Перелом лонной кости таза без смещения лечение срок: Перелом седалишной кости таза: лечение и симптомы

Содержание

Реабилитация после перелома таза — центр доктора Бубновского

Трудно застраховать себя от травм, казалось бы, только что человек был здоров, и вдруг — несчастный случай, автомобильная авария, в итоге сложные травмы после которых требуется длительное восстановление.

Однако травма не проходит бесследно. Например, лечение после перелома таза предполагает, что человеку нужно длительное время лежать неподвижно, — это приводит к сбою в работе дыхательной и пищеварительной системы, развивается мышечная дистрофия.

Первичная реабилитация после перелома таза — самый важный период, ведь именно в это время решается вопрос, насколько сможет человек восстановить работоспособность и жить обычной жизнью.

Но мнение о том, как во время реабилитационного периода человек должен двигаться, какая должна быть программа действий и ограничений бывает разным и даже противоположным. В нашем центре восстановление после перелома таза осуществляется по индивидуальной программе посредством выполнения физических упражнений. Мы предлагаем помощь врачей и специалистов направления – «кинезитерапия», которые помогут объективно оценить состояние опорно-двигательного аппарата, составить комплексную программу выздоровления и провести ее с Вами с целью восстановления после травмы. Во время занятий восстанавливается функция мышц, улучшается кровообращение, транспорт питательных веществ к тканям и суставам пораженной области.

Задача этого метода – восстановление функции через включение в работу глубоких мышц, обеспечивающих кровоснабжение поврежденной области, способность к опоре и передвижению. Каждому пациента в ходе лечения после перелома таза разрабатывается индивидуальный комплекс упражнений, который выполняется под контролем опытного врача и специалиста Центра.

В итоге последовательное выполнение программы на специально подобранных тренажерах, позволяет начать раннее восстановление после перелома таза и сократить период лечения. Реабилитация после перелома таза в Центре Бубновского методом кинезитерапии позволит Вам вернуть работоспособность и повысить уровень качества жизни.

Переломы в пожилом возрасте: риски и опасности

В молодости переломы для человека не представляют серьезной опасности: кости срастаются достаточно быстро и через два-три месяца уже можно спокойно возвращаться к привычному образу жизни. У пожилых людей восстановление длится дольше, а сама травма может иметь серьезные последствия.

Почему риск переломов у пожилых людей выше?

Первый и основной фактор – это хрупкость костей, обусловленная замедлением обменных процессов в организме, нехваткой кальция и снижением регенеративной функции – способности к естественному восстановлению повреждений. Каждый пятый мужчина и каждая третья женщина после пятидесяти лет страдают остеопорозом – сокращением плотности костной ткани. Любое неосторожное движение при таком заболевании может спровоцировать перелом.

Частые падения – еще одна серьезная причина переломов конечностей в пожилом возрасте. Снижение остроты зрения и слуха, головокружения, слабость, судороги, внезапные скачки давления – все это приводит к тому, что пожилые люди легко теряют равновесие и падают даже на ровном месте. При этом характер падения с возрастом меняется: если молодые падают вперед или назад, то люди преклонных лет – на бок, с опорой на руки и ладони. В связи с этим у последних учащаются случаи переломов шейки бедра, плеча, позвонков, запястья.

Добавьте к этому хронические заболевания, которые тянутся годами и заметно подрывают способность организма к быстрому выздоровлению.

Каковы последствия переломов в пожилом возрасте?

Тяжелые травмы лечатся только путем оперативного вмешательства. Консервативное лечение применяется в исключительных случаях при наличии серьезных противопоказаний к операции, например, хронических заболеваний сердца. Невозможность оперативного лечения может привести к пожизненной инвалидности.

Но даже после того, как операция проведена, остается риск неокончательного восстановления кости, что опять же связано с остеопорозом. Это коварное заболевание даже при «безобидном» переломе ограничивает двигательную активность человека, что, в свою очередь, приводит к застоям в кишечнике, нарушениям кровообращения, потери зрения, болезням почек, гипертонии. Длительное отсутствие физической активности влечет за собой образование тромбов и эмболию. Ситуация осложняется и появлением пролежней.

Вынужденная неподвижность, продолжительный срок лечения выводят из колеи даже молодого, здорового человека. Что уж говорить о престарелых – для них такая ситуация может стать причиной психоэмоционального срыва, вызвать скачки давления, привести к обострению хронических заболеваний.

Характер лечения и сроки восстановления после переломов у пожилых людей зависят от места травмы и степени ее тяжести.

Перелом шейки бедра

Перелом шейки бедра в преклонном возрасте – одна из наиболее тяжелых и болезненных травм, которая требует продолжительного лечения. У женщин встречается чаще, поскольку их костная ткань наиболее подвержена остеопорозу. Яркими симптомами такого перелома являются острая боль, возникающая при попытке опереться на сломанную кость, и невозможность двигать ногой. При этом гематомы может и не быть, поскольку кровоизлияние минимально. Перелом шейки бедра у пожилых людей лечится оперативно, поскольку это самый быстрый и эффективный способ восстановления, предупреждающий возможные осложнения. Консервативное лечение – скелетное вытяжение или наложение гипсовой повязки – имеет высокую степень летальности и крайне тяжело переносится пожилыми пациентами.

Оперативное вмешательство предполагает эндопротезирование – замену поврежденной кости имплантантом. Остеосинтез – фиксация отломков сломанной кости в правильном положении – обычно применяется у пациентов более молодого возраста.

После операции пожилому человеку требуется полноценный домашний уход. Сроки восстановления у каждого индивидуальны. При должном уходе к привычному образу жизни возвращаются в течение года. В некоторых случаях окончательная реабилитация невозможна.

Перелом руки

Перелом лучевой кости руки случается наиболее часто в любом возрасте. Это связано с тем, что при падении человек инстинктивно опирается на ладонь. Сильная боль обычно отсутствует, рука не отекает, а болевые ощущения возникают при попытке движения кистью и пальцами.

Такая травма наименее опасна для стареющего организма. На руку накладывается гипсовый лангет сроком от 6 до 8 недель. Уже на третий день после наложения повязки рекомендуется потихоньку двигать пальцами рук, а после снятия гипса – разрабатывать запястье.

Чтобы смягчить болевые ощущения, которые могут сохраняться еще в течение нескольких месяцев после снятия гипса, проводят теплые ванночки или спиртовые компрессы для рук, на ночь принимают болеутоляющие.

Переломы плеча

Особенности перелома плечевой кости у пожилых людей – отеки, боль и хруст при шевелении рукой. Прежде всего необходимо принять обезболивающее и успокоительное средства, затем наложить шину или лангету с валиком в подмышке, чтобы зафиксировать плечо, и доставить пострадавшего в больницу.

В зависимости от сложности перелома врач назначает либо гипс, либо полное обездвиживание плеча с фиксацией к телу.

Когда болевые ощущения исчезают, больному назначается леченая физкультура и физиотерапия. Через 1-1,5 месяца гипс заменяется поддерживающей повязкой.

Вертельные переломы бедренной кости

Это переломы ближайшей к тазу части бедра. При малейшем движении ноги сопровождаются резкой болью, спустя какое-то время появляются отеки и гематомы. Тазобедренные кости срастаются очень медленно, поэтому оптимальным решением в этой ситуации является операция остеосинтеза.

Консервативное лечение, как и в случаях с травмой шейки бедра, применяется только при наличии серьезных противопоказаний и может повлечь серьезные осложнения. Например, образование тромбов и сгустков крови в кровеносных сосудах, что чревато угрозой смерти больного. Поэтому в обязательном порядке назначается массаж и растирание, за исключением поврежденного участка тела.

Восстановительный период после операции занимает от 6 месяцев и более. В это время пожилому человеку требуется полноценный уход и помощь в простейших повседневных процедурах.

Переломы колена и лодыжки

Перелом колена или лодыжки в пожилом возрасте встречается достаточно часто как результат подворачивания стоп или падения на согнутые ноги.

Травма колена может осложняться кровоизлиянием в полость коленного сустава. Выбор метода лечения зависит от степени тяжести перелома: врач либо накладывает гипс, спицы или назначает операцию с установкой шурупов и пластин. Реабилитация длится не менее 6 месяцев и сопровождается массажем и физиопроцедурами.

При переломе лодыжки накладывается гипсовый лангет с металлическим стержнем, благодаря которому больной может опираться на поврежденную ногу без костыля. В большинстве случаев через 2 месяца человек выздоравливает.

Компрессионный перелом позвоночника

Перелом позвоночника особенно опасен в пожилом возрасте, поскольку лечится только оперативным путем. Провести такую операцию, в силу проблем со здоровьем, возможно далеко не всегда.

При компрессионном переломе происходит сжатие и деформация позвонков, очень вероятно появление трещин. Все это может привести к смещению позвоночника и повреждению костного мозга. Травма дает о себе знать внезапной острой болью, которая возникает при резких движения, наклонах, поворотах тела. Со временем боль усиливается и сопровождается онемением конечностей. При отсутствии лечения развивается радикулит, межпозвоночные грыжи, дистрофия мышц и пр.

Главная задача при переломе позвоночника у пожилых людей – это его максимальное восстановление и возвращение больного к привычному образу жизни. Лечение травм позвоночника в таком возрасте очень болезненное, поэтому в обязательном порядке назначаются новокаиновые блокады и анальгетики.

Профилактика переломов

Чтобы предотвратить переломы у пожилых людей, следует соблюдать ряд рекомендаций. Во-первых, как можно раньше начинать профилактику остеопороза: больше двигаться, заниматься йогой, физической культурой, чаще проводить время на открытом воздухе.

Во-вторых, обеспечить полноценное питание, богатое кальцием, белком и витамином Д. Для этого необходимо включить в рацион нежирное мясо, яйца, кисломолочные продукты, морскую рыбу, капусту, орехи, овсянку, печень и др. В сочетании с витаминно-минеральными комплексами, укрепляющими костную ткань, будет достигнут наилучший результат.

В реабилитационный период скорейшему срастанию костей способствует употребление в пищу холодца, киселя, фруктового желе.

Чтобы минимизировать риск падений и переломов в пожилом возрасте, следует создать все условия для комфортного и безопасного проживания в доме. Для прогулок лучше брать с собой трость, а обувь приобретать с нескользящей подошвой.

Огромное значение в жизни пожилых людей играют близкие, которые могут позаботиться о них и вовремя прийти на помощь. По возможности следует как можно чаще совершать совместные прогулки, оказывать посильную помощь в бытовых делах – уборке, походах в магазин, приготовлении пищи. Это не только скрасит будни пожилому человеку, но и оградит от бытовых травм и перегрузок и без того ослабленный организм.

Реабилитация

В среднем реабилитация после перелома у пожилых людей длится от 8 месяцев до года. В этот период им требуется тщательный уход и внимание, только при этом условии выздоровление будет протекать успешно. Близким необходимо контролировать выполнение всех предписаний врача, организовать занятия лечебной физкультурой и массаж, взять на себя обязанности по приготовлению пищи и другие бытовые дела.

Сегодня далеко не у всех есть такая возможность, в этом случае стоит задуматься об услугах сиделки или частном пансионате, который обеспечит качественный круглосуточный уход и реабилитацию после переломов у пожилых людей.

В сети пансионатов «Доверие» созданы все условия для комфортного проживания и успешного восстановлениях ваших близких:

  • чистые, уютные, просторные комнаты;
  • регулярный осмотр врачом и медперсоналом, контроль за своевременным приемом лекарственных препаратов;
  • специальное оборудование для больных с ограниченными возможностями: инвалидные кресла, противопролежневые матрасы, ходунки;
  • полноценное 6-разовое питание, диетическое и индивидуальное меню;
  • ежедневная гигиена кожи;
  • реабилитационные мероприятия – лечебная физкультура, массаж, развитие мелкой моторики и многое другое.

В штате пансионатов работают высококвалифицированные врачи, которые составляют индивидуальную программу лечения и реабилитации для каждого постояльца. Мы организуем не только полноценный уход, но и профессиональную психологическую поддержку, интересный досуг и теплое общение, которое так необходимо людям преклонного возраста.

Вопрос от: Андронюк Алексей — Клиника Здоровье 365 г. Екатеринбург

Вопрос

Вопрос от Андронюк Алексей

Вопрос: Здравствуйте, пожалуйста подскажите дальнейшие действия. 06.07 травма таза. Лежал в позе лягушки с валиком. 15.07 КТ: Описание:

На полученных томограммах костей таза в трех проекциях определяется оскольчатый перелом верхней и нижней ветви правой лобковой кости со смещением отломков. Формирование костной мозоли между фрагментами не визуализируется.

Определяется внутрисуставной перелом тела подвздошной кости справа со смещением отломков на расстояние превышающее толщину кортикального слоя. Также отмечается подвывих правой подвздошной кости кверху. Целосность крестцово-подвздошного сочленения нарушена. Суставная щель неравномерно сужена до 1мм. Также визуализируется перелом тела подвздошной кости слева со смещением на кортикальный слой. Костная мозоль не определяется.

Симметрия тазового кольца нарушена. Ширина суставной щели симфиза 1,6мм.

Положение костей тазобедренных суставов не нарушена, целосность их сохранена.

Окружающие мягкие ткани без особенностей.

Заключение:

КТ-картина перелома верхней и нижней ветви правой лобковой кости, внутрисуставной перелом тела правой подвздошной кости, перелом тела левой подвздошной кости и внутрисуставной перелом боковой массы крестца слева со смещением отломков.

16.07(10дн.) поставили вытяжку в коленку на 6 кг.

12.08(36 дн.) врач хочет после рентгена выписать домой. Для дальнейшего долеживания.

Также разрешает ходить на костылях.

МОЖНО ЛИ МНЕ ХОДИТЬ НА КОСТЫЛЯХ? ЕСЛИ НЕТ, ТО КОГДА БУДЕТ МОЖНО.

ЕСЛИ ЕСТЬ ВОЗМОЖНОСТЬ ОПИШИТЕ СРОКИ(КОГДА НА КОСТЫЛИ ВСТАТЬ, КОГДА СИДЕТЬ, КОГДА ХОДИТЬ, КОГДА НА РАБОТУ )

ОЧЕНЬ ВАЖНО, КАКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ МОГУТ БЫТЬ И КАК ИХ ИЗБЕЖАТЬ.

ЗАРАНЕЕ ОГРОМНОЕ СПАСИБО.

Ответ:  

Здравствуйте, Алексей.

Постельный режим при стабильных переломах таза показан в течении 3 недель. После появления возможности безболезненно поднимать выпрямленную ногу показа на вктивизация пациентов. Полное сращение костей таза наступает в сроки до 3 месяцев. Для более быстрого и качественного сращени необходима нагрузка в виде ходьбы дозированной ходьбы при помощи костылей. Более точные рекомендации Вам должен был дать лечащий врач, владеющий более подробной информацией о Вашей травме. Сроки возвращения к труду в каждом случае индивидуальны. Находиться на больнично можно до 4 месяцев, и в последующем до 10 мес по решению МСЭ. После появления рентгенологических признаков сращения костей таза будет необходимо заниматься ЛФК для профилактики развития остеохондроза позвоночника и артроза суставов. Если имеется укорочение конечности на фоне перекоса таза, то его необходимо компенсировать.

С уважением,

Рева Максим Анатольевич, ортопед-травматолог 

Назад

«После сложного перелома таза я веду активный образ жизни и даже ношу обувь на высоком каблуке»

Переломы костей таза относятся к разряду самых сложных и тяжелых травм. Ранее после таких повреждений люди месяцами лежали на вытяжке, прикованные к кровати. К счастью, сегодня благодаря  современным технологиям в медицине и опытным травматологам Запорожской областной больницы, в совершенстве ими владеющими, поставить на ноги таких пациентов буквально за пару месяцев вполне возможно.

Подтверждение тому – история жительницы города Мелитополь, Светланы Беспаловой.  Она заразила нас своей жизнерадостностью с первой минуты знакомства:  глядя на 38-летнию, улыбчивую женщину невозможно поверить, что буквально 2 года назад травматологи, можно сказать, по частям «собирали» ее таз.

В октябре 2013 года женщина переходила дорогу на пешеходном переходе и попала в ДТП. Со сложным нестабильным переломом костей таза ее доставили в Мелитопольскую горбольницу, а вскоре перевели в отделение травматологии Запорожской областной больницы. Для лечения таких сложных повреждений необходима была операция.

«Чтобы сопоставить и зафиксировать отломки кости мы использовали методику внутреннего остеосинтеза с применением пластин с угловой стабильностью, – комментирует Ольга Богдан, заведующая отделением травматологии Запорожской областной больницы. – Это современный и наиболее эффективный способ лечения нестабильных переломов костей, в том числе, костей таза. Кроме того, остеосинтез намного удобнее для самих пациентов – расположение фиксаторов внутри организма не затрудняет уход и не мешает носить одежду (в отличии от аппарата внешней фиксации)».

Женщину прооперировали, а затем поставили на ноги и заново учили ходить. Примерно через месяц она сделала первый самостоятельный шаг без костылей и трости. Светлана говорит, старалась верить только в лучшее, но даже в мимолетные минутки отчаяния  врачи всячески поддерживали огонек ее надежды: «Бывали ситуации, когда я падала духом, боялась, что не встану, ведь это было уму не постижимо: как двигаться  после такой травмы?! Тогда Ольга Викторовна, Виктор Семенович не давали опустить руки. Мне постоянно твердили: «Все будет хорошо, ты будешь ходить, еще и родить сможешь». В стенах отделения я чувствовала себя защищенной, меня окружили такой заботой, что я поняла – мне помогут».

Кроме врачей женщину очень поддерживали родные и близкие: муж, сыновья, коллеги каждый день гуляли с Светланой, помогали ей поскорее восстановится. Уже через полгода после травмы женщина вернулась на работу в детский сад. Первые два раза ходила с палочкой, для подстраховки, а потом – сама. Смеется, что времени думать о своей болезни не было, ведь когда занимаешься с маленькими детками, забываешь  обо всем. Выходишь с ними на улицу, помогаешь одеться, завязать шарф, и даже не думаешь, что как-то не так наклоняешься или приседаешь.

Внутренний остеосинтез при переломах костей таза

Женщина рассказывает, что сейчас чувствует себя замечательно, делает гимнастику, на работу и с работы ходит только пешком. Возникает, конечно, незначительный дискомфорт при смене погоды или усталость после напряженного дня, но ведь это привычные вещи даже для здорового человека.  Светлана бесконечно благодарна врачам за то, что тяжелый перелом таза не мешает ей быть активным человеком, заниматься любимым делом и даже носить обувь на высоком каблуке и комфортно себя чувствовать.

Сейчас женщина снова приехала в больницу – после подобных повреждений нужно периодически проходить физиотерапию. По индивидуальной программе под руководством опытных реабилитологов Светлана делает процедуры, массажи, гимнастику.

Однако, как говорят, лечат не только лекарства, но и вера пациента.  Светлана Георгиевна полностью согласна с этим выражением: «Я оптимист по жизни, хочу сказать, что нужно верить во все самое лучшее и самое позитивное.  Если что-то не получается, то рано или поздно это все равно осуществится. Во-вторых, нельзя махать рукой на проблему. Если у человека что-то болит, беспокоит нужно обязательно обращаться к врачу. Мне в отделении травматологии Запорожской областной больницы помогли – после сложнейшей травмы я полностью восстановилась и веду прежний образ жизни. Я уверенна и другим специалисты тоже помогут».

Перелом костей таза у беременных

Перелом костей таза у беременных — это частичное и полное нарушение целостности костных компонентов тазового кольца, вызванное воздействием чрезмерных механических нагрузок. Проявляется локальной болью в месте повреждения, отеком, гематомой, ограниченностью движений, при тяжелых травмах — спутанностью или потерей сознания, нарастающими признаками шока. Диагностируется с помощью МРТ таза, пельвиографии. Для стабилизации состояния беременной назначается инфузионная, анальгезирующая, токолитическая терапия, после чего выполняется консервативная или оперативная репозиция отломков.

Общие сведения

В последние десятилетия в индустриально развитых странах отмечается неуклонное повышение уровня травматизма, в том числе у беременных. По наблюдениям специалистов в сфере акушерства, в период гестации разные виды переломов получает до 7% женщин. Травматизм принадлежит к числу ведущих неакушерских причин материнской летальности – более 18% смертей беременных вызваны перенесенной травмой и ее осложнениями. Одним из наиболее тяжелых травматических расстройств при беременности, приводящих к кровопотере, шоку, потере плода считаются переломы тазовых костей, особенно если они сочетаются с повреждениями внутренних органов и других отделов опорно-двигательной системы.

Перелом костей таза у беременных

Причины

Целостность костных элементов тазового кольца частично либо полностью нарушается под влиянием нагрузок, сила которых превышает прочность костной ткани. Обычно повреждение таза становится следствием сильных сжимающих либо ударных воздействий, реже — измененной архитектоники кости со снижением прочностных характеристик. По наблюдениям специалистов-травматологов к переломам при беременности приводят:

  • Травмы. У 53-56% больных повреждение костей таза вызвано дорожно-транспортными происшествиями: прямым ударом выступающими частями, наездом на пешехода, сжатием конструктивными элементами автомобиля при сминании в ДТП, отбрасыванием пострадавшего. Переломы также возникают при падении беременной с высоты, огнестрельных ранениях. Повреждения часто бывают сочетанными или комбинированными.
  • Патологические роды. Прохождение плода по родовым путям сопровождается значительными давящими и распирающими нагрузками на кости таза. Вероятность перелома копчика или лонных костей повышается при затяжных родах у рожениц с клинически или анатомически узким тазом, экстренном наложении акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода, экстракции ребенка за тазовый конец, выполнении плодоразрушающих операций.
  • Заболевания костей таза. Устойчивость тазовых костей к нагрузкам уменьшается при их разрушении вследствие патологических процессов: костного туберкулеза, остеодистрофии, злокачественных опухолей, остеомиелита, третичного сифилиса, остеопороза различного генеза. Патологические переломы, возникающие при незначительных воздействиях и вызванные перестройкой костной структуры, у беременных наблюдаются крайне редко.

Дополнительный фактор, повышающий риск переломов костей в гестационном периоде и замедляющий восстановление поврежденной костной ткани, — физиологический дефицит кальция, который усиленно расходуется при формировании костно-мышечного аппарата плода. Гипокальциемия сильнее выражена при недостатке естественной инсоляции, рационе питания с низким содержанием кальция и витамина D, курении, потреблении больших количеств крепкого чая, кофе, кофеинсодержащих тоников.

Патогенез

Действие на кости тазового кольца нагрузки, превышающей предел прочности костной ткани, вызывает линейную или оскольчатую деструкцию минеральной части и разрыв коллагеновых волокон. При полных переломах отломки смещаются из-за рефлекторного сокращения прикрепленных к ним мышц. Разрушение кости приводит к формированию гематомы при закрытых переломах и началу трудно останавливаемого наружного кровотечения при открытых. Массивная кровопотеря может спровоцировать развитие шока. В участке повреждения возникает защитная воспалительная реакция с отеком, миграцией лейкоцитов, отложением фибрина.

Под действием остеокластов происходит аутолиз разрушенной кости, затем клетки камбия надкостницы, губчатого вещества, костного мозга и сосудистой адвентиции начинают активно размножаться. На месте выпавших фибриновых нитей образуется белковый матрикс хряща с его последующей минерализацией и заменой на прочную костную ткань. Сформировавшаяся мозоль подвергается структурной перестройке: сначала возобновляется кровоснабжение, из костных балок образуется компактное вещество, затем микроархитектоника кости перестраивается с учетом линий силовой нагрузки, формируется надкостница.

Классификация

Основными критериями систематизации переломов костей таза у беременных являются степень и характер повреждений, их локализация, время от начала травмы, наличие осложнений. Такой подход позволяет стандартизировать план сопровождения беременности при разных видах травм. С учетом целостности кожных покровов различают закрытые переломы без разрушения кожи и открытые с повреждением мягких тканей, сообщением с окружающей средой. Травмы таза у беременных могут быть изолированными, сочетанными (с повреждением органов малого таза), множественными (сочетающимися с переломами в других анатомических областях), неосложненными и осложненными. Для прогнозирования исхода беременности и разработки акушерской тактики важно определить, как перелом повлиял на целостность тазового кольца. На основании этого критерия различают:

  • Краевые переломы. Повреждены части костей, которые не формируют тазовое кольцо: седалищные бугры, крыло подвздошной кости, копчик, часть крестца под крестцово-подвздошным амфиартрозом, ости. При отсутствии других повреждений считается самым легким вариантом травм таза. Продолжение гестации возможно при обеспечении охранительного режима, грамотной репозиции и динамическом наблюдении за беременной. С учетом состояния пациентки допустимо естественное родоразрешение.
  • Переломы без нарушения непрерывности таза. Повреждаются кости, непосредственно формирующие тазовое кольцо, — седалищная, ветви лобковой кости. Прочность таза снижена, но, поскольку обе части остаются связанными с крестцовой костью как напрямую, так и через другую половину, опорность сохранена. При отсутствии иных повреждений беременность удается пролонгировать, при стабильных переломах без смещения возможны естественные роды.
  • Переломы с нарушением непрерывности таза. Каждая из половин тазового кольца вследствие травмы имеет одностороннюю связь с крестцом, что существенно ухудшает опорность таза. Из-за подвижности отломков возрастает риск травмирования тканей родовых путей и смежных органов. При нестабильных переломах и смещении фрагментов проводят кесарево сечение. Выявление угрозы жизни матери либо плода служит основанием для досрочного родоразрешения.

Принимая решение о возможности пролонгации беременности и варианте ее завершения, учитывают период травматической болезни. Специалисты в сфере травматологии и ортопедии выделяют острую реакцию на перелом (до 2 суток), ранние проявления (до 2 недель), поздние проявления (более 2 недель), реабилитационный период (до полного восстановления). Чем меньший промежуток времени прошел после перелома таза, тем чаще при выявлении показаний к прерыванию беременности или достижении срока родов выполняют оперативное родоразрешение.

Симптомы перелома

Клиническая картина представлена локальной симптоматикой, измененной походкой или характерной позой, общеклиническими и сопутствующими расстройствами. Местными симптомами являются интенсивная боль в участке поражения, лобке, промежности, которая обычно усиливается при движениях ногами, надавливании, пальпации. Отмечается деформация таза, отечность, видимый кровоподтек. При наличии подвижных отломков выявляется костная крепитация. Нарушения двигательной активности и наружные признаки определяются местом и особенностями перелома.

При травматическом отрыве передневерхней ости подвздошной кости нога на стороне поражения зрительно укорачивается за счет смещения отломка. Для уменьшения болезненности беременные с поврежденной седалищной и верхней ветвью лонной кости принимают «позу лягушки», при разрыве заднего полукольца ложатся на здоровую сторону. У пациенток с поврежденной вертлужной впадиной ограничена подвижность в тазобедренном суставе, при сочетании перелома и вывиха большой вертел смещен, нога находится в вынужденном положении.

Выраженные общие симптомы с болевым и геморрагическим шоком выявляются в 30% изолированных переломов таза и у всех больных с множественными, сочетанными, комбинированными травмами. При тяжелых повреждениях кожа становится бледной, покрывается липким потом, учащается пульс, отмечается оглушенность, спутанность или потеря сознания. У 10-20% беременных переломы таза сочетаются с повреждением мочевыделительных органов. Для таких травм характерна задержка мочеиспускания, наличие в моче примеси крови, жалобы на рези в мочеиспускательном канале.

Осложнения

У 37% беременных нормальное течение гестации нарушается при острой реакции на травму, у 25% — в реабилитационном периоде. В 34,2% случаев наблюдается угроза самопроизвольного прерывания беременности или выкидыш, в 13,2% — преждевременные роды. Более чем у 40% пациенток роды проходят с осложнениями. Поскольку перелом таза часто сочетается с тупой травмой живота, возможна преждевременная отслойка плаценты с развитием ДВС-синдрома, разрыв матки, возникновение внутрибрюшного кровотечения. На поздних сроках гестации при плотной фиксации головки плода повышается вероятность переломов костей черепа и конечностей ребенка.

Уровень перинатальной смертности вследствие прямой ЧМТ плода, шока у беременной, отслойки плаценты составляет от 35 до 55,3% в зависимости от тяжести переломов. Особую опасность для женщины представляют травмы с разрывом расширенных вен шейки матки и массивными кровоизлияниями в параметрий или брюшную полость. Отдаленными последствиями переломов костей тазового кольца являются контрактуры, нейропатии, деформации таза, астения, субдепрессивные расстройства.

Акушерские осложнения отмечаются у пациенток, перенесших перелом не только во время текущей гестации, но и в прошлом. При отдаленных посттравматических изменениях угроза самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов достигает 45%. В 55% случаев роды осложняются несвоевременным излитием околоплодных вод, нарастающей гипоксией плода, коагулопатическими послеродовыми кровотечениями, травмами шейки матки, влагалища, промежности. После родов у 45% больных обнаруживается субинволюция матки, развивается эндометрит и другие гнойно-воспалительные процессы.

Диагностика

Определенной сложностью в выявлении перелома тазового кольца у беременных является ограниченное использование наиболее информативных лучевых методов исследования, представляющих потенциальную угрозу для развития плода. С учетом требований Минздрава РФ рентгенография таза допустима лишь после 20-й недели беременности, кроме ситуаций принятия решения о прерывании гестации или предоставлении ургентной помощи. В таких случаях требуется максимальная защита ребенка от излучающих воздействий. Для подтверждения диагноза и обнаружения возможных осложнений используют такие методы, как:

  • МРТ костей таза. При проведении магнитно-резонансной томографии плод не испытывает лучевую нагрузку. В I триместре беременности исследование проводится ограниченно. МРТ позволяет точно визуализировать даже небольшие трещины и смещения поврежденных тазовых костей, определять степень травматической деструкции костной ткани.
  • УЗИ матки и плода. Из-за высокого риска потери ребенка ультразвуковой скрининг является обязательным исследованием при травмах таза. С помощью УЗИ оценивают состояние плода, плаценты, целостность стенки матки. Для обнаружения возможных нарушений трансплацентарной гемодинамики обследование дополняют допплерографией маточно-плацентарного кровотока.
  • Содержание хорионического гонадотропина. Определение уровня ХГЧ в динамике обеспечивает качественный мониторинг течения беременности и используется при выборе оптимальной тактики ведения больной. Снижение показателя свидетельствует о возникновении угрозы выкидыша, антенатальной гибели плода.

При наличии признаков шока, продолжающемся кровотечении, подозрении на отслойку плаценты в обязательном порядке оценивается состояние системы гемостаза. Чтобы исключить угрозу для ребенка, дополнительно проводят КТГ, фонокардиографию, МРТ плода для выявления возможных травм костей и внутричерепных кровоизлияний. При подозрении на повреждение внутренних органов выполняют кульдоскопию, диагностическую лапароскопию, цистоскопию. Дифференциальную диагностику осуществляют с закрытыми травмами живота без перелома таза. Кроме акушера-гинеколога и травматолога пациентку осматривают абдоминальный хирург, невропатолог, уролог.

Лечение переломов таза у беременных

Пациенток с поврежденным тазовым кольцом рекомендуется госпитализировать в многопрофильный стационар для предоставления акушерско-гинекологической, травматологической, неонатологической помощи. В остром периоде важно стабилизировать состояние беременной, обеспечить репозицию отломков, предупредить осложнения гестации. Составляя план лечения, травматолог учитывает срок беременности, характер повреждений, степень смещения фрагментов костей. С момента госпитализации в стационар женщине назначается интенсивная медикаментозная терапия:

  • Обезболивающие средства. Для аналгезии используют препараты, безопасные для плода. При умеренной боли применяют нестероидные противовоспалительные средства, при интенсивной возможно проведение внутритазовых блокад с местными анестетиками. Назначение наркотических анальгетиков оправдано при нарастании признаков травматического шока.
  • Инфузионная терапия. Введение кристаллоидных и коллоидных растворов направлено на восполнение объема циркулирующей крови, стабилизацию гемодинамики, улучшение реологических показателей, восстановление микроциркуляции. При ухудшении показателей гемостаза беременной вводят антикоагулянты, ингибиторы протеаз, переливают свежезамороженную плазму.
  • Токолитики. Средства, расслабляющие маточную мускулатуру, обычно используют при угрозе прерывания гестации на фоне краевых и стабильных переломов. По сообщениям специалистов, токолитическую терапию проводят примерно у 20 -22% больных. При тяжелой травме учитывают влияние токолитиков на гемодинамические показатели.

При стабильных переломах, отсутствии смещения или незначительном смещении показано консервативное ведение пациентки. Выбор способа репозиции определяется локализацией и особенностями повреждений. При стабильных изолированных и краевых переломах женщину фиксируют в гамаке либо на щите. Возможно применение подколенных валиков, шины Белера. Беременным с нестабильными переломами рекомендовано скелетное вытяжение, внешняя или внутренняя хирургическая фиксация. Гестация не считается противопоказанием для выполнения операции. Предпочтительными являются вмешательства с минимальным радиационным контролем. При удовлетворительном состоянии матери и плода гестацию в отдельных случаях удается пролонгировать на несколько недель и завершить в срок естественными родами.

Досрочное родоразрешение по жизненным показаниям (при отслойке плаценты, ранении матки, нестабильных переломах тазового кольца, тяжелой политравме, терминальном состоянии беременной, признаках нарастающей гипоксии плода) проводится с 28-й недели гестационного срока при жизнеспособности плода. В ургентных ситуациях обычно выполняется кесарево сечение, родоразрешение через родовые пути возможно только при краевых или стабильных переломах с несмещенными отломками. Чтобы спасти ребенка при гибели беременной, производится посмертное кесарево сечение. Травмы таза, перенесенные до наступления беременности, не служат абсолютным показанием к оперативному родоразрешению, которое проводится у 61-64% пациенток с посттравматически измененным тазом.

Прогноз и профилактика

Исход гестации при травме таза определяется тяжестью повреждений. Прогноз зачастую серьезный, особенно у беременных с политравмой, при которой показатели материнской и перинатальной летальности достигают 18,2% и 55,3% соответственно, наблюдается тяжелая инвалидизация, нарушаются репродуктивные функции. Профилактические мероприятия направлены на предупреждение возможного травматизма, включают соблюдение правил дорожного движения на пешеходных переходах, при вождении автомобиля, отказ от выполнения профессиональных и бытовых обязанностей с работой на высоте, ношение удобной обуви на невысоком устойчивом каблуке, безопасное поведение в общественных местах.

Повреждения таза и их лечение в амбулаторных условиях Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

______________БЮЛЛЕТЕНЬ ВСНЦ СО РАМН, 2GG5 № 7 (45)

КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ

УДК 616.718.19

Г.Г. Балагурова, В.Н. Алексеев, С.Д. Забанов, С.Н. Редкое

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Городская клиническая больница №3 (Иркутск) Травмпункт № 1 (Иркутск)

Были изучены исходы лечения больных с повреждениями костей таза в амбулаторных условиях, определены. количество дней нетрудоспособности в зависимости от тяжести повреждения костей таза и. выявлены причины, выхода на инвалидность.

Отмечено, что лечение повреждений костей таза — длительный процесс, и. его успех в амбулаторных условиях зависит, от основного принципа: ранняя, лечебная, физкультура (желательно в условиях диспансеров) и. поздняя нагрузка на нижние конечности и. кости таза, что приводит, к лучшим результатам, и. более быстрому восстановлению функциональных возможностей поврежденного органа (костей таза).

Ключевые слова: повреждение таза, амбулаторное лечение

PELVIC INJURIES AND THEIR TREATMENT IN OUT-PATIENTS DEPARTMENT

G.G. Balagurova, V.N. Alekseyev, S.D. Zabanov, S.N. Redkov

City Clinical Hospital N 3, Irkutsk Traumatological Station N 1, Irkutsk

We studied outcomes of patients with pelvic injuries treated, in out-patients department, defined, the number of days of disablement depending on severity of trauma and revealed the causes of invalidity.

It is marked, that the treatment of pelvic bones injuries is a time-taking process, its successful accomplishment in out-patients department depends on the main principle — early course of therapeutic physical training (advisably in the dispensary) and delayed, load, of lower extremities and. pelvic bones. If we stick to these principles it can lead, to the better outcomes and. quicker restoration, of functional abilities of an injured. organ (pelvic bones).

Key words: pelvic injuries, out-patients treatment

Лечение пострадавших с переломами костей таза является одним из сложных разделов травматологии [4, 6].

Результаты восстановления костей таза во многом зависят от характера повреждения и методов лечения [3]. При повреждении костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца лечение больных всегда длительное. При осложнении и сочетании переломов костей таза с повреждениями органов брюшной полости и малого таза, черепно-мозговой травмой наблюдается высокий уровень летальности и инвалидности [1, 2].

Мы поставили цель: изучить исходы лечения больных с повреждениями костей таза в амбулаторных условиях, определить количество дней нетрудоспособности в зависимости от тяжести повреждения костей таза и выявить причины выхода на инвалидность.

Мы наблюдали 43 пострадавших с повреждениями костей таза, лечившихся после стационара в травмпункте № 1. Из 43 больных мужчин было 20, женщин — 23. Больных в возрасте от 18 до 30

лет — 23 человека, от 31 до 49 лет — 10, от 50 до 60 лет — 6 и от 61 и старше — 5 человек.

Причинами травм у пострадавших были: ДТП

— у 18 человек, кататравмы — у 9, прямая травма от ударов твердым предметом и при падении с опорой на ту или другую половину таза — у 15 человек и у одного больного перелом крыла подвздошной кости произошел при ударе копытом животного.

Из 43 пострадавших у 39 больных были бытовые травмы и у 4 больных — производственные.

В зависимости от механизма повреждения диагностированы: изолированные переломы таза — у 16 больных, травмы с нарушением непрерывности тазового кольца — у 12, переломы костей таза, осложненные повреждением внутренних органов

— у 8 (разрыв почки — 1, разрыв печени — 3, разрыв мочевого пузыря — 2, повреждение кишечника — 1, разрыв селезенки — 1), и у 7 больных переломы костей таза сочетались с повреждением длинных трубчатых костей (бедро, голень, предплечье), грудной клетки, черепно-мозговой травмой.

В основном переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца (в том чис-

ле и вывихи половины таза — 5 случаев) с повреждениями внутренних органов и сочетанные повреждения возникали после ДТП и при кататрав-мах (при падениях с высоты).

Все больные этой группы лечились в стационарах; предпринимались обоснованные методы лечения: противошоковая терапия, операции по поводу повреждения полостных органов, блокады по Школьникову — Селиванову, скелетное вытяжение при вывихах таза, при разрывах фиброзных сочленений использовали гамаки, наложение аппаратов внешней фиксации для устранения вывиха той или другой половины таза и репозиции переломов костей таза (4 пациента), как это выполняется и в других клиниках России [5]. Пребывание в стационаре составило от 25 до 72 дней, дальнейшее лечение было продолжено в амбулаторных условиях. Из-за длительного постельного режима в домашних условиях больные с переломами костей таза были не в состоянии посещать врача. За их здоровьем и лечением осуществлялся контроль с помощью консультаций родственников и посещений больных на дому. На дому продолжалось лечение: положение больного по Волковичу, лечебная физкультура по II — III периодам, массаж, перевязки больным с аппаратами внешней фиксации. В домашних условиях через 1,5 — 2 месяца больным было рекомендовано подниматься и ходить с опорой на костыли, а в последующем посещать врача амбулаторного приема. Больные продолжали лечебную физкультуру по II — III периоду, массаж, физиопроцедуры. Из-за воспаления мягких тканей вокруг спиц у 2 больных были сняты аппараты через 1 и 1,5 месяца, затем лечили гнойные раны. Демонтаж аппарата проводили в стационарных условиях. После контрольного рентгенологического обследования сняты аппараты у других 2 больных, продолжали ЛФК, физиопроцедуры.

Длительность лечения больных с травмами костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца составляла от 2,5 до 7 месяцев. Четверо больных из этой группы получили инвалидность II группы:

1. Ж-к Е.Д., 46 лет, после кататравмы. Диагноз: закрытый перелом седалищной, подвздошной кости с переходом на вертлужную впадину с центральным вывихом бедра с разрывом крестцовоподвздошного сочленения.

2. У-ва А.Н., 42 лет, после ДТП. Диагноз: закрытый перелом лобковой, седалищной костей слева и подвздошной кости справа со смещением отломков. Проведены репозиция и фиксация переломов с помощью АВФ. Из-за гнойного процесса в мягких тканях вокруг спиц и сепсиса произведен демонтаж аппарата через месяц после его наложения. Получена II группа инвалидности.

3. Г-в В.Н., 48 лет, после ДТП.Диагноз: закрытый перелом вертлужной впадины с центральным вывихом бедра. Перелом кости правой голени (ЧКДО). Получена II группа инвалидности.

4. У-а О.Ю., 20 лет, после ДТП. Диагноз: закрытый перелом лобковой, седалищной костей с

разрывом симфиза. Закрытый оскольчатый перелом правого бедра. Фиксация АВ Ф на кости таза и бедра. Инвалид II группы с 2003 г., с 2004 г. — инвалид III группы.

К пострадавшим с травмами таза без нарушения непрерывности тазового кольца были отнесены больные с изолированными переломами, с переломами подвздошной кости и переломами вертлужной впадины без смещения отломков. Из 9 больных с переломами вертлужной впадины у двух были переломы верхнего края со смещением отломков, по поводу чего был произведен остеосинтез компрессирующими шурупами (такие операции выполняются в травматологических больницах областных центров [3]). При переломах вертлужной впадины всем больным в стационарах проводят лечение методом скелетного вытяжения, затем в амбулаторных условиях не разрешается нагружать больную конечность в течение 4 — 6 месяцев, но зато сразу же назначаются лечебная физкультура, массаж, физиопроцедуры, некоторые больные получают хондроп-ротекторы. Лечение длительное, но работающие пациенты с данной патологией вернулись к прежнему труду.

Изолированные переломы: перелом лобковой кости — у 2 больных, седалищной — у 3 больных, крыла подвздошной кости — у 2 больных и у одного больного — перелом крестца. Лечение данных больных проводилось по методу Гориневс-кой, положение в постели по Волковичу. Лечение больных, в основном, проведено в домашних условиях. Постельный режим от 1 до 1,5 месяцев. Затем больные ходили с опорой на костыли, через 2 — 2,5 месяца могли садиться. В основном, это группа пожилого возраста, двое из них работали (сторожами) и приступили к работе через 2 месяца после травмы.

На основании лечения и наблюдения за 43 больными в амбулаторных условиях к тяжелым повреждениям были отнесены травмы у 26 больных, у которых переломы, переломо-вывихи таза сопровождались повреждениями других костей (бедро, голень), и это привело к инвалидности (12 %). Четверо из них получили вторую группу. Остальные больные, в основном трудоспособного возраста, после длительного лечения вернулись на работу по своей специальности.

Таким образом, лечение повреждений костей таза — длительный процесс, и его успех в амбулаторных условиях зависит от основного принципа: ранняя лечебная физкультура (желательно в условиях диспансеров) и поздняя нагрузка на нижние конечности и кости таза, что приводит к лучшим результатам и более быстрому восстановлению функциональных возможностей поврежденного органа (костей таза).

ЛИТЕРАТУРА

1. Агаджанян В.В. Оценка результатов лечения больных, перенесших травму таза / В.В. Агаджанян, А.Ю. Милюков, А.А. Пронских // Ве-

стник травматол. и ортопедии. — 2002. — № 3.

— С. 67-68.

2. Бабоша В.А. Некоторые особенности гемодинамики при повреждениях таза, сочетанных с черепно-мозговой травмой / В.А. Бабоша, В.Н. Пастернак, В.П. Танцюра // Ортопедия, травматология. — 1989. — № 11. — С. 25-28.

3. Ежов Ю.И. Диагностика и лечение краевых переломов вертлужной впадины / Ю.И. Ежов, А.А. Смирнов, А.Л. Лабазин // Вестник травматол. и ортопедии. — 2003. — №3. — С. 72-75.

4. Минеев К.П. Лечение тяжелых повреждений таза и позвоночника / К.П. Минеев,

К.К. Стельмах. — Ульяновск: «Сибирская книга», 1996.

5. Соколов В.А. Оперативное лечение разрывов лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сочленения при множественной и сочетанной травме / В.А. Соколов, В.А. Щеткин // Вестник травматол. и ортопедии. — 2002. -№ 2. — С. 3-8.

6. Трубников В.Ф. Особенности лечения таза и конечностей у пострадавших с сочетанной и множественной травмой / В.Ф. Трубников, И.Ф. Попов, С.Н. Ковалев // Ортопедия, травматология. — 1987. — № 7. — С. 15-18.

УДК 616.718.4

Г.Г. Бaлaгyрoвa, С.Н. Редкое, С.Д. 3a6aHOB, В.Н. Алексеев

ИСХОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Городская клиническая больница №3 (Иркутск) Травмпункт № 1 (Иркутск)

Повреждения проксимального отдела бедренной кости являются сложной патологией, вызывающей тяжелые почти необратимые последствия нарушения, функции, поврежденной, конечности и. опорно-двигательного аппарата в целом, и. приводящей, к инвалидности, так как переломы, шейки, бедра возникают, у людей преклонного возраста.

Даже при. хорошем, стабильном, и. своевременном, остеосинтезе перелома у пострадавших остаются. и. усугубляются последствия, травмы, области тазобедренного сустава, по поводу которых они продолжают лечение на протяжении, нескольких лет. и. передвигаются, с дополнительной опорой. Поэтому очевидно, что лечение больных с переломами шейки, бедренной кости требует, дальнейшего совершенствования, а также создания стационаров и. реабилитационных пансионатов для. гериатрических больных.

Ключевые слова: переломы, шейка бедра, исходы лечения

CLINICAL OUTCOMES OF PATIENTS WITH FRACTURES OF FEMORAL NECK

G.G. Balagurova, S.N. Redkov, S.D. Zabanov, V.N. Alekseyev

City Clinical Hospital N 3, Irkutsk Traumatological Station N 1, Irkutsk

Injuries of proximal part of femoral bone are a very complicated pathology leading to severe and almost irreversible consequences of functional disturbance of affected, extremity and locomotorium as a whole. Generally always it brings to disablement because fractures of femoral neck occur in elderly people.

Even after stable and. timely osteosynthesis of the fracture patients still may have trauma consequences in the area of hip joint; they may receive long courses of after-treatment and. often move with support. That is why it is evident that the treatment of patients with fractures of femoral neck demands further improvement, also it is necessary to create special hospitals for rehabilitation of geriatric patients.

Key words: fractures, femoral neck, outcomes

Переломы шейки бедренной кости чаще всего встречаются у людей пожилого и старческого возраста [6]. Из 85 больных, леченных в травмпункте № 1, возрастные группы распределялись следующим образом: до 30 лет — 1 пострадавший, до 40 лет — 3, от 41 до 50 лет — 14, от 51 до 60 лет — 17, от 61 до 70 лет — 16, от 71 до 80 лет — 22 и старше 81 года — 12 пострадавших. Женщин было 56, мужчин — 29. Возраст больных колебался от 24 до 94 лет.

Переломы проксимального отдела бедренной кости пострадавшие получали при падении с опорой на область правого или левого тазобедренного сустава — в 72 случаях, при падении с высоты

— в 8 случаях и при ДТП — в 5 случаях.

Из 85 больных, леченных нами за период 2002 — 2004 гг., с бытовыми травмами был 81 пострадавший, с производственными — 4. Из числа обследованных больных работающих было 21 человек.

Переломы — Ортопедический центр «VAN Clinic»

Перелом руки – нарушение целостности одной или нескольких костей верхней конечности в результате травмы.

Возможно повреждение плечевой кости, локтевой и лучевой кости (изолированное или одновременное), костей запястья, пястных костей и костей кисти. Клинические проявления могут существенно различаться. Общими признаками являются резкая боль, припухлость, кровоподтеки и ограничение движений. В ряде случаев выявляется укорочение и деформация пострадавшего сегмента, костный хруст и патологическая подвижность. Для подтверждения диагноза используют рентгенографию, реже – КТ и МРТ. Тактика лечения и прогноз при переломе руки зависят от вида и характера травмы.

Перелом руки – одно из самых распространенных травматических повреждений. Возможно нарушение целостности любого сегмента верхней конечности, однако чаще всего поражается нижняя треть лучевой кости (перелом луча в типичном месте), хирургическая шейка плеча, фаланги пальцев и пястные кости. Существует определенная взаимосвязь между уровнем перелома и возрастом пациента. Так, переломы шейки плеча чаще выявляются у лиц преклонного возраста, переломы луча в типичном месте – у детей и пожилых пациентов, переломы диафиза плеча, фаланг пальцев и пястных костей – у больных молодого и среднего возраста.

Перелом руки может быть изолированным или множественным. Особенно часто встречаются множественные переломы пястных костей и фаланг пальцев. В ряде случаев переломы руки осложняются сдавлением или повреждением нервов, особенно часто такие осложнения выявляются при переломах диафиза плеча и внутрисуставных переломах локтевого сустава. Возможно также сочетание с другими травмами: переломом ключицы, переломом лопатки, переломами ребер, повреждением грудной клетки, переломом таза, переломами нижних конечностей, ЧМТ, разрывом мочевого пузыря, тупой травмой живота и повреждением почки. Лечение переломов руки осуществляют травматологи.

Рука человека включает в себя три сегмента: плечо, предплечье и кисть. Плечо образовано одной трубчатой костью (плечевой), которая состоит из полушаровидной головки, шейки (границы между головкой и диафизом), диафиза и расширенной и уплощенной нижней части, заканчивающейся блоком и головчатым возвышением. Над возвышением расположены два бугорка – латеральный и медиальный надмыщелки. Головка плечевой кости сочленяется с суставной впадиной лопатки, образуя плечевой сустав, а ее дистальная часть соединяется с блоковидной вырезкой локтевой кости и головкой лучевой кости.

Проксимальные части лучевой и локтевой кости тоже сочленяются между собой. Таким образом, образуется сложный локтевой сустав, который включает в себя плечелоктевой, плечелучевой и локтелучевой суставы, заключенные в общую капсулу. Предплечье образовано двумя трубчатыми костями: лучевой и локтевой. Лучевая кость располагается со стороны большого пальца, локтевая – со стороны мизинца. В верхней (проксимальной) части локтевая кость толще лучевой, в нижней – наоборот. В средней части кости имеют примерно равную толщину. В нижнем отделе лучевая кость расширяется, а локтевая сужается. Своим дистальным концом лучевая кость сочленяется с проксимальным рядом костей запястья, образуя лучезапястный сустав.

Кисть состоит из 27 костей. В проксимальной части кисти находятся 8 небольших губчатых костей запястья, расположенных в два ряда (по 4 кости в каждом). К дистальному ряду костей запястья прикрепляются 5 трубчатых пястных костей, а к ним – трубчатые кости основных фаланг пальцев. II-V пальцы состоят из трех фаланг, I палец – из двух. В отличие от остальных пястных костей, I пястная кость соединяется с костями запястья посредством подвижного сустава, что обеспечивает полноценное функционирование кисти: отведение и противопоставление большого пальца, захват предметов и т. д.

Классификация переломов руки

В зависимости от причины возникновения в травматологии выделяют травматические и патологические (нетравматические) переломы руки. Травматические переломы руки образуются при интенсивном травматическом воздействии на кость с нормальной структурой. Патологические переломы возникают при врожденных и приобретенных патологических состояниях, сопровождающихся нарушением структуры и прочности костей, в том числе при остеопорозе, остеомиелите, костной кисте, доброкачественной опухоли кости, первичной злокачественной опухоли кости, метастазировании в кость опухолей других локализаций, гиперпаратиреоидной остеодистрофии, генетически детерминированном несовершенном остеогенезе и некоторых других заболеваниях.

Все переломы руки подразделяются на отрытые (с повреждением кожных покровов) и закрытые (без повреждения кожных покровов). При нарушении целостности кожи в момент травмы открытые переломы руки называются первичнооткрытыми, при повреждении кожи отломком кости через некоторое время после травмы (например, в процессе транспортировки) – вторичнооткрытыми. Открытые переломы обычно полные, закрытые переломы руки могут быть полными или неполными. При полных переломах целостность кости полностью нарушается. При неполных повреждениях кость надламывается, но не ломается полностью (трещина), либо от нее отрывается небольшой участок (отрыв бугорков костей, краевой перелом).

С учетом локализации различают следующие переломы руки:

  • Эпифизарные – линия излома располагается в области эпифиза (конца) кости. В большинстве случаев это внутрисуставные повреждения.
  • Метафизарные – линия излома локализуется в промежуточной зоне между концом кости и телом кости. Такие переломы являются околосуставными.
  • Диафизарные – линия излома располагается в области тела кости. Такие повреждения, в свою очередь делят на переломы в нижней, средней и верхней трети.

В зависимости от направления и характера излома выделяют несколько видов переломов руки:

  • Поперечные – линия излома проходит перпендикулярно кости.
  • Продольные – линия излома располагается параллельно кости.
  • Винтообразные – линия излома напоминает спираль.
  • Косые – линия излома проходит под углом к кости.
  • Оскольчатые – образуется три или более отломка.
  • Раздробленные – образуется большое количество мелких отломков.

Существуют переломы руки со смещением и без смещения. С учетом смещающего фактора различают первичное и вторичное смещение. Первичное смещение возникает под действием травмирующей силы в момент повреждения, вторичное образуется из-за тяги мышц, прикрепляющихся к отломкам кости. Может наблюдаться смещение по ширине, по длине, угловое или ротационное (вращение одного отломка относительно другого).

Все переломы руки подразделяются на стабильные и нестабильные. При стабильных переломах (обычно поперечных) отломки хорошо удерживаются в правильном положении. При нестабильных (косых, винтообразных) прослеживается выраженная тенденция к вторичному смещению из-за нарастающего сокращения мышц.

Кроме обычных переломов руки существуют переломовывихи – повреждения, при которых одновременно наблюдается сочетание перелома и вывиха кости. Обычно переломовывихи возникают при внутрисуставных повреждениях, однако встречаются и другие комбинации, например, перелом диафиза одной из костей предплечья в сочетании с вывихом в локтевом или лучезапястном суставе (повреждения Галеацци и Монтеджи). Переломы руки могут осложняться повреждением сосудов и нервов.

Переломы плеча

Переломы плеча составляют около 7% от общего числа переломов. Самые распространенные – повреждения хирургической шейки плеча. Чаще страдают пожилые пациенты, травма возникает при падении на руку. Сустав отечный, болезненный при движениях и пальпации, движения резко ограничены. Для подтверждения диагноза выполняют рентгенографию плечевого сустава. Лечение обычно консервативное – закрытая репозиция с последующим наложением повязки Дезо, отводящей шины или повязки по Турнеру. При нерепонируемых и нестабильных переломах у пациентов трудоспособного возраста показано оперативное лечение – остеосинтез хирургической шейки плеча пластиной или спицами.

Переломы диафиза плеча обычно выявляются у лиц среднего и молодого возраста. Причиной становится прямой удар, выкручивание руки («полицейский перелом») либо падение на руку. Возможно сопутствующее повреждение лучевого нерва. Травма проявляется болью, припухлостью, деформацией, патологической подвижностью, крепитацией и резким ограничением движений. При повреждении нерва наблюдаются нарушения чувствительности и движений в зоне иннервации лучевого нерва. Диагноз уточняют при помощи рентгенографии плеча, при подозрении на повреждение нерва назначают консультацию невролога или нейрохирурга.

Лечение может быть консервативным либо оперативным. При выборе консервативной тактики накладывают вытяжение, которое после образования первичной мозоли заменяют гипсовой повязкой. Абсолютным показанием к операции является безуспешная попытка сопоставления отломков при помощи скелетного вытяжения, интерпозиция мягких тканей, застарелая травма и угроза повреждения нерва. В ряде случаев хирургическое вмешательство осуществляют по относительным показаниям для ранней активизации больного и предотвращения развития посттравматических контрактур. Возможен остеосинтез плечевой кости пластиной или внутрикостным гвоздем.

При повреждении нерва и хорошем сопоставлении костных отломков возможно консервативное лечение: иммобилизация, ЛФК, физиотерапия, прием лекарственных препаратов, способствующих регенерации нерва. При отсутствии признаков регенерации нерва в течение нескольких месяцев показано хирургическое вмешательство – невролиз и пластика нервного ствола с использованием аутотрансплантата из поверхностного нерва.

Повреждения нижнего конца плеча могут быть внесуставными (надмыщелковыми) внутрисуставными (мыщелковыми). К надмыщелковым переломам относят экстензионные и флексионные повреждения, к чрезмыщелковым – переломы головки, а также V- и T-образные переломы блока. Обычно повреждение является результатом непрямой травмы – падения на локоть или на отведенную и вытянутую руку. Проявляются отеком, болью, деформацией сустава и резким ограничением движений.

Диагноз подтверждают при помощи рентгенографии локтевого сустава. При переломах руки без смещения осуществляют иммобилизацию. При наличии смещения для восстановления конгруэнтности суставных поверхностей проводят операцию – остеосинтез мыщелков или надмыщелков пластиной, винтами, спицами и болтами-стяжками. В восстановительном периоде при переломах верхней и средней трети плеча назначают физиолечение и ЛФК. При внутрисуставных повреждениях физиотерапия противопоказана.

Переломы предплечья

Переломы предплечья составляют 11-30% от общего количества переломов. Чаще возникают при прямом механизме травмы, непосредственной причиной перелома руки обычно становится удар по предплечью, падение с высоты или ДТП. Как правило, ломаются обе кости, реже – одна (лучевая или локтевая). Характерна резкая боль, отек, ограничение движений и деформация в месте повреждения. При диафизарных переломах руки часто выявляется крепитация и патологическая подвижность. Для уточнения диагноза выполняют рентгенографию пострадавшего сегмента.

При изолированных переломах одной из костей предплечья следует исключить повреждения Галеацци и Монтеджи. Повреждение Галеацци представляет собой перелом диафиза луча в сочетании со смещением головки локтевой кости в области лучезапястного сустава. В подобных случаях проводят рентгенографию предплечья и рентгенографию лучезапястного сустава. Повреждение Монтеджи включает в себя перелом диафиза локтевой кости и вывих или подвывих головки луча в локтевом суставе. При таких травмах необходима рентгенография предплечья и рентгенография локтевого сустава.

При переломах руки без смещения выполняют обезболивание, накладывают гипс, после прекращения иммобилизации назначают физиотерапию, массаж и ЛФК. При диафизарных переломах со смещением показана хирургическая операция – остеосинтез штифтом, пластиной или аппаратом Илизарова. При повреждениях Галеацци и Монтеджи осуществляют закрытую репозицию и иммобилизацию гипсовой повязкой, при невозможности вправления и нестабильных переломах проводят оперативные вмешательства.

Переломы костей кисти

Составляют более 30% от общего количества скелетных травм. Возникают в результате падения или удара по кисти. Повреждения костей запястья встречаются редко. Осложняющим моментом при повреждениях ладьевидной кости является высокое количество несросшихся переломов, рассасывание отломков, образование кист и ложных суставов. Лечение консервативное, при отсутствии сращения и развитии осложнений проводят операции – открытый остеосинтез, удаление лишенного питания отломка или артродез кистевого сустава. Переломы других костей запястья, как правило, срастаются без осложнений.

Переломы пястных костей наблюдаются часто, могут быть открытыми или закрытыми, множественными или одиночными. Проявляются отеком, синюшностью, болью и затруднением движений. Иногда выявляется патологическая подвижность и видимая деформация. Для подтверждения диагноза назначают рентгенографию кисти. Лечение консервативное – закрытая репозиция, гипс. При нестабильных переломах руки и неудовлетворительном результате репозиции осуществляют открытый остеосинтез, скелетное вытяжение или закрытую фиксацию спицами.

Переломы пальцев также широко распространены. Могут быть закрытыми или открытыми, вне- и внутрисуставными, оскольчатыми, винтообразными, поперечными или косыми. Диагноз уточняют при помощи рентгенографии пальцев кисти. Лечение чаще консервативное. При невозможности сопоставления или удержания отломков используют закрытую или открытую фиксацию спицей, иногда накладывают скелетное вытяжение.

Перелом таза | Кедры-Синай

Не то, что вы ищете?

О переломах костей таза

Таз представляет собой группу костей в форме бабочки в основании позвоночника. Таз состоит из лобковой, подвздошной и седалищной костей (среди прочих), скрепленных жесткими связками, образующими костный пояс. С отверстием в центре таз образует одно большое кольцо и два меньших костных кольца, которые поддерживают и защищают мочевой пузырь, кишечник и прямую кишку.

Переломы таза встречаются редко и варьируют от легких (при разрыве малого кольца) до тяжелых (при разрыве большого кольца). Тазовые кольца часто ломаются более чем в одном месте. Легкий перелом (например, в результате бега трусцой) может зажить в течение нескольких недель без хирургического вмешательства. Однако серьезный перелом таза может быть опасным для жизни и может привести к повреждению органов, которые защищает таз. Этот тип перелома часто требует неотложной медицинской помощи и длительной физиотерапии и реабилитации.

Переломы таза классифицируются как:

  • Стабильный, при котором таз имеет один перелом в тазовом кольце, ограниченное кровотечение и кости остаются на месте
  • Нестабильный, при котором имеется два или более разрыва тазового кольца с умеренным или сильным кровотечением

Что вызывает перелом таза?

Большинство переломов таза происходит во время аварий на высокой скорости (таких как автомобильные или мотоциклетные аварии) или при падении с большой высоты.Переломы таза также могут возникать спонтанно или после незначительных падений у людей с заболеваниями костей, такими как остеопороз. Реже переломы таза могут возникать во время занятий спортом с высокой нагрузкой.

Каковы симптомы перелома таза?

Основным симптомом перелома таза является боль в паху, бедре или пояснице, которая может усиливаться при ходьбе или движении ног. Другие симптомы могут включать:

  • Боль в животе
  • Онемение или покалывание в паху или ногах
  • Кровотечение из влагалища, уретры (трубка, по которой моча выводится из мочевого пузыря наружу) или прямой кишки (камера, содержащая твердые отходы из толстой кишки до их выведения за пределы тела)
  • Затрудненное мочеиспускание
  • Трудности при ходьбе или стоянии

Стрессовый перелом во время бега может вызвать боль в бедре или ягодице.

Как диагностируется перелом таза?

Перелом таза обычно диагностируется при болезненности костей, затруднениях при ходьбе или выполнении других движений и любой потере функции нервов в нижней части тела. Могут быть повреждения органов внутри тазового кольца, таких как кишечник, почки, мочевой пузырь или половые органы. Рентген покажет перелом.

 Компьютерная томография (КТ) будет проводиться в сложных случаях, чтобы получить более точную картину переломов.В зависимости от того, насколько серьезен перелом, могут потребоваться другие процедуры визуализации. Это может включать контрастные исследования, при которых вводится радиоактивный краситель для создания изображений для оценки органов и структур в области таза, таких как уретра, мочевой пузырь и кровеносные сосуды.

Как лечить перелом таза?

При потенциально серьезном переломе таза следует вызвать неотложную помощь. Человек с травмой должен быть согрет одеялом или курткой, и его нельзя перемещать необученным персоналом, особенно если есть сильная боль или признаки возможного повреждения нерва.

Лечение зависит от тяжести травмы. При незначительном переломе наиболее распространенным лечением является постельный режим, нестероидные противовоспалительные препараты или рецептурные обезболивающие. Могут быть рекомендованы физиотерапия, использование костылей и, редко, хирургическое вмешательство. Заживление может занять от восьми до 12 недель.

Тяжелые травмы таза с несколькими переломами могут быть опасными для жизни. Возможны шок, обширное внутреннее кровотечение и повреждение внутренних органов. Ближайшая цель – остановить кровотечение и стабилизировать состояние пострадавшего.Эти травмы часто требуют обширного хирургического вмешательства, а также длительной физиотерапии и реабилитации.

При хирургическом лечении хирург-ортопед снова соединит тазовые кости и удержит их на месте с помощью внутреннего устройства, такого как:

  • Штифты (хирургические винты).  Это используется, если перелом произошел в месте соединения бедренной кости с тазом (перелом шейки бедренной кости), и вы моложе и активнее, или если сломанная кость не сильно сдвинулась со своего места.Если вы старше и менее активны, вам может понадобиться высокопрочное металлическое устройство, которое вставляется в тазобедренный сустав и заменяет головку бедренной кости (гемиартропластика).
  • Компрессионный винт и боковая пластина.  Используется при переломе шейки бедра, чтобы удерживать сломанную кость на месте, позволяя головке бедренной кости нормально двигаться в тазобедренном суставе.
  • Пластины и винты.  После хирургической очистки перелома и репозиции фрагментов перелома. Это делается, когда тазобедренный сустав имеет переломы (вертлужные впадины).

Ключевые точки

  • Переломы таза встречаются редко и обычно происходят во время аварий на высокой скорости (таких как автомобильные или мотоциклетные аварии) или при падении с большой высоты. Переломы таза также могут возникать спонтанно или после незначительных падений у людей с заболеваниями костей, такими как остеопороз.
  • Тяжелые травмы таза с несколькими переломами могут быть опасны для жизни.
  • После перелома таза возможны повреждения органов внутри тазового кольца, таких как кишечник, почки, мочевой пузырь или половые органы.
  • Небольшой перелом обычно лечится постельным режимом и медикаментами. Тяжелые переломы часто требуют обширного хирургического вмешательства.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную отдачу от посещения вашего поставщика медицинских услуг:

  • Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите, чтобы произошло.
  • Перед посещением запишите вопросы, на которые вы хотите получить ответы.
  • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задавать вопросы и помнить, что говорит вам ваш врач.
  • При посещении запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш врач.
  • Знайте, почему прописывается новое лекарство или лечение и как оно вам поможет. Также знайте, каковы побочные эффекты.
  • Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
  • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
  • Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство или не пройдете тест или процедуру.
  • Если у вас запланирована повторная встреча, запишите дату, время и цель визита.
  • Знайте, как вы можете связаться со своим поставщиком медицинских услуг, если у вас есть вопросы.

© 2000-2021 Компания StayWell, ООО. Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям своего лечащего врача.

Не то, что вы ищете?

Переломы таза: лечение, симптомы и типы

Обзор

Что такое перелом таза?

Перелом таза происходит при переломе (переломе) одной или нескольких костей, образующих таз.Ваш таз — это область вашего тела ниже живота, расположенная между тазовыми костями. Переломы таза могут быть легкими или тяжелыми.

Какие кости образуют таз?

Кости, из которых состоит таз, включают:

  • Крестец (большая треугольная кость в основании позвоночника).
  • Копчик (копчик).
  • Тазовые кости, включая подвздошную, седалищную и лобковую кости.

Вместе эти кости образуют так называемое тазовое кольцо.Ваш таз представляет собой очень стабильную структуру, которая защищает многие важные нервы, кровеносные сосуды и органы, включая ваши внутренние репродуктивные органы, мочевой пузырь и нижнюю часть пищеварительного тракта. Он также действует как якорь для мышц ног.

Какие виды переломов таза существуют?

Поскольку ваш таз состоит из нескольких костей, существует много типов переломов таза. В целом также существует несколько видов переломов костей в зависимости от характера перелома, в том числе:

  • Закрытые или открытые (сложные) переломы : Если при переломе не происходит разрыва окружающей кожи, такой перелом называется закрытым.Если сломанная кость пронзает кожу, это называется открытым переломом или сложным переломом.
  • Полные переломы : Полный перелом происходит, когда кость распадается на две части.
  • Переломы со смещением : Когда в месте перелома кости образуется щель, это называется переломом со смещением.
  • Частичные переломы : Частичный перелом происходит, когда перелом не проходит через всю кость.
  • Стрессовые переломы : Стрессовый перелом происходит, когда в вашей кости есть трещина.

В дополнение к специфической форме перелома, перелом таза также классифицируется как стабильный или нестабильный:

  • Стабильный перелом таза : При стабильном переломе таза обычно имеется только один перелом таза, и сломанные части костей не смещены. Переломы таза, возникающие в результате незначительных воздействий, таких как незначительное падение или бег, обычно являются стабильными переломами.
  • Нестабильный перелом таза : При нестабильном переломе таза часто имеется два или более перелома, а концы сломанных частей костей смещены.Нестабильные переломы таза чаще всего вызваны событиями с сильными ударами, такими как автомобильная авария.

Хотя это встречается не так часто, существует другой тип перелома таза, называемый отрывным переломом. Отрывной перелом происходит, когда сухожилие или связка отрываются от кости, к которой они прикреплены, унося с собой небольшой фрагмент кости.

Кого поражают переломы таза?

Любой человек может получить перелом таза в любом возрасте. Легкие переломы костей таза чаще встречаются у пожилых людей, потому что у них чаще развиваются заболевания, приводящие к ослаблению костей, такие как остеопороз.Тяжелые переломы костей таза чаще всего встречаются у людей в возрасте от 15 до 28 лет. В возрасте до 35 лет у мужчин больше шансов получить перелом таза, в то время как у женщин старше 35 лет больше шансов получить перелом таза.

Насколько распространены переломы костей таза?

Переломы таза не очень распространены. Только 3% переломов костей у взрослых приходится на переломы костей таза. Большинство переломов таза происходят в результате сильных ударов, таких как автомобильная авария или падение со значительной высоты.

Симптомы и причины

Каковы признаки и симптомы перелома таза?

Симптомы перелома таза зависят от того, насколько он легкий или тяжелый. Признаки и симптомы перелома таза могут включать:

  • Боль в паху, бедре и/или пояснице.
  • Усиление боли при ходьбе или движении ног.
  • Онемение или покалывание в области паха или ног.
  • Испытываете боль в животе.
  • Трудно мочиться.
  • Трудно ходить или стоять.

Что вызывает переломы таза?

Несколько ситуаций и состояний могут вызвать перелом таза, в том числе:

  • События со значительными ударами : Поскольку ваш таз представляет собой очень стабильную костную структуру, большинство переломов таза вызвано событиями со значительными ударами, такими как автомобильная авария или падение со значительной высоты. Ударные события обычно вызывают нестабильные переломы таза.
  • Ослабляющие кости заболевания : Ослабляющие кости заболевания, такие как остеопороз, могут способствовать переломам костей таза. Если у вас заболевание, вызывающее ослабление костей, вы можете получить перелом таза при выполнении рутинных действий или при незначительном падении. Переломы таза, вызванные заболеваниями, вызывающими ослабление костей, обычно являются стабильными переломами.
  • Спортивная деятельность : Хотя это не так распространено, кто-то, кто занимается спортом, может получить перелом таза, известный как отрывной перелом.Это происходит, когда сухожилие или связка отрываются от кости, к которой они прикреплены. Когда сухожилие или связка отрываются, они уносят с собой небольшой кусочек кости. Отрывной перелом таза обычно является стабильным переломом.

Диагностика и тесты

Как диагностируется перелом таза?

Для диагностики всех переломов таза требуется рентген. Ваш лечащий врач может направить вас на другие визуализирующие обследования, чтобы узнать больше о вашей травме.

Какие анализы будут проводиться для диагностики перелома таза?

Для диагностики перелома таза можно использовать следующие методы визуализации:

  • Рентген : Рентген использует излучение для получения изображений ваших костей.Для всех переломов таза требуется рентген, чтобы ваш лечащий врач мог увидеть, какая часть вашего таза сломана, насколько легким или тяжелым является перелом, и чтобы он мог узнать, как следует лечить перелом.
  • КТ : КТ (компьютерная томография) использует несколько рентгеновских снимков, сделанных под разными углами вашего тела, для получения подробных изображений. КТ дает более подробные изображения, чем обычный рентген. Ваш поставщик медицинских услуг может направить вас на компьютерную томографию, чтобы узнать больше о переломе таза и убедиться, что у вас нет других связанных с ним травм.
  • МРТ : МРТ (магнитно-резонансная томография) использует большой магнит, радиоволны и компьютер для получения подробных изображений ваших органов и костей. Ваш поставщик медицинских услуг может направить вас на МРТ, если он не может получить достаточно информации о вашем переломе с помощью рентгена и компьютерной томографии.

Управление и лечение

Как лечить перелом таза?

Лечение перелома таза зависит от определенных факторов, в том числе:

  • Насколько легким или тяжелым является ваш перелом.
  • Схема и тип перелома.
  • Какие кости смещены и насколько они смещены.
  • Ваше общее состояние здоровья и наличие других травм.

Лечение легких и стабильных переломов, при которых кости не смещены, обычно не требует хирургического вмешательства. Лечение стабильного перелома может включать:

  • Отдых : Ваш лечащий врач, скорее всего, порекомендует вам как можно больше отдыхать, чтобы не подвергать перелом таза дополнительной нагрузке и давлению.
  • Вспомогательные средства для ходьбы : В зависимости от того, где находится перелом таза, ваш поставщик медицинских услуг может порекомендовать вам использовать вспомогательные средства для ходьбы, такие как костыли, ходунки или инвалидное кресло, чтобы избежать нагрузки на ногу (ноги). Возможно, вам придется пользоваться приспособлением для ходьбы до трех месяцев или до тех пор, пока ваш таз полностью не заживет.
  • Лекарства : Ваш лечащий врач может прописать лекарства для облегчения боли. Они также могут попросить вас принять лекарство, разжижающее кровь (антикоагулянт), чтобы снизить риск образования тромбов в венах ног и таза.

Лечение более тяжелого или нестабильного перелома таза обычно требует одной или нескольких операций. Различные виды операций при переломах таза включают:

  • Внешняя фиксация : Медицинские работники используют внешнюю фиксацию для стабилизации области таза после перелома таза. В ходе этой операции металлические штифты или винты вставляются в кости через небольшие надрезы (хирургические надрезы) кожи и мышц. Штифты и винты торчат из кожи с обеих сторон таза и крепятся к стержням снаружи тела.Полученная система действует как стабилизирующая рама, чтобы удерживать сломанные кости в правильном положении, пока срастаются переломы.
  • Скелетное вытяжение : Скелетное вытяжение — это система шкивов вне вашего тела, которая помогает выровнять фрагменты сломанной кости. Во время скелетного вытяжения хирург вживляет металлические штифты в бедренную или большеберцовую кость, которые торчат из кожи, чтобы помочь расположить ногу. Грузы, прикрепленные к штифтам, мягко тянут вашу ногу, удерживая фрагменты сломанной тазовой кости в более нормальном положении.
  • Открытая репозиция и внутренняя фиксация : Во время операции открытой репозиции и внутренней фиксации смещенные фрагменты тазовой кости сначала возвращают в нормальное положение. Затем фрагменты скрепляются винтами или металлическими пластинами, которые крепятся к внешней поверхности кости.

Люди, перенесшие тяжелый перелом таза в результате аварии с тяжелым ударом, часто имеют другие травмы или повреждения внутренних органов, вызванные переломом таза, которые также нуждаются в лечении.В этих случаях успех лечения перелома таза часто зависит от успеха лечения сопутствующих повреждений.

Может ли перелом таза срастись самостоятельно?

Легкие и стабильные переломы костей таза обычно заживают без медицинского вмешательства, такого как хирургическое вмешательство. Однако, если у вас легкий перелом таза, вы должны ограничить давление, которое вы оказываете на таз и ноги, и достаточно отдыхать, чтобы ваш перелом мог правильно срастись. Важно как можно скорее обратиться к врачу, даже если вы считаете, что у вас легкий перелом таза.

Сколько времени заживает перелом таза?

Полное заживление переломов костей таза обычно занимает от 8 до 12 недель. Более тяжелые переломы таза могут занять больше времени, особенно если у вас есть другие травмы или медицинские осложнения, связанные с событием, вызвавшим перелом таза.

Профилактика

Каковы факторы риска перелома таза?

Некоторые факторы риска перелома таза включают:

  • Наличие остеопороза : Люди, страдающие остеопорозом, подвержены более высокому риску перелома таза.Переломы таза составляют 7% всех переломов, связанных с остеопорозом, у людей старше 50 лет в Соединенных Штатах.
  • Падения в анамнезе : Люди, которые падали в анамнезе, особенно пожилые люди, с большей вероятностью могут получить перелом таза в результате падения.
  • Занятия некоторыми видами спорта : Хотя это наименее распространенный тип перелома таза, люди, занимающиеся определенными видами спорта, могут получить отрывной перелом таза, если сухожилие, которое прикрепляет подколенное сухожилие к тазу, отрывается от таза и захватывает небольшой фрагмент кости с этим.

Что я могу сделать, чтобы предотвратить перелом таза?

В зависимости от вашего возраста и образа жизни есть несколько способов предотвратить перелом таза, в том числе:

  • Используйте вспомогательные средства для ходьбы, если вы подвержены повышенному риску падения : Использование вспомогательных средств для ходьбы, таких как трость или ходунки, может помочь предотвратить падение, что может предотвратить перелом таза.
  • Безопасное вождение : ДТП с тяжелыми ударами являются частой причиной переломов таза.Всегда практикуйте безопасное вождение и соблюдайте правила дорожного движения. Избегайте отвлекающих факторов во время вождения.
  • Следуйте инструкциям по безопасности лестницы : При использовании лестницы убедитесь, что вы делаете это правильно и безопасно. Перед использованием всегда проверяйте, надежно ли закреплена лестница.
  • Делайте надлежащую растяжку и кондиционирование, если вы занимаетесь спортом : Люди, занимающиеся определенными видами спорта, подвержены риску отрывного перелома таза из-за разрыва сухожилия. Перед занятиями обязательно делайте растяжку и выполняйте кондиционирующие упражнения, характерные для вашего вида спорта.

Перспективы/прогноз

Каков прогноз (перспективы) перелома таза?

Прогноз (перспектива) перелома таза зависит от тяжести и типа травмы. Легкие, стабильные переломы таза обычно хорошо заживают при лечении без долгосрочных осложнений.

Тяжелые и нестабильные переломы таза, вызванные тяжелыми последствиями, такими как автомобильные аварии, могут привести к таким осложнениям, как сильное кровотечение и повреждение органов и/или нервов.Если эти родственные травмы лечатся успешно, перелом таза обычно срастается хорошо.

Почему переломы таза опасны для жизни?

Нестабильные, сложные переломы таза, вызванные сильными ударными нагрузками, такими как автомобильная авария или серьезное падение, могут привести к повреждению окружающих органов, нервов и кровеносных сосудов в области таза. Эти последующие травмы могут привести к отказу органов, сильному кровотечению и инфекции, которая может быть опасной для жизни.

Может ли перелом таза вызвать осложнения?

Тяжелые и нестабильные переломы таза чаще вызывают осложнения, чем легкие переломы.Осложнения обычно возникают в результате повреждения нервов и/или органов, вызванного переломом(ами) таза. Осложнения переломов таза могут включать:

Жить с

Когда мне следует обратиться к поставщику медицинских услуг?

Если вы испытываете симптомы перелома таза, такие как боль в области таза и трудности при ходьбе или стоянии, обязательно немедленно обратитесь к своему лечащему врачу или обратитесь в ближайшую больницу.

Если у вас уже был диагностирован перелом таза, и вы испытываете новые или беспокоящие симптомы, обязательно обратитесь к своему лечащему врачу.

Какие вопросы я должен задать своему врачу?

Если у вас перелом таза, вам может быть полезно задать своему лечащему врачу следующие вопросы:

  • Какой у меня перелом?
  • Какие кости в моем тазу поражены?
  • Как выглядит мой план лечения?
  • Сколько времени потребуется, чтобы сросся мой перелом?
  • Когда я смогу вернуться к нормальной жизни?

Записка из клиники Кливленда

Несмотря на то, что ваш таз представляет собой прочную и стабильную костную структуру, он может сломаться.Перелом таза болезненный, и вам нужно немедленно получить помощь. Поскольку ваш таз защищает многие важные нервы, кровеносные сосуды и органы, ваш лечащий врач захочет убедиться, что у вас нет других внутренних повреждений в результате перелома. Обязательно поговорите со своим лечащим врачом, если вас также беспокоит остеопороз.

Переломы таза – симптомы, причины, диагностика и лечение

 Некоторые анатомические особенности таза

Термин «таз» иногда используется для описания нижней части живота, от гребня подвздошной кости (см. схему) вниз.У женщин эта полость таза содержит матку и яичники, а также мочевой пузырь и нижнюю часть кишечника.

Эта полость заключена в кольцо, состоящее из нескольких костей, с нижним концом позвоночника (крестцом и копчиком) сзади. Иногда его называют тазовым поясом или просто тазом.

Какие виды переломов таза существуют?

Поскольку таз представляет собой кольцо костей, когда силовая травма вызывает перелом в одной части структуры, часто возникает соответствующий перелом в противоположной точке кольца.Существует несколько общих моделей, которые зависят от направления и тяжести травмы.

Стабильные и нестабильные переломы

Возможно, наиболее важным способом классификации переломов таза является стабильные и нестабильные переломы. Большинство переломов таза являются стабильными:

Стабильный перелом : сломанные кости все еще правильно выровнены, так что кольцо сохранило свою форму. Обычно поражается только одна кость с единичным переломом.

Общие типы переломов включают: переломы поперек верхушки одной подвздошной кости, трещины ветви лобковой кости с одной стороны или трещины крестца.В каждом из этих случаев другие кости не повреждены и будут удерживать вместе костное кольцо таза. Отрывные переломы таза (при которых фрагмент кости отрывается под действием силы мышцы) и стрессовые переломы таза (трещины толщиной с волос, которые не проходят через всю кость) также являются типами стабильных переломов таза.

Нестабильный перелом : это обычно происходит, когда в тазовом кольце имеется два или более разрыва и концы сломанных костей расходятся. Этот тип перелома более вероятен после сильного удара и, следовательно, могут быть другие сопутствующие травмы.

Эти травмы вызывают гораздо больше кровотечений, чем стабильные переломы, поскольку разделение сломанных костей позволяет им кровоточить гораздо свободнее. Они могут также включать прямое повреждение внутренних органов.

Существуют некоторые типичные модели нестабильных переломов. К ним относятся переломы «открытой книги», когда таз сломан спереди и сзади под действием сильной силы спереди, и боковые (или боковые) силовые переломы, которые часто ломают лобковые ветви и крестцово-подвздошные суставы, иногда также вовлекая бедро. разъем.

Открытые и закрытые переломы

Переломы таза, как стабильные, так и нестабильные, также можно разделить на «открытые» переломы, при которых видны переломы кожи, или «закрытые» переломы, при которых кожа не сломан. Открытые переломы более серьезны, потому что инфекция может легко попасть в рану, которая уже может быть инфицирована в результате травмы.

Насколько серьезным является перелом таза?

Тяжесть перелома таза зависит от того, сколько костей сломано и насколько сильно, а также от того, какие повреждения могут быть получены в органах таза.Таким образом, переломы таза могут быть очень разными по степени тяжести: от совсем незначительных до угрожающих жизни.

Что вызывает переломы таза?

Большие переломы таза вызваны серьезной травмой, такой как дорожно-транспортное происшествие, размозжение (например, попадание под машину или перекатывание лошади) и падение с высоты. Переломы таза, вызванные силовыми или высокоскоростными травмами, часто бывают нестабильными и требуют срочного стационарного лечения.

Менее тяжелые переломы, включающие переломы без смещения, могут возникать после падений или спотыканий, особенно если кости «тонкие» (остеопороз).По этой причине болезненные, но стабильные переломы чаще встречаются у пожилых людей, у которых, как правило, более тонкие кости и которые иногда склонны к падениям.

Что вызывает отрывные переломы таза?

Отрывной перелом таза происходит, когда сухожилие мышцы отрывается от кости, увлекая за собой небольшой фрагмент кости. Чаще всего это происходит в нижней части седалищной кости, где прикрепляются большие мышцы задней поверхности бедра, или в передней части подвздошной кости, где прикрепляется одна из больших четырехглавых мышц.

Эти типы переломов обычно возникают во время занятий спортом, связанных со скоростью и внезапными остановками, особенно у молодых людей, которые еще растут. Примерами являются бег с барьерами, спринт, прыжки в длину и футбол (особенно ошибочные удары ногами о землю). Отрывной перелом таза также может быть вызван автомобильной аварией.

Что вызывает стрессовые переломы таза?

Стрессовые переломы костей таза вызываются повторяющимися нагрузками на кость, обычно во время занятий спортом. Они обычно поражают лобковую кость и вызывают боль, связанную с физическими упражнениями, которая постепенно усиливается, но обычно они не препятствуют выполнению упражнений.Виды спорта, предполагающие повторяющиеся удары, такие как бег или прыжки, сопряжены с самым высоким риском. Стрессовые переломы часто возникают у тех, кто внезапно увеличивает тренировочную дистанцию ​​или уровень активности, в том числе у людей, ведущих малоподвижный образ жизни, которые внезапно начинают заниматься спортом. Они редко встречаются в области таза, хотя чаще встречаются у женщин и у лиц с «истончением» костей (остеопорозом).

У кого переломы таза?

Значительные переломы костей таза могут возникнуть у любого человека, перенесшего серьезную травму. Менее тяжелые, стабильные переломы чаще всего наблюдаются у пожилых людей, особенно у людей с «тонкими» костями (остеопороз).Отрывные переломы особенно часто встречаются у подростков, занимающихся спортом. Стрессовые переломы обычно наблюдаются у бегунов, хотя они чаще поражают другие области, а не таз.

Каковы симптомы стабильных переломов костей таза?

Стабильный перелом таза почти всегда болезненный. Боль в бедре или паху является обычным явлением и усиливается при движении бедра или попытке ходить, хотя ходьба все еще возможна. Некоторые пациенты обнаруживают, что если они пытаются согнуть одно бедро или колено, это может облегчить боль.

Другие симптомы зависят от тяжести заболевания. Они могут включать:

  • Боль и болезненность в паху, бедре, нижней части спины, ягодицах или тазу.
  • Синяки и припухлости тазовых костей.
  • Онемение или покалывание в области гениталий или в верхней части бедер.
  • Боль, которая может также присутствовать при сидении и при дефекации.

Также могут быть видимые признаки кровотечения. Кровотечение может прослеживаться на коже в нескольких местах, некоторые из которых более заметны, чем другие.К ним относятся:

  • Кровоподтеки на самих тазовых костях.
  • Синяк или припухлость в паху или промежности.
  • Синяк в пояснице.
  • Вагинальное кровотечение у женщин и кровоподтеки на мошонке у мужчин.
  • Кровь в моче или из заднего прохода.

Примечание : после серьезной травмы, такой как дорожно-транспортное происшествие, вполне вероятен серьезный перелом таза, даже у пациентов, которые изначально ходят.Поэтому при оказании помощи на месте происшествия очень важно, чтобы выжившие оставались неподвижными и согретыми до прибытия служб экстренной помощи. Это уменьшит риск опасного кровотечения и может спасти жизнь.

Каковы симптомы нестабильных переломов таза?

Большие и нестабильные переломы таза могут вызвать сильную боль и шок. Боль может быть в тазу, паху, спине, животе (животе) или вниз по ногам.

Тазовые кости большие и имеют обильное кровоснабжение, поэтому при переломе они будут сильно кровоточить, и кровотечение не остановится быстро.Хотя кровь может быть не видна, потому что она находится внутри вашего живота, такой уровень кровопотери вызовет внезапное падение вашего кровяного давления. Пострадавшие люди будут бледными, липкими и серьезно больными, возможно, даже без сознания.

Иногда можно передвигаться и пытаться ходить сразу после серьезного нестабильного перелома таза, особенно после дорожно-транспортных происшествий. Это связано с тем, что сначала шок может помешать вам почувствовать боль.

Каковы симптомы отрывных переломов таза?

Отрывные переломы таза в основном наблюдаются у молодых активных спортсменов, которые еще растут.Симптомы обычно представляют собой внезапную боль во время резкого мощного движения. Боль часто бывает внизу, в ягодичной складке или в костной части передней части бедра. После этого спортсмен почувствует слабость и боль при выполнении движений, в которых задействованы пораженные сухожилия и мышцы. Возможны синяки и отеки.

Каковы симптомы стрессовых переломов костей таза?

Стрессовые переломы, при которых в кости имеется мелкая трещина, не проходящая насквозь, являются одним из самых легких видов стабильного перелома.Стрессовые переломы таза легко не заметить, так как боль может быть довольно трудно локализовать. Симптомы обычно состоят из тупой боли, которую сначала трудно локализовать. Это может улучшиться по мере продолжения упражнений, но после этого может ухудшиться.

Как диагностируются переломы костей таза?

При тяжелых травмах, таких как дорожно-транспортные происшествия, когда перелом таза вероятен и должен быть исключен, в срочном порядке проводится рентген для оценки состояния костей таза. Перелом таза также подозревают, если у вас была легкая травма, но есть болезненность тазовых костей, трудности при ходьбе или любая потеря чувствительности в нижней части тела.

Рентген покажет большинство повреждений тазовых костей, но не покажет деталей повреждений органов внутри таза. Рентгеновские снимки дают изображения костей, а в случае таза их обычно делают под разными углами, чтобы врачи могли проверить, смещены ли (и насколько) кости.

Компьютерная томография (КТ) включает несколько рентгеновских снимков в «срезах» таза для создания трехмерного изображения повреждений.Это будет сделано в сложных случаях, чтобы получить лучшую картину переломов и найти сопутствующие травмы.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является альтернативой КТ и может дать более четкое представление о повреждении. Обычно в этом нет необходимости, за исключением стрессовых переломов, которые хорошо видны на МРТ, но обычно не видны на рентгене или КТ.

Ультразвуковое сканирование и контрастное исследование (когда радиоактивный краситель вводят для создания изображений, позволяющих врачам проверить внутренние органы и структуры) для оценки состояния внутренних органов.

Радиоизотопное сканирование костей иногда используется для поиска стрессовых переломов, особенно у пациентов, которым нельзя пройти МРТ (например, если у них есть кардиостимулятор).

Если ваш перелом произошел необычайно легко, и ваш врач считает, что у вас есть вероятность «истончения» костей (остеопороза), вам может быть предложено сканирование костей для проверки плотности костей. Это сканирование называется двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрией (DXA — ранее DEXA).

Другие исследования могут включать анализы крови для оценки степени кровопотери и функции печени и почек, а также исследование мочи для выявления повреждений мочевого пузыря.

Как лечат нестабильные и большие переломы таза?

Если у вас нестабильный перелом таза, лечение будет зависеть от локализации переломов и других возможных травм. Основными целями лечения нестабильного перелома таза являются, во-первых, стабилизация таза и предотвращение дальнейшей кровопотери, а затем сохранение костей в неподвижном состоянии для обеспечения заживления.

Первая помощь при переломе таза

До прибытия помощи пострадавший с подозрением на перелом таза должен быть укрыт одеялом или курткой и не должен перемещаться необученным персоналом, особенно при сильной боли.

Если вы попали в серьезное дорожно-транспортное происшествие и рядом ходит человек, попросите его сидеть спокойно. Спросите, есть ли у него какие-либо боли, особенно в груди, животе (животе) или бедрах. Если есть боль где-то рядом с тазом, у них может быть серьезный перелом таза, и вы должны предположить, что они серьезно ранены, и держать их неподвижно и в тепле до прибытия скорой помощи. Хорошо известно, что иногда люди с тяжелыми переломами таза ходят сразу после дорожно-транспортных происшествий, поскольку шок может помешать им сначала почувствовать сильную боль.

Лечение кровопотери

Уменьшению кровотечения из таза первоначально помогает поддержание таза как можно более стабильным. Первоначально это делается переплетами и листами с последующей стабилизацией с помощью внешней фиксации (см. ниже).

Внешняя фиксация таза

При этом используются длинные винты, вставленные в кости сбоку, и большой внешний каркас. Проводится в операционной, под наркозом. Это помогает предотвратить дальнейшую потерю крови, удерживая кости вместе.Металлические штифты или винты вставляются в кости через небольшие разрезы в коже и мышцах. Они выступают из кожи с обеих сторон таза, где они прикреплены к стержням из углеродного волокна. Внешний фиксатор действует как стабилизирующая рама, удерживая кости в правильном положении.

Тракция

Включает систему шкивов с внешними штифтами в костях, грузами и противовесами. Это помогает выровнять кусочки кости. Скелетное вытяжение иногда используется в качестве временного лечения, и оно часто обеспечивает некоторое облегчение боли.Иногда переломы таза лечат только скелетным вытяжением, но это необычно.

Внутренняя фиксация таза

Некоторым пациентам требуется внутренняя фиксация, чтобы кости оставались на месте. Это открытая операция, проводимая под наркозом. Фрагменты кости перемещаются, а затем скрепляются винтами или металлическими пластинами, которые остаются на месте навсегда. Фиксация и стабильность таза очень важны как для контроля боли, так и для долгосрочных результатов лечения.Скорее всего, это будет необходимо, если есть множественные переломы.

Обезболивание

Обезболивающие обезболивающие и стабилизация нестабильного таза. Первоначально могут потребоваться сильные обезболивающие и местные анестетики. Сначала вам может быть назначена эпидуральная анестезия, чтобы облегчить первоначальную боль.

Сгустки крови

Врачи обычно назначают «разжижители крови» (антикоагулянты), чтобы снизить риск образования тромбов в венах ног и таза.Известно, что переломы костей таза повышают риск образования тромбов.

Постельный режим

Начальное лечение включает обезболивание и постельный режим с последующей мобилизацией. Врачи захотят заставить вас двигаться как можно скорее, так как это лучше для вашего долгосрочного выздоровления, а также снижает риск образования тромбов (тромбоза глубоких вен). Тем не менее, вам, вероятно, придется пользоваться костылями или ходунками в течение примерно трех месяцев или до тех пор, пока ваши кости полностью не заживут. Если у вас есть травмы выше обеих ног, вам, возможно, придется какое-то время пользоваться инвалидной коляской, чтобы вы могли не нагружать какую-либо ногу.

Физиотерапия

Вас будут регулярно осматривать физиотерапевты, которые постараются помочь вам сохранить мышечную силу и подвижность суставов, пока вы не сможете выдерживать нагрузку.

После того, как вы начнете нести вес, физиотерапия по-прежнему будет необходима для укрепления ваших мышц и восстановления равновесия, так как вы можете обнаружить, что это гораздо менее эффективно, когда вы снова начнете ходить.

Как лечат стабильные переломы костей таза?

При стабильном переломе наиболее распространенным лечением является постельный режим и назначение болеутоляющих средств.

Хирургическое лечение обычно не требуется при стабильных переломах. Костыли и вспомогательные средства для ходьбы, вероятно, будут использоваться как часть вашего выздоровления, а физиотерапия будет неотъемлемой частью вашего лечения.

Как лечат отрывные переломы таза?

Лечение отрывных переломов таза проводится в покое. Эти переломы обычно заживают сами по себе в течение 4-6 недель. Вначале прикладывание льда может уменьшить боль и воспаление.

Иногда требуется хирургическое вмешательство для повторного прикрепления кости и сухожилия к тазу; однако это в основном предназначено для необычно больших отрывных переломов.

После периода отдыха можно приступить к программе постепенной реабилитации, направленной на восстановление полной силы и подвижности в тазобедренном суставе.

Как лечат стрессовые переломы костей таза?

Стрессовые переломы таза могут вызывать затяжную, усиливающуюся боль и могут стать полнослойными переломами, поэтому отдых от деятельности, вызвавшей их, очень важен. Постепенное возвращение к бегу может начаться через несколько недель, когда у спортсмена исчезнут боли.

Некоторые специалисты в настоящее время предлагают лечение инфузией памидроната, препарата, который чаще используется для лечения «истончения» костей (остеопороза).Это лечение оказалось достаточно эффективным для ускорения заживления стрессовых переломов даже у пациентов без остеопороза.

Буду ли я снова ходить?

Большинство людей, перенесших перелом таза, снова ходят через несколько месяцев. Восстановление пройдет быстрее, если перелом менее серьезный, если вы моложе и в хорошей физической форме, или если у вас здоровые активные мышцы. Иногда серьезный перелом таза может повлиять на вашу подвижность в долгосрочной перспективе.

Переломы таза/вертлужной впадины

Переломы таза или вертлужной впадины тазобедренного сустава относятся к наиболее серьезным травмам, которые лечат хирурги-ортопеды.Переломы костей таза и вертлужной впадины, часто являющиеся результатом травматического происшествия, такого как автомобильная авария или неудачное падение, требуют быстрого и точного лечения, а в некоторых случаях — одной или нескольких хирургических процедур. Этим травмам подвержены люди всех возрастов. Кроме того, у некоторых пожилых пациентов с хрупкими костями вследствие остеопороза развиваются переломы таза и переломы вертлужной впадины при более низком ударном падении.

Обзор перелома таза

Сложный характер этих переломов можно лучше понять, рассмотрев вовлеченную анатомию. Таз состоит из нескольких костей (подвздошной, седалищной и лобковой костей), образующих костное кольцо, соединяющееся у лобкового симфиза спереди и крестца (кость, расположенная на нижнем конце позвоночника) сзади. . Вместе с рядом связок и мышц кости таза поддерживают вес верхней части тела и опираются на тазобедренные суставы. Таз защищает органы брюшной полости, включая кишечник и мочевой пузырь, а также основные нервы и кровеносные сосуды. Переломы таза могут возникать в любом месте костей в зависимости от характера аварии и площади удара.


Рентгенограмма нормального таза


Рентгенограмма таза, демонстрирующая перелом лобковой кости

 

Вертлужная впадина относится к части таза, которая встречается с верхним концом бедренной кости (головка бедренной кости, образующая тазобедренный сустав. В здоровом бедре эти две кости соединяются вместе, как шар и чашка, в которой мяч свободно вращается в чаше, хрящ выстилает кости в месте их соединения в суставе, и во время движения между поверхностями возникает небольшое трение.


Анатомическая иллюстрация вертлужной впадины

Большинство людей используют термин «перелом бедра» для обозначения перелома шарообразной стороны сустава, то есть перелома в одном из двух отделов бедренной кости:

  • головка бедренной кости («шарик» на самом кончике верхней части бедренной кости)
  • шейка бедренной кости (широкий участок верхней части бедренной кости непосредственно под головкой бедренной кости)

В этом разделе мы говорим конкретно о переломе чашки или вертлужной впадины .Переломы вертлужной впадины лечить труднее, поскольку доступ к этой кости затруднен, а из-за близости вертлужной впадины к основным кровеносным сосудам ног седалищный нерв (крупный нерв, отходящий от нижнего отдела позвоночника и обеспечивающий чувствительность и движение) к голени и стопе), кишечник, мочеточник и мочевой пузырь. В отличие от перелома шейки бедра, который лечится относительно легко, для восстановления перелома вертлужной впадины хирург-ортопед, по сути, должен фиксировать сломанные кости изнутри.

При переломах этого типа головка бедренной кости часто проходит через вертлужную впадину из-за падения или несчастного случая. Если головка бедренной кости выходит за пределы вертлужной впадины, это называется вывихом тазобедренного сустава. У некоторых пациентов есть как перелом, так и вывих.


Рентгенограмма левого бедра, демонстрирующая задний вывих бедра с сопутствующим
переломом задней стенки вертлужной впадины

К сожалению, у пациентов с переломами костей таза и/или вертлужной впадины почти всегда наблюдаются серьезные повреждения окружающих мягких тканей (кожи и мышц) и нервно-сосудистых структур (нервов, артерий и вен).Кроме того, особенно при переломах таза, могут быть серьезно повреждены соседние органы. При обоих типах переломов имеется значительное кровотечение и риск повреждения нерва.

У пациентов с множественными травмами лечение начинается с травматологической бригады на месте происшествия, а затем в отделении неотложной помощи – бригады общих хирургов, анестезиологов и медсестер, которые вместе останавливают кровотечение, устраняют повреждения головы и грудной клетки, и другие органы, которые могли быть поражены, такие как мочевой пузырь и кишечник, а также для стабилизации сломанных костей.Во время этой ранней реанимационной фазы лечения хирургу-ортопеду может потребоваться стабилизировать перелом, используя внешний каркас, чтобы временно удерживать кости в правильном положении, пока лечатся другие проблемы. Это называется временной внешней фиксацией . Хирурги строят эти каркасы, используя стальные штифты, которые вставляются в кость и соединяются вместе зажимами и стержнями, и могут делать это очень быстро.


Рентгенограмма таза, демонстрирующая применение внешнего фиксатора таза.

После того, как состояние пациента стабилизируется – кровотечение остановится и будут устранены другие опасные для жизни травмы – переломы можно лечить окончательно. Успешное лечение обоих этих типов переломов требует навыков междисциплинарной команды, в которой хирурги-ортопеды тесно сотрудничают с травматологами (хирургами общей практики), анестезиологами и медсестрами. После операции специалисты по реабилитации играют ключевую роль в восстановлении.

Из-за сложного характера этих переломов и из-за того, что многие хирурги-ортопеды не лечат их регулярно, пациентов, которые первоначально обращаются в районную больницу за неотложной помощью, часто переводят в учреждение, специализирующееся на таких травмах.

Цели лечения

Как и при любом другом переломе, основная цель лечения переломов вертлужной впадины и таза состоит в максимально возможном возвращении пациента к его дотравматическому функциональному уровню. Это означает комфортное возвращение к повседневной деятельности – работе и отдыху. Врачи, медсестры и специалисты по реабилитации разрабатывают курс лечения, направленный на то, чтобы вернуть пациенту полную силу и диапазон движений, которые у него были до травмы.

Для достижения этих целей жизненно важно правильное выравнивание костей во время заживления.У пациентов с переломами вертлужной впадины и таза часто наблюдается смещение. Другими словами, кости находятся в неправильном положении и должны быть выровнены или возвращены на место. Врачи используют термин сокращение для описания этого процесса.

Если поверхность сустава плохо заживает (то есть имеет неровности), хрящи, выстилающие сустав, будут тереться друг о друга и изнашиваться, создавая основу для тяжелого артрита сустава, потери подвижности, снижения функции и боли.

Нехирургические методы лечения

Лечение пациентов с переломами таза основано на ряде факторов, включая тип перелома, стабильность таза и степень смещения костей.Хирург-ортопед использует информацию, полученную в ходе физического осмотра, обычных рентгенограмм и компьютерной томографии, чтобы сделать это заключение. Пациенты со стабильным переломом таза – без смещения или вывиха – наиболее вероятные кандидаты на консервативное лечение. Некоторым может потребоваться закрытая репозиция (перестройка без открытой хирургической процедуры) под анестезией с внешней фиксацией или без нее.

Некоторые пациентов с переломами самой вертлужной впадины также могут лечиться без хирургического вмешательства.Обычно это лечение выбирают для пациентов, у которых нет смещения, и/или для тех, кто может быть не в состоянии переносить хирургическое вмешательство, например, для лиц со значительными медицинскими проблемами, инфекциями или тяжелым остеопорозом. Закрытое вправление выполняется либо путем манипуляций, проводимых пациентом под наркозом, либо путем вытяжения пациента.

Хирургическое лечение

Вправление костей может быть выполнено либо в виде открытой репозиции , при которой хирург-ортопед делает надрез для непосредственного манипулирования костью, либо в виде закрытой репозиции , при которой этот разрез не требуется.После того, как кости выровнены, хирург использует внутренний фиксатор или внешний фиксатор , чтобы удерживать кость в правильном положении во время заживления. Используются металлические устройства, включая провода, штифты, винты и пластины.


Рентгенограмма таза после открытой репозиции и внутренней фиксации (ORIF) сложного оскольчатого перелома
левой вертлужной впадины, половины таза и лобкового симфиза.

Пациентам с переломами таза может потребоваться одна или несколько хирургических процедур.Хирург может начать с техники внешней фиксации (Ex-Fix), при которой выполняется открытое или закрытое вправление, а затем кости удерживаются на месте с помощью внешнего фиксатора или рамы. Это делается путем введения штифтов в кость по обе стороны от перелома. Затем эти штифты соединяются со стержнями вне кожи, которые образуют каркас.

Хотя техника Ex-Fix иногда является единственной процедурой, необходимой для восстановления перелома таза, некоторым пациентам требуется дополнительная операция или операции, при которых внутри используются пластины и винты для удержания костей на месте.В зависимости от места и сложности перелома хирургу может потребоваться фиксировать переднюю часть таза, заднюю часть таза или и то, и другое. Для каждой области, требующей лечения, могут потребоваться отдельные операции.

Пациентам с переломами вертлужной впадины часто требуется открытая репозиция с внутренней фиксацией (ORIF), особенно тем пациентам, у которых также имеется смещение сустава. Хирург выравнивает или репонирует кости как можно точнее, чтобы предотвратить развитие посттравматических проблем, особенно артрита.Кости жестко фиксируются пластинами и винтами, чтобы предотвратить смещение в будущем и позволить начать реабилитацию как можно быстрее.

Переломы вертлужной впадины обычно не лечат в течение 5–10 дней после травмы. Поскольку при таком переломе у пациента наблюдается сильное кровотечение, хирург-ортопед должен дождаться, пока вступят в силу собственные механизмы свертывания крови пациента – обычно в течение трех-пяти дней. В течение этого периода пациент может находиться в вытяжении, чтобы предотвратить дополнительную травму.

Предоперационные процедуры

Пациенты, которым назначена операция, проходят ряд тестов. К ним относятся:

  • Анализы крови
  • Электрокардиограмма (или ЭКГ), которая проверяет электрическую активность сердца
  • Рентген грудной клетки, чтобы убедиться, что легкие не повреждены и в них нет жидкости, а также что у пациента нет легочной инфекции (пневмонии)
  • Обычная рентгенограмма (рентген), компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ): каждое из этих исследований помогает хирургу получить как можно больше информации о переломе до начала операции.КТ особенно полезна, поскольку позволяет врачу увидеть перелом в нескольких плоскостях, а также увидеть трехмерную модель перелома на мониторе компьютера
  • .
  • Магнитно-резонансная венограмма (МРВ): оценивает состояние вен пациента. У многих пациентов с переломами таза и вертлужной впадины образуются тромбы в венах таза, бедер или голеней. Если сгусток проходит через тело в легкие, это называется легочной эмболией и может мешать дыханию пациента.Если MRV показывает наличие сгустка, немедленно начинают лечение сгустка. Это может включать в себя размещение нижнего кава-фильтра, который представляет собой «фильтр» в главной вене, ведущей к сердцу, чтобы предотвратить попадание тромбов в легкие (легочная эмболия).

При ПХС всем хирургическим пациентам с переломами таза и вертлужной впадины перед операцией назначают небольшие дозы гепарина (антикоагулянта), препарата, препятствующего свертыванию крови. Пациенты продолжают принимать антикоагулянты (кумадин) после операции до тех пор, пока врач не исключит дальнейшую опасность образования тромбов.

В дополнение к этим тестам врачи и медсестры часто проверяют пульс пациента, ощущение в поврежденной конечности и спрашивают о любых странных ощущениях, таких как покалывание или онемение в конечностях.

Послеоперационный уход

После операции первоочередной задачей является снятие боли у пациента и устранение любых осложнений, возникающих в результате травмы.

Первоначально обезболивающие будут вводиться в виде инъекций. Однако многие пациенты могут использовать помпу, которая регулирует количество вводимого обезболивающего.Это известно как обезболивание, контролируемое пациентом (PCA), и предлагает пациентам преимущества управления своей болью. Поскольку существует максимальная доза, которая может быть введена в любой момент времени, нет опасности, что пациент получит слишком много лекарства.

Другие лекарства, которые могут быть назначены, включают антикоагулянты для разжижения крови и предотвращения образования тромбов, а также индоцин, который предотвращает образование костей в областях вокруг мышц. (См. «Осложнения» для получения дополнительной информации о том, почему назначаются эти препараты.)

Пациентам рекомендуется как можно скорее вставать и вставать с постели, так как это помогает избежать некоторых осложнений, связанных с этими травмами. Режим физиотерапии соблюдается для поддержания мышечной силы и диапазона движений во время восстановления.

После операции по восстановлению перелома таза или перелома вертлужной впадины многие пациенты продолжают ощущать последствия повреждения нервов, которые могли возникнуть во время травматического события или операции. Важные ветви поясничного и крестцового нервов могут быть растянуты или разорваны, особенно в случае нестабильных переломов таза.Повреждения нервов приводят к снижению чувствительности конечности и/или затруднению или неспособности подвижной части конечности. Трудно предсказать, восстановятся ли эти нервы полностью. Тем не менее, большинство пациентов восстанавливают некоторую чувствительность и функцию конечности в течение шести-восемнадцати месяцев после травмы.

Каковы осложнения операции по поводу перелома таза?

Во время лечения и восстановления врачи и медсестры внимательно следят за следующими потенциальными осложнениями:

  • Тромбоз глубоких вен и легочная эмболия: сгустки крови, которые могут образовываться в венах таза, бедер и/или голеней и могут попасть в легкие.
  • Пневмония: инфекция легких, которая может поразить любого пациента, который прикован к постели и не может полностью расправить свои легкие, как обычно.
  • Проблемы с кожей, вызванные пребыванием в одном положении в течение длительного периода времени
  • Мышечные осложнения из-за бездействия.
  • Гетеротопическая оссификация, состояние, при котором тело ошибочно формирует кость в области, где обычно есть мышцы; требуется быстрое лечение, чтобы эта новая кость не мешала движению сустава.
  • Повреждение головки бедренной кости: если при травме таза, особенно при переломах вертлужной впадины, поражена суставная хрящевая оболочка сустава, важно не допускать трения поверхностей сустава друг о друга и избегать риск развития артрита в будущем. Перед операцией для снятия давления в суставе используется вытяжение или система канатов, шкивов и грузов. Очевидно, что операция с открытой репозицией и внутренней фиксацией выполняется для восстановления сустава с достаточной стабильностью, позволяющей осуществить немедленную мобилизацию и, следовательно, сохранить гладкую оболочку хряща и избежать последующего артрита.
  • Аваскулярный некроз головки бедренной кости: у пациентов с вывихом бедра и/или переломом вертлужной впадины может быть нарушен приток крови к головке бедренной кости (шарику в тазобедренном суставе). Это может привести к гибели и коллапсу костной ткани и артриту тазобедренного сустава.
  • Проблемы с питанием: во время лечения организму требуется больше белка и калорий.
  • Запор в результате бездействия.
  • Инфекция в месте повреждения

Пациенты, перенесшие несчастный случай или травму, могут испытывать психологический стресс в связи с изменениями во внешности и физическом функционировании.Шок от того, что вы стали жертвой несчастного случая, также может сохраняться. Как и при серьезном заболевании, пациент может задаться вопросом «почему я» и искать причины несчастного случая. Трудности со сном и преодоление боли, связанной с выздоровлением, не редкость. Пациенты с предтравматической депрессией или те, кто переживает другие стрессовые жизненные события, более склонны испытывать психологические трудности, связанные с их переломом.

Во многих случаях эти симптомы ослабевают с течением времени.В HSS пациенты и их семьи имеют телефонную связь с медсестрами-травматологами с большим опытом работы в этой области. Часто они могут решить возникающие вопросы и проблемы. При необходимости лечащий врач пациента может порекомендовать обратиться к социальному работнику или психологу.

Исходы

Исход хирургического вмешательства по поводу перелома таза или вертлужной впадины зависит от множества факторов, в том числе: степени травмы, включая травмы головы и других органов, состояния здоровья пациента до травмы и того, является ли это первой травмой пациента. операция по состоянию.

Переломы таза и множественные травмы, которые часто сопровождают их, потенциально опасны для жизни. Кроме того, к сожалению, даже те пациенты, которые пережили эти травмы и чьи кости успешно вправлены и зажили, могут иметь значительную степень длительной нетрудоспособности, и хроническая боль не является редкостью. Многие имеют травмы мочеполовой системы, что может привести к недержанию мочи и импотенции. Наилучший шанс на хорошее выздоровление заключается в получении отличной помощи от специалистов, имеющих опыт быстрого принятия решений после травматического несчастного случая.

Сам по себе перелом вертлужной впадины , как правило, не опасен для жизни. (Конечно, у некоторых пациентов с такими переломами могут быть и другие серьезные травмы.) А благодаря многолетним достижениям в лечении, особенно методам хирургической репозиции и стабилизации, от 80% до 85% пациентов могут рассчитывать на выздоровление от хорошего до отличного. после операции при условии, что бедро можно правильно выровнять и зафиксировать.

На второй день после операции по поводу перелома вертлужной впадины пациенты обычно могут вставать с постели.Костыли необходимо использовать в течение восьми недель после операции, но к 12 неделям большинство людей могут ходить без посторонней помощи. Если в остальном они находятся в хорошем состоянии, большинство людей полностью выздоравливают в течение четырех-шести месяцев и в это время могут возобновить развлекательную деятельность.

Людям, получившим начальное лечение переломов таза и вертлужной впадины в другом месте, которые не зажили должным образом, и в настоящее время обращаются за корректирующей хирургией, добиться полного выздоровления может быть труднее.Но предыдущая операция не обязательно является препятствием для хорошего результата после второй операции, но для этого требуется опытная команда, так как это самая сложная и трудная операция из всех.

Хотя многие из нас уже привыкли к поразительным успехам, достигнутым медицинской наукой, стоит отметить, что эти хорошие результаты после переломов вертлужной впадины поразительны. Этот прогресс в значительной степени обусловлен долгосрочными исследованиями, проведенными двумя французскими исследователями, Жюде и Летурнелем, которые выявили распространенные проблемы переломов и предоставили ключевую информацию о наилучшем способе доступа к перелому с наименьшим повреждением кости. пациент.На основе их выводов были разработаны более совершенные инструменты и хирургические методы. Врачи также лучше понимают, как избежать осложнений и процесса заживления. В последнее время дополнительную информацию о переломе получают с помощью таких методов визуализации, как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. До того, как произошло какое-либо из этих событий, у пациентов с переломами вертлужной впадины прогноз был гораздо менее многообещающим. Большинство из них заканчивались болезненным артритом тазобедренных суставов, а у молодых пациентов — сращением тазобедренных костей, что приводило к резкому ограничению подвижности.

Ортопедическая травматологическая служба HSS

Травматологическая ортопедическая служба HSS — это команда врачей, медсестер, техников, диетологов и терапевтов, которые были собраны для оказания наилучшей медицинской помощи людям, перенесшим серьезную травму опорно-двигательного аппарата. Мы специализируемся на пациентах со сложными травмами, включая переломы таза, вертлужной впадины, других крупных суставов (локтевого, плечевого, тазобедренного, коленного и голеностопного), повреждения пяточной кости и длинных костей.

Многие пациенты, лечившиеся по поводу этих переломов в HSS, направляются врачами из других учреждений или по просьбе члена семьи.Этот процесс начинается с телефонного разговора между доктором Дэвидом Л. Хелфетом, директором ортопедической травматологической службы, и внешним врачом, который в настоящее время лечит пациента. После того, как потребность пациента в лечении в HSS была установлена, медсестра-травматолог в HSS беседует с медсестрой, которая в настоящее время отвечает за уход за пациентом, чтобы получить полную оценку состояния пациента. Эта информация передается персоналу HSS / NYPH, чтобы определить, какие другие травмы присутствуют, должен ли пациент сначала быть переведен в отделение интенсивной терапии и оценен травматологической бригадой общей хирургии (NYPH) или он очищен и готов к операция сразу.В большинстве случаев пациентов не переводят до тех пор, пока они не стабилизируются во внешнем учреждении и не смогут пройти операцию на следующий день после прибытия в HSS/NYPH.

В некоторых случаях может быть необходимо отложить перевод до тех пор, пока не будет установлено, что пациент стабилен для перевода и нет продолжающейся травмы. Невыполнение этого требования может привести к серьезной и постоянной инвалидности. Хотя этот период ожидания может быть трудным для пациентов и их семей, это предосторожность, которую необходимо соблюдать для безопасности пациента.

Сотрудники каждой больницы координируют безопасную транспортировку пациента, которая может осуществляться автомобилем, машиной скорой помощи, самолетом или вертолетом в зависимости от индивидуальных обстоятельств. Благодаря персоналу и превосходной репутации больницы пациенты с травмами были переведены в HSS/NYPH со всего мира для лечения этих переломов.

Часто задаваемые вопросы и ответы

В: Зачем нужна операция по поводу перелома таза?

Если ваш хирург рекомендует операцию, это означает, что у вас перелом со смещением и несоответствие вертлужной впадины.В норме вертлужная впадина представляет собой гладкую чашечку, конгруэнтную головке бедренной кости, что обеспечивает движение головки бедренной кости без трения. Если перелом заживает в смещенном положении и есть «ступенька», то хрящ на головке бедренной кости изнашивается, вызывая посттравматический артрит. Это болезненно и может быть очень изнурительным и, возможно, может привести к спондилодезу или полной замене тазобедренного сустава. Цель операции:

  • восстановление нормальной формы вертлужной впадины
  • уменьшить боль и обеспечить раннюю способность к передвижению
  • уменьшить вероятность посттравматического артрита
  • отсрочить или избежать необходимости полной замены тазобедренного сустава
В: Как долго я буду находиться в больнице специальной хирургии?

Типичное пребывание в стационаре при хирургическом лечении переломов вертлужной впадины составляет от 7 до 10 дней.

В: Будет ли у меня корсет или гипс после операции?

Нет. Перелом репонируют и стабилизируют изнутри пластинами и винтами.


Нагрузка будет ограничена в течение восьми недель после операции, чтобы кость зажила.
В: Буду ли я хромать после операции?

У большинства пациентов, прошедших агрессивную реабилитацию для восстановления мышечной силы и гибкости, не наблюдается нарушений походки, но они могут нормально ходить.

В: Когда мои швы или скобы отходят?

Через десять-четырнадцать дней после операции пациент возвращается к хирургу для послеоперационного осмотра.В это время рану осматривают и снимают швы или скобы. Пациент может принять душ или ванну после их удаления.

В: Должен ли я пройти реабилитацию после пребывания в Больнице специальной хирургии?

Нет. Большинство наших пациентов возвращаются домой после операции. Физиотерапия в больнице гарантирует, что каждый пациент независим от ходунков или костылей и может передвигаться по лестнице. Тем не менее, есть определенные ситуации, когда пациент предпочитает пройти реабилитацию после операции, и это можно решить в больнице с социальным работником по травмам.

В: Когда я смогу вернуться к работе?

Обычно пациенты с такими травмами, занимающиеся физическим трудом, находятся на временной нетрудоспособности в течение шести-девяти месяцев после операции. Те люди, у которых работа менее требовательна физически, т.е. работу за столом, возвращаются к работе намного раньше (некоторые даже через несколько недель). Однако каждый случай оценивается индивидуально.

В: Насколько сильно я буду испытывать боль после операции?

Боль очень субъективна, однако в HSS к жалобам на боль относятся очень серьезно, и прилагаются все усилия для адекватного контроля боли.Большинство пациентов идут домой с пероральными препаратами.

В: Как долго мне нужно ходить на физиотерапию?

Упражнения на укрепление и гибкость являются очень важными компонентами реабилитационного процесса. Большинство упражнений, необходимых для увеличения силы, таких как бег на беговой дорожке и/или использование велотренажера, не начинаются до полной нагрузки на восемь недель. Большинство пациентов будут продолжать физиотерапию в течение 6-12 месяцев после операции.

В: Как долго я буду находиться под наблюдением хирурга?

Первоначально вы будете посещать своего хирурга каждые две недели и делать обычные рентгенограммы.Примерно через шесть месяцев вы будете возвращаться примерно каждые три месяца на рентген с последующим ежегодным осмотром. Дополнительные визиты не нужны, если только не возникает проблема.

В: Есть ли какие-либо лекарства, которые я могу принять, или что-нибудь, что я могу сделать, чтобы ускорить процесс заживления?

Нет. Для заживления перелома кости обычно требуется восемь недель. Лекарств, ускоряющих заживление, нет. Всегда рекомендуется здоровое питание и достаточный сон. Следует отметить, что курение, как известно, задерживает заживление, а иногда и полностью останавливает заживление.

В: Член моей семьи был доставлен сегодня в больницу с переломом вертлужной впадины, но нам сказали, что операция по восстановлению сломанной кости не будет проводиться в течение как минимум недели, хотя других повреждений у нее нет. Не лечить ли ее сразу?

Эта задержка на самом деле защитит вашего родственника. Перелом вертлужной впадины сопровождается значительным кровотечением. В течение следующих трех-пяти дней кровотечение остановится с помощью собственных механизмов свертывания крови.Только после этого можно приступать к хирургическому вмешательству.

В: Мне предстоит повторная операция по поводу перелома таза, случившегося три года назад. Каковы мои шансы на улучшение функции и хорошее выздоровление?

К сожалению, на этот вопрос нет точного ответа. Успех операции зависит от возможности улучшения положения сломанных костей, вашего общего состояния здоровья и способности придерживаться реабилитационной программы. Хотя всегда легче получить хорошие результаты при первоначальном восстановлении перелома, предыдущая операция не обязательно означает, что вы не почувствуете значительного улучшения.

В: Почему иногда требуется более одной операции для исправления перелома таза? Разве хирург не может исправить все сразу?

Во многих случаях хирург должен подойти к тазовым костям с разных сторон, чтобы завершить восстановление. Каждый из этих подходов может потребовать отдельной операции.

В: Я понимаю, что перед операцией по поводу перелома вертлужной впадины мне придется начать принимать препараты для разжижения крови. Будет ли это подвергать меня большему риску чрезмерного кровотечения?

Ваш врач прописал вам это лекарство для предотвращения образования тромбов в венах таза, бедер или голеней.Если такой сгусток образуется и попадает в легкие, он может мешать дыханию и представлять серьезную опасность. Вы будете принимать очень низкую дозу этого лекарства, и за вами будут внимательно следить, чтобы не произошло избыточного кровотечения.

В: Моя бабушка сломала вертлужную впадину после простого падения дома. Как такое могло произойти?

Вероятно, у вашей бабушки остеопороз, состояние, при котором плотность кости снижается, кости становятся более хрупкими и могут сломаться при ударе.Если ее раньше не обследовали на наличие этого состояния, ее врач обязательно сделает это и порекомендует курс лечения для предотвращения переломов в будущем.

Обновлено: 17.12.2019

Резюме

Подготовлено Нэнси Новик • Диагностические визуализирующие исследования проводятся радиологами HSS

Авторы

Дэвид Л. Хелфет, MD
Лечащий хирург-ортопед, Больница специальной хирургии
Профессор ортопедической хирургии, Медицинский колледж Вейла Корнелла

Перелом таза — StatPearls — NCBI Bookshelf

Программа непрерывного образования

Перелом таза включает повреждение тазовых костей, крестца или копчика — костных структур, образующих тазовое кольцо.Благодаря присущей этому кольцу структурной и механической целостности таз представляет собой очень стабильную структуру. Таким образом, переломы таза чаще всего возникают в условиях тяжелой ударной травмы и часто связаны с дополнительными переломами или повреждениями в других частях тела. В этом упражнении рассматривается, когда это состояние следует учитывать при дифференциальной диагностике и как правильно его оценить; это также подчеркивает роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

  • Кратко изложите общую анатомию тазового кольца.

  • Рассмотрите диагностический подход к обследованию и обследованию пациента с потенциальным переломом таза, включая любые показанные визуализирующие исследования.

  • Опишите доступные стратегии лечения и ведения переломов таза в зависимости от конкретного типа и тяжести перелома.

  • Объясните важность стратегий межпрофессиональной бригады для улучшения координации помощи и коммуникации, чтобы помочь в быстрой диагностике перелома таза и улучшении результатов у пациентов с диагнозом «состояние».

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Благодаря присущей тазовому кольцу структурной и механической целостности таз является очень стабильной структурой. Таким образом, переломы таза чаще всего возникают в условиях тяжелой ударной травмы и часто связаны с дополнительными переломами или повреждениями в других частях тела. [1][2][3] Существует множество переломов таза, которые не нарушают работу тазового кольца, например переломы крыльев подвздошной кости, которые обычно лечатся без оперативного вмешательства.Переломы вертлужной впадины являются частым явлением, особенно при высокоэнергетических травмах, вывихах бедра и падениях у пожилых людей, и подробно изучаются, классифицируясь по анатомии перелома.

Система классификации Young-Burgess является наиболее часто используемой системой классификации при оценке повреждений тазового кольца и подробно рассматривается ниже. Правильно идентифицируя повреждение тазового кольца, хирурги-травматологи и врачи скорой помощи могут обеспечить адекватное начальное лечение, а также передать важную информацию об анатомии поврежденных структур хирургу-ортопеду, который ведет этого пациента.

Чтобы понять и правильно использовать систему классификации повреждений тазового кольца Young-Burgess, клиницисты должны иметь общее представление об анатомии связок таза. На передней стороне тазового кольца между правым и левым лобковыми симфизами формируются симфизарные связки , которые служат для противодействия наружной ротации через крестцово-подвздошные суставы кзади. Сзади связок тазового дна и заднего крестцово-подвздошного комплекса обеспечивают стабильность тазового кольца.Крестцово-остистые связки и крестцово-бугристые связки тазового дна являются передними структурами по отношению к крестцово-подвздошному суставу и противостоят как сдвигу , так и внешнему вращению через крестцово-подвздошный сустав. Задний крестцово-подвздошный комплекс является самой задней связочной структурой в тазовом кольце и является наиболее важной структурой для стабильности тазового кольца. Задний крестцово-подвздошный комплекс является самой прочной связкой в ​​организме, и повреждение задних связок свидетельствует об очень высокоэнергетическом механизме повреждения.

Из-за высокой степени повреждения мягких тканей, связанного с повреждениями тазового кольца, сопутствующие сосудистые, неврологические и висцеральные повреждения являются частыми и должны быть исключены. На венозное сплетение в задней части таза приходится большая часть кровоизлияний, связанных с повреждениями тазового кольца. corona mortis представляет собой анастомоз между запирательной артерией (ветвью внутренней подвздошной артерии) и наружной подвздошной артерией. Повреждение короны во время операции может быстро привести к смерти пациента из-за чрезмерной кровопотери в малом тазу.

Этиология

Хотя сильные ударные травмы чаще связаны с переломами таза, они могут возникать и в условиях легкой травмы. Небольшие ударные травмы чаще наблюдаются у подростков и пожилых людей: у подростков, как правило, в результате спортивных травм (например, отрывные переломы верхней или нижней ости подвздошной кости или апофизарный отрывной перелом крыла подвздошной кости или седалищного бугра), а также у пожилых людей. в результате падений при ходьбе (т.г. стабильные переломы тазового кольца или переломы недостаточности крестца и переднего отдела тазового кольца).[4][5]

Тяжелые ударные травмы чаще всего возникают в условиях дорожно-транспортных происшествий (например, при столкновении транспортных средств или столкновении с пешеходами) или при падении со значительной высоты.

Эпидемиология

По оценкам, в Соединенных Штатах переломы таза происходят у 37 из 100 000 человеков в год, самая высокая заболеваемость приходится на возраст от 15 ​​до 28 лет.В возрасте до 35 лет чаще страдают мужчины, а старше 35 лет – женщины.

Патофизиология

Костный таз, состоящий из подвздошной кости (крыльев подвздошной кости), седалищной кости и лобковой кости, образует анатомическое кольцо с крестцом. Из-за силы, которая требуется для перелома этого кольца, перелом в одной части таза часто сопровождается переломом или повреждением связок или структур внутри или снаружи таза.[6][4][7]

Классификация Young-Burgess различает различные повреждения тазового кольца механически, с общим характером переломов, коррелирующим с направлением приложенного удара во время травмы.[8] Эта классификация по-прежнему является наиболее часто используемой системой классификации для оценки повреждений тазового кольца в ортопедической травматологии и очень полезна при первоначальном лечении.

Три механизма повреждения, описываемые классификацией Young-Burgess, следующие: передне-заднее компрессионное повреждение (APC), боковое компрессионное повреждение (LC) и вертикальное смещение (VS)

Компрессионные травмы спереди и сзади (AC)

При компрессионных травмах спереди назад связочные структуры выходят из строя в направлении спереди назад.Во-первых, происходит повреждение симфизарных связок на уровне лобкового симфиза. Далее следует разрыв связок тазового дна, то есть крестцово-остистой и крестцово-бугорной связок. И, наконец, происходит разрушение заднего крестцово-подвздошного комплекса. Прогрессирование этой модели травмы делит травмы тазового кольца типа APC на 3 типа:

  1. APC Тип I:  Повреждения APC I определяются разрывом только симфизарных связок и обычно вызываются изолированным разрывом симфизарных связок. .

  2. APC Тип II: Травмы APC II определяются как разрыв симфизарных связок и связок тазового дна (крестцово-остистых и крестцово-бугорных связок). На рентгенограммах это проявляется расширением симфизарных связок более чем на 2,5 см.

  3. APC Тип III: Травмы APC III определяются как разрыв как передней, так и задней крестцово-подвздошных связок, включая задний крестцово-подвздошный комплекс, самые прочные связки в организме. Травмы APC III имеют самый высокий уровень смертности, кровопотери и потребности в переливании крови среди всех травм тазового кольца [9]

Боковые компрессионные травмы (LC)

Перелом чаще встречается при боковых компрессионных травмах, чем при передне-задних компрессионных травмах. Классически переломы ветвей во коронарной плоскости наблюдаются при травмах типа боковой компрессии по сравнению с вертикальными переломами, наблюдаемыми при травмах типа APC. Эти переломы ветвей обычно сопровождаются переломами крестцового крыла или крыла подвздошной кости.[10]  

  1. LC Тип I:  Представляет собой переломы ветвей с ипсилатеральными переломами крыла крестца в результате бокового удара по задней поверхности таза.  

  2. LC Тип II:  Результаты боковой компрессионной травмы с более направленной вперед силой по сравнению с травмами LC I. Обычно представляет собой переломы ветвей с ипсилатеральным серповидным переломом подвздошной кости.

  3. Тип LC III: В просторечии описывается как «обветренный таз».»  Возникает в результате наиболее мощного механизма всех переломов типа латеральной компрессии.  Представляет собой ипсилатеральное повреждение типа латеральной компрессии I или II с контралатеральной травмой типа наружной ротации, напоминающей травму типа APC. Наиболее частая идентифицируемая причина смерти у пациентов с боковые компрессионные переломы — закрытая черепно-мозговая травма [11][12][8][12]

Вертикальные ножницы (VS)

Травмы от вертикального сдвига возникают в результате осевой нагрузки на одно полушарие таза.Эти травмы чаще наблюдаются при падении с высоты или при столкновении с мотоциклом, когда одна нога более подвержена нагрузке, чем другая. Крыло подвздошной кости сдвинуто вверх относительно крестца с разрывом симфизарных связок, тазового дна и прочного заднего крестцово-подвздошного комплекса.[8]

Анамнез и физикальное исследование

Повреждения таза указывают на высокоэнергетический механизм повреждения, поэтому необходима тщательная оценка травмы. Все пациенты должны проходить рутинную оценку, как описано Американским колледжем хирургов (напр.g., в соответствии с протоколом Advanced Trauma Life Support), который включает оценку любых потенциально опасных для жизни травм, независимо от того, связаны они с бедром или нет.

Переломы тазового кольца обычно связаны с травмами осевого или аппендикулярного отделов позвоночника. Таким образом, позвоночник и конечности также должны быть обследованы на предмет несоответствия длины конечностей и явных угловых или ротационных деформаций. Нервно-сосудистые структуры, пересекающие таз, также могут быть связаны с повреждениями таза, и тщательное начальное неврологическое обследование имеет решающее значение для надлежащего лечения и мониторинга.

Врачи должны тщательно следить за гемодинамическим статусом пациентов с переломами костей таза, так как часто имеет место сопутствующая кровопотеря даже при закрытых переломах. Внутрибрюшное кровотечение присутствует в 40% случаев, но при таких травмах также могут быть внутригрудные, ретроперитонеальные или компартментарные кровотечения. В малом тазу кровотечение обычно вызывается разрывом венозного сплетения и может привести к гематомам, содержащим до 4 л крови. Задние переломы костей таза также могут привести к повреждению верхней ягодичной артерии, что требует неотложной хирургической помощи.

Оценка повреждений мягких тканей может дать дополнительную информацию о степени удара, полученного пациентом. Особенно важно оценить любые разрывы промежности (например, прямой кишки или влагалища), поскольку это может указывать на серьезную травму и переломы, потенциально загрязненные мочой, калом или другими загрязнителями окружающей среды.

Неврологические повреждения, связанные с переломами таза, обычно затрагивают нервные корешки L5 или S1. Если есть перелом крестца, это может также включать повреждение корешка крестцового нерва S2-S5, что может привести к недержанию кишечника или мочевого пузыря и сексуальной дисфункции.

Оценка

Компьютерная томография (КТ) брюшной полости/таза обеспечит наилучшую визуализацию анатомии таза и позволит оценить любое тазовое, забрюшинное или внутрибрюшинное кровотечение. Компьютерная томография также позволит подтвердить вывих бедра и поможет определить, связан ли он с переломом вертлужной впадины. [13][14][15]

Однако лучшим скрининговым тестом на перелом таза является переднезадняя (переднезадняя) рентгенограмма таза, которая выявляет 90% травм таза.Хотя большинству пациентов с травмами проводят стандартную компьютерную томографию брюшной полости и таза, переднезаднюю рентгенографию таза следует рассматривать как средство быстрой диагностики для гемодинамически нестабильных пациентов, позволяющее провести более раннее вмешательство.

Таз также следует обследовать в рамках Фокусной оценки с помощью ультразвукового исследования травм (FAST) — это может помочь выявить внутрибрюшинное кровотечение и, возможно, определить источник шока, если он присутствует.

Ретроградная уретрография также может выполняться у пациентов с подозрением на разрыв уретры (например,g., мужчины с кровью в мочеиспускательном канале или женщины, которым после тщательных попыток не удается ввести катетер Фолея, или у которых имеется разрыв влагалища или пальпируемые фрагменты, прилегающие к уретре).

Людям с гематурией на фоне неповрежденной уретры (например, при подозрении на повреждение мочевого пузыря) следует провести цистографию.

Тазовая ангиография может быть выполнена, если у пациента наблюдается непрекращающееся кровотечение, несмотря на адекватную внутривенную инфузионную терапию и стабилизацию таза — это может выявить скрытые или явные повреждения и позволить провести эмболизацию любых поврежденных артерий в дополнение к помощи в визуализации перед манипулятивной репозицией.

Лечение/управление

В неотложных состояниях следует принимать во внимание любые дополнительные опасные для жизни травмы, поскольку сила, необходимая для перелома таза, часто вызывает другие серьезные травмы. Основная цель в неотложной ситуации — обеспечить раннюю стабильную фиксацию, поскольку это связано с уменьшением переливания крови, системных осложнений, продолжительностью пребывания в больнице и общим улучшением выживаемости. Следует избегать чрезмерного движения таза. Внутривенный доступ большого диаметра для введения анальгетиков и жидкостей должен быть получен как можно скорее, и необходимо тщательно контролировать основные показатели жизнедеятельности.[16][17][18]

Механическая стабилизация с помощью внешнего компрессионного устройства, такого как тазовый бандаж или лист, центрированный над большим вертелом, может помочь стабилизировать тазовое кольцо, а также помочь остановить внутреннее кровотечение из венозного сплетения в Травмы тазового кольца типа APC  , но их следует избегать при травмах тазового кольца типа боковой компрессии (LC) с компонентом внутренней ротации. И наоборот, скелетное вытяжение является подходящей стабилизацией при травме тазового кольца с вертикальным сдвигом. При необходимости пациенту может быть проведена скелетная наружная фиксация таза, которая обеспечит наилучшую стабильность у гемодинамически нестабильных пациентов и, как правило, может быть выполнена в сочетании с экстренной лапаротомией.

Современные улучшения в тазовых имплантатах, методах анестезии, интраоперационной визуализации, скоординированной помощи при политравме наряду с более глубоким пониманием моделей травм привели к сдвигу в сторону более оперативного лечения переломов таза, которые раньше лечили консервативно.Это показало улучшение клинических результатов в результате предотвращения и устранения любых значительных дефектов таза и более ранней мобилизации пациентов.

Нехирургическое лечение переломов таза подходит для некоторых повреждений тазового кольца. Переломы APC I типа и LC I типа могут оставаться с нагрузкой при переносимости, при этом рекомендуется ранняя мобилизация. Переломы таза с минимальным смещением часто можно лечить консервативно, но их следует оценивать в каждом конкретном случае.

Дифференциальный диагноз

«Переломы таза» обычно относятся к переломам тазового кольца, но могут включать несколько других типов переломов, включая переломы вертлужной впадины и переломы крыла подвздошной кости, последние из которых обычно можно лечить консервативно.

Переломы вертлужной впадины требуют отдельного исследования, при этом существует 10 общепринятых классических моделей переломов вертлужной впадины, описанных в классификации Letournel. Лечение переломов вертлужной впадины может быть консервативным с защищенной нагрузкой для пациентов с высоким риском или переломами с минимальным смещением. Открытая репозиция и внутренняя фиксация показаны при острых переломах вертлужной впадины со значительным смещением вертлужной впадины или нестабильностью бедра [19].

Прогноз

Пациенты сообщают о значительно более низком качестве жизни как умственно, так и физически через два года после лечения травм таза, даже при хорошем рентгенологическом заживлении.[20] Переломы таза в значительной степени связаны с сопутствующими травмами, и поэтому трудно объяснить причину более низкого качества жизни травмами тазового кольца по сравнению с другими связанными травмами и последующей инвалидностью. Пациенты с сопутствующими ортопедическими травмами, в частности, страдали более тяжелой инвалидностью и значительно худшими психологическими, социальными и профессиональными последствиями.[20]

Осложнения

Пациенты с травмами тазового кольца обычно страдают дефицитом в течение длительного времени после травмы.56% женщин сообщают о диспареунии, при этом смещение симфиза на 5 мм и более связано с усилением боли во время полового акта.[21] Кроме того, женщинам с травмами тазового кольца в анамнезе чаще требуется кесарево сечение, чем другим [22]. Мужчины также страдают сексуальными побочными эффектами: до 61% пациентов сообщают о некоторой степени сексуальной дисфункции и 19% — об эректильной дисфункции, причем показатели увеличиваются, если рассматривать только травмы типа APC, до 90%. Нет никаких доказательств того, что фиксация нестабильных переломов таза снижает частоту  сексуальной дисфункции или неврологических повреждений, возникающих в результате травмы.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациентов с травмами тазового кольца следует консультировать по поводу отдаленных последствий, связанных с травмами тазового кольца, особенно при наличии сопутствующих травм. Многие пациенты страдают постоянной инвалидностью, что может иметь финансовые, психические и физические последствия для пациента. Поддержка полной междисциплинарной команды необходима, чтобы помочь пациентам пройти реабилитацию и надлежащим образом справиться с их инвалидностью.

Улучшение результатов медицинских бригад

Терапевты играют решающую роль в послеоперационном уходе за травмами тазового кольца, помогая пациентам максимально вернуться к нормальной жизни.Фармацевт должен участвовать в регулировании и помощи в облегчении боли. Переломы таза могут привести к ряду осложнений, описанных выше, и могут потребовать вмешательства медицинских специалистов, таких как урологи при мочевом пузыре и сексуальной дисфункции, а также специалистов в области психического здоровья для решения серьезных психосоциальных проблем, возникающих в результате такой травмы. ][26] (Уровень II)

Рисунок

Вид сверху, Типы переломов таза/Сила и разрыв показаны соответствующей буквой и цветом: A.Переднезадняя компрессия I типа, B. Переднезадняя компрессия II типа, C. Переднезадняя компрессия III типа; D. Боковая компрессия типа I, E. Боковая компрессия (подробнее…)

Ссылки

1.
Tiziani S, Dienstknecht T, Osterhoff G, Hand TL, Teuben M, Werner CML, Pape HC. Стандарты применения внешней фиксации: национальное исследование под эгидой Немецкого травматологического общества. Инт Ортоп. 2019 авг; 43(8):1779-1785. [PubMed: 301

]

2.
Gordon WT, Fleming ME, Johnson AE, Gurney J, Shackelford S, Stockinger ZT.Уход за переломами таза. Мил Мед. 01 сентября 2018 г.; 183 (дополнение 2): 115–117. [PubMed: 30189052]
3.
Oliphant BW, Tignanelli CJ, Napolitano LM, Goulet JA, Hemmila MR. Уровень проверки комитета Американского колледжа хирургов по травмам влияет на управление травматологическими центрами травм тазового кольца и смертность пациентов. J Травма неотложной помощи Surg. 2019 Январь;86(1):1-10. [PubMed: 30188423]
4.
Льюаллен Л.В., Макинтош А.Л., Семс С.А. Травмы тазового кольца у детей. Ортопедия.01 сентября 2018 г .; 41 (5): e701-e704. [PubMed: 30092107]
5.
Barratt RC, Bernard J, Mundy AR, Greenwell TJ. Повреждение уретры при переломах таза у мужчин: механизмы травмы, варианты лечения и исходы. Перевод Андрол Урол. 2018 март; 7 (Приложение 1): S29-S62. [Статья бесплатно PMC: PMC5881191] [PubMed: 29644168]
6.
Carson JT, Shah SG, Ortega G, Thamyongkit S, Hasenboehler EA, Shafiq B. Осложнения переломов таза и вертлужной впадины у 1331 пациента с патологическим ожирением (ИМТ†) 40): ретроспективное обсервационное исследование из Национального банка данных о травмах.Пациент Саф Сург. 2018;12:26. [Бесплатная статья PMC: PMC6114733] [PubMed: 30181776]
7.
Siada SS, Davis JW, Kaups KL, Dirks RC, Grannis KA. Текущие исходы тупых открытых переломов таза: как современные достижения в области травматологии могут снизить смертность. Открытая травмахирургия неотложной помощи. 2017;2(1):e000136. [Бесплатная статья PMC: PMC5887774] [PubMed: 29766121]
8.
Alton TB, Gee AO. Кратко о классификации: ранения тазового кольца по Юнгу и Бюргерсу. Clin Orthop Relat Relat Res.2014 г., август; 472(8):2338-42. [Бесплатная статья PMC: PMC4079881] [PubMed: 24867452]
9.
Dalal SA, Burgess AR, Siegel JH, Young JW, Brumback RJ, Poka A, Dunham CM, Gens D, Bathon H. Перелом таза при множественной травме : классификация по механизму является ключом к характеру повреждения органов, потребности в реанимации и исходу. J Травма. 1989 г., июль; 29(7):981-1000; обсуждение 1000-2. [PubMed: 2746708]
10.
Young JW, Burgess AR, Brumback RJ, Poka A. Переломы таза: значение простой рентгенографии в ранней оценке и лечении.Радиология. 1986 г., август; 160 (2): 445–51. [PubMed: 3726125]
11.
Берджесс А.Р., Истридж Б.Дж., Янг Дж.В., Эллисон Т.С., Эллисон П.С., Пока А., Батон Г.Х., Брамбек Р.Дж. Разрывы тазового кольца: эффективная система классификации и протоколы лечения. J Травма. 1990 июль; 30 (7): 848-56. [PubMed: 2381002]
12.
Smith W, Williams A, Agudelo J, Shannon M, Morgan S, Stahel P, Moore E. Ранние предикторы смертности при гемодинамически нестабильных переломах таза. J Ортопедическая травма.2007 Январь; 21 (1): 31-7. [PubMed: 17211266]
13.
Tang J, Shi Z, Hu J, Wu H, Yang C, Le G, Zhao J. Оптимальная последовательность хирургических процедур для гемодинамически нестабильных пациентов с переломом таза: сетевой метаанализ . Am J Emerg Med. 2019 апр; 37 (4): 571-578. [PubMed: 29933894]
14.
Chotai N, Alazzawi S, Zehra SS, Barry M. Переломы таза у детей: обзор 2 когорт за 22 года. Травма, повреждение. 2018 март; 49(3):613-617. [PubMed: 29448991]
15.
Бхатт Н.Р., Мерчант Р., Дэвис Н.Ф., Леонард М., О’Дейли Б.Дж., Манекша Р.П., Куинлан Дж.Ф. Частота и неотложное лечение повреждений мочеполовой системы при травмах таза и вертлужной впадины: 10-летнее ретроспективное исследование. БЖУ Интерн. 2018 июль; 122(1):126-132. [PubMed: 29417734]
16.
Stahel PF, Burlew CC, Moore EE. Современные тенденции лечения гемодинамически нестабильных повреждений тазового кольца. Curr Opin Crit Care. 2017 дек; 23 (6): 511-519. [PubMed: 214]
17.
Родригес IFDC.Лог-ролл или не лог-ролл — вот в чем вопрос! Обзор использования лог-ролла для пациентов с переломами таза. Int J Orthop Trauma Nurs. 2017 ноябрь;27:36-40. [PubMed: 28797555]
18.
Shackelford S, Hammesfahr R, Morissette D, Montgomery HR, Kerr W, Broussard M, Bennett BL, Dorlac WC, Bree S, Butler FK. Использование тазовых бандажей при тактической помощи пострадавшим в бою: изменение руководства TCCC 1602, 7 ноября 2016 г. J Spec Oper Med. 2017 Весна;17(1):135-147. [PubMed: 28285493]
19.
Sebaaly A, Riouallon G, Zaraa M, Upex P, Marteau V, Jouffroy P. Стандартизированные трехмерные реконструкции с помощью компьютерного томографа повышают точность классификации переломов вертлужной впадины. Инт Ортоп. 2018 авг; 42(8):1957-1965. [PubMed: 29396805]
20.
Борг Т., Берг П., Фугл-Мейер К., Ларссон С. Качество жизни, связанное со здоровьем, и удовлетворенность жизнью у пациентов после хирургического лечения переломов тазового кольца. Проспективное обсервационное исследование с последующим наблюдением в течение двух лет.Травма, повреждение. 2010 апрель; 41 (4): 400-4. [PubMed: 20005513]
21.
Vallier HA, Cureton BA, Schubeck D. Травма тазового кольца связана с сексуальной дисфункцией у женщин. J Ортопедическая травма. 2012 май; 26(5):308-13. [PubMed: 22011632]
22.
Vallier HA, Cureton BA, Schubeck D. Исходы беременности после травмы тазового кольца. J Ортопедическая травма. 2012 май; 26(5):302-7. [PubMed: 22048182]
23.
Метце М., Тиманн А.Х., Джостен С. Сексуальная дисфункция мужчин после перелома таза.J Травма. 2007 г., август; 63 (2): 394–401. [PubMed: 17693842]
24.
Collinge CA, Archdeacon MT, LeBus G. Седлороговая травма таза. Травма, ее последствия и связанная с ней мужская сексуальная дисфункция. J Bone Joint Surg Am. 2009 г., июль; 91 (7): 1630-6. [PubMed: 19571085]
25.
Skitch S, Engels PT. Неотложная помощь при травматически поврежденном тазе. Emerg Med Clin North Am. 2018 фев; 36 (1): 161-179. [PubMed: 275]
26.
Schwartsmann CR, Macedo CAS, Galia CR, Miranda RH, Spinelli LF, Ferreira MT.Обновление открытой репозиции и внутренней фиксации нестабильных переломов таза во время беременности: клинические случаи. Рев Брас Ортоп. 2018 янв-февраль;53(1):118-124. [Бесплатная статья PMC: PMC5771786] [PubMed: 29367917]

Переломы тазовой недостаточности

Неоперативное лечение

После первоначальной оценки и этапа реанимации необходимо принять решение о том, как лучше всего вести таких пациентов. Большинство пациентов можно лечить консервативно. Цели определяются контролем боли и мобилизацией пациента в попытке предотвратить осложнения неподвижности.Пациентам, как правило, разрешается носить вес, если они переносятся; однако многие не могут этого сделать из-за боли, и основное внимание следует уделять перемещению с кровати на кресло. Ходунки помогают разгрузить ось веса через таз. Обсуждение с пациентом, семьей и лицами, осуществляющими уход, с изложением ожиданий и целей имеет важное значение. Подобно переломам бедра на бедренной стороне, потеря независимости и функционального статуса является обычным явлением.

Ретроспективные обзоры Taillandier, Breuil и Koval показали, что средняя продолжительность пребывания в стационаре составляет от 14 до 45 дней. 2,5,11 В серии Коваль 95% (36 из 38) пациентов смогли вернуться домой; однако они не прокомментировали необходимость дальнейшей помощи. Исследования Тайландера, Брейля и Морриса предполагают гораздо большую потерю независимости. В серии Taillandier только 24 (59%) из 41 пациента, которые ранее были самодостаточными, восстановили самодостаточность через 1 год. 2 Все пациенты в серии Breuil жили дома до перелома, и только 31% (19 из 60) смогли вернуться домой из больницы. 11 В среднем за 29 месяцев наблюдения 74,5% (38 из 51) вернулись домой, но большинству (60%) требовалась помощь в повседневной жизни, в то время как только 18% (9 из 51) нуждались в помощь до перелома. 11 Моррис обнаружил, что из 87 пациентов, живших дома до перелома, только 11 (13%) смогли вернуться домой самостоятельно, 55 (63%) вернулись домой с посторонней помощью, а 16 нуждались в доме престарелых. 4

Нежелательные явления были частыми в этих сериях неоперативно леченных пациентов и наблюдались примерно у 50% пациентов в сериях Taillandier и Breuil.Инфекции мочевыводящих путей составили 50 % побочных эффектов, пролежни — 33 %, депрессия или нарушение когнитивных функций — 18 %, за которыми следовали тромбоэмболические осложнения у 3 % пациентов. 11 Моррис обнаружил, что годовая смертность составляет 27%, а последующая годовая смертность составляет 10% после первого года. 4 Taillandier et al обнаружили, что годовая смертность составляет 14,3%, что выше, чем ожидаемая годовая смертность в 5,08% у пациентов того же возраста без переломов; однако это не было статистически значимым ( P = .08). 2 Учитывая частоту и характеристики нежелательных явлений, основное внимание следует уделять мобильности и уходу за больным с частыми поворотами, использованием матрасов, уменьшающих давление, и сокращением времени, в течение которого находятся постоянные катетеры Фолея. Механическая профилактика тромбоза глубоких вен должна применяться у всех пациентов. Риски фармакологической профилактики следует взвешивать на индивидуальной основе.

Пациенты лучше всего лечатся в коллективе сотрудниками ортопедических, медицинских и, возможно, эндокринологических служб.После прохождения начальной фазы травмы необходимо провести тщательное лабораторное обследование для оценки обратимых вторичных причин остеопороза, таких как гипертиреоз, гипотиреоз, дефицит витамина D или гипогонадизм. 23 Общие лабораторные исследования должны включать тиреостимулирующий гормон, паратиреоидный гормон (ПТГ), кальций, фосфор, 25-гидроксивитамин D, кальций в моче, креатинин, альбумин и функциональные пробы печени. При подозрении на множественную миелому следует провести электрофорез белков сыворотки и мочи. 23

Очевидно, что лечение должно быть направлено на коррекцию выявленных отклонений. Особое внимание уделяется добавкам витамина D, так как многие пожилые пациенты испытывают дефицит витамина D. Наша практика заключается в проверке уровня 25-OH витамина D в сыворотке крови у всех пациентов старше 45 лет с переломами недостаточности. Если уровень низкий, цель состоит в том, чтобы как можно быстрее восполнить уровень 25-ОН витамина D в сыворотке крови до нормального диапазона от 30 до 80 нг/дл восполняющей дозой 50 000 МЕ эргокальциферола еженедельно.После достижения нормального уровня пациенты получают 2000 МЕ витамина D в день. 37

Антирезорбтивные препараты, такие как бисфосфонаты, являются основой лечения остеопороза. Рандомизированные исследования продемонстрировали снижение риска переломов бедра и позвоночника у женщин с остеопорозом. 38,39 Кальцитонин, другой антирезорбтивный агент, легко вводится в виде подкожной инъекции или назального спрея и одобрен для лечения постменопаузального остеопороза и может иметь дополнительное преимущество в виде уменьшения боли. 23 Хотя долгосрочная польза в уменьшении переломов хорошо известна, их использование при острых переломах менее ясно. Поскольку активность остеобластов и остеокластов связана, активность остеобластов и, следовательно, формирование кости также могут быть снижены при использовании антирезорбтивных агентов. 23

Тераператид, или рекомбинантный паратгормон, в последнее время привлекает внимание при лечении остеопороза и связанных с ним переломов. Тераператид увеличивает количество остеобластов, стимулируя образование и предотвращая апоптоз. 40 Было показано, что он увеличивает плотность костей, толщину кортикального слоя и прочность костей, а также снижает риск переломов. 40,41 Применение в качестве катаболического агента показало некоторые преимущества во время фазы заживления переломов. Рандомизированное исследование, сравнивающее ПТГ с плацебо при лечении остеопоротических переломов таза, продемонстрировало более быстрое время заживления, уменьшение боли и более быстрое функциональное улучшение в группе, получавшей ПТГ. 42 Шестьдесят пять женщин были рандомизированы для получения 100 мкг ПТГ от 1 до 84, вводившегося один раз в день в виде подкожной инъекции или плацебо.Все пациенты получали 1000 мг кальция и 800 международных единиц витамина D ежедневно во время заживления переломов и в течение 24 месяцев после заживления переломов в качестве лечения остеопороза. В основной группе был 21 пациент, в контрольной группе — 44 пациента. Среднее время заживления перелома составило 7,8 недели в группе лечения по сравнению с 12,6 недели в контрольной группе ( P < 0,001). К 8 неделе все переломы в группе лечения срослись, по сравнению с 9,1% в контрольной группе.Среднее время заживления в контрольной группе составило 14,9 недели. Все переломы в обеих группах зажили к 18 нед. На 8-й неделе пациенты в группе лечения также продемонстрировали значительное улучшение среднего времени теста «вставай и иди» (22,9 секунды) по сравнению с контрольной группой (54,3 секунды; P < 0,001). Средняя визуальная аналоговая оценка с недели 0 до недели 8 улучшилась с 7,6 до 3,2 в группе лечения, в то время как в контрольной группе улучшилась только с 7,7 до 6,5.

Оперативное

У пациентов с неэффективностью медикаментозного и неоперативного лечения может быть рассмотрено оперативное вмешательство с сакропластикой, внутренней фиксацией или комбинацией 2.О сакропластике впервые сообщили в 2000 году при лечении метастатических поражений S1, распространив принципы вертебропластики на крестец. 43,44 Предложенная концепция заключалась в том, что заполнение дефекта крестца полиметилметакрилатным цементом уменьшит микродвижение и, следовательно, боль. Первое сообщение о сакропластике для лечения перелома тазовой недостаточности было опубликовано компанией Garant в 2002 году. 45 В этом сообщении прикованная к постели пациентка с компрессионными переломами Th8, L3, L5 и крестца подверглась вертеброплатии и сакропластике.Она смогла сидеть и нести вес в 1-й послеоперационный день, и через 9 месяцев после процедуры у нее не было боли.

Успех ранних сообщений о клинических случаях побудил Фрея провести проспективное обсервационное когортное исследование для оценки частоты осложнений и среднесрочных результатов чрескожной сакропластики при лечении остеопоротических переломов крестцовой недостаточности. 46 В это исследование были включены 52 пациента (40 женщин) со средним возрастом 75,9 лет, у которых не было улучшения при консервативном лечении, в среднем 34.5 дней. Средний балл по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) на исходном уровне составлял 8,1 и улучшился до 3,6 через 30 минут после процедуры. Среднее значение ВАШ на 2-й, 24-й и 52-й неделях составило 2,7, 1,4 и 0,8 соответственно. Все, кроме 2 пациентов, сообщили об удовлетворенности от 75% до 100%. В целом у 13% пациентов боли исчезли в течение 30 минут после процедуры, а у 25% — через 2 недели. У одного пациента во время процедуры развилась корешковая боль S1, и инъекция была прекращена. Радикулопатию лечили инъекцией стероидов и разрешили через 7 дней.Все переломы крестца, пролеченные в этом исследовании, произошли в зоне 1, и авторы отмечают, что использование сакропластики в зоне перелома 2 или 3 может привести к утечке цемента в пресакральное пространство, позвоночный канал и крестцовое отверстие. Вытекание цемента может вызвать неврологическое повреждение в результате прямой компрессии или термического некроза. Они пришли к выводу, что сакропластика безопасна и эффективна при лечении переломов тазовой недостаточности в зоне 1, но не должна использоваться в зонах 2 или 3.

Bayley et al. провели обзор литературы по сакропластике при лечении переломов тазовой недостаточности в 2008 году. 47 Всего выявлено 15 статей, в том числе 108 пациентов; однако не было исследований уровня 1, 2 или 3. Суммарное общее улучшение по ВАШ в этих исследованиях составило от 8,9 после сакропластики до 2,6 после сакропластики. Только 1 случай был рефрактерным к лечению. Осложнения включали незначительное затекание цемента в отверстие S1 в 1 случае, кзади в 1 случае, в SI сустав в 1 случае, кпереди в 4 случаях и в IV случае в 1 случае. Gupta et al. провели аналогичный обзор литературы в 2012 г., включив в него 109 пациентов. 48 Они сообщили о продолжительности уменьшения боли до 1,5 лет. Единственным осложнением, выявленным в этом обзоре, была радикулопатия S1, возникшая в исследовании Frey.

Хотя исследования показывают, что сакропластика безопасна и эффективна, некоторые авторы выражают обеспокоенность тем, что введение цемента в крестец не может восстановить биомеханическую прочность крестца. Полиметилметакрилат превосходно противостоит компрессионным нагрузкам, например, в поясничном отделе позвоночника, и может использоваться в вертебропластике для лечения компрессионных переломов поясничного отдела позвоночника.Однако полиметилметакрилат плохо противостоит нагрузкам сдвига, например, нагрузкам на крестец. Биомеханическое исследование жесткости таза с остеопорозом показало, что сакропластика не восстанавливала жесткость до исходного уровня. 49 Однако авторы отмечают, что измерялась жесткость всего таза, а не только в месте перелома. Напротив, анализ конечных элементов показал, что сакропластика восстанавливала максимальное основное напряжение модели перелома крестца до 83% от исходного значения. 50 Неясно, как эти биомеханические исследования применимы к реальным пациентам.

Обеспокоенность по поводу биомеханики сакропластики и ограничения техники для лечения повреждений зоны 1 привели к изучению оперативных методик. В биомеханическом анализе, сравнивающем сакропластику, одностороннюю фиксацию подвздошно-крестцовым винтом и фиксацию транскрестцовым винтом, Mears и соавторы обнаружили, что все методы были эффективны для уменьшения подвижности перелома крестца. После циклической нагрузки наблюдалось большее увеличение подвижности в группе сакропластики, за которой следовала группа с односторонней фиксацией подвздошно-крестцового винта, с наименьшим увеличением подвижности в группе с транссакральными винтами, хотя различия не были статистически значимыми (). 51

1, Демонстрирует увеличение подвижности после перелома крестца. 2. Уменьшение подвижности (Mm) после фиксации модели перелома крестца после фиксации сакропластикой, односторонним крестцово-подвздошным (SI) винтом или транскрестцовым винтом. 3. Незначительное увеличение движения после циклической нагрузки. Мирс и др. с разрешения. 51

Опять же, отсутствует более высокий уровень доказательств хирургической техники, поскольку большинство статей по этому вопросу ограничиваются описаниями хирургических техник, отчетами о клинических случаях и небольшими сериями случаев.Мнения относительно оптимальной техники расходятся. Некоторые авторы рекомендуют только фиксацию подвздошно-крестцовым винтом из-за опасений, что аугментация цементом затруднит оценку заживления перелома при последующей визуализации. 23 Кроме того, масса, занимающая пространство внутри кости, никогда не позволит соединиться с нативной костью и восстановить передачу физиологической нагрузки у пациентов, находящихся на лечении для улучшения костного фонда. Другие отмечают, что с помощью подвздошно-крестцовых или транскрестцовых винтов сложно создать компрессию, и рекомендуют аугментацию. 51–54 Серия случаев из 19 пациентов (15 женщин) со средним возрастом 71,5 лет, получавших транс-подвздошно-крестцово-подвздошную балку (TISIB) без аугментации, продемонстрировала отличные результаты. Они сообщили о почти немедленном облегчении боли у всех пациентов и улучшении подвижности, отсутствии неврологических осложнений и средней продолжительности пребывания в больнице 5 дней. После процедуры пациентам разрешили переносить вес в соответствии с их переносимостью, при этом 8 из них могли ходить без посторонней помощи, а 11 нуждались в вспомогательных средствах или помощи при ходьбе. 55 Однако авторы отметили, что этот метод может быть применим не для всех пациентов.В кости с выраженным остеопорозом может быть трудно визуализировать крестцовые ориентиры для безопасного введения винта, и может потребоваться интраоперационная КТ. Кроме того, анатомия таза может не позволить установку TISIB. Анатомическая оценка 20 пациентов показала, что установка TISIB возможна у 10 из 10 мужчин на S1 и S2, но только у 5 из 10 женщин на S1 и у 8 из 10 женщин на S2. 56

В нашем учреждении мы не использовали аугментацию цементом при оперативном лечении этих травм, поскольку мы успешно лечили эти травмы без аугментации.Кроме того, наша цель в конечном итоге состоит в том, чтобы срастить эти переломы, что может быть затруднено из-за цемента, занимающего место в зоне перелома. Если винты не удается установить сзади, мы установим несколько винтов и/или транс-подвздошно-транскрестцовых винтов, зацепляющих крыло подвздошной кости на дальней стороне.

Хотя внимание в литературе сосредоточено на поражениях задних отделов крестца, характерных для стрессовых переломов, необходимо диагностировать и, возможно, лечить также и передние поражения ветвей. Эти повреждения следует учитывать в схеме лечения внутренней фиксации для усиления задней фиксации с целью уменьшения подвижности поврежденной половины таза.Задняя внутренняя фиксация должна иметь приоритет, так как большая часть нагрузки приходится на заднюю пояснично-тазовую область, однако после стабилизации переломы передней ветви можно фиксировать с помощью ретроградных или антеградных винтов ветви или непосредственно с помощью открытой репозиции внутренней фиксации. Мы предпочитаем начинать с задней фиксации, а затем проводить исследование с нагрузкой под анестезией. При нестабильности переднего перелома добавляется передняя фиксация. Мы склонны добавлять переднюю фиксацию, если есть какие-либо сомнения, поскольку ее можно выполнить с помощью минимально инвазивной техники с минимальными временными затратами и дополнительными осложнениями.

демонстрирует перелом, который лечили только задней фиксацией, а также демонстрирует заднюю и переднюю фиксацию с использованием минимально инвазивной техники. Ранее мы описывали эту технику с использованием пластин и винтов или затылочно-шейной пластинчато-стержневой конструкции. 57–59 Разрез длиной 3 см выполняется над гребнем подвздошной кости от передней верхней ости подвздошной кости по направлению к ягодичному бугорку, а отдельный разрез по пфаненштейлю длиной 6–8 см выполняется с центром над симфизом.Подкожный туннель создается между двумя разрезами, поверхностно к наружной косой фасции, паховой связке и влагалищу прямой мышцы живота. Полиаксиальные транспедикулярные винты вводятся в лобковое тело, а контурный стержень затем вводится в туннель между двумя разрезами. Затем в крыло подвздошной кости через пластинчатую часть стержня вводят два или три винта, чтобы зафиксировать его проксимально.

Слабые признаки перелома из-за перелома латеральной компрессии типа 1 (LC I), показанные стрелками на входном и выходном рентгеновских снимках (A).Через двенадцать недель после травмы у пациента развилась усиливающаяся боль, и ему было рекомендовано носить вес по мере переносимости. На месте стрелок (В) показано большее смещение. Компьютерная томография (КТ) таза, демонстрирующая несросшийся перелом заднего тазового кольца серповидного типа (С). Через три месяца после открытой реконструкции с костной пластикой и фиксацией задней части таза у пациентки отсутствовала симптоматика весовой нагрузки (D).

Пациент с переломами правой лобковой ветви и переломом крестца со смещением после 2 недель консервативного лечения (A).Послеоперационные входные и выходные рентгенограммы таза, демонстрирующие минимально инвазивный остеосинтез задними подвздошно-крестцовыми винтами и методикой переднего тазового моста 57 (B). Шесть месяцев после заживления после выборочного удаления переднего металлоконструкции (С).

52-летняя женщина упала дома с инвалидной коляски. Предоперационные рентгенограммы переднезаднего входа и выхода (A) и компьютерная томография (КТ) (B), демонстрирующие большой задний серповидный перелом и переломы верхней и нижней ветвей спереди.C. Послеоперационные проекции на входе и выходе, демонстрирующие фиксацию заднего серповидного перелома и переднюю фиксацию с помощью тазового моста. Использовали винты 6,5 и 7,3 из-за плохого качества кости.

Переломы тазовой недостаточности могут привести к несращению после оперативного и консервативного лечения. Mears и Velyvis 60 сообщили о серии случаев из 44 несращений, которым была проведена фиксация in situ. Из них 36 (82%) зажили после фиксации in situ и 7 из 8 зажили после дополнительной операции.Несмотря на сращение, у 13 (30%) пациентов сохранялась боль через 1 год. Из 8 пациентов 6, у которых не наступило выздоровление после первоначальной операции, ранее проходили лучевую терапию. Через 1 год 20 (55%) из 44 пациентов были очень удовлетворены, 12 (27%) удовлетворены и 8 (18%) не удовлетворены. В целом у 17 (39%) пациентов отмечалось улучшение способности ходить (т. е. переход с ходунков на трость или с трости на отсутствие трости), в то время как у 27 (61%) пациентов способность ходить не изменилась. Авторы утверждают, и мы согласны с тем, что переднюю и заднюю фиксацию следует использовать при лечении несращений тазовой недостаточности.демонстрирует важность задней фиксации. Этот случай представляет собой несращение, которое произошло у пациента с передней фиксацией только двусторонних переломов ветвей. Вероятнее всего, у этого пациента произошла неудача из-за остаточной нестабильности и цикличности пластины в результате жесткой передней конструкции с движением через заднюю часть таза, которая не была зафиксирована. Пациент продолжал заживать после стабилизации задней части таза и покрытия симфиза.

У 64-летней женщины начались тазовые боли, когда она толкала инвалидное кресло в гору.Рентгенологическое наблюдение через шесть месяцев и компьютерная томография (КТ) показали незаживающие переломы ветвей (А и В). Ей была проведена передняя фиксация таза, и послеоперационные снимки через 7 месяцев показали отсутствие фиксации при проекциях из положения одной ноги справа (С) и слева (D). (E) Ревизионная операция, стабилизирующая переднюю и заднюю части таза после заживления при последнем 2-летнем наблюдении. Симптомы пациентки исчезли, и она стала нести полную нагрузку без боли и вспомогательных приспособлений для передвижения.

Переломы таза | Педиатрическое ортопедическое общество Северной Америки (POSNA)

Учебное пособие

Ключевые точки:

  • Переломы костей таза обусловлены высокоэнергетическими механизмами и требуют комплексного обследования по поводу сочетанных повреждений головного мозга, органов брюшной полости и мочеполовой системы
  • Травмы тазового кольца у детей значительно отличаются от травм таза у взрослых в отношении картины повреждения, вариантов лечения и исходов
  • Стандарты диагностической помощи включают протокол Advanced Pediatric Life Support (APLS) с переднезадней рентгенограммой таза
  • Обычно используемые системы классификации включают классификацию плитки и классификацию Torode и Zieg
  • Большинство переломов со смещением < 2 см можно лечить консервативно
  • Долгосрочные осложнения включают несоответствие длины ног, боль из-за перелома со смещением и нарушение роста из-за повреждения трехлучевого хряща

Описание:

Переломы таза у детей являются редкими травмами, которые обычно связаны с высокоэнергетической травмой.Пациенты с повреждениями тазового кольца нуждаются в тщательной оценке травмы, учитывая возможность сочетанных повреждений головного мозга, органов брюшной полости и мочеполовой системы. Отрывные травмы представляют собой разновидность переломов таза у детей, которые встречаются у подростков и поддерживаются механизмами с меньшей энергией. Уникальная анатомия незрелого таза предрасполагает к травмам, вариантам лечения и исходам, которые значительно отличаются от таковых у взрослых.

Детский таз более эластичен, чем взрослый таз из-за увеличенного хряща и утолщенной надкостницы.Крестцово-подвздошный и лобковый симфизы у детей шире и толще, чем у взрослых, и способны воспринимать большее усилие. Следовательно, для возникновения перелома требуется механизм с более высокой энергией по сравнению со взрослым населением. Утолщенная надкостница предотвращает костное смещение тазового кольца, но в результате поглощенных сил часто возникает значительное повреждение мягких тканей. Внутритазовые органы плохо защищены и часто получают повреждения при отсутствии переломов таза.(Gansslen, 2013) Когда перелом все-таки происходит, возникает непропорционально большое количество повреждений одиночной тазовой кости из-за упругих биомеханических свойств незрелого таза. (Gansslen, 2013; Holden, 2007) Одиночные переломы костей таза связаны с меньшей частотой сосудистых нарушений и кровоизлияний. Кроме того, сосуды меньшего диаметра у детей подвержены вазоконстрикции более легко, чем более крупные и рыхлые сосуды у взрослых, что приводит к общему более низкому уровню заболеваемости и смертности вследствие тазовых кровотечений.(Холден, 2007)

Эпифизарная и апофизарная области растущего таза также предрасполагают детей к уникальным травмам и последствиям. Апофизы чаще всего связаны с отрывными повреждениями и локализуются на седалищном бугорке, передней нижней ости подвздошной кости и переднем гребне подвздошной кости. Отрывные травмы возникают во время занятий спортом из-за разрыва сухожильного отхождения от кости. Переломы через эпифизарные и апофизарные центры роста могут привести к остановке роста, несоответствию длины ног и деформации.(Ганслен, 2013; Холден, 2007; Амороза, 2014; Раковина, 2014)

Механизм травмы также является ключевым различием между переломами таза у взрослых и детей. Большинство переломов таза у детей происходят во время дорожно-транспортных происшествий и являются результатом столкновения пешеходов с автомобилями. Пешеходы чаще получают удары по бокам тела, вызывая боковую компрессионную травму. Напротив, взрослые и подростки, которые являются водителями или пассажирами на передних сиденьях, подвержены передне-задним травмам таза, в то время как дети-пассажиры более склонны к травмам бокового сжатия.Эти различия в моделях травм также могут быть фактором, объясняющим, почему уровень смертности детей с травмами таза ниже. (Холден, 2007; Деметриадес, 2003)

Было предложено несколько систем классификации, призванных помочь в лечении травм таза у детей. (Watts, 1976; Tile, 1996; Torode, 1985). Ключевые факторы для принятия решения включают зрелость скелета таза и стабильность травмы. Образцы трещин значительно различаются в зависимости от зрелости.Трехлучевой хрящ вертлужной впадины закрывается примерно в 12 лет у девочек и в 14 лет у мальчиков и отмечает время, когда тазовые кости становятся сильнее, чем тазовые связки. Незрелый таз с открытым трехлучевым хрящом чаще всего приводит к переломам лобковых ветвей и крыльев подвздошных костей. Подростки с закрытым трехлучевым хрящом чаще всего страдают переломами вертлужной впадины, диастазом лобкового симфиза и разделением крестцово-подвздошных сочленений. (Амороза, 2014)

Хотя идеальной системы классификации травм таза у детей не существует, две наиболее часто используемые системы включают классификацию Тайла (таблица 1) и классификацию Торода и Зига (таблица 2).Классификация Плитки обычно используется для взрослого населения и разделяет модели травм на основе стабильности тазового кольца. Тип А относится к стабильным травмам и включает отрывные переломы и травмы кольца без смещения. Тип В – ротационно-нестабильный, но вертикальный – стабилен и включает латеральную компрессию с переломами лобковой и седалищной ветвей, а также передние компрессионные переломы с диастазом лобковой кости. Переломы типа С нестабильны как в ротационном, так и в вертикальном направлении. К таким травмам относятся двусторонние переломы ветвей лонной кости (распорные травмы), вертикальные сдвиговые переломы и переломы вертлужной впадины.Чаще всего цитируется классификационная система Torode и Zieg, однако она также ограничена в своих возможностях учитывать изменение зрелости детского таза. (Torode, 1985) Переломы типа I представляют собой низкоэнергетические отрывные переломы. Травмы типа II представляют собой переломы крыла подвздошной кости, обычно вызванные латерально направленной силой. Переломы III типа представляют собой простые кольцевые переломы с вовлечением ветвей лобковой кости или разрывом лобкового симфиза. Переломы IV типа являются более серьезными травмами с разрывом кольца и включают в себя ранение врозь, разрыв крестцово-подвздошного сустава и комбинированные переломы тазового кольца и вертлужной впадины.

Эпидемиология:

Переломы таза относительно редко встречаются у детей, составляя примерно 0,3–4% детских травм. (Gansslen, 2013; Holden, 2007; Manerjee, 2009; Silber, 2001). В целом наблюдается преобладание мужчин с соотношением мужчин и женщин примерно 1,4: 1. (Gansslen, 2013; Holden, 2007) Приблизительно 20% детей, пострадавших от политравмы, имеют повреждения тазового кольца, а 58-87% детей с переломами таза имеют сочетанные травмы. (Sink, 2014) По оценкам, 10 % незрелых переломов таза являются нестабильными, а 18 % — сложными.(Smith, 2005) Приводятся показатели смертности, причем смерть чаще всего происходит из-за травмы головы, реже из-за обескровливания.

Клинические данные:

Полная оценка травмы в соответствии с расширенным педиатрическим протоколом жизнеобеспечения (APLS) должна быть начата у любого педиатрического пациента с подозрением на травму тазового кольца. Оценка начинается с дыхательных путей, дыхания, кровообращения и экспозиции, после чего проводятся полные первичные и вторичные обследования.

Первоначальное обследование должно быть сосредоточено на асимметрии таза, несоответствии длины ног и мягких тканях таза и промежности.Полная оценка влагалища, мошонки и уретры необходима для исключения повреждения уретры и открытых переломов. (Junkins, 2001) При подозрении на повреждение уретры перед катетеризацией необходимо провести ретроградную уретрограмму для контроля диуреза. Разрывы в области промежности и значительный экхимоз над тазом должны вызвать подозрение на травму таза. Повреждения Мореля-Лавалле представляют собой внутренние повреждения, сопровождающиеся отрывом подкожной жировой клетчатки и кожи от подлежащей фасции.

Таз следует пальпировать на предмет болезненности и крепитации над передними верхними подвздошными остями, гребнями подвздошных костей, крестцово-подвздошными суставами и лобковым симфизом. Ректальное исследование показано для выявления разрывов, открытых переломов с пальпируемыми костными фрагментами, повреждений предстательной железы. Степень стабильности таза определяется путем приложения передне-задней и боковой компрессионной силы к крыльям подвздошной кости. Следует избегать повторных маневров, чтобы снизить риск кровотечения, разрушая любой сгусток, который мог образоваться.Если установлено, что таз нестабилен, следует наложить тазовый бандаж или простыню для уменьшения внутритазового объема и кровотечения тампонады. (Amorosa, 2014) Необходимо провести и задокументировать тщательное нейроваскулярное исследование нижних конечностей с обеих сторон.

Визуальные исследования:

Рентгенограмма таза в передне-задней плоскости является золотым стандартом для оценки повреждений таза и должна выполняться при оценке всех педиатрических политравм. Выявление переломов таза на исходной переднезадней рентгенограмме таза должно вызвать подозрение на сопутствующие травмы.Пациенты, переведенные из отдаленных учреждений в педиатрический травматологический центр, могут иметь изображения низкого качества или неидеальное положение. Требуется тщательный просмотр изображений, особенно у пациентов с незрелым скелетом. Изображения следует тщательно изучить на предмет возможного повреждения трехлучевого хряща. После того, как состояние ребенка стабилизируется, необходимо получить дополнительные рентгенограммы для дальнейшей оценки различных моделей травм. Для оценки состояния тазового кольца и крестцово-подвздошных сочленений выполняют входную (60° каудально) и выходную (45° краниально) рентгенограммы.Проекции Judet (косая проекция 45°) помогают визуализировать повреждения вертлужной впадины.

Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости и таза проводится всем гемодинамически нестабильным пациентам с политравмой. КТ является наиболее эффективным методом визуализации повреждений костей таза и имеет большое значение для предоперационного планирования.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) показана очень молодым пациентам с высоким подозрением на травму таза и отсутствием явных переломов, выявленных на рентгенограммах.(Amorosa, 2014) МРТ наиболее чувствительна для оценки неоссифицированных участков тазового кольца и вертлужной впадины. Повреждения отрыва апофиза также могут быть идентифицированы с помощью МРТ таза.

Этиология:

Лечение:

Многочисленные факторы определяют лечение переломов таза у детей, включая зрелость скелета, характер перелома, стабильность таза и гемодинамический статус. Большинство переломов таза у детей лечат консервативно и заживают без осложнений.(Holden, 2007) Лечение сопутствующих травм, угрожающих жизни, имеет первостепенное значение в случае политравматического педиатрического пациента.

Неотложная терапия
Первоначальное лечение гемодинамической нестабильности и ортопедическая коррекция повреждений имеют решающее значение. Тазовая ангиография и эмболизационная терапия могут иметь значение при повреждениях тазового кольца со смещением и гемодинамической нестабильности, когда кровотечение не останавливается путем стабилизации таза. В литературе это мало обсуждается, но исследования показывают, что эмболизация может потребоваться менее чем в 3% случаев переломов таза.(Holden, 2007) Экстренная временная стабильность тазового кольца может быть достигнута с помощью тазового листа, бандажа или внешней фиксации.

Окончательная обработка
Неоперативное лечение включает защищенную нагрузку с последующей физиотерапией. Показания включают отрывные травмы типа I со смещением < 2 см и переломы крыла подвздошной кости типа II со смещением < 2 см. Лечение этих травм включает защищенную нагрузку в течение 2-4 недель с последующей физиотерапией и возобновлением нормальной деятельности в течение 6-8 недель после травмы.(Holden, 2007) Переломы тазового кольца III типа являются стабильными повреждениями и также могут лечиться консервативно. Дети с травмами типа III без распространения на вертлужную впадину могут нести нагрузку при переносимости в течение 6 недель. Травмы типа III с распространением перелома без смещения в вертлужную впадину также считаются стабильными переломами, которые можно лечить вначале без нагрузки, а затем, при переносимости, перейти к нагрузке. Очень молодых пациентов со стабильными переломами с расширением вертлужной впадины можно лечить с помощью иммобилизации колосовидной гипсовой повязкой.Повреждения тазового кольца типа III со смещением вертлужного компонента также можно первоначально лечить консервативно с дистальной бедренной тягой для улучшения выравнивания.

Оперативное вмешательство показано при значительном смещении переломов тазового кольца. Может потребоваться отсроченная открытая репозиция и внутренняя фиксация с пластинированием передней части лобкового симфиза и чрескожной крестцово-подвздошной фиксацией винтами. Дополнительные показания для открытой репозиции и внутренней фиксации включают переломы типа I-III со смещением перелома более 2-3 см.Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о том, что нестабильные переломы таза со смещением у детей связаны с плохими функциональными и клиническими исходами при консервативном лечении. (Амороза, 2014)

Осложнения:

Острые осложнения тазовой травмы включают кровоизлияние, нейроваскулярное повреждение и даже смерть. Однако эти осложнения чаще связывают с сочетанными повреждениями головного мозга и органов брюшной полости, а не с повреждениями костей таза.

Долгосрочные осложнения также относительно редки, и большинство травм таза у детей хорошо заживают без стойких вредных последствий. Несращение встречается редко, а неправильное сращение хорошо переносится из-за потенциала ремоделирования незрелого таза. Отсутствие лечения переломов с вертикальным смещением половины таза более чем на 2 см может привести к несоответствию длины ног, нарушению походки и стойкой боли в пояснице. Все травмы вертлужной впадины подвержены риску развития посттравматического артрита независимо от степени смещения.Переломы в области физического отдела таза и вертлужной впадины могут привести к преждевременному сращению и, как следствие, к нарушению роста. Существует обратная зависимость между возрастом на момент травмы и тяжестью нарушения роста. Поэтому очень важно выявить эти физические повреждения на ранней стадии и следить за состоянием пациента до достижения скелетной зрелости.

Каталожные номера:

  1. Амороза Л.Ф., Клоен П., Хельфет Д.Л. Высокоэнергетические переломы таза и вертлужной впадины у детей. Orthop Clin N Am .2014;45:483-500.
  2. Деметриадес Д., Караискакис М., Велмахос Г.К., Ало К., Мюррей Дж., Чан Л. Переломы таза у детей и взрослых с травмами: разные травмы? J Травма . 2003;54:1146-1151.
  3. Гансслен А., Хейдари Н., Вайнберг А.М. Переломы таза у детей: обзор литературы. Eur J Orthop Surg Traumatol . 2013;23:847-861.
  4. Холден С.П., Холман Дж., Герман М.Дж. Переломы таза у детей. J Am Acad Orthop Surg .2007; 15:172-177.
  5. Джанкинс Э.П., Нельсон Д.С., Кэрролл К.Л., Хансен К., Фернивал Р.А. Проспективная оценка клинической картины переломов таза у детей. J Травма . 2001;51:64-68.
  6. Манерджи С., Жениться на М.Дж., Патерсон Дж.М. Переломы таза у детей: 10-летний опыт работы в травмпункте. Травма . 2009;40:410-413.
  7. Зильбер Дж. С., Флинн Дж. М., Коффлер К. М., Дорманс Дж. П., Драммонд Д. С. Анализ причин, классификации и сопутствующих травм 166 последовательных переломов таза у детей. J Педиатр Ортоп . 2001; 21:446-450.
  8. Раковина Э.Л., Флинн Дж.М. Переломы грудопоясничного отдела позвоночника и нижних конечностей. В: Weinstein, SL, Flynn JM, Lovell and Winter’s Pediatric Orthopaedics. 7 изд. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2014:1776-1778.
  9. Smith W, Shurnas P, Morgan S, Agudelo J, Luszko G, Knox EC, Georgopoulos G. Клинические результаты нестабильных переломов таза у пациентов с незрелым скелетом. J Bone Joint Surg Am .2005 г.; 87:2423-2431.
  10. Плитка М. Острые переломы костей таза: I. Причины возникновения и классификация. J Am Acad Orthop Surg . 1996;4(3):143-51.
  11. Torode I, Zieg D. Переломы таза у детей. J Pediatr Orthop .1985;5:76-84.
  12. Вт HG. Перелом таза у детей. Orthop Clin North Am . 1976:7:615-624.

Ведущие участники:

Стефани Дж. Свенсен, MD
Норман Ю. Оцука, доктор медицины .

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *