Лечение острый геморрагический цистит: Геморрагический цистит у женщин — причины, симптомы

Содержание

Геморрагический цистит у женщин — причины, симптомы

Причины возникновения болезни

Геморрагический цистит является одной из форм воспаления слизистой оболочки мочевого пузыря. Он характеризуется не только дизурическими явлениями, но и наличием крови в моче, присутствие которой можно определить визуально или по анализам. [22]

Кровь является признаком глубокого поражения эпителия слизистой мочевого пузыря. Нередко кровянистые примеси свидетельствуют о деструкции ткани, устилающей кровеносные сосуды изнутри (эндотелий). [16]

Геморрагическая форма – наиболее опасный вариант цистита. Поэтому во всех случаях при наличии малейших признаков такой болезни пациента необходимо экстренно госпитализировать. В условиях урологического стационара врачи могут провести качественную дифференциальную диагностику, исключить мочекаменную болезнь, рак шейки матки, мочевого пузыря, опухоли верхних мочевых путей. [22]

Геморрагический цистит: причины развития заболевания

Геморрагический цистит может возникать после лучевой терапии и химиотерапии, приема некоторых антибиотиков.

В группу риска входят пациенты с любыми заболеваниями, снижающими иммунитет, с заболеваниями эндокринной системы, с онкологией в период проведения лучевой, химиотерапии.

В ряде случаев геморрагический цистит могут также вызывать бактерии. Наиболее частым возбудителем циститов является кишечная палочка Escherichiacoli. Это условно-патогенная бактерия, которая обитает и развивается без присутствия кислорода. Она проникает в уретру и мочевой пузырь восходящим путем из прямой кишки. Бактерия подавляет иммунитет, что приводит к повышению риска развития опасных заболеваний органов мочевыделительной и половой системы. [22]

 

Геморрагический цистит: симптомы, лечение болезни

Первый признак заболевания – частые позывы в туалет с минимальным объемом выделяемой мочи. Мочеиспускание сопровождается жжением, резью, может ощущаться боль внизу живота. У пациентов нередко наблюдаются признаки интоксикации организма, такие как повышение температуры тела, озноб, слабость.

[22]

Интенсивность симптоматики, как правило, нарастает с каждым позывом к мочеиспусканию. Кровь в моче, которая является явным признаком заболевания, иногда не визуализируется, но она может обнаружиться лабораторно. [22]

Иногда в моче присутствуют сгустки крови, которые окрашивают ее в диапазоне от розового до буро-коричневого цвета. Вкрапления крови в любом количестве говорят о нарушении целостности слизистой оболочки мочевого пузыря, снижению ее эластичности и устойчивости к едким соединениям, которые входят в состав мочи. [22]

Диагностика заболевания

Чаще всего цистит геморрагический возникает у женщин, причем симптомы его проявляются практически сразу, но диагностика и лечение для каждой пациентки определяется индивидуально. Заболевание имеет специфические признаки, поэтому диагноз зачастую ставится на основании жалоб пациента. Чтобы определить истинную причину развития болезни, нужно провести некоторые исследования:

  • Общий анализ, посев мочи. В составе мочи при геморрагическом цистите присутствует много лейкоцитов, белка и эритроцитов. Если болезнь вызвана бактериальной микрофлорой, то в моче будут обнаружены возбудители. Посев позволяет максимально точно идентифицировать специфические бактерии, подобрать лекарство от цистита.
  • УЗИ почек, мочевого пузыря. Позволяет определить локализацию воспалительного процесса, исключить вероятность инфицирования почек.

В некоторых случаях целесообразно проведение экскреторной урографии, МРТ мочевого пузыря и почек. При геморрагическом цистите у женщин лечение назначается только после того, как будут исключены гинекологические заболевания. При дифференциальной диагностике огромное значение имеют инструментальные методы исследования. [22]

Лечение геморрагического цистита у женщин и мужчин

Из-за серьезности симптомов геморрагического цистита его лечение часто проводится в условиях урологического стационара. При легкой форме болезни (микрогематурии, нормальном самочувствии пациента) терапия может проводиться амбулаторно. Базовое лечение предполагает прием медикаментов, вспомогательное состоит в выпиваниидостаточного объема жидкости для поддержания нормального уровня мочеиспускания, соблюдении диеты и постельного режима. [46]

Если причиной геморрагического цистита является прием лекарств или облучение, требуется прекратить воздействие провоцирующего фактора и скорректировать лечение. [46] Патогенетическое лечение может также включать назначение лекарственных средств с противовоспалительным действием. Если заболевание вызвано бактериями, необходим прием антибиотиков. Выбор антибактериальных препаратов зависит от микрофлоры, выявленной в моче.

В комплексе с антибиотиками, могут назначатьсяфитопрепараты, которые способствуют уменьшению воспаления, спазмов, обладающие диуретическим действием [7]. Одним из них является препарат Фитолизин®. Он выпускается в форме пасты для приготовления пероральной суспензии [6]. В таком виде активные компоненты лучше всасываются, поэтому суспензия действует быстрее, чем таблетки. [2]

Препарат Фитолизин® содержит растительные экстракты, которые получены высокотехнологичным путем. В его составе присутствует большое количество антиоксидантов, которые пагубно воздействуют на возбудителей цистита. Фитолизин® производится в Европе по стандартам GMP [3]. Он помогает [1]:

  • снимать воспаление;
  • бороться с ложными позывами к мочеиспусканию;
  • уменьшать боль.

Препарат также оказывает иммуномодулирующее, спазмолитическое действия. [13]

Геморрагический цистит: причины, симптомы, диагностика и лечение

Разновидность острого цистита — геморрагический цистит, который является воспалением внутренней оболочки мочевого пузыря. Заболевание характеризуется выделением с мочой крови — гематурией. Оно представляет собой глубокое поражение стенок органа с вовлечением сосудистой стенки.

Причины геморрагического цистита

Причина геморрагического цистита в 80 % случаев — попадание в мочевой пузырь кишечной палочки. Заболевание также могут вызывать другие возбудители инфекции — аденовирус, паповавирус, вирус гриппа типа А. Геморрагический цистит чаще развивается у людей из группы риска:

  • у женщин;
  • в возрасте после 50 лет;
  • при нарушении правил личной гигиены;
  • систематическом намеренном удержании мочи;
  • снижении иммунитета;
  • механических препятствиях для нормального оттока мочи, таких как опухоли, отек окружающих тканей, уменьшение просвета уретры, мочевые камни;
  • снижении сократительной способности стенок мочевого пузыря — как правило, под действием неврогенных факторов;
  • травмировании мочеиспускательного канала, попадании в него инородного тела;
  • после химиотерапии;
  • трансплантации стволовых клеток;
  • на фоне приема антибиотиков и других медикаментов;
  • эндокринологических заболеваний;
  • хронических патологий мочевыделительной системы;
  • беременности и в послеродовом периоде.

Также может возникать у мужчин с аденомой простаты.

Симптомы геморрагического цистита у женщин

Первичный симптом геморрагического цистита у женщин — учащение мочеиспусканий. Количество позывов иногда достигает 40 в сутки, при этом мочи выделяется мало. Мочеиспускания сопровождаются сильной болью внизу живота, резями, чувством жжения.

Внешне урина может выглядеть нормальной, но при микроскопическом исследовании выявляют большое количество эритроцитов. Чаще всего в ней видны сгустки крови, либо вся порция окрашена в красноватый цвет. При относительно легкой форме заболевания урина светло-розовая, при тяжелых — темно-коричневая. Нередко она приобретает зловонный запах. В той или иной степени у больных присутствуют общие признаки интоксикации — слабость, головная боль, озноб, высокая температура.

Диагностика геморрагического цистита

Диагноз ставят на основании клинической картины, а также результатов:

  • клинического анализа крови;
  • клинического анализа мочи;
  • бактериологического анализа мочи.

Чтобы исключить другие признаки гематурии, врачи иногда назначают дополнительные исследования: УЗИ почек и мочевого пузыря, МРТ-урографию, эндоскопическую цистоскопию.

Лечение

Основная задача врача при лечении геморрагического цистита — устранить причину патологии. В подавляющем большинстве случаев назначают курс антибиотиков. Чтобы устранить симптомы воспаления, прописывают растительные уросептики. Болевой синдром купируют спазмолитиками и анальгетиками. Чтобы устранить признаки интоксикации, назначают обильное щелочное питье и жаропонижающие средства. Если геморрагический цистит вызван фармакотерапией другого заболевания, то корректируют лечебную схему.

Пациентам с обильными кровянистыми выделениями показан постельный режим и прием гемостатиков. При признаках анемии назначают препараты железа. При обезвоживании и сильной интоксикации необходима инфузионная терапия. По показаниям проводят промывание мочевого пузыря антисептическими растворами.

Комплексное лечение геморрагического цистита включает диетотерапию.

Из рациона исключают газированные напитки и алкоголь, соленые, копченые, острые и жареные блюда. В меню включают клюквенный морс — доказано, что он обладает бактериостатическим действием. Для щадящего выведения токсических агентов из организма в рацион вводят термически обработанные овощи и печеные яблоки.

Профилактика

Для профилактики геморрагического цистита врачи рекомендуют:

  • соблюдать правила личной гигиены;
  • своевременно опорожнять мочевой пузырь;
  • избегать переохлаждений;
  • исключить опасные половые контакты;
  • не носить сдавливающее синтетическое белье;
  • избегать хронических стрессов;
  • поддерживать нормальную двигательную активность;
  • обеспечить сбалансированный рацион и питьевой режим;
  • спать не меньше 8 часов в сутки;
  • закаляться.

Без своевременного корректного лечения геморрагический цистит переходит в хроническую форму, которая тяжело и долго лечится. Попытки самолечения часто вызывают осложнения — анемию и пороки мочевого пузыря, закупорку мочевыводящих путей, инфицирование органов малого таза.

При своевременном обращении к врачу и соблюдении всех его рекомендаций на 2‒3-й день терапии гематурия проходит, состояние улучшается. Полное выздоровление наступает через несколько недель. Прогноз для пациентов — благоприятный.

Геморрагический цистит — симптомы и лечение

Олег Иноземцев об особенной патологии мочевого пузыря

При геморрагическом цистите (ГЦ) поражение внутренней оболочки мочевого пузыря приводит к характерному симптому, отличающему ГЦ от остальных видов цистита, — выделению с мочой крови, или гематурии. Кровь окрашивает всю порцию мочи. Кровь в моче может быть в различных количествах в зависимости от тяжести поражения. При лёгких формах ГЦ моча может иметь лишь слегка розоватый оттенок, а при более тяжелых — моча приобретает грязно-коричневый цвет. Помимо общего окрашивания мочи в красный цвет, иногда можно наблюдать в моче сгустки крови различного размера. Гематурия сопровождается учащенными позывами и весьма болезненным мочеиспусканием. У взрослых ГЦ встречается чаще, чем у детей, а у женщин чаще, чем у ­мужчин.

Острый инфекционный цистит встречается в основном у женщин (анатомия уретры такая) и, как следствие, ГЦ — тоже у женщин. Иногда он проходит на фоне приема растительных уросептиков, но чаще приходится назначать антибиотики недельным ­курсом.

Этиология

Геморрагический цистит — это морфологический вариант острого цистита, который традиционно (в 80 % случаях) вызван e. coli. Также ГЦ связывают с аденовирусом 7, 11, 21, и 35 серотипов, паповавирусом, гриппом ­А.ГЦ встречается у лиц, которые проходили химиотерапию высокими дозами циклофосфамида, и возможен на фоне приема антибиотиков и ряда других ­препаратов.

Риск развития геморрагического цистита возрастает в следующих ­группах:

  • у женщин геморрагический цистит встречается чаще;
  • пациенты с эндокринологическими заболеваниями, а также состояниями, снижающими иммунную защиту ­организма;
  • женщины, не соблюдающие правила личной ­гигиены;
  • возраст старше 5 ­лет;
  • пациенты, прошедшие курс химиотерапии ­бусульфанциклофосфамидом;
  • пациенты, перенесшие трансплантацию стволовых клеток (поскольку часто они подвергались ­химиотерапии).

Следует отметить, что в зарубежных источниках в рамках ГЦ рассматриваются также лучевые циститы с кровотечением. Лучевой цистит — распространенный побочный эффект лучевой терапии; следствие повреждения клеток слизистой оболочки мочевого пузыря. Эндоскопическая картинка при лучевом ГЦ представлена на рисунке 1.

Рисунок 1. Неоваскуляризация слизистой мочевого пузыря, связанная с лучевым циститом. При растяжении эти тонкостенные сосуды могут рваться, приводя к макрогематурии и формированию подслизистых гематом. Источник: emedicine.medscape.com

Клиническая картина и симптомы геморрагического цистита

Геморрагический цистит проявляется по‑разному, в зависимости от формы заболевания. Клиника острого геморрагического цистита незначительно отличается от проявлений обычного цистита, с той лишь разницей, что в моче присутствует кровь. Начало заболевания характеризуется учащением мочеиспускания. Причем мочи при каждом мочеиспускании выделяется очень мало, а вот позывы к мочеиспусканию частые и могут достигать до 40 и более раз в сутки. Как правило, акт мочеиспускания сопровождается сильной резью, болью и чувством жжения в мочеиспускательном канале. Также присутствует болезненное ощущение внизу живота, в проекции мочевого пузыря. Моча на первый взгляд визуально может казаться вполне нормальной, но при микроскопическом исследовании обнаруживаются эритроциты в большом количестве. Но чаще всего кровь в моче видна невооруженным глазом в виде кровяных сгустков или же вся порция мочи окрашивается в красный ­цвет.ГЦ инфекционного генеза сопровождается неспецифическими признаками общей интоксикации организма: слабостью, ознобом, головной ­болью.

При остром геморрагическом цистите гематурия купируется на фоне приема антибиотиков на вторые сутки, гемостатики назначать не ­приходится.

Диагностика

Геморрагический цистит обычно распознаётся по клиническим проявлениям: учащённое мочеиспускание с болями и гематурия (обычно видимая невооружённым глазом). За наличие ГЦ «говорят» и лабораторные данные: в общем анализе крови — лейкоцитоз, повышение СОЭ, свидетельствующие о воспалительном процессе; в общем анализе мочи можно наблюдать большое количество эритроцитов (состав и форма эритроцитов, их количество неспецифичны), присутствуют лейкоциты и белок. При инфекционной природе геморрагического цистита обнаруживается ­бактериурия.

Для исключения других причин гематурии возможно проведение следующих визуализирующих исследований: УЗИ почек и мочевого пузыря, КТ-урография, КТ без контраста, МРТ-урография, внутривенная ­пиелография.

Как лечить геморрагический цистит?

Основная задача при лечении ГЦ — это устранение этиологического фактора. Учитывая, что чаще всего ГЦ развивается при инфекции e. coli, то до получения результатов бакпосева мочи оправданна эмпирическая антибактериальная терапия. Хорошо помогают пероральные цефалоспорины курсом на 6–7 дней с эффектом на 2–3‑е сутки. Растительные уросептики используют в комплексе с антибиотиками как дополнительное противовоспалительное средство. Если причиной развития ГЦ стал прием медикаментов, в том числе химиотерапия, то необходимо провести замену лекарственных препаратов на менее токсичные или сменить схему лечения. Снять симптомы общей интоксикации поможет дезинтоксикационная терапия в виде обильного питья; противовоспалительные и жаропонижающие средства. Болевой синдром купируется спазмолитиками. Пациенты с выраженной макрогематурией должны соблюдать постельный режим. При отсутствии лечения бактериальный ГЦ может переходить в хроническую форму. В целом заболевание протекает благополучно, и прогноз для пациентов ­хороший.

Геморрагический цистит ᐉ диагностика, лечение в МЦ «Боголюбы»

Геморрагический цистит представляет собой воспалительный процесс, который влияет на слизистую оболочку мочевого пузыря, в результате чего в моче появляются кровяные сгустки.

Причины геморрагического цистита

Причины геморрагического цистита могут быть инфекционной и неинфекционной природы. Говоря об инфекционных агентах, следует, прежде всего, упомянуть Escherichia coli, которая ответственна за 80-85% эпизодов инфекции мочевыводящих путей и Staphylococcus saprophyticus cystitis (отвечает за 5-10% эпизодов). Менее распространены: Klebsiella, Proteus, Pseudomonas и Enterobacter. А среди вирусов первоочередную роль играют – аденовирус (штаммы 7, 11, 21, 35), цитомегаловирус и грипп.
Важно подчеркнуть, что у здоровых пациентов мочевые инфекции приводят к возникновению микрогематурии, кровь с мочой выделяется в очень малых количествах, которые не идентифицируются невооруженным глазом.
Массивный геморрагический цистит с инфекционной этиологией, как правило, является прерогативой пациентов с сильным иммунодефицитом.

Факторы риска

Среди факторов риска инфекционного геморрагического цистита, кроме иммунодепрессивных состояний, находятся: венерические заболевания, такие как гонорея и бленнорея, незащищенные беспорядочные или анальные сексуальные отношения, использование мочевого катетера, диафрагмы, спермицидных кремов, которые уменьшают вагинальную кислотность, благоприятствуя бактериальной инвазии, диабет и гликозурия.
Причиной неинфекционной геморрагического цистита в 15-25% случаев является лучевая терапия, выполняемая в области таза для лечения злокачественных форм опухолей. 70% эпизодов неинфекционного геморрагического цистита – среди пациентов, которые были подвержены воздействию высоких доз циклофосфамида и ифосфамида.
Реже провоцируют неинфекционный геморрагический цистит:

  • артериовенозные пороки развития;
  • прием пенициллинов;
  • метастатические опухоли мочевых путей;
  • воздействие промышленных загрязнителей, таких как анилин, толуидин и их производных.

Симптомы геморрагического цистита

Клинически геморрагический цистит характеризуется макрогематурией, связанной с воспалительными симптомами. Отмечается также затрудненное мочеиспускание с изменениями мочевой струи по объему и интенсивности; жжение во время мочеиспускания, иногда сопровождающееся ознобом; надлобковая боль.
Макрогематурия при геморрагическом цистите инфекционного характера обычно преходяща и имеет тенденцию разрешаться спонтанно в течение нескольких дней при применении конкретных лекарств (например, антибиотиков).

Лечение геморагического цистита

Лечение геморрагического цистита зависит от первопричины проблемы. Антибиотическая терапия препаратами широкого спектра действия полезна против наиболее часто встречающихся бактерий или после лабораторного определения ответственного за воспаление штамма. 
Если речь идет о геморрагическом цистите, вызванном вирусами или грибами, то соответственно назначаются противовирусные и антимикотические средства.
Чтобы уменьшить спастические сокращения мышц мочевого пузыря и воспаление, назначаются обезболивающие и спазмолитические средства.
Среди других возможных терапевтических стратегий для снижения интенсивности проявлений геморрагического цистита, следует упомянуть о системной гипергидратации глюкозой или физиологическим раствором и промывании мочевого пузыря.
Принудительный диурез – еще одна возможная составляющая терапии геморрагического цистита. Наиболее подходящим средством для этой цели является фуросемид. Рекомендуемая доза препарата варьирует от 0,5 до 1 мг/кг. Однако самолечение неуместно.
Проконсультируйтесь с врачом, прежде чем принять решение относительно приема любого препарата. Предварительная запись к урологу МЦ «Боголюбы» осуществляется в телефонном режиме.
Относительно профилактики стоит напомнить важные правила, исключающие провокацию заболевания. Не сдерживайте мочеиспускание, ходите в туалет, когда чувствуете позыв. Для интимной гигиены следует пользоваться специальными средствами, обладающими нейтральным кислотно-щелочным балансом.
Если у Вас сидячая работа, через каждые час-полтора прерывайте ее и пройдитесь по офису. Избегайте появления запоров. Употребляйте в достаточном количестве фрукты и овощи, включите в рацион чернослив, курагу, изюм. Если есть необходимость – используйте слабительные.
Выпивайте в день минимум 8 стаканов чистой воды. Постарайтесь уменьшить количество жирных и острых блюд в Вашем меню. Всегда держите поясничный отдел позвоночника в тепле, не садитесь на холодные поверхности. Не носите белье из синтетических тканей и плотно обтягивающую промежность одежду.
Эти нехитрые рекомендации позволят Вам сохранить драгоценное здоровье, особенно в период наступающих холодов.

ОСТРЫЙ ЦИСТИТ: этиология, клиника, лечение | #04/02

Какие микроорганизмы наиболее часто вызывают острый цистит?

С чем связана необходимость поиска новых антибиотиков?

Острый цистит — это гнойно-воспалительный процесс слизистой мочевого пузыря, представляющий собой наиболее частое проявление неосложненной инфекции мочевых путей, которая возникает при отсутствии структурных изменений в почках и мочевыводящих путях, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний.

Распространенность острого цистита

Острый цистит встречается преимущественно у женщин. В возрасте 20-40 лет частота заболевания составляет 25-35%. Около 30% женщин на протяжении своей жизни хотя бы раз сталкиваются с острым циститом. В России ежегодно диагностируется до 36 миллионов случаев заболевания.

При остром цистите клинические симптомы заболевания сохраняются в течение 6-7 дней, происходит ограничение обычной активности на 2-3 дня, больные не могут посещать работу или учебные заведения 1-2 дня.

У мужчин заболеваемость острым циститом крайне низка. Она составляет ежегодно всего лишь 6-8 случаев на 10 000 взрослых мужчин.

Этиология острого цистита

Наиболее частыми возбудителями цистита являются грамотрицательные энтеробактерии (в основном Escherichia coli) и коагулазонегативные стафилококки (Т. Hooton, W. Stamm, 1997). В результате проведенного в России многоцентрового исследования было выявлено, что в 80% случаев острый цистит вызывает кишечная палочка Escherichia coli, в 8,2% — Proteus spp., в 3,7% — Klebsiella spp., в 3% — Staphylococcus saprophyticus, в 2,2% — Enterobacter spp., в 0,7% — Pseudomonas aeruginosa и др. (Л. Страчунский, В. Рафальский, 1999).

Таким образом, ведущим этиологическим агентом является кишечная палочка. Способность штаммов E. coli к адгезии к клеткам уротелия, а также их высокая пролиферативная активность в моче имеют важнейшее значение в патогенезе острого цистита.

Диагностика острого цистита

Диагноз устанавливают, исходя из клинических симптомов и данных анализа мочи. Основными проявлениями острого цистита являются частое, малыми порциями, болезненное, с ощущением рези и жжения мочеиспускание. Часто больные отмечают императивные позывы на мочеиспускание. Ряд больных указывают на дискомфорт или боль внизу живота и повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Фебрильная температура тела нехарактерна для острого цистита. Моча становится мутной, иногда с примесью крови, особенно в конце мочеиспускания. Возникновение макрогематурии при остром цистите (острый геморрагический цистит) — крайне неблагоприятный прогностический признак, указывающий на возможность последующих рецидивов. Такая форма острого цистита предопределяет некоторые особенности в лечении больных.

При лабораторном исследовании мочи обнаруживается значительное повышение количества лейкоцитов в 1 мл. Также диагностируются «ложная» протеинурия и бактериурия. Однако микроскопическое исследование нативной или окрашенной по Граму мочи позволяет определить лишь бактериурию, превышающую 105 КОЕ/мл (колониеобразующих единиц). Между тем при остром цистите диагностическое значение имеет уже 102 КОЕ/мл, и только у 50% больных бактериальное число превышает 106 КОЕ/мл. Поэтому, безусловно, чрезвычайно важен посев мочи с культуральным определением микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

В последние годы наблюдается все большее распространение уропатогенных штаммов E. coli, устойчивых к широко используемым в настоящее время антибактериальным препаратам. Штаммы, устойчивые к ампициллину, встречаются в 33,3% случаев, к триметоприму — в 20,3%, к котримоксазолу — в 18,4%, к нитроксолину — в 94,1% случаев (Л. Страчунский, В. Рафальский, 1999). Это заставляет искать новые антимикробные препараты, обладающие высокой активностью по отношению к уропатогенным штаммам E. coli.

В урологической клинике ММА им. И. М. Сеченова исследовали эффективность применения монурала (фосфомицина трометамола) в терапии острого цистита. Изначально наиболее ценной характеристикой этого антибактериального препарата являлась его способность препятствовать адгезии микроорганизмов к уротелию, а также создавать высокие концентрации в моче, длительное время сохраняющиеся после однократного приема.

Монурал (фосфомицина трометамол) — антибактериальный препарат, являющийся мощным высокоэффективным средством элиминации возбудителей мочевой инфекции за счет следующих механизмов действия:

  • бактерицидного вследствие угнетения одного из этапов синтеза клеточной стенки;
  • антиадгезивного, препятствующего взаимодействию уропатогенных штаммов и клеток уротелия.

Особый механизм действия и оригинальное строение обеспечивают отсутствие феномена перекрестной устойчивости между монуралом и соединениями, принадлежащими к другим группам, — хинолонами, фторхинолонами, беталактамами, аминогликозидами. цефалоспоринами, тетрациклинами и др. Препарат применяется исключительно внутрь, выводится через почки путем почечной фильтрации. Особенности фармакокинетики позволяют поддерживать в моче его минимальную подавляющую концентрацию для уропатогенных штаммов бактерий (в частности, для Е. coli — 128 мкг/мл) в течение 48 ч после однократного приема. Это достаточный срок для стерилизации мочи и освобождения ее от бактерий. Отсутствие тератогенного, мутагенного и эмбриотоксического действия — важное качество препарата, позволяющее назначать его при проведении антимикробной терапии у детей и беременных женщин.

Мы изучили микробный спектр у 200 больных острым циститом (табл. 1). Необходимо отметить, что наиболее частым возбудителем острого неосложненного цистита являлись E. coli (79%) и Staph. saprophyticus (11%). Все выделенные штаммы были чувствительны к монуралу (фосфомицина трометамолу).

Для больных с острым циститом более характерен рост монокультур. Полученные нами данные соответствуют современным представлениям о бактериальной этиологии при инфекциях мочевыводящих путей. Исследование чувствительности выделенных культур к фосфомицину показало, что данный антимикробный препарат имеет широкий спектр действия и возбудители инфекции высокочувствительны к нему (табл. 2).

Клиническая эффективность монурала (фосфомицина трометамола) в терапии острого цистита была исследована у 60 женщин. К исследованию не допускались пациентки с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (с сахарным диабетом и др.), а также признаками нарушенного оттока мочи или инфекции верхних мочевых путей, аномалиями их развития. Диагноз ставили на основании клинической картины, микроскопии мочи, а также культурального метода с количественным определением степени бактериурии и чувствительности выделенного микроорганизма к различным антибиотикам.

Больные принимали монурал двукратно по 3 г с интервалом в 24 ч после мочеиспускания перед сном.

Для оценки отдаленных результатов все пациентки были обследованы на 3-й и 7-й дни от начала приема препарата. Данные представлены в табл. 3.

Клиническая эффективность терапии после двукратного приема монурала оказалась сопоставимой с эффективностью терапии другими антибактериальными препаратами в течение 10-14 дней. Однако на основании исследований, проведенных в России и Европе (более 2000 пациентов), было доказано, что однократный прием (3 г) является достаточным для получения терапевтического эффекта, удобен и экономически выгоден пациенту.

Таким образом, при острых неосложненных циститах монурал (фосфомицина трометамол) — это оптимальный антибиотик, имеющий следующие достоинства:

  • широкий спектр антимикробной активности в отношении подавляющего большинства возбудителей острого цистита;
  • низкий уровень антибиотикорезистентности основных уропатогенных штаммов;
  • способность поддерживать минимальную подавляющую концентрацию в моче на протяжении длительного периода после приема;
  • высокий уровень эффективности и безопасности.

Обратите внимание!

  • Острый цистит встречается преимущественно у женщин. В возрасте 20-40 лет частота заболевания составляет 25-35%.
  • Наиболее частыми возбудителями цистита являются грамотрицательные энтеробактерии (в основном E. coli) и коагулазонегативные стафилококки.
  • Диагноз устанавливают, исходя из клинических симптомов и данных анализа мочи.
  • В последние годы наблюдается все большее распространение уропатогенных штаммов E. coli, устойчивых к широко используемым в настоящее время антибактериальным препаратам.

Цистит – осложнения, лечение и профилактика заболевания

Цистит — это воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. По природе возникновения он может быть инфекционным и неинфекционным, то есть возникшим в результате заболеваний мочевого пузыря. В урологии эта болезнь является одной из самых распространенных и поражает 25% женщин во всем мире, а у 10% из них протекает в хронической форме.

У мужчин цистит встречается в 8 раз реже, что обусловлено особенностями анатомии мужской мочеполовой системы. Так как у женщин намного короче и шире мочеиспускательный канал, восходящим инфекциям проще проникнуть в организм, поэтому данную болезнь чаще всего считают именно женской.

Отсутствие лечения или неправильно выбранный подход к нему может привести к очень серьезным осложнениям, поэтому при подозрении на цистит, симптомы которого мешают вести привычный образ жизни, следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью в частную клинику “Доктор Анна”.

Цистит у женщин — симптомы и лечение

В силу специфики анатомического строения мочеполовой системы — короткой и широкой уретры и близости расположения прямой кишки и влагалища — чаще всего можно встретить цистит у женщин.

Основными признаками цистита у женщин служат:

  • учащенное, болезненное мочеиспускание;

  • чувство неполного опорожнения мочевого пузыря;

  • помутнение мочи, нередко с примесями крови;

  • боли в нижних отделах живота, в зоне проекции мочевого пузыря;

  • субфебрильная температура при цистите (до 37,5℃).

При наличии хотя бы двух из перечисленных признаков цистита, рекомендуется как можно скорее обратиться к урологу.

Диагностика проводится, в первую очередь, на основании жалоб пациентки и анализов при цистите — общего анализа мочи. Также для лучшей информативности необходимо провести ультразвуковое исследование мочевого пузыря и почек, и микробиологический посев для определения чувствительности к антибиотикам.

В качестве вспомогательных диагностических исследований, если у доктора имеются сомнения при постановке диагноза, возможно проведения цистоскопии, при которой просматривается зона мочевого пузыря через тонкую трубку, на конце которой находится камера. При необходимости пациента направляют на компьютерную томографию, МРТ, определение общего и биохимического анализа мочи.

В лечении цистита у женщин используются следующие подходы:

  • Медикаментозное. В зависимости от конкретных причин, вызвавших цистит у женщин, и по результатам анализов могут быть назначены уросептики, противовоспалительные препараты, анальгетики и спазмолитики, растительные уросептики.

  • Физиотерапия. Физиолечение ускоряет процесс выздоровления, обеспечивают более длительную ремиссию, улучшают доставку лекарственных препаратов в зону поражения.

  • Ионофорез и инстилляции — внутрипузырное введение лекарственных препаратов. Применение инстилляции рекомендовано только в период ремиссии.

  • Лечение сопутствующей гинекологической патологии.

Самостоятельно назначать себе какие-либо виды лечения крайне не рекомендуется. Это может привести к непоправимым последствиям. Любые виды терапии могут назначаться исключительно лечащим врачом.

Стоит понимать, что обнаружив цистит, лечение производится не по определенной, универсальной для каждой пациентки схеме. Правильное лечение зависит от того, какие препараты и как долго пациентка принимала до обращения к врачу, какой эффект давали эти медикаменты, каковы причины возникновения заболевания и насколько долго оно присутствует.

Обследовав посетительницу и проведя все необходимые анализы при цистите, врач, из всех представленных методов терапии, разрабатывает индивидуальный подход в каждом отдельном случае.

Нередко люди в попытках самостоятельно устранить цистит лечение проводят методами народной медицины. Препараты только на основе растительных компонентов могут помочь избавиться от проблемы, но только на период восстановления, то есть они не заменяют основное лечение, а лишь дополняют его.

Применение одних лишь растительных препаратов не способно уничтожить возбудителя болезни, а значит, ситуация может перейти в хроническую или усугубит течение заболевания путем перехода восходящей инфекции в зону почек.

Важно помнить, что греть зону мочевого пузыря в период обострения категорически запрещено. Бактерии при повышении температуры тела размножаются с большей скоростью, таким образом проблема усугубится.

Признаки цистита у женщин

Признаки цистита разнятся и зависят от множества факторов — от возраста больной, до образа жизни и вида возбудителя.

Ярко выделяют симптомы цистита, которые невозможно игнорировать из-за их интенсивности — сильная резь во время и в конце мочеиспускания, и частые болезненные позывы.

Появление кровянистых выделений может свидетельствовать о наличии острого воспалительного процесса.

Цистит с постоянными обострениями ведет к возникновению проблем с сексуальной жизнью. Если цистит вовремя не пролечен, возможны проблемы с подтеканием мочи, что значительно ухудшает качество жизни женщины.

Причины возникновения

Причины цистита можно разделить на две группы — анатомические и сопутствующие. Анатомические причины связаны с близостью расположения влагалища и ануса, и, как следствие, попадание микрофлоры прямой кишки в зону уретры. А также отсутствует препятствие попаданию микроорганизмов из области ануса в силу того, что уретра женщин короткая и широкая, в отличии от мужчин.

Среди сопутствующих причин можно выделить следующие:

  • Интенсивная половая жизнь. Количество половых партнеров напрямую зависит от вторжения патогенных микроорганизмов в зону мочеиспускательного канала.

  • Особенности ведения половой жизни (сочетание орального, анального и вагинального секса). Если вагинальный половой контакт происходит после орального или анального, это провоцирует заброс неправильной флоры в область уретры.

  • Переохлаждение;

  • Сопутствующая хирургическая или гинекологическая патология. Вагинальные инфекции, инфекции в органах малого таза, в области шейки матки, мочекаменная болезнь.

  • Снижение иммунитета;

  • Изменение гормонального фона в период менопаузы. Женские половые гормоны эстрогены обладают иммуномодулирующими, защитными свойствами. Именно поэтому, когда в период менопаузы снижается концентрация эстрогенов в организме, женщина становится более уязвима по причине изменения гормонального профиля.

  • Нарушение оттока мочи. Ситуация, когда человек откладывает походы в туалет и терпит, не опорожняя вовремя мочевой пузырь.

  • Нарушение интимной гигиены.

Крайне редко у пациенток бывает только одна причины, чаще всего сочетаются сразу несколько.

С чем можно спутать цистит

На вопрос, с чем можно спутать цистит, сложно дать однозначный ответ, ведь подобные симптомы цистита у женщин могут быть присущи большому числу патологий. Но можно выделить основные, наиболее часто встречающиеся заболевания:

  • Нарушение мочеиспускания. Неправильное функционирование почек ведет к нарушению фильтрации крови и к выделению мочи в малом количестве.

  • Механическое повреждение мочеточника;

  • Воспаление аппендикса. На начальных стадиях цистит и аппендицит имеют схожие симптомы. Воспаление вызывает тянущую боль внизу живота, гипертермию и ухудшение общего самочувствия.

  • Мочекаменная болезнь. Подобные болевые ощущения могут вызвать кристаллы, локализующиеся в почках. Маленькие кристаллы со временем образуют конкременты, которые могут начать движение по мочеточнику и вызвать сильнейшие боли, отдающие в промежность.

  • Гломерулонефрит. Воспаление клубочков и мелких кровеносных сосудов почек.

  • Пиелонефрит. Инфекционно — воспалительное заболевание, поражающее чашечно-лоханочную систему и паренхимы почки. Признаки цистита и пиелонефрита схожи, поэтому дифференцировать конкретное заболевание можно по анализу крови.

  • Гинекологическая патология. Нередко цистит путают с гинекологическими заболеваниями. Отличают эти два состояния выделения — при воспалении мочевого пузыря могут присутствовать белые выделения из уретры, а, если женщина обнаружила нездоровые выделения из влагалища, то это может быть признаком наличия патологии половых органов.

Геморрагический цистит

Геморрагический цистит или гематурия характеризуется наличием крови в моче. В норме моча имеет соломенно-желтый цвет, который может варьировать в оттенках от светлого к темному в зависимости от количества и качества принимаемой жидкости и пищи.

Если моча окрашена в красный цвет, то чаще всего причина тому — наличие крови, то есть геморрагический цистит.

Причин данного заболевания множество. Кровь может быть следствием мочекаменной болезни, новообразований, инфекций, травм, аномалий развития мочеполовой системы, опущения почки, кист почек, гипертонической болезни, гломерулонефритов, приема некоторых лекарств, интенсивных физических нагрузок.

Посткоитальный цистит

Посткоитальный цистит — это цистит, который возникает после полового контакта из-за низкого расположения мочеиспускательного канала у женщины.

При фрикционных движениях во время полового контакта, отверстие уретры вворачивается во влагалище и агрессивная внешняя микрофлора попадает в мочеиспускательный канал, а затем в мочевой пузырь, вызывая его воспаление.

Инкубационный период в данном случае короткий — от нескольких часов до 2-3 суток. Женщина испытывает болезненное, скудное мочеиспускание, постоянное ощущение полного мочевого пузыря.

Лечение цистита у женщин проводится операционным путем и безоперационным. При хирургическом вмешательстве уролог увеличивает расстояние между мочеиспускательным каналом и входом во влагалище.

Безоперационное лечение цистита у женщин основано на интимном филлинге. В этом случае, для того чтобы изменить анатомию отверстия уретры, доктор использует плотный гель — филлер на основе гиалуроновой кислоты. Он вводится под мочеиспускательный канал, приподнимая это отверстие над входом во влагалище.

Осложнения

Одним из наиболее частых осложнений является пузырно-мочеточниковый рефлюкс — моча из мочевого пузыря поступает в мочеточник и далее в почки, то есть течет в обратном направлении.

Если этот процесс не остановить возникает воспаление мочеточника, почек, которое может повлечь за собой воспаление матки и придатков. В запущенных состояниях моча накапливается в почках, что провоцирует перитонит и воспаление брюшины.

Также часто в мочевом пузыре могут образовываться рубцы, абсцессы, в результате чего объем мочевого пузыря снижается, появляются частые мочеиспускания, образуются гнойники.

Еще одно осложнение — цисталгия, связанное с воспалением нервных окончаний, иннервирующих мочевой пузырь. Нередко возникает тригонит — воспаление треугольника, располагающегося между мочеточником и мочеиспускательным каналом уретры.

Из других осложнений можно отметить нарушение репродуктивной функции, так как длительный, затяжной цистит, особенно в острой стадии, может привести к самопроизвольному аборту.

Цистит у мужчин может привести к воспалению предстательной железы или простатиту, так как нарушается отток мочи и происходит затекание ее в предстательную железу. Наличие инфекции в мочевом пузыре инфицирует и предстательную железу, что влечет за собой воспаление простаты, а в ряде случаев эпидидимит (воспаление придатка яичка).

В запущенных случаях может возникать парацистит или переход воспаления на органы малого таза. При язвенном цистите на слизистых оболочках образуются глубокие язвы, они долго не заживают и причиняют ряд симптомов, характерных для острой формы данного заболевания.

К какому врачу обращаться

Острый цистит обычно лечится амбулаторно, но перед этим необходимо записаться к урологу на прием для осмотра и получения качественного лечения.

Пациент нуждается в постельном режиме, ограничении физической нагрузки. Лечение составляет в среднем от 5 до 7 дней. В качестве медикаментозного лечения врач назначает противовоспалительную, антибактериальную терапию, а при болезненном мочеиспускании спазмалитическую терапию.

Рекомендуется исключить острую и соленую пищу, и алкоголь. Следует употреблять много жидкости, клюквенных морсов, компотов. При необходимости проводятся инстилляции лекарственных средств в мочевой пузырь.

Профилактика

Существует 4 основных метода профилактики острого и обострений хронического цистита:

  1. Тщательное соблюдение личной гигиены. Стоит взять за правило принимать гигиенический душ после каждого похода в туалет и сразу же после полового контакта.
  2. Нижнее белье должно быть комфортным и меняться ежедневно.
  3. Избегать переохлаждения.
  4. Активный образ жизни.
  5. Достаточное употребление жидкости (не менее 2 литров в день).
  6. Лечение сопутствующих заболеваний.
  7. Не заниматься самолечением. Можно снять тревожащие симптомы антибиотиками, но важно выяснить и устранить причину заболевания во избежание развития осложнений.

Стоит помнить, что хронический цистит у женщин неизлечим, а лишь переводится в стадию ремиссии. Ремиссия может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Поэтому очень важно вовремя обратиться за помощью к квалифицированному урологу и незамедлительно начать лечение.


Геморроидальный цистит у женщин лечение

Ключевые теги: лечение цистита и почечной колики, свечи цистит лечение, у суки цистит лечение.


Лечение цистита хильбой, температура и цистит лечение, цистит можно ли греть между ног, кровь в моче и цистит лечение у женщин, цистит можно ли греть между ног.

Принцип действия

Каждая таблетка Cyto forte: препятствует прикреплению бактерий к клеткам уротелия; деформирует клетки болезнетворных микроорганизмов; повреждает клеточные мембраны бактерий и блокирует их синтез; предотвращает образование бактериальных биопленок; способствует естественному выведению вредных бактерий вместе с мочой.

Узнайте почему возникает геморрагический цистит у женщин. Как распознать геморрагический цистит. Диагностика цистита. Как вылечить медикаментами и народными средствами цистит с кровью. Лечение растянется на 3 дня (следует принимать по 400 мл дважды в сутки). … Геморрагический цистит у женщин является серьезным заболеванием, которое имеет тяжелые осложнения. … Геморроидальный цистит опасен тем, что протекая в хронической форме, он может вызвать развитие анемии, способствующей снижению иммунитета, общей слабости и недомоганиям. А если в моче …


Официальный сайт Cytoforte — средство от цистита

Состав

Геморроидальный цистит: признаки, причины, лечение Воспаление мочевого пузыря – болезнь, которая может сопровождаться симптомами разной степени выраженности. Если не вылечить полностью геморрагический цистит и прекратить лечение, то заболевание перейдет в хроническую форму и будет часто обостряться. Такую форму лечить намного сложнее. Геморрагический цистит считается серьезной болезнью, при которой воспалительные процессы приводят к нарушениям слизистых слоев мочевого мешка. Причем будут повреждаться и другие ткани, расположенные более глубоко:

Результаты клинических испытаний

Признаки интоксикации не всегда сопровождают геморроидальный цистит, но при острой форме у женщин возникает слабость, головная боль, повышается температура тела. 4/26/2017«Геморрагический цистит у женщин. Узнайте почему возникает геморрагический цистит у женщин. Как распознать геморрагический цистит. Диагностика цистита. Как вылечить медикаментами и народными средствами цистит с … Эффективное лечение цистита у женщин должно быть быстрым и комплексным, чтобы не допустить осложнений. Причины. Цистит – это воспаление мочевого пузыря.

Мнение специалиста

Олег Дмитриевич Высоцкий Доктор уролог, кандидат медицинских наук Мои рекомендации пациентам с циститом — отказ от некомфортного телу обтягивающего и тесного синтетического белья. Второе — постельный режим, если это возможно. Третье, но самое важное — прием биодобавки CytoForte. На данный момент этот препарат единственный быстродействующий препарат абсолютно без побочных эффектов в отличии от антибиотиков. Потребуется всего 17 минут после приема CytoForte, чтобы средство начало действовать.

Цистит и геморрой проявляются одновременно. Эти заболевания имеют тесную связь, так как … Геморрагический цистит у женщин часто развивается с наступлением климакса, так как в это время у них снижается местный иммунитет, а стенки мочевого пузыря теряют тонус. признаки интоксикации не всегда сопровождают геморроидальный цистит, но при острой форме у женщин возникает слабость, головная боль, повышается температура тела.

Способ применения

Лечебный курс: по 1 таблетке 2 раза в день Совместно с антибиотиками: по 1,5 таблетки 2 раза в день В период обострений: по 2 таблетки 2 раза в день В целях профилактики: по 1 таблетке 1 раз в день

Одной из самых серьезных и тяжелых патологий мочевого пузыря является геморрагический цистит у женщин, второе название которого геморроидальный. При микции в урине обнаруживается кровь. 1/3/2017«Геморроидальный цистит у женщин часто приводит к малокровию. Этот процесс выявить без лабораторного обследования несложно, так как поверхность кожи становится бледной, матовой. Геморроидальный цистит: признаки, причины, лечение Воспаление мочевого пузыря – болезнь, которая может сопровождаться симптомами разной степени выраженности.

Как заказать?

Заполните форму для консультации и заказа Cytoforte — средство от цистита. Оператор уточнит у вас все детали и мы отправим ваш заказ. Через 1-10 дней вы получите посылку и оплатите её при получении

Геморроидальный цистит – это воспалительный процесс внутренней слизистой оболочки мочевого пузыря. … лечение и профилактика заболевания. … Наиболее часто диагностируется у женщин … Цистит и геморрой проявляются одновременно. Эти заболевания имеют тесную связь, так как … Одной из самых серьезных и тяжелых патологий мочевого пузыря является геморрагический цистит у женщин, второе название которого геморроидальный.

Цистит при беременности лечение в первом триместре беременности, фурамаг при цистите схема лечения, цистит мочевого у женщин, лечение цистита пять ног, цистит фитопрепараты для лечения, лечение цистита в первый месяц беременности, фитолизин для лечения цистита.
Официальный сайт Cytoforte — средство от цистита

Купить Cytoforte — средство от цистита можно в таких странах как:


Россия, Беларусь, Казахстан, Киргизия, Молдова, Узбекистан, Украина, Эстония, Латвия, Литва, Болгария, Венгрия, Германия, Греция, Испания, Италия, Кипр, Португалия, Румыния, Франция, Хорватия, Чехия, Швейцария, Азербайджан , Армения ,Турция, Австрия, Сербия, Словакия, Словения, Польша



У меня супруга раньше постоянно страдала циститом, хотя никогда не ходила раздетая. Год назад, может больше доктор посоветовал ей CytoForte и после курса она ни разу не жаловалась на симптомы. Так что от ее лица советую.

CytoForte отлично работает! Был хронический пиелонефрит, как чуть простужусь или переработаю, давал о себе знать. Лечилась от него почти 4 года. Перепила много всего, особых улучшений не было. По совету врача в прошлом году прошла курс CytoForte, и все прошло. С тех пор про болячку эту забыла.

Извиняюсь, не заметила на сайте сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении. Пойду, оформлю себе тоже заказ.

Вызов урологу

Реферат

Тяжелый геморрагический цистит часто возникает в результате противоопухолевой химиотерапии или лучевой терапии злокачественных новообразований органов малого таза. Инфекционная этиология — менее частые причины, за исключением хозяев с ослабленным иммунитетом. Эти случаи могут стать серьезной проблемой для уролога и источником значительной заболеваемости, а иногда и смерти пациентов. Были описаны различные методы лечения геморрагического цистита, но ни один из них не был бы одинаково эффективным.Некоторый прогресс был достигнут в понимании и лечении вирусного геморрагического цистита. В этой статье рассматриваются распространенные причины тяжелого геморрагического цистита и доступные в настоящее время варианты лечения.

Ключевые слова: Геморрагический цистит, иммуносупрессия, лучевая терапия, химиотерапия, вирусный цистит, внутрипузырная терапия

ВВЕДЕНИЕ

Геморрагический цистит определяется как диффузное воспалительное состояние мочевого пузыря, возникшее в результате инфекционного или неинфекционного происхождения. слизистая мочевого пузыря.Наиболее частая причина — бактериальная инфекция, которая обычно быстро поддается лечению. Но хронический и рецидивирующий геморрагический цистит часто возникает в результате противоопухолевой химиотерапии или лучевой терапии для лечения злокачественных новообразований органов малого таза. Инфекционная этиология — менее частые причины хронического геморрагического цистита, за исключением пациентов с ослабленным иммунитетом, таких как пациенты с трансплантацией костного мозга. Эти случаи могут быть сложной и неприятной проблемой для уролога и источником значительной заболеваемости, а иногда и смерти пациентов.В этой статье рассматриваются важные причины рецидивирующего геморрагического цистита, его патофизиология и доступные в настоящее время варианты лечения этого инвалидизирующего состояния.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Мы провели поиск в PubMed ™ статей, опубликованных за последние пять лет с использованием слова «геморрагический цистит», и статей, опубликованных за последние 10 лет, с использованием комбинации ключевых слов для конкретных методов лечения и геморрагического цистита. Из них были отобраны соответствующие статьи, включая обзорные статьи и клинические испытания.Кроме того, были рассмотрены стандартные учебники. Для обзора были также выбраны важные перекрестные ссылки.

ЭТИОЛОГИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ЦИСТИТА

Лекарственный цистит

Широкий спектр агентов, включая химиотерапевтические препараты, вовлечен в развитие геморрагического цистита []. Наиболее важными среди них являются соединения оксазафосфорина, такие как циклофосфамид и ифосфамид (синтетические аналоги), которые используются во многих химиотерапевтических протоколах для лечения рака, такого как солидные опухоли и лимфомы.Циклофосфамид также используется при определенных иммуновоспалительных состояниях, таких как гранулематоз Вегенера и ревматоидный артрит. Ограничивающая дозу токсичность этих агентов обычно проявляется в токсичности для мочевыводящих путей. Симптомы со стороны мочевыводящих путей включают симптомы накопления в нижних отделах мочевыводящих путей, такие как частые позывы, срочность, никтурия и дизурия. Микроскопическая гематурия встречается от 7 до 53%, макрогематурия — от 0,6 до 15,0% [1]. Макрогематурия может варьироваться от светло-розоватой мочи до обескровливающего кровотечения.

Таблица 1

Причины геморрагического цистита

Тиотепа , виды Candyococcosis 900 30
Лекарственные препараты Ифосфамид
Циклофосфамид
Бусульфан
Тиотепа
9-нитрокамптотецин
Пенциллин и его производные, такие как метициллин, карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин
Даназол
932 Тиапрофеновая кислота Тиапрофеновая кислота Метаквалон
Манделат метенамина
Генциановый фиолетовый
Уксусная кислота
Экологические токсины Анилиновые красители
Толуидин
Хлородимеформ
Эфир
Радиация
Инфекции Вирусные инфекции, такие как аденовирус, вирус полиомы BK, вирус герпеса, цитофосфат вирус
Бактериальные организмы, такие как Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiella
Паразитарные заболевания, такие как шистосомоз и эхинококкоз, такие как шистосомоз и эхинококкоз, такие как шистосомоз и эхинококкоз, такие как шистосомоз и эхинококкоз
Aspergillus fumigatus, Torulopsis glabrata
Другие системные состояния Амилоидоз
Иммуновоспалительные заболевания, такие как системная красная волчанка, ревматоидный артрит и болезнь Крона
Болезнь Буна

Печеночные микросомальные клетки вызывают распад циклофосфамида до гидроксициклофосфамида, который затем превращается в альдофосфамид клетками-мишенями.Они подвергаются дальнейшему метаболизму до фосфорамидного иприта, активного противоопухолевого метаболита, и акролеина, который не обладает значительной противоопухолевой активностью, но токсичен для уротелия. [2] Точно так же ифосфамид метаболизируется до ифосфорамида иприта и акролеина. Мочевой пузырь, являющийся резервуаром для мочи, наиболее уязвим из-за длительного воздействия на его уротелий акролеина. Акролеин вызывает высвобождение медиаторов воспаления, таких как фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин-1 бета и эндогенный оксид азота [3], вызывая отек слизистой оболочки мочевого пузыря, расширение сосудов и повышенную хрупкость капилляров, что приводит к кровотечению.В хронических случаях прогрессирующий фиброз стенки может привести к образованию небольшого фиброзного несоответствующего мочевого пузыря. [4,5] Эта дозозависимая токсичность встречается у 2-40% пациентов, получавших циклофосфамид. Начало гематурии обычно происходит в течение 48 часов после лечения. [6,7]

Геморрагический цистит лечится путем отмены препарата или снижения его дозировки. Некоторым из этих пациентов может потребоваться замена альтернативного препарата, такого как азатиоприн. [8] Гидратация и форсированный диурез используются для снижения профиля токсичности этих агентов.У этих пациентов также помогает непрерывное орошение мочевого пузыря (CBI), поскольку оно уменьшает продолжительность воздействия акролеина на уротелий, тем самым снижая токсичность. Препарат 2-меркаптоэтансульфонат натрия (месна) также использовался для предотвращения геморрагического цистита, вызванного ифосфамидом, реже циклофосфамидом. Месна представляет собой сульфгидрильное соединение, которое вводится внутривенно и быстро выводится из мочевыводящих путей, где сульфгидрильная группа месны комплексов с концевой метильной группой акролеина образует нетоксичный тиоэфир.[2] Месну лучше всего вводить внутривенно в трех дозах. Ударная доза, эквивалентная 20% (мас. / Мас.) Дозы ифосфамида, вводится за 15 минут до введения препарата, а затем две аналогичные дозы через 4 и 8 часов. Период полувыведения месны составляет 35 минут. Побочные эффекты включают диарею, головные боли и боли в конечностях.

Роль месны в предотвращении геморрагического цистита, вызванного циклофосфамидом, является спорной, хотя используются дозы от 60 до 120%. Рандомизированное контролируемое исследование показало, что месна и гипергидратация одинаково эффективны в предотвращении геморрагического цистита, связанного с циклофосфамидом [9], частота гематурии в двух группах составляет 33 и 20% соответственно ( P = 0.31). Аналогичным образом Vose et al . Провели проспективное рандомизированное исследование, сравнивая месну (100% дозы циклофосфамида) с CBI (200 мл в час). Не было разницы в 18% заболеваемости геморрагическим циститом, но в группе CBI была более высокая частота инфекций мочевыводящих путей и спазмов мочевого пузыря [10]. В нерандомизированном контролируемом клиническом исследовании Hadjibabaie et al . Сообщили, что CBI в дополнение к месне, гидратации и ощелачиванию был полезен для предотвращения геморрагического цистита после трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток.[11] Геморрагический цистит развился у 50% пациентов в группе без CBI по сравнению с 32% в группе CBI ( P = 0,11). В группе CBI наблюдалось значительное сокращение средней продолжительности геморрагического цистита (10 дней против 18; P = 0,02), продолжительности госпитализации (30,2 против 39,6; P <0,001) и позднего геморрагического заболевания. цистит ( P = 0,001). В целом CBI переносился хорошо.

Исследование, сравнивающее комбинацию гипербарического кислорода с месной, показало уротелиальную защиту 93% по сравнению с 33% в группе, не получавшей лечения.[12] Другие соединения, такие как амифостин, глутатион, N-ацетилцистеин и L-2-оксотиазолидин-4-карбоксилат (процистеин), также показали многообещающие результаты в борьбе с гематурией. [13] Другие комбинации месны с дексаметазоном или растительными лектинами, связывающими глюкозу-маннозу, также продемонстрировали доказанную эффективность в борьбе с геморрагическим циститом. [14,15]

Злокачественные поражения, преимущественно переходноклеточная карцинома, встречаются у 2,0-5,5% пациентов, получающих циклофосфамид перорально для незлокачественное заболевание.[1] Также сообщалось о развитии плоскоклеточного рака, аденокарциномы и лейомиосаркомы. [16] Месна может снизить риск рака мочевого пузыря. [17]

Другие системные химиотерапевтические агенты реже вызывают геморрагический цистит. Сообщалось, что бусульфан, соединение алкилсульфоната, используемое для лечения хронического гранулоцитарного лейкоза, вызывает геморрагический цистит примерно у 16% пациентов. Алкилирующие агенты, такие как тиотепа, темозоломид и 9-нитрокамптотецин (ингибитор топоизомеразы I), также могут вызывать геморрагический цистит.[18] Некоторые лекарства, такие как пенициллин и его синтетические производные, такие как метициллин, карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин и пенициллин G, [19] в редких случаях вызывают геморрагический цистит через иммунологический механизм. Симптомы могут проявиться через две недели после начала приема лекарства. Анализ мочи часто выявляет стерильную пиурию, гематурию и эозинофилурию. [20] Иммунофлуоресцентное окрашивание имеет значение для отложения иммуноглобулинов G и M в подслизистой оболочке мочевого пузыря, что свидетельствует об иммунной реакции гиперчувствительности.Даназол, полусинтетический анаболический стероид, вызывает геморрагический цистит у 19% пациентов с наследственным ангионевротическим отеком. Гематурия возникает после длительного периода отсутствия симптомов и не зависит от дозы. [21] Сообщается, что тиапрофеновая кислота, нестероидное противовоспалительное средство, вызывает геморрагический цистит. Симптомы могут появиться в течение нескольких дней после начала приема лекарства или спустя годы. Этиология может быть связана с прямой токсичностью для уротелия мочевого пузыря или с иммунной реакцией гиперчувствительности.[22] Основное лечение в этих случаях — отмена препарата и контроль симптомов накопления в нижних мочевыводящих путях, а гематурия у этих пациентов проходит в течение нескольких дней.

Некоторые местные средства могут вызывать геморрагический цистит через прямое раздражение слизистой оболочки мочевого пузыря. Случайное интрауретральное введение ноноксинола-9 было связано с геморрагическим циститом. Это связано с кислой природой суппозитория (pH от 3,5 до 4,5). Для уменьшения симптомов необходимо немедленно начать промывание мочевого пузыря.Другие лекарства, такие как оксибутинин, гидрокортизон, диметилсульфоксид и 50 мл 1% лидокаина внутрипузырно и 100 мг гидрокортизона, помогают облегчить симптомы [23]. Эфир был введен в порты баллонов катетеров Фолея в попытке сдуть забитые порты. Баллон неизменно разрывается и вызывает эфирный цистит, приводящий к тяжелой гематурии. Долгосрочные последствия включают снижение емкости мочевого пузыря и симптомы накопления в нижних отделах мочевыводящих путей [24].

Другие лекарства, которые были причастны к развитию геморрагического цистита, включают аллопуринол, [25] метаквалон, [26] метенамина манделат [27] генцианвиолет [28] и внутрипузырные инстилляции уксусной кислоты.[29]

Экологические токсины

Известно, что профессиональное воздействие химических веществ, таких как анилин (входит в состав красителей, маркеров и крема для обуви) и толуидин (содержится в пестицидах и кремах для обуви), помимо предрасположенности к развитию уротелиального рака, вызывает геморрагический цистит. Проглатывание, вдыхание или прямой контакт с кожей пестицида хлородимеформа, обычно используемого на хлопковых и фруктовых деревьях, может вызвать геморрагический цистит, который возникает из-за его метаболита 2-метиланилина, производного анилина.Обычно гематурия проходит самостоятельно после того, как устраняется контакт с химическим агентом. [30]

Радиация

Лучевой цистит является поздним осложнением лучевой терапии злокачественных новообразований органов малого таза, таких как простата и шейка матки, и возникает по крайней мере через 90 дней после начала лучевой терапии, но может возникать с задержкой даже после 10 лет. [31] Примерно у 15-20% пациентов, получавших внешнее лучевое облучение, развиваются осложнения, связанные с мочевым пузырем [32]. Похоже, что корреляции между развитием ранних и поздних лучевых поражений нет.

Гистологические признаки включают микроскопический прогрессирующий облитерирующий эндартериит, который приводит к ишемии слизистой оболочки. Затем ишемическая слизистая оболочка мочевого пузыря изъязвляется и возникает кровотечение. В поврежденных участках возникает неоваскуляризация, которая при цистоскопии вызывает характерный румянец сосудов. Новообразованные сосуды более хрупкие и кровоточат при растяжении мочевого пузыря, незначительной травме или раздражении слизистой оболочки. Возникают подслизистые кровоизлияния и выраженная гематурия. У большинства этих пациентов обострения обычно проходят в течение 12–18 месяцев.[33]

В отличие от острых изменений поздние лучевые поражения необратимы и прогрессируют. Временной интервал между лечением и развитием отсроченных симптомов обратно пропорционален полученной дозе. [34] Патофизиология позднего лучевого поражения включает клеточное истощение, фиброз и облитерирующий эндартериит [35]. Фиброз снижает емкость мочевого пузыря, и у пациентов наблюдаются симптомы накопления в нижних отделах мочевыводящих путей, такие как позывы, частые позывы и дизурия.

Геморрагический цистит, вызванный облучением, очень трудно лечить из-за ишемической природы заболевания.Поскольку нет доступных хорошо контролируемых испытаний, сравнивающих существующие варианты лечения, невозможно составить четкие рекомендации [36]. Попытки уменьшить геморрагический цистит, вызванный радиацией, с помощью различных пероральных средств, таких как стероиды, витамин Е, трипсин и орготин, не увенчались успехом. В настоящее время точная настройка поля облучения и ограничение дозы облучения мочевого пузыря используются для снижения частоты гематурии.

Гипербарическая кислородная терапия (ГБО) широко исследовалась при лечении радиационно-индуцированных повреждений.Первоначально введенный в 1953 г. в качестве радиосенсибилизатора в радиационной онкологии, ГБО позже было обнаружено, что он снижает радиационное воздействие на различные органы, включая мочевой пузырь. [37] ГБО предполагает вдыхание 100% кислорода под давлением 1,4–3,0 атм за сеансы по 60–120 мин. В этих условиях альвеолярные, артериальные и тканевые уровни кислорода доводятся до супрафизиологических уровней, тем самым стимулируя ангиогенез, пролиферацию фибробластов и образование коллагена. [38] Bevers et al . Сообщили о единственном на данный момент проспективном исследовании роли ГБО.Пациенты прошли 20 сеансов 100% -ной ингаляции кислорода при трех барах в течение 90 минут. Через три месяца наблюдения общий уровень ответа составил 92,5% среди 40 пациентов, которые не принимали стандартные меры. При среднем сроке наблюдения 23 месяца частота рецидивов тяжелой гематурии составляла 12% в год [39]. В другом исследовании, в котором использовался протокол ГБО с абсолютным давлением 2,36 атм и 90-минутным дыханием 100% кислородом на сеанс как минимум 40 сеансов, Чонг и др. ., сообщили, что раннее вмешательство в течение шести месяцев после гематурии привело к лучшему терапевтическому ответу в виде полного (96%) или частичного (66%) исчезновения симптомов ( P = 0,003). [40] ГБО обычно хорошо переносится. Первоначально высказывались опасения относительно риска роста опухоли из-за ангиогенеза, опосредованного HBO, иммуносупрессии и токсичности свободных радикалов. После обзора всей доступной литературы в 2003 г. Fieldmeier и др. пришли к выводу, что ГБО оказывает не более чем нейтральный эффект на рост опухоли.[41] Самым большим недостатком в настоящее время, вероятно, является стоимость лечения, которая в США составляет 10-15 000 долларов на пациента. [42]

Гиалуроновая кислота в дозе 40 мг / мл раствора в течение 30 минут в виде еженедельных внутрипузырных инстилляций снижает частоту осложнений со стороны мочевого пузыря на 33% при использовании в качестве меры профилактики лучевого цистита. [43] WF-10, препарат для внутривенного введения нового средства для заживления ран, тетрахлордекаоксигена, продемонстрировал некоторые преимущества у пациентов с нарушениями заживления ран, включая лучевой цистит.[44] Это иммунный модификатор, способствующий заживлению ран за счет подавления хронического воспалительного процесса. Среди пациентов с раком шейки матки с лучевым циститом 2 или 3 степени WF-10 показал полный ответ 74-88%. Сравнивая это со стандартными показателями гематурии, WF-10 продемонстрировал меньшую частоту рецидивов гематурии (47% против 77%, P = 0,01) и более длительное время до рецидива (300 дней против 100 дней, P = 0,004). ). [45] В настоящее время роль WF-10 в лечении лучевого цистита остается исследуемой.

Инфекция

Педиатрические пациенты и пациенты с ослабленным иммунитетом подвержены развитию вирусного геморрагического цистита. Были вовлечены вирус полиомы BK, аденовирусы типов 7, 11, 34 и 35, цитомегаловирус, вирус JC и вирус герпеса. [46,47] Вирус полиомы широко распространен в педиатрической популяции и, как полагают, остается бездействующим и бессимптомным в почки и другие органы после первичного заражения. Когда иммунная система находится под угрозой, как у людей, проходящих химиотерапию или химическую иммуносупрессию после трансплантации костного мозга, стволовых клеток и твердых органов, вирус реактивируется, что приводит к циститу.Сообщалось, что полиомавирус вызывает геморрагический цистит у 5,7–7,7% реципиентов трансплантата костного мозга. Начало заболевания обычно составляет от одного до четырех месяцев после трансплантации. Ранняя диагностика и лечение вирусного цистита могут предотвратить значительную заболеваемость геморрагическим циститом. Диагностика основана на молекулярных методах, и часто предпочтительным методом является полимеразная цепная реакция в реальном времени, позволяющая количественно оценить вирусную нагрузку [48]. Хотя ни один препарат еще не лицензирован для использования при инфекции вирусом полиомы, цидофовир становится препаратом выбора при вирусном геморрагическом цистите у пациентов с ослабленным иммунитетом, поскольку он активен против наиболее распространенных вирусных патогенов.Было показано, что лефлуномид значительно снижает вирусную нагрузку BK в крови и моче у пациентов с трансплантатом почки с подтвержденной биопсией BK нефропатией. Хотя о его применении при BK-ассоциированном геморрагическом цистите не сообщалось, лефлуномид также может быть потенциальным средством для лечения BK-вируса цистита. [49] Ципрофлоксацин может играть профилактическую роль в предотвращении вирусного цистита ВК у пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга.

Наиболее частыми бактериальными возбудителями являются виды Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis и Klebsiella .[5] Грибковые организмы, связанные с геморрагическим циститом, включают Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus и Torulopsis glabrata . При цистоскопическом исследовании можно увидеть беловатые псевдомембраны или бледные бляшки, покрывающие уротелий при кандидозной инфекции. В этих случаях кровотечение обычно проходит после лечения основного заболевания. Schistosoma haematobium живет в перивезикальных венозных сплетениях инфицированных людей, а яйца, вырабатываемые паразитом, выводятся с мочой или калом.Яйца, присутствующие в моче, имплантат в слизистой оболочке, приводят к гиперплазии и дисплазии и предрасполагают к развитию плоскоклеточного рака мочевого пузыря. [50] Echinococcus granulosus Инфекции могут вызывать кальцинированные кисты, которые могут проникать в стенку мочевого пузыря, вызывая гематурию.

Системные заболевания

Геморрагический цистит редко возникает при системных заболеваниях, таких как амилоидоз, ревматоидный артрит и болезнь Крона [51]. Гематурия может возникнуть при длительных полетах на большой высоте (болезнь Буна).[52]

ЛЕЧЕНИЕ НЕЗАВИСИМОГО КРОВОЛЕЧЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

В качестве первого шага вводится трехходовой уретральный катетер Фолея большого диаметра для декомпрессии мочевого пузыря и начала орошения физиологическим раствором. Этот простой прием может замедлить или полностью остановить кровотечение. В некоторых случаях может потребоваться цистоскопическая эвакуация сгустка. Во время цистоскопии следует тщательно обследовать мочевой пузырь на предмет источника кровотечения и одновременно проводить биопсию подозрительных злокачественных новообразований или фульгурации кровоточащих пятен.Пациентам, не отвечающим на эвакуацию сгустка, и пациентам с диффузным кровотечением требуются дополнительные терапевтические методы с использованием системных или внутрипузырных агентов.

Медицинское обслуживание

Конъюгированные эстрогены использовались для лечения вирусного и радиационно-индуцированного геморрагического цистита. Считается, что эстрогены действуют путем стабилизации микрососудов. В некоторых сериях исследований описано пероральное и внутривенное введение конъюгированных эстрогенов с показателями успеха от 60% до 86%.[54] Полисульфаты пентозана натрия были предложены из-за его уропротекторных свойств, которые помогают уменьшить воспалительную реакцию уротелия. [55] Это соединение заменяет поверхностные гликозаминогликаны, которые были истощены возбуждающими агентами, и, таким образом, уменьшают прилипание бактерий. Это снижает риск инфекции, которая часто является триггером гематурии. Начальная доза составляет 100 мг перорально трижды в день, которую постепенно снижают до поддерживающей дозы 100 мг в день. Для снижения степени гематурии требуется от одной до восьми недель, и о побочных эффектах не сообщалось.ГБО также использовался для контроля геморрагического цистита, возникающего по нескольким причинам, особенно геморрагического цистита, вызванного радиацией или циклофосфамидом, но большинство из них представляют собой единичные сообщения о случаях или небольшие ретроспективные серии случаев. Недавно сообщалось об успешном применении ГБО при BKV-ассоциированном геморрагическом цистите, резистентном к цидофовиру. [56]

Инстилляционная терапия

Е-аминокапроновая кислота подавляет фибринолиз, предотвращая активацию плазминогена в плазмин.Его можно вводить перорально, парентерально или внутрипузырно путем непрерывного орошения мочевого пузыря. Введение включает ударную дозу 5 г с последующим введением 1 г / ч в течение 8 ч до остановки кровотечения. Максимальная рекомендуемая доза за 24 часа — 30 г. Основным недостатком этого лечения является образование твердых сгустков, которые нелегко вывести из мочевого пузыря. Перед началом приема этого препарата у пациента не должно быть тромбов, и его следует использовать в сочетании с постоянным орошением мочевого пузыря. Сингх и др. .сообщили, что ответ на это лечение составил 92% в 37 случаях [57]. Кровоизлияние в верхний тракт является противопоказанием к его применению, поскольку образование сгустка внутри мочеточника может привести к обструкции и острой почечной недостаточности.

Орошение квасцами (сульфатом алюминия-аммония или сульфатом алюминия-калия) действует как вяжущее средство, которое вызывает осаждение белка, сужение сосудов и снижение проницаемости капилляров без повреждения нормального уротелия. [58] Обычно он доставляется в виде 1% раствора (50 г квасцов в 5 литрах стерильной воды) через CBI со скоростью 250 мл / ч.Это приводит к полному разрешению гематурии у 60–100% пациентов. [59] Среднее время разрешения гематурии составляет от трех до четырех дней, но лечение может потребоваться до семи дней. Системная токсичность низкая, поскольку проницаемость уротелия для алюминия минимальна. Однако сообщалось о токсичности алюминия из-за его абсорбции, например, о микроцикктической гипохромной анемии, остеомаляции, деменции, энцефалопатии, метаболическом ацидозе и коагулопатии, особенно у пациентов с почечной недостаточностью и у детей.[60,61]

Закапывание в мочевой пузырь нитрата серебра вызывает химическую коагуляцию и струп в местах кровотечения. Раствор используется в диапазоне концентраций от 0,5% до 1% и инстиллируется в течение 10-20 минут. Перед закапыванием следует исключить рефлюкс, поскольку сообщалось о почечной недостаточности из-за преципитации и закупорки верхних трактов [62]. Простагландин E1, простагландин E2 и простагландин F2 альфа или его синтетический аналог карбопрост трометамин оказались полезными при лечении геморрагического цистита, вызванного циклофосфамидом [63], а также геморрагического цистита, связанного с BK-вирурией, развивающегося у пациентов после аллогенной трансплантации костного мозга.[64] Они обладают цитопротекторным действием, регулируя выработку слизи. [65] Также постулируется, что они вызывают сокращение гладких мышц кровеносных сосудов слизистой и подслизистой оболочки за счет стабилизации мембраны. Они также могут вызывать гемостаз за счет агрегации тромбоцитов. [66] Спазмы мочевого пузыря — единственный известный побочный эффект, о котором сообщается у 78% пациентов. [63,64] Рекомендуемая начальная доза составляет 0,8–1,0 мг / дл. [67] Miodosky и др. сообщили об успешном лечении геморрагического цистита после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток с помощью внутрипузырного гиалуроната натрия, у пяти из семи пациентов был достигнут полный ответ.[68] Однако в недавнем анализе опубликованной литературы об использовании гиалуроновой кислоты для лечения геморрагического цистита и других состояний мочевого пузыря Iavazzo и др. пришли к выводу, что этот метод лечения имеет лишь ограниченную эффективность. [69]

Формалин (40% формальдегида) является наиболее известным и наиболее эффективным внутрипузырным гемостатическим средством. При внутрипузырном введении формалин быстро фиксирует слизистую оболочку мочевого пузыря за счет перекрестного связывания белков.Это предотвращает дальнейший некроз и кровопотерю. [70] Ввиду возможности значительных осложнений, связанных с лечением, инстилляция формалина применяется при трудноизлечимых кровотечениях, резистентных к консервативному лечению. Цистограмма должна быть сделана, чтобы исключить пузырно-мочеточниковый рефлюкс и перфорацию мочевого пузыря. Формалин следует вводить под спинальной или общей анестезией, так как он оказывает едкое воздействие на чувствительные нервы мочевого пузыря. Предварительная цистоскопия проводится для эвакуации сгустка и фульгурации кровоточащих сосудов.Вся промежность должна быть окрашена вазелином, а у женщин; влагалище покрыто марлей из вазелина, чтобы защитить открытые участки кожи и слизистые оболочки от едкого действия формалина. Через катетер Фолея 18F мочевой пузырь заполняется до предела 1-2% формалином под действием силы тяжести при давлении ниже 15 см водяного столба. Сеанс лечения обычно ограничивается 15 мин. Формалин можно вводить внутрипузырно в концентрациях от 1 до 10%. Примерно 10-30% пациентов могут не реагировать на низкую дозу 1-2% и могут потребовать повторной инстилляции с использованием высокой дозы формалина (4-10%).[71]

Фибриновый клей был использован Ouwenga и др. . у пациента со стойкой гематурией, рефрактерной ко всем рекомендованным мерам. [72] После цистоскопии и эвакуации сгустка аликвоты фибринового герметика объемом 5 см3 наносили через катетер с открытым концом 7F путем растяжения воздуха на всю поверхность мочевого пузыря. Произошла некоторая степень разрешения гематурии. Перечень методов инстилляционной терапии и режим дозирования приведены в.

Таблица 2

Инстилляционные методы лечения геморрагического цистита

Применяемое лекарство Протокол лечения Эффективность (%) Побочные эффекты
Е- Нагрузочная доза Е-аминокапроновой кислоты 5 г, затем 1 г / ч в течение 8 ч до исчезновения гематурии.Максимальная суточная доза составляет 30 г 92 Образование твердого сгустка
1% Квасцы 250 мл / ч 60-100 Микроцитарная гипохромная анемия, остеомаляция, деменция, энцефалопатия, метаболический ацидоз и коагулопатия
Нитрат серебра (от 0,5% до 1%) 10-20 мин 70 Почечная недостаточность
Фенол 100% фенол с 30 мл глицина Непрозрачный
Простагландины 0.8–1,0 мг / дл, время контакта от 45 до 60 мин 75-90 Спазмы мочевого пузыря
Формалин 1% –2% формалин при давлении воды 15 см, инстилляция под действием силы тяжести в течение 15 мин 70- 85
Гиалуроновая кислота Раствор 40 мг / мл в течение 30 минут 1 раз в неделю 33

Эмболизация

Сверхселективная эмболизация описана как вариант лечения геморрагического цистита, резистентного к обычные методы лечения.McIvor et al . Сообщили об успешном контроле тяжелой гематурии у 22 из 25% пациентов (92%). [73] Ягодичная боль, вторичная по причине окклюзии верхней ягодичной артерии, является наиболее частым осложнением эмболизации таза. В настоящее время это осложнение минимально с появлением суперселективной эмболизации с использованием микрокатетеров и новых эмболизирующих частиц.

Хирургия

Хирургия — последнее средство у пациентов с неизлечимой массивной гематурией. Различные хирургические процедуры, такие как отведение мочи, включая установку нефростомической трубки с окклюзией отверстий мочеточника (баллоны или глутаровый сшитый коллаген), [74] цистостомия с мочеточниковыми катетерами, отведение подвздошной петли, уретеросигмоидостомия и кожная уретеростомия, открытая тампонады мочевого пузыря. гипогастральных артерий, цистэктомии и отведения мочи.Целью надпузырного отвода является уменьшение воздействия урокиназы на геморрагические области для обеспечения гемостаза. Stillwell et al ., Сообщили о необходимости цистэктомии для остановки кровотечения у 5 из 100 (5%) пациентов с тяжелым геморрагическим циститом, вызванным циклофосфамидом [7]. Алгоритм лечения геморрагического цистита представлен в.

Алгоритм ведения геморрагического цистита

Задача уролога

Реферат

Тяжелый геморрагический цистит часто возникает в результате противоопухолевой химиотерапии или лучевой терапии злокачественных новообразований органов малого таза.Инфекционная этиология — менее частые причины, за исключением хозяев с ослабленным иммунитетом. Эти случаи могут стать серьезной проблемой для уролога и источником значительной заболеваемости, а иногда и смерти пациентов. Были описаны различные методы лечения геморрагического цистита, но ни один из них не был бы одинаково эффективным. Некоторый прогресс был достигнут в понимании и лечении вирусного геморрагического цистита. В этой статье рассматриваются распространенные причины тяжелого геморрагического цистита и доступные в настоящее время варианты лечения.

Ключевые слова: Геморрагический цистит, иммуносупрессия, лучевая терапия, химиотерапия, вирусный цистит, внутрипузырная терапия

ВВЕДЕНИЕ

Геморрагический цистит определяется как диффузное воспалительное состояние мочевого пузыря, возникшее в результате инфекционного или неинфекционного происхождения. слизистая мочевого пузыря. Наиболее частая причина — бактериальная инфекция, которая обычно быстро поддается лечению. Но хронический и рецидивирующий геморрагический цистит часто возникает в результате противоопухолевой химиотерапии или лучевой терапии для лечения злокачественных новообразований органов малого таза.Инфекционная этиология — менее частые причины хронического геморрагического цистита, за исключением пациентов с ослабленным иммунитетом, таких как пациенты с трансплантацией костного мозга. Эти случаи могут быть сложной и неприятной проблемой для уролога и источником значительной заболеваемости, а иногда и смерти пациентов. В этой статье рассматриваются важные причины рецидивирующего геморрагического цистита, его патофизиология и доступные в настоящее время варианты лечения этого инвалидизирующего состояния.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Мы провели поиск в PubMed ™ статей, опубликованных за последние пять лет с использованием слова «геморрагический цистит», и статей, опубликованных за последние 10 лет, с использованием комбинации ключевых слов для конкретных методов лечения и геморрагического цистита.Из них были отобраны соответствующие статьи, включая обзорные статьи и клинические испытания. Кроме того, были рассмотрены стандартные учебники. Для обзора были также выбраны важные перекрестные ссылки.

ЭТИОЛОГИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ЦИСТИТА

Лекарственный цистит

Широкий спектр агентов, включая химиотерапевтические препараты, вовлечен в развитие геморрагического цистита []. Наиболее важными среди них являются соединения оксазафосфорина, такие как циклофосфамид и ифосфамид (синтетические аналоги), которые используются во многих химиотерапевтических протоколах для лечения рака, такого как солидные опухоли и лимфомы.Циклофосфамид также используется при определенных иммуновоспалительных состояниях, таких как гранулематоз Вегенера и ревматоидный артрит. Ограничивающая дозу токсичность этих агентов обычно проявляется в токсичности для мочевыводящих путей. Симптомы со стороны мочевыводящих путей включают симптомы накопления в нижних отделах мочевыводящих путей, такие как частые позывы, срочность, никтурия и дизурия. Микроскопическая гематурия встречается от 7 до 53%, макрогематурия — от 0,6 до 15,0% [1]. Макрогематурия может варьироваться от светло-розоватой мочи до обескровливающего кровотечения.

Таблица 1

Причины геморрагического цистита

Тиотепа , виды Candyococcosis 900 30
Лекарственные препараты Ифосфамид
Циклофосфамид
Бусульфан
Тиотепа
9-нитрокамптотецин
Пенциллин и его производные, такие как метициллин, карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин
Даназол
932 Тиапрофеновая кислота Тиапрофеновая кислота Метаквалон
Манделат метенамина
Генциановый фиолетовый
Уксусная кислота
Экологические токсины Анилиновые красители
Толуидин
Хлородимеформ
Эфир
Радиация
Инфекции Вирусные инфекции, такие как аденовирус, вирус полиомы BK, вирус герпеса, цитофосфат вирус
Бактериальные организмы, такие как Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiella
Паразитарные заболевания, такие как шистосомоз и эхинококкоз, такие как шистосомоз и эхинококкоз, такие как шистосомоз и эхинококкоз, такие как шистосомоз и эхинококкоз
Aspergillus fumigatus, Torulopsis glabrata
Другие системные состояния Амилоидоз
Иммуновоспалительные заболевания, такие как системная красная волчанка, ревматоидный артрит и болезнь Крона
Болезнь Буна

Печеночные микросомальные клетки вызывают распад циклофосфамида до гидроксициклофосфамида, который затем превращается в альдофосфамид клетками-мишенями.Они подвергаются дальнейшему метаболизму до фосфорамидного иприта, активного противоопухолевого метаболита, и акролеина, который не обладает значительной противоопухолевой активностью, но токсичен для уротелия. [2] Точно так же ифосфамид метаболизируется до ифосфорамида иприта и акролеина. Мочевой пузырь, являющийся резервуаром для мочи, наиболее уязвим из-за длительного воздействия на его уротелий акролеина. Акролеин вызывает высвобождение медиаторов воспаления, таких как фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин-1 бета и эндогенный оксид азота [3], вызывая отек слизистой оболочки мочевого пузыря, расширение сосудов и повышенную хрупкость капилляров, что приводит к кровотечению.В хронических случаях прогрессирующий фиброз стенки может привести к образованию небольшого фиброзного несоответствующего мочевого пузыря. [4,5] Эта дозозависимая токсичность встречается у 2-40% пациентов, получавших циклофосфамид. Начало гематурии обычно происходит в течение 48 часов после лечения. [6,7]

Геморрагический цистит лечится путем отмены препарата или снижения его дозировки. Некоторым из этих пациентов может потребоваться замена альтернативного препарата, такого как азатиоприн. [8] Гидратация и форсированный диурез используются для снижения профиля токсичности этих агентов.У этих пациентов также помогает непрерывное орошение мочевого пузыря (CBI), поскольку оно уменьшает продолжительность воздействия акролеина на уротелий, тем самым снижая токсичность. Препарат 2-меркаптоэтансульфонат натрия (месна) также использовался для предотвращения геморрагического цистита, вызванного ифосфамидом, реже циклофосфамидом. Месна представляет собой сульфгидрильное соединение, которое вводится внутривенно и быстро выводится из мочевыводящих путей, где сульфгидрильная группа месны комплексов с концевой метильной группой акролеина образует нетоксичный тиоэфир.[2] Месну лучше всего вводить внутривенно в трех дозах. Ударная доза, эквивалентная 20% (мас. / Мас.) Дозы ифосфамида, вводится за 15 минут до введения препарата, а затем две аналогичные дозы через 4 и 8 часов. Период полувыведения месны составляет 35 минут. Побочные эффекты включают диарею, головные боли и боли в конечностях.

Роль месны в предотвращении геморрагического цистита, вызванного циклофосфамидом, является спорной, хотя используются дозы от 60 до 120%. Рандомизированное контролируемое исследование показало, что месна и гипергидратация одинаково эффективны в предотвращении геморрагического цистита, связанного с циклофосфамидом [9], частота гематурии в двух группах составляет 33 и 20% соответственно ( P = 0.31). Аналогичным образом Vose et al . Провели проспективное рандомизированное исследование, сравнивая месну (100% дозы циклофосфамида) с CBI (200 мл в час). Не было разницы в 18% заболеваемости геморрагическим циститом, но в группе CBI была более высокая частота инфекций мочевыводящих путей и спазмов мочевого пузыря [10]. В нерандомизированном контролируемом клиническом исследовании Hadjibabaie et al . Сообщили, что CBI в дополнение к месне, гидратации и ощелачиванию был полезен для предотвращения геморрагического цистита после трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток.[11] Геморрагический цистит развился у 50% пациентов в группе без CBI по сравнению с 32% в группе CBI ( P = 0,11). В группе CBI наблюдалось значительное сокращение средней продолжительности геморрагического цистита (10 дней против 18; P = 0,02), продолжительности госпитализации (30,2 против 39,6; P <0,001) и позднего геморрагического заболевания. цистит ( P = 0,001). В целом CBI переносился хорошо.

Исследование, сравнивающее комбинацию гипербарического кислорода с месной, показало уротелиальную защиту 93% по сравнению с 33% в группе, не получавшей лечения.[12] Другие соединения, такие как амифостин, глутатион, N-ацетилцистеин и L-2-оксотиазолидин-4-карбоксилат (процистеин), также показали многообещающие результаты в борьбе с гематурией. [13] Другие комбинации месны с дексаметазоном или растительными лектинами, связывающими глюкозу-маннозу, также продемонстрировали доказанную эффективность в борьбе с геморрагическим циститом. [14,15]

Злокачественные поражения, преимущественно переходноклеточная карцинома, встречаются у 2,0-5,5% пациентов, получающих циклофосфамид перорально для незлокачественное заболевание.[1] Также сообщалось о развитии плоскоклеточного рака, аденокарциномы и лейомиосаркомы. [16] Месна может снизить риск рака мочевого пузыря. [17]

Другие системные химиотерапевтические агенты реже вызывают геморрагический цистит. Сообщалось, что бусульфан, соединение алкилсульфоната, используемое для лечения хронического гранулоцитарного лейкоза, вызывает геморрагический цистит примерно у 16% пациентов. Алкилирующие агенты, такие как тиотепа, темозоломид и 9-нитрокамптотецин (ингибитор топоизомеразы I), также могут вызывать геморрагический цистит.[18] Некоторые лекарства, такие как пенициллин и его синтетические производные, такие как метициллин, карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин и пенициллин G, [19] в редких случаях вызывают геморрагический цистит через иммунологический механизм. Симптомы могут проявиться через две недели после начала приема лекарства. Анализ мочи часто выявляет стерильную пиурию, гематурию и эозинофилурию. [20] Иммунофлуоресцентное окрашивание имеет значение для отложения иммуноглобулинов G и M в подслизистой оболочке мочевого пузыря, что свидетельствует об иммунной реакции гиперчувствительности.Даназол, полусинтетический анаболический стероид, вызывает геморрагический цистит у 19% пациентов с наследственным ангионевротическим отеком. Гематурия возникает после длительного периода отсутствия симптомов и не зависит от дозы. [21] Сообщается, что тиапрофеновая кислота, нестероидное противовоспалительное средство, вызывает геморрагический цистит. Симптомы могут появиться в течение нескольких дней после начала приема лекарства или спустя годы. Этиология может быть связана с прямой токсичностью для уротелия мочевого пузыря или с иммунной реакцией гиперчувствительности.[22] Основное лечение в этих случаях — отмена препарата и контроль симптомов накопления в нижних мочевыводящих путях, а гематурия у этих пациентов проходит в течение нескольких дней.

Некоторые местные средства могут вызывать геморрагический цистит через прямое раздражение слизистой оболочки мочевого пузыря. Случайное интрауретральное введение ноноксинола-9 было связано с геморрагическим циститом. Это связано с кислой природой суппозитория (pH от 3,5 до 4,5). Для уменьшения симптомов необходимо немедленно начать промывание мочевого пузыря.Другие лекарства, такие как оксибутинин, гидрокортизон, диметилсульфоксид и 50 мл 1% лидокаина внутрипузырно и 100 мг гидрокортизона, помогают облегчить симптомы [23]. Эфир был введен в порты баллонов катетеров Фолея в попытке сдуть забитые порты. Баллон неизменно разрывается и вызывает эфирный цистит, приводящий к тяжелой гематурии. Долгосрочные последствия включают снижение емкости мочевого пузыря и симптомы накопления в нижних отделах мочевыводящих путей [24].

Другие лекарства, которые были причастны к развитию геморрагического цистита, включают аллопуринол, [25] метаквалон, [26] метенамина манделат [27] генцианвиолет [28] и внутрипузырные инстилляции уксусной кислоты.[29]

Экологические токсины

Известно, что профессиональное воздействие химических веществ, таких как анилин (входит в состав красителей, маркеров и крема для обуви) и толуидин (содержится в пестицидах и кремах для обуви), помимо предрасположенности к развитию уротелиального рака, вызывает геморрагический цистит. Проглатывание, вдыхание или прямой контакт с кожей пестицида хлородимеформа, обычно используемого на хлопковых и фруктовых деревьях, может вызвать геморрагический цистит, который возникает из-за его метаболита 2-метиланилина, производного анилина.Обычно гематурия проходит самостоятельно после того, как устраняется контакт с химическим агентом. [30]

Радиация

Лучевой цистит является поздним осложнением лучевой терапии злокачественных новообразований органов малого таза, таких как простата и шейка матки, и возникает по крайней мере через 90 дней после начала лучевой терапии, но может возникать с задержкой даже после 10 лет. [31] Примерно у 15-20% пациентов, получавших внешнее лучевое облучение, развиваются осложнения, связанные с мочевым пузырем [32]. Похоже, что корреляции между развитием ранних и поздних лучевых поражений нет.

Гистологические признаки включают микроскопический прогрессирующий облитерирующий эндартериит, который приводит к ишемии слизистой оболочки. Затем ишемическая слизистая оболочка мочевого пузыря изъязвляется и возникает кровотечение. В поврежденных участках возникает неоваскуляризация, которая при цистоскопии вызывает характерный румянец сосудов. Новообразованные сосуды более хрупкие и кровоточат при растяжении мочевого пузыря, незначительной травме или раздражении слизистой оболочки. Возникают подслизистые кровоизлияния и выраженная гематурия. У большинства этих пациентов обострения обычно проходят в течение 12–18 месяцев.[33]

В отличие от острых изменений поздние лучевые поражения необратимы и прогрессируют. Временной интервал между лечением и развитием отсроченных симптомов обратно пропорционален полученной дозе. [34] Патофизиология позднего лучевого поражения включает клеточное истощение, фиброз и облитерирующий эндартериит [35]. Фиброз снижает емкость мочевого пузыря, и у пациентов наблюдаются симптомы накопления в нижних отделах мочевыводящих путей, такие как позывы, частые позывы и дизурия.

Геморрагический цистит, вызванный облучением, очень трудно лечить из-за ишемической природы заболевания.Поскольку нет доступных хорошо контролируемых испытаний, сравнивающих существующие варианты лечения, невозможно составить четкие рекомендации [36]. Попытки уменьшить геморрагический цистит, вызванный радиацией, с помощью различных пероральных средств, таких как стероиды, витамин Е, трипсин и орготин, не увенчались успехом. В настоящее время точная настройка поля облучения и ограничение дозы облучения мочевого пузыря используются для снижения частоты гематурии.

Гипербарическая кислородная терапия (ГБО) широко исследовалась при лечении радиационно-индуцированных повреждений.Первоначально введенный в 1953 г. в качестве радиосенсибилизатора в радиационной онкологии, ГБО позже было обнаружено, что он снижает радиационное воздействие на различные органы, включая мочевой пузырь. [37] ГБО предполагает вдыхание 100% кислорода под давлением 1,4–3,0 атм за сеансы по 60–120 мин. В этих условиях альвеолярные, артериальные и тканевые уровни кислорода доводятся до супрафизиологических уровней, тем самым стимулируя ангиогенез, пролиферацию фибробластов и образование коллагена. [38] Bevers et al . Сообщили о единственном на данный момент проспективном исследовании роли ГБО.Пациенты прошли 20 сеансов 100% -ной ингаляции кислорода при трех барах в течение 90 минут. Через три месяца наблюдения общий уровень ответа составил 92,5% среди 40 пациентов, которые не принимали стандартные меры. При среднем сроке наблюдения 23 месяца частота рецидивов тяжелой гематурии составляла 12% в год [39]. В другом исследовании, в котором использовался протокол ГБО с абсолютным давлением 2,36 атм и 90-минутным дыханием 100% кислородом на сеанс как минимум 40 сеансов, Чонг и др. ., сообщили, что раннее вмешательство в течение шести месяцев после гематурии привело к лучшему терапевтическому ответу в виде полного (96%) или частичного (66%) исчезновения симптомов ( P = 0,003). [40] ГБО обычно хорошо переносится. Первоначально высказывались опасения относительно риска роста опухоли из-за ангиогенеза, опосредованного HBO, иммуносупрессии и токсичности свободных радикалов. После обзора всей доступной литературы в 2003 г. Fieldmeier и др. пришли к выводу, что ГБО оказывает не более чем нейтральный эффект на рост опухоли.[41] Самым большим недостатком в настоящее время, вероятно, является стоимость лечения, которая в США составляет 10-15 000 долларов на пациента. [42]

Гиалуроновая кислота в дозе 40 мг / мл раствора в течение 30 минут в виде еженедельных внутрипузырных инстилляций снижает частоту осложнений со стороны мочевого пузыря на 33% при использовании в качестве меры профилактики лучевого цистита. [43] WF-10, препарат для внутривенного введения нового средства для заживления ран, тетрахлордекаоксигена, продемонстрировал некоторые преимущества у пациентов с нарушениями заживления ран, включая лучевой цистит.[44] Это иммунный модификатор, способствующий заживлению ран за счет подавления хронического воспалительного процесса. Среди пациентов с раком шейки матки с лучевым циститом 2 или 3 степени WF-10 показал полный ответ 74-88%. Сравнивая это со стандартными показателями гематурии, WF-10 продемонстрировал меньшую частоту рецидивов гематурии (47% против 77%, P = 0,01) и более длительное время до рецидива (300 дней против 100 дней, P = 0,004). ). [45] В настоящее время роль WF-10 в лечении лучевого цистита остается исследуемой.

Инфекция

Педиатрические пациенты и пациенты с ослабленным иммунитетом подвержены развитию вирусного геморрагического цистита. Были вовлечены вирус полиомы BK, аденовирусы типов 7, 11, 34 и 35, цитомегаловирус, вирус JC и вирус герпеса. [46,47] Вирус полиомы широко распространен в педиатрической популяции и, как полагают, остается бездействующим и бессимптомным в почки и другие органы после первичного заражения. Когда иммунная система находится под угрозой, как у людей, проходящих химиотерапию или химическую иммуносупрессию после трансплантации костного мозга, стволовых клеток и твердых органов, вирус реактивируется, что приводит к циститу.Сообщалось, что полиомавирус вызывает геморрагический цистит у 5,7–7,7% реципиентов трансплантата костного мозга. Начало заболевания обычно составляет от одного до четырех месяцев после трансплантации. Ранняя диагностика и лечение вирусного цистита могут предотвратить значительную заболеваемость геморрагическим циститом. Диагностика основана на молекулярных методах, и часто предпочтительным методом является полимеразная цепная реакция в реальном времени, позволяющая количественно оценить вирусную нагрузку [48]. Хотя ни один препарат еще не лицензирован для использования при инфекции вирусом полиомы, цидофовир становится препаратом выбора при вирусном геморрагическом цистите у пациентов с ослабленным иммунитетом, поскольку он активен против наиболее распространенных вирусных патогенов.Было показано, что лефлуномид значительно снижает вирусную нагрузку BK в крови и моче у пациентов с трансплантатом почки с подтвержденной биопсией BK нефропатией. Хотя о его применении при BK-ассоциированном геморрагическом цистите не сообщалось, лефлуномид также может быть потенциальным средством для лечения BK-вируса цистита. [49] Ципрофлоксацин может играть профилактическую роль в предотвращении вирусного цистита ВК у пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга.

Наиболее частыми бактериальными возбудителями являются виды Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis и Klebsiella .[5] Грибковые организмы, связанные с геморрагическим циститом, включают Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus и Torulopsis glabrata . При цистоскопическом исследовании можно увидеть беловатые псевдомембраны или бледные бляшки, покрывающие уротелий при кандидозной инфекции. В этих случаях кровотечение обычно проходит после лечения основного заболевания. Schistosoma haematobium живет в перивезикальных венозных сплетениях инфицированных людей, а яйца, вырабатываемые паразитом, выводятся с мочой или калом.Яйца, присутствующие в моче, имплантат в слизистой оболочке, приводят к гиперплазии и дисплазии и предрасполагают к развитию плоскоклеточного рака мочевого пузыря. [50] Echinococcus granulosus Инфекции могут вызывать кальцинированные кисты, которые могут проникать в стенку мочевого пузыря, вызывая гематурию.

Системные заболевания

Геморрагический цистит редко возникает при системных заболеваниях, таких как амилоидоз, ревматоидный артрит и болезнь Крона [51]. Гематурия может возникнуть при длительных полетах на большой высоте (болезнь Буна).[52]

ЛЕЧЕНИЕ НЕЗАВИСИМОГО КРОВОЛЕЧЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

В качестве первого шага вводится трехходовой уретральный катетер Фолея большого диаметра для декомпрессии мочевого пузыря и начала орошения физиологическим раствором. Этот простой прием может замедлить или полностью остановить кровотечение. В некоторых случаях может потребоваться цистоскопическая эвакуация сгустка. Во время цистоскопии следует тщательно обследовать мочевой пузырь на предмет источника кровотечения и одновременно проводить биопсию подозрительных злокачественных новообразований или фульгурации кровоточащих пятен.Пациентам, не отвечающим на эвакуацию сгустка, и пациентам с диффузным кровотечением требуются дополнительные терапевтические методы с использованием системных или внутрипузырных агентов.

Медицинское обслуживание

Конъюгированные эстрогены использовались для лечения вирусного и радиационно-индуцированного геморрагического цистита. Считается, что эстрогены действуют путем стабилизации микрососудов. В некоторых сериях исследований описано пероральное и внутривенное введение конъюгированных эстрогенов с показателями успеха от 60% до 86%.[54] Полисульфаты пентозана натрия были предложены из-за его уропротекторных свойств, которые помогают уменьшить воспалительную реакцию уротелия. [55] Это соединение заменяет поверхностные гликозаминогликаны, которые были истощены возбуждающими агентами, и, таким образом, уменьшают прилипание бактерий. Это снижает риск инфекции, которая часто является триггером гематурии. Начальная доза составляет 100 мг перорально трижды в день, которую постепенно снижают до поддерживающей дозы 100 мг в день. Для снижения степени гематурии требуется от одной до восьми недель, и о побочных эффектах не сообщалось.ГБО также использовался для контроля геморрагического цистита, возникающего по нескольким причинам, особенно геморрагического цистита, вызванного радиацией или циклофосфамидом, но большинство из них представляют собой единичные сообщения о случаях или небольшие ретроспективные серии случаев. Недавно сообщалось об успешном применении ГБО при BKV-ассоциированном геморрагическом цистите, резистентном к цидофовиру. [56]

Инстилляционная терапия

Е-аминокапроновая кислота подавляет фибринолиз, предотвращая активацию плазминогена в плазмин.Его можно вводить перорально, парентерально или внутрипузырно путем непрерывного орошения мочевого пузыря. Введение включает ударную дозу 5 г с последующим введением 1 г / ч в течение 8 ч до остановки кровотечения. Максимальная рекомендуемая доза за 24 часа — 30 г. Основным недостатком этого лечения является образование твердых сгустков, которые нелегко вывести из мочевого пузыря. Перед началом приема этого препарата у пациента не должно быть тромбов, и его следует использовать в сочетании с постоянным орошением мочевого пузыря. Сингх и др. .сообщили, что ответ на это лечение составил 92% в 37 случаях [57]. Кровоизлияние в верхний тракт является противопоказанием к его применению, поскольку образование сгустка внутри мочеточника может привести к обструкции и острой почечной недостаточности.

Орошение квасцами (сульфатом алюминия-аммония или сульфатом алюминия-калия) действует как вяжущее средство, которое вызывает осаждение белка, сужение сосудов и снижение проницаемости капилляров без повреждения нормального уротелия. [58] Обычно он доставляется в виде 1% раствора (50 г квасцов в 5 литрах стерильной воды) через CBI со скоростью 250 мл / ч.Это приводит к полному разрешению гематурии у 60–100% пациентов. [59] Среднее время разрешения гематурии составляет от трех до четырех дней, но лечение может потребоваться до семи дней. Системная токсичность низкая, поскольку проницаемость уротелия для алюминия минимальна. Однако сообщалось о токсичности алюминия из-за его абсорбции, например, о микроцикктической гипохромной анемии, остеомаляции, деменции, энцефалопатии, метаболическом ацидозе и коагулопатии, особенно у пациентов с почечной недостаточностью и у детей.[60,61]

Закапывание в мочевой пузырь нитрата серебра вызывает химическую коагуляцию и струп в местах кровотечения. Раствор используется в диапазоне концентраций от 0,5% до 1% и инстиллируется в течение 10-20 минут. Перед закапыванием следует исключить рефлюкс, поскольку сообщалось о почечной недостаточности из-за преципитации и закупорки верхних трактов [62]. Простагландин E1, простагландин E2 и простагландин F2 альфа или его синтетический аналог карбопрост трометамин оказались полезными при лечении геморрагического цистита, вызванного циклофосфамидом [63], а также геморрагического цистита, связанного с BK-вирурией, развивающегося у пациентов после аллогенной трансплантации костного мозга.[64] Они обладают цитопротекторным действием, регулируя выработку слизи. [65] Также постулируется, что они вызывают сокращение гладких мышц кровеносных сосудов слизистой и подслизистой оболочки за счет стабилизации мембраны. Они также могут вызывать гемостаз за счет агрегации тромбоцитов. [66] Спазмы мочевого пузыря — единственный известный побочный эффект, о котором сообщается у 78% пациентов. [63,64] Рекомендуемая начальная доза составляет 0,8–1,0 мг / дл. [67] Miodosky и др. сообщили об успешном лечении геморрагического цистита после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток с помощью внутрипузырного гиалуроната натрия, у пяти из семи пациентов был достигнут полный ответ.[68] Однако в недавнем анализе опубликованной литературы об использовании гиалуроновой кислоты для лечения геморрагического цистита и других состояний мочевого пузыря Iavazzo и др. пришли к выводу, что этот метод лечения имеет лишь ограниченную эффективность. [69]

Формалин (40% формальдегида) является наиболее известным и наиболее эффективным внутрипузырным гемостатическим средством. При внутрипузырном введении формалин быстро фиксирует слизистую оболочку мочевого пузыря за счет перекрестного связывания белков.Это предотвращает дальнейший некроз и кровопотерю. [70] Ввиду возможности значительных осложнений, связанных с лечением, инстилляция формалина применяется при трудноизлечимых кровотечениях, резистентных к консервативному лечению. Цистограмма должна быть сделана, чтобы исключить пузырно-мочеточниковый рефлюкс и перфорацию мочевого пузыря. Формалин следует вводить под спинальной или общей анестезией, так как он оказывает едкое воздействие на чувствительные нервы мочевого пузыря. Предварительная цистоскопия проводится для эвакуации сгустка и фульгурации кровоточащих сосудов.Вся промежность должна быть окрашена вазелином, а у женщин; влагалище покрыто марлей из вазелина, чтобы защитить открытые участки кожи и слизистые оболочки от едкого действия формалина. Через катетер Фолея 18F мочевой пузырь заполняется до предела 1-2% формалином под действием силы тяжести при давлении ниже 15 см водяного столба. Сеанс лечения обычно ограничивается 15 мин. Формалин можно вводить внутрипузырно в концентрациях от 1 до 10%. Примерно 10-30% пациентов могут не реагировать на низкую дозу 1-2% и могут потребовать повторной инстилляции с использованием высокой дозы формалина (4-10%).[71]

Фибриновый клей был использован Ouwenga и др. . у пациента со стойкой гематурией, рефрактерной ко всем рекомендованным мерам. [72] После цистоскопии и эвакуации сгустка аликвоты фибринового герметика объемом 5 см3 наносили через катетер с открытым концом 7F путем растяжения воздуха на всю поверхность мочевого пузыря. Произошла некоторая степень разрешения гематурии. Перечень методов инстилляционной терапии и режим дозирования приведены в.

Таблица 2

Инстилляционные методы лечения геморрагического цистита

Применяемое лекарство Протокол лечения Эффективность (%) Побочные эффекты
Е- Нагрузочная доза Е-аминокапроновой кислоты 5 г, затем 1 г / ч в течение 8 ч до исчезновения гематурии.Максимальная суточная доза составляет 30 г 92 Образование твердого сгустка
1% Квасцы 250 мл / ч 60-100 Микроцитарная гипохромная анемия, остеомаляция, деменция, энцефалопатия, метаболический ацидоз и коагулопатия
Нитрат серебра (от 0,5% до 1%) 10-20 мин 70 Почечная недостаточность
Фенол 100% фенол с 30 мл глицина Непрозрачный
Простагландины 0.8–1,0 мг / дл, время контакта от 45 до 60 мин 75-90 Спазмы мочевого пузыря
Формалин 1% –2% формалин при давлении воды 15 см, инстилляция под действием силы тяжести в течение 15 мин 70- 85
Гиалуроновая кислота Раствор 40 мг / мл в течение 30 минут 1 раз в неделю 33

Эмболизация

Сверхселективная эмболизация описана как вариант лечения геморрагического цистита, резистентного к обычные методы лечения.McIvor et al . Сообщили об успешном контроле тяжелой гематурии у 22 из 25% пациентов (92%). [73] Ягодичная боль, вторичная по причине окклюзии верхней ягодичной артерии, является наиболее частым осложнением эмболизации таза. В настоящее время это осложнение минимально с появлением суперселективной эмболизации с использованием микрокатетеров и новых эмболизирующих частиц.

Хирургия

Хирургия — последнее средство у пациентов с неизлечимой массивной гематурией. Различные хирургические процедуры, такие как отведение мочи, включая установку нефростомической трубки с окклюзией отверстий мочеточника (баллоны или глутаровый сшитый коллаген), [74] цистостомия с мочеточниковыми катетерами, отведение подвздошной петли, уретеросигмоидостомия и кожная уретеростомия, открытая тампонады мочевого пузыря. гипогастральных артерий, цистэктомии и отведения мочи.Целью надпузырного отвода является уменьшение воздействия урокиназы на геморрагические области для обеспечения гемостаза. Stillwell et al ., Сообщили о необходимости цистэктомии для остановки кровотечения у 5 из 100 (5%) пациентов с тяжелым геморрагическим циститом, вызванным циклофосфамидом [7]. Алгоритм лечения геморрагического цистита представлен в.

Алгоритм ведения геморрагического цистита

Задача уролога

Реферат

Тяжелый геморрагический цистит часто возникает в результате противоопухолевой химиотерапии или лучевой терапии злокачественных новообразований органов малого таза.Инфекционная этиология — менее частые причины, за исключением хозяев с ослабленным иммунитетом. Эти случаи могут стать серьезной проблемой для уролога и источником значительной заболеваемости, а иногда и смерти пациентов. Были описаны различные методы лечения геморрагического цистита, но ни один из них не был бы одинаково эффективным. Некоторый прогресс был достигнут в понимании и лечении вирусного геморрагического цистита. В этой статье рассматриваются распространенные причины тяжелого геморрагического цистита и доступные в настоящее время варианты лечения.

Ключевые слова: Геморрагический цистит, иммуносупрессия, лучевая терапия, химиотерапия, вирусный цистит, внутрипузырная терапия

ВВЕДЕНИЕ

Геморрагический цистит определяется как диффузное воспалительное состояние мочевого пузыря, возникшее в результате инфекционного или неинфекционного происхождения. слизистая мочевого пузыря. Наиболее частая причина — бактериальная инфекция, которая обычно быстро поддается лечению. Но хронический и рецидивирующий геморрагический цистит часто возникает в результате противоопухолевой химиотерапии или лучевой терапии для лечения злокачественных новообразований органов малого таза.Инфекционная этиология — менее частые причины хронического геморрагического цистита, за исключением пациентов с ослабленным иммунитетом, таких как пациенты с трансплантацией костного мозга. Эти случаи могут быть сложной и неприятной проблемой для уролога и источником значительной заболеваемости, а иногда и смерти пациентов. В этой статье рассматриваются важные причины рецидивирующего геморрагического цистита, его патофизиология и доступные в настоящее время варианты лечения этого инвалидизирующего состояния.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Мы провели поиск в PubMed ™ статей, опубликованных за последние пять лет с использованием слова «геморрагический цистит», и статей, опубликованных за последние 10 лет, с использованием комбинации ключевых слов для конкретных методов лечения и геморрагического цистита.Из них были отобраны соответствующие статьи, включая обзорные статьи и клинические испытания. Кроме того, были рассмотрены стандартные учебники. Для обзора были также выбраны важные перекрестные ссылки.

ЭТИОЛОГИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ЦИСТИТА

Лекарственный цистит

Широкий спектр агентов, включая химиотерапевтические препараты, вовлечен в развитие геморрагического цистита []. Наиболее важными среди них являются соединения оксазафосфорина, такие как циклофосфамид и ифосфамид (синтетические аналоги), которые используются во многих химиотерапевтических протоколах для лечения рака, такого как солидные опухоли и лимфомы.Циклофосфамид также используется при определенных иммуновоспалительных состояниях, таких как гранулематоз Вегенера и ревматоидный артрит. Ограничивающая дозу токсичность этих агентов обычно проявляется в токсичности для мочевыводящих путей. Симптомы со стороны мочевыводящих путей включают симптомы накопления в нижних отделах мочевыводящих путей, такие как частые позывы, срочность, никтурия и дизурия. Микроскопическая гематурия встречается от 7 до 53%, макрогематурия — от 0,6 до 15,0% [1]. Макрогематурия может варьироваться от светло-розоватой мочи до обескровливающего кровотечения.

Таблица 1

Причины геморрагического цистита

Тиотепа , виды Candyococcosis 900 30
Лекарственные препараты Ифосфамид
Циклофосфамид
Бусульфан
Тиотепа
9-нитрокамптотецин
Пенциллин и его производные, такие как метициллин, карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин
Даназол
932 Тиапрофеновая кислота Тиапрофеновая кислота Метаквалон
Манделат метенамина
Генциановый фиолетовый
Уксусная кислота
Экологические токсины Анилиновые красители
Толуидин
Хлородимеформ
Эфир
Радиация
Инфекции Вирусные инфекции, такие как аденовирус, вирус полиомы BK, вирус герпеса, цитофосфат вирус
Бактериальные организмы, такие как Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiella
Паразитарные заболевания, такие как шистосомоз и эхинококкоз, такие как шистосомоз и эхинококкоз, такие как шистосомоз и эхинококкоз, такие как шистосомоз и эхинококкоз
Aspergillus fumigatus, Torulopsis glabrata
Другие системные состояния Амилоидоз
Иммуновоспалительные заболевания, такие как системная красная волчанка, ревматоидный артрит и болезнь Крона
Болезнь Буна

Печеночные микросомальные клетки вызывают распад циклофосфамида до гидроксициклофосфамида, который затем превращается в альдофосфамид клетками-мишенями.Они подвергаются дальнейшему метаболизму до фосфорамидного иприта, активного противоопухолевого метаболита, и акролеина, который не обладает значительной противоопухолевой активностью, но токсичен для уротелия. [2] Точно так же ифосфамид метаболизируется до ифосфорамида иприта и акролеина. Мочевой пузырь, являющийся резервуаром для мочи, наиболее уязвим из-за длительного воздействия на его уротелий акролеина. Акролеин вызывает высвобождение медиаторов воспаления, таких как фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин-1 бета и эндогенный оксид азота [3], вызывая отек слизистой оболочки мочевого пузыря, расширение сосудов и повышенную хрупкость капилляров, что приводит к кровотечению.В хронических случаях прогрессирующий фиброз стенки может привести к образованию небольшого фиброзного несоответствующего мочевого пузыря. [4,5] Эта дозозависимая токсичность встречается у 2-40% пациентов, получавших циклофосфамид. Начало гематурии обычно происходит в течение 48 часов после лечения. [6,7]

Геморрагический цистит лечится путем отмены препарата или снижения его дозировки. Некоторым из этих пациентов может потребоваться замена альтернативного препарата, такого как азатиоприн. [8] Гидратация и форсированный диурез используются для снижения профиля токсичности этих агентов.У этих пациентов также помогает непрерывное орошение мочевого пузыря (CBI), поскольку оно уменьшает продолжительность воздействия акролеина на уротелий, тем самым снижая токсичность. Препарат 2-меркаптоэтансульфонат натрия (месна) также использовался для предотвращения геморрагического цистита, вызванного ифосфамидом, реже циклофосфамидом. Месна представляет собой сульфгидрильное соединение, которое вводится внутривенно и быстро выводится из мочевыводящих путей, где сульфгидрильная группа месны комплексов с концевой метильной группой акролеина образует нетоксичный тиоэфир.[2] Месну лучше всего вводить внутривенно в трех дозах. Ударная доза, эквивалентная 20% (мас. / Мас.) Дозы ифосфамида, вводится за 15 минут до введения препарата, а затем две аналогичные дозы через 4 и 8 часов. Период полувыведения месны составляет 35 минут. Побочные эффекты включают диарею, головные боли и боли в конечностях.

Роль месны в предотвращении геморрагического цистита, вызванного циклофосфамидом, является спорной, хотя используются дозы от 60 до 120%. Рандомизированное контролируемое исследование показало, что месна и гипергидратация одинаково эффективны в предотвращении геморрагического цистита, связанного с циклофосфамидом [9], частота гематурии в двух группах составляет 33 и 20% соответственно ( P = 0.31). Аналогичным образом Vose et al . Провели проспективное рандомизированное исследование, сравнивая месну (100% дозы циклофосфамида) с CBI (200 мл в час). Не было разницы в 18% заболеваемости геморрагическим циститом, но в группе CBI была более высокая частота инфекций мочевыводящих путей и спазмов мочевого пузыря [10]. В нерандомизированном контролируемом клиническом исследовании Hadjibabaie et al . Сообщили, что CBI в дополнение к месне, гидратации и ощелачиванию был полезен для предотвращения геморрагического цистита после трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток.[11] Геморрагический цистит развился у 50% пациентов в группе без CBI по сравнению с 32% в группе CBI ( P = 0,11). В группе CBI наблюдалось значительное сокращение средней продолжительности геморрагического цистита (10 дней против 18; P = 0,02), продолжительности госпитализации (30,2 против 39,6; P <0,001) и позднего геморрагического заболевания. цистит ( P = 0,001). В целом CBI переносился хорошо.

Исследование, сравнивающее комбинацию гипербарического кислорода с месной, показало уротелиальную защиту 93% по сравнению с 33% в группе, не получавшей лечения.[12] Другие соединения, такие как амифостин, глутатион, N-ацетилцистеин и L-2-оксотиазолидин-4-карбоксилат (процистеин), также показали многообещающие результаты в борьбе с гематурией. [13] Другие комбинации месны с дексаметазоном или растительными лектинами, связывающими глюкозу-маннозу, также продемонстрировали доказанную эффективность в борьбе с геморрагическим циститом. [14,15]

Злокачественные поражения, преимущественно переходноклеточная карцинома, встречаются у 2,0-5,5% пациентов, получающих циклофосфамид перорально для незлокачественное заболевание.[1] Также сообщалось о развитии плоскоклеточного рака, аденокарциномы и лейомиосаркомы. [16] Месна может снизить риск рака мочевого пузыря. [17]

Другие системные химиотерапевтические агенты реже вызывают геморрагический цистит. Сообщалось, что бусульфан, соединение алкилсульфоната, используемое для лечения хронического гранулоцитарного лейкоза, вызывает геморрагический цистит примерно у 16% пациентов. Алкилирующие агенты, такие как тиотепа, темозоломид и 9-нитрокамптотецин (ингибитор топоизомеразы I), также могут вызывать геморрагический цистит.[18] Некоторые лекарства, такие как пенициллин и его синтетические производные, такие как метициллин, карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин и пенициллин G, [19] в редких случаях вызывают геморрагический цистит через иммунологический механизм. Симптомы могут проявиться через две недели после начала приема лекарства. Анализ мочи часто выявляет стерильную пиурию, гематурию и эозинофилурию. [20] Иммунофлуоресцентное окрашивание имеет значение для отложения иммуноглобулинов G и M в подслизистой оболочке мочевого пузыря, что свидетельствует об иммунной реакции гиперчувствительности.Даназол, полусинтетический анаболический стероид, вызывает геморрагический цистит у 19% пациентов с наследственным ангионевротическим отеком. Гематурия возникает после длительного периода отсутствия симптомов и не зависит от дозы. [21] Сообщается, что тиапрофеновая кислота, нестероидное противовоспалительное средство, вызывает геморрагический цистит. Симптомы могут появиться в течение нескольких дней после начала приема лекарства или спустя годы. Этиология может быть связана с прямой токсичностью для уротелия мочевого пузыря или с иммунной реакцией гиперчувствительности.[22] Основное лечение в этих случаях — отмена препарата и контроль симптомов накопления в нижних мочевыводящих путях, а гематурия у этих пациентов проходит в течение нескольких дней.

Некоторые местные средства могут вызывать геморрагический цистит через прямое раздражение слизистой оболочки мочевого пузыря. Случайное интрауретральное введение ноноксинола-9 было связано с геморрагическим циститом. Это связано с кислой природой суппозитория (pH от 3,5 до 4,5). Для уменьшения симптомов необходимо немедленно начать промывание мочевого пузыря.Другие лекарства, такие как оксибутинин, гидрокортизон, диметилсульфоксид и 50 мл 1% лидокаина внутрипузырно и 100 мг гидрокортизона, помогают облегчить симптомы [23]. Эфир был введен в порты баллонов катетеров Фолея в попытке сдуть забитые порты. Баллон неизменно разрывается и вызывает эфирный цистит, приводящий к тяжелой гематурии. Долгосрочные последствия включают снижение емкости мочевого пузыря и симптомы накопления в нижних отделах мочевыводящих путей [24].

Другие лекарства, которые были причастны к развитию геморрагического цистита, включают аллопуринол, [25] метаквалон, [26] метенамина манделат [27] генцианвиолет [28] и внутрипузырные инстилляции уксусной кислоты.[29]

Экологические токсины

Известно, что профессиональное воздействие химических веществ, таких как анилин (входит в состав красителей, маркеров и крема для обуви) и толуидин (содержится в пестицидах и кремах для обуви), помимо предрасположенности к развитию уротелиального рака, вызывает геморрагический цистит. Проглатывание, вдыхание или прямой контакт с кожей пестицида хлородимеформа, обычно используемого на хлопковых и фруктовых деревьях, может вызвать геморрагический цистит, который возникает из-за его метаболита 2-метиланилина, производного анилина.Обычно гематурия проходит самостоятельно после того, как устраняется контакт с химическим агентом. [30]

Радиация

Лучевой цистит является поздним осложнением лучевой терапии злокачественных новообразований органов малого таза, таких как простата и шейка матки, и возникает по крайней мере через 90 дней после начала лучевой терапии, но может возникать с задержкой даже после 10 лет. [31] Примерно у 15-20% пациентов, получавших внешнее лучевое облучение, развиваются осложнения, связанные с мочевым пузырем [32]. Похоже, что корреляции между развитием ранних и поздних лучевых поражений нет.

Гистологические признаки включают микроскопический прогрессирующий облитерирующий эндартериит, который приводит к ишемии слизистой оболочки. Затем ишемическая слизистая оболочка мочевого пузыря изъязвляется и возникает кровотечение. В поврежденных участках возникает неоваскуляризация, которая при цистоскопии вызывает характерный румянец сосудов. Новообразованные сосуды более хрупкие и кровоточат при растяжении мочевого пузыря, незначительной травме или раздражении слизистой оболочки. Возникают подслизистые кровоизлияния и выраженная гематурия. У большинства этих пациентов обострения обычно проходят в течение 12–18 месяцев.[33]

В отличие от острых изменений поздние лучевые поражения необратимы и прогрессируют. Временной интервал между лечением и развитием отсроченных симптомов обратно пропорционален полученной дозе. [34] Патофизиология позднего лучевого поражения включает клеточное истощение, фиброз и облитерирующий эндартериит [35]. Фиброз снижает емкость мочевого пузыря, и у пациентов наблюдаются симптомы накопления в нижних отделах мочевыводящих путей, такие как позывы, частые позывы и дизурия.

Геморрагический цистит, вызванный облучением, очень трудно лечить из-за ишемической природы заболевания.Поскольку нет доступных хорошо контролируемых испытаний, сравнивающих существующие варианты лечения, невозможно составить четкие рекомендации [36]. Попытки уменьшить геморрагический цистит, вызванный радиацией, с помощью различных пероральных средств, таких как стероиды, витамин Е, трипсин и орготин, не увенчались успехом. В настоящее время точная настройка поля облучения и ограничение дозы облучения мочевого пузыря используются для снижения частоты гематурии.

Гипербарическая кислородная терапия (ГБО) широко исследовалась при лечении радиационно-индуцированных повреждений.Первоначально введенный в 1953 г. в качестве радиосенсибилизатора в радиационной онкологии, ГБО позже было обнаружено, что он снижает радиационное воздействие на различные органы, включая мочевой пузырь. [37] ГБО предполагает вдыхание 100% кислорода под давлением 1,4–3,0 атм за сеансы по 60–120 мин. В этих условиях альвеолярные, артериальные и тканевые уровни кислорода доводятся до супрафизиологических уровней, тем самым стимулируя ангиогенез, пролиферацию фибробластов и образование коллагена. [38] Bevers et al . Сообщили о единственном на данный момент проспективном исследовании роли ГБО.Пациенты прошли 20 сеансов 100% -ной ингаляции кислорода при трех барах в течение 90 минут. Через три месяца наблюдения общий уровень ответа составил 92,5% среди 40 пациентов, которые не принимали стандартные меры. При среднем сроке наблюдения 23 месяца частота рецидивов тяжелой гематурии составляла 12% в год [39]. В другом исследовании, в котором использовался протокол ГБО с абсолютным давлением 2,36 атм и 90-минутным дыханием 100% кислородом на сеанс как минимум 40 сеансов, Чонг и др. ., сообщили, что раннее вмешательство в течение шести месяцев после гематурии привело к лучшему терапевтическому ответу в виде полного (96%) или частичного (66%) исчезновения симптомов ( P = 0,003). [40] ГБО обычно хорошо переносится. Первоначально высказывались опасения относительно риска роста опухоли из-за ангиогенеза, опосредованного HBO, иммуносупрессии и токсичности свободных радикалов. После обзора всей доступной литературы в 2003 г. Fieldmeier и др. пришли к выводу, что ГБО оказывает не более чем нейтральный эффект на рост опухоли.[41] Самым большим недостатком в настоящее время, вероятно, является стоимость лечения, которая в США составляет 10-15 000 долларов на пациента. [42]

Гиалуроновая кислота в дозе 40 мг / мл раствора в течение 30 минут в виде еженедельных внутрипузырных инстилляций снижает частоту осложнений со стороны мочевого пузыря на 33% при использовании в качестве меры профилактики лучевого цистита. [43] WF-10, препарат для внутривенного введения нового средства для заживления ран, тетрахлордекаоксигена, продемонстрировал некоторые преимущества у пациентов с нарушениями заживления ран, включая лучевой цистит.[44] Это иммунный модификатор, способствующий заживлению ран за счет подавления хронического воспалительного процесса. Среди пациентов с раком шейки матки с лучевым циститом 2 или 3 степени WF-10 показал полный ответ 74-88%. Сравнивая это со стандартными показателями гематурии, WF-10 продемонстрировал меньшую частоту рецидивов гематурии (47% против 77%, P = 0,01) и более длительное время до рецидива (300 дней против 100 дней, P = 0,004). ). [45] В настоящее время роль WF-10 в лечении лучевого цистита остается исследуемой.

Инфекция

Педиатрические пациенты и пациенты с ослабленным иммунитетом подвержены развитию вирусного геморрагического цистита. Были вовлечены вирус полиомы BK, аденовирусы типов 7, 11, 34 и 35, цитомегаловирус, вирус JC и вирус герпеса. [46,47] Вирус полиомы широко распространен в педиатрической популяции и, как полагают, остается бездействующим и бессимптомным в почки и другие органы после первичного заражения. Когда иммунная система находится под угрозой, как у людей, проходящих химиотерапию или химическую иммуносупрессию после трансплантации костного мозга, стволовых клеток и твердых органов, вирус реактивируется, что приводит к циститу.Сообщалось, что полиомавирус вызывает геморрагический цистит у 5,7–7,7% реципиентов трансплантата костного мозга. Начало заболевания обычно составляет от одного до четырех месяцев после трансплантации. Ранняя диагностика и лечение вирусного цистита могут предотвратить значительную заболеваемость геморрагическим циститом. Диагностика основана на молекулярных методах, и часто предпочтительным методом является полимеразная цепная реакция в реальном времени, позволяющая количественно оценить вирусную нагрузку [48]. Хотя ни один препарат еще не лицензирован для использования при инфекции вирусом полиомы, цидофовир становится препаратом выбора при вирусном геморрагическом цистите у пациентов с ослабленным иммунитетом, поскольку он активен против наиболее распространенных вирусных патогенов.Было показано, что лефлуномид значительно снижает вирусную нагрузку BK в крови и моче у пациентов с трансплантатом почки с подтвержденной биопсией BK нефропатией. Хотя о его применении при BK-ассоциированном геморрагическом цистите не сообщалось, лефлуномид также может быть потенциальным средством для лечения BK-вируса цистита. [49] Ципрофлоксацин может играть профилактическую роль в предотвращении вирусного цистита ВК у пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга.

Наиболее частыми бактериальными возбудителями являются виды Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis и Klebsiella .[5] Грибковые организмы, связанные с геморрагическим циститом, включают Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus и Torulopsis glabrata . При цистоскопическом исследовании можно увидеть беловатые псевдомембраны или бледные бляшки, покрывающие уротелий при кандидозной инфекции. В этих случаях кровотечение обычно проходит после лечения основного заболевания. Schistosoma haematobium живет в перивезикальных венозных сплетениях инфицированных людей, а яйца, вырабатываемые паразитом, выводятся с мочой или калом.Яйца, присутствующие в моче, имплантат в слизистой оболочке, приводят к гиперплазии и дисплазии и предрасполагают к развитию плоскоклеточного рака мочевого пузыря. [50] Echinococcus granulosus Инфекции могут вызывать кальцинированные кисты, которые могут проникать в стенку мочевого пузыря, вызывая гематурию.

Системные заболевания

Геморрагический цистит редко возникает при системных заболеваниях, таких как амилоидоз, ревматоидный артрит и болезнь Крона [51]. Гематурия может возникнуть при длительных полетах на большой высоте (болезнь Буна).[52]

ЛЕЧЕНИЕ НЕЗАВИСИМОГО КРОВОЛЕЧЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

В качестве первого шага вводится трехходовой уретральный катетер Фолея большого диаметра для декомпрессии мочевого пузыря и начала орошения физиологическим раствором. Этот простой прием может замедлить или полностью остановить кровотечение. В некоторых случаях может потребоваться цистоскопическая эвакуация сгустка. Во время цистоскопии следует тщательно обследовать мочевой пузырь на предмет источника кровотечения и одновременно проводить биопсию подозрительных злокачественных новообразований или фульгурации кровоточащих пятен.Пациентам, не отвечающим на эвакуацию сгустка, и пациентам с диффузным кровотечением требуются дополнительные терапевтические методы с использованием системных или внутрипузырных агентов.

Медицинское обслуживание

Конъюгированные эстрогены использовались для лечения вирусного и радиационно-индуцированного геморрагического цистита. Считается, что эстрогены действуют путем стабилизации микрососудов. В некоторых сериях исследований описано пероральное и внутривенное введение конъюгированных эстрогенов с показателями успеха от 60% до 86%.[54] Полисульфаты пентозана натрия были предложены из-за его уропротекторных свойств, которые помогают уменьшить воспалительную реакцию уротелия. [55] Это соединение заменяет поверхностные гликозаминогликаны, которые были истощены возбуждающими агентами, и, таким образом, уменьшают прилипание бактерий. Это снижает риск инфекции, которая часто является триггером гематурии. Начальная доза составляет 100 мг перорально трижды в день, которую постепенно снижают до поддерживающей дозы 100 мг в день. Для снижения степени гематурии требуется от одной до восьми недель, и о побочных эффектах не сообщалось.ГБО также использовался для контроля геморрагического цистита, возникающего по нескольким причинам, особенно геморрагического цистита, вызванного радиацией или циклофосфамидом, но большинство из них представляют собой единичные сообщения о случаях или небольшие ретроспективные серии случаев. Недавно сообщалось об успешном применении ГБО при BKV-ассоциированном геморрагическом цистите, резистентном к цидофовиру. [56]

Инстилляционная терапия

Е-аминокапроновая кислота подавляет фибринолиз, предотвращая активацию плазминогена в плазмин.Его можно вводить перорально, парентерально или внутрипузырно путем непрерывного орошения мочевого пузыря. Введение включает ударную дозу 5 г с последующим введением 1 г / ч в течение 8 ч до остановки кровотечения. Максимальная рекомендуемая доза за 24 часа — 30 г. Основным недостатком этого лечения является образование твердых сгустков, которые нелегко вывести из мочевого пузыря. Перед началом приема этого препарата у пациента не должно быть тромбов, и его следует использовать в сочетании с постоянным орошением мочевого пузыря. Сингх и др. .сообщили, что ответ на это лечение составил 92% в 37 случаях [57]. Кровоизлияние в верхний тракт является противопоказанием к его применению, поскольку образование сгустка внутри мочеточника может привести к обструкции и острой почечной недостаточности.

Орошение квасцами (сульфатом алюминия-аммония или сульфатом алюминия-калия) действует как вяжущее средство, которое вызывает осаждение белка, сужение сосудов и снижение проницаемости капилляров без повреждения нормального уротелия. [58] Обычно он доставляется в виде 1% раствора (50 г квасцов в 5 литрах стерильной воды) через CBI со скоростью 250 мл / ч.Это приводит к полному разрешению гематурии у 60–100% пациентов. [59] Среднее время разрешения гематурии составляет от трех до четырех дней, но лечение может потребоваться до семи дней. Системная токсичность низкая, поскольку проницаемость уротелия для алюминия минимальна. Однако сообщалось о токсичности алюминия из-за его абсорбции, например, о микроцикктической гипохромной анемии, остеомаляции, деменции, энцефалопатии, метаболическом ацидозе и коагулопатии, особенно у пациентов с почечной недостаточностью и у детей.[60,61]

Закапывание в мочевой пузырь нитрата серебра вызывает химическую коагуляцию и струп в местах кровотечения. Раствор используется в диапазоне концентраций от 0,5% до 1% и инстиллируется в течение 10-20 минут. Перед закапыванием следует исключить рефлюкс, поскольку сообщалось о почечной недостаточности из-за преципитации и закупорки верхних трактов [62]. Простагландин E1, простагландин E2 и простагландин F2 альфа или его синтетический аналог карбопрост трометамин оказались полезными при лечении геморрагического цистита, вызванного циклофосфамидом [63], а также геморрагического цистита, связанного с BK-вирурией, развивающегося у пациентов после аллогенной трансплантации костного мозга.[64] Они обладают цитопротекторным действием, регулируя выработку слизи. [65] Также постулируется, что они вызывают сокращение гладких мышц кровеносных сосудов слизистой и подслизистой оболочки за счет стабилизации мембраны. Они также могут вызывать гемостаз за счет агрегации тромбоцитов. [66] Спазмы мочевого пузыря — единственный известный побочный эффект, о котором сообщается у 78% пациентов. [63,64] Рекомендуемая начальная доза составляет 0,8–1,0 мг / дл. [67] Miodosky и др. сообщили об успешном лечении геморрагического цистита после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток с помощью внутрипузырного гиалуроната натрия, у пяти из семи пациентов был достигнут полный ответ.[68] Однако в недавнем анализе опубликованной литературы об использовании гиалуроновой кислоты для лечения геморрагического цистита и других состояний мочевого пузыря Iavazzo и др. пришли к выводу, что этот метод лечения имеет лишь ограниченную эффективность. [69]

Формалин (40% формальдегида) является наиболее известным и наиболее эффективным внутрипузырным гемостатическим средством. При внутрипузырном введении формалин быстро фиксирует слизистую оболочку мочевого пузыря за счет перекрестного связывания белков.Это предотвращает дальнейший некроз и кровопотерю. [70] Ввиду возможности значительных осложнений, связанных с лечением, инстилляция формалина применяется при трудноизлечимых кровотечениях, резистентных к консервативному лечению. Цистограмма должна быть сделана, чтобы исключить пузырно-мочеточниковый рефлюкс и перфорацию мочевого пузыря. Формалин следует вводить под спинальной или общей анестезией, так как он оказывает едкое воздействие на чувствительные нервы мочевого пузыря. Предварительная цистоскопия проводится для эвакуации сгустка и фульгурации кровоточащих сосудов.Вся промежность должна быть окрашена вазелином, а у женщин; влагалище покрыто марлей из вазелина, чтобы защитить открытые участки кожи и слизистые оболочки от едкого действия формалина. Через катетер Фолея 18F мочевой пузырь заполняется до предела 1-2% формалином под действием силы тяжести при давлении ниже 15 см водяного столба. Сеанс лечения обычно ограничивается 15 мин. Формалин можно вводить внутрипузырно в концентрациях от 1 до 10%. Примерно 10-30% пациентов могут не реагировать на низкую дозу 1-2% и могут потребовать повторной инстилляции с использованием высокой дозы формалина (4-10%).[71]

Фибриновый клей был использован Ouwenga и др. . у пациента со стойкой гематурией, рефрактерной ко всем рекомендованным мерам. [72] После цистоскопии и эвакуации сгустка аликвоты фибринового герметика объемом 5 см3 наносили через катетер с открытым концом 7F путем растяжения воздуха на всю поверхность мочевого пузыря. Произошла некоторая степень разрешения гематурии. Перечень методов инстилляционной терапии и режим дозирования приведены в.

Таблица 2

Инстилляционные методы лечения геморрагического цистита

Применяемое лекарство Протокол лечения Эффективность (%) Побочные эффекты
Е- Нагрузочная доза Е-аминокапроновой кислоты 5 г, затем 1 г / ч в течение 8 ч до исчезновения гематурии.Максимальная суточная доза составляет 30 г 92 Образование твердого сгустка
1% Квасцы 250 мл / ч 60-100 Микроцитарная гипохромная анемия, остеомаляция, деменция, энцефалопатия, метаболический ацидоз и коагулопатия
Нитрат серебра (от 0,5% до 1%) 10-20 мин 70 Почечная недостаточность
Фенол 100% фенол с 30 мл глицина Непрозрачный
Простагландины 0.8–1,0 мг / дл, время контакта от 45 до 60 мин 75-90 Спазмы мочевого пузыря
Формалин 1% –2% формалин при давлении воды 15 см, инстилляция под действием силы тяжести в течение 15 мин 70- 85
Гиалуроновая кислота Раствор 40 мг / мл в течение 30 минут 1 раз в неделю 33

Эмболизация

Сверхселективная эмболизация описана как вариант лечения геморрагического цистита, резистентного к обычные методы лечения.McIvor et al . Сообщили об успешном контроле тяжелой гематурии у 22 из 25% пациентов (92%). [73] Ягодичная боль, вторичная по причине окклюзии верхней ягодичной артерии, является наиболее частым осложнением эмболизации таза. В настоящее время это осложнение минимально с появлением суперселективной эмболизации с использованием микрокатетеров и новых эмболизирующих частиц.

Хирургия

Хирургия — последнее средство у пациентов с неизлечимой массивной гематурией. Различные хирургические процедуры, такие как отведение мочи, включая установку нефростомической трубки с окклюзией отверстий мочеточника (баллоны или глутаровый сшитый коллаген), [74] цистостомия с мочеточниковыми катетерами, отведение подвздошной петли, уретеросигмоидостомия и кожная уретеростомия, открытая тампонады мочевого пузыря. гипогастральных артерий, цистэктомии и отведения мочи.Целью надпузырного отвода является уменьшение воздействия урокиназы на геморрагические области для обеспечения гемостаза. Stillwell et al ., Сообщили о необходимости цистэктомии для остановки кровотечения у 5 из 100 (5%) пациентов с тяжелым геморрагическим циститом, вызванным циклофосфамидом [7]. Алгоритм лечения геморрагического цистита представлен в.

Алгоритм ведения геморрагического цистита

Задача уролога

Реферат

Тяжелый геморрагический цистит часто возникает в результате противоопухолевой химиотерапии или лучевой терапии злокачественных новообразований органов малого таза.Инфекционная этиология — менее частые причины, за исключением хозяев с ослабленным иммунитетом. Эти случаи могут стать серьезной проблемой для уролога и источником значительной заболеваемости, а иногда и смерти пациентов. Были описаны различные методы лечения геморрагического цистита, но ни один из них не был бы одинаково эффективным. Некоторый прогресс был достигнут в понимании и лечении вирусного геморрагического цистита. В этой статье рассматриваются распространенные причины тяжелого геморрагического цистита и доступные в настоящее время варианты лечения.

Ключевые слова: Геморрагический цистит, иммуносупрессия, лучевая терапия, химиотерапия, вирусный цистит, внутрипузырная терапия

ВВЕДЕНИЕ

Геморрагический цистит определяется как диффузное воспалительное состояние мочевого пузыря, возникшее в результате инфекционного или неинфекционного происхождения. слизистая мочевого пузыря. Наиболее частая причина — бактериальная инфекция, которая обычно быстро поддается лечению. Но хронический и рецидивирующий геморрагический цистит часто возникает в результате противоопухолевой химиотерапии или лучевой терапии для лечения злокачественных новообразований органов малого таза.Инфекционная этиология — менее частые причины хронического геморрагического цистита, за исключением пациентов с ослабленным иммунитетом, таких как пациенты с трансплантацией костного мозга. Эти случаи могут быть сложной и неприятной проблемой для уролога и источником значительной заболеваемости, а иногда и смерти пациентов. В этой статье рассматриваются важные причины рецидивирующего геморрагического цистита, его патофизиология и доступные в настоящее время варианты лечения этого инвалидизирующего состояния.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Мы провели поиск в PubMed ™ статей, опубликованных за последние пять лет с использованием слова «геморрагический цистит», и статей, опубликованных за последние 10 лет, с использованием комбинации ключевых слов для конкретных методов лечения и геморрагического цистита.Из них были отобраны соответствующие статьи, включая обзорные статьи и клинические испытания. Кроме того, были рассмотрены стандартные учебники. Для обзора были также выбраны важные перекрестные ссылки.

ЭТИОЛОГИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ЦИСТИТА

Лекарственный цистит

Широкий спектр агентов, включая химиотерапевтические препараты, вовлечен в развитие геморрагического цистита []. Наиболее важными среди них являются соединения оксазафосфорина, такие как циклофосфамид и ифосфамид (синтетические аналоги), которые используются во многих химиотерапевтических протоколах для лечения рака, такого как солидные опухоли и лимфомы.Циклофосфамид также используется при определенных иммуновоспалительных состояниях, таких как гранулематоз Вегенера и ревматоидный артрит. Ограничивающая дозу токсичность этих агентов обычно проявляется в токсичности для мочевыводящих путей. Симптомы со стороны мочевыводящих путей включают симптомы накопления в нижних отделах мочевыводящих путей, такие как частые позывы, срочность, никтурия и дизурия. Микроскопическая гематурия встречается от 7 до 53%, макрогематурия — от 0,6 до 15,0% [1]. Макрогематурия может варьироваться от светло-розоватой мочи до обескровливающего кровотечения.

Таблица 1

Причины геморрагического цистита

Тиотепа , виды Candyococcosis 900 30
Лекарственные препараты Ифосфамид
Циклофосфамид
Бусульфан
Тиотепа
9-нитрокамптотецин
Пенциллин и его производные, такие как метициллин, карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин
Даназол
932 Тиапрофеновая кислота Тиапрофеновая кислота Метаквалон
Манделат метенамина
Генциановый фиолетовый
Уксусная кислота
Экологические токсины Анилиновые красители
Толуидин
Хлородимеформ
Эфир
Радиация
Инфекции Вирусные инфекции, такие как аденовирус, вирус полиомы BK, вирус герпеса, цитофосфат вирус
Бактериальные организмы, такие как Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiella
Паразитарные заболевания, такие как шистосомоз и эхинококкоз, такие как шистосомоз и эхинококкоз, такие как шистосомоз и эхинококкоз, такие как шистосомоз и эхинококкоз
Aspergillus fumigatus, Torulopsis glabrata
Другие системные состояния Амилоидоз
Иммуновоспалительные заболевания, такие как системная красная волчанка, ревматоидный артрит и болезнь Крона
Болезнь Буна

Печеночные микросомальные клетки вызывают распад циклофосфамида до гидроксициклофосфамида, который затем превращается в альдофосфамид клетками-мишенями.Они подвергаются дальнейшему метаболизму до фосфорамидного иприта, активного противоопухолевого метаболита, и акролеина, который не обладает значительной противоопухолевой активностью, но токсичен для уротелия. [2] Точно так же ифосфамид метаболизируется до ифосфорамида иприта и акролеина. Мочевой пузырь, являющийся резервуаром для мочи, наиболее уязвим из-за длительного воздействия на его уротелий акролеина. Акролеин вызывает высвобождение медиаторов воспаления, таких как фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин-1 бета и эндогенный оксид азота [3], вызывая отек слизистой оболочки мочевого пузыря, расширение сосудов и повышенную хрупкость капилляров, что приводит к кровотечению.В хронических случаях прогрессирующий фиброз стенки может привести к образованию небольшого фиброзного несоответствующего мочевого пузыря. [4,5] Эта дозозависимая токсичность встречается у 2-40% пациентов, получавших циклофосфамид. Начало гематурии обычно происходит в течение 48 часов после лечения. [6,7]

Геморрагический цистит лечится путем отмены препарата или снижения его дозировки. Некоторым из этих пациентов может потребоваться замена альтернативного препарата, такого как азатиоприн. [8] Гидратация и форсированный диурез используются для снижения профиля токсичности этих агентов.У этих пациентов также помогает непрерывное орошение мочевого пузыря (CBI), поскольку оно уменьшает продолжительность воздействия акролеина на уротелий, тем самым снижая токсичность. Препарат 2-меркаптоэтансульфонат натрия (месна) также использовался для предотвращения геморрагического цистита, вызванного ифосфамидом, реже циклофосфамидом. Месна представляет собой сульфгидрильное соединение, которое вводится внутривенно и быстро выводится из мочевыводящих путей, где сульфгидрильная группа месны комплексов с концевой метильной группой акролеина образует нетоксичный тиоэфир.[2] Месну лучше всего вводить внутривенно в трех дозах. Ударная доза, эквивалентная 20% (мас. / Мас.) Дозы ифосфамида, вводится за 15 минут до введения препарата, а затем две аналогичные дозы через 4 и 8 часов. Период полувыведения месны составляет 35 минут. Побочные эффекты включают диарею, головные боли и боли в конечностях.

Роль месны в предотвращении геморрагического цистита, вызванного циклофосфамидом, является спорной, хотя используются дозы от 60 до 120%. Рандомизированное контролируемое исследование показало, что месна и гипергидратация одинаково эффективны в предотвращении геморрагического цистита, связанного с циклофосфамидом [9], частота гематурии в двух группах составляет 33 и 20% соответственно ( P = 0.31). Аналогичным образом Vose et al . Провели проспективное рандомизированное исследование, сравнивая месну (100% дозы циклофосфамида) с CBI (200 мл в час). Не было разницы в 18% заболеваемости геморрагическим циститом, но в группе CBI была более высокая частота инфекций мочевыводящих путей и спазмов мочевого пузыря [10]. В нерандомизированном контролируемом клиническом исследовании Hadjibabaie et al . Сообщили, что CBI в дополнение к месне, гидратации и ощелачиванию был полезен для предотвращения геморрагического цистита после трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток.[11] Геморрагический цистит развился у 50% пациентов в группе без CBI по сравнению с 32% в группе CBI ( P = 0,11). В группе CBI наблюдалось значительное сокращение средней продолжительности геморрагического цистита (10 дней против 18; P = 0,02), продолжительности госпитализации (30,2 против 39,6; P <0,001) и позднего геморрагического заболевания. цистит ( P = 0,001). В целом CBI переносился хорошо.

Исследование, сравнивающее комбинацию гипербарического кислорода с месной, показало уротелиальную защиту 93% по сравнению с 33% в группе, не получавшей лечения.[12] Другие соединения, такие как амифостин, глутатион, N-ацетилцистеин и L-2-оксотиазолидин-4-карбоксилат (процистеин), также показали многообещающие результаты в борьбе с гематурией. [13] Другие комбинации месны с дексаметазоном или растительными лектинами, связывающими глюкозу-маннозу, также продемонстрировали доказанную эффективность в борьбе с геморрагическим циститом. [14,15]

Злокачественные поражения, преимущественно переходноклеточная карцинома, встречаются у 2,0-5,5% пациентов, получающих циклофосфамид перорально для незлокачественное заболевание.[1] Также сообщалось о развитии плоскоклеточного рака, аденокарциномы и лейомиосаркомы. [16] Месна может снизить риск рака мочевого пузыря. [17]

Другие системные химиотерапевтические агенты реже вызывают геморрагический цистит. Сообщалось, что бусульфан, соединение алкилсульфоната, используемое для лечения хронического гранулоцитарного лейкоза, вызывает геморрагический цистит примерно у 16% пациентов. Алкилирующие агенты, такие как тиотепа, темозоломид и 9-нитрокамптотецин (ингибитор топоизомеразы I), также могут вызывать геморрагический цистит.[18] Некоторые лекарства, такие как пенициллин и его синтетические производные, такие как метициллин, карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин и пенициллин G, [19] в редких случаях вызывают геморрагический цистит через иммунологический механизм. Симптомы могут проявиться через две недели после начала приема лекарства. Анализ мочи часто выявляет стерильную пиурию, гематурию и эозинофилурию. [20] Иммунофлуоресцентное окрашивание имеет значение для отложения иммуноглобулинов G и M в подслизистой оболочке мочевого пузыря, что свидетельствует об иммунной реакции гиперчувствительности.Даназол, полусинтетический анаболический стероид, вызывает геморрагический цистит у 19% пациентов с наследственным ангионевротическим отеком. Гематурия возникает после длительного периода отсутствия симптомов и не зависит от дозы. [21] Сообщается, что тиапрофеновая кислота, нестероидное противовоспалительное средство, вызывает геморрагический цистит. Симптомы могут появиться в течение нескольких дней после начала приема лекарства или спустя годы. Этиология может быть связана с прямой токсичностью для уротелия мочевого пузыря или с иммунной реакцией гиперчувствительности.[22] Основное лечение в этих случаях — отмена препарата и контроль симптомов накопления в нижних мочевыводящих путях, а гематурия у этих пациентов проходит в течение нескольких дней.

Некоторые местные средства могут вызывать геморрагический цистит через прямое раздражение слизистой оболочки мочевого пузыря. Случайное интрауретральное введение ноноксинола-9 было связано с геморрагическим циститом. Это связано с кислой природой суппозитория (pH от 3,5 до 4,5). Для уменьшения симптомов необходимо немедленно начать промывание мочевого пузыря.Другие лекарства, такие как оксибутинин, гидрокортизон, диметилсульфоксид и 50 мл 1% лидокаина внутрипузырно и 100 мг гидрокортизона, помогают облегчить симптомы [23]. Эфир был введен в порты баллонов катетеров Фолея в попытке сдуть забитые порты. Баллон неизменно разрывается и вызывает эфирный цистит, приводящий к тяжелой гематурии. Долгосрочные последствия включают снижение емкости мочевого пузыря и симптомы накопления в нижних отделах мочевыводящих путей [24].

Другие лекарства, которые были причастны к развитию геморрагического цистита, включают аллопуринол, [25] метаквалон, [26] метенамина манделат [27] генцианвиолет [28] и внутрипузырные инстилляции уксусной кислоты.[29]

Экологические токсины

Известно, что профессиональное воздействие химических веществ, таких как анилин (входит в состав красителей, маркеров и крема для обуви) и толуидин (содержится в пестицидах и кремах для обуви), помимо предрасположенности к развитию уротелиального рака, вызывает геморрагический цистит. Проглатывание, вдыхание или прямой контакт с кожей пестицида хлородимеформа, обычно используемого на хлопковых и фруктовых деревьях, может вызвать геморрагический цистит, который возникает из-за его метаболита 2-метиланилина, производного анилина.Обычно гематурия проходит самостоятельно после того, как устраняется контакт с химическим агентом. [30]

Радиация

Лучевой цистит является поздним осложнением лучевой терапии злокачественных новообразований органов малого таза, таких как простата и шейка матки, и возникает по крайней мере через 90 дней после начала лучевой терапии, но может возникать с задержкой даже после 10 лет. [31] Примерно у 15-20% пациентов, получавших внешнее лучевое облучение, развиваются осложнения, связанные с мочевым пузырем [32]. Похоже, что корреляции между развитием ранних и поздних лучевых поражений нет.

Гистологические признаки включают микроскопический прогрессирующий облитерирующий эндартериит, который приводит к ишемии слизистой оболочки. Затем ишемическая слизистая оболочка мочевого пузыря изъязвляется и возникает кровотечение. В поврежденных участках возникает неоваскуляризация, которая при цистоскопии вызывает характерный румянец сосудов. Новообразованные сосуды более хрупкие и кровоточат при растяжении мочевого пузыря, незначительной травме или раздражении слизистой оболочки. Возникают подслизистые кровоизлияния и выраженная гематурия. У большинства этих пациентов обострения обычно проходят в течение 12–18 месяцев.[33]

В отличие от острых изменений поздние лучевые поражения необратимы и прогрессируют. Временной интервал между лечением и развитием отсроченных симптомов обратно пропорционален полученной дозе. [34] Патофизиология позднего лучевого поражения включает клеточное истощение, фиброз и облитерирующий эндартериит [35]. Фиброз снижает емкость мочевого пузыря, и у пациентов наблюдаются симптомы накопления в нижних отделах мочевыводящих путей, такие как позывы, частые позывы и дизурия.

Геморрагический цистит, вызванный облучением, очень трудно лечить из-за ишемической природы заболевания.Поскольку нет доступных хорошо контролируемых испытаний, сравнивающих существующие варианты лечения, невозможно составить четкие рекомендации [36]. Попытки уменьшить геморрагический цистит, вызванный радиацией, с помощью различных пероральных средств, таких как стероиды, витамин Е, трипсин и орготин, не увенчались успехом. В настоящее время точная настройка поля облучения и ограничение дозы облучения мочевого пузыря используются для снижения частоты гематурии.

Гипербарическая кислородная терапия (ГБО) широко исследовалась при лечении радиационно-индуцированных повреждений.Первоначально введенный в 1953 г. в качестве радиосенсибилизатора в радиационной онкологии, ГБО позже было обнаружено, что он снижает радиационное воздействие на различные органы, включая мочевой пузырь. [37] ГБО предполагает вдыхание 100% кислорода под давлением 1,4–3,0 атм за сеансы по 60–120 мин. В этих условиях альвеолярные, артериальные и тканевые уровни кислорода доводятся до супрафизиологических уровней, тем самым стимулируя ангиогенез, пролиферацию фибробластов и образование коллагена. [38] Bevers et al . Сообщили о единственном на данный момент проспективном исследовании роли ГБО.Пациенты прошли 20 сеансов 100% -ной ингаляции кислорода при трех барах в течение 90 минут. Через три месяца наблюдения общий уровень ответа составил 92,5% среди 40 пациентов, которые не принимали стандартные меры. При среднем сроке наблюдения 23 месяца частота рецидивов тяжелой гематурии составляла 12% в год [39]. В другом исследовании, в котором использовался протокол ГБО с абсолютным давлением 2,36 атм и 90-минутным дыханием 100% кислородом на сеанс как минимум 40 сеансов, Чонг и др. ., сообщили, что раннее вмешательство в течение шести месяцев после гематурии привело к лучшему терапевтическому ответу в виде полного (96%) или частичного (66%) исчезновения симптомов ( P = 0,003). [40] ГБО обычно хорошо переносится. Первоначально высказывались опасения относительно риска роста опухоли из-за ангиогенеза, опосредованного HBO, иммуносупрессии и токсичности свободных радикалов. После обзора всей доступной литературы в 2003 г. Fieldmeier и др. пришли к выводу, что ГБО оказывает не более чем нейтральный эффект на рост опухоли.[41] Самым большим недостатком в настоящее время, вероятно, является стоимость лечения, которая в США составляет 10-15 000 долларов на пациента. [42]

Гиалуроновая кислота в дозе 40 мг / мл раствора в течение 30 минут в виде еженедельных внутрипузырных инстилляций снижает частоту осложнений со стороны мочевого пузыря на 33% при использовании в качестве меры профилактики лучевого цистита. [43] WF-10, препарат для внутривенного введения нового средства для заживления ран, тетрахлордекаоксигена, продемонстрировал некоторые преимущества у пациентов с нарушениями заживления ран, включая лучевой цистит.[44] Это иммунный модификатор, способствующий заживлению ран за счет подавления хронического воспалительного процесса. Среди пациентов с раком шейки матки с лучевым циститом 2 или 3 степени WF-10 показал полный ответ 74-88%. Сравнивая это со стандартными показателями гематурии, WF-10 продемонстрировал меньшую частоту рецидивов гематурии (47% против 77%, P = 0,01) и более длительное время до рецидива (300 дней против 100 дней, P = 0,004). ). [45] В настоящее время роль WF-10 в лечении лучевого цистита остается исследуемой.

Инфекция

Педиатрические пациенты и пациенты с ослабленным иммунитетом подвержены развитию вирусного геморрагического цистита. Были вовлечены вирус полиомы BK, аденовирусы типов 7, 11, 34 и 35, цитомегаловирус, вирус JC и вирус герпеса. [46,47] Вирус полиомы широко распространен в педиатрической популяции и, как полагают, остается бездействующим и бессимптомным в почки и другие органы после первичного заражения. Когда иммунная система находится под угрозой, как у людей, проходящих химиотерапию или химическую иммуносупрессию после трансплантации костного мозга, стволовых клеток и твердых органов, вирус реактивируется, что приводит к циститу.Сообщалось, что полиомавирус вызывает геморрагический цистит у 5,7–7,7% реципиентов трансплантата костного мозга. Начало заболевания обычно составляет от одного до четырех месяцев после трансплантации. Ранняя диагностика и лечение вирусного цистита могут предотвратить значительную заболеваемость геморрагическим циститом. Диагностика основана на молекулярных методах, и часто предпочтительным методом является полимеразная цепная реакция в реальном времени, позволяющая количественно оценить вирусную нагрузку [48]. Хотя ни один препарат еще не лицензирован для использования при инфекции вирусом полиомы, цидофовир становится препаратом выбора при вирусном геморрагическом цистите у пациентов с ослабленным иммунитетом, поскольку он активен против наиболее распространенных вирусных патогенов.Было показано, что лефлуномид значительно снижает вирусную нагрузку BK в крови и моче у пациентов с трансплантатом почки с подтвержденной биопсией BK нефропатией. Хотя о его применении при BK-ассоциированном геморрагическом цистите не сообщалось, лефлуномид также может быть потенциальным средством для лечения BK-вируса цистита. [49] Ципрофлоксацин может играть профилактическую роль в предотвращении вирусного цистита ВК у пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга.

Наиболее частыми бактериальными возбудителями являются виды Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis и Klebsiella .[5] Грибковые организмы, связанные с геморрагическим циститом, включают Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus и Torulopsis glabrata . При цистоскопическом исследовании можно увидеть беловатые псевдомембраны или бледные бляшки, покрывающие уротелий при кандидозной инфекции. В этих случаях кровотечение обычно проходит после лечения основного заболевания. Schistosoma haematobium живет в перивезикальных венозных сплетениях инфицированных людей, а яйца, вырабатываемые паразитом, выводятся с мочой или калом.Яйца, присутствующие в моче, имплантат в слизистой оболочке, приводят к гиперплазии и дисплазии и предрасполагают к развитию плоскоклеточного рака мочевого пузыря. [50] Echinococcus granulosus Инфекции могут вызывать кальцинированные кисты, которые могут проникать в стенку мочевого пузыря, вызывая гематурию.

Системные заболевания

Геморрагический цистит редко возникает при системных заболеваниях, таких как амилоидоз, ревматоидный артрит и болезнь Крона [51]. Гематурия может возникнуть при длительных полетах на большой высоте (болезнь Буна).[52]

ЛЕЧЕНИЕ НЕЗАВИСИМОГО КРОВОЛЕЧЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

В качестве первого шага вводится трехходовой уретральный катетер Фолея большого диаметра для декомпрессии мочевого пузыря и начала орошения физиологическим раствором. Этот простой прием может замедлить или полностью остановить кровотечение. В некоторых случаях может потребоваться цистоскопическая эвакуация сгустка. Во время цистоскопии следует тщательно обследовать мочевой пузырь на предмет источника кровотечения и одновременно проводить биопсию подозрительных злокачественных новообразований или фульгурации кровоточащих пятен.Пациентам, не отвечающим на эвакуацию сгустка, и пациентам с диффузным кровотечением требуются дополнительные терапевтические методы с использованием системных или внутрипузырных агентов.

Медицинское обслуживание

Конъюгированные эстрогены использовались для лечения вирусного и радиационно-индуцированного геморрагического цистита. Считается, что эстрогены действуют путем стабилизации микрососудов. В некоторых сериях исследований описано пероральное и внутривенное введение конъюгированных эстрогенов с показателями успеха от 60% до 86%.[54] Полисульфаты пентозана натрия были предложены из-за его уропротекторных свойств, которые помогают уменьшить воспалительную реакцию уротелия. [55] Это соединение заменяет поверхностные гликозаминогликаны, которые были истощены возбуждающими агентами, и, таким образом, уменьшают прилипание бактерий. Это снижает риск инфекции, которая часто является триггером гематурии. Начальная доза составляет 100 мг перорально трижды в день, которую постепенно снижают до поддерживающей дозы 100 мг в день. Для снижения степени гематурии требуется от одной до восьми недель, и о побочных эффектах не сообщалось.ГБО также использовался для контроля геморрагического цистита, возникающего по нескольким причинам, особенно геморрагического цистита, вызванного радиацией или циклофосфамидом, но большинство из них представляют собой единичные сообщения о случаях или небольшие ретроспективные серии случаев. Недавно сообщалось об успешном применении ГБО при BKV-ассоциированном геморрагическом цистите, резистентном к цидофовиру. [56]

Инстилляционная терапия

Е-аминокапроновая кислота подавляет фибринолиз, предотвращая активацию плазминогена в плазмин.Его можно вводить перорально, парентерально или внутрипузырно путем непрерывного орошения мочевого пузыря. Введение включает ударную дозу 5 г с последующим введением 1 г / ч в течение 8 ч до остановки кровотечения. Максимальная рекомендуемая доза за 24 часа — 30 г. Основным недостатком этого лечения является образование твердых сгустков, которые нелегко вывести из мочевого пузыря. Перед началом приема этого препарата у пациента не должно быть тромбов, и его следует использовать в сочетании с постоянным орошением мочевого пузыря. Сингх и др. .сообщили, что ответ на это лечение составил 92% в 37 случаях [57]. Кровоизлияние в верхний тракт является противопоказанием к его применению, поскольку образование сгустка внутри мочеточника может привести к обструкции и острой почечной недостаточности.

Орошение квасцами (сульфатом алюминия-аммония или сульфатом алюминия-калия) действует как вяжущее средство, которое вызывает осаждение белка, сужение сосудов и снижение проницаемости капилляров без повреждения нормального уротелия. [58] Обычно он доставляется в виде 1% раствора (50 г квасцов в 5 литрах стерильной воды) через CBI со скоростью 250 мл / ч.Это приводит к полному разрешению гематурии у 60–100% пациентов. [59] Среднее время разрешения гематурии составляет от трех до четырех дней, но лечение может потребоваться до семи дней. Системная токсичность низкая, поскольку проницаемость уротелия для алюминия минимальна. Однако сообщалось о токсичности алюминия из-за его абсорбции, например, о микроцикктической гипохромной анемии, остеомаляции, деменции, энцефалопатии, метаболическом ацидозе и коагулопатии, особенно у пациентов с почечной недостаточностью и у детей.[60,61]

Закапывание в мочевой пузырь нитрата серебра вызывает химическую коагуляцию и струп в местах кровотечения. Раствор используется в диапазоне концентраций от 0,5% до 1% и инстиллируется в течение 10-20 минут. Перед закапыванием следует исключить рефлюкс, поскольку сообщалось о почечной недостаточности из-за преципитации и закупорки верхних трактов [62]. Простагландин E1, простагландин E2 и простагландин F2 альфа или его синтетический аналог карбопрост трометамин оказались полезными при лечении геморрагического цистита, вызванного циклофосфамидом [63], а также геморрагического цистита, связанного с BK-вирурией, развивающегося у пациентов после аллогенной трансплантации костного мозга.[64] Они обладают цитопротекторным действием, регулируя выработку слизи. [65] Также постулируется, что они вызывают сокращение гладких мышц кровеносных сосудов слизистой и подслизистой оболочки за счет стабилизации мембраны. Они также могут вызывать гемостаз за счет агрегации тромбоцитов. [66] Спазмы мочевого пузыря — единственный известный побочный эффект, о котором сообщается у 78% пациентов. [63,64] Рекомендуемая начальная доза составляет 0,8–1,0 мг / дл. [67] Miodosky и др. сообщили об успешном лечении геморрагического цистита после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток с помощью внутрипузырного гиалуроната натрия, у пяти из семи пациентов был достигнут полный ответ.[68] Однако в недавнем анализе опубликованной литературы об использовании гиалуроновой кислоты для лечения геморрагического цистита и других состояний мочевого пузыря Iavazzo и др. пришли к выводу, что этот метод лечения имеет лишь ограниченную эффективность. [69]

Формалин (40% формальдегида) является наиболее известным и наиболее эффективным внутрипузырным гемостатическим средством. При внутрипузырном введении формалин быстро фиксирует слизистую оболочку мочевого пузыря за счет перекрестного связывания белков.Это предотвращает дальнейший некроз и кровопотерю. [70] Ввиду возможности значительных осложнений, связанных с лечением, инстилляция формалина применяется при трудноизлечимых кровотечениях, резистентных к консервативному лечению. Цистограмма должна быть сделана, чтобы исключить пузырно-мочеточниковый рефлюкс и перфорацию мочевого пузыря. Формалин следует вводить под спинальной или общей анестезией, так как он оказывает едкое воздействие на чувствительные нервы мочевого пузыря. Предварительная цистоскопия проводится для эвакуации сгустка и фульгурации кровоточащих сосудов.Вся промежность должна быть окрашена вазелином, а у женщин; влагалище покрыто марлей из вазелина, чтобы защитить открытые участки кожи и слизистые оболочки от едкого действия формалина. Через катетер Фолея 18F мочевой пузырь заполняется до предела 1-2% формалином под действием силы тяжести при давлении ниже 15 см водяного столба. Сеанс лечения обычно ограничивается 15 мин. Формалин можно вводить внутрипузырно в концентрациях от 1 до 10%. Примерно 10-30% пациентов могут не реагировать на низкую дозу 1-2% и могут потребовать повторной инстилляции с использованием высокой дозы формалина (4-10%).[71]

Фибриновый клей был использован Ouwenga и др. . у пациента со стойкой гематурией, рефрактерной ко всем рекомендованным мерам. [72] После цистоскопии и эвакуации сгустка аликвоты фибринового герметика объемом 5 см3 наносили через катетер с открытым концом 7F путем растяжения воздуха на всю поверхность мочевого пузыря. Произошла некоторая степень разрешения гематурии. Перечень методов инстилляционной терапии и режим дозирования приведены в.

Таблица 2

Инстилляционные методы лечения геморрагического цистита

Применяемое лекарство Протокол лечения Эффективность (%) Побочные эффекты
Е- Нагрузочная доза Е-аминокапроновой кислоты 5 г, затем 1 г / ч в течение 8 ч до исчезновения гематурии.Максимальная суточная доза составляет 30 г 92 Образование твердого сгустка
1% Квасцы 250 мл / ч 60-100 Микроцитарная гипохромная анемия, остеомаляция, деменция, энцефалопатия, метаболический ацидоз и коагулопатия
Нитрат серебра (от 0,5% до 1%) 10-20 мин 70 Почечная недостаточность
Фенол 100% фенол с 30 мл глицина Непрозрачный
Простагландины 0.8–1,0 мг / дл, время контакта от 45 до 60 мин 75-90 Спазмы мочевого пузыря
Формалин 1% –2% формалин при давлении воды 15 см, инстилляция под действием силы тяжести в течение 15 мин 70- 85
Гиалуроновая кислота Раствор 40 мг / мл в течение 30 минут 1 раз в неделю 33

Эмболизация

Сверхселективная эмболизация описана как вариант лечения геморрагического цистита, резистентного к обычные методы лечения.McIvor et al . Сообщили об успешном контроле тяжелой гематурии у 22 из 25% пациентов (92%). [73] Ягодичная боль, вторичная по причине окклюзии верхней ягодичной артерии, является наиболее частым осложнением эмболизации таза. В настоящее время это осложнение минимально с появлением суперселективной эмболизации с использованием микрокатетеров и новых эмболизирующих частиц.

Хирургия

Хирургия — последнее средство у пациентов с неизлечимой массивной гематурией. Различные хирургические процедуры, такие как отведение мочи, включая установку нефростомической трубки с окклюзией отверстий мочеточника (баллоны или глутаровый сшитый коллаген), [74] цистостомия с мочеточниковыми катетерами, отведение подвздошной петли, уретеросигмоидостомия и кожная уретеростомия, открытая тампонады мочевого пузыря. гипогастральных артерий, цистэктомии и отведения мочи.Целью надпузырного отвода является уменьшение воздействия урокиназы на геморрагические области для обеспечения гемостаза. Stillwell et al ., Сообщили о необходимости цистэктомии для остановки кровотечения у 5 из 100 (5%) пациентов с тяжелым геморрагическим циститом, вызванным циклофосфамидом [7]. Алгоритм лечения геморрагического цистита представлен в.

Алгоритм ведения геморрагического цистита

Симптомы, причины, диагностика и лечение

Геморрагический цистит Классификация
1 класс Микроскопическое кровотечение
2 класс Видимое кровотечение
класс 3 Видимое кровотечение с небольшими сгустками
класс 4 Видимое кровотечение с большими сгустками, которые закупоривают мочевыводящие пути и требуют удаления

Он также может быть оценен как легкий, средний или тяжелый в зависимости от сочетания тяжести кровотечения и боли в животе.

Симптомы геморрагического цистита включают:

  • Дизурия (боль или жжение при мочеиспускании)
  • Чувство неспособности опорожнить мочевой пузырь
  • Потеря контроля над мочевым пузырем (недержание мочи)
  • Частое мочеиспускание или острая необходимость опорожнить мочевой пузырь
  • Вставать несколько раз за ночь, чтобы помочиться
  • Усталость вследствие анемии
  • Неопределенная боль внизу живота над лобковой областью тазовой кости

Причины и факторы риска

Хронический тяжелый геморрагический цистит обычно вызывается химиотерапией и лучевой терапией.Геморрагический цистит, вызванный инфекциями мочевого пузыря, обычно протекает остро и проходит легче.

Химиотерапия

Химиотерапевтические препараты, наиболее часто связанные с геморрагическим циститом, представляют собой алкилирующие агенты.

  • Циклофосфамид используется в первую очередь для лечения лейкемии или лимфомы или аутоиммунных заболеваний, таких как тяжелые формы волчанки.
  • Ифекс (ифосфамид) используется для лечения сарком, лейкозов и лимфом.

Когда организм расщепляет один из этих препаратов, образуется акролеина, побочного продукта , , акролеин фильтруется из крови почками и становится высококонцентрированным в моче, которая хранится внутри мочевого пузыря.Это раздражает слизистую оболочку мочевого пузыря, что приводит к воспалению, боли и язвам, которые могут вызвать серьезное кровотечение.

Частота возникновения геморрагического цистита, связанного с химиотерапией, широко варьируется в разных исследованиях: от менее 10% до 35%. Обычно он развивается в течение одного или двух дней лечения. Исследования показали, что это происходит примерно у 20% людей, перенесших трансплантацию костного мозга и получающих высокие дозы циклофосфамида. В некоторых исследованиях ифосфамид был связан с более высокой частотой возникновения геморрагического цистита, возможно, потому, что обычно используются более высокие дозы.

Лечение рака мочевого пузыря, включающее как циклофосфамид, так и бациллу Кальметта-Герена, также может вызвать геморрагический цистит.

Другие химиотерапевтические агенты, связанные с геморрагическим циститом, включают:

  • Темозоломид (Темодар) в капсулах для приема внутрь
  • Бусульфан (Майеран) в форме таблеток, принимаемых внутрь
  • Доксорубицин, внутривенное (в / в) введение
  • Блеомицин, инъекция, применяемая при лечении рака
  • Тиотепа (Тепадина), внутривенная инъекция или инъекция непосредственно в мочевой пузырь через трубку или катетер

Лучевая терапия

Лучевая терапия также связана с геморрагическим циститом у онкологических больных, особенно у тех, кто получает облучение органов малого таза, например, для лечения рака матки, шейки матки, мочевого пузыря или простаты.

Гематурия может развиться во время лечения или может развиться через месяцы или годы из-за ишемии (недостаточного кровоснабжения) слизистой оболочки мочевого пузыря, которая вызывает изъязвление и кровотечение. Повреждение может также привести к росту новых сосудов в поврежденных области — сосуды могут быть хрупкими и легко протекать.

Инфекция

С геморрагическим циститом связано любое количество инфекций, от обычных вирусных инфекций до паразитарных заболеваний.

Вирусы, связанные с геморрагическим циститом, включают:

Известно, что бактериальные организмы вызывают геморрагический цистит:

  • Escherichia coli ( E. coli )
  • Staphylococcus saprophyticus (S. saprophyticus )
  • Proteus mirabilis ( P. mirabilis )
  • Клебсиелла

В редких случаях геморрагический цистит может развиться в результате паразитарных заболеваний, таких как шистосомоз, заболевание, вызываемое паразитарными червями, или эхинококкоз, вызываемый паразитарным ленточным червем, или грибковые инфекции, такие как Candida albicans или Cryptococcus neoformans .

Другие причины

Наличие ослабленной иммунной системы повышает риск развития геморрагического цистита из-за инфекций, особенно если вы восстанавливаетесь после трансплантации органов, костного мозга или стволовых клеток. Когда иммунная система находится под угрозой, что является обычным явлением. из-за химической иммуносупрессии после трансплантации инфекции могут развиваться или возобновляться, что приводит к циститу.

В некоторых случаях воздействие определенных пестицидов или химикатов, используемых на производстве, на рабочем месте или в окружающей среде, может способствовать развитию геморрагического цистита.

Это включает:

  • Красители анилиновые
  • Толуидин
  • Хлородимеформ
  • эфир

Факторы риска

Есть несколько причин, по которым взрослые или дети с лейкемией или лимфомой могут быть более подвержены геморрагическому циститу:

  • Ослабленная иммунная система делает вас более восприимчивыми к частым инфекциям мочевыводящих путей или вирусам
  • Частое употребление антибиотиков
  • Низкое количество тромбоцитов (тромбоцитопения)
  • Мужской пол
  • Возраст старше 5 лет

Диагностика

Если у вас развиваются симптомы геморрагического цистита, немедленно обратитесь к врачу.Будет важно получить окончательный диагноз.

Ваш врач сначала изучит историю болезни. Это включает в себя подробную информацию о любом лечении рака или процедуре трансплантации, а также список всех лекарств, которые вы принимаете.

  • Вас попросят предоставить образец мочи, который может определить инфекцию мочевыводящих путей (ИМП). Ваша кровь будет проверена на наличие таких проблем, как анемия.
  • Ваш врач также может назначить визуализационные тесты, такие как ультразвуковое исследование, компьютерная томография (компьютерная томография) или магнитно-резонансная томография (МРТ) для исследования вашего мочевого пузыря и верхних мочевых путей.Эти тесты могут помочь определить тяжесть воспаления и выявить сгустки крови.
  • Ваш врач может также захотеть выполнить цистоскопию, при которой через уретру вводится небольшая трубка с камерой, чтобы более внимательно изучить слизистую оболочку мочевого пузыря. Цистоскопию также можно использовать для получения образца биопсии или для обработки участков кровотечения лазером (фульгурация).

Лечение

После постановки диагноза крайне важно незамедлительно вылечить геморрагический цистит.Состояние может привести к серьезной кровопотере и необратимому повреждению мочевого пузыря.

Открытые язвы в мочевом пузыре могут стать порталом для бактерий, попадающих в ваш кровоток, и могут подвергнуть вас риску уросепсиса, тяжелой и опасной для жизни инфекции крови, которая возникает в мочевыводящих путях. Это также может привести к необратимому рубцеванию слизистой оболочки мочевого пузыря, что может вызвать сужение или закупорку мочевыводящих путей.

Лечение будет зависеть от причины и тяжести кровотечения и может включать:

  • Внимательное наблюдение
  • Гидратация, которая может включать внутривенные вливания
  • Обезболивающее
  • Лекарство для расслабления мышц мочевого пузыря
  • Переливание тромбоцитов для остановки кровотечения
  • Переливание крови, если кровотечение вызвало анемию
  • Антибактериальная, противовирусная или противогрибковая терапия, если причина цистита носит инфекционный характер
  • Орошение мочевого пузыря физиологическим раствором через катетер для предотвращения или удаления сгустков
  • Лекарства от кровотечения
  • Внутрипузырная терапия, при которой лекарства, вводимые в мочевой пузырь, уменьшают или останавливают кровотечение и боль
  • Гипербарическая оксигенотерапия, или дыхание 100% кислородом в помещении с повышенным давлением или через трубку, чтобы попытаться ускорить заживление тканей после облучения

В хронических случаях, которые не поддаются лечению другими видами лечения, известных как рефрактерный геморрагический цистит, может быть рекомендовано хирургическое вмешательство.Это может включать в себя любое из следующего:

  • Открытая цистотомия: Хирургический разрез мочевого пузыря и временная упаковка мочевого пузыря марлей и лекарствами местного действия для остановки кровотечения
  • Постоянное отведение мочи: Часть тонкой кишки используется для создания кожной уретеростомы, которая представляет собой недавно сформированную уретру, проходящую через стому (отверстие в брюшной полости)
  • Эмболизация пузырной артерии: Закрытие некоторых артерий, участвующих в кровотечении
  • Цистэктомия: Удаление мочевого пузыря

Несмотря на наличие успешных тематических исследований, серьезные хирургические процедуры по поводу геморрагического цистита считаются крайней мерой, поскольку они имеют высокий риск осложнений и вызывают необратимые анатомические изменения.

Профилактика

Если вы проходите курс химиотерапии, особенно если у вас был выявлен высокий риск развития геморрагического цистита, ваша медицинская бригада, скорее всего, примет меры, чтобы попытаться предотвратить это осложнение.

Профилактика часто направлена ​​на сокращение времени, в течение которого слизистая оболочка мочевого пузыря подвергается воздействию акролеина или других раздражителей.

Ваши врачи могут:

  • Примите MESNA (2-меркаптоэтансульфонат натрия), лекарство, которое помогает защитить мочевой пузырь от воздействия акролеина.Это лекарство вводится внутривенно либо отдельно, либо вместе с вашим химиотерапевтическим препаратом.
  • Дать вам много жидкости внутривенно, чтобы помочь химиотерапевтическим препаратам и их побочным продуктам быстрее проходить через мочевой пузырь
  • Запланируйте химиотерапию в начале дня, чтобы у вас была возможность вывести ее из мочевого пузыря перед ночным отдыхом
  • Поощрять вас мочиться хотя бы раз в час
  • Принимайте диуретики, которые помогают поддерживать мочеиспускание, чтобы вывести химиотерапевтические препараты и их побочные продукты из мочевого пузыря.
  • Вставьте мочевой катетер, чтобы химиотерапевтические препараты и их побочные продукты постоянно удалялись из мочевого пузыря, прежде чем они могли вызвать язвы.

Слово от Verywell

Геморрагический цистит может быть серьезным и болезненным.К счастью, есть способы предотвратить возникновение этого состояния и множество способов его лечения, если оно действительно возникает. Поговорите со своим врачом, если у вас есть какие-либо опасения по поводу предстоящего лечения рака или при первых признаках каких-либо симптомов мочеиспускания.

Геморрагический цистит — обзор

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ЦИСТИТ

Геморрагический цистит — это воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, которое может быть тяжелым осложнением рака или его лечения. Алкилирующие агенты на основе оксазофосфорина, такие как циклофосфамид и ифосфамид, являются наиболее распространенными цитотоксическими агентами, связанными с этим заболеванием. 97 Оба химиотерапевтических агента метаболизируются в печени с образованием фосфорамидного иприта и акролеина. Было установлено, что акролеин ответственен за вызванный циклофосфамидом геморрагический цистит. 98 Хлорацетальдегид, другой метаболит ифосфамида, также токсичен для эндотелия мочи и, вероятно, ответственен за большую частоту геморрагического цистита, наблюдаемого при приеме ифосфамида по сравнению с циклофосфамидом. 99 Точные механизмы, с помощью которых эти вещества повреждают стенку мочевыводящих путей, неизвестны. 97 Повреждение эндотелия мочи этими соединениями является кумулятивным и обычно зависит от дозы. 100

У людей поллакиурия, ургентность, дизурия и никтурия могут развиться у 24% пациентов, получавших пероральный циклофосфамид. 101 Микроскопическая гематурия может возникнуть у 7–56 процентов пациентов, а макрогематурия — у 0,08–44 процентов. 101-104 Заболеваемость выше при внутривенном введении, чем при пероральном. 105,106 Симптомы могут возникать сразу или через несколько лет после лечения и могут сохраняться в течение многих лет после первоначального эпизода, несмотря на прекращение приема препарата. 105,107 Геморрагический цистит возник у одной из 32 кошек (3 процента) в одном исследовании и у трех из 80 кошек (3,75 процента) в другом исследовании. 108,109

Клинические признаки включают гематурию, дизурию и поллакиурию. Анализ мочи обычно выявляет кровь с умеренным или умеренным количеством лейкоцитов и отсутствие бактерий. 110 Посев мочи обычно отрицательный, но инфекция мочевыводящих путей может развиться как следствие нарушения защитных механизмов. Профили коагуляции и количество тромбоцитов в пределах нормы. 100

Наиболее важным аспектом лечения геморрагического цистита является прекращение приема химиотерапевтических препаратов. Повышение диуреза путем введения преднизона и / или фуросемида может ускорить выведение любых оставшихся метаболитов циклофосфамида и сократить время их контакта со слизистой оболочкой мочи. 110 Противомикробные средства можно вводить для предотвращения или лечения вторичных инфекций мочевыводящих путей.

Формалин и ДМСО применялись у людей и собак, если гематурия сохраняется, несмотря на отмену препарата. 111-114 Орошение мочевого пузыря 1% формалина у пациентов под наркозом доказало свою эффективность в борьбе с кровотечением за счет гидролиза белков и коагуляции поверхностных тканей. Когда 50% ДМСО вводится в мочевой пузырь, он блокирует образование простагландинов, усиливает глюкокортикоидную стабилизацию лизосомальных мембран и подавляет воспаление и фиброплазию. 113,114 Орошение мочевого пузыря и инстилляция простагландина F 2 использовались в случаях рефрактерного геморрагического цистита у людей. 115,116 Гипербарический кислород также используется для уменьшения отека тканей и обеспечения необходимых градиентов кислорода, необходимых для стимуляции продолжающегося ангиогенеза, пролиферации фибробластов, образования коллагена и активации лейкоцитов, которые необходимы для заживления и восстановления тканей. 115,117 В ветеринарной литературе нет сообщений об использовании этих методов лечения кошек, страдающих геморрагическим циститом.

Профилактика — ключ к борьбе с геморрагическим циститом. Пероральное введение циклофосфамида вместо внутривенного снижает риск. 105 Поощрение диуреза путем поощрения потребления воды (например, обеспечение постоянного доступа к пресной воде, кормление консервированными продуктами с добавлением воды, предложение сока тунца) и одновременное введение глюкокортикоидов может снизить частоту геморрагического цистита. Считается, что глюкокортикоиды также ингибируют микросомальные ферментные системы в печени, теоретически задерживая метаболизм циклофосфамида. 108 Фуросемид может снизить вероятность токсикоза, способствуя перфузии почек и продукции мочи. Должен быть обеспечен постоянный доступ к чистым туалетным лоткам.

В медицине используются более агрессивные профилактические меры, включая введение 2-меркаптоэтансульфоната (Mesna), простагландина F , N-ацетилцистеина и диуретиков. 100,115,116,118-121 Месна представляет собой сульфгидрильное соединение, которое выводится с мочевыводящими путями. Он связывается с акролеином и образует нетоксичный тиоэфир. 118 Кроме того, он подавляет спонтанный распад циклофосфамида до акролеина в моче. 119 Внутрипузырная инстилляция N-ацетилцистеина также инактивирует акролеин. 120,121 Хотя частота геморрагического цистита после введения циклофосфамида не требует рутинного использования этих агентов, месна назначается всегда.

Рак мочевого пузыря против геморрагического цистита: случай ошибочной идентификации у 34-летнего мужчины, проходящего курс лечения гранулематоза с полиангиитом — FullText — Отчеты о клинических случаях в нефрологии и урологии 2014, Vol.4, № 2

Аннотация

34-летний мужчина был направлен для лечения рака мочевого пузыря, который был выявлен при обследовании по поводу макрогематурии и впервые появившихся симптомов раздражающего мочеиспускания. Анамнез пациента имел важное значение для недавно диагностированного гранулематоза с полиангиитом, по поводу которого он проходил лечение пероральным циклофосфамидом и кортикостероидами. Цистоскопия выявила поражения, подозрительные на злокачественные новообразования, но при цитологическом исследовании у пациента был диагностирован геморрагический цистит, вторичный по отношению к вирусу BK, а иммуноокрашивание подтвердило полиомавирусную инфекцию уротелия.Симптомы пациента исчезли после изменения его иммуносупрессивного режима, и в противовирусной терапии в конечном итоге не было необходимости. Хотя симптоматическая BK-вирусная инфекция мочеполовых путей является обычным явлением у пациентов с иммуносупрессией после трансплантации, о ее возникновении у пациента, подвергающегося иммуномодуляции по поводу аутоиммунного заболевания, еще не сообщалось. Этот случай иллюстрирует возможность активных вирусных инфекций BK у атипичных популяций пациентов и подчеркивает важность тщательного обследования гематурии, особенно у пациентов с множественными факторами риска.

© 2014 S. Karger AG, Базель


Введение

Геморрагический цистит (ГЦ) является одной из многих причин макрогематурии и может быть вызван множеством факторов, включая химиотерапевтические агенты (например, циклофосфамид, ифосфамид), лучевую терапию или инфекцию. Связанный с BK-вирусом HC — относительно редкий диагноз, обычно диагностируемый у пациентов после трансплантации, иммуносупрессия которых допускает вирусную реактивацию и репликативную инфекцию [1].Мы представляем пациента, первоначально направленного с диагнозом рака мочевого пузыря, который при дальнейшей оценке был переклассифицирован как имеющий вторичный HC полиомавирусной инфекции. Нашему пациенту поддерживали иммуносупрессивную терапию низкими дозами гранулематоза с полиангиитом (ранее известного как гранулематоз Вегенера) стероидами и пероральным циклофосфамидом более 1 года. Этот случай представляет собой замечательный пример инфицирования вирусом ВК, вызывающего ГК у пациента без типичных факторов риска, и он подчеркивает важность тщательного сбора анамнеза и обследования пациентов с гематурией.

История болезни

34-летний мужчина был направлен на обследование на предположительный рак мочевого пузыря, диагностированный при обследовании макрогематурии. Пациент сообщил о внезапном появлении дискомфорта в нижних мочевых путях и жжения, связанных с легким обесцвечиванием конечного потока его мочи. Эти симптомы прогрессировали, и его основной врач эмпирически лечил от бактериальной инфекции мочевыводящих путей двумя отдельными курсами антибиотиков. Его дизурия обострилась, и он отметил начало резкого увеличения частоты мочеиспускания, связанной с кровянистой мочой и небольшими сгустками.В этот момент его направили к урологу, который провел стандартное обследование на гематурию, включая анализ мочи, цистоскопию и КТ брюшной полости и таза. Визуализация не показала признаков патологии мочеполовой системы, за исключением помутнения перивезикулярного жира, что свидетельствовало о воспалительном или инфильтративном процессе. Общий анализ мочи был положительным на гемоглобин, а посев мочи отрицательным. Цистоскопия выявила массоподобное воздействие на переднюю и заднюю стенки мочевого пузыря с воспалением, эритематозными поражениями, буллезным отеком и очаговым некрозом, что весьма подозрительно для рака мочевого пузыря.Цитологическое исследование мочи отличалось атипией. На основании этих данных пациент был направлен в специализированный центр для лечения.

Дальнейший опрос показал, что в анамнезе он никогда не курил, а за 8 месяцев до этого был поставлен диагноз гранулематоз с полиангиитом. Первоначально у него были кожные поражения нижних конечностей, и последующие лабораторные исследования подтвердили диагноз. Обследование продемонстрировало поражение легких, носоглотки, глаз и кожи; однако функция почек у пациента не была нарушена и сохранялась в течение болезни и лечения.Он прошел стационарную индукционную терапию плазмаферезом и высокими дозами кортикостероидов и был выписан по иммуносупрессивному режиму: 15 мг преднизона и 200 мг цитоксана в день. За три месяца до обращения его режим преднизона был снижен до 12,5 мг в день. Цистоскопия выявила результаты, аналогичные ранее отмеченным (рис. 1). Цитологический обзор выявил атипию, соответствующую полиомавирусной инфекции. Биопсия была рассмотрена, но отложена на ожидание иммунного окрашивания на полиомавирус (антиген SV-40) в предыдущем цитологическом образце мочи.Иммуноокрашивание на антиген SV-40 выявило образец реактивности, соответствующий полиомавирусной инфекции (рис. 2). С предварительным диагнозом вторичного гепатита к полиомавирусу BK пациент был направлен к инфекционисту для лечения. Специфическая противовирусная терапия не была начата в пользу прекращения приема циклофосфамида и начала приема метотрексата для иммуносупрессии. Поддерживающие меры были предоставлены для симптомов, которые быстро исчезли и, наконец, вернулись к исходному уровню.

Фиг.1

Цистоскопические изображения, показывающие воспаление стенки мочевого пузыря с буллезным отеком (стрелки) и участки некроза (стрелка), вторичные по отношению к активной инфекции вирусом ВК.

Рис. 2

Окрашивание по Папаниколау клетки-ловушки (наконечник стрелки) с однородным нечетким ядерным включением и скудной цитоплазмой. Сравнение размеров с нормальной уротелиальной клеткой (большая стрелка) и нейтрофилом (маленькая стрелка) на заднем плане. × 1000. Вставка: Полиомавирус / SV-40 (поликлональное) антитело показывает положительное ядерное окрашивание включения вируса.× 600.

Обсуждение

Гематурия связана со многими медицинскими диагнозами, некоторые из которых связаны с урологическими заболеваниями. Хотя наиболее частым проявлением рака мочевого пузыря является гематурия, обратное неверно. Обследование пациентов с гематурией требует тщательного изучения истории болезни и тщательного обследования. Сложность нашего случая включает в себя диагностику гранулематоза с полиангиитом и продолжающуюся терапию циклофосфамидом и иммуносупрессивную терапию, все из которых может привести к гематурии по разным причинам.

Гранулематоз с полиангиитом — форма васкулита, поражающая сосуды малого и среднего размера многих органов. В 75% случаев он поражает почки и обычно вызывает быстро прогрессирующий гломерулонефрит [2]. Макрогематурия редко встречается при гломерулонефрите. Гематурия в этом случае является микроскопической и возникает в результате внутрипочечной патологии, вторичной по отношению к воспалению, и обычно связана с цилиндрами красных кровяных телец. Представление нашего пациента не соответствует тому, что можно было бы ожидать от гранулематоза с быстро прогрессирующим гломерулонефритом, связанным с полиангиитом.При микроскопическом анализе мочи не было обнаружено цилиндров эритроцитов и свидетельств снижения функции почек или протеинурии на каком-либо этапе лечения.

Начальная терапия циклофосфамидом в умеренных дозах (2 мг / кг / день) в сочетании с глюкокортикоидами в течение 3–6 месяцев является стандартом лечения для подавления заболевания и индукции ремиссии при гранулематозе с полиангиитом [3]. Использование циклофосфамида осложняется его токсичностью, особенно в мочеполовых путях. Циклофосфамид вызывает HC, а воздействие циклофосфамида значительно увеличивает риск рака мочевого пузыря.Связанная с циклофосфамидом ГК возникает из-за акролеина, метаболита, очищаемого почками, который концентрируется в мочевом пузыре, где вызывает уротелиальный некроз и воспаление [4,5]. Токсичность циклофосфамида зависит от дозы, и связанный с ним HC может проявляться остро или хронически в зависимости от кумулятивного воздействия лекарственного средства за определенный период времени [6]. Терапия высокими дозами циклофосфамида внутривенно с наибольшей вероятностью вызовет острую HC, которая появляется в течение нескольких дней после введения. И наоборот, длительное введение низких или умеренных доз перорального циклофосфамида может привести к хроническому циститу с симптомами, проявляющимися через ≥1 год после начала терапии [6].Риск HC у пациентов, проходящих терапию циклофосфамидом, можно снизить за счет сокращения курса лечения, введения жидкости и одновременного приема месны (химического инактиватора акролеина). Дексаметазон также может быть эффективным в уменьшении воспаления мочевого пузыря из-за циклофосфамида. Однако было обнаружено, что дексаметазон не эффективен сам по себе, и для защиты от развития HC необходимо начальное введение месны [4]. На момент появления симптомов кумулятивное потребление циклофосфамида нашим пациентом составляло 30-40 г в течение <7 месяцев - уровень воздействия, который не был связан ни с острыми, ни с хроническими формами HCV, ассоциированного с циклофосфамидом.

В то время как урологи очень чувствительны к взаимосвязи между кровью в моче и раком мочевого пузыря, это необычный диагноз для 34-летнего человека, который не курил, несмотря на воздействие циклофосфамида. Только 0,4–1,5% всех опухолей мочевого пузыря присутствуют в этой возрастной группе с вероятностью 0,02%, представляющей инвазивное заболевание (1 случай из 4942) [7]. Когортные исследования пациентов, получавших циклофосфамид, неизменно демонстрируют дозозависимый повышенный риск рака мочевого пузыря, и есть по крайней мере некоторые свидетельства повышенного исходного риска гранулематоза у пациентов с полиангиитом даже без воздействия циклофосфамида [8,9,10].Однако продолжительность лечения низких доз циклофосфамида у нашего пациента была относительно короткой и не считалась предрасполагающей к развитию рака мочевого пузыря. Исследование рака мочевого пузыря, связанного с циклофосфамидом, показало, что диагноз рака ставился после начала терапии, по крайней мере, через несколько лет [10]. Доза циклофосфамида нашего пациента представляет собой фактор риска рака мочевого пузыря в более позднем возрасте и гарантирует низкий порог для обследования. Однако короткий интервал между началом терапии и появлением симптомов у пациента нехарактерен для рака мочевого пузыря, связанного с циклофосфамидом.

Учитывая возраст пациента, его относительно скромное и непродолжительное воздействие циклофосфамида и цитолопатологические данные, непосредственной причиной HC была реактивация вируса BK из-за иммуносупрессивной терапии гранулематоза с полиангиитом. Вирус BK представляет собой полиомавирус человека, который, как известно, вызывает серьезные заболевания почек и мочевыводящих путей у пациентов с ослабленным иммунитетом. Хотя вторичный гепатоз BK-вирусной инфекции хорошо описан у пациентов с трансплантатами, подвергающихся интенсивной иммуносупрессии, за пределами этой ситуации это редкая проблема [11].Кроме того, реактивация вируса ВК у пациента, получающего иммуномодуляцию для лечения аутоиммунного заболевания, ранее не описывалась.

Вирус

BK является членом семейства паповавирусов, которое также включает вирус JC и SV-40. Вирус BK обнаружен практически во всех популяциях, но не вызывает серьезных заболеваний у иммунокомпетентного хозяина. Недавний отчет показывает, что до 86,3% госпитализированных пациентов имеют плиомавирусную вирусурию, с более высокой распространенностью у пациентов без гематурии по сравнению с пациентами с бессимптомной гематурией [12].Когда защитные силы хозяина значительно подавлены, латентные вирусы могут реактивироваться и инициировать литический жизненный цикл, который клинически проявляется как заболевание тканей, в которых вирус реактивировался [11]. Вирус BK имеет тропизм для мочевыводящих путей, и общие осложнения реактивации у хозяев с ослабленным иммунитетом включают HC, нефрит и нефропатию. Вирус BK встречается у людей повсеместно, с документально подтвержденными показателями серологической распространенности до 90% в позднем детстве [13]. Клинически значимая инфекция чаще всего наблюдается у пациентов, получающих трансплантацию почечных и гемопоэтических стволовых клеток, и в этом случае глубокая иммуносупрессия, необходимая для успешного приживления, создает основу для реактивации вируса.Инфекции, вызванные вирусом ВК, относительно нечасты среди пациентов, перенесших трансплантацию солидных органов, за исключением почечных трансплантатов, которые несут 1-10% риск инфицирования в посттрансплантационный период [1,14]. В настоящее время нет общепринятого объяснения повышенного риска вируса ВК у пациентов с трансплантатом почки по сравнению с реципиентами других солидных органов. Bennett et al. [11] предположили, что почечный трансплантат представляет собой сложный риск вирусной реактивации из-за иммуносупрессии и местного повреждения тканей [15].Симптоматическая инфекция, вызванная вирусом ВК, отмечалась у пациентов со СПИДом и другими состояниями иммунодефицита, но эти случаи являются исключительными. Реактивация вируса ВК из-за иммуносупрессивной терапии, используемой для лечения аутоиммунного заболевания, не имеет прецедентов в литературе, но дает представление о ведении таких пациентов.

Методы диагностики инфекции, вызванной вирусом ВК, демонстрируют присутствие вируса либо непосредственно с помощью ПЦР и иммуногистохимии, либо косвенно путем цитологического исследования характерных вирусных цитопатических изменений (например,грамм. клетки-ловушки) [14]. Клетки-ловушки примерно в два раза больше глубоких переходных клеток и имеют скудную цитоплазму, иногда с короткими цитоплазматическими хвостами (клетки комет). В их увеличенных ядрах видны характерные крупные круглые непрозрачные нечеткие включения, которые часто вымываются артефактически (рис. 2). Серологические исследования бесполезны из-за высокой степени подверженности и повсеместности скрытой инфекции. ПЦР на вирусную ДНК в моче или плазме является относительно быстрой и неинвазивной, но не чувствительной; Наблюдение за клетками-ловушками при цитологическом исследовании мочи более чувствительно, но менее специфично [14].Золотым стандартом диагностической процедуры является биопсия с гистологическим анализом цитопатических эффектов в дополнение к положительному полиомавирусу / иммуноокрашиванию SV-40. Чтобы максимизировать точность и свести к минимуму инвазивность, мы решили отказаться от биопсии, но увеличили специфичность, выполнив цитологию мочи на клетки-ловушки, а также иммуногистохимию с использованием полиомавируса / SV-40 (поликлональных) антител.

Исследования BK-вирусной инфекции у пациентов с трансплантатом почки показывают, что уровень иммуносупрессии предсказывает риск BK-индуцированного HC больше, чем тип иммунодепрессивного агента [11,16].Наш пациент проходил терапию двойным иммуномодулятором с циклофосфамидом и преднизоном, и его риск BK-ассоциированного HC мог быть увеличен из-за субклинического уротелиального повреждения при одновременной терапии циклофосфамидом. Некоторые исследователи представили косвенные доказательства того, что терапия циклофосфамидом перед трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток связана с развитием HC вируса ВК после трансплантации [15]. Этот процесс в мочевом пузыре может быть аналогичен процессу, происходящему в почечных трансплантатах.

В заключение, это, по-видимому, первое описание симптоматической инфекции, вызванной вирусом ВК, у пациента, проходящего иммуносупрессивное лечение гранулематоза с полиангиитом. Этот случай поучителен для клинической оценки пациентов с гематурией. Диагноз ХГ, вызванный вирусом ВК, может быть поставлен только путем тщательной оценки истории болезни пациента, симптомов, лабораторных данных, изображений и патологических данных. Выявление ХГ, ассоциированной с вирусом ВК, у пациента, у которого не было ни одного из классических эпидемиологических факторов риска, демонстрирует, что это состояние может появиться в амбулаторных урологических условиях и не должно быть исключено преждевременно.

Список литературы

  1. Garces JC: BK-вирус-ассоциированная нефропатия у реципиентов почечного трансплантата. Ochsner J 2010; 10: 245-249.
  2. Seo P, Stone JH: васкулиты, ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами.Am J Med 2004; 117: 39-50.
  3. Langford CA: Последние сведения о лечении гранулематоза с полиангиитом (Вегенера). Варианты лечения Curr Cardiovasc Med 2012; 14: 164-176.
  4. Morais MM, Belarmino-Filho JN, Brito GAC, Ribeiro RA: Фармакологическое и гистопатологическое исследование геморрагического цистита, вызванного циклофосфамидом — сравнение эффектов дексаметазона и Mesna.Braz J Med Biol Res 1999; 32: 1211-1215.
  5. Cox PJ: Циклофосфамидный цистит — определение акролеина в качестве возбудителя. Biochem Pharmacol 1979; 28: 2045-2049.
  6. Hu RQ, Mehter H, Nadasdy T., Satoskar A, Spetie DN, Rovin BH, Herbert L: Тяжелый геморрагический цистит, связанный с длительной пероральной терапией циклофосфамидом: отчет о болезни и обзор литературы.Rheumatol Int 2008; 28: 1161-1164.
  7. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, Garshell J, Neyman N, Altekruse SF, Kosary CL, Yu M, Ruhl J, Tatalovich Z, Cho H, Mariotto A, Lewis DR, Chen HS, Feuer EJ, Cronin KA (ред.) : Обзор статистики рака SEER, 1975-2010, Национальный институт рака.Bethesda. http://seer.cancer.gov/csr/1975_2010/, основано на представленных данных SEER за ноябрь 2012 г., размещенных на веб-сайте SEER, апрель 2013 г.
  8. Трэвис Л. Б., Кертис Р. Э., Глимелиус Б., Холовати Э. Дж., Ван Лиувен Ф. Е., Линч К. Ф., Хагенбек А., Стовалл М., Бэнкс П. М., Адами Дж., Господарович М. К., Вахолдер С., Инскип П. Д., Такер М. А., Бойс Д. Д. мл.: Мочевой пузырь и почки. рак после терапии циклофосфамидом неходжкинской лимфомы.J Natl Cancer Inst 1995; 87: 524-530.
  9. МакКэрролл Н., Кешава Н., Чимино М., Чу М., Дирфилд К., Кешава С., Клигерман А., Оуэн Р., Протзель А., Путцрат Р., Шони Р. Оценка механизма действия для тематического исследования мутагенных канцерогенов: циклофосфамид. Environ Mol Mutagen 2008; 49: 117-131.
  10. Knight A, Aslding J, Granath F, Sparen P, Ekbom A: Рак мочевого пузыря при гранулематозе Вегенера: риски и связь с циклофосфамидом. Энн Рум Дис 2004; 63: 1307-1311.
  11. Беннетт С.М., Брокма Н.М., Империале М.Дж.: полиомавирус BK: появляющийся патоген.Микробы заражают 2012; 14: 672-683.
  12. Lee SH, Hong SH, Lee JY, Hwang TK, Kim KS, Lee H, Choi YJ: Бессимптомная гематурия, связанная с инфекцией полиомавируса мочевыводящих путей у иммунокомпетентных пациентов. J Med Virol 2014; 86: 347-353.
  13. Ноулз WA: открытие и эпидемиология полиомавирусов человека, вируса BK (BKV) и вируса JC (JCV).Adv Exp Med Biol 2006; 577: 19-45.
  14. Харихаран С: нефрит, вызванный вирусом ВК, после трансплантации почки. Kidney Int 2006; 69: 665-662.
  15. Harkensee C, Vasdev N, Gennery AR, Willetts IE, Taylor C: Профилактика и лечение геморрагического цистита, связанного с ВК-вирусом, у детей после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток — систематический обзор и научно обоснованное руководство для клинического ведения.Br J Haematol 2008; 142: 717-731.
  16. Рамос Э., Драхенберг CB, Вали Р., Хирш ХХ: Десятилетие полиомавирусной BK-ассоциированной нефропатии: положение дел. Трансплантация 2009; 87: 621-630.

Автор Контакты

Доктор.Джон А. Тейлор 3-й, доктор медицины, MS

Центр здоровья Университета Коннектикута

263 Farmington Avenue, MC3955

Farmington, CT 06030 (США)

Электронная почта [email protected]


Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Опубликовано онлайн: 4 июня 2014 г.
Дата выпуска: май — август

г.

Количество страниц для печати: 6
Количество рисунков: 2
Количество столов: 0


eISSN: 2296-9705 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/CND


Лицензия открытого доступа / Дозировка лекарства / Заявление об ограничении ответственности

Open Access License: это статья в открытом доступе под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial 3.0 Unported (CC BY-NC) (www.karger.com/OA-license), применимой к онлайн-версии только статья. Распространение разрешено только в некоммерческих целях.
Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новое и / или редко применяемое лекарство.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

.

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *