Инфекционные болезни лептоспироз: Лептоспироз: симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Содержание

Лептоспироз: симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Лептоспироз – это болезнь инфекционного характера и острого течения. Ее возбудителем являются бактерии Leptospira, а основные точки «удара» – это мышцы, ЦНС, капилляры, почки и печень. Вы можете знать эту болезнь под названием «водная лихорадка».

Распространена она по всему миру, а больше всего возбудителей встречается в болотистых местностях и очень влажных регионах. Переносят возбудитель лептоспироза чаще всего грызуны, свиньи, лошади, собаки, а также представители крупного рогатого скота. Среди животных смертность от данной болезни может достигать 90%. На человека она тоже действует очень серьезно, поэтому чаще всего требует немедленной госпитализации.

Заражение, инкубационный период, стадии

Обычно инфекция проникает в организм через слизистые, раны, ЖКТ и мочеполовую систему – она переходит из зараженной воды, продуктов, почвы. Инкубационный период чаще всего занимает от четырех дней до двух недель, но в ряде случаев растягивается на месяц.

Больше всего случаев заболевания приходится на конец лета и начало осени. В группе риска находятся работники сельскохозяйственной сферы, ветеринары.

На первой стадии лептоспироз сопровождается высокой температурой, ознобом, слабостью и тошнотой. Инфекция поражает поверхности клеток. Вторая стадия характеризуется проникновением инфекции в капилляры, их поражением. Страдают печень, надпочечники, почки, оболочка мозга, ЦНС. К общим признакам недомогания и интоксикации добавляются болевые ощущения в мышцах, головные боли.

На третьей стадии в крови появляются антитела к возбудителю, основные признаки болезни начинают притупляться. Четвертая стадия связана с формированием иммунного ответа на инфекцию и выздоровлением.

Поскольку есть несколько видов возбудителя, иммунитет формируется только на конкретный – в последующем возможно заражение другими вариантами лептоспиры.

Признаки заболевания

К первым симптомам болезни относят резкое повышение температуры до 39-40 градусов, озноб, головные боли, слабость, покраснение глаз.

Основные симптомы лептоспироза (кроме упомянутых) выглядят так:

  • боль в мышцах – чаще всего в икрах ног, бедрах, в области поясницы. Иногда болеть может кожа;
  • увеличение лимфоузлов, а также некоторых органов, например, селезенки или печени;
  • быстрая потеря веса;
  • проблемы со сном и психологическим состоянием: бессонница, тревожность, раздражительность;
  • покраснения горла, как правило, небольшие;
  • нарушение сердечного ритма, снижение давления;
  • отечность в области лица.

Сыпь при лептоспирозе относится к дополнительным признакам – она проявляется не всегда. То же самое касается таких симптомов, как желтуха, анемия, тошнота или рвота.

Опасность болезни и осложнения

Диагностика лептоспироза крайне важна на начальных стадиях заболевания, поскольку оно может привести к массе серьезных осложнений, среди них:

  • внутренние кровотечения;
  • почечная или печеночная недостаточность в острой форме;
  • проблемы с сердцем;
  • пневмония;
  • менингит;
  • панкреатит;
  • параличи и парезы разных видов;
  • токсический шок;
  • и даже летальный исход.

Зараженному человеку крайне необходима помощь медиков.

Разновидности болезни

Есть несколько классификаций лептоспироза, назовем несколько из них. По типу выделяют болезнь с желтухой и без, а по ведущему синдрому – 4 варианта заболевания. Есть случаи, когда больше поражаются почки, либо почки и печень одновременно, а также мозговая оболочка. Вариант с повышенной кровоточивостью тоже выделяется отдельно.

По тяжести заболевания выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую степени. В первом случае уровень интоксикации легкий, внутренние органы не затронуты. При среднетяжелом течении есть все признаки лептоспироза и сильной интоксикации, а при тяжелом уже поражаются внутренние органы.

Также болезнь может протекать без осложнений и с осложнениями, давать или не давать рецидивы.

Диагностика

Чтобы поставить диагноз, учитываются не только визуальные и другие признаки лептоспироза. Крайне важно провести ряд исследований:

  • изучить общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи;
  • провести тесты ПЦР или ОТ-ПЦР, а также диагностику РНГА и HCR;
  • сделать коагулограмму, УЗИ, люмбальную пункцию (при необходимости).

Клинические рекомендации при лептоспирозе предполагают дифференцирование (отделение) заболевания от болезней, которые проявляются похожим образом. В данном случае это гепатиты разных видов.

Лечение

Чтобы провести эффективное лечение лептоспироза, пациента для начала доставляют в больницу – это обязательное условие, поскольку болезнь может привести к смертельно опасным осложнениям.

Далее пациентам назначается медикаментозное лечение, которое включает не менее четырех групп препаратов, каждая из которых отвечает за свои задачи. Необходимо ввести вакцину против возбудителя, снять местные симптомы, убрать последствия интоксикации и т.д. В зависимости от состояния больного могут использоваться и сложные процедуры на специальном оборудовании, например, поддержка почек, если они не справляются со своими функциями.

Дополнительно предусматривается диета. Если речь о поражении почек, то это диета №7, при поражениях печени – №5.

Профилактика

Важным моментом является профилактика лептоспироза, которая позволяет избежать заболевания или существенно понизить риски заражения. К профилактическим мерам относят следующие:

  • прививка от лептоспироза. Вакцинация проводится с семилетнего возраста. Во взрослом возрасте она показана людям, работающим в с/х сфере, ветеринарии;
  • тщательное соблюдение правил личной гигиены;
  • отказ от купания в тех местах, где оно запрещено либо просто не разрешено. Избегайте любых непроверенных водоемов;
  • работа с животными исключительно с соблюдением мер личной безопасности. По возможности животные должны быть вакцинированы специальной сывороткой;
  • своевременная обработка любых повреждений кожи и слизистых специальными средствами.

При возникновении симптомов лептоспироза необходимо немедленно обратиться к инфекционисту, иммунологу либо вызвать скорую помощь.

Вопросы-ответы

Является ли лептоспироз смертельным заболеванием?

Эта болезнь может привести к летальному исходу. Оказание своевременной помощи в данном случае является крайне важным моментом. Лечение необходимо проводить в условиях медицинского учреждения – народные и домашние методы в данном случае недопустимы.

Передается ли болезнь от человека к человеку?

Такие случаи крайне редки, поэтому обычно ответ на этот вопрос отрицательный. Если не контактировать с выделениями больного, заразиться от прикосновения и обычного общения невозможно.

Есть ли сыпь при лептоспирозе?

Сыпь от лептоспироза появляется только при определенных разновидностях болезни, это необязательное условие. Если высыпания отсутствуют, исключать такое заражение все-таки нельзя – при наличии других симптомов все равно требуется профессиональная консультация.

Лептоспироз: клинические рекомендации

Зооноз с распространением во всем мире, который представляет собой значительную проблему общественного здравоохранения. Инфекция вызвана подвижными спирохетами из рода Leptospira и сохраняется в природе при хронической почечной инфекции животных-носителей.

Содержание страницы

Этиология

Этиологическим агентом лептоспироза, как следует из названия, являются спирохеты из рода Leptospira. Для этого рода используются две основные системы классификации. Традиционная система основана на фенотипических характеристиках, классифицируя род на 2 основных вида: Leptospira interrogans и L. biflexa. Специфичность различных сероваров в серогруппах видов обеспечивается липополисахаридными (LPS) O-антигенами. Leptospira interrogans считаются патогенными с более чем 200 сероварами, тогда как выявлено 60 сероваров штаммов L. biflexa, которые считаются сапрофитами.

Вторая система классификации основана на гибридизации ДНК-ДНК, которая выявила 20 различных видов в роде Leptospira. Частые патогенные виды у людей включают L. canicola, L. hardjo, L. hebdomadis, L. autumnalis и L. weilii. По данным ВОЗ, наиболее распространенными серогруппами являются Icterohaemorrhagiae, Pomona, Sejroe, Australis, Autumnalis и Grippotyphosa.

Патофизиология

Инкубационный период обычно составляет от 7 до 14 дней, но может варьировать от 2 до 30 дней. Инфекция начинается через прямой или косвенный контакт с мочой инфицированных животных. Другие источники воздействия включают контакт с кровью или жидкостями или тканями родов инфицированных животных. Leptospira сохраняются в природе с помощью хронической почечной инфекции у домашних животных. Грызуны и мелкие млекопитающие являются наиболее распространенными хозяевами, но инфекция также может быть приобретена после контакта с крупным рогатым скотом, свиньями и другими домашними и дикими животными. Как только эти животные заразятся, они будут выделять лептоспиры с мочой в течение оставшейся части их жизни. Лептоспиры проникают через пораженную кожу, слизистые оболочки, вдыхание респираторных капель и контакт с неповрежденной кожей и конъюнктивами в заболоченной местности.

Инкубационный период обычно составляет от 7 до 14 дней, но варьирует от 2 до 30 дней. Распространение лептоспир, вероятно, является результатом моторики организма. Факторы вирулентности не были хорошо описаны; однако было установлено, что патогенные лептоспиры выделяют гемолизины, сфингомиелиназы и фосфолипазы. Дополнительные потенциальные факторы вирулентности включают производство токсинов, иммунные механизмы и поверхностные белки. Хорошо описанный основной поверхностный липопротеин представляет собой LipL32, который присутствует в патогенных штаммах.

LipL32 является мишенью иммунного ответа и участвует в развитии тубуло-интерстициального нефрита у пациентов с почечной недостаточностью. TLR2 (toll-like receptor 2) играет важную роль в распознавании лептоспирозного белка и липополисахаридов.

Болезнь проявляется в 2 этапа: острая/начальная (или септицемическая) фаза, характеризующаяся высокой лихорадкой, недомоганием, головной болью, миалгией и болью в животе, через 5-7 дней спустя — вторая иммунная фаза, связанная с образованием антител и выведением организма с мочей. Во время иммунной фазы пациенты страдают от серьезных системных проявлений, таких как почечная недостаточность, печеночная недостаточность и легочные кровоизлияния, которые могут быть фатальными.

Диагностика

Диагноз требует высокого индекса подозрительности на основе клинических проявлений, связанных с эпидемиологическим воздействием. Лептоспироз представляет широкий спектр клинических проявлений. Диагноз может быть подтвержден выделением организма из крови или цереброспинальной жидкости (ликвор), серологией, гистопатологией со специальным окрашиванием и ПЦР.

Анамнез

Значительные факторы риска для приобретения лептоспироза включают прямой или косвенный контакт с мочой зараженных животных, профессиональный контакт, водные виды спорта, мероприятия на открытом воздухе или стихийные бедствия.

Обзор факторов риска имеет первостепенное значение для выявления потенциальных приобретений организма. Необходимо тщательно пересматривать анамнез пациента в отношении воздействия животных или загрязненных вод. Лептоспиры проникают через пораженную кожу, слизистые оболочки, вдыхание респираторных капель и контакт с неповрежденной кожей и конъюнктивами в заболоченной местности. Пациенты обычно поступают с анамнезом контакта с животными, их мочой или загрязненной водой. Контакт может быть вторичным по отношению к профессиональному воздействию, недавнему наводнению или участию в водных видах спорта. Необходимо определить временную шкалу между воздействием и развитием симптомов.

Инкубационный период обычно составляет от 7 до 14 дней, но может варьироваться от 2 до 30 дней.

Клиническая картина

Приблизительно 90% пациентов, подвергшихся воздействию, будут иметь самоограничивающееся субклиническое заболевание с выздоровлением с гладким течением.

Оставшиеся могут поступать с тяжелой болезнью, связанной с полиорганной недостаточностью, которая может привести к смерти. Существует 2 фазы заболевания: острая/начальная фаза длилась через 5-7 дней после иммунной фазы.

Острая или начальн

ЛЕПТОСПИРОЗ

ЛЕПТОСПИРОЗ

Лептоспироз — острая инфекционная болезнь из группы зоонозных, вызываемая лептоспирами, с преимущественным поражением почек и печени, сердечно-сосудистой и нервной систем Болезни, ранее определяв­шиеся изолированно в зависимости от серотипа лептоспир, рассматри­ваются как клинические варианты одной нозологической формы

Этиология.

Лептоспира представляет собой удлиненную штопорообраз-ную клетку, малоустойчивую к неблагоприятным условиям внешней среды Возбудитель отличается многообразием форм. Большинство вспышек связано с лептоспирами иктерогеморрагика, каникола, помона, гриппотифоза, гебдомадис, реже — с другими многочисленными формами лептоспир. Наиболее частым источником заражения людей является скот, грызуны, собаки и вода. Основным резервуаром возбудителя, особенно в городах, являются крысы, загрязняющие своими выделениями окружаю­щую среду, водоемы. Циркуляция возбудителя среди крыс возможна при заражении сточных вод или водоисточников. Пищевые продукты мо­гут стать фактором передачи заразного начала лишь при интенсивном заражении их крысами.

В течение последних десятилетий отмечаются изменения этиологи­ческой структуры лептоспироза. Если в послевоенные годы в УССР пре­обладали возбудители типа гриппотифоза и помона, связанные с водными вспышками, обусловленными заражением от сельскохозяйственных

и диких животных, то в последние годы ведущим фактором стал иктерогеморраги-ческий лептоспироз, что привело к заметному увеличению тяжелых клини­ческих форм с высокой летальностью.

Эпидемиология. Лептоспироз распространен на всех континентах. Основная масса заболеваний связана с водным фактором — купанием в речках, прудах, озерах, рыбной ловлей. Этим объясняется летняя сезонность, особенно выраженная в период знойных дней. Но и в зимний период наблюдаются случаи инфицирования людей в результате контакта с грызунами на животноводческих фермах, пищевых предприятиях, в продуктовых магазинах, жилищах, заселенных грызунами. Заражение может произойти при охоте за ондатрами, уходе за нутриями в усло­виях домашнего разведения. Остается повышенной заболеваемость среди отдельные групп, связанных с уходом за больными животными (ве­теринарные врачи, зоотехники, доярки, свинарки), с убоем скота на мясоком­бинатах, работой в шахтах, где имеются грызуны.

Особенно убедительны случаи заболевания люден, у которых при нали­чии кожных ссадин, царапин, порезов, потертостей первые симптомы леп-тоспироза появлялись спустя несколько дней после купания в реке, водо­еме с непроточной водой. Водный фактор заражения, который можно считать основным, позволяет рассматривать лептоспироз как болезнь грязной воды. Групповые заболевания, особенно безжелтушные формы, часто связаны с полевыми сельскохозяйственными работами. Отсюда названия подобных лихорадок — «луговая», «водная», «покосная».

Патогенез. Лептоспира проникает в организм человека через сли­зистые оболочки пищеварительной системы, конъюнктиву, кожу, не оставляя воспалительных изменений на месте внедрения. Даже незаметные повреж­дения. царапины, потертости могут стать воротами инфекции. Попадая в организм, лептоспиры током крови и лимфы заносятся в органы, богатые ретикулоэндотелиальной тканью, главным образом в печень, почки, селезен­ку. Здесь они быстро размножаются. Лептоспиремия достигает к 3—5-му дню болезни своего полного развития. В этот период генерализации клинических симптомов лептоспиры могут быть обнаружены в крови, а также в спинномозговой жидкости, куда они попадают, преодолев гематоэнцефалитический барьер. Накопление в крови продуктов распада лептоспир приводит к сенсибилизации организма, возникновению гиперерги-ческих реакций. Важнейший патогенетический фактор — поражение крове­носных капилляров. Повышение их проницаемости клинически проявляет­ся геморрагическим синдромом. Он выступает на первый план в картине патологоанатомических изменений во внутренних органах в виде обширных кровоизлияний в почках, печени, селезенке, надпочечниках, пищевари­тельной системе В происхождении геморрагий большое значение имеют тромбоцитопения, понижение свертываемости крови. Воспалительный про­цесс в гепатоцитах нередко сопровождается желтухой. В развитии заболе­вания принимают участие аутоиммунные процессы.

Под действием специфических антител лептоспиры исчезают из крови к концу 1-й недели болезни. Дальнейшее интенсивное накопление их происходит в почках. Повреждение извитых канальцев приводит к нару­шению мочеобразования, вплоть до уремии — основной причины летальных исходов. После перенесенного заболевания формируется прочный и про­должительный активный иммунитет.

Клиника отличается значительным многообразием — от кратковре­менного лихорадочного состояния до крайне тяжелых форм, заканчи­вающихся летальным исходом. Продолжительность инкубационного перио да — от 3 до 14 дней В отдельных случаях этот срок может снижаться до 2 дней. Иногда, например при однократном купании в водоеме, срок инкубации может быть установлен с максимальной точностью. Только из­редка наблюдается постепенное развитие в виде недомогания, слабости В большинстве случаев заболевание начинается остро ознобом, жаром Температура повышается до 39—40 °С, носит ремиттирующий характер, держится 5—8 дней, а затем снижается критически или по типу ускоренного лизиса Впоследствии может возникать вторая, менее продолжительная волна лихорадки — болезнь рецидивирует. По мере развития лептоспиремии нарастает интоксикация: исчезает аппетит, появляются тошнота, рвота, го­ловная боль, иногда бред, потеря сознания. Больные могут оставаться в состоянии малоподвижности. Малейшее усилие сопряжено с распространен­ными миалгаями. Особенно беспокоит боль в икроножных мышцах, выраженная подчас в такой степени, что больные с трудом передвигаются, с трудом удерживаются на ногах. Иногда боль может отсутствовать Возможен абдоминальный синдром, связанный с поражением брюшных мышц.

Характерен вид больного: гиперемия и одутловатость лица, выражен­ная инъекция сосудов склер, вплоть до кровоизлияний под конъюнктиву. Возможно появление ранней розеолезно-папулезной эфемерной сыпи В тя­желых случаях она приобретает петехиальный характер. Нередки герпети-ческие высыпания на губах, у крыльев носа, энантема слизистой оболочки зева. Характерны геморрагические проявления — носовые кровотечения, рвота в виде кофейной гущи, гематурия. На местах внутривенных инъекций остаются обширные кровоподтеки. Изменения в легких варьируют от слабо выраженных катаральных явлений до геморрагической пневмо­нии. Отмечаются приглушение и глухость тонов сердца, систолический шум на верхушке его. Пульс замедлен, возможны тахикардия, аритмия Оп­ределяется тенденция к гипотонии за счет снижения главным образом диастолического давления. Возможны коллапсы, принимающие затяжной характер, инфекционно-токсический шок, диспноэ. Электрокардиографи­чески отмечаются изменения мышцы сердца, снижение функциональной сократимости, явления острого токсико-инфекционного миокардита, наруше­ния ритма и проводимости. На ЭКГ определяется изменение конечной части желудочкового комплекса: смещение книзу и деформация сегментов S — Т, уплощение и инверсия зубца Т. На 3—5-й день появляется бы-стронарастающая желтуха. Увеличиваются размеры печени. Селезенку обычно пальпировать не удается. С первых дней болезни возникают симптомы поражения центральной нервной системы — резкая головная бочь, бессонница, заторможенность или повышенная возбудимость. Нередко неврологическая симптоматика ограничивается менингизчом, ври тяжелом течении может развиться серозный менингит Спинномозговая жидкость выходит частыми каплями, прозрачная, иногда ксантохромная, опалесци рующая Заболевание протекает по типу лимфоцитарного менингита с белково клеточной диссоциацией.

В процессе развития болезни на первый план выступают симптомы поражения почек Заметно снижается диурез, в моче появляются белок, цилиндры, нарастает азотемия Нарушение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции приводит к анурии Постепенное нарастание диуреза свидетельствует о затухании процесса Олигурия сменяется полиурией, суточное количество выделяемой мочи может достигать 3—4 л, при этом еще долго сохраняются высокие показатели остаточного азота, что можно объяснить усиленным поступлением продуктов азота из тканей в кровеносное русло в условиях циклически протекающего инфекционного процесса Общая продолжительность болезни 3—4 нед

По ведущему признаку поражения отдельных органов и систем можно выделить следующие клинические формы лептоспироза гепаторенальную, сердечно сосудистую, легочную, менингеальную, абдоминальную

Гепаторенальная — одна из наиболее часто встречающихся типичных форм На первый план выступают желтуха с явлениями гепатаргии и симптомы острой почечной недостаточности

Сердечно-сосудистая форма проявляется тахикардией, аритмией Не­редко развивается гипотония, обусловленная снижением главным образом диастолического артериального давления вплоть до развития коллапса. внезапной остановки сердца, отмечаются глухость сердечных тонов, систо лический шум в области сердца и расширение его границ, лабильность пульса, нарушения ритма, характерные для миокардита, нарушения про­водимости

Легочная форма характеризуется катаральными явлениями дыхатель­ных п)тей, иногда геморрагической пневмонией, болью в груди, тахипноэ, выделением кровянистой мокроты, падением артериального давления При этом варианте, обычно протекающем крайне тяжело, наблюдается особенно высокая летальность

Менингеальная форма сопровождается резкой головной болью, ригид ностью мышц затылка, положительными симптомами Кернига и Брудзин-ского При проведении спинномозговой пункции отмечается умеренный цитоз, положительные реакции Панди и Нонне — Апельта

Лептоспироз может быть замаскирован симптомами острого живота Абдоминальная форма характеризуется резкой болью в верхней поло­вине живота Болевой синдром напоминает картину холецистита, холе цистопанкреатита Появление в этих случаях желтухи, гиперлейкоцитоза может приводить к необоснованной лапаротомии

Приведенная клиническая классификация является условной, так как отдельные варианты нельзя рассматривать изолированно, между ними нет четких границ Одни и те же клинические признаки (гипертермия, головная боль, желтуха, геморрагии, почечная недостаточность) могут повто ряться в отдельных формах, но основной, ведущий признак позволяет ориентироваться в дифференциальной диагностике заболевания

При лабораторном исследовании отмечается гиперлейкоцитоз с нейтро фильным сдвигом, иногда до юных и миелоцитов Количество эозино фильных гранулоцитов почти всегда уменьшается, появляются плазмоциты СОЭ в течение короткого времени повышается до 40—60 мм/ч и даже превышает эти показатели Развивается гипохромная анемия Заметно снижается содержание гемоглобина, замедляется свертываемость крови, что подтверждается коагулограммой По мере развития желтухи содержание билирубина в крови достигает высокого уровня за счет прямой и в меньшей степени непрямой фракции Активность ферментов, в частности аминотрансфераз, умеренно повышена или остается в пределах нормы, что больше говорит о наличии воспалительного, чем некротического, процесса в печени Диагностически важный признак — значительное повы­шение уровня остаточного азота, мочевины, креатинина В моче обнару­живается белок, появляются эритроциты, клетки почечного эпителия, цилиндры.

Тяжелое течение лептоспироза характеризуется 3 основными призна­ками анурией, гепатаргией и геморрагией Однако эти симптомы выражены далеко не всегда Заболевание может быть средней тяжести и легкой формы с кратковременной лихорадкой, умеренной интоксикацией, неболь шой болью в мышцах В этих случаях увеличение печени не сопро вождается желтухой, изменения почек сводятся к быстро проходящим альбуминурии и цилиндрурии, функциональные пробы печени и почек мало нарушены, диурез остается нормальным Из осложнений возможны миокар дит, эндокардит, острый панкреатит, полиневрит, ирит, иридоциклит, увеит, генерализованное поражение мышц по типу полимиозита длительного течения

Дифференциальный диагноз В распознавании лептоспироза важен эпидемиологический анамнез Особенно убедительны случаи заболевания людей, у которых при наличии ссадин, царапин, порезов первые симптомы лептоспироза проявляются через 7—12 дней после купания в реке, водоеме с непроточной водой Групповые заболевания часто связаны с профес­сиональными условиями, сельскохозяйственными работами В последние годы отмечается заметный рост заболеваемости лептоспирозом не только в летний, но и в осенне зимний период, что требует углубленного экологи ческого исследования и проведения необходимых профилактических меро­приятий

Иногда при наличии типичной клинической картины, положитель­ной реакции лизиса лептоспир самый тщательный расспрос заболевших не позволяет выявить источник инфицирования В таких случаях возникает мысль о возможности загрязнения продуктов питания грызунами.

Дифференциально диагностический перечень, насчитывающий десятки нозологических форм — вирусные гепатиты, сепсис, грипп, пневмония, менингит, холецистопанкреатит, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, трихинеллез, малярия, печеночная и почечная колика, вторич ные инфекционные желтухи и другие болезни и состояния, свиде­тельствует о многообразии симптомов, с которыми может встретиться практический врач при распознавании лептоспироза.

Несмотря на типичную клиническую картину этого заболевания, диагно­стика его, особенно на первых этапах, может представить значитель­ные трудности, обусловленные полиморфизмом инфекции Частыми «маска­ми» ее является острота начала с крутым подъемом температуры, как при сепсисе или гриппе, быстро нарастающая желтуха, абдоми­нальный синдром, заставляющий думать о холецистопанкреатите, аппен­диците, менингеальные симптомы — признаки, в одинаковой степени прису­щие многим инфекционным и неинфекционным заболеваниям.

Сравнительно редко встречающийся лептоспироз может быть ошибочно истолкован как вирусный гепатит. Острое начало, гипертермия, рано прояв­ляющаяся желтуха сближают лептоспироз с вирусным гепатитом А. Но последующая динамика клинико-лабораторных данных, эпидемиологический анамнеэ (осенне зимняя сезонность гепатита А) позволяют относительно легко их разграничить.

Иктерогеморрагический лептоспироз сходен по признакам с вирусным гепатитом В, которому также присущи желтуха и геморрагический синдром. В отличие от стремительно развивающегося лептоспироза с нарастаю­щей недостаточностью почек, альбуминурией, азотемией, гиперлейкоцитозом, повышенной. СОЭ вирусный гепатит В в большинстве случаев разви­вается постепенно, исподволь, сопровождается болью в суставах, увели­чением размеров печени и селезенки, мало выраженными изменениями почек, лейкопенией, выраженной активностью сывороточных ферментов, особенно аминотрансфераз, резко замедленной СОЭ. К этому надо при­бавить данные эпиданамнеза: проведение в преморбидный период паренте­ральных манипуляций, гемотрансфузий, что совершенно не типично для лептоспироза.

Основные дифференциально-диагностические признаки приведены в табл. 10.

При внезапном начале с высокой температурой, головной болью, общей разбитостью, слабостью, светобоязнью, инъекцией сосудов склер, недомоганием можно заподозрить грипп или ОРЗ. Большое значение приобретает эпидемиологический анамнез, пользование водой из сомнитель­ных источников в полевых условиях. Необходимо учитывать и сезон­ность заболевания ОРЗ сравнительно редко наблюдаются летом и не ограничиваются поражением отдельных коллективов. При гриппе отсут­ствует выраженная боль в икроножных мышцах, обычно нет сыпи, не бы­вает желтухи, геморрагических проявлений, явных признаков почечной не­достаточности. Не типичен лейкоцитоз, остается нормальной СОЭ

Необходимо помнить о серозном менингите, не так уж редко возни­кающем при инфекционных заболеваниях различной этиологии. Резкая головная боль, головокружение, ригидность затылочных мышц, положи тельный симптом Кернига, повышенный цитоз спинномозговой жидкости все эти признаки могут наблюдаться при лептоспирозе, окончательный диагноз которого устанавливается на основании анамнеза, динамики клинико лабораторных данных и результатов серологического исследования

Известны мучай, когда лептоспироз, сопровождающийся абдоминачь ным синдромом, желтухой, диареей, ошибочно принимали за холецистит, холецистопанкреатит, сальмонеллез

Таблица 10 Дифференциально диагностические критерии лептоспироза я вирусных гепатитов

Симптом

Лептоспироэ

Вирусные гепатиты

Начало заболевания

Острое нередко внезапное, без

Острое, особенно при гепатите А,

выраженного продроыального пе

замедленное при гепатите В

риода

Температура

Высокая в начальный период,

Начальная гнпертермня при гепа­

иногда двухволновая

тите А, нормальная при гепати­

те В

Гиперемий лица инъек ция склер

Отчетливо выражены

Отсутствуют

Миалгии, боль в нкро

Признаки типичные, во не обя

Отсутствуют, боль в суставах при

зательные

гепатите В

Геморрагические

Часто встречаются

Встречаются в тяжелых случаях гепатита В

Желтуха

Ранний признак

Появляется вслед за продромаль-

Гепато лиенальный синдром

Умеренное увеличение печени, селезенка редко пальпируется

ным периодом В большинстве случаев определя­ется отчетливо

Поражение почек Сердечная деятельность СОЭ

Олигурия анурия Тахикардия, коллапсы Быстро возрастает с первых

Мало характерно Брадикардия, гипотония Нормальная или замедленная

дней болезни

Лейкоцитоз

Выраженный с нейтрофильным

Лейкопения нейтропеыия

сдвигом

Остаточный азот крови Активность аминотранс фераз

Повышен Нормальная или слегка ловы шена

Нормальные показатели Заметно повышена с первых дней

Альбуминурия, ци

Как правило, наблюдаются

Обычно отсутствуют

линдрурия

Реакция микроагглюта

Положительная в нарастающем

Отрицательная

нации с лептоспирами

Антигенемия

Отсутствует

Выявляется при гепатите В

Лихорадочное состояние как одно из проявлений лептоспироза может быть ошибочно принято за тифо-паратифозное заболевание. Лептоспироз начинается остро, брюшной тиф и паратифы — постепенно Боль­ные тифом апатичны, сонливы, лицо бледное, характерны розеолезная сыпь, увеличение размеров селезенки. Больные лептоспирозом обычно возбуждены, лицо гиперемировано, одутловато, выражена инъекция сосу­дов склер, преобладают симптомы поражения почек, азотемия, альбумин­урия Распознаванию помогают серологические исследования (гемокуль-тура, реакция Видаля, реакция микроагглютинации) Острое начало, гипертермия могут стать поводом для дифференциальной диагностики лептоспироза ссыпным тифом, при котором больные жалуются на резкую головную боль, бессонницу; наблюдаются гиперемия и одутловатость лица, инъекция стер тремор рук, появляется розеолезная сыпь, постепенно переходящая в петехиальную. Большое значение приобретают эпиде­миологический анамнез и результаты серологических исследований.

За лептоспироз неоднократно принимались геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в связи с такими чертами сходства, как вне­запное начало с ознобом и гипертермией, распространенные миалгии, поражение почек, геморрагические проявления, инъекция сосудов склер, кровоизлияния под конъюнктиву. Но при лептоспирозе нет резкой боли в пояснице, симптом Пастернацкого отрицательный, относительная плот­ность мочи нормальная, а при геморрагическом нефрозонефрите она резко снижается до 1002—1003, а иногда и до относительной плот­ности воды.

Лептоспироз необходимо дифференцировать с сепсисом, для которого характерны острое начало, гипертермия, геморрагии, гепаторенальный синдром, вторичная желтуха, гиперлейкоцитоз, повышенная СОЭ. Все эти признаки возможны и при лептоспирозе. Окончательный диагноз уста­навливается с учетом экологических факторов, эпидемиологических пред­посылок, источника возможной эндогенной инфекции (тромбофлебит, пневмония, эндокардит, стафилодермия), динамики клинических симптомов и результатов лабораторных исследований.

Ряд клинических и лабораторных признаков сближает лептоспироз с менингококкемией, при молниеносной форме которой наблюдаются вне­запное начало и бурное развитие заболевания, распространенные миалгии, острая недостаточность почек, геморрагический синдром, гиперлейкоцитоз, повышенная СОЭ. Но в отличие от лептоспироза для менингококке-мии характерны обильная звездчатая сыпь с поверхностным некрозом эпителия, менингеальные проявления, иногда провалы в памяти, потеря сознания, отсутствует желтуха; при микроскопии мазка и толстой капли крови обнаруживается менингококк. Своевременная безотлагательная по­становка правильного диагноза во многом решает исход заболевания.

Лекция №11. Лептоспироз

ЛЕКЦИЯ ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ.

ЛЕКЦИЯ № 4

ТЕМА: ЛЕПТОСПИРОЗЫ.

Это группа заболеваний сходных по этиологии, патогенезу.

Лептоспироз — зоонозное заболевание, вызываемое многочисленными представителями возбудителей, рода лептоспира и характеризующиеся выраженным интоксикационным синдромом, вплоть до развития инфекционно-токсического шока, а также специфическими поражениями сосудов (преимущественно клубочкока-нальцевого аппарата почек, проявляющееся острым пиело — и гломерулонефритом), мезенхимальных клеток печени, и оболочек головного мозга.

Лептоспирозы относятся к группе заболеваний, для которых характерна выраженная природная очаговость. Это не только зооноз, но природно-очаговое заболевание для которого характерным является наличие природных очагов, то есть очагов в формировании процессов в которых не заинтересован человек.

Основными резервуарами инфекции являются стоячие водоемы, в которых, как правило, сохраняются лептоспиры годами, а дикие грызуны (мыши-полевки, тушканчики и др.) являясь чрезвычайно чувствительными объектами для воспроизведения данной инфекции, поддерживают патологический процесс, болея лептоспирозом, который может протекать у них в различных формах — от бессимптомного носительства до тяжелых генерализованных форм. Грызуны выделяют возбудителя с мочой в окружающую среду: почву, инфицируя растения, что приводит к формированию природных очагов, но сформированных дикими животными, которые поедают растения, пьют инфицированную воду. В природе постоянно поддерживается циркуляция лептоспироз. Массивность инфицирования лептоспирами водоема зависит от количества рядом обитающих грызунов, которые являются основными поставщиками инфекции.

Таким образом, можно сказать, что любой район, любая сельская местность, может быть районом обитания грызуном, то есть любая местность может быть опасна с точки зрения формирования очага.

Первое описание клинической картины лептоспироза было сделано в 1874 году Вейном. 80-е годы являются чрезвычайно насыщенным периодом микробиологических исследований и открытий. Вейн — врач-клиницист, описал первый реакцию агглютинации при риккетсиозе, сыпном тифе. Он подчеркнул, что это заболевание имеет выраженную вариабельность симптомов, оно может протекать в форме ОПН, с выраженным геморрагическим синдромом, всегда сопровождается желтухой.

В 1888 году Васильев независимо от Вейна описал (вестник медицины) как самостоятельную желтуху ничего общего не имеющую с болезнью Боткина. Возбудитель поселяется в желчи, и может закупоривать желчные протоки. Также лептоспироз называется иктеро-геморрагическая лихорадка.

В 1928 году В.А. Башенин описал безжелтушную форму лептоспироза, и назвал ее водной лихорадкой. В 1972 году предложено разделить лептоспироз на две группы: желтушный лептоспироз и безжелтушный лептоспироз.

Возбудитель лептоспироза был обнаружен в 1914 году японский ученым Инардо и Идо (1915) независимо друг от друга выделили возбудителя. Это спирохета, имеющая закругленный конец, очень тоненькая, со спиралевидным крючком. Решили назвать микроб по его структуре — лепто — тонкий, спира — крючок.

Таким образом, и всему роду возбудителей было дано название.

Стали выделять лептоспиры из мочи грызунов, животных и тканей человека.

В настоящее время известно о существовании 88 серотипов (сероваров) лептоспир, которые подразделены на подтипы. Была определена патогенность для человека и животных. В различных регионах циркулируют различные серовары лептоспир. Грызунам и животным характерны определенные лептоспиры, а человек чувствителен практически ко всем сероварам, но животные и грызуны болеют только определенными. Мыши являются носителями и болеют Leptospira icterohemarragica. У свиней чаще всего выделяют гриппотифозную лептоспиру. Собаки являются носителями Leptospira canina. Дикие животные чаще всего являются носителями Leptospira pomoma. Человек может болеть различными лептоспирозами.

Лептоспира занимает промежуточное место между бактериями и простейшими. Под микроскопом она выглядит как серебристая ниточка, один или оба конца которой заканчиваются крючком. Длина 7-14 мкм. Лептоспира обладает гепатотропностью, гематотропностью, нефротропностью, капилляротропностью. Лептоспира растет на питательных средах чрезвычайно медленно, оптимальная температура роста +27 градусов (промежуточное положение между психрофилами и нормофилами). Лептоспира быстро погибает при воздействии обычных дезинфицирующих средств, не переносит высушивания. Чувствительна к действию ультрафиолетовых лучей. Одинаково плохо переносит как действие хлорсодержащих дезинфицирующих средств, так и других препаратов (даже плохо переносит воздействие обычного стирального порошка). Хорошо переносят низкие температуры (при температуре -15 градусов может сохраняться месяцами, то есть может перезимовать в открытых водоемах — в холодной воде сохраняется 4 месяца).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.

Основным резервуаром инфекции являются животные. Роль человека как источника не доказана. Носителями лептоспир являются более 80 видов животных, чаще всего это грызуны из семейства крысообразных. Домашние животные также чувствительны к действию лептоспир, крупный рогатый скот. Наибольшую опасность представляют свиньи, которые бывают поголовно инфицированы. Чрезвычайно опасны собаки как резервуар лептоспир и источник инфекции. Собакам не отводилось должной роли примерно до 1992-93 года, когда резко повысилась роль собачьей лептоспиры в возникновении лептоспироза. Этот лепоспироз, как правило, безжелтушный, протекает не так тяжело, без выраженных геморрагического синдрома, ОПН, но явления менингита есть. К 1995 году эта лептоспира опять стала занимать малый удельный вес в заболевании лептоспирозом. В 1996 года эта лептоспира занимала в структуре 8%.

Дополнительным резервуаром инфекции являются серые крысы, которые в различных регионах в 100% инфицированы лептоспирами, но у них, как правило, лептоспироз протекает не выражено, а они сохраняют носительство, и более того они могут передавать лептоспир своему потомству.

Если разделить все резервуары на три части то получим:

  • дикие животные,

  • синантропные грызуны, которые обитают у жительства человека

  • домашние животные и собаки

Значение этих резервуаров определяется тем образом жизни, который ведет население. Если это сельская местность то это домашние животные, которые инфицируются из первичного очага.

ПАТОГЕНЕЗ.

Не смотря на то, что возбудитель выделил, заболевание тяжелое, сопровождается высокой летальностью, патогенез его изучен мало. Очень хорошо знают о том, как лептоспира попадает в организм человека, как она выделяется, а, где она размножается и накапливается не очень известно. Все основано на предположениях. В организм лептоспира проникает через поврежденную кожу, через слизистые оболочки рта, носа, глаз, через ЖКТ. На месте входных ворот не отмечается никаких изменений, и проникновение в организм лептоспир не сопровождается возникновением воспалительной реакции, следовательно, раз нет первичного очага, лептоспира быстро проникает в кровь, и с током крови заносится во все органы и ткани. Некоторые авторы считают, что размножение лептоспир происходит в лимфатических узлах, в клетках РЭС. Некоторые полагают, что лептоспиры с током крови поступают в печень, и там происходит накопление лептоспир для формирования инфектомы — минимальной дозы достаточной для соответствующей реакции организма. Накопившись до патогенных количеств, лептоспира выбрасывается в кровь, что сопровождается повышением температуры и характеризует начальный период заболевания, которое проявляется и как фаза кратковременной первичной бактериемией, с первичной диссеминацией возбудителя в организме. В инкубационном периоде возбудитель поступает в кровь и не оставляет следа что говорит о том что наличие иммуногенности у лептоспиры не велика. То есть эта фаза не сопровождается сенсибилизации, и иммунокомпетентные клетки не имеют иммунной памяти, а следовательно, в эту фазу нет гипеергического воспалительного ответа. Возникает лихорадка, которая длится 5-7 дней.

Далее возбудитель с током крови проникает в различные органы, в том числе костный мозг, проявляя свое гематотоксическое воздействие, в почки оказывая нефротоксическое действие, в печень, спинной мозг, серозные оболочки головного мозга (вызывает серозный менингит). Часть возбудителей оседает в тканях, часть погибает вследствие бактерицидного действия крови. При гибели возбудителя высвобождается токсин, который оказывает токсическое влияние на эндотелий капилляров — повышение проницаемости, повреждение сосудистой стенки, а следовательно, и побуждает к формированию тромбов, которые могут служить первой фаза начинающегося ДВС-синдрома. В органах и тканях лептоспиры опять размножаются и накапливаются, а следовательно, после недельной лихорадки, температура понижается. Но в этом периоде самочувствие не улучшается, а напротив в этом периоде будет продолжаться токсемия и лептоспирозный токсин оказывает эффект, что может проявляться развивающимися мышечными болями, вследствие того, что поврежается капилляры мышц (пропотевание крови рядом с нервными стволами). Эти мышечные боли на фоне нормальной температуры заставляет обратиться пациента к врачу, и ему ставят что угодно, но только не лептоспироз. Имеющийся коньюктивит (следствие повреждения сосудов) также расценивается как вирусный. После накопления возбудителя в органах и тканях наступает следующая фаза — фаза вторичной бактериемии. Вновь возбудитель попадает в кровь, происходит повторная диссеминация возбудителя во все органы и ткани. Клинически эта фаза проявляется повышением температуры, таким образом, начинается лихорадка, так как в крови циркулируют лептоспиры, которые очень быстро гибнут. Первичная бактериемия создала условия для выработки и накопления антител, и при вторичной бактериемии происходит быстрая гибель микробов. Взаимодействие антигена и антитело приводит к образованию комплексов, которые адсорбируются на шоковых органах — почки, печень, сердце, мягкие оболочки головного мозга, что приводит к формированию гиперергической воспалительной реакции (возбудитель в этой реакции уже не участвует). Вторая фаза — фаза вторичной лептоспиремии, логично переходит в третью фазу патогенеза — фаза наивысшей степени токсинемии с развитием универсального капилляротоксикоза.

Не смотря на то что лихорадки нет, симптоматика нарастает как снежный ком, так как заболевание приобретает аутоиммунный характер. Больше всего комплексы адсорбируются на эндотелии капилляров. Комплекс антиген-антитело способствуют выработки гистамина, брадикинина что приводит к некрозу капиллярам — возникает капилляротоксикоз. Если комплексы образовались в клубочково-канальцевом аппарате почек, то у больного развивается ОПН (олигоурия, повышение остаточного азота). Если эти комплексы образовались преимущественно на эндотелии капилляров, то у больного начинается массивное кровотечение, и больной умирает от ДВС-синдрома. если оседают комплексы на оболочках головного мозга, то возникает менингит (серозный, гнойный). Если комплексы оседают на гепатоцитах, то возникает гепатит. Редко бывает поражение какого-либо одного органа, как правило, поражаются все органы и ткани, но с преимущественным поражением какого-либо одного органа. Отмечается извращенная реакция костного мозга. Токсин лептоспир сам по себе способвует гемолизу эритроцитов. В крови повышается свободный (непрямой) билирубин. Моча вледствие геморрагического синдрома розовая, на фоне желтухи кожных покровов.

Фаза нестерильного иммунитета — формируются антитоксические антитела для нейтрализации токсина. В эту фазу проявляются все осложнения, которые бывают при лептоспирозе. Фаза стерильного иммунитета. Иммунитет при лептоспирозе — типовидоспецифический, то есть можно болеть 88 типами лептоспир.

КЛИНИКА.

Инкубационный период 5-13 дней (по данным больницы Боткина 15-18 дней). Лихорадочный период 6-7 дней, желтушный период 1-2 недели, рецидив болезни на 2-5 недели. Выздоровление через месяцы. То есть начало лептоспироза острое — лихорадка, с ознобом, интоксикацией, нарушением сна. В первые дни болезни характерным является наличие конъюктивита, тошноты, рвоты (диспепсических расстройств), появление мышечных болей. Лихорадка всегда носит реммитирующий характер, особенно в первой фазе. После снижения температуры, у больных, как правило, появляется желтуха, которая усиливается появлением новой лихорадочной волны. Поэтому дифференциально-диагностическим признаком желтухи вызванной лептоспирозом и вирусным гепатитом А является этот признак, так как при вирусной гепатите А с появлением желтухи состояние больного, как правило, улучшается. С появлением желтухи появляется геморрагический синдром разной степени выраженности, и вовлекаются в процесс почки (нарастают явления ОПН).

Рецидивы болезни наблюдаются у 30% больных. Иногда при лептоспирозе отмечается появление розеолезной, папулезной, и даже эритематозной сыпи в третий период болезни, когда образуются комплексы, которые могут откладываться в лимфатических сосудах кожи и на лептоспиру будет реакция клеточных элементов. Сыпь может быть такая же, как при брюшном тифе (даже патогенез ее появления).

ОСЛОЖНЕНИЯ:

Ставят диагноз — лептоспироз, средней тяжести. Все остальное что перечисляется эт осложнения:

  1. серозный менингит, гнойный менингит (40% случаев). Чаще является осложнением безжелтушного варианта. Характерной особенностью является поздняя санация ликвора. Цитоз держится месяцами.

  2. Поражение глаз — иридоциклит (7%).

  3. Уремия (ОПН).

  4. Пневмонии

  5. анемии

  6. геморрагический синдром

  7. инфекционно-токсический шок

  8. гепатит

ДИАГНОСТИКА. Основана на данных эпиданамнеза (дома есть собака, купался в закрытых водоемах).

Бактериоскопический метод — материалом является кровь, цереброспинальная жидкость, моча. Как правило, микроскопию проводят в темной поле. Кровь берут для бактериоскопии не позднее 1-7 дня заболевания.

Бактериологический метод: лептоспиры растут плохо, но существует среда Тельских, на которую сеют весь материал. Лептоспиры растут до месяца.

Серологическая диагностика — использовалась ранее реакция агглютинации и лизиса лептоспир. Диагностический титр 1/100. Важно нарастание титра. Используют РСК. Теоритически для диагностики лептоспироза пригодна биологическая проба — заражают лабораторных животных (морских свинок) мочой, кровью, цереброспинальной жидкостью и через три дня забивают и обнаруживают лептоспиры.

ЛЕЧЕНИЕ.

Все больные во все периоды заболевания подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар. Больным показана щадящая диета. Специфическая терапия — противолептоспирозный гамма-глобулин и плазма. Одна доза гамма-глобулина — 5 мл вводится не позднее 7 дня от начала заболевания, когда препарат может что-то связать. Тяжелая форма лептоспироза требует введения гамма-глобулина независимо от дней заболевания. Сейчас в Петербурге гамма-глобулина нет.

Неспецифическая терапия — антибиотики широкого спектра действия. Лептоспиры чрезвычайно чувствительны к пенициллину.

ПРОФИЛАКТИКА.

Есть вакцина убитая, лептоспирозная. Вакцинацию проводят дважды, подкожно с интервалом в 7 дней, ревакцинация. В ветеринарной практике используют вакцинацию животных.

Лептоспироз: симптомы, признаки, диагностика и лечение

Описание

Лептоспироз – острое, природно-очаговое заболевание инфекционного характера, вызываемое лептоспирами. Лептоспиры, обычно, вызывают слабую симптоматику, крайне схожую с ОРВИ, но в последнее время, все чаще лептоспиры вызывают тяжелые расстройства. Лептоспироз выделили в отдельное заболевание только в конце девятнадцатого столетия. До этого времени его не отличали от других заболеваний со сходными симптомами и проявлениями. Лептоспироз так же имеет еще одно название – иктерогеморрагическая лихорадка или болезнь Васильева – Вейля (фамилии ученых, которые впервые выделили и описали лептоспироз как отдельное и самостоятельное инфекционное заболевание).

Данное заболевание можно встретить в любом регионе земли, кроме арктического. Большинство случаев заболевания сегодня протекает в острой и сложной форме.

Заражение инфекционным лептоспирозом происходит во время контакта с кровью, мочой или другими тканями больных животных (птиц). Следовательно, в группу риска включены люди таких профессий, как ветеринарный врач, забойщик скота (птицы), сельскохозяйственные рабочие.

Крайне редко, но случается, что заражение происходит во время отдыха возле зараженной воды.

Симптомы

Инкубационный период лептоспироза составляет от четырех до четырнадцати дней. Проявления лептоспироза очень резкие и явные, к тому же весьма разнообразны.

Одним из сильных острых проявлений лептоспироза является мышечная боль в область икр ног, бедер, и поясницы.

Эти болезненные ощущения могут сопровождаться высокой чувствительностью кожи, ознобом, головной болью, сильной жаждой, полным отсутствием аппетита, бессонницей. Бывает, что у больного поднимается резко температура тела до сорока градусов, и держаться в течение пяти, а то и десяти дней.

При осмотре и обследовании больного лептоспирозом обычно выявляется гиперемия лица, шейного отдела и грудной клетки (верхней ее части). В самом тяжелом течении лептоспироза, через три или пять дней после его начала, кожа может принять желтый оттенок. Так же окрашиваются глазные белки в такой же желтоватый цвет.

У многих пациентом лептоспироз проявляется сыпью на коже из-за поражения почек. При этом появляется токсикоз, могут возникнуть судороги, расстройство сознания.

Именно почечная недостаточность может стать причиной летального исхода при лептоспирозе.

  • Легкая форма лептоспироза проявляется слабыми признаками общей интоксикации организма, лихорадочным состоянием, которое продолжается в течение трех дней.
  • Во второй стадии течения лептоспироза одним их симптомов заболевания является задержка мочи или олигурия.

Патологическое влияние заболевания на ЦНС человека проявляется в повышенном беспокойстве, нарушении сна, и может развиться менингит.

Диагностика

Диагностирование лептоспироза всегда основано на клинических данных, которыми сопровождается заболевание, а так же на результатах гистологического, серологического и бактериального исследований.

При обнаружении лептоспирозного очага у животных берут не менее пятидесяти различных проб крови, проводят исследование их мочи. Так же проводится тщательное изучение органов погибших животных. По прошествии десяти дней делается повторный анализ крови, поскольку антитела в сыворотке крови появляются через десять дней.

Все анализы на лептоспироз проводятся в специализированных лабораториях.

Необходимо так же проводить дифференцированную диагностику, чтобы отличить лептоспироз от сходных по симптоматике заболеваний, например, от малярии, тифа, гепатита и прочих болезней.

Профилактика

Для профилактики лептоспироза проводится целый комплекс мероприятий. Во-первых, обязательно берется на плановый анализ кровь животных. Во-вторых, проводится исследование водоемов, отлов и исследование грызунов, чтобы вовремя выявить инфекцию, и не дать ей распространиться среди людей.

Так же в районах с повышенным уровнем опасности заболевания делаются вакцинации против лептоспироза. Вакцинации подлежат ветврачи, животноводы, рабочие - сельскохозяйственники.

Лечение

Для лечения лептоспироза применяются специфические гипериммунные сыворотки, которые вводят подкожно или внутривенно. Лечение проходит в условиях стационара.

Так же у животных лептоспироз лечится стрептомицином (делают инъекции два раза в день, внутримышечно) и антибиотиками.

Так же применяется симптоматическая терапия (глюкоза, ихтиоловая мазь, синтомицин, кофеин).

При почечной недостаточности пациенту назначается гемодиализ.

Лептоспироз собак — описание болезни, симптомы, лечение.

Лептоспироз (болезнь Вайля, инфекционная желтуха) – опасное контагиозное, зооантропонозное заболевание инфекционной природы, которое характеризуется геморрагическим поражением печени, кровеносных сосудов, почек, других систем организма. Лептоспироз проявляется внезапным повышением температуры, диареей, нарушением в работе ЖКТ, анемией. Нередко отмечают нарушения в функционировании ЦНС. Представляет опасность для человека, всех видов млекопитающих (собак, кошек, с/х животных), диких плотоядных, различных видов грызунов, птиц.

Заболеванию подвержены все породы собак, независимо от возраста. Особо опасен лептоспироз молодым собакам, щенкам по причине не полностью сформированного иммунитета, а также породам с рыхлым типом конституции (боксер, французский, английский бульдог, кане-корсо, бульмастиф, шарпей, бладхаун, бассет-хаунд). Лептоспироз очень трудно поддается лечению и в большинстве случаев, если не будет принято соответствующих мер, заканчивается летальным исходом. Благоприятный прогноз возможен только в случае своевременно проведенной диагностики, правильно выбранных лечебных методик.

Этиология лептоспироза

Лептоспироз у собак вызывают патогенные бактерии из рода лептоспир (Leptospira). Бактерия имеет шесть различных серотипов. В ветеринарной практике в большинстве случаев у собак выделяют L. Icterohaemorrhagiae, L. Canicolau. Во внешней среде лептоспиры проявляют активность до 220 дней в озерах, реках, загрязненных водоемах. Продолжительность жизни бактерии во влажном грунте может составлять от 79 до 280 дней. Проявляет стойкость к дезинфицирующим препаратам, за исключением дезсредств первой группы.

Переносчиками патогенных бактерий, источником выделения лептоспир во внешнюю среду являются переболевшие, зараженные животные. Инфицированные особи выделяют бактерии с испражнениями, молоком, выделениями из половых органов, легких. Основным пожизненным резервуаром, вирусоносителями являются мелкие грызуны (мыши, крысы, полевки). Вспышки лептоспироза чаще всего диагностируют в осенне-летний период.

Как происходит заражение собак лептоспирозом

Заражение здоровых собак лептоспирозом происходит при типичном контакте с инфицированными особями, через общий инвентарь, предметы обихода (мисочки, ошейники, щетки), при поедании некачественного, зараженного лептоспирами корма, через воду. Инфицирование лептоспирозом может произойти при купании собак в инфицированных, загрязненных водоемах со стоячей водой, особенно в жаркий период года. Не исключено, что инфицирование собаки лептоспирозом происходит трансмиссивным путем, через укусы опасных эктопаразитов (блох, клещей).

В группе риска находятся собаки с ослабленным иммунитетом, животные, содержащиеся в неблагоприятных условиях при групповом, совместном содержании.

В организм бактерии попадают через слизистые, органы респираторной системы, мочеполовой тракт при спаривании с собаками бактерионосителями, поврежденные кожные покровы.

В процессе заражения лептоспирозом отмечают две стадии: бактериемическую, при которой происходит активное размножение бактерий в кровеносном русле и токсическую. После проникновения патогенных бактерий в организм, с кровотоком лептоспиры быстро разносятся к паренхиматозным органам – почкам, легким, печени, где происходит их локализация, интенсивное деление, размножение.

Продолжительность инкубационного периода составляет от двух-трех до тринадцати дней, после чего бактерии лептоспир снова проникают в кровеносное русло, выделяют яды, экзотоксины, разрушающие эндотелий капилляров. Происходит интоксикация организма, повышается проницаемость сосудов, нарушаются гомеостатические процессы. Яды, токсины лептоспир провоцируют судороги, патологические нарушения в функционировании ЦНС.

Примерно через 5-8 дней инфицированная лептоспирозом собака начинает выделять лептоспир во внешнюю среду. Продолжительность зависит от вида лептоспир, общего состояния, резистентности организма, формы (стадии) заболевания, вирулентности вирусов. Выделение вируса лептоспир может длиться от нескольких дней/недель до нескольких лет

Симптомы заражения собак лептоспирозом

Лептоспироз у собак может протекать в нескольких формах:

Степень тяжести, форму лептоспироза определяют по выраженности геморрагического симптома, а также от того, насколько сильно поражена печень (желтушность). Учитывая эти факторы лептоспироз у собак в ветеринарной практике классифицируют на:

Желтушная форма лептоспироза чаще всего проявляется при инфицировании животных L.icterohaemorrhagiae, геморрагическую — L.pomona.

Геморрагическая форма лептоспироза у собак

Геморрагическую (безжелтушную) форму лептоспироза в большинстве случаев диагностируют у собак взрослого и старшего возраста. Чаще всего протекает в острой, подострой форме. При острой стадии  развитие клинических симптомов происходит от двух до пяти-шести суток. Смертность животных может достигать 55-65%.

При подострой стадии лептоспироза клинические проявления развиваются медленнее, менее выражены. Длительность заболевания составляет от 10 до 22-23 дней, в том случае если лептоспироз осложняется вторичными заболеваниями, инфекциями. Летальность составляет 35-55 %.

У некоторых животных подострая, острая стадия лептоспироза переходит в хроническую стадию, со слабо выраженной клинической картиной. Температура тела может быть незначительно повышена или находится в пределах нормы. Диагностируют сбои в работе органов ЖКТ, ЦНС. Отмечают спад защитных сил и механизмов. При хронической форме лептоспироз может протекать волнообразно, в ремитирующем варианте с различной интенсивностью, выраженностью клинической картины.

Первые симптомы лептоспироза можно заметить у собаки через сутки с момента заражения. О начале болезни свидетельствует кратковременная гипертермия – резкое увеличение температуры до 41.0-41.5 градусов. Отмечают сильную жажду, анемичность слизистых, конъюнктивы. Собака слабо реагирует на внешние раздражители, становится вялой, апатичной, отказывается от корма.

На вторые сутки происходит снижение температуры до 37.5-38 градусов, развивается характерный, явно выраженный геморрагический синдром по причине закупорки кровеносных сосудов экзотоксинами лептоспир, лизиса эритроцитов. Появляются наружные, внутренние кровотечения. Слизистые сильно кровоточат, появляются некротические очаги.

Кровотечение затрагивает ЖКТ, другие органы, системы организма. У собаки отмечают сильную профузную диарею, диссемитивный синдром, кровоподтеки в области в\м, подкожных инъекций, приступы тошноты, изнуряющую рвоту с кровяными вкраплениями. В каловых массах, моче заметна слизь, кровяные сгустки. Диарея может сменяться запорами. В моче всегда присутствует повышенное содержание белка. Животные малоподвижные, апатичные, отказываются полностью от корма. При геморрагических поражениях оболочек мозга у собак отмечают сильные нервные расстройства, нарушения в функционировании органов ЦНС.

При пальпации живота, в области почек, печени собаки испытывают сильную боль. Данная форма лептоспироза сопровождается обезвоживанием, интоксикацией, острой стадием геморрагического энтерита, острой почечной, печеночной недостаточностью, олигурией. У собак отмечают клонические судороги.

Желтушная форма лептоспироза

К наиболее характерным клиническим проявлениям желтушной формы лептоспироза можно отнести: желтушность слизистых носовой, ротовой полости, половых органов, конъюнктивы, кожных покровов, внутренней поверхности ушек, угнетенное состояние, отказ от еды, диспепсический синдром – диарею, рвоту, анорексию. В крови отмечают повышенную концентрацию билирубина. Аналогично с геморрагической формой, диагностируют почечную, печеночную недостаточность, нарушения в работе ЖКТ, дисфункцию печени, болевые ощущения при пальпации брюшины. Не исключены сильные поражения ЖКТ. Причиной летального исхода собак может стать токсическо-инфекционный шок, сильная интоксикация, обезвоживание организма. После выздоровления у собак могут диагностировать кератит, конъюнктивит.

Диагностика лептоспироза у собак

Чтобы установить лептоспироз, проводят полное, комплексное обследование животных, изучают эпизоотологические данные по региону. Диагноз устанавливают на основе анамнеза, явно выраженных клинических проявлений. При подозрении на лептоспироз животным назначают лабораторные исследования, биохимический, серологический анализы. Так как лептоспироз имеет схожие признаки с другими инфекционно-вирусными заболеваниями (чумой плотоядных, инфекционным гепатитом), в обязательном порядке проводят дифференциальную диагностику.

Лечение лептоспироза у собак

Лечение лептоспироза проводят только после точно установленного диагноза. Лечебные методики должен назначать только специалист ветеринарной медицины, по результатам диагностических данных. При первых, пусть даже незначительных клинических проявлениях, ухудшениях общего состояния вашего любимого питомца стоит незамедлительно показать собаку в ветеринарную клинику для проведения диагностики. Ни в коем случае не стоит тянуть с посещением ветеринарной клиники, и тем более заниматься самолечением. Помните, каждый день, каждый час может стоить жизни вашему любимому четвероногому другу.

При лептоспирозе ветеринарный врач назначает комплексную лечебную этиотропную, патогенетическую, симптоматическую терапию. Для этиотропной терапии, в особенности на ранних стадиях заражения, хорошие результаты дает применение гипериммунных сывороток, которые вводят на протяжении двух-трех дней.

Лечение лептоспироза направлено на:

  • устранение бактерий в организме;

  • нормализацию, восстановление работы пораженных органов и систем;

  • снятие признаков интоксикации;

  • нормализацию пищеварительных процессов;

  • повышение защитно-имунных механизмов.

Для лечения лептоспироза собакам назначают антибиотикотерапию. Применяют лекарственные препараты пенициллинового, левомицетинового, тетрациклинового, стрептомицинового ряда (бензилпенициллин), чтобы добиться в кровеносном русле повышенной концентрации бициллина. Дозировку и длительность курса назначают в индивидуальном порядке, в зависимости от формы, состояния организма, возраста животных.

Сульфаниламиды при лечении лептоспироза применять не рекомендуется. Большинство лекарственных средств вводят инфицированным собакам внутривенно по причине нарушения, истощения органов сосудистой системы.

Для поддержания иммунитета собакам назначают иммуномодуляторы, витаминно-минеральные препараты. Для устранения симптомов обезвоживания, интоксикации собакам назначают регидратацию с применением солевых, физико-водных, питательных растворов, дезинтоксикацию, гемодез.

Для нормализации работы органов ЖКТ животным назначают специально разработанную лечебную диету, витаминные препараты группы В. Для восстановления работы печени – гепатопротекторы (эссенциале, галстена, карсил). Для восстановления сосудов животным назначают аскорбиновую кислоту, рутин. Для укрепления сердечной мышцы – тиотриазолин, рибоксин, другие кардиостимуляторы. Нередко комплексное лечение, антибиотикотерапию дополняют гомеопатией.

Прогноз по лептоспирозу при своевременном обращении в ветеринарную клинику благоприятный. При острой, подострой геморрагической – мало благоприятный, возможен летальный исход.

У собак, переболевших лептоспирозом формируется пожизненный стерильный, нестерильный иммунитет. После проведенного лечения, при благоприятном прогнозе владельцы должны внимательно следить за состоянием здоровья своего домашнего питомца.

Профилактика лептоспироза у собак

Лептоспироз очень опасное инфекционное заболевание для собак, независимо от породной принадлежности, возраста. Чтобы предотвратить заражения лептоспирозом, проводят профилактическую вакцинацию. Применяют моно- и поливакцины, а также ассоциированные вакцины отечественного, зарубежного производства, которые должны быть эффективны против серотипов лептоспир Icterohaemorrhagiae, Canicola ( Биовак-L, Лептодог, Мультикан-6). Дозировка вводимого препарата указана на упаковке, зависит от массы тела собаки. Щенков вакцинируют от лептоспироза первый раз в возрасте 8-9 недель. Повторную вакцинацию проводят через три недели.

Для взрослых собак, животных при неизвестном иммунном статусе, неблагоприятной эпизоотической обстановке в регионе применяют активно-пассивную вакцинацию, гипериммунные сыворотки. Если планируется выезд с собакой в неблагоприятный по лептоспирозу регион, проводят профилактическую вакцинацию за месяц до планируемого путешествия. Заводчики собак должны уделять вниманию условиям содержания, рациону своих четвероногих друзей. Не стоит пренебрегать гигиеническо-профилактическими методами, уделяйте внимание укреплению иммунных сил организма, придерживайтесь установленной схемы вакцинации, своевременно проводит обработки питомца от эктопаразитов. Всегда следите за чистотой вольера, спального места собаки.



Текст статьи является объектом авторского права. Копирование любой части возможно только с письменного разрешения авторов проекта Ветсистема. В противном случае, использование статьи будет рассматриваться как нарушение «Закона об авторских и смежных правах».
Часть изображений взяты из открытых источников. Если вы являетесь автором фото, мы можем поставить ссылку на авторство или удалить фото по вашему требованию.

PPT — Лептоспироз, возникающее инфекционное заболевание, презентация PowerPoint

  • Лептоспироз, возникающее инфекционное заболевание Доктор Р.В.С.Н. Sarma., MD, M.Sc. (Канада), врач-консультант FIMSA и специалист по кардиометаболизму www.drsarma.in

  • Синонимы

  • Обзор • Наиболее распространенные зоонозы с недостаточной диагностикой • Индия — случаи сообщалось из Кералы, Тамил Наду, AP, Карнатаки, Махараштры, Гуджарата и Андаманских островов. • Источник — Животные (грызуны и домашние животные). Эпидемиологические факторы • Загрязненная окружающая среда, осадки • Группы высокого риска, эндемичны во всех штатах Индии • Первое описание Вейл в 1886 г.

  • Обзор продолжение • Сельский> Городской • Мужской > Женский (10: 1) • Клинические признаки — от легкой до тяжелой, угрожающие жизни • Имитирует многие распространенные лихорадочные заболевания • Диагноз — трудно подтвердить • Лечение — эффективное, если начать рано (<5 дней) • Не путать с лихорадкой от укусов крыс (SM)

  • Бактерия-возбудитель

  • Лептоспира под микроскопом Микроскопия темного поля FL Длинная, тонкая, сильно спиральная

  • Эпидемиология • Осадки; Загрязненная окружающая среда • Плохая санитария; Несоответствующие дренажные сооружения • Присутствие грызунов, крупного рогатого скота и бродячих собак • Прогулка / работа босиком представляет высокий риск • Трудно точно определить источник инфекции • Любой человек может заразиться при контакте с загрязненной окружающей средой

  • Группы риска Профессиональное воздействие • Фермеры — рис, сахарный тростник, овощи, крупный рогатый скот, свиньи • Работники канализации; Скотобойни, мясники • Ветеринары, сотрудники лабораторий, шахтеры, солдаты • Рыбаки — Внутренние (не в море) Развлекательные мероприятия • Плавание, парусный спорт, марафонцы, садоводство

  • Резервуары инфекции • Грызуны • (Rattus rattus, Rattus norvegicus, Mus musculus) • Собаки • Дикие животные • Домашние животные • Животные, содержащиеся в клетках, • Лептоспиры выделяются с мочой

  • Способы передачи 1. Прямой контакт с мочой или тканями инфицированного животного Через ссадины на коже, неповрежденную слизистую оболочку 2. Непрямой контакт Разорванная кожа с зараженной почвой, водой или растительностью Проглатывание зараженной пищи и воды 3. Капельная инфекция Вдыхание капель инфицированной мочи

  • Передача Заражение человека происходит случайно Передача от человека к человеку не осуществляется

  • Естественная история

  • Патогенез тяжелого заболевания Васкулит Повреждение мелких кровеносных сосудов Leptospira Массовое перемещение жидкости из внутрисосудистого в интерстициальное повреждение Прямое цитотоксическое повреждение Почечная дисфункция, повреждение сосудов внутренних органов

  • Клинические заболевания

  • Клиническое проявление

  • Противовоспалительное поражение Начальное последующее

  • 90 004 Иктериальный лептоспироз

  • Иктериальный лептоспироз ПОЧКИ — от легкой до тяжелой формы Общий анализ мочи: гематурия / пиурия / протеинурия Почечная недостаточность: преренальная азотемия, прямая токсичность / токсическая олигуроутозащита Метаболиты Гипоперфузия — гипотензия, потеря жидкости / сдвиг жидкости G. I. Кровотечение, миокардит

  • Геморрагические проявления Геморрагическая лихорадка — сосудистое повреждение • Респираторные, пищеварительные, почечные и генитальные тракты • Чаще встречается при иктериальной и почечной недостаточности • Сообщается в Корее, андаманском и бразильском геморризе неудача • Рентгенографический рентген: единичные / множественные нечеткие помутнения • Возникает на 2-й неделе (уже через 24-48 часов) • Сообщается в Корее, Андаманских странах и Никарагуа

  • Национальный портал здравоохранения Индии

    Это инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Leptospira, которое поражает как людей, так и других животных.
    Лептоспироз — одно из самых распространенных заболеваний в мире, передающихся человеку от животных. Инфекция, как правило, передается людям через воду, загрязненную мочой животных, которая контактирует с незажившими повреждениями кожи, глаз или слизистых оболочек.

    В большинстве случаев лептоспироз вызывает только легкие симптомы гриппа, такие как головная боль, озноб и мышечные боли. Однако в некоторых случаях инфекция более серьезна и может вызвать опасные для жизни проблемы, включая органную недостаточность и внутреннее кровотечение.Тяжелая форма лептоспироза известна как болезнь Вейля.

    Программа профилактики лептоспироза и борьбы с ним

    www.ncbi.nlm.nih.gov
    www.nhs.uk

    Легкие симптомы, включает:

    • Высокая температура (лихорадка), обычно от 38 до 40 ° C (100,4-104 ° F)

    • Внезапная головная боль и озноб

    .

    • Тошнота и рвота

    • Потеря аппетита

    • Мышечная боль, особенно в мышцах икр и пояснице

    • Конъюнктивит (раздражение и покраснение глаз)

    • Кашель

    • Кратковременная сыпь

    К более тяжелым проявлениям относятся:

    • Менингит

    • Чрезвычайная усталость

    • Потеря слуха

    • Респираторный дистресс

    • Азотемия

    Почечный интерстициальный канальцевый некроз, который приводит к почечной недостаточности, а иногда и к печеночной недостаточности, является тяжелой формой этого заболевания, известного как болезнь Вейля, хотя иногда его называют синдромом Вейля.

    Лептоспироз вызывается бактериями, называемыми лептоспирами, которые обнаруживаются в моче инфицированных животных, и инфекция может передаваться от животных к человеку. Грызуны, крупный рогатый скот, буйволы, лошади, овцы, козы, свиньи и собаки считаются обычными резервуарами бактерий, вызывающих лептоспироз.
    Инкубационный период лептоспироза обычно составляет 5–14 дней с диапазоном 2–30 дней.

    Вспышки лептоспироза могут возникать из-за тесного контакта с инфицированными источниками пресной воды, например, при некоторых водных видах спорта. Люди также могут заразиться после стихийного бедствия, например, наводнения.

    Анализ крови проводится для выявления антител к бактериям.

    Другие тесты включают:

    • Иммуноферментный анализ (ELISA)
    • Полимеразная цепная реакция (ПЦР)
    • МАТ (тест микроскопической агглютинации), который является серологическим тестом, считается золотым стандартом в диагностике лептоспироза.

    Лептоспироз можно лечить такими лекарствами, как:

    • Ампициллин
    • Азитромицин
    • Цефтриаксон
    • Доксициклин
    • Пенициллин

    Ссылка: www.nlm.nih.gov

    Хотя человеческие вакцины использовались в некоторых странах с разной степенью успеха, в настоящее время нет доступных вакцин, прошедших предварительную квалификацию ВОЗ.

    Меры по предотвращению передачи лептоспироза включают следующее:

    • Ношение защитной одежды (ботинки, перчатки, очки, фартуки, маски).
    • Покрытие кожных поражений водонепроницаемыми повязками.
    • Предотвращение доступа или надлежащее предупреждение о водных объектах, которые, как известно, или предположительно загрязнены (бассейны, пруды, реки). Старайтесь не ходить вброд и не купаться в потенциально загрязненной воде.
    • Мытье или душ после контакта с брызгами мочи, загрязненной почвой или водой.
    • Промывание и очистка ран.
    • Избегать или предотвращать разбрызгивание мочи и аэрозолей, избегать прикосновений к больным или мертвым животным или помогать животным в родах.
    • Строгое соблюдение гигиенических мер при уходе или обращении со всеми животными.
    • По возможности, дезинфекция загрязненных участков (мытье полов в конюшнях, скотобойнях, скотобойнях и т. Д.).
    • Потребление чистой питьевой воды.

    Ссылки: www.wpro.who.int

    Лептоспироз: растущая опасность для крупного рогатого скота и угроза общественному здоровью

    1. Введение

    Лептоспироз — это всемирное, но более игнорируемое зоонозное заболевание, которое обычно поражает людей и животных во всем мире [1, 2, 3], регистрируется 350 000 случаев ежегодно [ 4].В тяжелых случаях инфекции смерть наступает от 10 до 50% [5]. Патогенные Leptospira — это бактерии, вызывающие заболевание путем проникновения в слизистую оболочку или поврежденную кожу хозяина [6], а затем переносятся в проксимальные канальцы почек [7]. Зараженные животные остаются бессимптомными и выделяют инфекционные организмы с мочой на протяжении всей своей жизни [8]. Leptospira выводятся с мочой в течение недель, месяцев или дольше [9]. Он загрязняет влажную почву, сельскохозяйственные угодья и реки.Заражение происходит, когда человек или животное находятся в тесном контакте с загрязненным климатом или инфицированной мочой хозяина [6]. Знаменитые носители Leptospira — дикие, домашние и некоторые другие виды млекопитающих [10]. Возникновение лептоспироза у человека также связано с высокой температурой, повышенной влажностью и основными гигиеническими условиями [11, 12]. Лептоспироз человека является двухфазным, с общими симптомами пирогенов, связанными с острой или лептоспиремической фазой, продолжающимися около 1 недели и последующим выздоровлением или иммунизацией, что определяется выработкой антител [13].За последние несколько десятилетий лептоспироз стал инфекционным заболеванием городской среды, особенно в промышленно развитых и развивающихся странах. Сельские районы также страдают от высокой смертности из-за несвоевременной диагностики и отсутствия инфраструктуры с адекватными клиническими подозрениями и других неизвестных причин, таких как патогенность, присущая штамму Leptospira [8]. Лептоспироз очень распространен в тропических и субтропических регионах, где люди очень близки к животным. Теплая и влажная среда способствует распространению и выживанию патогена [14].Спорадические случаи регистрируются в течение года с частотой от 0,1 до 10 случаев на 100 000 человек; а во время эпидемии он может достигать более 50 на 10 000 человек. Большинство случаев зарегистрировано в Шри-Ланке, Индии, Индонезии, Мальдивах и Таиланде. В прошлом Шри-Ланка (2008 г.), Джакарта (2003 г.) и Мумбаи (2005 г.) были зарегистрированы как районы эпидемии Юго-Восточной Азии [10]. Молекулярная классификация Leptospira у разных видов описана на основе корреляции ДНК [3, 15]. Геном Leptospira состоит из двух круглых хромосом, полная последовательность которых установлена ​​недавно [8, 16].Геном крупнее геномов других спирохет, что свидетельствует о жизнеспособности Leptospira в различных суровых условиях [17]. Симптомы обычно появляются внезапно после инкубационного периода продолжительностью 2–20 дней, продолжительностью не менее 14 дней. Около 10% пациентов с диагнозом лептоспироз имеют такие признаки, как болезнь Вейля, которая проявляется желтухой, почечной недостаточностью и геморрагией в легочных артериях [18]. Лептоспироз обычно связан с головной болью, лихорадкой с мышечной болью как у взрослых, так и у детей.Также могут наблюдаться сонливость, рвота, боль в животе, диарея, кашель, светобоязнь, артралгия и запор [19].

    2. Этиология

    Лептоспироз — распространенное инфекционное заболевание, вызываемое спирохетными бактериями. Виды бактерий принадлежат к роду Leptospira , которые обладают способностью вызывать заболевание у различных диких и домашних животных [3]. Бактерии Spirochetes подвижны, имеют форму крючка или вопросительного знака и имеют размер от 6 до 20 мкм в длину и 0.Толщиной 1 мкм [4]. Семейство Leptospiraceae включает род Leptospira , который в дальнейшем делится на два штамма: патогенные и сапрофитные [4, 15]. Патогенные Leptospira имеют 21 вид, 25 серогрупп и 250 сероваров [3, 5]. Leptospira spp. облигатные аэробы, имеющие вялый рост. Идеальная температура роста для лептоспиры составляет 28–30 ° C [16]. У Leptospira есть другие другие характеристики, такие как размер, количество генов и псевдогенов и т. Д.(Фигура 1). Ожидается, что наиболее частыми кандидатами будут серовары «помона и гриппотипоза» [17]. Лептоспироз крупного рогатого скота вызывают Leptospira borgpetersenii и Leptospira interrogans серовар Hardjo, штаммы (хорошо адаптированные к крупному рогатому скоту) Hardjo bovis и Hardjo prajitno [18]. В Бразилии, а также в Латинской Америке, штамм Hardjo bovis L. borgpetersenii serovar Hardjo был выделен от естественно инфицированного крупного рогатого скота. До этого исследования только серологические исследования демонстрировали реактивность животных с сероваром Hardjo в разных странах [20, 21].В Бразилии, Чили, Англии и Колумбии серовар Hardjo был наиболее распространен среди крупного рогатого скота [22]. С 1988 по 2007 год во Франции серовар Serjoe (34%) был наиболее распространен у крупного рогатого скота [23]. Существуют разные резервуарные хозяева Leptospira (табл. 1).

    Рисунок 1.

    Основные характеристики патогенного и трофического генома Leptospira spp. [20].

    2.1 Распространенность лептоспироза

    Во всем мире распространенность лептоспироза животных составляет от 2 до 46% в зависимости от вида животных [12].Наблюдается и выделяется более 15 серогрупп Leptospira крупного рогатого скота, например, icterohaemorrhagiae, canicola, pomona и grippotyphosa и т. Д. (Rocha). Распространенность различных сероваров различна во всех странах и регионах. L. bratislava и L. grippotyphosa чаще встречаются в Испании у тех видов крупного рогатого скота, у которых репродуктивное здоровье не является хорошим [21]. В странах Латинской Америки, таких как Венесуэла, высокая распространенность лептоспироза (80,51%) наряду с преобладанием серовара Сейроэ.Меньшая заболеваемость (2,6%) наблюдалась в Перу в сезон иссушения, когда меньше шансов на выживание и передачу бактерий [24]. Аналогичные результаты наблюдались в Колумбии и Мексике с распространенностью 16,4–60,9% и 28,4–52% соответственно [25, 26]. В частности, в таких странах, как Индия, лептоспироз крупного рогатого скота широко распространен, то есть до 87% [27], 89,9% в Польше и 88,2% в Мексике [28]. Напротив, некоторые состояния представляют меньшую заболеваемость, например 31.3% в Бразилии [29], 27,4% в Австралии [30], 30,3% в Танзании [31], 20,3% в Шри-Ланке [32] и 19,1% в Иране [33] (Таблица 2). Эти различия могут быть связаны с изменением топографической местности, хозяйством и управлением фермой, иммунитетом к инфекциям среди различных растений и интенсивностью нормального сопротивления [29]. По словам Platts-Mills [34], в городских районах широко распространен лептоспироз.

    9035

    Типичные резервуарные хозяева лептоспиры.

    Хозяин резервуара Серовар Ссылка
    Свиньи Помона, Тарасови [8]
    Кэттлджо 9010 Братислава
    Собака Canicola
    Овца Hardjo
    Rats Icterohaemorrhagiae, Copenhageniats
    20
    Страна Год Методы диагностики Вид Распространенность% Ссылка
    Индия 68
    87
    [35]
    [36]
    Малайзия 1987 MAT Крупный рогатый скот
    Буйвол
    40.5
    31
    [37]
    Шри-Ланка 2011
    2014
    MAT
    Вложенный PCR
    Крупный рогатый скот
    Крупный рогатый скот
    20,31
    12,2
    [38] [6] [6] 2011 MAT Крупный рогатый скот 19,10 [39]
    Пакистан 2018 Непрямой ELISA Крупный рогатый скот
    Буйвол
    25,52
    25,52

    0 20,72
    25,52
    20,72 2015
    ELISA Крупный рогатый скот 47.27 [41]

    Таблица 2.

    Распространенность лептоспироза крупного рогатого скота в разных странах Азии.

    3. Патогенез

    Лептоспироз называется «штормом абортов» и представляет собой фермерское хозяйство, угрожающее недомоганию [42]. Leptospira распространяется прямым и косвенным путями, при этом последний способ передачи является более выраженным. Прямая передача происходит через инфицированную мочу, выделения из матки после аборта, половой контакт и инфицированную плаценту.Косвенный предполагает контакт с окружающей средой. Бактерии проникают в кожу через стертую кожу, которая распространяется гематогенным путем в организме. Бактерии вызывают васкулит, который, в свою очередь, приводит либо к прямому цитотоксическому повреждению и иммунологическим реакциям, либо к массивной миграции жидкости из внутрисосудистого в интерстициальный отсек. Последнее приводит к нарушению функции почек и повреждению сосудов внутренних органов. Патогенная Leptospira не может быть фагоцитирована макрофагами и нейтрофилами, но при наличии специфических антител она может быть фагоцитирована [22].Было высказано предположение, что животные предрасположены к тяжелому или острому лептоспирозу, вызванному увеличением выработки противовоспалительных цитокинов и хемокинов [23]. Хотя патогенные Leptospira дополняют бактерицидную активность, давно известно, что Leptospira обладает антимикробной активностью [43]. В большинстве исследований лептоспиральные белки, которые связываются с одним или несколькими компонентами, обычно идентифицируются в рекомбинантной форме. Adhesin LenA (LfhA, Lsa 24) и Len B также связываются с дополнительным регуляторным белковым фактором H [44, 45].Устойчивость к комплементу патогенной лептоспиры также может связываться с модулем комплемента C4BP, который катализирует расщепление C4b [24]. Это приводит к уменьшению поверхностного отложения последующих компонентов комплемента, где разлагающиеся частицы недоступны. В последующих исследованиях эту активность приписали новым лептоспиральным белкам LcpA и Lsa30 [46]. Интересно, что белки-лиганды, которые взаимодействуют со многими хозяевами-хозяевами ECM, и другие белки также взаимодействуют с регуляторами комплемента H, FHL-1, FHR1 и C4BP [25].Удивительно, но фактор элонгации Leptospira Tu демонстрирует поверхностный эффект и взаимодействие с фактором H, а также связывание со многими очищенными белками хозяина, что приводит к его разнообразию, так называемому «подрабатывающему белку» [25]. Большинство из вышеперечисленных исследований предоставляют косвенные доказательства роли белка Leptospira в предотвращении комплемента, но недавно было показано, что патогенность и неурогенитальная плодовитость трех путей комплемента, включая фактор B [26].C2 и C4b идентифицированы в супернатанте культуры компонента расщепления Leptospira . Фактически, инактивация двух вышеуказанных белков, Lig B и Len B, не оказывает значительного влияния на патогенность [27, 28, 47]. Точно так же необходимо учитывать функциональное резервирование: LenA и LenB. Все белки имеют структурное и функциональное сходство с эндостатином млекопитающих [44].

    3.1. Известные факторы вирулентности

    Появление системы мутагенеза позволило выявить небольшое количество генов Leptospira , которые кодируют компоненты, необходимые для проявления патогенности.Первым лептоспиральным белком, идентифицированным как вирулентность, является Loa 22, а белок внешней мембраны, содержащий С-концевой домен OmpA, по-видимому, опосредует связь между внешней мембраной и слоем пептидогликана (мутантный hama loa 22). Присутствие гомолога Loa 22 в L. biflexa оказывает косвенное влияние на патогенность. Поскольку липополисахарид (ЛПС) является патогенным фактором для всех грамотрицательных бактерий, неудивительно, что эта гипотеза не может быть получена до тех пор, пока не будет идентифицирован определенный мутант в Leptospira , исследования устраняют подвижность путем инактивации жгутиковых структур или генов, участвующих в биосинтезе. .Инактивация fliY-кодирующего холеретического переключающего белка снижает токсичность у морских свинок [29]. Мутации в гене, кодирующем сенсорный белок LB139, снижают подвижность и подавляют регуляцию ряда хемотаксических генов и ослабляют мутант для хомяков [30]. Отсутствие подобных генов у вегетативных бацилл убедительно свидетельствует о выживании видов млекопитающих, а также о потреблении пищи. Действительно, исследования показали связанные с токсичностью активности сфингомиелиназы Leptospira , такие как образование пор и цитотоксичность [31].Однако ключевая роль лептоспиральной сфингомиелиназы в патогенезе генетически не установлена. Недавно было показано, что Leptospira -LruA [48] играет важную роль в аутоиммунном ответе, который связан с аполипопротеином A1 млекопитающих [49].

    4. Передача

    Передача Leptospira часто происходит при прямом контакте с инфицированной мочой, плацентой или молоком. Также возможна передача венерическим или трансплацентарным путем, тогда как наиболее распространенный путь — инфицированная моча.Если на молочной ферме присутствуют животные, инфицированные лептоспирусом, окружающая среда также заражена. Телята-кормилицы, вероятно, являются крупнейшими переносчиками Leptospira на коммерческих кормовых площадках. Молочные телята имеют привычку сосать мошонку других телят в загоне, так что это было бы прямым заражением инфицированной мочой от носителей в результате привычки сосать. Leptospira выживает во влажной, влажной и умеренно теплой среде и может быть легко убита замораживанием, обезвоживанием и прямыми солнечными лучами (рис. 2).

    Рисунок 2.

    Механизм Leptospira.

    5. Диагноз

    Инфекция, вызванная патогенными лептоспирами, делится на две стадии: первая стадия — острая стадия или сепсис (поскольку на этой стадии находится сепсис), которая длится от 7 до 10 дней с головной болью и миалгией. Вторая стадия — иммунная, наступает после первой недели заражения и длится 4–30 дней [34]. На первом этапе лептоспиры присутствуют в крови и могут говорить о высоком количестве бактерий в крови, а когда начинается вторая стадия, уровень антител IgM и IgG начинает повышаться, и это увеличение титра антител коррелирует с элиминацией лептоспиров из кровь. Leptospira Антигены и ДНК иногда не могут быть обнаружены в крови; это может быть связано с поздним отбором образцов или с отбором образцов в острой стадии, когда надлежащий уровень лептоспиремии не развивается, а из-за введения антибиотиков лептоспиры удаляются из крови. Ложноотрицательные результаты будут, если мы обнаружим антитела до сероконверсии во время острой стадии. В коагулированной крови есть сыворотка и сгусток, а в несвернувшейся крови — плазма, эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Что можно собрать по тестам.Если вы собираетесь проводить амплификацию гена, чем ЭДТА, плазма дает лучшие результаты [50]. Лептоспиры можно обнаружить в образцах мочи и спинномозговой жидкости. На рынке доступно множество наборов для быстрого обнаружения лептоспир в крови, моче и образцах спинномозговой жидкости; Эти наборы в основном обнаруживают нуклеиновую кислоту лептоспиров, но для этих тестов требуется очистка нуклеиновой кислоты [51].

    5.1 Современные инструменты и новые технологии для диагностики Leptospira

    Разрабатываются различные инструменты для изучения факторов вирулентности, патогенности и базовой клеточной биологии организмов [52].Они необходимы для правильного лечения и уменьшения тяжести заболевания. Во время острой инфекции неспецифические симптомы лептоспир имитируют лихорадочное состояние, что важно для правильного лечения и уменьшения тяжести заболевания. Следовательно, диагноз лептоспироза во многом зависит от конкретных лабораторных тестов [13]. Серология является доминирующей в диагностике, в то время как тест на микроагрегацию (MAT) является стандартным серологическим эталонным методом. МАТ является чувствительным тестом из-за антигенной гетерогенности Leptospira , для которого требуется большое количество сероваров в качестве антигенов.Кроме того, он бесполезен на ранней стадии заболевания, когда антитела отсутствуют или присутствуют в меньшем количестве [18]. Выявление болезни на ранней стадии помогает следователям-эпидемиологам. Однако обнаружение антигена на этом этапе более дорогое и сложное [13]. Текущие диагностические инструменты для обнаружения Leptospira , кроме MAT, включают быстрые тесты на основе антител, прямое исследование крови, быструю диагностику нуклеиновых кислот [53], микроскопию темного поля (DFM), ELISA IgM и полимеразную цепную реакцию (ПЦР). ) [13].

    5.1.1 Прямое исследование

    Этот метод дешев, но для прямого исследования требуется темнопольный микроскоп [54]. Теоретически лептоспиры могут быть диагностированы путем непосредственного исследования крови в течение первой недели после появления симптомов. Лептоспиры имеют длину 6–20 мкм и диаметр 0,15 мкм. Из-за их размера требуется темнопольная микроскопия; 10 −2 –10 −6 лептоспиры / мл крови может наблюдаться во время острой стадии лептоспироза [55].

    5.1.2 Амплификация гена
    5.1.2.1 ПЦР

    Использование ПЦР расширяется в последние годы, и она пришла на смену серологическим методам в эндемичных регионах, поскольку она более чувствительна и позволяет поставить раннюю диагностику. ПЦР в реальном времени быстрее, чем обычная ПЦР [56]. Пороговый уровень в моче или крови составляет 10–100 лептоспир / мл (рисунки 3 и 4) [50, 57].

    Рисунок 3.

    Специфичность различных диагностических тестов во время острой фазы лептоспироза [56, 58].

    Рисунок 4.

    Чувствительность различных диагностических тестов в острой фазе лептоспироза [58].

    5.1.2.2 Изотермические методы

    В последние годы многие методы изотермического усиления были разработаны, например, изотермические методы [59]. Этот метод можно использовать как альтернативу ПЦР. Нет необходимости в постоянном поддержании температуры 60–65 ° C и не требуется термический рециклер; так что эти вещи лучше всего подходят для развивающихся стран. Для этого выполняется эффективная и специфическая амплификация с помощью ДНК-полимеразы и шести праймеров за 1 час в изотермических условиях.Теперь амплифицированную ДНК можно легко обнаружить глазным наблюдением флуоресценции без использования гель-электрофореза [60]. Методы петлевой изотермической амплификации (LAMP) недавно разработаны для быстрой диагностики патогенных лептоспир, а lipL41 и rrs являются генами, на которые нацелена LAMP. Специфичность этих методов мала, поскольку они могут определять порог от 2 до 100 лептоспир / реактивная смесь [61].

    5.1.3 Серологические тесты
    5.1.3.1 Микроскопический тест агглютинации (MAT)

    Этот микроскопический тест агглютинации разработан в Институте Пастера.Чтобы увидеть агглютинацию живых культур лептоспир с сывороткой пациента, требуется темнопольная микроскопия. Это золотой стандарт теста на лептоспироз. Он определяет титры иммуноглобулинов против Leptospira в сыворотке крови человека и животных на уровне серогруппы, поэтому используется для клинических и эпидемиологических исследований [62]. MAT выполняется на планшетах для микротитрования, разводится сыворотка, собранная у пациента, а затем добавляется равный объем лептоспирусной культуры для образования агглютинаций с характерными узорами, которые состоят из очень плотных пакетов частично неповрежденных лептоспир.Тест читается DFM.

    5.1.3.2 Иммуноферментный анализ IgM (ELISA)

    Нормальный ELISA обычно используется для диагностики лептоспироза. Иммуноферментный анализ лептоспироза можно проводить с использованием имеющегося в продаже набора или антигена, полученного внутри страны. Которая обычно используется для обнаружения IgM, а иногда и для обнаружения антител IgG против лептоспиральных антигенов. Наличие антител IgM указывает на текущий или недавний лептоспироз. Коммерчески доступный ELISA Leptospira IgM используется для серологического обнаружения острой лептоспирозной инфекции в образце сыворотки пациента.Этот ELISA основан на том принципе, что любое антитело Leptospira IgM, присутствующее в сыворотке крови пациента, связывается с антигеном Leptospira , который прилипает к микропористой поверхности микролунки. Остаточную сыворотку удаляли из этих лунок промыванием 1% буфером (входит в набор). Конъюгированные с пероксидазой античеловеческие IgM представляются после добавления в лунки, и планшет повторно инкубируется, так что связанный комплекс антиген-антитело связывается с конъюгатом. Лунки снова промывают и добавляют бесцветную субстратную систему, гидропероксид тетраметилбензидина.Субстрат гидролизован, хромоген синий. Когда реакцию останавливают фосфорной кислотой, ТМБ становится желтым. Появление цвета указывает на наличие антитела IgM к остроте зрения против Leptospira в образцах сыворотки [63].

    6. Результаты вскрытия трупа

    Коровы с острым лептоспирозом характеризуются анемией, желтухой, гемоглобинурией и кровоизлиянием в нижнюю долю. На слизистой оболочке брюшины может присутствовать язва и кровотечение. Отек легких и эмфизема также часто встречаются у крупного рогатого скота.Гистологически — прогрессирующий диффузный интерстициальный нефрит и некроз печени в центре долек. Иногда сосудистые поражения мозговых оболочек переходят в хронические инфекции. Leptospira можно увидеть в серебристых пятнах части извилистых канальцев проксимальнее почек. При острой инфекции воспаление минимально, а в середине листочка есть только трубки, заполненные гемоглобином, и видимый некроз печени. На более поздней стадии прогрессирующий интерстициальный нефрит характеризуется небольшим белым кортикальным поражением, которое вначале слегка увеличивается или уменьшается с возрастом поражения.Плод сломанной коровы обычно автоматизирован за счет отсутствия повреждений или бактерий. Даже свежие фрукты, выявить лептоспироз в очагах поражения непросто. Хотя использование технологии флуоресцентных антител облегчает идентификацию организмов, ложноположительные результаты являются обычным явлением, если опытные диагносты не интерпретируют тест. Хотя можно попробовать микроскопию в темном поле, она не подходит для ткани, взятой при диссекции. Хотя технология ПЦР важна, в некоторых случаях может потребоваться несколько последовательностей праймеров.

    Образцы для подтверждения диагноза: почка, печень и плацента. Может быть выполнена гистология почек, печени, головного мозга, сердца, легких и плаценты. В то время как для серологического анализа также могут быть получены сыворотка крови сердца или перикардиальная жидкость плода.

    Следует учитывать зоонозный потенциал этого организма при обращении с тушами и при отправке образцов.

    7. Лечение

    Лечение основывается на тяжести заболевания, которое представляет животное, которое в большинстве случаев является легким и самоограничивающимся, не требующим ухода.Другие соображения при рассмотрении лечения включают дифференциальный диагноз, стоимость и доступность лекарств. Лечение, полученное на основе исследований in vitro, представляло собой доксициклин, ампициллин, азитромицин или амоксициллин [64]. Двойные слепые рандомизированные испытания, проведенные на 29 пациентах, дали многообещающие результаты, так как за 2 дня уменьшились симптомы недомогания и предотвратили лептоспиремию. Однако лечение не было окончательной профилактикой от прогрессирования до степени тяжести [65]. Доксициклин или азитромицин являются препаратами выбора в эндемичных регионах, хотя они противопоказаны при беременности [64].Согласно исследованиям, проведенным до 90-х годов, в некоторых случаях на пенициллин G натрий ответили. Возникшая резистентность сузила спектр применения антибиотиков против инфекций [66]. Открытое рандомизированное исследование, проведенное с участием 256 пациентов, показало несущественную разницу между антибиотиками пенициллина G, цефотаксима и доксициклина [67]. Некоторые из метааналитических исследований сообщили о незначительной разнице между пенициллином G и плацебо в отношении смертности [68]. Сообщается, что смертность увеличивается до 70% при поражении легких, что связано с иммуноопосредованной воспалительной реакцией.Терапевтическое средство, показанное при этом осложнении, — стероидные препараты. Раннее введение стероидов было признано эффективным, но методологически несовершенным в различных исследованиях. Десмопрессин оценивался в различных рандомизированных исследованиях как дополнительная терапия с незначительным преимуществом в отношении смертности [69]. Считается, что терапия доксициклином или азитромицином вместе с приемом стероидов считается благоприятной в легких и тяжелых случаях. Сообщается о вариациях в исследованиях с незначительными преимуществами для снижения смертности.

    7.1 Переливание крови

    Лептоспироз — это зооноз, распространенный во всем мире. Это более распространено в развивающихся странах. Геморрагические проявления составляют общую клиническую черту лептоспироза [70]. Сообщалось, что у крупного рогатого скота острый гемолитический синдром лептоспироза характеризуется лихорадкой, желтухой, анемией и гемоглобинурией [71]. Без эффективного лечения гемолитический синдром у крупного рогатого скота может привести к смерти. Было установлено, что высокая смертность от тяжелого заболевания связана с определенными серотипами Leptospira [72].Заболевание, например, вызывает снижение количества эритроцитов и тромбоцитов, что приводит к анемии и геморрагическому диатезу соответственно. Повышенный уровень билирубина возникает в результате гемолиза и гепаторенальной недостаточности, что указывает на характерный характер клинических признаков [73]. Сообщалось, что переливание крови было достаточно эффективным в случаях опасной для жизни анемии крупного рогатого скота. Предыдущие сообщения предполагают, что для преодоления тяжелого гемолитического лептоспироза необходимо своевременно проводить переливание цельной свежей крови.Действительно, переливание, обеспечивающее жизненно важные компоненты, такие как эритроциты, тромбоциты и плазма, способствует восстановлению существующих коллапсов, то есть анемии, геморрагического диатеза, сепсиса и гепаторенальной недостаточности у пораженного крупного рогатого скота [71]. При значении PCV 15% или менее при остром развитии может потребоваться переливание крови, в то время как хроническая анемия может переноситься у крупного рогатого скота без переливания [74].

    7.2 Вакцинация

    Оптимальным режимом борьбы с лептоспирозом является предотвращение клинических проявлений болезни и шелушения в моче у животных, подвергшихся воздействию различных серотипов Leptospira .Наиболее распространенный метод борьбы с лептоспирозом крупного рогатого скота — вакцинация и селективное лечение. Кроме того, следует применять надлежащие карантинные процедуры, чтобы предотвратить попадание хаджо в стадо путем покупки инфицированных животных. Тем не менее, лептоспироз и дикие животные стали переносчиками серотипов инфекций хардджо у крупного рогатого скота, главным образом для предотвращения общего воздействия лептоспироза на большинство молочных продуктов и говяжьей недостаточности Рибена. Это невозможно. Таким образом, вакцинация зависит от повышения устойчивости животного к инфекции лептоспирального серотипа в этой области.Во всех случаях необходимо прилагать усилия (здания, находящиеся под контролем грызунов вокруг болот и ручьев, например, вокруг), чтобы ограничить прямой и косвенный контакт между скотом и Leptospirosetragern. Кроме того, следует применять надлежащие карантинные процедуры, чтобы предотвратить попадание хаджо в стадо путем покупки инфицированных животных. Тем не менее, лептоспироз и дикие животные стали переносчиками серотипов инфекций хардджо у крупного рогатого скота, главным образом для предотвращения общего воздействия лептоспироза на большинство молочных продуктов и говяжьей недостаточности Рибена.Это невозможно. Таким образом, вакцинация зависит от повышения устойчивости животного к инфекции лептоспирального серотипа в этой области. Лепторальная вакцина, доступная в настоящее время для крупного рогатого скота в США, представляет собой 5-кратную бактериальную цельноклеточную вакцину, включая серотипы Pomona, Canicola, Icterohaemorrhagiae, Grippotyphosa и Hardjo. Эти антигены также можно использовать в различных комбинациях других вирусных и бактериальных вакцин.

  • Leave a Comment

    Ваш адрес email не будет опубликован.