Лечение травмы гортани: Лечим травмы горла всех типов – ЛОР-центр в Киеве

Содержание

Лечим травмы горла всех типов – ЛОР-центр в Киеве

Навигация по странице:

Травма глотки или гортани – это повреждение, которое происходит при прямом или косвенном воздействии определённых факторов. В итоге нарушается структура тканей, процессы дыхания и формирования голоса. Повреждение может затрагивать гортань, глотку, часть трахеи. Если травма горла обширная и спровоцировала обильное кровотечение и нарушение дыхания, человек может умереть. Поэтому важно вовремя обратиться за медицинской помощью.

Виды и причины травм гортани

Травму вызывает механическое, термическое или химическое воздействие. Классифицируют их по характеру повреждения.

Причины

Травмы гортани могут быть спровоцированы наружными или внутренними факторами, а именно:

  • ударом;
  • сдавливанием при попытке удушения;
  • переломом костей или хрящевой ткани;
  • ножевыми проникающими ранениями;
  • разрывом голосовых связок;
  • пулевыми ранениями;
  • инородным телом;
  • неудачными медицинскими процедурами – интубацией, ИВЛ, бронхоскопией, гастроскопией и т д;
  • ожогами от горячего пара, жидкости или едких химических веществ.

Виды

Повреждения гортани или глотки могут быть:

  1. Открытыми – затрагивают не только сам орган, но и соседние структуры – кожу, сосуды и мышцы. Обычно сопровождаются обширными кровотечениями и представляют угрозу для жизни человека.
  2. Закрытыми – поражают лишь гортань или глотку и имеют локальный, изолированный характер.

Также травмы бывают колотыми, резаными, пулевыми, тупыми, химическими и термическими.

Как понять, что у вас повреждена гортань

Когда случается травма гортани, симптомы следующие:

  • Нарушается дыхательная функция – это может проявляться по-разному, от легкой одышки до дыхательной недостаточности. Также нередко при дыхании человек издает свистящие звуки.
  • Меняется или пропадает голос – из-за повреждения голосовых связок человек не может воспроизводить звуки.
  • Становится сложно глотать – так зачастую проявляются травмы верхней части гортани.
  • Болит горло – интенсивность боли зависит от степени повреждений.
  • Открывается кровотечение – зависимо от типа травмы, оно может быть наружным или внутренним. Во втором случае наблюдается кровохаркание.

Важно сразу обратиться к врачу за помощью. Если не принять мер, может развиться сильный отек и стеноз гортани, сопровождающийся удушьем. А при присоединении вторичной инфекции развивается воспалительный процесс. Также возможны и другие осложнения – остановка дыхания, сильная потеря крови и прочие.

Диагностика

При подозрении на травму нужно обратиться к отоларингологу. Доктор проводит опрос, чтобы узнать тип повреждения, а затем выполняет визуальный осмотр и пальпацию. Если травма закрытая, проводится фарингоскопия и ларингоскопия. Также может потребоваться УЗИ шеи, КТ и МРТ.

Лечение травм гортани

Когда у пациента травма гортани, лечение направлено на то, чтобы остановить кровотечение, исключить риск воспаления, снять боль и отек, ускорить заживление. Пациенту назначают антибиотики, противовоспалительные средства, анальгетики и другие препараты. Если травма глубокая или повреждает соседние органы и структуры, требуется хирургическое вмешательство.

Не пытайтесь самостоятельно остановить кровь или принимать лекарственные препараты! Лечением должен заниматься только врач. Если же не получить правильного лечения травмы, в тканях могут развиться структурные изменения. Это способно привести к очень серьезным последствиям, одно из которых – рак гортани.

Профилактика

Чтобы снизить риск травм, нужно исключить вызывающие их причины. А именно – беречь шею и горло от повреждений, защищать дыхательные пути от едких веществ и горячего пара. Если же вы травмировали горло, обратитесь в наш ЛОР-центр. Мы поможем вылечить повреждение.

Запись на консультацию

Травмы гортани — причины, симптомы, диагностика и лечение

Травмы гортани — повреждения гортани, возникающие под прямым или опосредованным воздействием травмирующего фактора, который может действовать как снаружи (наружные травмы гортани), так и изнутри (внутренние травмы гортани). Клиника травмы гортани зависит от ее характера и тяжести. Она может включать дыхательные расстройства, болевой синдром, наружное или внутреннее кровотечение, дисфагию и дисфонию, кашель, кровохарканье, подкожную эмфизему. Травмы гортани диагностируются по данным осмотра и пальпации места повреждения, ларингоскопии, лабораторных анализов, УЗИ, рентгенологических и томографических исследований, оценки функции внешнего дыхания и голосообразования. Травмы гортани нуждаются в обезболивающем, противовоспалительном, антибактериальном, противоотечном лечении. По показаниям проводится инфузионная и противошоковая терапия, хирургические вмешательства.

Общие сведения

Гортань — это часть верхних дыхательных путей, граничащая в своем верхнем отделе с глоткой, а в нижнем отделе с трахеей. Кроме дыхательной функции гортань также отвечает за голосообразование. Рядом с ней расположены другие важные анатомические образования: пищевод, щитовидная железа, позвоночник, крупные сосуды шеи, возвратные нервы и парасимпатические нервные стволы. Травмы гортани могут сочетаться с травмами глотки и трахеи, а также с повреждением расположенных рядом с ней анатомических структур. Такие сочетанные травмы гортани, как правило, приводят к тяжелым нарушениям дыхания, массивной кровопотере, расстройству иннервации жизненно важных центров и могут стать причиной гибели пострадавшего.

Травмы гортани

Причины

Причинами закрытой тупой травмы гортани могут являться: удар тупого предмета или кулака в шею, автомобильная авария, спортивная травма, попытка удушения. Тупые травмы гортани зачастую сопровождаются переломом ее хрящей и подъязычной кости, отрывом гортани, разрывом голосовых связок. Проникающие травмы гортани связаны с ее пулевыми или ножевыми ранениями. Около 80% пулевых ранений гортани являются сквозными. В большинстве случаев оба пулевых отверстия находятся на шеи, в отдельных случаях одно из отверстий расположено на голове. При слепых ранениях выходное отверстие может быть обнаружено в стенке гортани.

Причиной внутренней травмы гортани часто являются ее повреждения в ходе медицинских манипуляций: интубация трахеи, проведение бронхоскопии и эндоскопической биопсии, искусственная вентиляция легких, бужирование пищевода, удаление инородного тела глотки или гортани и пр. В других случаях травмы гортани обусловлены попаданием в нее инородных тел, имеющих острые края или углы. Ожоговые травмы гортани возникают при вдыхании едких химических веществ или горячего пара.

В отдельных случаях травмы гортани происходят при резком повышении внутригортанного давления во время сильного кашля или крика. Обычно они случаются на фоне предрасполагающих факторов: голосового перенапряжения, нарушения кровоснабжения голосовых связок, гастроэзофагеального рефлюкса.

Классификация

По механизму происхождения отоларингология классифицирует травмы гортани на внутренние и наружные. Внутренние травмы гортани чаще являются изолированными, т. е. поражающими лишь гортань. Наружные травмы гортани зачастую бывают сочетанными и сопровождаются повреждением соседствующих с гортанью анатомических структур.

По характеру повреждающего фактора различают пулевые, резанные, колотые, тупые, химические и термические травмы гортани. По факту проникновения в анатомические образования шеи выделяют проникающие и непроникающие травмы гортани, по факту нарушения целостности кожных покровов — открытые и закрытые. В зависимости от ситуации, в которой были получены травмы гортани, они могут иметь бытовой, производственный или военный характер.

Симптомы травм гортани

Симптоматика травмы гортани зависит от характера и обширности повреждений. Главным симптомом является нарушение дыхательной функции, которое может иметь различную степень. Если дыхательная недостаточность не развилась сразу же после травмы, то она может возникнуть спустя некоторое время в результате нарастания воспалительной инфильтрации, отека или образования гематомы.

Нарушения голоса (дисфония, афония) в той или иной степени возникают при всех травмах гортани и особенно выражены при травмировании области голосовых связок. Повреждения входа в гортань зачастую сопровождаются расстройствами глотания (дисфагией). Болевой синдром может иметь самую различную интенсивность от ощущения дискомфорта до выраженной боли в области гортани. Кашель не всегда сопровождает травмы гортани. Как правило, он возникает при попадании инородного тела в гортань, внутреннем кровотечении или развитии острой воспалительной реакции. При повреждении гортанных нервов отмечается нейропатический парез гортани.

Наружное кровотечение сопровождает наружные травмы гортани. Наибольшая кровопотеря наблюдается при ранении крупных сосудов шеи. Внутренние травмы гортани могут сопровождаться внутренним кровотечением, которое проявляется кровохарканьем. Кроме скрытой кровопотери, внутреннее кровотечение опасно аспирацией крови в легкие и возникновением аспирационной пневмонии, а также образованием гематом, уменьшающих просвет гортани.

Наличие подкожной эмфиземы в области шеи говорит о проникающем характере травмы гортани. Эмфизема способна быстро распространяться на область средостения и подкожной клетчатки в области груди. Изменение формы шеи в результате инфильтрации свидетельствует о тяжелом течении посттравматического периода.

Травмы гортани могут привести к гибели пострадавшего от травматического шока, инфекционных осложнений (пневмонии, хондроперихондрита гортани, флегмоны шеи, гнойного медиастинита), асфиксии. Асфиксия может быть вызвана острым стенозом гортани, развившемся в результате ее рефлекторного спазма, посттравматического отека или попадания в гортань инородного тела.

Диагностика

Травмы гортани диагностируются травматологом, в случае внутреннего характера повреждений гортани пострадавшие могут обращаться к отоларингологу. Диагностика травмы гортани включает осмотр и пальпацию места повреждения, оценку тяжести состояния пострадавшего и характера полученных повреждений, зондирование раневого канала. Проводятся общеклинические исследования крови и мочи, анализ газового состава крови и КОС, бакпосев отделяемого из раны.

При внутренних повреждениях гортани проводится ларингоскопия. Она может выявить царапины и разрывы слизистой оболочки гортани, подслизистые кровоизлияния, ожоги, внутреннее кровотечение, прободение стенки гортани, нахождение в ее полости инородного тела. Отрыв гортани от подъязычной кости диагностируется по следующим ларингоскопическим признакам: удлинение надгортанника, повышенная подвижность его свободного края, более низкое местонахождение голосовой щели.

Оценка распространенности повреждений, состояния соседствующих с гортанью органов и посттравматических осложнений осуществляется путем рентгенографии и МСКТ гортани, рентгенографии позвоночника в шейном отделе, рентгенографии пищевода с контрастированием, УЗИ щитовидной железы, УЗИ и МРТ тканей шеи, рентгенографии легких, исследования внешнего дыхания. При отсутствии серьезных повреждений или в восстановительном периоде проводится исследование голосообразования (фонетография, стробоскопия, электроглоттография).

Лечение травм гортани

Пострадавшие с повреждениями гортани нуждаются в первую очередь в противошоковых мероприятиях, остановке кровотечения, восстановлении проходимости дыхательных путей и коррекции дыхательных нарушений. Пациента укладывают на кровать с приподнятой головой. Производится иммобилизация шеи, масочная вентиляция и кислородотерапия. Рекомендован двигательные и голосовой покой. Питание пострадавшего осуществляется через назогастральный зонд.

Медикаментозное лечение травмы гортани заключается в антибактериальной, дезинтоксикационной, инфузионной, обезболивающей, противовоспалительной и противоотечной терапии. Хороший эффект наблюдается при применении антибактериальных препаратов и глюкокортикостероидов в виде лекарственных ингаляций. Хирургическое лечение травмы гортани показано при переломах ее хрящей со смещением, стенозе, нарастающей эмфиземе, профузном кровотечении, нарушении скелета гортани, обширных повреждениях. В соответствии с показаниями хирургическим путем производят первичную обработку раны, удаление инородного тела гортани, удаление гематомы, трахеостомию, перевязку наружной сонной артерии, ларингопексию (подшивание гортани к подъязычной кости), резекцию гортани, хордэктомию, реконструктивные вмешательства, протезирование и пластику гортани.

В периоде реконвалесценции пациенты, перенесшие травмы гортани, посещают занятия с врачом-фониатором, направленные на восстановление голосовой функции.

Травмы гортани — причины, симптомы, диагностика и лечение

Травмы гортани — повреждения гортани, возникающие под прямым или опосредованным воздействием травмирующего фактора, который может действовать как снаружи (наружные травмы гортани), так и изнутри (внутренние травмы гортани). Клиника травмы гортани зависит от ее характера и тяжести. Она может включать дыхательные расстройства, болевой синдром, наружное или внутреннее кровотечение, дисфагию и дисфонию, кашель, кровохарканье, подкожную эмфизему. Травмы гортани диагностируются по данным осмотра и пальпации места повреждения, ларингоскопии, лабораторных анализов, УЗИ, рентгенологических и томографических исследований, оценки функции внешнего дыхания и голосообразования. Травмы гортани нуждаются в обезболивающем, противовоспалительном, антибактериальном, противоотечном лечении.

По показаниям проводится инфузионная и противошоковая терапия, хирургические вмешательства.

Общие сведения

Гортань — это часть верхних дыхательных путей, граничащая в своем верхнем отделе с глоткой, а в нижнем отделе с трахеей. Кроме дыхательной функции гортань также отвечает за голосообразование. Рядом с ней расположены другие важные анатомические образования: пищевод, щитовидная железа, позвоночник, крупные сосуды шеи, возвратные нервы и парасимпатические нервные стволы. Травмы гортани могут сочетаться с травмами глотки и трахеи, а также с повреждением расположенных рядом с ней анатомических структур. Такие сочетанные травмы гортани, как правило, приводят к тяжелым нарушениям дыхания, массивной кровопотере, расстройству иннервации жизненно важных центров и могут стать причиной гибели пострадавшего.

Травмы гортани

Причины

Причинами закрытой тупой травмы гортани могут являться: удар тупого предмета или кулака в шею, автомобильная авария, спортивная травма, попытка удушения. Тупые травмы гортани зачастую сопровождаются переломом ее хрящей и подъязычной кости, отрывом гортани, разрывом голосовых связок. Проникающие травмы гортани связаны с ее пулевыми или ножевыми ранениями. Около 80% пулевых ранений гортани являются сквозными. В большинстве случаев оба пулевых отверстия находятся на шеи, в отдельных случаях одно из отверстий расположено на голове. При слепых ранениях выходное отверстие может быть обнаружено в стенке гортани.

Причиной внутренней травмы гортани часто являются ее повреждения в ходе медицинских манипуляций: интубация трахеи, проведение бронхоскопии и эндоскопической биопсии, искусственная вентиляция легких, бужирование пищевода, удаление инородного тела глотки или гортани и пр. В других случаях травмы гортани обусловлены попаданием в нее инородных тел, имеющих острые края или углы. Ожоговые травмы гортани возникают при вдыхании едких химических веществ или горячего пара.

В отдельных случаях травмы гортани происходят при резком повышении внутригортанного давления во время сильного кашля или крика. Обычно они случаются на фоне предрасполагающих факторов: голосового перенапряжения, нарушения кровоснабжения голосовых связок, гастроэзофагеального рефлюкса.

Классификация

По механизму происхождения отоларингология классифицирует травмы гортани на внутренние и наружные. Внутренние травмы гортани чаще являются изолированными, т. е. поражающими лишь гортань. Наружные травмы гортани зачастую бывают сочетанными и сопровождаются повреждением соседствующих с гортанью анатомических структур.

По характеру повреждающего фактора различают пулевые, резанные, колотые, тупые, химические и термические травмы гортани. По факту проникновения в анатомические образования шеи выделяют проникающие и непроникающие травмы гортани, по факту нарушения целостности кожных покровов — открытые и закрытые. В зависимости от ситуации, в которой были получены травмы гортани, они могут иметь бытовой, производственный или военный характер.

Симптомы травм гортани

Симптоматика травмы гортани зависит от характера и обширности повреждений. Главным симптомом является нарушение дыхательной функции, которое может иметь различную степень. Если дыхательная недостаточность не развилась сразу же после травмы, то она может возникнуть спустя некоторое время в результате нарастания воспалительной инфильтрации, отека или образования гематомы.

Нарушения голоса (дисфония, афония) в той или иной степени возникают при всех травмах гортани и особенно выражены при травмировании области голосовых связок. Повреждения входа в гортань зачастую сопровождаются расстройствами глотания (дисфагией). Болевой синдром может иметь самую различную интенсивность от ощущения дискомфорта до выраженной боли в области гортани. Кашель не всегда сопровождает травмы гортани. Как правило, он возникает при попадании инородного тела в гортань, внутреннем кровотечении или развитии острой воспалительной реакции. При повреждении гортанных нервов отмечается нейропатический парез гортани.

Наружное кровотечение сопровождает наружные травмы гортани. Наибольшая кровопотеря наблюдается при ранении крупных сосудов шеи. Внутренние травмы гортани могут сопровождаться внутренним кровотечением, которое проявляется кровохарканьем. Кроме скрытой кровопотери, внутреннее кровотечение опасно аспирацией крови в легкие и возникновением аспирационной пневмонии, а также образованием гематом, уменьшающих просвет гортани.

Наличие подкожной эмфиземы в области шеи говорит о проникающем характере травмы гортани. Эмфизема способна быстро распространяться на область средостения и подкожной клетчатки в области груди. Изменение формы шеи в результате инфильтрации свидетельствует о тяжелом течении посттравматического периода.

Травмы гортани могут привести к гибели пострадавшего от травматического шока, инфекционных осложнений (пневмонии, хондроперихондрита гортани, флегмоны шеи, гнойного медиастинита), асфиксии. Асфиксия может быть вызвана острым стенозом гортани, развившемся в результате ее рефлекторного спазма, посттравматического отека или попадания в гортань инородного тела.

Диагностика

Травмы гортани диагностируются травматологом, в случае внутреннего характера повреждений гортани пострадавшие могут обращаться к отоларингологу. Диагностика травмы гортани включает осмотр и пальпацию места повреждения, оценку тяжести состояния пострадавшего и характера полученных повреждений, зондирование раневого канала. Проводятся общеклинические исследования крови и мочи, анализ газового состава крови и КОС, бакпосев отделяемого из раны.

При внутренних повреждениях гортани проводится ларингоскопия. Она может выявить царапины и разрывы слизистой оболочки гортани, подслизистые кровоизлияния, ожоги, внутреннее кровотечение, прободение стенки гортани, нахождение в ее полости инородного тела. Отрыв гортани от подъязычной кости диагностируется по следующим ларингоскопическим признакам: удлинение надгортанника, повышенная подвижность его свободного края, более низкое местонахождение голосовой щели.

Оценка распространенности повреждений, состояния соседствующих с гортанью органов и посттравматических осложнений осуществляется путем рентгенографии и МСКТ гортани, рентгенографии позвоночника в шейном отделе, рентгенографии пищевода с контрастированием, УЗИ щитовидной железы, УЗИ и МРТ тканей шеи, рентгенографии легких, исследования внешнего дыхания. При отсутствии серьезных повреждений или в восстановительном периоде проводится исследование голосообразования (фонетография, стробоскопия, электроглоттография).

Лечение травм гортани

Пострадавшие с повреждениями гортани нуждаются в первую очередь в противошоковых мероприятиях, остановке кровотечения, восстановлении проходимости дыхательных путей и коррекции дыхательных нарушений. Пациента укладывают на кровать с приподнятой головой. Производится иммобилизация шеи, масочная вентиляция и кислородотерапия. Рекомендован двигательные и голосовой покой. Питание пострадавшего осуществляется через назогастральный зонд.

Медикаментозное лечение травмы гортани заключается в антибактериальной, дезинтоксикационной, инфузионной, обезболивающей, противовоспалительной и противоотечной терапии. Хороший эффект наблюдается при применении антибактериальных препаратов и глюкокортикостероидов в виде лекарственных ингаляций. Хирургическое лечение травмы гортани показано при переломах ее хрящей со смещением, стенозе, нарастающей эмфиземе, профузном кровотечении, нарушении скелета гортани, обширных повреждениях. В соответствии с показаниями хирургическим путем производят первичную обработку раны, удаление инородного тела гортани, удаление гематомы, трахеостомию, перевязку наружной сонной артерии, ларингопексию (подшивание гортани к подъязычной кости), резекцию гортани, хордэктомию, реконструктивные вмешательства, протезирование и пластику гортани. В периоде реконвалесценции пациенты, перенесшие травмы гортани, посещают занятия с врачом-фониатором, направленные на восстановление голосовой функции.

Травмы гортани — причины, симптомы, диагностика и лечение

Травмы гортани — повреждения гортани, возникающие под прямым или опосредованным воздействием травмирующего фактора, который может действовать как снаружи (наружные травмы гортани), так и изнутри (внутренние травмы гортани). Клиника травмы гортани зависит от ее характера и тяжести. Она может включать дыхательные расстройства, болевой синдром, наружное или внутреннее кровотечение, дисфагию и дисфонию, кашель, кровохарканье, подкожную эмфизему. Травмы гортани диагностируются по данным осмотра и пальпации места повреждения, ларингоскопии, лабораторных анализов, УЗИ, рентгенологических и томографических исследований, оценки функции внешнего дыхания и голосообразования. Травмы гортани нуждаются в обезболивающем, противовоспалительном, антибактериальном, противоотечном лечении. По показаниям проводится инфузионная и противошоковая терапия, хирургические вмешательства.

Общие сведения

Гортань — это часть верхних дыхательных путей, граничащая в своем верхнем отделе с глоткой, а в нижнем отделе с трахеей. Кроме дыхательной функции гортань также отвечает за голосообразование. Рядом с ней расположены другие важные анатомические образования: пищевод, щитовидная железа, позвоночник, крупные сосуды шеи, возвратные нервы и парасимпатические нервные стволы. Травмы гортани могут сочетаться с травмами глотки и трахеи, а также с повреждением расположенных рядом с ней анатомических структур. Такие сочетанные травмы гортани, как правило, приводят к тяжелым нарушениям дыхания, массивной кровопотере, расстройству иннервации жизненно важных центров и могут стать причиной гибели пострадавшего.

Травмы гортани

Причины

Причинами закрытой тупой травмы гортани могут являться: удар тупого предмета или кулака в шею, автомобильная авария, спортивная травма, попытка удушения. Тупые травмы гортани зачастую сопровождаются переломом ее хрящей и подъязычной кости, отрывом гортани, разрывом голосовых связок. Проникающие травмы гортани связаны с ее пулевыми или ножевыми ранениями. Около 80% пулевых ранений гортани являются сквозными. В большинстве случаев оба пулевых отверстия находятся на шеи, в отдельных случаях одно из отверстий расположено на голове. При слепых ранениях выходное отверстие может быть обнаружено в стенке гортани.

Причиной внутренней травмы гортани часто являются ее повреждения в ходе медицинских манипуляций: интубация трахеи, проведение бронхоскопии и эндоскопической биопсии, искусственная вентиляция легких, бужирование пищевода, удаление инородного тела глотки или гортани и пр. В других случаях травмы гортани обусловлены попаданием в нее инородных тел, имеющих острые края или углы. Ожоговые травмы гортани возникают при вдыхании едких химических веществ или горячего пара.

В отдельных случаях травмы гортани происходят при резком повышении внутригортанного давления во время сильного кашля или крика. Обычно они случаются на фоне предрасполагающих факторов: голосового перенапряжения, нарушения кровоснабжения голосовых связок, гастроэзофагеального рефлюкса.

Классификация

По механизму происхождения отоларингология классифицирует травмы гортани на внутренние и наружные. Внутренние травмы гортани чаще являются изолированными, т. е. поражающими лишь гортань. Наружные травмы гортани зачастую бывают сочетанными и сопровождаются повреждением соседствующих с гортанью анатомических структур.

По характеру повреждающего фактора различают пулевые, резанные, колотые, тупые, химические и термические травмы гортани. По факту проникновения в анатомические образования шеи выделяют проникающие и непроникающие травмы гортани, по факту нарушения целостности кожных покровов — открытые и закрытые. В зависимости от ситуации, в которой были получены травмы гортани, они могут иметь бытовой, производственный или военный характер.

Симптомы травм гортани

Симптоматика травмы гортани зависит от характера и обширности повреждений. Главным симптомом является нарушение дыхательной функции, которое может иметь различную степень. Если дыхательная недостаточность не развилась сразу же после травмы, то она может возникнуть спустя некоторое время в результате нарастания воспалительной инфильтрации, отека или образования гематомы.

Нарушения голоса (дисфония, афония) в той или иной степени возникают при всех травмах гортани и особенно выражены при травмировании области голосовых связок. Повреждения входа в гортань зачастую сопровождаются расстройствами глотания (дисфагией). Болевой синдром может иметь самую различную интенсивность от ощущения дискомфорта до выраженной боли в области гортани. Кашель не всегда сопровождает травмы гортани. Как правило, он возникает при попадании инородного тела в гортань, внутреннем кровотечении или развитии острой воспалительной реакции. При повреждении гортанных нервов отмечается нейропатический парез гортани.

Наружное кровотечение сопровождает наружные травмы гортани. Наибольшая кровопотеря наблюдается при ранении крупных сосудов шеи. Внутренние травмы гортани могут сопровождаться внутренним кровотечением, которое проявляется кровохарканьем. Кроме скрытой кровопотери, внутреннее кровотечение опасно аспирацией крови в легкие и возникновением аспирационной пневмонии, а также образованием гематом, уменьшающих просвет гортани.

Наличие подкожной эмфиземы в области шеи говорит о проникающем характере травмы гортани. Эмфизема способна быстро распространяться на область средостения и подкожной клетчатки в области груди. Изменение формы шеи в результате инфильтрации свидетельствует о тяжелом течении посттравматического периода.

Травмы гортани могут привести к гибели пострадавшего от травматического шока, инфекционных осложнений (пневмонии, хондроперихондрита гортани, флегмоны шеи, гнойного медиастинита), асфиксии. Асфиксия может быть вызвана острым стенозом гортани, развившемся в результате ее рефлекторного спазма, посттравматического отека или попадания в гортань инородного тела.

Диагностика

Травмы гортани диагностируются травматологом, в случае внутреннего характера повреждений гортани пострадавшие могут обращаться к отоларингологу. Диагностика травмы гортани включает осмотр и пальпацию места повреждения, оценку тяжести состояния пострадавшего и характера полученных повреждений, зондирование раневого канала. Проводятся общеклинические исследования крови и мочи, анализ газового состава крови и КОС, бакпосев отделяемого из раны.

При внутренних повреждениях гортани проводится ларингоскопия. Она может выявить царапины и разрывы слизистой оболочки гортани, подслизистые кровоизлияния, ожоги, внутреннее кровотечение, прободение стенки гортани, нахождение в ее полости инородного тела. Отрыв гортани от подъязычной кости диагностируется по следующим ларингоскопическим признакам: удлинение надгортанника, повышенная подвижность его свободного края, более низкое местонахождение голосовой щели.

Оценка распространенности повреждений, состояния соседствующих с гортанью органов и посттравматических осложнений осуществляется путем рентгенографии и МСКТ гортани, рентгенографии позвоночника в шейном отделе, рентгенографии пищевода с контрастированием, УЗИ щитовидной железы, УЗИ и МРТ тканей шеи, рентгенографии легких, исследования внешнего дыхания. При отсутствии серьезных повреждений или в восстановительном периоде проводится исследование голосообразования (фонетография, стробоскопия, электроглоттография).

Лечение травм гортани

Пострадавшие с повреждениями гортани нуждаются в первую очередь в противошоковых мероприятиях, остановке кровотечения, восстановлении проходимости дыхательных путей и коррекции дыхательных нарушений. Пациента укладывают на кровать с приподнятой головой. Производится иммобилизация шеи, масочная вентиляция и кислородотерапия. Рекомендован двигательные и голосовой покой. Питание пострадавшего осуществляется через назогастральный зонд.

Медикаментозное лечение травмы гортани заключается в антибактериальной, дезинтоксикационной, инфузионной, обезболивающей, противовоспалительной и противоотечной терапии. Хороший эффект наблюдается при применении антибактериальных препаратов и глюкокортикостероидов в виде лекарственных ингаляций. Хирургическое лечение травмы гортани показано при переломах ее хрящей со смещением, стенозе, нарастающей эмфиземе, профузном кровотечении, нарушении скелета гортани, обширных повреждениях. В соответствии с показаниями хирургическим путем производят первичную обработку раны, удаление инородного тела гортани, удаление гематомы, трахеостомию, перевязку наружной сонной артерии, ларингопексию (подшивание гортани к подъязычной кости), резекцию гортани, хордэктомию, реконструктивные вмешательства, протезирование и пластику гортани.

В периоде реконвалесценции пациенты, перенесшие травмы гортани, посещают занятия с врачом-фониатором, направленные на восстановление голосовой функции.

Травмы гортани — признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

Диагностика

Наличие и разновидность проблемы несложно установить. Трудность диагностики в том, чтобы определить степень ее тяжести, особенно это касается внутренних повреждений. Травматолог, хирург обращает внимания на частоту, ритмичность, глубину дыхания, одышку, цианоз, ритм сердца, эмфизематические явления.

Особое значение имеет все, что касается внутригортанного кровотечения. Практически всегда нарушается дыхание, дис- или афония, пальпаторно прощупываются переломы хрящей.

Экстренная медпомощь состоит в предоставлении пациенту возможности дышать, прекращении кровотечения и выведения из шокового состояния.

Тяжелых пациентов госпитализируют в реанимацию или срочно оперируют. Если состояние больного позволяет, проводят рентген-обследование, иногда – фиброскопию и контрастную рентгенографию. Микроларингоскопия поможет подробно обследовать поврежденные точки.

Лечение

В первую очередь необходимо обеспечить поступление кислорода в легкие травмированного человека. Медикаментозно подавляют рефлекторный кашель и боль. Комплексная терапия с шоком проводится в условиях реанимации. Особого внимания требует и транспортировка: пострадавших без сознания нужно уберечь от западания языка, фиксируя его вне ротовой полости. Общая интенсивность спасательных действий зависит от сложности случая, работают целые бригады медиков – реаниматологи, анестезиологи, травматологи, хирурги, нейрохирурги.

Угрозу осложнения в форме посттравматического стеноза предупреждают ранним бужированием просвета травмированной гортани.

Профилактика

Предупреждение недуга заключается в общепрофилактических мероприятиях на производстве, в быту, на транспорте. Необходимо вести здоровый и трезвый способ жизни, избегать опасных ситуаций и несчастных случаев, конфликтов и агрессий, создавать безопасные и комфортные условия труда и отдыха. Людям, профессиональная деятельность которых требует постоянного использования голоса, тоже не стоит перенапрягать гортань. Если у вас ранее возникали проблемы с гортанью, то бережное и внимательное отношение к органу просто необходимо.

Литература и источники

  • Самусев Р.П. Атлас анатомии человека / Р.П.Самусев, В.Я.Липченко. — М., 2002. — 704 с. : ил.
  • Грачева М.С. Морфология и функциональное значение нервного аппарата гортани. — М., 1956.
  • Видео по теме:

    Лечение ушиба горла — все симптомы, диагностика, врачи

    Лоры (отоларингологи) Москвы — последние отзывы

    Врач очень хороший. У нас остались самые благоприятные впечатления. Алексей Михайлович определил причину нашей жалобы, все подробно объяснил, составил план дальнейших действий. Выявил отклонения по результатам анализов и посоветовал обратиться к ревматологу. Сейчас действуем по его рекомендациям. Спасибо ему большое.

    Юрий, 30 ноября 2021

    Вызывала врача на дом. Хороший, компетентный врач. Профессионал своего дела. Меня все устроило. Сергей Владимирович все подробно объяснил и назначил необходимое лечение. Я получила информацию, как мне реабилитироваться в дальнейшем. Обратилась бы к данному специалисту повторно, при необходимости.

    Наталья, 30 ноября 2021

    При записи на прием мне сказали, что доктор принимает детей возрастом с нуля. А в итоге врач сказал, что нам нужно к детскому ортопеду и он не практикующий, не оперирующий. Артем Юрьевич ничего толком нам не сказал. Пощупал ребенка, который сидел у меня на коленях, выписал не правильный диагноз в данных рекомендациях. Непонятно за что я заплатила, и было желание вернуть деньги назад. Приема как такового не было, а просто сказали, что вам не ко мне.

    Татьяна, 01 ноября 2021

    Все прошло отлично, мне все понравилось. Большое спасибо. У нас был профилактический осмотр. Рамик Руфат оглы вежливый, задает вопросы, интересуется здоровьем.

    Наталья, 11 октября 2021

    Травматолог меня очень напугал, что мне нужно в стационар. Я поехала к другому врачу-хирургу, где мне дали абсолютно другую информацию, что нужно сделать. Поэтому я не довольна данным специалистом.

    Евгения, 14 августа 2021

    Все нормально, врач на приеме дал свои советы и рекомендации. Доктор Денис Олегович был отзывчивым и внимательным со мной, качеством приема остался доволен.

    Альберт, 26 июля 2021

    Я очень довольна врачом! Он пострел мои предыдущие снимки, выписки, все сравнил, не упустил никакой детали, четко, быстро был поставил диагноз, определил причину и назначил эффективное лечение, которое мне помогает. Доктор очень компетентный. Он позитивно был настроен. Не пугает а говорит все, что есть. Вежливый специалист.

    Оксана, 30 июня 2021

    Видно, что специалист квалифицированный со стажем и опытом работы. Общалась вежливо, корректно и дружелюбно. Претензий никаких нет! Наталия Александровна выслушала наши показания, посмотрела и назначила лечение по итогу. Свои рекомендации доктор объяснила. И по итогу консультации врач помогла решить мой вопрос. Рекомендую специалиста!

    На модерации, 03 декабря 2021

    Обратилась к Тамаре Николаевне на основе отзывов и не пожалела. Врач ответила на все мои вопросы, выявила то, что беспокоило меня на протяжении долгого времени и смогла это устранить за одну лишь процедуру, за что я ей очень благодарна. Лишних дополнительных платных процедур врач не навязывала, объяснила диагноз доступным языком, подробно рассказала курс лечения. Я очень довольна, что попала именно к данному специалисту.

    На модерации, 03 декабря 2021

    У меня была не очень обычная консультация. Самая быстрая в моей жизни. Хотя я успела задать все вопросы, врач говорила грамотно, по делу и ушла я довольная. Думала, что с моим горлом будет всё сложнее. В общении с доктором чувствуешь себя свободно и комфортно. У Мавжинисо Джалолидиновны такой подход к людям, будто давно знакомы.

    На модерации, 02 декабря 2021

    Показать 10 отзывов из 15664

    профилактика и диагностика. Травма гортани Израиль

    Это поражение гортани, которое образуется, как результат прямого или опосредованного действия травмирующего фактора. Он способен действовать как снаружи, вызывая наружные травмы гортани, а также и внутри, вызывая внутренние травмы.

    Разновидность и симптомы

    Клиническая картина зависит от обширности повреждений и от характера. Основной признак – это нарушение дыхательной функции, имеющее различную степень.

    Проблемы с дыханием могут образоваться непосредственно после травмирования, так и через некоторое время, как результат прогрессирования воспалительной инфильтрации, образования гематомы или отека.

    Афония или дисфония возникают в различной степени при всех травмах гортани, и ярко выражены при поражении в области голосовых связок.

    Если повреждение гортани локализуется около входа, тогда оно сопровождается различными расстройствами глотания.

    Болезненные ощущения могут быть различной интенсивности: начиная от ощущения дискомфорта до сильных болезненных ощущений в области гортани. Не всегда травма гортани сопровождается кашлем. Он, обычно, проявляется при попадании в гортань инородного тела, формирования острой воспалительной реакции или внутреннем кровотечении.

    Если повреждены гортанные нервы, тогда наблюдается нейропатический парез гортани.

    Наружные травмы гортани сопровождаются кровотечение. Сильная кровопотеря связана с ранением крупных сосудов в области шеи. Внутренним травмам характерно внутреннее кровотечение, проявляющееся кровохарканьем. Внутреннее кровотечение рискованно не только аспирацией крови в легкие, но и образованием аспирационной пневмонии, развитием гематомы, которая способна уменьшить просвет гортани.

    Подкожная эмфизема говорит о том, что травма горла проникающая. Эмфизема может быстро распространиться на средостение и подкожной клетчатки в груди. Если наблюдается изменение формы шеи, из-за инфильтрации, то это говорит о тяжелом развитии посттравматического периода.

    Обследование и диагностика

    Постановка диагноза осуществляется на основании рентгенографии, тщательного наружного осмотра и пальпации. Как правило, ларингоскопия затруднена. Во время нее наблюдается отечность, резкая гиперемия и кровоизлияние, смещение отломков хрящей и обрывки слизистой.

    Лечение и профилактика

    Лечение назначается только после консультации лечащего врача.

    Лечение травмы гортани в Израиле – это гарантия эффективного лечения и быстрого восстановления. Лечение направлено на создание необходимого покоя и режима молчания. Местная терапия заключается в холоде на область шеи, дают также глотать кусочки льда.

    Пациенту необходима срочная госпитализация.

    Открытые травмы требует ввода противостолбнячной сыворотки и анатоксина. Необходимо наложение тахеостомы, даже если есть небольшие проявления стеноза, чтобы предупредить эмфизему средостения.

    Для профилактики необходимо проводить антибиотикотерапия и сульфаниламидотерапию.

    На резаные раны необходимо наложить первичный шов. Если есть нарушения глотания тогда стоить обеспечить парентеральное и зондовое лечение.

    Прогноз и качество жизни

    Прогноз всегда серьезный. Летальный исход возможен и во время травмирования, а также в любой момент после него. Пациенту угрожает задушение, из-за смещения хрящей, или эмфиземы, средостения или отека гортани.

    Травма гортани — StatPearls — Книжная полка NCBI

    Непрерывное образование

    Травмы гортани и трахеи имеют высокий уровень смертности, хотя и встречаются нечасто. Эти повреждения могут быть проникающими или тупыми и могут возникать в надгортанной, голосовой или подъязычной областях. Непосредственной целью любого пациента, обращающегося в отделение неотложной помощи с травмой гортани, должно быть обеспечение проходимости дыхательных путей. В упражнении обсуждается оценка, диагностика и лечение травм гортани и трахеи.Особое внимание уделяется обеспечению проходимости дыхательных путей при подозрении или подтверждении травмы гортани и трахеи.

    Целей:

    • Поймите значение травмы гортани и трахеи.

    • Изучите физические данные, связанные с травмой гортани и трахеи.

    • Понимание управления проходимостью дыхательных путей при ларинготрахеальной травме.

    • Обеспечение проходимости дыхательных путей у пациентов с травмой гортани и трахеи может быть затруднено.Врачи неотложной помощи, анестезиологи, хирурги-травматологи и / или отоларингологи, а также респираторные терапевты могут помочь в обеспечении проходимости дыхательных путей в зависимости от местного опыта и доступности.

    Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Травмы гортани и трахеи имеют высокий уровень смертности, хотя и нечасто встречаются. Эти повреждения могут быть проникающими или тупыми и могут возникать в надгортанной, голосовой или подъязычной областях. Точное и быстрое распознавание травмы гортани имеет важное значение, и при тупой и проникающей травме гортани видны разные модели и степень тяжести травмы.Любой пациент, у которого в анамнезе имеется травма передней части шеи, должен быть тщательно обследован на предмет наличия травмы гортани и подтвержден или установлен экстренный доступ к безопасным дыхательным путям, прежде чем приступить к дальнейшему обследованию.

    Этиология

    Автомобильные аварии являются основной причиной травм гортани, хотя их частота резко снизилась с появлением ремней безопасности, подушек безопасности и других достижений в области автомобильного оборудования для обеспечения безопасности. Другие причины включают проникающую травму, нападение, попытку удушения, близость к повешению и травмы типа бельевой веревки.Ятрогенное повреждение гортани может произойти во время бронхоскопии, экстренной интубации или чрескожной трахеостомии и обсуждается в других статьях.

    Гортань обычно защищена от тупых травм грудиной и нижней челюстью. Травма может произойти, когда шея чрезмерно растянута из-за травмы, например, при столкновении автомобиля сзади с хлыстовой травмой или травмах типа «бельевой веревки», когда открытая шея попадает в узкий предмет, такой как ветка дерева или заборная проволока (часто при езде на мотоцикле или снегоходе), или когда гортань намеренно поражена во время нападения (прямой удар по шее с целью умышленного выведения из строя жертвы или удушение).Проникающие травмы шеи имеют формальный алгоритм, обсуждаемый в другой статье, и гортань подвержена риску травм. Обычно из анамнеза или обследования первичной травмы очевидно, получил ли пациент тупую или проникающую травму шеи, но разумно сохранять бдительность и иметь очень низкий порог для обеспечения проходимости хирургических дыхательных путей в любом случае передней травмы шеи. [ 1]

    Эпидемиология

    Повреждения гортани составляют менее 1% всех травм. Они редки, но могут быть очень серьезными.Это вторая по частоте причина смерти пациентов с травмами головы и шеи после внутричерепных травм. Система классификации Шефера используется для оценки степени тяжести травм гортани в некоторых академических исследованиях. Это может стать полезной основой для отоларинголога или другого врача, оценивающего острую травму гортани.

    Классификация Шефера

    1. Малая эндоларигеальная гематома или разрыв без перелома

    2. Тяжелый отек, гематома, перелом без смещения или незначительное нарушение слизистой оболочки без обнаженного хряща

    3. Массивный отек, большие разрывы слизистой оболочки, смещенные переломы связок или смещение голосовых связок обнаженный хрящ

    4. Серьезное повреждение передней части гортани, нестабильные переломы, 2 или более линий перелома и обширные повреждения слизистой оболочки

    5. Полное разделение гортани и трахеи.[2]

    В клинической практике большинство медработников разделяют пациентов на категории со стабильными и нестабильными дыхательными путями, поскольку это имеет непосредственные последствия для последующего обследования и обследования. У нестабильных пациентов перед любым дополнительным обследованием необходимо окончательно обезопасить дыхательные пути, обычно с помощью экстренной трахеостомии или крикотиротомии. Стабильные пациенты могут быть дополнительно оценены с помощью оптоволоконного обследования и / или визуализации.

    Патофизиология

    Тупая травма гортани

    Степень жесткости часто соответствует приложенной силе, а также области, на которой она применяется.Высокоскоростные травмы могут привести к переломам хрящей гортани и / или трахеи и привести к структурным деформациям гортани и трахеи. Самым серьезным случаем является травма «бельевой веревкой», и классический сценарий — это наездник на мотоцикле или снегоходе, который ударяется о небольшой неподвижный объект, такой как проволока забора или ветка дерева, который ударяется о переднюю часть шеи ниже линии шлема. При этом значительные силы воздействуют на небольшую площадь и могут привести к серьезному раздавливанию хряща гортани (и / или трахеи), что приведет к обструкции дыхательных путей.Это также может привести к разрыву гортани и трахеи из-за сдвигающих сил. Менее серьезные тупые травмы гортани могут быть получены во время занятий спортом или кулачных боев и могут вызвать эндоларингеальные повреждения подслизистой оболочки из-за сдвигающих сил, которые могут быть не сразу очевидны при внешнем осмотре, или могут вызвать переломы подъязычной кости. Обструкция дыхательных путей может возникнуть немедленно из-за структурной деформации или может проявиться позже, когда увеличивается посттравматический отек и у пациентов появляются симптомы заболевания из-за отсроченной обструкции дыхательных путей.

    Проникающая травма гортани

    Степень серьезности снова будет зависеть от механизма. Проникающие ранения с более низкой скоростью, такие как ножевые ранения, изначально могут быть минимально симптоматичными, но посттравматический отек или гематома могут привести к нарушению дыхательных путей. Высокоскоростные травмы, такие как ранения от огнестрельного оружия (особенно от высокоскоростных охотничьих или боевых винтовок), единообразно разрушительны, фрагментируют и разрушают ткани гортани и окружающих структур. Относительная деваскуляризация и рубцевание этих тканей могут вызвать значительный долговременный стеноз в дополнение к любым непосредственным проблемам с дыхательными путями из-за разрушения ткани или посттравматического отека.

    Анамнез и физические данные

    Первоначальный анамнез имеет первостепенное значение при оценке потенциальной травмы гортани. Любой пациент, имеющий в анамнезе травму передней части шеи, заслуживает высокой степени подозрения на травму гортани. Это включает механизм травмы (тупой или проникающий), время, прошедшее после травмы, и другие связанные травмы. Особенно важно помнить о возможности травмы гортани у пациента с политравмой, такой как автомобильная авария, поскольку пациент может быть несвязным или сотрудничать.

    Симптомы, вызывающие беспокойство при травме гортани:

    • История травмы передней части шеи

    • Охриплость или изменение голоса

    • Боль в передней части шеи

    • Одышка

    • Одышка

    Физикальное обследование начинается с общей оценки респираторного статуса пациента. Помните азбуку травм. Стридор может быть инспираторным, выдыхательным или двухфазным, в зависимости от уровня травмы, и может сопровождаться или не сопровождаться изменениями голоса.Все пациенты с травмой шеи должны быть исключены из-за сопутствующих травм шейного отдела позвоночника. Обследование шеи должно включать пальпацию на предмет болезненности щитовидного хряща и трахеи, потерю нормального выступа щитовидного хряща, подкожную эмфизему, экхимоз в передней части шеи и, если возможно, оценку голоса на предмет охриплости. На этом этапе должны быть очевидны проникающие ранения, но внешне кажущиеся безобидными находки могут маскировать серьезные внутренние повреждения гортани — во всех случаях требуется тщательное обследование.Если дыхательные пути пациента стабильны, следует выполнить гибкую ларингоскопию для визуализации гортани и глотки. Если выявлена ​​явная травма, лечение следует продолжить. Если у пациентов нет симптомов или они имеют минимальную симптоматику и у них нормальное гибкое обследование гортани, необходимо тщательное наблюдение. У пациентов с неоднозначными исследованиями и стабильными дыхательными путями, особенно с тревожным анамнезом / механизмом травмы, компьютерная томография (КТ) необходима для более точной характеристики структур гортани и трахеи.Если это считается небезопасным или если клинические подозрения высоки, пациента следует доставить прямо в операционную для контролируемого эндоскопического и бронхоскопического обследования, а также потенциального обследования шеи и трахеостомии.

    Оценка

    Гибкая ларингоскопия

    Это наиболее важное первичное обследование пациента с явно стабильными дыхательными путями. Если есть какие-либо вопросы относительно дыхательных путей, приступайте непосредственно к трахеостомии / крикотиротомии. После завершения обследования первичной и вторичной травмы гибкая ларингоскопия оценивает внутренние структуры слизистой оболочки гортани и верхних пищеварительных трактов.Это может выявить отек (очень часто), а также любые разрывы гортани, гематомы, разрывы слизистой оболочки или другие структурные аномалии, которые могут предвещать будущие осложнения. Он продемонстрирует степень повреждения слизистой оболочки, если таковая имеется, ищет обнаженный хрящ или голосовую мышцу и исследует подвижность голосовых складок. Новообразованный парез голосовых складок вызывает беспокойство при скрытой травме гортани и трахеи, и следует начать дальнейшее обследование. В остром периоде может быть трудно визуализировать подсвязочное пространство.Обычное обследование гибкой гортани обнадеживает, хотя, если симптомы и механизм травмы пациента вызывают беспокойство в связи с скрытой травмой, может потребоваться дальнейшее обследование, включая бронхоскопию в операционной. У бессимптомного пациента с нормальным обследованием гибкой гортани интубация или трахеостомия могут не потребоваться до проведения визуализации или дальнейшего обследования.

    Компьютерная томография (КТ)

    Визуализацию следует использовать очень разумно, и только если она безопасна И повлияет на алгоритм лечения.Пациентам с обнадеживающим анамнезом и клинической картиной, А ТАКЖЕ нормальным обследованием и ларингоскопией, вероятно, не будет пользы от визуализации. Точно так же пациенты с очевидной травмой, скорее всего, не получат выгоды, так как потребуется хирургическое вмешательство. КТ может быть полезна пациентам со стабильными дыхательными путями и обнадеживающим обследованием, но у которых клинические подозрения на необнаруженную травму остаются высокими. Неконтрастная компьютерная томография шеи может визуализировать хрящевые и костные структуры гортани и подъязычной кости и выделить даже незначительные или несмещенные переломы, которые могут потребовать стабилизации.

    Эзофаграмма

    В 4–6% переломов гортани возникает сопутствующее повреждение пищевода. Эзофаграмма обычно не используется в острых случаях, но может быть полезна в отсроченных случаях, если есть подозрение на стойкое повреждение. Если есть подозрение на повреждение пищевода на фоне травмы гортани, оптимальный курс действий — это формальный осмотр под анестезией после защиты дыхательных путей. Это влечет за собой прямую ларингоскопию и эзофагоскопию, а также может потребоваться открытое исследование шеи в операционной.

    Рентген грудной клетки (CXR)

    Это должно быть обычным делом для пациента с политравмой с подозрением на травму шеи и обычно может быть получено с помощью портативной рентгенограммы, если пациент стабилен и защищает дыхательные пути. Подкожная эмфизема при клиническом обследовании может указывать на грудную стенку в дополнение или, скорее, чем на травму гортани и трахеи.

    Лечение / ведение

    Первоначальное лечение травм гортани заключается в оценке и установлении проходимости дыхательных путей.Первый пункт решения — «Стабильны ли дыхательные пути?» Если пациент говорит нормально, дыхательные пути по крайней мере проходимы, но могут быть нестабильными. [3] Следующие признаки и симптомы увеличивают необходимость интубации, крикотиреотомии или трахеотомии: респираторный дистресс, гематома шеи, значительное кровотечение, подкожная эмфизема шеи, стридор, охриплость голоса, кровохарканье, дрожь или шум, а также искаженная анатомия шеи. Пациентам с очевидным переломом гортани, стридором с повышенной работой дыхания или надвигающейся обструкцией дыхательных путей следует немедленно выполнить трахеостомию или крикотиротомию.

    В 2014 году Шефер проанализировал публикации за 90 лет, посвященные острым травмам гортани. [4] Он предложил следующую схему лечения, основанную на этом обзоре литературы и клиническом опыте:

    Надлежащая обструкция дыхательных путей: Экспертное лечение дыхательных путей, приводящее к трахеостомии, интубации или крикотиротомии. Затем всех пациентов обследуют с помощью прямой ларингоскопии и эзофагоскопии. Лечение результатов ларингоскопии и эзофагоскопии должно быть следующим:

    • Нормальное повреждение эндоларинкса или слизистой оболочки без перелома — Наблюдение

    • Перелом щитовидной железы или перстневидного хряща при интактном эндоларинксе — Исследование шеи, открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF) переломов скелета гортани с гальваникой без тиреотомии.

    • Нестабильные переломы или разорванные передние спайки или крупные разрывы слизистой оболочки — ORIF переломов, заживление разрывов слизистой оболочки и эндоларингеальный стент или фиксатор просвета.

    • Стабильный перелом гортани, передняя спайка цела, незначительные изменения слизистой оболочки — исследование шеи, ORIF переломов скелета гортани с пластинчатой ​​тиреотомией, первичное ушивание разрывов.

    Стабильные дыхательные пути: Гибкая волоконно-оптическая ларингоскопия и компьютерная томография шеи.Видеостробоскопия гортани и электромиография гортани также могут использоваться в зависимости от наличия возможности и местного опыта. Лечение продиктовано результатами этих исследований.

    • Нормальная эндоларинкс с или без обратимого повреждения слизистой оболочки без перелома — наблюдение.

    • Разрушение эндоларинкса или хряща — трахеостомия или интубация, прямая ларингоскопия и эзофагоскопия, исследование шеи и исправление результатов, как в категории «угрожающая обструкция дыхательных путей.»

    • Лечение повреждений дыхательных путей в течение 24 часов дает оптимальные результаты.

    Лечение / близкое наблюдение

    Пациентам с травмами Schaefer 1 и 2 может потребоваться тщательное наблюдение. Это включает ингаляционные (распыленные) стероиды, а также дексаметазон внутривенно для борьбы с отеками. Следует проводить серийную гибкую ларингоскопию и наблюдение за дыхательными путями с помощью пульсоксиметрии в течение как минимум первых 24 часов.При таких травмах, когда имеется нормальный или почти нормальный покров слизистой оболочки с минимальным риском нежелательного рубцевания гортани, это может быть все, что требуется.

    Хирургическое лечение

    Во всех остальных случаях потребуется хирургическое вмешательство в сочетании с тщательным обследованием под наркозом гортани и пищевода с помощью прямой ларингоскопии и эзофагоскопии соответственно. Если есть только легкие или средние разрывы слизистой оболочки, можно попытаться эндоскопически восстановить все хрящи и мышцы и избежать рубцевания.Смещенные или нестабильные переломы или значительные разрывы слизистой оболочки потребуют открытого исследования шеи с возможным восстановлением тиреотомии. Следует использовать подход «наизнанку» с восстановлением слизистой оболочки, чтобы обеспечить покрытие и предотвратить образование рубцов или перепонок, с последующим сокращением и фиксацией переломов гортани и восстановлением любых повреждений пищевода. Наконец, необходимо восстановить кожу и мягкие ткани. Этот подход должен быть адаптирован к имеющимся травмам, и формальная тиреотомия может не потребоваться, если интралингеальные травмы незначительны.При значительных повреждениях слизистой оболочки глотки может потребоваться стент, хотя такие устройства следует использовать с осторожностью, поскольку они также могут создавать рубцы.

    В послеоперационном периоде эти пациенты должны находиться под тщательным наблюдением в отделении интенсивной терапии, по крайней мере, в течение первой ночи. Многим потребуется трахеостомия, пока гортань полностью не заживет и ее посттравматическая функция не будет официально оценена совместно с логопедом. Пациентов следует кормить через назогастральный зонд или гастростомический зонд до заживления гортани из-за высокого риска аспирации.

    Дифференциальный диагноз

    Сосудистое повреждение — может вызвать кровотечение или гематому, гипотензию и симптомы инсульта. Также может проявляться сильным экхимозом шеи.

    Повреждение глотки и пищевода — образование крови в слюне, гематемезис, дисфагия / одинофагия и кровохарканье; также может привести к подкожной эмфиземе.

    Пневмоторакс — респираторный дистресс

    Прогноз

    Травмы гортани и трахеи имеют потенциально высокий уровень смертности и требуют ранней окончательной обработки дыхательных путей.Отсутствие серьезной травмы гортани может привести к обструкции дыхательных путей и смерти. Пациенты с ссадинами и / или небольшими разрывами гортани или трахеи обычно лечатся консервативно с тщательным наблюдением, серийными исследованиями и стероидами. Пациенты с переломами гортани, получившие раннее лечение проходимости дыхательных путей, быстрее выздоравливают. Пациенты, получившие раннюю диагностику и лечение, имеют лучшие голосовые и дыхательные пути.

    Осложнения

    Осложнения могут варьироваться от очень приземленных до разрушительных.Любое повреждение слизистой оболочки носа, вероятно, приведет к образованию некоторой степени грануляционной ткани по мере заживления. Иногда это может быть очень серьезным и приводить к рубцеванию или (очень редко) обструктивному образованию. Образование рубца — опасное осложнение, и быстрое восстановление слизистой оболочки и избегание обнаженных хрящей или мышц в гортани — лучшая профилактика. Если рубцевание является стойким или тяжелым, это может привести к длительной трахеостомической зависимости. Осложнения заживления ран, такие как стойкие трахео- или ларинго-кожные свищи, к счастью, редки, но возможны.Необнаруженное повреждение пищевода — потенциально опасное осложнение. Паралич или парез голосовых складок, присутствовавшие на презентации после травмы, часто восстанавливаются, но на это может уйти до одного года; существует вероятность того, что такая травма может быть необратимой и потребует дальнейшего вмешательства. Точно так же возвратный гортанный нерв или верхний гортанный нерв могут быть повреждены во время восстановления, что приводит к дисфонии или аспирации и требует последующего лечения.

    Послеоперационная и реабилитационная помощь

    Госпитализация необходима для наблюдения при всех травмах гортани.Некоторые травмы гортани и трахеи, такие как небольшие травмы слизистой оболочки, переломы без смещения и гематомы, можно лечить консервативно с помощью подъема головы, увлажненного воздуха, обезболивания, стероидов, вокального покоя и ясной диеты. Долгосрочная цель лечения этих пациентов заключается в том, чтобы восстановить их глотательный механизм и голос. Более серьезные травмы могут потребовать длительной терапии речью и глотанием, а также существует вероятность долгосрочной трахеостомии или гастростомической зависимости. [5]

    Консультации

    При всех подозрениях на травмы гортани следует консультироваться с хирургами головы и шеи, чтобы помочь в оценке и лечении травмы гортани.Если такой опыт недоступен, необходимы хирурги и анестезиологи, имеющие опыт работы с трудностями в обеспечении проходимости дыхательных путей. В неотложной, неотложной ситуации, если есть какие-либо вопросы относительно стабильности дыхательных путей, следует выполнить плановую хирургическую проходимость дыхательных путей (обычно с помощью трахеостомии в сознании) врачом, имеющим наибольший опыт в таких процедурах.

    Сдерживание и обучение пациентов

    Пациенты с травмой шеи, полученные в результате автомобильной аварии, огнестрельного оружия, попытки повешения, удара ножом в шею или нападения, должны явиться в отделение неотложной помощи для оценки как травмы гортани или трахеи. серьезные и могут привести к смерти.Даже если у человека в настоящее время нет симптомов, могут возникнуть серьезные отложенные осложнения. Пациентам с затрудненным дыханием обычно требуется трахеостомия. Следует избегать попыток интубации, пока не будет получено более формальное изображение верхних дыхательных путей; если это невозможно, следует выполнить трахеостомию. Стабильным пациентам без значительной травмы может потребоваться визуализация, наблюдение или госпитализация.

    Жемчуг и другие проблемы

    • Травмы гортани и трахеи серьезны, имеют высокую смертность и требуют лечения дыхательных путей

    • Нарушение дыхательных путей может быть отложено

    • Трахеостомия является предпочтительной проходимостью дыхательных путей

    • Могут потребоваться дополнительные стабильные травмы визуализация, такая как компьютерная томография

    • Нестабильные травмы требуют оперативного лечения

    • Не откладывайте хирургическую консультацию [6]

    Улучшение результатов команды здравоохранения

    Лечение травмы гортани требует нескольких сотрудников для успешной реанимации пациента.При подозрении на травму необходимо привлечь медперсонал, респираторного терапевта, врача неотложной медицины и травматолога. Информирование об оценке травмы должно происходить с упором на установление проходимости дыхательных путей. Чтобы улучшить это, все оборудование должно присутствовать сразу же при обращении пациента в отделение неотложной помощи, включая гибкий оптоволоконный зонд в дополнение к комплекту для прохождения дыхательных путей и механической вентиляции. [7]

    Рисунок

    Классификация, используемая для определения тяжести повреждения гортани.Moonsamy P, Sachdeva UM, Morse CR. Лечение травм гортани и трахеи. Ann Cardiothoracic Surg. 2018; 7 (2): 210-216.

    Ссылки

    1.
    Kragha KO. Острая травма гортани. Дело Rep Отоларингол. 2015; 2015: 393978. [Бесплатная статья PMC: PMC4363638] [PubMed: 25821621]
    2.
    Moonsamy P, Sachdeva UM, Morse CR. Лечение травм гортани и трахеи. Ann Cardiothorac Surg. Март 2018; 7 (2): 210-216. [Бесплатная статья PMC: PMC54] [PubMed: 29707498]
    3.
    Бреннан Дж., Гиббонс М.Д., Лопес М., Хейс Д., Фолкнер Дж., Эллер Р.Л., Бартон С. Травматическая обработка дыхательных путей в операции «Свобода Ирака». Отоларингол Head Neck Surg. 2011 Март; 144 (3): 376-80. [PubMed: 21493199]
    4.
    Schaefer SD. Ведение острой тупой и проникающей внешней травмы гортани. Ларингоскоп. 2014 Янв; 124 (1): 233-44. [PubMed: 23804493]
    5.
    Левин Р.Дж., Сандерс А.Б., ЛаМир В.Р. Двусторонний паралич голосовых связок в результате тупой травмы шеи.Ann Emerg Med. 1995 Февраль; 25 (2): 253-5. [PubMed: 7832358]
    6.
    Schaefer SD. Неотложная помощь при внешней травме гортани. 27-летний опыт работы. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1992 июн; 118 (6): 598-604. [PubMed: 1637537]
    7.
    Батлер А.П., Вуд Б.П., О’Рурк А.К., Порубский Е.С. Острая внешняя травма гортани: опыт 112 пациентов. Анн Отол Ринол Ларингол. 2005 Май; 114 (5): 361-8. [PubMed: 15966522]

    Травма гортани — StatPearls — Книжная полка NCBI

    Непрерывное образование

    Травмы гортани и трахеи имеют высокий уровень смертности, хотя и встречаются нечасто.Эти повреждения могут быть проникающими или тупыми и могут возникать в надгортанной, голосовой или подъязычной областях. Непосредственной целью любого пациента, обращающегося в отделение неотложной помощи с травмой гортани, должно быть обеспечение проходимости дыхательных путей. В упражнении обсуждается оценка, диагностика и лечение травм гортани и трахеи. Особое внимание уделяется обеспечению проходимости дыхательных путей при подозрении или подтверждении травмы гортани и трахеи.

    Целей:

    • Поймите значение травмы гортани и трахеи.

    • Изучите физические данные, связанные с травмой гортани и трахеи.

    • Понимание управления проходимостью дыхательных путей при ларинготрахеальной травме.

    • Обеспечение проходимости дыхательных путей у пациентов с травмой гортани и трахеи может быть затруднено. Врачи неотложной помощи, анестезиологи, хирурги-травматологи и / или отоларингологи, а также респираторные терапевты могут помочь в обеспечении проходимости дыхательных путей в зависимости от местного опыта и доступности.

    Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Травмы гортани и трахеи имеют высокий уровень смертности, хотя и нечасто встречаются. Эти повреждения могут быть проникающими или тупыми и могут возникать в надгортанной, голосовой или подъязычной областях. Точное и быстрое распознавание травмы гортани имеет важное значение, и при тупой и проникающей травме гортани видны разные модели и степень тяжести травмы. Любой пациент, у которого в анамнезе имеется травма передней части шеи, должен быть тщательно обследован на предмет наличия травмы гортани и подтвержден или установлен экстренный доступ к безопасным дыхательным путям, прежде чем приступить к дальнейшему обследованию.

    Этиология

    Автомобильные аварии являются основной причиной травм гортани, хотя их частота резко снизилась с появлением ремней безопасности, подушек безопасности и других достижений в области автомобильного оборудования для обеспечения безопасности. Другие причины включают проникающую травму, нападение, попытку удушения, близость к повешению и травмы типа бельевой веревки. Ятрогенное повреждение гортани может произойти во время бронхоскопии, экстренной интубации или чрескожной трахеостомии и обсуждается в других статьях.

    Гортань обычно защищена от тупых травм грудиной и нижней челюстью. Травма может произойти, когда шея чрезмерно растянута из-за травмы, например, при столкновении автомобиля сзади с хлыстовой травмой или травмах типа «бельевой веревки», когда открытая шея попадает в узкий предмет, такой как ветка дерева или заборная проволока (часто при езде на мотоцикле или снегоходе), или когда гортань намеренно поражена во время нападения (прямой удар по шее с целью умышленного выведения из строя жертвы или удушение).Проникающие травмы шеи имеют формальный алгоритм, обсуждаемый в другой статье, и гортань подвержена риску травм. Обычно из анамнеза или обследования первичной травмы очевидно, получил ли пациент тупую или проникающую травму шеи, но разумно сохранять бдительность и иметь очень низкий порог для обеспечения проходимости хирургических дыхательных путей в любом случае передней травмы шеи. [ 1]

    Эпидемиология

    Повреждения гортани составляют менее 1% всех травм. Они редки, но могут быть очень серьезными.Это вторая по частоте причина смерти пациентов с травмами головы и шеи после внутричерепных травм. Система классификации Шефера используется для оценки степени тяжести травм гортани в некоторых академических исследованиях. Это может стать полезной основой для отоларинголога или другого врача, оценивающего острую травму гортани.

    Классификация Шефера

    1. Малая эндоларигеальная гематома или разрыв без перелома

    2. Тяжелый отек, гематома, перелом без смещения или незначительное нарушение слизистой оболочки без обнаженного хряща

    3. Массивный отек, большие разрывы слизистой оболочки, смещенные переломы связок или смещение голосовых связок обнаженный хрящ

    4. Серьезное повреждение передней части гортани, нестабильные переломы, 2 или более линий перелома и обширные повреждения слизистой оболочки

    5. Полное разделение гортани и трахеи.[2]

    В клинической практике большинство медработников разделяют пациентов на категории со стабильными и нестабильными дыхательными путями, поскольку это имеет непосредственные последствия для последующего обследования и обследования. У нестабильных пациентов перед любым дополнительным обследованием необходимо окончательно обезопасить дыхательные пути, обычно с помощью экстренной трахеостомии или крикотиротомии. Стабильные пациенты могут быть дополнительно оценены с помощью оптоволоконного обследования и / или визуализации.

    Патофизиология

    Тупая травма гортани

    Степень жесткости часто соответствует приложенной силе, а также области, на которой она применяется.Высокоскоростные травмы могут привести к переломам хрящей гортани и / или трахеи и привести к структурным деформациям гортани и трахеи. Самым серьезным случаем является травма «бельевой веревкой», и классический сценарий — это наездник на мотоцикле или снегоходе, который ударяется о небольшой неподвижный объект, такой как проволока забора или ветка дерева, который ударяется о переднюю часть шеи ниже линии шлема. При этом значительные силы воздействуют на небольшую площадь и могут привести к серьезному раздавливанию хряща гортани (и / или трахеи), что приведет к обструкции дыхательных путей.Это также может привести к разрыву гортани и трахеи из-за сдвигающих сил. Менее серьезные тупые травмы гортани могут быть получены во время занятий спортом или кулачных боев и могут вызвать эндоларингеальные повреждения подслизистой оболочки из-за сдвигающих сил, которые могут быть не сразу очевидны при внешнем осмотре, или могут вызвать переломы подъязычной кости. Обструкция дыхательных путей может возникнуть немедленно из-за структурной деформации или может проявиться позже, когда увеличивается посттравматический отек и у пациентов появляются симптомы заболевания из-за отсроченной обструкции дыхательных путей.

    Проникающая травма гортани

    Степень серьезности снова будет зависеть от механизма. Проникающие ранения с более низкой скоростью, такие как ножевые ранения, изначально могут быть минимально симптоматичными, но посттравматический отек или гематома могут привести к нарушению дыхательных путей. Высокоскоростные травмы, такие как ранения от огнестрельного оружия (особенно от высокоскоростных охотничьих или боевых винтовок), единообразно разрушительны, фрагментируют и разрушают ткани гортани и окружающих структур. Относительная деваскуляризация и рубцевание этих тканей могут вызвать значительный долговременный стеноз в дополнение к любым непосредственным проблемам с дыхательными путями из-за разрушения ткани или посттравматического отека.

    Анамнез и физические данные

    Первоначальный анамнез имеет первостепенное значение при оценке потенциальной травмы гортани. Любой пациент, имеющий в анамнезе травму передней части шеи, заслуживает высокой степени подозрения на травму гортани. Это включает механизм травмы (тупой или проникающий), время, прошедшее после травмы, и другие связанные травмы. Особенно важно помнить о возможности травмы гортани у пациента с политравмой, такой как автомобильная авария, поскольку пациент может быть несвязным или сотрудничать.

    Симптомы, вызывающие беспокойство при травме гортани:

    • История травмы передней части шеи

    • Охриплость или изменение голоса

    • Боль в передней части шеи

    • Одышка

    • Одышка

    Физикальное обследование начинается с общей оценки респираторного статуса пациента. Помните азбуку травм. Стридор может быть инспираторным, выдыхательным или двухфазным, в зависимости от уровня травмы, и может сопровождаться или не сопровождаться изменениями голоса.Все пациенты с травмой шеи должны быть исключены из-за сопутствующих травм шейного отдела позвоночника. Обследование шеи должно включать пальпацию на предмет болезненности щитовидного хряща и трахеи, потерю нормального выступа щитовидного хряща, подкожную эмфизему, экхимоз в передней части шеи и, если возможно, оценку голоса на предмет охриплости. На этом этапе должны быть очевидны проникающие ранения, но внешне кажущиеся безобидными находки могут маскировать серьезные внутренние повреждения гортани — во всех случаях требуется тщательное обследование.Если дыхательные пути пациента стабильны, следует выполнить гибкую ларингоскопию для визуализации гортани и глотки. Если выявлена ​​явная травма, лечение следует продолжить. Если у пациентов нет симптомов или они имеют минимальную симптоматику и у них нормальное гибкое обследование гортани, необходимо тщательное наблюдение. У пациентов с неоднозначными исследованиями и стабильными дыхательными путями, особенно с тревожным анамнезом / механизмом травмы, компьютерная томография (КТ) необходима для более точной характеристики структур гортани и трахеи.Если это считается небезопасным или если клинические подозрения высоки, пациента следует доставить прямо в операционную для контролируемого эндоскопического и бронхоскопического обследования, а также потенциального обследования шеи и трахеостомии.

    Оценка

    Гибкая ларингоскопия

    Это наиболее важное первичное обследование пациента с явно стабильными дыхательными путями. Если есть какие-либо вопросы относительно дыхательных путей, приступайте непосредственно к трахеостомии / крикотиротомии. После завершения обследования первичной и вторичной травмы гибкая ларингоскопия оценивает внутренние структуры слизистой оболочки гортани и верхних пищеварительных трактов.Это может выявить отек (очень часто), а также любые разрывы гортани, гематомы, разрывы слизистой оболочки или другие структурные аномалии, которые могут предвещать будущие осложнения. Он продемонстрирует степень повреждения слизистой оболочки, если таковая имеется, ищет обнаженный хрящ или голосовую мышцу и исследует подвижность голосовых складок. Новообразованный парез голосовых складок вызывает беспокойство при скрытой травме гортани и трахеи, и следует начать дальнейшее обследование. В остром периоде может быть трудно визуализировать подсвязочное пространство.Обычное обследование гибкой гортани обнадеживает, хотя, если симптомы и механизм травмы пациента вызывают беспокойство в связи с скрытой травмой, может потребоваться дальнейшее обследование, включая бронхоскопию в операционной. У бессимптомного пациента с нормальным обследованием гибкой гортани интубация или трахеостомия могут не потребоваться до проведения визуализации или дальнейшего обследования.

    Компьютерная томография (КТ)

    Визуализацию следует использовать очень разумно, и только если она безопасна И повлияет на алгоритм лечения.Пациентам с обнадеживающим анамнезом и клинической картиной, А ТАКЖЕ нормальным обследованием и ларингоскопией, вероятно, не будет пользы от визуализации. Точно так же пациенты с очевидной травмой, скорее всего, не получат выгоды, так как потребуется хирургическое вмешательство. КТ может быть полезна пациентам со стабильными дыхательными путями и обнадеживающим обследованием, но у которых клинические подозрения на необнаруженную травму остаются высокими. Неконтрастная компьютерная томография шеи может визуализировать хрящевые и костные структуры гортани и подъязычной кости и выделить даже незначительные или несмещенные переломы, которые могут потребовать стабилизации.

    Эзофаграмма

    В 4–6% переломов гортани возникает сопутствующее повреждение пищевода. Эзофаграмма обычно не используется в острых случаях, но может быть полезна в отсроченных случаях, если есть подозрение на стойкое повреждение. Если есть подозрение на повреждение пищевода на фоне травмы гортани, оптимальный курс действий — это формальный осмотр под анестезией после защиты дыхательных путей. Это влечет за собой прямую ларингоскопию и эзофагоскопию, а также может потребоваться открытое исследование шеи в операционной.

    Рентген грудной клетки (CXR)

    Это должно быть обычным делом для пациента с политравмой с подозрением на травму шеи и обычно может быть получено с помощью портативной рентгенограммы, если пациент стабилен и защищает дыхательные пути. Подкожная эмфизема при клиническом обследовании может указывать на грудную стенку в дополнение или, скорее, чем на травму гортани и трахеи.

    Лечение / ведение

    Первоначальное лечение травм гортани заключается в оценке и установлении проходимости дыхательных путей.Первый пункт решения — «Стабильны ли дыхательные пути?» Если пациент говорит нормально, дыхательные пути по крайней мере проходимы, но могут быть нестабильными. [3] Следующие признаки и симптомы увеличивают необходимость интубации, крикотиреотомии или трахеотомии: респираторный дистресс, гематома шеи, значительное кровотечение, подкожная эмфизема шеи, стридор, охриплость голоса, кровохарканье, дрожь или шум, а также искаженная анатомия шеи. Пациентам с очевидным переломом гортани, стридором с повышенной работой дыхания или надвигающейся обструкцией дыхательных путей следует немедленно выполнить трахеостомию или крикотиротомию.

    В 2014 году Шефер проанализировал публикации за 90 лет, посвященные острым травмам гортани. [4] Он предложил следующую схему лечения, основанную на этом обзоре литературы и клиническом опыте:

    Надлежащая обструкция дыхательных путей: Экспертное лечение дыхательных путей, приводящее к трахеостомии, интубации или крикотиротомии. Затем всех пациентов обследуют с помощью прямой ларингоскопии и эзофагоскопии. Лечение результатов ларингоскопии и эзофагоскопии должно быть следующим:

    • Нормальное повреждение эндоларинкса или слизистой оболочки без перелома — Наблюдение

    • Перелом щитовидной железы или перстневидного хряща при интактном эндоларинксе — Исследование шеи, открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF) переломов скелета гортани с гальваникой без тиреотомии.

    • Нестабильные переломы или разорванные передние спайки или крупные разрывы слизистой оболочки — ORIF переломов, заживление разрывов слизистой оболочки и эндоларингеальный стент или фиксатор просвета.

    • Стабильный перелом гортани, передняя спайка цела, незначительные изменения слизистой оболочки — исследование шеи, ORIF переломов скелета гортани с пластинчатой ​​тиреотомией, первичное ушивание разрывов.

    Стабильные дыхательные пути: Гибкая волоконно-оптическая ларингоскопия и компьютерная томография шеи.Видеостробоскопия гортани и электромиография гортани также могут использоваться в зависимости от наличия возможности и местного опыта. Лечение продиктовано результатами этих исследований.

    • Нормальная эндоларинкс с или без обратимого повреждения слизистой оболочки без перелома — наблюдение.

    • Разрушение эндоларинкса или хряща — трахеостомия или интубация, прямая ларингоскопия и эзофагоскопия, исследование шеи и исправление результатов, как в категории «угрожающая обструкция дыхательных путей.»

    • Лечение повреждений дыхательных путей в течение 24 часов дает оптимальные результаты.

    Лечение / близкое наблюдение

    Пациентам с травмами Schaefer 1 и 2 может потребоваться тщательное наблюдение. Это включает ингаляционные (распыленные) стероиды, а также дексаметазон внутривенно для борьбы с отеками. Следует проводить серийную гибкую ларингоскопию и наблюдение за дыхательными путями с помощью пульсоксиметрии в течение как минимум первых 24 часов.При таких травмах, когда имеется нормальный или почти нормальный покров слизистой оболочки с минимальным риском нежелательного рубцевания гортани, это может быть все, что требуется.

    Хирургическое лечение

    Во всех остальных случаях потребуется хирургическое вмешательство в сочетании с тщательным обследованием под наркозом гортани и пищевода с помощью прямой ларингоскопии и эзофагоскопии соответственно. Если есть только легкие или средние разрывы слизистой оболочки, можно попытаться эндоскопически восстановить все хрящи и мышцы и избежать рубцевания.Смещенные или нестабильные переломы или значительные разрывы слизистой оболочки потребуют открытого исследования шеи с возможным восстановлением тиреотомии. Следует использовать подход «наизнанку» с восстановлением слизистой оболочки, чтобы обеспечить покрытие и предотвратить образование рубцов или перепонок, с последующим сокращением и фиксацией переломов гортани и восстановлением любых повреждений пищевода. Наконец, необходимо восстановить кожу и мягкие ткани. Этот подход должен быть адаптирован к имеющимся травмам, и формальная тиреотомия может не потребоваться, если интралингеальные травмы незначительны.При значительных повреждениях слизистой оболочки глотки может потребоваться стент, хотя такие устройства следует использовать с осторожностью, поскольку они также могут создавать рубцы.

    В послеоперационном периоде эти пациенты должны находиться под тщательным наблюдением в отделении интенсивной терапии, по крайней мере, в течение первой ночи. Многим потребуется трахеостомия, пока гортань полностью не заживет и ее посттравматическая функция не будет официально оценена совместно с логопедом. Пациентов следует кормить через назогастральный зонд или гастростомический зонд до заживления гортани из-за высокого риска аспирации.

    Дифференциальный диагноз

    Сосудистое повреждение — может вызвать кровотечение или гематому, гипотензию и симптомы инсульта. Также может проявляться сильным экхимозом шеи.

    Повреждение глотки и пищевода — образование крови в слюне, гематемезис, дисфагия / одинофагия и кровохарканье; также может привести к подкожной эмфиземе.

    Пневмоторакс — респираторный дистресс

    Прогноз

    Травмы гортани и трахеи имеют потенциально высокий уровень смертности и требуют ранней окончательной обработки дыхательных путей.Отсутствие серьезной травмы гортани может привести к обструкции дыхательных путей и смерти. Пациенты с ссадинами и / или небольшими разрывами гортани или трахеи обычно лечатся консервативно с тщательным наблюдением, серийными исследованиями и стероидами. Пациенты с переломами гортани, получившие раннее лечение проходимости дыхательных путей, быстрее выздоравливают. Пациенты, получившие раннюю диагностику и лечение, имеют лучшие голосовые и дыхательные пути.

    Осложнения

    Осложнения могут варьироваться от очень приземленных до разрушительных.Любое повреждение слизистой оболочки носа, вероятно, приведет к образованию некоторой степени грануляционной ткани по мере заживления. Иногда это может быть очень серьезным и приводить к рубцеванию или (очень редко) обструктивному образованию. Образование рубца — опасное осложнение, и быстрое восстановление слизистой оболочки и избегание обнаженных хрящей или мышц в гортани — лучшая профилактика. Если рубцевание является стойким или тяжелым, это может привести к длительной трахеостомической зависимости. Осложнения заживления ран, такие как стойкие трахео- или ларинго-кожные свищи, к счастью, редки, но возможны.Необнаруженное повреждение пищевода — потенциально опасное осложнение. Паралич или парез голосовых складок, присутствовавшие на презентации после травмы, часто восстанавливаются, но на это может уйти до одного года; существует вероятность того, что такая травма может быть необратимой и потребует дальнейшего вмешательства. Точно так же возвратный гортанный нерв или верхний гортанный нерв могут быть повреждены во время восстановления, что приводит к дисфонии или аспирации и требует последующего лечения.

    Послеоперационная и реабилитационная помощь

    Госпитализация необходима для наблюдения при всех травмах гортани.Некоторые травмы гортани и трахеи, такие как небольшие травмы слизистой оболочки, переломы без смещения и гематомы, можно лечить консервативно с помощью подъема головы, увлажненного воздуха, обезболивания, стероидов, вокального покоя и ясной диеты. Долгосрочная цель лечения этих пациентов заключается в том, чтобы восстановить их глотательный механизм и голос. Более серьезные травмы могут потребовать длительной терапии речью и глотанием, а также существует вероятность долгосрочной трахеостомии или гастростомической зависимости. [5]

    Консультации

    При всех подозрениях на травмы гортани следует консультироваться с хирургами головы и шеи, чтобы помочь в оценке и лечении травмы гортани.Если такой опыт недоступен, необходимы хирурги и анестезиологи, имеющие опыт работы с трудностями в обеспечении проходимости дыхательных путей. В неотложной, неотложной ситуации, если есть какие-либо вопросы относительно стабильности дыхательных путей, следует выполнить плановую хирургическую проходимость дыхательных путей (обычно с помощью трахеостомии в сознании) врачом, имеющим наибольший опыт в таких процедурах.

    Сдерживание и обучение пациентов

    Пациенты с травмой шеи, полученные в результате автомобильной аварии, огнестрельного оружия, попытки повешения, удара ножом в шею или нападения, должны явиться в отделение неотложной помощи для оценки как травмы гортани или трахеи. серьезные и могут привести к смерти.Даже если у человека в настоящее время нет симптомов, могут возникнуть серьезные отложенные осложнения. Пациентам с затрудненным дыханием обычно требуется трахеостомия. Следует избегать попыток интубации, пока не будет получено более формальное изображение верхних дыхательных путей; если это невозможно, следует выполнить трахеостомию. Стабильным пациентам без значительной травмы может потребоваться визуализация, наблюдение или госпитализация.

    Жемчуг и другие проблемы

    • Травмы гортани и трахеи серьезны, имеют высокую смертность и требуют лечения дыхательных путей

    • Нарушение дыхательных путей может быть отложено

    • Трахеостомия является предпочтительной проходимостью дыхательных путей

    • Могут потребоваться дополнительные стабильные травмы визуализация, такая как компьютерная томография

    • Нестабильные травмы требуют оперативного лечения

    • Не откладывайте хирургическую консультацию [6]

    Улучшение результатов команды здравоохранения

    Лечение травмы гортани требует нескольких сотрудников для успешной реанимации пациента.При подозрении на травму необходимо привлечь медперсонал, респираторного терапевта, врача неотложной медицины и травматолога. Информирование об оценке травмы должно происходить с упором на установление проходимости дыхательных путей. Чтобы улучшить это, все оборудование должно присутствовать сразу же при обращении пациента в отделение неотложной помощи, включая гибкий оптоволоконный зонд в дополнение к комплекту для прохождения дыхательных путей и механической вентиляции. [7]

    Рисунок

    Классификация, используемая для определения тяжести повреждения гортани.Moonsamy P, Sachdeva UM, Morse CR. Лечение травм гортани и трахеи. Ann Cardiothoracic Surg. 2018; 7 (2): 210-216.

    Ссылки

    1.
    Kragha KO. Острая травма гортани. Дело Rep Отоларингол. 2015; 2015: 393978. [Бесплатная статья PMC: PMC4363638] [PubMed: 25821621]
    2.
    Moonsamy P, Sachdeva UM, Morse CR. Лечение травм гортани и трахеи. Ann Cardiothorac Surg. Март 2018; 7 (2): 210-216. [Бесплатная статья PMC: PMC54] [PubMed: 29707498]
    3.
    Бреннан Дж., Гиббонс М.Д., Лопес М., Хейс Д., Фолкнер Дж., Эллер Р.Л., Бартон С. Травматическая обработка дыхательных путей в операции «Свобода Ирака». Отоларингол Head Neck Surg. 2011 Март; 144 (3): 376-80. [PubMed: 21493199]
    4.
    Schaefer SD. Ведение острой тупой и проникающей внешней травмы гортани. Ларингоскоп. 2014 Янв; 124 (1): 233-44. [PubMed: 23804493]
    5.
    Левин Р.Дж., Сандерс А.Б., ЛаМир В.Р. Двусторонний паралич голосовых связок в результате тупой травмы шеи.Ann Emerg Med. 1995 Февраль; 25 (2): 253-5. [PubMed: 7832358]
    6.
    Schaefer SD. Неотложная помощь при внешней травме гортани. 27-летний опыт работы. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1992 июн; 118 (6): 598-604. [PubMed: 1637537]
    7.
    Батлер А.П., Вуд Б.П., О’Рурк А.К., Порубский Е.С. Острая внешняя травма гортани: опыт 112 пациентов. Анн Отол Ринол Ларингол. 2005 Май; 114 (5): 361-8. [PubMed: 15966522]

    Травма гортани — StatPearls — Книжная полка NCBI

    Непрерывное образование

    Травмы гортани и трахеи имеют высокий уровень смертности, хотя и встречаются нечасто.Эти повреждения могут быть проникающими или тупыми и могут возникать в надгортанной, голосовой или подъязычной областях. Непосредственной целью любого пациента, обращающегося в отделение неотложной помощи с травмой гортани, должно быть обеспечение проходимости дыхательных путей. В упражнении обсуждается оценка, диагностика и лечение травм гортани и трахеи. Особое внимание уделяется обеспечению проходимости дыхательных путей при подозрении или подтверждении травмы гортани и трахеи.

    Целей:

    • Поймите значение травмы гортани и трахеи.

    • Изучите физические данные, связанные с травмой гортани и трахеи.

    • Понимание управления проходимостью дыхательных путей при ларинготрахеальной травме.

    • Обеспечение проходимости дыхательных путей у пациентов с травмой гортани и трахеи может быть затруднено. Врачи неотложной помощи, анестезиологи, хирурги-травматологи и / или отоларингологи, а также респираторные терапевты могут помочь в обеспечении проходимости дыхательных путей в зависимости от местного опыта и доступности.

    Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Травмы гортани и трахеи имеют высокий уровень смертности, хотя и нечасто встречаются. Эти повреждения могут быть проникающими или тупыми и могут возникать в надгортанной, голосовой или подъязычной областях. Точное и быстрое распознавание травмы гортани имеет важное значение, и при тупой и проникающей травме гортани видны разные модели и степень тяжести травмы. Любой пациент, у которого в анамнезе имеется травма передней части шеи, должен быть тщательно обследован на предмет наличия травмы гортани и подтвержден или установлен экстренный доступ к безопасным дыхательным путям, прежде чем приступить к дальнейшему обследованию.

    Этиология

    Автомобильные аварии являются основной причиной травм гортани, хотя их частота резко снизилась с появлением ремней безопасности, подушек безопасности и других достижений в области автомобильного оборудования для обеспечения безопасности. Другие причины включают проникающую травму, нападение, попытку удушения, близость к повешению и травмы типа бельевой веревки. Ятрогенное повреждение гортани может произойти во время бронхоскопии, экстренной интубации или чрескожной трахеостомии и обсуждается в других статьях.

    Гортань обычно защищена от тупых травм грудиной и нижней челюстью. Травма может произойти, когда шея чрезмерно растянута из-за травмы, например, при столкновении автомобиля сзади с хлыстовой травмой или травмах типа «бельевой веревки», когда открытая шея попадает в узкий предмет, такой как ветка дерева или заборная проволока (часто при езде на мотоцикле или снегоходе), или когда гортань намеренно поражена во время нападения (прямой удар по шее с целью умышленного выведения из строя жертвы или удушение).Проникающие травмы шеи имеют формальный алгоритм, обсуждаемый в другой статье, и гортань подвержена риску травм. Обычно из анамнеза или обследования первичной травмы очевидно, получил ли пациент тупую или проникающую травму шеи, но разумно сохранять бдительность и иметь очень низкий порог для обеспечения проходимости хирургических дыхательных путей в любом случае передней травмы шеи. [ 1]

    Эпидемиология

    Повреждения гортани составляют менее 1% всех травм. Они редки, но могут быть очень серьезными.Это вторая по частоте причина смерти пациентов с травмами головы и шеи после внутричерепных травм. Система классификации Шефера используется для оценки степени тяжести травм гортани в некоторых академических исследованиях. Это может стать полезной основой для отоларинголога или другого врача, оценивающего острую травму гортани.

    Классификация Шефера

    1. Малая эндоларигеальная гематома или разрыв без перелома

    2. Тяжелый отек, гематома, перелом без смещения или незначительное нарушение слизистой оболочки без обнаженного хряща

    3. Массивный отек, большие разрывы слизистой оболочки, смещенные переломы связок или смещение голосовых связок обнаженный хрящ

    4. Серьезное повреждение передней части гортани, нестабильные переломы, 2 или более линий перелома и обширные повреждения слизистой оболочки

    5. Полное разделение гортани и трахеи.[2]

    В клинической практике большинство медработников разделяют пациентов на категории со стабильными и нестабильными дыхательными путями, поскольку это имеет непосредственные последствия для последующего обследования и обследования. У нестабильных пациентов перед любым дополнительным обследованием необходимо окончательно обезопасить дыхательные пути, обычно с помощью экстренной трахеостомии или крикотиротомии. Стабильные пациенты могут быть дополнительно оценены с помощью оптоволоконного обследования и / или визуализации.

    Патофизиология

    Тупая травма гортани

    Степень жесткости часто соответствует приложенной силе, а также области, на которой она применяется.Высокоскоростные травмы могут привести к переломам хрящей гортани и / или трахеи и привести к структурным деформациям гортани и трахеи. Самым серьезным случаем является травма «бельевой веревкой», и классический сценарий — это наездник на мотоцикле или снегоходе, который ударяется о небольшой неподвижный объект, такой как проволока забора или ветка дерева, который ударяется о переднюю часть шеи ниже линии шлема. При этом значительные силы воздействуют на небольшую площадь и могут привести к серьезному раздавливанию хряща гортани (и / или трахеи), что приведет к обструкции дыхательных путей.Это также может привести к разрыву гортани и трахеи из-за сдвигающих сил. Менее серьезные тупые травмы гортани могут быть получены во время занятий спортом или кулачных боев и могут вызвать эндоларингеальные повреждения подслизистой оболочки из-за сдвигающих сил, которые могут быть не сразу очевидны при внешнем осмотре, или могут вызвать переломы подъязычной кости. Обструкция дыхательных путей может возникнуть немедленно из-за структурной деформации или может проявиться позже, когда увеличивается посттравматический отек и у пациентов появляются симптомы заболевания из-за отсроченной обструкции дыхательных путей.

    Проникающая травма гортани

    Степень серьезности снова будет зависеть от механизма. Проникающие ранения с более низкой скоростью, такие как ножевые ранения, изначально могут быть минимально симптоматичными, но посттравматический отек или гематома могут привести к нарушению дыхательных путей. Высокоскоростные травмы, такие как ранения от огнестрельного оружия (особенно от высокоскоростных охотничьих или боевых винтовок), единообразно разрушительны, фрагментируют и разрушают ткани гортани и окружающих структур. Относительная деваскуляризация и рубцевание этих тканей могут вызвать значительный долговременный стеноз в дополнение к любым непосредственным проблемам с дыхательными путями из-за разрушения ткани или посттравматического отека.

    Анамнез и физические данные

    Первоначальный анамнез имеет первостепенное значение при оценке потенциальной травмы гортани. Любой пациент, имеющий в анамнезе травму передней части шеи, заслуживает высокой степени подозрения на травму гортани. Это включает механизм травмы (тупой или проникающий), время, прошедшее после травмы, и другие связанные травмы. Особенно важно помнить о возможности травмы гортани у пациента с политравмой, такой как автомобильная авария, поскольку пациент может быть несвязным или сотрудничать.

    Симптомы, вызывающие беспокойство при травме гортани:

    • История травмы передней части шеи

    • Охриплость или изменение голоса

    • Боль в передней части шеи

    • Одышка

    • Одышка

    Физикальное обследование начинается с общей оценки респираторного статуса пациента. Помните азбуку травм. Стридор может быть инспираторным, выдыхательным или двухфазным, в зависимости от уровня травмы, и может сопровождаться или не сопровождаться изменениями голоса.Все пациенты с травмой шеи должны быть исключены из-за сопутствующих травм шейного отдела позвоночника. Обследование шеи должно включать пальпацию на предмет болезненности щитовидного хряща и трахеи, потерю нормального выступа щитовидного хряща, подкожную эмфизему, экхимоз в передней части шеи и, если возможно, оценку голоса на предмет охриплости. На этом этапе должны быть очевидны проникающие ранения, но внешне кажущиеся безобидными находки могут маскировать серьезные внутренние повреждения гортани — во всех случаях требуется тщательное обследование.Если дыхательные пути пациента стабильны, следует выполнить гибкую ларингоскопию для визуализации гортани и глотки. Если выявлена ​​явная травма, лечение следует продолжить. Если у пациентов нет симптомов или они имеют минимальную симптоматику и у них нормальное гибкое обследование гортани, необходимо тщательное наблюдение. У пациентов с неоднозначными исследованиями и стабильными дыхательными путями, особенно с тревожным анамнезом / механизмом травмы, компьютерная томография (КТ) необходима для более точной характеристики структур гортани и трахеи.Если это считается небезопасным или если клинические подозрения высоки, пациента следует доставить прямо в операционную для контролируемого эндоскопического и бронхоскопического обследования, а также потенциального обследования шеи и трахеостомии.

    Оценка

    Гибкая ларингоскопия

    Это наиболее важное первичное обследование пациента с явно стабильными дыхательными путями. Если есть какие-либо вопросы относительно дыхательных путей, приступайте непосредственно к трахеостомии / крикотиротомии. После завершения обследования первичной и вторичной травмы гибкая ларингоскопия оценивает внутренние структуры слизистой оболочки гортани и верхних пищеварительных трактов.Это может выявить отек (очень часто), а также любые разрывы гортани, гематомы, разрывы слизистой оболочки или другие структурные аномалии, которые могут предвещать будущие осложнения. Он продемонстрирует степень повреждения слизистой оболочки, если таковая имеется, ищет обнаженный хрящ или голосовую мышцу и исследует подвижность голосовых складок. Новообразованный парез голосовых складок вызывает беспокойство при скрытой травме гортани и трахеи, и следует начать дальнейшее обследование. В остром периоде может быть трудно визуализировать подсвязочное пространство.Обычное обследование гибкой гортани обнадеживает, хотя, если симптомы и механизм травмы пациента вызывают беспокойство в связи с скрытой травмой, может потребоваться дальнейшее обследование, включая бронхоскопию в операционной. У бессимптомного пациента с нормальным обследованием гибкой гортани интубация или трахеостомия могут не потребоваться до проведения визуализации или дальнейшего обследования.

    Компьютерная томография (КТ)

    Визуализацию следует использовать очень разумно, и только если она безопасна И повлияет на алгоритм лечения.Пациентам с обнадеживающим анамнезом и клинической картиной, А ТАКЖЕ нормальным обследованием и ларингоскопией, вероятно, не будет пользы от визуализации. Точно так же пациенты с очевидной травмой, скорее всего, не получат выгоды, так как потребуется хирургическое вмешательство. КТ может быть полезна пациентам со стабильными дыхательными путями и обнадеживающим обследованием, но у которых клинические подозрения на необнаруженную травму остаются высокими. Неконтрастная компьютерная томография шеи может визуализировать хрящевые и костные структуры гортани и подъязычной кости и выделить даже незначительные или несмещенные переломы, которые могут потребовать стабилизации.

    Эзофаграмма

    В 4–6% переломов гортани возникает сопутствующее повреждение пищевода. Эзофаграмма обычно не используется в острых случаях, но может быть полезна в отсроченных случаях, если есть подозрение на стойкое повреждение. Если есть подозрение на повреждение пищевода на фоне травмы гортани, оптимальный курс действий — это формальный осмотр под анестезией после защиты дыхательных путей. Это влечет за собой прямую ларингоскопию и эзофагоскопию, а также может потребоваться открытое исследование шеи в операционной.

    Рентген грудной клетки (CXR)

    Это должно быть обычным делом для пациента с политравмой с подозрением на травму шеи и обычно может быть получено с помощью портативной рентгенограммы, если пациент стабилен и защищает дыхательные пути. Подкожная эмфизема при клиническом обследовании может указывать на грудную стенку в дополнение или, скорее, чем на травму гортани и трахеи.

    Лечение / ведение

    Первоначальное лечение травм гортани заключается в оценке и установлении проходимости дыхательных путей.Первый пункт решения — «Стабильны ли дыхательные пути?» Если пациент говорит нормально, дыхательные пути по крайней мере проходимы, но могут быть нестабильными. [3] Следующие признаки и симптомы увеличивают необходимость интубации, крикотиреотомии или трахеотомии: респираторный дистресс, гематома шеи, значительное кровотечение, подкожная эмфизема шеи, стридор, охриплость голоса, кровохарканье, дрожь или шум, а также искаженная анатомия шеи. Пациентам с очевидным переломом гортани, стридором с повышенной работой дыхания или надвигающейся обструкцией дыхательных путей следует немедленно выполнить трахеостомию или крикотиротомию.

    В 2014 году Шефер проанализировал публикации за 90 лет, посвященные острым травмам гортани. [4] Он предложил следующую схему лечения, основанную на этом обзоре литературы и клиническом опыте:

    Надлежащая обструкция дыхательных путей: Экспертное лечение дыхательных путей, приводящее к трахеостомии, интубации или крикотиротомии. Затем всех пациентов обследуют с помощью прямой ларингоскопии и эзофагоскопии. Лечение результатов ларингоскопии и эзофагоскопии должно быть следующим:

    • Нормальное повреждение эндоларинкса или слизистой оболочки без перелома — Наблюдение

    • Перелом щитовидной железы или перстневидного хряща при интактном эндоларинксе — Исследование шеи, открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF) переломов скелета гортани с гальваникой без тиреотомии.

    • Нестабильные переломы или разорванные передние спайки или крупные разрывы слизистой оболочки — ORIF переломов, заживление разрывов слизистой оболочки и эндоларингеальный стент или фиксатор просвета.

    • Стабильный перелом гортани, передняя спайка цела, незначительные изменения слизистой оболочки — исследование шеи, ORIF переломов скелета гортани с пластинчатой ​​тиреотомией, первичное ушивание разрывов.

    Стабильные дыхательные пути: Гибкая волоконно-оптическая ларингоскопия и компьютерная томография шеи.Видеостробоскопия гортани и электромиография гортани также могут использоваться в зависимости от наличия возможности и местного опыта. Лечение продиктовано результатами этих исследований.

    • Нормальная эндоларинкс с или без обратимого повреждения слизистой оболочки без перелома — наблюдение.

    • Разрушение эндоларинкса или хряща — трахеостомия или интубация, прямая ларингоскопия и эзофагоскопия, исследование шеи и исправление результатов, как в категории «угрожающая обструкция дыхательных путей.»

    • Лечение повреждений дыхательных путей в течение 24 часов дает оптимальные результаты.

    Лечение / близкое наблюдение

    Пациентам с травмами Schaefer 1 и 2 может потребоваться тщательное наблюдение. Это включает ингаляционные (распыленные) стероиды, а также дексаметазон внутривенно для борьбы с отеками. Следует проводить серийную гибкую ларингоскопию и наблюдение за дыхательными путями с помощью пульсоксиметрии в течение как минимум первых 24 часов.При таких травмах, когда имеется нормальный или почти нормальный покров слизистой оболочки с минимальным риском нежелательного рубцевания гортани, это может быть все, что требуется.

    Хирургическое лечение

    Во всех остальных случаях потребуется хирургическое вмешательство в сочетании с тщательным обследованием под наркозом гортани и пищевода с помощью прямой ларингоскопии и эзофагоскопии соответственно. Если есть только легкие или средние разрывы слизистой оболочки, можно попытаться эндоскопически восстановить все хрящи и мышцы и избежать рубцевания.Смещенные или нестабильные переломы или значительные разрывы слизистой оболочки потребуют открытого исследования шеи с возможным восстановлением тиреотомии. Следует использовать подход «наизнанку» с восстановлением слизистой оболочки, чтобы обеспечить покрытие и предотвратить образование рубцов или перепонок, с последующим сокращением и фиксацией переломов гортани и восстановлением любых повреждений пищевода. Наконец, необходимо восстановить кожу и мягкие ткани. Этот подход должен быть адаптирован к имеющимся травмам, и формальная тиреотомия может не потребоваться, если интралингеальные травмы незначительны.При значительных повреждениях слизистой оболочки глотки может потребоваться стент, хотя такие устройства следует использовать с осторожностью, поскольку они также могут создавать рубцы.

    В послеоперационном периоде эти пациенты должны находиться под тщательным наблюдением в отделении интенсивной терапии, по крайней мере, в течение первой ночи. Многим потребуется трахеостомия, пока гортань полностью не заживет и ее посттравматическая функция не будет официально оценена совместно с логопедом. Пациентов следует кормить через назогастральный зонд или гастростомический зонд до заживления гортани из-за высокого риска аспирации.

    Дифференциальный диагноз

    Сосудистое повреждение — может вызвать кровотечение или гематому, гипотензию и симптомы инсульта. Также может проявляться сильным экхимозом шеи.

    Повреждение глотки и пищевода — образование крови в слюне, гематемезис, дисфагия / одинофагия и кровохарканье; также может привести к подкожной эмфиземе.

    Пневмоторакс — респираторный дистресс

    Прогноз

    Травмы гортани и трахеи имеют потенциально высокий уровень смертности и требуют ранней окончательной обработки дыхательных путей.Отсутствие серьезной травмы гортани может привести к обструкции дыхательных путей и смерти. Пациенты с ссадинами и / или небольшими разрывами гортани или трахеи обычно лечатся консервативно с тщательным наблюдением, серийными исследованиями и стероидами. Пациенты с переломами гортани, получившие раннее лечение проходимости дыхательных путей, быстрее выздоравливают. Пациенты, получившие раннюю диагностику и лечение, имеют лучшие голосовые и дыхательные пути.

    Осложнения

    Осложнения могут варьироваться от очень приземленных до разрушительных.Любое повреждение слизистой оболочки носа, вероятно, приведет к образованию некоторой степени грануляционной ткани по мере заживления. Иногда это может быть очень серьезным и приводить к рубцеванию или (очень редко) обструктивному образованию. Образование рубца — опасное осложнение, и быстрое восстановление слизистой оболочки и избегание обнаженных хрящей или мышц в гортани — лучшая профилактика. Если рубцевание является стойким или тяжелым, это может привести к длительной трахеостомической зависимости. Осложнения заживления ран, такие как стойкие трахео- или ларинго-кожные свищи, к счастью, редки, но возможны.Необнаруженное повреждение пищевода — потенциально опасное осложнение. Паралич или парез голосовых складок, присутствовавшие на презентации после травмы, часто восстанавливаются, но на это может уйти до одного года; существует вероятность того, что такая травма может быть необратимой и потребует дальнейшего вмешательства. Точно так же возвратный гортанный нерв или верхний гортанный нерв могут быть повреждены во время восстановления, что приводит к дисфонии или аспирации и требует последующего лечения.

    Послеоперационная и реабилитационная помощь

    Госпитализация необходима для наблюдения при всех травмах гортани.Некоторые травмы гортани и трахеи, такие как небольшие травмы слизистой оболочки, переломы без смещения и гематомы, можно лечить консервативно с помощью подъема головы, увлажненного воздуха, обезболивания, стероидов, вокального покоя и ясной диеты. Долгосрочная цель лечения этих пациентов заключается в том, чтобы восстановить их глотательный механизм и голос. Более серьезные травмы могут потребовать длительной терапии речью и глотанием, а также существует вероятность долгосрочной трахеостомии или гастростомической зависимости. [5]

    Консультации

    При всех подозрениях на травмы гортани следует консультироваться с хирургами головы и шеи, чтобы помочь в оценке и лечении травмы гортани.Если такой опыт недоступен, необходимы хирурги и анестезиологи, имеющие опыт работы с трудностями в обеспечении проходимости дыхательных путей. В неотложной, неотложной ситуации, если есть какие-либо вопросы относительно стабильности дыхательных путей, следует выполнить плановую хирургическую проходимость дыхательных путей (обычно с помощью трахеостомии в сознании) врачом, имеющим наибольший опыт в таких процедурах.

    Сдерживание и обучение пациентов

    Пациенты с травмой шеи, полученные в результате автомобильной аварии, огнестрельного оружия, попытки повешения, удара ножом в шею или нападения, должны явиться в отделение неотложной помощи для оценки как травмы гортани или трахеи. серьезные и могут привести к смерти.Даже если у человека в настоящее время нет симптомов, могут возникнуть серьезные отложенные осложнения. Пациентам с затрудненным дыханием обычно требуется трахеостомия. Следует избегать попыток интубации, пока не будет получено более формальное изображение верхних дыхательных путей; если это невозможно, следует выполнить трахеостомию. Стабильным пациентам без значительной травмы может потребоваться визуализация, наблюдение или госпитализация.

    Жемчуг и другие проблемы

    • Травмы гортани и трахеи серьезны, имеют высокую смертность и требуют лечения дыхательных путей

    • Нарушение дыхательных путей может быть отложено

    • Трахеостомия является предпочтительной проходимостью дыхательных путей

    • Могут потребоваться дополнительные стабильные травмы визуализация, такая как компьютерная томография

    • Нестабильные травмы требуют оперативного лечения

    • Не откладывайте хирургическую консультацию [6]

    Улучшение результатов команды здравоохранения

    Лечение травмы гортани требует нескольких сотрудников для успешной реанимации пациента.При подозрении на травму необходимо привлечь медперсонал, респираторного терапевта, врача неотложной медицины и травматолога. Информирование об оценке травмы должно происходить с упором на установление проходимости дыхательных путей. Чтобы улучшить это, все оборудование должно присутствовать сразу же при обращении пациента в отделение неотложной помощи, включая гибкий оптоволоконный зонд в дополнение к комплекту для прохождения дыхательных путей и механической вентиляции. [7]

    Рисунок

    Классификация, используемая для определения тяжести повреждения гортани.Moonsamy P, Sachdeva UM, Morse CR. Лечение травм гортани и трахеи. Ann Cardiothoracic Surg. 2018; 7 (2): 210-216.

    Ссылки

    1.
    Kragha KO. Острая травма гортани. Дело Rep Отоларингол. 2015; 2015: 393978. [Бесплатная статья PMC: PMC4363638] [PubMed: 25821621]
    2.
    Moonsamy P, Sachdeva UM, Morse CR. Лечение травм гортани и трахеи. Ann Cardiothorac Surg. Март 2018; 7 (2): 210-216. [Бесплатная статья PMC: PMC54] [PubMed: 29707498]
    3.
    Бреннан Дж., Гиббонс М.Д., Лопес М., Хейс Д., Фолкнер Дж., Эллер Р.Л., Бартон С. Травматическая обработка дыхательных путей в операции «Свобода Ирака». Отоларингол Head Neck Surg. 2011 Март; 144 (3): 376-80. [PubMed: 21493199]
    4.
    Schaefer SD. Ведение острой тупой и проникающей внешней травмы гортани. Ларингоскоп. 2014 Янв; 124 (1): 233-44. [PubMed: 23804493]
    5.
    Левин Р.Дж., Сандерс А.Б., ЛаМир В.Р. Двусторонний паралич голосовых связок в результате тупой травмы шеи.Ann Emerg Med. 1995 Февраль; 25 (2): 253-5. [PubMed: 7832358]
    6.
    Schaefer SD. Неотложная помощь при внешней травме гортани. 27-летний опыт работы. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1992 июн; 118 (6): 598-604. [PubMed: 1637537]
    7.
    Батлер А.П., Вуд Б.П., О’Рурк А.К., Порубский Е.С. Острая внешняя травма гортани: опыт 112 пациентов. Анн Отол Ринол Ларингол. 2005 Май; 114 (5): 361-8. [PubMed: 15966522]

    Ведение ларинготрахеальной травмы

    Ann Cardiothorac Surg.2018 Март; 7 (2): 210–216.

    Отделение торакальной хирургии, Массачусетская больница общего профиля, Бостон, Массачусетс, США

    Автор, ответственный за переписку. Для корреспонденции: Кристофер Р. Морс, доктор медицины. Отделение торакальной хирургии, Массачусетская больница общего профиля, 55 Fruit Street, Founders 7, Boston, MA 02114, США. Электронная почта: [email protected]

    Поступило 01.12.2017; Принято к печати 6 марта 2018 г.

    Copyright 2018 Annals of Cardiothoracic Surgery. Все права защищены.Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

    Abstract

    Травма гортани и трахеи — редкое, но потенциально опасное для жизни повреждение. Обычно он наблюдается у пациентов с множественными травмами и может оставаться нераспознанным и недолеченным из-за своей редкости. Имеющиеся симптомы часто не коррелируют с тяжестью травмы, и травмы могут варьироваться от эндоларингеальной гематомы до полного пересечения трахеи. Точная диагностика степени травмы может быть достигнута с помощью комбинации компьютерной томографии высокого разрешения, гибкой волоконно-оптической ларингоскопии и гибкой бронхоскопии.Лечение может включать наблюдение с симптоматическим лечением, репозицию и восстановление переломов скелета гортани или полную реконструкцию трахеи или гортани. Эндоларингеальные стенты предназначены для использования в случаях значительных травм слизистой оболочки или повреждений, нарушающих переднюю комиссуру гортани. Самая важная цель лечения — сначала обезопасить и восстановить дыхательные пути. Как только это будет достигнуто, долгосрочная цель лечения — восстановить голос и механизм глотания.

    Ключевые слова: Травма дыхательных путей, обеспечение проходимости дыхательных путей, перелом щитовидного хряща, перерезка трахеи, гортань

    Введение

    Одно из самых ранних описаний травмы дыхательных путей было написано Сеувром в 1873 году и описывало женщину, которая была раздавлена ​​колесом фургона. и впоследствии на вскрытии было обнаружено отрыв правого главного бронха (1). Рудольф Ниссен провел первую пневмонэктомию в 1931 году 12-летней девочке, которая получила тяжелую травму грудной клетки.Первоначально у нее был левосторонний напряженный пневмоторакс из-за разрыва левого главного бронха. Пневмоторакс был декомпрессирован, и в последующие несколько месяцев у нее развились хроническое нагноение легких и бронхоэктазы из-за бронхостеноза, который развился на месте разрыва. Пневмонэктомия выполнялась в два этапа. Первая операция была остановлена, так как пациент погрузился в асистолию, когда тракция была применена к воротам легкого. Через четырнадцать дней была проведена операция завершения операции, и девочка долгие годы прожила в отличном физическом состоянии (2).

    Травма гортани и трахеи продолжает оставаться редким явлением и составляет лишь 1 из 30 000 обращений в отделения неотложной помощи в США. Это вторая по частоте причина смерти пациентов с травмами головы и шеи после внутричерепных повреждений (3). Сообщалось, что только 0,5% пациентов с множественными травмами имели повреждение дыхательных путей на любом уровне. Низкая частота повреждений гортани, вероятно, связана с ее защищенным положением: нижней челюстью вверху, грудиной внизу и позвоночником сзади.Кроме того, прикрепление мышц и сухожилий к гортани может отклонять травму во всех направлениях, кроме заднего. Поэтому травмы гортани часто упускают из виду из-за их нечастости и низкой клинической подозрительности. Одно ретроспективное исследование, проведенное в Тулейнском университете, показало, что общая смертность пациентов, получивших травму трахеобронхиального дерева, составила 17%, а смертность от травмы шейного отдела трахеи составила 14% (4).

    Механизм травмы

    Тупая травма является наиболее частым механизмом травмы трахеи.В крупнейшем обзоре тупой травмы дыхательных путей участвовали 265 пациентов старше 123 лет и неудивительно, что основным механизмом было столкновение с автомобилем (59%) (5). Обычно это происходит, когда вытянутая шея водителя ударяется о руль, приборную панель или лобовое стекло. К счастью, частота этих травм снизилась из-за наличия подушек безопасности, более частого использования ремней безопасности и улучшения конструкции приборной панели. Другие механизмы тупой травмы включают раздавливание во время занятий спортом, в частности, хоккея с шайбой, баскетболом или карате, а также в результате повешения или удушения (6).Проникающие травмы встречаются гораздо реже и обычно возникают в результате колотых или пулевых ранений. Ятрогенные травмы крайне редки и могут возникнуть во время чрескожной трахеостомии, неквалифицированной или экстренной интубации или бронхоскопии.

    Presentation

    Представляющие симптомы включают одышку, дисфонию, охриплость голоса, стридор, боль в шее, дисфагию и кровохарканье. Результаты физикального обследования могут включать болезненность в области гортани, подкожную эмфизему, цианоз, утечку воздуха из раны шеи, значительную утечку воздуха после установки дренажной трубки или стойкий пневмоторакс, несмотря на установку дренажной трубки.Важно помнить, что тяжесть симптомов не всегда соответствует степени травмы (7).

    Диагноз

    После стабилизации дыхательных путей необходимо провести полную оценку травмы, чтобы оценить степень повреждения дыхательных путей и оценить другие повреждения органов из-за высокой вероятности одновременных травм, связанных с травмой гортани. Эта оценка обычно начинается с рентгеновского снимка грудной клетки в травматологическом отделении, который может показать пневмоторакс, пневмомедиастинум, подкожную эмфизему или отклонение трахеи.КТ шеи и грудной клетки показана стабильным пациентам и может диагностировать большинство переломов и вывихов гортани, а также идентифицировать сопутствующие травмы. Пищевод — наиболее частое место сочетанного повреждения при трахеобронхиальной травме. Также высока частота ассоциированного рецидивирующего повреждения гортанного нерва у пациентов с переломом перстневидного хряща из-за непосредственной близости к нерву. Также часто наблюдаются травмы крупных сосудов и щитовидной железы. КТ-ангиограмма также может быть показана при подозрении на сопутствующее повреждение сосудов.В одной серии исследований серьезных сосудистых повреждений, связанных с трахеобронхиальными повреждениями, было обнаружено, что сонная артерия является наиболее часто травмируемым сосудом (4).

    Прямая визуализация с помощью гибкой волоконно-оптической ларингоскопии и бронхоскопии очень важна для диагностики повреждения дыхательных путей на любом уровне. По возможности, осмотр гортани должен проводить отоларинголог (7). Жесткая бронхоскопия обычно не требуется. Важно не забыть оттянуть эндотрахеальную трубку у интубированного пациента, чтобы можно было обследовать все дыхательные пути.Пациентам с подозрением на повреждение пищевода следует выполнить эзофагоскопию и проглотить барий. МРТ и МРА в настоящее время не играют роли в оценке травм гортани и трахеи.

    Классификация

    Было предложено множество классификаций травм гортани, которые классифицируют повреждения по локализации (надгортанная, голосовая, подсвязочная), поврежденным тканям (хрящ, слизистая оболочка, связки, нервы, суставы) и степени тяжести. Американская академия отоларингологии — хирургии головы и шеи приняла Систему классификации Шефера как наиболее полезную, поскольку она позволяет клиницисту принимать решения о лечении в зависимости от тяжести травмы () (8).

    Таблица 1

    Система классификации Шефера для определения степени тяжести травм гортани

    2
    Группа Тяжесть травмы
    1 Кружево Более тяжелый отек, гематома, незначительные разрывы слизистой оболочки без обнаженного хряща или несмещенные переломы
    3 Массивный отек, большие разрывы слизистой оболочки, обнаженный хрящ, смещенные переломы или неподвижность голосовых связок 4
    То же, что и группа 3, но более тяжелая, с разрывом передней части гортани, нестабильными переломами, двумя или более линиями перелома или тяжелыми повреждениями слизистой оболочки
    5 Полное ларинготрахеальное разделение

    Лечение

    Каждая травма гортани уникальный и менеджмент Следовательно, энт может быть сложным.Ближайшая цель — всегда поддерживать дыхательные пути в стабильном состоянии. Пациенты с респираторным дистресс-синдромом или увеличивающимся стридором должны быть интубированы немедленно, и у них должен быть низкий порог интубации с помощью оптоволоконного бронхоскопа. Незначительные разрывы внутри горла, гематомы и ссадины могут быть признаком нарушения проходимости дыхательных путей.

    Разрыв дыхательных путей, выходящий за пределы киля, требует размещения эндотрахеальной трубки под бронхоскопической визуализацией в главном бронхе, противоположной стороне повреждения, для обеспечения вентиляции одного легкого, а также введения бронхиального блокатора, а также торакостомической трубки на стороне поражения. травмы для поддержания адекватных дыхательных объемов и предотвращения развития напряженного пневмоторакса.После того, как дыхательные пути обеспечены, можно начинать дальнейшее диагностическое обследование. Общее ведение зависит от механизма, места травмы и наличия сопутствующих травм.

    Подъязычная кость

    Переломы подъязычной кости встречаются редко и обычно возникают в результате удушения, занятий спортом или дорожно-транспортных происшествий. В обзоре 46 пациентов, перенесших переломы подъязычной кости, только пяти из них было выполнено хирургическое лечение подъязычной кости. Пятнадцати пациентам потребовались трахеостомия и хирургическое вмешательство по поводу связанных травм.Большинство пациентов получали голосовой покой, изменение диеты и симптоматическую анальгезию, и как хирургическое, так и неоперативное лечение дало положительные результаты с исчезновением симптомов (9). Поэтому консервативное лечение перелома подъязычной кости является наиболее распространенным методом лечения. Если боль над переломом подъязычной кости сохраняется, некоторые группы рекомендуют иссечь кость по обе стороны от перелома, чтобы предотвратить крепитацию (6).

    Щитовидный хрящ

    Щитовидный и перстневидный хрящи окостеняют в раннем детстве, поэтому возраст пациента может влиять на характер травмы.Кальцинированный гортанный комплекс у пожилого пациента может сломаться более чем в одном месте, тогда как более эластичная гортань обычно ломается в одном месте у более молодого человека. Перелом происходит, когда щитовидный хрящ прижимается к шейному отделу позвоночника, уплощается и возвращается в исходное положение, что приводит к переднему линейному перелому вниз по выступу щитовидной железы (6).

    Переломы щитовидного хряща без смещения, которые не имеют признаков внутреннего нарушения при эндоскопии, можно лечить в неоперативном режиме с помощью поддерживающих мер ().

    Таблица 2

    Неоперативное ведение гортанно-трахеальной травмы

    отдых 50 909
    Вмешательство Цель
    Поднятие секреции изголовья Голос Минимизирует обострение отека гортани
    Прохладный влажный воздух Уменьшает цилиарный паралич для улучшения управления секрецией
    Стероиды Нет подтверждающих данных, однако может помочь уменьшить отек лекарства
    Предотвращает воспаление гортани из-за кислотного рефлюкса

    Все смещенные переломы щитовидного хряща должны подвергаться открытой репозиции через тиреоидэктомический разрез на низком шейном отделе матки и выравниваться с помощью мини-пластинки, проволоки или нерассасывающейся мононити.Было показано, что фиксация мини-пластиной превосходит фиксацию швом или проволокой, потому что она способствует полному сращению хряща, тогда как последние два метода способствуют заживлению за счет сращения фиброза (10). Наружную надхрящницу хряща всегда следует повторно аппроксимировать. Было проведено испытание закрытой репозиции небольших переломов или черноплодных дислокаций с последующим эндоскопическим размещением стента в дыхательных путях, однако этот опыт ограничен с неблагоприятными результатами (3). Следовательно, хирургическое вмешательство должно проводиться открытым способом.

    Если при предоперационной эндоскопии также есть доказательства внутреннего расстройства, такого как оторванная голосовая связка или смещение надгортанника, это необходимо восстановить после хряща, чтобы обеспечить получение надлежащего каркаса перед повторным выравниванием слизистой оболочки. Доступ к просвету гортани можно получить либо через сам перелом, либо через разрез по средней линии ларингофиссуры через щитовидный хрящ. Дефекты слизистой устраняются рассасывающимся швом и заглубленными узлами для предотвращения образования гранулем.Если наблюдается обширная потеря слизистой оболочки, для исправления дефекта можно использовать свободные трансплантаты слизистой оболочки щеки, кожи или дермы.

    Перстневидный хрящ

    Повреждение перстневидного хряща часто связано с переломом щитовидного хряща. Поскольку перстневидный рубец представляет собой цельное кольцо, он обычно ломается в двух местах: спереди и сзади. Несмещенные стабильные переломы можно лечить в неоперативном режиме. Если сломанные сегменты нестабильны, необходимо связать хрящ и вставить мягкий стент, например силиконовый, и держать на месте в течение 4–6 недель.Пациентам с раздавленным перстневидным кольцом следует наложить трахеостомию при предъявлении, а перстневидный перстневидный узел следует удалить с задержкой после того, как уменьшится окружающий отек. Обычно для этого требуется только иссечение передней половины хряща, которое можно заменить подъязычной костью или реберным трансплантатом.

    Стенты

    Стенты дыхательных путей часто устанавливаются при обширных эндоларингеальных повреждениях для предотвращения спаек слизистой оболочки и стеноза гортани. Еще одно показание к применению — травмы гортани, при которых нарушена передняя спайка.Установка стента помогает поддерживать правильное выравнивание спайки и предотвращает образование перепонок передней голосовой щели. В целом, однако, если можно добиться надежного восстановления слизистой оболочки и полной репозиции и стабилизации перелома гортани, предпочтительно избегать использования стентов, учитывая их потенциальные осложнения. Эти осложнения включают инфекцию, образование грануляций и рубцов, а также некроз под давлением, который обычно вызывается использованием стентов, которые слишком велики для дыхательных путей. Рубцы от стентов могут привести к стенозу и нарушению подвижности голосовых связок.Существует большое количество полых и формованных стентов, различающихся по размеру, форме и материалу. Основные классы используемых стентов — силиконовые, металлические и гибридные. Выбор стента остается спорным и обычно зависит от хирурга, однако обычно предпочтительны силиконовые стенты. В среднем стенты обычно оставляют на 2 недели и удаляют бронхоскопически в операционной (3) ().

    Таблица 3

    Оценка и управление на основе системы классификации Schaefer

    Группа Оценка Управление
    1 95 Управление оптоволоконно требуют хирургического вмешательства.Полезные дополнительные медицинские процедуры включают стероиды, антибиотики, увлажнение, отдых для голоса.
    2 Прямая ларингоскопия и эзофагоскопия Последовательные осмотры, поскольку со временем травмы могут ухудшиться. Эти травмы нечасто требуют трахеостомии. Полезные дополнительные медицинские процедуры, как описано выше
    3 Прямая ларингоскопия и эзофагоскопия, выполняемые в операционной Часто требуются трахеостомия и хирургическое вмешательство.Следующие травмы гортани требуют хирургического вмешательства: разрыв передней спайки, обширные разрывы внутри гортани, разрыв голосовой связки, неподвижная голосовая связка, обнажение хряща, смещенные переломы хряща
    4 Прямая ларингоскопия и эзофагоскопия, проведенные в операционной Трахеостомия требуется всегда
    Хирургическое вмешательство требует установки стента для поддержания целостности гортани
    5 У этих пациентов имеется тяжелая респираторная недостаточность, и поэтому эндоскопическое обследование откладывается до тех пор, пока не будет обеспечен проходимость дыхательных путей Нарушение дыхательных путей обычно располагается выше или ниже перстневидного хряща, либо в области перстневидного хряща, либо в области перстневидного сочленения ().Дыхательные пути обычно временно устанавливаются с помощью эндотрахеальной трубки, вводимой через шею непосредственно в трахею дистальнее места рассечения (). Затем через нижний разрез шейки матки выполняется сложная пластика гортани и трахеи ()

    Отрыв трахеи от перстневидного сустава.

    Крикотрахеальное отделение.

    Дыхательный путь установлен с помощью эндотрахеальной трубки через шею.

    Ремонт перегородки трахеи над эндотрахеальной трубкой.

    Проникающие раны

    Маленькие раны трахеи, при которых не было потери ткани и где края трахеи хорошо прилегают друг к другу, можно лечить без операции путем временной оротрахеальной или назотрахеальной интубации. Манжету эндотрахеальной трубки следует надуть ниже раны, чтобы предотвратить утечку воздуха в подкожное и средостенное пространство, тем самым уменьшая загрязнение этих областей. Небольшие раны трахеи обычно заживают спонтанно в течение 48 часов.

    Любой гемодинамически нестабильный пациент с проникающей ранением шеи должен пройти экстренное обследование шеи в операционной.После защиты дыхательных путей следует провести ларингоскопическое и бронхоскопическое обследование. Ремонт любых травм следует предпринимать только после того, как дыхательные пути будут защищены. Пищевод и гипофаринкс также следует систематически обследовать на предмет сопутствующих повреждений с помощью фарингоскопии и эзофагоскопии.

    Перерезка трахеи

    Эти травмы обычно смертельны, и пациенты редко доживают до обращения в отделение неотложной помощи. В случаях, когда шейная трахея полностью пересечена, делается поперечный разрез и эндотрахеальная трубка вводится в дистальный отдел трахеи.Вся передняя часть грудной клетки должна быть подготовлена ​​и задрапирована в операционное поле, чтобы при необходимости можно было выполнить срединную стернотомию. Девитализированная ткань трахеи и рваные края должны быть очищены, однако необходимо соблюдать осторожность, чтобы сохранить как можно больше оставшейся ткани трахеи. Ремонт трахеи выполняется непрерывно с прерываниями. Рассасывающиеся нити 4-0 накладываются через все слои трахеи с интервалом от 3 до 4 мм. Следует позаботиться о сохранении кровоснабжения, которое проходит по обеим боковым сторонам трахеи, чтобы предотвратить ишемию, которая ухудшит заживление места восстановления и будет способствовать развитию стриктуры.Внутренние стенты не нужны. В конце операции между подбородком и грудью пациента накладывается фиксирующий шов, чтобы предотвратить растяжение шеи и нарушение ремонта. Этот шов удаляют после заживления анастомоза и исследования гибкой бронхоскопии, как правило, на седьмой день после операции (7).

    При внутригрудных повреждениях трахеи обращаются через правый заднебоковой торакотомический разрез. Травмы задней перепончатой ​​части трахеи также восстанавливаются с помощью этого доступа и в первую очередь восстанавливаются, а затем подкрепляются межреберным мышечным лоскутом на ножке ().

    Ремонт перепончатой ​​трахеи межреберным мышечным лоскутом на ножке.

    Смешанные травмы

    Если были повреждены и трахея, и пищевод, их необходимо в первую очередь восстановить (). Пищевод необходимо восстанавливать в два слоя. Лоскут мышцы, париетальной плевры или перикарда, если таковой имеется, должен быть помещен между двумя участками восстановления, чтобы ускорить заживление и предотвратить развитие трахеопищеводного свища. У пациентов с повреждениями грудной трахеи и пищевода с загрязнением средостения в первую очередь следует восстановить трахею и построить шейный слюнный свищ для отведения пищевода с одновременным размещением питательного зонда для гастростомы или еюностомии.Пищевод следует реконструировать через несколько недель после полного заживления репарации трахеи (11).

    Комбинированные травмы трахеи и пищевода.

    Более высокие показатели смертности наблюдаются у пациентов с сопутствующим сосудистым повреждением. Пациенты, получившие проникающие ранения в нижнюю часть трахеи, редко подлежат спасению из-за связанных с ними смертельных повреждений сердца или магистральных сосудов.

    Осложнения

    Отсроченное лечение травмы трахеи может привести к снижению качества голоса, и изменения голоса обычно наблюдаются, особенно у пациентов, которым выполняются обширные реконструктивные процедуры гортани.У 21% пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на гортани из-за травмы, послеоперационные изменения голоса произошли. Следовательно, длительная логопедия является обязательным условием реабилитации таких пациентов.

    Лечение травм гортани и трахеи.

    Сноски

    Конфликт интересов: Авторы не заявляют о конфликте интересов.

    Ссылки

    1. Бача Э., Матисен Д. Д., Грилло Х. С.. Травма дыхательных путей. В: Westaby S, Odell JA. редакторы.Кардиоторакальная травма. 1 st ed. Лондон: Oxford University Press, 1999. [Google Scholar] 2. Классика торакальной хирургии: Тотальная пневмонэктомия. Рудольф Ниссен, доктор медицины Энн Торак Сург 1980; 29: 390-4. [PubMed] [Google Scholar] 3. Ли В.Т., Элиашар Р., Элиашар И. Острая внешняя травма гортани и трахеи: диагностика и лечение. Ухо нос горло J 2006; 85: 179-84. [PubMed] [Google Scholar] 4. Келли Дж. П., Уэбб В. Р., Моулдер П. В. и др. Лечение травмы дыхательных путей. II: Комбинированные травмы трахеи и пищевода.Энн Торак Сург 1987; 43: 160-3. 10.1016 / S0003-4975 (10) 60387-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Кисер АК, О’Брайен С.М., Деттербек ФК. Тупые трахеобронхиальные повреждения: лечение и исходы. Энн Торак Сург 2001; 71: 2059-65. 10.1016 / S0003-4975 (00) 02453-X [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Глюкман JL, Мангал AK. Травма гортани. В: Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, et al. редакторы. Отоларнгология, Том III: Голова и шея. Филадельфия: Сондерс, 1991: 2231. [Google Scholar] 7. Матисен ди-джей, Грилло Х.Травма гортани и трахеи. Энн Торак Сург 1987; 43: 254-62. 10.1016 / S0003-4975 (10) 60608-X [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Шефер SD. Неотложная помощь при внешней травме гортани. 27-летний опыт работы. Хирургия головы и шеи Arch Otolaryngol 1992; 118: 598-604. 10.1001 / archotol.1992.01880060046013 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Рамчанд Т., Чоудри О.Дж., Шукла П.А. и др. Лечение переломов подъязычной кости: систематический обзор. Отоларингол Хирургия головы и шеи 2012; 147: 204-8. 10.1177 / 0194599812451409 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10.Снежек JC, Томас RW. Травма гортани. В: Постоянное руководство по травмам лица, головы и шеи. 1 st ed. Американская академия отоларингологии, 2012. [Google Scholar] 11. Symbas PN, Hatcher CR, Jr, Boehm GA. Острая проникающая травма трахеи. Энн Торак Сург 1976; 22: 473-7. 10.1016 / S0003-4975 (10) 64456-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

    Ведение ларинготрахеальной травмы

    Ann Cardiothorac Surg. 2018 Март; 7 (2): 210–216.

    Отделение торакальной хирургии, Массачусетская больница общего профиля, Бостон, Массачусетс, США

    Автор, ответственный за переписку. Для корреспонденции: Кристофер Р. Морс, доктор медицины. Отделение торакальной хирургии, Массачусетская больница общего профиля, 55 Fruit Street, Founders 7, Boston, MA 02114, США. Электронная почта: [email protected]

    Поступило 01.12.2017; Принято к печати 6 марта 2018 г.

    Copyright 2018 Annals of Cardiothoracic Surgery. Все права защищены.Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

    Abstract

    Травма гортани и трахеи — редкое, но потенциально опасное для жизни повреждение. Обычно он наблюдается у пациентов с множественными травмами и может оставаться нераспознанным и недолеченным из-за своей редкости.Имеющиеся симптомы часто не коррелируют с тяжестью травмы, и травмы могут варьироваться от эндоларингеальной гематомы до полного пересечения трахеи. Точная диагностика степени травмы может быть достигнута с помощью комбинации компьютерной томографии высокого разрешения, гибкой волоконно-оптической ларингоскопии и гибкой бронхоскопии. Лечение может включать наблюдение с симптоматическим лечением, репозицию и восстановление переломов скелета гортани или полную реконструкцию трахеи или гортани.Эндоларингеальные стенты предназначены для использования в случаях значительных травм слизистой оболочки или повреждений, нарушающих переднюю комиссуру гортани. Самая важная цель лечения — сначала обезопасить и восстановить дыхательные пути. Как только это будет достигнуто, долгосрочная цель лечения — восстановить голос и механизм глотания.

    Ключевые слова: Травма дыхательных путей, обеспечение проходимости дыхательных путей, перелом щитовидного хряща, перерезка трахеи, гортань

    Введение

    Одно из самых ранних описаний травмы дыхательных путей было написано Сеувром в 1873 году и описывало женщину, которая была раздавлена ​​колесом фургона. и впоследствии на вскрытии было обнаружено отрыв правого главного бронха (1).Рудольф Ниссен провел первую пневмонэктомию в 1931 году 12-летней девочке, которая получила тяжелую травму грудной клетки. Первоначально у нее был левосторонний напряженный пневмоторакс из-за разрыва левого главного бронха. Пневмоторакс был декомпрессирован, и в последующие несколько месяцев у нее развились хроническое нагноение легких и бронхоэктазы из-за бронхостеноза, который развился на месте разрыва. Пневмонэктомия выполнялась в два этапа. Первая операция была остановлена, так как пациент погрузился в асистолию, когда тракция была применена к воротам легкого.Через четырнадцать дней была проведена операция завершения операции, и девочка долгие годы прожила в отличном физическом состоянии (2).

    Травма гортани и трахеи продолжает оставаться редким явлением и составляет лишь 1 из 30 000 обращений в отделения неотложной помощи в США. Это вторая по частоте причина смерти пациентов с травмами головы и шеи после внутричерепных повреждений (3). Сообщалось, что только 0,5% пациентов с множественными травмами имели повреждение дыхательных путей на любом уровне. Низкая частота повреждений гортани, вероятно, связана с ее защищенным положением: нижней челюстью вверху, грудиной внизу и позвоночником сзади.Кроме того, прикрепление мышц и сухожилий к гортани может отклонять травму во всех направлениях, кроме заднего. Поэтому травмы гортани часто упускают из виду из-за их нечастости и низкой клинической подозрительности. Одно ретроспективное исследование, проведенное в Тулейнском университете, показало, что общая смертность пациентов, получивших травму трахеобронхиального дерева, составила 17%, а смертность от травмы шейного отдела трахеи составила 14% (4).

    Механизм травмы

    Тупая травма является наиболее частым механизмом травмы трахеи.В крупнейшем обзоре тупой травмы дыхательных путей участвовали 265 пациентов старше 123 лет и неудивительно, что основным механизмом было столкновение с автомобилем (59%) (5). Обычно это происходит, когда вытянутая шея водителя ударяется о руль, приборную панель или лобовое стекло. К счастью, частота этих травм снизилась из-за наличия подушек безопасности, более частого использования ремней безопасности и улучшения конструкции приборной панели. Другие механизмы тупой травмы включают раздавливание во время занятий спортом, в частности, хоккея с шайбой, баскетболом или карате, а также в результате повешения или удушения (6).Проникающие травмы встречаются гораздо реже и обычно возникают в результате колотых или пулевых ранений. Ятрогенные травмы крайне редки и могут возникнуть во время чрескожной трахеостомии, неквалифицированной или экстренной интубации или бронхоскопии.

    Presentation

    Представляющие симптомы включают одышку, дисфонию, охриплость голоса, стридор, боль в шее, дисфагию и кровохарканье. Результаты физикального обследования могут включать болезненность в области гортани, подкожную эмфизему, цианоз, утечку воздуха из раны шеи, значительную утечку воздуха после установки дренажной трубки или стойкий пневмоторакс, несмотря на установку дренажной трубки.Важно помнить, что тяжесть симптомов не всегда соответствует степени травмы (7).

    Диагноз

    После стабилизации дыхательных путей необходимо провести полную оценку травмы, чтобы оценить степень повреждения дыхательных путей и оценить другие повреждения органов из-за высокой вероятности одновременных травм, связанных с травмой гортани. Эта оценка обычно начинается с рентгеновского снимка грудной клетки в травматологическом отделении, который может показать пневмоторакс, пневмомедиастинум, подкожную эмфизему или отклонение трахеи.КТ шеи и грудной клетки показана стабильным пациентам и может диагностировать большинство переломов и вывихов гортани, а также идентифицировать сопутствующие травмы. Пищевод — наиболее частое место сочетанного повреждения при трахеобронхиальной травме. Также высока частота ассоциированного рецидивирующего повреждения гортанного нерва у пациентов с переломом перстневидного хряща из-за непосредственной близости к нерву. Также часто наблюдаются травмы крупных сосудов и щитовидной железы. КТ-ангиограмма также может быть показана при подозрении на сопутствующее повреждение сосудов.В одной серии исследований серьезных сосудистых повреждений, связанных с трахеобронхиальными повреждениями, было обнаружено, что сонная артерия является наиболее часто травмируемым сосудом (4).

    Прямая визуализация с помощью гибкой волоконно-оптической ларингоскопии и бронхоскопии очень важна для диагностики повреждения дыхательных путей на любом уровне. По возможности, осмотр гортани должен проводить отоларинголог (7). Жесткая бронхоскопия обычно не требуется. Важно не забыть оттянуть эндотрахеальную трубку у интубированного пациента, чтобы можно было обследовать все дыхательные пути.Пациентам с подозрением на повреждение пищевода следует выполнить эзофагоскопию и проглотить барий. МРТ и МРА в настоящее время не играют роли в оценке травм гортани и трахеи.

    Классификация

    Было предложено множество классификаций травм гортани, которые классифицируют повреждения по локализации (надгортанная, голосовая, подсвязочная), поврежденным тканям (хрящ, слизистая оболочка, связки, нервы, суставы) и степени тяжести. Американская академия отоларингологии — хирургии головы и шеи приняла Систему классификации Шефера как наиболее полезную, поскольку она позволяет клиницисту принимать решения о лечении в зависимости от тяжести травмы () (8).

    Таблица 1

    Система классификации Шефера для определения степени тяжести травм гортани

    2
    Группа Тяжесть травмы
    1 Кружево Более тяжелый отек, гематома, незначительные разрывы слизистой оболочки без обнаженного хряща или несмещенные переломы
    3 Массивный отек, большие разрывы слизистой оболочки, обнаженный хрящ, смещенные переломы или неподвижность голосовых связок 4
    То же, что и группа 3, но более тяжелая, с разрывом передней части гортани, нестабильными переломами, двумя или более линиями перелома или тяжелыми повреждениями слизистой оболочки
    5 Полное ларинготрахеальное разделение

    Лечение

    Каждая травма гортани уникальный и менеджмент Следовательно, энт может быть сложным.Ближайшая цель — всегда поддерживать дыхательные пути в стабильном состоянии. Пациенты с респираторным дистресс-синдромом или увеличивающимся стридором должны быть интубированы немедленно, и у них должен быть низкий порог интубации с помощью оптоволоконного бронхоскопа. Незначительные разрывы внутри горла, гематомы и ссадины могут быть признаком нарушения проходимости дыхательных путей.

    Разрыв дыхательных путей, выходящий за пределы киля, требует размещения эндотрахеальной трубки под бронхоскопической визуализацией в главном бронхе, противоположной стороне повреждения, для обеспечения вентиляции одного легкого, а также введения бронхиального блокатора, а также торакостомической трубки на стороне поражения. травмы для поддержания адекватных дыхательных объемов и предотвращения развития напряженного пневмоторакса.После того, как дыхательные пути обеспечены, можно начинать дальнейшее диагностическое обследование. Общее ведение зависит от механизма, места травмы и наличия сопутствующих травм.

    Подъязычная кость

    Переломы подъязычной кости встречаются редко и обычно возникают в результате удушения, занятий спортом или дорожно-транспортных происшествий. В обзоре 46 пациентов, перенесших переломы подъязычной кости, только пяти из них было выполнено хирургическое лечение подъязычной кости. Пятнадцати пациентам потребовались трахеостомия и хирургическое вмешательство по поводу связанных травм.Большинство пациентов получали голосовой покой, изменение диеты и симптоматическую анальгезию, и как хирургическое, так и неоперативное лечение дало положительные результаты с исчезновением симптомов (9). Поэтому консервативное лечение перелома подъязычной кости является наиболее распространенным методом лечения. Если боль над переломом подъязычной кости сохраняется, некоторые группы рекомендуют иссечь кость по обе стороны от перелома, чтобы предотвратить крепитацию (6).

    Щитовидный хрящ

    Щитовидный и перстневидный хрящи окостеняют в раннем детстве, поэтому возраст пациента может влиять на характер травмы.Кальцинированный гортанный комплекс у пожилого пациента может сломаться более чем в одном месте, тогда как более эластичная гортань обычно ломается в одном месте у более молодого человека. Перелом происходит, когда щитовидный хрящ прижимается к шейному отделу позвоночника, уплощается и возвращается в исходное положение, что приводит к переднему линейному перелому вниз по выступу щитовидной железы (6).

    Переломы щитовидного хряща без смещения, которые не имеют признаков внутреннего нарушения при эндоскопии, можно лечить в неоперативном режиме с помощью поддерживающих мер ().

    Таблица 2

    Неоперативное ведение гортанно-трахеальной травмы

    отдых 50 909
    Вмешательство Цель
    Поднятие секреции изголовья Голос Минимизирует обострение отека гортани
    Прохладный влажный воздух Уменьшает цилиарный паралич для улучшения управления секрецией
    Стероиды Нет подтверждающих данных, однако может помочь уменьшить отек лекарства
    Предотвращает воспаление гортани из-за кислотного рефлюкса

    Все смещенные переломы щитовидного хряща должны подвергаться открытой репозиции через тиреоидэктомический разрез на низком шейном отделе матки и выравниваться с помощью мини-пластинки, проволоки или нерассасывающейся мононити.Было показано, что фиксация мини-пластиной превосходит фиксацию швом или проволокой, потому что она способствует полному сращению хряща, тогда как последние два метода способствуют заживлению за счет сращения фиброза (10). Наружную надхрящницу хряща всегда следует повторно аппроксимировать. Было проведено испытание закрытой репозиции небольших переломов или черноплодных дислокаций с последующим эндоскопическим размещением стента в дыхательных путях, однако этот опыт ограничен с неблагоприятными результатами (3). Следовательно, хирургическое вмешательство должно проводиться открытым способом.

    Если при предоперационной эндоскопии также есть доказательства внутреннего расстройства, такого как оторванная голосовая связка или смещение надгортанника, это необходимо восстановить после хряща, чтобы обеспечить получение надлежащего каркаса перед повторным выравниванием слизистой оболочки. Доступ к просвету гортани можно получить либо через сам перелом, либо через разрез по средней линии ларингофиссуры через щитовидный хрящ. Дефекты слизистой устраняются рассасывающимся швом и заглубленными узлами для предотвращения образования гранулем.Если наблюдается обширная потеря слизистой оболочки, для исправления дефекта можно использовать свободные трансплантаты слизистой оболочки щеки, кожи или дермы.

    Перстневидный хрящ

    Повреждение перстневидного хряща часто связано с переломом щитовидного хряща. Поскольку перстневидный рубец представляет собой цельное кольцо, он обычно ломается в двух местах: спереди и сзади. Несмещенные стабильные переломы можно лечить в неоперативном режиме. Если сломанные сегменты нестабильны, необходимо связать хрящ и вставить мягкий стент, например силиконовый, и держать на месте в течение 4–6 недель.Пациентам с раздавленным перстневидным кольцом следует наложить трахеостомию при предъявлении, а перстневидный перстневидный узел следует удалить с задержкой после того, как уменьшится окружающий отек. Обычно для этого требуется только иссечение передней половины хряща, которое можно заменить подъязычной костью или реберным трансплантатом.

    Стенты

    Стенты дыхательных путей часто устанавливаются при обширных эндоларингеальных повреждениях для предотвращения спаек слизистой оболочки и стеноза гортани. Еще одно показание к применению — травмы гортани, при которых нарушена передняя спайка.Установка стента помогает поддерживать правильное выравнивание спайки и предотвращает образование перепонок передней голосовой щели. В целом, однако, если можно добиться надежного восстановления слизистой оболочки и полной репозиции и стабилизации перелома гортани, предпочтительно избегать использования стентов, учитывая их потенциальные осложнения. Эти осложнения включают инфекцию, образование грануляций и рубцов, а также некроз под давлением, который обычно вызывается использованием стентов, которые слишком велики для дыхательных путей. Рубцы от стентов могут привести к стенозу и нарушению подвижности голосовых связок.Существует большое количество полых и формованных стентов, различающихся по размеру, форме и материалу. Основные классы используемых стентов — силиконовые, металлические и гибридные. Выбор стента остается спорным и обычно зависит от хирурга, однако обычно предпочтительны силиконовые стенты. В среднем стенты обычно оставляют на 2 недели и удаляют бронхоскопически в операционной (3) ().

    Таблица 3

    Оценка и управление на основе системы классификации Schaefer

    Группа Оценка Управление
    1 95 Управление оптоволоконно требуют хирургического вмешательства.Полезные дополнительные медицинские процедуры включают стероиды, антибиотики, увлажнение, отдых для голоса.
    2 Прямая ларингоскопия и эзофагоскопия Последовательные осмотры, поскольку со временем травмы могут ухудшиться. Эти травмы нечасто требуют трахеостомии. Полезные дополнительные медицинские процедуры, как описано выше
    3 Прямая ларингоскопия и эзофагоскопия, выполняемые в операционной Часто требуются трахеостомия и хирургическое вмешательство.Следующие травмы гортани требуют хирургического вмешательства: разрыв передней спайки, обширные разрывы внутри гортани, разрыв голосовой связки, неподвижная голосовая связка, обнажение хряща, смещенные переломы хряща
    4 Прямая ларингоскопия и эзофагоскопия, проведенные в операционной Трахеостомия требуется всегда
    Хирургическое вмешательство требует установки стента для поддержания целостности гортани
    5 У этих пациентов имеется тяжелая респираторная недостаточность, и поэтому эндоскопическое обследование откладывается до тех пор, пока не будет обеспечен проходимость дыхательных путей Нарушение дыхательных путей обычно располагается выше или ниже перстневидного хряща, либо в области перстневидного хряща, либо в области перстневидного сочленения ().Дыхательные пути обычно временно устанавливаются с помощью эндотрахеальной трубки, вводимой через шею непосредственно в трахею дистальнее места рассечения (). Затем через нижний разрез шейки матки выполняется сложная пластика гортани и трахеи ()

    Отрыв трахеи от перстневидного сустава.

    Крикотрахеальное отделение.

    Дыхательный путь установлен с помощью эндотрахеальной трубки через шею.

    Ремонт перегородки трахеи над эндотрахеальной трубкой.

    Проникающие раны

    Маленькие раны трахеи, при которых не было потери ткани и где края трахеи хорошо прилегают друг к другу, можно лечить без операции путем временной оротрахеальной или назотрахеальной интубации. Манжету эндотрахеальной трубки следует надуть ниже раны, чтобы предотвратить утечку воздуха в подкожное и средостенное пространство, тем самым уменьшая загрязнение этих областей. Небольшие раны трахеи обычно заживают спонтанно в течение 48 часов.

    Любой гемодинамически нестабильный пациент с проникающей ранением шеи должен пройти экстренное обследование шеи в операционной.После защиты дыхательных путей следует провести ларингоскопическое и бронхоскопическое обследование. Ремонт любых травм следует предпринимать только после того, как дыхательные пути будут защищены. Пищевод и гипофаринкс также следует систематически обследовать на предмет сопутствующих повреждений с помощью фарингоскопии и эзофагоскопии.

    Перерезка трахеи

    Эти травмы обычно смертельны, и пациенты редко доживают до обращения в отделение неотложной помощи. В случаях, когда шейная трахея полностью пересечена, делается поперечный разрез и эндотрахеальная трубка вводится в дистальный отдел трахеи.Вся передняя часть грудной клетки должна быть подготовлена ​​и задрапирована в операционное поле, чтобы при необходимости можно было выполнить срединную стернотомию. Девитализированная ткань трахеи и рваные края должны быть очищены, однако необходимо соблюдать осторожность, чтобы сохранить как можно больше оставшейся ткани трахеи. Ремонт трахеи выполняется непрерывно с прерываниями. Рассасывающиеся нити 4-0 накладываются через все слои трахеи с интервалом от 3 до 4 мм. Следует позаботиться о сохранении кровоснабжения, которое проходит по обеим боковым сторонам трахеи, чтобы предотвратить ишемию, которая ухудшит заживление места восстановления и будет способствовать развитию стриктуры.Внутренние стенты не нужны. В конце операции между подбородком и грудью пациента накладывается фиксирующий шов, чтобы предотвратить растяжение шеи и нарушение ремонта. Этот шов удаляют после заживления анастомоза и исследования гибкой бронхоскопии, как правило, на седьмой день после операции (7).

    При внутригрудных повреждениях трахеи обращаются через правый заднебоковой торакотомический разрез. Травмы задней перепончатой ​​части трахеи также восстанавливаются с помощью этого доступа и в первую очередь восстанавливаются, а затем подкрепляются межреберным мышечным лоскутом на ножке ().

    Ремонт перепончатой ​​трахеи межреберным мышечным лоскутом на ножке.

    Смешанные травмы

    Если были повреждены и трахея, и пищевод, их необходимо в первую очередь восстановить (). Пищевод необходимо восстанавливать в два слоя. Лоскут мышцы, париетальной плевры или перикарда, если таковой имеется, должен быть помещен между двумя участками восстановления, чтобы ускорить заживление и предотвратить развитие трахеопищеводного свища. У пациентов с повреждениями грудной трахеи и пищевода с загрязнением средостения в первую очередь следует восстановить трахею и построить шейный слюнный свищ для отведения пищевода с одновременным размещением питательного зонда для гастростомы или еюностомии.Пищевод следует реконструировать через несколько недель после полного заживления репарации трахеи (11).

    Комбинированные травмы трахеи и пищевода.

    Более высокие показатели смертности наблюдаются у пациентов с сопутствующим сосудистым повреждением. Пациенты, получившие проникающие ранения в нижнюю часть трахеи, редко подлежат спасению из-за связанных с ними смертельных повреждений сердца или магистральных сосудов.

    Осложнения

    Отсроченное лечение травмы трахеи может привести к снижению качества голоса, и изменения голоса обычно наблюдаются, особенно у пациентов, которым выполняются обширные реконструктивные процедуры гортани.У 21% пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на гортани из-за травмы, послеоперационные изменения голоса произошли. Следовательно, длительная логопедия является обязательным условием реабилитации таких пациентов.

    Лечение травм гортани и трахеи.

    Сноски

    Конфликт интересов: Авторы не заявляют о конфликте интересов.

    Ссылки

    1. Бача Э., Матисен Д. Д., Грилло Х. С.. Травма дыхательных путей. В: Westaby S, Odell JA. редакторы.Кардиоторакальная травма. 1 st ed. Лондон: Oxford University Press, 1999. [Google Scholar] 2. Классика торакальной хирургии: Тотальная пневмонэктомия. Рудольф Ниссен, доктор медицины Энн Торак Сург 1980; 29: 390-4. [PubMed] [Google Scholar] 3. Ли В.Т., Элиашар Р., Элиашар И. Острая внешняя травма гортани и трахеи: диагностика и лечение. Ухо нос горло J 2006; 85: 179-84. [PubMed] [Google Scholar] 4. Келли Дж. П., Уэбб В. Р., Моулдер П. В. и др. Лечение травмы дыхательных путей. II: Комбинированные травмы трахеи и пищевода.Энн Торак Сург 1987; 43: 160-3. 10.1016 / S0003-4975 (10) 60387-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Кисер АК, О’Брайен С.М., Деттербек ФК. Тупые трахеобронхиальные повреждения: лечение и исходы. Энн Торак Сург 2001; 71: 2059-65. 10.1016 / S0003-4975 (00) 02453-X [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Глюкман JL, Мангал AK. Травма гортани. В: Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, et al. редакторы. Отоларнгология, Том III: Голова и шея. Филадельфия: Сондерс, 1991: 2231. [Google Scholar] 7. Матисен ди-джей, Грилло Х.Травма гортани и трахеи. Энн Торак Сург 1987; 43: 254-62. 10.1016 / S0003-4975 (10) 60608-X [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Шефер SD. Неотложная помощь при внешней травме гортани. 27-летний опыт работы. Хирургия головы и шеи Arch Otolaryngol 1992; 118: 598-604. 10.1001 / archotol.1992.01880060046013 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Рамчанд Т., Чоудри О.Дж., Шукла П.А. и др. Лечение переломов подъязычной кости: систематический обзор. Отоларингол Хирургия головы и шеи 2012; 147: 204-8. 10.1177 / 0194599812451409 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10.Снежек JC, Томас RW. Травма гортани. В: Постоянное руководство по травмам лица, головы и шеи. 1 st ed. Американская академия отоларингологии, 2012. [Google Scholar] 11. Symbas PN, Hatcher CR, Jr, Boehm GA. Острая проникающая травма трахеи. Энн Торак Сург 1976; 22: 473-7. 10.1016 / S0003-4975 (10) 64456-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

    Ведение ларинготрахеальной травмы

    Ann Cardiothorac Surg. 2018 Март; 7 (2): 210–216.

    Отделение торакальной хирургии, Массачусетская больница общего профиля, Бостон, Массачусетс, США

    Автор, ответственный за переписку. Для корреспонденции: Кристофер Р. Морс, доктор медицины. Отделение торакальной хирургии, Массачусетская больница общего профиля, 55 Fruit Street, Founders 7, Boston, MA 02114, США. Электронная почта: [email protected]

    Поступило 01.12.2017; Принято к печати 6 марта 2018 г.

    Copyright 2018 Annals of Cardiothoracic Surgery. Все права защищены.Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

    Abstract

    Травма гортани и трахеи — редкое, но потенциально опасное для жизни повреждение. Обычно он наблюдается у пациентов с множественными травмами и может оставаться нераспознанным и недолеченным из-за своей редкости.Имеющиеся симптомы часто не коррелируют с тяжестью травмы, и травмы могут варьироваться от эндоларингеальной гематомы до полного пересечения трахеи. Точная диагностика степени травмы может быть достигнута с помощью комбинации компьютерной томографии высокого разрешения, гибкой волоконно-оптической ларингоскопии и гибкой бронхоскопии. Лечение может включать наблюдение с симптоматическим лечением, репозицию и восстановление переломов скелета гортани или полную реконструкцию трахеи или гортани.Эндоларингеальные стенты предназначены для использования в случаях значительных травм слизистой оболочки или повреждений, нарушающих переднюю комиссуру гортани. Самая важная цель лечения — сначала обезопасить и восстановить дыхательные пути. Как только это будет достигнуто, долгосрочная цель лечения — восстановить голос и механизм глотания.

    Ключевые слова: Травма дыхательных путей, обеспечение проходимости дыхательных путей, перелом щитовидного хряща, перерезка трахеи, гортань

    Введение

    Одно из самых ранних описаний травмы дыхательных путей было написано Сеувром в 1873 году и описывало женщину, которая была раздавлена ​​колесом фургона. и впоследствии на вскрытии было обнаружено отрыв правого главного бронха (1).Рудольф Ниссен провел первую пневмонэктомию в 1931 году 12-летней девочке, которая получила тяжелую травму грудной клетки. Первоначально у нее был левосторонний напряженный пневмоторакс из-за разрыва левого главного бронха. Пневмоторакс был декомпрессирован, и в последующие несколько месяцев у нее развились хроническое нагноение легких и бронхоэктазы из-за бронхостеноза, который развился на месте разрыва. Пневмонэктомия выполнялась в два этапа. Первая операция была остановлена, так как пациент погрузился в асистолию, когда тракция была применена к воротам легкого.Через четырнадцать дней была проведена операция завершения операции, и девочка долгие годы прожила в отличном физическом состоянии (2).

    Травма гортани и трахеи продолжает оставаться редким явлением и составляет лишь 1 из 30 000 обращений в отделения неотложной помощи в США. Это вторая по частоте причина смерти пациентов с травмами головы и шеи после внутричерепных повреждений (3). Сообщалось, что только 0,5% пациентов с множественными травмами имели повреждение дыхательных путей на любом уровне. Низкая частота повреждений гортани, вероятно, связана с ее защищенным положением: нижней челюстью вверху, грудиной внизу и позвоночником сзади.Кроме того, прикрепление мышц и сухожилий к гортани может отклонять травму во всех направлениях, кроме заднего. Поэтому травмы гортани часто упускают из виду из-за их нечастости и низкой клинической подозрительности. Одно ретроспективное исследование, проведенное в Тулейнском университете, показало, что общая смертность пациентов, получивших травму трахеобронхиального дерева, составила 17%, а смертность от травмы шейного отдела трахеи составила 14% (4).

    Механизм травмы

    Тупая травма является наиболее частым механизмом травмы трахеи.В крупнейшем обзоре тупой травмы дыхательных путей участвовали 265 пациентов старше 123 лет и неудивительно, что основным механизмом было столкновение с автомобилем (59%) (5). Обычно это происходит, когда вытянутая шея водителя ударяется о руль, приборную панель или лобовое стекло. К счастью, частота этих травм снизилась из-за наличия подушек безопасности, более частого использования ремней безопасности и улучшения конструкции приборной панели. Другие механизмы тупой травмы включают раздавливание во время занятий спортом, в частности, хоккея с шайбой, баскетболом или карате, а также в результате повешения или удушения (6).Проникающие травмы встречаются гораздо реже и обычно возникают в результате колотых или пулевых ранений. Ятрогенные травмы крайне редки и могут возникнуть во время чрескожной трахеостомии, неквалифицированной или экстренной интубации или бронхоскопии.

    Presentation

    Представляющие симптомы включают одышку, дисфонию, охриплость голоса, стридор, боль в шее, дисфагию и кровохарканье. Результаты физикального обследования могут включать болезненность в области гортани, подкожную эмфизему, цианоз, утечку воздуха из раны шеи, значительную утечку воздуха после установки дренажной трубки или стойкий пневмоторакс, несмотря на установку дренажной трубки.Важно помнить, что тяжесть симптомов не всегда соответствует степени травмы (7).

    Диагноз

    После стабилизации дыхательных путей необходимо провести полную оценку травмы, чтобы оценить степень повреждения дыхательных путей и оценить другие повреждения органов из-за высокой вероятности одновременных травм, связанных с травмой гортани. Эта оценка обычно начинается с рентгеновского снимка грудной клетки в травматологическом отделении, который может показать пневмоторакс, пневмомедиастинум, подкожную эмфизему или отклонение трахеи.КТ шеи и грудной клетки показана стабильным пациентам и может диагностировать большинство переломов и вывихов гортани, а также идентифицировать сопутствующие травмы. Пищевод — наиболее частое место сочетанного повреждения при трахеобронхиальной травме. Также высока частота ассоциированного рецидивирующего повреждения гортанного нерва у пациентов с переломом перстневидного хряща из-за непосредственной близости к нерву. Также часто наблюдаются травмы крупных сосудов и щитовидной железы. КТ-ангиограмма также может быть показана при подозрении на сопутствующее повреждение сосудов.В одной серии исследований серьезных сосудистых повреждений, связанных с трахеобронхиальными повреждениями, было обнаружено, что сонная артерия является наиболее часто травмируемым сосудом (4).

    Прямая визуализация с помощью гибкой волоконно-оптической ларингоскопии и бронхоскопии очень важна для диагностики повреждения дыхательных путей на любом уровне. По возможности, осмотр гортани должен проводить отоларинголог (7). Жесткая бронхоскопия обычно не требуется. Важно не забыть оттянуть эндотрахеальную трубку у интубированного пациента, чтобы можно было обследовать все дыхательные пути.Пациентам с подозрением на повреждение пищевода следует выполнить эзофагоскопию и проглотить барий. МРТ и МРА в настоящее время не играют роли в оценке травм гортани и трахеи.

    Классификация

    Было предложено множество классификаций травм гортани, которые классифицируют повреждения по локализации (надгортанная, голосовая, подсвязочная), поврежденным тканям (хрящ, слизистая оболочка, связки, нервы, суставы) и степени тяжести. Американская академия отоларингологии — хирургии головы и шеи приняла Систему классификации Шефера как наиболее полезную, поскольку она позволяет клиницисту принимать решения о лечении в зависимости от тяжести травмы () (8).

    Таблица 1

    Система классификации Шефера для определения степени тяжести травм гортани

    2
    Группа Тяжесть травмы
    1 Кружево Более тяжелый отек, гематома, незначительные разрывы слизистой оболочки без обнаженного хряща или несмещенные переломы
    3 Массивный отек, большие разрывы слизистой оболочки, обнаженный хрящ, смещенные переломы или неподвижность голосовых связок 4
    То же, что и группа 3, но более тяжелая, с разрывом передней части гортани, нестабильными переломами, двумя или более линиями перелома или тяжелыми повреждениями слизистой оболочки
    5 Полное ларинготрахеальное разделение

    Лечение

    Каждая травма гортани уникальный и менеджмент Следовательно, энт может быть сложным.Ближайшая цель — всегда поддерживать дыхательные пути в стабильном состоянии. Пациенты с респираторным дистресс-синдромом или увеличивающимся стридором должны быть интубированы немедленно, и у них должен быть низкий порог интубации с помощью оптоволоконного бронхоскопа. Незначительные разрывы внутри горла, гематомы и ссадины могут быть признаком нарушения проходимости дыхательных путей.

    Разрыв дыхательных путей, выходящий за пределы киля, требует размещения эндотрахеальной трубки под бронхоскопической визуализацией в главном бронхе, противоположной стороне повреждения, для обеспечения вентиляции одного легкого, а также введения бронхиального блокатора, а также торакостомической трубки на стороне поражения. травмы для поддержания адекватных дыхательных объемов и предотвращения развития напряженного пневмоторакса.После того, как дыхательные пути обеспечены, можно начинать дальнейшее диагностическое обследование. Общее ведение зависит от механизма, места травмы и наличия сопутствующих травм.

    Подъязычная кость

    Переломы подъязычной кости встречаются редко и обычно возникают в результате удушения, занятий спортом или дорожно-транспортных происшествий. В обзоре 46 пациентов, перенесших переломы подъязычной кости, только пяти из них было выполнено хирургическое лечение подъязычной кости. Пятнадцати пациентам потребовались трахеостомия и хирургическое вмешательство по поводу связанных травм.Большинство пациентов получали голосовой покой, изменение диеты и симптоматическую анальгезию, и как хирургическое, так и неоперативное лечение дало положительные результаты с исчезновением симптомов (9). Поэтому консервативное лечение перелома подъязычной кости является наиболее распространенным методом лечения. Если боль над переломом подъязычной кости сохраняется, некоторые группы рекомендуют иссечь кость по обе стороны от перелома, чтобы предотвратить крепитацию (6).

    Щитовидный хрящ

    Щитовидный и перстневидный хрящи окостеняют в раннем детстве, поэтому возраст пациента может влиять на характер травмы.Кальцинированный гортанный комплекс у пожилого пациента может сломаться более чем в одном месте, тогда как более эластичная гортань обычно ломается в одном месте у более молодого человека. Перелом происходит, когда щитовидный хрящ прижимается к шейному отделу позвоночника, уплощается и возвращается в исходное положение, что приводит к переднему линейному перелому вниз по выступу щитовидной железы (6).

    Переломы щитовидного хряща без смещения, которые не имеют признаков внутреннего нарушения при эндоскопии, можно лечить в неоперативном режиме с помощью поддерживающих мер ().

    Таблица 2

    Неоперативное ведение гортанно-трахеальной травмы

    отдых 50 909
    Вмешательство Цель
    Поднятие секреции изголовья Голос Минимизирует обострение отека гортани
    Прохладный влажный воздух Уменьшает цилиарный паралич для улучшения управления секрецией
    Стероиды Нет подтверждающих данных, однако может помочь уменьшить отек лекарства
    Предотвращает воспаление гортани из-за кислотного рефлюкса

    Все смещенные переломы щитовидного хряща должны подвергаться открытой репозиции через тиреоидэктомический разрез на низком шейном отделе матки и выравниваться с помощью мини-пластинки, проволоки или нерассасывающейся мононити.Было показано, что фиксация мини-пластиной превосходит фиксацию швом или проволокой, потому что она способствует полному сращению хряща, тогда как последние два метода способствуют заживлению за счет сращения фиброза (10). Наружную надхрящницу хряща всегда следует повторно аппроксимировать. Было проведено испытание закрытой репозиции небольших переломов или черноплодных дислокаций с последующим эндоскопическим размещением стента в дыхательных путях, однако этот опыт ограничен с неблагоприятными результатами (3). Следовательно, хирургическое вмешательство должно проводиться открытым способом.

    Если при предоперационной эндоскопии также есть доказательства внутреннего расстройства, такого как оторванная голосовая связка или смещение надгортанника, это необходимо восстановить после хряща, чтобы обеспечить получение надлежащего каркаса перед повторным выравниванием слизистой оболочки. Доступ к просвету гортани можно получить либо через сам перелом, либо через разрез по средней линии ларингофиссуры через щитовидный хрящ. Дефекты слизистой устраняются рассасывающимся швом и заглубленными узлами для предотвращения образования гранулем.Если наблюдается обширная потеря слизистой оболочки, для исправления дефекта можно использовать свободные трансплантаты слизистой оболочки щеки, кожи или дермы.

    Перстневидный хрящ

    Повреждение перстневидного хряща часто связано с переломом щитовидного хряща. Поскольку перстневидный рубец представляет собой цельное кольцо, он обычно ломается в двух местах: спереди и сзади. Несмещенные стабильные переломы можно лечить в неоперативном режиме. Если сломанные сегменты нестабильны, необходимо связать хрящ и вставить мягкий стент, например силиконовый, и держать на месте в течение 4–6 недель.Пациентам с раздавленным перстневидным кольцом следует наложить трахеостомию при предъявлении, а перстневидный перстневидный узел следует удалить с задержкой после того, как уменьшится окружающий отек. Обычно для этого требуется только иссечение передней половины хряща, которое можно заменить подъязычной костью или реберным трансплантатом.

    Стенты

    Стенты дыхательных путей часто устанавливаются при обширных эндоларингеальных повреждениях для предотвращения спаек слизистой оболочки и стеноза гортани. Еще одно показание к применению — травмы гортани, при которых нарушена передняя спайка.Установка стента помогает поддерживать правильное выравнивание спайки и предотвращает образование перепонок передней голосовой щели. В целом, однако, если можно добиться надежного восстановления слизистой оболочки и полной репозиции и стабилизации перелома гортани, предпочтительно избегать использования стентов, учитывая их потенциальные осложнения. Эти осложнения включают инфекцию, образование грануляций и рубцов, а также некроз под давлением, который обычно вызывается использованием стентов, которые слишком велики для дыхательных путей. Рубцы от стентов могут привести к стенозу и нарушению подвижности голосовых связок.Существует большое количество полых и формованных стентов, различающихся по размеру, форме и материалу. Основные классы используемых стентов — силиконовые, металлические и гибридные. Выбор стента остается спорным и обычно зависит от хирурга, однако обычно предпочтительны силиконовые стенты. В среднем стенты обычно оставляют на 2 недели и удаляют бронхоскопически в операционной (3) ().

    Таблица 3

    Оценка и управление на основе системы классификации Schaefer

    Группа Оценка Управление
    1 95 Управление оптоволоконно требуют хирургического вмешательства.Полезные дополнительные медицинские процедуры включают стероиды, антибиотики, увлажнение, отдых для голоса.
    2 Прямая ларингоскопия и эзофагоскопия Последовательные осмотры, поскольку со временем травмы могут ухудшиться. Эти травмы нечасто требуют трахеостомии. Полезные дополнительные медицинские процедуры, как описано выше
    3 Прямая ларингоскопия и эзофагоскопия, выполняемые в операционной Часто требуются трахеостомия и хирургическое вмешательство.Следующие травмы гортани требуют хирургического вмешательства: разрыв передней спайки, обширные разрывы внутри гортани, разрыв голосовой связки, неподвижная голосовая связка, обнажение хряща, смещенные переломы хряща
    4 Прямая ларингоскопия и эзофагоскопия, проведенные в операционной Трахеостомия требуется всегда
    Хирургическое вмешательство требует установки стента для поддержания целостности гортани
    5 У этих пациентов имеется тяжелая респираторная недостаточность, и поэтому эндоскопическое обследование откладывается до тех пор, пока не будет обеспечен проходимость дыхательных путей Нарушение дыхательных путей обычно располагается выше или ниже перстневидного хряща, либо в области перстневидного хряща, либо в области перстневидного сочленения ().Дыхательные пути обычно временно устанавливаются с помощью эндотрахеальной трубки, вводимой через шею непосредственно в трахею дистальнее места рассечения (). Затем через нижний разрез шейки матки выполняется сложная пластика гортани и трахеи ()

    Отрыв трахеи от перстневидного сустава.

    Крикотрахеальное отделение.

    Дыхательный путь установлен с помощью эндотрахеальной трубки через шею.

    Ремонт перегородки трахеи над эндотрахеальной трубкой.

    Проникающие раны

    Маленькие раны трахеи, при которых не было потери ткани и где края трахеи хорошо прилегают друг к другу, можно лечить без операции путем временной оротрахеальной или назотрахеальной интубации. Манжету эндотрахеальной трубки следует надуть ниже раны, чтобы предотвратить утечку воздуха в подкожное и средостенное пространство, тем самым уменьшая загрязнение этих областей. Небольшие раны трахеи обычно заживают спонтанно в течение 48 часов.

    Любой гемодинамически нестабильный пациент с проникающей ранением шеи должен пройти экстренное обследование шеи в операционной.После защиты дыхательных путей следует провести ларингоскопическое и бронхоскопическое обследование. Ремонт любых травм следует предпринимать только после того, как дыхательные пути будут защищены. Пищевод и гипофаринкс также следует систематически обследовать на предмет сопутствующих повреждений с помощью фарингоскопии и эзофагоскопии.

    Перерезка трахеи

    Эти травмы обычно смертельны, и пациенты редко доживают до обращения в отделение неотложной помощи. В случаях, когда шейная трахея полностью пересечена, делается поперечный разрез и эндотрахеальная трубка вводится в дистальный отдел трахеи.Вся передняя часть грудной клетки должна быть подготовлена ​​и задрапирована в операционное поле, чтобы при необходимости можно было выполнить срединную стернотомию. Девитализированная ткань трахеи и рваные края должны быть очищены, однако необходимо соблюдать осторожность, чтобы сохранить как можно больше оставшейся ткани трахеи. Ремонт трахеи выполняется непрерывно с прерываниями. Рассасывающиеся нити 4-0 накладываются через все слои трахеи с интервалом от 3 до 4 мм. Следует позаботиться о сохранении кровоснабжения, которое проходит по обеим боковым сторонам трахеи, чтобы предотвратить ишемию, которая ухудшит заживление места восстановления и будет способствовать развитию стриктуры.Внутренние стенты не нужны. В конце операции между подбородком и грудью пациента накладывается фиксирующий шов, чтобы предотвратить растяжение шеи и нарушение ремонта. Этот шов удаляют после заживления анастомоза и исследования гибкой бронхоскопии, как правило, на седьмой день после операции (7).

    При внутригрудных повреждениях трахеи обращаются через правый заднебоковой торакотомический разрез. Травмы задней перепончатой ​​части трахеи также восстанавливаются с помощью этого доступа и в первую очередь восстанавливаются, а затем подкрепляются межреберным мышечным лоскутом на ножке ().

    Ремонт перепончатой ​​трахеи межреберным мышечным лоскутом на ножке.

    Смешанные травмы

    Если были повреждены и трахея, и пищевод, их необходимо в первую очередь восстановить (). Пищевод необходимо восстанавливать в два слоя. Лоскут мышцы, париетальной плевры или перикарда, если таковой имеется, должен быть помещен между двумя участками восстановления, чтобы ускорить заживление и предотвратить развитие трахеопищеводного свища. У пациентов с повреждениями грудной трахеи и пищевода с загрязнением средостения в первую очередь следует восстановить трахею и построить шейный слюнный свищ для отведения пищевода с одновременным размещением питательного зонда для гастростомы или еюностомии.Пищевод следует реконструировать через несколько недель после полного заживления репарации трахеи (11).

    Комбинированные травмы трахеи и пищевода.

    Более высокие показатели смертности наблюдаются у пациентов с сопутствующим сосудистым повреждением. Пациенты, получившие проникающие ранения в нижнюю часть трахеи, редко подлежат спасению из-за связанных с ними смертельных повреждений сердца или магистральных сосудов.

    Осложнения

    Отсроченное лечение травмы трахеи может привести к снижению качества голоса, и изменения голоса обычно наблюдаются, особенно у пациентов, которым выполняются обширные реконструктивные процедуры гортани.У 21% пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на гортани из-за травмы, послеоперационные изменения голоса произошли. Следовательно, длительная логопедия является обязательным условием реабилитации таких пациентов.

    Лечение травм гортани и трахеи.

    Сноски

    Конфликт интересов: Авторы не заявляют о конфликте интересов.

    Ссылки

    1. Бача Э., Матисен Д. Д., Грилло Х. С.. Травма дыхательных путей. В: Westaby S, Odell JA. редакторы.Кардиоторакальная травма. 1 st ed. Лондон: Oxford University Press, 1999. [Google Scholar] 2. Классика торакальной хирургии: Тотальная пневмонэктомия. Рудольф Ниссен, доктор медицины Энн Торак Сург 1980; 29: 390-4. [PubMed] [Google Scholar] 3. Ли В.Т., Элиашар Р., Элиашар И. Острая внешняя травма гортани и трахеи: диагностика и лечение. Ухо нос горло J 2006; 85: 179-84. [PubMed] [Google Scholar] 4. Келли Дж. П., Уэбб В. Р., Моулдер П. В. и др. Лечение травмы дыхательных путей. II: Комбинированные травмы трахеи и пищевода.Энн Торак Сург 1987; 43: 160-3. 10.1016 / S0003-4975 (10) 60387-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Кисер АК, О’Брайен С.М., Деттербек ФК. Тупые трахеобронхиальные повреждения: лечение и исходы. Энн Торак Сург 2001; 71: 2059-65. 10.1016 / S0003-4975 (00) 02453-X [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Глюкман JL, Мангал AK. Травма гортани. В: Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, et al. редакторы. Отоларнгология, Том III: Голова и шея. Филадельфия: Сондерс, 1991: 2231. [Google Scholar] 7. Матисен ди-джей, Грилло Х.Травма гортани и трахеи. Энн Торак Сург 1987; 43: 254-62. 10.1016 / S0003-4975 (10) 60608-X [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Шефер SD. Неотложная помощь при внешней травме гортани. 27-летний опыт работы. Хирургия головы и шеи Arch Otolaryngol 1992; 118: 598-604. 10.1001 / archotol.1992.01880060046013 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Рамчанд Т., Чоудри О.Дж., Шукла П.А. и др. Лечение переломов подъязычной кости: систематический обзор. Отоларингол Хирургия головы и шеи 2012; 147: 204-8. 10.1177 / 0194599812451409 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10.Снежек JC, Томас RW. Травма гортани. В: Постоянное руководство по травмам лица, головы и шеи. 1 st ed. Американская академия отоларингологии, 2012. [Google Scholar] 11. Symbas PN, Hatcher CR, Jr, Boehm GA. Острая проникающая травма трахеи. Энн Торак Сург 1976; 22: 473-7. 10.1016 / S0003-4975 (10) 64456-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

    Ведение ларинготрахеальной травмы

    Ann Cardiothorac Surg. 2018 Март; 7 (2): 210–216.

    Отделение торакальной хирургии, Массачусетская больница общего профиля, Бостон, Массачусетс, США

    Автор, ответственный за переписку. Для корреспонденции: Кристофер Р. Морс, доктор медицины. Отделение торакальной хирургии, Массачусетская больница общего профиля, 55 Fruit Street, Founders 7, Boston, MA 02114, США. Электронная почта: [email protected]

    Поступило 01.12.2017; Принято к печати 6 марта 2018 г.

    Copyright 2018 Annals of Cardiothoracic Surgery. Все права защищены.Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

    Abstract

    Травма гортани и трахеи — редкое, но потенциально опасное для жизни повреждение. Обычно он наблюдается у пациентов с множественными травмами и может оставаться нераспознанным и недолеченным из-за своей редкости.Имеющиеся симптомы часто не коррелируют с тяжестью травмы, и травмы могут варьироваться от эндоларингеальной гематомы до полного пересечения трахеи. Точная диагностика степени травмы может быть достигнута с помощью комбинации компьютерной томографии высокого разрешения, гибкой волоконно-оптической ларингоскопии и гибкой бронхоскопии. Лечение может включать наблюдение с симптоматическим лечением, репозицию и восстановление переломов скелета гортани или полную реконструкцию трахеи или гортани.Эндоларингеальные стенты предназначены для использования в случаях значительных травм слизистой оболочки или повреждений, нарушающих переднюю комиссуру гортани. Самая важная цель лечения — сначала обезопасить и восстановить дыхательные пути. Как только это будет достигнуто, долгосрочная цель лечения — восстановить голос и механизм глотания.

    Ключевые слова: Травма дыхательных путей, обеспечение проходимости дыхательных путей, перелом щитовидного хряща, перерезка трахеи, гортань

    Введение

    Одно из самых ранних описаний травмы дыхательных путей было написано Сеувром в 1873 году и описывало женщину, которая была раздавлена ​​колесом фургона. и впоследствии на вскрытии было обнаружено отрыв правого главного бронха (1).Рудольф Ниссен провел первую пневмонэктомию в 1931 году 12-летней девочке, которая получила тяжелую травму грудной клетки. Первоначально у нее был левосторонний напряженный пневмоторакс из-за разрыва левого главного бронха. Пневмоторакс был декомпрессирован, и в последующие несколько месяцев у нее развились хроническое нагноение легких и бронхоэктазы из-за бронхостеноза, который развился на месте разрыва. Пневмонэктомия выполнялась в два этапа. Первая операция была остановлена, так как пациент погрузился в асистолию, когда тракция была применена к воротам легкого.Через четырнадцать дней была проведена операция завершения операции, и девочка долгие годы прожила в отличном физическом состоянии (2).

    Травма гортани и трахеи продолжает оставаться редким явлением и составляет лишь 1 из 30 000 обращений в отделения неотложной помощи в США. Это вторая по частоте причина смерти пациентов с травмами головы и шеи после внутричерепных повреждений (3). Сообщалось, что только 0,5% пациентов с множественными травмами имели повреждение дыхательных путей на любом уровне. Низкая частота повреждений гортани, вероятно, связана с ее защищенным положением: нижней челюстью вверху, грудиной внизу и позвоночником сзади.Кроме того, прикрепление мышц и сухожилий к гортани может отклонять травму во всех направлениях, кроме заднего. Поэтому травмы гортани часто упускают из виду из-за их нечастости и низкой клинической подозрительности. Одно ретроспективное исследование, проведенное в Тулейнском университете, показало, что общая смертность пациентов, получивших травму трахеобронхиального дерева, составила 17%, а смертность от травмы шейного отдела трахеи составила 14% (4).

    Механизм травмы

    Тупая травма является наиболее частым механизмом травмы трахеи.В крупнейшем обзоре тупой травмы дыхательных путей участвовали 265 пациентов старше 123 лет и неудивительно, что основным механизмом было столкновение с автомобилем (59%) (5). Обычно это происходит, когда вытянутая шея водителя ударяется о руль, приборную панель или лобовое стекло. К счастью, частота этих травм снизилась из-за наличия подушек безопасности, более частого использования ремней безопасности и улучшения конструкции приборной панели. Другие механизмы тупой травмы включают раздавливание во время занятий спортом, в частности, хоккея с шайбой, баскетболом или карате, а также в результате повешения или удушения (6).Проникающие травмы встречаются гораздо реже и обычно возникают в результате колотых или пулевых ранений. Ятрогенные травмы крайне редки и могут возникнуть во время чрескожной трахеостомии, неквалифицированной или экстренной интубации или бронхоскопии.

    Presentation

    Представляющие симптомы включают одышку, дисфонию, охриплость голоса, стридор, боль в шее, дисфагию и кровохарканье. Результаты физикального обследования могут включать болезненность в области гортани, подкожную эмфизему, цианоз, утечку воздуха из раны шеи, значительную утечку воздуха после установки дренажной трубки или стойкий пневмоторакс, несмотря на установку дренажной трубки.Важно помнить, что тяжесть симптомов не всегда соответствует степени травмы (7).

    Диагноз

    После стабилизации дыхательных путей необходимо провести полную оценку травмы, чтобы оценить степень повреждения дыхательных путей и оценить другие повреждения органов из-за высокой вероятности одновременных травм, связанных с травмой гортани. Эта оценка обычно начинается с рентгеновского снимка грудной клетки в травматологическом отделении, который может показать пневмоторакс, пневмомедиастинум, подкожную эмфизему или отклонение трахеи.КТ шеи и грудной клетки показана стабильным пациентам и может диагностировать большинство переломов и вывихов гортани, а также идентифицировать сопутствующие травмы. Пищевод — наиболее частое место сочетанного повреждения при трахеобронхиальной травме. Также высока частота ассоциированного рецидивирующего повреждения гортанного нерва у пациентов с переломом перстневидного хряща из-за непосредственной близости к нерву. Также часто наблюдаются травмы крупных сосудов и щитовидной железы. КТ-ангиограмма также может быть показана при подозрении на сопутствующее повреждение сосудов.В одной серии исследований серьезных сосудистых повреждений, связанных с трахеобронхиальными повреждениями, было обнаружено, что сонная артерия является наиболее часто травмируемым сосудом (4).

    Прямая визуализация с помощью гибкой волоконно-оптической ларингоскопии и бронхоскопии очень важна для диагностики повреждения дыхательных путей на любом уровне. По возможности, осмотр гортани должен проводить отоларинголог (7). Жесткая бронхоскопия обычно не требуется. Важно не забыть оттянуть эндотрахеальную трубку у интубированного пациента, чтобы можно было обследовать все дыхательные пути.Пациентам с подозрением на повреждение пищевода следует выполнить эзофагоскопию и проглотить барий. МРТ и МРА в настоящее время не играют роли в оценке травм гортани и трахеи.

    Классификация

    Было предложено множество классификаций травм гортани, которые классифицируют повреждения по локализации (надгортанная, голосовая, подсвязочная), поврежденным тканям (хрящ, слизистая оболочка, связки, нервы, суставы) и степени тяжести. Американская академия отоларингологии — хирургии головы и шеи приняла Систему классификации Шефера как наиболее полезную, поскольку она позволяет клиницисту принимать решения о лечении в зависимости от тяжести травмы () (8).

    Таблица 1

    Система классификации Шефера для определения степени тяжести травм гортани

    2
    Группа Тяжесть травмы
    1 Кружево Более тяжелый отек, гематома, незначительные разрывы слизистой оболочки без обнаженного хряща или несмещенные переломы
    3 Массивный отек, большие разрывы слизистой оболочки, обнаженный хрящ, смещенные переломы или неподвижность голосовых связок 4
    То же, что и группа 3, но более тяжелая, с разрывом передней части гортани, нестабильными переломами, двумя или более линиями перелома или тяжелыми повреждениями слизистой оболочки
    5 Полное ларинготрахеальное разделение

    Лечение

    Каждая травма гортани уникальный и менеджмент Следовательно, энт может быть сложным.Ближайшая цель — всегда поддерживать дыхательные пути в стабильном состоянии. Пациенты с респираторным дистресс-синдромом или увеличивающимся стридором должны быть интубированы немедленно, и у них должен быть низкий порог интубации с помощью оптоволоконного бронхоскопа. Незначительные разрывы внутри горла, гематомы и ссадины могут быть признаком нарушения проходимости дыхательных путей.

    Разрыв дыхательных путей, выходящий за пределы киля, требует размещения эндотрахеальной трубки под бронхоскопической визуализацией в главном бронхе, противоположной стороне повреждения, для обеспечения вентиляции одного легкого, а также введения бронхиального блокатора, а также торакостомической трубки на стороне поражения. травмы для поддержания адекватных дыхательных объемов и предотвращения развития напряженного пневмоторакса.После того, как дыхательные пути обеспечены, можно начинать дальнейшее диагностическое обследование. Общее ведение зависит от механизма, места травмы и наличия сопутствующих травм.

    Подъязычная кость

    Переломы подъязычной кости встречаются редко и обычно возникают в результате удушения, занятий спортом или дорожно-транспортных происшествий. В обзоре 46 пациентов, перенесших переломы подъязычной кости, только пяти из них было выполнено хирургическое лечение подъязычной кости. Пятнадцати пациентам потребовались трахеостомия и хирургическое вмешательство по поводу связанных травм.Большинство пациентов получали голосовой покой, изменение диеты и симптоматическую анальгезию, и как хирургическое, так и неоперативное лечение дало положительные результаты с исчезновением симптомов (9). Поэтому консервативное лечение перелома подъязычной кости является наиболее распространенным методом лечения. Если боль над переломом подъязычной кости сохраняется, некоторые группы рекомендуют иссечь кость по обе стороны от перелома, чтобы предотвратить крепитацию (6).

    Щитовидный хрящ

    Щитовидный и перстневидный хрящи окостеняют в раннем детстве, поэтому возраст пациента может влиять на характер травмы.Кальцинированный гортанный комплекс у пожилого пациента может сломаться более чем в одном месте, тогда как более эластичная гортань обычно ломается в одном месте у более молодого человека. Перелом происходит, когда щитовидный хрящ прижимается к шейному отделу позвоночника, уплощается и возвращается в исходное положение, что приводит к переднему линейному перелому вниз по выступу щитовидной железы (6).

    Переломы щитовидного хряща без смещения, которые не имеют признаков внутреннего нарушения при эндоскопии, можно лечить в неоперативном режиме с помощью поддерживающих мер ().

    Таблица 2

    Неоперативное ведение гортанно-трахеальной травмы

    отдых 50 909
    Вмешательство Цель
    Поднятие секреции изголовья Голос Минимизирует обострение отека гортани
    Прохладный влажный воздух Уменьшает цилиарный паралич для улучшения управления секрецией
    Стероиды Нет подтверждающих данных, однако может помочь уменьшить отек лекарства
    Предотвращает воспаление гортани из-за кислотного рефлюкса

    Все смещенные переломы щитовидного хряща должны подвергаться открытой репозиции через тиреоидэктомический разрез на низком шейном отделе матки и выравниваться с помощью мини-пластинки, проволоки или нерассасывающейся мононити.Было показано, что фиксация мини-пластиной превосходит фиксацию швом или проволокой, потому что она способствует полному сращению хряща, тогда как последние два метода способствуют заживлению за счет сращения фиброза (10). Наружную надхрящницу хряща всегда следует повторно аппроксимировать. Было проведено испытание закрытой репозиции небольших переломов или черноплодных дислокаций с последующим эндоскопическим размещением стента в дыхательных путях, однако этот опыт ограничен с неблагоприятными результатами (3). Следовательно, хирургическое вмешательство должно проводиться открытым способом.

    Если при предоперационной эндоскопии также есть доказательства внутреннего расстройства, такого как оторванная голосовая связка или смещение надгортанника, это необходимо восстановить после хряща, чтобы обеспечить получение надлежащего каркаса перед повторным выравниванием слизистой оболочки. Доступ к просвету гортани можно получить либо через сам перелом, либо через разрез по средней линии ларингофиссуры через щитовидный хрящ. Дефекты слизистой устраняются рассасывающимся швом и заглубленными узлами для предотвращения образования гранулем.Если наблюдается обширная потеря слизистой оболочки, для исправления дефекта можно использовать свободные трансплантаты слизистой оболочки щеки, кожи или дермы.

    Перстневидный хрящ

    Повреждение перстневидного хряща часто связано с переломом щитовидного хряща. Поскольку перстневидный рубец представляет собой цельное кольцо, он обычно ломается в двух местах: спереди и сзади. Несмещенные стабильные переломы можно лечить в неоперативном режиме. Если сломанные сегменты нестабильны, необходимо связать хрящ и вставить мягкий стент, например силиконовый, и держать на месте в течение 4–6 недель.Пациентам с раздавленным перстневидным кольцом следует наложить трахеостомию при предъявлении, а перстневидный перстневидный узел следует удалить с задержкой после того, как уменьшится окружающий отек. Обычно для этого требуется только иссечение передней половины хряща, которое можно заменить подъязычной костью или реберным трансплантатом.

    Стенты

    Стенты дыхательных путей часто устанавливаются при обширных эндоларингеальных повреждениях для предотвращения спаек слизистой оболочки и стеноза гортани. Еще одно показание к применению — травмы гортани, при которых нарушена передняя спайка.Установка стента помогает поддерживать правильное выравнивание спайки и предотвращает образование перепонок передней голосовой щели. В целом, однако, если можно добиться надежного восстановления слизистой оболочки и полной репозиции и стабилизации перелома гортани, предпочтительно избегать использования стентов, учитывая их потенциальные осложнения. Эти осложнения включают инфекцию, образование грануляций и рубцов, а также некроз под давлением, который обычно вызывается использованием стентов, которые слишком велики для дыхательных путей. Рубцы от стентов могут привести к стенозу и нарушению подвижности голосовых связок.Существует большое количество полых и формованных стентов, различающихся по размеру, форме и материалу. Основные классы используемых стентов — силиконовые, металлические и гибридные. Выбор стента остается спорным и обычно зависит от хирурга, однако обычно предпочтительны силиконовые стенты. В среднем стенты обычно оставляют на 2 недели и удаляют бронхоскопически в операционной (3) ().

    Таблица 3

    Оценка и управление на основе системы классификации Schaefer

    Группа Оценка Управление
    1 95 Управление оптоволоконно требуют хирургического вмешательства.Полезные дополнительные медицинские процедуры включают стероиды, антибиотики, увлажнение, отдых для голоса.
    2 Прямая ларингоскопия и эзофагоскопия Последовательные осмотры, поскольку со временем травмы могут ухудшиться. Эти травмы нечасто требуют трахеостомии. Полезные дополнительные медицинские процедуры, как описано выше
    3 Прямая ларингоскопия и эзофагоскопия, выполняемые в операционной Часто требуются трахеостомия и хирургическое вмешательство.Следующие травмы гортани требуют хирургического вмешательства: разрыв передней спайки, обширные разрывы внутри гортани, разрыв голосовой связки, неподвижная голосовая связка, обнажение хряща, смещенные переломы хряща
    4 Прямая ларингоскопия и эзофагоскопия, проведенные в операционной Трахеостомия требуется всегда
    Хирургическое вмешательство требует установки стента для поддержания целостности гортани
    5 У этих пациентов имеется тяжелая респираторная недостаточность, и поэтому эндоскопическое обследование откладывается до тех пор, пока не будет обеспечен проходимость дыхательных путей Нарушение дыхательных путей обычно располагается выше или ниже перстневидного хряща, либо в области перстневидного хряща, либо в области перстневидного сочленения ().Дыхательные пути обычно временно устанавливаются с помощью эндотрахеальной трубки, вводимой через шею непосредственно в трахею дистальнее места рассечения (). Затем через нижний разрез шейки матки выполняется сложная пластика гортани и трахеи ()

    Отрыв трахеи от перстневидного сустава.

    Крикотрахеальное отделение.

    Дыхательный путь установлен с помощью эндотрахеальной трубки через шею.

    Ремонт перегородки трахеи над эндотрахеальной трубкой.

    Проникающие раны

    Маленькие раны трахеи, при которых не было потери ткани и где края трахеи хорошо прилегают друг к другу, можно лечить без операции путем временной оротрахеальной или назотрахеальной интубации. Манжету эндотрахеальной трубки следует надуть ниже раны, чтобы предотвратить утечку воздуха в подкожное и средостенное пространство, тем самым уменьшая загрязнение этих областей. Небольшие раны трахеи обычно заживают спонтанно в течение 48 часов.

    Любой гемодинамически нестабильный пациент с проникающей ранением шеи должен пройти экстренное обследование шеи в операционной.После защиты дыхательных путей следует провести ларингоскопическое и бронхоскопическое обследование. Ремонт любых травм следует предпринимать только после того, как дыхательные пути будут защищены. Пищевод и гипофаринкс также следует систематически обследовать на предмет сопутствующих повреждений с помощью фарингоскопии и эзофагоскопии.

    Перерезка трахеи

    Эти травмы обычно смертельны, и пациенты редко доживают до обращения в отделение неотложной помощи. В случаях, когда шейная трахея полностью пересечена, делается поперечный разрез и эндотрахеальная трубка вводится в дистальный отдел трахеи.Вся передняя часть грудной клетки должна быть подготовлена ​​и задрапирована в операционное поле, чтобы при необходимости можно было выполнить срединную стернотомию. Девитализированная ткань трахеи и рваные края должны быть очищены, однако необходимо соблюдать осторожность, чтобы сохранить как можно больше оставшейся ткани трахеи. Ремонт трахеи выполняется непрерывно с прерываниями. Рассасывающиеся нити 4-0 накладываются через все слои трахеи с интервалом от 3 до 4 мм. Следует позаботиться о сохранении кровоснабжения, которое проходит по обеим боковым сторонам трахеи, чтобы предотвратить ишемию, которая ухудшит заживление места восстановления и будет способствовать развитию стриктуры.Внутренние стенты не нужны. В конце операции между подбородком и грудью пациента накладывается фиксирующий шов, чтобы предотвратить растяжение шеи и нарушение ремонта. Этот шов удаляют после заживления анастомоза и исследования гибкой бронхоскопии, как правило, на седьмой день после операции (7).

    При внутригрудных повреждениях трахеи обращаются через правый заднебоковой торакотомический разрез. Травмы задней перепончатой ​​части трахеи также восстанавливаются с помощью этого доступа и в первую очередь восстанавливаются, а затем подкрепляются межреберным мышечным лоскутом на ножке ().

    Ремонт перепончатой ​​трахеи межреберным мышечным лоскутом на ножке.

    Смешанные травмы

    Если были повреждены и трахея, и пищевод, их необходимо в первую очередь восстановить (). Пищевод необходимо восстанавливать в два слоя. Лоскут мышцы, париетальной плевры или перикарда, если таковой имеется, должен быть помещен между двумя участками восстановления, чтобы ускорить заживление и предотвратить развитие трахеопищеводного свища. У пациентов с повреждениями грудной трахеи и пищевода с загрязнением средостения в первую очередь следует восстановить трахею и построить шейный слюнный свищ для отведения пищевода с одновременным размещением питательного зонда для гастростомы или еюностомии.Пищевод следует реконструировать через несколько недель после полного заживления репарации трахеи (11).

    Комбинированные травмы трахеи и пищевода.

    Более высокие показатели смертности наблюдаются у пациентов с сопутствующим сосудистым повреждением. Пациенты, получившие проникающие ранения в нижнюю часть трахеи, редко подлежат спасению из-за связанных с ними смертельных повреждений сердца или магистральных сосудов.

    Осложнения

    Отсроченное лечение травмы трахеи может привести к снижению качества голоса, и изменения голоса обычно наблюдаются, особенно у пациентов, которым выполняются обширные реконструктивные процедуры гортани.У 21% пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на гортани из-за травмы, послеоперационные изменения голоса произошли. Следовательно, длительная логопедия является обязательным условием реабилитации таких пациентов.

    Лечение травм гортани и трахеи.

    Сноски

    Конфликт интересов: Авторы не заявляют о конфликте интересов.

    Ссылки

    1. Бача Э., Матисен Д. Д., Грилло Х. С.. Травма дыхательных путей. В: Westaby S, Odell JA. редакторы.Кардиоторакальная травма. 1 st ed. Лондон: Oxford University Press, 1999. [Google Scholar] 2. Классика торакальной хирургии: Тотальная пневмонэктомия. Рудольф Ниссен, доктор медицины Энн Торак Сург 1980; 29: 390-4. [PubMed] [Google Scholar] 3. Ли В.Т., Элиашар Р., Элиашар И. Острая внешняя травма гортани и трахеи: диагностика и лечение. Ухо нос горло J 2006; 85: 179-84. [PubMed] [Google Scholar] 4. Келли Дж. П., Уэбб В. Р., Моулдер П. В. и др. Лечение травмы дыхательных путей. II: Комбинированные травмы трахеи и пищевода.Энн Торак Сург 1987; 43: 160-3. 10.1016 / S0003-4975 (10) 60387-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Кисер АК, О’Брайен С.М., Деттербек ФК. Тупые трахеобронхиальные повреждения: лечение и исходы. Энн Торак Сург 2001; 71: 2059-65. 10.1016 / S0003-4975 (00) 02453-X [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Глюкман JL, Мангал AK. Травма гортани. В: Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, et al. редакторы. Отоларнгология, Том III: Голова и шея. Филадельфия: Сондерс, 1991: 2231. [Google Scholar] 7. Матисен ди-джей, Грилло Х.Травма гортани и трахеи. Энн Торак Сург 1987; 43: 254-62. 10.1016 / S0003-4975 (10) 60608-X [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Шефер SD. Неотложная помощь при внешней травме гортани. 27-летний опыт работы. Хирургия головы и шеи Arch Otolaryngol 1992; 118: 598-604. 10.1001 / archotol.1992.01880060046013 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Рамчанд Т., Чоудри О.Дж., Шукла П.А. и др. Лечение переломов подъязычной кости: систематический обзор. Отоларингол Хирургия головы и шеи 2012; 147: 204-8.

    Leave a Comment

    Ваш адрес email не будет опубликован.