Лечение гемолитической анемии: Диагностика и лечение хронической аутоиммунной гемолитической анемии

Содержание

Гемолитическая анемия — Диагностика и Лечение

Гемолитическая анемия — это гетерогенное заболевание, которое характеризуется патологическим, повреждением и последующим распадом эритроцитов (гемолизом).

Различают наследственные и приобретенные гемолитические анемии,связанные и несвязанные с дефектом эритроцитов. Часто встречаются аутоиммунные гемолитические анемии, при которых эритроциты разрушаются  антителами, вырабатываемыми самим организмом.

Эритроциты — это красные кровяные тельца, курсируют в кровеносном русле и переносят кислород к органам, и забирает у них углекислоту. В норме клетка живет примерно 120 дней и после этого сама уничтожается в селезенке.

Если в организме мало эритроцитов, то он получает мало кислорода, что и вызывает сбои в работе всего организма.

Этиология развития гемолитической анемии

Существует две больших причины развития гемолитической анемии:

Врожденные. Чаще всего, это разные дефекты развития эритроцитов, что передаются по наследству от родителей к ребенку. Он включает серповидноклеточную анемию, талассемию. Это приводит к тому,  что эритроциты, не живут так долго, как нормальные клетки.

Приобретенные. К этой группе причин относят так называемую иммунную гемолитическую анемию, ее может спровоцировать:

  • Неконтролируемый прием антибиотиков, парацетамола, препаратов от малярии;
  • Инфекционные заболевания;
  • Онкологические заболевания;
  • Аутоиммунные расстройства
  • Ревматоидный артрит, системная волчанка, и много других аутоиммунных заболеваний;
  • Увеличение активности и размера селезенки и она начинает уничтожать слишком большое количество эритроцитов;
  • Искусственные сердечные клапаны, которые своими ударами могут повреждать эритроциты;

https://www.stanfordchildrens.org/en/topic/default?id=hemolytic-anemia-in-children-90-P02321

Клинические проявления

Симптоматика гемолитической анемии может быть острой и развиваться быстро или хронической. К основным симптомам относят:

  • Патологическая бледность и/или желтушность кожи. Из-за отсутствия эритроцитов, кожа теряет свой естественный цвет.
  • Постоянная усталость, слабость, снижение физической активности.
  • Головокружения, боли в голове и спутанность сознания.
  • Снижение или отсутствие аппетита. 
  • Увеличения сердцебиения, даже в полном покое. 
  • Обострения хронических болезней.
  • Одышка;
  • Снижения артериального давления.
  • Желтуха в период острой потери эритроцитов. 
  • Увеличение размера печени и селезенки.
  • Постоянно холодные конечности.
  • Боль в груди.

Также дополнительно добавляются симптомы сопутствующих заболеваний, которые могут усилить гемолитическую анемию: повышение температуры, боли в суставах, гормональные нарушения.

В случае критической анемии у пациента может быть потеря сознания, сонливость, апатия и полное отсутствие сил. В таком случае необходимо проводить лечение только в реанимационном стационаре.

Особенности гемолитической анемии у детей

Так как одной из причин гемолитической анемии является наследственность, то и проявляется болезнь зачастую в новорожденном возрасте. Такие дети могут иметь особые анатомические черты: патологическое изменение челюсти и зубов, полидактилия, деформация шейного отдела позвонка, башенный череп и много других. Подробнее

 

 

 

Диагностические мероприятия

Все начинается с детального сбора жалоб и анамнеза: что именно беспокоит когда началось, периоды обострения и ремиссии, историю болезни за жизнь и много другого

С целью дифференциальной диагностики врач направляет пациента на анализы:

  • Общий анализ крови с развернутой формулой, определением ретикулоцитов. Самый первый и главный показатель крови, что дает понять о наличии анемии и ее вида. 
  • Биохимия. Оценивается уровень лактатдегидрогеназы, билирубин и гаптоглобин в крови;
  • Анализ мочи, на наличие уробилиногена, гемоглобинурия;
  • Периферический мазок крови. Капля крови детально рассматривается под микроскопом и оценивают качество клеток;
  • Тесты Кумбса на антитела к эритроцитам, которые атакуют свои клетки.

С целью проверки эритропоэза проводится аспирация костного мозга, и детально рассматриваются процесс образования эритроцитов. Также проводят УЗИ и КТ диагностику печени и селезенки.

Лечение 

Протокол лечения гемолитической анемии зависит от многих факторов: причина развития заболевания, возраст больного, общее состояние организма, острое или хроническое состояние. 

В случае приобретенной причины развития патологии, в первую очередь необходимо справиться с ней. При инфекционных заболеваниях назначают антибиотики широкого спектра или противовирусные препараты. 

Если присутствует иммунный компонент показано принимать глюкокортикостероиды. Назначаются средние или высокие дозы метилпреднизолона с последующим снижением до поддерживающих доз. В тяжелых случаях применяют другую иммуносупрессивную терапию. 

Онкологическое заболевание требует полноценной химии или лучевой терапии для переведения опухоли в стадию ремиссии.

К общей терапии гемолитической анемии всегда добавляется фолиевая кислота, которая способствует образованию новых клеток крови. Ритуксимаб, как препарат, что влияет на иммунную систему, применяется во второй и последующих линиях терапии

https://emedicine.medscape.com/article/201066-treatment#d1

В случае острой анемии, что приводит к нарушению важных жизненных функций, по абсолютным показаниям врачи проводят гемотрансфузионную терапию. Она заключается в прямом восстановлении количества эритроцитов путем переливания крови. 

Также при увеличении размеров и активности селезенки, проводят хирургическое удаления. 

https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/hemolytic-anemia

Стоит учитывать, что важно не только полноценное лечение, но и определенный способ жизни. Максимально оберегать себя от травм, воздействия низких температур. Проводить профилактику инфекционных заболеваний, беречь себя от контактов с больными и вовремя вакцинироваться.

https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/hemolytic-anemia

Публикации в СМИ

Гемолитические анемии — большая группа анемий, характеризующихся снижением средней продолжительности жизни эритроцитов (в норме 120 дней). Гемолиз (разрушение эритроцита) может быть внесосудистым (в селезёнке, печени или костном мозге) и внутрисосудистым. Общие признаки — выраженная интоксикация с ознобом и лихорадкой, боли в пояснице и животе, возможен шок в результате нарушения микроциркуляции, желтуха, спленомегалия, гемоглобинурия.

Этиология. Гемолитические анемии возникают при дефектах эритроцитов (внутриклеточные факторы) либо под воздействием внешних по отношению к эритроцитам причин (внеклеточные факторы). Обычно внутриклеточные факторы — наследуемые, а внеклеточные — приобретённые.

• Внеклеточные факторы. Микроокружение эритроцитов представлено плазмой и эндотелием сосудов. Присутствие в плазме токсических веществ или инфекционных агентов вызывает изменения стенки эритроцита, что приводит к: (1) выработке аутоантител к изменённому эритроциту (классический пример — аутоиммунная гемолитическая анемия), (2) непосредственному разрушению эритроцита •• Изоиммунные гемолитические анемии наблюдают при эритробластозе плода; сюда также можно отнести гемолитические трансфузионные реакции •• Дефекты эндотелия сосудов (микроангиопатии) также способны повреждать эритроциты — анемия гемолитическая микроангиопатическая. У детей может протекать остро в виде гемолитико-уремического синдрома •• Гемоглобинурия пароксизмальная холодовая •• Назначение некоторых ЛС (например, сульфаниламидов, противомалярийных препаратов) приводит к гемолитическому кризу.

• Внутриклеточные факторы. Внутриклеточные дефекты включают аномалии мембран эритроцитов, Hb или ферментов. Эти дефекты наследуемы (исключая пароксизмальную ночную гемоглобинурию) •• Дефекты мембран ••• Сфероцитоз наследуемый ••• Эллиптоцитоз наследуемый ••• Гемоглобинурия пароксизмальная ночная •• Гемоглобинопатии (например, серповидноклеточная анемия). Известно более 300 заболеваний, обусловленных точечными мутациями генов глобинов. Дефект молекулы глобина способствует нарушению его полимеризации. Изменяются мембрана, форма эритроцита, увеличивается подверженность гемолизу •• Энзимопатии.

Некоторые гемолитические анемии, обусловленные недостаточностью ферментов 

• Анемия вследствие недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД, см. также приложение к этой статье). Клиническая картина: острые эпизоды гемолитической анемии, обычно провоцируемые ЛС, инфекциями (также при желтухе новорождённых и фавизме). Лечение • Заместительная терапия (гемотрансфузии) • Спленэктомия при недостаточности Г-6-ФД бесполезна • Пациенты с вариантами недостаточности Г-6-ФД, связанными с острыми гемолитическими кризами, должны избегать приёма ЛС, вызывающих гемолиз. МКБ-10 D55.0 Анемия вследствие недостаточности Г-6-ФД.

• Анемия вследствие недостаточности пируват киназы. Недостаточность пируват киназы — вторая по частоте (после недостаточности Г-6-ФД) наследуемая энзимопатия эритроцитов. Пируват киназа катализирует конечный этап гликолиза; последствие её недостаточности — неадекватная продукция аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), что негативно отражается на функциях эритроцитов, в т.ч. на работе Na

+-K+-АТФазы — дефектные клетки теряют К+. Особенно интенсивному разрушению подвергаются ретикулоциты (преимущественно в селезёнке). Клиническая картина • Возможны проявления гемолиза различной степени тяжести; у новорождённых — желтуха, хронический гемолиз, спленомегалия • Симптомы недостаточности пируват киназы идентичны таковым при прочих хронических гемолитических анемиях • Из-за избирательного разрушения ретикулоцитов их количество в периферической крови может не отражать тяжести анемии. Лечение: эффективна спленэктомия. МКБ-10 D55.2 Анемия вследствие нарушений гликолитических ферментов.

• Гемолитическая анемия развивается также при болезни Норума, а также вследствие недостаточности эритроцитарной формы аденилат киназы (*103000, КФ 2.7.4.3, ген АК1, 9q34.1, r

), аденозинтрифосфатазы (*102800, АТФаза, КФ 3.6.1.3, r, также Â), d-аминолевулинат дегидратазы (*125270, порфобилиноген синтетаза, КФ 4.2.1.24, 9q34, ген ALAD, не менее 7 мутантных аллелей, наследуемых как r, так и Â), гексокиназы 1 (КФ 2.7.1.1, *142600, локус 10q22, ген HK1, r), g-глутамилцистеин синтетазы (*230450, КФ 6.3.2.2, r], глутатион пероксидазы 1 (КФ 1.11.1.9, *138320, GPX1, 3q11–q12, r), глутатион редуктазы (*138300, КФ 1.6.4.2, 8p21.1, ген GSR, r), глюкозо-6-фосфат изомеразы (*172400, КФ 5.3.1.9, 19q13.1, ген GPI, Â, r), 2,3-дифосфоглицерат мутазы (222800, КФ 5.4.2.4, 7q31–q34, ген BPGM, r), енолазы (*172430, КФ 4.2.1.11, ген ENO1), копропорфириноген оксидазы (*121300, КФ 1.3.3.3, 3q12, ген CPO, Â), пиримидин нуклеотидазы (*266120, КФ 3.1.3.5, ген P5N, r), триозофосфат изомеразы (*190450, КФ 5.3.1.1, 12p13, ген TPI1), феррохелатазы (*177000, КФ 4.99.1.1, 18q21.3, ген FECH, Â, r), фосфоглицерат киназы (*311800, КФ 2.7.2.3, À [Xq13, ген PGKА]; также Â [хр. 19, ген PGKВ]), 6-фосфоглюконолактоназы (*172150, КФ 3.1.1.31), фосфофруктокиназы (*171860, КФ 2.7.1.11, 21q22.3, ген PFKL).
Лечение индивидуальное в зависимости от вида гемолитической анемии (например, спленэктомия или заместительная терапия препаратами железа).

МКБ-10 • D55 Анемия вследствие ферментных нарушений • D56 Талассемия • D57 Серповидноклеточные нарушения • D58 Другие наследственные гемолитические анемии • D59 Приобретённая гемолитическая анемия

ПРИЛОЖЕНИЯ 

Глюкозо-6-фосфат дегидрогеназа (Г-6-ФД, КФ 1.1.1.49, *305900, Xq28) важна для поддержания внутриклеточного содержания восстановленных нуклеотидов; наследуемая недостаточность фермента (À, крайний полиморфизм, более трёхсот аллельных вариантов) приводит к развитию анемий, фавизму, хронической гранулематозной болезни. Различают варианты фермента: вариант А и средиземноморский • Вариант А встречают у афроамериканцев (быстро деградирующий изофермент, время полужизни — 13 дней) • Средиземноморский вариант обнаруживают в основном у греков и итальянцев (крайняя нестабильность фермента, время полужизни — несколько часов), фактически активность изофермента отсутствует • При варианте А или средиземноморском варианте недостаточности Г-6-ФД приём ЛС, проявляющих окислительные свойства (сульфаниламиды, салицилаты, фенацетин), через 1–3 дня инкубационного периода вызывает острейший гемолитический криз. Последующее течение заболевания различно для двух вариантов фермента •• Вариант А. Происходит гемолиз предсуществовавшей эритроцитарной популяции. Гемолитический криз разрешается при образовании в костном мозге новых популяций эритроцитов с высокой активностью Г-6-ФД •• Средиземноморский вариант. Гемолиз приводит к разрушению почти всех эритроцитов. Показана трансфузия вплоть до полного выведения ЛС из организма.

Фавизм (примахиновая анемия) — острое состояние, возникающее при употреблении в пищу некоторых видов бобовых (например, конских бобов Vicia fava), в результате ингаляции пыльцы их цветов, а также после приёма некоторых ЛС (примахин, сульфаниламиды, салицилаты, нитрофураны, производные витамина К и др.). Встречается повсеместно, но чаще в районах, эндемичных по малярии. Возможен у части лиц с наследственной недостаточностью Г-6-ФД (305900, ген G6PD, Xq28). Клиническая картина: высокая температура тела, головная боль, боли в животе, гемолитическая анемия, эозинофилия, желтуха, диарея, рвота, упадок сил и кома. Лечение поддерживающее • гемотрансфузии • фолиевая кислота • поддержание адекватного диуреза • алкалинизация мочи. МКБ-10. D55.0 Анемия вследствие недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Фавизм.

Гемоглобинурия пароксизмальная ночная — хроническое заболевание с эпизодами гемолитической анемии и гемоглобинурией (преимущественно по ночам). Характерны желтушность кожи или её бронзовая окраска, умеренное увеличение селезёнки, иногда — печени, макроцитоз, анизоцитоз. Наблюдают редко (2/1 млн населения). Предрасположенность к развитию заболеванию (*311770, Xq22.1, ген PIGA, À). Диагностика: эпизоды утренней чёрной мочи, при добавлении столового сахара к крови больного происходит гемолиз. Лечение. ГК (например, преднизолон 20–40 мг/сут) вызывают стойкую ремиссию у 50% пациентов. Не рекомендуют переливать плазму, но отмытую эритроцитарную массу можно переливать во время кризов. Гепарин следует применять с осторожностью, т.к. возможно усиление гемолиза. Препараты железа внутрь. Синонимы: синдром Маркиафавы–Микели, болезнь Маркиафавы–Микели. МКБ-10. D59.5 Пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Холодовая — редкое заболевание, характеризующееся возникновением гемолиза после холодового воздействия (атмосферный воздух, холодная вода). Обычно возникает после перенесённой вирусной инфекции. Гемолиз индуцируется фиксированными на эритроцитах гемолизинами Доната–Ландштайнера. Течение может быть острым, прогрессирующим или рецидивирующим. Синонимы: анемия гемолитическая Доната–Ландштайнера, синдром Дресслера, синдром Гарли. МКБ-10. D59.6 Гемоглобинурия вследствие гемолиза, вызванного другими внешними причинами.

Стоматоцитоз • I (#185020, 9q34.1, ген EPB72 [133090], Â), мутация гена стоматина (внутренний белок мембран эритроцитов). Клинически: гемолитическая анемия, стоматоцитоз. Лабораторно: укорочение времени циркуляции эритроцитов, их увеличенная осмотическая резистентность, увеличение содержания внутриклеточного содержания ионов натрия • Стоматоцитоз II (*185010, Â). Клинически: гемолитическая анемия, стоматоцитоз, холелитиаз, периодическая желтуха. Лабораторно: уменьшенная осмотическая резистентность эритроцитов, увеличение внутриклеточного натрия • Стоматоцитоз холодочувствительный (185020, Â). Клинически: гемолитическая анемия, стоматоцитоз. Лабораторно: Усиление аутогемолиза и увеличение осмотической резистентности эритроцитов при 5 °C, холодовой гемолиз, предотвращаемый уменьшением pH или увеличением содержания АТФ.

Недостаточность альдолазы. Фруктозо-1,6-дифосфат альдолаза (триозофосфатлиаза, КФ 4.1.2.13, 3 изофермента: альдолазы 1, 2 и 3, или А, B и C) — гликолитический фермент, катализирующий обратимое превращение фруктозо-1,6-дифосфата в глицеральдегид 3-фосфат и дигидроксиацетон фосфат. Альдолаза A экспрессируется в тканях плода и в скелетных мышцах (5% от всего мышечного белка), альдолаза В — в печени, почках, кишечнике, альдолазы A и C — в нервной ткани. Известны наследственные заболевания, развивающиеся вследствие недостаточности разных альдолаз. Альдолаза А (103850, 16q22–q24, ген ALDOА, r). При недостаточности фермента развивается врождённая несфероцитарная гемолитическая анемия (желтуха, спленомегалия, холелитиаз, возможны низкорослость, задержка умственного развития и полового созревания). Альдолаза В (229600, 9q22, ген ALDOВ, r). При мутациях гена развивается врождённая непереносимость фруктозы (фруктоземия). Клинически: вялость сосания, задержка роста и развития, гипогликемия, метаболический ацидоз, рвота, гепатомегалия, цирроз печени, желудочно-кишечные кровотечения, судорожные припадки, проксимальный канальцевый ацидоз. Лабораторно: фруктоземия, гипербилирубинемия, гиперурикемия, глюкозурия, гипофосфатемия и фосфатурия, высокие значения pH мочи. МКБ-10. D55.2 Анемия вследствие нарушений гликолитических ферментов.

Классификация гемолитических анемий. Аутоиммунная гемолитическая анемия: диагностика и лечение

Глубокоуважаемые коллеги!

ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России приглашает вас принять участие в серии образовательных интерактивных онлайн семинаров
«Орфанные заболевания в практике гематолога: учимся на клинических примерах».

Программа научно-практического семинара
«Классификация гемолитических анемий. Аутоиммунная гемолитическая анемия: диагностика и лечение»

Приглашаем заинтересованных принять участие.

Дата проведения: 7 апреля 2021 г.

Время проведения: 15:00—16:00.

Модератор:

Лукина Елена Алексеевна, профессор, д. м. н., зав. отделением орфанных заболеваний ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, г. Москва

15:00—15:20

  

Классификация гемолитических анемий. Аутоиммунная гемолитическая анемия: диагностика и лечение

Цветаева Нина Валентиновна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения орфанных заболеваний ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, г. Москва

Рассматриваемые вопросы:

  • современная классификация гемолитических анемий;
  • лабораторная диагностика;
  • клиническая и лабораторная характеристика наиболее распространенных форм врожденных гемолитических анемий;
  • определение, классификация и диагностика аутоиммунной гемолитической анемии;
  • принципы патогенетической терапии и возможности терапевтического воздействия

15:20—15:50

 

Разбор клинических случаев:

Никулина Ольга Федоровна — кандидат медицинских наук, врач-гематолог отделения орфанных заболеваний ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, г. Москва

15:55—16:00

 

Дискуссия, ответы на вопросы интернет-аудитории.

Лекторы:

  

Лукина Елена Алексеевна

профессор, д. м. н., зав. отделением орфанных заболеваний ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, г. Москва

 

Цветаева Нина Валентиновна

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения орфанных заболеваний ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, г. Москва

 

Никулина Ольга Федоровна

кандидат медицинских наук, врач-гематолог отделения орфанных заболеваний ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, г. Москва

Для участия в вебинаре необходимо зарегистрироваться по ссылке: https://events.webinar.ru/4610299/8463159.

Количество мест на мероприятии ограничено.

Минимальный порог участия в трансляции для получения баллов НМО — 50 минут и 2 подтверждения периодической проверки присутствия с помощью всплывающих окон.

Участие бесплатное.

Контактное лицо — Ученый секретарь ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, к. м. н. Унан Левонович Джулакян, [email protected]

Эффективное лечение аутоиммунной гемолитической анемии на DocDoc.ru

Гематологи Москвы — последние отзывы

Мне показался врач очень профессиональным, тактичным, очень знающим. Я довольна всем абсолютно. Максим Владимирович провел осмотр, послушал, спросил историю, собрал анамнез. Предложил сделать тесты, которые помогут принять решение. Принимать препараты или же делать капельницу. Дал рекомендации. Рекомендую специалиста.

Наталия, 02 декабря 2021

Обратилась к этому специалисту по отзывам. Прием мне понравился. Времени мне уделили достаточно. Илья Исаакович профессиональный доктор. Врач внимательно выслушал мою историю болезни, всё доходчиво объяснил и дал рекомендации.

Елена, 01 декабря 2021

Хороший доктор, мне понравилась. По ходу приёма Ольга Валерьяновна очень внимательно посмотрела все анализы и в итоге отправила пройти ещё некоторые исследования. Приняли меня вовремя и внимания уделили даже более чем достаточно. Качеством остался доволен.

Александр, 24 ноября 2021

Квалифицированный, внимательный и профессиональный врач. Олег Александрович выдал мне заключение, ответил на все задаваемые вопросы, просмотрел результаты анализов и проконсультировал. Я очень довольна!

Елена, 13 февраля 2021

Прием прошел хорошо, все устраивает. Правда, непонятно, почему дорого, это обычный прием. Марина Рафаиловна очень открытая, положительная. Приняли меня вовремя, без задержки. Врач все понятно объясняла. По итогу назначили дополнительное обследование.

На модерации, 06 декабря 2021

Наталья Рудольфовна корректный доктор. Врач выслушал, дал рекомендации и назначил лечение. А также всё подробно объяснил и назначил дополнительное обследование. Скорее всего обращусь повторно к этому специалисту.

На модерации, 06 декабря 2021

Все прошло хорошо. Доктор хорошо со мной общалась, ответила на все интересующие меня вопросы. Все свои рекомендации специалист объясняла достаточно понятно. Прием длился около часа. Своим знакомым порекомендую данного врача. При необходимости обращусь повторно.

На модерации, 06 декабря 2021

Всё прошло нормально. На приёме Вероника Сергеевна ответила на мои вопросы и направила к другому специалисту. Она уделила достаточное количеством времени для решения моего вопроса. Доброжелательный врач.

На модерации, 06 декабря 2021

Врач внимательный, обстоятельный, понимающий. Мне очень понравилась. Ольга Алексеевна все подробно описала, рассказала, построила план лечения. Повторно обращусь скорее всего.

Татьяна, 03 декабря 2021

Прием прошел идеально. Врач очень приятный человек, понятно всё объясняет на человеческом, а не медицинском языке. Времени на приеме было уделено достаточно. Мне помогли сразу. Всё, что мне нужно было узнать, я узнал на первом же приеме, без дополнительных анализов. При необходимости запишусь к данному специалисту на повторный прием.

Айк, 03 декабря 2021

Показать 10 отзывов из 1597

Аутоиммунная гемолитическая анемия — признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

Диагностика

Выявление недомогания основывается на присутствии у пациента желтоватого оттенка кожи, увеличении эритробластического ростка в костном мозге, выявлении тромбозов, а также изменении в величине печени и других органов. Для установления конкретного вида проводятся специальные серологические исследования, позволяющие обнаружить в организме человека аутоантитела, холодовые агглютинины, гемолизины и т.д.

Заболевание диагностируется при обнаружении аутоантител посредством антиглобулинового теста (Кумбса). Если титр антител очень низкий, возможны ложноотрицательные результаты. Непрямой антиглобулиновый тест состоит в смешивании плазмы с нормальными эритроцитами для выявления антител.

Позитивное непрямое исследование и негативное прямое указывают на присутствие аллоантител, возникших из-за беременности, предварительные трансфузии или перекрестную реактивность лектинов. Стоит учитывать, что само по себе обнаружение таких элементов не определяет образование гемолиза, так как большинство нормальных доноров крови имеет положительный результат на тест.

При постановке соответствующего диагноза следует произвести дифференциальную диагностику, убедившись, что человек не страдает от действия тепловых антител и болезнью с Холодовыми агглютининами.

Лечение

Острые варианты недуга лечатся преимущественно преднизолоном, дозы которого могут увеличиваться при надобности. Если же гемолитический криз стихает, дозы препарата, соответственно, снижаются. Сегодня существуют достаточно эффективные медикаменты – иммуномодуляторы, призванные нормализовать работу иммунной системы. Помимо иммуномодуляторов, врач может назначить глюкокортикостероидные гормональные препараты. В некоторых случаях прописываются антидепрессанты.

В крайних случаях болезни Холодовых агглютининов проводится только поддерживающая терапия, поскольку протекание малокровия носит самоограничивающийся характер. В продолжительных вариациях терапия основного недомогания часто контролирует побочное. Однако при долгих идиопатических типах недуга умерено выраженное малокровие (гемоглобин от 90 до 100 г/л) может продолжаться на протяжении всей жизни. Необходимо избегать охлаждений. Спленэктомия не дает положительного эффекта.

Эффективность иммунодепрессантов также ограничена. Применение гемотрансфузий требует осторожности, при необходимости кровь должна подогреваться в термостатических нагревателях. Эффективность трансфузий невысока, так как продолжительность жизни аллогенных эритроцитов значительно ниже, чем аутологичных.

Профилактика

В качестве профилактики отклонения рекомендуется принимать иммуномодулирующие препараты, дозировка которых назначается лечащим врачом-гематологом.

Литература и источники

  • Классификация гемолитической анемии приведена по: Ю.И. Лорие, 1967; Л.И. Идельсон, 1975.
  • БМЭ. 1977. т.5
  • Дж. Мёрта. Справочник врача общей практики. 1230 с, 540 илл. Пер. с англ. Мак-Гроу — Хилл Либри Италия.
  • Видео по теме:

    Лекарства, модифицирующие болезнь, для лечения первичной аутоиммунной гемолитической анемии — Liu, A-yP — 2021

    Лечение первичной аутоиммунной гемолитической анемии

    Что такое первичная аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА)?

    Красные кровяные клетки (эритроциты) доставляют кислород ко всем частям тела. У здоровых людей продолжительность жизни эритроцитов составляет около 120 дней. При АИГА иммунная система не работает должным образом и разрушает эритроциты быстрее, чем организм может их выработать. АИГА считается первичной, когда у пациента нет иной причины или иного состояния, вызвавшего АИГА.

    Первичная АИГА развивается по‐разному у разных людей. Таким людям часто необходимы повторные переливания крови, чтобы поддерживать уровень эритроцитов в норме. Это заболевание может быть смертельно опасным для некоторых людей.

    Какова цель этого обзора и в чем его важность?

    Цель этого обзора ‐ выяснить, что говорят исследования о безопасности и эффективности лечения первичной АИГА иммуномодулирующими средствами. Иммуномодулирующие агенты изменяют работу вашей иммунной системы. Они не являются средством излечения, но они могут замедлить прогрессирование АИГА

    Но насколько хорошо они работают? Являются ли некоторые их них более безопасными, чем другие? Ответы на эти вопросы важны для того,чтобы помочь врачам и пациентам принимать решение о терапии на основании доказательств.

    Какие исследования были найдены в обзоре?

    Мы изучили исследования, которые были завершены к 7 марта 2021 года. Мы обнаружили два исследования, в которых рассматривали иммуномодулирующее средство ритуксимаб, который прицельно воздействует на иммунные клетки, называемые В‐клетками.

    В исследованиях сравнили две группы взрослых с первичной АИГА, которых лечили:

    ‐ ритуксимабом и стероидами

    ‐ только стероидами

    Важно отметить, что эти исследования были очень небольшими (малыми), в общем счете включили 96 человек. Дизайн одного из исследований имел проблему, которая могла повлиять на результаты.

    Восстановление после лечения

    · Через 12 месяцев после начала лечения ритуксимаб и стероиды помогают большему числу людей восстановиться после первичной АИГА, чем только стероиды. Исследователи считают, что качество этого исследования низкое. Они считают, что будущие исследования, скорее всего, изменят эти результаты.

    · Через шесть месяцев после начала лечения не было какой‐либо разницы в выздоровлении между взрослыми, которых лечили ритуксимабом и стероидом, и теми, кого лечили только стероидом.

    Побочные эффекты от лечения

    · Побочные эффекты в обеих группах были одинаковыми.

    Какова основная мысль этого обзора?

    Ритуксимаб и стероиды могут помочь большему числу людей полностью восстановиться при впервые диагностированной (выявленной) первичной АИГА, чем только стероиды. Побочные эффекты кажутся примерно одинаковыми для обоих вариантов лечения. Но нужно больше исследований, чтобы знать наверняка.

    Врачи предлагают другие методы лечения первичной АИГА, которые могут быть полезны, но не хватает исследований об их эффективности. Пока, основываясь на ограниченной информации, которой мы располагаем, пациент и врач должны будут вместе тщательно принимать решения о лечении первичной АИГА.

    Гемолитическая анемия / Внутренние незаразные болезни cельскохозяйственных животных и птиц / Московский Ветеринарный WEB-Центр

    Гемолитическая анемия – заболевание, характеризующееся преобладанием процессов разрушения эритроцитов над их образованием   и проявляющееся синдромом анемии, желтухой, увеличением печени и селезенки. Болеют животные всех видов, чаще крупный рогатый скот.

    Этиология. Причины гемолиза эритроцитов в кровяном русле многообразны: отравления гемолитическими ядами (препараты ртути, свинца, мышьяка), хлороформом, сероуглеродом, фенилгидразином, сапонинами, алкалоидами, ядами насекомых и змей, бактериальными и грибными токсинами; аутоинтоксикация при воспалениях желудка и кишечника. С симптомами гемолитической анемии протекают некоторые инфекционные и инвазионные болезни (ИНАН лошадей, пироплазмоз, нутталлиоз, токсоплазмоз).

    Симптомы. В зависимости от характера непосредственной причины, вызвавшей заболевание, степень проявления клинической картины различна. Бледность и желтушность слизистых оболочек, моча приобретает темно-бурый цвет. В крови увеличивается содержание непроведенного билирубина, в фекалиях – стеркобилина. Отмечают общее угнетение и слабость животного, повышение температуры тела, снижение аппетита, гипотонию преджелудков.

    Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз ставят с учетом анамнестических данных, клинических симптомов и гематологического исследования. В дифференциальной диагностике необходимо различать послеродовую гемоглобинурию коров, пароксизмальную гемоглобинурию телят и гемолитическую болезнь у новорожденного молодняка, а также исключать пироплазмидозы, лептоспироз, вирусные гепатиты, ИНАН лошадей.

    Лечение. Устраняют причины, вызвавшие гемолиз крови. Животным создают оптимальные условия содержания и организуют полноценное кормление. Для уменьшения интоксикации и нормализации сердечной деятельности внутривенно вводят гипертонические растворы натрия хлорида, глюкозу с аскорбиновой кислотой. Используют препараты регенерирующие эритроциты и тромбоциты. Для лечения животных с аутоиммунными гемолитическими анемиями показано применение глюкокортикоидных гормонов.

    Профилактика. Не допускают попадания с кормом гемолитических ядов, алкалоидов и сапонинов, укусов змей, проводят мероприятия против инфекционных и инвазионных болезней.

    Как лечится гемолитическая анемия?

    Лечение гемолитической анемии включает переливание крови, лекарства, плазмаферез (PLAZ-meh-feh-RE-sis), хирургическое вмешательство, трансплантацию стволовых клеток крови и костного мозга, а также изменение образа жизни.

    Людям с гемолитической анемией легкой степени не требуется лечение, если их состояние не ухудшается. Людям с тяжелой гемолитической анемией обычно требуется постоянное лечение. Тяжелая гемолитическая анемия может быть фатальной, если ее не лечить должным образом.

    Цели лечения

    Цели лечения гемолитической анемии включают:

    • Уменьшение или прекращение разрушения эритроцитов
    • Повышение количества эритроцитов до допустимого уровня
    • Лечение основной причины состояния

    Лечение будет зависеть от типа, причины и тяжести гемолитической анемии, которая у вас есть.Ваш врач также учтет ваш возраст, общее состояние здоровья и историю болезни.

    Если у вас наследственная форма гемолитической анемии, это пожизненное заболевание, которое может потребовать постоянного лечения. Если у вас приобретенная форма гемолитической анемии, она может пройти, если будет найдена и устранена ее причина.

    Переливания крови

    Переливание крови используется для лечения тяжелой или опасной для жизни гемолитической анемии.

    Переливание крови — это обычная процедура, при которой кровь вводится через внутривенную (IV) линию в один из ваших кровеносных сосудов.Переливания требуют тщательного сопоставления сданной крови с кровью реципиента.

    Для получения дополнительной информации перейдите к статье «Переливание крови».

    Лекарства

    Лекарства могут улучшить некоторые виды гемолитической анемии, особенно аутоиммунную гемолитическую анемию (АИГА). Кортикостероидные препараты, такие как преднизон, могут остановить вашу иммунную систему или ограничить ее способность вырабатывать антитела (белки) против красных кровяных телец.

    Если вы не отвечаете на кортикостероиды, ваш врач может назначить другие лекарства для подавления вашей иммунной системы.Примеры включают лекарства ритуксимаб и циклоспорин.

    Если у вас тяжелая серповидно-клеточная анемия, врач может порекомендовать лекарство под названием гидроксимочевина. Это лекарство побуждает ваше тело вырабатывать гемоглобин плода. Гемоглобин плода — это гемоглобин новорожденного.

    У людей с серповидно-клеточной анемией гемоглобин плода помогает предотвратить серповидное поражение красных кровяных телец и улучшает анемию.

    Плазмаферез

    Плазмаферез — это процедура удаления антител из крови.Для этой процедуры кровь берется из вашего тела с помощью иглы, введенной в вену.

    Плазма, содержащая антитела, отделяется от остальной крови. Затем донорская плазма и остальная кровь возвращаются в ваше тело.

    Это лечение может помочь, если другие методы лечения иммунной гемолитической анемии не работают.

    Хирургия

    Некоторым людям с гемолитической анемией может потребоваться операция по удалению селезенки. Селезенка — это орган брюшной полости.Здоровая селезенка помогает бороться с инфекцией и отфильтровывает старые или поврежденные клетки крови.

    Увеличенная или больная селезенка может удалить больше эритроцитов, чем обычно, что вызывает анемию. Удаление селезенки может остановить или снизить высокие темпы разрушения эритроцитов.

    Трансплантация стволовых клеток крови и костного мозга

    При некоторых типах гемолитической анемии, таких как талассемия, костный мозг не производит достаточно здоровых эритроцитов. Вырабатываемые им эритроциты могут быть уничтожены до того, как закончится их нормальный срок жизни.Трансплантация стволовых клеток крови и костного мозга может использоваться для лечения этих типов гемолитической анемии.

    При трансплантации стволовых клеток крови и костного мозга поврежденные стволовые клетки заменяются здоровыми, полученными от другого человека (донора).

    Во время трансплантации, которая похожа на переливание крови, вы получаете донорские стволовые клетки через трубку, помещенную в вену. Как только стволовые клетки попадают в ваше тело, они попадают в костный мозг и начинают производить новые клетки крови.

    Для получения дополнительной информации перейдите к статье «Трансплантация стволовых клеток крови и костного мозга».

    Изменения образа жизни

    Если у вас АМСЗ с холодовыми антителами, старайтесь избегать низких температур. Это может помочь предотвратить распад красных кровяных телец. Очень важно защитить пальцы рук, ног и уши от холода.

    Чтобы защитить себя, вы можете:

    • Надевайте перчатки или рукавицы, когда вынимаете еду из холодильника или морозильника.
    • В холодную погоду надевайте шляпу, шарф и пальто с удобными манжетами.
    • Выключите кондиционер или оденьтесь теплее, находясь в помещениях с кондиционированием воздуха.
    • Прогрейте автомобиль перед поездкой в ​​холодную погоду.

    Люди, рожденные с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD), могут избегать употребления веществ, которые могут вызвать анемию. Например, избегайте фасоли, нафталина (вещества, содержащегося в некоторых шариках от моли) и некоторых лекарств (как посоветует ваш врач).

    Источник: Национальный институт сердца, легких и крови, Национальные институты здравоохранения.

    Гемолитическая анемия | Johns Hopkins Medicine

    Что такое гемолитическая анемия?

    Гемолитическая анемия — это заболевание, при котором эритроциты разрушаются быстрее, чем они могут быть произведены.Разрушение эритроцитов называется гемолизом.

    Красные кровяные тельца переносят кислород ко всем частям вашего тела. Если у вас количество эритроцитов ниже нормы, у вас анемия. Когда у вас анемия, ваша кровь не может доставить достаточно кислорода ко всем вашим тканям и органам. Без достаточного количества кислорода ваше тело не может работать должным образом.

    Гемолитическая анемия может передаваться по наследству или приобретаться:

    • Унаследованная гемолитическая анемия возникает, когда родители передают ген этого заболевания своим детям.
    • Приобретенная гемолитическая анемия — это не то, с чем вы родились. Позже у вас разовьется это состояние.

    Что вызывает гемолитическую анемию?

    Существует 2 основных типа гемолитической анемии: наследственная и приобретенная. Каждый тип может быть вызван различными заболеваниями, состояниями или факторами:

    Унаследовано

    По наследственному типу родители передают гены этого заболевания своим детям. Двумя частыми причинами этого типа анемии являются серповидно-клеточная анемия и талассемия.Эти условия производят эритроциты, которые не живут так долго, как нормальные эритроциты.

    Приобретено

    С этим типом анемии вы не рождаетесь с определенным заболеванием. Ваше тело вырабатывает нормальные эритроциты, но позже они разрушаются. Это может произойти из-за:

    • Определенные инфекции, которые могут быть вирусными или бактериальными
    • Лекарства, такие как пенициллин, противомалярийные препараты, сульфамидные препараты или парацетамол
    • Рак крови
    • Аутоиммунные заболевания, такие как волчанка, ревматоидный артрит или язвенный колит
    • Некоторые опухоли
    • Сверхактивная селезенка (гиперспленизм)
    • Механические сердечные клапаны, которые могут повредить эритроциты при выходе из сердца
    • Тяжелая реакция на переливание крови

    Некоторые виды приобретенной гемолитической анемии являются кратковременными (временными) и проходят в течение нескольких месяцев.Другие типы могут стать пожизненными (хроническими). Со временем они могут уйти и вернуться.

    Каковы симптомы гемолитической анемии?

    Симптомы у каждого человека могут отличаться. Симптомы могут включать:

    • Аномальная бледность или отсутствие цвета кожи
    • Желтоватая кожа, глаза и рот (желтуха)
    • Моча темного цвета
    • Лихорадка
    • Слабость
    • Головокружение
    • Путаница
    • Не переносит физических нагрузок
    • Увеличенные селезенка и печень
    • Учащение пульса (тахикардия)
    • Шумы в сердце

    Симптомы гемолитической анемии могут быть похожи на другие заболевания крови или проблемы со здоровьем.Всегда обращайтесь к своему врачу за диагнозом.

    Как диагностируется гемолитическая анемия?

    Ваш лечащий врач может подумать, что у вас гемолитическая анемия, на основании ваших симптомов, истории болезни и медицинского осмотра. Ваш провайдер также может заказать следующие тесты:

    • Общий анализ крови. Этот тест измеряет множество различных частей вашей крови.
    • Другие анализы крови. Если общий анализ крови показывает, что у вас анемия, вы можете сдать другие анализы крови.Они могут узнать, какой у вас тип анемии и насколько она серьезна.
    • Анализ мочи. Это может проверить на гемоглобин (белок в красных кровяных тельцах) и железо.
    • Аспирация или биопсия костного мозга. Это включает в себя взятие небольшого образца жидкости костного мозга (аспирация) или твердой ткани костного мозга (так называемая центральная биопсия). Образец обычно берут с тазовых костей. Он проверяется на количество, размер и зрелость клеток крови или аномальных клеток.

    Как лечится гемолитическая анемия?

    Ваш лечащий врач составит план лечения на основе:

    • Ваш возраст, общее состояние здоровья и история болезни
    • Как вы больны
    • Причина заболевания
    • Насколько хорошо вы справляетесь с определенными лекарствами, методами лечения или терапии
    • Если ожидается ухудшение вашего состояния
    • Ваше мнение или предпочтение

    Лечение гемолитической анемии зависит от причины заболевания.Лечение может включать:

    • Переливания крови
    • Кортикостероидные препараты
    • Лечение для укрепления иммунной системы (с использованием иммуноглобулина внутривенно)
    • Ритуксимаб

    В более тяжелых случаях могут потребоваться следующие методы лечения:

    • Операция по удалению селезенки
    • Лекарство для снижения силы вашей иммунной системы (иммуносупрессивная терапия)

    Жители гемолитической анемии

    Работайте со своим врачом, чтобы снизить риск разрушения эритроцитов и риск инфекций.Например, холодная погода часто может вызвать распад красных кровяных телец. Чтобы защитить себя, избегайте холода, носите теплую одежду и сохраняйте тепло в доме.

    Вы также можете снизить риск заражения:

    • Держаться подальше от больных
    • Избегать больших скоплений людей
    • Часто мыть руки
    • Избегайте недоваренных продуктов
    • Регулярно чистите зубы
    • Ежегодная прививка от гриппа

    Основные сведения о гемолитической анемии

    • Гемолитическая анемия — это заболевание, при котором красные кровяные тельца разрушаются быстрее, чем производятся.
    • Унаследованная гемолитическая анемия означает, что родители передают ген этого заболевания своим детям.
    • Приобретенная гемолитическая анемия — это не то, с чем вы родились. Позже у вас разовьется это состояние.
    • Симптомы включают слабость, бледность, желтуху, темную мочу, лихорадку, неспособность выполнять физические упражнения и шум в сердце.
    • Лечение включает переливание крови, кортикостероиды и другие лекарства

    Следующие шаги

    Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

    • Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
    • Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
    • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
    • Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
    • Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, какие бывают побочные эффекты.
    • Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
    • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
    • Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
    • Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
    • Узнайте, как вы можете связаться с вашим поставщиком медицинских услуг, если у вас возникнут вопросы.

    Рассмотрение подхода, трансфузионная терапия, терапия эритропоэтином

  • Шах А.Приобретенная гемолитическая анемия. Индийский журнал J Med Sci . 2004 декабрь 58 (12): 533-6. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Хейли К. Врожденная гемолитическая анемия. Мед Клин Норт Ам . 2017 Март 101 (2): 361-374. [Медлайн].

  • Coetzer TI. Нарушения мембран эритроцитов. Каушанский К., Лихтман М.А., Прчал Д.Т., Леви М.М., Пресс О.В., Бернс Л.Дж., Калиджури М.А., ред. Гематология Вильямса . 9 изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: образование Макгроу-Хилл; 2016 г.661-88.

  • Jacobs J, Eichbaum Q. COVID-19, связанный с тяжелой аутоиммунной гемолитической анемией. Переливание крови . 2021, 61 февраля (2): 635-640. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Альгассим А.А., Эльгазали А.А., Алнахди А.С., Мохаммед-Рахим О.М., Аланази А.Г., Альдхувайхи Н.А. и др. Прогностическое значение уровня гемоглобина и аутоиммунной гемолитической анемии при инфекции SARS-CoV-2. Энн Гематол . 2021 января 100 (1): 37-43. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Lichtman MA. Гемолитическая анемия в результате заражения микроорганизмами. Каушанский К., Лихтман М.А., Прчал Д.Т., Леви М.М., Пресс О.В., Бернс Л.Дж., Калиджури М.А., ред. Гематология Вильямса . 9 изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Образование Макгроу Хилл; 2016. 815-22.

  • Herrmann PC. Нарушения эритроцитов под действием химических и физических агентов. Каушанский К., Лихтман М.А., Прчал Д.Т., Леви М.М., Пресс О.В., Бернс Л.Дж., Калиджури М.А., ред. Гематология Вильямса .9 изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: образование Макгроу-Хилл; 2016. 809-14.

  • Сингх А., Мандал А., Патель А., Мишра С. Аутоиммунная гемолитическая анемия — спектр проявления у детей. J Clin Диагностика . 2017 11 (9) сентября: SR01-SR02. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Kong JT, Schmiesing C. Скрытое злоупотребление нафталином перед анестезией: нафталиновые шарики, ингалянты и их лечение. Acta Anaesthesiol Scand . 2005, январь, 49 (1): 113-6. [Медлайн].

  • ,

    переулок DR, Youse JS. Кумбс-положительная гемолитическая анемия, вторичная по отношению к укусу паука-отшельника: обзор литературы и обсуждение лечения. Кутис . 2004 декабрь 74 (6): 341-7. [Медлайн].

  • Packman CH, Leddy JP. Приобретенная гемолитическая анемия из-за аутоантител, реагирующих на тепло. Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ, eds. Гематология Вильямса . 5-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу Хилл; 1995. 667-84.

  • Gallagher PG.Нарушения мембран эритроцитов. Hoffman R, Benz EJ Jr, Silberstein LE, Heslop H, Weitz J, Anastasi J, ред. Гематология: основные принципы и практика . 6-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 2013. 592-613.

  • Цена EA, Schrier SL. Внешние неиммунные гемолитические анемии. Hoffman R, Benz EJ Jr, Silberstein LE, Heslop H, Weitz J, Anastasi J, ред. Гематология: основные принципы и практика . 6-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 2013.628-38.

  • Ягер У., Лехнер К. Аутоиммунная гемолитическая анемия. Hoffman R, Benz EJ Jr, Silberstein LE, Heslop H, Weitz J, Anastasi J, ред. Гематология: основные принципы и практика . 6-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 2013. 614-17.

  • Berentsen S, Randen U, Tjønnfjord GE. Аутоиммунная гемолитическая анемия, опосредованная холодовыми агглютинином. Гематол Онкол Клин Норт Ам . 2015 29 июня (3): 455-71. [Медлайн].

  • Rink BD, Gonik B, Chmait RH, O’Shaughnessy R.Гемолиз матери после внутривенного введения иммуноглобулинов при аллоиммунной тромбоцитопении у плода и новорожденного. Акушерский гинекол . 2013 февраль 121 (2, часть 2, приложение 1): 471-3. [Медлайн].

  • Майер Б., Лео А., Херцигер А., Хубен П., Шеммер П., Салама А. Внутрисосудистый иммунный гемолиз, вызванный контрастным веществом иомепролом. Переливание крови . 2013 24 января [Medline].

  • Ачарья Д., Макгиффин, округ Колумбия. Гемолиз после восстановления митрального клапана. J Card Surg . 2013 13 января. 1-4. [Медлайн].

  • Renard D, Rosselet A. Лекарственная гемолитическая анемия: фармакологические аспекты. Трансфус Клин Биол . 2017 Сентябрь 24 (3): 110-114. [Медлайн].

  • Chiao EY, Engels EA, Kramer JR, Pietz K, Henderson L, Giordano TP и др. Риск иммунной тромбоцитопенической пурпуры и аутоиммунной гемолитической анемии среди 120 908 ветеранов США с вирусной инфекцией гепатита С. Arch Intern Med .2009 г. 23 февраля. 169 (4): 357-63. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Замвар В., МакКлин П., Одека Е., Ричардс М., Дэвисон С. Инфекция вируса гепатита Е с неиммунной гемолитической анемией. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр . 2005 Февраль 40 (2): 223-5. [Медлайн].

  • Раджапаксе П., Бакирхан К. Аутоиммунная гемолитическая анемия, связанная с бабезиозом человека. Дж Гематол . 2021 Апрель 10 (2): 41-45. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Найк Р.Теплая аутоиммунная гемолитическая анемия. Гематол Онкол Клин Норт Ам . 2015 июн.29 (3): 445-53. [Медлайн].

  • Майер Б., Юрек С., Кизеветтер Х., Салама А. Аутоиммунная гемолитическая анемия смешанного типа: дифференциальный диагноз и критический обзор зарегистрированных случаев. Переливание крови . 2008 окт. 48 (10): 2229-34. [Медлайн].

  • Hill A, Hill QA. Аутоиммунная гемолитическая анемия. Образовательная программа по гематологии и соц. Гематол . 2018 30 ноя.2018 (1): 382-389. [Медлайн].

  • Sanz J, Arriaga F, Montesinos P, Ortí G, Lorenzo I, Cantero S и др. Аутоиммунная гемолитическая анемия после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток у взрослых пациентов. Пересадка костного мозга . 2007 май. 39 (9): 555-61. [Медлайн].

  • Морейра М., Брас Р., Гонсалвес Д., Аленкоао И., Иноченсио Г., Родригес М. и др. Фетальная спленомегалия: обзор. Ультразвук Q . 2017 29 ноября. [Medline].

  • Джордж Дж. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремические синдромы: обзор патогенеза (Опыт Оклахомского реестра TTP-HUS, 1989-2007). Почки Int Suppl . 2009 Февраль S8-S10. [Медлайн].

  • Lechner K, Obermeier HL. Микроангиопатическая гемолитическая анемия, связанная с раком: клинические и лабораторные особенности в 168 зарегистрированных случаях. Медицина (Балтимор) . 2012 июл.91 (4): 195-205. [Медлайн].

  • Либман HA, Weitz IC. Аутоиммунная гемолитическая анемия. Мед Клин Норт Ам . 2017 Март 101 (2): 351-359. [Медлайн].

  • Тарик Т., Карабон П., Ирфан Ф. Б., Сиелофф Е. М., Паттерсон Р., Десаи А. П.. Национальные тенденции и результаты неаутоиммунной гемолитической анемии при алкогольной болезни печени: анализ общенациональной стационарной выборки. Дж Клин Гастроэнтерол . 2021 г. 1. 55 (3): 258-262. [Медлайн].

  • Audia S, Bach B, Samson M, Lakomy D, Bour JB, Burlet B и др.Венозные тромбоэмболические события при теплой аутоиммунной гемолитической анемии. PLoS One . 2018.13 (11): e0207218. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Серегина Е.А., Полетаев А.В., Бондарь Е.В., Вуймо Т.А., Атауллаханов Ф.И., Сметанина Н.С. Система гемостаза у детей с наследственным сфероцитозом. Тромб Рес . 2019 5 февраля. 176: 11-17. [Медлайн].

  • Quintanilla-Bordás C, Castro-Izaguirre E, Carcelén-Gadea M, Marín M. Первый зарегистрированный случай лекарственно-индуцированной гемолитической анемии, вызванной диметилфумаратом, у пациента с рассеянным склерозом. Переливание крови . 2019 31 января. [Medline].

  • Фелан М.П., ​​Рейнекс Э.З., Берриочоа Дж. П., Шольд Д. Д., Хусти Ф. М., Чемберлин Дж. И др. Влияние использования вакуумных пробирок меньшего объема и меньших размеров на гемолиз в образцах крови из отделения неотложной помощи. Ам Дж. Клин Патол . 2017 г. 1. 148 (4): 330-335. [Медлайн].

  • Дхингра К.К., Джайн Д., Мандал С., Хурана Н., Сингх Т., Гупта Н. Синдром Эванса: исследование шести случаев с обзором литературы. Гематология . 2008 г., 13 (6): 356-60. [Медлайн].

  • Garratty G. Иммунная гемолитическая анемия, связанная с отрицательными стандартными серологическими исследованиями. Семин Гематол . 2005 июл. 42 (3): 156-64. [Медлайн].

  • Kamesaki T, Oyamada T., Omine M, Ozawa K, Kajii E. Пороговое значение IgG, связанного с эритроцитами, для диагностики аутоиммунной гемолитической анемии, отрицательной по Кумбсу. Ам Дж. Гематол . 2009 Февраль 84 (2): 98-101. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Kamesaki T, Toyotsuji T, Kajii E. Характеристика прямой отрицательной антиглобулиновой аутоиммунной гемолитической анемии: исследование 154 случаев. Ам Дж. Гематол . 2013 Февраль 88 (2): 93-6. [Медлайн].

  • Moraes ML, Lima LR, Vicentini-Oliveira JC, de Souza AVG, Oliveira ON, Deffune E, et al. Иммуносенсор для диагностики аутоиммунной гемолитической анемии (AIHA) на основе иммобилизации моноклональных антител на слое фиброина шелка. Дж. Наноси Нанотехнологии . 1 июля 2019 г. 19 (7): 3772-3776. [Медлайн].

  • Феррер Г., Наварро А., Ходжсон К. и др. Экспрессия микроРНК при хроническом лимфолейкозе с развитием аутоиммунной гемолитической анемии. Лимфома лейка . 2013 29 января. [Medline].

  • Berentsen S, Tjønnfjord GE. Диагностика и лечение аутоиммунной гемолитической анемии, опосредованной холодовыми агглютининами. Кровь Ред. . 2012 май. 26 (3): 107-15. [Медлайн].

  • Джубинский П.Т., Рашид Н. Успешное лечение пациента с синдромом Эванса, опосредованным смешанными теплыми и холодными антителами, и непереносимостью глюкозы. Рак крови у детей . 2005 Сентябрь 45 (3): 347-50. [Медлайн].

  • Birgens H, Frederiksen H, Hasselbalch HC, Rasmussen IH, Nielsen OJ, Kjeldsen L, et al. Рандомизированное исследование фазы III, сравнивающее монотерапию глюкокортикоидами с глюкокортикоидами и ритуксимабом у пациентов с аутоиммунной гемолитической анемией. Br J Haematol . 2013 ноябрь 163 (3): 393-9. [Медлайн].

  • Go RS, Винтерс JL, Кей NE. Как я лечу аутоиммунную гемолитическую анемию. Кровь . 1 июня 2017 г. 129 (22): 2971-2979. [Медлайн].

  • Барчеллини В., Фаттиццо Б. Как я лечу сердечную аутоиммунную гемолитическую анемию. Кровь . 2021 11 марта. 137 (10): 1283-1294. [Медлайн].

  • Томас М.Р., Скалли М. Как я лечу микроангиопатическую гемолитическую анемию у больных раком. Кровь . 2021 11 марта. 137 (10): 1310-1317. [Медлайн].

  • Dierickx D, Kentos A, Delannoy A. Роль ритуксимаба у взрослых с аутоиммунной гемолитической анемией с тепловыми антителами. Кровь . 2015 21 мая. 125 (21): 3223-9. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Jäger U, Barcellini W, Broome CM, Gertz MA, Hill A, Hill QA и др. Диагностика и лечение аутоиммунной гемолитической анемии у взрослых: рекомендации Первого международного консенсусного совещания. Кровь Ред. . 2020 май. 41: 100648. [Медлайн].

  • Reynaud Q, Durieu I., Dutertre M, Ledochowski S, Durupt S, Michallet AS, et al. Эффективность и безопасность ритуксимаба при аутоиммунной гемолитической анемии: метаанализ 21 исследования. Аутоиммунная Ред. . 2015 Апрель 14 (4): 304-13. [Медлайн].

  • Маклеод К., Флиман Н., Киркхэм Дж., Багуст А., Боланд А., Чу П. и др. Деферасирокс для лечения перегрузки железом, связанной с регулярными переливаниями крови (трансфузионный гемосидероз) у пациентов, страдающих хронической анемией: систематический обзор и экономическая оценка. Оценка медицинских технологий . 2009 13 января (1): iii-iv, ix-xi, 1-121. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Берк-младший. Низкие дозы подкожного рекомбинантного эритропоэтина у детей с хронической почечной недостаточностью. Ассоциация педиатрической нефрологии Австралии и Новой Зеландии. Педиатр Нефрол . 1995 Октябрь 9 (5): 558-61. [Медлайн].

  • Арбах О., Функ Р., Зейбт Ф., Салама А. Эритропоэтин может улучшить анемию у пациентов с аутоиммунной гемолитической анемией, связанной с ретикулоцитопенией. Transfus Med Hemother . 2012 июн. 39 (3): 221-223. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Schettler V, Wieland E. Отчет о случае лечения дарбэпоэтином у пациента с серповидно-клеточной анемией и хронической почечной недостаточностью, подвергающегося регулярным процедурам гемодиализа, которые вызывают дозозависимое увеличение интервалов переливания крови. Циферблат Тер Афера . 2009 Февраль 13 (1): 80-2. [Медлайн].

  • Болл AM, Уинстед ПС. Терапия рекомбинантным человеческим эритропоэтином у тяжелобольных Свидетелей Иеговы. Фармакотерапия . 2008 28 ноября (11): 1383-90. [Медлайн].

  • Tchernia G, Delhommeau F, Perrotta S, Cynober T., Bader-Meunier B, Nobili B и др. Терапия рекомбинантным эритропоэтином как альтернатива переливанию крови младенцам с наследственным сфероцитозом. Гематол Дж . 2000. 1 (3): 146-52. [Медлайн].

  • Хосоно С., Хосоно А., Мугишима Х, Накано И., Минато М., Окада Т. и др. Успешная терапия рекомбинантным эритропоэтином для новорожденных с анемией и наследственным сфероцитозом. Педиатр Инт . 2006 апр. 48 (2): 178-80. [Медлайн].

  • Morrison JF, Neufeld EJ, Grace RF. Использование средств, стимулирующих эритропоэтин, в сравнении с поддерживающей терапией у новорожденных с наследственным сфероцитозом: опыт единого центра. Eur J Haematol . 2014 августа 93 (2): 161-4. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Balestracci A, Martin SM, Toledo I, Alvarado C, Wainsztein RE. Ранний эритропоэтин при постдиарейном гемолитико-уремическом синдроме: исследование случай-контроль. Педиатр Нефрол . 2014 21 августа [Medline].

  • Nairz M, Sonnweber T, Schroll A, Theurl I, Weiss G. Плейотропные эффекты эритропоэтина при инфекции и воспалении. Микробы заражают . 2012 марта 14 (3): 238-46. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Бьенвеню А.Л., Пико С. Церебральная малярия: защита эритропоэтином. Методы Мол Биол . 2013. 982: 315-24. [Медлайн].

  • Гамильтон Дж. У., Джонс Ф. Г., МакМуллин М Ф.Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа Гвадалахара — случай хронической несфероцитарной гемолитической анемии в ответ на спленэктомию и роль спленэктомии в этом заболевании. Гематология . 2004 г., 9 (4): 307-9. [Медлайн].

  • Гемолитическая анемия

    Типы гемолитической анемии

    Внутренняя

    Внутренняя гемолитическая анемия — это генетическое заболевание, с которым вы родились. Это так называемые врожденные гемолитические анемии. Есть много видов врожденных гемолитических анемий.Это включает серповидно-клеточную анемию, наследственный сфероцитоз, дефицит пируваткиназы и дефицит G6PD.

    Внешний

    Внешняя гемолитическая анемия возникает после вашего рождения. Они вызваны иммунными проблемами, лекарствами и другими факторами. Наиболее частая внешняя форма — аутоиммунная гемолитическая анемия. Это когда иммунная система вашего тела сбивается с толку и вырабатывает антитела, которые атакуют ваши собственные клетки крови. Когда ваше тело атакует собственные клетки, это называется «аутоиммунным».При аутоиммунной гемолитической анемии иммунная система вашего организма считает, что ваши собственные клетки крови «чужеродны» вашему телу. Ваша система нацелена на то, чтобы эти клетки крови были разрушены и удалены селезенкой. Точная причина не всегда известна, но она может быть вызвана вирусным заболеванием или вакцинацией. Этот процесс может быть очень быстрым. Это может привести к снижению показателей крови и необходимости госпитализации. Может потребоваться переливание крови. Аутоиммунная гемолитическая анемия лечится такими лекарствами, как стероиды.Стероиды снижают активность иммунной системы. Часто лечение необходимо продолжать в течение длительного времени, пока иммунная система не перестанет разрушать клетки крови.

    Признаки и симптомы гемолитической анемии

    Есть две основные причины симптомов гемолитической анемии. Один набор симптомов связан с анемией (низкие показатели крови). Другие симптомы являются результатом разрушения красных кровяных телец в кровотоке и организме. Эти симптомы не характерны для гемолитической анемии. Важно знать, что эти симптомы могут иметь другие причины.Для постановки правильного диагноза жизненно важно всегда обращаться к врачу.

    К наиболее частым симптомам относятся:

    • Усталость (чувство сильной усталости)
    • Головокружение или ощущение головокружения
    • Проблемы с дыханием при выполнении упражнений
    • Нерегулярное сердцебиение
    • Пожелтение кожи глаз
    • Моча темного цвета

    Другие признаки и симптомы могут включать:

    • Необычная бледность кожи
    • Лихорадка
    • Путаница
    • Селезенка / печень увеличились
    • Почечная недостаточность
    • Шумы в сердце

    Диагностика гемолитической анемии

    Эти тесты используются для диагностики:

    Лечение гемолитической анемии

    План лечения человека с гемолитической анемией зависит от причины заболевания.Лечение также может зависеть от возраста человека, истории болезни и степени тяжести анемии.

    Варианты лечения могут включать:

    • Переливания крови: Чтобы помочь увеличить количество доступных красных кровяных телец, доставляющих кислород к тканям тела.
    • Кортикостероиды: Такие, как преднизон, могут подавлять сверхактивную иммунную систему. Это ограничивает разрушение красных кровяных телец. Общие побочные эффекты могут включать увеличение веса, высокое кровяное давление, угри, расстройство желудка и раздражительность.
    • Иммунный глобулин (ВВИГ): Внутривенное вливание, которое снижает разрушение эритроцитов. Его часто используют для лечения аутоиммунной гемолитической анемии. Общие побочные эффекты могут включать жар, озноб, головную боль, головокружение, покраснение, зуд и изменение артериального давления.

    В более тяжелых случаях человеку, возможно, придется остаться в больнице. Они могут пройти следующие процедуры:

    • Обменное переливание: Это похоже на переливание крови.Разница в том, что нездоровые клетки крови фактически удаляются, а заменяются тем же количеством здоровой крови.
    • Спленэктомия: Место разрушения эритроцитов может находиться в селезенке. В результате может потребоваться удаление селезенки. Этот вариант лечения чаще всего используется у людей, которые не реагируют на другие методы лечения.
    • Иммуносупрессивная терапия: Эта терапия используется для подавления иммунной системы.Это может помочь, когда эритроциты разрушаются собственной иммунной системой пациента (аутоиммунная гемолитическая анемия). Эти методы лечения чаще всего используются у пациентов, которые плохо реагируют на другие распространенные методы лечения.

    Позвоните своему детскому врачу, если:

    • Путаница
    • Повышенные проблемы с болью
    • Сильная усталость (чувство сильной усталости или слабости)
    • Повышенная одышка (затрудненное дыхание)

    Гемолитическая анемия | NHLBI, NIH

    Красные кровяные тельца развиваются в костном мозге, который представляет собой губчатую ткань внутри ваших костей.Ваше тело обычно разрушает старые или дефектные эритроциты в селезенке или других частях вашего тела посредством процесса, называемого гемолизом. Гемолитическая анемия возникает, когда у вас низкое количество красных кровяных телец из-за слишком большого гемолиза в организме.

    Существует много типов гемолитической анемии, которые врачи диагностируют на основании основной причины вашей анемии. При определенных условиях гемолиз может происходить слишком быстро или слишком часто. Состояния, которые могут привести к гемолитической анемии, включают наследственные заболевания крови, такие как серповидноклеточная анемия или талассемия, аутоиммунные нарушения, недостаточность костного мозга или инфекции.Некоторые лекарства или побочные эффекты при переливании крови могут вызвать гемолитическую анемию.

    Гемолитическая анемия может развиваться внезапно или медленно, она может быть легкой или тяжелой. Признаки и симптомы могут включать усталость, головокружение, учащенное сердцебиение, бледность кожи, головную боль, спутанность сознания, желтуху и увеличение размеров селезенки или печени, чем обычно. Тяжелая гемолитическая анемия может вызвать озноб, жар, боль в спине и животе или шок. Тяжелая гемолитическая анемия, которую не лечат или не контролируют, может привести к серьезным осложнениям, таким как нарушение сердечного ритма, называемое аритмией; кардиомиопатия, при которой сердце увеличивается в размерах, чем обычно; или сердечная недостаточность.

    Чтобы диагностировать гемолитическую анемию, ваш врач проведет физический осмотр и назначит анализы крови. Дополнительные тесты могут включать анализ мочи, анализ костного мозга или генетические тесты. Люди, у которых диагностирована гемолитическая анемия легкой степени, могут вообще не нуждаться в лечении. По мнению других, гемолитическая анемия часто поддается лечению или контролю. Лечение может включать изменение образа жизни, прием лекарств, переливание крови, пересадку крови и костного мозга или операцию по удалению селезенки. Если ваша гемолитическая анемия вызвана лекарствами или другим заболеванием, ваш врач может изменить ваше лечение, чтобы контролировать или остановить гемолитическую анемию.

    Посетите Гемолитическая анемия для получения дополнительной информации по этой теме.

    Гемолитическая анемия (для родителей) — Nemours KidsHealth

    Что такое гемолитическая анемия?

    Анемия — это когда количество красных кровяных телец в организме становится слишком низким. Красные кровяные тельца содержат гемоглобин , белок, переносящий кислород по всему телу. Без достаточного количества эритроцитов кислород не попадает в органы тела. Без достаточного количества кислорода органы не могут нормально работать.

    Гемолитическая (hee-muh-LIT-ik) анемия — это тип анемии, которая возникает, когда эритроциты разрушаются быстрее, чем организм может их вырабатывать.

    В зависимости от типа гемолитической анемии симптомы могут быть легкими или очень тяжелыми. Есть методы лечения, которые могут помочь.

    Каковы признаки и симптомы гемолитической анемии?

    Симптомы гемолитической анемии могут быть легкими и медленно ухудшаться или быстро становиться тяжелыми. Человек с гемолитической анемией может:

    • бледный
    • казаться угрюмым
    • очень устал
    • головокружение или дурнота
    • иметь учащенное сердцебиение
    • дышать быстро или ощущать одышку
    • имеют желтуха (пожелтение кожи и глаз)
    • имеют увеличенную селезенку
    • Темная моча чайного цвета

    Что вызывает гемолитическую анемию?

    Есть много разных причин гемолитической анемии.Некоторые причины передаются по наследству (передаются от родителей к детям), а некоторые нет.

    К наследственным гемолитическим анемиям относятся:

    Гемолитические анемии, не передаваемые по наследству, включают:

    • аутоиммунная гемолитическая анемия: Это происходит, когда борющаяся с инфекцией иммунная система атакует эритроциты. Некоторые лекарства или инфекция могут вызвать это, а также некоторые аутоиммунные заболевания, такие как волчанка.
    • механическая гемолитическая анемия: Это происходит, когда что-то разрушает эритроциты, например:
      • Аппарат искусственного кровообращения (ЭКМО)
      • искусственный клапан сердца
      • ходьба или длительный бег (так называемая мартовская гемоглобинурия)
      • аномальные кровеносные сосуды (микроангиопатическая гемолитическая анемия)
      • рак
      • химические вещества, такие как свинец, мышьяк и змеиный яд

    Как диагностируется гемолитическая анемия?

    Врачи обычно могут диагностировать гемолитическую анемию по:

    • спрашивать о симптомах
    • спрашивают, болеют ли члены семьи анемией
    • на экзамене
    • делает анализы крови на:
      • посмотреть на эритроциты под микроскопом
      • ищут антитела, чтобы узнать, атакует ли их иммунная система
      • проверить, насколько быстро в организме вырабатываются новые эритроциты
      • ищите признаки того, что многие эритроциты разрушаются
      • Проверить наличие наследственной анемии с помощью специального тестирования, иногда генетического тестирования

    Как лечится гемолитическая анемия?

    Лечение гемолитической анемии зависит от причины.Гематолог (врач, занимающийся проблемами крови) помогает детям с гемолитической анемией получить необходимое лечение. Эти процедуры могут включать:

    • Переливание крови (сдача ребенку донорских эритроцитов)
    • антитела, вводимые через вену (внутривенный иммуноглобулин, ВВИГ)
    • лекарства (часто стероиды) и антитела для ослабления атаки иммунной системы на эритроциты
    • Удаление селезенки (спленэктомия)
    • лечение фолиевой кислотой

    Чем могут помочь родители?

    Иногда гемолитическая анемия проходит после лечения и никогда не возвращается.Но у некоторых детей это вызывает постоянные проблемы со здоровьем. Многие из них поддаются лечению. Гематолог может помочь родителям разобраться в деталях гемолитической анемии их ребенка и порекомендовать лучшее лечение.

    Если у вашего ребенка гемолитическая анемия, вы можете помочь:

    • водить ребенка на все приемы к врачу
    • по рекомендации врача

    Варианты лечения первичной аутоиммунной гемолитической анемии: краткий всесторонний обзор — FullText — Transfusion Medicine and Hemotherapy 2015, Vol.42, № 5

    Сводка

    До сих пор лечение первичной аутоиммунной гемолитической анемии теплого типа (wAIHA) в основном основывалось на иммуносупрессии. Однако многие пациенты не реагируют на лечение должным образом, и у пролеченных пациентов могут развиваться серьезные побочные эффекты из-за неконтролируемой, смешанной и / или длительной иммуносупрессии. К сожалению, вновь используемые терапевтические моноклональные антитела неспецифичны и часто остаются неэффективными.Таким образом, необходима разработка специфической терапии АИГА. Идеальной терапией было бы выявление и устранение причинного происхождения аутоиммунизации и / или коррекция или перепрограммирование дисрегулируемых иммунных компонентов. Переливание крови — самая быстрая и эффективная мера для пациентов, у которых развивается или может развиться гипоксическая анемия. Несмотря на то, что были предприняты определенные усилия для того, чтобы дать врачам рекомендации относительно того, как правильно лечить пациентов с АМСЗ, перед началом лечения следует рассмотреть ряд индивидуальных аспектов.Основываясь на моем серологическом и клиническом опыте, а также на анализе доказательных исследований, мы по-прежнему далеки от каких-либо оптимизированных терапевтических мер для всех пациентов АМСЗ. Сегодня старая стандартная терапия с использованием контролируемого введения стероидов, с азатиоприном или циклофосфамидом или без них, в сочетании с агентами, стимулирующими эритропоэз, по-прежнему является наиболее эффективной терапией при wAIHA. Ритуксимаб или другие моноклональные антитела могут использоваться вместо спленэктомии у пациентов, не поддающихся лечению.

    © 2015 S. Karger GmbH, Фрайбург


    Введение

    Хотя аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) встречается редко, она остается одним из наиболее охарактеризованных аутоиммунных заболеваний человека. Это происходит в результате производства специфических аутоантител (ааб) к эритроцитам (эритроцитам), активирующих комплемент и / или не активирующих комплемент. Эти aab могут приводить к разрушению эритроцитов различной степени (гемолиз) и анемии. Наиболее важно то, что класс и характеристики возбудителя болезни играют роль в лечении пациента и исходе.Однако лечение обычно начинается независимо от поведения ребенка [1,2,3,4,5,6].

    В случаях, когда разрушение эритроцитов не может быть компенсировано увеличением эритропоэза, у пораженных пациентов может развиться гипоксемическая анемия, которая неизменно требует неотложного лечения. Однако не существует лекарств, которые могут резко остановить или компенсировать значительный гемолиз. К тому же ни один из вводимых препаратов не всегда эффективен, а положительный эффект не предсказуем.

    В настоящее время все варианты лечения основаны на небольших ретроспективных исследованиях, описаниях случаев, рекомендациях, традиционных методах лечения или самоэмпирическом опыте [7,8,9,10,11,12].Более того, все препараты, используемые для лечения АИГА, в значительной степени или частично направлены против естественной иммунной системы пациента, что, в свою очередь, может серьезно подорвать иммунную систему из-за лечения. Кроме того, многие пациенты в настоящее время хорошо осведомлены о своем заболевании, вариантах лечения и рисках, в том числе связанных с лекарствами, используемыми для лечения. Иногда это может привести к недоверию и нарушению режима лечения у пациентов. В самом деле, это настоящая дилемма как для лечащих врачей, так и для пострадавших пациентов, поскольку успех лечения невозможно предсказать, а осложнений, связанных с лечением, нельзя неизменно избежать.

    В этом обзоре я сосредоточусь на лечении АМСЗ теплого типа (wAIHA) и рассмотрю наиболее актуальные данные для каждого лечения. Наши результаты лечения пациентов за последние два десятилетия будут представлены в отдельной публикации.

    Варианты лечения

    Переливание эритроцитов

    Исходя из природы wAIHA, пораженные пациенты обычно имеют положительный прямой антиглобулиновый тест (фиксированный aab) и около 40% также свободные (сывороточные) aab, которые реагируют с подавляющим большинством или все доступные донорские эритроциты.Этот сценарий несовместимого кровоснабжения и переливания представляет собой сложную проблему для всех участников, включая пациентов, серологов (лабораторная сторона) и врачей (клиническая сторона).

    В многочисленных отчетах рассматриваются риски, связанные с переливанием крови у пациентов с АМСЗ [13,14,15]. Поэтому перед переливанием крови часто прилагаются значительные усилия. Эти меры могут подвергнуть излишней опасности пациентов с тяжелой анемией. Мы неоднократно демонстрировали, что частота аллоиммунизации, а также возникновение нежелательных гемолитических трансфузионных реакций необоснованно переоценивается у пациентов с wAIHA и что положительные серологические перекрестные совпадения не препятствуют необходимому переливанию крови у этих пациентов [16,17,18 ].Это мнение подтверждается другими сообщениями, поощряющими переливание крови пациентам с декомпенсированным АИГА [19, 20]. В конечном счете, переливание крови является наиболее быстро эффективной мерой у пациентов с гипоксической анемией, и до введения кортизона в начале 1950-х годов больные пациенты лечились исключительно с помощью переливания крови и / или спленэктомии. Кроме того, на основе недавнего ретроспективного анализа было высказано предположение, что обмен цельной крови является эффективным методом у серьезно пораженных пациентов [21].

    Эффективность переливания крови при АИГА обсуждалась в предыдущих исследованиях и может быть объяснена естественным ограничением Fc- и C 3 b-опосредованного фагоцитоза [16,18]. С другой стороны, подавляющее большинство, если не все, тяжело пораженные пациенты будут потеряны из-за неконтролируемого гемолиза и анемии. Во всех случаях, когда причинные aab неспособны активировать терминальные компоненты комплемента (C5-9), пораженные пациенты могут выжить в течение длительного периода времени без лечения.Действительно, даже у серьезно пораженных пациентов может сначала наблюдаться быстрое, а затем довольно постепенное обострение анемии, несмотря на усиление гемолиза. А именно, способность макрофагов ограничена по своей природе и может еще больше уменьшаться из-за продолжающегося гемолиза и переливания эритроцитов. Таким образом, значительная часть переливаемых эритроцитов может выживать, по крайней мере, в течение короткого периода времени в кровотоке. Это может не только частично компенсировать гемолиз и подачу кислорода, но также может помочь в достижении желаемого эффекта от используемых терапевтических препаратов.Самое главное, я рекомендую начинать терапию до переливания крови, т. Е. Принимать преднизолон 1-2 мг / кг / день. Если пациенты уже находятся на лечении, никаких дополнительных мер перед переливанием не требуется.

    Кортикостероиды

    Хотя длительный положительный эффект достигается менее чем у 15-20% пациентов, принимающих стероиды, эти соединения обычно принимаются в качестве терапии первой линии в wAIHA [3,4,5,6, 7,8,9,10,11,12]. Фактически, я не знаю ни одного пациента, который, по крайней мере, изначально, не лечился стероидами.Это можно объяснить длительной историей использования стероидов при АМСЗ, отсутствием альтернативы и резким эффектом, который может быть достигнут в течение нескольких дней в редких случаях или в течение 1-3 недель в большинстве случаев [5, 8,9,10,11,12]. Кроме того, существует неясное явление, заключающееся в том, что некоторые пациенты могут сразу же почувствовать себя лучше после приема стероидной терапии (≥100 мг). Хотя причина этого субъективного ощущения остается неясной, эта мера остается привлекательной для вовлеченных врачей, работающих у постели больного.Однако стероиды относительно или полностью противопоказаны многим пациентам с сопутствующими заболеваниями, включая диабет и неконтролируемую гипертензию, ожирение, остеопороз, язвенную болезнь, психоз, катаракту и недоношенность (дети). Кроме того, все эти сопутствующие заболевания могут быть результатом лечения стероидами.

    Если лечение стероидами переносимо, стандартная практика — начинать с краткосрочной (<2-3 недель) дозы преднизолона или преднизона 1-2 мг / кг / день до стабилизации состояния.Однако длительно стабильное состояние или ремиссия может быть достигнута только менее чем у 20% пациентов, у которых не развиваются значительные побочные эффекты. Частота побочных эффектов значительно выше у пациентов, получающих стероиды в течение длительного периода времени, и даже наблюдалась у многих пациентов, которые получали только 5-7,5 мг / день. Таким образом, синдром Кушинга - не редкое осложнение в таких случаях. Чтобы избежать или свести к минимуму эти осложнения, почти во всех случаях показана комбинированная терапия азатиоприном или циклофосфамидом.После стабилизации дозы кортикостероиды следует постепенно снизить до минимальной дозы или даже прекратить (таблица 1).

    Таблица 1

    Текущие варианты лечения первичного wAIHA *

    У пациентов с тяжелым поражением импульсное лечение дексаметазоном в высоких дозах 40 мг / день в течение 4 дней оказывается более эффективным, чем лечение преднизоном или преднизолоном [22]. Однако никакой разницы между результатами пока не доказано.

    Азатиоприн / микофенолат мофетил

    Пациенты, у которых не наблюдается адекватного ответа на кортикостероиды до развития побочных эффектов и / или в течение 2-3 недель, а также пациенты, которых нельзя лечить стероидами, можно лечить азатиоприном (3 -4 мг / кг / день) отдельно или в комбинации с адекватными дозами стероидов, т.е.е., пожилые пациенты и / или пациенты с сахарным диабетом. При необходимости лечение можно начать с терапии высокими дозами стероидов и азатиоприна для достижения быстрой стабилизации. Впоследствии в большинстве случаев необходимо поэтапное снижение доз стероидов. Замена азатиоприна микофенолятмофетилом (1-2 г / день) может быть полезной [23,24] у пациентов, которые демонстрируют признаки непереносимости азатиоприна, например, боль в животе, значительную лейкопению, стойкое повышение активности печеночных ферментов или другие серьезные побочные эффекты. .

    К сожалению, использование азатиоприна в АМСЗ редко документировалось, и ценная информация, такая как продолжительность лечения, длительные побочные эффекты и, что наиболее важно, характер возбудителя ааб, отсутствует почти во всех сообщениях. случаи. Важность последнего пункта отражается в различии между Fc- и C 3 b-опосредованным фагоцитозом. По моему опыту, азатиоприн или микофенолят мофетил со стероидами эффективны у большинства пациентов (70-80%) с wAIHA (таблица 1).Это подтверждается результатами исследования, проведенного на большом количестве собак, получавших азатиоприн и преднизолон [25]. Эта комбинация лечения привела к ремиссии АИГА у большинства обработанных собак.

    Циклофосфамид

    Низкие дозы перорального циклофосфамида (1-2 мг / кг / день) в комбинации со стероидами, как описано для азатиоприна, показаны пациентам, которые плохо реагируют или не переносят лечение азатиоприном или микофенолят мофетилом и / или высокие дозы стероидов.По моему опыту, циклофосфамид и стероиды стабилизируют подавляющее большинство пациентов (80-90%) с АИГА в течение 1-4 недель. Если компенсация гемолиза оказывается неадекватной или недостаточной, что отражается количеством ретикулоцитов, почти во всех случаях может быть полезна высокочастотная терапия агентами, стимулирующими эритропоэз (таблица 1). Как только гемолиз стабилизируется, следует сократить стероидную терапию и терапию циклофосфамидом, когда у пациентов развивается значительная нейтропения и / или ретикулоцитопения.

    Хотя эта схема использовалась в течение нескольких десятилетий для лечения рефрактерной AIHA, доступные данные об эффективности этого лечения ограничены во многих аспектах и ​​не отражают истинные результаты, которые были бы получены от последовательно применяемой терапии. . Наиболее известными наблюдаемыми побочными эффектами являются лейкопения, инфекции, нарушение фертильности, тератогенность и увеличение распространенности неоплазий [4].

    Идея использовать героические дозы циклофосфамида (50 мг / кг / день в течение 4 дней) для лечения рефрактерной AIHA [26,27,28] связана с рядом высоких рисков и непредсказуемых результатов.Точно так же внутривенное введение 0,5–1 г в течение 1 дня часто оказывается абортивным. Таким образом, хотя данные, касающиеся лечения циклофосфамидом, остаются ограниченными, имеются значительные свидетельства того, что это лекарство применялось гораздо шире и более эффективно, чем сообщалось. В конечном итоге АМСЗ — редкое заболевание, и результаты описанных и большинства пролеченных пациентов не были соответственно описаны и остаются спекулятивными. В течение последнего десятилетия лечение циклофосфамидом в значительной степени было заменено ритуксимабом, хотя и не автором.

    Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

    Лечение пациентов, страдающих рефрактерной АИГА [29], трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток не рекомендуется. Кроме того, теперь доступны другие ценные варианты лечения, включая использование моноклональных антител.

    Ритуксимаб и другие молекулы

    Ритуксимаб — сильнодействующее моноклональное антитело против CD20, которое разрушает В-лимфоциты посредством активации комплемента. Впоследствии эти клетки остаются выведенными из обращения в течение приблизительно 1 года.Препарат в основном используется для лечения неходжкинской лимфомы и других гематологических злокачественных новообразований [30]. В АМСЗ лечение ритуксимабом все чаще используется в результате неконтролируемых исследований и, предположительно, борьбы публикаций. Между тем несколько сотен пациентов прошли курс лечения ритуксимабом, но результаты нельзя однозначно отнести к монотерапии этим препаратом. Ритуксимаб используется в качестве терапии второй линии у пациентов, не отвечающих на лечение, которые недавно лечились другими препаратами или которые получали ритуксимаб во время лечения другими препаратами [31,32,33,34,35,36,37,38,39, 40,41].Таким образом, не всегда можно исключить аддитивный эффект. До сих пор нет известных исследований, посвященных использованию ритуксимаба в качестве монотерапии первой линии при АМСЗ. Кроме того, есть данные о том, что ритуксимаб вызывает, хотя и редко, серьезные побочные эффекты, включая инфекции, сывороточную болезнь, острый респираторный дистресс, прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию и, предположительно, индукцию злокачественной лимфомы [42,43,44,45,46]. Более того, отсутствуют последующие исследования продолжительностью более 5 лет, и нельзя исключить долгосрочные серьезные побочные эффекты.Что наиболее важно, в течение последнего десятилетия препарат также широко использовался для лечения аутоиммунной тромбоцитопении (ИТП). Недавнее многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование [47] не поддерживает первоначальные результаты у пациентов с ИТП, которые очень похожи на АМСЗ примерно по большинству аспектов, включая патогенез и лечение [48].

    Большинство пациентов (60-70%) хорошо реагируют на лечение ритуксимабом (таблица 1), но только 20% пациентов могут достичь ремиссии не менее 5 лет [31,36,37].Эффект от лечения ритуксимабом непредсказуем и обычно не бывает резким. Вопрос о том, может ли немедленный эффект лечения в отдельных случаях быть связан с преходящим насыщением макрофагов из-за массы разрушенных В-лимфоцитов, а не с иммунной модуляцией, остается спорным. Какими бы ни были механизмы, приводящие к резкому или отсроченному ответу, данные, относящиеся к лечению ритуксимабом АИГА, были получены на основе гетерогенных исследований и пациентов, и не проводилось рандомизированных исследований, сравнивающих стандартную терапию ритуксимабом в качестве монотерапии.Кроме того, у многих пролеченных пациентов был хронический лимфолейкоз или лимфома, и лечение ритуксимабом было не только оправданным, но и четко показанным.

    Недавний обзор, основанный на фактических данных, показал частоту ответа от 33 до 77% и частоту полной ремиссии от 29 до 55% [11]. Почему некоторые авторы предпочитают использовать это лечение [10,12], неясно. В настоящее время неизвестно, различалась ли реакция между пациентами с антикомплементарными и активирующими комплемент aab.

    Интересно, что положительный эффект ритуксимаба у новорожденных и детей гораздо лучше, чем у взрослых пациентов с АИГА [49,50,51,52,53]. Вопрос о длительных побочных эффектах у детей остается неясным.

    Ценность недавно разработанных молекул, включая офатумумаб и алемтузумаб [54,55], бортезумиб [56], анти-FcRn [57], TNT003 (ингибитор сериновой протеазы C1 S [58], пептидные ингибиторы C 3 активация [59], IgG-специфическая эндогликозидаза EndoS [60], ингибиторы киназ [61], биспецифические антитела [62] или поливалентные антитела [63] не были хорошо изучены в AIHA.

    Таким образом, фактический эффект монотерапии ритуксимабом неизвестен, и нет возможности охарактеризовать пациентов, которые могут реагировать на лечение одним ритуксимабом в качестве терапии первой или второй линии.

    Спленэктомия

    Несмотря на то, что за последнее столетие было опубликовано большое количество исследований, посвященных спленэктомии при АМСЗ, результаты остаются в некоторой степени неубедительными и не позволяют сделать окончательный вывод при наличии четких показаний к спленэктомии.Сравнимые с данными других методов лечения, доступные данные получены от разнородных пациентов, которые не были ни серологически, ни клинически хорошо охарактеризованы. Теоретически пациенты с Fc-опосредованным фагоцитозом могут реагировать лучше, чем пациенты с опосредованным комплементом фагоцитозом (C 3 b) или внутрисосудистым гемолизом. Кроме того, частота инфекций после спленэктомии, по-видимому, выше, чем предполагалось [64,65,66]. Что наиболее важно, результат непредсказуем, и серьезные осложнения, включая тромбоз, обширную инфекцию и даже смерть, могут возникнуть в редких случаях.Хотя сейчас все чаще применяется лапораскопическая спленэктомия [67,68], использование моноклональных антител может помочь избежать спленэктомии у многих пациентов, которые не отвечают на стандартную терапию [10,12]. Перед спленэктомией пациенты должны быть вакцинированы четырехвалентным менингококковым полисахаридом, поливалентной пневмококковой вакциной и вакциной Hemophilus influenza типа B [69].

    Частота долгосрочного ответа на спленэктомию сильно различается в опубликованных исследованиях и колеблется от 25 до 80%, но нет никаких доказательных данных относительно истинной скорости излечения [4,7,70,71,72,73 ].Первая серия пациентов (n = 28) была описана Chertkow и Dacie [70] в 1955 году. Спустя 5 лет только 2 из этих пациентов остались в стадии ремиссии. Allgoad и соавторы [7] сообщили о полном ответе у 17 из 28 пациентов в течение 1 года, и у 6 был обнаружен рецидив. По имеющимся данным, примерно 38–70% пациентов с АИГА могут отвечать на спленэктомию [5], хотя данные о стойкой ремиссии остаются неясными. Мой собственный опыт проведения спленэктомии у пациентов с тяжелыми заболеваниями и пациентов, не поддающихся лечению, довольно бесперспективен.

    Агенты, стимулирующие эритропоэз

    Рекомбинантные агенты, стимулирующие эритропоэз, используются при лечении анемии, вызванной снижением эритропоэза, то есть почечной анемии [74]. Недавно мы успешно вылечили ряд пациентов с АИГА рекомбинантным эритропоэтином и / или биоподобным эритропоэтином. Благоприятный эффект этого лечения может быть объяснен различными механизмами, включая дальнейшую стимуляцию эритропоэза, уменьшение количества aab в эритроцитах, увеличение продолжительности жизни эритроцитов и, предположительно, ингибирование эриптоза [75].Хотя механизм этого эффекта остается неизвестным, использование этих агентов весьма обнадеживает и должно быть дополнительно охарактеризовано и оптимизировано.

    Другие лекарственные препараты

    Было обнаружено, что у изолированного числа пациентов пользу от плазмафереза ​​[76,77], даназола [78], циклоспорина А [79,80] и нагруженных винкристином тромбоцитов [81] приносит пользу. Высокие дозы IgG для внутривенного введения могут быть эффективны у детей [82,83], а не у взрослых [84,85].

    Обсуждение

    Несомненно, прогресс в понимании АМСЗ неуклонно растет.Однако наши знания, как и о других аутоиммунных заболеваниях, ограничены в нескольких аспектах. Поэтому мы нечасто можем принимать преждевременные решения, которые могут привести к неудаче. Самая оптимальная терапия — это распознавание и устранение причинных факторов любого заболевания. Однако это остается невозможным при первичном АИГА, поскольку все доступные варианты лечения в основном неспецифичны и направлены против наших физиологических иммунных компонентов, то есть макрофагов, Т- и В-лимфоцитов или комплемента.Дальнейшее внимание следует уделять конкретным терапевтическим мерам, а не маркетинговой поддержке и / или использованию неспецифических агентов. К сожалению, некоторые отчеты оказались неудачными и служат либо для маркетинговых целей, либо для престижа. Мотив публикации данных должен быть научно и морально обоснованным, а не приносить пользу автору.

    Как было наглядно продемонстрировано, ни одно из использованных лекарств не является специфическим, и положительный эффект не был предсказуем ни в одном зарегистрированном случае.Таким образом, заключение недавнего обзора, основанного на фактических данных, является правильным: «Доказательства, доступные для лечения АМСЗ, скудны и имеют низкое методологическое качество, в основном это небольшие серии случаев» [11]. Рекомендации, сделанные этими авторами, относятся к уровню 2C (данные рандомизированных и наблюдательных исследований с серьезными методологическими недостатками или другие источники доказательств, например, серии случаев).

    До эры ритуксимаба лечение АИГА в основном основывалось на кортикостероидах с или без использования азатиоприна или циклофосфамида.С 1980 года я лечил многих пациентов с АМСЗ, а также принимал участие в лечении нескольких сотен пациентов АМСЗ. Хотя изначально у некоторых пациентов гемолиз было довольно трудно контролировать, подавляющее большинство, если не все, выжили или имели возможность пережить гемолиз как таковой. Если пациент умер, причина была связана с неудачами в ведении пациента, а не с неконтролируемым гемолизом, неправильным диагнозом [86], неадекватным лечением, осложнениями лечения или отказом от переливания крови из-за серологической несовместимости in vitro [18].Замена вышеупомянутой стандартной терапии ритуксимабом, на мой взгляд, в настоящее время маловероятна. Во-первых, резкий терапевтический эффект, необходимый для сильно пораженных пациентов, непредсказуем и может иметь место только в единичных случаях. Во-вторых, остается неизвестным положительный эффект ритуксимаба без какого-либо недавнего или сопутствующего лечения стероидами и / или другими лекарствами. Кроме того, ритуксимаб еще не лицензирован для лечения АИГА и может вызывать немедленные или иногда серьезные побочные эффекты, которые могут вызывать избыточный вес АИГА, такие как мультифокальная лейкоэнцефалопатия.Точно так же эскалацию терапии с использованием ритуксимаба плюс дексаметазон или других иммунодепрессантов [87,88] довольно трудно оправдать у пациентов с доброкачественными заболеваниями.

    Хочу подчеркнуть, что ритуксимаб может быть полезен только в некоторых случаях. В предыдущем исследовании мы сообщали о первом применении ритуксимаба у пациентов с резистентной к терапии АИГА [89, 90], но подавляющий успех, наблюдаемый у этих пациентов, может быть связан с дополнительным эффектом от предыдущих терапий или исключительным наблюдением.

    Рекомендации по лечению первичного заболевания wAIHA

    Текущие варианты лечения в основном основываются на мнениях экспертов. Однако ни одна из опубликованных рекомендаций не может охватить все аспекты, которые необходимо обязательно рассмотреть перед началом любого лечения. Мы должны учитывать, что первичный WAIHA является доброкачественным, а не злокачественным заболеванием, и исход любого лечения должен быть приемлемым или, по крайней мере, объективно оправданным. Таким образом, лечение wAIHA остается индивидуальным в зависимости от тяжести гемолиза и анемии, сопутствующих заболеваний, возраста, пола, образа жизни и приверженности пациента.В будущих исследованиях следует сосредоточить внимание на роли aab и их способности активировать комплемент in vivo.

    Основываясь на моем опыте в этой области, пациенты со значительным гемолизом, если они переносятся, сначала получают преднизолон или преднизон (1-2 мг / кг) (рис. 1). При необходимости лучшего эффекта можно достичь при импульсном введении высокого дозирования дексаметазона (40 мг / сут в течение 4 дней). После стабилизации состояния пациента дозу кортикостероидов преднизолона или преднизона следует снизить до 15 мг / день, а после полной ремиссии — до менее 5-7.5 мг / сут. Пациенты, которые могут не переносить лечение кортикостероидами или которые не реагируют на высокие дозы кортикостероидов в течение 2 недель, должны как можно скорее лечиться азатиоприном (2-4 мг / кг), особенно пожилые пациенты. Альтернативой азатиоприну является микофенолят мофетил (1-2 г / сут). Однако препаратом выбора в рефрактерных случаях является циклофосфамид (60 мг / м 9 · 1014 2 9 · 10 15 / день). Во всех случаях часто помогает комбинация с низкими дозами кортикостероидов (после стабилизации ≤7,5 мг / день) и эритропоэтином (рис.1, 2). Ритуксимаб показан пациентам, невосприимчивым к вышеуказанным терапевтическим комбинациям. Лишь немногие или изолированные пациенты получают пользу от спленэктомии, плазмафереза, даназола или циклоспорина А. Высокие дозы внутривенного IgG были эффективны у детей с АИГА, вторичным по отношению к инфекциям. Наконец, переливание крови остается наиболее эффективной мерой по спасению жизни пациентов с гипоксической анемией.

    Рис. 1

    Как я лечу пациентов с АМСЗ сердечного типа. Перед лечением необходимо учитывать все состояния, включая возраст, пол, сопутствующие заболевания и тяжесть гемолиза / анемии.

    Рис. 2

    Пример типового случая с огнеупором АИГА теплого типа. До лечения дарбэпоэтином гемоглобин пациента во время наблюдения не превышал 11,0 г / дл. Цикло = циклофосфамид, Pred = преднизолон, MMF = микофенолятмофетил, Aza = азатиоприн, Dexa = дексаметазон, цикло = циклоспорин.

    Благодарность

    Я благодарю доктора Ханса-Герта Хойфта за его конструктивные комментарии и предложения, которые были рассмотрены в этой статье.

    Заявление о раскрытии информации

    У автора нет конфликта интересов относительно этой статьи.

    Список литературы

    1. Jandl JH, Jones AR, Castle WB: Разрушение красных кровяных телец антителами у человека.I. Наблюдения за секвестрацией и лизисом эритроцитов, измененных иммунными механизмами. Дж. Клин Инвест 1957; 36: 1428-1459.
    2. Аткинсон Дж. П., Франк М. М.: Исследования эффектов антител in vivo. Взаимодействие антител IgM и комплемента в иммунном клиренсе и разрушении эритроцитов у человека.Дж. Клин Инвест 1974; 54: 339-344.
    3. Салама А., Аренс Н., Кизеветтер Х: Серологические и клинические аспекты аутоиммунных гемолитических анемий. Инфус Тер Transfus Med 2002; 29: 206-217.
    4. Petz LD, Garraty G: иммунные гемолитические анемии.Нью-Йорк, Черчилль Ливингстон 2004.
    5. Барош М.М., Блайхман М.А., Бордин Дж.О.: Теплая аутоиммунная гемолитическая анемия: недавний прогресс в понимании иммунобиологии и лечения. Трансфус Мед Ред. 2010; 24: 195-210.
    6. Berentsen S, Sundic T: Разрушение красных кровяных телец при аутоиммунной гемолитической анемии: роль комплемента и новые потенциальные цели для терапии.Биомед Рес Инт 2015; 2015: 363278.
    7. Олгуд Дж. У., Чаплин Х. Младший: Идиопатическая приобретенная аутоиммунная гемолитическая анемия. Обзор сорока семи случаев лечения с 1955 по 1965 год. Am J Med 1967; 43: 254-273.
    8. Murphy S, LoBuglio AF: Медикаментозная терапия аутоиммунной гемолитической анемии.Семин Гематол 1976; 13: 323-334.
    9. Packman CH: Гемолитическая анемия, вызванная теплыми аутоантителами. Кровь Rev 2008; 22: 17-31.
    10. Lechner K, Jäger U: Как я лечу аутоиммунную гемолитическую анемию у взрослых.Кровь 2010; 116: 1831-1838.
    11. Crowther M, Chan YL, Garbett IK, Lim W, Vickers MA, Crowther MA: Основанный на фактах сфокусированный обзор лечения идиопатической теплой иммунной гемолитической анемии у взрослых. Кровь 2011; 118: 4036-4040.
    12. Zanella A, Barcellini W: Лечение аутоиммунной гемолитической анемии.Haematologica 2014; 99: 1547-1554.
    13. Buetens OW, Ness PM: Переливание эритроцитов при аутоиммунной гемолитической анемии. Curr Opin Hematol 2003; 10: 429-433.
    14. Петц Л.Д.: «Наименее несовместимые» единицы для переливания при аутоиммунной гемолитической анемии: следует ли исключить этот бессмысленный термин? Комментарий для клиницистов и специалистов по трансфузиологии.Переливание 2003; 43: 1503-1507.
    15. King KE, Ness PM: Лечение аутоиммунной гемолитической анемии. Семин Гематол 2005; 42: 131-136.
    16. Салама А, Бергхёфер Х, Мюллер-Экхардт С: Переливание эритроцитов при аутоиммунной гемолитической анемии теплого типа.Ланцет 1992; 340: 1515-1517.
    17. Аренс Н., Прусс А., Кане А., Кизеветтер Н., Салама А. Сосуществование аутоантител и аллоантител к эритроцитам в результате переливания крови. Переливание 2007; 47: 813-816.
    18. Юрек С., Альмахаллави М., Майер Б., Прусс А., Салама А. Меры предосторожности при переливании крови при аутоиммунной гемолитической анемии переоценены.Переливание крови 2015; DOI: 10.2450 / 2015.0326-14.
    19. Петц Л.Д.: Руководство для врача по переливанию крови при аутоиммунной гемолитической анемии. Br J Haematol 2004; 124: 712-716.
    20. Несс ПМ: Как мне побудить клиницистов в неотложных ситуациях переливать несоответствующую кровь пациентам с аутоиммунной гемолитической анемией? Переливание 2006; 46: 1859-1862.
    21. Ли Б.Дж., Юань X, Цзян Ю.Дж., Нин-Ли, Шу XW, Лю К.Л.: ретроспективный анализ 30 пациентов с тяжелой аутоиммунной гемолитической анемией, получавших обменное переливание цельной крови. Переливание 2015; DOI: 10.1111 / trf.13122.
    22. Мейер О., Шталь Д., Бекхов П., Хун Д., Салама А. Импульсный дексаметазон в высоких дозах при хронической аутоиммунной гемолитической анемии сердечного типа.Br J Haematol 1997; 98: 860-862.
    23. Ховард Дж., Хоффбранд А.В., Прентис Х.Г., Мета А: Микофенолят мофетил для лечения рефрактерной аутоиммунной гемолитической анемии и аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры. Br J Haematol 2002; 117: 712-715.
    24. Kotb R, Pinganaud C, Trichet C, Lambotte O, Dreyfus M, Delfraissy JF, Tchernia G, Goujard C: Эффективность микофенолятмофетила при рефрактерных аутоиммунных цитопениях у взрослых: предварительное исследование в одном центре.Eur J Haematol 2005; 75: 60-64.
    25. Piek CJ, Junius G, Dekker A, Schrauwen E, Slappendel RJ, Teske E: Идиопатическая иммуноопосредованная гемолитическая анемия: исход лечения и прогностические факторы у 149 собак. J Vet Intern Med 2008; 22: 366-373.
    26. Бродский Р.А., Петри М., Смит Б.Д., Сейфтер Э.Д., Спивак Д.Л., Стайлер М., Данг С.В., Бродский И., Джонс Р.Дж.: Иммуноаблативный циклофосфамид в высоких дозах без спасения стволовых клеток при рефрактерном тяжелом аутоиммунном заболевании.Энн Интерн Мед 1998; 129: 1031-1035.
    27. Мойо В.М., Смит Д., Бродский И., Крилли П., Джонс Р. Дж., Бродский Р.А.: Циклофосфамид в высоких дозах при рефрактерной аутоиммунной гемолитической анемии. Кровь 2002; 100: 704-706.
    28. Табет А.Ф., Фейсал М.: Импульсная терапия циклофосфамидом при рефрактерной теплой аутоиммунной гемолитической анемии: новая перспектива.Индийский журнал J. Переливание гематоловой крови 2014; 30: 313-318.
    29. Passweg JR, Rabusin M, Musso M, Beguin Y, Cesaro S, Ehninger G, Espigado I, Iriondo A, Jost L, Koza V, Lenhoff S, Lisukov I, Locatelli F, Marmont A, Philippe P, Pilatrino C, Quartier P , Стэри Дж., Вейс П., Формор Дж., Валин А., Зинтл Ф., Бочелли-Тиндаль С., Тиндаль А., Гратвол А. Рабочая группа EBMT по аутоиммунным заболеваниям: трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при рефрактерной аутоиммунной цитопении.Br J Haematol 2004; 125: 749-755.
    30. Цветкович RS, Перри CM: Ритуксимаб: обзор его использования при неходжкинской лимфоме и хроническом лимфолейкозе. Наркотики 2006; 66: 791-820.
    31. Гарви Б. Ритуксимаб в лечении аутоиммунных гематологических заболеваний.Br J Haematol 2008; 141: 149-169.
    32. Dierickx D, Verhoef G, Van Hoof A, Mineur P, Roest A, Triffet A, Kentos A, Pierre P, Boulet D, Bries G, Lê PQ, Janssens A, Delannoy A: ритуксимаб при аутоиммунной гемолитической анемии и иммунной тромбоцитопении пурпура: бельгийское ретроспективное многоцентровое исследование.J Intern Med 2009; 266: 484-491.
    33. Gómez-Almaguer D, Solano-Genesta M, Tarín-Arzaga L, Herrera-Garza JL, Cantú-Rodríguez OG, Gutiérrez-Aguirre CH, Jaime-Pérez JC: Комбинированная терапия низкими дозами ритуксимаба и алемтузумаба для пациентов со стероидно-рефрактерной терапией цитопении.Кровь 2010; 116: 4783-4785.
    34. Peñalver FJ, Alvarez-Larrán A, Díez-Martin JL, Gallur L, Jarque I, Caballero D, Díaz-Mediavilla J, Bustelos R, Fernández-Aceñero MJ, Cabrera JR: Ритуксимаб — эффективная и безопасная терапевтическая альтернатива для взрослых с рефрактерными и тяжелая аутоиммунная гемолитическая анемия.Энн Гематол 2010; 89: 1073-1080.
    35. Barcellini W, Zaja F, Zaninoni A, Imperiali FG, Battista ML, Di Bona E, Fattizzo B, Consonni D, Cortelezzi A, Fanin R, Zanella A: низкие дозы ритуксимаба у взрослых пациентов с идиопатической аутоиммунной гемолитической анемией: клиническая эффективность и биологические исследования.Кровь 2012; 119: 3691-3697.
    36. Maung SW, Leahy M, O’Leary HM, Khan I, Cahill MR, Gilligan O, Murphy P, McPherson S, Jackson F, Ryan M, Hennessy B, McHugh J, Goodyer M, Bacon L, O’Gorman P, Nee A, O’Dwyer M, Enright H, Saunders J, O’Keeffe D: многоцентровое ретроспективное исследование использования ритуксимаба при лечении рецидивирующей или резистентной теплой аутоиммунной гемолитической анемии.Br J Haematol 2013; 163: 118-122.
    37. Roumier M, Loustau V, Guillaud C, Languille L, Mahevas M, Khellaf M, Limal N, Noizat-Pirenne F, Godeau B, Michel M: Характеристики и исходы теплой аутоиммунной гемолитической анемии у взрослых: новые идеи, основанные на одном — опыт работы центра с 60 пациентами.Am J. Hematol 2014; 89: E150-155.
    38. Барчеллини В., Фаттиццо Б., Занинони А., Радис Т., Нишель I, Ди Бона Е., Лунги М., Тассинари С., Альфинито Ф, Феррари А, Лепораче А. П., Нискола П., Карпенедо М., Боскетти С., Ревелли Н., Вилла М. А., Консонни Д., Скарамуччи Л., Де Фабритиис П., Тагариелло Г., Гайдано Г., Родегьеро Ф, Кортелеззи А., Занелла А. Клиническая гетерогенность и предикторы исхода при первичной аутоиммунной гемолитической анемии: исследование GIMEMA с участием 308 пациентов.Кровь 2014; 124: 2930-2936.
    39. Reynaud Q, Durieu I, Dutertre M, Ledochowski S, Durupt S, Michallet AS, Vital-Durand D, Lega JC: Эффективность и безопасность ритуксимаба при аутоиммунной гемолитической анемии: метаанализ 21 исследования. Autoimmun Rev 2015; 14: 304-313.
    40. Dierickx D, De Rycke A, Vanderschueren S, Delannoy A: Новые варианты лечения иммуноопосредованных гематологических нарушений.Eur J Intern Med 2008; 19: 579-586.
    41. Gürcan HM, Keskin DB, Stern JN, Nitzberg MA, Shekhani H, Ahmed AR: Обзор текущего использования ритуксимаба при аутоиммунных заболеваниях. Инт Иммунофармакол 2009; 9: 10-25.
    42. Данливи К., Тай К., Уилсон WH: нейтропения, связанная с ритуксимабом.Семин Гематол 2010; 47: 180-186.
    43. Gea-Banacloche JC: Инфекции, связанные с ритуксимабом. Семин Гематол 2010; 47: 187-198.
    44. Келесидис Т., Дайкос Г., Бумпас Д., Циодрас С.: Увеличивает ли ритуксимаб частоту инфекционных осложнений? Повествовательный обзор.Int J Infect Dis 2011; 15: e2-e16.
    45. Шетти С., Ахмед АР: Предварительный анализ смертности, связанной с использованием ритуксимаба при аутоиммунных заболеваниях. Аутоиммунитет 2013; 46: 487-496.
    46. Peuvrel L, Chiffoleau A, Quéreux G, Brocard A, Saint-Jean M, Batz A, Jolliet P, Dréno B: Меланома и ритуксимаб: случайная ассоциация? Дерматология 2013; 226: 274-278.
    47. Ghanima W, Khelif A, Waage A, Michel M, Tjønnfjord GE, Romdhan NB, Kahrs J, Darne B, Holme PA: Ритуксимаб в качестве лечения второй линии при иммунной тромбоцитопении у взрослых (исследование RITP): многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет 2015; 385: 1653-1661.
    48. Салама А. Текущие варианты лечения первичной иммунной тромбоцитопении. Эксперт Рев Гематол 2011; 4: 107-118.
    49. Quartier P, Brethon B, Philippet P, Landman-Parker J, Le Deist F, Fischer A: Лечение детской аутоиммунной гемолитической анемии с помощью ритуксимаба.Ланцет 2001; 358: 1511-1513.
    50. Ng PC, Lee KK, Lo AF, Li CK, Fok TF: направленная на В-клетки иммунотерапия для лечения рефрактерной аутоиммунной гемолитической анемии у новорожденных. Arch Dis Child 2003; 88: 337-339.
    51. Zecca M, Nobili B, Ramenghi U, Perrotta S, Amendola G, Rosito P, Jankovic M, Pierani P, De Stefano P, Bonora MR, Locatelli F: Ритуксимаб для лечения рефрактерной аутоиммунной гемолитической анемии у детей.Кровь 2003; 101: 3857-3861.
    52. Сван Дж., Фиоредда Ф., Кальвилло М., Молинари А.С., Микалицци С., Банов Л., Шмидт М., Каприно Д., Маринелли Д., Галлисай Д., Дюфур С. Иммуносупрессия на основе ритуксимаба при аутоиммунной гемолитической анемии у младенцев. Br J Haematol 2009; 145: 96-100.
    53. Ансари С., Ташвиги М., Арбани Б.Д., Салими А.Б., Голпайгани М.: Ритуксимаб для ребенка с хронической рецидивирующей аутоиммунной гемолитической анемией.Педиатр Hematol Oncol 2011; 28: 164-166.
    54. Cheung WW, Hwang GY, Tse E, Kwong YL: Алемтузумаб вызывал полную ремиссию аутоиммунной гемолитической анемии, резистентной к кортикостероидам, спленэктомии и ритуксимабу. Haematologica 2006; 91 (5 приложений): ECR13.
    55. Лю Б., Гу В. Лечение иммунотерапией теплой аутоиммунной гемолитической анемии.Clin Dev Immunol 2013; 2013: 561852.
    56. Дасану К.А., Бортезомиб: друг или враг гемолитической анемии? Дж. Онкол Фарм Практик 2011; 17: 233-235.
    57. Ван И, Тиан З, Тирумалай Д., Чжан Х: Неонатальный рецептор Fc (FcRn): новая мишень для терапевтических антител и инженерии антител.J Drug Target 2014; 22: 269-278.
    58. Shi J, Rose EL, Singh A, Hussain S, Stagliano NE, Parry GC, Panicker S: TNT003, ингибитор сериновой протеазы C1s, предотвращает активацию комплемента, вызванную холодными агглютининами. Кровь 2014; 123: 4015-4022.
    59. Risitano AM, Ricklin D, Huang Y, Reis ES, Chen H, Ricci P, Lin Z, Pascariello C, Raia M, Sica M, Del Vecchio L, Pane F, Lupu F, Notaro R, Resuello RR, DeAngelis RA, Lambris JD: Пептидные ингибиторы активации C3 как новая стратегия ингибирования комплемента для лечения пароксизмальной ночной гемоглобинурии.Кровь 2014; 123: 2094-2101.
    60. Allhorn M, Briceño JG, Baudino L, Lood C, Olsson ML, Izui S, Collin M: IgG-специфическая эндогликозидаза EndoS ингибирует как клеточный, так и опосредованный комплементом аутоиммунный гемолиз. Кровь 2010; 115: 5080-5088.
    61. Tan SL, Liao C, Lucas MC, Stevenson C, DeMartino JA: Ориентация на ось SYK-BTK для лечения иммунологических и гематологических нарушений: недавний прогресс и терапевтические перспективы.Pharmacol Ther 2013; 138: 294-309.
    62. Spiess C, Zhai Q, Carter PJ: Альтернативные молекулярные форматы и терапевтическое применение биспецифических антител. Мол Иммунол 2015; DOI: 10.1016 / j.molimm.2015.01.003.
    63. Нуньес-Прадо Н., Компте М., Харвуд С., Альварес-Мендес А., Ликкемарк С., Санс Л., Альварес-Валлина Л.: Наступление эры сконструированных поливалентных антител.Drug Discov Today 2015; 20: 588-594.
    64. Эдгрен Г., Альмквист Р., Хартман М., Аттер Г. Х .: Спленэктомия и риск сепсиса: популяционное когортное исследование. Энн Сург 2014; 260: 1081-1087.
    65. Barmparas G, Lamb AW, Lee D, Nguyen B, Eng J, Bloom MB, Ley EJ: Послеоперационный риск инфекции после спленэктомии: проспективное когортное исследование.Int J Surg 2015; 17: 10-14.
    66. Moulis G, Sailler L, Sommet A, Lapeyre-Mestre M, Derumeaux H, Adoue D: сравнение ритуксимаба и спленэктомии при персистирующей или хронической первичной иммунной тромбоцитопении у взрослых: скорректированное сравнение смертности и заболеваемости. Am J Hematol 2014; 89: 41-46.
    67. Bresler L, Guerci A, Brunaud L, Ayav A, Sebbag H, Tortuyaux JM, Lederlin P, Boissel P: Лапароскопическая спленэктомия при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре: исход и долгосрочные результаты.Мировой журнал J Surg 2002; 26: 111-114.
    68. Кейдер А., Фельдман М., Сольд А. Анализ результатов лапароскопической спленэктомии при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре по количеству тромбоцитов. Am J Hematol 2005; 80: 95-100.
    69. Американская академия педиатрии.Комитет по инфекционным болезням: Заявления о политике: рекомендации по профилактике пневмококковых инфекций, включая использование пневмококковой конъюгированной вакцины (Prevnar), пневмококковой полисахаридной вакцины и антибиотикопрофилактики. Педиатрия 2000; 106: 362-366.
    70. Chertkow G, Dacie JV: Результаты спленэктомии при аутоиммунной гемолитической анемии.Br J Haematol 1956; 2: 237-249.
    71. Bowdler AJ: Роль селезенки и спленэктомии в аутоиммунной гемолитической болезни. Семин Гематол 1976; 13: 335-348.
    72. Coon WW: Спленэктомия в лечении гемолитической анемии.Arch Surg 1985; 120: 625-628.
    73. Акпек Г., МакАнени Д., Вайнтрауб Л.: Сравнительный ответ на спленэктомию при Кумбс-положительной аутоиммунной гемолитической анемии с ассоциированным заболеванием или без него. Am J Hematol 1999; 61: 98-102.
    74. Синклер AM: Стимуляторы эритропоэза: подходы к модуляции активности.Biologics 2013; 7: 161-174.
    75. Salama A, Hartnack D, Lindemann HW, Lange HJ, Rummel M, Loew A: Эффект стимулирующих эритропоэз агентов у пациентов с рефрактерной к терапии аутоиммунной гемолитической анемией. Transfus Med Hemother 2014; 41: 462-468.
    76. Ruivard M, Tournilhac O, Montel S, Fouilhoux AC, Quainon F, Lénat A, Travade P, Philippe P: Плазменный обмен не увеличивает эффективность переливания эритроцитов при тяжелой аутоиммунной гемолитической анемии: ретроспективное исследование случай-контроль.Дж. Клин Апер 2006; 21: 202-206.
    77. McLeod BC: терапевтический аферез, основанный на фактах, при аутоиммунных и других гемолитических анемиях. Curr Opin Hematol 2007; 14: 647-654.
    78. Pignon JM, Poirson E, Rochant H: Danazol при аутоиммунной гемолитической анемии.Br J Haematol 1993; 83: 343-345.
    79. Фирнкранц Э., Лаш Х.Г., Салама А., Мюллер-Экхардт С. Therapieresistente Autoimmunhämolyse mit Retikoluzytopenie bei systemischem Lupus erythematodes (SLE). Med Welt 1988; 39: 174-176.
    80. Эмилия Дж., Мессора С., Лонго Дж., Бертези М.: Долгосрочное спасительное лечение циклоспорином при рефрактерных аутоиммунных гематологических расстройствах.Br J Haematol 1996; 93: 341-344.
    81. Швидель Л., Сиглер Е., Шталрид М., Берреби А. Инфузия тромбоцитов с винкристином для лечения рефрактерной аутоиммунной гемолитической анемии и хронической иммунной тромбоцитопении: переосмысление старых методов лечения. Am J Hematol 2006; 81: 423-425.
    82. Bussel JB, Cunningham-Rundles C, Abraham C: Внутривенное лечение аутоиммунной гемолитической анемии очень высокими дозами гаммаглобулина.Vox Sang 1986; 51: 264-269.
    83. Hoppe B, Gaedicke G, Kiesewetter H, Salama AR: Ответ на внутривенный иммуноглобулин G у ребенка с аутоиммунной гемолитической анемией, связанной с иммуноглобулином А. Vox Sang 2004; 86: 151-153.
    84. Салама А., Ман И., Нойцнер Дж., Граубнер М., Мюллер-Экхардт С. Терапия IgG при аутоиммунной гемолитической анемии теплого типа.Blut 1984; 48: 391-392.
    85. Мюллер-Экхардт С., Салама А., Ман И., Кифель В., Нойцнер Дж., Граубнер М.: Отсутствие эффективности высоких доз внутривенного иммуноглобулина при аутоиммунной гемолитической анемии: ключ к ее механизму. Scand J Haematol 1985; 34: 394-400.
    86. Салама А. Клинические и / или серологические вводящие в заблуждение данные об иммунной гемолитической анемии.Transfus Med Hemother 2015; DOI: 10.1159 / 000438960.
    87. Birgens H, Frederiksen H, Hasselbalch HC, Rasmussen IH, Nielsen OJ, Kjeldsen L, Larsen H, Mourits-Andersen T, Plesner T, Rønnov-Jessen D, Vestergaard H, Klausen TW, Schöllkopf C: рандомизированное исследование III фазы по сравнению глюкокортикоидов монотерапия по сравнению с глюкокортикоидами и ритуксимабом у пациентов с аутоиммунной гемолитической анемией.Br J Haematol 2013; 163: 393-399.
    88. Rossignol J, Michallet AS, Oberic L, Picard M, Garon A, Willekens C, Dulery R, ​​Leleu X, Cazin B, Ysebaert L: комбинация ритуксимаб-циклофосфамид-дексаметазон в лечении аутоиммунных цитопений, связанных с хроническим лимфолейкозом.Лейкемия 2011; 25: 473-478.
    89. Аренс Н., Кингрин Д., Сельцам А., Салама А. Лечение рефрактерной аутоиммунной гемолитической анемии анти-CD20 (ритуксимаб). Br J Haematol 2001; 114: 244-245.
    90. Аренс Н., Хейманн Г., Мейер О., Кизеветтер Х., Салама А. Результаты лечения ритуксимабом (анти-CD20) у трех пациентов с аутоиммунной гемолитической анемией и / или иммунной тромбоцитопенией и краткий обзор зарегистрированных случаев.Инфус Тер Transfus Med 2002; 29: 277-281.

    Автор Контакты

    Проф. Д-р Абдулгабар Салама

    Institut für Transfusionsmedizin

    Charité — Universitätsmedizin Berlin

    Augustenburger Platz 1, 13353 Berlin, Germany

    [email protected]


    Подробности статьи / публикации

    Предварительный просмотр первой страницы

    Получено: 17 июня 2015 г.
    Принято: 15 июля 2015 г.
    Опубликовано онлайн: 10 августа 2015 г.
    Дата выпуска: сентябрь 2015 г.

    Количество страниц для печати: 8
    Количество рисунков: 2
    Количество столов: 1

    ISSN: 1660-3796 (печатный)
    eISSN: 1660-3818 (онлайн)

    Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/TMH


    Авторские права / Дозировка лекарства / Заявление об ограничении ответственности

    Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме или любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование, или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
    Дозировка лекарственного средства: авторы и издатель приложили все усилия для обеспечения того, чтобы выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствовали текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным средством является новое и / или редко применяемое лекарство.
    Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

    .

    Leave a Comment

    Ваш адрес email не будет опубликован.