Лечение пролежней: Как лечить пролежни? — советы по уходу для людей пожилого возраста

Содержание

Как лечить пролежни? — советы по уходу для людей пожилого возраста

Содержание статьи:

Пролежни — довольно частая проблема для людей, находящихся длительное время в обездвиженном состоянии в лежачем или сидячем положении. И их появление сказывается не только на физическом, но и на эмоциональном состоянии подопечного, а также осложняет ежедневную гигиену для ухаживающего. Поэтому так важно проводить упреждающие процедуры, чтобы обезопасить лежачего пациента от подобной проблемы.

Когда есть риск появления пролежней?

Пролежни обычно появляются по причине нарушения кровообращения, особенно часто в тех областях, в которых костные выступы соприкасаются с тканями поверхностей постельного белья. Зачастую к образованию таких локальных повреждений мягкой ткани приводят и другие факторы, например, трение или повышенная влажность в проблемных областях, особенно при недержании.

В таких местах без должного ухода и профилактических мер и появляются пролежни, или некроз кожи. Чаще они возникают у людей, прикованных к постели или у людей с сахарным диабетом, с большим весом, а также пациентов с ушибом спинного мозга, повреждениями нервных стволов, с травмами при неправильно наложенном гипсе.

Наиболее уязвимыми к появлению пролежней являются области крестца, больших вертелов, также они могут появляться в области коленей, края таза или локтей при положении тела на боку.

Степени развития пролежней

Лечение пролежней определяется по стадиям развития некроза кожи и здесь выделяют несколько стадий.

Первая стадия

На первой стадии можно заметить, что кожа в уязвимом месте становится сначала бледной, затем краснеет. Происходит гиперемия кожи, которая может исчезнуть при смене положения тела.

Основные признаки:

покраснение кожного покрова без его повреждения;
отек и огрубение кожного покрова.

Вторая стадия

На второй стадии возникает частичное повреждение кожи. Этот этап характеризуется видимым истончением кожи и появлением пузыря.

Основные признаки:

небольшой пролежень без повреждений кожного покрова;
возможно набухание кожи в месте образования пролежня.

Третья стадия

На этой стадии происходит повреждение кожи. В ране можно увидеть подкожную жировую клетчатку, но более глубоких поражений мышечной ткани нет.

Основные признаки:

повреждение слоев кожи;
мышцы и кости не повреждены;
частичное покрытие краев раны струпом.

Четвертая стадия

На самой тяжелой стадии может происходить повреждение сухожилий и даже костной ткани. На этой стадии повреждаются глубокие ткани, сухожилия, мышцы, кости. Рана покрывается отмершими тканями. В зависимости от степени осложнений (инфицирована или нет рана) подбирается соответствующий курс лечения.

Основные признаки:

пролежень имеет вид воронки;
рана частично или полностью покрывается корочкой, отмершими тканями;
при инфицировании ткани меняется цвет раны, появляется неприятный запах и опухоль.

Профилактика и лечение пролежней у лежачих больных и пожилых людей

В целом, комплекс лечебных процедур разрабатывается в зависимости от стадии развития пролежней и его можно разделить на три блока: профилактика пролежней, лечение и уход. Конечно, гораздо проще выполнять профилактические процедуры, чтобы не доводить до осложнений. Ниже мы опишем базовые профилактические процедуры и виды лечения пролежней.

Алгоритм действий для профилактики образования пролежней

Во-первых, нужно стараться снижать постоянное давление на мышечную ткань, переворачивая и меняя положение тела. Это критически важно, особенно, на ранних стадиях появления гиперемии кожи. Для профилактических целей достаточно переворачивать лежачего 1 раз в 2-3 часа.
Во-вторых, нужно сбалансировать питание. Для выработки защитного коллагена и ускорения процессов заживления и восстановления кожи потребуется белковая пища (не менее 20% от общего объема пищи, ~ 120 гр.). В рационе обязательно должны присутствовать фрукты и овощи. Также рекомендуется употреблять большое количество воды (при отсутствии противопоказаний) не менее 1,5 л., а вот от употребления сахара и сахаросодержащих продуктов лучше отказаться.

Большое значение имеет выбор матраса и аккуратно заправленное постельное белье. Правильно выбирать специальные противопролежневые или очень мягкие матрасы с учетом веса тела человека. На матрас лучше застилать натяжные простыни, важно избежать складок постельного белья.
Для гигиенических процедур появилось множество специальной косметики, которая облегчает уход за чувствительной кожей лежачего. Большинство средств содержит цинк, подсушивающий раны. Кожу обрабатывают нежно, без растираний поврежденных участков. Внимательно нужно проводить гигиену после каждого опорожнения кишечника, удаляя загрязнения. Существуют разнообразные пенки и гели, которые значительно упрощают этот процесс и ухаживают за чувствительной кожей, помогают в лечении пролежней у лежачих больных.

Чем лечить пролежни у лежачих больных на ранних стадиях?

Само лечение должно соответствовать стадии заболевания. На начальных стадиях пролежней, даже когда есть открытые раны, возможно лечение и обработка раны в домашних условиях. Далее мы подробнее расскажем о том, как лечить пролежни в домашних условиях.

Лечение пролежней на первой стадии

На первой стадии лечебные мероприятия должны быть направлены на восстановление целостности кожного покрова, предотвращение повреждений и набухания кожи. Уход за кожей на этом этапе проводится с применением косметических средств питания кожного покрова.

Лечить начинающийся пролежень, когда кожа краснеет, можно с использованием защитного крема с цинком с цинком и повязки с нанесением ранозаживляющего крема. Лечебные повязки активно влияют на рану (очищают от гноя и некроза, стимулируют регенерацию тканей) и одновременно поддерживают оптимальные условия для влажного заживления. При этом из лечения исключаются: марганцовка, йод, зелёнка и перекись водорода. Эти средства вызывают ожог тканей и плохо помогают заживлению. К лечению приступают только, предварительно очистив пролежень от некротических тканей и гноя при помощи специальных средств.

Под повязками понимают не только привычный текстиль (марля, сетка, нетканое полотно), но и плёнки, губки, гидроколлоиды, гели и их комбинации. Такие повязки дренируют поверхность и поддерживают оптимальный микроклимат.

Лечение пролежней на второй стадии

На второй стадии важно следить за чистотой раны, поэтому появляется необходимость в перевязках. Уход за кожей более комплексный и предусматривает удаление отслоенного эпидермиса (поверхностный слой кожи), обработку раны антисептиками, ее промывание, и наложение повязки.

Как лечить глубокие пролежни

Если недостаточно профилактических мероприятий и некроз кожи достиг предельного уровня и появился гной, назначают антибиотики. При необходимости проводят оперативное лечение – иссечение омертвевших тканей. Такое лечение направлено на то, чтобы не допустить переход сухого некроза во влажный. Это ускоряет процесс очищения и заживления раны. Однако, хирургическое вмешательство допустимо не во всех случаях и здесь важно руководствоваться рекомендациями доктора.

Уход за кожным покровом на данных этапах развития пролежней предполагает процедуры по обработке раны и нанесению специальных абсорбирующих и антисептических повязок. Глубокие пролежни 4-й степени (на копчике, ягодицах, пятках и др.), когда рана покрыта коркой, нужно лечить с применением салфеток со специальным раствором. Они помогают сначала перевести некроз во влажное состояние. А далее приступают к лечению.

Малышева Татьяна

Фельдшер высшей категории

Лечение пролежней у малоподвижных пациентов | Ахтямова Н.Е.

Статья посвящена вопросам лечения пролежней у малоподвижных пациентов

Для цитирования. Ахтямова Н.Е. Лечение пролежней у малоподвижных пациентов // РМЖ. 2015. № 26. С. 1549–1552.

По данным отечественной и зарубежной литературы, частота возникновения пролежней у малоподвижных пациентов составляет от 3 до 40%, достигая 80% у спинальных больных [1–10]. К группе риска возникновения пролежней относятся все люди с ограниченной подвижностью вследствие многообразных причин: заболеваний или травм спинного мозга, параличей, комы, онкологической патологии, длительного послеоперационного периода, продолжительного пребывания в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
Во многих работах последних лет пролежни определяются как участки ишемии и некроза тканей вследствие нейротрофических нарушений. Этим подчеркиваются отсутствие иннервации в зоне поражения, низкая резистентность тканей и их слабая репаративная способность [4, 5]. К числу факторов, повышающих риск возникновения пролежней, относятся: пожилой возраст, дефицит питания, мышечная атрофия, курение, недержание мочи или кала, заболевания, сопровождающиеся нарушением микроциркуляции в тканях (облитерирующий атеросклероз, сахарный диабет).

Независимо от причины в основе патогенеза пролежней лежат нарушения трофики и защитных свойств кожи, развивающиеся вследствие тканевой гипоксии. Пролежни обычно развиваются в тех местах, где ткани испытывают интенсивное и продолжительное давление, особенно в области подкожных костных выступов. В лежачем положении у человека наибольшее давление – 40–60 мм рт. ст. испытывают области крестца, ягодиц, пяток и затылка. Согласно результатам экспериментальных исследований, имевших целью количественную оценку сдавливающего действия внешних факторов, установлено, что непрерывное давление 70 мм рт. ст. в течение 2 ч вызывает необратимые изменения в тканях. В то же время при прекращении давления каждые 5 мин в тканях возникают минимальные изменения без каких-либо последствий [5].
В ответ на давление первоначально ишемические изменения вследствие большей чувствительности к гипоксии развиваются прежде всего в мышечном слое над костным выступом. В условиях тканевой гипоксии увеличивается проницаемость капилляров с нарастанием тканевого отека, снижается напряжение кислорода в тканях, развиваются грубые нарушения структуры. Все это в итоге приводит к развитию трофических нарушений, которые впоследствии распространяются по направлению к коже. Последующая травматизация вследствие трения, смещения, мацерации и бактериальная контаминация кожи приводят к быстрому прогрессированию воспаления и некрозу [3–7].

В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) места сдавления тканей изменяются. Чаще всего это области ушной раковины, грудного отдела позвоночника, крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, локтя, пяток. Реже пролежни появляются в области затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп. Наиболее типичной локализацией пролежней является крестцовая область. Около 36% случаев пролежней у малоподвижных пациентов развивается в этой области, 21% случаев приходится на области ягодиц, 25% – на пяточные области, 2–4% – на другие области [4, 11].
Длительно незаживающая раневая поверхность становится причиной хронической интоксикации, ведущей к анемии, гипопротеинемии, амилоидозу органов [1, 4, 5]. Являясь входными воротами для инфекции, пролежни часто становятся причиной сепсиса, в 20% заканчивающегося летальным исходом [4]. Летальность у больных с пролежневыми язвами, по данным различных авторов, колеблется в широких пределах – от 21 до 88,1% [1–8].
Течение пролежня подчиняется общим закономерностям раневого процесса, однако имеется и ряд особенностей, связанных с его развитием в условиях нервно-трофической дисфункции. Для определения исходного состояния пролежня и контроля за динамикой лечения оцениваются размер, форма пролежня, характер его краев и дна, состояние окружающих тканей. С целью объективизации данных о выраженности трофических расстройств была разработана классификация пролежней Pressure Ulcer Advisoriy Panel (1989), согласно которой выделяют 4 стадии пролежня (рис. 1) [9]:
• I стадия – кожный покров без повреждения, эпидермис интактен, отмечается эритема кожи в месте формирования пролежня, сохраняющаяся в течение 30 мин после изменения положения тела;
• II стадия – поверхностный дефект кожи в виде поражения эпидермиса, иногда с захватом дермы, что может проявляться в виде пузыря, который наполнен содержимым бурого цвета, на фоне эритемы кожи или в виде очага воспаления;
• III стадия – поражение кожи на всю ее толщину, образование язв с боковыми карманами; в центре язвенного образования, которое обращено внутрь, отмечаются очаги некроза и формирования свища за счет истончения кожного покрова;
• IV стадия – деструкция кожи и глубжележащих расположенных тканей; процесс некротизации захватывает подкожные структуры: фасции, мышцы и сухожилия, элементы сустава и костные образования.

В течении заболевания выделяют также этап первичной реакции, некротически-воспалительный этап и этап регенерации.
Проблема лечения пролежней у малоподвижных больных была и остается не только актуальной медицинской, но и социальной проблемой. При развитии пролежневых язв увеличивается продолжительность госпитализации пациента, появляется потребность в дополнительных перевязочных и лекарственных средствах, инструментарии, оборудовании. В ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней. Помимо экономических затрат, связанных с лечением пролежней, нужно учитывать и нематериальные затраты – тяжелые физические и моральные страдания, испытываемые пациентом.
Лечению пролежней посвящено большое количество работ как в отечественной, так и в зарубежной литературе [2–7, 9–11, 13, 14]. В них достаточно глубоко и подробно отражен патогенез развития пролежней, предлагаются многообразные классификации, методы профилактики и лечения, в т. ч. и хирургического, что свидетельствует о сложности и неоднозначности решения данной проблемы.
В лечении пролежней всегда необходим комплексный подход, направленный прежде всего на устранение основной причины – заболевания, вызвавшего появление пролежня, а также факторов, способствующих развитию пролежней. На каждой степени развития пролежня важно проводить профилактику его прогрессирования. Выбор локального лечения пролежней зависит от стадии процесса.
Пациенты с пролежнями I стадии не нуждаются в хирургическом лечении. Главными задачами лечения на этой стадии являются защита раны от инфекции и активная профилактика прогрессирования некротического изменения тканей. С целью предотвращения дальнейшего воздействия повреждающих факторов необходимо переворачивать пациента в кровати каждые 2 ч либо применять специальные средства для уменьшения локального давления на ткани. К последним относятся специальные кровати, матрацы, подушки, заполненные пеной, водой, воздухом, гелем или комбинацией этих материалов, оснащенные системами регулируемого давления и вибрации, обеспечивающие прерывистость давления. Следует соблюдать простые гигиенические правила ухода за лежачими больными, следить за чистотой и состоянием их кожи. Местное лечение формирующейся пролежневой язвы требует грамотного подхода и включает тщательную обработку области измененной кожи средствами, не обладающими ионообменными свойствами (физиологический раствор, камфорный спирт). Данный выбор средств имеет принципиальное значение, поскольку препараты, обладающие ионообменными свойствами (хлоргексидин, йодинол, повидон-йод и др.) нарушают проницаемость клеточных мембран, подавляют защитные функции клеток и создают благоприятные условия для развития микрофлоры и дальнейшего прогрессирования пролежня. После обработки пролежня важно применение средств, улучающих местное кровообращение и трофическое обеспечение тканей.
Пациенты с пролежнями II стадии также не нуждаются в хирургическом лечении. На этой стадии продолжается проведение активной профилактики прогрессирования некротического изменения тканей, достаточно ограничиться тщательной обработкой пролежневого дефекта, которая заключается в удалении общего загрязнения и эпидермиса в местах образования пузырей. Деэпителизированные участки кожи (так же как и на I стадии пролежневого процесса) не следует обрабатывать ионообменными антисептиками. Допустимо промывание раны физиологическим раствором, перекисью водорода. Для эпителизации измененных участков кожи в настоящее время в арсенале врача имеется широкое многообразие повязок, отличающихся по физическим свойствам, химическому составу, добавляемым в них лекарственным веществам [2] для лечения пролежневой раневой поверхности с учетом стадии, наличия или отсутствия некроза, площади поражения. Это и прозрачные пленочные повязки с клеящейся поверхностью, вафельные гидроколлоидные гидрогелевые повязки, полупроницаемые повязки на основе гидрополимера, губчатые повязки с верхним слоем из воздухопроницаемого полиуретана, который препятствует проникновению бактерий и жидкости.
Задачами лечения пролежней III стадии являются предупреждение дальнейшего прогрессирования некротического изменения подкожных тканей и удаление некрозов хирургическим путем, очищение пролежневой язвы от гнойного экссудата и остатков некроза, абсорбция отделяемого и предохранение заживающей раны от высыхания. Для местного лечения пролежней на этой стадии существует несколько групп препаратов, применение которых зависит от фазы раневого процесса. На этапе некротически-воспалительных изменений применяют местные антисептики (раствор Бeтaдина, мирамистин, перекись водорода, хлоргексидин), некролитические препараты (трипсин, химотрипсин, террилитин, коллагеназа), гиперосмолярные препараты и противовоспалительные средства (гидрокортизон, дексаметазон).
Значительное ослабление неприятного запаха из пролежневых язв достигается применением в качестве перевязочного материала 0,75% метронидазолового геля.
На этапе регенерации применяют стимуляторы репарации тканей (диоксометилтетрагидропиримидин, винилин, цинка гиалуронат, декспантенол).
На IV стадии формирования пролежня происходит глубокий некроз с вовлечением в патологический процесс мышц, сухожилий, суставных капсул и костей. Лечение заключается в некрэктомии, очищении пролежневой раны и стимуляции регенерации заживающей язвы. Медикаментозная терапия схожа с таковой, применяемой при лечении пролежней III стадии. Полное хирургическое иссечение всех мертвых тканей невозможно и нецелесообразно, поскольку точно определить границы некроза довольно сложно. Хирургическое очищение раны проводится с максимально возможным сохранением живых тканей в зонах суставных сумок, сосудисто-нервных пучков [4, 7].
В большинстве развитых стран мира, в т. ч. и у нас, пролежни у малоподвижных больных предпочитают лечить консервативно, что обусловлено экономическими причинами. Другой причиной низкой хирургической активности является высокий процент послеоперационных осложнений, обусловленных плохой подготовленностью пролежня к операции, остеомиелитом подлежащей кости, наличием высокопатогенной флоры, резистентной к большинству антибиотиков, большим натяжением краев раны, недостаточным уходом за больным после операции. В среднем, по данным разных авторов, только 50–75% пролежней после операции заживает первично. В остальных случаях необходима дополнительная, достаточно длительная консервативная терапия или повторная операция [2, 7, 9]. В ведущих клиниках мира, занимающихся проблемой лечения пролежней, пролежни II и III степени лечатся консервативно, операция выполняется только у больных с пролежнями IV степени.
По опыту лечения 695 пациентов с пролежнями различной локализации на фоне повреждения спинного мозга за период 1993–1997 гг. было показано, что основой лечения пролежней IV степени, длительно не заживающих или часто рецидивирующих пролежней II и III степени является оперативное вмешательство, что позволяет в десятки раз быстрее ликвидировать длительно существующие кожные язвы и значительно улучшить качество и продолжительность жизни пациентов [5]. Выбор метода хирургического лечения определяется размерами пролежня. Применяются иссечение пролежня с сопоставлением краев раны, свободная кожная пластика (аутодермопластика), пластика местными тканями, перемещенным кожным или кожно-мышечным лоскутом.
Обязательным условием для хирургического лечения пролежня является его тщательная комплексная предоперационная подготовка, которая может продолжаться от 2–3 мес. до 1 года.
Комплексное применение средств с рациональной антибактериальной терапией позволяет добиться быстрого очищения язвы и стабилизации состояния больного. Особенно эффективны мази на водорастворимой основе, поскольку они позволяют обеспечить выраженный дегидратационный эффект и положительно влияют на процессы заживления. Одним из эффективных антибактериальных препаратов является средство Бeтaдин, представляющее собой комплекс поливинилпирролидона и йода. Препарат обладает универсальным спектром активности: подавляет грамположительные бактерии, включая энтерококки и микобактерии, грамотрицательные бактерии, в т. ч. псевдомонады, ацинетобактерии, клебсиеллы, протей, споры бактерий, грибы, вирусы, включая вирусы гепатита В и С, энтеро- и аденовирусы, а также анаэробные, спорообразующие и аспорогенные бактерии [14–17].
Бактерицидное действие оказывает за счет образования белковых соединений йодаминов при контакте с белками бактериальной стенки или ферментными белками, в результате чего блокируется жизнедеятельность микроорганизмов. Благодаря большому размеру комплексной молекулы Бeтaдин плохо проникает через биологические барьеры, поэтому практически не проявляется системное действие йода. Проникновение в ткани на глубину около 1 мм не препятствует нормальным процессам регенерации. За счет постепенного высвобождения йода препараты Бeтaдина действуют длительно. Препарат выпускается в виде 10% раствора в зеленых пластмассовых флаконах по 30, 120 и 1000 мл; 10% мази в тубе по 20 г [17].
Исследования доказали высокую эффективность препарата Бeтaдин в сравнении с другими антисептиками (табл. 1) [17, 18].

Бeтaдин эффективнее других антисептиков подавляет размножение микроорганизмов даже в большом разведении (рис. 2). Физико-химические условия в ране и очаге воспаления (рН, белок, кровь, ферменты) мало влияют на действие Бeтaдина (рис. 3) [19].

При стационарном лечении пролежней неэффективность консервативной терапии и предоперационной подготовки, а также большинство послеоперационных осложнений, как правило, связаны с высокопатогенной флорой, резистентной к большинству антибиотиков. Исследования 1998 г. подтверждают исключительно высокую эффективность Бeтaдина в профилактике и лечении инфекционных осложнений, вызванных высокорезистентной патогенной микрофлорой (рис. 4) [17].

В одно из исследований по оценке эффективности применения препарата Бeтaдин при лечении 156 больных с инфицированными ранами были включены пациенты с пролежнями. Бeтaдин продемонстрировал эффективность, способствовал отчетливому регрессу воспалительного процесса в течение первых 5–7 сут. На фоне лечения исследуемым препаратом исчезал отек тканей вокруг участка поражения, уменьшалось количество гнойного отделяемого, исчезали или становились менее интенсивными боли в ране, уменьшались размеры ран. При применении Бeтaдина отмечено снижение обсемененности ран ниже критического уровня – менее 103 КОЕ/г к 7,2 сут. Появление первых грануляций зафиксировано к 10,2 и 13,5 сут. Первые признаки краевой эпителизации в 1-й группе возникали через 13,9 сут. Клиническое исследование показало, что Бeтaдин является эффективным средством при лечении инфицированных ран в I–II фазах раневого процесса. Побочных эффектов, таких как аллергические общие и местные реакции, при использовании Бeтaдина не наблюдалось, препарат хорошо переносился пациентами [13].
Эффективность препарата Бeтaдин, помимо его применения в терапии пролежней, показана в лечении пациентов с ожогами, трофическими язвами, суперинфекционными дерматитами, вирусными заболеваниями кожи, в т. ч. вызванными вирусом герпеса и вирусом папилломы человека, у гинекологических больных и подтверждена многочисленными клиническими исследованиями [15, 17].
В настоящий момент проблема лечения пролежней у малоподвижных пациентов является трудной задачей. Дифференцированный подход к лечению в зависимости от стадии процесса, а также комбинированный способ ведения ран с использованием сочетанного применения групп препаратов в соответствии с фазой раневого процесса могут быть использованы в клинической практике как эффективный подход к лечению пролежней у малоподвижных больных.
Хирургические методы лечения пролежней являются методами выбора у пациентов с пролежнями IV степени и длительно не заживающими или часто рецидивирующими пролежнями II и III степени. Обязательным условием для хирургического лечения пролежня является тщательная его подготовка к операции, включающая рациональную антибиотикотерапию.
Среди антибактериальных препаратов местного применения Бeтaдин выделяют за счет его универсального спектра активности, что делает его незаменимым при лечении пролежней у малоподвижных пациентов. Высокая эффективность даже при разведении и изменении физико-химических условий в ране позволяет с успехом использовать препарат для лечения пролежневых ран. Удобные формы препарата Бeтaдин (раствор, мазь) позволяют широко применять его в клинической практике.

Как предотвратить образование пролежней: профилактика и лечение

Как распознать пролежни?

Есть простой способ отличить пролежень от опрелостей или других воспалений кожи. Надавите на пятно пальцем на 2-3 секунды. Если кожа осталась красной — это пролежень I степени. Если кожа побелела — нет.

Какие бывают стадии пролежней?

Степень I: кожный покров не нарушен, при этом на коже есть покраснение.

Степень II: на коже образуются пузыри, неглубокие язвы, раны.

Степень III: кожа глубоко повреждена, вплоть до мышечной ткани. Могут быть жидкие выделения из раны.

Степень IV: некроз мягких тканей, повреждение сухожилий. При выявлении пролежня на этой степени может понадобится помощь хирурга.

Что делать, если вы обнаружили пролежень?

Исключите давление на место образования пролежня. Важно, чтобы кровь могла поступать к месту раны.

Как можно скорее обратитесь к врачу. Самолечение может привести к ухудшению состояния пациента. Купленные наугад в аптеке препараты могут снизить заживляемость раны. Популярные антисептики, такие как марганцовка, перекись водорода, и народные средства могут нанести непоправимый вред живым тканям. При лечении пролежней категорически запрещено использовать: зеленку, йод, фукарцин, “болтушку”, камфорный спирт, соду, репчатый лук, облепиховое и эфирные масла.

Ежедневно осматривайте тело пациента. Обращайте внимание на выделения и запах из раны, на повреждения вокруг раны. Следите за тем, чтобы у пациента не было температуры и озноба.

Как лечить пролежни?

Врач должен назначить современные препараты и средства по уходу, которые способствуют заживлению кожи. Например, гидроактивные и абсорбирующие повязки. Если врач использует для перевязок марлю или бинт, мы рекомендуем обратиться к другому специалисту: их использование было оправдано, когда не были доступны другие материалы. Марля может травмировать кожу, а ее волокна — врастать в рану. Также обратите внимание на то, чтобы пациент не испытывал боль во время перевязок. Если поражение кожи глубокое, пациенту может понадобится хирургический способ лечения.

Мы принимаем пациентов с любыми стадиями пролежней. Иногда заживление кожи становится главной целью пребывания в нашем центре. Специалисты нашего центра научат правилам ухода за маломобильным человеком и техникам перемещения, подберут средства по уходу и противопролежневый матрас.

Какие повязки и средства наружного применения являются наиболее эффективными для лечения пролежней?

Повязки и средства наружного применения для лечения пролежней

Вопрос обзора

Мы рассмотрели доказательства эффективности повязок и средств наружного применения (таких, как мази, кремы и гели) в лечении пролежней. Существует большое количество различных видов повязок и средств наружного применения, и мы хотели выяснить, какие их них наиболее эффективны.

Актуальность

Пролежни, также известные как постельные язвы, язвы от лежачего положения и повреждения от давления, это раны, затрагивающие кожу, а иногда и подлежащие ткани. Пролежни могут быть болезненными, могут инфицироваться, и влиять на качество жизни людей. К лицам повышенного риска развития пролежней относятся люди с ограниченной подвижностью, например, пожилые люди, люди с кратковременными и длительными заболеваниями, и люди с травмами спинного мозга. В Великобритании в 2004 г. годовые затраты на лечение пролежней, в целом, составили от 1,4 до 2,1 млрд. GBP, что эквивалентно 4% от общего объёма расходов национальной службы здравоохранения (NHS).

Средства наружного применения, такие как мази, кремы и гели, наносят на незаживающие пролежни и оставляют на месте для лечения раны; они могут быть покрыты повязкой. Некоторые из этих вариантов лечения сравнивались в клинических испытаниях друг с другом, обычно сравнивались два варианта лечения одновременно. Мы использовали метод, называемый «сетевой мета-анализ», чтобы объединить результаты исследований различных вариантов лечения в достоверной форме. Мы надеялись, что этот метод, который сравнивает все варианты лечения, поможет нам выяснить, какой из них лучше для лечения пролежней.

Характеристика исследований

В июле 2016 года мы провели поиск рандомизированных контролируемых испытаний, посвященных повязкам и средствам наружного применения для лечения пролежней, которые привели к полному заживлению раны. Мы обнаружили 51 исследование с участием 2947 людей. Результаты тридцати девяти из этих исследований с участием 2127 людей мы смогли объединить в сетевом мета-анализе и сравнить 21 различный вариант лечения. Большую часть участников клинических испытаний составили пожилые люди; три из 39 клинических испытания включали участников с травмами спинного мозга.

Основные результаты

В целом, в исследованиях, которые мы обнаружили, было немного участников, а их результаты часто были неубедительными. ¨Эта проблема была и в сетевом мета-анализе, и сделала результаты неясными. В результате не ясно, является ли одно средство наружного применения лучше, чем другое. Некоторые результаты по индивидуальным сравнениям могут быть немного более надежными. Протеаза-модулирующие повязки, повязки на пенной основе, коллагеназные мази, возможно, более эффективны в лечении, чем марлевые повязки; но даже эти доказательства недостаточно достоверны, чтобы стать адекватным ориентиром при выборе лечения.

Уверенность в доказательствах

Мы оценили уверенность в доказательствах как низкую или очень низкую. Следующим шагом должно быть проведение `большего числа исследований лучшего качества, чтобы узнать, какие повязки или средства наружного применения являются самыми лучшими для лечения пролежней.

Это резюме на простом языке актуально по состоянию на июль 2016 года.

Лечение пролежней

Виды состояния раны
Лечение: гнойная рана инфицированная	Лечение: Глубоких ран	Лечение: Неглубоких ран и средних ран	Лечение: Чистых поверхностей
В пролежне есть воспаление, появился гной, присутствует некротическая ткань, рана влажная. Так же возможен струп (корка) под которым часто продолжает развиваться патологический процесс (гной).	Пролежень глубокий, больше 3 мм в глубину достигает жировой ткани возможно до кости, рана влажная. На вид прогресирующая язва, напоминает кратер.	Неглубокий Пролежень — это прогрессирующая или заживающая рана, нарушен кожный покров, рана влажная. На вид похожа на язву.Так же может выглядеть как, неповрежденный или лопнувший пузырь с жидкостью.	Это начальная стадия развития пролежней или заживающая рана. Кожа не повреждена: имеются покраснения на светлой коже на темной может не проявляться, кожа выглядит раздраженной, участок кожи может быть болезненным.
1. Вариант лечения: Тампонируемая повязка которая вступая в контакт с раной превращается в гель, тем самым очищая рану. SORBALGON / Сорбалгон — Повязки из волокон кальция-альгината + Biatain повязка губчатая которая ставится сверху и демонстрируют превосходную способность впитывать и удерживать экссудат тем самым очищая рану. . Biatain губчатые повязки Фиксируется липким бинтом по краям. Применение:** Консультацию по применению и лечению данными повязками Вы можете получить обратившись в розничный магазин медтехники.	1. Вариант лечения: Губка ранозаживляющая для влажных хронических чистых ран. Губка ранозаживляющая Альгипор-М Фиксируется липким бинтом по краям. Применение**: Консультацию по применению и лечению данными повязками Вы можете получить обратившись в розничный магазин медтехники.	1. Вариант лечения: Абсорбирующая губчатая повязка, покрытая сетчатым слоем гидроактивного геля со стороны раны. создают достаточное увлажнение для раны что способствует заживлению. Повязки «Hydrotac» стерильные губчатые с гидрогелевым покрытием Hydrosorb Gel steril аморфный гидрогель15 г. Применение: Консультацию по применению и лечению данными повязками Вы можете получить обратившись в розничный магазин медтехники.	1.Вариант лечения: Гидроколлоидные повязки состоят из влагоабсорбирующих частиц целлюлозы с добавлением альгината, инкапсулированных в синтетическую эластичную массу. Повязка регулирует влажную среду в ране,что способствует заживлению. Comfeel Plus гидроколлоидные повязки, Фиксируется липким бинтом по краям. Применение:** Консультацию по применению и лечению данными повязками Вы можете получить обратившись в розничный магазин медтехники.
2. Вариант лечения: Суперабсорбирующая повязка с антисептиком,Поглощает экссудат, выделяя влагу. Это повязка по свойствам 2 в 1 она же и увлажняет разжижает гной и потом поглощает в себя, очищая рану.HydroClean plus — Повязки актив. раствор. Рингера с ПГМБ Применение: Консультацию по применению и лечению данными повязками Вы можете получить обратившись в розничный магазин медтехники.	2. Вариант лечения: Салфетка ранозаживляющая с Трипсином. Салфетка «Протеокс-ТМ» (с трипсином и мексидолом) Фиксируется липким бинтом. Применение:** Консультацию по применению и лечению данными повязками Вы можете получить обратившись в розничный магазин медтехники.	2. Вариант лечения: Салфетка ранозаживляющая с Трипсином. Салфетка «Протеокс-ТМ» (с трипсином и мексидолом) Фиксируется липким бинтом. Применение:** Консультацию по применению и лечению данными повязками Вы можете получить обратившись в розничный магазин медтехники.	2. Вариант лечения: Мазевая повязка, способствующая грануляции, из крупноячеистой воздухо- и секретопроницаемой хлопчатобумажной ткани, пропитанной безводной мазевой массой с перуанским бальзамом. Перуанский бальзам обладает антисептическим и ранозаживляющим эффектом. BRANOLIND N / Бранолинд Н — Повязки с перуанским бальзамом (стерильные) Прозрачная самофиксирующаяся повязка Hartmann Hydrofilm Применение: Консультацию по применению и лечению данными повязками Вы можете получить обратившись в розничный магазин медтехники.
3. Вариант лечения: Салфетка очищающая с трипсином. Трипсин является протеолитическим ферментом, который способен разрушать зону некроза и одновременно стимулировать образование новых клеток. Благодаря этому рана очищается от мертвых клеток, не повреждая при этом жизнеспособные клетки. Целлюлоза играет роль дренажа и эффективно впитывает экссудат, не прилипая к ране. Салфетка «Протеокс-ТМ» (с трипсином и мексидолом) Фиксируется липким бинтом. Применение:** Консультацию по применению и лечению данными повязками Вы можете получить обратившись в розничный магазин медтехники.		3. Вариант лечения: Губка ранозаживляющая для влажных хронических чистых ран. Губка ранозаживляющая Альгипор-М Фиксируется липким бинтом по краям. Применение:** Консультацию по применению и лечению данными повязками Вы можете получить обратившись в розничный магазин медтехники.

Профилактика пролежней — Ravijuhend

В основу настоящего руководства для пациентов легло одобренное в 2015 году эстонское руководство «Уход за пролежнями – их профилактика и лечение» и отображенные там темы вместе с рекомендациями. В данном руководстве Вы найдете рекомендации, которые наиболее важны с точки зрения пациента. Руководство предназначено для тех групп пациентов, у которых есть повышенный риск возникновения пролежней, а также для их близких и медицинских работников.

Руководство для пациентов дает обзор о пролежнях как явлении, причинах и местах их возникновения, а также о методах их предупреждения. Составители руководства являются экспертами в данной области, занимающимися профилактикой и лечением пролежней каждый день. При составлении руководства было уделено внимание важности темы, понятности текста, рисунков и таблиц для читателя, данные требования были проверены пациентами, имеющими опыт с пролежнями, и персоналом по медицинскому уходу.

Целью данного руководства является помощь в профилактике пролежней для пациентов, находящихся на домашнем лечении, а также помощь в организации лечения, если пролежни уже образовались. Руководство для пациентов включает основные общие рекомендации, но, поскольку состояние каждого пациента очень индивидуально, то это нужно обязательно учитывать при чтении данного руководства.

В приложениях руководства Вы найдете советы по наиболее подходящим позами методам поддержки тела, примеры медицинских вспомогательных средств и о возможных льготах на них со стороны Больничной кассы, контакты соответствующих организаций и рекомендации по правильному здоровому питанию.

Каждый день нужно проверять состояние кожи
Научитесь определять первичные признаки возникновения пролежней – покраснение кожи, которые не исчезают после освобождения от давления.
Меняйте положение тела так часто, как это возможно, по крайней мере после каждых 2-4 часов.
При изменении положения тела человека с ограниченной двигательной активностью, ему должны помогать несколько человек, чтобы избежать трения кожи пациента о простыни.
При изменении положения используйте специальные вспомогательные средства (например, скользкая простыня, надкроватная трапеция).
Для сохранения выбранного положения тела и во избежание соскальзывания, больного нужно поддержать подушками или другими вспомогательными средствами.
При недержании мочи и кала кожу нужно протирать чистящими средствами с подходящим pH (5,5).
При излишней влажности или, наоборот, излишней сухости кожи, выбирайте соответствующие защитные кремы и эмульсии.
Пациентам с ограниченной двигательной активностью нужно предлагать сбалансированное питание и напитки, чтобы избегать недоедания.
При появлении пролежней или их осложнениях нужно немедленно обратиться к домашней или семейной медсестре.

Если у пациента ограничена двигательная активность, то могут возникнуть и другие проблемы со здоровьем, в том числе и пролежни. Часто пролежни могут быть болезненными и уход за ними может длиться несколько месяцев. Все это влияет на качество жизни лежачего больного, замедляет выздоровление от основного заболевания и является серьезной нагрузкой как для него самого, так и для персонала по медицинскому уходу. При последовательном правильном уходе вполне возможно предотвратить возникновение пролежней.

Пролежень является локальным повреждением кожи и/или подкожных тканей, которое обычно возникает в участках тела, наиболее близких к коже, под воздействием давления или же при совместном воздействии скольжения, трения и давления.

Пролежни могут возникнуть у всех больных, но часть пациентов более других подвержена их возникновению. Пролежни образуются чаще под воздействием следующих факторов:

Ограниченное движение. Риск становится больше, если пациент должен все время лежать в кровати. Состояние может ухудшиться, если сам пациент не может без посторонней помощи двигать телом или конечностями, а также тогда, когда он не может держать тело в том положении, в которое он был уложен, и соскальзывает в кровати в неправильное положение. В таком случае создается постоянное трение кожи о простыни, что увеличивает риск возникновения пролежней. Пациенты, вынужденные целый день находится в инвалидном кресле, также подвержены высокому риску возникновения пролежней.
Расстройства чувствительности. Риск увеличивается в таких случаях, когда сам пациент не чувствует никакого дискомфорта или боли, обычно сопровождающие долговременное лежание в одном положении, или не реагирует на такие признаки своевременно. Если у человека присутствуют постоянная сонливость или другое нарушения сознания, то такие обстоятельства можно назвать очень опасными, так как в этом случае реакция на неприятные ощущения будет еще более замедленной (например под влиянием успокоительных).
Уровень влажности кожи. Риск увеличивается еще больше, если человек сильно потеет (одежда или простыни постоянно мокрые) или у него присутствует недержание мочи или кала, и каждый день используются подгузники.
Питание. Риск возникновения пролежней увеличивается, если пациент питается недостаточно сбалансированной пищей и из-за этого страдает от снижения веса. Например в случае, если пациент съедает в лучшем случае треть от порции еды и пьет очень мало жидкости.

(Источником списка является шкала оценки риска по Брадену³, с помощью которой оценивают риск возникновения пролежней в медицинских учреждениях).

Дополнительно к вышеупомянутому важную роль здесь играет и общее состояние организма и сопутствующие заболевания. Состояния и заболевания, которые могут способствовать возникновению пролежней:

Преклонный возраст
Расстройства способности выражать свои желания/чувства
Посттравматический период (перелом берцовой кости, долговременное ношение гипса или другие травмы, требующие фиксации)
Травмы позвоночника или другие расстройства чувствительности
Избыточный или, наоборот, недостаточный вес. Какие-либо другие повреждения кожи (например люди, у которых раньше были пролежни).
Диабет и сердечно-сосудистые заболевания (4,5,6)

Смотрите видеоматериалы (на эстонском языке)

Lamatiste mõiste ja tekkepõhjused, Bradeni skaala kasutamine
Быстрее всего пролежни возникают в тех областях тела, которые постоянно находятся под давлением. В первую очередь пролежни могут возникнуть в следующих частях тела: затылок, область за ушами, локти, лопатки, вся область ягодиц, бедра, колени, лодыжки и пятки. Это места, где поверхность кости очень близка к коже.

Рисунок 1. Зоны высокого риска возникновения пролежней

Первые признаки пролежней

Покраснение кожи в рисковых областях тела, которые не исчезают с освобождением от давления.
По сравнению с неповрежденными областями покрасневшая область может быть более болезненной, уплотненной, более теплой или наоборот, холодной.

Рисунок 1. Пролежни на спине

Рисунок 2. Пролежни в области таза

Рисунок 3. Пролежни в области ягодиц и поясницы

Дальнейшее развитие пролежней

Изменения охватывают кожную ткань полностью
Кожа лопается, возникает поверхностная язва или волдырь.

Рисунок 4. Пролежни в области ягодиц и поясницы

Дальнейшие осложнения пролежней

Пролежень начинает охватывать лежащую под ним жировую ткань и мышцы и в финальной стадии доходит до кости, образуя свищи и нарывы.
Без своевременного вмешательства пролежень развивается очень быстро.
Повреждение тканей, характерное для пролежней, может на самом деле гораздо большим и объемным, чем изначально видится на поверхности кожи.

Рисунок 5. Пролежни в области ягодиц и поясницы

Поскольку у лежачих больных часто бывает и повреждение нервов, то они могут и не жаловаться на боль. Из-за этого зачастую повреждение остается незамеченным. При появлении первых признаков пролежней нужно немедленно обратить на них внимание, чтобы избежать ухудшения состояния.

Скорость развития пролежня зависит от общего состояния пациента и методов ухода, и поэтому очень индивидуальна. От начала покраснения кожи до глубоких повреждений тканей может пройти ка несколько часов, так и недели.

Смотрите видеоматериалы (на эстонском языке)

Оценка состояния/кожи

У каждого пациента с расстройствами двигательной активности присутствуют известные факторы риска, которые начинают оказывать свое влияние при стечении индивидуальных неблагоприятных обстоятельств. Если у пациента присутствуют факторы риска, перечисленные в предыдущей главе, то нужно действовать следующим образом:

Проводите осмотр и оценку состояния кожи лежачего больного (особенно области высокого риска) как можно чаще. Делайте это во время процедур по уходу – когда меняете нательное белье, совершаете утренний туалет или меняете подгузники.
Следите за тем, чтобы кожа была сухой и чистой.
Если больной жалуется на боль, чувство жжения или давления в какой- либо области, немедленно обратите на это внимание. Это может быть первым симптомом возникновения пролежня.
Если на коже возникает покраснение, которое не исчезает после освобождения от давления, то это можно считать первым признаком проявления пролежня.
Ни в коем случае не массируйте покрасневшую область! Обнаружилось, что массаж поврежденной области может понизить температуру кожи и привести к дегенерации ткани, что в свою очередь может дать толчок к возникновению пролежней.

Изменение положения тела и его поддержка

Лучший способ для предупреждения возникновения пролежней – это смена положения тела, в результате которого область тела освобождается от давления. Если пациент сам способен менять свое положение, то это нужно делать при первой возможности. Положение тела нужно менять сразу же, если пациент чувствует дискомфорт в области тела, находящейся под давлением. При возможности пациент в кровати должен делать гимнастику для конечностей. Она ускоряет кровообращение и помогает предупреждать возникновение пролежней. Если пациент не может сам менять свое положение, то для этого нужно найти помощника.

Если риск возникновения пролежней очень высокий и пациент лежит на обычном матрасе, то нужно еще более уменьшить время нахождения в одном положении. Пациента нужно поворачивать раз в 2 часа. Использование специальных матрасов для предупреждения пролежней позволяет менять положение уже раз в 4 часа. При этом нужно обязательно учитывать особенности кожи и пожелания самого пациента. Положение нужно менять и ночью. Подходящие положения тела: на боку, на спине, на животе и полубоку. Для фиксации в нужно положении тела нужно сделать подпорки из подушек. Изголовье можно приподнять на 30 градусов только во время приема пищи или других процедур по уходу. При приподнятом изголовье на ягодицы приходится большее давление, что повышает риск возникновения пролежней. Правильные и неправильные положения можно просмотреть в приложениях данного руководства.

Если пациент не может сам менять свое положение, ему нужно помочь, лучше если это будет больше чем один помощник. Пациент при этом не должен передвигаться таким образом, чтобы тело не скользило по постельному белью. Если смену положения проводят два помощника, то таким образом уменьшается риск появления новых повреждений при перемещении и трении. Старайтесь вовлечь пациента в процесс смены положения, чтобы активизировать его и уменьшить свою нагрузку.

Вспомогательные средства и специальное оборудование (в том числе кровать, матрасы)

Для обеспечения хорошего ухода может понадобиться изменение всего домашнего уклада в соответствии с потребностями и возможностями больного. У персонала по уходу или членов семьи должен быть доступ к кровати пациента, желательно с обоих ее сторон. Для отслеживания за состоянием кожи кровать должна быть в хорошо освещенном месте. Средства по уходу должны быть поблизости и легко доступны.

Чем большее время проводит больной в кровати, тем более важным становится качество кровати и матраса. В идеале кровать может быть с регулируемой высотой, чтобы облегчить работу помощнику и упростить изменение положения тела пациента. По возможности на кровати должен быть специальный матрас или наматрасник (смотри Приложение 2 «Вспомогательные средства» настоящего руководства, рисунки 1-2, стр. 18). Подходящей считается и специальная медицинская австралийская овчина, которая поможет удерживать правильную влажность или температуру. В Эстонии все упомянутые ранее средства по уходу можно купить или взять в аренду. На приобретение некоторых медицинских вспомогательных средств распространяются льготы со стороны Больничной кассы (см. приложение 3, стр. 21).

Использование вспомогательных средств облегчает работу сотрудника по уходу и обеспечивать то, чтобы на коже больного не возникали дополнительные повреждения из-за неправильных методов проведения ухода или окружения. Поэтому желательно использовать для смены положения тела вспомогательные средства (например скользящую простыню и/или стол, простыни для поднятия). К кровати должны быть прикреплены те средства по уходу, которыми пациент может сам воспользоваться (например, ремень в нижней части кровати, надкроватная трапеция у изголовья и др.) Для профилактики возникновения пролежней в пятках желательно приподнять их, подперев подушками. Для этого подойдут обычные подушки, но использовать можно и специально созданные для этого подпорки. Они должны быть установлены так, чтобы область пятки была бы в так называемой плавающей позе. Для профилактики пролежней не рекомендуется использовать кольца из различных материалов, так как они могут оказать излишнее давление в зоне соприкосновения с ним. Для поиска правильных вспомогательных средств обязательно обратитесь к семейным медсестре и врачу, к медсестре по домашнему уходу или в фирму, поставляющую вспомогательные средства! (см Приложение 3 на стр. 21).

Постельное белье

По возможности выбирайте постельное и нательное белье из натуральных материалов, которое впитывают влажность и в то же время пропускают воздух. Простыни (в то же время впитывающие простыни, которые не дают промокать кровати) должны быть постелены по возможности самым гладким способом. Самые малейшие складки и неровности могут создать больному дискомфорт и повредить его кожу.

Уход за кожей

Если кожа пациента здорова, и у него нет недержания мочи или кала, можно продолжать обычный уход за кожей. pH средства по уходу за кожей должна быть 5,5. После протирания кожи она должна остаться сухой. Не трите и не массируйте область возникновения пролежней, ее можно только легко промокать.

Используйте защитные кремы и эмульсии для кожи, если кожа слишком суха или слишком влажная, если возникла припухлость или другие признаки воспаления (покраснение, боль, нагревание). В случае слишком сухой кожи кремы помогут избежать растрескивания и ломкости кожи. В случае слишком влажной кожи (недержание мочи и кала, излишняя потливость) нужно выбрать такой крем, который создает водостойкий защитный слой и не дает раздражителям повреждать кожу. Меняйте подгузники по необходимости, не дожидаясь их максимального заполнения. По возможности кожу надо дать немного «подышать». При недержании мочи и кала предпочитайте средство с подходящим pH (5,5).

Питание

Риск возникновения пролежней более высок у пациентов с недоеданием, поэтому пациентам с низким весом нужно уделять особенное внимание. Предлагайте питательные смеси, у которых повышена энергетическая ценность и которые обогащены минеральными веществами и витаминами. Учитывайте предпочтения самого пациента. Специальные питательные смести можно найти в аптеках. Не было доказано научным способом, что какое-либо отдельно употребляемое питательное вещество является эффективным для профилактики пролежней. Питание должно быть сбалансированным! (10,11,12).

В Эстонии сбором и распространением информации о правильном питании занимается Институт Развития Здоровья.
Основные принципы здорового и сбалансированного питания:

Есть нужно соответственно потребностям.
Питательные вещества, необходимые организму нужно употреблять в правильных пропорциях.
Есть можно все что вкусно, но в умеренном количестве
Питание должно быть разнообразным.

Дополнительную информацию можно найти на интернет-странице

Для оценки своего режима питания и для создания личной программы питания Институт Развития Здоровья создал интернет-страницу.

Оценка состояния В первую очередь нужно получить обзор об объеме повреждений. Для этого нужно освободить область повреждения от давления и одежды. Осмотрите кожу больного в хорошо освещенном месте. Попробуйте рукой поврежденную область. Если область покраснела и покраснение не исчезает после освобождения от давления, то скорее всего мы имеем дело с начинающимся пролежнем. Можно провести тест рядом с поврежденной областью: нажмите пальцем на здоровую кожу — после снятия пальцев на коже возникает более светлый участок, который по прошествии времени опять станет таким же как остальная кожа. Если в осматриваемой области нарушено кровоснабжение, то такой реакции не возникает.

Если в поврежденной области кожа все еще здорова, то ее не нужно ничем накрывать. Если кожа слишком суха или если есть опасность, что кожа соприкасается с мочой, то кожу достаточно только увлажнять.

Если был обнаружен только один участок повреждения, то сместите пациента в такое положение, при котором покрасневший участок остался бы свободен от давления.

Если кожа начинает трескаться, нужно сразу обратиться к специалисту, например к семейной медсестре или медсестре по домашнему уходу, или, при возникновении необходимости, к семейному врачу.

Выбор средств по уходу за пролежнями очень широк и для правильного выбора нужна помощь специалиста. При выборе средства по уходу нужно учитывать стадии развития язвы пролежня (размер, глубина, наличие отмерших тканей, признаки инфекции, количество выделений), ее расположение, частоту смены средств по уходу за язвами и предпочтения пациента. Если у ухаживающего человека нет специальной подготовки по уходу за пролежнями, то не рекомендуется проводить уход самостоятельно. Попросите совета и помощи у семейной медсестры и медсестры по домашнему уходу! Если пролежень уже возник, то излечить его можно самое скорое за 2 недели. Если пролежень не проходит, нужно обязательно обратиться к специалистам, чтобы оценить правильность методов лечения.

Смотрите видеоматериалы (на эстонском языке)

Lamatiste astmed
Mõõtmine ja pildistamine
Lamatiste konservatiivne ravi

Рисунок 1. Пример правильного поддержки положения тела с помощью подпорок.

Рисунок 2. Пример правильного положения тела на полубоку с помощью подпорок

Рисунок 3. Пример правильного тела положения на животе и поддержки положения с помощью подпорок

Рисунок 4. Пример правильного положения на боку с помощью подпорок

Рисунок 5. Пример правильного и неправильного положения сидя

Рисунок 6. Пример приподнятого подголовья (30 градусов) и поддержки положения тела с помощью подпорок

Рисунок 7. Положение тела, которого следует избегать

Фото 1. Пример матраса, распределяющего давление

Фото 2. Пример наматрасника, изменяющего давление (отдельные камеры регулярно заполняются воздухом и сдуваются через определенное время)

Фото 3. Пример специальной австралийской овчины

Фото 4. Пример функциональной кровати и ее правильного расположения в палате, при котором доступ к пациенту возможен с трех сторон.

Фото 5. Пример надкроватной трапеции, с помощью которой пациент может изменять свое положение в кровати.

Фото 6. Пример скользящей простыни, с помощью которой можно легко перемещать пациента (нижняя часть простыни сделана из сатина). Информация о компенсировании медицинских вспомогательных средств и устройств
Потребность и показания к использованию какого-либо медицинского вспо- могательного средства, компенсируемого Больничной кассой, определяет лечащий врач. Вслед за этим он выписывает дигитальную карту на медицинское вспомогательное средство, c помощью которой пациент покупает со льготой необходимое средство или в аптеке или у фирмы, имеющей договор с Больничной кассой Эстонии. Часть вспомогательных средств компенсируется через другую систему – систему Социального страхования.

Список льготных медицинских вспомогательных средств, компенсируемых со стороны Больничной кассы
NB! Данный список меняется раз в год! Дополнительную информацию можно получить в Больничной кассе (инфотелефон 669 6630, электронная почта: [email protected])

Основные принципы компенсирования со стороны Больничной кассы

Основные принципы компенсирования вспомогательных средств со стороны системы Социального страхования
1 января 2016 года согласно Закону о социальном обеспечении Департамент Социального Страхования взял на себя обязательства по администрированию системы компенсирования продаж и аренды медицинских вспомогательных средств

Дополнительную информацию можно получить в Департаменте Социального Страхования (инфотелефоны 16106 или 612136; электронная почта: [email protected])

Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk.

Chou, R., et al., Pressure Ulcer Risk Assessment and Prevention: Comparative Effectiveness. Agency for Health Care Research and Quality Comparative Effectiveness Review No. 87. 2013.

Coleman, S., et al., Patient risk factors for pressure ulcer development: systematic review. Int J Nurs Stud, 2013. 50(7), 974–1003.

European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. (2009). Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel.

Ek, A.C., G. Gustavsson, and D.H. Lewis, The local skin blood flow in areas at risk for pressure sores treated with massage. Scand J Rehabil Med, 1985. 17(2), 81–86.

Gilcreast, D.M., et al., Research comparing three heel ulcer-prevention devices. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2005. 32(2), 112–120.

Guihan, M. and C.H. Bombardier, Potentially modifiable risk factors among veterans with spinal cord injury hospitalized for severe pressure ulcers: a descriptive study. J Spinal Cord Med.2003, 35(4), 240–250.

Little, M.O., Nutrition and skin ulcers. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2009. 16(1), 39–49.

Pressure ulcer prevention: an evidence-based analysis. Ont Health Technol AssessSer, 2009. 9(2).

Shahin, E.S.M., T. Dassen, and R.J.G. Halfens, Pressure ulcer prevalence and incidence in intensive care patients: a literature review. Nursing in Critical Care,2008. 13(2), 71–79.

Пролежни — Клиника 29

Пролежни (декубитус) — повреждения кожи и подлежащих тканей образующиеся из-за нарушений микроциркуляции, вызванных длительным внешним сдавлением. Пролежни быстро образуются у больных, находящихся в критическом состоянии здоровья, низким уровнем микроциркуляции (сердечная недостаточность, шок), в состоянии истощения и белковой недостаточности.

Пролежни развиваются в тех местах тела, где костные выступы находятся неглубоко от кожи (см.рисунок). Наиболее часто они локализуются в проекции крестца, больших вертелов бёдер, пяток, углов лопаток у больных длительное время находящихся в неподвижном положении. Не редки случаи, когда пролежни образовывались при давлении на кожу различных дренажных трубок, трахеостом, желудочных зондов.

Различают 3 стадии развития пролежней и 5 степеней поражения тканей.

В первой стадии развиваются различной степени выраженности нарушения микроциркуляции, приводящие к развитию некроза в зоне хронического сдавливания тканей. В этой стадии как никогда важны мероприятия по профилактике пролежней, так как на данном этапе можно уменьшить тяжесть поражения.

Во второй стадии происходит отграничение и отторжение некротически изменённых тканей. В этой стадии пациенты нуждаются в проведении оперативных вмешательств, направленных на дренирование и удаление некротических тканей.

В третьей стадии – стадии заживления раны возможно будут необходимы операции по закрытию раны.

Классификация местных изменений в области пролежневой язвы:

I степень — эритема, не распространяющаяся на здоровые участки кожи; повреждение, предшествующее язвообразованию;
II степень — частичное уменьшение толщины кожи, связанное с повреждением эпидермиса или дермы; поверхностная язва в виде ссадины, пузыря или неглубокого кратера;
III степень — полная потеря толщины кожи вследствие повреждения или некроза тканей, располагающихся под ней, но не глубже фасции;
IV степень — полная потеря толщины кожи с некрозом или разрушением мышц, костей и других опорных структур (сухожилия, связки, капсулы суставов).

В отделение гнойной хирургии в основном госпитализируются больные с пролежнями III-IV степени, сопровождающимися симптомами системного воспалительного ответа на очаг инфекции. На первом этапе комплексного хирургического лечения проводят оперативное лечение в объеме некрэктомий, хирургической обработки раневого дефекта, антибактериальную терапию, общую интенсивную терапию, перевязки с использованием современных перевязочных средств для лечения ран в I фазу раневого процесса (мази на водорастворимой основе, дренирующие сорбенты, растворы йодофоров, лечебные гидрогели и гидроколлоиды и др.).

Спонтанное очищение пролежней от некрозов происходит в течение длительного времени, которое в некоторых случаях составляет от нескольких месяцев до года и более. Пассивное ведение гнойной раны к тому же чревато развити-изменений, переходом заболевания в стадию сепсиса, который является одной из основных причин смерти больных.

Хирургический метод является наиболее эффективным, а иногда и единственным, в лечении пролежней. В связи с этим у больных с гнойно-некротическими пролежнями лечение необходимо начинать с полноценной ХОГО с иссечением всех нежизнеспособных тканей.

Для устранения декубитальных язв, находящихся во II—II фазе раневого процесса, возможно применение различных методов хирургического лечения, включая АДП, пластику местными тканями, пластику перемещенными лоскутами на сосудистой ножке.

В отделении гнойной хирургии ГКБ29 оказывается квалифицированная медицинская помощь при пролежнях, находящихся в любой стадии раневого процесса и любой степени местных изменений тканей. В отделении используются функциональные кровати, противопролежневые матрасы, проводятся мероприятия по уходу, что является основой профилактики дальнейшего прогрессирования пролежней и способствует повышению эффективности проводимой терапии.

Стадии пролежней: стадия пролежня 1-4

Вы можете узнать пролежни по более распространенному названию: пролежни. Они случаются, когда вы слишком долго лежите или сидите в одном положении, и вес вашего тела на поверхности кровати или стула прекращает кровоснабжение. Вы можете получить их, если находитесь на постельном режиме или в инвалидном кресле.

Ваш врач может рассказать о «стадии» пролежней. Этапы зависят от глубины язв, которые могут повлиять на их лечение.

При раннем обнаружении эти язвы с большой вероятностью заживают в течение нескольких дней без особых хлопот и боли.Без лечения им может стать хуже.

Вы поймете, что им стало лучше, когда язва станет меньше и по бокам появится розовая ткань.

Этап 1

Это самый мягкий этап. Эти пролежни поражают только верхний слой кожи.

Симптомы: Боль, жжение или зуд — общие симптомы. Пятно также может отличаться на ощупь от окружающей кожи: быть более упругим или мягким, более теплым или прохладным.

Продолжение

Вы можете заметить покраснение на коже.Если у вас более темная кожа, обесцвеченный участок будет труднее увидеть. Пятно не становится светлее, когда вы нажимаете на него, или даже через 10-30 минут после того, как вы перестаете нажимать. Это означает, что в эту область попадает меньше крови.

Что делать: Первое и самое важное, что нужно делать при любом пролежне, — это прекратить давление. Измените положение или используйте поролоновые прокладки, подушки или матрасы.

Если вы много времени проводите в постели, старайтесь двигаться хотя бы раз в 2 часа. Если вы сидите, двигайтесь каждые 15 минут.Возможно, вам понадобится помощь.

Промойте рану водой с мягким мылом и осторожно высушите.

Может помочь диета с высоким содержанием белка, витаминов А и С, а также железа и цинка. Все это полезно для вашей кожи. Также пейте много воды.

Время восстановления: Пролежни 1-й стадии могут пройти всего за 2 или 3 дня. Если этого не произошло, позвоните своему врачу.

Стадия 2

Это происходит, когда язва проникает глубже под поверхность кожи.

Симптомы: Ваша кожа повреждена, остается открытая рана или выглядит как волдырь, заполненный гноем.

Область опухшая, теплая и / или красная. Из язвы может сочиться прозрачная жидкость или гной. И это больно.

Что делать: Выполните те же действия, что и для этапа 1. Также промойте рану водой или раствором соленой воды и осторожно высушите. Это может причинить боль, поэтому узнайте у врача, следует ли вам принимать обезболивающее за 30–60 минут до чистки.

Закройте рану прозрачной повязкой или влажной марлей.Если вы заметили признаки инфекции (например, гной, жар или покраснение), сообщите об этом врачу.

Время восстановления: Пролежни 2 стадии должны вылечиться через 3 дня — 3 недели.

Стадия 3

Эти язвы прошли через второй слой кожи в жировую ткань.

Симптомы: Язвочка выглядит как кратер и может иметь неприятный запах. На нем могут быть признаки инфекции: красные края, гной, запах, жар и / или дренаж. Ткань внутри или вокруг язвы становится черной, если она умерла.

Продолжение

Что делать: Язвы 3 стадии потребуют более тщательного ухода. Поговорите со своим врачом. Они могут удалить мертвые ткани и прописать антибиотики для борьбы с инфекцией. Вы также можете получить специальную кровать или матрас по страховке.

Время восстановления : Для заживления пролежня стадии 3 потребуется от одного до четырех месяцев.

4 стадия

Эти болячки самые серьезные. Некоторые могут даже повлиять на ваши мышцы и связки.

Симптомы: Язва глубокая и большая. Кожа почернела и появились признаки инфекции — красные края, гной, запах, жар и / или дренаж. Вы можете видеть сухожилия, мышцы и кости.

Что делать: Немедленно сообщите своему врачу. Эти раны требуют немедленного вмешательства, и вам может потребоваться операция.

Время восстановления : пролежни 4 стадии могут зажить от 3 месяцев или намного дольше, даже лет.

Другие стадии

В дополнение к 4 основным стадиям пролежней есть еще 2:

«Неэтапный» — это когда вы не видите дно язвы, поэтому вы не знаете, насколько глубоко Это.Ваш врач может провести стадию только после того, как он будет очищен.

«Подозрение на глубокую травму тканей» (SDTI). Это когда поверхность кожи выглядит как язва 1 или 2 стадии, но под поверхностью — это стадия 3 или 4.

Процедуры, стадии, причины и изображения

Мы включаем продукты, которые, по нашему мнению, полезны для наших читатели. Если вы совершаете покупку по ссылкам на этой странице, мы можем получить небольшую комиссию. Вот наш процесс.

Пролежни или пролежни могут развиться, если человек долгое время находится в одном и том же положении.

Эти язвы, также известные как пролежни, образуются из-за длительного давления на определенные участки тела. Они могут развиваться где угодно, но костные части локтей, коленей, пяток, копчика и лодыжек часто более восприимчивы.

Язвы поддаются лечению, хотя полное заживление не всегда возможно. Без лечения язвы могут в конечном итоге привести к потенциально смертельным осложнениям.

Исследования 2015 года показывают, что пролежни поражают 3 миллиона человек в Соединенных Штатах.Наибольший риск имеют люди с ограниченными физическими возможностями.

Частая смена положения может помочь залечить язвы и предотвратить образование новых.

Когда язвы находятся на начальной стадии, люди могут лечить их дома. Медицинскому работнику необходимо лечить более серьезные язвы.

Другие конкретные меры зависят от стадии язвы. Но следующие полезные общие стратегии:

Сбросьте давление: Это может включать использование поролоновых подушек или подушек для поддержки пораженных участков, изменение положения тела.
Очистите рану: Осторожно промойте незначительные ранки водой с мягким мылом. Очищайте открытые раны физиологическим раствором при каждой смене повязки.
Применяйте повязки: Защищают рану и ускоряют заживление. Лучше всего подойдут антимикробные или гидроколлоидные препараты, содержащие альгиновую кислоту. Повязки можно приобрести в Интернете.
Используйте кремы для местного применения: Антибактериальные кремы могут помочь бороться с инфекцией, а барьерные кремы могут защитить поврежденную или уязвимую кожу.
При недержании мочи: Это может включать использование очищающих средств, защитных кремов, прокладок при недержании и систем управления фекалиями. Эти продукты доступны для покупки в Интернете.
Удалите мертвые ткани: Это может помочь залечить рану. Врач может использовать струю воды под высоким давлением или хирургические инструменты.
Просмотрите постельное белье : Некоторые матрасы, например, динамические разновидности или матрасы из статической пены, помогают снизить давление.Также на некоторых кроватях есть насос, обеспечивающий постоянный приток воздуха к матрасу. Врач может помочь порекомендовать лучший тип. Специальные матрасы можно приобрести в Интернете.
Примите любые необходимые антибиотики. : Врач может назначить их для лечения инфекций кожи, костей или крови.
Отрегулируйте диету : Хотя есть ограниченные доказательства того, что какая-либо конкретная диета может помочь при лечении пролежней, белковые добавки могут ускорить заживление и уменьшить размер ран.Потребление достаточного количества необходимых питательных веществ и большого количества воды может помочь поддерживать общее состояние здоровья.
Обсудите варианты хирургического вмешательства. : Они могут включать удаление мертвых тканей, очистку раны и максимально возможное закрытие краев. Хирург может взять ткань со здоровой кожи для восстановления.

Человеку с пролежнями также могут помочь:

ушивание ран с помощью вакуума
электростимуляция
гипербарическая кислородная терапия

Пролежни развиваются в четыре этапа:

Кожа становится теплой на ощупь.Может наблюдаться изменение цвета, например покраснение, или зуд в этой области.
Появляется болезненная открытая язва или волдырь с обесцвеченной кожей вокруг них.
Повреждение приобретает вид кратера из-за повреждения тканей под поверхностью кожи.
Кожа и ткани серьезно повреждены, возможно, из-за инфекции. Могут быть видны мышцы, кости и сухожилия.

Заживление инфицированной язвы занимает больше времени. Инфекция может распространиться на другие части тела и причинить значительный вред.

Советы по снижению риска пролежней включают:

частое изменение положения, от каждых 15 минут до каждых 2 часов, в зависимости от потребностей человека
осмотр кожи каждый день
поддержание кожи чистой и сухой
поддержание правильного питания
отказ от курения и отказ от пассивного курения
выполнение упражнений даже в постели для улучшения кровообращения

Любой, у кого может быть пролежни, должен как можно скорее уведомить своего опекуна или медицинского работника.

Любой, кто долго находится в одной позе, рискует заболеть пролежнями. Часто они формируются у людей, которым нужна помощь в смене позиции.

Человек, у которого развивается пролежни, может:

проводить много времени, сидя в кресле или лежа в постели
носить протез или хирургический аппарат
носить неподходящую обувь или одежду с резинкой

Эти язвы образуются, когда ткани и кровеносные сосуды сжимаются, а затем деформируются.Это может привести к нарушению кровообращения, что приведет к отмиранию тканей и инфицированию.

Язвы могут возникать в результате значительного давления в течение короткого периода или низкого давления в течение длительного периода.

Симптомы пролежня включают:

Изменение цвета: Темная кожа может стать синеватой, пурпурной или блестящей. Светлая кожа может стать розовой, красной или потемнеть. Если обесцвечивание не исчезает после снятия давления в течение 10–30 минут, это может указывать на формирование язвы.
Изменения текстуры: Эта область может казаться твердой, пористой и теплой.
Сломанная кожа: Может быть неглубокая открытая рана с жидкостью или гноем. Рана может распространяться на более глубокие слои ткани.
Инфекция: Признаки включают изменение цвета или ощущения по краю язвы, наличие большего количества гноя, зеленой или черной ткани вокруг язвы и лихорадку.

Общие места

Язвы образуются в местах давления.У человека, который много времени проводит сидя, могут появиться язвы на:

ягодицах и копчике
позвоночнике
лопатках
тыльной стороне рук или ног

У человека в постели могут появиться язвы на:

лодыжки
каблуки
плечи
копчик
локти
затылок

Следующие факторы могут увеличить шансы развития язв:

пожилые люди не могут двигаться без посторонней помощи
кожа становится тоньше и более хрупкой
недержание, что увеличивает риск повреждения кожи и инфекции
низкий или высокий индекс массы тела или ИМТ, любой из которых может увеличивать давление
низкий вес тела, что приводит к меньшему количеству набивки вокруг кости
состояние, такое как диабет, которое уменьшает чувство боли
длительное заживление ран, что также может произойти при диабете

901 22 плохое кровообращение
снижение умственной осведомленности

Осложнения

Без лечения пролежни могут привести к осложнениям.

Одним из примеров является целлюлит, потенциально опасная для жизни бактериальная инфекция от поверхности кожи до ее самого глубокого слоя.

Целлюлит может также распространяться на другие части тела и вызывать дальнейшие осложнения, такие как сепсис, опасная для жизни инфекция, которая может привести к отказу органов.

Кроме того, при распространении пролежней на эти области могут развиться инфекции костей и суставов. Этот тип инфекции может повредить хрящ и ткань и ухудшить функцию конечностей и суставов.

Часто можно снизить риск пролежней. Когда язва находится на ранней стадии, человек может вылечить ее дома, но более запущенные пролежни требуют профессионального ухода.

Лучше всего принять все меры для предотвращения этих язв и их раннего лечения, если они образуются.

Мы выбрали связанные элементы, исходя из качества продуктов, и перечислили плюсы и минусы каждого, чтобы помочь вам определить, какой из них лучше всего подойдет вам. Мы сотрудничаем с некоторыми компаниями, которые продают эти продукты, что означает, что Healthline UK и наши партнеры могут получать часть доходов, если вы совершите покупку, используя ссылку (ссылки) выше.

Процедуры, этапы, причины и изображения

Мы включаем продукты, которые, по нашему мнению, будут полезны нашим читателям. Если вы совершаете покупку по ссылкам на этой странице, мы можем получить небольшую комиссию. Вот наш процесс.

Пролежни или пролежни могут развиться, если человек долгое время находится в одном и том же положении.

Исследования 2015 года показывают, что пролежни поражают 3 миллиона человек в Соединенных Штатах. Наибольший риск имеют люди с ограниченными физическими возможностями.

Частая смена положения может помочь залечить язвы и предотвратить образование новых.

Когда язвы находятся на начальной стадии, люди могут лечить их дома.Медицинскому работнику необходимо лечить более серьезные язвы.

Другие конкретные меры зависят от стадии язвы. Но следующие полезные общие стратегии:

Сбросьте давление: Это может включать использование поролоновых подушек или подушек для поддержки пораженных участков, изменение положения тела.
Очистите рану: Осторожно промойте незначительные ранки водой с мягким мылом. Очищайте открытые раны физиологическим раствором при каждой смене повязки.
Применяйте повязки: Защищают рану и ускоряют заживление. Лучше всего подойдут антимикробные или гидроколлоидные препараты, содержащие альгиновую кислоту. Повязки можно приобрести в Интернете.
Используйте кремы для местного применения: Антибактериальные кремы могут помочь бороться с инфекцией, а барьерные кремы могут защитить поврежденную или уязвимую кожу.
При недержании мочи: Это может включать использование очищающих средств, защитных кремов, прокладок при недержании и систем управления фекалиями.Эти продукты доступны для покупки в Интернете.
Удалите мертвые ткани: Это может помочь залечить рану. Врач может использовать струю воды под высоким давлением или хирургические инструменты.
Просмотрите постельное белье : Некоторые матрасы, например, динамические разновидности или матрасы из статической пены, помогают снизить давление. Также на некоторых кроватях есть насос, обеспечивающий постоянный приток воздуха к матрасу. Врач может помочь порекомендовать лучший тип. Специальные матрасы можно приобрести в Интернете.
Примите любые необходимые антибиотики. : Врач может назначить их для лечения инфекций кожи, костей или крови.
Отрегулируйте диету : Хотя есть ограниченные доказательства того, что какая-либо конкретная диета может помочь при лечении пролежней, белковые добавки могут ускорить заживление и уменьшить размер ран. Потребление достаточного количества необходимых питательных веществ и большого количества воды может помочь поддерживать общее состояние здоровья.
Обсудите варианты хирургического вмешательства. : Они могут включать удаление мертвых тканей, очистку раны и максимально возможное закрытие краев.Хирург может взять ткань со здоровой кожи для восстановления.

Человеку с пролежнями также могут помочь:

ушивание ран с помощью вакуума
электростимуляция
гипербарическая кислородная терапия

Пролежни развиваются в четыре этапа:

Кожа становится теплой на ощупь. Может наблюдаться изменение цвета, например покраснение, или зуд в этой области.
Появляется болезненная открытая язва или волдырь с обесцвеченной кожей вокруг них.
Повреждение приобретает вид кратера из-за повреждения тканей под поверхностью кожи.
Кожа и ткани серьезно повреждены, возможно, из-за инфекции. Могут быть видны мышцы, кости и сухожилия.

Советы по снижению риска пролежней включают:

частое изменение положения, от каждых 15 минут до каждых 2 часов, в зависимости от потребностей человека
осмотр кожи каждый день
поддержание кожи чистой и сухой
поддержание правильного питания
отказ от курения и отказ от пассивного курения
выполнение упражнений даже в постели для улучшения кровообращения

Человек, у которого развивается пролежни, может:

проводить много времени, сидя в кресле или лежа в постели
носить протез или хирургический аппарат
носить неподходящую обувь или одежду с резинкой

Симптомы пролежня включают:

Изменение цвета: Темная кожа может стать синеватой, пурпурной или блестящей. Светлая кожа может стать розовой, красной или потемнеть. Если обесцвечивание не исчезает после снятия давления в течение 10–30 минут, это может указывать на формирование язвы.
Изменения текстуры: Эта область может казаться твердой, пористой и теплой.
Сломанная кожа: Может быть неглубокая открытая рана с жидкостью или гноем. Рана может распространяться на более глубокие слои ткани.
Инфекция: Признаки включают изменение цвета или ощущения по краю язвы, наличие большего количества гноя, зеленой или черной ткани вокруг язвы и лихорадку.

Общие места

ягодицах и копчике
позвоночнике
лопатках
тыльной стороне рук или ног

У человека в постели могут появиться язвы на:

лодыжки
каблуки
плечи
копчик
локти
затылок

Следующие факторы могут увеличить шансы развития язв:

пожилые люди не могут двигаться без посторонней помощи
кожа становится тоньше и более хрупкой
недержание, что увеличивает риск повреждения кожи и инфекции
низкий или высокий индекс массы тела или ИМТ, любой из которых может увеличивать давление
низкий вес тела, что приводит к меньшему количеству набивки вокруг кости
состояние, такое как диабет, которое уменьшает чувство боли
длительное заживление ран, что также может произойти при диабете

901 22 плохое кровообращение
снижение умственной осведомленности

Осложнения

Без лечения пролежни могут привести к осложнениям.

Лучше всего принять все меры для предотвращения этих язв и их раннего лечения, если они образуются.

Процедуры, этапы, причины и изображения

Пролежни или пролежни могут развиться, если человек долгое время находится в одном и том же положении.

Исследования 2015 года показывают, что пролежни поражают 3 миллиона человек в Соединенных Штатах. Наибольший риск имеют люди с ограниченными физическими возможностями.

Частая смена положения может помочь залечить язвы и предотвратить образование новых.

Когда язвы находятся на начальной стадии, люди могут лечить их дома.Медицинскому работнику необходимо лечить более серьезные язвы.

Другие конкретные меры зависят от стадии язвы. Но следующие полезные общие стратегии:

Сбросьте давление: Это может включать использование поролоновых подушек или подушек для поддержки пораженных участков, изменение положения тела.
Очистите рану: Осторожно промойте незначительные ранки водой с мягким мылом. Очищайте открытые раны физиологическим раствором при каждой смене повязки.
Применяйте повязки: Защищают рану и ускоряют заживление. Лучше всего подойдут антимикробные или гидроколлоидные препараты, содержащие альгиновую кислоту. Повязки можно приобрести в Интернете.
Используйте кремы для местного применения: Антибактериальные кремы могут помочь бороться с инфекцией, а барьерные кремы могут защитить поврежденную или уязвимую кожу.
При недержании мочи: Это может включать использование очищающих средств, защитных кремов, прокладок при недержании и систем управления фекалиями.Эти продукты доступны для покупки в Интернете.
Удалите мертвые ткани: Это может помочь залечить рану. Врач может использовать струю воды под высоким давлением или хирургические инструменты.
Просмотрите постельное белье : Некоторые матрасы, например, динамические разновидности или матрасы из статической пены, помогают снизить давление. Также на некоторых кроватях есть насос, обеспечивающий постоянный приток воздуха к матрасу. Врач может помочь порекомендовать лучший тип. Специальные матрасы можно приобрести в Интернете.
Примите любые необходимые антибиотики. : Врач может назначить их для лечения инфекций кожи, костей или крови.
Отрегулируйте диету : Хотя есть ограниченные доказательства того, что какая-либо конкретная диета может помочь при лечении пролежней, белковые добавки могут ускорить заживление и уменьшить размер ран. Потребление достаточного количества необходимых питательных веществ и большого количества воды может помочь поддерживать общее состояние здоровья.
Обсудите варианты хирургического вмешательства. : Они могут включать удаление мертвых тканей, очистку раны и максимально возможное закрытие краев.Хирург может взять ткань со здоровой кожи для восстановления.

Человеку с пролежнями также могут помочь:

ушивание ран с помощью вакуума
электростимуляция
гипербарическая кислородная терапия

Пролежни развиваются в четыре этапа:

Кожа становится теплой на ощупь. Может наблюдаться изменение цвета, например покраснение, или зуд в этой области.
Появляется болезненная открытая язва или волдырь с обесцвеченной кожей вокруг них.
Повреждение приобретает вид кратера из-за повреждения тканей под поверхностью кожи.
Кожа и ткани серьезно повреждены, возможно, из-за инфекции. Могут быть видны мышцы, кости и сухожилия.

Советы по снижению риска пролежней включают:

частое изменение положения, от каждых 15 минут до каждых 2 часов, в зависимости от потребностей человека
осмотр кожи каждый день
поддержание кожи чистой и сухой
поддержание правильного питания
отказ от курения и отказ от пассивного курения
выполнение упражнений даже в постели для улучшения кровообращения

Человек, у которого развивается пролежни, может:

проводить много времени, сидя в кресле или лежа в постели
носить протез или хирургический аппарат
носить неподходящую обувь или одежду с резинкой

Симптомы пролежня включают:

Изменение цвета: Темная кожа может стать синеватой, пурпурной или блестящей. Светлая кожа может стать розовой, красной или потемнеть. Если обесцвечивание не исчезает после снятия давления в течение 10–30 минут, это может указывать на формирование язвы.
Изменения текстуры: Эта область может казаться твердой, пористой и теплой.
Сломанная кожа: Может быть неглубокая открытая рана с жидкостью или гноем. Рана может распространяться на более глубокие слои ткани.
Инфекция: Признаки включают изменение цвета или ощущения по краю язвы, наличие большего количества гноя, зеленой или черной ткани вокруг язвы и лихорадку.

Общие места

ягодицах и копчике
позвоночнике
лопатках
тыльной стороне рук или ног

У человека в постели могут появиться язвы на:

лодыжки
каблуки
плечи
копчик
локти
затылок

Следующие факторы могут увеличить шансы развития язв:

пожилые люди не могут двигаться без посторонней помощи
кожа становится тоньше и более хрупкой
недержание, что увеличивает риск повреждения кожи и инфекции
низкий или высокий индекс массы тела или ИМТ, любой из которых может увеличивать давление
низкий вес тела, что приводит к меньшему количеству набивки вокруг кости
состояние, такое как диабет, которое уменьшает чувство боли
длительное заживление ран, что также может произойти при диабете

901 22 плохое кровообращение
снижение умственной осведомленности

Осложнения

Без лечения пролежни могут привести к осложнениям.

Лучше всего принять все меры для предотвращения этих язв и их раннего лечения, если они образуются.

Процедуры, этапы, причины и изображения

Пролежни или пролежни могут развиться, если человек долгое время находится в одном и том же положении.

Исследования 2015 года показывают, что пролежни поражают 3 миллиона человек в Соединенных Штатах. Наибольший риск имеют люди с ограниченными физическими возможностями.

Частая смена положения может помочь залечить язвы и предотвратить образование новых.

Когда язвы находятся на начальной стадии, люди могут лечить их дома.Медицинскому работнику необходимо лечить более серьезные язвы.

Другие конкретные меры зависят от стадии язвы. Но следующие полезные общие стратегии:

Сбросьте давление: Это может включать использование поролоновых подушек или подушек для поддержки пораженных участков, изменение положения тела.
Очистите рану: Осторожно промойте незначительные ранки водой с мягким мылом. Очищайте открытые раны физиологическим раствором при каждой смене повязки.
Применяйте повязки: Защищают рану и ускоряют заживление. Лучше всего подойдут антимикробные или гидроколлоидные препараты, содержащие альгиновую кислоту. Повязки можно приобрести в Интернете.
Используйте кремы для местного применения: Антибактериальные кремы могут помочь бороться с инфекцией, а барьерные кремы могут защитить поврежденную или уязвимую кожу.
При недержании мочи: Это может включать использование очищающих средств, защитных кремов, прокладок при недержании и систем управления фекалиями.Эти продукты доступны для покупки в Интернете.
Удалите мертвые ткани: Это может помочь залечить рану. Врач может использовать струю воды под высоким давлением или хирургические инструменты.
Просмотрите постельное белье : Некоторые матрасы, например, динамические разновидности или матрасы из статической пены, помогают снизить давление. Также на некоторых кроватях есть насос, обеспечивающий постоянный приток воздуха к матрасу. Врач может помочь порекомендовать лучший тип. Специальные матрасы можно приобрести в Интернете.
Примите любые необходимые антибиотики. : Врач может назначить их для лечения инфекций кожи, костей или крови.
Отрегулируйте диету : Хотя есть ограниченные доказательства того, что какая-либо конкретная диета может помочь при лечении пролежней, белковые добавки могут ускорить заживление и уменьшить размер ран. Потребление достаточного количества необходимых питательных веществ и большого количества воды может помочь поддерживать общее состояние здоровья.
Обсудите варианты хирургического вмешательства. : Они могут включать удаление мертвых тканей, очистку раны и максимально возможное закрытие краев.Хирург может взять ткань со здоровой кожи для восстановления.

Человеку с пролежнями также могут помочь:

ушивание ран с помощью вакуума
электростимуляция
гипербарическая кислородная терапия

Пролежни развиваются в четыре этапа:

Кожа становится теплой на ощупь. Может наблюдаться изменение цвета, например покраснение, или зуд в этой области.
Появляется болезненная открытая язва или волдырь с обесцвеченной кожей вокруг них.
Повреждение приобретает вид кратера из-за повреждения тканей под поверхностью кожи.
Кожа и ткани серьезно повреждены, возможно, из-за инфекции. Могут быть видны мышцы, кости и сухожилия.

Советы по снижению риска пролежней включают:

частое изменение положения, от каждых 15 минут до каждых 2 часов, в зависимости от потребностей человека
осмотр кожи каждый день
поддержание кожи чистой и сухой
поддержание правильного питания
отказ от курения и отказ от пассивного курения
выполнение упражнений даже в постели для улучшения кровообращения

Человек, у которого развивается пролежни, может:

проводить много времени, сидя в кресле или лежа в постели
носить протез или хирургический аппарат
носить неподходящую обувь или одежду с резинкой

Симптомы пролежня включают:

Изменение цвета: Темная кожа может стать синеватой, пурпурной или блестящей. Светлая кожа может стать розовой, красной или потемнеть. Если обесцвечивание не исчезает после снятия давления в течение 10–30 минут, это может указывать на формирование язвы.
Изменения текстуры: Эта область может казаться твердой, пористой и теплой.
Сломанная кожа: Может быть неглубокая открытая рана с жидкостью или гноем. Рана может распространяться на более глубокие слои ткани.
Инфекция: Признаки включают изменение цвета или ощущения по краю язвы, наличие большего количества гноя, зеленой или черной ткани вокруг язвы и лихорадку.

Общие места

ягодицах и копчике
позвоночнике
лопатках
тыльной стороне рук или ног

У человека в постели могут появиться язвы на:

лодыжки
каблуки
плечи
копчик
локти
затылок

Следующие факторы могут увеличить шансы развития язв:

пожилые люди не могут двигаться без посторонней помощи
кожа становится тоньше и более хрупкой
недержание, что увеличивает риск повреждения кожи и инфекции
низкий или высокий индекс массы тела или ИМТ, любой из которых может увеличивать давление
низкий вес тела, что приводит к меньшему количеству набивки вокруг кости
состояние, такое как диабет, которое уменьшает чувство боли
длительное заживление ран, что также может произойти при диабете

901 22 плохое кровообращение
снижение умственной осведомленности

Осложнения

Без лечения пролежни могут привести к осложнениям.

Лучше всего принять все меры для предотвращения этих язв и их раннего лечения, если они образуются.

Пролежни: профилактика, оценка и лечение

1. Уиттингтон К., Патрик М, Робертс JL. Национальное исследование распространенности и заболеваемости пролежнями в больницах неотложной помощи. J Round Ostomy Continence Nurs . 2000; 27 (4): 209–215 ….

2. Кальтенталер Э., Уитфилд, доктор медицины, Уолтерс SJ, Акехерст Р.Л., Пейсли С. Великобритания, США и Канада: как соотносятся их данные о распространенности и заболеваемости пролежнями? J Средство для ухода за ранами .2001. 10 (1): 530–535.

3. Коулман Э.А., Мартау Ю.М., Линь МК, Kramer AM. Распространенность пролежней у постоянных жителей домов престарелых с момента внедрения OBRA’87. Закон о согласовании омнибусного бюджета. Дж. Ам Гериатр Соц . 2002. 50 (4): 728–732.

4. Гарсия А. Д., Томас ДР. Оценка и лечение хронических пролежней у пожилых людей. Мед Клин Норт Ам . 2006. 90 (5): 925–944.

5.Schoonhoven L, Хаалбум-младший, Bousema MT, и другие., для группы prePURSE Study. Проспективное когортное исследование рутинного использования шкал оценки риска для прогнозирования пролежней. BMJ . 2002; 325 (7368): 797.

6. Панкорбо-Идальго PL, Гарсия-Фернандес ФП, Лопес-Медина И.М., Альварес-Ньето К. Шкалы оценки риска для профилактики пролежней: систематический обзор. J Adv Nurs .2006. 54 (1): 94–110.

7. Уитни Дж., Филлипс Л, Аслам Р, и другие. Рекомендации по лечению пролежней. Регенерация для восстановления ран . 2006. 14 (6): 663–679.

8. Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения. Лечение пролежней. Роквилл, штат Мэриленд: Министерство здравоохранения и социальных служб США; 1994. Публикация AHCPR № 95-0652. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat2.chapter.5124. Доступ 17 декабря 2007 г.

9. Thomas DR. Профилактика и лечение пролежней. J Am Med Dir Assoc . 2006. 7 (1): 46–59.

10. Каллум N, Макиннес Э, Белл-Сайер SE, Легуд Р. Опорные поверхности для предотвращения пролежней. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004; (3): CD001735.

11. Редди М, Гилл СС, Рочон PA. Профилактика пролежней: систематический обзор. JAMA . 2006. 296 (8): 974–984.

12. Thomas DR. Улучшение исходов пролежней с помощью диетических вмешательств: обзор доказательств. Питание . 2001. 17 (2): 121–125.

13. Бурдель-Марчассон I, Барато М, Рондо V, и другие. Многоцентровое исследование эффектов пероральных пищевых добавок у тяжелобольных пожилых стационарных пациентов. Группа GAGE. Питание . 2000. 16 (1): 1–5.

14. Лангер Г, Schloemer G, Кнерр А, Кусс О, Беренс Дж.Диетические вмешательства для профилактики и лечения пролежней. Кокрановская база данных Syst Rev . 2003; (4): CD003216.

15. Бейтс-Йенсен Б.М., Алесси CA, Ас-Самаррай Н.Р., Schnelle JF. Влияние упражнений и вмешательства при недержании на состояние кожи у жителей дома престарелых. Дж. Ам Гериатр Соц . 2003. 51 (3): 348–355.

16. Национальная консультативная группа по пролежням. Обновленная система постановки.http://www.npuap.org/pr2.htm. По состоянию на 17 декабря 2007 г.

17. Stotts NA, Родехивер G, Томас Д.Р., и другие. Инструмент для измерения заживления пролежней: разработка и проверка шкалы заживления пролежней (PUSH). Дж. Геронтол А Биол Науки и Медицины . 2001; 56 (12): M795 – M799.

18. Hess CT. Уход за раной. 4-е изд. Springhouse, Пенсильвания: Springhouse; 2002.

19. Королевский колледж медсестер. Лечение пролежней в первичной и вторичной помощи.Сентябрь 2005 г. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG029fullguideline.pdf. По состоянию на 17 декабря 2007 г.

20. Flock P. Пилотное исследование по определению эффективности геля диаморфина для контроля боли при пролежнях. J Устранение болевых симптомов . 2003. 25 (6): 547–554.

21. Розенталь Д., Мерфи Ф, Готтшалк Р, Бакстер М, Лыцкая Б, Невин К. Использование местного обезболивающего крема для уменьшения боли во время острой обработки хронических язв на ногах. J Средство для ухода за ранами . 2001. 10 (1): 503–505.

22. Ассоциация зарегистрированных медсестер Онтарио. Оценка и лечение пролежней от I до IV стадии. 2007. http://guidelines.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=11013&nbr=5793. По состоянию на 1 июля 2008 г.

23. Singhal A, Рейс Э.Д., Керштейн MD. Варианты нехирургической обработки некротических ран. Adv Уход за кожными ранами . 2001. 14 (2): 96–100.

24.Овингтон LG. Развешивание влажных и сухих повязок для сушки. Медсестра на дому . 2001. 19 (8): 477–483.

25. Püllen R, Попп Р, Фолькерс П., Фюсген И. Проспективное рандомизированное двойное слепое исследование очищающих рану эффектов коллагеназы и фибринолизина / дезоксирибонуклеазы при пролежнях. Возраст . 2002. 31 (2): 126–130.

26. Брэдли М., Каллум N, Нельсон Э.А., Петтикрю М, Шелдон Т, Торгерсон Д.Систематические обзоры лечения ран: (2). Повязки и средства местного действия, используемые при заживлении хронических ран. Оценка медицинских технологий . 1999; 3 (17 pt 2): 1–35.

27. Родехивер GT. Обработка и очистка пролежней: обзор современной литературы. Обработка стомной раны . 1999; 45 (1А доп.): 80С – 85С.

28. Керштейн М.Д., Геммен Э, ван Рейсвейк L, и другие. Стоимость и экономическая эффективность протоколов лечения венозных и пролежней. Dis Управление результатами здравоохранения . 2001. 9 (11): 651–663.

29. Bouza C, Саз З, Муньос А, Amate JM. Эффективность современных повязок при лечении пролежней: систематический обзор. J Средство для ухода за ранами . 2005. 14 (5): 193–199.

30. Руденского Б, Липщиц М, Исааксон М, Зонненблик М. Инфицированные пролежни: сравнение методов бактериальной идентификации. Южный Мед J .1992. 85 (9): 901–903.

31. Thomas DR. Перспективы актуальных факторов роста при заживлении пролежней. Энн Интерн Мед. . 2003. 139 (8): 694–695.

32. Робсон М.К., Филипс LG, Томасон А, Робсон Л.Е., Пирс Г.Ф. Фактор роста BB, полученный из тромбоцитов, для лечения хронических пролежней. Ланцет . 1992. 339 (8784): 23–25.

33. Argenta LC, Морик был MJ. Закрытие с помощью вакуума: новый метод контроля и лечения ран: клинический опыт. Энн Пласт Сург . 1997. 38 (6): 563–576.

34. Оляи Манеш А, Флемминг К., Каллум Н.А., Раваги Х. Электромагнитная терапия для лечения пролежней. Кокрановская база данных Syst Rev . 2006; (2): CD002930.

35. Баба-Акбари Сари А, Флемминг К., Каллум Н.А., Воллина У. Лечебное ультразвуковое исследование при пролежнях. Кокрановская база данных Syst Rev . 2006; (3): CD001275.

36.Кранке П., Беннетт М, Рёкль-Видманн I, Дебус С. Гипербарическая кислородная терапия хронических ран. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004; (2): CD004123.

37. Darouiche RO, Лэндон Г.К., Клима М, Мушер Д.М., Марковски Я. Остеомиелит, связанный с пролежнями. Arch Intern Med . 1994. 154 (7): 753–758.

38. Huang AB, Швейцер МЭ, Хьюм Э, Batte WG.Остеомиелит таза / бедер у парализованных пациентов: точность и клиническое применение МРТ. J Comput Assist Tomogr . 1998. 22 (3): 437–443.

39. Брайан К.С., Роса CE, Reynolds KL. Бактериемия, связанная с пролежнями. Arch Intern Med . 1983; 143 (11): 2093–2095.

40. Стенка БМ, Мангольд Т, Хуч КМ, Корбетт С, Кук CR. Бактериемия в популяции с хронической травмой спинного мозга: факторы риска смертности. J Средство для спинного мозга . 2003. 26 (3): 248–253.

41. Ливсли, штат Нью-Джерси, Чау А.В. Инфицированные пролежни у пожилых людей. Clin Infect Dis . 2002. 35 (11): 1390–1396.

Современное понимание и новые методы лечения

Indian J Plast Surg. 2015 январь-апрель; 48 (1): 4–16.

Сураджит Бхаттачарья

¹ Отделение пластической и реконструктивной хирургии, больница Сахара, Лакхнау, Уттар-Прадеш, Индия

R.K. Mishra

Отделение пластической и реконструктивной хирургии, больница SIPS, Лакхнау, Уттар-Прадеш, Индия

¹ Отделение пластической и реконструктивной хирургии , Sahara Hospital, Lucknow, Uttar Pradesh, India

Адрес для корреспонденции: Dr.RK Mishra, SIPS Hospital, 29 Shah Mina Road, Lucknow — 226 003, Uttar Pradesh, India. Электронная почта: moc.liamtoh @ arhsimkrrd Авторские права: © Indian Journal of Plastic Surgery
Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что оригинальная работа правильно цитируется.
Эта статья цитируется в других статьях в PMC.
Abstract
В этой статье рассматриваются механизм, симптомы, причины, серьезность, диагностика, профилактика и представлены рекомендации по хирургическому и нехирургическому лечению пролежней.Особое внимание было уделено текущему пониманию и новым методам лечения пролежней. В статье также рассматривается роль устройств для питания и сброса давления, таких как подушки и матрасы, как части алгоритма лечения для предотвращения и быстрого процесса заживления этих ран. Пролежни в основном возникают в результате сдавливания и сдавливания; являются прогрессирующими по своей природе и чаще всего встречаются у прикованных к постели, привязанных к стулу или неподвижных людей. Они часто развиваются у людей, которые были госпитализированы в течение длительного времени, как правило, из-за другой проблемы, и увеличивают общее время, а также стоимость госпитализации, что пагубно сказывается на качестве жизни пациента.Потеря чувствительности усугубляет множество проблем, а нарушение цикла реактивной гиперемии в области, подверженной давлению, остается наиболее важной этиопатологией. Пролежни в значительной степени предотвратимы по своей природе, и их лечение зависит от их степени тяжести. В этой статье описана имеющаяся литература о степени тяжести пролежней, их классификации и протоколах оказания медицинской помощи. Существующие варианты лечения включают в себя различные подходы к очистке раны, хирургической обработке раны, оптимизированные повязки, роль антибиотиков и реконструктивную хирургию.Обсуждались новые варианты лечения, такие как терапия ран отрицательным давлением, гипербарическая кислородная терапия, клеточная терапия, а также были описаны преимущества и недостатки существующих и новых методов.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Пролежни, пролежни, пролежни, пролежни
ВВЕДЕНИЕ
Пролежни — это тип травмы, при которой происходит разрушение кожи и подлежащих тканей, когда участок кожи находится под постоянным давлением в течение определенного периода. вызывая ишемию тканей, прекращение питания и снабжения тканей кислородом и, в конечном итоге, некроз тканей.Постоянное давление, приводящее к «деформации или деформации», вероятно, является наиболее точным описанием пролежней [1]. Существует локализованное острое ишемическое повреждение любой ткани, вызванное приложением внешней силы (сдвига, сжатия или их комбинации).
«Пролежни» — это термин, обычно используемый в Великобритании, но опять же, пролежни, которые не являются открытыми ранами (например, волдыри и не бледнеющая эритема), не являются настоящими язвами, а являются только «повреждениями от давления» и по-прежнему относятся к этой семье пролежней.«Пролежни» — это термин, широко используемый в США и других странах и принятый Европейской консультативной группой по пролежням (EPUAP) в качестве общеевропейского термина. Они также известны как «пролежни», «пролежни», хотя в настоящее время эти названия используются редко, поскольку признано, что язвы возникают не в положении лежа или в постели. Области, которые особенно подвержены пролежням, — это участки, покрывающие костные области, такие как затылок, вертлуги, крестец, лодыжки и пятка.
ЭТИОЛОГИЯ
Существует множество факторов, которые могут способствовать развитию пролежней, но последний общий путь к образованию язв — ишемия тканей.Ткани способны выдерживать давление на артериальной стороне около 30-32 мм рт.ст. в течение небольшого промежутка времени. Но когда давление увеличивается даже немного выше этого давления наполнения капилляров, это вызывает окклюзию микроциркуляторного русла, что, в свою очередь, запускает нисходящую спираль в направлении ишемии, гибели тканей и изъязвлений. [2, 3]
Пролежни могут развиться при большом давлении. наносится на участок кожи в течение короткого периода времени. Они также могут возникать при меньшем давлении в течение более длительного периода.Деформация тканей происходит либо из-за сжатия и / или сдвига мягких тканей между скелетом и опорой, например, кроватью или стулом, когда человек сидит или лежит, либо из-за того, что что-то давит на тело, например, обувь, протез, хирургический инструмент или резинка для одежды. Кровеносные сосуды в деформированной ткани сжимаются, искривляются или растягиваются, принимая обычную форму, и кровь не может проходить через них. [4] Ткани, снабжаемые кровеносными сосудами, становятся ишемическими.Помимо перекрытия кровотока, деформация ткани также препятствует лимфатическому потоку, что, в свою очередь, приводит к накоплению продуктов метаболизма, белков и ферментов в пораженной ткани. Это также может усугубить повреждение тканей. [5,6]
Большинство людей, страдающих пролежнями, имеют состояния здоровья (психические или физические), которые способствуют неподвижности, особенно те, кто прикован к постели или стулу в течение длительных периодов времени. время. Некоторые другие состояния здоровья, влияющие на кровоснабжение и перфузию капилляров, например диабет 2 типа, могут сделать человека более уязвимым для пролежней.Возраст также является фактором того, что большинство (примерно две трети) пролежней возникает у людей пожилого возраста (60-80 лет) [7]. Проще говоря, любой человек, с заболеванием или без него, который не может избежать длительных периодов непрерывного сжатия, подвержен риску пролежней. У большинства пациентов пролежни часто развиваются на костном выступе. По имеющимся сведениям, в большинстве случаев поражаются участки кожи, покрывающие кости, такие как крестцовые, седалищные и вертельные язвы [8], а также нижние конечности, которые наблюдаются в лодыжке, пятке, надколеннике и претибиальном отделе — примерно 25% все пролежни.[9] описывает различные прямые и косвенные причины пролежней.
Таблица 1
Давление
Поскольку живые ткани не статичны, то, как они деформируются, со временем меняется. Когда поддерживается постоянное давление, мягкие ткани формируются, принимая внешнюю форму. Это известно как ползучесть тканей. [10] Это может снизить внешнее давление, но также может преувеличить внутренние деформации мягких тканей, которые еще больше уменьшат кровоснабжение и без того поврежденной области из-за перегиба сосудов.Это искажение внутренней конъюгации мягких тканей значительно выше у пациентов с параличом нижних конечностей [11] и особенно у этих восприимчивых пациентов. Если ишемия сохраняется в течение 1-2 часов, происходит некроз и в течение 1-2 часов могут возникать пролежни. [12] Из-за длительного и постоянного давления повышается вероятность атрофии кожи с истончением этого защитного барьера, что делает кожу более восприимчивой к незначительным сдавливаниям.
Высота доступного тканевого покрытия над костным выступом — не единственный определяющий фактор для развития пролежней.Хотя подошвы ног покрыты тонким слоем мягких тканей, они имеют сосудистую сеть, которая особенно хорошо приспособлена к тому, чтобы выдерживать значительные деформирующие силы. С другой стороны, на крестце и седалищном буграх, несмотря на относительно толстое покрытие мягких тканей и широкую опорную поверхность, кровеносные сосуды не приспособлены к нагрузке, а это означает, что даже при довольно легком сжатии ишемия под давлением может быстро развиваться. Следовательно, у амбулаторных пациентов на подошвах стопы не образуются пролежни даже после продолжительной нагрузки на них, если только нет первопричин, делающих их нечувствительными и более предрасположенными к травмам от давления.
Сдвиг
Сдвиг перекрывает поток легче, чем сжатие (например, в водяном шланге легче отрезать поток, изгибая его, чем зажимая его), поэтому срезание можно считать даже более значительным, чем давление в причинно-следственной связи пролежней. [13] Области тела, особенно подверженные срезанию, включают седалищные бугры, пятки, лопатки и локти. Это области, на которые тело часто опирается в положении (например, сидя или полулежа), позволяющем скользить вперед.Поверхностные пролежни, вызванные стрижкой, обычно имеют неровный вид.
Трение
Трение, наряду с давлением и сдвигом, также часто называют причиной пролежней. [14] Трение может вызвать пролежни как косвенно, так и прямо. В косвенном смысле трение необходимо для создания сил сдвига. Кожа, ослабленная ишемией под давлением, может быть более восприимчивой к трению, и они действуют вместе, ускоряя разрушение кожи.
Неподвижность
Неподвижность не является основной причиной пролежней, но при наличии дополнительных факторов она может вызвать их.У пациентов с полной неподвижностью, но сохраненными ощущениями, редко развиваются пролежни, когда они все еще могут общаться. И наоборот, у пациентов в коме, даже при сохранении чувствительности, может развиться пролежня, поскольку они не могут общаться относительно боли при повышенном пороге давления. Боль от ишемии тканей гарантирует, что эти пациенты часто просят изменить свое положение. Пациентам с ортопедическими повязками следует рекомендовать сообщать о любом дискомфорте и боли, чтобы предотвратить ятрогенные пролежни.
Нарушение цикла реактивной гиперемии
Известно, что деформация ткани вызывает ишемию, которая, в свою очередь, стимулирует защитные движения для снижения давления и кровообращения для восстановления нормального кровотока в пораженных областях. Эти защитные движения часто являются рефлексами, поскольку человек не осознает их. Однако, если эти быстрые действия оказываются недостаточными для облегчения ишемии, центральная нервная система стимулируется постоянными сигналами дискомфорта и боли, чтобы убедиться, что давление снижено до того, как произойдет какое-либо необратимое повреждение.Как только давление снижается и кровообращение восстанавливается, локальные капилляры начинают расширяться, и происходит усиление кровотока, что называется реактивной гиперемией. В результате на коже появляется ярко-розовое преходящее пятно, которое часто называют бледной эритемой, потому что оно бледнеет при надавливании, в отличие от тускло-красной небледнеющей эритемы, которая указывает на повреждение тканей [15] []. Реактивная гиперемия обеспечивает быстрое восстановление баланса кислорода и углекислого газа; он также вымывает отходы. Эритема проходит, как только ткани возвращаются в состояние покоя.
(a-d) Пролежни различной степени []. (e) Очень тяжелая вертельная пролежня, при которой разрушение настолько серьезное, что головка бедренной кости вывихнулась и выпала.
Пациенты, у которых не развивается реактивная гиперемия, не могут оправиться от эпизодов ишемии, вызванной давлением, что привело к необратимому повреждению тканей. Клинически это проявляется в виде белых пятен в областях давления, которые не меняют цвет быстро на красный при реактивной гиперемии, как это было бы у здорового человека.Скорее, белые пятна остаются в течение многих минут, а затем постепенно возвращаются к более нормальному цвету кожи с незначительной реактивной гиперемией или без нее.
Комбинированная патология
Когда цикл реактивной гиперемии перестает функционировать должным образом, почти наверняка разовьется пролежня, если не будут приняты профилактические меры. Существует три предрасполагающих фактора к пролежням:
Создание пролежней может включать один или комбинацию этих факторов.Пациент с диабетом и нейропатией стоп, вероятно, имеет нарушение кровообращения в пораженной области. С другой стороны, парализованный пациент с травмой позвоночника теряет чувствительность и способность перемещать пораженные участки, а пациент, находящийся на ИВЛ, не может чувствовать или двигаться из-за анестезии, в то время как периферическое кровообращение может быть нарушено введением инотропов.
Косвенные причины (связанные факторы)
Возрастные физиологические изменения могут снизить порог травмы, вызванной давлением, у пожилых пациентов.Например, увеличение хрупкости кровеносных сосудов и соединительной ткани и потеря жира и мышц, что приводит к снижению способности рассеивать давление.
Любое состояние, связанное с длительным нарушением заживления ран, такое как сахарный диабет, которым страдают 11% взрослых в возрасте старше 70 лет [16].
Кислород необходим на всех этапах заживления ран, поэтому любое состояние, связанное с низким давлением кислорода в тканях, является основной причиной пролежней.К ним относятся: сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, инфаркт миокарда и хроническая обструктивная болезнь легких.
Заболевание периферических сосудов, которым страдают 20% пожилых людей [17], оказывает негативное влияние на заживление ран.
Контрактам и спастичности может способствовать многократное воздействие на ткани давления посредством сгибания сустава.
Потеря чувствительности, болевой сигнал, который обычно заставляет неподвижного человека менять положение, теряется.
Паралич и потеря чувствительности могут вызвать атрофию кожи, ведущую к истончению. Это делает кожу более восприимчивой к трению и сдвиговым нагрузкам, которые испытывает пациент при перемещении.
Условия питания, такие как недоедание, [18] гипопротеинемия, [19] и анемия [20], могут вызывать значительные задержки в заживлении ран и ускорять образование пролежней. [21]
Влага вызывает мацерацию, которая предрасполагает кожу к травмам.Деэпителизация, вызванная травмой, приводит к трансдермальной потере воды, что приводит к мацерации и прилипанию кожи к одежде и любым другим опорам при контакте, что приводит к дальнейшим травмам. [10]
Психические расстройства — люди с тяжелыми психическими расстройствами, такими как шизофрения или тяжелая депрессия, имеют повышенный риск пролежней по ряду причин:
Их диета, как правило, бедна, что приводит к гипопротеинемии.
У них часто есть другие физические заболевания, такие как диабет или недержание мочи.
Они могут пренебрегать личной гигиеной, что делает их кожу более уязвимой для травм и инфекций, которые способствуют образованию язвы.
СТЕПЕНЬ ДАВЛЕНИЯ ЯЗВЫ
Медицинские работники используют несколько систем классификации для описания степени тяжести пролежней; наиболее распространенной является система оценок EPUAP. Пролежни подразделяются на четыре стадии [] в зависимости от глубины повреждения. [22,23,24] Однако следует подчеркнуть, что при наличии струпа точное определение стадии невозможно.
Таблица 2
Степень пролежня []
Степень 1
Пролежня первой степени тяжести является наиболее поверхностным типом язвы. Пораженный участок кожи кажется обесцвеченным и становится красным у белых людей и фиолетовым или синим у людей с более темной кожей []. Важно помнить, что пролежни 1 степени не становятся белыми при надавливании на них. Кожа остается неповрежденной, но может болеть или чесаться. Он также может быть теплым и пористым или твердым.
Характеристики:
Необледнеющая эритема неповрежденной кожи может быть трудной для оценки у пациентов с темной пигментацией кожи.
Отек, уплотнение.
Тепло над костным выступом.
При наличии струпа точное этапирование невозможно.
Уровень 2
При пролежнях 2 степени повреждается некоторая внешняя поверхность кожи (эпидермис) или более глубокий слой кожи (дерма), что приводит к потере кожи [].Язва выглядит как открытая рана или волдырь. Характеристики следующие:
Частичная потеря толщины кожи, включая эпидермис, дерму или и то, и другое, например, истирание, волдыри или мелкие кратеры.
3 степень
При пролежнях 3 степени потеря кожи происходит по всей ее толщине. Нижележащая ткань также повреждена, но нижележащая мышца и кость не повреждены. Язва выглядит как глубокая полость, похожая на рану []. Характеристики:
Кожа полной толщины, включающая повреждение или некроз подкожной ткани, которая может распространяться вниз, но не через нижележащую фасцию.
Клинически представляет собой глубокую воронку с подрывом или без него.
4 степень
Пролежневая язва 4 степени является наиболее тяжелым типом пролежней. Кожа сильно повреждается, а окружающие ткани начинают отмирать (некроз тканей). Основные мышцы, кости или суставы также могут быть повреждены [], иногда очень серьезно []. Люди с пролежнями четвертой степени подвержены высокому риску развития опасной для жизни инфекции. Характеристики следующие:
Полная потеря кожи с обширным разрушением, некрозом тканей или повреждением мышц, костей или поддерживающих структур, например, сухожилия или суставной капсулы.Подрыв носовых ходов может быть связан с этой стадией развития раны.
Подобно классификации ожога с добавлением стадии 4, которая глубже, чем язва 3 стадии или 3 ^rd градус ожога.
ЛЕЧЕНИЕ
По возможности, лечение язв планируется с целью обратить вспять факторы, которые изначально вызвали язву. Язвы часто возникают в результате сочетанной патологии (например, сахарный диабет, давление, потеря чувствительности).Перед планированием лечения необходима тщательная оценка. Как правило, следует устранить возможные причинные факторы (давление, сдвиг, трение) и взять под контроль соответствующее общее состояние (например, лечение сопутствующего заболевания и улучшение питания). Пораженный участок требует тщательной очистки и перевязки. Конечность должна быть приподнята, чтобы улучшить венозный и лимфатический дренаж, и этой части нужно дать некоторый отдых от нагрузки, давления и трения.Однако, поскольку полный диапазон движений и активная физиотерапия суставов действительно улучшают кровообращение, желательна даже физиотерапия без нагрузки.
Для заживления ран требуется достаточное количество белка, железа, витамина С и цинка. Добавки могут быть назначены, если они недостаточны в диете. [25]
Остальные методы лечения язвы зависят от многих факторов и иллюстрируют алгоритм, помогающий сформулировать план лечения. Для лечения пролежней доступны различные варианты лечения, в том числе:
Таблица 3
Алгоритм лечения пролежней
Очистка и обработка раны
Очистка раны и тщательный уход за кожей являются наиболее важной частью лечения.Процесс включает удаление поверхностных загрязнений и тщательное удаление всех мертвых тканей. Это хирургическая обработка раны. Помимо традиционной хирургической обработки раны, другие типы обработки, такие как механическая обработка, которая включает использование повторяющихся влажных и сухих повязок для удаления шелушения, [26] ферментативная обработка с использованием ферментов для разжижения мертвых тканей в ране и их удаления с помощью повязок, [27] биологическая обработка или лечение личинок и личинок [28,29] (при котором личинки съедают всю мертвую ткань и очищают рану, не повреждая живые ткани) также упоминаются в литературе.Личинки также помогают бороться с инфекциями, выделяя вещества, убивающие бактерии и стимулирующие процесс заживления. [29] Острая хирургическая обработка раны с использованием лезвия или ножниц — наиболее часто используемый и наиболее эффективный метод обработки раны в руках квалифицированных хирург. Мертвые ткани можно удалить механическими средствами. Некоторые методы механической обработки раны включают:
Очищение и орошение под давлением
Удаление мертвых тканей с помощью струй воды под высоким давлением. Нет никаких доказательств, подтверждающих, в частности, какие-либо конкретные и эффективные методы очистки или решения.[30]
Ультразвук
Мертвые ткани удаляются с помощью низкочастотных энергетических волн. [31,32]
Лазер
Мертвые ткани удаляются с помощью сфокусированных лучей света. [33]
В основном хирургическая обработка раны проводится для преобразования хронической раны в острую рану, чтобы она могла пройти через нормальные стадии заживления.
Повязки для ран
Повязки, используемые на различных стадиях заживления ран, являются специализированными для каждой стадии; на самом деле существует целый ряд повязок, помогающих на разных этапах заживления ран.Они классифицируются как неабсорбирующие, впитывающие, очищающие, самоклеящиеся и многие другие. Крайне важно определить наиболее подходящую повязку, поскольку она в конечном итоге зависит от места / типа язвы, условий лечения в больнице или на дому, личных предпочтений и стоимости для пациента.
Повязки обычно закрывающие, поэтому язвы лучше заживают во влажной среде. Если язва чистая и сухая, окклюзионные повязки обычно меняют еженедельно, а более частую смену следует избегать, поскольку смена повязок удаляет здоровые клетки вместе с мусором.Загрязненные или мокнущие раны могут потребовать более частой смены повязок, иногда каждые несколько часов. Сильно загрязненные язвы лечат с помощью терапии ран отрицательным давлением (NPWT). [34]
Специальные повязки и повязки используются для защиты и ускорения процесса заживления пролежней. К таким повязкам относятся:
Гидроколлоидные повязки
Они содержат специальный гель, который стимулирует рост новых клеток кожи в язве и сохраняет близлежащие здоровые участки кожи сухими.[35,36]
Альгинатные повязки
Они сделаны из морских водорослей, которые содержат натрий и кальций, которые, как известно, ускоряют процесс заживления. Пропитанные медом альгинатные повязки, как известно, обеспечивают полное заживление ран до пролежней [37].
Нано-серебряные повязки
Они используют антибактериальные свойства серебра для очистки язвы. [38,39]
Кремы и мази
Чтобы предотвратить дальнейшее повреждение тканей и ускорить процесс заживления, используются препараты местного действия, такие как крем и мази часто используются.
Антибиотики
Все пролежни не требуют применения антибиотиков. [4] Антибиотики обычно назначают только для лечения инфицированной пролежни и предотвращения распространения инфекции. Если существует тканевая инфекция, для лечения инфекции необходимы антибиотики, но необходимо приложить усилия, чтобы тщательно обработать язву и оставить только все жизнеспособные ткани, в противном случае антибиотики сами по себе не очистят язву. Антибиотики являются дополнением к хирургической обработке раны, а не альтернативой ей.
Следует избегать применения антибиотиков местного действия, поскольку их использование может повысить устойчивость к антибиотикам и вызвать аллергию. Антисептический крем также можно наносить местно на пролежни, чтобы избавиться от любых бактерий, которые могут там присутствовать.
Биопленка
Было замечено, что давние пролежни часто заселяются микроорганизмами в биопленке. Биопленка может состоять из бактерий, грибков или других организмов, которые внедряются в рану и прилипают к ней.Организмы защищены от действия обычных антибиотиков; ненужное назначение антибиотиков может фактически привести к отбору более устойчивых организмов. Мы решаем проблему биопленки путем изменения pH раны — перевязки разбавленной уксусной кислотой, если она щелочная, как это обычно бывает, и вылечивания всех подрывов, трещин и щелей язвы или хирургической обработки раны.
ТЕРАПИЯ РАНЕЦ ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ
Это бесценный инструмент в лечении пролежней и включает приложение к ране давления ниже атмосферного с помощью компьютеризированного устройства для периодической или непрерывной передачи отрицательного давления для ускорения заживления ран.NPWT эффективен при глубоких, кавитационных, инфицированных и обильно выделяющихся пролежнях, особенно с обнаженной костью. [40] По мере роста клинического опыта [41] можно с уверенностью сказать, что он способствует заживлению ран, и его преимущества можно резюмировать следующим образом:
Помогает грануляции.
Применяет контролируемое локализованное отрицательное давление для равномерного заживления ран.
Помогает удалить интерстициальную жидкость, обеспечивая декомпрессию тканей.
Помогает удалить инфекционные материалы и количественно оценить потерю экссудата.
Обеспечивает закрытую влажную среду заживления ран.
Способствует выживанию лоскута и трансплантата.
Для использования в больницах и на дому.
Снижает расходы на больницу / перевязочные материалы / уход (если мы можем выписать пациента домой).
Новые исследования
Существует множество поддерживающих методов лечения, способствующих заживлению пролежней.Некоторые из них используются в клинической практике, другие — в сфере исследований. Многие продукты доступны для заживления ран, но их следует назначать только по строгим медицинским рекомендациям, поскольку они все еще требуют дальнейших исследований для определения их эффективности. К ним относятся:
Факторы роста и цитокины. [42]
Гипербарический кислород (ГБО) для увеличения давления кислорода в тканях. [43]
Заменители кожных трансплантатов (биоинженерная кожа). [44]
Соединительнотканный матрикс.
Эпидермис расширенный.
Эпидермальные стволовые клетки. [45]
Терапия костным мозгом (BM) или стволовыми клетками жировой ткани (ASC). [46]
Цитокины и факторы роста
Хронические пролежни демонстрируют высокий уровень воспаления и разрушение коллагенового матрикса, наряду с повышенными показателями апоптоза и пониженными уровнями факторов роста и их рецепторов. Эти характеристики могут использоваться для всесторонней оценки этиологии и лечения этих язв.[47] Современные авторы Хадл. сравнивали заживляющий ответ последовательно применяемых местно цитокинов с ответом каждого цитокина отдельно и с плацебо при пролежнях и оценивали молекулярные и клеточные ответы. [48] Язвы, леченные цитокинами, закрывались лучше, чем у пациентов, получавших плацебо. Пациенты, получавшие только основной фактор роста фибробластов (bFGF), показали наилучшие результаты, за ними следовала группа гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (GM-CSF) / bFGF. Пациенты, получавшие GM-CSF или bFGF, имели более высокие уровни соответствующих цитокинов после лечения.Пациенты с наибольшей степенью заживления показали более высокие уровни тромбоцитарного фактора роста на 10-й день и трансформирующего фактора роста бета-1 на 36-й день. Сообщение для гена bFGF усиливалось после обработки экзогенным bFGF, что свидетельствует об аутоиндукции цитокина. И цитокины, и факторы роста могут сыграть большую роль в лечении пролежней в будущем.
Гипербарическая оксигенотерапия
Гипербарическая оксигенотерапия (ГБО) применяется для лечения пролежней.Специально сконструированные устройства, оборудованные уплотнениями с регулируемым давлением и автоматическими предохранительными клапанами, устанавливаются в камерах ГБО. Внутри камеры поддерживается постоянное давление 22 мм рт. Ст. (1,03 атмосферы абс.) С использованием чистого кислорода с расходом 2-8 л / мин с прямым выпуском в атмосферу [47]. Доказано, что он является очень успешным и безопасным дополнительным лечением к ежедневной перевязке, [49] назначению антибиотиков и хирургической обработке раны, потому что:
Он увеличивает транспорт кислорода к области раны, останавливая дальнейшее повреждение тканей новые капилляры (ангиогенез) улучшают микроциркуляцию
Ускоряет заживление ран за счет уменьшения воспаления и отека
Снимает боль
Уменьшает инфекцию за счет прямого уничтожения бактерий и увеличения способности белых кровяных телец бороться с инфекцией
Улучшает микроциркуляцию и вывод токсинов из крови
Усиливает действие некоторых антибиотиков
Стимулирует высвобождение стволовых клеток из ВМ
Уменьшает вязкость крови и риск тромбоз и инсульт
9012 5
Улучшает лимфатическое кровообращение
Улучшает плотность и минерализацию костей и ускоряет заживление костей
Улучшает регенерацию периферических нервов для повышения чувствительности
Подготавливает ткани и кости для трансплантации перед операцией
Ускоряет заживление после операции и увеличивает шансы на выживание трансплантата.
Заменители кожи (биоинженерная кожа)
Культивированные кератиноциты уже более десяти лет используются для лечения различных типов ран. [50] Исследования объясняют, что у пациентов с частичными / полнослойными кожными дефектами наиболее эффективной терапией является культивированный кожный заменитель (CDS), в то время как культивированный эпидермальный заменитель и культивированный заменитель кожи также использовались в качестве биологических повязок для ран. [51] Искусственная дерма вызывает ангиогенез и фиброплазию в глубоких, слабо васкуляризированных дефектах ткани с меньшим количеством сосудистых инвазий.Однако трудно применить коллагеновую матрицу к пролежням, потому что они обычно сопровождаются инфекцией с выделением чрезмерного количества экссудата или гноя и обычно подвергаются воздействию внешних сил, которые препятствуют фиксации трансплантата. [52] Аллогенная CDS эффективно лечит трудноизлечимые язвы, в то время как имплантация BM-клеток в сочетании с аллогенной CDS используется для лечения сильно ишемических язв [53].
Костный мозг / адипогенные стволовые клетки
«Клеточная терапия» может быть определена как набор стратегий, которые используют живые клетки в терапевтических целях.Целью такой терапии является восстановление, замена или восстановление биологической функции поврежденной ткани или органа. Костный мозг (BM) -моноядерные клетки (MNC) могут быть легко получены в больших количествах путем аспирации без обширных манипуляций или культивирования перед трансплантацией, и клетки можно трансплантировать напрямую без расширения in vitro . Используя всю мононуклеарную фракцию, не исключается потенциально полезный тип клеток, а МНК из собственного костного мозга пациента способствуют ангиогенезу [46], и это, по-видимому, является ключевым фактором для оптимального заживления кожных ран.Стволовые клетки костного мозга (МСК), которые составляют небольшую часть BM-MNC, секретируют паракринные факторы, которые могут задействовать макрофаги и эндотелиальные клетки для ускорения заживления ран. [54] Считается, что репарационные функции МСК включают секрецию таких факторов, как фактор роста сосудистого эндотелия [55] или FGF [56], которые могут помочь предотвратить апоптоз, способствовать ангиогенезу, способствовать реорганизации матрикса и увеличить набор циркулирующих МСК. 57] Забор БМ довольно инвазивен и болезнен.В 2001 г. Zuk и др. [57] идентифицировали и охарактеризовали стволовые клетки жировой ткани, полученные из липоаспиратов, и даже часть цельного жира (биопсия). Очень небольшой процент ядерных клеток, которые составляют костный мозг, на самом деле являются МСК, тогда как количество ASC примерно в 500 раз больше, когда они изолированы от эквивалентного количества жировой ткани. [58,59] Даже несмотря на то, что клеточная терапия является эффективным методом лечения. Это относительно новый инструмент, несколько исследований доказывают, что эти типы клеток можно безопасно использовать, и они продемонстрировали свою эффективность при заживлении ран и язв.
РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
Иногда тяжелые пролежни (степень III или IV) не заживают, в таких случаях требуется хирургическое вмешательство для заполнения раны и предотвращения дальнейшего повреждения тканей. Обычно это делается путем очистки раны и ее закрытия путем соединения краев раны (прямое закрытие), применения кожных трансплантатов различного типа или использования местных и региональных лоскутов и свободного переноса тканей. Целесообразно помнить и использовать реконструктивную лестницу при планировании реконструктивной хирургии пролежней [].
Существует множество рисков и осложнений, которые могут возникнуть после операции, включая инфекцию, некроз лоскута, мышечную слабость, волдыри, рецидив пролежней, сепсис, инфекцию костей (остеомиелит), кровотечение, абсцессы и тромбоз глубоких вен. . Несмотря на риски, хирургическое вмешательство часто является необходимостью и единственным вариантом предотвращения осложнений, угрожающих жизни и конечностей.
Доступные варианты реконструкции:
Трансплантация кожи с разделением толщины
Когда язва является поверхностной и жизненно важные ткани, такие как кости, сосуды, нервы или сухожилия, не обнажены, а язва не выделяется обильно, пересадка кожи является первым вариантом для хирургического лечения.Слизистый слой на поверхности язвы резко очищается, чтобы получить здоровое сосудистое русло для пересадки кожи.
Локальные лоскуты
Различные местные лоскуты могут использоваться для восстановления дефекта, образованного иссечением пролежней. Доступны локальная транспозиция, ротация, лоскут Лимберга [Рисунки и]. V-Y продвижение двуглавой мышцы бедра (только при параплегии) при пролежне седалищной кости [60,61] и продвижение V-Y на основе перфоратора — еще один хороший вариант, если позволяет анатомия [].
Затылочная пролежня (a), обработанная краевой обработкой раны и закрытием лоскутом Лимберга (b и c). Послеоперационный снимок лоскута через 2 недели (d)
Крестцовая пролежня (a), обработанная краевой обработкой раны и закрытой лоскутом Лимберга (b). Наблюдение через 3 месяца (c) и через 2 года (d) показывает, что лоскут стабилен без рецидива
Крестцовая пролежня (a), хирургическая обработка раны и закрытие с помощью локальных перфорационных лоскутов для продвижения VY (b и c), Через 1 месяц после операции (d), рецидив на лоскуте через 11 лет (e) из-за потери поддержки со стороны семьи и последующего неправильного ухода.Другой пациент с тем же лоскутом через 16 лет наблюдения (f) при правильном переносе веса и уходе, показывающий стабильное покрытие
Региональные лоскуты
Иногда локальный лоскут или лоскут лимберга не могут закрыть более крупные дефекты из-за их размера или расположения В результате возникла необходимость в региональных клапанах. Для пролежней крестцового отдела существует множество вариантов лоскута, таких как кожно-мышечный лоскут большой ягодичной мышцы, ротационный фасцио-кожный лоскут на основе ягодичной артерии, перфораторные лоскуты на верхней ягодичной артерии [], V-Y-лоскут для продвижения на основе перфоратора, пояснично-ягодичный сенсорный лоскут.Для реконструкции пролежней нижних конечностей; Изолированный медиальный лоскут сеялки [], латеральный или медиальный пяточный лоскут, обратный икроножный лоскут [], различные фасциально-кожные лоскуты могут предоставить огромные возможности для реконструкции.
Язвенная болезнь крестца четвертой степени (а), управляемая правосторонним лоскутом перфоратора верхней ягодичной артерии (b), и 2-летнее наблюдение (в)
Медиальный лоскут для сеялки при боли в пятке: давняя глубокая трофическая язва пятки (а). Изолированный медиальный лоскут сеялки переместили на дефект, и полученный донорский участок был покрыт кожным трансплантатом с разделенной толщиной (b).Послеоперационные снимки через 1 неделю (в) и через 3 месяца (г), демонстрирующие стабильное покрытие. Пациенту разрешена полная нагрузка с 6 ^-й недели вместе с силиконовой защитой подушечек стопы
Обратный икроножный лоскут при язве задней пятки: острая пролежня полной толщины (степень 4) задней пятки (а). Язва резко иссечена и закрыта обратным лоскутом икроножной кости (б). Донорский участок и дистальная половина островковой ножки были покрыты расщепленным кожным трансплантатом при этом одноэтапном восстановлении.Через 36 месяцев послеоперационного наблюдения (c)
Свободные микрососудистые лоскуты
Свободные микрососудистые лоскуты обычно резервируются для некоторых выбранных случаев, когда местные и региональные варианты лоскута либо недоступны, либо не работают, а глубина лоскута пролежня требует восстановления адекватного объема для правильной нагрузки. Фактически, последняя причина настолько важна, что многие большие пролежни на подошвах, несущих нагрузку, или на кончиках культи после ампутации в настоящее время в первую очередь лечатся путем переноса микроваскулярной свободной ткани.
Профилактика: матрасы и подушки
Защита — лучший способ предотвратить образование язв. Пациентам, которые подвержены риску развития пролежней, необходимо дважды в день тщательно осматривать кожу на предмет повреждений или покраснений (особенно на костных участках). Кожа должна быть чистой и сухой. Любое давление, вызывающее повреждение кожи или тканей, следует немедленно устранять. Это можно сделать с помощью специальных матрасов, подушек и множества защитных устройств, которые могут уменьшить внешнее давление на уязвимые участки конечностей тела.Эти специально разработанные защитные устройства могут быть очень полезны пациентам, которые, как считается, подвержены риску развития пролежней или имеют уже существующие пролежни 1 или 2 степени. Классифицируемые по своей статической или динамической природе, многие современные низкотехнологичные и высокотехнологичные вспомогательные поверхности и накладки доступны для пациентов, которые вынуждены лежать на кровати в течение длительного периода времени. Статические поверхности (например, матрасы с пенопластом, матрасы с воздушным наполнением, матрасы с жидким наполнением) не требуют электроэнергии, в то время как динамические поверхности (например, матрасы с переменным давлением воздуха или пневматические волнистые кровати) требуют электроэнергии для перемещения и перераспределения давления внутри поверхность.[62] Другие интегрированные электронные кровати, такие как псевдоожиженные кровати (кровать Clinitron или KinAir) [63] и электронные подвижные надувные матрасы, требуют высоких технологий и тяжелого оборудования, чтобы позволить воздуху и частицам керамической сферы поддерживать объект в потоке механически; часто бывают дорогостоящими, шумными и труднодоступными. Из-за отсутствия существенных доказательств и исследований трудно сделать однозначный вывод об относительном влиянии опорных поверхностей.
Мы используем пневматические гофрированные кровати (матрасы с переменным давлением воздуха), которые состоят из нескольких наполненных воздухом камер, которые раздельно надуваются и сдуваются с попеременным циклом 5-10 минут с помощью пневматического насоса.Это помогает избежать постоянного контакта любой части тела с кроватью и предотвращает образование пролежней. Благодаря уникальным свойствам перераспределения давления, доступной стоимости, доступности и эффективности; Пневматические гофры в настоящее время чаще всего используются во всем мире для профилактики пролежней. Многие дома престарелых и больницы перешли на пневматические кровати вместо стандартных, чтобы сделать пребывание неподвижных или тяжелобольных пациентов более комфортным, и, следовательно, эти кровати составляют основу профилактики пролежней в большинстве мест.Для небольших участков, таких как рука, щиколотка и стопа, мы используем хирургические ручные перчатки с перевязанными водой [] в качестве устройств для снятия давления в больницах, и мы советуем пациентам использовать их дома как очень простые в изготовлении и очень недорогие средства давления. разгрузочное устройство.
Пролежни повышают риск для здоровья людей, регулярно пользующихся инвалидными колясками, или тех, кто вынужден длительное время сидеть. При сидении наиболее часто затрагиваются крестец, копчик, седалищные бугры и большие вертлуги.Эти участки имеют тенденцию к более быстрому развитию пролежней, так как это костные области, а жира, который работает как естественная подушка, в этих областях меньше. Но считается, что пролежни в значительной степени можно предотвратить с помощью защитных устройств и надлежащего лечения. Существуют специально разработанные гелевые и пневматические подушки для инвалидных колясок, которые легко доступны, и они помогают более равномерно распределять нагрузку и помогают предотвратить образование язв. Кроме того, пациентов или их опекунов учат выполнять движения для снятия давления или изменения веса через регулярные промежутки времени, чтобы предотвратить концентрацию давления и повреждение тканей.Пациентам, которые долго сидят, необходимо использовать защитную амортизацию / изготовленные надувные матрасы для защиты костных точек и выполнять периодическую смену позы и разгрузку точек давления с помощью боковых наклонов, наклонов вперед и подъема со стула с помощью мощных мышц верхней части тела. Другие инструменты управления давлением включают в себя защитную обивку, подушки или подушки для отделения поверхностей тела от твердых сидений.
Многие коммерчески доступные устройства на основе мягкого силиконового эластомера можно эффективно использовать, чтобы избежать давления со стороны пораженной или подверженной риску области конечности.Обычно используются: частичная или полная силиконовая подошва, силиконовые прокладки и колпачки для пальцев, разделители пальцев и т. Д. [].
Питание играет очень важную роль в любом процессе заживления ран, например, при пролежнях, усугубляя влияние пожилого возраста, диабета и многих других заболеваний, препятствующих адекватному потреблению пищи. [64] Недостаточность белковой энергии напрямую связана с возникновением и заживлением пролежней. Хотя уровень сывороточного альбумина <3,5 мг / дл традиционно считается клиническим индикатором недостаточности питания, [65] недавние исследования связывают низкий уровень сывороточного альбумина и преальбумина с воспалительным процессом или заболеванием, а не напрямую с недостаточностью питания.[66,67] Повышение уровня сывороточного альбумина указывает на улучшение клинического статуса и является желательным. Помимо биохимических данных, оценка питания должна проводиться по другим изменениям, таким как изменение веса, потребление жидкости, заживление ран или прогрессирование. Руководства по профилактике и лечению пролежней должны включать руководящие принципы, в которых также есть рекомендации по питанию, такие как рекомендации Национальной консультативной группы по пролежням / EPUAP. [68]
Сноски
Источник поддержки: Нет
Конфликт интересов: Не объявлен.
ССЫЛКИ
2. Гефен А. Ресвик и Роджерс, кривая зависимости давления от времени для оценки риска пролежней. Часть 1. Стенд Нурс. 2009; 23: 64. 66, 68. [PubMed] [Google Scholar] 3. Гефен А. Ресвик и кривая Роджерса давление-время для риска пролежней. Часть 2. Стенд Нурс. 2009; 23: 40–4. [PubMed] [Google Scholar] 4. Каллам MJ, Ruckley CV, Harper DR, Dale JJ. Хроническое изъязвление голени: масштабы проблемы и оказание помощи. Br Med J (Clin Res Ed) 1985; 290: 1855–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5.Кроускоп Т.А., Редди Н.П., Спенсер В.А., Секор Дж.В. Механизмы образования пролежней — гипотеза. Мед-гипотезы. 1978; 4: 37–9. [PubMed] [Google Scholar] 6. Редди Н.П., Патель К. Математическая модель потока через конечные лимфатические сосуды. Med Eng Phys. 1995; 17: 134–40. [PubMed] [Google Scholar] 7. Леблебичи Б., Турхан Н., Адам М., Акман М.Н. Клинико-эпидемиологическая оценка пролежней у пациентов в университетской больнице в Турции. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2007; 34: 407–11. [PubMed] [Google Scholar] 8.Vasconez LO, Schneider WJ, Jurkiewicz MJ. Пролежни. Curr Prob Surg. 1977; 62: 1–62. [PubMed] [Google Scholar] 9. Пушка BC, Пушка JP. Лечение пролежней. Am J Health Syst Pharm. 2004; 61: 1895–905. [PubMed] [Google Scholar] 10. Додд К.Т., Гросс ДР. Трехмерная деформация подкожных тканей над костными выступами может помочь объяснить передачу внешней нагрузки на интерстиций. J Biomech. 1991; 24: 11–9. [PubMed] [Google Scholar] 11. Джей Р. Давление и сдвига: их влияние на выбор опорной поверхности.Обработка стомной раны. 1995; 41: 36–8. 40. [PubMed] [Google Scholar] 12. Куффлер Д.П. Методики заживления ран с упором на устранение пролежней. Open Circ Vasc J. 2010; 3: 72–84. [Google Scholar] 13. Гуссенс Р.Х., Снайдерс К.Дж., Хольшер Т.Г., Херенс В.К., Холман А.Е. Напряжение сдвига измерено на кроватях и инвалидных колясках. Scand J Rehabil Med. 1997. 29: 131–6. [PubMed] [Google Scholar] 14. Allman RM. Распространенность пролежней, заболеваемость, факторы риска и влияние. Clin Geriatr Med. 1997; 13: 421–36. [PubMed] [Google Scholar] 17.Premalatha G, Shanthirani S, Deepa R, Markovitz J, Mohan V. Распространенность и факторы риска периферических сосудистых заболеваний у избранного населения Южной Индии: Исследование городского населения Ченнаи. Уход за диабетом. 2000; 23: 1295–300. [PubMed] [Google Scholar] 18. Лангемо Д., Андерсон Дж., Хэнсон Д., Хантер С., Томпсон П., Постхауэр М.Э. Пищевая ценность при уходе за раной. Adv Уход за кожными ранами. 2006; 19: 297–8. 300, 303. [PubMed] [Google Scholar] 19. Scivoletto G, Fuoco U, Morganti B, Cosentino E, Molinari M.Пролежни и дисметаболизм крови и сыворотки у пациентов с травмами спинного мозга. Спинной мозг. 2004; 42: 473–6. [PubMed] [Google Scholar] 20. Keast DH, Fraser C. Лечение хронических кожных язв у людей с анемией или хроническим заболеванием с использованием рекомбинантного человеческого эритропоэтина (ЭПО): обзор четырех случаев. Обработка стомной раны. 2004; 50: 64–70. [PubMed] [Google Scholar] 21. Нарсете Т.А., Оргель М.Г., Смит Д. Пролежни. Я семейный врач. 1983; 28: 135–9. [PubMed] [Google Scholar] 22. Феррелл Б.А., Джозефсон К., Норвид П., Олкорн Х.Пролежни у пациентов, госпитализированных на дому. J Am Geriatr Soc. 2000; 48: 1042–7. [PubMed] [Google Scholar] 23. Берловиц Д.Р., Брандейс Г.Х., Андерсон Дж., Бренд HK. Предикторы заживления пролежней у пациентов длительного пребывания. J Am Geriatr Soc. 1997; 45: 30–4. [PubMed] [Google Scholar] 24. Мэйфилд Дж. А., Райбер Г. Е., Сандерс Л. Дж., Янис Д., Погач Л. М.. Профилактический уход за стопами у больных сахарным диабетом. Уход за диабетом. 1998; 21: 2161–77. [PubMed] [Google Scholar] 25. Десневес К.Дж., Тодорович Б.Е., Кассар А., Кроу Т.К.Лечение дополнительных аргинина, витамина С и цинка у пациентов с пролежнями: рандомизированное контролируемое исследование. Clin Nutr. 2005; 24: 979–87. [PubMed] [Google Scholar] 26. Мошер Б.А., Каддиган Дж., Томас Д.Р., Будро Д.М. Результаты 4 методов обработки раны с использованием методологии анализа решений. Adv Уход за раной. 1999; 12: 81–8. [PubMed] [Google Scholar] 27. Рамундо Дж., Грей М. Ферментативная обработка раны. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2008; 35: 273–80. [PubMed] [Google Scholar] 28. Мумчуоглу К.Ю., Липо М., Иоффе-Успенский И., Миллер Дж., Галун Р.Терапия личинками при гангрене и остеомиелите. Harefuah. 1997. 132: 323–5. 382. [PubMed] [Google Scholar] 29. Шерман Р.А. Личинка против консервативной хирургической обработки раны для лечения пролежней. Регенерация заживления ран. 2002; 10: 208–14. [PubMed] [Google Scholar] 30. Мур З.Э., Кауман С. Очищение ран при пролежнях. Кокрановская база данных Syst Rev.2005; 3: CD004983. [PubMed] [Google Scholar] 31. Рамундо Дж., Грей М. Эффективна ли ультразвуковая аэрозольная терапия для обработки хронических ран? J Wound Ostomy Continence Nurs.2008. 35: 579–83. [PubMed] [Google Scholar] 32. Каврос С.Дж., Лидл Д.А., Бун А.Дж., Миллер Дж.Л., Хоббс Дж.А., Эндрюс К.Л. Ускоренное заживление ран с помощью бесконтактной низкочастотной ультразвуковой терапии хронических ран: ретроспективный анализ. Adv Уход за кожными ранами. 2008; 21: 416–23. [PubMed] [Google Scholar] 33. Грэм Дж. С., Шомакер К. Т., Глаттер Р. Д., Бриско С. М., Брау Э. Х., мл., Сквибб К. С.. Эффективность лазерной обработки раны с аутологичной трансплантацией кожи с разделенной толщиной в улучшении заживления глубоких кожных ожогов серной горчицей.Бернс. 2002; 28: 719–30. [PubMed] [Google Scholar] 34. Уэбб LX. Новые методы лечения ран: закрытие ран с помощью вакуума. J Am Acad Orthop Surg. 2002; 10: 303–11. [PubMed] [Google Scholar] 35. Васиак Дж., Клеланд Х., Кэмпбелл Ф. Повязки для поверхностных и частичных ожогов. Кокрановская база данных Syst Rev.2008; 4: CD002106. [PubMed] [Google Scholar] 36. Флетчер Дж. Преимущества использования гидроколлоидов. Nurs Times. 2003; 99: 57. [PubMed] [Google Scholar] 37. Molan PC. Доказательства, подтверждающие использование меда в качестве перевязочного материала.Int J Раны нижних конечностей. 2006; 5: 40–54. [PubMed] [Google Scholar] 38. Toy LW, Macera L. Обзор использования серебряных повязок на хронических ранах, основанный на фактах. J Am Acad Nurse Pract. 2011; 23: 183–92. [PubMed] [Google Scholar] 40. Lorée S, Dompmartin A, Penven K, Harel D, Leroy D. Является ли закрытие с помощью вакуума допустимой техникой для обработки хронических язв на ногах? J Уход за раной. 2004; 13: 249–52. [PubMed] [Google Scholar] 41. Аль Фадли А., Александр Г., Канджур-младший. Универсальное использование вакуумной терапии у пятидесяти пациентов.Индийский J Plast Surg. 2009; 42: 161–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 42. Payne WG, Ochs DE, Meltzer DD, Hill DP, Mannari RJ, Robson LE и др. Изучение отдаленных результатов пролежней, пролеченных фактором роста. Am J Surg. 2001; 181: 81–6. [PubMed] [Google Scholar] 43. Марстон WA. Dermagraft, биоинженерный кожный эквивалент человека для лечения хронической длительно незаживающей диабетической язвы стопы. Эксперт Rev Med Devices. 2004; 1: 21–31. [PubMed] [Google Scholar] 44. Гонсалес Сарасуа Дж., Перес Лопес С., Альварес Вьехо М., Перес Бастерречеа М., Фернандес Родригес А., Ферреро Гутьеррес А. и др.Лечение пролежней аутологичными ядерными клетками костного мозга у пациентов с травмой спинного мозга. J Spinal Cord Med. 2011; 34: 301–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45. Камата Ю., Такахаши Ю., Ивамото М., Мацуи К., Мураками Ю., Мурои К. и др. Местная имплантация аутологичных мононуклеарных клеток из костного мозга и периферической крови для лечения ишемии пальцев у пациентов с заболеваниями соединительной ткани. Ревматология (Оксфорд) 2007: 46: 882–4. [PubMed] [Google Scholar] 46. Робсон М.С., Хилл Д.П., Смит П.Д., Ван X, Мейер-Сиглер К., Ко Ф. и др.Последовательная цитокиновая терапия пролежней: клиническая и механистическая реакция. Ann Surg. 2000; 231: 600–11. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 47. Fischer BH. Местное гипербарическое кислородное лечение пролежней и кожных язв. Ланцет. 1969; 2: 405–9. [PubMed] [Google Scholar] 48. Chen L, Tredget EE, Wu PY, Wu Y. Паракринные факторы мезенхимальных стволовых клеток привлекают макрофаги и клетки эндотелиального происхождения и улучшают заживление ран. PLoS One. 2008; 3: e1886. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 50.Schönfeld M, Moll I, Maier K, Jung EG. Кератиноциты из клеточной культуры для терапии кожных дефектов. Обзор и личные результаты. Hautarzt. 1993; 44: 281–9. [PubMed] [Google Scholar] 51. Куроянаги Ю., Ямада Н., Ямасита Р., Учинума Э. Тканевый продукт: аллогенный культивированный кожный заменитель, состоящий из губчатого коллагена с фибробластами. Искусственные органы. 2001. 25: 180–6. [PubMed] [Google Scholar] 52. Ichioka S, Ohura N, Sekiya N, Shibata M, Nakatsuka T. Регенеративная хирургия пролежней крестца с использованием дермы (искусственной дермы), заменяющей коллагеновую матрицу Ann Plast Surg.2003; 51: 383–9. [PubMed] [Google Scholar] 53. Mizuno H, Miyamoto M, Shimamoto M, Koike S, Hyakusoku H, Kuroyanagi Y. Терапевтический ангиогенез путем имплантации аутологичных клеток костного мозга вместе с аллогенным культивированным кожным заменителем трудноизлечимых язв при критической ишемии конечностей. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010; 63: 1875–82. [PubMed] [Google Scholar] 54. Тан Ю.Л., Чжао К., Чжан Ю.К., Ченг Л., Лю М., Ши Дж. И др. Трансплантация аутологичных мезенхимальных стволовых клеток индуцирует VEGF и неоваскуляризацию в ишемизированном миокарде.Regul Pept. 2004; 117: 3–10. [PubMed] [Google Scholar] 55. Оно И., Ямасита Т., Хида Т., Джин Х.Й., Ито И, Хамада Х. и др. Местное введение гена фактора роста гепатоцитов усиливает регенерацию дермы при острых послеоперационных ранах. J Surg Res. 2004; 120: 47–55. [PubMed] [Google Scholar] 56. Каплан А.И., Деннис Дж. Э. Мезенхимальные стволовые клетки как трофические медиаторы. J Cell Biochem. 2006; 98: 1076–84. [PubMed] [Google Scholar] 57. Zuk PA, Zhu M, Ashjian P, De Ugarte DA, Huang JI, Mizuno H, et al. Жировая ткань человека является источником мультипотентных стволовых клеток.Mol Biol Cell. 2002; 13: 4279–95. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 58. Стриога М., Вишванатан С., Даринскас А., Слаби О., Михалек Дж. То же или другое? Сравнение мезенхимальных стволовых и стромальных клеток, полученных из жировой ткани и костного мозга. Stem Cells Dev. 2012; 21: 2724–52. [PubMed] [Google Scholar] 59. Jiang L, Dai Y, Cui F, Pan Y, Zhang H, Xiao J и др. Экспрессия цитокинов, факторов роста и сигнальных молекул апоптоза при заживлении хронических пролежней. Спинной мозг.2014; 52: 145–51. [PubMed] [Google Scholar] 60. Hurteau JE, Bostwick J, Nahai F, Hester R, Jurkiewicz MJ. V-Y продвижение мышечно-кожного лоскута подколенного сухожилия для покрытия пролежней седалищной кости. Plast Reconstr Surg. 1981; 68: 539–42. [PubMed] [Google Scholar] 61. Тобин Г.Р., Сандерс Б.П., Мэн Д., Вайнер Л.Дж. Кожно-мышечный лоскут двуглавой мышцы бедра: полезная модификация для реконструкции седалищной пролежни. Ann Plast Surg. 1981; 6: 396–401. [PubMed] [Google Scholar] 62. Международный обзор. Лондон: Международная организация ран; 2010 г.Профилактика пролежней: давление, сдвиг, трение и микроклимат в контексте. Документ консенсуса. [Google Scholar] 63. Харгест Т.С., Артц С.П. Новая концепция ухода за пациентами: псевдоожиженный слой. АОРН J. 1969; 10: 50–3. [PubMed] [Google Scholar] 64. Allman RM, Laprade CA, Noel LB, Walker JM, Moorer CA, уважаемый MR, et al. Пролежни у госпитализированных больных. Ann Intern Med. 1986; 105: 337–42. [PubMed] [Google Scholar] 65. Бергстром Н., Беннетт М.А., Карлсон С.Е. Роквилл, Мэриленд: Публикация AHCPR — Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения; 1994 г.Лечение пролежней. Руководство по клинической практике, №15. [Google Scholar] 66. Фергюсон Р.П., О’Коннор П., Крэбтри Б., Бэтчелор А., Митчелл Дж., Коппола Д. Сывороточный альбумин и преальбумин как предикторы клинических исходов госпитализированных пожилых обитателей домов престарелых. J Am Geriatr Soc. 1993; 41: 545–9. [PubMed] [Google Scholar] 67. Фридман FJ, Кэмпбелл AJ, Карадок-Дэвис TH. Гипоальбуминемия у пожилых людей возникает из-за болезни, а не из-за недоедания. Clin Exp Gerontol. 1985; 7: 191–203. [Google Scholar] 68. Вашингтон, округ Колумбия: Национальная консультативная группа по пролежням; 2009 г.Национальная консультативная группа по пролежням и Европейская консультативная группа по пролежням. Профилактика и лечение пролежней: Руководство по клинической практике. [Google ученый] .