Не маточная беременность: Причины и ранняя диагностика внематочной беременности

Содержание

Внематочная беременность – что это, опасно ли это для женщины и как избежать этого

Матка – это мышечный орган у женщины, который выполняет функцию плодовместилища, т.е. предназначен для вынашивания беременности и рождения ребенка. Любая оплодотворенная и начавшая делиться яйцеклетка (зигота), имплантация (прикрепление) которой наступает за пределами матки, называется внематочной беременностью.

Внема́точная бере́менность – это серьёзное осложнение беременности. Она опасна для здоровья матери из-за высокого риска развития внутрибрюшного кровотечения. Внематочную беременность относят к состояниям, требующим неотложной медицинской помощи, так как без лечения она может привести к смертельному исходу.

Причиной внематочной беременности часто служат хронические воспалительные заболевания малого таза, эндометриоз, аномалия строения маточных труб, а также в последнее время внематочная беременность может возникать как осложнение вспомогательных репродуктивных технологий.

Риск возникновения данной патологии равняется 2% в популяции.

Классифицируют внематочную беременность по месту ее прикрепления. Так различают трубную беременность – 98% всех внематочных беременностей, яичниковую беременность 1%, абдоминальную или брюшную 1%.

Существует три ступени в определении беременности раннего срока:

  • Так при задержке очередной менструации на 3-4 дня мы можем диагностировать так называемую биохимическую беременность (по данным теста ХГЧ крови), когда размер будущего плодного яйца настолько мал, что визуализировать его невозможно ни каким методом
  • Далее через 10-12 дней задержки и ХГЧ 1200-1500 ЕД/мл мы можем визуализировать плодное яйцо в полости матки при помощи современных УЗИ аппаратов (которые есть в клинике клинике Медси Санкт-Петербург). При отсутствии плодного яйца в полости матки специалист назначит Вам повторный прием через 2-3 дня с контрольным выполнением УЗИ и тестом крови на ХГЧ – при росте ХГЧ и отсутствии плодного яйца в полости матки врач своевременно заподозрит наличие внематочной беременности, и примет необходимые меры по предотвращению осложнений
  • Третий важный момент – это появление сердцебиений эмбриона (это происходит через 18-20 дней задержки очередной менструации)

При отсутствии столь пристального внимания за развитием беременности при беременности раннего срока пациентку должны насторожить такие симптомы как:

  • Боль: она может быть ноющей, схваткообразной или режущей. Возникает боль внизу живота на одной стороне, а при излитии крови в брюшную полость может отдавать в задний проход, подложечную область и плечи. Мочеиспускание и опорожнение кишечника также могут быть болезненными
  • Кровотечение: несмотря на то, что при внематочной беременности кровотечение из поврежденных сосудов происходит в брюшную полость, часто при этом возникает и маточное кровотечение в связи с падением уровня прогестерона. Кровотечение может напоминать менструацию, но в большинстве случаев кровянистые выделения бывают скудными и продолжаются длительно. Обильное маточное кровотечение встречается крайне редко

Оба эти симптома являются показанием для обращения за неотложной помощью, вызова бригады скорой помощи (которая есть в клинике Медси Санкт-Петербург) и при необходимости госпитализации с обследованием и лечением.

Лечение внематочной беременности только хирургическое. К нему прибегают при установленном диагнозе при неосложненной внематочной беременности без кровотечения (в случаях своевременной диагностики) или при наличии клинических проявлений и продолжающемся кровотечении.

В клинике Медси Санкт-Петербург 99% операций выполняемых при внематочной беременности выполняются лапароскопическим доступом. При развитии беременности в маточной трубе производят ее удаление вместе с плодным яйцом.

С целью оказания неотложной помощи в клинике есть все необходимое: это и лаборатория, обеспечивающая быструю диагностику и сверхсовременные лапароскопические операционные со специально обученным персоналом, и реанимация в случае массивной кровопотери, а так же комфортный стационар с одноместными палатами и палатами класса люкс. Клиника Медси Санкт-Петербург работает 24 часа в сутки, 7 дней в неделю – мы готовы Вам помочь.


Внематочная беременность — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Внема́точная бере́менность — осложнение беременности, при котором прикрепление оплодотворённой яйцеклетки происходит вне полости матки[1]. За редким исключением, внематочная беременность нежизнеспособна и нередко опасна для здоровья матери из-за внутреннего кровотечения.

Внематочную беременность относят к состояниям, требующим неотложной медицинской помощи, так как без лечения она может привести к смертельному исходу.

Механизм

При нормальной беременности оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом наступает в маточной трубе, откуда зигота поступает в полость матки, где достаточно места для развития плодного яйца. При внематочной беременности зигота не достигает полости матки и прививается в трубе, или выталкивается из трубы в обратном направлении и прикрепляется в яичнике или на окружающей брюшине. Поскольку вне матки нет нормальных условий для развития эмбриона, ворсины хориона внедряются в ткань органа и повреждают её, вызывая кровотечение в брюшную полость.

Классификация

По месту расположения внематочной беременности различают трубную, яичниковую, брюшную беременности и беременность в рудиментарном роге матки. Кроме того, выделяют гетеротопическую беременность, при которой имеются два плодных яйца, одно из которых расположено в матке, а другое вне её.

Частота встречаемости

Внематочная беременность встречается примерно в 2 % от всех беременностей. Трубная беременность составляет 98 % от всех внематочных беременностей.

Факторы риска

В 30—50 % случаев внематочной беременности причины остаются неизвестными. К факторам риска относят:

  • Хирургические вмешательства в брюшной полости.
  • Контрацепцию. См. также антигестагены и гестагены для экстренной контрацепции
  • Гормональный сбой либо гормональную недостаточность.
  • Воспалительные заболевания и инфекции женских половых органов.
  • Нарушение транспортной функции в маточных трубах.
  • Опухоли матки и её придатков.
  • Аномалии развития половых органов.

Симптомы

На самых ранних стадиях внематочная беременность по течению не отличается от маточной и может сопровождаться тошнотой, сонливостью, повышенным аппетитом, увеличением и болезненностью молочных желез. Неблагоприятные симптомы обычно появляются в сроки от 3 до 8 недель со дня последней менструации. К ним относятся:

  • Боль. Она может быть ноющей, схваткообразной или режущей. Возникает боль внизу живота на одной стороне, а при излитии крови в брюшную полость может отдавать в задний проход, подложечную область и плечи. Мочеиспускание и опорожнение кишечника также могут быть болезненными.
  • Кровотечение. Несмотря на то, что при внематочной беременности кровотечение из повреждённых сосудов происходит в брюшную полость, часто при этом возникает и маточное кровотечение в связи с падением уровня прогестерона. Кровотечение может напоминать менструацию, но в большинстве случаев кровянистые выделения бывают скудными и продолжаются длительно. Обильное маточное кровотечение встречается крайне редко.
  • Шок. При большой кровопотере могут наблюдаться потеря сознания, бледность кожи, падение артериального давления, частый слабый пульс.

Клиника трубной беременности

  • Первая степень: Прогрессирующая внематочная беременность — оплодотворённое яйцо по мере роста внедряется в мышечную стенку трубы и разрушает её. Характеризуется вероятными признаками беременности и незначительными мажущими кровянистыми выделениями из половых путей.
  • Вторая степень: Прервавшаяся внематочная беременность. Протекает по двум типам:
    • по типу трубного аборта — полная или частичная отслойка эмбриона от стенки маточной трубы и выход яйцеклетки в брюшную полость. Клиническая картина трубного аборта зависит от интенсивности кровотечения. Боли внизу живота, наличие выделений из половых путей в виде кровянистых сгустков. При исследовании матка увеличена и не соответствует сроку беременности, увеличены придатки, возникает болезненность заднего свода влагалища — Крик Дугласа.
    • по типу разрыва маточной трубы — как правило, возникает с 6 по 10 неделю беременности. Характеризуется развитием угрожающего для жизни внутреннего кровотечения в маточно-прямокишечное углубление (Дугласов карман). Резкая кинжальная боль внизу живота слева или справа. При исследовании задний свод влагалища выпирает, матка «плавает» — симптом Банки. Характерен симптом Ваньки-Встаньки.

Диагностика

Во всех случаях задержки месячных, болей и кровянистых выделений должна быть заподозрена внематочная беременность. При симптомах шока, положительном тесте на беременность, отсутствии плодного яйца в матке и большом количестве жидкости в брюшной полости по УЗИ диагноз внематочной беременности не представляет трудностей. В остальных случаях определяющее значение имеет концентрация ХГЧ в крови и трансвагинальное УЗИ. Если уровень ХГЧ превышает 1500 мМЕ\мл, а плодное яйцо в полости матки не определяется, это может говорить о внематочной беременности. Если уровень ХГЧ ниже 1500мМЕ\мл, то целесообразно повторение анализа через 48 часов. Прирост менее чем в 1,6 раза, отсутствие роста или падение уровня ХГЧ свидетельствуют в пользу внематочной беременности. Обнаружение плодного яйца вне матки по УЗИ случается довольно редко, в большинстве случаев ориентируются на такие признаки, как отсутствие плодного яйца в матке, наличие свободной жидкости за маткой и неоднородного объёмного образования в области придатков на одной стороне.

Лечение

  • Хирургическое. К операции прибегают во всех случаях неотложного состояния с признаками внутреннего кровотечения. В большинстве случаев проводят лапароскопическую операцию, при которой удаляют только плодное яйцо или маточную трубу при её разрыве.
  • Химиотерапия. Лечение метотрексатом эффективно на ранних сроках беременности; оно приводит к прекращению развития и рассасыванию плодного яйца, в России практически

[источник не указан 1552 дня].

Последствия

Внематочная беременность может в дальнейшем приводить к бесплодию и повторной внематочной беременности. Вероятность нормальной беременности и родов составляет около 50 %, повторной внематочной беременности — около 20 %, бесплодия — около 30 %. При лечении метотрексатом в сравнении с хирургическим, или при сохранении маточной трубы в сравнении с её удалением вероятность бесплодия и повторной внематочной беременности меньше. Более гладкому протеканию послеоперационного периода, улучшению состояния маточных труб способствуют медикаментозное лечение, физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, лазерная терапия, иглоукалывание, массаж и др. ). В некоторых случаях женщине может понадобится помощь психолога или психотерапевта. Даже при тубэктомии маточная труба с противоположной стороны нуждается в терапии, особенно если было сильное внутрибрюшное кровотечение. После внематочной беременности нужно очень внимательно отнестись к вопросу контрацепции. Не рекомендуется беременеть в течение, как минимум, шести месяцев после операции. Все это поможет благополучному зачатию и вынашиванию ребёнка.

См. также

Примечания

Ссылки

первые признаки внематочной беременности на ранних сроках — 25 рекомендаций на Babyblog.ru

Подробный пост о том, как моя БХБ превратилась в ВБ и разрыв яичника.

Итак, если у кого-то будет желание прочитать, я изложила здесь историю своей внематочной беременности. Возможно, кому-то это поможет принять верное решение при похожей ситуации или просто получить поддержку и узнать, что кто-то тоже через это прошел.

Беременность я планировала. Вот уже 7 месяцев мечтаю о ней и делаю всё возможное. Цикл у меня нерегулярный. Овуляцию отслеживаю тестами на овуляцию, в этот раз она была 9 июля. 24 июля должен был быть первый день Х. Естественно, надеялась, что его не будет.)) К вечеру предполагаемого дня Х ничего не началось и я сделала тест на беременность — положительный. До конца не верила, но радости не было предела))) Не могла сомкнуть глаз, так хотелось, чтобы поскорее наступило утро, чтобы купить ещё тесты и проверить результат!

Утром, 25 июля сделала ещё несколько тестов, все положительные. Электронный тест показал срок 1-2 недели. Ура!!! Я безумно рада, не верю в то, что всё получилось! Я беременна! Сразу записываюсь на прием к врачу на 10 августа. По моим подсчетам, к этому времени уже можно будет сделать УЗИ и посмотреть, всё ли в порядке. Начинаю строить планы, даже смотрю, когда может родиться мой малыш.)))

Но увы, горькое разочарование: после положительных тестов начал болеть живот, как при месячных, а потом они пришли.(

Вывод: была БХБ (об этом есть несколько постов у меня в дневнике). Месячные шли 5 дней, по обильности такие же, как и всегда. Я узнаю всё о БХБ, понимаю, что это была точно она. Некоторые девочки пишут, что после неё почти сразу смогли забеременеть нормальной беременностью. Смиряюсь с БХБ и с удвоенным желанием жду следующей овуляции, чтобы снова, как говорится, «В бой!» =))

Для того, чтобы удостовериться, что беременности действительно нет, 29 июля, после окончания М., делаю электронный тест. Но сюрприз: он положительный! Показывает срок уже 2-3 недели!! Не понимаю, как такое может быть! Даже не знаю, радоваться мне или бить тревогу. Пишу на ББ, многие рассказывают о случаях кровотечений, похожих на М. и при этом протекает нормальная Б.

30 июля впервые делаю анализ крови на ХГЧ, результат 190. Но без динамики он не информативен.

31 июля бегу на УЗИ. Беременности нигде нет.((( Матка пустая, не увеличена, эндометрий тонкий, в трубах — пусто, да ещё и сказали, что в правом яичнике уже есть доминантный фолликул, диаметром 1,37 см. Мол, ждите следующую овуляцию (она уже на подходе) и продолжайте планировать беременность.

1 августа сдаю ХГЧ ещё раз (на всякий случай, чтобы проследить динамику). Результат 310!

3 августа иду на прием к своему врачу. Она смотрит ХГЧ и назначает УЗИ на 7 августа, т.к. пока ещё рано что-то смотреть. Для подстраховки прописывает Дюфастон.

6 августа начинает тянуть живот и немного мажет розово-коричневым. Вся на нервах жду приема.

7 августа на УЗИ опять видят пустую матку без каких-либо признаков беременности. В трубах пусто, зато в яичнике вместо доминантного фолликула уже фолликулярная киста, размером 4,62*3,71 см. Чтобы уменьшить кисту, врач назначает прием противозачаточных + ещё лечение. И, на всякий случай, после приема сразу сдать ХГЧ. Должен падать, но если вдруг растет — срочно звонить врачу.

Получаю результат, ХГЧ 966. Звоню врачу. Получается, беременность 100% есть, вопрос ГДЕ.

Закрадываются мысли, вдруг ошиблась лаборатория. Врач советует пересдать анализ. 9 августа сдаю ХГЧ в другом месте, результат подтверждается, ХГЧ 1010!

Прием назначен на 10 августа, в надежде увидеть плодное яйцо и определить его местоположение. Все выходные на нервах.((( Вызывать скорую без подтверждения диагноза не хочется. Врачу своему доверяю, поэтому жду приема. Крови нет, резких болей нет. Дожила до понедельника.:)

Понимаю, что с такими результатами нормальной Б. уже быть не может, поэтому, не питая надежд, еду к гинекологу сразу с вещами для больницы. Изучила массу информации в интернете, и уже практически уверена, что это никакая не киста, а «Яичниковая внематочная беременность». Всё сходится — ХГЧ растет, а плодное яйцо нигде найти не могут + неизвестно откуда взявшаяся киста (которой неделю назад ещё и в помине не было). Читаю, что «Яичниковая ВБ» — случай редкий, но всё же такое бывает. И часто её как раз принимают за кисту. Думаю, почему же врач не рассматривает такой возможности? Настроилась на операцию, прочитала, что если есть возможность, лучше просить сделать лапароскопию, а не полостную операцию. Правда не понятно, если приехать в больницу по скорой, как узнать, делают ли в этой больнице лапароскопию? Нельзя же приехать и сказать: «Извините, ваша больница мне не подходит, поеду в другую. »))

10 августа. (Наконец-то этот день настал!!! Сейчас разрешится ситуация, которая мучает меня уже больше 2-х недель!!!) На случай операции, с утра ничего не кушала.

Осмотр. Киста, вопреки приему противозачаточных, выросла до 5,9*4,5 см. Матка по-прежнему не подает признаков беременности. В трубах ничего не визуализируется. Но при всём при этом растет ХГЧ. Врач принимает решение вызвать мне скорую сразу после приема. Пишет диагноз: «Подозрение на прогрессирующую внематочную беременность. Киста правого яичника.» Осторожно спрашиваю, не считает ли она возможным, что это и есть плодное яйцо в яичнике, а не киста? Оказывается, я не всё знала. По УЗИ видно, что у кисты однородное жидкостное содержимое и нет кровотока по периметру. Это объясняет, почему моя киста не может быть зародышем. Так что моя версия терпит фиаско.)

Везут на скорой в больницу, включили мигалки. В машине скорой помощи уложили, сказали лежать. У меня ничего не болит, еду и чувствую себя симулянтом каким-то))) Мне всегда казалось, что на скорой, да ещё с мигалками, везут тяжело больных, чуть ли не истекающих кровью. А тут я — спокойненько лежу, в платье, накрашенная, ничего у меня не болит. Даже как-то странно.

Оформили в регистратуре. Прошла все необходимые процедуры, сдала кровь, сходила на ЭКГ, к терапевту, положили в палату. Разложила вещи по тумбочкам, сижу на кровати, жду приема, читаю книжку. Радуюсь, что, по крайней мере, приехала заранее, без разрывов и болей — может быть, операция лучше пройдет. 🙂

Зовут на осмотр. Врач-мужчина. Подключает УЗИ-аппарат, смотрит ситуацию, видит кисту. Начинает щупать руками живот «где больно/где не больно», достаточно сильно, видимо, как привык. Сильно надавливает в том месте, где у меня киста, и тут появляется жууууткая боль!!! И я вижу прямо на мониторе на том месте, где только что была киста, свой разорванный яичник!!!! «О, у нас тут ещё одна с внематочной. Разрыв яичника, кровь в брюшине, подготовьте операционную.»

ОБИДУ И БОЛЬ НЕ ПЕРЕДАТЬ СЛОВАМИ((((((((((

Берегла всё это время свой живот, как могла: не поднимала тяжестей, никаких ПА, не бегала, всё делала осторожно, ходила к врачу и за 2 недели трижды была на УЗИ, старалась выяснить причину и не запускать ситуацию!

Конечно, нельзя сказать наверняка, разорвался ли мой яичник, просто потому, что пришло время, и так совпало, или он разорвался от резких надавливаний во время осмотра. Это уже ничего не изменит, поэтому оставим этот момент в прошлом.

Со слезами и болью пошла в палату, готовиться к операции.

Мне предоставили на выбор: платная лапароскопия с возможным сохранением яичника/трубы или бесплатная полостная и, скорее всего, потеря яичника/трубы. Естественно, выбор в пользу лапары. (А вообще, классная у нас, конечно, «бесплатная» медицина).

Сделали операцию, плодное яйцо нашли в правой трубе, очень маленькое, поэтому на УЗИ его ещё никто не видел. Правый яичник (а вернее то, что от него осталось), зашили. Гистология подтвердила внематочную беременность и разрыв кисты желтого тела правого яичника.

Неделя в больнице, сегодня меня выписали, и я сразу решила написать сюда. По горячим следам.)

Вообще, подводя итог, хочу сказать. Я не знаю, как можно «отпустить ситуацию», как всем советуют при планировании беременности. Если бы я отпустила ситуацию, то, после начавшихся месячных, я бы даже не подозревала о том, что я беременна и у меня внематочная, требующая срочной операции. Отпустив ситуацию, я бы узнала о своей ВБ только тогда, когда бы плодное яйцо выросло и, возможно, лишило бы меня одной трубы.

Девочки, спасибо вам всем большое за советы и поддержку!!! Благодаря советам и информации на ББ, внематочная беременность не стала для меня шоком и неожиданностью, и я пережила этот этап своей жизни. Ваше участие мне очень помогло!

Внематочная беременность: диагностика, профилактика и ведение

1. Введение

Внематочная беременность (ВП) — это результат имплантации и созревания концептуса вне полости эндометрия, что в конечном итоге заканчивается смертью плода. Без своевременной диагностики и лечения ВП может стать опасной для жизни ситуацией [1]. Это принято от греческого слова «ektopos», что означает неуместное [2], имея в виду имплантацию бластоцисты вне полости эндометрия с более чем 95.5% имплантируется в фаллопиевы трубы [3–7], где плод или эмбрион отсутствует или перестает расти. ВП представляет собой серьезную проблему для здоровья женщин детородного возраста, составляя 1,2–1,4% от всех зарегистрированных беременностей. Большинство указанных факторов риска имеют материнское происхождение: воспалительные заболевания органов малого таза, инфекция Chlamydia trachomatis , курение, хирургия маточных труб, индуцированный цикл зачатия, а также эндометриоз [8]. В течение последних 40 лет заболеваемость неуклонно росла одновременно с увеличением заболеваемости венерическими заболеваниями (ЗППП) и сопутствующим сальпингитом (воспалением фаллопиевых труб).Наиболее частым местом эктопической имплантации является маточная труба. Другие участки, такие как живот, яичник или шейка матки, встречаются гораздо реже, но связаны с более высокой смертностью. Эта более высокая смертность связана с большей трудностью обнаружения и массивным кровотечением, которое может возникнуть в случае разрыва на этих участках [9].

Ежегодная заболеваемость ВП явно увеличилась за последние 34 года [10]. В западном мире было замечено 4–10% смертей, связанных с беременностью [11, 12], в то время как в развивающихся странах этот показатель растет экспоненциально [13]. Несмотря на прогресс в диагностических методах, позволяющих ставить более раннюю диагностику, эта проблема все еще остается опасной для жизни. Ат-Турки [14] сообщил, что в арабских странах, таких как Королевство Саудовская Аравия, наблюдается рост заболеваемости. Одновременно Calderon et al. [15] отметили, что показатель EP составил 11,2 на 1000 беременностей в Калифорнии в 1999–2000 гг. По последним данным, частота ВП в Ирландии составляет 14,8 на 1000 беременностей [16]. В Ирландии, как и в большинстве развитых стран, произошло снижение смертности от ВП, что отражает историю успеха современного менеджмента.Опасное для жизни хирургическое вмешательство у женщины с положительным результатом теста на беременность и гемодинамическим шоком во многих случаях превратилось в несрочное медицинское состояние. Основное снижение смертности произошло в результате более ранней и более точной диагностики, что стало возможным благодаря развитию ультразвукового исследования с высоким разрешением и радиоиммуноанализа на хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), а также широкой доступности лапароскопии [17].

2. Типы внематочной беременности

Фаллопиевы трубы — частое место в большинстве случаев трубного ВП [18].Около 75–80% ВП встречаются в ампулярной части, 10–15% — в истмической части и около 5% — в фимбриальном конце фаллопиевой трубы [19]. ВП маточных труб может быть диагностировано с помощью трансвагинального ультразвукового исследования (TVS) и подразумевает наличие интактной фаллопиевой трубы с беременностью, которая, вероятно, будет расти и визуализироваться как неоднородная масса, которая вполне может быть сплющенным мешком, содержащим трофобластическую ткань [20] .

ВП шейки матки встречается редко и составляет всего 0,15% от всех ВП [21]. Это можно определить как имплантацию бластоцисты в эндоцервикс с выдуванием внутреннего отверстия.Это связано с высоким потенциалом заболеваемости и смертности. Своевременное вмешательство необходимо для сохранения фертильности и исключения необходимости гистерэктомии [22]. Его можно диагностировать с помощью ультразвукового исследования в соответствии с критериями, описанными Хофманном и Тимором-Тритчем. В истинном EP, доплеровские исследования наблюдали характерные паттерны трофобласта с высокой скоростью потока и низким импедансом [23].

ВП яичников — один из самых редких вариантов, частота встречаемости оценивается в 0,15–3% от всех диагностированных ВП [24, 25].Одним из важных факторов риска овариальной беременности является использование внутриматочных спиралей (ВМС). ВМС — один из методов контрацепции, предотвращающий внутриматочную имплантацию на 99,5%; если имплантация происходит с ВМС, в 95% случаев это трубная имплантация и очень редко в других местах, например, в яичниках [26]. Каждая девятая внематочная беременность среди пользователей внутриматочных спиралей (ВМС) связана с беременностью из яичников [27, 28]. Диагноз сложен и основан на хирургических и гистопатологических наблюдениях [29].Ранняя диагностика необходима, чтобы избежать более серьезных осложнений и неотложных инвазивных процедур [30]. Однако Panda et al. [31] отметили, что предоперационная диагностика остается сложной задачей, и ее нельзя диагностировать на ранней стадии. На рисунке 1 показаны различные сайты EP.

Рисунок 1.

Различные участки внематочной беременности [8].

3. Симптомы острой и хронической внематочной беременности

Симптомы ВП могут быть острыми, например, короткий период аменореи (5-8 недель), периодическое скудное вагинальное кровотечение темной кровью (мажущие кровянистые выделения) и боль в животе и в области плеч. .Хронические симптомы, включая те, которые прошли после предыдущего приступа острой боли, аменореи, тупой ноющей боли в нижней части живота, вагинального кровотечения, дизурии, частого мочеиспускания или задержки мочи и тенезмов прямой кишки.

Острая ВП — распространенная клиническая проблема, диагностируемая на основе сочетания клинических, сонографических и лабораторных данных. Хроническая ВП — более обычная ситуация и считается результатом незначительных повторных разрывов трубной беременности, которые развиваются в гематоцеле, содержащее кровь, сгустки и трофобластическую ткань, которые могут быть активными или неактивными [32]. Гематоцеле окружено адгезией и вызывает воспалительную реакцию. Согласно другим данным [33], женщины с острыми или хроническими заболеваниями имели похожие медицинские и хирургические истории болезни. В частности, две группы не различались по предполагаемым факторам риска ВП; у них была аналогичная история операций на органах малого таза, перевязки маточных труб, заболеваний, передающихся половым путем, или инфекций органов малого таза.

4. Факторы риска, влияющие на частоту внематочной беременности

Основные факторы риска внематочной беременности в разных странах различны из-за различных культурных и социальных особенностей.Определение основных факторов риска внематочной беременности приводит к быстрой диагностике и совершенствованию стратегий ее предотвращения. Выявлены различные факторы риска внематочной беременности, включая предшествующую внематочную беременность, предыдущие операции на органах малого таза, индукцию овуляции, использование внутриматочной спирали (ВМС), воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) в анамнезе и курение во время зачатия [34–37] .

У женщин с ВП может быть затронута их будущая фертильность, и это увеличивает их риск повторного ВП.Когда EP растет в маточной трубе, он может повредить окружающую ткань труб. Это может повысить вероятность того, что яйцо застрянет там в будущем. Но раннее выявление и лечение могут минимизировать повреждающие эффекты ВП. На вероятность повторной ЭП влияет сочетание других факторов риска. Они могут включать курение, использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) для зачатия и степень повреждения маточных труб.

Предыдущая операция на органах малого таза может увеличить риск ЭП [38].Предыдущая операция в области малого таза или на трубах может вызвать спайки. Спайки образуются у большинства женщин после гинекологических операций на органах малого таза. Исследования показали, что спайки образовывались у 55–100% пациентов, перенесших репродуктивную операцию на тазу, открытую или лапароскопическую. Например, миомэктомия (операция по удалению миомы), трубная хирургия (удаление EP), операция на яичнике (удаление кисты) и операция по поводу эндометриоза могут вызвать спаечные процессы.

EP следует всегда учитывать, особенно после индукции овуляции цитратом кломифена (100 мг / день, начиная с 5-го дня цикла) или вспомогательными репродуктивными технологиями (ART).Частота ВП значительно возрастает после АРТ и колеблется от 2 до 11 [39]. Каждый врач, лечащий женщин репродуктивного возраста, должен помнить об этом диагнозе. Индукция овуляции с использованием восьми инъекций ФСГ и гормонального протокола ХГЧ вызвала ВП левой трубы и начала расти раньше, чем правая, вызывая боль и кровотечение [40]. Гинекологи, врачи первичной медико-санитарной помощи, сонологи и врачи отделения неотложной помощи должны иметь высокое подозрение на гетеротопную беременность у женщин, зачатых после использования препаратов, вызывающих овуляцию [41].

Внутриматочная контрацепция — это наиболее часто используемый метод обратимой контрацепции длительного действия из-за его высокой эффективности и безопасности, простоты использования и низкой стоимости. ВМС является наиболее часто используемым методом обратимой контрацепции во всем мире и используется в среднем 23% женщин, пользующихся противозачаточными средствами, с диапазоном от <2 до> 40% в зависимости от страны [42]. Беременность с использованием ВМС in situ чаще бывает внематочной, чем беременность без ВМС. Использование ВМС в прошлом может незначительно повысить риск внематочной беременности (объединенное ИЛИ: 1.40, 95% ДИ: 1,23–1,59) [43]. Считалось, что увеличение числа ВП среди пользователей ВМС связано с несколькими факторами. Во-первых, раздражение маточных труб, вызванное присутствием ВМС в полости матки, может помешать яйцеклетке попасть в матку. Во-вторых, ВМС может предотвратить только внутриутробную беременность, но не ВП. В-третьих, бактерии, занесенные через введение ВМС, могут вызвать инфекцию фаллопиевых труб, что увеличивает риск ВП. Этот риск среди пользователей ВМС в 2,94–4,5 раза выше, чем у лиц, не использующих ВМС [44].

Воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ) определяется как инфекция эндометрия, фаллопиевых труб и / или смежных структур, вызванная проникновением микроорганизмов из нижних отделов половых путей [45]. У большинства девочек с ВЗОМТ развивается после заражения венерическими заболеваниями (ЗППП), такими как хламидиоз или гонорея. В мире наблюдается рост заболеваемости ВП, что в основном связано с увеличением заболеваемости ВЗОМТ [46]. В Великобритании ежегодно диагностируется около 11000 случаев (заболеваемость 11.5 на 1000 родильных домов) [47], в то время как в США ежегодно регистрируется 108 800 случаев (заболеваемость 19,7 на 1000 родильных домов).

Курение матери сигарет во время зачатия было связано с повышенным риском внематочной беременности с зависимостью от дозы (скорректированное отношение шансов: 1,30–2,49) [48]. Исследования показали, что котинин (активный метаболит никотина) увеличивает экспрессию прокинетицина PROKR1 в фаллопиевых трубах, регулятора сократимости гладких мышц и гена, который считается важным для внутриматочной имплантации [49].Курение было связано со снижением уровня транскрипта проапоптотического гена (BAD) (P <0,01) и повышенным уровнем транскрипта BCL2 (P <0,05) в биоптатах фаллопиевых труб. BAD- и BCL2-специфическая иммунная метка была локализована на эпителии фаллопиевых труб. Таким образом, курение может изменить оборот эпителиальных клеток маточных труб и связано со структурными, а также функциональными изменениями, которые могут способствовать развитию ВП [50]. Более того, курение сигарет увеличивает транскрипцию рецептора прокинетицина 1 (PROKR1), рецептора, связанного с G-белком [49].PROKR являются рецепторами для PROK1, молекулы, известной своими ангиогенными свойствами, контроля сократимости гладких мышц и регуляции генов, важных для внутриматочной имплантации [51].

Возраст — это наибольший риск ВП, который увеличивается с увеличением возраста матери, при этом возраст старше 35 лет является значительным фактором риска [1]. Заболеваемость EP показала устойчивый рост с увеличением возраста матери на момент зачатия с 1,4% всех беременностей у женщин в возрасте 21 года до 6,9% беременностей у женщин в возрасте 44 лет и старше из-за хромосомных аномалий в трофобластической ткани [52] .

5. Диагностика внематочной беременности

В прошлом ВП диагностировали на основании таких клинических симптомов, как вагинальное кровотечение и боль внизу живота, но это накладывало ограничения на раннее выявление [53]. Стоит отметить, что первоначальная диагностика кровотечения в первом триместре представляет собой серьезную проблему. В последнее время обнаружение EP стало возможным с помощью сывороточного бета-хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) и уровней прогестерона, а также с помощью методов вагинального ультразвукового исследования [54, 55]. Один только анализ крови не может сказать, где развивается беременность, но он может помочь врачам наблюдать за пациентами, у которых может быть растущая ВП.

5.1. Концентрация β-ХГЧ в сыворотке

На ранних сроках беременности уровень β-ХГЧ должен удваиваться примерно каждые 48 часов. После выкидыша довольно быстро спадает. Если он растет медленно или остается примерно на том же уровне в течение этого времени, это может означать, что беременность не удалась или наступила беременность. Однократное измерение концентрации β-ХГЧ в сыворотке может не показать расположение гестационного мешка [56, 57]. Демонстрация нормального удвоения уровней в сыворотке крови в течение 48 часов подтверждает диагноз жизнеспособности плода, но не исключает ВП. Отсутствие уровней при повышении уровня концентрации β-ХГЧ до 50% подтверждает нежизнеспособность, предполагающую наличие EP [58]. Более того, было замечено, что пороговые значения β-ХГЧ на 12-й день после переноса эмбриона полезны для прогнозирования окончательного типа клинической беременности. Пороговые значения для EP составили 91 МЕ / л (чувствительность 82,7%, специфичность 71,1%) [59]. В исследовании 287 пациентов с болью или кровотечением минимальное повышение уровня β-ХГЧ для жизнеспособной IUP составило 24% через 24 часа и 53% через 48 часов [60]. Seeber et al.[61] предоставили данные с доверительным интервалом 99%, которые предполагают более консервативный минимальный рост на 35% за 2 дня. В современной практике в большинстве отделений используется минимальное значение от 50 до 66% для приемлемого 48-часового повышения уровня β-ХГЧ при нормальной беременности [62].

5.2. Концентрация прогестерона в сыворотке

Пациенты с нормальной внутриутробной беременностью имели уровни прогестерона в сыворотке более 20 нг / мл (среднее значение = 30,9 нг / мл), в то время как у всех пациенток с внематочной беременностью уровень прогестерона был ниже 15 нг / мл (среднее значение = 5. 7 нг / мл) [63]. В отличие от концентраций β-ХГЧ, сывороточные уровни прогестерона стабильны в течение первых 8–10 недель беременности [6]. Elsone et al. [64] показали, что пациенты с концентрацией прогестерона в сыворотке ниже 10 нг / мл (31,8 нмоль / л) и уровнем β-ХГЧ ниже 1500 мМЕ / л с большей вероятностью имеют спонтанный ВП. Аналогичным образом Williams et al. [65] сообщили, что средний прогестерон для нормальных беременностей составил 32,8 ± 4,25 нг / мл (n = 49), для внематочных беременностей 7,8 ± 0,79 нг / мл (n = 51) и самопроизвольных абортов 8.1 ± 0,91 нг / мл (n = 74). Этот тест может быть полезен некоторым пациентам, когда диагноз неясен после выполнения β-ХГЧ и трансвагинального ультразвукового исследования.

5.3. Концентрация фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) в сыворотке крови

Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) является мощным ангиогенным фактором, который действует как модулятор роста сосудов, ремоделирования и проницаемости в эндометрии, децидуальной оболочке и трофобласте, а также во время развития сосудов в эмбрион, все из которых являются ключевыми процессами, связанными с нормальной имплантацией и плацентацией [66]. Уровни VEGF в сыворотке были увеличены в EP. Daponte et al. [54] описали более высокие сывороточные концентрации VEGF у женщин с ВП (227,2 пг / мл), чем с аномальной внутриутробной беременностью (107,2 пг / мл). Впоследствии они пришли к выводу, что концентрации VEGF в сыворотке могут быть хорошим маркером для EP, и предложили 174 пг / мл в качестве порогового значения для диагностики EP.

5.4. Концентрация креатинкиназы (CK) в сыворотке крови

Очевидные данные свидетельствуют о том, что повышенная креатинкиназа (CK) является инструментом для диагностики EP.Трофобласт обычно проникает в мышечный слой, и материнские кровеносные сосуды разрушаются, позволяя продуктам мышечных клеток, таким как CK, попадать в кровоток [67]. Следовательно, повышенная активность CK в сыворотке является нормальным явлением во время EP [67]. Saha et al. [68] провели исследование с участием 40 женщин, и было обнаружено, что общая сывороточная активность CK была выше в группе EP по сравнению с контролем, предполагая, что этот тест может быть индикатором EP. Аналогичным образом Katsikis et al. [69] изучали 40 женщин со случаями ВП и пришли к выводу, что у женщин с ВП активность КК была значительно выше, чем у женщин с внутриутробной абортивной беременностью и контрольной группы, предполагая, что КК могут быть решающим инструментом для прогнозирования ВП.

5.5. Трансвагинальная сонография

Трансвагинальная сонография (TVS) является методом выбора для диагностики ВП с чувствительностью менее 90%. Диагноз основывается на визуализации внематочной массы, а не на невозможности визуализировать внутриутробную беременность. Диагноз ВП следует ставить на основании положительной визуализации внематочной беременности. Если ни внематочная, ни внутриутробная беременность не визуализируются на TVS, женщину следует классифицировать как имеющую «беременность неизвестного происхождения», а затем проводить наблюдение до тех пор, пока не станет известен окончательный исход беременности [70].

Ряд результатов может указывать на наличие ВП, но не является диагностическим. Внутри сумки Дугласа может быть безэховая или неэхогенная жидкость. Эхогенная жидкость в сумке Дугласа может указывать на гемоперитонеум, вторичный по отношению к разрыву ВП или трубному выкидышу, но это также может быть замечено при разрыве геморрагической кисты яичника (рис. 2).

Рисунок 2.

TVS-изображение эхогенной жидкости в сумке Дугласа, указывающее на гемоперитонеум после разрыва ВП [70].

Точная взаимосвязь между появлением трубного EP на TVS, размером массы и уровнями ХГЧ в сыворотке не определена. В своем исследовании 120 женщин с ВП, Cacciatore [71] обнаружил, что уровни ХГЧ коррелируют с размером внематочных гестационных мешков, но не с диаметром неоднородной массы придатков. Они также обнаружили, что у женщин с внематочными гестационными мешками большинство уровней ХГЧ в сыворотке были высокими и увеличивались, в то время как у женщин с неоднородной массой уровни ХГЧ в сыворотке были значительно ниже, и большинство из них снижалось.

6. Профилактика внематочной беременности

В целом женщины не могут предотвратить ВП, но они могут предотвратить серьезные осложнения с помощью ранней диагностики и лечения. Если у них есть один или несколько факторов риска ВП, женщины и их врач могут внимательно следить за первыми неделями беременности. Снижение риска инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), таких как гонорея или хламидиоз, может увеличить шансы женщины на внематочную беременность. Если женщина снижает риск заражения одним из этих заболеваний, она также может снизить риск внематочной беременности [7].Более того, если женщины действительно заразились ИППП, важно сразу же начать лечение. Чем раньше эти женщины получат лечение, тем меньше у них разовьется воспаление, которое может повредить репродуктивную систему и увеличить риск развития ВП. Общие симптомы ИППП включают боль в животе, болезненное мочеиспускание, выделения из влагалища, аномальное вагинальное кровотечение, запах из влагалища и боль во время секса. С другой стороны, курение может увеличить риск возникновения ВП. Женщинам следует бросить курить, прежде чем пытаться зачать ребенка, чтобы снизить риск [7].Интересно, что внутрибрюшинная трансмиграция сперматозоидов происходит примерно в половине случаев при спонтанной беременности человека. Чтобы свести к минимуму риск внематочной трубной беременности у женщин с односторонним повреждением фаллопиевых труб, сальпингэктомия должна быть предпочтительным хирургическим лечением, а не попыткой спасения и восстановления маточных труб [72].

7. Медикаментозное ведение внематочной беременности

Вариант лечения ВП включает хирургическое лечение путем лапаротомии или лапароскопии, и лечение обычно является системным или местным путем, или выжидательной терапией [73, 74].

7.1. Хирургическое лечение путем лапаротомии или лапароскопии

Несмотря на различные недавние достижения в лечении внематочной беременности, традиционное хирургическое лечение путем лапаротомии по-прежнему является наиболее широко используемым методом лечения в нашем учреждении. При надлежащем и своевременном лечении можно предотвратить материнскую смертность из-за внематочной беременности. В исследовании с участием 56 пациенток у 3 (5,4%) была неразрывная трубная беременность, у 27 (48%) — разрыв внематочной беременности и у 26 (46. 3%) имели хроническую внематочную беременность. При лапаротомии сальпингэктомия была выполнена 21 (37,4%) пациенту, сальпингоофорэктомия — 26 (46,3%), иссечение рудиментарного рога матки — 4 (7,1%), резекция и анастомоз конец в конец — 1 (1,8%). и тотальная абдоминальная гистерэктомия — у 4 (7,1%). Материнской смертности не было [75]. Фактически, впервые описанное лапароскопическое лечение внематочной беременности было консервативным [76]. Позднее Dubuisson et al. [77] предложили сальпингэктомию с помощью лапароскопии.

Лапароскопический доступ предпочтительнее открытого доступа у гемодинамически стабильного пациента. Лапароскопические процедуры связаны с более коротким временем операции, меньшей интраоперационной кровопотерей, более коротким пребыванием в больнице и более низкими требованиями к обезболиванию [78–80]. Лапаротомию следует выполнять только пациентам с разрывом, которые находятся в состоянии гиповолемического шока и компромисса. Если контралатеральная труба здорова, предпочтительным вариантом является сальпингэктомия, при которой удаляется вся маточная труба или пораженный сегмент, содержащий внематочную беременность (рис. 3).Сальпингостомия — это удаление внематочной беременности путем ее рассечения из трубы и оставления фаллопиевой трубы на месте в попытке сохранить фертильность на этой стороне [7].

Рисунок 3.

(A) Внематочная беременность в левой трубке при лапароскопии и (B) трубная внематочная беременность была удалена с помощью сальпингэктомии [7].

Успешность сальпингостомии составляет 92%, а случаи неудачи можно лечить с помощью метотрексата (МТ) [81]. Серийные измерения β-ХГЧ следует проводить до тех пор, пока их нельзя будет обнаружить, чтобы убедиться в отсутствии стойкости трофобластической ткани.Иногда профилактическая доза метотрексата назначается при сальпингостомии [82]. Стойкий ВП возникает в результате неполного удаления трофобластической ткани [83], наиболее частого осложнения лапароскопической сальпингостомии, и встречается с частотой 5–20% [84, 85]. Он диагностируется во время последующего наблюдения, когда концентрация β-ХГЧ, измеряемая один раз в неделю, достигает плато или повышается [8]. NICE [86] рекомендовал женщинам, перенесшим сальпингостомию, определять уровень β-ХГЧ в сыворотке через 7 дней после операции, а затем еженедельно до получения отрицательного результата.В одном рандомизированном контролируемом исследовании лапароскопической хирургии профилактический прием метотрексата снизил частоту стойкой внематочной беременности с 14,5 до 1,9%. Основное преимущество заключалось в более короткой продолжительности послеоперационного наблюдения [85].

Имеющиеся данные убедительно свидетельствуют об отсутствии разницы в отношении пользы для здоровья между лапароскопией и лапаротомией, включая ключевой результат последующей успешной беременности [87]. Таким образом, с годами тенденция все больше менялась, и в настоящее время лапаротомия при внематочной беременности применяется в сложных случаях, когда пациентка нестабильна гемодинамически, и в сложных случаях, когда сосуществуют тазовые и абдоминальные образования, когда практикующий считает, что достижение пневмоперитонеума скорее всего, будет неудачной и пустой тратой времени. Таким образом, если вы в настоящее время являетесь стажером старшего специалиста, вам придется объяснять своему консультанту, почему пациенту была сделана лапаротомия вместо лапароскопии [88].

7.2. Медицинское ведение

Медикаментозное лечение полезно для пациентов с неразрывной трубной внематочной беременностью, которые гемодинамически стабильны, имеют минимальные симптомы и низкий объем свободной внутрибрюшинной жидкости при ультразвуковом сканировании [89]. Медикаментозное лечение ВП значительно дешевле хирургического [90]. Для лечения внематочной беременности использовалось множество различных агентов, включая системный и местный метотрексат, местный хлорид калия, гиперосмолярную глюкозу, простагландины, даназол, этопозид и мифепристон (RU486) [91, 92].Метотрексат для внутримышечного введения является наиболее широко используемым и успешным лекарственным средством для лечения внематочной беременности и обычно назначается по протоколу однократной дозы. Метотрексат — антагонист фолиевой кислоты, который нацелен на быстро делящиеся клетки и останавливает митоз. Метотрексат был впервые использован при диагностированном ВП в 1960 г. для безопасного хирургического удаления плаценты из мест ее абдоминальной имплантации во втором и третьем триместре беременности [93]. При внематочной беременности препарат предотвращает пролиферацию клеток цитотрофобластов, снижая жизнеспособность клеток и секрецию β-ХГЧ и тем самым поддерживая беременность прогестероном.Это способствует разрешению внематочной беременности и ремоделированию тканей [7].

Для метотрексата доступны две распространенные схемы: многодозовый (метотрексат 1,0 мг / кг внутримышечно ежедневно; дни 0, 2, 4 и 6 чередуются с фолиевой кислотой 0,1 мг / кг перорально в дни 1, 3, 5 и 7) и разовая доза (Метотрексат 0,4–1,0 мг / кг или 50 мг / м 2 в / м без фолиновой кислоты) [93]. В многодозовой схеме чередуются внутримышечные дозы метотрексата 1,0 мг / кг через день с внутримышечной дозой лейковорина кальция 0 через день.1 мг / кг, антидот-антагонист фолиевой кислоты, до четырех доз каждого из них до тех пор, пока уровень β-ХГЧ не снизится на 15% в течение двух дней подряд [8]. Приблизительно 14–20% пациентов, получающих лечение однократной дозой, потребуют повторной дозы, что обычно решается после падения концентрации β-ХГЧ менее чем на 15% с 4 по 7 день после лечения. Этот временной масштаб используется, поскольку метотрексат может вызвать временное повышение уровня β-ХГЧ в сыворотке после первоначального лечения [7]. Лечение метотрексатом очень эффективно при небольших стабильных внематочных беременностях.Метаанализ нерандомизированных исследований показал эффективность 93% (95% доверительный интервал 89–96%) для многодозовых протоколов и 88% (95% доверительный интервал 86–90%) для однократной терапии [94]. Чем меньше повышение уровня β-ХГЧ до введения метотрексата, тем выше шанс на успешное лечение. Повышение уровня β-ХГЧ в сыворотке крови на 11–20% за 48 часов до введения метотрексата было связано с более высокими показателями успеха [95, 96]. Barnhart et al. [97] исследовали в своем метаанализе обе схемы (многодозовый и однократный) и пришли к выводу, что многодозовый режим был более эффективным, чем однократный, с показателем успешности 93% для многодозового режима и 88% для однократного. — режим дозирования.

Многие побочные эффекты, связанные с лечением метотрексатом, включают тошноту и рвоту, стоматит, диарею,

Внематочная беременность: диагностика, осложнения и лечение

Внематочная беременность — основная причина материнской смертности на ранних сроках беременности. Внематочная беременность определяется как имплантация оплодотворенной яйцеклетки за пределами полости матки. При нормальной беременности оплодотворенная яйцеклетка перемещается из маточной трубы в матку, где и развивается беременность. Однако в небольшом проценте беременностей эмбрион имплантируется вне матки, что приводит к внематочной беременности.Большинство внематочных беременностей (97%) имплантируют в маточную трубу; еще 3% случаев внематочной беременности имплантируются в шейку матки, яичники, брюшную полость или в рубцы на матке. При внематочной беременности, когда беременность продолжается, это может вызвать разрыв трубки с внутренним кровотечением. Эта ситуация может быть опасной для жизни и требует неотложной медицинской помощи.

Многие факторы риска, такие как воспалительные заболевания органов малого таза, внутриматочная спираль, операции на трубах, венерические заболевания, бесплодие, связаны с внематочной беременностью.

Частота внематочной беременности среди всех беременностей составляет около 0,25–2,0% во всем мире * и может произойти у любой сексуально активной женщины репродуктивного возраста. В исследовании, проведенном в центре высокоспециализированной медицинской помощи в Южной Индии, сообщалось о внематочной беременности у 0,91% беременных (без материнской смертности). **

Во всем мире частота внематочной беременности росла за последние несколько десятилетий из-за увеличения заболеваемости сальпингитом (инфицирование маточных труб в основном из-за инфекций, передаваемых половым путем), индукции овуляции и операций на трубах; и улучшенная способность обнаруживать внематочную беременность.В Северной Америке частота внематочной беременности выросла с 4,5 случаев на 1000 беременностей в 1970 году до 19,7 случаев на 1000 беременностей в 1992 году. Хотя растет число случаев внематочной беременности; частота разрыва внематочной беременности и материнской смертности снизилась благодаря ранней диагностике и лечению. На внематочную беременность по-прежнему приходится от 4% до 10% смертей, связанных с беременностью, и она приводит к высокой частоте гестации с внематочной локализацией при последующих беременностях. На внематочную беременность приходится 3.5-7,1% материнских смертей в Индии.

Подозрение на внематочную беременность у женщин репродуктивной возрастной группы с болью в нижней части живота или вагинальным кровотечением при своевременном ведении случая может предотвратить материнскую смертность и проблемы с фертильностью в будущем.

Симптомы:

Важно знать о симптомах внематочной беременности, потому что она может возникнуть у любой сексуально активной женщины, независимо от того, использует ли она противозачаточные средства или прошла стерилизацию маточных труб («завязывание трубок»).

Симптомы внематочной беременности у каждой женщины разные. Иногда внематочная беременность может протекать бессимптомно, или женщины могут не знать о беременности (если у нее раньше были нерегулярные менструации или беременность наступила из-за отказа от контрацепции).

У большинства женщин симптомы появляются на 6 неделе беременности (примерно через 2 недели после задержки менструации). Наиболее частыми симптомами являются односторонняя боль внизу живота, непродолжительный период аменореи и небольшое вагинальное кровотечение.

Внематочная беременность может вызывать следующие симптомы:

  • Вагинальное кровотечение происходит часто (но не всегда). Это в основном отличается от обычного кровотечения. Это может начаться примерно в то время, когда должна начаться менструация, или примерно через несколько недель после пропущенной. Кровотечение может быть сильнее или легче обычного. Кровь может выглядеть темнее.
  • Боль в животе или тазу ощущается внизу живота; он развивается внезапно без видимой причины или может постепенно развиваться в течение нескольких дней.Боль может быть внезапной и острой без облегчения или кажется, что она приходит и уходит. Это может произойти только с одной стороны.

(Эти симптомы не являются ни чувствительными, ни специфическими, а также связаны с другими осложнениями беременности, такими как выкидыш).

К другим менее частым симптомам относятся:

  • Боль в плече может ощущаться из-за скопления крови из разорванной трубки в брюшную полость под диафрагмой. Боль может усиливаться в положении лежа.
  • Женщины могут чувствовать слабость, головокружение или обморок из-за потери крови; если маточная труба разрывается и вызывает внутреннее кровотечение.
  • В редких случаях коллапс может быть первым признаком внематочной беременности. Это чрезвычайная ситуация, и вам следует немедленно обратиться за медицинской помощью.
  • Мочевые симптомы.
  • Ректальное давление или боль при дефекации.

Причины

Внематочная беременность чаще всего происходит в маточной трубе. Оплодотворенное яйцо с трудом проходит через поврежденную трубку, в результате чего яйцеклетка имплантируется и растет в трубке. Инфекции придатков или хирургия маточных труб могут повредить маточные трубы.Следовательно, женщины с аномальными маточными трубами подвержены более высокому риску внематочной беременности.

Большинство внематочных беременностей (97%) происходит в ампулярной части маточной трубы. Еще 3% случаев внематочной беременности имплантируются в шейку матки, яичники, брюшную полость, истмическую или интерстициальную часть маточной трубы или в рубцы на матке.

Факторы риска — Несколько факторов могут повысить риск внематочной беременности:

  • Воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ): это инфекция матки, маточных труб и близлежащих структур таза, которая может быть вызвана инфекциями, передаваемыми половым путем.
  • Предыдущая внематочная беременность: существует повышенный риск внематочной беременности при предыдущей внематочной беременности, поскольку она отражает лежащую в основе патологию маточных труб, которая почти всегда двусторонняя. Предыдущая внематочная беременность становится все более значительным фактором риска с каждым последующим возникновением. Средняя частота повторных внематочных беременностей после одной внематочной беременности составляет 12%.
  • Хирургия органов малого таза или брюшной полости
  • Предыдущая хирургия маточных труб (например, стерилизация маточных труб)
  • Эндометриоз — Эндометриоз, хирургия маточных труб и хирургия органов малого таза приводят к сращениям тазовых и трубных маточных органов и нарушению функции маточных труб.
  • Бесплодие и лечение бесплодия
  • Внутриматочные средства (ВМС): предотвращает внутриматочную беременность, но не маточную беременность и беременность яичников.

К другим факторам, которые увеличивают риск внематочной беременности для женщины, относятся следующие

  • Курение сигарет. Известно, что курение сигарет влияет на цилиарную активность маточных труб.
  • Воздействие препарата диэтилстильбестрол (DES) во время беременности ее матери: (DES) ассоциируется с аномалиями маточно-трубчатого канала.
  • Возраст

Гетеротопическая беременность — это редкая ситуация, когда одновременно происходит внутриутробная и внематочная беременность.

Диагностика

Диагностика внематочной беременности не всегда проста; а задержка с диагностикой и лечением может иметь серьезные последствия. Ранний диагноз можно поставить до появления признаков и симптомов.

Следует исключить возможность внематочной беременности у женщин детородного возраста, даже при отсутствии факторов риска (таких как предшествующая внематочная беременность, ВЗОМТ), поскольку около трети женщин с внематочной беременностью не имеют известных факторов риска.Клинические подозрения — ключ к выявлению женщин, нуждающихся в быстрой и тщательной оценке.

Симптомы и признаки внематочной беременности могут напоминать общие симптомы и признаки других состояний, таких как желудочно-кишечные заболевания или инфекции мочевыводящих путей.

Подробный анамнез, клиническое обследование и различные тесты помогают диагностировать внематочную беременность.

(a) Анамнез — Собственный анамнез и физикальное обследование являются начальными шагами для начала соответствующего обследования, которое приведет к точному и своевременному диагнозу внематочной беременности.

  • Боль в животе с кровянистыми выделениями, обычно возникающая через шесть-восемь недель после последней нормальной менструации, является частым симптомом трубной беременности у пациенток с симптомами. Другие проявления зависят от локализации внематочной беременности.
  • Реже внематочная беременность проявляется иррадиацией боли в плечо, вагинальным кровотечением, обмороком и / или признаками гиповолемического шока.
  • Такие данные, как гипотензия и выраженная болезненность живота с защитной болезненностью и болезненностью отскока, предполагают протекающую или разорванную внематочную беременность.

(b) Зеркало и бимануальное исследование имеют ограниченную диагностическую ценность, и результаты могут быть неспецифическими. Находки включают:

  • Слегка увеличенная и мягкая матка (увеличение матки во время беременности меньше ожидаемого)
  • Наличие болезненности при движении матки или шейки матки
  • Придаточное образование можно пальпировать с одной стороны
  • Содержимое матки может присутствовать во влагалище из-за отделения слизистой оболочки эндометрия, вызванной внематочной беременностью

(c) Тест на беременность — Тест на беременность в моче положительный при внематочной беременности.

(d) Ультрасонография — Это наиболее важный инструмент для диагностики внематочной беременности.

  • Трансвагинальное ультразвуковое исследование или эндовагинальное ультразвуковое исследование можно использовать для визуализации внутриутробной беременности через 24 дня после овуляции или через 38 дней после последней менструации (примерно на 1 неделю раньше, чем трансабдоминальное ультразвуковое исследование).
  • Визуализация внутриматочного мешка с сердечной деятельностью плода или без нее часто бывает достаточной для исключения внематочной беременности.
  • На эндовагинальном ультразвуковом сканировании отсутствие внутриутробной беременности (или пустой матки) с уровнем β-хорионического гонадотропина человека (b-ХГЧ) в сыворотке крови выше, чем дискриминационное пороговое значение, может быть внематочной беременностью или недавним абортом.
  • Ультразвук также является важным инструментом в диагностике внематочной беременности вне труб.

Цветная допплерография может быть полезна в случаях, когда гестационный мешок сомнительный или отсутствует.

(e) Тест для определения сывороточного β-хорионического гонадотропина человека (b-hCG) — b-hCG предсказуем в течение первых недель нормальной внутриутробной беременности (IUP). Обычно это проверяется каждые 48 часов, потому что при беременности в матке уровень гормона повышается на 63% каждые 48 часов (известное как «время удвоения»), тогда как при внематочной беременности уровни обычно ниже и повышаются медленнее. или оставайся прежним. Уровень b-ХГЧ менее 1500 мМЕ / мл является прогностическим фактором внематочной беременности.

Уровень b-ХГЧ более полезен для отличия аномальной беременности от нормальной, чем для отличия внематочной беременности от внутриутробной.

(f) Лапароскопия — Показана пациентам с гемодинамической нестабильностью с множественными признаками и симптомами внематочной беременности.

Комбинация чувствительных тестов на беременность в моче, трансвагинального УЗИ и определения уровня ХГЧ в сыворотке крови позволяет диагностировать внематочную беременность на ранней стадии.

Менеджмент

В целях сведения к минимуму рисков для здоровья женщины / или для спасения жизни женщины необходимо лечение внематочной беременности.Варианты лечения зависят от срока беременности, клинического состояния, репродуктивного статуса, результатов сканирования и уровня b-hCG.

Различные варианты лечения —

(a) выжидательная тактика : Термин выжидательная тактика обычно определяется как настороженное ожидание или тщательный контроль со стороны врача вместо немедленного лечения. При выжидательной тактике лечения не назначают, и за пациентом внимательно следят с еженедельной трансвагинальной ультрасонографией и еженедельным измерением уровня b-ХГЧ в крови до тех пор, пока его уровень не станет менее 10 мМЕ / мл.Будущее руководство может быть уведомлено, когда:

  • Ультразвуковое сканирование показывает небольшую внематочную беременность без кровотечения в брюшную полость, низкие, снижающиеся значения β-ХГЧ, и пациентка готова прийти для более тщательного наблюдения.
  • Подозревается внематочная беременность, но клинически не выявляется внематочная беременность.

(b) Лекарство — Иногда лекарство (системный метотрексат) используется для лечения очень ранних стадий внематочной беременности, когда трубка не разорвана.Препарат останавливает дальнейшее развитие беременности и постепенно реабсорбируется организмом, оставляя маточную трубу нетронутой.

  • Показатели успеха лечения варьируются (65-95%) в зависимости от обстоятельств, при которых назначается метотрексат.
  • Последующие посещения в течение нескольких недель необходимы, чтобы убедиться, что беременность полностью завершилась.
  • Надежную контрацепцию следует использовать не менее 3 месяцев.

(c) Хирургия — Хирургическое вмешательство — это операция по удалению внематочной беременности, и это наиболее распространенная форма лечения.Хирургическое вмешательство также может быть выполнено, если выжидательная тактика или медикаментозное лечение не дали результатов.

Внематочная беременность может быть удалена из маточной трубы с помощью двух типов хирургических процедур, называемых сальпингостомией и сальпингэктомией. Эти процедуры могут быть выполнены либо с помощью лапароскопии, либо с помощью лапаротомии.

  • Лапароскопия ( операция «замочная скважина»). Преимущество лапароскопической хирургии состоит в том, что операция менее инвазивна, поэтому время восстановления быстрее и менее болезненно по сравнению с лапаротомией.
  • Лапаротомия (открытая операция) обычно выполняется при сильном внутреннем кровотечении / разрыве или наличии предшествующей рубцовой ткани и в экстренных случаях.

Сальпингостомия — Если разрыва не произошло; продукты зачатия удаляются через небольшой продольный разрез в фаллопиевой трубе (линейная сальпингостомия). Существует очень небольшой риск того, что некоторые продукты беременности могут остаться в трубке после сальпингостомии. Поэтому пациентке рекомендуется еженедельно сдавать анализы крови для контроля уровня ХГЧ, а снижение уровня ХГЧ показывает, что беременность полностью разрешилась.

Сальпингэктомия — Если труба уже разорвана или повреждена в результате внематочной беременности, выполняется сальпингэктомия для удаления поврежденной фаллопиевой трубы. В этой процедуре удаляется сегмент маточной трубы. Оставшаяся здоровая маточная труба может быть повторно соединена. Сальпингэктомия подходит женщинам со здоровой контралатеральной трубкой.

Тотальная сальпингэктомия выполняется пациенту, который завершил деторождение и больше не желает фертильности.

Ткань, удаленная во время операции, может быть отправлена ​​на исследование в лабораторию, если там есть необходимые условия.

Плодородие в будущем

  • Шансы на успешную беременность в будущем велики. Если присутствует только одна маточная труба, шансы на зачатие лишь немного снижаются.
  • Женщины, у которых ранее была внематочная беременность, подвержены более высокому риску рецидива.
  • Сальпингостомия и сальпингэктомия имеют одинаковый эффект на будущую фертильность женщины при наличии одной здоровой фаллопиевой трубы.
  • Сальпингостомия может быть предпочтительнее; если другая трубка повреждена. Это может повысить шансы забеременеть в будущем.
  • Лапароскопия и медикаментозная терапия в настоящее время стали широко используемыми терапевтическими процедурами с большим успехом с точки зрения снижения заболеваемости, более короткого пребывания в больнице и сохранения фертильности.

Rh (резус-фактор) —
Все беременные женщины (включая внематочную беременность) с отрицательным резус-фактором (определяемым анализом крови) должны получать резус-иммуноглобулин (антитела, направленные против резус-фактора).

Осложнения

Наиболее частым осложнением является разрыв с внутренним кровотечением, которое может привести к гиповолемическому шоку. В первом триместре внематочная беременность является наиболее частой причиной смерти, связанной с беременностью, и 10% материнских смертей могут быть вызваны внематочной беременностью.

Профилактика

Внематочная беременность приобретает все большее значение из-за увеличения заболеваемости и влияния на фертильность и смертность женщин.

Отсутствие знаний о сексуальном здоровье предрасполагает женщин к заболеваниям, передаваемым половым путем.Медико-санитарное просвещение в отношении безопасных сексуальных практик, быстрого лечения инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), избегания рискованного поведения, такого как курение, и предоставление услуг по планированию семьи очень необходимо для предотвращения внематочной беременности.

Возникновение внематочной беременности невозможно предотвратить, но осложнения можно уменьшить / предотвратить с помощью ранней диагностики и лечения. Повышение осведомленности врачей и использование УЗИ на ранних сроках беременности может привести к ранней диагностике и консервативному лечению.

Беременным женщинам следует как можно раньше проконсультироваться с врачом. Ей следует посоветовать пройти ультразвуковое сканирование между 6 и 8 неделями беременности, чтобы подтвердить, что беременность развивается в матке.

Артикул:

www.acog.org/Patients/FAQs/Ectopic-Pregnancy

extranet.who.int/rhl/topics/gynaecology-infertility-and-cancers/gynaecology-and-infertility/interventions-tubal-ectopic-pregnancy

www.aafp.org/afp/2000/0215/p1080.html

Внематочная беременность (для родителей) — Nemours KidsHealth

[Перейти к содержанию] Открыть поиск
  • для родителей
    • Родительский сайт
    • Sitio para padres
    • Общее здоровье
    • Рост и развитие
    • Инфекции
    • Заболевания и состояния
    • Беременность и младенец
    • Питание и фитнес
    • Эмоции и поведение
    • Школа и семейная жизнь
    • Первая помощь и безопасность
    • Доктора и больницы
    • Видео
    • Рецепты
    • Закрыть для родителей nav
  • для детей
    • Детский сайт
    • Sitio para niños
    • Как устроен организм
    • Половое созревание и взросление
    • Сохранение здоровья
    • Остаться в безопасности
    • Рецепты и кулинария
    • Проблемы со здоровьем
    • Болезни и травмы
    • Расслабьтесь и расслабьтесь
    • Люди, места и вещи, которые помогают
    • Чувства
    • Ответы экспертов Q&A
    • Фильмы и другое
    • Закрыть детский нав

Трубная беременность — Консультант по терапии рака

ОБЗОР: Что нужно знать каждому практикующему врачу

Внематочная беременность — это неотложное акушерское осложнение, которое следует учитывать, если у женщины репродуктивного возраста имеется любая комбинация аменореи, вагинального кровотечения и тазовой боли.

Важно помнить, что нельзя полагаться только на симптомы и физические данные, чтобы исключить внематочную беременность. Клиническая картина может быть неспецифической; и те же симптомы чаще возникают при самопроизвольном аборте и даже при нормальной беременности.

Ранняя эктопическая диагностика в подростковой возрастной группе основывается на тщательном и конфиденциальном анамнезе полового акта, который приводит к специальной оценке беременности. Первоначальная оценка включает определение последнего менструального цикла (LMP), последней даты полового акта (особенно незащищенного полового акта) и анализ мочи на беременность.Если есть опасения по поводу внематочной беременности на основании симптомов, следует выполнить трансвагинальное ультразвуковое исследование (TV-US) и последовательные уровни бета-хорионического гонадотропина человека (b-ХГЧ). Несоответствие между LMP, TV-US и b-hCG должно предупредить поставщиков о возможной эктопической и дальнейшей оценке.

Отсутствие нормального гестационного мешка в матке с LMP, оцененным на сроке 5 недель или более, и b-hCG, равным 2000 мМЕ / мл или более, указывает на патологическую беременность. Аномальное повышение уровня b-ХГЧ, в том числе повышение менее чем на 53% за 48 часов, свидетельствует о нежизнеспособной беременности, в том числе внематочной.

Существует множество лечебных и хирургических терапевтических вариантов, которые эквивалентны по общему состоянию труб, риску будущих внематочных беременностей и фертильности, которые могут быть доступны пациенту в зависимости от характеристик пациентки и беременности (рекомендация уровня A).

Вы уверены, что у вашей пациентки трубная беременность? Каковы типичные проявления этого заболевания?

Внематочная беременность может иметь «классическую триаду» симптомов; однако у многих пациентов с эктопией эта триада отсутствует, или эта триада также присутствует у пациенток с нормальной беременностью или самопроизвольным абортом.

Клиницисты должны иметь низкий порог подозрения на беременность у девочек-подростков, предъявляющих те или иные нечеткие абдоминальные жалобы:

  • боль в животе или тазу

  • вагинальное кровотечение

  • аменорея

СОВЕТЫ

  • Симптомы и результаты медицинского осмотра могут быть неспецифическими

    Триада симптомов чаще встречается при самопроизвольном аборте

    Нельзя полагаться только на симптомы или результаты обследования, чтобы исключить внематочную болезнь

  • Ранняя диагностика эктопии у подростков основана на:

    Подробный и конфиденциальный сексуальный анамнез, в том числе:

    LMP

    Были когда-либо сексуально активны

    Последний незащищенный половой акт

    Тест на беременность в моче

Определения

Внематочная беременность — это любая беременность вне полости матки.Трубная беременность составляет 97% всех эктопий (55% ампула, 25% перешеек, 17% фимбрия). Остальные 3% расположены в яичниках, шейке матки, брюшной полости или рогах матки.

Какое другое заболевание / состояние имеет некоторые из этих симптомов?

Ниже приведены некоторые распространенные источники острой тазовой боли у подростков, требующие срочной диагностики:

(См. Таблицу I. Создание дифференциала для подростков с острой и хронической тазовой болью)

Гинекологический: связанный с беременностью, поэтому также может быть аменорея и / или вагинальное кровотечение

Нормальная беременность

Самопроизвольный аборт

Молярная беременность

Эндометрит после аборта

Гинекология: не связанная с беременностью

Воспалительные заболевания органов малого таза

Тубо-яичниковый абсцесс

Перекрут яичника

Разрыв кисты яичника

Геморрагический или разрыв желтого тела

Негинекологический

Острый аппендицит

Пиелонефрит

Почечный камень

Что послужило причиной развития этого заболевания в это время?

Часто упоминаемые факторы риска (в порядке наибольшей силы связи) внематочной беременности могут включать:

  • Предшествующая внематочная беременность

  • Предыдущая хирургия маточных труб, включая перевязку маточных труб

  • Внутриутробное воздействие диэтилстильбестрола

  • Хламидиоз

  • Воспалительные заболевания органов малого таза или другие половые инфекции в анамнезе

  • Бесплодие

  • Вспомогательные репродуктивные технологии

  • Текущее употребление табака

  • Текущая ВМС

Использование противозачаточных средств снижает риск как внутриутробной, так и внематочной беременности.Однако, если зачатие происходит при установке внутриматочной спирали или ранее проведенной операции по перевязке маточных труб, более вероятно, что это внематочная беременность.

Риск повторной внематочной беременности составляет около 10% независимо от того, применяется ли медицинское или хирургическое лечение.

Использование анамнеза и обследования для оценки риска внематочной беременности

Анамнез, указывающий на внематочную беременность, может включать классическую триаду аменореи, боли в животе и вагинального кровотечения. Однако до 30% пациенток с внематочной беременностью не имеют вагинальных кровотечений.

Результаты обследования, относящиеся к эктопическому предлежанию, включают: болезненность таза / живота (90%), вагинальное кровотечение (70%) и массу придатков (10%). Следует отметить, что у 10% тазовый осмотр в норме. Признаки брюшины, такие как осторожность и болезненность восстановления в сочетании с гипотонией, предполагают разрыв внематочной беременности.

Поскольку никакое сочетание анамнеза и результатов физикального обследования не может надежно исключить внематочную беременность, важно перейти к лабораторным исследованиям и визуализации у женщин с нелокальной беременностью.

Какие лабораторные исследования следует запросить для подтверждения диагноза? Как следует интерпретировать результаты?

Тест на беременность — это начальный этап, когда женщины репродуктивного возраста обращаются с болью в животе, вагинальным кровотечением или аменореей.

ХГЧ в моче

  • Домашние анализы мочи на хорионический гонадотропин человека (u-ХГЧ) положительные при 50-100 мМЕ / мл

  • Профессиональные тесты на u-ХГЧ положительные при 20-50 мМЕ / мл

  • Существуют тесты на h-CG мочи с низкой чувствительностью, которые дают положительный результат при уровнях, близких к 1500-2000 мМЕ / мл

Серийный количественный сывороточный b-ХГЧ

Количественное определение бета-хорионического гонадотропина человека (b-ХГЧ) в сыворотке может быть положительным уже при уровне 5 мМЕ / мл.Тесты B-hCG наиболее полезны, когда они проводятся в сочетании с трансвагинальным ультразвуком (TV-US). Дискриминационные зоны предполагают корреляцию между b-hCG и данными TV-US, типичными для нормальной беременности. Внутриутробная беременность с желточным мешком или эмбрионом на УЗИ эффективно исключает внематочную беременность, за редким исключением гетеротопической беременности (1/4000). (см. ниже в разделе визуализации и в таблице II. Оценка нормальной и аномальной беременности с помощью b-hCG и ультразвука). Сравнение изменений уровней b-hCG позволяет врачам прогнозировать нормальную и ненормальную беременность на основе ожидаемого увеличения числа нормальных беременностей в течение стандартных периодов время.Наиболее быстрое повышение уровня b-ХГЧ происходит до 10 000 мМЕ / мл, а затем замедляется до пика в 100 000 мМЕ / мл примерно на 10 неделе беременности.

Если уровень b-hCG ниже дискриминационной зоны, а TV-US не является диагностическим, необходимо следить за серийными уровнями b-hCG. Минимальное повышение уровня b-hCG для потенциально жизнеспособной беременности у пациентки с симптомами боли и / или вагинального кровотечения составляет 53% за 48 часов. Если женщина клинически стабильна с начальным недиагностическим ультразвуком и соответствующим повышением уровня b-hCG, TV-US следует повторить, когда b-hCG достигнет дискриминационной зоны.Повышение уровня b-ХГЧ на <53% за 48 часов указывает на патологическую беременность, внематочную или неудавшуюся внутриутробную беременность. Аномальное повышение уровня b-ХГЧ имеет только 36% чувствительность и 65% специфичность для выявления внематочной беременности. Это связано с тем, что при внематочной беременности уровень b-hCG обычно повышается в 21% случаев. Поэтому важно учитывать результаты ТВ-УЗИ как на начальном этапе, так и при достижении уровня b-hCG дискриминационной зоны.

Снижение уровня b-hCG указывает на патологическую беременность, обычно нежизнеспособную внутриутробную беременность, но уровень b-hCG может падать как самопроизвольный аборт в 8% случаев.Если исходный уровень b-hCG <200 miU / ml, почти у 90% женщин происходит самопроизвольный аборт, который не требует медицинского или хирургического вмешательства. Однако важно следить за уровнем b-ХГЧ до неопределяемого уровня, пока не будет исключена внематочная беременность.

Прогестерон

Прогестерон обычно остается неизменным в течение первого триместра и не зависит от гестационного возраста, как значения b-hCG. Тем не менее, это может быть вспомогательным средством при оценке нормальной или патологической беременности.Уровни менее 5 нг / мл на 100% специфичны для патологической беременности. Значения выше 20-25 нг / мл имеют 100% положительную прогностическую ценность для нормальной беременности. Многие значения остаются в неопределенном диапазоне (5-20 нг / мл) и не особенно полезны для постановки точного диагноза. Прогестерон при оценке внематочной беременности — это тест с низкой чувствительностью (15%), поскольку большое количество неопределенных уровней менее полезно для диагностических целей. Таким образом, измерения прогестерона обычно не используются при обследовании внематочной беременности.

Дополнительные диагностические лаборатории и лаборатории предварительной обработки могут также включать:

  • Общий анализ крови с дифференциалом (в ожидании лечения метотрексатом и для оценки степени кровотечения)

  • Группа крови и Rh (D) типирование (для определения необходимости Rhogam)

  • Функциональные пробы печени (в ожидании лечения метотрексатом)

  • Функциональные пробы почек (в ожидании лечения метотрексатом)

(см. Таблицу III.Оценка диагностических тестов для внематочной беременности)

СОВЕТЫ

  • Единичный количественный анализ b-ХГЧ не является полезным для исключения внематочной беременности, поскольку как разрывная, так и неразрывная эктопия могут возникать в диапазоне <100 мМЕ / мл

  • Последовательные количественные значения b-hCG в сочетании с TV-US являются наиболее эффективной комбинацией тестов.

Были бы полезны визуализирующие исследования? Если да, то какие?

УЗИ органов малого таза — это предпочтительный диагностический тест, особенно полезный в сочетании с уровнями b-hCG.Первоначальная оценка может использовать один уровень b-hCG для помощи в интерпретации результатов УЗИ путем создания ожидаемых «дискриминационных уровней» для нормальной беременности. (См. Таблицу II. Оценка нормальной и аномальной беременности с помощью b-hCG и ультразвука.)

Дискриминационные уровни или зоны предполагают нормальное внутриутробное содержимое при определенных значениях b-hCG. Уровень дискриминации должен устанавливаться каждым учреждением в соответствии с используемым оборудованием и опытом сонографистов. Трансабдоминальное УЗИ должно показать внутриматочный гестационный мешок, если уровень b-ХГЧ> 6500 мМЕ / мл.TV-US должен показать внутриматочный гестационный мешок, если b-hCG> 1500-2000 мМЕ / мл, расчетное значение на 4,5-5 недель EGA (расчетный срок беременности).

Другие данные TV-US при нормальной беременности могут включать: желточный мешок при среднем диаметре гестационного мешка 6-8 мм или 5 недель EGA при LMP; полюс плода при среднем диаметре гестационного мешка 5-12 мм или 5-6 недель EGA по LMP, сердцебиение плода при среднем диаметре гестационного мешка 13-18 мм и длине крупа коронки 5 мм, или 6-6,5 недель EGA по LMP . Результаты TV-US, позволяющие предположить аномальную внутриутробную беременность, включают: гестационный мешок> 10 мм без наличия желточного мешка; гестационный мешок> 20 мм без полюса плода и отсутствие сердцебиения плода с полюсом плода> 5 мм.Важно помнить, что при многоплодной беременности уровень b-ХГЧ выше, чем при однократной беременности в любом гестационном возрасте. В этих случаях уровень b-ХГЧ может быть> 2000 мМЕ / мл до того, как беременность будет обнаружена на УЗИ.

Внутриматочный гестационный мешок, связанный с нормальной беременностью, можно спутать с псевдосаком внематочной беременности. Псевдосак может образоваться в полости матки из-за кровотечения из децидуализированного эндометрия. Псевдосак располагается в центре матки, заполняя полость матки.Это контрастирует с истинным внутриматочным гестационным мешком нормальной беременности, который имеет следующие характеристики: знак двойного кольца, указывающий на децидуальную реакцию и имплантацию; расположение на глазном дне; Эксцентричное расположение вне средней полосы указывает на имплантацию.

Другие данные TV-US, которые являются ненормальными и позволяют предположить эктопию, включают образование придатков и жидкость в сумке Дугласа. Внематочная беременность также может быть диагностирована с помощью ТВ-УЗИ, когда в придатках визуализируется чистый гестационный мешок с полюсом плода или желточным мешком.

Эвакуация матки

Если беременность определена как нежизнеспособная по результатам серийного тестирования на уровень b-ХГЧ, TV-US или прогестерона и / или беременность не является предполагаемой или нежелательной для пациентки, опорожнение матки предлагает диагностические средства для определения местоположения беременности путем визуализации содержимого полости матки.

Опорожнение матки путем расширения и выскабливания с помощью ручного или электрического отсоса при нежелательной или патологической внутриутробной беременности демонстрирует типичные продукты зачатия (ВОП), включая ворсинки и гестационный мешок.POC можно увидеть, плавая содержимое матки в прозрачной чашке из термостойкого стекла и в световом ящике. Кровь, наряду с отсутствием гестационного мешка и ворсинок, опасна для псевдосак и внематочной беременности. Также необходимо провести микроскопическое исследование ворсин хориона, поскольку оно более точное, чем плавающая ткань на ранних сроках беременности или при несостоявшейся беременности.

Если микроскопическая оценка недоступна сразу, уровень b-ХГЧ можно проверить через 12-24 часа после опорожнения матки. Если уровень существенно не снижается (хотя бы на 15%), то диагностируется внематочная беременность.Опять же, очень важно, чтобы аспирационный кюретаж в качестве диагностической процедуры предлагался только в том случае, если беременность существенно ненормальна / нежизнеспособна и / или пациентка не намерена продолжать беременность. Это никогда не делается для диагностики желаемой потенциально продолжающейся беременности.

Подтверждение диагноза

См. Выше обсуждение использования анамнеза, физического осмотра, лабораторных исследований и визуализации для оценки внематочной беременности.

(см. Рисунок 1. Алгоритм: оценка, диагностика и ведение внематочной беременности; и рисунок 2.Алгоритм диагностики внематочной беременности)

Рисунок 2

Диагностический алгоритм внематочной беременности (от Seeber BE, Barnhart KT. Подозреваемая внематочная беременность. Obstet Gynecol 2006; 107 (2 Pt 1): 399-413. Используется с разрешения.)

СОВЕТЫ

Сравнение EGA с LMP, TV-US и серийными изменениями b-hCGs — первая эффективная методология ранней диагностики внематочной беременности.

Положительный результат теста на беременность при пустой матке может указывать на раннюю нормальную беременность, раннюю несостоятельность беременности или внематочную беременность.

Наличие внутриматочного желточного мешка и / или сердечной деятельности плода на 100% свидетельствует о жизнеспособности внутриутробной беременности.

Это эффективно исключает внематочную беременность, за исключением гетеротопической беременности двойней, которая встречается редко (1/4000).

Вспомогательные репродуктивные технологии увеличивают риск гетеротопической беременности двойней до 1/100.

Повышение уровня БХГЧ в сыворотке менее чем на 53% за 48 часов, скорее всего, указывает на патологическую беременность.

Если не визуализируется внутриутробная беременность выше дискриминационного порога, следует рассмотреть возможность опорожнения матки, чтобы отличить самопроизвольный аборт от внематочной беременности.

Если вы можете подтвердить, что у пациентки трубная беременность, какое лечение следует начать?

(См. Рисунок 1. Алгоритм: оценка, диагностика и ведение внематочной беременности; и

Рисунок 2. Диагностический алгоритм внематочной беременности)

Если пациентка имеет гемодинамическую нестабильность с подозрением или известной внематочной беременностью, приоритеты включают:

  • Поддержите гемодинамику кислородом, кардиореспираторным монитором, NPO, внутривенным доступом, внутривенным введением жидкостей, типом и кроссом для возможного переливания

  • Консультация акушера-гинеколога для срочного хирургического обследования

Если пациентка гемодинамически стабильна с известной внематочной беременностью, существует 3 возможных пути ведения: выжидательный, медикаментозный и хирургический.

Будущее управление

Выжидательная тактика — это вариант ранней внематочной беременности у надежной и стабильной пациентки. Несмотря на то, что текущих исследований недостаточно для того, чтобы дать убедительные рекомендации, основанные на доказательствах, следующие характеристики могут быть полезны при определении того, за кем следует тщательно следить при выжидательной тактике:

  • Гемодинамически стабильный

  • Бессимптомный

  • b-ХГЧ <1000 мМЕ / мл и снижается

  • TV-US Меры массы придатков <3 см в диаметре

  • TV-US образование придатков без сердцебиения плода

  • Надежность и приверженность пациентов гарантированы, с доступом к медицинской помощи

Большинство пациентов с очень низким исходным уровнем b-hCG (<200 мМЕ / мл) разрешаются спонтанно.Хотя выжидательная тактика менее эффективна, чем медикаментозное или хирургическое вмешательство, некоторые ранние внематочные беременности могут разрешиться без вмешательства. Женщин необходимо проконсультировать о потенциальных рисках разрыва маточных труб и кровотечения, а также необходимо периодически контролировать уровень b-ХГЧ, пока он не станет неопределяемым. Если у женщины усиливается боль, не снижается уровень b-ХГЧ или возникает разрыв маточных труб, необходимо начать альтернативное лечение. Эту стратегию не следует предпринимать без консультации акушера-гинеколога.

Ведение с метотрексой

Внематочная беременность | Почти адоктор

Введение

Внематочная беременность определяется как:

  • Имплантация зачатого ребенка вне полости матки

Когда у женщины репродуктивного возраста наблюдаются тазовая боль и положительный результат теста на беременность, предполагается, что внематочная беременность, пока не будет доказано обратное. Основным отличием является выкидыш, хотя можно заподозрить любое заболевание, вызывающее кровотечение на ранних сроках беременности.

Заболеваемость

20: 1000 беременностей

  • Увеличение от 11: 1000 беременностей
  • Может благодаря улучшенным технологиям (разрешение США), увеличению вспомогательной репродукции, увеличению PID
  • Способствовать наиболее значительной смерти в 1-м триместре

Классификация

Трубный ( 95% находятся в фаллопиевой трубе)

  • Ампуллярный — 55%
  • Истмический — 25% — 1740
  • % Интерстициальная — 2%

Другие — <5%

Гетеротопическая

  • Внематочная беременность в сочетании с внутриутробной беременностью

Факторы риска %

  • только доказательства в анамнезе бесплодия
  • Вспомогательное зачатие
  • История ВЗОМТ (особенно Chlamydia trachomatis)
  • Эндометриоз
  • Prev Тазовая / трубная хирургия
  • Перенесенная эктопическая болезнь (рецидивирующая 10-20%)
  • IUCD in situ
  • 0
  • Курение на месте
  • 0
  • Курение

    Симптомы

    • Боль (односторонняя / генерализованная)
    • аменорея (6-8 недель)
    • PV кровотечение (встречается до 75% случаев)
    • может протекать бессимптомно
    • 907 боль в кончике (из-за раздражения в брюшной полости, вызванного гемоперитонием)
    • Коллапс!

    Признаки

    Острый живот

    • Перитонизм
    • Охрана
    • Нежность
    • Нежность @ adnexa
    • 9759
      • Во время ВЭ
      • может указывать на кровь в тазу
      • Масса придатка
      • Если внематочная большая

      Шок! à Это экстренная помощь

      • Гипотония
      • тахикардия
      • Тахипноэ
      • Снижение ГКС
      • Холодная периферия
      • сдерживает перфузию конечных органов

      975 975

      0 975 Исследование неспецифических признаков

      TVS

      • забрать 90% случай
      • локализация
      • масса придатка
      • наличие свободной жидкости
      • Если ХГЧ> 1500IU à следует увидеть IUP (внутриутробная беременность) / EP (внематочная беременность) / EP (внематочная беременность) 9
      • Прогестерон

        • знать, нет ли беременности / нет
        • <20 нмоль / л — предполагающая неудача
        • > 60 ммоль / л — текущая беременность

        ХГЧ

            часов спустя шаблон ; удвоение каждые 48 часов при нормальной беременности
          • рост> 66% указывает на субоптимальный рост ВМД
          • субоптимальный рост à предполагают внематочную беременность
          • Если уровень b-ХГЧ в сыворотке <5 мМЕ / мл à эктопический уровень исключен
          • если сывороточный ХГЧ> , УЗИ должно выявить внутриутробную / внематочную беременность

          Лапароскопия

          FBC

          • Чтобы узнать степень кровопотери
          • Посмотрите на Hct, Hb

          7 Группу и сохранение / перекрестное сопоставление

          Беременный
          • Необходимость строгие критерии для отбора, также отвечающие критериям медицинского обслуживания
          • Пациент понимает последствия, осложнения
          • Пациент живет недалеко от больницы и может немедленно явиться в больницу во время неотложной помощи
          • Пациент может прийти на последующее наблюдение
          • Необходим к контролировать сывороточный ХГЧ , сначала, а затем каждые 48 часов до уровня падение, затем еженедельно до <15 МЕ
          • Также мониотр с использованием трансвагинального УЗИ еженедельно
          • сывороточный прогестерон <20 ммоль / л предполагает эктопию, которая должна разрешиться спонтанно
          • Более успешно, если начальная сыворотка ХГЧ <10001914775
          • 904
            • Метотрексат (антагонист фолиевой кислоты) à разрушает трофобластическую ткань
            • Уровень успеха: до 90%
            • Подходит для:
              • клинически стабильный
              • минимальные симптомы
              • эктопическая активность плода <3 см
              • сердечная активность нет признаков гемоперитония
              • ХГЧ <3000 МЕ
            • Доза
              • 50 мг / м2
              • Около 75-90 мг для большинства женщин
            • Последующее наблюдение ХГЧ для проверки разрешения
              • Должно снизиться 4 дня 4 в пределах 90% и 7 после лечения
              • При падении <15% вторая доза метотрексата будет дано
              • По крайней мере 15% пациентов, леченных с медицинской точки зрения, нуждаются во второй дозе Метотрексат
            • Противопоказан при заболеваниях печени, заболеваниях почек
            • Консультировать
              • Побочный эффект метотрексата
              • Избегать полового акта
              • Прием жидкости во время лечения
              • Использовать противозачаточные средства после лечения (в течение 3 месяцев)
            Хирургическое

            Лапароскопия / лапартомия

            • Золотой стандарт
            • Лапароскопия предпочтительнее лапаротомии у гемодинамически стабильных пациентов
            • 000000 907
            Salping 9000e стойкий трофобласт
          • Показан, когда:
            • Трубка серьезно повреждена
            • Если контралатеральная трубка здорова / нормальна
            • Нет плана для будущей беременности / полная семья
            • Внематочная беременность> 5 см / рецидивирующая внематочная

          9077 tomy

          • увеличивает риск остаточного трофобласта / остаточного кровотечения
          • Последующее наблюдение ХГЧ для обеспечения разрешения
          • Подходит для пациентов с заболеванием контралатеральной трубки / желанием будущей беременности (предпочтительно лапароскопической сальпинготомией)

          Anti-D иммуноглобулин

            75 9 Для резус-отрицательной матери с подтвержденной или подозреваемой внематочной беременностью
          • Доза 250 МЕ (50 микрограммов)

          Пост-внематочная беременность
          • 70% женщин будут иметь внутриутробную беременность
          • риск повторения около 10-20%
          • В случае зачатия необходимо провести сканирование беременности на ранних сроках для подтверждения места беременности

          Справочные материалы

          • Коллинз С., Арулкумаран С., Хейс К., Джексон С., Импей Л.Оксфордский справочник по акушерству и гинекологии. Издательство Оксфордского университета. 2nd edition 2008.
          • Sarris I, Bewley S, Agnihtori S. Обучение акушерству и гинекологии является основным учебным планом. Оксфордский университет Pres. 2009.
          • Руководство Green Top № 21. RCOG. Май 2004 г.
          • Dulay AT. Руководство Merk: Внематочная беременность. Февраль 2010 г. [Online]

          Статьи по теме

          Внематочная беременность

          Определение (MEDLINEPLUS)

          Матка или матка — важный репродуктивный орган женщины.Это место, где растет ребенок, когда женщина беременна. Если у вас внематочная беременность, оплодотворенная яйцеклетка растет в ненормальном месте, за пределами матки, обычно в фаллопиевых трубах. Результатом обычно является выкидыш.

          Внематочная беременность может потребовать неотложной медицинской помощи, если она разорвется. Признаки внематочной беременности включают

          • Боль в животе
          • Боль в плече
          • Вагинальное кровотечение
          • Чувство головокружения или обморока

          Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас есть эти признаки.Врачи используют лекарства или хирургическое вмешательство для удаления эктопической ткани, чтобы она не повредила ваши органы. Многие женщины, перенесшие внематочную беременность, в дальнейшем беременеют здоровыми.

          Департамент здравоохранения и социальных служб по вопросам здоровья женщин

          Определение (NCI) Аномальная беременность, при которой зачатие имплантируется вне полости эндометрия.
          Определение (NCI_NCI-GLOSS) Состояние, при котором оплодотворенная яйцеклетка растет вне матки, обычно в одной из маточных труб. Симптомы включают резкую боль с одной стороны живота и кровотечение из влагалища.
          Определение (NCI_FDA) Состояние или состояние наличия развивающегося эмбриона или плода в теле (вне матки) после соединения яйцеклетки и сперматозоида в период от зачатия до рождения.
          Определение (MSH) Потенциально опасное для жизни состояние, при котором ИМПЛАНТАЦИЯ ЭМБРИОНА происходит вне полости матки. Большинство внематочных беременностей (> 96%) происходит из-за ФАЛЛОПИЧЕСКИХ ТРУБОК, известных как ТРУБНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. Они могут находиться в других местах, например, в шейке матки; ЯИЧНИК; и брюшная полость (БЕРЕМЕННОСТЬ, АБДОМИНАЛЬНАЯ).
          Определение (CSP) развитие оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки.
          Концепции Заболевание или синдром ( T047 )
          MSH D011271
          ICD9 633.9, 633
          ICD10 O00 , О00.9
          SnomedCT 156083001, 198630007, 156080003, 34801009
          LNC MTHU015326
          Английский Внематочная беременность, Беременность, Внематочная беременность, Беременность, Внематочная, Внематочная беременность неуточненная, ВНЕЗАПНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ, БЕРЕМЕННОСТЬ ЭКТОПИЧЕСКАЯ, Внематочная беременность БДУ, Внематочная беременность, неуточненная, БЕЗОПАСНАЯ беременность, Внематочная беременность, неуточненная, БЕЗОПАСНАЯ беременность, Внематочная беременность, внематочная беременность, внематочная беременность, внематочная беременность, внематочная беременность, внематочная беременность маточная беременность, внематочная беременность, внематочная беременность, беременность, внематочная беременность, беременность; внематочная, внематочная беременность, экциез, внематочная беременность БДУ (расстройство), внематочная беременность, беременность, внематочная беременность, внематочная беременность, внематочная беременность, внематочная беременность Беременность, внематочная беременность, беременность, внематочная беременность, внематочная беременность, ВП — внематочная беременность, внематочная беременность (расстройство), внематочная беременность или беременность, внематочная беременность; беременность, беременность; внематочная беременность, внематочная беременность, БДУ
          Французский GROSSESSE EXTRA-UTERINE, Grossesse extra-utérine non précisée, Grossesse extra-utérine, non précisée, GROSSESSE ECTOPIQUE, Grossesse extra-utérine, Gestation ectopique, Grossesse ectopique
          Португальский GRAVIDEZ ECTOPICA, Gravidez extra uterina, Gravidez ectópica NE, GRAVIDEZ EXTRA-UTERINA, Ecciese, Gravidez ectópica, Gravidez Ectópica
          Испанский EMBARAZO ECTOPICO, Embarazo extrauterino, Embarazo ectópico no especificado, EMBARAZO EXTRAUTERINO, Eccyesis, embarazo ectópico, SAI (trastorno), embarazo ectópico, SAI, внематочная беременность NOS, embarazo ectópico50, embarazo ectópico,
          Итальянский Gravidanza ectopica, Gravidanza ectopica non specificata, Eccyesis, Gravidanza extrauterina
          Голландский buitenbaarmoederlijke zwangerschap, extra-uteriene zwangerschap, niet-specificieke ectopische zwangerschap, ectopische zwangerschap, niet-gespecificeerd, eccyesis, extra-uterien; цвангершап, цвангершап; extra-uterien, Ectopische zwangerschap, niet gespecificeerd, ectopische zwangerschap, Ectopische zwangerschap, Zwangerschap, ectopische, Zwangerschap, ovariale
          Немецкий Extrauteringraviditaet, unspezifisch, Schwangerschaft ektopisch, unspezifische ektopische Schwangerschaft, EXTRAUTERINGRAVIDITAET, Extrauteringraviditaet, Nicht Naeher bezeichnet, SCHWANGERSCH EXTRAUTERIN, Ekkyesis, Extrauteringraviditaet, Extrauterinschwangerschaft, Schwangerschaft, ektopische, Ektopische Schwangerschaft, Extrauteringravidität
          Шведский Утомкведшавандескап
          Финский Кохдунулкойнен раскаус
          Русский БЕРЕМЕННОСТЬ ВНЕМАТОЧНАЯ, БЕРЕМЕННОСТЬ ВНЕМАТОЧНАЯ
          Чешский Mimoděložní těhotenství, Extrauterinní gravidita, Blíže neurčené mimoděložní těhotenství, Mimoděložní těhotenství, blíže neurčené, Těhotenství МВМВ dělohu, graviditas extrauterina, těhotenství mimoděložní, mimoděložní těhotenství, ВЕС, ektopická gravidita, graviditas ectopica
          Корейский 자궁외 임신, 상세 불명 의 자궁외 임신
          Хорватский ТРУДНАЯ, ИЗВАНМАТЕРНИЧНА
          Польский Cia ektopowa, Cia pozamaciczna, Cia szyjkowa
          Венгерский Nem meghatározott ectopiás terhesség, Ectopiás terhesség, nem meghatározott, Méhen kívüli terhesség, Ectopiás terhesség, Extrauterin graviditas, Ectopiás graviditas, Graviditas extrauterina
          Японский 子宮 外 妊娠, 異 所 性 妊娠, シ キ ュ イ ニ ン シ ン, イ シ ョ イ ニ ン シ ン シ ョ フ イ, イ ョ,, , 妊娠 — 異 所 性
          Норвежский Graviditet utenfor livmoren, Ekstrauterin graviditet, Ekstrauterint svangerskap, Svangerskap utenfor livmoren, Ektopisk svangerskap, Ektopisk graviditet
          .

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован.