Разгибательная контрактура коленного сустава: Книга «Разгибательная контрактура коленного сустава» – купить книгу ISBN 9783330053014 с быстрой доставкой в интернет-магазине OZON

Содержание

Контрактура сустава — ЕМЦ

Контрактура — это ограничение подвижности в суставе которое возникает вследствие изменения суставных поверхностей или функционально связанных с суставом мягких тканей.

Различают контрактуры сгибательные, разгибательные контрактуры, отводящие контрактуры, приводящие контрактуры и другие.

Контрактуры суставов по происхождению могут быть врожденными и приобретёнными.

В основе врождённых контрактур суставов лежит недоразвитие мышц и самих суставов (кривошея, артрогрипоз, косолапость).

Приобретенные контрактуры суставов могут быть:

неврогенными — как результат заболевания или травмы нервной системы
посттравматическими — в следствие внутрисуставных или околосуставных повреждений, травм или ожога мягких тканей с последующим развитием рубцов

Виды контрактуры суставов

Виды контрактуры суставов по происхождению:

Дерматогенные контрактуры возникают при заживлении вторичным натяжением больших дефектов кожи после ожогов, ранений, воспалений и прочие
Десмогенные контрактуры, развиваются при сморщивании фасций (соединительнотканные пластинки, окружающие мышцы), связок и суставной сумки после их повреждения или воспалительных процессов в них
Миогенные контрактуры, обусловлены травмами, острыми и хроническими воспалениями мышц, а также некоторыми другими патологическими процессами в мышцах
Тендогенные контрактуры, наступают в результате повреждения или воспаления сухожилий и их влагалищ
Артрогенные контрактуры, связаны с патологическим процессом в суставе — нарушением целостности суставных поверхностей или изменениями в связочном аппарате
Неврогенные контрактуры, возникают при заболеваниях центральной и периферической нервной системы

Дерматогенная контрактура сустава наблюдается после перенесенных ожогов кожи (термических или химических). Часто возникает у детей в виде стягивающих грубых келоидных рубцов кожи, которые приводят к срастанию пальцев, притягиванию предплечья к плечу, плеча к туловищу. Контрактура сустава может также возникать вследствие дефектов кожи на почве механической травмы с последующим изъязвлением ее.

Десмогенная контрактура сустава возникает вследствие наступающего сморщивания подкожной клетчатки после воспалительных процессов. Например, после флегмонозной ангины может наступить кривошея.

Миогенная контрактура сустава развивается после повреждений:

острых или хронических заболеваний мышц (миозит)
контрактуры могут развиваться также вследствие острого нарушения кровообращения в мышцах (ишемия)
миогенно-неврогенный вид контрактуры, после длительного сдавливания конечности гипсовой повязкой или перетягивания жгутом; этот вид контрактуры суставов является смешанным, так как при этой патологии страдают не только мышцы, но и нервные стволы

Неврогенная контрактура сустава возникают при вялых и спастических параличах на почве травмы или воспалительных процессов, а также (редко) на фоне истерии.

Различают несколько групп неврогенных контрактур суставов:

контрактуры, развивающиеся на почве параличей или парезов мышц, обусловленные кровоизлияниями в мозг или заболеваниями центральной нервной системы; при заболеваниях спинного мозга они проявляются на нижних конечностях в виде судорожного разгибания в тазобедренных и коленных суставах и сгибания в голеностопных суставах

при диффузном поражении спинного мозга наступает сгибательная контрактура конечностей
при некоторых заболеваниях центральной нервной системы наблюдаются контрактуры всех четырех конечностей, как сгибательные, так и разгибательные

Условнорефлекторная контрактура сустава развивается на фоне функционально-приспособительных или компенсаторных реакций. Например, при укорочении нижней конечности больной удлиняет ее за счет подошвенного сгибания стопы и упирается на периферический ее отдел («конская стопа»).

Перекос таза и связанное с ним развитие сколиоза (искривление позвоночника) наблюдается при неравномерной длине нижних конечностей.

При сгибательной контрактуре тазобедренных суставов наступает компенсаторное чрезмерное искривление (гиперлордоз) поясничного отдела позвоночника.

Профессиональные контрактуры суставов развиваются в связи с выполнением определенной работы у лиц, длительно подвергающихся воздействию профессионального вредного фактора. Контрактуры суставов возникают остро или могут быть обусловлены хронической травмой на фоне функциональных нагрузок отдельных частей тела.

Контрактуры суставов на почве ожогов чаще появляются у лиц, работающих на химических производствах, у кочегаров, плавильщиков, литейщиков. Контрактуры суставов после резаных ран развиваются преимущественно у резчиков, закройщиков, сапожников и бывают миогенного, тендогенного и неврогенного характера. У грузчиков наблюдаются контрактуры суставов после разрыва затылочных или поясничных мышц. У футболистов могут возникать контрактуры суставов после разрыва ахиллова сухожилия.

Контрактуры суставов, обусловленные хронической травмой в виде статического сколиоза в результате длительного асимметричного положения туловища.

Диагностика контрактуры сустава

Симптомы и течение контрактуры сустава зависят от:

причины контрактуры
локализации пораженного сустава
возраста больного

При хронических патологических процессах контрактуры развиваются медленно, а при острых воспалительных процессах в суставах, мышцах и других тканях — быстро. Чем тяжелее протекает патологический процесс, тем резче выражена контрактура.

Особенно резко контрактура выражена при заболеваниях и повреждениях суставов, нередко сопровождаясь в этих случаях атрофией мягких тканей выше и ниже контрактуры. Если контрактура развилась в детстве, то конечность отстает в росте.

Для уточнения характера изменений в поражённом суставе требуется:

консультация врача — осуществляется первым этапом для выяснения функциональности сустава
КТ (компьютерная томография) сустава
МРТ (магнитно-резонансная томография) сустава
рентгенография сустава

Лечение контрактуры сустава

Консервативное лечение контрактуры сустава заключается в применении лечебной гимнастики, лечебного массажа, физиотерапевтической процедуры, которые позволяют восстановить полноценную амплитуду движений в суставе, полностью убрать ограничение в суставе, снять болевую симптоматику при движении сустава, улучшить питание в суставе и повысить тонус ослабленных мышц.

В зависимости от степени и вида повреждения сустава при контрактуре возможны следующие лечебные действия:

медикаментозная терапия (НПВС, анальгетики, гормоны)

лечебные блокады — введение препаратов в полость сустава
мануальная терапия (мышечная и суставная техника)
физиотерапия (УВЧ, электрофорез)
ударно волновая терапия (Екатеринбургский Медицинский Центр на Ботанике)
лечебная гимнастика
оперативное лечение

Имеются противопоказания. Ознакомьтесь с инструкцией или проконсультируйтесь у специалиста.

Хирургическое лечение посттравматических укорочений бедра, осложненных стойкими разгибательными контрактурами коленного сустава

Введение

Проблема лечения посттравматических укорочений бедра остается сложной и актуальной, несмотря на широкий спектр различных методов и устройств для остеосинтеза. Указанная патология часто осложняется стойкими разгибательными контрактурами коленного сустава, что, естественно, создает дополнительные сложности в лечении и достижении положительных анатомо-функциональных результатов. Причинами формирования разгибательных контрактур коленного сустава являются посттравматические фиброзные изменения в сухожильно-мышечном аппарате бедра, сращение мышц, фасций, сухожилий между собой и бедренной костью, утрата скользящих свойств головок четырехглавой мышцы. Такое патологическое состояние было названо миофасциотенодезом [4, 9]. Усугубляет процесс формирования контрактур длительная гипокинезия, застойный отек, травматичность оперативных вмешательств и воспалительный процесс, что приводит к миодистрофии, снижению сократительной способности мышечных волокон и замене их соединительной тканью.

Традиционно применяемые для удлинения конечностей наружные (внеочаговые) спице-стержневые аппараты усугубляют посттравматические изменения, поскольку спицы (стержни) «прошивают» сухожильно-мышечный аппарат, и в дальнейшем в местах их проведения формируются кратерообразные, идущие от поверхности кожи до кости рубцы.

Данные отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют о том, что при хирургическом лечении посттравматических укорочений бедра, осложненных стойкой разгибательной контрактурой коленного сустава, приоритет отдается восстановлению анатомической целостности и длины кости, и лишь во вторую очередь проводятся лечебные мероприятия по улучшению функции коленного сустава. Консервативное лечение такой категории больных является малоэффективным, а различные оперативные вмешательства, направленные только на мобилизацию мягких тканей и коленного сустава (миотенолиз, миотенопластика, артролиз), открытая редрессация являются травматичными и не дают желаемых функциональных результатов [6, 10, 15].

Ряд авторов при лечении данной патологии предлагает после артролиза выполнять парциальную тенотомию сухожилия четырехглавой мышцы бедра с последующим наложением шарнирно-дистракционного аппарата [5, 11, 12]. В аппарате проводится дистракция на величину 15–20 мм, с темпом 1–2 мм в сутки, в результате растягиваются сухожилия, фасции, мышцы, и после 2–3 недель фиксации выполняют дозированные сгибания в коленном суставе до 70–90°, после чего аппарат демонтируют. Следует отметить, что недостаточная эффективность данного метода может объясняться известными осложнениями, характерными для внеочагового остеосинтеза. Кроме того, применение внеочаговых аппаратов для лечения данной патологии не позволяет в достаточной мере использовать физиофункциональные методы.

Цель настоящего клинического исследования: на основе метода интрамедуллярной дистракции разработать оптимальную комплексную технологию лечения посттравматических укорочений бедра, осложненных стойкой разгибательной контрактурой коленного сустава.

Материал и методы

В клинике травматологии и ортопедии Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского на протяжении двух десятилетий при лечении посттравматических и врожденных укорочений бедра, различных видов дисрегенераций с успехом применяются интрамедуллярные дистракционные аппараты системы Блискунова [1, 2, 8]. Дистракционный аппарат Блискунова представляет собой телескопическое устройство, состоящее из наружного корпуса (1), снабженного блокирующим кронштейном и винтом (2) для фиксации проксимального костного фрагмента, и внутреннего корпуса (3) с блокирующими винтами (4) для фиксации дистального фрагмента бедренной кости. Внутри наружного корпуса находится ходовой винт и храповой механизм с головкой, которая соединена телескопическим приводом (5) с крылом подвздошной кости (рис. 1).

Хирургическую технологию имплантации дистракционных аппаратов можно представить в виде нескольких этапов: установка кондукторного устройства и расточка костномозгового канала, выполнение подвертельной остеотомии, имплантация аппарата и его блокирование в костных фрагментах, подключение телескопического привода к крылу подвздошной кости.

На основе применения дистракционного аппарата Блискунова нами разработан способ хирургического лечения укорочений бедра, осложненных стойкой разгибательной контрактурой коленного сустава (патент UA № 59055) [13]. Суть способа заключается в том, что проводится имплантация дистракционного аппарата по представленной выше хирургической технологии, дистракция на месте остеотомии начинается на 10–12-й день с темпом 1,0 ± 0,2 мм/сут, после достижения запланированного удлинения дистракция продолжается в ускоренном темпе (2,0–2,5 мм/сут) на величину, превышающую запланированную на 2–3 см (рис. 2).

При выраженных рубцовых изменениях в разгибательном аппарате темп дистракции уменьшается до 0,5 мм/сут. Затем через разрез 2–3 см в области крыла подвздошной кости проводится отключение аппарата путем удаления телескопического привода. Через операционный доступ до 3–5 см в области большого вертела удаляется головка аппарата и храповой механизм, в торец наружного корпуса вводится специальный ключ, сечение которого соответствует сечению хвостовика ходового винта аппарата. Вращая ключ по часовой стрелке, производят одномоментное сближение костных фрагментов на 2–3 см, т.е. возврат к запланированному удлинению. Такой технический прием позволяет создать переудлинение сухожильно-мышечного аппарата относительно бедренной кости, что приводит к увеличению объема движений в коленном суставе на 10–15°. Следует отметить, что аналогичный технический прием при удлинении дистракционно-компрессионными аппаратами Г.А. Илизаровым был назван компактизацией дистракционного регенерата [14].

Результаты и их обсуждение

Мы располагаем опытом хирургического лечения укорочений бедра интрамедуллярными дистракционными аппаратами системы Блискунова у 212 больных. Из общего количества больных в 36,8 % (78) случаев имели место стойкие разгибательные контрактуры коленного сустава.

Клинический подход к лечению контрактур требует выделения ведущего патоморфологического компонента, вызывающего нарушение функции коленного сустава. Согласно предложенной нами ранее классификации [7], контрактуры коленного сустава делятся на артрогенные, экстраартрогенные и сочетанные. После диафизарных переломов бедренной кости развиваются экстраартрогенные контрактуры коленного сустава, где ведущим компонентом является миофасциотенодез. В результате длительных сроков лечебной иммобилизации или фиксации внеочаговыми аппаратами «выключается» функция коленного сустава и, кроме экстраартрогенных, развиваются изменения в полости сустава, нередко формируется фиброзный, а иногда и костный пателлодез. Такие контрактуры относятся к сочетанным. Согласно данной классификации, все пациенты с контрактурами распределились на экстраартрогенные — 21 (26,9 %) пациент и сочетанные — 57 (73,1 %) пациентов.

Степень нарушений функции коленного сустава мы оценивали по классификации А.В. Дягелева (1983) в пересчете на нейтрально-нулевой метод измерения объема движений [3]. У большинства наблюдаемых нами больных имели место разгибательные контрактуры коленного сустава III и IV ст., т.е. максимальный угол сгибания в коленном суставе составлял 60° и менее.

Существенное значение для прогнозирования результатов лечения имеет время, прошедшее с момента травмы или оперативного вмешательства, т. е. длительность существования контрактуры. Чем больше срок с момента травмы, тем грубее патоморфологические изменения в суставе и окружающих его тканях, сложнее и продолжительнее лечение. Основная масса больных (65,5 %) с посттравматическими укорочениями бедра, осложненными разгибательной контрактурой коленного сустава, обратилась в период от 1 года до 3 лет.

На степень контрактуры и стойкость патоморфологических изменений в тканях оказывает влияние ранее проводимое лечение, виды оперативных вмешательств, их объем и травматичность. Среди изучаемой группы больных только двое лечились консервативным методом — скелетное вытяжение с последующей гипсовой иммобилизацией. Остальным 76 пациентам проводились оперативные вмешательства. Вид и объем оперативных вмешательств, проводимых на предыдущих этапах лечения, представлены в табл. 1.

Следует указать, что в табл. 1 приведены только последние виды оперативных вмешательств, выполненные на предыдущих этапах лечения. Из 76 пациентов 44 (57,9 %) ранее выполнялось два и более оперативных вмешательства. Так, например, 7 пациентам первоначально выполнялся интрамедуллярный или экстракортикальный остеосинтез бедренной кости, в дальнейшем по поводу сформировавшихся ложных суставов проводился реостеосинтез с костной аутопластикой, затем при отсутствии положительных результатов осуществлялся дистракционно-компрессионный остеосинтез. Поэтому следствием травм и чередой предшествующих оперативных вмешательств явились стойкие разгибательные контрактуры коленного сустава.

Еще одним немаловажным фактором, оказывающим влияние на анатомо-функциональный результат лечения, является степень укорочения бедра. Как известно, восстановление анатомической длины бедренного сегмента методом дистракционного остеосинтеза (наружными или имплантируемыми аппаратами) приводит к натяжению сухожильно-мышечного аппарата бедра и ограничению движений в коленном суставе [3, 9]. Следовательно, степень укорочения и величина дистракции оказывают существенное влияние на восстановление функции коленного сустава. В своей клинической работе мы применяем рабочую классификацию степени укорочений, предложенную ранее [9]. Классификация степени укорочений бедра представлена в табл. 2.

Как видно из табл. 2, большая часть пациентов имела укорочения III–IV ст. (20–40 % от первоначальной длины сегмента).

Преимуществом метода интрамедуллярной дистракции перед внеочаговым является возможность в процессе удлинения выполнять мобилизирующие операции, которые позволяют освободить головки четырехглавой мышцы и ретропателлярное пространство от рубцовых сращений, восстановить скользящие свойства разгибательного аппарата. Кроме того, мобилизирующие операции позволяют снизить осевые нагрузки, противодействующие дистракционному аппарату. Миотенолиз четырехглавой мышцы мы осуществляли из небольших операционных доступов, длиной 2–3 см, по латеральной поверхности нижней трети бедра, используя специальные распаторы. В большинстве случаев эти доступы совпадали с доступами для дистального блокирования дистрактора. Мобилизацию надколенника выполняли из отдельного парапателлярного доступа длиной 2–3 см. Вышеописанные операции выполнены у 43 (55,1 %) пациентов. Сроки проведения и объем мобилизирующих операций решались индивидуально: у 18 пациентов миотенолиз выполнялся во время имплантации дистракционного аппарата, 11 пациентам — в период дистракции, 5 — в период фиксации, 9 — на завершающем этапе лечения во время удаления аппарата.

Отсутствие внешних конструкций позволило нам применять методы физиофункционального лечения еще на ранних этапах. С целью сохранения и восстановления функции суставов, снижения тонуса мышц, повышения их эластичности, улучшения регионального кровообращения, повышения метаболизма в тканях мы назначали гидрокинезотерапию и бальнеотерапию, аппликации бентонитовых глин, бишофита и минеральных лечебных грязей. Гидрокинезотерапию проводили в бассейне с температурой воды 35–37° в течение 15–20 минут дважды в день. Курс бальнеотерапии (сульфидно-радоновые ванны температурой 35–37° продолжительностью 15–20 минут) пациенты получали в условиях физиотерапевтической больницы «Черные воды» (АР Крым). Аппликации бентонитовых глин, лечебных грязей назначали в течение 10–12 дней по стандартной методике. Комплекс указанных методов реабилитации был применен у 7 пациентов в период дистракции, у 19 — в период фиксации, у 28 — после удаления аппаратов. Четырнадцать пациентов получили по два курса восстановительного лечения: первый — в период фиксации и второй — после удаления дистракционного аппарата.

Анализ ближайших результатов лечения проведен у 78 больных. Ближайшие результаты оценивали, когда процесс дистракции был завершен, наступало анатомическое восстановление кости, однако интрамедуллярные конструкции не были удалены. Отдаленные результаты оценивались по тем же критериям, что и ближайшие, только после удаления металлоконструкции. Результаты оценивали по трехбалльной системе. Хорошим считался результат, когда длина и ось конечности были восстановлены или достигнута запланированная величина удлинения, амплитуда движений в коленном суставе сохранялась в полном объеме или соответствовала дооперационной. Удовлетворительным признавался результат, когда наступало анатомическое восстановление бедренной кости, однако сохранялось ее укорочение не более 3 см, амплитуда движений в коленном суставе уменьшалась на 10–15°. Неудовлетворительным результат признавался, когда не удавалось ликвидировать основную ортопедическую патологию, анатомическое укорочение сегмента составляло 3 см и более, контрактура коленного сустава сохранялась или усугублялась. К неудовлетворительным отнесены случаи, когда из-за возникших технических осложнений (дебриколяж металлоконструкции, прекращение дистракции) не удавалось ликвидировать ортопедическую патологию, развивался гнойно-септический процесс (остеомиелит, остеоартрит) или его рецидив после многолетней ремиссии.

Таким образом, хороший ближайший результат лечения получен у 70,5 % (55) больных, удовлетворительный — у 24,4 % (19), неудовлетворительный — у 5,1 % (4).

Отдаленные результаты прослежены у 71 больного. Следует отметить, что при оценке отдаленных результатов после удаления интрамедуллярных конструкций, повторных мобилизирующих операций и открытых редрессаций с последующим санаторно-курортным лечением четырех пациентов из группы «удовлетворительные» удалось перевести в группу с хорошими результатами, что составило 76,1 %, удовлетворительные — 18,3 %.

Иллюстрацией может служить клинический пример. Больной К., 29 лет (ист. бол. № 601), обратился в клинику 06.04.2010 по поводу гипертрофического ложного сустава правой бедренной кости, посттравматического укорочения правого бедра. Из анамнеза известно, что год назад больной был оперирован по поводу перелома бедренной кости с применением стержня Кюнчера, с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой. Консолидации не наступило, произошли излом металлоконструкции и формирование ложного сустава с укорочением на 5 см. Укорочение бедра сопровождалось стойкой разгибательной контрактурой коленного сустава. На момент обращения амплитуда движений в коленном суставе составляла 35–40° (рис. 3). Произведена операция: экономная резекция ложного сустава, рассверливание костномозговой полости и имплантация дистрактора Блискунова в правую бедренную кость, одновременно выполнен тенолиз и миолиз четырехглавой мышцы. Дистракция начата на 10-й день с темпом 1 мм/сут. Достигнуто удлинение до 8 см, после чего во время отключения аппарата произведено сближение костных отломков до заданной величины дистракции 5 см. На протяжении всего периода удлинения больной занимался лечебной физкультурой, получал лечебные блокады, физиотерапевтические процедуры. По окончании лечения достигнут угол сгибания коленного сустава 120° (рис. 4).

Срок лечения составил 104 дня, из них в стационаре больной провел 39 дней, остальное время лечился амбулаторно. К моменту окончания программы удлинения была восстановлена функция коленного сустава. Данный клинический пример демонстрирует возможность одновременного восстановления опороспособности конечности и функции смежных суставов.

Выводы

1. Метод интрамедуллярной дистракции по Блискунову может быть применен при хирургическом лечении посттравматических укорочений бедра, осложненных стойкой разгибательной контрактурой коленного сустава. Конструкционные особенности интрамедуллярных аппаратов позволяют в заключительной фазе периода дистракции осуществлять переудлинение кости и сухожильно-мышечного аппарата с последующим одномоментным сближением костных фрагментов, что приводит к увеличению амплитуды движений в коленном суставе.

2. Разработанный нами способ хирургического лечения посттравматических укорочений бедра, осложненных стойкой разгибательной контрактурой коленного сустава, позволяет в процессе восстановления длины конечности проводить мобилизирующие операции на сухожильно-мышечном аппарате и коленном суставе, в полном объеме применять методы физиофункционального восстановительного лечения. Комплексный подход к лечению данной патологии позволил в 94,4 % (76,1 % — хорошие, 18,3 % — удовлетворительные) случаев добиться положительных анатомо-функциональных результатов.

Bibliography

1. Блискунов А.И. Удлинение бедра управляемыми конструкциями (экспериментально-клиническое исследование): Дис… доктора мед. наук: 14.00.22 / Блискунов Александр Иванович. — М., 1983. — 305 с.

2. Блискунов А.И. Возможности и перспективы лечения стойких посттравматических контрактур коленного сустава с использованием управляемых имплантируемых дистракторов: Тезисы докладов первой республиканской научно-практической конференции травматологов-ортопедов Крыма «Остеосинтез, ошибки, осложнения» / А. И. Блискунов и др. — Республика Крым, г. Судак, 1992. — С. 12-13.

3. Дягилев А.В. Новый метод комплексного лечения больных с контрактурами коленного сустава: Автореф. дис… на соискание уч. степени канд. мед наук: спец. 14.00.22 «Травматология и ортопедия» / А.В. Дягилев. — Куйбышев, 1983. — 13 с.

4. Драган В.В. Удлинение голени приводными внутрикостными аппаратами / В.В. Драган // Травма. — 2009. — Т. 10, № 2. — С. 147-154.

5. Ирисметов М.Э. Хирургическое лечение стойких разгибательных контрактур коленного сустава / М.Э. Ирисметов // Ортопед. Травматол. — 2010. — № 3. — С. 31-34.

6. Краснов А.Ф. Медицинская реабилитация больных с повреждением разгибательного аппарата коленного сустава / Краснов А.Ф., Котельников Г.П., Измалков С.Н. — Самара: Самарский дом печати, 1994. — 192 с.

7. Куценко. С.Н. Профилактика и раннее лечение посттравматических разгибательных контрактур коленного сустава: Дис… кандидата мед. наук: 14.00.22 / Куценко Сергей Николаевич. — Симферополь, 1988. — 255 с.

8. Куценко С.Н. Вклад профессора А.И. Блискунова в современную имплантологию / С.Н. Куценко // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: тр. Крым. гос. мед. ун-та. — Симферополь: СОНАТ, 1999. — Т. 135, ч. ІІ. — С. 19-22.

9. Куценко С.Н. Хирургическое лечение укорочений и дефектов бедренной кости имплантируемыми дистракционными аппаратами системы Блискунова: Дис… доктора мед. наук: 14.01.21 / Куценко Сергей Николаевич. — Симферополь, 2010. — 382 с.

10. Мирошниченко В.Ф. Разгибательные контрактуры коленного сустава на почве миофасциотенодеза (патогенез, клиника, дифференциальная диагностика): Автореф. дис… на соискание уч. степени канд. мед. наук: спец. 14.00.22 «Травматология и ортопедия» / В.Ф. Мирошниченко. — Куйбышев, 1975. — 15 с.

11. Сухоносенко В.М. Восстановительные операции при контрактурах коленного сустава / В.М. Сухоносенко // Восстановительные операции в травматологии и ортопедии: сб. науч. тр. — Л., 1988. — С. 98-100.

12. Пат. № 2158115, Российская Федерация, МПК А61В17/56. Способ коррекции стойких разгибательных контрактур коленного сустава / Коломиец А.А., Распопова Е.А.; заявитель и патентообладатель Алтайский государственный медицинский университет. — № 98112427/14; Заявл. 24.06.98; Опубл. 27.10.00.

13. Пат. № 59055 Україна, МПК А 61 В 17/56. Спосіб лікування посттравматичних укорочень стегна, ускладнених стійкими розгинальними контрактурами колінного суглоба / С.М. Куценко, Р.Р. Никифоров, Д.А. Мітюнін (Україна). — № 201103917; Заявл. 31.01.2011; Опубл. 26.04.2011, Бюл. № 8.

14. Шевцов В.И. Стимуляция перестройки регенерата / В.И. Шевцов, А.В. Попков // Анналы травматологии и ортопедии. — 1995. — № 2. — С. 23-26.

15. Blauth W. Allgemeine Grundsatze und techniken von Artholisen [Text] / Unllchirurgie. — 1982. — № 8. — P. 279-293.

НИИ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

Новый малоинвазивный метод эндоскопического удаления пяточной шпоры. Скачать

Самое молодое отделение института создано в 2005 г. Специализация отделения — лечение малоинвазивными (артроскопическими) методами больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Руководит отделением доктор медицинских наук М.Э. Ирисметов.

В отделении применяются артроскопические инструменты фирмы «Карл- Шторц». Артроскопический метод лечения применяется при повреждениях менисков, крестообразных и боковых связок, при болезни Кенига, удалении хондромных тел, лечении артрозов. Сотрудниками отделения разработаны методы диагностики и лечения кист менисков, разгибательной контрактуры коленного сустава, повреждений разгибательного аппарата коленного сустава, а также нестабильности коленного сустава при неправильно сросшихся переломах большеберцовой кости. Разработан метод операции при патологии вращательной манжеты плеча.

Внедренные методы диагностики и лечения за 2020 гг.
1. Артроскопический дебридмент и резекция в/3 малоберцовой кости коленного сустава.
2. Артроскопическое глубокое субхондральная туннелизация коленного сустава.
3. Аутопластика внутренной боковой связки коленного сустава.
4. Одномоментное аутопластическое восстановление крестообразных связок .
5. Одномоментное аутопластическое восстановление передней крестообразной и внутренной боковой связок.

Внедрены и широко применяются артроскопические методы аутопластики передней и задней крестообразных связок из полусухожильной и нежной; мышцы. Также разработан метод двухпучковой лавсанопластики при разрывах передней крестообразной связки. Внедрен метод стабилизации надколенника из Сухожилия нежной мышцы при привычном вывихе надколенника. С момента открытия отделения у более 5000 больных применены артроскопические операции. В настоящее время отделение спортивной травмы является лидером по артроскопической диагностики и лечения в нашей Республике. В 2015 году выполнено 1596 операций. Из них 172 операций реконструкции крестообразной связки золенного сустава. Сотрудники отделения прошли стажировку в зарубежных странах, таких как Россия, Австрия, Германия, Южная Корея и другие и активно участвуют в речении травм спортсменов, в частности участников Международных Олимпиад по художественной и спортивной гимнастике, трамплину и велоспорту. Ведутся научные работы по усовершенствованию лечений травм, которые часто встречается у спортсменов. Учеными отделения получены более 20 патентов на изобретения и полезные модели, опубликованы 150 журнальных статей, тезисов и Методических рекомендаций.

Отделение занимается лечением следующих болезней:

Повреждение менисков коленного сустава
Повреждение крестообразных и боковых связок коленного сустава.
Привычный вывих надколенника.
Дискоидный мениски коленного сустава.
Патологические складки коленного сустава.
Болезнь Гоффа.
Свободных хондромных тел коленного сустава.
Синовиты.
Хондроматозный болезнь.
Артрозы- коленного (гонартроз) , тазо-бедренного (коксартроз), голено-стопного, плечевого, локтевого, лучезапястного суставов.
Артриты- коленного, тазо-бедренного, голено-стопного, плечевого, локтевого, луче-запястного суставов.
Переломы трубчатых костей.
Плечо-лопаточьной периартрит.
Вальгусный или варусный деформации коленного сустава.
Бурситы.
Hallux- valgus.
Молоткообразной деформации стопы.
Ахиллодения, ахиллобурсит.
Пяточной шпоры.
Привычный вывих плеча.
Внутрисуставные переломы коленного сустава.
Болезнь Кёнига.
Болезнь Левана.
Разгибательная контрактура коленного сустава.
Сгибаьтельно-разгибательной контрактуры локтевого сустава.
Ортопедо-травматологические проблемы суставов

контактный номер: +998(71) 233-27-13

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Патологическое состояние, проявляющееся стойким уменьшением объема движений в суставе, при этом может определяться ограничение как сгибания, так и разгибания.

Причины

Самыми распространенными причинами формирования контрактур коленного сустава считаются травмы и дегенеративно-дистрофические процессы. При дегенеративно-дистрофических процессах нарушение подвижности появляются в результате постепенно усугубляющихся изменений всех структуре сустава, а также изменения формы суставных поверхностей бедренной и большеберцовой кости. При травматическом повреждении коленного сустава контрактура может формироваться на фоне воздействия некоторых патологических механизмов. При травматическом поражении сустава с нарушением его формы и образованием рубцов в мягких тканях, укорочения четырехглавой мышцы вследствие длительного пребывания конечности в положении разгибания, а также нарушения структуры суставного хряща на фоне длительной неподвижности.

В процессе исследований было установлено, что развитие контрактуры возможно даже при иммобилизации конечности в течении трех недель. Следует отметить, что за одну неделю иммобилизации сила мышц конечности снижается на 20%, однако параллельно с этим жесткость суставной сумки за шесть недель повышается более чем в десять раз. В связи с этим, для совершения обычного движения пациенту приходится прилагать гораздо большие усилия, учитывая тот факт, что его мышцы существенно ослабевают.

Ограничение подвижности в коленном суставе может являться следствием гнойного артрита, а также тяжелых ожогов, которые сопровождаются формированием рубцов, стягивающих кожу. В редких случаях причиной нарушения движения являются рубцы, возникающие после глубоких рвано-ушибленных или рваных ран, локализирующихся в области коленного сустава, в области задней поверхности голени либо задней поверхности бедра. К врожденным аномалиям развития коленного сустава, при которых может отмечаться формирование контрактур, относят врожденный вывих коленного сустава, гипоплазию и аплазию большеберцовой кости.

Симптомы

Главным признаком контрактуры коленного сустава считается ограничение сгибания либо разгибания. Визуально может определяться более либо менее выраженная деформация сустава. При обследовании больного у него могут наблюдаться один или несколько из предложенных ниже симптомов – это отек, невозможность опоры на пораженную конечность, боли в суставе, укорочение либо вынужденное положение конечности. В остальном клиническая симптоматика патологического процесса зависит типа основного недуга.

В случае продолжительного существования контрактуры,чаще всего выявляются симптомы артроза коленного сустава. Для определения степени контрактуры потребуется проведение определения объема активных и пассивных движений.

Диагностика

Постановка диагноза контрактура коленного сустава происходит на основании физикального осмотра. Для определения причин развития ограничения подвижности потребуется выяснение анамнеза заболевания, для чего больному может быть назначена рентгенография коленного сустава. При подозрении на рубцовые изменения мягкотканных структур пациенту может потребоваться проведение артроскопии компьютерной или магниторезонансной томографии коленного сустава. При подозрении на неврогенную этиологию контрактуру, вследствие поражения периферических нервов, головного или спинного мозга показана консультация нейрохирурга.

Лечение

Терапия может быть как консервативной, так и хирургической. Основными методами консервативной терапии являются лечебная физкультура, физиотерапия, массаж, механотерапия и бескровное исправление положения конечности с использованием сменяемых гипсовых повязок и специальных фиксирующих устройств. В случае недостаточной эффективности консервативной терапии больному может быть назначено хирургическое исправление дефекта.

Профилактика

Предупреждение развития иммобилизационных контрактур – это важнейшая задача при переломах голени и бедра, чтобы избежать негативных последствий продолжительной иммобилизации в настоящее время все чаще используют оперативные методы лечения, а также назначают ранние занятия лечебной физкультурой.

код по МКБ-10, симптомы, лечение, операция, упражнения

Контрактура коленного сустава представляет собой аномальное состояние, которое сопровождается снижением объема двигательной активности. При этом нарушаются сгибательные и разгибательные функции. Выраженность патологических изменений может быть разной – от едва заметной до сильного обездвиживания.

Клиническая картина

Под этим термином понимают стойкое снижение подвижности, которое связано с травмами, воспалениями, дегенеративно-дистрофическими изменениями, длительной иммобилизацией. По МКБ-10 заболевание относится к категории М24.5.

Контрактура коленного сустава встречается довольно часто и провоцирует уменьшение работоспособности человека. Довольно часто болезнь вызывает инвалидизацию пациента. Чтобы справиться с нарушением, необходимо обратиться к травматологу-ортопеду.

Виды

С учетом причин возникновения контрактура может иметь такие разновидности:

Артрогенная – становится результатом дегенеративных процессов в суставе. В более редких случаях она возникает вследствие нарушений в структуре связочных элементов.
Дерматогенная – к этой форме заболевания приводят серьезные дерматологические патологии. К ним относят повреждения, ожоги, воспаления, которые провоцируют появление рубцов.
Десмогенная – при этом околосуставные ткани сморщиваются. Это становится следствием воспаления или травмы колена. Такие изменения приводят к образованию рубцовых дефектов в структуре соединительных тканей.
Миогенная – развивается вследствие длительной компрессии мышц. Также причиной может быть мышечная ишемия или всевозможные разновидности миозита. Указанные патологии провоцируют укорочение мышц.
Тендогенная – в этом случае наблюдаются изменения в структуре связок или сухожилий в связи с травмой или воспалением.
Неврогенная – является результатом паралича или патологий нервной системы.

С учетом причин появления неврогенная контрактура может иметь такие формы:

периферическая – в этой ситуации страдают периферические нервы;
центральная – развивается вследствие поражений головного или спинного мозга;
психогенная.

С учетом особенностей развития существуют такие виды контрактуры:

сгибательная – человеку сложно согнуть ногу в колене;
разгибательная – пациент испытывает трудности с выпрямлением согнутой ноги;
смешанная – характеризуется полной потерей подвижности в пораженном суставе.

Комбинированная контрактура считается самым опасным вариантом развития болезни. Для нее характерно тяжелое состояние пациента и отсутствие эффекта от консервативного лечения.

Какие мышцы задействованы при сгибании и разгибании

Причины контрактуры коленного сустава

К ключевым причинам появления патологии у взрослых и детей относят следующее:

переломы, вывихи, ушибы, растяжения;
снижение эластичности связочных элементов;
артрозы и артриты;
ожоги;
разрывы тканей и нарушение их срастания;
воспалительные процессы, инфицирование;
возрастные процессы в организме;
гиподинамия;
избыточная масса тела;
слабость мышц;
продолжительные нагрузки на определенную мышцу, вынужденная фиксация ноги в определенном положении;
генетические аномалии – прежде всего косолапость.

Симптомы и проявления

Основным симптомом патологии считается невозможность сгибания и разгибания конечности.

Помимо этого, возникают такие проявления:

деформация сустава;
вынужденное положение тела для снижения дискомфортных ощущений;
нарушение опоры;
деформация голени;
укорочение поврежденной конечности;
нарушение походки.

Острая форма заболевания сопровождается явно выраженными симптомами. При хроническом развитии недуга возникает умеренная боль и потеря подвижности. В этом случае нередко развивается инвалидизация пациента.

Симптомы контрактуры

Диагностика

Чтобы поставить точный диагноз, проводится визуальный осмотр пораженной конечности. При механическом или невралгическом характере повреждения больной участок нужно перевязать эластичной повязкой. При потребности эту область обезболивают.

По результатам осмотра назначают такие исследования:

рентгенография – помогает оценить нарушение целостности костей и хрящевых структур;
магнитно-резонансная томография – применяется для более расширенного обследования;
артроскопия – представляет собой разновидность эндоскопического исследования, которая помогает визуализировать полость соединительных фрагментов коленной чашечки.

В зависимости от провоцирующего фактора недуга может понадобиться консультация узких специалистов. Пациента нередко направляют к неврологу или нейрохирургу. Также может возникнуть необходимость в помощи психиатра.

Контрактура коленного сустава на рентгеновском снимке

Лечение

Чтобы справиться с нарушением в домашних условиях, подбирают комбинированную терапию. Она включает лекарственные средства, методы физиотерапии, лечебную гимнастику. В запущенных случаях проводится операция.

Медикаментозно

Лекарственная терапия имеет симптоматический характер. Медикаменты не могут устранить контрактуру. При таком диагнозе выписывают следующие категории препаратов:

Нестероидные противовоспалительные средства – помогают справиться с болью и воспалением. К ним относят ибупрофен, диклофенак.
Миорелаксанты – используются при устойчивом спазме мышечных тканей ног. Они способствуют расслаблению волокон. Чаще всего врачи выписывают мидокалм.
Анальгетики – помогают справиться с болью. Такие средства, как анальгин и новокаин, выписывают при непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов.
Гормональные лекарства – используются в форме инъекций. Уколы выполняют внутримышечно или непосредственно в зону пораженного сустава. Они помогают справиться с сильным воспалением. Обычно назначают дексаметазон или дипроспан.
Антибиотики – показаны при инфекционном происхождении недуга.
Хондропротекторы – помогают справиться с симптомами и остановить развитие дегенеративных изменений.
Витамины группы В – устраняют неврологические проблемы.
Нейрометаболиты и антипсихотические лекарства – используются для борьбы с активной контрактурой.

Народная медицина

Домашние средства можно применять исключительно на начальных стадиях развития недуга. Перед началом такой терапии стоит посоветоваться с врачом.

Самым эффективным средством при таком диагнозе являются примочки из шалфея. Такие аппликации помогают справиться с деструктивными процессами.

Массаж и физиотерапия

При появлении недуга обязательно назначают массаж. Для сокращенных мышц показано поверхностное воздействие, для растянутых – глубокий массаж высокой интенсивности.

Чтобы восстановить двигательную активность при органических контрактурах, назначают средства физиотерапии.

Помимо этого, такое лечение помогает уменьшить выраженность дополнительных симптомов заболевания. Для этого применяют такие методы:

электрофорез;
электромиостимуляция;
магнитное воздействие;
фонофорез;
бальнеотерапия;
ударно-волновая терапия;
механотерапия.

ЛФК

Лечебная гимнастика и упражнения помогает повысить тонус мышц и улучшить состояние пораженного сустава. Заниматься следует каждый день. При этом упражнения выполняют очень аккуратно, чтобы не усугубить состояние.

При поражении колена показаны такие движения:

поочередно сгибать колени и подтягивать их к животу;
поднимать согнутую конечность, выпрямлять и опускать на пол;
делать упражнение «велосипед» – поочередно для каждой ноги;
сгибать ноги и выпрямлять, поднимая их кверху;
сгибать конечности, зажав между ними мяч;
катать мяч в разные стороны, положив на него ноги;
положить мяч под колени и давить на него пятками;
поднимать согнутую конечность и выпрямлять, делая мах, – это упражнение выполняют лежа на боку;
поднимать ноги и удерживать их на весу;
лечь на живот и сгибать ноги;
поднимать выпрямленные конечности и отводить их в сторону.

Упражнение для колена

Хирургическое лечение

К основным показаниям к выполнению хирургического вмешательства относят следующее:

неэффективность консервативной терапии;
прогрессирование контрактуры;
атрофические процессы в колене.

Операция может проводиться с помощью артроскопа и открытым способом. Для борьбы с контрактурой выполняют такие манипуляции:

нормализация структуры сустава;
иссечение рубцовых тканей;
удлинение мышечных структур.

При существенном разрушении суставов и невозможности их восстановления, но при сохранении мышц бедер и голеней выполняется эндопротезирование. Иногда анатомические особенности делают проведение такой операции невозможным. В этом случае выполняется артродез. При этом сустав удаляют, а оставшиеся элементы скрепляют в одно целое.

Чем опасно состояние

Основным осложнением патологии считается снижение подвижности пораженной конечности. Иногда двигательная активность полностью теряется. В сложных ситуациях наблюдается атрофическое поражение мышц.

Прогноз

На прогноз влияет основная патология, степень тяжести аномальных процессов в суставе и прилегающих тканях. При правильном лечении и систематическом выполнении лечебных упражнений контрактура неплохо корректируется. При застарелых изменениях прогноз является менее благоприятным.

Контрактура коленного сустава – серьезная патология, которая приводит к заметному снижению двигательной активности. Чтобы добиться хороших результатов в лечении недуга, нужно как можно раньше обратиться к врачу.

Как улучшить сгибание коленного сустава при контрактуре, смотрите в нашем видео:

Контрактура сустава у детей > Клинические протоколы МЗ РК

№	Препарат, формы выпуска	Дозирование	Длительность применения	Уровень доказательности
	Местноанестезирующие препараты:
1	Прокаин	Не более 15 мг/кг массы тела.	1 раз при поступлении пациента в стационар	В (20,22,23)
2	Лидокаин	Детям при любом виде анестезии общая доза лидокаина не должна превышать 3мг/кг массы тела	1 раз при поступлении пациента в стационар	A(20, 21,22,23)
	Опиоидные анальгетики
3	Тримепередин	Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл , при необходимости можно повторить через 12-24 ч. Дозировка для детей: 0,1мг/кг массы тела	1-3 сут.	В (17,19)
4	Трамадол	50 мг – 1 мл из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка. вводится в/в, в/м, п/к из расчета детя до 12 лет — 1-2мг/кг массы, старше 12 лет — 50-100мг.	1-3 сут.	А (10, 13, 17,19,21,23)
Ненаркотические анальгетики (НПВС)
5	Кеторолак	Раствор для инъекций 30мг/мл. Детям старше 15 лет вводится в/м 10-30 мг, каждые 6ч.	1-5 дней	А (13,17, 18,19,21,23)
6	Парацетамол	Таблетки 200мг- из расчета 60 мг на 1 кг массы тела, 3-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза 1,5 г — 2,0 г. Суппозитории 125, 250 мг: разовая доза 10-15 мг/кг массы тела ребёнка, 2-3 раза в сутки. Суспензия 120 мг/5 мл, для приема внутрь: разовая доза -10-15 мг/кг массы тела, 4 раза в сутки	1-5 сут	А (13,23, 24,25,26)
7	Кетопрофен	Раствор для инъекций 50мг/мл. Детям старше 15 лет вводится в/м 100 мг, 1-2раза в сутки	1-5 сут	В (17,19,23)
Антибиотики
8	Цефазолин	детям от 1 месяца и старше – 25-50 мг / кг / сутки, при тяжелых инфекциях — 100 мг / кг / сутки.	1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более — дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции.	A (11,12, 14,15,16, 23,27)
9	Цефуроксим	Дети с массой тела менее 40 кг: 50-100 мг/кг/сутки. С целью лечения послеоперационных осложнений – 3-4 раза в сутки, 5-7 дней.	Вводится в/м, в/в за 30¬-60 минут до операции, при необходимости — повторное введение через 8 и 16 часов	A (11,12, 14,15,16, 23,27)
10	Цефтриаксон	Дети старше 12 лет — 1-2г за 30-60 мин до операции, до 12 лет — 30-50 мг/кг С целью лечения послеоперационных осложнений — 20-75 мг/кг/сут., в 1-2 введения, в/м или в/в.	1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин. В послеопреционном периоде курс лечения – 5-7 дней	A (11,12, 14,15,16, 23,27)
11	Цефепим	В/м или в/в капельно. 50 мг/кг каждые 12 ч.	5-7 дней	A (11,12, 14,15,16, 23,27)
12	Амоксиклав	Хирургическая профилактика: 1,2 г за 30 мин до операции. С целью лечения послеоперационных осложнений: дети до 12 лет- 50/5мг/кг каждые 6-8 часов, в зависимости от тяжести инфекции	5-7 дней	A (11,12, 14,16, 23,27)
13	Линкомицин	С целью лечения послеоперационных осложнений внутримышечно, 10 мг/кг/сут, через каждые 12 ч., внутривенное капельное введение в дозе 10-20 мг/кг/сут., в одно или несколько введений при тяжелых инфекциях и детям от 1 месяца и старше;	5-7 дней	В (12, 14,16, 23,27)
14	Амикацин	С целью лечения послеоперационных осложнений вводится в/м или в/в каждые 8 часов из расчета 5 мг/кг или каждые 12 часов по 7,5 мг/кг. Ограничено применение у детей до 12 лет.	При внутримышечном введении терапия длится 7-10 дней, при внутривенном – 3-7 дней.	В (12, 14,16, 23,27)
Инфузионная терапия
15	Раствор натрия хлорида 0,9%	Раствор для инфузий 0,9%. Доза для детей составляет от 20 мл до 100 мл в сутки на кг массы тела. Препарат вводится в/в капельно.	Продолжительность курса лечения зависит от характера и течения заболевания	В (23,28,29,30, 31,32)
16	Декстроза 5%	Раствор для инфузий 5%. В/в капельно или струйно: для детей с массой тела 2 — 10 кг — 100 — 165 мл/кг/сут, детям с массой тела 10-40 кг — 45-100 мл/кг/сут. Скорость введения — около 10 мл/мин.	Продолжительность курса лечения зависит от характера и течения заболевания	В (23,28,29,30, 31,32)

Контрактура.

Лечение контрактуры.!

1.Что такое контрактура и ее причины?

Контрактура — это тугоподвижность сустава, которая обусловлена изменениями прилегающих мягких тканей.

Выделяют два вида контрактуры: сгибательная (при которой сустав тяжело разогнуть) и разгибательная (при которой его тяжело согнуть). По происхождению контрактуры делять на врождённые, возникающие из-за недоразвития мышц (например, кривошея), и приобретённые, обсуловленные изменением связок и сумки суставов, укорочением мышц или образованием кожных рубцов.

Причина приобретённых контрактур – травмы или воспалительные процессы (например, артрит), в результате которых происходит рубцевание тканей, а также длительная неподвижность суставов. В последнем случае мышцы и связки долгое время находятся в одном положении, вследствие чего укорачиваются. Например, при длительном лежании с вытянутой ногой возможно укорочение икроножной мышцы, в результате чего появляется так называемая «конская стопа». Рубцевание мышц часто происходит при дефиците кровообращения под гипсовой повязкой. Сухожильная контрактура может возникнуть после гнойного тендовагинита. Нередки и профессиональные контрактуры, обусловленные постоянной перегрузкой мышц или травмами. Особенно это распространено среди спортсменов и в сфере физической деятельности. Отдельно стоит упомянуть паралитические контрактуры, которые возникают в результате поражения нервов. Могут возникнуть и так называемые спастические контрактуры, вызванные спазмами – например, из-за рефлекторного сокращения мышц при хронических или длительных болях.

Тяжесть контрактуры определяется подвижностью сустава и его положением. Например, при сгибательной контрактуре коленного сустава возможно полная потеря возможности ходить, а при разгибательной человек лишь претерпевает некоторые трудности при ходьбе, но это не делает его инвалидом.

Обязательно для ознакомления!
Помощь в лечении и госпитализации!

2.Профилактика контрактуры

Профилактика контрактактуры заключается в лечении заболевания, которое может её вызвать. Например, после переломов обязательно проведение физиотерапевтических процедур, занятия лечебной физкультурой и массаж.

Посетите нашу страницу
Микрохирургия

3.Лечение болезни

Лечение контрактуры может быть консервативным, для этого требуется физиотерапия, гимнастики, массаж, гипсовые повязки и другие процедуры. При этом недопустимо сразу расправлять сустав насильственно. Лечебная гимнастика также вводится постепенно, переходя от щадящих движений к более активным, разрабатывающим связки.

Если лечение контрактуры консервативными методами не удаётся, то прибегают к хирургии. Для оперативного лечения контрактуры может испольщоваться остеотомия, пересадка сухожилий, резекция мышц и сухожилий, удаление кожных рубцов.

О нашей клинике
м. Чистые пруды
Страница Мединтерком!

Лечение экстраартикулярной контрактуры разгибания колена, вызванной длительной внешней фиксацией, модифицированной техникой четырехглавой пластики Judet

Strategies Trauma Limb Reconstr. 2018 Apr; 13 (1): 19–24.

, , , и

Федерико Персико

Группа реконструктивной хирургии, Институт костно-суставных заболеваний, Медицинский центр Имбанако, Кали, Колумбия

Оскар Варгас, Институт остеоартрита, Реконструктивная хирургия, группа

, Группа восстановительной хирургии суставов Медицинский центр, Кали, Колумбия

Габриэль Флетчер

Группа реконструктивной хирургии, Институт костно-суставных болезней, Медицинский центр Имбанако, Кали, Колумбия

Маурисио Сулуага

Группа реконструктивной хирургии, Институт костно-суставных заболеваний, Калифорнийский медицинский центр

000, Колумбия, 9000 Группа реконструктивной хирургии, Институт костно-суставных заболеваний, Медицинский центр Имбанако, Кали, Колумбия

Автор, ответственный за переписку.

Поступило 7 марта 2016 г .; Принято 5 ноября 2017 г.

Открытый доступ Эта статья распространяется в соответствии с условиями Международной лицензии Creative Commons Attribution 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии вы должным образом указываете первоначального автора (авторов) и источник, предоставляете ссылку на лицензию Creative Commons и указываете, были ли внесены изменения. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Целью данного исследования является оценка функциональных результатов модифицированной четырехглавой пластики Judet при контрактуре разгибания коленного сустава, вызванной длительной внешней фиксацией. Это ретроспективное исследование 31 пациента с диагнозом внесуставной контрактуры разгибания колена, имевшего длительную внешнюю фиксацию бедренной кости. Функциональная оценка проводилась после минимального периода наблюдения в течение 1 года. После проведения функциональной оценки по шкале Judet у 51% из 31 пациента были хорошие результаты, а у 19 — хорошие.35% (6 случаев) показали отличные результаты. Улучшение подвижности от дооперационного до послеоперационного диапазона движений было значительным. Выполнение техники с соблюдением описанных авторами шагов и внесением последующих модификаций позволило частично восстановить подвижность коленного сустава, что значительно улучшило функциональное состояние пациентов.

Уровень доказательности : IV. Серия дел.

Ключевые слова: Четырехглавая пластика, Наружная фиксация, Контрактура разгибания колена

Введение

Контрактура разгибания колена — возможное осложнение после внешней фиксации бедренной кости, которое может возникнуть, несмотря на интенсивные реабилитационные процессы, используемые для сохранения подвижности сустава.Рекомендуемая процедура для лечения контрактуры разгибания колена — четырехглавая пластика, если после удаления внешнего фиксатора сохраняется стойкое ограничение сгибания, несмотря на интенсивную физиотерапию [1].

Четырехглавая пластика — это хирургический метод, используемый для улучшения сгибания коленного сустава с сильной жесткостью. Доступно несколько процедур, включая четырехглавую пластику по Томпсону, четырехглавую пластику по Джуде и ее модификации [2]. Из-за технической сложности процедуры, необходимости обширных хирургических доступов и потенциальных осложнений эти методы не пользуются популярностью; кроме того, в литературе имеется мало сообщений [3, 4, 7–9].

Целью данного исследования является оценка функциональных результатов модифицированной четырехглавой пластики Judet у пациентов с контрактурой разгибания колена, вызванной длительной внешней фиксацией бедренной кости.

Материалы и методы

Это ретроспективное исследование, в котором анализировались функциональные исходы пациентов с диагнозом жесткости коленного сустава вследствие длительной внешней фиксации и леченных с помощью техники четырехглавой пластики Judet в период с июня 2006 года по январь 2015 года.Все пациенты были старше 18 лет, имели предшествующую патологию бедренной кости на момент вмешательства и лечились с помощью аппарата внешней фиксации. Минимальный срок наблюдения составил 1 год после операции. Исключались пациенты с патологическими переломами костей, те, кто не придерживался протокола реабилитации после операции, как описано в методике, или те, кто прошел четырехглавую пластику с помощью артроскопического релиза. Учреждение получило одобрение комитета по этике до рассмотрения медицинских записей.

Авторы оценили каждого пациента и попросили дать письменное согласие на анализ и включение их клинической информации в исследование. Описательные переменные включали возраст, пол, показания к лечению внешней фиксации, пораженный бедренный сегмент и тип внешней фиксации. Информация хранилась в базе данных Access. Рассчитывали время внешней фиксации, продолжительность реабилитации после снятия фиксатора и время от начальной травмы до четырехглавой пластики.

Диапазон движений колена регистрировался во время клинической оценки и сравнивался с дооперационными и интраоперационными измерениями. Окончательный диапазон движений использовался для определения функционального результата согласно классификации Judet:

Отлично: Более 100 °;
Хорошо: 80 ° –99 °;
Допустимо: 50 ° –79 °;
Плохо: Менее 50 °

Кроме того, регистрировалась частота интра- и послеоперационных осложнений [9, 12].

Хирургическая техника

Хирургическая техника делится на три этапа. На первом этапе хирургической процедуры делаются два разреза. Первый разрез делается от медиальной парапателлярной стороны колена и продолжается до медиальной стороны бугристости большеберцовой кости; это позволяет получить доступ к сухожилию надколенника путем освобождения медиального ретинакула, входа в надпателлярную синовиальную сумку и освобождения любых внутрисуставных спаек. На этом этапе выполняется рассечение медиальной коллатеральной связки (рис.). Второй разрез делается на 5 см дистальнее большого вертела и продолжается до латеральной области нижнего полюса надколенника, через который высвобождаются латеральные ретинакулярные ткани, что обеспечивает легкое удаление спаек надколенника с мыщелками бедренной кости. Разрез позволяет отделить латеральную широкую мышцу бедра от aspera linea. Промежуточная широкая мышца бедра отделяется также от передней поверхности бедренной кости. На втором этапе вся лишняя кость, например лишняя костная мозоль, удаляется.Третья фаза выполняется для расслабления латеральной широкой мышцы бедра проксимально в области большого вертела и, при необходимости, прямой мышцы бедра в подвздошной области [2, 5] (рис.).

Первый разрез в медиальной парапателлярной области колена

Второй разрез от 5 см дистальнее большого вертела до латеральной области нижнего полюса надколенника

Хирургические разрезы закрыты, колено находится в положении максимального сгибания , чтобы обеспечить наименьшую потерю сгибания.Цель — добиться сгибания не менее 90–100 ° [11].

В послеоперационном периоде бедро и колено сгибаются под углом 90 ° в течение 24 часов и начинаются непрерывные пассивные движения [6]. Активные упражнения и передвижение начинают, когда пациенту комфортно, обычно в первую послеоперационную неделю. Послеоперационный период — важная часть процедуры. Сотрудничество пациента, адекватный контроль боли и физиотерапия — важные компоненты для получения хороших результатов от процедуры [1] (рис.).

Пациент с потерей костной массы вследствие остеомиелита бедренной кости. Реконструкция кости с помощью внешнего фиксатора. Преобразование в пластину при боковом подходе. Контрактура разгибания коленного сустава после процесса заживления и реабилитации костей. Выполнена модифицированная четырехглавая пластика Judet. Годовое наблюдение после операции показало подвижность колена 0 ° –90 °

Результаты

Старший автор (MZ) выполнил модифицированную технику четырехглавой пластики по Judet 38 пациентам за 9-летний период исследования; 31 пациент соответствовал критериям включения.В группу вошли 23 мужчины и 8 женщин, средний возраст которых составлял 40 лет (от 24 до 66 лет). Основным показанием к лечению с помощью внешней фиксации было лечение диафизарной инфекции кости путем иссечения и переноса кости. Среднее время внешней фиксации в исследуемой группе составило 14,1 месяца, а реабилитация после удаления — 14 месяцев, минимум 4 и максимум 60 месяцев (таблица).

Таблица 1

Описание популяции

У всех пациентов до операции была контрактура разгибания колена в среднем 17 ° (0 ° –50 °).На момент процедуры 90,3% пациентов потребовались все три хирургические фазы. В большинстве случаев была достигнута отличная интраоперационная подвижность колена, но в послеоперационном периоде наблюдения она несколько снизилась. Средний срок наблюдения за пациентами составил 24 месяца (от 6 до 30 месяцев). Только два случая сохранились с нарушением подвижности сустава. Функциональная оценка по классификации Judet показала, что у 51% пациентов были хорошие результаты, а у 19,35% (6 случаев) — отличные.Показано улучшение подвижности от дооперационного до послеоперационного диапазона движений (таблица).

Таблица 2

Вмешательство и движение суставов

2 2 2 9013 9013 9013 9013 9013 7 Приемлемо 6.5

	Итого	В процентах
Фазы пластики четырехглавой мышцы
1	0	0	0	9,7
1, 2 и 3	28	90.3
Шкала Judet
Отлично	6	19,4
Хорошее	16	51,6
Приемлемо

	Среднее	Макс	Мин
Мобильность
До операции	17	50 102	120	100
Послеоперационный	82	110	45

операционный 11013 9013 9013 11013 80 9013 9013 9013 9013 9013 9013 20 9011 6 9013 9013 9013 9011 9011 9013 22 901 33 80 9011 9011

Пациент	Предоперационный	Послеоперационный	Интраоперационный	Интраоперационный
Измерения сгибания колена
1 9012 8	20	100	70
2	30	100	80
3	5	110	95
95
5	10	120	110
6	15	100	100
	7	10	110	80
9	30	115	110
10	5	115	90
11
12	5	90	70
13	30	90	90
14	10	90	70
15	10	100	90
16	15	100	50 100	110
19	20	80	80
20	25	100	90
21	15	110	90
23	50	110	90
24	30	120	100128		85
26	30	110	70
27	0	90
28	5	100	70
29	10	100	58
30	0	0	20	100	85

Во время операции не было никаких интраоперационных осложнений, но послеоперационные осложнения возникли у шести пациентов, являясь наиболее частой инфекцией (таблица).

Таблица 3

9013 9013 Всего 6116

	Да	Нет
Внутриоперационная	0	31
Послеоперационная3			Послеоперационная
Анемия	1
Инфекция	3
Гематома	2

02 Техника пластики описана

Томпсон был первым, кто описал технику четырехглавой пластики в 1945 году, а затем Judet со своей собственной техникой в 1956 году. Техника Judet состоит из хирургических этапов лечения контрактур разгибания колена [1]. Этот метод позволяет производить постепенное высвобождение без нарушения непрерывности или целостности мышц широкой мышцы бедра, латеральной широкой мышцы бедра или прямой мышцы бедра, и дает более благоприятные результаты по сравнению с техникой Томпсона [9]. С тех пор в литературе описаны различные модификации первоначальной техники.Пейли модифицировал четырехглавую пластику Judet, подчеркнув, что парапателлярные разрезы должны доходить только до медиальной суставной линии проксимального отдела большеберцовой кости, что позволит поднять медиальную коллатеральную связку, минимизируя манипуляции с мягкими тканями и избегая дополнительной кровопотери [10].

Выполнение техники посредством схематического подхода, сфокусированного на шагах, позволяет хирургу быть более внимательным к ограничивающим элементам. Для достижения приемлемой мобильности в исследуемой исследовательской группе необходимо было выполнить все этапы методики.

Целью вмешательства является улучшение подвижности коленного сустава, и это достигается в большинстве случаев. Классификация Judet оценивает усиление сгибания после хирургической процедуры [9, 12, 13]. Judet задокументировал, что его пациенты имели более 100 ° активного сгибания и только у 11% наблюдалось значительное уменьшение разгибания, результаты были значительно лучше, чем результаты, полученные с помощью процедуры Томпсона [9]. Результаты нашей серии соответствовали опубликованным в литературе.Потеря расширения не обнаружена в нашей исследовательской группе.

Осложнения первоначальной хирургической процедуры Judet были описаны до 23%, включая глубокий сепсис, разрыв сухожилия четырехглавой мышцы, некроз кожи, перелом латерального мыщелка бедренной кости, расхождение раны, потерю растяжения, вызванную обширными разрезами и длительной операцией. или сильная послеоперационная боль [9, 14]. Внутриоперационный перелом надколенника был задокументирован как потенциальное осложнение техники четырехглавой пластики [8].В этой серии серьезных осложнений не было. Инфекция была наиболее частым осложнением после операции и была связана с уменьшением подвижности колена. Ни одному пациенту с таким осложнением не потребовались дополнительные хирургические вмешательства.

Были предложены другие методы для улучшения подвижности колена. Blanco et al. [7] разработали эндоскопическую технику четырехглавой пластики; снятие мышечных спаек с помощью агрессивной реабилитации, как описано Judet. Hussein et al.описали модификацию техники Judet для выполнения ограниченного воздействия, избегая поперечных разрезов в прямой мышце бедра, и через разрез по средней линии четырехглавой мышцы, прямая мышца бедра была отделена от медиальной, латеральной и промежуточной широкой мышц бедра в виде пояса. . Промежуточная широкая мышца бедра была отделена от надколенника, и после этого выполнялась манипуляция для достижения сгибания колена [3]. Ли и др. [15] описали другую модификацию техники, сочетающую модифицированную четырехглавую пластику и оправу Илизарова для лечения тяжелой ригидности колена после диафизарного перелома вокруг коленного сустава, что улучшило диапазон движений без какого-либо явления отскока.

Заключение

Модифицированная четырехглавая пластика Judet — это хирургическая процедура, показанная при ригидности колена после длительной внешней фиксации бедренной кости. Выполнение техники с соблюдением этапов, описанных авторами, и ее модификаций, позволяет восстановить диапазон движений в коленях. Хотя потенциальные осложнения могут быть сложными, этот хирургический метод представляет собой вариант лечения контрактур сгибания коленного сустава после длительной внешней фиксации бедренной кости.

Соблюдение этических норм

Конфликт интересов

Ни один из авторов не имеет конфликта интересов.

Этическое одобрение

Исследование было одобрено этическим комитетом учреждения и соответствовало этическим принципам Хельсинкской декларации (в редакции Токио 2004 г.). Рекламы исследования не проводились, и вознаграждение не предлагалось.

Информированное согласие

Информированное согласие было получено от всех отдельных участников, включенных в исследование.

Ссылки

1. Оливейра В.Г., Д’Элия Л.Ф., Тирико Л.Е., Гобби Р.Г., Пекора Дж.Р., Каманхо Г.Л., Деманж М.К. Квадрицепсопластика Judet в лечении посттравматической ригидности коленного сустава: отдаленные результаты 45 случаев. J Trauma Acute Care Surg. 2012; 72 (2): E77 – E80. DOI: 10.1097 / TA.0b013e3182159e0a. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Али А.М., Виллафуэрте Дж., Хашми М., Салех М. Джудет: четырехглавая пластика, хирургическая техника и результаты реконструкции конечностей. Clin Orthop Relat Res. 2003; 415: 214–220.DOI: 10.1097 / 01.blo.0000093913.9b. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Хусейн Р.М., Гарлик Дж., Дауд Н.Г. Консервативный подход к четырехглавой пластике Описание модифицированной хирургической техники и отчет о трех случаях. J Knee Surg. 2008; 21: 39–42. DOI: 10.1055 / с-0030-1247790. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Мартин BC, Черкашин AM, Тульчин K, Самчуков M, Береза JG. Лечение жесткости колена, связанной с удлинением бедра, с помощью новой четырехглавой пластики. J Pediatr Orthop. 2013; 33: 446–452. DOI: 10.1097 / BPO.0b013e3182784e5d. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Bellemans JS, Steenwerckx A, Brabants K, Victor J, Lammens J, Fabry G. Четырехглавая пластика Judet Ретроспективный анализ 16 случаев. Acta Orthop Belg. 1996. 62 (2): 79–82. [PubMed] [Google Scholar] 6. Дауд Х., О’Фаррелл Т., Круз Р.Л. Четырехглавая пластика. J Bone Joint Surgery. 1982; 64: 194–197. DOI: 10.1302 / 0301-620X.64B2.7068739. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Бланко CE, Леон ХО, Гатри ТБ. Эндоскопическая четырехглавая пластика: новая хирургическая техника.Артроскопия. 2001. 17 (5): 504–509. DOI: 10.1053 / jars.2001.24062. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Бишани С.Х., Парих Д., Али А.М. Перелом надколенника при четырехглавой пластике, удлинение разгибательного механизма. Травма Extra. 2007. 38 (10): 337–339. DOI: 10.1016 / j.injury.2006.12.187. [CrossRef] [Google Scholar] 9. Masse A, Biasibetti A, Demangos J, Dutto E, Pazzano S, Gallinaro P. Четырехглавая пластика Judet: отдаленный результат 21 случая. J Trauma. 2006. 61 (2): 358–362. DOI: 10.1097 / 01.ta.0000230281.31144.1d. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10.Rose R. Judet Пластика четырехглавой мышцы при разгибательной контрактуре колена. Вест-Индский Мед Дж. 2005; 54 (4): 238–241. DOI: 10.1590 / S0043-31442005000400006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Pujol N, Boisrenoult P, Beaufils P. Посттравматическая жесткость колена: хирургические методы. Orthop Traumatol Surg Res. 2015; 101 (1 приложение): S179 – S186. DOI: 10.1016 / j.otsr.2014.06.026. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Махран М., Эль Батрави И., Сала Ф., Аль Керш М. Пластика четырехглавой мышцы: устойчивое функциональное достижение перед ухудшением прироста сгибания.Травма, повреждение. 2014. 45 (10): 1643–1647. DOI: 10.1016 / j.injury.2014.04.042. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Де Моралес П.С., Мотта С. Квадрицепсопластика при артрогрипозе (амиопластии): долгосрочное наблюдение. Журнал детской ортопедии. 2005; 14: 219–224. DOI: 10.1097 / 01202412-200505000-00015. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Хосалкар Х.С., Джонс С., Чоудхури М., Хартли Дж., Хилл Р.А. Четырехглавая пластика жесткости колена после удлинения бедра при врожденном коротком бедре. J Bone Joint Surg. 2003. 85 (2): 261–264.DOI: 10.1302 / 0301-620X.85B2.13144. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Ли DH, Ким TH, Юнг SJ, Ча EJ, Бин Си. Модифицированная четырехглавая пластика Judet и применение каркаса Илизарова при ригидности колена после переломов бедренной кости. J Orthop Trauma. 2010; 24: 709–715. DOI: 10.1097 / BOT.0b013e3181c80bb9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Лечение контрактуры внесуставного разгибания колена, вторичной по отношению к длительной внешней фиксации, с помощью модифицированной техники квадрицепсопластики Judet

Strategies Trauma Limb Reconstr.2018 Apr; 13 (1): 19–24.

, , , и

Федерико Персико

Оскар Варгас, Институт остеоартрита, Реконструктивная хирургия, группа

, Группа восстановительной хирургии суставов Медицинский центр, Кали, Колумбия

Габриэль Флетчер

Маурисио Сулуага

Группа реконструктивной хирургии, Институт костно-суставных заболеваний, Калифорнийский медицинский центр

Автор, ответственный за переписку.

Поступило 7 марта 2016 г .; Принято 5 ноября 2017 г.

Abstract

Уровень доказательности : IV. Серия дел.

Ключевые слова: Четырехглавая пластика, Наружная фиксация, Контрактура разгибания колена

Введение

Материалы и методы

Отлично: Более 100 °;
Хорошо: 80 ° –99 °;
Допустимо: 50 ° –79 °;
Плохо: Менее 50 °

Кроме того, регистрировалась частота интра- и послеоперационных осложнений [9, 12].

Хирургическая техника

Первый разрез в медиальной парапателлярной области колена

Второй разрез от 5 см дистальнее большого вертела до латеральной области нижнего полюса надколенника

Результаты

Таблица 1

Описание популяции

Таблица 2

Вмешательство и движение суставов

2 2 2 9013 9013 9013 9013 9013 7 Приемлемо 6.5

	Итого	В процентах
Фазы пластики четырехглавой мышцы
1	0	0	0	9,7
1, 2 и 3	28	90.3
Шкала Judet
Отлично	6	19,4
Хорошее	16	51,6
Приемлемо

	Среднее	Макс	Мин
Мобильность
До операции	17	50 102	120	100
Послеоперационный	82	110	45

операционный 11013 9013 9013 11013 80 9013 9013 9013 9013 9013 9013 20 9011 6 9013 9013 9013 9011 9011 9013 22 901 33 80 9011 9011

Пациент	Предоперационный	Послеоперационный	Интраоперационный	Интраоперационный
Измерения сгибания колена
1 9012 8	20	100	70
2	30	100	80
3	5	110	95
95
5	10	120	110
6	15	100	100
	7	10	110	80
9	30	115	110
10	5	115	90
11
12	5	90	70
13	30	90	90
14	10	90	70
15	10	100	90
16	15	100	50 100	110
19	20	80	80
20	25	100	90
21	15	110	90
23	50	110	90
24	30	120	100128		85
26	30	110	70
27	0	90
28	5	100	70
29	10	100	58
30	0	0	20	100	85

Таблица 3

9013 9013 Всего 6116

	Да	Нет
Внутриоперационная	0	31
Послеоперационная3			Послеоперационная
Анемия	1
Инфекция	3
Гематома	2

02 Техника пластики описана

Заключение

Соблюдение этических норм

Конфликт интересов

Ни один из авторов не имеет конфликта интересов.

Этическое одобрение

Информированное согласие

Информированное согласие было получено от всех отдельных участников, включенных в исследование.

Ссылки

Лечение контрактуры внесуставного разгибания колена, вторичной по отношению к длительной внешней фиксации, с помощью модифицированной техники квадрицепсопластики Judet

Strategies Trauma Limb Reconstr.2018 Apr; 13 (1): 19–24.

, , , и

Федерико Персико

Оскар Варгас, Институт остеоартрита, Реконструктивная хирургия, группа

, Группа восстановительной хирургии суставов Медицинский центр, Кали, Колумбия

Габриэль Флетчер

Маурисио Сулуага

Группа реконструктивной хирургии, Институт костно-суставных заболеваний, Калифорнийский медицинский центр

Автор, ответственный за переписку.

Поступило 7 марта 2016 г .; Принято 5 ноября 2017 г.

Abstract

Уровень доказательности : IV. Серия дел.

Ключевые слова: Четырехглавая пластика, Наружная фиксация, Контрактура разгибания колена

Введение

Материалы и методы

Отлично: Более 100 °;
Хорошо: 80 ° –99 °;
Допустимо: 50 ° –79 °;
Плохо: Менее 50 °

Кроме того, регистрировалась частота интра- и послеоперационных осложнений [9, 12].

Хирургическая техника

Первый разрез в медиальной парапателлярной области колена

Второй разрез от 5 см дистальнее большого вертела до латеральной области нижнего полюса надколенника

Результаты

Таблица 1

Описание популяции

Таблица 2

Вмешательство и движение суставов

2 2 2 9013 9013 9013 9013 9013 7 Приемлемо 6.5

	Итого	В процентах
Фазы пластики четырехглавой мышцы
1	0	0	0	9,7
1, 2 и 3	28	90.3
Шкала Judet
Отлично	6	19,4
Хорошее	16	51,6
Приемлемо

	Среднее	Макс	Мин
Мобильность
До операции	17	50 102	120	100
Послеоперационный	82	110	45

операционный 11013 9013 9013 11013 80 9013 9013 9013 9013 9013 9013 20 9011 6 9013 9013 9013 9011 9011 9013 22 901 33 80 9011 9011

Пациент	Предоперационный	Послеоперационный	Интраоперационный	Интраоперационный
Измерения сгибания колена
1 9012 8	20	100	70
2	30	100	80
3	5	110	95
95
5	10	120	110
6	15	100	100
	7	10	110	80
9	30	115	110
10	5	115	90
11
12	5	90	70
13	30	90	90
14	10	90	70
15	10	100	90
16	15	100	50 100	110
19	20	80	80
20	25	100	90
21	15	110	90
23	50	110	90
24	30	120	100128		85
26	30	110	70
27	0	90
28	5	100	70
29	10	100	58
30	0	0	20	100	85

Таблица 3

9013 9013 Всего 6116

	Да	Нет
Внутриоперационная	0	31
Послеоперационная3			Послеоперационная
Анемия	1
Инфекция	3
Гематома	2

02 Техника пластики описана

Заключение

Соблюдение этических норм

Конфликт интересов

Ни один из авторов не имеет конфликта интересов.

Этическое одобрение

Информированное согласие

Информированное согласие было получено от всех отдельных участников, включенных в исследование.

Ссылки

Лечение контрактуры внесуставного разгибания колена, вторичной по отношению к длительной внешней фиксации, с помощью модифицированной техники квадрицепсопластики Judet

Strategies Trauma Limb Reconstr.2018 Apr; 13 (1): 19–24.

, , , и

Федерико Персико

Оскар Варгас, Институт остеоартрита, Реконструктивная хирургия, группа

, Группа восстановительной хирургии суставов Медицинский центр, Кали, Колумбия

Габриэль Флетчер

Маурисио Сулуага

Группа реконструктивной хирургии, Институт костно-суставных заболеваний, Калифорнийский медицинский центр

Автор, ответственный за переписку.

Поступило 7 марта 2016 г .; Принято 5 ноября 2017 г.

Abstract

Уровень доказательности : IV. Серия дел.

Ключевые слова: Четырехглавая пластика, Наружная фиксация, Контрактура разгибания колена

Введение

Материалы и методы

Отлично: Более 100 °;
Хорошо: 80 ° –99 °;
Допустимо: 50 ° –79 °;
Плохо: Менее 50 °

Кроме того, регистрировалась частота интра- и послеоперационных осложнений [9, 12].

Хирургическая техника

Первый разрез в медиальной парапателлярной области колена

Второй разрез от 5 см дистальнее большого вертела до латеральной области нижнего полюса надколенника

Результаты

Таблица 1

Описание популяции

Таблица 2

Вмешательство и движение суставов

2 2 2 9013 9013 9013 9013 9013 7 Приемлемо 6.5

	Итого	В процентах
Фазы пластики четырехглавой мышцы
1	0	0	0	9,7
1, 2 и 3	28	90.3
Шкала Judet
Отлично	6	19,4
Хорошее	16	51,6
Приемлемо

	Среднее	Макс	Мин
Мобильность
До операции	17	50 102	120	100
Послеоперационный	82	110	45

операционный 11013 9013 9013 11013 80 9013 9013 9013 9013 9013 9013 20 9011 6 9013 9013 9013 9011 9011 9013 22 901 33 80 9011 9011

Пациент	Предоперационный	Послеоперационный	Интраоперационный	Интраоперационный
Измерения сгибания колена
1 9012 8	20	100	70
2	30	100	80
3	5	110	95
95
5	10	120	110
6	15	100	100
	7	10	110	80
9	30	115	110
10	5	115	90
11
12	5	90	70
13	30	90	90
14	10	90	70
15	10	100	90
16	15	100	50 100	110
19	20	80	80
20	25	100	90
21	15	110	90
23	50	110	90
24	30	120	100128		85
26	30	110	70
27	0	90
28	5	100	70
29	10	100	58
30	0	0	20	100	85

Таблица 3

9013 9013 Всего 6116

	Да	Нет
Внутриоперационная	0	31
Послеоперационная3			Послеоперационная
Анемия	1
Инфекция	3
Гематома	2

02 Техника пластики описана

Заключение

Соблюдение этических норм

Конфликт интересов

Ни один из авторов не имеет конфликта интересов.

Этическое одобрение

Информированное согласие

Информированное согласие было получено от всех отдельных участников, включенных в исследование.

Ссылки

Высокоинтенсивная механическая терапия потери разгибания колена для компенсации рабочим и пациентов без компенсации | BMC Спортивная наука, медицина и реабилитация

Тью М., Форстер I. Влияние замены коленного сустава на деформацию сгибания. J Bone Joint Surg (Br). 1987, 69-B: 395-399.

Google ученый

Lam L, Swift X, Shakespeare D: Фиксированная деформация сгибания и сгибание после артропластики коленного сустава: что происходит в первые 12 месяцев после операции и можно ли предсказать неблагоприятный исход? Колено. 2003, 10: 181-185. 10.1016 / S0968-0160 (02) 00102-3.

Артикул PubMed Google ученый

Harner C, Irrgang J, Paul J, Dearwater S, Fu F: потеря подвижности после реконструкции передней крестообразной связки. Am J Sports Med. 1992, 20: 499-506. 10.1177 / 03635465

00503.

CAS Статья PubMed Google ученый

Мауро С., Иррганг Дж., Вильямс Б., Харнер С. Потеря разгибания после реконструкции передней крестообразной связки: анализ заболеваемости и этиологии с использованием критериев IKDC. Артроскопия. 2008, 24: 146-153.10.1016 / j.arthro.2007.08.026.

Артикул PubMed Google ученый

Мицуясу Х, Мацуда С., Миура Х, Окадзаки К., Фукагава С., Ивамото Y: Сгибательная контрактура в конечном итоге исчезает, если контрактура более 15 ° через 3 месяца после тотального артропластики коленного сустава. J Артропластика. 2010.

Google ученый

Риттер М., Лутгринг Дж., Дэвис К., Беренд М., Пирсон Дж., Менегини Р.: Роль сгибательной контрактуры на исходы при первичной тотальной артропластике коленного сустава.J Артропластика. 2007, 22: 1092-1096. 10.1016 / j.arth.2006.11.009.

Артикул PubMed Google ученый

Риттер М., Лутгринг Дж., Дэвис К., Беренд М.: Влияние послеоперационного диапазона движений на функциональную активность после тотального эндопротезирования коленного сустава с сохранением задней крестообразной связки. J Bone Joint Surg (Am). 2008, 90-А: 777-784. 10.2106 / JBJS.F.01022.

Артикул Google ученый

Perry J: Патологическая походка. Instr Course Lect. 1990, 39: 325-331.

CAS PubMed Google ученый

Сакс Р., Даниэль Д., Стоун М., Гарфейн Р.: Пателлофеморальные проблемы после реконструкции передней крестообразной связки. Am J Sports Med. 1989, 17: 760-765. 10.1177 / 0363546580606.

CAS Статья PubMed Google ученый

10.

Shelbourne K, Gray T: Минимальные 10-летние результаты после реконструкции передней крестообразной связки: как потеря нормального движения колена усугубляет другие факторы, связанные с развитием остеоартрита после операции.Am J Sports Med. 2009, 37: 471-480. 10.1177 / 0363546508326709.

Артикул PubMed Google ученый

11.

Харато К., Нагура Т., Мацумото Х., Отани Т., Тояма Ю., Суда Ю.: Асимметрия состояния нагрузки на обе конечности после односторонней тотальной артропластики коленного сустава. Материалы 55-го ежегодного собрания ОРС. 2009, Бумага № 190

. Google ученый

12.

Рейдер Б., Белняк Р., Прейскорн Д. Артроскопический артролиз для сгибательной контрактуры после внутрисуставной реконструкции передней крестообразной связки.Артроскопия. 1996, 12: 165-173. 10.1016 / S0749-8063 (96) ^-7.

CAS Статья PubMed Google ученый

13.

Стедман Дж., Драгу Дж., Хайнс С., Бриггс К.: Артроскопическое высвобождение симптоматического рубцевания переднего промежутка колена. Am J Sports Med. 2008, 36: 1763-1769. 10.1177 / 0363546508320480.

Артикул PubMed Google ученый

14.

Харрис И., Малфорд Дж., Соломон М., ван Гелдер Дж., Янг Дж .: Связь между статусом компенсации и исходом после операции: метаанализ.ДЖАМА. 2005, 293: 1644-1652. 10.1001 / jama.293.13.1644.

CAS Статья PubMed Google ученый

15.

Кац Дж., Харрис Т., Ларсон М., Крушелл Р., Браун С., Фоссел А. и др.: Предикторы функциональных исходов после артроскопической частичной менисэктомии. J Rheumatol. 1992, 19: 1938-1942.

CAS PubMed Google ученый

16.

Нойес Ф., Барбер-Вестин С: Сравнение результатов реконструкции передней крестообразной связки с применением артроскопии между пациентами, получающими компенсацию, и пациентами без компенсации.Артроскопия. 1997, 13: 474-484. 10.1016 / S0749-8063 (97)-4.

CAS Статья PubMed Google ученый

17.

Розенбергер Р., Гомолл А., Брайант Т., Минас Т.: Восстановление больших хондральных дефектов колена с имплантацией аутологичных хондроцитов пациентам 45 лет и старше. Am J Sports Med. 2008, 36: 2336-2344. 10.1177 / 0363546508322888.

Артикул PubMed Google ученый

18.

Masri B, Bourque J, Patil S: Результат однокомпонентной артропластики коленного сустава у пациентов, получающих компенсацию от рабочего. J Артропластика. 2009, 24: 444-447. 10.1016 / j.arth.2007.11.011.

Артикул PubMed Google ученый

19.

Mont M, Antoniades S, Krackow K, Hungerford D: Тотальное эндопротезирование коленного сустава после неудачной остеотомии большой большеберцовой кости. Сравнение с подобранной группой. Clin Orthop Relat Res. 1994, 125-130.

Google ученый

20.

Lonner J, Hershman S, Mont M, Lotke P: Тотальное эндопротезирование коленного сустава у пациентов в возрасте 40 лет и младше с остеоартритом. Clin Orthop Relat Res. 2000, 85-90. 10.1097 / 00003086-200011000-00012.

Google ученый

21.

де Бир Дж., Петруччелли Д., Ганди Р., Винодел М.: Первичная тотальная артропластика коленного сустава у пациентов, получающих компенсационные выплаты работникам. Может J Surg. 2005, 48: 100-105.

PubMed PubMed Central Google ученый

22.

Griggs S, Ahn A, Green A: Идиопатический адгезивный капсулит: проспективное исследование функциональных исходов безоперационного лечения. J Bone Joint Surg (Am). 2000, 82-А: 1398-1407.

CAS Google ученый

23.

Померанс Дж., Штраф I: Результаты хирургии запястного канала с контролируемой послеоперационной терапией и без нее. J Hand Surg. 2007, 32А: 1159-1163.

Артикул Google ученый

24.

Kennedy C, Haines T, Beaton D: Были идентифицированы восемь прогностических факторов, связанных с паттернами реакции во время физиотерапии при заболеваниях мягких тканей плеча. J Clin Epidemiol. 2006, 59: 485-496. 10.1016 / j.jclinepi.2005.09.003.

Артикул PubMed Google ученый

25.

Ульрих С., Бхаве А., Маркер Д., Сейлер Т., Монт М: Целенаправленное реабилитационное лечение плохо функционирующего тотального артропластика коленного сустава. Clin Orthop.2007, 464: 138-145.

PubMed Google ученый

26.

Сейлер Т., Маркер Д., Бхаве А., Пластина Дж., Маруланда Г., Бонутти П. и др.: Функциональные проблемы и артрофиброз после тотальной артропластики коленного сустава. J Bone Joint Surg (Am). 2007, 89-А: 59-69. 10.2106 / JBJS.G.00457.

Артикул Google ученый

27.

Branch T, Karsch R, Mills T, Palmer M: Механическая терапия потери сгибания колена.Am J Orthop. 2003, 32: 195-200.

PubMed Google ученый

28.

Bonutti P, McGrath M, Ulrich S, McKenzie S, Seyler T, Mont M: Статическая прогрессивная растяжка для лечения жесткости колена. Колено. 2008, 15: 272-276. 10.1016 / j.knee.2008.04.002.

Артикул PubMed Google ученый

29.

Дэвис Дж., Элленбекер Т .: Целенаправленные упражнения помогают снизить подвижность плеча.Биомеханика. 1999, 6: 77-81.

Google ученый

30.

Uhl T, Jacobs C: Измерения крутящего момента обычных методов лечения сгибательных контрактур. J Артропластика. 2010.

Google ученый

31.

McClure P, Blackburn L, Dusold C: Использование шин при лечении жесткости суставов: биологическое обоснование и алгоритм для принятия клинических решений. Phys Ther.1994, 74: 1101-1107.

CAS PubMed Google ученый

32.

Штеффен Т., Моллингер Л.: Длительная растяжка с низкой нагрузкой при лечении контрактур сгибания колена у обитателей домов престарелых. Phys Ther. 1995, 75: 886-897.

CAS PubMed Google ученый

33.

Stephenson J, Quimbo R, Gu T: Медицинские расходы, относящиеся к коленному суставу, и риск повторной операции среди пациентов, использующих нехирургические варианты лечения артрофиброза коленного сустава в популяции управляемой медицинской помощи.Curr Med Res Opin. 2010, 26: 1109-1118. 10.1185 / 030079676479.

Артикул PubMed Google ученый

34.

Hepburn G: Примеры из практики: контрактура и жесткое совместное ведение с dynasplint. J Orthop Sports Phys Ther. 1987, 8: 498-504.

Артикул Google ученый

35.

Феринг Т., Одум С., Гриффин В., Маккой Т., Мейсонис Дж .: Хирургическое лечение сгибательных контрактур после тотальной артропластики коленного сустава.J Артропластика. 2007, 22: 62-66. 10.1016 / j.arth.2007.03.037.

Артикул PubMed Google ученый

36.

Мерони Р., Черри С., Ланзарини С., Баринделли Дж., Морте Дж., Гессага В. и др.: Сравнение техники активного растяжения и техники статического растяжения на гибкость подколенного сухожилия. Clin J Sport Med. 2010, 20: 8-14. 10.1097 / JSM.0b013e3181c96722.

Артикул PubMed Google ученый

Оценка и лечение потери диапазона движения в разгибании колена

Оценка и лечение потери диапазона движений в разгибании колена — важный компонент реабилитации после любой операции на колене.Недавно мы обсуждали, как потеря диапазона движений в разгибании колена может быть одним из основных факторов, связанных с развитием остеоартрита после реконструкции ПКС.

Целью данной статьи является обзор некоторых из многих методов оценки и лечения потери диапазона движений в разгибании колена, чтобы помочь максимизировать результаты после операции на колене или травмы при минимизации долгосрочных осложнений.

Оценка потери диапазона движения при разгибании колена

Есть много способов лечения потери диапазона движений в колене, однако правильная оценка диапазона движений еще более важна.Определенная степень гиперэкстензии является нормальным явлением, при этом в исследованиях указывается в среднем 5 степеней гиперэкстензии у мужчин и 6 градусов у женщин. Простое восстановление диапазона движения колена до произвольного 0 градусов нецелесообразно.

Наиболее важным фактором при оценке потери диапазона движений в разгибании колена является исследование не задействованного колена. Как бы просто это ни звучало, это нельзя упускать из виду, так как вам необходимо установить базовый уровень того, что является «нормальным» для каждого пациента или клиента.

Первое, на что я смотрю, — это просто захватить 1-й палец одной рукой, чтобы оторвать ступню от стола.Моя проксимальная рука может стабилизировать дистальный отдел бедра. Это быстрая и грязная оценка, но я всегда рекомендую количественно оценить доступный диапазон движения.

Чтобы точно измерить диапазон движений разгибания колена, вам нужно будет использовать рулон полотенец разной высоты, чтобы убедиться, что колено полностью перерастянуто, перед выполнением гониометрического измерения.

Другие аспекты оценки, которая должна выполняться при потере диапазона движений в разгибании коленного сустава, должны включать подвижность надколенника, тибио-бедренную артрокинематику и ограничения мягких тканей.Подвижность надколенника особенно важна после реконструкции ПКС с использованием аутотрансплантата из сухожилия надколенника. Любые ограничения подвижности надколенника могут иметь очевидную корреляцию с ограниченным разгибанием колена. Рубцевание сухожилия надколенника может ограничивать скольжение надколенника и полное разгибание колена.

Эти оценки помогут направить наш мануальный терапевтический подход к восстановлению нормальной артрокинематики и диапазона движений колена.

Документирование диапазона движения колена

Я опросил большую группу студентов, посещавших мою клинику в прошлом, и обнаружил, что существует большая путаница в том, как мы документируем гиперэкстензию колена.Есть + или — при определении числового значения?

Допустим, у человека контрактура, он сидит с 10-градусным сгибанием и не может выпрямить колено. Это будет +10 градусов сгибания, следовательно, должно быть -10 градусов разгибания. Они находятся на двух концах спектра.

Тем не менее, использование «+» или «-» может сбивать с толку, поэтому я давно учил своих студентов, что мы должны задокументировать диапазон движения, используя метод A-B-C. Другие авторы, такие как доктор Шелбурн, также рекомендуют этот метод.

Если у человека гиперэкстензия колена 10 градусов и сгибание колена 130 градусов, это будет задокументировано как 10-0-130.
Если у человека контрактура 10 градусов и потеря полного разгибания колена при 130 градусах сгибания колена, это будет зарегистрировано как 0-10-130.

Использование метода AB-C исключает возможность путаницы при документировании.

Лечение потери диапазона движения колена

Есть несколько способов улучшить диапазон движений разгибания колена, однако, если человек борется с этим движением, я обнаружил, что саморазгибание, длительная растяжка с низкой нагрузкой (LLLD) и диапазон движения устройств могут быть лучше нас. проворачивая и без того расшатанное колено! Легкая, частая и прогрессирующая нагрузка на колено обычно более терпима для человека, особенно для тех, кто болезненен или осторожен в своих движениях.

Цель этой статьи — обсудить некоторые конкретные независимые стратегии увеличения диапазона движений в разгибании колена. Другие квалифицированные методы лечения должны быть сосредоточены на подвижности надколенника, подвижности мягких тканей и других аспектах мануальной терапии колена по мере необходимости. Однако для достижения хороших результатов пациентам необходимо выполнять растяжку дома.

Самостоятельная растяжка для разгибания колена Диапазон движения

Две из первых растяжек, которые я делаю пациентам после операции, — это простые самостоятельные растяжки для разгибания колена.В базовой версии пациент просто выполняет растяжку в разгибание, толкая дистальный отдел бедра. Во второй, немного более продвинутой версии, пациент надавливает на дистальную часть бедра, используя полотенце вокруг стопы, чтобы подтянуть и одновременно растянуть подколенные сухожилия.

Подобно тому, как мы оцениваем диапазон движений разгибания колена, вы захотите использовать какой-то клин под пяткой, чтобы гарантировать, что вы восстанавливаете полное движение.

Длительная растяжка с низкой нагрузкой для разгибания колена

Для человека, которому трудно разгибать колени, моя следующая линия защиты — это растяжка LLLD.Было опубликовано несколько исследовательских статей, показывающих преимущества растяжки LLLD для увеличения диапазона движений.

Я предпочитаю выполнять растяжку LLLD для разгибания колен в положении лежа на спине, а не висеть на животе (перейдите по ссылке, чтобы узнать почему). Это всегда было для меня более комфортным и, следовательно, более выгодным положением. Чтобы выполнить это упражнение, поместите рулон полотенца или подобный предмет под пятку, чтобы обеспечить полное разгибание колена, а затем положите удобный груз на дистальную часть бедра.

Цель этого упражнения — быть мягким и удерживать растяжку в течение нескольких минут. Я обычно использую от 6 до 12 фунтов и удерживаю это положение не менее 10 минут. Если человек борется с весом, значит, он слишком агрессивен. Уменьшите вес, и вы увидите лучшие результаты.

Не забывайте, что для еще большей пользы вы можете одновременно прикладывать влажное тепло к коленям.

Устройства для разгибания колена

Я также быстро прописываю устройство для восстановления диапазона движений людям, которые могут испытывать трудности с диапазоном движений или недостаточно двигать коленом в течение дня.Раньше я пробовал использовать динамическое шинирование, но обнаружил, что многие люди предпочли бы контролировать и удерживать устойчивую растяжку, а не заставлять бандаж применять динамическую растяжку.

Два устройства, которые я использовал и которые мне понравились, — это Joint Active System (JAS) и End Range of Motion Improvement (ERMI).

Оба устройства позволяют пациенту самостоятельно выполнять переносимое растяжение LLLD в домашних условиях. Это полезно, так как частые движения в течение дня всегда полезны.

Лично я обычно использую эти устройства, когда считаю, что человек ограничивает себя и избегает движения. Я пораньше получу им в руки устройство, чтобы они могли больше двигать коленом дома и чувствовали, что они контролируют восстановление диапазона движений. Мы, вероятно, прибегаем к использованию этих устройств, когда уже слишком поздно, а пациент уже слишком окоченел.

Это лишь некоторые из множества способов оценки и лечения потери диапазона движений в разгибании колена.Учитывая, насколько важно восстановить полное разгибание колена после операции на колене, очень важно правильно оценить ранние признаки потери подвижности и эффективно лечить колено, чтобы избежать длительной потери подвижности.

Узнайте, как именно мы оцениваем и лечим колено

В нашем онлайн-курсе по коленному суставу мы обсуждаем множество патологий коленного сустава, включая реконструкцию ACL. Мы описываем прогрессивную программу, которая начинается до операции и продолжается до тех пор, пока спортсмен не будет готов вернуться в свой спорт.Если вы заинтересованы в изучении нашего полного подхода, наш курс может многое предложить. Вы узнаете, как именно мы оцениваем и лечим колено, и станете экспертом по реабилитации коленного сустава.

Практический пример артрофиброза

История

71-летняя женщина обратилась в нашу физиотерапевтическую клинику с послеоперационной болью, ригидностью и слабостью в правом колене после перенесенной 29 января 2013 года тяжелой высокоэнергетической травмы колена типа гиперэкстензии.Послеоперационный отчет, который включал описание травмы, подтвердил разрыв медиальной коллатеральной связки (MCL), боковой коллатеральной связки (LCL) и задней крестообразной связки (PCL), а также разрыв задней большеберцовой артерии на уровне подколенной связки. ямка. Сухожилие надколенника и надколенник также пострадали, но в меньшей степени. На рисунке 1 показана анатомия колена.

Пациенту была сделана экстренная операция через несколько часов после аварии, при этом сосудистое событие имело приоритет, после чего была произведена ортопедическая реконструкция связок PCL и MCL.LCL остался без ремонта. Колено пациента было иммобилизовано с помощью устройства внешней фиксации (аутригера), чтобы позволить надколеннику и механизму разгибателя зажить без дальнейших инцидентов. Аутригеры пациент носил в течение 12 недель после операции (рис. 2).

В начале февраля 2013 года она отправилась в реабилитационное учреждение на 1 неделю, чтобы начать физиотерапию на ранней стадии, а затем пройти домашнюю реабилитацию в течение следующих 9 недель. Это включало услуги по уходу на дому, включая физиотерапию.20 мая 2013 года пациенту удалили стабилизирующее приспособление и установили фиксатор иммобилайзера, заблокированный с нулевым разгибанием, а через несколько недель после этого был установлен шарнирный фиксатор, который мог компенсировать диапазон движений постепенного сгибания колена. В это время пациент передвигался в инвалидном кресле. Она также была направлена на амбулаторную физиотерапию для улучшения силы и подвижности колена.

Медицинский осмотр

Пациент обратился к амбулаторному физиотерапевту с ортопедическим рецептом для лечения боли в правом колене, слабости и ограниченного диапазона активных движений (AROM).Клиническое обследование выявило 15-градусную дугу доступного движения при сгибании колена (т. Е. Сгибание по AROM 15, разгибание 0 [нормальное]) в правом колене. Колено было слегка опухшим, в основном в надколенниковой сумке, и имело мягкие или умеренные болезненные области, включая LCL, MCL, четырехглавую мышцу / сухожилия надколенника и задний коленный сустав. Болезненность коррелировала с участками травмы и последующим хирургическим вмешательством, а также с точками контакта от ее шарнирного корсета.

Наиболее заметным функциональным дефицитом в этом конкретном случае была потеря подвижности диапазона сгибания коленного сустава, вызванная «позиционным гелеобразованием», вторичным по отношению к постоперационному рубцеванию / фиброзу в результате длительной иммобилизации при разгибании колена.Хотя имел место дефицит в других областях, таких как сила, равновесие и походка, наиболее значительная потеря определенно была в движении коленного сустава. Когда она начала физиотерапию, она была прикована к инвалидной коляске из-за недостаточной подвижности правого колена и боли, что привело к слабости с правой стороны. Слабость в ее случае имела двоякое происхождение: неврологически опосредованное подавление рефлекса, вызванное как отеком сустава, так и ноцицептивным воздействием, а также атрофические изменения в мышечной ткани, измеренные по разнице в обхвате между двумя конечностями.Кульминацией действия двух факторов стала слабость четырехглавой мышцы, подколенного сухожилия, приводящих и отводящих мышц бедра, что привело к снижению общего моторного контроля.

В результате плохого контроля моторики коленного сустава у пациента были проблемы как с походкой, так и с динамическим балансом, причем обе эти области требовали внимания и включения в план лечения. Во время приема (первое посещение) показатели силы были задокументированы как 2 + / 5 для четырехглавой мышцы и 3- для подколенных сухожилий. «Красный флаг» явно был грубым ограничением сгибания колена, которое было вызвано позиционной блокировкой колена при разгибании в течение длительных периодов времени (рис. 3-5).Компромисс, сделанный командой ортопедов и сосудов (стабильность над подвижностью), оптимизировал среду для последующей контрактуры мягких тканей колена. Действительно, как задняя большеберцовая артерия, так и структуры мягких тканей (связки и сухожилия), которые были повреждены, потребуют длительного периода неподвижности для обеспечения биологического заживления. Обратной стороной этого плана лечения является то, что послеоперационная иммобилизация (аутригеры / фиксации), которая предназначена для защиты отремонтированных элементов, может иметь разрушительный эффект на коллагеновые элементы колена.Это потребует силовой нагрузки (механобиология) в циклах растяжения и укорачивания, что имеет решающее значение для подвижности и, в конечном итоге, функционального восстановления в дальнейшем.

Дифференциальная диагностика

Наш подход к лечению развился с точки зрения совместной команды, которая была сформирована контекстом презентации случая: колено имело катастрофическое повреждение опорно-двигательного аппарата, которое потребовало обширных хирургических вмешательств, что позже потребовало длительного времени воздействия (14 недель) иммобилизации при разгибании колена. .

Примерно через 2 месяца физиотерапии состояние пациента стабилизировалось. В течение этих 2 месяцев прогресс был медленным и устойчивым, пока он внезапно не остановился. Продолжение мануальных упражнений на пассивный диапазон движений (PROM) начало вызывать боль и отек. Более короткие, но более агрессивные приступы сгибания PROM приводили к раздражению коленного сустава, что приводило к отеку и нарушению двигательного контроля. Мы пытались варьировать как продолжительность, так и величину приложенной к колену силы растяжения в соответствии с нашим пониманием ползучести коллагена.Идея длительного приложения малой силы в течение продолжительных периодов времени является логическим обоснованием устройств динамического натяжения, в которых пациент может контролировать как силу, так и время приложения. Это вмешательство не дало чистого прироста AROM при сгибании по сравнению с тем, что мы ранее достигли с помощью ручных методов PROM. Ее симптомы (боль, отек, болезненность, покраснение) явно усугублялись постоянным пассивным растяжением колена, и она определила линию медиального сустава и механизм разгибателя четырехглавой мышцы / надколенника как места болезненности / боли во время растяжения.В таблице 1 перечислены возможные дифференциальные диагнозы.

Окончательный диагноз

Первичным поражением и основным препятствием для прогрессирования подвижности была толстая тугая (пальпируемая) полоса рубцовой ткани (артрофиброз), что было подтверждено (подтверждено и измерено) с помощью ультразвукового исследования.

Лечение

С мая по август 2013 года пациент усердно лечился физиотерапией, которая включала лечебные упражнения для укрепления нижних конечностей и стабилизации колен, а также ультразвук и лед после упражнений для уменьшения воспаления, вызванного физической активностью.Когда колено смогло сгибаться на 80 градусов, стало очевидно, что дальше оно не поддается. В этот момент мы изменили тактику и сосредоточились в первую очередь на получении движения и начали применять акустическую компрессионную терапию высокого уровня. Причина выбора этого лечения заключалась в том, чтобы ослабить или разрушить поврежденную рубцовую ткань, которая сковывала разгибательный механизм колена и вызывала контрактуру разгибания. Когда это не помогло, мы вернулись к динамическому шинированию сгибанием примерно на 1 месяц.Это тоже не получилось — контрактура была глубокой и схватилась.

Пациент прошел обширные и часто болезненные сеансы физиотерапии, но ограничение движений продолжалось. Мы посоветовали пациентке отдохнуть в течение следующих 6 недель, и ее направили к другому хирургу-ортопеду, который рекомендовал артролиз или хирургическое иссечение фиброзной полосы, вызывающей ограничение. В октябре 2013 года она прошла артроскопический артролиз и манипуляции под анестезией и без происшествий выздоровела.

В начале ноября 2013 года пациент возобновил физиотерапию с использованием обычных лечебных упражнений для укрепления / стабилизации, а также агрессивного PROM с последующим холодным лазером и льдом для контроля раздражения и отека тканей, вызванных после тренировки. К началу января 2014 года пациентка восстановила большую часть своего сгибания ROM (120 градусов), что составляло чуть более 90% от идеала, исходя из ее контралатеральной стороны. Когда-то во время этого заключительного этапа реабилитации ее поместили в коленный бандаж для защиты отремонтированной структуры боковой связки (бандаж LCL, рис. 6).

Обсуждение

Мы решили выделить этот случай по нескольким причинам, в первую очередь, чтобы подчеркнуть необходимость координации консервативных и хирургических вмешательств. Сама по себе физиотерапия может успешно лечить многие состояния или, по крайней мере, помочь пациентам лучше справиться с проблемой без хирургического вмешательства, но не всегда. Когда дело доходит до лечения от 5% до 15% пациентов после послеоперационной реконструкции и артропластики коленного сустава, у которых развивается артрофиброз, физиотерапии (ручной PROM) может быть недостаточно, и часто пациенту требуется хирургическая помощь в виде манипуляций под анестезия (MUA), артроскопическая обработка раны и / или более популярный артроскопический артролиз.Эта последняя процедура включает хирургическое рассечение проблемной рубцовой ткани.

Если мы применим то, что мы уже знаем о состоянии артрофиброза, становится обязательным, чтобы пациенты начинали ПТ как можно раньше после операции на колене, особенно у пациентов, у которых рубцовая ткань развивалась быстрее, чем обычно (гипершрамирование). По всей видимости, существует возможная генетическая предрасположенность к гипершрамированию, и это не обязательно связано с конкретным случаем, а это означает, что если у пациента развился артрофиброз после первой реконструктивной процедуры коленного сустава, существует повышенная вероятность и вероятность того, что у них разовьется такая же проблема в последующая операция.Однако есть факторы, которые могут как увеличить, так и уменьшить вероятность раннего патологического послеоперационного рубцевания.

Артрофиброз был научно связан с диабетом, ювенильным ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилитом и комплексным региональным болевым синдромом (CRPS). ¹ Если у пациента есть одно из этих состояний, и он подвергается серьезной операции на колене, существует статистически большая вероятность того, что у этого пациента разовьется артрофиброз после операции.

В случаях двусторонней тотальной артропластики коленного сустава (TKA), которые выполнялись одновременно, появление артрофиброза в обоих коленях было похоже на случаи, когда пациенту оперировали каждое колено в разное время и разными хирургами. В обоих сценариях чаще всего наблюдается двустороннее развитие артрофиброза, но тяжесть состояния, по-видимому, изменяется либо хирургом (техника, выбор имплантата и т. Д.), Либо временным фактором, либо обоими.Фактор реабилитации контролировался, потому что пациенты обращались к одному и тому же терапевту, который применил один и тот же протокол к коленям в обоих сценариях.

Еще одно интересное наблюдение: пациенты, которым назначают терапевтический варфарин (разжижитель крови) после операции на колене, имеют больше шансов на развитие артрофиброза, чем пациенты, не принимавшие варфарин или другой антикоагулянт. ²

Заключение

При ведении пациента после травматической послеоперационной артропластики или реконструкции коленного сустава клиницисты должны помнить о некоторых общих рекомендациях, в частности о сроках применения определенных методов лечения.В свете данных, свидетельствующих о том, что профилактическая антикоагулянтная терапия играет роль в повышении вероятности артрофиброза суставов, врачам необходимо будет провести анализ соотношения риска и пользы для каждого пациента, а затем сделать это определение. У пациентов, которые предрасположены к образованию рубцов, крайне важно, чтобы агрессивный PROM начинался сразу после операции. Шинирование с динамическим натяжением может получить в среднем еще 25 градусов ROM. ³ Следовательно, если терапевт может получить оценку сгибания колена пациента до 95 градусов, натяжная шина может затем переместить колено до этой функциональной отметки 115 градусов.Время — это все, и для предотвращения дальнейших хирургических вмешательств пораженное колено должно достичь отметки сгибания 95-100 градусов примерно к 6 неделе (после операции), чтобы оптимизировать шансы не нуждаться в инвазивных вмешательствах для достижения функционального статуса колена 115 градусов. минимум сгибания (рисунок 7).

Суть в том, что чем раньше мы достигнем этих критериев, тем лучше будет результат для пациента. Если консервативные методы не работают, есть многообещающие альтернативные вмешательства, в том числе артролиз, который устраняет артрофибротическое поражение путем рассечения.К сожалению, предрасполагающие факторы, которые существуют для начальной операции, как правило, сохраняются для любых последующих процедур. Следовательно, можно ожидать, что рубцы после операции появятся и после артролиза; следовательно, в этих случаях хирургам и специалистам по реабилитации необходимо будет тщательно координировать план хирургического и физиотерапевтического ухода за пациентом.

Последнее обновление: 5 мая 2014 г.