Лечение диафрагмальной грыжи пищевода: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: симптомы, лечение без операции

Содержание

причины возникновения и методы лечения

Заболеваниями пищеварительной системы страдает от 30 до 55% населения развитых стран. Большинство не понаслышке знают, что такое гастрит и колит. Но не часто сталкиваются с таким заболеванием, как грыжа пищевода, симптомы и причины возникновения которой рассмотрим ниже.

Сразу возникает закономерный интерес – что это, и почему патология опасна? Диафрагмальная, иначе хиатальная, грыжа, образуется при выпячивании кардиального отдела пищевода или дна желудка через диафрагмальное кольцо. Различаются скользящее (аксиальное) и фиксированное образование, кроме того патология классифицируется по стадии развития.

Лечение подбирается, исходя из сложности процесса и опасности возникновения осложнений. Что означает для человека постановка такого диагноза, как меняется его жизнь и каковы последствия?

Содержание

  • Грыжа пищевода – что это значит
  • От чего бывает: причины
  • Признаки и симптомы болезни
    • Симптоматика
    • Признаки пищеводной грыжи
    • Признаки осложнений
  • Классификация
  • Диагностика
  • Методы лечения
    • Лапароскопия
    • Лечение без операции
    • Народные методы терапии с рецептами
  • Упражнения при грыже пищевода
    • Физические упражнения
    • Дыхательная гимнастика
  • Экстренное лечение ущемления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
  • Диета и образ жизни

Грыжа пищевода – что это

Чтобы четко ответить, что такое грыжа пищевода, следует вспомнить анатомию человека. Пищеводная трубка – полый орган длиной 25–30 см, при соединении с желудком проходит через специальное отверстие в диафрагмальной перемычке, которая делит его на грудной и брюшной отдел.

Диафрагма по сути – мышечная поперечная перегородка, участвующая в акте дыхания за счет создаваемой разницы давления во внутрибрюшном пространстве. Сквозь отверстие диафрагмы пролегает пищеводная трубка, крупные кровеносные сосуды и нервные стволы. При чрезмерном растяжении и ослаблении кольца в грудную полость выпячивается: нижняя часть пищевода вместе со сфинктером, дно желудка, другие органы. Возникновение такого выпячивания называется грыжей.

Болезнь классифицируется, в МКБ 10 как К 44.0 – проходимая грыжа и К 44.9 – грыжа с нарушением проходимости. Следующий вопрос – как лечить появившуюся патологию зависит от тяжести заболевания, а значит, важную роль играет правильная диагностика.

Причины, приводящие к грыже пищевода

От чего бывает хиатальная грыжа и существует ли действенная профилактика заболевания? Часто патология имеет наследственную предрасположенность.

В иных случаях к развитию заболевания приводят:

  • Слабость диафрагмальных связок, истончение жирового и соединительнотканного слоя под диафрагмой. Наблюдается: у взрослых нетренированных людей, ведущих малоподвижный образ жизни, как возрастные изменения.
  • Длительное или резкое увеличение внутрибрюшного давления. Встречается при беременности, упорном кашле при обструкции, хронических запорах, поднятии тяжести.
  • Поводом для возникновения грыжи пищевода становится хирургическое вмешательство при патологиях верхнего пищеварительного тракта.
  • Травмы грудной клетки и живота.

В детском возрасте причины развития заболевания кроются в аномалиях внутриутробного формирования. Тогда симптомы проявляются в первые месяцы жизни ребенка, а для устранения проблемы применяются хирургические методы лечения.

Хиатальная грыжа: основные признаки и симптомы

Симптомы и признаки пищеводной грыжи, а также интенсивность проявлений обусловлена размерами образования. На начальных этапах клиника заболевания отсутствует вовсе или проявляться эпизодически в виде рефлюкса.

Здоровый вид пищевода и этапы формирования грыжи на фото:

Симптомы заболевания

Как правило, возникающие симптомы грыжи пищевода относят на счет других патологий пищеварительного тракта или связывают их с погрешностями в питании:

  • Основной признак патологии – изжога. Она появляется сразу после употребления пищи, при длительном лежачем положении, после физической нагрузки с наклонами. Частые приступы изжоги вызывают развитие эзофагита – воспаления слизистой пищевода.
  • Боль, локализующаяся в загрудинной или эпигастральной области – еще один характерный симптом. В некоторых случаях четко определить, где болит невозможно, так как ощущения носят опоясывающий характер.
  • Воздушная отрыжка, чувство распирания в подреберье фиксируются в 70% случаев.
  • Дисфагия – расстройство акта глотания, тяжесть и наличие «кома» в пищеводе – это следствие нарушения проходимости пищеводной трубки и застревание пищевого комка в месте сдавления органов.

К более редким симптомам относятся: непродуктивный кашель, навязчивая икота, охриплость голоса, одышка.

Признаки пищеводной грыжи

Не весь список перечисленных признаков отмечаются у одного человека. При фиксированной хиатальной грыже превалирующий симптом – болевой. Болеть может в загрудинном пространстве, в подложечной области, иррадиировать в поясницу, под лопатку, в межреберную зону. Характер боли:

  • ноющий;
  • спастический;
  • резкий.

Иногда подобные ощущения путают с приступом стенокардии.

Скользящая грыжа имеет свой характерный признак – изжога, и сопутствующая ей эзофагеальная болезнь. В начальной стадии такие приступы легко устраняются антацидными средствами. В дальнейшем возникает дисфагия и трудности с прохождением жидкой и полутвердой пищи.

Чем опасна грыжа пищевода, так это своими осложнениями:

  • ущемление – сжатие грыжевого мешка диафрагмальным кольцом, что прекращает кровоснабжение и ведет к некрозу тканей;
  • развитие воспалительного процесса в окружающих тканях.

Также пищеводная грыжа опасна постепенным формированием дыхательной и сердечной недостаточности.

Классификация

Хиатальные грыжи разделяют на виды по типу образования, выделяются:

  • Аксиальная (блуждающая) – это скользящее образование представлено 90% от общего числа обращений. Характеризуются свободным проникновением кардиального участка пищевода и верхних отделов желудка в диафрагмальное кольцо и грудную полость. При изменении положения тела, органы так же легко возвращаются обратно.
  • Фиксированная грыжа (параэзофагеальная) отличается статической локализацией и выходом верхних отделов желудка в наддиафрагмальную область. Именно такой вид часто вызывает осложнения в виде защемления.
  • Смешанная.

По степени расширения диафрагмального кольца и объему грыжевого мешка различают патологию:

  • 1 степени – кардиальный сфинктер пищевода и тело желудка прилегают к диафрагме, а в кольце сдавливается только брюшной отдел пищеводной трубки.
  • 2 степени – в пищеводное отверстие диафрагмы проникают и нижний сфинктер, и верхушка желудка.
  • 3 степени – полное вхождение желудка в наддиафрагмальную зону, иногда туда проникает и часть тонкой кишки.

 

Диагностика

Чтобы понять, как диагностировать заболевание, и какой способ обследования выбрать, врач начинает с опроса пациента. Симптомы заболевания часто смазаны, люди длительно и безрезультатно лечат другие органы. Стандартные методы обследования позволяют выявить само заболевание, сопутствующие патологии, определить степень развития болезни:

  • Рентгенография с использованием контрастного к излучению сульфата бария. Дает представление о состоянии пищеварительного тракта на всем протяжении, определяет наличие грыжевого мешка и его локализацию.
  • УЗИ позволяет оценить уровень развития патологии. Определяет степень вовлечения соседних органов, размер и тип грыжевого образования.
  • ФГДС – эндоскопическая диагностика позволяет визуально оценить ситуацию, определить, как выглядит слизистая пищевода, и насколько пострадал орган от сдавления.

Кроме того, диагностика грыжи включает в себя лабораторные исследования, биохимический анализы и анализ на кислотность желудочного сока.

Методы лечения

Выделяют два направления в борьбе с хиатальной грыжей: операция или лечение медикаментозным способом. Выбор зависит от степени выраженности патологии. Консервативная терапия оправдана при небольших размерах образования и слабовыраженных симптомах. В иных ситуациях применяется оперативное вмешательство:

  1. Фундопликация по Ниссену – формирование «манжеты» вокруг пищеводного сфинктера верхней третью желудка, опущение органов в брюшную полость и ушивание диафрагмального кольца.
  2. Оперативное вмешательство по Белси применяется при 3 степени грыжевой патологии, когда имеется большая грыжевая связка. Осуществляется открытым торакальным доступом, накладываются фиксирующие швы для стабилизации положения пищевода и желудка относительно диафрагмы.
  3. Лапароскопия – малотравматичный метод, доступ при котором осуществляется через проколы брюшной стенки.

Лапароскопия

При небольших размерах грыжи пищевода, операция лапароскопия становится спасением для пациентов. Суть вмешательства заключается в восстановлении функциональности органа при малой травматичности и кровопотере. Лапароскопическая операция по удалению грыжи пищевода проводится через четыре прокола на передней брюшной стенке, в которые вводятся: гибкая трубка с камерой, электронож, вспомогательные инструменты.

Весь ход операции, параметры и проводимые манипуляции выводятся на монитор компьютера. Лечение сводится к освобождению органов от спаек, возвращение их в анатомически правильное положение и фиксацию по методу Ниссена.

Безоперационное лечение хиатальной грыжи

Консервативный подход в терапии применим при незначительном выпячивании, минимальном риске осложнений и отсутствии выраженных болевых симптомов. Однако полностью вылечить грыжу в домашних условиях невозможно. Терапия нацелена на предупреждение рефлюкса и профилактику обострения эзофагита.

Назначаются: обволакивающие лекарства – антациды, прокинетики – средства, облегчающие транспортировку пищевой массы, гистаминовые блокаторы. Чтобы исключить неприятные последствия, раз в полгода проводится ФГДС – обследование для контроля над состоянием.

Народные советы в избавлении от грыжи пищевода

Необходимо осознавать, что при диагнозе: грыжа пищевода лечение народными средствами не устраняет само заболевание, а лишь облегчает его симптомы и течение. Но такой подход оправдан при невозможности немедленного обращения за медицинской помощью. Рассмотрим самые эффективные рецепты для снятия симптоматики и облегчения состояния:

  • Отвар из сухих листьев крыжовника: 60 грамм сырья помещают в литр кипящей воды, и настаивают 2–3 часа. Полученное средство принимается по 0,5 стакана перед едой.
  • В равных пропорциях смешиваются: мать-и-мачеха, корневища алтея, семя льна. 90 грамм смеси заливают литром кипятка и томят на огне не больше 10 минут. Лекарство принимается в охлажденном виде 4–5 раз в день по полстакана.

Народные рецепты помогают избавиться от проявлений заболевания, но затягивание с медицинским лечением опасно.

Занятия для вправления диафрагмальной грыжи

Для устранения диафрагмальной грыжи без операции применяется два вида активности: физическая и дыхательная. Занятия направлены на размещение органов в топографически правильном положении и укрепление поддерживающих связки мышц.

Физические упражнения

Занятия проводятся за 30–40 минут до еды, комплекс дает возможность устранить болевые ощущения и дискомфорт.

Выполняется лежа на спине с приподнятой головной частью, 2-ой и 3-й пальцы обеих рук располагаются под ребрами в эпигастральной области. Выдыхая пальцы вдавливаются в брюшное пространство, что заставляет желудок возвращаться в поддиафрагмальную зону.

Упражнения позволено выполнять сидя, сгорбив спину, и ослабив мышцы пресса. Расположить первые пальцы рук под ребрами, остальные посередине живота. При вдохе оказывается давление вверх, при выдохе – вниз. Физические упражнения выполняются без нагрузки и боли.

Дыхательные упражнения

Комплекс наиболее эффективен при скользящей хиатальной грыже и помогает вылечить заболевание без операции.

Лежа с приподнятой головной частью, на вдохе надувать живот как можно больше, на выдохе – расслаблять. Спустя неделю регулярных занятий, на выдохе проводят не расслабление, а втягивание живота. Достаточно 3–5 подходов в день по 7–10 минут.

В исходной стойке на коленях, совершать наклоны в бок. При вдыхании – наклон, при выдохе – возврат в исходную точку. Через 5–7 дней переходят на стойку на ногах.

Гимнастика проводится натощак за полчаса до приема пищи. Правильное выполнение можно посмотреть на видео.

Экстренное лечение при ущемлении

Что делать, если произошло ущемление грыжевого мешка? В этом случае лечение только оперативное. Причем исход вмешательства зависит от того, насколько быстро пациента доставят в медицинское учреждение, так как при нарушении питания сдавленные ткани быстро отмирают.

Удаление некротизированных участков и ушивание грыжевого отверстия проводится под общим наркозом открытым абдоминальным доступом. При этом создается анастомоз (искусственное соединение) между желудком и неповрежденной частью пищевода.

Диетические правила

Питание при хиатальной грыже не имеет жестких ограничений, меню выглядит, как рекомендация к здоровому образу жизни:

  • дробное принятие пищи;
  • исключение алкоголя, газировки, шоколада, томатных продуктов, пряностей;
  • контроль над весом;
  • отказ от переедания и ночных трапез.

Диета не должна быть временной мерой для снятия неприятных ощущений, она должна стать частью жизни.

Подозревая у себя симптоматику пищеводной грыжи, к какому врачу обратиться за консультацией? Диагностикой и лечением занимается врач-гастроэнтеролог, при необходимости оперативного вмешательства – абдоминальный хирург.

Рекомендуемые материалы:

Болезни пищевода: симптомы и признаки

Где находится пищевод у человека: фото

Ощущение кома в пищеводе

Пищевод Барретта: симптомы и лечение

Диета при грыже пищевода: примерное меню на неделю

Питание при пищеводе Барретта: разрешенные и запрещенные продукты

Диафрагмальная грыжа | Компетентно о здоровье на iLive

Как известно, пищевод проходит через пищеводное отверстие диафрагмы, прежде чем попасть в кардиальный отдел желудка. Пищеводное отверстие диафрагмы и пищевод соединены очень тонкой соединительнотканной мембраной, которая герметично отграничивает брюшную полость от грудной. Давление в брюшной полости выше, чем в грудной, поэтому при наличии определенных дополнительных условий происходит растяжение этой мембраны, и абдоминальная часть пищевода с частью кардиального отдела желудка могут сместиться в грудную полость, образуя диафрагмальную грыжу.

В развитии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальной грыжи) решающую роль играют три группы факторов:

  • слабость соединительнотканных структур, укрепляющих пищевод в отверстии диафрагмы;
  • повышение внутрибрюшного давления;
  • тракция пищевода кверху при дискинезиях пищеварительного тракта и заболеваниях пищевода.

Слабость соединительнотканных структур, укрепляющих пищевод в отверстии диафрагмы

Слабость связочного аппарата и тканей пищеводного отверстия диафрагмы развивается с увеличением возраста человека в связи с инволютивными процессами, поэтому грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальная грыжа) наблюдается преимущественно у пациентов старше 60 лет. В соединительнотканных структурах, укрепляющих пищевод в отверстии диафрагмы, происходят дистрофические изменения, они теряют эластичность, атрофируются. Такая же ситуация может сложиться у нетренированных, астенизированных людей, а также у лиц, имеющих врожденную слабость соединительнотканных структур (например, плоскостопие, синдром Марфана и др.).

Вследствие дистрофических инволютивных процессов в связочном аппарате и тканях пищеводного отверстия диафрагмы происходит значительное его расширение, и образуются «грыжевые ворота», через которые абдоминальный отдел пищевода или прилегающая часть желудка могут проникать в грудную полость.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Повышение внутрибрюшного давления

Повышение внугрибрюшного давления играет огромную роль в развитии диафрагмальной грыжи и может рассматриваться в ряде случаев как непосредственная причина заболевания. Высокое внугрибрюшное давление способствует реализации слабости связочного аппарата и тканей пищеводного отверстия диафрагмы и проникновению абдоминального отдела пищевода через грыжевые ворота в грудную полость.

Повышение внутрибрюшного давления наблюдается при резко выраженном метеоризме, беременности, неукротимой рвоте, сильном и упорном кашле (при хронических неспецифических заболеваниях легких), асците, при наличии в брюшной полости больших опухолей, при резком и продолжительном напряжении мышц передней брюшной стенки, тяжелых степенях ожирения.

Среди названных причин особенно большую роль играет упорный кашель. Известно, что у 50% больных хроническим обструктивным бронхитом обнаруживается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Тракция пищевода кверху при дискинезиях пищеварительного тракта и заболеваниях пищевода

Дискинезии пищеварительного тракта, в частности, пищевода широко распространены среди населения. При гипермоторных дискинезиях пищевода продольные его сокращения вызывают тракцию (подтягивание) пищевода кверху и могут, таким образом, способствовать развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, особенно при наличии слабости его тканей. Функциональные заболевания пищевода (дискинезии) наблюдаются очень часто при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, хроническом холецистите, хроническом панкреатите и других заболеваниях системы пищеварения. Возможно поэтому при названных заболеваниях часто наблюдаются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Известны триада Кастена (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический холецистит, язвенная болезнь 12-перстной кишки) и триада Сайнта (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический холецистит, дивертикуле толстой кишки).

Тракционный механизм образования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имеет значение при таких заболеваниях пищевода, как химические и термические язвы пищевода, пептическая эзофагеальная язва, рефлюкс-эзофагит и др. При этом происходят укорочение пищевода в результате рубцово-воспалительного процесса и тракция его кверху («подтягивание» в грудную полость).

В процессе развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отмечается последовательность проникновения в грудную полость различных отделов пищевода и желудка - вначале абдоминального отдела пищевода, затем кардии и далее верхнего отдела желудка. В начальных стадиях грыжа пищеводного отверстия диафрагмы бывает скользящей (временной), т.е. переход абдоминальной части пищевода в грудную полость происходит периодически, как правило, в момент резкого повышения внутрибрюшного давления. Как правило, смещение абдоминального отдела пищевода в грудную полость способствует развитию слабости нижнего пищеводного сфинктера и, следовательно, гастроэзофагеального рефлюкса и рефлюкс-эзофагита.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - симптомы и признаки, лечение и диета

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или диафрагмальная грыжа представляет собой изменение нормального анатомического положения таких органов, как желудок, пищевод, петли кишечника.

Анатомия

Существует естественный анатомический разделитель между грудной и брюшной полостью – диафрагма. Это мышечная пластина, которая крепится к рёберной поверхности. В ней содержится естественное отверстие – пищеводное. Через него проходят пищевод и крупные сосуды.

В норме желудок, кишечник и брюшной отдел пищевода располагаются ниже диафрагмы, а грудной отдел пищевода – выше. При некоторых причинах, например увеличение внутрибрюшного давления, нижележащие органы выпячиваются через диафрагмальное отверстие в грудную полость.

Это патология, так как нарушается привычная деятельность и функционирование органов, формируется грыжа пищеводного отдела диафрагмы.

Многие называют данное явление грыжей между пищеводом и желудком. Механизм её формирования одинаков с предыдущей патологией.

В роли грыжевого выпячивания выступает сместившаяся стенка желудка или пищевода, она так же выходит через диафрагмальное отверстие. За счёт сдавления воротами отверстия образуется опухолевидная грыжа между желудком и пищеводом.

Патология часто обнаруживается у лиц пожилого возраста, старше 55 лет. Чаще недуг можно встретить у женщин ввиду особенностей строения внутренних органов и участия в родовой деятельности.

При родах происходит увеличение внутрибрюшного давления, что в дальнейшем может сказаться на развитии недуга.

Не всегда патология даёт о себе знать, может протекать без клинических признаков. Часто маскируется под иные болезни: гастрит, язвенная болезнь желудка, панкреатит, холецистит, стенокардия.

Причины грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Пищеводно диафрагмальная грыжа возникает в ряде факторов и причин. Это не только приобретённое заболевание, у детей это может быть врождённым пороком.

Формируется вследствие мутаций или поломок при формировании и закладки органов и систем. Развитию болезни у взрослых людей способствует атрофия, слабость и растяжение мышц диафрагмы, растяжение диафрагмального кольца.

Основные причины развития диафрагмальных грыж:

  • Эмбриональный порок у новорождённых и маленьких детей.

При этом наблюдается укорочение размеров пищевода или аномалии развития желудка. Для устранения недуга требуется хирургическое вмешательство на раннем этапе.

  • Наследственность.

Наблюдается у лиц, родственники которых страдали похожими патологиями.

  • При стабильном увеличении давления в брюшной полости: натуживания при запорах, беременность, пупочной грыже.
  • При отёчном синдроме некоторых патологий: асцит, сердечная недостаточность.
  • Хронических процессах желудочно-кишечного тракта: гастрит, язвенная болезнь, панкреатит, холецистит, гепатит и цирроз печени.
  • При онкологии в брюшной полости.
  • Переедания, неправильный образ жизни.
  • Избыточный вес.
  • Массивные физические нагрузки, поднятие тяжестей.
  • Длительная рвота на фоне отравлений или токсических явлениях в организме человека.
  • Ожоги пищевода кислотами и щелочами, иными химическими соединениями.
  • Травмы живота: удары острыми или тупыми предметами.
  • Кашлевой рефлекс при хронических болезнях лёгких: туберкулёз, ХОБЛ.
  • Заболевания соединительной ткани, в том числе мышечного аппарата: системная красная волчанка, слеродермия.
  • Гормональные сбои и нарушения в организме: синдром Кушинга, Тиреотоксикоз, Гипертиреоз.
  • Оперативные вмешательства в грудной и брюшной полости.

Степени диафрагмальных грыж

Учёные выделяют всего три степени проявления недуга. Все они различаются по клинике проявлений, симптомам, объёму поражения, нарушению функционирования. В связи с этим, врач назначает для каждой степени свою тактику лечения.

1 степень

Уровень поражения не значительный, возникает при резком повышении давления брюшной полости или длительных хронических заболеваниях. Мышцы диафрагмы атрофированы в меньшей степени.

Диафрагмальное кольцо немного расширено. Свою локализацию меняет пищевод и желудок. В норме абдоминальная часть пищевода находится в брюшной полости.

При диафрагмальной грыже 1 степени брюшная часть поднимается выше диафрагмы и переходит в грудной отсек. Желудок под диафрагмой, но очень близко к ней приближен.

Функции органов страдают умеренно. Лечение консервативное медикаментозное, соблюдение режима дня и диеты.

2 степень

Пищевод полностью располагается в грудной клетке. Верхняя часть желудка смещена до уровня пищеводного отверстия, связочный аппарат сильно расслаблен.

Возникают симптоматические проявления в виде болевого синдрома, отрыжки, изжоги, тяжести в эпигастрии. Нарушается нормальная работа желудка и пищевода. Лечится комбинированно – оперативно и при помощи фармакологических лекарств.

3 степень

Самая запущенная и тяжёлая степень. В грудную клетку перемещаются все структурные отделы, которые должны быть ниже диафрагмы. Выражена симптоматика, состояние больного сильно страдает.

Высокий риск осложнений в виде ущемления грыжи, кровотечений, перфорации. Лечится только оперативно.

Симптомы и признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

У многих пациентов грыжа диафрагмы пищевода на ранних стадиях не проявляет себя симптомами и признаками. Симптоматика развивается на 2-3 степени.

Иногда патологию путают с иными болезнями пищеварительной системы из-за схожести жалоб. Выделяют ряд общих изменений, которые характерны для недуга.

К ним относят:

  • Боль в области мечевидного отростка или за грудиной.

Пациенты говорят, что боли где-то по середине грудной клетки или в проекции желудка. Является самым ранним симптомом. Носит жгучий или ноющий характер.

При осложнениях или поздних стадиях боль носит опоясывающий характер. По данному признаку болезнь можно путать с острым панкреатитом.

Особенностью болевого синдрома является то, что он усиливается или возникает после употребления или во время приёма пищи. Боль может начаться после физических нагрузок: наклонов туловища вперёд, беге, поднятия тяжёлых грузов. Утихает синдром после смены положения тела, рвотного рефлекса, употребления холодной воды.

  • Постоянным синдромом служит отрыжка.

В связи с тем, что меняется положение пищевода, развивается гасроэзофагеальная рефлюксная болезнь. На этом фоне нарушается ток пищевых масс по пищеводу.

Они часто забрасываются в верхние отделы, формируется отрыжка. В отличие от иных болезней желудка, она не носит тухлый или гнилостный характер. Бывает отрыжка газами или съеденной пищей, после неё пациенту становится легче.

Развивается на фоне ГЭРБ при грыже диафрагмы. Носит постоянный характер, может быть спровоцирована приёмом любой пищи, особенно острой, кислой, жирной, жаренной.

На 3 стадии изжогу вызывает даже приём обычной воды, трудно устраняется медикаментозно. Больные из-за этого беспокойные, измученные, не спят по ночам.

Затруднение пассажа пищевого комка по пищеварительному тракту. Развивается из-за сужения или ущемления пищевода. Сначала трудно проходит твёрдая пища, затем и жидкая. Больные отмечают нарушения глотания, часто попёрхиваются едой.

Присоединяется на голодный желудок или наоборот, после переедания. Не является специфическим знаком, но часто сопровождает патологию.

  • Горечь во рту
  • Осиплость голоса.
  • Неустойчивость стула.
  • Нарушение сердечного ритма.

На основании данного симптома, болезнь путают со стенокардией. Характерно учащение пульса, рост артериального давления.

На фоне смещения внутренних органов формируется одышка. Сначала она появляется после физической нагрузки или еды, затем и в покое.

  • Сухой непродуктивный кашель.

Врачи ставят диагнозы по лёгочной системе, но терапия не приносит результатов. Тогда стоит заподозрить грыжу диафрагмы.

  • При осложнениях появляется кровотечение, кал окрашивается в чёрный цвет. Возникает анемия, бледность кожи, тахикардия. Артериальное давление может прогрессивно падать.

При появлении перечисленных признаков необходимо как можно скорее обратиться к врачу.

Диагностика диафрагмальной грыжи

Сделать диагностику и рентген грыжи пищеводного отверстия диафрагмы может только доктор. Он назначит необходимые мероприятия, которые помогут установить диагноз.

Сначала врач беседует с пациентом, собирает всю необходимую информацию о его жалобах. Обязательным является осмотр и пальпация живота, при этом может прощупаться сама грыжа.

Для оценки воспалительных реакций больной сдаёт общий анализ крови, в большинстве случаев он оказывается в норме. Может быть лейкоцитоз или увеличение скорости оседания эритроцитов.

Для уточнения пищеварительных функций следует сдать кал на общий анализ. В зависимости от формы и степени патологии могут присутствовать различные изменения: избыток слизи, непереваренные волокна и т.д.

Правильно трактовать анализ поможет лечащий доктор. Следующим этапом являются инструментальные методы исследования.

Рентген

Является информативным и малоинвазивным способом определения патологии. Назначают рентген органов брюшной и грудной полости с контрастным веществом, выполняется натощак, утром.

Контраст вводят внутривенно или просят пациента его выпить, затем оценивают его оседание и проходимость по полым органам.

Рентген-признаками грыжи служат:

  • Задержка контрастного вещества в грыжевом мешке.
  • Расширение диафрагмального кольца.
  • Смещение пищевода и желудка вверх.
  • Изменение положения купола диафрагмы.
  • Высокое расположение на снимке сфинктера пищевода.

При недостаточности информации прибегают к эндоскопическим методам – фиброгастродуоденоскопиии. Она позволяет осмотреть слизистую, смещение положения диафрагмы, желудка, пищевода, наличие язвенных дефектов, расширение пищеводного отверстия, обнаружить само грыжевое выпячивание.

Оценку сфинктерного аппарата осуществляют эзофагеальной монометрией. Она помогает наблюдать за моторикой пищевода, провести оценку консервативной терапии.

Для полного обследования могут обращаться к методам компьютерной и магнитно-резонансной томографии, дающих представление и сведения о структурах в объёмном виде. Недостаток метода – его дороговизна.

Как лечить диафрагмальную грыжу

Полное и правильное лечение грыжи диафрагмы желудка назначает только доктор. Терапия является комплексной и состоит из нескольких слагаемых:

  • Соблюдение режима дня и диеты.
  • Консервативная терапия фармакологическими лекарственными препаратами.
  • Оперативное вмешательство при необходимости.

Лечение без операции

При отсутствии явных жалоб, дискомфорта, нарушения функции и осложнений может быть назначена консервативная терапия. Она сводится к соблюдению диеты, снижению веса и регулярному приёму медикаментов.

Врачи советуют соблюдать простые рекомендации, которые смогут обеспечить лечение и устранение симптомов.

Диета при диафрагмальной грыже без операции:

  • Питание должно быть дробным.

Кушать следует небольшими порциями через равные промежутки времени до 5 раз в день. Обязательно соблюдать завтрак, обед и ужин. Между ними устраивать полдник и перекусы фруктами или кисломолочными продуктами.

  • Последний приём пищи завершать за 3 часа до сна, он должен быть не плотным.
  • Избегать переедания и голодания.
  • Не ложиться после еды, это может усугубить рефлюкс.
  • Избегать переутомлений и сильной физической нагрузки.
  • Не носить стесняющую одежду.

Что может входить в рацион

На завтрак разрешено каши на воде, кефир, творог, отварное яйцо вкрутую. Для обеда рациональнее всего составить меню из супов на первое.

Суп должен быть не жирный, бульон прозрачный, без обжарки. На второе – отварные овощи, салат из свежей зелени, пропаренное мясо птицы или рыба.

Полдник состоит из молочных продуктов, творога, фруктового салата. На ужин следует приготовить всё пропаренное или отваренное: картофель, мясо птицы, рисовую или гречневую кашу. Рекомендована варёная рыба.

Из напитков разрешены: чай, кисель, компот. Категорически запрещены продукты жаренные, острые, жирные, копчёные, консервированные. Воспрещены газированные напитки, алкоголь, табак, соки.

Для лечения грыжи пищеводного отверстия без операции назначают лекарственные средства, их несколько основных групп. К каждому пациенту должен быть индивидуальный подход. Все средства назначаются с учётом симптоматики и побочных реакций.

  • Ингибиторы протоновой помпы, входят в стандарт лечения, к ним относят Омепразол. Они снижают моторику желудка и секрецию соляной кислоты. Устраняют воспаление, болевой синдром.
  • Антациды: маалокс и альмагель. Снимают изжогу, обволакивают пищевод, защищают слизистую поверхность от воспаления.
  • Прокинетики: метоклопрамид. Снимают спазм мускулатуры, купируют тошноту, рвоту.
  • Спазмолитики: дротаверин, дюспаталин. Снимают болевой синдром, изжогу, улучшают моторику кишечника.

Хирургия

К оперативным способам лечения обращаются в тех случаях, когда не помогает длительное консервативное лечение и присоединяются осложнения. Оно достигается двумя способами.

Открытый – путём разреза брюшной стенки. Лапароскопический — проколами в брюшную полость. Его применяют более активно в настоящее время.

При операции иссекают грыжевой мешок, осматривают его содержимое, возвращают на анатомическое место. Диафрагмально отверстие ушивают. На него накладывают удерживающую сеточку, которая не даст грыже снова образоваться.

Выделяют операции:

  • Крурорафия – ушивание диафрагмы и её связок;
  • Гастропексия – на месте фиксируют желудок и его связачный аппарат;
  • Фундопликация – оперативные вмешательства на фундальном отделе желудка.

Лечение народными средствами

Фитотерапию проводить лучше сборами и отварами. Все травы можно собрать самостоятельно или приобрести в аптечных сетях.

Для первого сбора понадобятся в высушенном виде травы: листья мать-и-мачехи, мяты перечной, одуванчика, корень дягиля. Каждого препарата в среднем по 30 грамм.

Смешать ингредиенты, залить тёплой, до 80 градусов, водой 500 мл, накрыть крышкой, настоять 2-3 часа. Пить по 150 мл 4 раза в день.

Ромашковый чай облегчает симптоматику, снимает воспаление. Цветки ромашки высушить, измельчить. 1 чайную ложку сбора залить кипятком, настоять 30 минут, процедить, пить как чай. Готовый чай продаётся в аптеках.

Сухой сбор. Понадобятся: льняное семя, корень алтея, плоды аниса. Всё высушить, взять равные пропорции, перетереть в кофемолке. Употреблять по 1 чайной ложке сухой смеси 3 раза в день.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - Доказательная медицина для всех

Что такое диафрагмальная грыжа 

Грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальной грыжей) называют заболевание, возникающее при проникновении части желудка или кишечника из брюшной полости (где они должны находиться в норме) в грудную полость. Грудная и брюшная полость разделены между собой куполом диафрагмы словно 2 этажа в доме. В диафрагме в норме имеется отверстие, в которое проходит пищевод (пищеводное отверстие диафрагмы). Пищевод - это трубка, которая начинается от ротовой полости и заканчивается в желудке, его функция - проводить пищу, которую мы съедаем, и жидкость, которую мы пьем, в желудок. При диафрагмальной грыже это пищеводное отверстие слишком широкое и пропускает в себя не только пищевод, но и верхнюю часть желудка или даже петли тонкого кишечника. 
В большинстве случаев, маленькая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не вызывает проблем, и вы можете никогда не узнать о своем диагнозе, если врач не выявит его случайно, при плановом обследовании. Однако большая диафрагмальная грыжа проявляется гастро-эзофагеальным рефлюксом и изжогой, а в тяжелых случаях и более яркими симптомами. 

Дополнительная информация:

И хотя эти симптомы могут временно купироваться приемом лекарственных препаратов, излечить пациента полностью может только оперативное вмешательство.

Симптомы грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Большинство малых диафрагмальных грыж не имеют никаких симптомов. Крупная диафрагмальная грыжа может иметь ряд симптомов: 

  • Изжога 
  • Отрыжка 
  • Затруднение прохождения пищи по пищеводу (которое ощущает сам пациент) 
  • Одышка 
  • Потеря веса, сочетающаяся с высокой утомляемостью 

Запишитесь на прием к своему врачу, если у вас есть вышеописанные симптомы, которые длительно беспокоят вас. 

Причины возникновения диафрагмальных грыж 

Основой причиной развития диафрагмальной грыжи является ослабление мышечной ткани и расширение пищеводного отверстия диафрагмы. В это расширенное отверстие может попадать часть желудка или тонкого кишечника. 


Почему у некоторых людей пищеводное отверстие диафрагмы слишком широкое, до сих пор остается неясным, но известно, что повышенное давление в брюшной полости, несомненно, способствует формированию диафрагмальной грыжи. 

Возможные причины диафрагмальной грыжи: 

  • Травматическим разрывом 
  • Врожденным дефектом 
  • Постоянным интенсивным давлением на эту область окружающих тканей, например при хроническом кашле, рвоте, чрезмерном напряжении во время дефекации или при подъеме тяжестей 

Факторы риска 

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является наиболее распространенной среди людей, старше 50 лет и имеющих высокие степени ожирения. 

Запишитесь на прием к своему врачу, если у Вас есть вышеописанные симптомы, которые беспокоят Вас. 

Если у Вас уже стоит диагноз «диафрагмальная грыжа», Вы пытались лечиться консервативными методами и не получили облегчения своих симптомов, попросите своего семейного врача дать Вам направление к гастроэнтерологу 

Как подготовиться перед визитом к врачу 

Поскольку у врача может быть сильно ограничено время приема, а эта тема может вызывать массу вопросов, Вам следует заранее основательно подготовиться к посещению врача. 

  • Знайте все препараты и диетические ограничения, которые назначались Вам ранее. Выпишите их списком на листок и пометьте, были ли какие-либо изменения в тяжести Ваших симптомов на фоне приема этих препаратов или соблюдения ограничений. 
  • Запишите все симптомы, которые были у Вас с самого начала болезни, включая те, которые Вы не склонны связывать с этим диагнозом. Постарайтесь отметить даты или сроки появления этих симптомов. 
  • Запишите ключевые изменения в личной жизни, особенно стрессы, изменения физической активности и все перемены в жизни, произошедшие накануне старта заболевания и во время его. 
  • Составьте список всех лекарств, витаминов и пищевых добавок, которые Вы принимаете. 
  • Подумайте о том, чтобы взять с собой на прием к врачу члена своей семьи или друга. Иногда от волнения Вам бывает сложно воспринять всю информацию, сказанную врачом, и Ваш спутник поможет Вам не забыть важных деталей. 
  • Запишите заранее вопросы, которые хотите задать своему врачу. 

Диагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы часто обнаруживается во время обследования причин изжоги или болей в верхних отделах живота. К диагностическим методам, способным выявить ее, относятся: 

  • Рентгенография верхних отделов пищеварительного тракта с глотанием контраста (бариевой взвеси). Пациент выпивает стакан бариевой взвеси, после чего сразу делается снимок грудной клетки и верхних отделов живота. Барий обтекает и «окрашивает» контуры верхних отделов желудочно-кишечного тракта, благодаря чему на рентгенограмме врач четко видит силуэт пищевода, желудка и верхней части тонкой кишки на рентгеновском снимке. Если часть желудка при этом видна в грудной полости – это достоверно доказывает наличие диафрагмальной грыжи. 

  • Эндоскопия пищевода и желудка. Используя фиброгастроскоп (длинную гибкую трубку с видеокамерой на конце) врач может осмотреть ваш пищеварительный тракт изнутри, до двенадцатиперстной кишки. Для этого врач введет эту трубку через Ваш рот в горло, затем пищевод и желудок. Процедура не является болезненной, хотя иногда доставляет дискомфорт в момент проглатывания кончика фиброскопа. Этим методом врач может обнаружить воспаление, язвы и другие структурные поражения верхних отделов ЖКТ. 

Лечение

Большинство людей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы не испытывают каких-либо симптомов и не нуждаются в лечении. Если Вы, все же, испытываете симптомы, такие как повторная изжога или отрыжка кислым, Вам может потребоваться проведение сначала консервативной терапии (лекарственными препаратами), а затем, возможно, и оперативное вмешательство. 

Препараты от изжоги 

Если Вы испытываете изжогу и отрыжку кислым, врач может порекомендовать вам такие препараты, как: 

  • Антациды, которые нейтрализуют кислоту в желудке, превращая ее в воду. Гастал, маалокс, гевискон, альмагель, ренни и многие другие препараты – доступны без рецепта в любой аптеке. Эти препараты способны облегчить симптомы изжоги, когда она уже возникла. 
  • Блокаторы h3 гистаминовых рецепторов, которые снижают производство соляной кислоты желудком. К ним относятся циметидин, фамотидин, низатидин и ранитидин. 
  • Ингибиторы протонной помпы, которые не только блокируют выработку кислоты, но и вылечивают поражения пищевода. К ним относятся лансопразол и омепразол. 

В некоторых случаях грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может потребовать хирургического вмешательства. Хирургический подход обычно показан лишь в экстренных ситуациях (острый живот), или для пациентов, которым не удалось облегчить симптомы консервативными методами. Обычно оперативное вмешательство по поводу диафрагмальной грыжи сочетается с операцией по устранению гастроэзофагеально-рефлюксной болезни. 

Во время такой операции, хирург потянет Ваш желудок обратно в брюшную полость, а затем уменьшит и укрепит отверстие в диафрагме, проведя реконструкцию слабого сфинктера пищевода и/или удаление грыжевого мешка. Иногда операция проводится открытым способом, через разрез в стенке грудной клетки (торакотомия) или брюшной полости (лапаротомии). Альтернативой этому методу является лапароскопическая операция, когда хирург вводит маленькую камеру и специальные хирургические инструменты через несколько небольших разрезов в брюшной полости. Операция выполняется хирургом через эти маленькие разрезы, под контролем видеоизображения, которое выводится на видеоэкран операционной. 

Изменения образа жизни и пищевых привычек 

Изменения в образе жизни могут помочь Вам облегчить симптомы изжоги, вызванные грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Следуйте этим простым советам: 

  • Принимайте пищу малыми порциями и почаще, избегайте обильных пиршеств и переедания. 
  • Избегайте продуктов, которые вызывают изжогу, например: шоколад, лук, пряные продукты, цитрусовые и томаты (в том числе кетчуп). 
  • Избегайте приема алкоголя. 
  • Ешьте не позднее, чем за два часа перед сном. 
  • Если у Вас есть лишний вес – постарайтесь снизить его 
  • Бросайте курить. 
  • Приподнимите головной конец вашей кровати на 15 сантиметров. 

Альтернативная медицина 

Некоторые адепты альтернативной медицины утверждают, что нашли способ вылечивать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, нажимая на живот в направлении от грудной клетки. Эти люди оказывают давление на желудок, и утверждают, что так можно вправить диафрагмальную грыжу. 

Не существует никаких научных доказательств того, что этот метод временно или длительно облегчает симптомы диафрагмальной грыжи. Никаких исследований на эту тему не проводилось.

Диафрагмальная грыжа и пищевод лечение

Диафрагмальная грыжа пищеводного отверстия: симптомы и лечение

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или диафрагмальная грыжа представляет собой изменение нормального анатомического положения таких органов, как желудок, пищевод, петли кишечника.

Анатомия

Существует естественный анатомический разделитель между грудной и брюшной полостью – диафрагма. Это мышечная пластина, которая крепится к рёберной поверхности. В ней содержится естественное отверстие – пищеводное. Через него проходят пищевод и крупные сосуды.

В норме желудок, кишечник и брюшной отдел пищевода располагаются ниже диафрагмы, а грудной отдел пищевода – выше. При некоторых причинах, например увеличение внутрибрюшного давления, нижележащие органы выпячиваются через диафрагмальное отверстие в грудную полость.

Это патология, так как нарушается привычная деятельность и функционирование органов, формируется грыжа пищеводного отдела диафрагмы.

Многие называют данное явление грыжей между пищеводом и желудком. Механизм её формирования одинаков с предыдущей патологией.

В роли грыжевого выпячивания выступает сместившаяся стенка желудка или пищевода, она так же выходит через диафрагмальное отверстие. За счёт сдавления воротами отверстия образуется опухолевидная грыжа между желудком и пищеводом.

Патология часто обнаруживается у лиц пожилого возраста, старше 55 лет. Чаще недуг можно встретить у женщин ввиду особенностей строения внутренних органов и участия в родовой деятельности.

При родах происходит увеличение внутрибрюшного давления, что в дальнейшем может сказаться на развитии недуга.

Не всегда патология даёт о себе знать, может протекать без клинических признаков. Часто маскируется под иные болезни: гастрит, язвенная болезнь желудка, панкреатит, холецистит, стенокардия.

Причины грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Пищеводно диафрагмальная грыжа возникает в ряде факторов и причин. Это не только приобретённое заболевание, у детей это может быть врождённым пороком.

Формируется вследствие мутаций или поломок при формировании и закладки органов и систем. Развитию болезни у взрослых людей способствует атрофия, слабость и растяжение мышц диафрагмы, растяжение диафрагмального кольца.

Основные причины развития диафрагмальных грыж:

  • Эмбриональный порок у новорождённых и маленьких детей.

При этом наблюдается укорочение размеров пищевода или аномалии развития желудка. Для устранения недуга требуется хирургическое вмешательство на раннем этапе.

Наблюдается у лиц, родственники которых страдали похожими патологиями.

  • При стабильном увеличении давления в брюшной полости: натуживания при запорах, беременность, пупочной грыже.
  • При отёчном синдроме некоторых патологий: асцит, сердечная недостаточность.
  • Хронических процессах желудочно-кишечного тракта: гастрит, язвенная болезнь, панкреатит, холецистит, гепатит и цирроз печени.
  • При онкологии в брюшной полости.
  • Переедания, неправильный образ жизни.
  • Избыточный вес.
  • Массивные физические нагрузки, поднятие тяжестей.
  • Длительная рвота на фоне отравлений или токсических явлениях в организме человека.
  • Ожоги пищевода кислотами и щелочами, иными химическими соединениями.
  • Травмы живота: удары острыми или тупыми предметами.
  • Кашлевой рефлекс при хронических болезнях лёгких: туберкулёз, ХОБЛ.
  • Заболевания соединительной ткани, в том числе мышечного аппарата: системная красная волчанка, слеродермия.
  • Гормональные сбои и нарушения в организме: синдром Кушинга, Тиреотоксикоз, Гипертиреоз.
  • Оперативные вмешательства в грудной и брюшной полости.

Степени диафрагмальных грыж

Учёные выделяют всего три степени проявления недуга. Все они различаются по клинике проявлений, симптомам, объёму поражения, нарушению функционирования. В связи с этим, врач назначает для каждой степени свою тактику лечения.

1 степень

Уровень поражения не значительный, возникает при резком повышении давления брюшной полости или длительных хронических заболеваниях. Мышцы диафрагмы атрофированы в меньшей степени.

Диафрагмальное кольцо немного расширено. Свою локализацию меняет пищевод и желудок. В норме абдоминальная часть пищевода находится в брюшной полости.

При диафрагмальной грыже 1 степени брюшная часть поднимается выше диафрагмы и переходит в грудной отсек. Желудок под диафрагмой, но очень близко к ней приближен.

Функции органов страдают умеренно. Лечение консервативное медикаментозное, соблюдение режима дня и диеты.

2 степень

Пищевод полностью располагается в грудной клетке. Верхняя часть желудка смещена до уровня пищеводного отверстия, связочный аппарат сильно расслаблен.

Возникают симптоматические проявления в виде болевого синдрома, отрыжки, изжоги, тяжести в эпигастрии. Нарушается нормальная работа желудка и пищевода. Лечится комбинированно – оперативно и при помощи фармакологических лекарств.

3 степень

Самая запущенная и тяжёлая степень. В грудную клетку перемещаются все структурные отделы, которые должны быть ниже диафрагмы. Выражена симптоматика, состояние больного сильно страдает.

Высокий риск осложнений в виде ущемления грыжи, кровотечений, перфорации. Лечится только оперативно.

Симптомы и признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

У многих пациентов грыжа диафрагмы пищевода на ранних стадиях не проявляет себя симптомами и признаками. Симптоматика развивается на 2-3 степени.

Иногда патологию путают с иными болезнями пищеварительной системы из-за схожести жалоб. Выделяют ряд общих изменений, которые характерны для недуга.

  • Боль в области мечевидного отростка или за грудиной.

Пациенты говорят, что боли где-то по середине грудной клетки или в проекции желудка. Является самым ранним симптомом. Носит жгучий или ноющий характер.

При осложнениях или поздних стадиях боль носит опоясывающий характер. По данному признаку болезнь можно путать с острым панкреатитом.

Особенностью болевого синдрома является то, что он усиливается или возникает после употребления или во время приёма пищи. Боль может начаться после физических нагрузок: наклонов туловища вперёд, беге, поднятия тяжёлых грузов. Утихает синдром после смены положения тела, рвотного рефлекса, употребления холодной воды.

  • Постоянным синдромом служит отрыжка.

В связи с тем, что меняется положение пищевода, развивается гасроэзофагеальная рефлюксная болезнь. На этом фоне нарушается ток пищевых масс по пищеводу.

Они часто забрасываются в верхние отделы, формируется отрыжка. В отличие от иных болезней желудка, она не носит тухлый или гнилостный характер. Бывает отрыжка газами или съеденной пищей, после неё пациенту становится легче.

Развивается на фоне ГЭРБ при грыже диафрагмы. Носит постоянный характер, может быть спровоцирована приёмом любой пищи, особенно острой, кислой, жирной, жаренной.

На 3 стадии изжогу вызывает даже приём обычной воды, трудно устраняется медикаментозно. Больные из-за этого беспокойные, измученные, не спят по ночам.

Затруднение пассажа пищевого комка по пищеварительному тракту. Развивается из-за сужения или ущемления пищевода. Сначала трудно проходит твёрдая пища, затем и жидкая. Больные отмечают нарушения глотания, часто попёрхиваются едой.

Присоединяется на голодный желудок или наоборот, после переедания. Не является специфическим знаком, но часто сопровождает патологию.

  • Горечь во рту
  • Осиплость голоса.
  • Неустойчивость стула.
  • Нарушение сердечного ритма.

На основании данного симптома, болезнь путают со стенокардией. Характерно учащение пульса, рост артериального давления.

На фоне смещения внутренних органов формируется одышка. Сначала она появляется после физической нагрузки или еды, затем и в покое.

  • Сухой непродуктивный кашель.

Врачи ставят диагнозы по лёгочной системе, но терапия не приносит результатов. Тогда стоит заподозрить грыжу диафрагмы.

  • При осложнениях появляется кровотечение, кал окрашивается в чёрный цвет. Возникает анемия, бледность кожи, тахикардия. Артериальное давление может прогрессивно падать.

При появлении перечисленных признаков необходимо как можно скорее обратиться к врачу.

Диагностика диафрагмальной грыжи

Сделать диагностику и рентген грыжи пищеводного отверстия диафрагмы может только доктор. Он назначит необходимые мероприятия, которые помогут установить диагноз.

Сначала врач беседует с пациентом, собирает всю необходимую информацию о его жалобах. Обязательным является осмотр и пальпация живота, при этом может прощупаться сама грыжа.

Для оценки воспалительных реакций больной сдаёт общий анализ крови, в большинстве случаев он оказывается в норме. Может быть лейкоцитоз или увеличение скорости оседания эритроцитов.

Для уточнения пищеварительных функций следует сдать кал на общий анализ. В зависимости от формы и степени патологии могут присутствовать различные изменения: избыток слизи, непереваренные волокна и т.д.

Правильно трактовать анализ поможет лечащий доктор. Следующим этапом являются инструментальные методы исследования.

Рентген

Является информативным и малоинвазивным способом определения патологии. Назначают рентген органов брюшной и грудной полости с контрастным веществом, выполняется натощак, утром.

Контраст вводят внутривенно или просят пациента его выпить, затем оценивают его оседание и проходимость по полым органам.

Рентген-признаками грыжи служат:

  • Задержка контрастного вещества в грыжевом мешке.
  • Расширение диафрагмального кольца.
  • Смещение пищевода и желудка вверх.
  • Изменение положения купола диафрагмы.
  • Высокое расположение на снимке сфинктера пищевода.

При недостаточности информации прибегают к эндоскопическим методам – фиброгастродуоденоскопиии. Она позволяет осмотреть слизистую, смещение положения диафрагмы, желудка, пищевода, наличие язвенных дефектов, расширение пищеводного отверстия, обнаружить само грыжевое выпячивание.

Оценку сфинктерного аппарата осуществляют эзофагеальной монометрией. Она помогает наблюдать за моторикой пищевода, провести оценку консервативной терапии.

Для полного обследования могут обращаться к методам компьютерной и магнитно-резонансной томографии, дающих представление и сведения о структурах в объёмном виде. Недостаток метода – его дороговизна.

Как лечить диафрагмальную грыжу

Полное и правильное лечение грыжи диафрагмы желудка назначает только доктор. Терапия является комплексной и состоит из нескольких слагаемых:

  • Соблюдение режима дня и диеты.
  • Консервативная терапия фармакологическими лекарственными препаратами.
  • Оперативное вмешательство при необходимости.

Лечение без операции

При отсутствии явных жалоб, дискомфорта, нарушения функции и осложнений может быть назначена консервативная терапия. Она сводится к соблюдению диеты, снижению веса и регулярному приёму медикаментов.

Врачи советуют соблюдать простые рекомендации, которые смогут обеспечить лечение и устранение симптомов.

Диета при диафрагмальной грыже без операции:

  • Питание должно быть дробным.

Кушать следует небольшими порциями через равные промежутки времени до 5 раз в день. Обязательно соблюдать завтрак, обед и ужин. Между ними устраивать полдник и перекусы фруктами или кисломолочными продуктами.

  • Последний приём пищи завершать за 3 часа до сна, он должен быть не плотным.
  • Избегать переедания и голодания.
  • Не ложиться после еды, это может усугубить рефлюкс.
  • Избегать переутомлений и сильной физической нагрузки.
  • Не носить стесняющую одежду.

Что может входить в рацион

На завтрак разрешено каши на воде, кефир, творог, отварное яйцо вкрутую. Для обеда рациональнее всего составить меню из супов на первое.

Суп должен быть не жирный, бульон прозрачный, без обжарки. На второе – отварные овощи, салат из свежей зелени, пропаренное мясо птицы или рыба.

Полдник состоит из молочных продуктов, творога, фруктового салата. На ужин следует приготовить всё пропаренное или отваренное: картофель, мясо птицы, рисовую или гречневую кашу. Рекомендована варёная рыба.

Из напитков разрешены: чай, кисель, компот. Категорически запрещены продукты жаренные, острые, жирные, копчёные, консервированные. Воспрещены газированные напитки, алкоголь, табак, соки.

Для лечения грыжи пищеводного отверстия без операции назначают лекарственные средства, их несколько основных групп. К каждому пациенту должен быть индивидуальный подход. Все средства назначаются с учётом симптоматики и побочных реакций.

  • Ингибиторы протоновой помпы, входят в стандарт лечения, к ним относят Омепразол. Они снижают моторику желудка и секрецию соляной кислоты. Устраняют воспаление, болевой синдром.
  • Антациды: маалокс и альмагель. Снимают изжогу, обволакивают пищевод, защищают слизистую поверхность от воспаления.
  • Прокинетики: метоклопрамид. Снимают спазм мускулатуры, купируют тошноту, рвоту.
  • Спазмолитики: дротаверин, дюспаталин. Снимают болевой синдром, изжогу, улучшают моторику кишечника.

Хирургия

К оперативным способам лечения обращаются в тех случаях, когда не помогает длительное консервативное лечение и присоединяются осложнения. Оно достигается двумя способами.

Открытый – путём разреза брюшной стенки. Лапароскопический — проколами в брюшную полость. Его применяют более активно в настоящее время.

При операции иссекают грыжевой мешок, осматривают его содержимое, возвращают на анатомическое место. Диафрагмально отверстие ушивают. На него накладывают удерживающую сеточку, которая не даст грыже снова образоваться.

  • Крурорафия – ушивание диафрагмы и её связок;
  • Гастропексия – на месте фиксируют желудок и его связачный аппарат;
  • Фундопликация – оперативные вмешательства на фундальном отделе желудка.

Лечение народными средствами

Фитотерапию проводить лучше сборами и отварами. Все травы можно собрать самостоятельно или приобрести в аптечных сетях.

Для первого сбора понадобятся в высушенном виде травы: листья мать-и-мачехи, мяты перечной, одуванчика, корень дягиля. Каждого препарата в среднем по 30 грамм.

Смешать ингредиенты, залить тёплой, до 80 градусов, водой 500 мл, накрыть крышкой, настоять 2-3 часа. Пить по 150 мл 4 раза в день.

Ромашковый чай облегчает симптоматику, снимает воспаление. Цветки ромашки высушить, измельчить. 1 чайную ложку сбора залить кипятком, настоять 30 минут, процедить, пить как чай. Готовый чай продаётся в аптеках.

Сухой сбор. Понадобятся: льняное семя, корень алтея, плоды аниса. Всё высушить, взять равные пропорции, перетереть в кофемолке. Употреблять по 1 чайной ложке сухой смеси 3 раза в день.

Источник статьи: http://bolvzheludke.ru/zabolevanija/diafragmalnaya-gryzha-pishhevoda/

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - причины, симптомы, диагностика и лечение

Три основных причины патологии

Самая частая причина возникновения хиатальных грыж – врожденная или приобретенная слабость связок пищеводного отверстия. Примерно в половине случаев заболевание диагностируется у пациентов старше 50 лет вследствие прогрессирующих дегенеративно-дистрофических изменений в соединительной ткани. Малоподвижный образ жизни, истощение и астеничное телосложение увеличивают вероятность заболевания.

Провоцирующим фактором образования грыжи пищеводного отверстия чаще всего выступает существенное повышение внутрибрюшного давления при длительном надрывном кашле, метеоризме, асците, новообразованиях и сильном ожирении, а также при тупых травмах области живота, резких наклонах, непосильном физическом труде и одномоментном поднятии тяжелого груза.

Длительный надрывный кашель повышает внутрибрюшное давление и увеличивает вероятность развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Стойкое повышение внутрибрюшного давления также наблюдается при некоторых заболеваниях органов брюшной полости, сопровождающихся упорной рвотой и нарушением перистальтики. Воспалительные процессы в верхних отделах ЖКТ, рефлюкс-эзофагит и ожоги слизистых оболочек приводят к рубцовым деформациям пищевода, которые способствуют его продольному укорочению и ослаблению связочного аппарата.

В редких случаях развитие грыжи пищевода обусловлено врожденными аномалиями развития верхних отделов ЖКТ. В группу риска попадают пациенты с коротким пищеводом и так называемым грудным желудком (врожденное укорочение пищевода).

Пищевод проходит через диафрагму через её пищеводное отверстие, в месте его прохождения есть тонкая мембрана из соединительной ткани, которая отделяет две полости – грудную и брюшную. В брюшной полости давление больше, чем в грудной, но в норме мембрана выдерживает его, и только при дистрофических изменениях или врожденной слабости соединительных тканей она растягивается и происходит смещение части желудка или других отделов пищевода в грудную полость.

Механизм развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы запускается при сочетании двух факторов – слабость соединительных тканей и повышенное внутрибрюшное давление. Кроме того, при дискинезии пищеварительного тракта может возникнуть тракция пищевода – он подтягивается кверху и при недостаточно развитых соединительных тканях диафрагмы может спровоцировать образование грыжи.

Факторы, провоцирующие грыжу диафрагмы:

  • Слабость соединительной ткани, укрепляющей диафрагмальное отверстие. Связки и соединительные ткани, укрепляющие пищевод, могут ослабевать с возрастом, теряя свою эластичность. Поэтому грыжа диафрагмы чаще всего бывает у пожилых пациентов в возрасте старше шестидесяти. Кроме того, заболевание развивается у людей с плоскостопием и синдромом Марфана, со слаборазвитыми соединительными тканями от рождения.

  • Хронически повышенное внутрибрюшное давление. Спровоцировать повышенное давление в брюшной полости может ряд факторов: метеоризм, запоры, хронический кашель, чрезмерные физические нагрузки. Спровоцировать грыжу диафрагмы само по себе повышенное внутрибрюшное давление не может, однако если связки недостаточно сильные, то под напором внутренних органов они могут деформироваться, абдоминальный отдел пищевода выходит через диафрагмальное отверстие с образованием грыжевого мешка. У 50% больных хроническим бронхитом, который проявляет себя постоянным кашлем, обнаружена грыжа диафрагмы в разной степени тяжести. Другие причины повышения давления в брюшной полости – беременность, частая рвота, крупные новообразования, избыточный вес.

  • Тракция пищевода при сопутствующих заболеваниях пищеварительного тракта.Функциональные расстройства органов пищеварения способствуют развитию гипермоторной дискинезии, патология часто развивается при язве желудка и кишечника, воспалительных заболеваниях желчного пузыря и поджелудочной железы. Продольные сокращения пищевода при дискинезии могут подтягивать его кверху, создавая нагрузку для соединительных тканей диафрагмального отверстия. Тракцию пищевода также провоцируют воспалительные и рубцовые процессы его слизистой, вследствие которых он укорачивается, подтягиваясь вверх. Если ткани в области диафрагмального отверстия недостаточно эластичные, происходит выход органов ЖКТ в грудную полость.

Параэзофагеальная грыжа может носить врожденный или приобретенный характер. У детей патология, как правило, связана с эмбриональным пороком – укорочением пищевода и требует хирургического вмешательства уже в раннем возрасте. Приобретенные грыжи обусловлены инволютивными изменениями – развивающейся слабостью связочного аппарата пищеводного отверстия диафрагмы. С возрастом соединительнотканные структуры, удерживающие пищевод в диафрагмальном отверстии, подвергаются дистрофическим процессам, потере эластичности и атрофии.

Аналогичная ситуация часто наблюдается у астенизированных, детренированных лиц, а также людей, страдающих заболеваниями, связанными со слабостью соединительной ткани (синдромом Марфана, плоскостопием, варикозным расширением вен, геморроем, дивертикулезом кишечника и т. д.). В связи с этим параэзофагеальная грыжа нередко сопутствует бедренной грыже, паховой грыже, грыже белой линии живота, пупочной грыже.

Факторами, увеличивающими риск развития грыжи, служат обстоятельства, сопровождающиеся систематическим или внезапное критическим повышением внутрибрюшного давления:

По имеющимся данным, около 18% женщин с повторной беременностью страдают диафрагмальной грыжей. Также к развитию грыжи предрасполагает нарушение моторики пищеварительного тракта при гипермоторных дискинезиях пищевода, сопутствующих язвенной болезни ДПК и желудка, хроническому гастродуодениту, панкреатиту, калькулезному холециститу. 

Возникновению грыж способствует продольное укорочение пищевода вследствие его рубцово-воспалительной деформации, развившейся в результате рефлюкс-эзофагита, эзофагеальной пептической язвы, химического или термического ожога. Прямым следствием ослабления связочного аппарата диафрагмы служит расширение пищеводного отверстия и образование грыжевых ворот, через которые абдоминальный участок пищевода и кардиальная часть желудка пролабируют в грудную полость.

  1. Недостаточная сила связочного аппарата, в норме удерживающего брюшную часть пищевода ниже уровня диафрагмы.

  2. Повышенное внутрибрюшное давление, которое способствует проталкиванию брюшной части пищевода и желудка через ПОД в грудную полость.

  3. Пищеводная и желудочная дискинезия: когда желудочно-кишечный тракт совершает перистальтические движения (то есть сокращения стенок желудка и кишок, при которых происходит передвижение их содержимого) в обратном направлении – создаются благоприятные условия для проникновения органов пищеварительной системы через ПОД.

Разберем каждую причину детально.

В норме нижний отдел пищевода не проникает в отверстие, а удерживается под диафрагмой посредством связок и мышц, а также благодаря наличию “подушки” из подкожно-жировой клетчатки. При ослаблении любого из механизмов фиксации пищевода появляется риск образования аксиальной грыжи.

  • Ослабление связок происходит в силу естественного старения организма, причем происходит в организме повсеместно.
  • У молодых людей слабость связок обычно наблюдается при наличии генетической предрасположенности, о которой можно косвенно судить по наличию плоскостопия, а также таких специфических болезней, как синдром Марфана или дивертикулез кишечника.
  • Люди худощавого сложения чаще других страдают данными грыжами. Это может быть связано также с истончением “подушки” из жировой ткани.
  • Также в группу риска попадают нетренированные люди, у которых образование грыж диафрагмы связано со снижением общего тонуса мышц и ослаблением связочного аппарата.

Нетренированные люди со слабыми связками – в группе риска по заболеванию

Увеличение давления в брюшной полости отмечается всякий раз при натуживании. Поэтому среди людей, которые страдают заболеваниями легких, сопровождающимися надсадным кашлем, аксиальная грыжа диафрагмы развивается в половине случаев. Запоры, затрудненное мочеиспускание при аденоме простаты, работа, связанная с поднятием тяжестей – многократно увеличивают риск развития диафрагмальных грыж.

Нарушение перистальтики желудочно-кишечного тракта (далее – ЖКТ), развивающееся при болезнях пищеварительной системы, становится серьезным фактором риска формирования аксиальной грыжи.

Нарушение перистальтики пищеварительного тракта приводит к забросу содержимого нижерасположенных отделов пищеварительного тракта в пищевод и к его ожогу. Постоянная травма вызывает рубцевание пищеводных стенок – пищевод становится короче и “утягивает” за собой желудок в грудную полость через диафрагмальное отверстие.

Но еще до рубцевания в ответ на химический ожог возникает пищеводный спазм. Длина мышечной трубки сокращается, в результате чего происходит подтягивание органов брюшной полости через отверстие диафрагмы в грудную полость.

Факторами непроизвольного выброса содержимого желудка в пищевод в результате образования диафрагмальной грыжи являются:

  • тонкая соединительная ткань диафрагмы;
  • высокое внутрибрюшное отверстие;
  • истончение мышечных связок;
  • патологии органов пищеварительного тракта – гастрит, язва, панкреатит, воспаление пищевода, эзофагит, хроническая рефлюксная болезнь;
  • асцит;
  • онкологические новообразования;
  • аномалии внутриутробного развития плода;
  • заболевания дыхательной системы – воспаление легких, бронхит;
  • запоры хронической формы;
  • изменение гормонального баланса;
  • беременность;
  • длительная родовая деятельность;
  • регулярное поднимание тяжелых предметов, грузов;
  • полученные травмы;
  • неправильное питание;
  • стрессовая неустойчивость;
  • возрастная категория старше 50 лет;
  • большая масса тела;
  • частое употребление крепких алкогольных напитков.

Общие сведения

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в современной герниологии встречаются достаточно часто. Вероятность образования диафрагмальной грыжи увеличивается пропорционально возрасту – с 9% у лиц моложе 40 лет до 69 % у лиц старше 70 лет. Наиболее часто грыжа пищевода образуется у женщин. В половине случаев заболевание протекает бессимптомно и остается нераспознанным.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Формы

В зависимости от локализации и анатомических особенностей хиатальные грыжи подразделяются на три группы.

  1. Аксиальные (осевые, скользящие) – наиболее распространенный вид хиатальных грыж, характеризующийся свободным проникновением абдоминального отрезка пищевода, кардии и дна желудка в грудную полость с возможностью самостоятельного возвращения в брюшную полость при изменении положения тела. Принимая во внимание характер дислокации анатомических структур, в числе аксиальных грыж пищеводного отверстия выделяют кардиальные, кардиофундальные, субтотальные и тотальножелудочные подтипы.
  2. Параэзофагеальные – проявляются смещением части желудка в грудную полость при нормальном расположении дистального отрезка пищевода и кардии. Параэзофагеальные грыжи дифференцируют на фундальные и антральные: в первом случае над диафрагмой располагается дно желудка, во втором – антральный отдел.
  3. Смешанные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы представляют собой сочетание двух предыдущих типов.
Виды грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Врожденные пороки развития ЖКТ, при которых наблюдается внутригрудное расположение желудка по причине недостаточной длины пищевода, следует рассматривать как отдельную категорию.

Классификация

На основе рентгенологических признаков и объема смещения желудка в грудную полость современные абдоминальные хирурги и гастроэнтерологи различают три степени грыжевого выпячивания:

  • I степень. Абдоминальная часть пищевода находится над диафрагмой, кардия расположена на уровне диафрагмы, а желудок непосредственно прилежит к ней.
  • II степень. Отмечается смещение абдоминального отдела пищевода в грудную полость и расположение желудка в области пищеводного отверстия диафрагмы.
  • III степень. В грудной полости находятся все поддиафрагмальные структуры – абдоминальная часть пищевода, кардия, дно и тело желудка (иногда антральный отдел желудка).

В соответствии с анатомическими особенностями выделяют скользящую, параэзофагеальную и смешанную диафрагмальную грыжи. При скользящей (осевой, аксиальной) грыже отмечается свободное проникновение абдоминальной части пищевода, кардии и дна желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость и самостоятельный возврат (при смене положения тела) обратно в брюшную полость. Аксиальные грыжи встречаются в большинстве случаев и в зависимости от смещаемого участка могут быть кардиальными, кардиофундальными, субтотальными или тотальножелудочными.

Параэзофагеальная грыжа характеризуется нахождением дистальной части пищевода и кардии под диафрагмой, но смещением части желудка в грудную полость и его расположением над диафрагмой, рядом с грудным отделом пищевода, т. е. параэзофагеально. Различают фундальные и антральные параэзофагеальные грыжи. При смешанной грыже сочетаются аксиальный и параэзофагеальный механизмы. Также в отдельную форму выделяют врожденный короткий пищевод с «внутригрудным» расположением желудка.

КТ ОБП (3D-реконструкция) пищевода и желудка. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пищеводно-желудочный переход и кардия (красная стрелка) в грудной полости. Желудок (синяя стрелка), пищевод (зеленая стрелка).

Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Около половины случаев протекают бессимптомно или сопровождаются слабо выраженными клиническими проявлениями. Типичным признаком патологии считается болевой синдром, который обычно локализуется в эпигастрии, распространяется по ходу пищевода или иррадиирует в межлопаточную область и спину. Иногда боль может носить опоясывающий характер, напоминая панкреатит. Нередко отмечаются загрудинные боли (некоронарная кардиалгия), которые могут приниматься за стенокардию или инфаркт миокарда.

Дифферециальными признаками болевого синдрома при грыже пищеводного отверстия диафрагмы служат: появление болей преимущественно после еды, физической нагрузки, при метеоризме, кашле, в положении лежа; уменьшение или исчезновение болей после отрыжки, глубокого вдоха, рвоты, смены положения тела, приема воды; усиление болей при наклоне вперед. В случае ущемления грыжевого мешка возникают интенсивные схваткообразные боли за грудиной с иррадиацией между лопатками, тошнота, рвота с кровью, цианоз, одышка, тахикардия, гипотония.

У трети больных ведущим симптомом является нарушение сердечного ритма по типу экстрасистолии или пароксизмальной тахикардии. Зачастую данные проявления приводят к диагностическим ошибкам и длительному безуспешному лечению у кардиолога. Поскольку грыжа закономерно ведет к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, возникает группа симптомов, связанных с нарушением пищеварения. Пациенты, как правило, жалуются на отрыжку желудочным содержимым или желчью, чувство горечи во рту, отрыжку воздухом. Нередко отмечается срыгивание недавно принятой пищей без предшествующей тошноты; регургитация чаще развивается в горизонтальном положении, ночью.

Патогномоничным проявлением заболевания служит дисфагия – нарушение прохождения пищевого комка по пищеводу. Данное проявление чаще сопровождает прием полужидкой или жидкой пищи, слишком холодной или горячей воды; развивается при поспешной еде или психотравмирующих факторах. Для грыжи пищевода также характерны изжога, икота, боли и жжение в языке, охриплость голоса.

Лечение начинают с консервативных мероприятий. Поскольку в клинике на первый план выходят симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, консервативное лечение направлено главным образом на их устранение. В комплексное медикаментозное лечение включаются антацидные препараты (гидроксид алюминия и магния, алюминия гидроксид, магния карбонат, магния оксид и др.), Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (ранитидин), ингибиторы протонного насоса (омепразол, пантопразол, эзомепразол). Рекомендуется нормализация веса, соблюдение щадящей диеты, дробное питание с последним приемом пищи не позднее 3-х часов до сна, сон в кровати с приподнятым изголовьем, исключение физических нагрузок.

К хирургическим методам прибегают при осложненных формах грыж (сужении пищевода, ущемлении диафрагмальной грыжи), безуспешности медикаментозной терапии или диспластических изменениях слизистой пищевода. Среди всего многообразия способов выделяют следующие группы вмешательств: операции с ушиванием грыжевых ворот и укреплением пищеводно-диафрагмальной связки (пластика диафрагмальной грыжи, крурорафия), операции с фиксацией желудка (гастропексия), операции по восстановлению острого угол между дном желудка и абдоминальным отделом пищевода (фундопликация). При формировании рубцового стеноза может потребоваться резекция пищевода.

1. Изжога

В норме нижний пищеводный сфинктер плотно замыкает отверстие между пищеводом и желудком, не давая агрессивному желудочному содержимому проникать обратно в пищевод.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы очень часто запирающая функция сфинктера нарушается, и содержимое желудка попадает в пищевод. При этом неизбежно возникает воспаление стенок пищевода, их химический ожог. Это проявляется изжогой, которая возникает особенно часто в положении лежа или при долгом нахождении в положении “наклон вперед”.

Пациентов с ГПОД часто беспокоит отрыжка: кислым, воздухом, пищей. Обычно она появляется после еды и в зависимости от вида ГПОД может быть умеренной или очень выраженной.

Также большинство людей с грыжей диафрагмы жалуются на появление горечи во рту.

У здорового человека срыгиванию предшествует тошнота. У пациента с ГПОД срыгивание происходит неожиданно, без тошноты. Чаще всего это случается в положении лежа, например, ночью.

Очень типичными для грыж пищеводного отверстия диафрагмы являются проблемы с проглатыванием пищи. Появляется тревожное ощущение “кома в горле”. Чаще всего оно возникает после употребления жидкой или полужидкой пищи, особенно если она была холодной или очень горячей.

В отличие от рака пищевода, для которого также характерно з

Диафрагмальная грыжа: причины, симптомы и диагностика

Что такое диафрагмальная грыжа?

Диафрагма - это куполообразный мышечный барьер между грудной и брюшной полостями. Он отделяет сердце и легкие от органов брюшной полости (желудка, кишечника, селезенки и печени).

Диафрагмальная грыжа возникает, когда один или несколько органов брюшной полости перемещаются вверх в грудную клетку через дефект (отверстие) в диафрагме. Этот вид дефекта может присутствовать при рождении или приобретаться позже.Это всегда неотложная медицинская помощь, и для исправления требуется немедленная операция.

Врожденная диафрагмальная грыжа (ВДГ) возникает из-за аномального развития диафрагмы во время формирования плода. Дефект диафрагмы плода позволяет одному или нескольким органам брюшной полости переместиться в грудную клетку и занять то место, где должны быть легкие. В результате легкие не могут развиваться должным образом. В большинстве случаев это поражает только одно легкое.

Приобретенная диафрагмальная грыжа (ADH) обычно возникает в результате тупой или проникающей травмы.Большинство случаев тупых травм вызывают дорожно-транспортные происшествия и падения. Проникающие ранения обычно возникают в результате колотых или огнестрельных ранений. Операция на брюшной полости или груди также может вызвать случайное повреждение диафрагмы. В редких случаях диафрагмальная грыжа может возникать без известной причины и оставаться недиагностированной в течение определенного периода времени, пока не станет достаточно серьезной, чтобы вызвать симптомы.

Большинство врожденных диафрагмальных грыж являются идиопатическими; их причина неизвестна. Считается, что к их развитию привело сочетание нескольких факторов.Хромосомные и генетические аномалии, воздействие окружающей среды и проблемы с питанием могут играть роль в формировании этих грыж. Это также может произойти с другими проблемами органов, такими как аномальное развитие сердца, желудочно-кишечного тракта или мочеполовой системы.

Следующие факторы могут увеличить риск приобретенной диафрагмальной грыжи:

  • тупые травмы в результате дорожно-транспортного происшествия
  • хирургические вмешательства на груди или животе
  • падения с поражением области диафрагмы
  • колотые ранения
  • огнестрельные ранения

Тяжесть симптомов диафрагмальной грыжи может варьироваться в зависимости от ее размера, причины и пораженных органов.

Затрудненное дыхание

Обычно это очень тяжело. В CDH это результат аномального развития легких. При ADH это происходит, когда легкие не могут нормально функционировать из-за скученности.

Тахипноэ (учащенное дыхание)

Ваши легкие могут пытаться компенсировать низкий уровень кислорода в вашем теле, работая более быстрыми темпами.

Обесцвечивание кожи в синий цвет

Когда ваше тело не получает достаточного количества кислорода из легких, ваша кожа может казаться синей (цианоз).

Тахикардия (учащенное сердцебиение)

Ваше сердце может качать кровь быстрее, чем обычно, в попытке снабдить ваше тело насыщенной кислородом кровью.

Подробнее: Что такое аритмия? »

Снижение или отсутствие звуков дыхания

Этот симптом часто встречается в случае CDH, потому что одно из легких ребенка могло сформироваться неправильно. Звуки дыхания на пораженной стороне будут отсутствовать или их очень трудно услышать.

Кишечные шумы в области грудной клетки

Это происходит, когда ваш кишечник поднимается в грудную полость.

Менее полный живот

При пальпации (осмотр тела путем надавливания на определенные участки) живот может быть менее полным, чем следовало бы. Это происходит из-за того, что органы брюшной полости выталкиваются в грудную полость.

Обычно врачи могут диагностировать врожденную диафрагмальную грыжу еще до рождения ребенка. Примерно половина случаев выявляется при ультразвуковом исследовании плода. Также может быть повышенное количество околоплодных вод (жидкости, которая окружает и защищает плод) в матке.

После рождения при физикальном обследовании могут появиться следующие отклонения:

  • аномальные движения грудной клетки
  • затрудненное дыхание
  • посинение кожи (цианоз)
  • отсутствие звуков дыхания на одной стороне грудной клетки
  • звуки кишечника в груди
  • ощущение «полупустого» живота

Следующие тесты обычно достаточны для диагностики ХДГ или АДГ:

  • Рентген
  • Ультразвуковое сканирование (использует звуковые волны для получения изображений грудного отдела и брюшных полостей и их содержимого)
  • Компьютерная томография (позволяет непосредственно просматривать органы брюшной полости)
  • Анализ газов артериальной крови (забор крови непосредственно из артерии и определение уровней кислорода, углекислого газа и кислотности или уровня pH )
  • МРТ (для более точной оценки органов, особенно у плода)

Как врожденные, так и приобретенные диафрагмальные грыжи обычно повторяются. требуется срочная операция.Необходимо выполнить операцию по удалению органов брюшной полости из груди и их помещения обратно в брюшную полость. Затем хирург восстановит диафрагму.

С помощью CDH хирурги могут выполнять операцию уже через 48–72 часа после рождения ребенка. В экстренных ситуациях операция может быть проведена раньше, а может быть отложена. Каждый случай индивидуален. Первый шаг - стабилизировать состояние ребенка и повысить уровень кислорода. Для стабилизации состояния младенца и облегчения дыхания используются различные лекарства и методы.За такими младенцами лучше всего ухаживать в центре с высокоспециализированным отделением интенсивной терапии новорожденных (NICU). Как только состояние ребенка стабилизируется, может потребоваться операция.

Подробнее: Эндотрахеальная интубация »

При использовании ADH обычно требуется стабилизация пациента перед операцией. Поскольку в большинстве случаев ADH возникает из-за травм, могут возникнуть и другие осложнения, такие как внутреннее кровотечение. Поэтому операция должна быть проведена как можно скорее.

В настоящее время не существует известного способа предотвратить CDH.Ранний и регулярный дородовой уход во время беременности важен для выявления проблемы до родов. Это позволяет правильно планировать и заботиться до, во время и после родов.

Некоторые основные профилактические меры, которые могут помочь вам избежать ADH, включают:

  • Безопасное вождение и всегда пристегнутый ремень безопасности.
  • Избегайте занятий, которые могут привести к серьезным тупым травмам груди или живота, например, экстремальных видов спорта.
  • Ограничение алкоголя и отказ от наркотиков, которые могут повысить вероятность несчастных случаев.
  • Соблюдайте осторожность при работе с острыми предметами, такими как ножи и ножницы.

Перспективы CDH зависят от степени поражения легких, а также от степени поражения других органов. Согласно текущим исследованиям, общая выживаемость при врожденных диафрагмальных грыжах составляет 70-90 процентов.

Выживаемость при ADH напрямую зависит от типа травмы, возраста и общего состояния здоровья человека, а также от тяжести грыжи в зависимости от размера и других вовлеченных органов.

Отделение хирургии - Врожденная диафрагмальная грыжа

Широкая плоская мышца, разделяющая грудную и брюшную полости, называется диафрагмой. Диафрагма формируется у плода в течение 6–12 недель беременности. Когда он не формируется полностью, образуется дефект, называемый врожденной диафрагмальной грыжей (ВГД). Это дефект или отверстие в мышце диафрагмы.

CDH чаще всего встречается с левой стороны. Отверстие позволяет содержимому брюшной полости (которая может включать желудок, кишечник, печень, селезенку или почки) подниматься в грудную клетку плода.Грыжа этих органов брюшной полости в грудную клетку занимает это пространство и препятствует увеличению легких до нормального размера. Это может повлиять на рост обоих легких. Это называется гипоплазией легких.

Находясь в матке, плод не нуждается в легких для дыхания, поскольку эту функцию выполняет плацента. Однако, если после рождения ребенка легкие станут слишком маленькими, ребенок не сможет обеспечить себя достаточным количеством кислорода, чтобы выжить.

Пренатальная диагностика и лечение плода CDH

CDH обычно диагностируется до рождения во время обычных скрининговых тестов.После того, как этот первоначальный диагноз поставлен, важно получить экспертную оценку состояния вашего плода, чтобы определить его тяжесть. Тяжесть состояния вашего плода является важным критерием для определения лучших вариантов лечения.

Большинство плодов с CDH требуют определенного уровня пренатального наблюдения. Следует с осторожностью подходить к выбору места для родов. Семьи захотят разработать план родов и послеродового ухода со своим акушером / перинатологом, неонатологом и детскими хирургами, чтобы стабилизировать состояние ребенка и лечить его в одном центре.

Плоды в наиболее тяжелом конце спектра с печенью вверх в грудную клетку и отношением легких к сердцу (LHR) менее 1,0 могут быть кандидатами на пренатальное вмешательство, включая окклюзию трахеи с помощью фетоскопического баллона. Более подробную информацию о пренатальном тестировании, диагностике и лечении плода от CDH можно найти в Центре лечения плода: Врожденная диафрагмальная грыжа.

Каков исход для ребенка с CDH?

CDH имеет широкий диапазон тяжести и исходов.В лучшем случае некоторые младенцы хорошо переносят обычное неонтологическое и хирургическое лечение после рождения. Несмотря на то, что легкие не имеют нормального размера при рождении, они могут расти и адаптироваться в течение многих лет, поэтому эти дети могут вести нормальный активный образ жизни без ограничений.

С другой стороны, младенцы с тяжелой формой CDH и очень маленькими легкими гарантированно столкнутся с тяжелой борьбой после рождения, и некоторые из них не выживут. Даже когда CDH тяжелый, более 70% детей могут быть спасены с помощью интенсивной поддержки.Однако часто возникают долгосрочные проблемы со здоровьем, связанные с дыханием, кормлением, ростом, слухом и развитием.

Большинство плодов с CDH находятся где-то посередине между этими крайностями тяжести. Для получения дополнительной информации прочтите нашу страницу о долгосрочных осложнениях CDH.

Управление доставкой CDH

Младенцы из лучшей части спектра имеют отличный шанс вести совершенно нормальную жизнь. Они не требуют особого дородового ведения с точки зрения сроков или типа родов, но должны быть доставлены в перинатальный центр с отделением интенсивной терапии уровня III с опытными поставщиками неонатальной и детской хирургии.Место родов очень важно, потому что транспортировка этих младенцев после рождения может быть опасной для младенца. Большинство младенцев будут находиться в отделении интенсивной терапии в течение нескольких недель.

Младенцам с тяжелым диагнозом CDH требуется очень квалифицированная интенсивная терапия, чтобы оставаться в живых: высокочастотная колебательная вентиляция, вдыхание оксида азота и, в некоторых случаях, экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). ЭКМО обеспечивает временную поддержку при легочной недостаточности за счет циркуляции крови ребенка с помощью аппарата типа сердце-легкие.Это может спасти жизнь, но может использоваться только в течение ограниченного времени, прежде чем осложнения станут чрезмерными. Этих младенцев необходимо рожать в очень опытном перинатальном центре третичного уровня с возможностью ЭКМО.

Послеродовое хирургическое восстановление CDH

Операция по восстановлению диафрагмальной грыжи после родов не является экстренной и обычно проводится после стабилизации состояния ребенка в течение первой недели жизни. После ремонта этим малышам потребуется интенсивная поддержка в течение многих недель или даже месяцев.

Тяжесть и точное расположение грыжи оценивает хирург во время операции. Основываясь на этих результатах, грыжа будет исправлена ​​одним из трех способов. Если отверстие в диафрагме небольшое и количество диафрагмальных мышц достаточное, отверстие можно зашить. Это называется первичным ремонтом.

Если отверстие в диафрагме большое или значительная часть диафрагмы отсутствует, хирургу потребуется дополнительная ткань или материал для закрытия дефекта.Часто синтетический биосовместимый материал будет использоваться для исправления отверстия, что называется пластырем. У некоторых пациентов хирург закрывает отверстие в диафрагме мышечным лоскутом - внутренней косой мышцей или широчайшей мышцей спины от живота / спины младенца. Это называется восстановлением мышечного лоскута. В определенных обстоятельствах младенцы могут быть кандидатом на минимально инвазивную торакоскопическую пластику. Во время операции хирург определит тип требуемого ремонта и материал, который будет использоваться.

Последующие приемы к врачу и длительный уход

Сводка о выписке из больницы вашего ребенка будет отправлена ​​вашему педиатру. Мы рекомендуем вам обратиться к педиатру в течение одной недели после выписки из больницы. Мы назначим встречу для вашего ребенка, чтобы он впервые посетил нашу многопрофильную клинику CDH вскоре после выписки. С вопросами до и в перерывах между приемами вы можете позвонить в педиатрический хирургический кабинет.

Долгосрочные осложнения CDH

Как выздоравливает ребенок с врожденной диафрагмальной грыжей после рождения, определяется многими факторами.Младенцы, перенесшие более тяжелую CDH, могут столкнуться с проблемами, которые могут включать в себя легкие проблемы с обучением, заболевания дыхания, потерю слуха и проблемы роста.

Повторение CDH

Некоторым детям требуются последующие операции для устранения рецидива CDH. Часто это связано с тяжестью CDH при рождении и тем, требовалась ли синтетическая повязка для закрытия отверстия в диафрагме. По нашему опыту, рецидив реже встречается у детей с первичным ремонтом и чаще встречается у детей, которым требуется наложение пластыря.Пластырь может отделяться от грудной стенки по мере роста ребенка, вызывая рецидив.

Симптомы рецидива включают рвоту, рвоту и рвоту, боль или учащенное дыхание. У некоторых детей симптомы не проявляются. Если вы подозреваете рецидив, отведите ребенка в отделение неотложной помощи и объясните его историю болезни и свои подозрения бригаде отделения неотложной помощи. Вы и врачи отделения неотложной помощи можете связаться с нашими хирургами в любое время.

Респираторные проблемы

Младенцы с CDH часто страдают респираторными заболеваниями.Это происходит из-за нарушения роста легких (гипоплазия легких), которое происходит до рождения. Некоторым детям с респираторными проблемами может потребоваться дополнительный кислород дома. Дополнительный кислород помогает поддерживать нормальный уровень кислорода в крови и снижает работу дыхания (экономия калорий, необходимых для роста).

Некоторые дети легко утомляются при физических упражнениях или имеют респираторные проблемы, такие как астма, которые улучшаются с помощью дыхательных препаратов.

Респираторно-синцитиальный вирус (RSV)

Дети с CDH не имеют нормального развития легких и более восприимчивы к инфекциям респираторно-синцитиального вируса (RSV).RSV - это вирус простуды, который каждую зиму заражает множество людей. Считается, что дети наиболее уязвимы в первые несколько лет жизни. По этим причинам мы рекомендуем, чтобы ваш ребенок получил Synagis®, чтобы предотвратить заражение RSV как минимум в течение первой зимы жизни. Эта инъекция делается ежемесячно в течение сезона RSV, обычно с ноября по март. Если ваш ребенок находится в ИЦН зимой, первую дозу можно ввести в больнице перед выпиской, а оставшуюся часть инъекции сделать амбулаторно.

Легочная гипертензия

Кровоток к легким плода ограничен, так как дыхание не требуется. После рождения приток крови к легким увеличивается, поскольку кровеносные сосуды постепенно расслабляются. Если кровеносные сосуды остаются суженными или «суженными», дыхание может быть затруднено даже при использовании аппарата ИВЛ. Это состояние называется легочной гипертензией. Новорожденные с CDH могут иметь легочную гипертензию, которая сохраняется от нескольких недель до, редко, много месяцев после рождения. Это контролируется эхокардиограммой в ICN и, если не разрешается, оценивается катетеризацией сердца.После выписки этих младенцев будут осматривать в клинике легочной гипертензии для постоянного обследования и лечения.

Желудочно-кишечные проблемы

Питание и оральное отвращение

Перед хирургическим вмешательством детям с CDH часто необходимо кормить через вены, поскольку их кишечник еще не работает должным образом. Таким образом они по-прежнему могут получать калории, белок, витамины и минералы. После хирургического вмешательства они могут начать получать питание через желудочно-кишечный тракт.Некоторые дети с CDH легко устают, так как они тяжело работают, чтобы дышать, поэтому им трудно проглотить все, что им нужно, через рот.

Когда дети не могут принимать достаточное количество пищи через рот, чтобы оставаться питательными, гидратированными и расти, может потребоваться кормление через назогастральный зонд. Трубки для кормления используются для подачи грудного молока или смеси и лекарств. Ребенок обычно все еще может есть через рот с установленной трубкой для кормления. Зонд для кормления можно использовать в качестве дополнения к кормлению через рот. Назогастральный зонд можно заменить и заменить в домашних условиях.

В некоторых случаях ребенок с CDH вообще не может кормить через рот. Это может произойти по разным причинам, например, если они слишком слабы или устали после операции, или они не могут безопасно принимать пищу через рот, не кашляя или не задыхаясь. В этих случаях ребенку может потребоваться более длительный зонд для кормления, называемый гастростомической трубкой. Если детский хирург определит, что вашему ребенку понадобится трубка для кормления дольше, чем несколько недель, может потребоваться хирургическая установка гастростомической трубки.Установка гастростомического зонда - обычная процедура и обычно не требует длительного пребывания в больнице.

Всем детям с CDH требуется больше еды и больше калорий, чем детям без CDH. Это связано с тем, что дети с CDH работают тяжелее, чтобы дышать, и работают над развитием своих легких после рождения, а не в утробе матери. Чаще всего детям с CDH необходимо грудное молоко или смесь более концентрированной, чем обычно. Его можно приготовить дома по рецепту, который вам даст диетолог.Даже когда дети с CDH становятся старше, им по-прежнему требуется более высокое потребление калорий, чем их сверстникам. Как правило, большую часть детства они будут придерживаться высококалорийной диеты с высоким содержанием белка.

Многие дети с CDH испытывают трудности с кормлением из-за рвоты и рефлюкса (см. Ниже). Иногда для преодоления этих трудностей используются диетические изменения. Например, обеспечение более частых кормлений меньшими объемами или более медленных и непрерывных кормлений. В тяжелых случаях может помочь кормление, проводимое терапевтом.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и фундопликация

Дети с CDH часто страдают гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью или ГЭРБ. Рефлюкс означает заброс содержимого желудка или его обратное попадание из желудка в пищевод. Гастроэзофагеальный рефлюкс может вызвать рвоту, изжогу и боль при кормлении, проблемы с дыханием, включая пневмонию, апноэ (периоды задержки дыхания) и замедление роста. Поскольку ГЭРБ так часто встречается у пациентов с ХДГ, большинство пациентов с ХДБ в течение некоторого времени принимают антирефлюксные препараты.В тяжелых случаях может быть рекомендована фундопликация. Фундопликация - это антирефлюксная операция, которая помогает остановить заброс содержимого желудка в пищевод. Эта операция выполняется путем обертывания верхней части желудка вокруг нижней части пищевода. Это помогает сузить клапан в нижней части пищевода, чтобы пища и жидкости попадали в желудок, но не возвращались в пищевод.

Боль в животе и аппендицит

Дети с CDH имеют атипичное положение кишечника, потому что кишечник, который находился в грудной клетке, вручную перемещали в брюшную полость.Аппендикс обычно находится в правой нижней части живота, однако у детей с CDH может быть аппендикс в другом месте, в зависимости от положения кишечника после операции. Это важно знать, если у вашего ребенка появятся боли в животе и есть подозрение на аппендицит. Вы должны сообщить поставщикам, ухаживающим за вашим ребенком, что у него или нее в анамнезе есть CDH, и его или кишечник не вращается нормально.

Запор

По неизвестным причинам дети с CDH часто страдают запорами.Это облегчается с помощью обычных педиатрических слабительных.

Непроходимость кишечника

До операции CDH некоторые органы брюшной полости вашего ребенка находились в грудной клетке. Во время операции хирург переместил эти органы в брюшную полость и заделал отверстие в диафрагме. Из-за этой операции у вашего ребенка могут образоваться спайки или рубцы в брюшной полости, которые могут перегибать кишечник. Этот перегиб блокирует ток жидкости в кишечнике. Это называется непроходимостью кишечника.Признаками непроходимости кишечника являются зеленая рвота, боль и плач, вздутие живота и плохой аппетит. Это серьезная проблема, которая считается аварийной. Если у вашего ребенка появляются эти симптомы, доставьте его в отделение неотложной помощи. Врачи отделения неотложной помощи могут связаться с нашими хирургами в любое время.

Проблемы с развитием скелета

Сколиоз

У детей с CDH по мере роста может развиться сколиоз или искривление позвоночника. Это может быть связано с различиями в двух сторонах грудной клетки у детей с CDH.Поскольку легкое на стороне CDH меньше, это может вызвать искривление позвоночника в эту сторону. Кроме того, грудь меньше на стороне CDH, что может способствовать искривлению позвоночника. Если у вашего ребенка разовьется сколиоз, его направят к хирургу-ортопеду для обследования.

Деформация грудной клетки грудной клетки

У некоторых детей с CDH может развиться депрессия грудины или грудины. Это называется грудной клеткой. Это может произойти в результате усиленной работы дыхания или различий в двух сторонах груди.Это состояние встречается не только у детей с CDH. У большинства детей это не вызывает риска для здоровья, однако хирург в клинике CDH будет наблюдать за этим.

Проверка слуха

Дети, которым была проведена интубация на аппарате искусственной вентиляции легких с дополнительным кислородом, которые получали несколько лекарств или лечили ЭКМО, подвержены риску потери слуха. Перед выпиской в ​​отделении интенсивной терапии (ICN) проводится проверка слуха. Поскольку потеря слуха может развиваться в течение многих месяцев, после выписки координатор медсестер CDH назначит повторное обследование.Эти проверки слуха могут проводиться в UCSF или в центре слуха рядом с вашим домом. После проведения проверки слуха и получения результатов персонал слухового центра порекомендует график последующих проверок.

Задержка развития

Дети, которые были больны и находились в стационаре на длительное время, подвержены риску задержки нормального развития. Важно как можно раньше выявлять задержку в развитии, чтобы своевременно начать лечение и максимально раскрыть потенциал вашего ребенка.Наши педиатры по развитию будут оценивать и документировать развитие вашего ребенка через определенные промежутки времени в течение первых 5 лет жизни. Педиатры, занимающиеся развитием, дадут рекомендации и направления для получения услуг в вашем районе.

CDH Уход на дому

Мы понимаем, что наличие ребенка с врожденной диафрагмальной грыжей (ВДГ) ставит перед вашей семьей особые задачи. У вашего ребенка могут быть долгосрочные осложнения из-за CDH. Приведенная ниже информация содержит информацию, которая поможет вам подготовиться к уходу за ребенком на дому и ответит на вопросы, которые могут у вас возникнуть о будущем вашего ребенка.

LIFE Clinic - длительное наблюдение

Когда ваш ребенок вернется домой, мы хотим внимательно следить за его развитием в нашей многопрофильной амбулаторной клинике по лечению врожденных диафрагмальных грыж в рамках программы LIFE. Наши специалисты обладают специальными знаниями в области ухода за детьми с CDH и могут обеспечить постоянный уход за вашим ребенком. В состав команды входят специалисты из детской хирургии, неонатологии, пульмонологии, диетологии, педиатрии развития, гастроэнтерологии, социальных служб и сестринского дела.Перед выпиской вашего ребенка назначат на прием в нашей клинике CDH.

Посещения медсестер на дому

Вы можете иметь право на посещение медсестрой на дому, чтобы вы узнали, как ухаживать за своим ребенком дома. Это направление будет сделано до того, как вы заберете ребенка домой из больницы. Когда вы вернетесь домой, медсестра позвонит вам, чтобы записаться на прием.

Товары для дома

Перед выпиской вашего ребенка из больницы домой специалист по выписке из ICN поможет вам переехать домой.Она закажет все необходимые материалы / оборудование в компании, уполномоченной вашим страховым агентом. Эти материалы включают кислород, насосы для кормления и принадлежности для гастростомии. Эти материалы будут отправляться вам домой каждый месяц. Поставщик услуг по уходу на дому должен будет поговорить с вами перед отправкой в ​​следующем месяце. Пожалуйста, свяжитесь с компанией по крайней мере через неделю после того, как вы ожидаете, что вам понадобится новая партия, чтобы запасы не закончились.

Рост, кормление и питание

Одним из важнейших факторов, обеспечивающих хорошее здоровье вашего ребенка, является правильное питание.Вашему ребенку могут потребоваться дополнительные калории, потому что усиленная работа дыхания требует усилий и расходует энергию. Дополнительные калории можно получать, предлагая больше кормлений, более концентрированных кормлений или добавляя калорийные добавки к кормлениям. За ростом вашего ребенка будут внимательно следить в отделении интенсивной терапии и после выписки. Детский диетолог составит индивидуальный план кормления для вашего ребенка в зависимости от его роста.

Смесь и грудное молоко

Если вы даете ребенку молочную смесь, детский диетолог поможет вам выбрать лучшую смесь для вашего ребенка.Большинство формул содержат 20 калорий на унцию. Некоторым детям с CDH требуется более концентрированное питание, чем 20 калорий на унцию. Если вашему ребенку нужна концентрированная смесь, детский диетолог даст вам инструкции, как смешивать кормление вашего ребенка до определенной концентрации. Для безопасного смешивания кормов важно внимательно следовать инструкциям. Если смесь и план кормления изменены, и у вашего ребенка появляется рвота, рвота, газообразование или диарея, обратитесь в наш офис.

Витаминные добавки

Добавки, содержащие витамины и железо, могут быть прописаны в зависимости от типа кормления, которое принимает ваш ребенок, а также от того, родился ли он преждевременно. Детский диетолог и неонатолог вместе определят, что ваш ребенок должен получать дома. Обсудите это с детским диетологом или неонатологом вашего ребенка.

Отвращение к ротовой полости и гастроэзофагеальный рефлюкс

У младенцев с CDH могут развиваться симптомы отвращения к оральному приему, отказа или неспособности принимать пищу через рот.Если у вашего ребенка развивается отвращение к оральным занятиям, важно знать, что это не ваша ошибка. Это может произойти по многим причинам. Во-первых, дети, которые болеют и находятся в больнице на длительный период времени, не имеют возможности практиковать кормление сразу после рождения. Это задерживает развитие навыков, необходимых для легкого кормления. Кроме того, у некоторых детей с ХДГ наблюдается тяжелый гастроэзофагеальный рефлюкс. Это может привести к раздражению пищевода и боли при кормлении.

Детям со значительным отвращением к ротовой полости потребуется назогастральный зонд или гастростомический зонд для дополнительного кормления до тех пор, пока они не смогут принимать все кормления через рот.Детям с оральным отвращением полезно кормление или трудотерапия. В нашей клинике есть терапевты, которые помогут вам побудить вашего ребенка принимать пищу через рот. Часто эрготерапевты доступны в вашем районе, недалеко от дома, через местный региональный центр в вашем районе. Мы дадим направление на терапию кормлением, чтобы помочь вашему ребенку научиться принимать пищу через рот. К счастью, большинство наших пациентов перерастают эту проблему, но небольшой группе детей может потребоваться помощь с кормлением в течение многих лет.

Питательные трубки: назогастральные и гастростомические

Планы кормления индивидуальны и варьируются от ребенка к ребенку. Некоторым детям с зондом для кормления потребуется кормление с помощью шприца каждые несколько часов (так называемое болюсное кормление), а другим потребуется многочасовое кормление с помощью помпы, называемое непрерывным кормлением. Некоторые дети будут кормиться как через рот, так и через зонд, если одного только перорального кормления недостаточно.

Если у вашего ребенка есть зонд для кормления, то специалист по выписке в ICN закажет принадлежности и оборудование.Вам важно знать название и номер телефона компании-поставщика, а также список предметов снабжения, в которых нуждается ваш ребенок. Каждый месяц необходимо будет звонить в компанию-поставщика, чтобы запросить отгрузку материалов следующего месяца. Невыполнение этого требования может привести к задержке доставки этих важных предметов.

Когда вы вернетесь домой, время, в течение которого вашему ребенку понадобится назогастральный зонд или гастростомический зонд, зависит от того, сможет ли он научиться принимать все кормления через рот и набрать вес.Некоторые дети могут отказаться от зонда для кормления через несколько месяцев, а другим детям потребуется использовать зонд для кормления в течение нескольких лет или дольше. Мы будем внимательно следить за вашим ребенком с нашим детским хирургом, неонатологом, диетологом и терапевтом, чтобы определить, когда ваш ребенок будет готов к удалению зонда для кормления.

Уход за органами дыхания и дополнительный кислород

Важно помнить, что вы являетесь экспертом в области нормального дыхания вашего ребенка. Перед выпиской из больницы вы узнаете, как грудь вашего ребенка движется при каждом вдохе, и сможете распознать изменения в этом образце.При первом посещении педиатра расскажите лечащему врачу, как выглядит ваш ребенок при нормальном дыхании.

Вы научитесь распознавать, когда ваш ребенок усиливает дыхание, меняет цвет, втягивается или раздражается. Все эти изменения предполагают, что у вашего ребенка проблемы с дыханием. Эти трудности могут быть усугублены инфекцией RSV (вирус простуды) или другой проблемой. По этим причинам мы рекомендуем, чтобы ваш ребенок получил Synagis®, чтобы предотвратить заражение RSV, по крайней мере, в течение первой зимы жизни.

Дополнительный кислород

Некоторым детям с респираторными заболеваниями может потребоваться дополнительный кислород дома. Организатор разряда ICN позаботится о подаче домашнего кислорода. Компания по уходу за домом доставит вам кислородные баллоны и расходные материалы. Будут предоставлены инструкции относительно правильного использования оборудования и материалов, необходимых для кислородной терапии. Специалист по легочным заболеваниям назначит наблюдение, изменение или прекращение подачи кислорода в домашних условиях во время амбулаторных приемов.

Служба защиты детей Калифорнии (CCS)

CCS - это программа страхования на уровне штата, которая лечит детей с определенными заболеваниями, включая CDH. CCS санкционирует и оплачивает определенные медицинские услуги и оборудование, предоставляемые специалистами по утверждению CCS, в том числе в UCSF. Дети, рожденные в UCSF или находящиеся на лечении в больнице UCSF с CDH, получат направление в CCS сотрудниками нашего офиса CCS. Социальный работник вашего ребенка может предоставить дополнительную информацию об этой программе, если у вас возникнут вопросы.

Для получения дополнительной информации посетите веб-сайт службы защиты детей Калифорнии

Общие медиации

Ваш ребенок будет выписан из больницы после приема лекарств. Перед тем, как вы пойдете домой, вам сообщат название каждого лекарства, причину, по которой вы принимаете лекарство (как это поможет вашему ребенку), и правильный способ введения лекарства. Типичные примеры включают витамины, железо, антациды, антирефлюксные средства, диуретики и лекарства, помогающие расслабить кровеносные сосуды в легких.В день выписки вашего ребенка домой вам дадут рецепты, которые можно будет купить в местной аптеке.

Когда вы вернетесь домой, может потребоваться корректировка дозы каждого лекарства с учетом роста. Пожалуйста, поговорите об этом с педиатром вашего ребенка. Ваш педиатр может изменить дозы лекарств для вашего ребенка или направить вас к специалисту в UCSF, который прописал лекарство и наблюдает за вашим ребенком. Вам будет полезно приносить с собой все лекарства вашего ребенка на каждый прием в UCSF, чтобы соблюдать точные дозы и рецепты.

Ранитидин (Зантак)
  • Используется для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
  • Изменяет pH секрета желудка с кислого на щелочной
  • Предотвращает симптомы и повреждения желудочно-кишечного тракта, вызванные желудочной кислотой или инфекцией
Метоклопромид (Реглан)
  • Используется для профилактики или лечения тошноты и рвоты
  • Используется для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
  • Может улучшить проблемы с кормлением и отрыгивание
  • Увеличивает опорожнение желудка и уменьшает симптомы тошноты, рвоты, изжоги и полноты.
  • Дайте это лекарство за 15-30 минут до еды и перед сном
Силденафил (Виагра)
  • Используется для лечения повышенного артериального давления в легких
  • Может расслаблять сосуды легких
Босентиан
  • Используется для лечения повышения артериального давления в легких
  • Может расслаблять сосуды легких
Фуросемид (Лазикс)
  • Используется для избавления от лишней жидкости
  • Используется для лечения высокого кровяного давления
  • Используется для лечения ослабленного сердца
  • Избавляет организм от лишних солей и воды через почки
будесонид (пульмикорт)
  • Используется для лечения астмы
  • Используется для снятия симптомов аллергии
  • Предотвращает или уменьшает раздражение, воспаление и отек

Группы поддержки и другие ресурсы

Уход за ребенком, выздоравливающим после ремонта CDH, может быть трудным и временами обескураживающим.Во время выздоровления вашего ребенка важно, чтобы члены семьи помогали друг другу, а пары
находили время, чтобы побыть вместе. Это может означать, что вы оставите своего ребенка на попечении другого взрослого, которому доверяете, даже если это всего на несколько часов.

Нельзя недооценивать комфорт и поддержку других родителей в подобных обстоятельствах. Направление к ресурсам в вашем местном сообществе будет делаться командой ICN и персоналом клиники CDH. Наша команда специалистов готова помочь вам в этот непростой переходный период после того, как ваш ребенок
покинет детскую.

Дополнительные ресурсы поддержки можно найти в следующих некоммерческих группах:

  • Херувимы - Ассоциация исследования, защиты и поддержки врожденных диафрагмальных грыж.
  • Nayeli Faith Foundation - Предлагает финансовую помощь и поддержку семьям CDH в UCSF.

Врожденная диафрагмальная грыжа | IntechOpen

2.1. Определение

Врожденная диафрагмальная грыжа (ВДГ) определяется наличием отверстия в диафрагме, которое позволяет грыжу содержимого брюшной полости в грудную клетку.

2.2. Эпидемиология

CDH - это редкое заболевание, которое встречается у <1–5: 10 000 рождений [1]. Наиболее распространенным анатомическим типом является левосторонняя заднебоковая грыжа (грыжа Бохдалека), включающая в подавляющем большинстве случаев 85–90%, в то время как передняя грыжа Морганьи встречается редко. Двусторонний дефект составляет 15–20% случаев; тканевой дефект, затрагивающий большую часть гемидиафрагмы, называется агенезией [2].

2.3. Причины

2.3.1. Причины, связанные с окружающей средой

Ни одного случая CDH у людей не было однозначно связано с тератогенным воздействием или воздействием окружающей среды.Недавно была обнаружена потенциальная связь с иммунодепрессивным препаратом микофенилат мофетил, но механизм, с помощью которого это лекарство может вызвать диафрагмальный дефект, неизвестен [3].

2.3.2. Наследственные причины

Около 10% всех людей с CDH имеют хромосомные аномалии. Наиболее частыми аномалиями являются трисомия 18 и изохромосома 12p (синдром Паллистера-Киллиана или PKS), хотя сообщалось о многих дополнительных аномалиях (Таблица 1). Некоторые из наиболее распространенных моногенных синдромов, при которых возникает CDH, перечислены в (Таблицы 2 и 3) [4].

-
Хромосомная аномалия / локус Частота врожденной диафрагмальной грыжи
При данном заболевании Приписывается этому заболеванию
) ~ 30% ? <5%
Трисомия 13 Редко Очень редко
Трисомия 18 ? 1–2% Редко среди всех CDH; наиболее частая хромосомная аномалия при пренатально диагностированной CDH
Трисомия 21 Редко (грыжи Морганьи> грыжи Бохдалека) Очень редко
Del (4) (p16) (синдром Вольфа-904 Rarechhorn) Очень редко
+ der (22) t (11; 22) (q23; q11) 5–10% Очень редко
Del (15) (q26.2) Неизвестно (? Но, возможно, большинство) Неизвестно
Del (1) (q41-q42) Неизвестно Неизвестно
Del (8) (p23.1) ? 30 % Неизвестно

Таблица 1.

Общие хромосомные аномалии, связанные с CDH.

55 905 905 904 904 4 904 904 оценка может быть необъективной)
Синдром Частота КДГ при этом заболевании Тип наследования Ген
Синдром Корнелии де Ланге
SMC3
Неизвестно XL SMC1A
Краниофронтоназальный синдром Редко Синдром Дениса-Драша Редко AD WT1
Синдром Доннаи-Барроу ~ 70% AR LRP2 80820
AR Неизвестно (возможная этиологическая гетерогенность y)
Синдром Мэтью-Вуда ~ 50% AR STRA6
Спондилокостальный дизостоз (SCDO) Редкий

905 DLL AR MESP2
Редкий LFNG
Редкий HES7
Синдром Симпсона-Голаби-Бемеля 9020 9020 9020 905 905 904 904 904 904 904 904 2.

Избранные синдромы, в которых CDH является признаком.

Синдром Ген (локус)
Синдром Аперта FGFR2
Синдром Беквита-Видеманна 904 904 904 909 синдром ИБС7
Синдром С (тригоноцефалия) CD96
Синдром Коффина-Сириса Неизвестно
Синдром Чейзель-Баршу Чейзель-90 Неизвестно
Синдром Гольца (очаговая дермальная гипоплазия) PORCN
Синдром Кабуки Неизвестно
Синдром Марфана 905
Meacha m синдром WT1
Микрофтальмия с синдромом линейных кожных поражений HCCS
Синдром PAGOD Неизвестно
Неизвестно 9020 Неизвестно
Синдром Свайера Неизвестно
Торакоабдоминальный шизис Неизвестно

Таблица 3.

Синдромы, в которых CDH встречается реже.

2.4. Классификация

Существует шесть типов ИБС (рис. 1):

  1. Заднебоковой дефект (грыжа Бохдалека) чаще всего возникает на левой стороне и включает желудок, кишечник и селезенку, а если правосторонний, включает печень.

  2. Парастернальный дефект (грыжа Морганьи), расположенный на передней загрудинной или парастернальной части диафрагмы, встречается редко и чаще бывает правосторонним или двусторонним и обычно включает печень или кишечник.

  3. Другие передние грыжи, связанные с пенталогией Кантрелла, встречаются редко, но обычно серьезны и, вероятно, происходят из-за поперечной перегородки. Эти случаи обычно связаны с пенталогией Кантрелла (включая дефекты средней линии брюшной стенки над пупком, нижней части грудины, диафрагмального перикарда и сердца).

  4. Центральная грыжа встречается редко; дефект диафрагмы затрагивает центральную сухожильную (мышечную) часть диафрагмы. В этих случаях присутствует весь обод диафрагмальной мускулатуры.

  5. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы встречается крайне редко, возникает через врожденно большое отверстие пищевода.

  6. Диафрагмальная эвентрация определяется как возвышение или аномальное смещение вверх части или всей нормальной диафрагмы в грудную полость. Этот редкий тип CDH вызван наличием более тонкой части диафрагмы, которая позволяет смещать органы брюшной полости вверх.

Рисунок 1.

Типы врожденных диафрагмальных грыж.

Из практических соображений, касающихся подхода к визуализации и консультирования, было предложено классифицировать CDH на внутриплевральную и средостенную.

Внутриплевральные грыжи возникают из-за дефектов мышечной диафрагмы, которые могут возникнуть в результате недостаточного сращения плевроперитонеальных оболочек и мускулатуры брюшной стенки или отсутствия плевроперитонеальных оболочек. Содержимое интраплевральной грыжи вызывает сдавливание внутригрудных внутренних органов, вызывая гипоплазию легких и контралатеральный сдвиг средостения.В эту категорию входят традиционно классифицируемые грыжи Бохдалека.

Средостенные грыжи можно разделить на два типа: загрудинные и центральные. Загрудинные грыжи классифицируются как грыжи Морганьи, хотя настоящая грыжа Морганьи - это лишь небольшая анатомическая область, расположенная в пространстве между стернальной и реберной головками диафрагмы. Истинная грыжа Морганьи считается подтипом загрудинных грыж средостения с более крупными вентральными грыжами, которые являются дефектами центрального сухожилия, возникающими из-за нарушения развития поперечной перегородки.Хиатальные грыжи, как видно из названия, чаще развиваются через пищеводный перерыв и не затрагивают центральное сухожилие. Дифференциация вентральных грыж средостения от внутриплевральных грыж важна, потому что внутриплевральные грыжи, как правило, не приводят к гипоплазии легких, которая является основным осложнением ИБС [5] (Таблица 4).

Тип грыжи Местоположение Содержимое Сопутствующие данные
Внутриплевральные Боковые порции, обычно левосторонние, кишечный тракт, переменный печень Легочная гипоплазия
Средостение
Вентрально Переднее и центральное Печень, кишечник Перикардиальный выпот, пенторгиальный 904, пенторгиальный 904 обычно 904 Печень, кишечник Нет перикардиальной коммуникации
Хиатальный Задний и центральный Желудок, иногда другие органы Врожденный короткий пищевод

Таблица 4.

Классификация CDH Детским центром плода Техаса.

2.5. Эмбриология

Диафрагма начинает развиваться примерно на 4 неделе беременности. Он складывается из нескольких структур. Переднее центральное сухожилие развивается из складки вентральной стенки тела: поперечной перегородки. Другая складка на заднебоковых сторонах образует плевроперитонеальные мембраны. Закрытие плевроперитонеальных каналов происходит, когда поперечная перегородка сливается со структурами, окружающими пищевод, брыжейку пищевода и соединяется с плевроперитонеальными мембранами.Закрытие плевроперитонеальных каналов у людей обычно происходит примерно на восьмой неделе беременности. Правая сторона диафрагмы закрывается раньше левой [6].

Считается, что центральная часть и, возможно, передние области развиваются из поперечной перегородки, которая изначально сливается с печенью во время развития и становится безмышечным центральным сухожилием диафрагмы [7].

Заднебоковой отдел , место, где возникает грыжа Бохдалека, развивается из плевроперитонеальных складок (PPF), которые представляют собой треугольные структуры, происходящие из мезодермы, которые образуются в грудной клетке на раннем этапе развития диафрагмы.Эти PPF являются частью диафрагмальной соединительной ткани. Мембранная диафрагма позже становится мускулистой за счет миграции клеток-предшественников мышц в PPF из шейных сомитов. Это явление происходит до того, как эти клетки начнут пролиферировать, дифференцироваться и мигрировать на мембранную диафрагму [8, 9]. Гипотеза состоит в том, что грыжа Бохдалека возникает, если PPF не сливаются с поперечной перегородкой и дорсальной брыжейкой пищевода к 10-й неделе беременности [4].

Легкое берет начало как выход из брюшной стенки заднего конца гортани и трахеи и делится на два бронхиальных зачатка на 3-4 неделе беременности [10].Когда два зачатка удлиняются, примитивная трубчатая трубка передней кишки начинает защемляться на две трубки, а именно на дорсальный пищевод и вентральную трахею [11]. Дальнейшее разрастание зачатков легких дает вторичные бронхи. У человека правое легкое состоит из трех долей, тогда как левое легкое состоит из двух долей. Ветвление первичных зачатков бронхов моноподиальное. Затем каждый вторичный бронх подвергается прогрессивному дихотомическому ветвлению, поскольку каждая ветвь многократно разветвляется. Воспроизводимое ветвление у человека завершается в 16 поколениях на 16 неделе беременности [12].Последние семь поколений дыхательных путей завершаются во время последней части беременности. Альвеолизация у человека начинается через 28–30 недель и завершается в послеродовой период [13]. Рид [14] представил этот процесс в своих законах развития легких человека:

  1. Бронхиальное дерево завершается к 16-й неделе беременности.

  2. Альвеолы, развившиеся после рождения, увеличиваются в количестве до 8 лет и увеличиваются в размерах до окончания роста грудной стенки.

  3. Кровеносные сосуды реконструируются и увеличиваются по мере образования новых альвеол, вероятно, до полного роста грудной клетки.

2.6. Патогенез

Патогенез CDH плохо изучен. Дефект диафрагмы вызван задержкой или нарушением разделения двух отделов: грудного и абдоминального. Это связано с закрытием плевроперитонеальных каналов эмбриона под влиянием роста постпеченочной мезенхимальной пластинки и плевроперитонеальных складок [15, 16]. При CDH дыхательная недостаточность при рождении является результатом гипоплазии легких (PH), уменьшения разветвления дыхательных путей и дефицита сурфактанта.Обширная мускуляризация легочных сосудов может привести к стойкой легочной гипертензии (ПРК) у новорожденного. Исторически считалось, что ЛГ является результатом сдавления легких грыжей внутригрудных органов брюшной полости. Однако наше понимание аномального развития легких в связи с CDH значительно улучшилось, и мы знаем, что развитие легких уже затронуто до развития диафрагмальной грыжи, подразумевая, что легкие в первую очередь нарушаются в своем развитии до того, как может произойти механическое сжатие [17, 18].

2.7. Сопутствующие аномалии

Наиболее частыми сопутствующими аномалиями являются сердечно-сосудистые заболевания у 40–60% живорожденных детей и у 95% случаев гибели плода; поэтому подробное ультразвуковое исследование необходимо проводить в каждом случае с диагнозом ХДБ [19] (Таблица 5).

9 904 Нервная система агенезия мозолистого тела
Сердечно-сосудистые ДМЖП, ДМПП, тетралогия фаллота, гипопластический левый сердечный синдром
Желудочно-кишечные аномалии Дивертикул Меккеля, атрезия заднего прохода
Патологии конечностей Отсутствие дефектов, полидактилия, синдактилия
Патологии мочеполовой системы Крипторгидия, отсутствие семенников, эктопическая почка

анормальная патология

2.8. Ультразвуковая диагностика

Ультразвуковое исследование грудной клетки может быть легко выполнено до 25–26 недель беременности; после этого периода повышенная минерализация ребер ограничивает отображение внутригрудных органов, особенно для коронарных или сагиттальных изображений. Развивается ряд торакальных аномалий; они могут появиться только в третьем триместре или регрессировать до рождения. Следовательно, если первоначальная оценка грудной клетки может быть выполнена уже на 12-й неделе беременности, для последующего наблюдения за патологическими случаями может потребоваться сканирование в конце третьего триместра.

Плоскости сканирования : наиболее важным видом для оценки внутригрудной анатомии является классический четырехкамерный вид сердца плода. В этой плоскости можно визуализировать большинство грудных органов, включая ребра, грудину и очертания кожи. Срединно-сагиттальные проекции , и , парасагиттальные виды позволяют отображать диафрагму в виде гипоэхогенной линии под легкими и сердцем, над печенью и желудком. Диафрагма имеет изогнутый контур, выпуклый к грудной клетке.

Четырехкамерный осевой вид : необходимо проверить следующие структуры: два легких выглядят твердыми, однородными; слабо гиперэхогенный, почти полностью окружающий сердце, правое больше левого легкого; грудная аорта позади левого предсердия; сердце ориентировано влево; ребра и покрывающие их кожные ткани; а сзади - позвоночник (рис. 2).

Рисунок 2.

Четырехкамерный вид.

Вид с тремя сосудами : позволяет визуализировать вилочковую железу и ее взаимосвязь с большими сосудами и выглядит как четко очерченная округлая сплошная структура, расположенная между большими сосудами и грудиной.Он слабо гипоэхогенный по сравнению с окружающими легкими. Спереди от позвоночника и за тремя сосудами можно увидеть трахею и, с некоторыми трудностями, пищевод (рис. 3).

Рисунок 3.

Вид с тремя сосудами. Обратите внимание, что вилочковая железа несколько гипоэхогена, чем легкие.

Срединно-сагиттальный вид : не дает существенной информации о легких, поскольку они заняты в основном сердцем.

Парасагиттальный вид справа : ниже правого легкого виден диафрагмальный гипоэхогенный слой.

Левая парасагиттальная проекция : диафрагмальный гипоэхогенный слой виден ниже левого легкого и сердца и позволяет продемонстрировать, что желудок расположен ниже диафрагмы.

Ультразвуковая диагностика CDH, как правило, косвенная: обнаруживается аномальное внутригрудное положение желудка и / или других мигрировавших внутренних органов, а также смещение сердца и средостения (рис. 4).

Рис. 4.

Сагиттальный вид. Обратите внимание на различную эхогенность легких и внутренних органов брюшной полости.Диафрагма выглядит как гипоэхогенная тонкая линия.

Левый заднебоковой CDH : на четырехкамерном изображении желудок находится в левом гемитораксе или средостении (рис. 5).

Рисунок 5.

Левая врожденная диафрагмальная грыжа. Желудок находится в левом гемитораксе, а сердце смещено вправо.

Часто можно увидеть несколько петель тонкой кишки возле желудка, в то время как сердце и средостение проталкиваются контралатерально.Гораздо реже может мигрировать селезенка и / или левая доля печени. В некоторых случаях в грудную клетку мигрируют только некоторые петли подвздошной кишки и / или левая доля печени; следовательно, диагноз основан только на декстрокардии и необычном неоднородном появлении левого гемиторакса (рис. 6).

Рисунок 6.

Левый CDH. Грыжа левой доли печени и петель кишечника. Сердце смещено в правый гемиторакс.

Перегиб венозного синуса - надежный признак грыжи левой доли печени; изгиб пупочного сегмента воротной вены (воротные пазухи) влево от средней линии и движение воротных сосудов к латеральному сегменту левой доли печени к диафрагме или над ней считается лучшим предиктором грыжи печени [20]. (Рисунок 7).

Рис. 7.

Портальные сосуды, заходящие в грудную клетку. Левая доля печени (маркеры).

Следует иметь в виду, что даже если дефект диафрагмы возникает в первом триместре, висцеральная грыжа может меняться во времени, от начала второго триместра до первого часа жизни.

Сагиттальные виды позволяют обнаруживать некоторые дополнительные особенности, которые помогают подтвердить диагноз; наличие внутригрудных внутренних органов на четырехкамерном изображении является основным требованием для правильного диагноза CDH.

Правосторонний CDH : диагноз затруднен, потому что основной признак - внутригрудное смещение желудка - отсутствует, поскольку дефект находится с другой стороны диафрагмы. Есть несколько косвенных признаков, которые позволяют поставить диагноз. Один из них - это вращение сердца влево с увеличением оси сердца (рис. 8) и смещение вверх правой доли печени в правый гемиторакс. Этот признак лучше всего наблюдать с помощью цветного допплера для идентификации надпеченочных вен в грудной клетке из-за схожей эхогенности легких и печени.Правосторонние внутриплевральные грыжи встречаются реже, всегда содержат печень и могут содержать различное количество кишечника и желудка. Редко внутриплевральные грыжи могут быть двусторонними; они, как правило, связаны с тяжелой гипоплазией легких. Положение сердца по средней линии, отсутствие кардиомедиастинального сдвига при подозрении на внутриплевральную грыжу должны вызывать подозрение на наличие двусторонних внутриплевральных грыж.

Рисунок 8.

Вращение сердца влево с увеличением оси сердца и смещением вверх правой доли печени в правый гемиторакс.

Передний и центральный CDH : вентральный тип появляется спереди из-за дефекта центральных сухожилий. Центральное сухожилие диафрагмы на его верхней поверхности и перикард сообщаются, при наличии дефекта на этом участке может развиться выпот в перикард. Вентральные грыжи могут толкать сердце кзади, но не вызывают гипоплазии легких (рис. 9).

Рис. 9.

Поперечный вид грудной клетки плода с анэхогенным образованием позади сердца; FH - сердце плода; Ао - аорта; S - желудок.

Грыжа Морганьи меньшего размера, как правило, представляет собой изолированный передний дефект и, учитывая ее небольшой размер и расположение, не вызывает компрессии органов грудной клетки. Грыжи Морганьи не сообщаются с перикардиальным пространством; следовательно, эта особенность является ключевым элементом дифференциации от грыж средостения (Таблица 6).

  • Образование в грудной клетке со смещением средостения.

  • Левосторонняя ИБС: желудок находится в грудной клетке на четырехкамерной проекции , почти в половине случаев имеется грыжа печени.

  • Правосторонняя ИБС: почти всегда имеется грыжа печени, которую трудно увидеть; диагноз подозревается в случае смещения левого средостения, а допплерография выявляет патологическое течение печеночных сосудов.

  • Многоводие вследствие сдавления пищевода.

Таблица 6.

Основные сонографические характеристики.

Hiatal CDH : при ультразвуковом исследовании он может проявляться в виде гипоэхогенного изображения позади сердца плода в заднем средостении, кпереди от тела позвонка, непрерывно с небольшим желудком плода, расположенным в брюшной полости чуть ниже диафрагмы в среднее положение.Парасагиттальные сонографические срезы грудной клетки плода показывают неповрежденную диафрагму с обеих сторон. Во время обследования можно визуализировать перистальтику желудка или движения желудка вверх и вниз в грудную клетку плода [21, 22]. Отсутствие печени при грыже пищеводного отверстия диафрагмы должно помочь отличить ее от правосторонней внутриплевральной грыжи.

Диагноз диафрагмальной грыжи в первом триместре встречается редко. Ранняя диагностика связана с плохим прогнозом и наличием дополнительных дефектов [23, 24].Диагноз CDH наводит на мысль, если обнаруживается смещение сердца плода в сочетании с внутригрудным образованием, имеющим вид печени или желудка.

Об этом сообщалось в проспективном исследовании 78 000 беременностей в первом триместре скрининга на хромосомные аномалии по толщине затылочной прозрачности, 19 хромосомно нормальных плодов с диагнозом врожденная диафрагмальная грыжа. Только одному из них был поставлен диагноз в первом триместре; Диагноз ставился на основании визуализации желудка в грудной клетке.Примерно в одной трети случаев диафрагмальной грыжи они обнаружили повышенную прозрачность воротниковой зоны. У большинства младенцев (83%), умерших в неонатальном периоде из-за гипоплазии легких, затылочная прозрачность была увеличена, тогда как соответствующий процент выживших составил 22%. Авторы предположили, что скопление жидкости в затылочной области может быть вызвано венозным застоем, обусловленным внутригрудной компрессией из-за ранней грыжи органов брюшной полости [25].

Сдавление грыжи органов пищевода или обструкция выходного отверстия желудка вызывает многоводие, которое может проявиться позже во время беременности.Другой причиной многоводия в случаях с CDH является атрезия пищевода с трахеопищеводным свищом, который может быть очень трудно диагностировать, поскольку визуализация проксимального отдела пищевода зависит от его расширения из-за проглоченных околоплодных вод.

2.9. Дифференциальный диагноз

Бронхогенные кисты ( дупликация передней кишки ) содержат несколько компонентов бронхов, включая респираторный эпителий, слизистые железы и хрящ, и могут возникать где угодно по длине трахеи или пищевода [26].Большинство из них диагностируются случайно или, если они достаточно большие, могут сдавливать пищевод и / или трахею.

Врожденная кистозная аденоматоидная мальформация (CCAM) : аномалия развития легких, возникающая в результате аномальной пролиферации клеток и снижения запрограммированной гибели клеток легочной ткани. CCAM типа I является наиболее распространенным и отличается относительно большими кистами и образованием муцина.

Кистозные тератомы - доброкачественные опухоли, которые чаще всего обнаруживаются в переднем средостении.Они состоят из нескольких типов дифференцированных клеток, происходящих из энтодермы, эктодермы и / или мезодермы [27, 28].

Нейрогенные опухоли - наиболее частое поражение заднего средостения. Они, вероятно, имеют происхождение от нервного гребня; большинство из них доброкачественные: неврилемома, нейрофиброма, ганглионеврома, феохромоцитома и нейробластома.

Легочная агенезия относится к частичному или полному отсутствию легочной ткани, которое вызвано недостаточностью развития зачатка легкого.

Легочная секвестрация возникает в результате примитивной легочной ткани, не связанной с трахеобронхиальным деревом. Секвестрация может быть внутрилегочной, происходящей в плевре нормального легкого, или внелегочной, происходящей вне нормального легкого в пределах его собственного плеврального мешка.

2.10. Прогностические показатели

Наилучшим подтвержденным измерением является площадь контралатерального легкого, оцениваемая с помощью 2D-ультразвука с помощью так называемого отношения площади легких к окружности головы (LHR) [29].Были описаны различные методы измерения, но наиболее воспроизводимый и точный метод включает отслеживание контуров легких.

Нормальная площадь легких в четыре раза превышает окружность головы между 12 и 32 неделями; следовательно, ЛГР необходимо корректировать в соответствии с гестационным возрастом. Влияние гестационного возраста на LHR можно минимизировать, выражая наблюдаемую LHR как отношение к ожидаемому среднему LHR для этого гестационного возраста.

2.10.1. Отношение площади легких к окружности головы

Отношение площади легких к окружности головы (LHR) - это сонографический показатель, предлагаемый для выявления плодов с врожденной диафрагмальной грыжей (CDH) с плохим прогнозом.Площадь легких, противоположная CDH, измеряется на уровне четырехкамерного обзора путем ручного отслеживания легкого, что, по-видимому, является наиболее воспроизводимым способом измерения площади легких [30]. Произведение делится на окружность головы (HC), чтобы получить LHR.

Отношение площади легких к окружности головы (LHR) = площадь легких / окружность головы.

2.10.2. Наблюдаемое / ожидаемое отношение легких к голове

Наблюдаемое LHR может быть выражено в виде процента от ожидаемого среднего для гестационного возраста как наблюдаемое / ожидаемое отношение легких к голове O / E LHR [31, 32].

O / E LHR = (наблюдаемый LHR / ожидаемый LHR) × 100

Была предложена четырехступенчатая стратификация плодов на основе их наблюдаемого / ожидаемого (O / E) LHR, при этом также учитывалась их печень позиция.

  • Плоды с O / E LHR <15% имеют крайнюю гипоплазию легких, выживших нет.

  • Плоды с O / E LHR от 15 до 25% имеют тяжелую легочную гипоплазию, и прогноз выживаемости составляет около 20%. Плоды с опущенной печенью имеют лучший прогноз, чем те, у которых печень находится вверху в грудной клетке.

  • Плоды с O / E LHR от 26 до 35% и плоды с O / E LHR от 36 до 45%, но с поднятой печенью, имеют умеренную гипоплазию. Ожидаемая выживаемость у них составляет от 30 до 60%, что зависит от размера легких.

  • Плоды с O / E LHR от 36 до 45% с опущенной печенью и плоды с O / E LHR> 45% имеют умеренную гипоплазию и лучший прогноз, выживаемость> 75% [33, 34] ( Таблица 7).

  • Пренатальное прогнозирование постнатального исхода у пациентов с ХДБ основано на ультразвуковом измерении контралатерального размера легких и магнитно-резонансном общем объеме легких.

  • Отношение наблюдаемого к прогнозируемому соотношению легкие / голова является наиболее достоверным предиктором послеродового исхода; положение печени также является прогнозным.

  • Окклюзия трахеи плода доказала свою безопасность и выполнимость с помощью минимально инвазивных средств.

2.10.3. Объем легких плода

При МРТ-визуализации плода описано несколько методов оценки гипоплазии легких плода. Все эти методы включают измерение общего объема легких плода (TFLV).МР-волюметрия считается наиболее точным методом измерения ипсилатерального легкого и, следовательно, для наилучшей оценки объемов легких плода по сравнению с трехмерным ультразвуком [35].

2.10.4. Вмешательство плода

Поскольку CDH является аномалией с плохим прогнозом, которую можно выявить в пренатальном периоде, оправдано выполнение вмешательства, улучшающего функцию легких. Ди Фьоре и Уилсон изучали концепцию запуска роста легких путем окклюзии трахеи [36].Это наблюдалось в эксперименте с участием плодов с врожденным синдромом обструкции верхних дыхательных путей (ХАОС), у которых наблюдается впечатляющий рост легких. Во время беременности легкие плода выделяют жидкость во время своего развития, что создает положительное давление под голосовой щелью. Секреция легкого и циклическое изменение давления необходимы для развития и роста легкого [37]. Секреция жидкости увеличивает давление в дыхательных путях, но во время дыхательных движений плода градиент давления нормализуется по мере открытия голосовой щели.Этот феномен создает циклические периоды растяжения тканей, которые важны для оптимального баланса между ростом и дифференцировкой [38]. Внутриматочная окклюзия трахеи действует как закрытая голосовая щель, улавливающая жидкость, что впоследствии приводит к увеличению растяжения ткани, что вызывает рост легких. Окклюзия трахеи снижает количество альвеолоцитов типа II и снижает экспрессию сурфактанта в закупоренных легких [39, 40, 41, 42]. Этот нежелательный эффект может быть уменьшен либо путем удаления окклюзии трахеи до рождения, либо путем антенатального введения стероидов [43, 44].Экспериментально, изменение окклюзии внутриутробно (клинически переводится как последовательность «вставил-отключил») позволило морфологически улучшить созревание легких [45].

определение диафрагмы в Медицинском словаре

, относящееся к диафрагме.

диафрагмальная грыжа Выпадение части содержимого брюшной полости через отверстие в диафрагме в грудную полость. Состояние может быть врожденным или приобретенным.

Врожденная диафрагмальная грыжа у новорожденных возникает в результате неспособности срастаться эмбриональной диафрагмы.Отверстие в диафрагме может быть достаточно большим для заполнения грудной полости содержимым брюшной полости, что препятствует нормальному расширению легких. Это вызывает респираторный дистресс, который является отличительной чертой неонатальной диафрагмальной грыжи. гипоксия возникает из-за постоянного кровообращения плода, которое вызывает шунтирование справа налево через овальное отверстие и открытый артериальный проток. Выраженность симптомов и возраст начала зависят от степени гипоплазии легких и степени нарушения вентиляции.Состояние представляет собой неотложное хирургическое вмешательство. Без немедленного и успешного вмешательства новорожденный может умереть от быстрой и прогрессирующей дыхательной недостаточности.

В момент рождения новорожденный с этим заболеванием будет демонстрировать некоторую степень респираторной недостаточности. Живот может казаться впалым, а передне-задний диаметр грудной клетки увеличен. Поскольку положение сердца может быть изменено грыжевыми органами, тоны сердца часто слышны на стороне, противоположной грыже, а звуки кишечника могут быть слышны в грудной полости.Простой рентген грудной клетки и брюшной полости покажет петли кишечника в грудной клетке со смещением средостения в противоположную сторону.

Хирургическое лечение грыжи и восстановление внутренних органов на их законное место должно быть произведено как можно скорее. Перед операцией состояние новорожденного незамедлительно стабилизируется. Начата назогастральная декомпрессия; может потребоваться интубация и вспомогательная вентиляция с дополнительным кислородом.

После операции ребенок может оставаться в крайне критическом состоянии; время от времени требуется экстракорпоральная мембранная оксигенация, пока не исчезнет постоянное кровообращение плода.Было обнаружено, что выживаемость этих новорожденных значительно улучшается, если о них заботятся в тихой, успокаивающей и максимально спокойной обстановке, учитывая необходимость интенсивного наблюдения и ухода.

Диафрагмальная грыжа у взрослых обычно представляет собой скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы; то есть часть желудка скользит вверх в грудную полость, следуя нормальному пути пищевода через увеличенное отверстие пищевода в диафрагме.Причины включают врожденную слабость структур, травму, расслабление связок и скелетных мышц или повышенное давление со стороны живота вверх. Чаще всего встречается у людей среднего возраста и старше.

Небольшие скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обнаруживаются у большинства пациентов, перенесших хирургическое вмешательство в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Большинство из них протекает бессимптомно и не требует лечения. Те, которые вызывают симптомы, делают это из-за воспаления слизистой оболочки пищевода в результате гастроэзофагеального рефлюкса.Обычно симптомы возникают после полноценной еды и включают изжогу и несварение желудка. Большие скользящие грыжи могут вызывать периодические боли в животе и груди, затрудненное дыхание и сердечно-сосудистые симптомы. Если грыжа желудка ущемляется или перфорируется, возникает внезапная резкая боль под грудиной и симптомы непроходимости. Хотя это случается редко, это требует хирургического вмешательства.

Предпочтительное лечение состоит из небольших приемов мягкой, легко усваиваемой пищи, умеренных физических упражнений и сна с приподнятым положением верхней части тела.Хирургическое вмешательство включает инвазию в брюшную и грудную полости и применяется в тяжелых случаях, которые не поддаются медицинскому лечению.

Энциклопедия и словарь Миллера-Кина по медицине, сестринскому делу и смежным вопросам здравоохранения, седьмое издание. © 2003 Saunders, принадлежность Elsevier, Inc. Все права защищены.

Что такое параэзофагеальная грыжа? (с иллюстрациями)

Параэзофагеальная грыжа - это разновидность грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Грыжа возникает, когда часть жировой ткани или органа проталкивается через мышечную стенку, которая обычно ее содержит.Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - это когда часть желудка выпячивается через грудную диафрагму в грудную полость. Обычно это касается только части желудка, но в некоторых случаях весь желудок перемещается в грудную полость.

Параэзофагеальная грыжа может стать серьезной проблемой для здоровья, если ее ущемляют или ущемляют.

Грудная диафрагма, чаще называемая диафрагмой, представляет собой пластинчатую мышцу, которая отделяет брюшную полость от грудной или грудной полости и помогает сокращать и расширять грудную полость во время дыхания. Во время параэзофагеальной грыжи желудок, неотъемлемый орган в процессе пищеварения, выступает через обычно образовавшееся отверстие в диафрагме. Это отверстие, называемое диафрагмальным перерывом, расположено примерно на уровне десятого позвонка, считая от головы до хвоста, через который проходит пищевод.Пищевод - это мышечный трубчатый орган, по которому пища передается из глотки в желудок.

Во время параэзофагеальной грыжи желудок высовывается через обычно возникающее отверстие в диафрагме.

Когда грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает без травматической причины, она может быть разделена на две категории: параэзофагеальная грыжа, также называемая перекатывающейся грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, или скользящая грыжа.Скользящая грыжа, наиболее распространенная из двух типов, возникает, когда желудочно-кишечный тракт, сфинктер между пищеводом и желудком и верхняя часть желудка выступают через диафрагмальный перерыв. Грыжа, обычно небольшая, может затем скользить в грудную полость и выходить из нее.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы мышцы живота, окружающие пищевод, выпячиваются вверх, в диафрагму.

Во время параэзофагеальной грыжи глазное дно или закругленная передняя часть желудка проталкивается через пищеводное отверстие в диафрагме, в то время как соединение желудочно-кишечного тракта остается под диафрагмой. Это заставляет желудок вращаться или «катиться» против часовой стрелки, и он может застрять над диафрагмой сбоку от пищевода. Часто у пациентов с параэзофагеальной грыжей не возникает кислотного рефлюкса, так как положение сфинктера между желудком и пищеводом остается неизменным.Хотя у многих пациентов симптомы отсутствуют, параэзофагеальная грыжа может вызывать сильную боль в груди, не поддающуюся лечению антацидами, боль в животе, рвоту или вздутие живота, тошноту, расстройство желудка или затруднение глотания.

Во время параэзофагеальной грыжи глазное дно, передний поритон желудка, проталкивается через пищеводное отверстие.

Параэзофагеальная грыжа может стать серьезной проблемой для здоровья, если грыжа ущемляется или ущемляется. Заключение происходит, когда ткань грыжи застревает в выпяченном положении и подвергается давлению. Удушение происходит, когда прекращается кровоснабжение грыжевой ткани, что приводит к гибели ткани. Если существует риск возникновения любого из этих двух осложнений, пациенту будет проведена операция по возвращению желудка на место и усилению диафрагмального перерыва.Невыполненная или ущемленная параэзофагеальная грыжа требует немедленного хирургического вмешательства.

Как и при других лапароскопических операциях, при пластике грыжи используются только небольшие разрезы, чтобы ускорить восстановление.

Обычно операция проводится лапароскопически.Во время этого типа процедуры хирург делает небольшие надрезы в брюшной полости, через которые вводятся хирургические инструменты. Лапароскоп, тонкое трубчатое устройство с камерой на одном конце, вставляется в один из разрезов, чтобы врач мог видеть, не проводя открытую операцию, что позволяет уменьшить рубцевание, кровотечение и сократить период восстановления. Врач вставляет инструменты в другие разрезы, чтобы вернуть желудок под диафрагму и укрепить диафрагмальный перерыв.

Параэзофагеальная грыжа может вызвать сильную боль в груди, не поддающуюся лечению антацидами. Параэзофагеальная грыжа может вызвать боль в животе. Эндоскопия может потребоваться для диагностики параэзофагеальной грыжи и исключения других проблем.Тошнота и срыгивание после еды - одни из наиболее частых симптомов параэзофагеальной грыжи.

Лапароскопическое лечение гигантских диафрагмальных грыж: новые технические аспекты и результаты

1 - Лапароскопическая пластика гигантских диафрагмальных грыж: новые технические аспекты и результаты Илон Глассберг, доктор медицины, Дэвид Нойфельд, доктор медицины Иван Шварц, доктор Илана Хаас, доктор Павел Шмулевский, врач Ави Бенов и доктор Хаим Паран Отделение хирургии FACS, Медицинский центр Меир , Кфар Саба, филиал медицинского факультета Саклера, Тель-Авивский университет, Рамат-Авив, Израиль Резюме: Ключевые слова: Предпосылки: Лапароскопическое лечение гигантских диафрагмальных грыж (GDH) может быть сложной задачей, особенно при частичном или полном завороте грыжи желудка. столкнулся.Цели: проанализировать наш опыт лапароскопического восстановления GDH, уделив особое внимание предоперационному обследованию, техническим аспектам и результатам. Методы. Мы провели ретроспективный обзор пациентов, прооперированных по поводу GDH, которым был поставлен диагноз, когда во время операции в средостении была обнаружена как минимум половина желудка. Оценивались технические аспекты и результаты хирургического вмешательства. Результаты: пятидесяти пациентам было выполнено лапароскопическое восстановление GDH в течение 8 лет. Четырем пациентам, поступившим с острым симптоматическим заворотом желудка, вначале была проведена эндоскопическая декомпрессия с последующим хирургическим вмешательством во время одной госпитализации.Два случая были переведены в открытую операцию. Первоначальная операция прошла успешно у 45 пациентов; У 3 был немедленный рецидив, у 1 была повторная операция по поводу дисфагии во время той же госпитализации, и у 1 был абсцесс средостения. В ходе длительного наблюдения шести пациентам потребовалась повторная операция по поводу рецидивирующих грыж. Еще у четырех пациентов была бессимптомная частичная грыжа желудка. Основной причиной неудач было неполное вправление грыжевого мешка, особенно заднего компонента. Не было обнаружено корреляции между типом восстановления и хирургической неудачей.У большинства пациентов, которые не подвергались антирефлюксной процедуре, был послеоперационный рефлюкс, не связанный с их предоперационным обследованием. Выводы. Лапароскопическое восстановление GDH сложно, но практично и безопасно. Это должно быть предпочтительное лечение этого потенциально опасного для жизни состояния. Пристальное внимание к подводным камням, таким как задний элемент мешка, и рутинное выполнение антирефлюксной процедуры имеют решающее значение. IMAJ 2013; 15: гигантская диафрагмальная грыжа (GDH), заворот желудка, лапароскопическая пластика Гигантская диафрагмальная грыжа - это необычное заболевание пищеводного пищеводного отверстия, которое встречается примерно в 5% всех грыж пищеводного отверстия [1,2].Он обнаруживается в основном у пожилых людей и может проявляться обструктивными симптомами или иногда дискомфортом за грудиной, имитирующим сердечные и респираторные симптомы. Это может вызвать хроническое кровотечение и, если его не лечить, может вызвать опасные для жизни механические проблемы, включая ущемление с удушением или заворот желудка. У пациентов, у которых развивается острый заворот или ущемление грыжи желудка, высоки показатели тяжелой заболеваемости и смертности [1,2]. Симптоматическая GDH считается абсолютным показанием для планового хирургического вмешательства при диагностировании состояния [3,4].Операция традиционно выполнялась как открытая операция с использованием трансгрудных или трансабдоминальных доступов с высокими показателями успеха и относительно низкой частотой осложнений [5,6]. Лапароскопическая пластика может еще больше снизить заболеваемость и время восстановления, связанное с хирургическим вмешательством. Действительно, лапароскопическая пластика небольших диафрагмальных грыж в настоящее время обычно выполняется с хорошими результатами [6,7]. Однако лапароскопическое восстановление GDH может быть технически сложной задачей [8], особенно при наличии хронического частичного заворота желудка.Восстановление GDH при частичном или полном завороте желудка, грыже сальника или, реже, грыже толстой кишки или селезенки является еще более трудным. В таких случаях предоперационная информация об анатомическом положении желудка и других органов важна для определения стратегии операции. Целью настоящего исследования было проанализировать наш растущий опыт лапароскопического восстановления GDH. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ Мы рассмотрели все лапароскопические операции GDH, уделяя особое внимание предоперационному обследованию, техническим аспектам восстановления, а также краткосрочным и отдаленным результатам.Гигантская диафрагмальная грыжа была диагностирована, когда при лапароскопии было обнаружено, что более половины желудка грыжа попадает в грудную полость. Предоперационные визуализационные исследования включали гастроскопию, серию исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта и 24-часовой мониторинг pH. Большинству пациентов также была выполнена манометрия пищевода. В случаях, когда анатомия не была ясна, добавляли компьютерную томографию с трехмерной реконструкцией. GDH = гигантская диафрагмальная грыжа 294

2 Техника операции После общей анестезии пациента поместили в положение лежа на спине, расставив ноги.Хирург стоял между ног пациента, ассистент находился справа от пациента, а вымытая медсестра - слева. После того, как пневмоперитонеум был достигнут (Surgineedle, Autosuture, Tyco Healthcare Group, США) через разрез слева от средней линии живота, между мечевидным отростком и пупком, игла была заменена троакаром 12 дюймов и введен зонд 30. Еще один 12-дюймовый троакар был введен в левую верхнюю брюшную стенку ниже реберного края. Были размещены три 5-дюймовых троакара: один чуть ниже мечевидного отростка, другой - в правой верхней части живота, а третий - в левой передней подмышечной линии ниже реберного края.Левая доля печени отведена кпереди, обнажая перерыв. Желудок и другие грыжи органов осторожно ввели в брюшную полость. После полного приведения желудка в нормальное положение обычно можно было ввести назогастральный зонд в желудок и добиться полной декомпрессии. Полное рассечение грыжевого мешка от средостения было выполнено гармоническим скальпелем (Ethicon Endo Surgery, Blue Ash, OH, США). Основываясь на результатах наших первых 12 случаев, особое внимание было уделено полной резекции и репозиции заднего компонента мешка.Обычно большая липома обнаруживалась в заднем мешке, прилегающем к пищеводу, прилегая к средостению, которое уменьшалось, что позволяло дальнейшее удлинение пищевода. Эту липому, если ее специально не искать, можно пропустить, как это было в наших ранних случаях. Соблюдали осторожность, чтобы не повредить передний и задний блуждающие нервы во время рассечения. Пластика голени производилась с использованием нерассасывающихся швов 2-0 (Ethibond Excell, Ethicon, Johnson & Johnson Intl., Бельгия). Когда ножки не удавалось приблизить из-за натяжения, перерыв закрывали протезом (Dual Mesh Gore-Tex, США или Crurasoft Bard, Бельгия), который подшивали к ножкам.В тех случаях, когда диафрагмальные ножки выглядели слабыми, по усмотрению хирурга после наложения швов поверх голеностопного сустава накладывался протез. В ранних случаях частичная или полная фундопликация выполнялась только при обнаружении гастроэзофагеального рефлюкса во время предоперационного обследования. В более поздних случаях обычно выполнялось обертывание дискеты на 360 градусов. Дренаж поддона был помещен рядом с перерывом и удален через 24 часа. Послеоперационные процедуры В первый послеоперационный день было проведено исследование с водорастворимым контрастом (Telebrix Gastro, Guerbet, France), чтобы установить точное положение желудка в брюшной полости и исключить утечку или закупорку.Затем была разрешена мягкая диета. Большинство пациентов были выписаны через 2–4 дня после операции. После выписки все пациенты были осмотрены в поликлинике через 1 неделю, затем через 3 месяца в течение 1 года, а затем через каждые 6 месяцев. РЕЗУЛЬТАТЫ В течение 8 лет, с января 2004 г. по декабрь 2010 г., 50 пациентов (31 женщина и 19 мужчин) с предоперационным диагнозом гигантская диафрагмальная грыжа были прооперированы лапароскопически. Средний возраст пациентов составлял 74,3 года (диапазон лет). Средний период наблюдения составил 42 месяца (диапазон месяцев).Симптомы включали боль за грудиной у 26 пациентов, изжогу у 14, регургитацию и периодическую рвоту у 24, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у 14, боль в животе у 11 и одышку у 7. У шести пациентов грыжа была случайно обнаружена на груди. Рентген проведен по другим причинам [Таблица 1]. Четыре пациента поступили срочно в связи с острым заворотом желудка. У них была сильная боль в животе с иррадиацией в грудную клетку, и первоначально их лечили консервативно.Была проведена срочная гастроскопия, у всех четырех пациентов была достигнута декомпрессия желудка. Назогастральный зонд был вставлен под гастроскопическим контролем, и, хотя ишемии желудка не было, у трех пациентов слизистая оболочка казалась рыхлой и гиперемированной. Их держали в больнице с установленным назогастральным зондом для дренажа и лечили внутривенными жидкостями и антагонистами h3. Все четыре пациента были успешно прооперированы через 4-10 дней консервативного лечения. Во время операции у 14 пациентов была обнаружена грыжа всего желудка, а у остальных 36 не менее половины желудка находилась в средостении.Частичный или полный заворот грыжи желудка обнаружен у 18 пациентов. У восьми большой сальник и поперечная ободочная кишка были обнаружены вместе с желудком в средостении, а в одном случае - с селезенкой. Все операции выполнялись лапароскопически. Было два перехода на открытую операцию: у одного пациента из-за спаек от предыдущей операции, а у другого из-за технических трудностей. Грыжа была восстановлена ​​в основном только наложением швов у 32 пациентов. Протезная сетка использовалась еще у 14 пациентов, таблица 1.Симптомы пациентов с гигантской диафрагмальной грыжей (n = 50) Симптом Кол-во пациентов Загрудинная боль 26 Изжога 14 Регургитация, периодическая рвота 24 Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта 14 Боль в животе 11 Одышка 7 Случайные находки 6 Острое ущемление / заворот 4 Бессимптомное течение 4295

3, а в остальных 4 ремонт производился с использованием швов и армирования сеткой. В наших первых 14 случаях фундопликация по Тупе или Ниссену была добавлена ​​выборочно по усмотрению хирурга на основании предоперационных результатов рефлюкса.Однако все шесть пациентов без антирефлюксной процедуры страдали послеоперационным рефлюксом, даже если у них не было симптомов рефлюкса до операции. После этих ранних случаев мы изменили нашу политику и следующим 36 пациентам в плановом порядке выполнялась фундопликация 360 (Ниссена) после герниопластики. Только 2 из этих 36 пациентов жаловались на легкие симптомы рефлюкса, которые разрешились с помощью ингибиторов протонной помпы. Шесть пациентов испытали легкий дискомфорт в верхней части живота из-за вздутия желудка, который исчез через 2–3 месяца.Еще два пациента сообщили о легкой дисфагии после частичной (тупе) фундопликации, в то время как один пациент с фундопликацией по Ниссену имел аналогичные жалобы [Таблица 2]. В трех ранних случаях контрастное исследование через 24 часа после операции показало рецидивирующую грыжу желудка в средостение. Все они были переоборудованы и отремонтированы. Первоначальный ремонт был сделан без сетки в одном и с сеткой в ​​двух других. Во всех трех случаях вторая операция показала, что задний компонент грыжевого мешка не был полностью резецирован и был обнаружен оставшийся мост ткани, тянущий желудок вверх в средостение.Никаких дальнейших немедленных неудач не произошло, когда мы начали уделять особое внимание полному рассечению заднего компонента мешка с сопровождающей его липомой. Еще один пациент был прооперирован планово через 6 месяцев после острого приступа загрудинной боли. После отрицательной кардиологической оценки был обнаружен GDH. Операция была технически сложной из-за ожирения и из-за того, что весь желудок прочно прилегал к средостению. После сокращения в брюшную полость, желудок Таблица 2.Результаты лапароскопической пластики (n = 50) Событие Переход к открытой операции Спайки от предыдущей операции (n = 1) Технические трудности (n = 1) Повторная операция в том же госпитализации Повторное вмешательство (n = 3) Абсцесс средостения (n = 1) Дисфагия ( n = 1) Послеоперационный рефлюкс Без фундопликации С фундопликацией (1 немедленная повторная операция по поводу дисфагии) Преходящее вздутие живота 6 Легкая дисфагия 3 Рецидив Ранняя повторная операция (n = 3) Поздняя симптоматическая (n = 3) Бессимптомная (n = 3) Всего нет. пациентов 2 5 6/6 2/44 9 была чрезвычайно рыхлой, а часть грыжи сальника оказалась ишемической.Живот фиксировали к пищевому отверстию швами, без фундопликации. Первоначальное послеоперационное течение было нормальным, пациент был выписан через 2 дня. Через неделю он был повторно госпитализирован с одышкой и лихорадкой. Компьютерная томография показала абсцесс в средостении, но утечки контрастного вещества не было. При лапаротомии части малого сальника были некротизированы. Абсцесс дренирован, некротический сальник удален. Больной выздоровел, желудок остался в брюшной полости, но срыгивание.Другая ранняя неудача произошла у 82-летнего пациента с фундопликацией на гибкой 360 °, у которого сразу после операции возникла серьезная дисфагия; ему сделали повторную операцию и сняли повязку, но у него продолжалась дисфагия. Впоследствии у пациента был длительный гастропарез. Он прошел гастроскопию, и, хотя пилорический канал выглядел открытым, желудочный стаз продолжался. Через десять дней были выполнены гастростомия и питательная еюностомия. Три месяца спустя он смог возобновить пероральную диету с нормальным опорожнением желудка, но по-прежнему страдает рефлюксом и срыгиванием, и ему требуется лечение ингибитором протонной помпы.Мы не нашли разумного объяснения стойкому парезу желудка, так как во время второй операции оба блуждающих нерва не были повреждены. Не было обнаружено корреляции между результатами предоперационного манометрического исследования и послеоперационными симптомами дисфагии или рефлюкса. Впоследствии предоперационная манометрия была исключена из рутинного обследования более поздних пациентов. При отсутствии доказательств, подтверждающих обычное выполнение любого из методов фундопликации, фундопликация методом дискеты по Ниссену стала антирефлюксной процедурой выбора при восстановлении GDH.Еще у трех пациентов (один с первичной пластикой сетки, а у двух других только с наложением швов) был симптоматический рецидив грыжи через 4-8 месяцев после операции. Они были повторно прооперированы. У одного пациента вторая операция была успешно выполнена лапароскопически, а две другие процедуры были преобразованы в открытую операцию. У одного были обнаружены тяжелые спайки медиастинальной сетки, в то время как у другого была перфорация пищевода во время рассечения. В течение периода наблюдения еще у четырех пациентов была частичная грыжа дна желудка в средостение, которая была обнаружена в обычных исследованиях верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Обертка фундопликации была видна над диафрагмой, но все четыре пациента не имели симптомов и не получали лечения. Случаев укорочения пищевода среди пациентов не было. У нас сложилось впечатление, что тщательное и полное рассечение мешка, особенно заднего компонента, позволило без натяжения втиснуть в брюшную полость не менее 3 см нижней части пищевода. 296

4 ОБСУЖДЕНИЕ Мы описываем наш растущий опыт лапароскопической пластики гигантских диафрагмальных грыж.В течение 8 лет были прооперированы 50 пациентов подряд; все кроме 3 были симптоматическими. Четыре пациента поступили с острым симптоматическим заворотом желудка и были успешно вылечены эндоскопической декомпрессией, а затем прооперированы во время той же госпитализации. Поэтому мы рекомендуем двухэтапную стратегию для пациентов, госпитализированных срочно по поводу острого заворота: экстренная гастроскопическая декомпрессия с агрессивной реанимацией и несколько дней консервативного лечения под тщательным наблюдением с последующей полусрочной операцией.Это позволит сделать лапароскопическую операцию проще и безопаснее. Все четыре пациента быстро выздоровели и были выписаны через 3-4 дня после операции. Тем не менее, необходимо исключить ишемию и добиться немедленной успешной гастроскопической декомпрессии с последующим тщательным наблюдением. Еще пять пациентов нуждались в ранней повторной операции: три пациента с немедленной неудачей, четвертый из-за абсцесса в средостении и еще один пациент из-за ранней дисфагии. Периоперационной летальности не было.После рассмотрения нашего первоначального протокола предоперационного обследования, мы позже исключили обязательную манометрию и мониторинг pH, поскольку послеоперационный рефлюкс и дисфагия не коррелировали с результатами предоперационного обследования. В ранних случаях, полагаясь на манометрию и мониторинг pH, мы просто восстанавливали диафрагмальную грыжу без антирефлюксной процедуры у пациентов со слабой перистальтикой желудка и без значительного рефлюкса, пытаясь предотвратить послеоперационную дисфагию. Вскоре после операции у этих пациентов начались изжога и регургитация, вероятно, из-за нарушения механизма нижнего сфинктера пищевода во время рассечения [6,7].Однако корреляции между слабой перистальтикой и послеоперационной дисфагией или типом выполненной фундопликации не было. Подобные результаты были недавно опубликованы другими авторами [9,10]. После этих ранних случаев стало очевидно, что фундопликация дискеты по Ниссену должна быть рутинной частью процедуры. Добавление антирефлюксной процедуры также может помочь предотвратить повторное попадание желудка в средостение, поскольку обертывание может служить точкой фиксации желудка в брюшной полости [6,8,11-13].Во многих случаях предоперационная компьютерная томография с трехмерной реконструкцией была полезна при планировании операции, особенно при наличии частичного заворота или при грыже дополнительных органов. Хотя мы не нашли доказательств, подтверждающих эту практику в литературе, мы чувствовали, что знание точного положения желудка и других органов было важным при попытке уменьшить их в брюшную полость в начале операции. Невозможно переоценить важность тщательного и полного рассечения мешка для достижения необходимой длины пищевода и сведения к минимуму рецидивов грыжи.Особое внимание следует уделить рассечению заднего компонента грыжевого мешка, так как эту область можно не заметить. Иногда задний мешок просто рассекают, что позволяет непосредственно визуализировать ножки, создавая ложное впечатление, что он был резецирован, как это произошло в трех наших случаях раннего рецидива. Липома, которая обычно находилась прикрепленной к заднему мешку, стала для нас полезным ориентиром в более поздних случаях. Мы полагаем, что тщательная диссекция позволила нам достичь по крайней мере 3 см пищевода в брюшной полости у всех наших пациентов, и ни одного случая короткого пищевода не было.Мадан и его коллеги [14] сообщили об аналогичных результатах, назвав короткий пищевод мифом. В ходе длительного наблюдения у шести пациентов возник рецидив диафрагмальной грыжи. Трем пациентам с симптомами была успешно проведена вторая операция. У трех других пациентов симптомы отсутствовали, и только глазное дно с повязкой было выше диафрагмального перерыва. Они наблюдались до 4 лет и продолжали протекать бессимптомно и без дальнейшего образования грыжи. По этим случаям не существует доказательных данных, и мы продолжаем их наблюдать, и этот подход поддерживается другими [15].В настоящем исследовании не было обнаружено корреляции между типом ремонта, использованием протезной сетки или типом сетки и риском повторной генитации, так как около половины рецидивов приходилось на пациентов с сеткой. Принято считать, что сетку, вероятно, следует использовать всякий раз, когда есть напряжение в приближении ножек, когда диафрагмальный дефект большой или когда ткани слабые и рыхлые [10,16]. Однако следует соблюдать осторожность, поскольку мы обнаружили, что удаление сетки из средостения в рецидивирующем случае очень затруднительно.Кроме того, использование протезного материала сопряжено с риском эрозии пищевода [17,18]. В последнее время пропагандируют использование биологического протеза для снижения риска эрозии, но его преимущества в снижении рецидивов, похоже, уменьшаются при долгосрочном наблюдении [19]. Более того, высокая цена этих устройств требует анализа экономической эффективности. Ввиду результатов настоящего исследования, а также других [20,21], рутинное использование протезной сетки и тип сетки при каждом восстановлении все еще спорны и должны применяться с осторожностью по усмотрению хирурга.В заключение, на основании настоящих и предыдущих исследований, лапароскопическая пластика гигантских диафрагмальных грыж является сложной, но практичной и безопасной [22]. Это должно быть лечение выбора для этих потенциально опасных для жизни состояний. Наш ограниченный опыт показывает, что тщательное внимание к основным недостаткам операции, таким как задний элемент мешка, и регулярное добавление антирефлюксной процедуры являются важными составляющими успешной операции. В настоящем исследовании не было обнаружено корреляции между типом пластики голени (с использованием швов, протезной накладки или того и другого) и частотой рецидивов.В неотложных случаях острого заворота или инвазии желудка можно сначала лечить консервативно с помощью экстренной эндоскопической декомпрессии и тщательного наблюдения, а затем - полусрочным хирургическим вмешательством, если достигается немедленная декомпрессия и во время гастроскопии не обнаруживаются признаки ишемии. Автор, ответственный за переписку: д-р Х. Паран, отделение хирургии A, Медицинский центр Меир, Кфар-Саба 44821, Израиль Телефон: (972-9) Факс: (972-9) Литература 1. Лукетич Дж. Д., Раджа С., Фернандо Х. К., et al. al.Лапароскопическая пластика гигантской параэзофагеальной грыжи: 100 последовательных случаев. Ann Surg 2000; 232: Buenaventura PO, Shchauer PR, Keenan RJ, Luketich JD. Лапароскопическая пластика гигантской параэзофагеальной грыжи. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2000; 12: Вихтерман К., Геха А.С., Кахов С.Е., Бауэ А.Э. Гигантская параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с внутригрудным отделом желудка и толстой кишкой: необходимость раннего лечения Хирургия 1979; 86: Йи Дж, Финли Р.Дж. Открытые процедуры пищевода: Введение. Из ACS Surgery Online. 5. Геха А.С., Массад М.Г., Сноу Нью-Джерси, Бауэ А.Э.32-летний опыт лечения 100 пациентов с гигантской параэзофагеальной грыжей: аргументы в пользу абдоминального доступа и селективной антирефлюксной пластики. Хирургия 2000; 128: Мартин Т.Р., Фергюсон М.К., Наунхейм К.С. Лечение гигантской параэзофагеальной грыжи. Dis Esophagus 1997; 10: Парамесваран Р., Али А., Велмуруган С., Аджепонг С.Е., Сигурдссон А. Лапароскопическая пластика большой грыжи параэзофагеального диафрагмы: качество жизни и долговечность. Surg Endosc 2006; 20: Като Х., Миядзаки Т., Кимура Х. и др. Новый метод, облегчающий лапароскопическое восстановление больших параэзофагеальных грыж.Am J Surg 2006; 191: Патерсон WG. Нормальный антирефлюксный механизм. Chest Surg Clin North Am 2001; 11: Грандерат Ф.А., Камолц Т., Швайгер У.М., Пойнтнер Р. Влияние лапароскопической фундопликации по Ниссену с закрытием пищеводного отверстия на подвижность тела пищевода: результаты проспективного рандомизированного исследования. Arch Surg 2006; 141: Вихманн Р.Дж., Фергюсон М.К., Наунхейм К.С. и др. Лапароскопическое лечение гигантской параэзофагеальной грыжи. Ann Thorac Surg 2001; 71: Грандерат Ф.А., Швайгер У.М., Камольц Т., Аше К.Ю., Пойнтнер Р.Лапароскопическая фундопликация Ниссена с закрытием пищеводного отверстия диафрагмы снижает послеоперационные внутригрудные обертывания грыжи: предварительные результаты проспективного рандомизированного функционального и клинического исследования. Arch Surg 2005; 140: Морино М., Джакконе С., Пеллегрино Л., Ребекки Ф. Лапароскопическое лечение гигантской грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: факторы, влияющие на долгосрочный результат. Surg Endosc 2006; 20: Мадан А.К., Францидес, СТ, Пацавас, К.Л. Миф о коротком пищеводе. Surg Endosc 2004; 18: Али А., Мант Дж., Джеймисон Г.Г., Людеманн Р., Девитт П.Г., Уотсон Д.И.Лапароскопическая пластика больших грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Br J Surg 2005; 92: Грандерат Ф.А., Карлсон М.А., Чемпион JK и др. Протезирование пищеводного отверстия диафрагмы при лечении больших грыж пищеводного отверстия диафрагмы и лапароскопической антирефлюксной хирургии. Surg Endosc 2006; 20: Датта С. Протезная эрозия пищевода после хиатопластики сеткой у ребенка, удаленная трансабдоминальной эндогастральной хирургией. J Pediatr Surg 2007; 42: Хазебрук Э.Дж., Лейбман С., Смит Г.С. Эрозия композитной сетки PFTE / ePTFE после пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Surg Laparosc Percutan Tech 2009; 19: Oelschlager BK, Pellegrini CA, Hunter JG и др.Биологический протез для предотвращения рецидива после лапароскопической герниопластики параэзофагеальной грыжи: долгосрочное наблюдение в многоцентровом проспективном рандомизированном исследовании. J Am Coll Surg 2011; 213: Granderath FA, Schweiger UM, Pointner R. Лапароскопическая антирефлюксная хирургия: адаптация закрытия пищеводного отверстия диафрагмы к размеру поверхности пищеводного отверстия диафрагмы. Surg Endosc 2007; 21: Freeman ME, Hinder RA. Лапароскопическая пластика параэзофагеальной грыжи. Semin Laparosc Surg 2001; 8: Пьер А.Ф., Лукетич Дж. Д., Фернандо Х.С. и др. Результаты лапароскопической пластики гигантских параэзофагеальных грыж: 200 пациентов подряд.Ann Thorac Surg 2002; 74: Капсула. Стабилизация кооперативной вирулентности посредством выражения авирулентного фенотипа. Патогены часто инфицируют хозяев посредством коллективных действий: они выделяют соединения, способствующие росту, или факторы вирулентности, или вызывают реакции хозяина, которые способствуют колонизации хозяина. Такое поведение уязвимо для появления мутантов, которые извлекают выгоду из коллективных действий, не способствуя им; как такое поведение может быть эволюционно устойчивым, не совсем понятно. Диард и его коллеги решают этот вопрос с помощью кишечного патогена Salmonella enterica, серовара Typhimurium, который манипулирует своим хозяином, вызывая воспаление, и тем самым побеждает комменсальную микробиоту.Примечательно, что факторы вирулентности, необходимые для манипуляции с хозяином, экспрессируются бистабильным образом, что приводит к медленно растущей субпопуляции, которая экспрессирует гены вирулентности, и быстрорастущей субпопуляции, которая фенотипически авирулентна. Авторы показывают, что экспрессия генетически идентичной, но фенотипически авирулентной субпопуляции имеет важное значение для эволюционной стабильности вирулентности у этого патогена. Используя комбинацию математического моделирования, экспериментальной эволюции и экспериментов по конкуренции, они обнаружили, что эволюция внутри хозяина приводит к появлению генетически авирулентных и быстрорастущих мутантов.Эти мутанты - перебежчики, которые эксплуатируют воспаление, не способствуя ему. В экспериментах по заражению, инициированных S. typhimurium дикого типа, частота перебежчиков увеличивается очень медленно. В генетически модифицированном штамме S. typhimurium, в котором фенотипически авирулентная субпопуляция уменьшена в размерах, перебежчики растут быстрее, воспаление прекращается преждевременно и S.

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

"; } }, true);