Лечение механической желтухи в стационаре

Причины желтухи

На появление желтухи влияют следующие факторы:

• Механические — непроходимость желчевыводящих путей и желчного пузыря. Это состояние может быть вызвано наличием камней, кисты, скоплением паразитов, при опухолях печени, поджелудочной железы или желчного пузыря, при сужениях (стенозах) желчных путей и др.
• Заболевания печени, которые вызывают развитие так называемой «паренхиматозной» желтухи, в этом случае она обусловлена повреждением паренхимы печени и внутрипеченочных желчных протоков. Зачастую в основе лежит инфекционное или токсическое поражение печеночных клеток при гепатите, циррозе печени, сепсисе, отравлении, злоупотреблении алкоголем, лептоспирозе, мононуклеозе и др.
• Гомелетические. Преждевременное разрушение эритроцитов, вызывающее гемолитическую или надпеченочную желтуху — подобное состояние можно наблюдать при заболеваниях селезенки, анемии, также гемолитическая желтуха может быть генетического или аутоиммунного происхождения (при синдроме Жильбера).

Что мы предлагаем

• Диагностика. Определить причину появления желтухи можно только после обследования. У нас пройти диагностику можно в максимально короткие сроки; мы предлагаем весь спектр необходимых исследований. При обструкции желчевыводящих путей пациент госпитализируется в хирургическое отделение, при подозрении на инфекционную природу заболевания мы обеспечим консультацию инфекциониста, при наличии опухолей к лечению подключается онколог.
• Симптоматическое лечение. Поскольку причины развития желтухи различны, методы лечения также отличаются. При механической желтухе усилия направлены на устранение застоя желчи и профилактику осложнений. При желтухе аутоиммунного или бактериального происхождения эффективна консервативная терапия. Кроме того, немаловажной частью лечения является питание. В рационе должны преобладать продукты, содержащие в достаточном количестве железо, белки, витамины, отказаться следует от острых и жирных блюд — подробную информацию о коррекции питания предоставит врач после обследования.
  Если причина желтухи — последствия гепатита, рекомендованы препараты, стимулирующие работу печени и иммунной системы.
• Хирургическое лечение рекомендовано при наличии конкрементов в случае неэффективности медикаментозной терапии. По возможности мы всегда стремимся провести малоинвазивную операцию, преимуществами которой являются безболезненность, быстрое восстановление, короткий период госпитализации. При этом риск развития осложнений практически исключен. При онкологическом процессе объем операции зависит от стадии болезни.

Почему лучше обратиться к нам

• Индивидуальный подход — к каждому пациенту! Этого правила мы придерживаемся неукоснительно. Для назначения лечения каждый пациент проходит обследование, на основании результатов будет составлена тактика лечения — с учетом течения болезни, имеющихся показаний и противопоказаний.
• Высокое качество лечения. У нас — только современные методы лечения, позволяющие добиться отличных результатов в максимально короткие сроки. Например, госпитализация при желтухе, вызванной наличием конкрементов, длится около 2-3 дней. Для пациентов существует возможность лечения на дневном стационаре, в распоряжении пациентов удобные палаты и полный комплекс процедур.
• У нас принимают специалисты высшей категории с огромным опытом работы, а также кандидаты и доктора наук. При необходимости мы обеспечим помощь других специалистов: онколога, инфекциониста, гематолога, уролога, окулиста и др.
• Развитие осложнений минимально у пациентов, обратившихся к нам своевременно. Использование современных хирургических методов исключает появление осложнений в ходе оперативного вмешательства, при проведении консервативного лечения мы практикуем методики, позволяющие предотвратить развитие нежелательных последствий.

При диагностировании обструкции желчевыводящих путей пациент направляется в хирургическое отделение, при подозрении на инфекционное заболевание потребуется помощь инфекциониста и т. д. Но в любом случае не стоит откладывать лечение, ведь прогноз любого заболевания напрямую зависит от своевременно начатого лечения.

Механическая желтуха — Американская Медицинская Клиника

Желтуха – это заболевание, которое характеризуется большим накоплением в тканях билирубина, он придает желтый цвет коже и слизистым оболочкам.

Существует три вида желтухи:

Гемолитическая

Паренхиматозная

Механическая желтуха – это патологическое состояние организма, при котором механическое препятствие затрудняет отток желчи в двенадцатиперстную кишку. В большинстве случаев механическая желтуха является показанием к хирургическому вмешательству.

Стоимость хирургического пакета по фиксированной цене*

Лечение механической желтухи	157 500 ₽	204 800 ₽

*В стоимость пакета входят:

• проведение операции
• лечение (наблюдение) пациента в послеоперационном периоде (1 сутки в ОРИТ,  2 или 3 суток в палате  стационара АМК)

В случае если по медицинским показаниям пациент должен находится в ОРИТ или в отделении большее число дней, то дополнительная стоимость рассчитывается исходя из действующего прейскуранта.

В стоимость пакета не входят:

• предоперационное обследование
• медикаменты
• препараты крови и ее заменителей
• сетки
• импланты
• протезы и пр. приспособлений

Причины возникновения механической желтухи:

1. Доброкачественная механическая желтуха Это связано с наличием камней в желчных протоках.

2. Злокачественная механическая желтуха Опухолевое поражение внепеченочных желчных протоков, большого печеночного сосочка, головки поджелудочной железы.

Проявления механической желтухи:

повышение температуры зуд кожи тошнота, реже рвота

желтизна кожных покровов при доброкачественной желтухе выраженные болевые ощущения в области печени увеличение размеров печени

Главным осложнением при неправильно прооперированной или плохо вылеченной механической желтухе является печеночная недостаточность, которая приводит к серьезным последствиям, вплоть до летального исхода.

При механической желтухе операция носит многоуровневый характер. Производится несколько этапов оперативного вмешательства:

Необходимо очистить желчные протоки и обеспечить отвод желчи наружу.

Устранение причины появления механической желтухи

Почему стоит выбрать Американскую Медицинскую Клинику?

• Команда профессионалов. В клинике 24 часа в сутки 7 дней в неделю работают кандидаты и доктора медицинских наук, профессора и доценты кафедр ведущих вузов, врачи первой и высшей квалификационной категории. Мы трудимся без праздников и выходных для того, чтобы вы были здоровы и счастливы.
• Регулярное повышение квалификации. Каждый врач на регулярной основе проходит курсы повышения квалификации, посещает семинары, ездит на стажировки, участвует в конференциях, проходит обучение за границей. Это помогает поддерживать квалификацию врачей на высшем уровне. На сегодняшний день подготовка докторов АМК позволяет им обучать молодых докторов, выступая в качестве экспертов на семинарах европейского уровня.
• Передовые технологии. Мы регулярно инвестируем средства не только в обучение и профессиональное развитие персонала, но и в приобретение самого современного оборудования ведущих европейских производителей.
• Ценность времени. В Американской Медицинской Клинике созданы все условия для комфортного проведения комплексного обследования и диагностики пациента в день обращения.
• Доверие со стороны клиентов. За 25 лет безупречной работы свое здоровье нам доверили более чем 500 000 пациентов. Более 80% пациентов рекомендуют нас своим родным и близким.
• Гарантии. Мы несем 100 % ответственность за качество предоставляемых услуг, высокий уровень которых подтвержден многолетним опытом работы. Внимание и чуткое отношение врачей с более чем десятилетним стажем медицинской практики дают устойчивый положительный результат.

 

Лечение механической желтухи

1. Главная
2. Эндоваскулярная хирургия
3. Лечение механической желтухи

Что такое механическая желтуха? В каких случаях проводят дренирование и стентирование желчных путей? При каких обстоятельствах выполняется повторное стентирование желчных протоков? — На эти и другие вопросы отвечает врач-рентгеноваскулярный хирург, профессор, доктор медицинских наук, лауреат Премии Правительства Российской Федерации, Сергей Анатольевич Капранов.

Что такое механическая желтуха? В каких случаях проводят дренирование и стентирование желчных путей? При каких обстоятельствах выполняется повторное стентирование желчных протоков? — На эти и другие вопросы отвечает врач-рентгеноваскулярный хирург, профессор, доктор медицинских наук, лауреат Премии Правительства Российской Федерации, Сергей Анатольевич Капранов.

Под термином «механическая желтуха» подразумевают симптомокомплекс, возникающий при нарушении оттока желчи по желчным протокам печени. Основными его симптомами является окрашивание в желтый цвет кожных покровов, склер и видимых слизистых, которое связано с повышением в крови уровня билирубина (гипербилирубинемия).

Билирубин – это конечный продукт метаболизма гемоглобина, который содержится в эритроцитах. Когда состарившиеся эритроциты распадаются, содержащийся в них гемоглобин в ходе нескольких процессов трансформации в итоге превращается в билирубин.

В норме билирубин должен был бы выводиться с желчью в просвет двенадцатиперстной кишки, однако при наличии препятствия такому оттоку он попадает в кровь и оказывает токсическое действие на весь организм.

В онкологической практике причиной механической желтухи, как правило, является сдавление желчных протоков первичными или метастатическими опухолями печени, поджелудочной железы, забрюшинного пространства.

— Чем опасна механическая желтуха?

— Билирубин обнаруживается в крови и в норме. Однако его максимальные концентрации, как правило, не превышают 20,5 мкмоль/л.

При механической желтухе его концентрация в крови начинает постоянно нарастать и может достигать нескольких сотен мкмоль/л. Такой высокий уровень билирубина оказывает выраженное токсическое действие практически на все биохимические процессы, органы и системы организма. Кроме того, при наличии механической желтухи невозможно ни хирургическое, ни химиотерапевтическое лечение основного заболевания. Дальнейший рост концентрации билирубина приводит к гибели пациента.

Хотя инфузионная терапия и может несколько «разбавить» концентрацию в крови на короткое время, единственным способом снизить его концентрацию является восстановление оттока желчи из печени.

— Как лечат механическую желтуху опухолевой этиологии?

— В настоящее время наиболее эффективной тактикой борьбы с механической желтухой, обусловленной сдавлением желчных протоков опухолями являются дренирующие вмешательства на желчных протоках. Как правило, они выполняются под контролем рентгенотелевидения и/или ультразвука.

Чаще всего на первом этапе при помощи тонкой и длинной иглы (игла Chiba) доступом через межреберье пунктируются желчные протоки. Через иглу вводят специальное контрастное вещество, которое позволяет увидеть на рентгене сами желчные протоки, а также определить уровень, на котором они заблокированы. Это вмешательство называют пункционная холангиография.

Далее при помощи специального инструмента возможна установка в желчные протоки специального дренажа. Различают дренирование наружное (при котором вся желчь отводится только наружу) и наружно-внутреннее (при котором дренаж ставится таким образом, что желчь эвакуируется как наружу, так и в естественном направлении, в кишку). Как правило, наружно-внутреннее дренирование более физиологично, поскольку при этом не теряются многие важные вещества, содержащиеся в желчи, которое в норме всасываются обратно в кишечнике.

В некоторых случаях, когда опухолевое сдавление изолирует несколько разных сегментов желчного дерева, может потребоваться установка нескольких дренажей.

Хотя дренирование и позволяет справиться с самим симптомом, оно существенно ограничивает качество жизни пациента – дренаж постоянно раздражает брюшную стенку, требует постоянного ухода, есть риск его смещения или даже случайного удаления, а также развития инфекционных осложнений в месте стояния.

Для преодоления этих недостатков дренирования относительно недавно было предложено завершать дренирующие вмешательства стентированием желчных протоков. Суть стентирования заключается в установке в зону сдавления желчного протока специального, чаще металлического, эндопротеза – стента, который поддерживает желчный проток в открытом состоянии за счет большой радиальной жесткости. При этом дренажную трубку можно удалить совсем, отток желчи будет осуществляться в нормальном направлении по стенту, а точнее по желчному протоку, восстановленному при помощи стента.

— Каковы результаты дренирования и стентирования желчных протоков при раке?

— Главным результатом дренирования и стентирования желчных протоков является снижение уровня билирубина, что не только спасает пациента от неминуемой гибели от гипербилирубинемии, но создает предпосылки для возврата к активному лечению основного заболевания – хирургической операции, химиоэмболизации, радиочастотной аблации или системной химиотерапии.

Нами активно применяется современная тактика одномоментного стентирования, которая позволяет в ряде случаев сократить период ношения наружного дренажа до 1-2 дней, а подчас и избежать его вовсе.

Направление эндобилиарных вмешательств курирует (и выполняет операции) ведущий в России и СНГ специалист в этой области, руководитель Центра Рентгенохирургии РНИМУ им.Н.И.Пирогова, профессор Сергей Анатольевич Капранов, обладающий самым большим персональным опытом эндобилиарных операций, дважды удостоенный Премии Правительства России в области науки и техники именно за разработку методов лечения механической желтухи опухолевой этиологии.

Если у вас остались какие-либо вопросы по поводу проведения дренирования и стентирования желчных протоков при механической желтухе, позвоните нам: +7 (495) 021-82-99 или отправить нам сообщение с медицинской информацией, имеющей отношение к вашей проблеме.

Механическая желтуха, хирургическое лечение в Одессе

Холерик поневоле. Если желчь в вашем организме стала доминировать над другими жизненными соками, то согласно классификации древнегреческого врача Гиппократа, вы относитесь к типу людей со вспыльчивым темпераментом-холерикам. Но а если χολή (др.-греч. желчь) стала преобладать в вашей внутренней среде независимо от вашего темперамента?

Нарушение циркуляции желчи может быть вызвано механическими препятствиями. Выясним природу такого расстройства здоровья, как механическая желтуха.

Билирубин — это производная гемоглобина, его нормальная концентрация в крови — 5,1–21,5 мкмоль/л. Превышение данного уровня приводит к пожелтению кожи.

Степень тяжести желтухи зависит также от показателей билирубина:

• легкая форма — до 85 мкмоль/л,
• средней тяжести — 86–169 мкмоль/л,
• тяжелая форма — свыше 170 мкмоль/л.

Если желчные протоки заблокированы полностью, уровень билирубина растет каждый раз на 30-40 мкмоль/ч.

Факт. За сутки человек вырабатывает около 1000-1800 мл желчи. Холерез — процесс образования желчи происходит непрерывно. А холекинез — желчевыделение в 12-перстную кишку — связан, преимущественно, с приемами пищи. Натощак эта жидкость концентрируется по большей части в желчном пузыре, где несколько изменяет свой состав. Поэтому различают пузырную желчь и печеночную.

Факт. Желчь растворяет продукты распада липидов, стимулирует активность кишечных ферментов и ферментов поджелудочной железы. Способна снижать кислотность содержимого желудка; останавливает рост и размножение бактерий.

Причины возникновения механической желтухи:

• образование камней в желчных протоках
• новообразования в желчном пузыре, протоках, поджелудочной железе, большом дуоденальном сосочке (БДС)
• сдавливание протоков
• атрезия желчевыводящих путей
• панкреатит (воспаление поджелудочной железы, даем ссылку на страницу)
• холангит (воспаление желчных протоков)
• опухоли печени

Факт. Но на практике все причины сводятся к двум общим — главным. Механическая желтуха в 67% случаев — следствие злокачественных опухолей. Эта предпосылка лидирует у пациентов старше 40 лет. В 29% случаев представленная разновидность желтухи является производной желчекаменной болезни. Такая причина развития недуга характерна, в основном, для пациентов в возрасте до 30 лет.

Факт. Механическая желтуха чаще фиксируется медиками у мужчин (68 %). На женщин приходится в общей сложности  32 % от числа всех заболевших.

Внутренние и внешние симптомы механической желтухи:

• Слизистые оболочки, кожа и глазные склеры окрашиваются в желтый цвет.
• Нарушение оттока желчи приводит к поступлению ее в кровь и в лимфатические пути. Повышается содержание холестерина в крови.
• Холестаз — желчь прекращает выделяться в кишечник. Нарушается его моторика: ослабляются перистальтика и тонус. Около 70% жиров не переваривается в кишечнике, избыточное их число выделяется вместе с каловыми массами. Кал обесцвеченный.
• Снижение артериального давления под воздействием желчных кислот на центр блуждающего нерва, сосудистую кровеносную систему и синусовый узел сердца
• Астено-вегетативные расстройства: депрессия, сонливость в дневное время суток и бессонница по ночам, раздражительность, высокая утомляемость.
• Головная боль.
• Кожный зуд вследствие раздражения нервных окончаний кожи.
• Разрушение эритроцитов крови с последующим выделением гемоглобина в окружающую среду. Соответственно возникает почечно-печеночная недостаточность.
• Разрушение лейкоцитов. Защитные силы организма ослаблены.
• Снижается свертываемость крови
• Развивается воспалительный процесс в печени и поджелудочной железе
• Авитаминоз

Где вам смогут помочь?

В Медицинском доме Odrex работает слаженная команда профессиональных гастроэнтерологов и хирургов, готовых всегда прийти на помощь. Здесь Вам проведут предельную точную диагностику с использованием современного оборудования и подберут наиболее подходящую терапию или наиболее эффективный оперативный способ лечения. Операция при механической желтухе выполняется под руководством хирургов высшей категории, кандидатов медицинских наук, доцентов.

Диагностика

• классическое трансабдоминальное (через брюшную стенку) ультразвуковое обследование
• КТ (компьютерная томография)
• МРТ (магнитно-резонансная томография)
• эндоскопия (ссылку даем на страницу сайта)

Лечение механической желтухи

Лечение желтухи предусматривает несколько этапов:

• устранение холестаза — застоя желчи
• лечение почечно-печеночной недостаточности

Если у пациента врачи наблюдают тяжелую степень печеночной недостаточности, то терапию проводят в реанимации. Она заключается в инфузионном лечении (вводят в кровоток человека белковые препараты, кровезаменители, солевые растворы, глюкозу с инсулином и другие медикаменты по индивидуальному назначению). Консервативный курс объединяет также такие медикаменты, как:

• лекарства, улучшающие функционирование печени
• аминокислоты
• лекарственные препараты, усиливающие метаболизм
• блокаторы желудочной секреции

Врач может назначить также анаболические гормоны (стимулируют накопление белка в мышцах) и стероидные гормоны (синтезируются из холестерина в коре надпочечников).

Необходимость обращения к хирургии при механической желтухе определяется врачом в каждом случае индивидуально, учитывая весь патогенез заболевания.

Разновидности хирургического лечения при механической желтухе

• Эндоскопическая холедохолитотомия. При фиброгастроскопии врач проводит электрорассечение наружного желчного сфинктера, введение в просвет холедоха специального литоэкстрактора, с помощью которого извлекает камни из желчного протока.
• Лапароскопическая холедохолитотомия — вскрытие холедоха (общего желчного протока) и извлечение камня из холедоха лапароскопическим способом
• Открытое вмешательство для извлечения конкрементов из холедоха или создание обходных путей для оттока желчи при онкопроцессе (анастомоз)
• Наложение пункционной холецистостомы для разгрузки протоковой системы печени; врач назначает данную операцию в тяжелых случаях. Она является первым этапом, вслед за которым следует второй этап, связанный либо с удалением опухоли, либо с удалением камней.

Вопрос — ответ

Каковы бывают осложнения механической желтухи?

• печень теряет свою антитоксическую функцию
• в организме накапливаются аммиак, ацетон, фенолы
• микрососудистый тромбоз в почках
• в крови повышается уровень конечного продукта обмена  белков креатинина
• гипоксия — снижение транспорта кислорода в организме — посинение конечностей
• может привести к летальному исходу

Какая пища стимулирует желчеотделение, и чем обусловлен сам процесс движения желчи?

В основном, усиливают желчеотделение молочные продукты, мясо, яичные желтки. Желчь движется благодаря разности давления в желчевыделительном аппарате. Давление провоцируют секреторные клетки и сокращения гладких мышц желчного пузыря и протоков. Направление движения желчи регулирует тонус сфинктеров (мышц) — таких, как сфинктер Люткенса — в шейке желчного пузыря, сфинктер Одди — в нисходящей части 12-перстной кишки и сфинктер Мирицци — на участке соединения общего печеночного и пузырного протоков. Мышечные сокращения управляются нервной системой и гуморальными механизмами (контролирующими жидкую внутреннюю среду).

Чем отличается болезнь Боткина от механической желтухи?

Механическая желтуха в отличие от болезни Боткина не является инфекционной. А болезнь Боткина — острое вирусное заболевание с преимущественным поражением печени, вызванное вирусом гепатита А.

Лечение механической желтухи (МЖ) в Москве

Лечение механической желтухи в стационаре

Механическая желтуха — синдром, развивающийся при различных заболеваниях печени, поджелудочной железы, желчных путей. При этом нарушается отток желчи, из-за чего изменяется цвет кожных покровов и склер, меняется цвет мочи и кала, во рту появляется горький привкус, накапливается жидкость и расширяются вены в районе талии, ощущаются слабость и признаки отравления. В отличие от других форм гепатита, МЖ не заразна, однако не менее опасна для самого больного и свидетельствует об интоксикации и в то же время голодании организма, поскольку нарушаются обменные процессы. Это негативно влияет на состояние сердечно-сосудистой и иммунной систем, печени, почек.

Медики выделяют механическую желтуху (подпеченочную), паренхиматозную (печеночную) и гемолитическую (надпеченочную). Хотя внешние проявления их схожи, причины отличаются: в разных случаях пожелтение кожи вызывается непроходимостью протоков, нарушениями процессов преобразования билирубина или его повышенной выработкой.

Среди основных заболеваний, при которых механическая желтуха выступает одним из симптомов, чаще всего называют холицистит, панкреатит, заболевания различной этиологии, в том числе злокачественные, а иногда и доброкачественные, опухоли печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки.

Механическая желтуха при раке

Чаще всего синдром проявляется при метастазах в печень, поскольку именно она отвечает за очистку организма — сюда попадают раковые клетки из венозной крови, что повышает риск появления вторичных узлов. Соответственно, очень часто проявление симптомов МЖ означает, что злокачественный процесс перешел на поздние стадии, а шансы на излечение снижаются. Хотя в ряде случаев он сопровождает первичную онкологию ворот печени, Фатерова сосочка, холедоха, головки поджелудочной железы и др.

Лечение механической желтухи: хирургия и комплексные мероприятия

Синдром относят к острым хирургическим состояниям, которые требуют комплексного лечения. При диагностике уточняются причины ее возникновения — для этого проводятся КТ, УЗИ, ФГДС и другие диагностические мероприятия. Одновременно устраняются последствия интоксикации и выполняется дренирование желчного древа. После этого хирургическими методами устраняется причина желтухи — камни. Для профилактики повторения удаляют желчный пузырь.

Аналогично может решаться проблема механической желтухи при холицистите и других заболеваниях, однако при онкологии особенно важно использовать малоинвазивные методы. Это является мировым стандартом, которого придерживаются и в медицинской клинике НАКФФ. Наличие современного высокотехнологического оборудования и опыт врачей позволяют проводить все необходимые процедуры максимально быстро и качественно.

После лечения в течение 2–3 недель у пациента нормализуются пищеварение и работа печени, устраняется печеночная недостаточность. Это позволяет подготовить больного при онкологии к химио- и радиотерапии, которые предъявляют серьезные требования к состоянию здоровья человека и его способности справляться с побочными эффектами.

Записаться на консультации по поводу механической желтухи или других заболеваний, связанных с онкологией, и задать интересующие вопросы можно по тел.+7 (495) 023-56-95

Причины, диагностика и лечение желтухи в Клиническом госпитале на Яузе в Москве

В медицинском центре на Яузе в Москве можно пройти полную экспресс- и углубленную диагностику (лабораторную, УЗИ и эндоскопию с биопсией, цифровые КТ и МРТ), установить причину желтухи и провести лечение выявленного заболевания. Прием ведут опытные специалисты высшей категории.

Желтуха — синдром, при котором кожный покров и слизистые окрашиваются в желтый цвет вследствие повышенного уровня билирубина в крови. Данный синдром является не самостоятельным заболеванием, а проявлением многих других болезней у детей и взрослых.

Причины

Выделяют три группы причин повышенного содержания билирубина в крови:

• Надпеченочная желтуха (гемолитическая) возникает вследствие повышенного распада красных кровяных телец и выхода из них свободного билирубина. Такое состояние бывает при злокачественных анемиях, отравлениях различными токсическими веществами и ядами.
• Печеночная желтуха (паренхиматозная) связана с непосредственным поражением печени и выходом из печеночных клеток в кровь билирубина. Такое состояние бывает при вирусных гепатитах В, С, Д, токсических и инфекционных гепатитах (лептоспироз, мононуклеоз), биллиарном циррозе, лекарственных гепатитах, синдром Жильбера (генетическая патология).
• Механическая желтуха (подпеченочная) возникает при полном или частичном нарушении оттока желчи из печени по желчным протокам. Что бывает при закупорке протоков камнями, опухолями, кистами, сдавливании абсцессом.

Симптомы и проявления

В зависимости от вида желтухи и исходного заболевания клиническая картина болезни может быть разной.

• При гемолитической желтухе окрашивание кожи и слизистых происходит в лимонно-желтый цвет, развивается анемия, происходит увеличение селезенки.
• При механической желтухе окрашивание происходит в более интенсивный цвет, появляется зуд кожных покровов вследствие попадания желчных кислот в кровоток, а также довольно часто повышается температура тела и возникают боли в подреберье справа.
• При паренхиматозной желтухе зуд менее выражен, кожные покровы окрашиваются в шафрановый цвет, возможны тошнота, рвота, боли в подреберье. Печень при этом обычно увеличена.

Диагностика

В московском Клиническом госпитале на Яузе можно пройти экспресс-диагностику всех видов гипербилирубинемии в течение 1–2 дней и начать лечение. Наши доктора проведут обследование и дифференциальную диагностику, назначат лечение, соответствующе современным стандартам медицины.

Опыт и высокая квалификация врачей, современное оснащение госпиталя, расположение всех лечебно-диагностических подразделений в одном здании сократят усилия и время на постановку точного диагноза и приблизят пациента к эффективному лечению.

В клинике есть все необходимое для диагностики причин любых видов повышения билирубина:

Лабораторные исследования: анализ крови на билирубин прямой и связанный, печеночные ферменты, свободное железо, анализ белковых фракций, воспалительных и онкомаркеров, иммуноферментный анализ крови на все виды инфекций и др.

Современная ультразвуковая и эндоскопическая диагностика с забором биопсии тканей с записью исследования на цифровой носитель. ЭндоУЗИ — комбинированный метод, позволяющий выявить объемное образование в стенке пищеварительного тракта, глубину его распространения, уточнить вид необходимого лечения (консервативного или хирургического). Эндоскопические исследования могут проводиться в состоянии седации (медикаментозного сна).

Компьютерная и магнитно-резонансная томография всех органов и тканей с использованием современных методов контрастирования. МР-холангиопанкреатография.

Консультации врачей-специалистов. При установленном гемолизе пациента осмотри врач гематолог и даст свои рекомендации. На повышенное разрушение эритроцитов крови будут указывать анемия в общем анализе крови, высокий уровень сывороточного железа и высокий уровень свободного билирубина.

Лечение

Лечение синдрома складывается из терапии заболевания, ставшего причиной развития желтухи, и коррекции симптомов. Может быть консервативным или хирургическим.

Консервативное. Для снижения интоксикации потребуется специальная диета, инфузионная терапия (капельницы), препараты, улучшающие метаболизм в печени.

Хирургическое. При необходимости в госпитале проводятся все виды хирургического лечения, в основном малоинвазивными лапароскопическими методами (например, лапароскопическая холецистэктомия).

Экстракорпоральная гемокоррекция. При аутоиммунных процессах (например, аутоиммунном гепатите), применяются высокоэффективные инновационные технологии экстракорпоральной гемокоррекции, позволяющие быстро очистить кровь от агрессивных аутоантител и иммунных комплексов, купировать обострение и улучшить состояние пациента.

 

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

 

Лечение механической желтухи, онлайн-запись на консультацию к специалисту – сеть клиник МЕДСИ

Патологическое состояние требует выполнения срочного (в течение 48–72 часов с момента поступления пациента в стационар) оперативного вмешательства. Все лечебные манипуляции направлены на выведение желчи из печени.

Сегодня применяются преимущественно малоинвазивные методики.

Устранение патологического состояния возможно:

• ретроградным (из просвета двенадцатиперстной кишки) путем
• антеградным (напрямую в желчные протоки через прокол кожи под УЗИ-контролем) способом
• путем комбинации методов

Среди мини-инвазивных (эндоскопических и чрескожных) методов лечения синдрома механической желтухи наибольшее распространение получили:

• ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией
• литотрипсия
• литоэкстракция
• бужирование
• баллонная дилатация
• различные варианты дренирования протоков
• чрескожная чреспеченочная холангиостомия с наружным или наружно-внутренним дренированием

Метод эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии заключается во введении тонкого катетера в устье большого дуоденального соска (БДС) с целью контрастирования желчного дерева и протоков поджелудочной железы. Оценивать проходимость протоков позволяет рентгеноконтрастное вещество. В зависимости от полученной клинической картины в дальнейшем выполняется эндоскопическая папиллосфинктеротомия (рассечение большого дуоденального соска с целью получения доступа к желчным протокам для выполнения лечебно-диагностических вмешательств на них). Данная методика используется для устранения механической желтухи, которая вызвана вколоченным камнем или рубцовым сужением БДС, а также холедохолитиазом. Если в желчных протоках обнаружены камни, следующим этапом вмешательства будет механическая литотрипсия. Она подразумевает разрушение конкрементов и их извлечение из просвета с помощью баллонных экстракторов или корзин. Конечной целью ЭРХПГ является восстановление адекватного оттока желчи из желчных путей.

При невозможности одномоментного устранения причины механической желтухи (например, при опухолях гепатобилиарной системы) может понадобиться длительная декомпрессия желчных протоков. Она достигается эндопротезированием – установкой в просвет стентов из пластика или металла. Наиболее часто эндопротезирование выполняется при «низком» блоке, вызванном опухолью БДС, терминального отдела холедоха и головки поджелудочной̆ железы.

При гнойном холангите либо риске миграции мелких конкрементов применяется назобилиарное дренирование. Оно заключается в установке дренажной системы в желчные протоки с выведением ее наружу через носовой ход.

Если ретроградные вмешательства невозможны, используются антеградные методы.

Производится наружное желчеотведение путем холецистостомии (наружного дренирования желчного пузыря) и холедохостомии/холангиостомии (наружного дренирования общего желчного, долевого или сегментарного протоков). Чрескожная чреспеченочная холецистостомия и холедохостомия выполняются под УЗИ- и рентген-контролем. К достоинствам метода относят возможности для выполнения вмешательства при стриктурах любой локализации и для наружно-внутреннего и внутреннего отведения желчи. Также в рамках операции можно произвести забор желчи для микробиологического исследования.

Наружно-внутреннее и внутреннее дренирование – способы желчеотведения, при которых частично или полностью восстанавливается пассаж желчи в кишечник. Для этого преимущественно используют наружно-внутреннюю холедохостомию, протезирование общего желчного протока, стентирование общего желчного протока.

При наличии «высокого» блока желчных протоков (опухоль, стриктура, реже – конкремент) наряду с ретроградными эндоскопическими методами декомпрессии используется антеградное чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков с последующим переводом в наружно-внутреннее или внутреннее дренирование (рандеву-технология).

Механическая желтуха | Центр расширенного лечения пищеварительной системы

Механическая желтуха

Желтуха — это желтый цвет кожи, слизистых оболочек или глаз. Желтая окраска возникает из-за билирубина, побочного продукта старых красных кровяных телец. Механическая желтуха — это особый тип желтухи, при котором симптомы развиваются из-за сужения или закупорки желчного протока или протока поджелудочной железы, что препятствует нормальному оттоку желчи из кровотока в кишечник.

Специалисты Центра расширенного лечения пищеварительной системы (CADC) в Нью-Йоркском пресвитерианском медицинском центре / Вейл-Корнеллском медицинском центре имеют опыт диагностики и лечения причин механической желтухи.Наш Центр болезней печени и трансплантации использует многопрофильный подход и адаптирует лечение к потребностям каждого пациента.

Что вызывает механическую желтуху?

Механическая желтуха может быть вызвана рядом причин, каждая из которых каким-либо образом сужает или блокирует желчные протоки:

• Камни в желчном пузыре
• Рак поджелудочной железы, когда он возникает рядом с трубкой, соединяющей поджелудочную железу с кишечником
• Увеличение лимфатических узлов около желчного протока
• Кисты поджелудочной железы
• Другие обструкции протоков поджелудочной железы, например рубцы

Что вызывает механическую желтуху?

Поскольку механическая желтуха имеет высокий уровень смертности, очень важно ее раннее выявление, диагностика и лечение.Наши специалисты могут выполнить следующие тесты для диагностики причины механической желтухи:

Лечение механической желтухи

Лечение механической желтухи зависит от ее причины. Забитые или суженные желчные протоки или протоки поджелудочной железы могут быть устранены путем введения стента с помощью ERCP. Специалисты CADC по интервенционной эндоскопии являются экспертами в проведении ERCP, EUS, ERCP под контролем EUS и других процедур под контролем EUS.

Рак желчных протоков можно лечить с помощью фотодинамической терапии (PDT) или радиочастотной абляции (RFA) перед установкой стента, в то время как рак поджелудочной железы можно лечить с помощью RFA и стентирования.Рак, вызывающий обструкцию, может потребовать более обширного хирургического вмешательства хирургической бригадой гепатобилиарной хирургии CADC. Некоторые пациенты получают химиотерапию и / или лучевую терапию в сочетании с хирургической или эндоскопической процедурой.

В CADC и Центре заболеваний печени и трансплантации специалисты в области гастроэнтерологии, гепатологии, эндоскопии, радиологии и хирургии работают вместе как междисциплинарная команда, чтобы предоставить каждому пациенту скоординированный, продвинутый и индивидуальный уход.

Механическая желтуха: что ее вызывает?

Механическая желтуха — это не заболевание, а симптом основных заболеваний печени. Отделение гепато-панкреатобилиарной хирургии и трансплантации в больнице общего профиля Сингапура объясняет типы механической желтухи и ее причины.

Пожелтение кожи и белков глаз, светлый стул и темная моча могут быть признаками механической желтухи — состояния, при котором нормальный отток желчи из печени в тонкий кишечник блокируется.

Механическая желтуха сама по себе не является заболеванием, а является симптомом основного заболевания, затрагивающего печень, желчный пузырь или поджелудочную железу. Обычно это требует хирургического вмешательства и также известно как хирургическая желтуха.

«Наиболее частой причиной механической желтухи здесь являются камни в желчном пузыре, вызывающие закупорку оттока желчи», — говорит д-р Тан Эк Хун, младший консультант, Отделение гепато-панкреато-билиарной хирургии и трансплантологии, Госпиталь общего профиля Сингапура (SGH), член Группа SingHealth.

Печень производит желчь, которая переваривает пищу и доставляет продукты жизнедеятельности в кишечник для выведения. Когда отток желчи затруднен, билирубин — побочный продукт рециркуляции эритроцитов — накапливается в печени и попадает в кровоток, в результате чего кожа и белки глаз становятся желтоватыми.

Важно различать возможные причины механической желтухи. Хотя общие причины связаны с желчнокаменной болезнью, более зловещие причины связаны с раком (рак поджелудочной железы, рак желчных протоков или, реже, рак печени).

Боль является одним из основных различий между доброкачественными и злокачественными причинами.

Болезненная механическая желтуха обычно связана с камнями в желчном пузыре, а механическая желтуха безболезненная , как правило, связана с опухолями. Причина этой разницы в том, что камни, как правило, содержат бактерии и вызывают инфекцию желчных протоков, что приводит к боли и лихорадке.

Интересно, что, поскольку боль не является ключевым признаком злокачественных новообразований, пациенты с опухолями, как правило, позже обращаются за помощью к специалистам.У этих пациентов также могут быть тревожные симптомы потери веса и потери аппетита.

Два типа желтухи (хирургическая и медицинская)

Механическая или хирургическая желтуха отличается от медицинской желтухи. У пациентов с медицинской желтухой наблюдается пожелтение кожи без темной мочи или светлого стула. Медицинская желтуха может быть связана с:

• Гепатоцеллюлярная желтуха — вызвана заболеванием печени, например, гепатитом и циррозом печени; и
• Гемолитическая желтуха (заболевание крови) — результат повышенного разрушения красных кровяных телец из-за основных состояний, таких как талассемия, аутоиммунное заболевание или малярия.

Все эти типы желтухи приводят к аномальному увеличению билирубина, вызывая пожелтение кожи.

Причины механической желтухи (хирургической желтухи)

Как упоминалось выше, механическая желтуха бывает доброкачественной и злокачественной.

• Доброкачественные причины : камни или кисты желчных протоков (киста холедоха), сужение желчных протоков (стриктуры желчных протоков), панкреатит (воспаление поджелудочной железы).
• Злокачественные причины : Раковые опухоли поджелудочной железы, желчных протоков, желчного пузыря и печени.

Злокачественное новообразование, вызывающее полную блокировку желчи, может привести к значительному зуду из-за накопления желчных пигментов в коже и недоеданию, поскольку желчь является частью пищеварительной системы.

Прочтите, чтобы узнать больше о симптомах механической желтухи и варианты его лечения.

Ссылка: P16

Обструкция желчных путей — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Обструкция желчных путей означает нарушение оттока желчи от печени к тонкой кишке из-за закупорки системы желчных протоков.От закупорки желчных путей страдает значительная часть населения во всем мире, вызывая значительную заболеваемость и смертность. Наиболее частая этиология обструкции желчных путей — камни в желчном пузыре, вызывающие обструкцию общего желчного протока, которая проявляется в виде боли, тошноты / рвоты и желтухи. В этом упражнении описываются этиология, патофизиология, оценка и лечение обструкции желчевыводящих путей, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в уходе за больными пациентами.

Цели:

• Описать патофизиологию билиарной непроходимости.

• Краткое описание оценки пациентов с обструкцией желчевыводящих путей.

• Объясните варианты лечения, доступные для пациентов с обструкцией желчевыводящих путей.

• Опишите значение скоординированной межпрофессиональной команды в ранней оценке и ведении пациентов с обструкцией желчевыводящих путей.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Обструкция желчных путей обычно означает закупорку системы желчных протоков, приводящую к нарушению оттока желчи из печени в кишечник.Желчь — это вещество, которое содержит соли желчных кислот, билирубин и холестерин и постоянно синтезируется в гепатоцитах печени. Затем желчь транспортируется по желчным протокам во вторую часть двенадцатиперстной кишки, чтобы способствовать метаболизму жиров. [1]

Образующаяся в печени желчь течет через правый и левый печеночные протоки в общий печеночный проток. Затем общий печеночный проток присоединяется к пузырному протоку, выходящему из желчного пузыря, образуя общий желчный проток. Затем общий желчный проток соединяется с протоком поджелудочной железы через головку поджелудочной железы, а затем открывается в двенадцатиперстную кишку через большой сосочек или ампулу.Большая часть желчи попадает в желчный пузырь через пузырный проток, где она концентрируется и временно хранится, в то время как остальная часть желчи течет через общий желчный проток в двенадцатиперстную кишку через сфинктер Одди. Поступление желчи в двенадцатиперстную кишку регулируется высвобождением гормона холецистокинина (ХЦК) из двенадцатиперстной кишки, который контролирует выделение накопленной желчи из желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди.

Обструкцию желчевыводящих путей обычно называют блокадой внепеченочной желчной системы.Обструкция желчных путей может возникнуть где угодно на этом пути и может привести к серьезным осложнениям, таким как дисфункция печени, почечная недостаточность, дефицит питательных веществ, проблемы с кровотечением и инфекции. [2]

Нарушение оттока желчи из-за нарушения внутрипеченочной желчевыводящей системы обычно называют холестазом. Холестаз может проявляться в виде нарушений ферментов печени в сыворотке крови, таких как повышенный уровень билирубина и щелочной фосфатазы, и может привести к желтухе и зуду.

Обструкция желчных путей является обычным явлением и поражает значительную часть населения мира, вызывая значительную заболеваемость и смертность.Наиболее частая этиология обструкции желчных путей — холедохолитиаз или камни в желчном пузыре, вызывающие закупорку внепеченочных желчных протоков. Наиболее серьезным проявлением этого является развитие инфекции желчных протоков, называемой холангитом, которая может привести к летальному исходу, если не лечить вовремя. [3]

Этиология

Обструкцию желчных путей можно разделить на внутрипеченочную и внепеченочную этиологии. Как описано выше, внутрипеченочная обструкция желчных путей обычно называется холестазом и здесь подробно не рассматривается, поскольку не входит в объем данной темы.Вкратце, внутрипеченочный холестаз может быть результатом нескольких болезненных процессов, включая определенные формы гепатита (вирусные инфекции, алкоголь), лекарственное поражение печени (антибиотики, парацетамол, противоэпилептические, антиаритмические препараты), первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит, и инфильтративные заболевания (саркоидоз, опухоли, абсцесс и кисты). [4] [5]

Внепеченочную обструкцию желчных путей, о которой идет речь в данной статье, можно разделить на доброкачественную и злокачественную этиологии.К ним относятся холедохолитиаз (желчные камни в общем желчном протоке), кисты холедоха (расширение / кисты желчных протоков), синдром Мириззи (желчные камни в пузырном протоке, давящие на желчный проток), доброкачественные структурирующие заболевания, такие как первичный склерозирующий холангит (ПСХ), фиброзный стриктуры от прохода желчного камня или ятрогенные стриктуры от канюляции желчного протока. Неопластические стриктуры, вызывающие обструкцию желчных протоков, могут включать холангиокарциному (рак желчных протоков), рак головки поджелудочной железы, приводящий к дистальной стриктуре общего желчного протока, и ампулярную карциному или аденому.Другая этиология обструкции желчных путей может включать инфекционные заболевания, такие как паразитарная холангиопатия ( Clonorchis sinensis, Ascaris lumbricoides) , вызывающая внутри- или внепеченочную обструкцию оттока желчи, воспалительные и аутоиммунные заболевания, такие как холангиопатия СПИДа и аутоиммунная холангиопатия. [6]

Эпидемиология

Частота возникновения желчных камней, вызывающих непроходимость желчевыводящих путей, составляет примерно 5 на 1000 человек, тогда как у 10–15% взрослого населения США в течение жизни развиваются желчные камни.[6] Желчные камни или холелитиаз, включая образование осадка желчного пузыря, являются предшественником холедохолитиаза, когда желчные камни проходят через пузырный проток и попадают в общие печеночные протоки, вызывая непроходимость. От 10 до 15% пациентов с желчными камнями на момент постановки диагноза также имеют камни из общего желчного протока [7].

Женщины подвержены большему риску развития желчных камней, чем мужчины, и, следовательно, повышенному риску холедохолитиаза. Это, вероятно, вторично по отношению к эстрогену, увеличивающему поглощение холестерина печенью, что увеличивает выработку желчи и некоторую степень холестаза.[8]

Желчные камни являются наиболее частой причиной обструкции желчных путей у выходцев из Латинской Америки, Северной Европы и коренных американцев. У коренных жителей Северной Америки самые высокие зарегистрированные показатели холелитиаза — 64% для женщин и 29% для мужчин. Азиатские и афроамериканцы имеют промежуточную распространенность холелитиаза: 13,9% женщин и 5,3% мужчин. Самая низкая распространенность холелитиаза наблюдается у чернокожих африканцев к югу от Сахары, с общей распространенностью менее 5%. Общая распространенность желчнокаменной болезни среди белых жителей Северной Америки составляет 16.6% и 8,6% у женщин и мужчин соответственно. [9] [8]

В развитых странах холедохолитиаз, вторичный по отношению к холестериновым камням, является наиболее частой причиной обструкции желчных путей, тогда как коричневые пигментные камни инфекционной этиологии или гемолиза являются наиболее распространенной этиологией в Азии. Другая этиология, такая как рецидивирующий пиогенный холангиогепатит, характеризуется рецидивирующим бактериальным холангитом, дилатацией и стриктурой билиарного дерева, наличием камней внутри внутрипеченочных желчных протоков и повышенным риском холангиокарциномы, распространенного в Азии, но редко на западе.Злокачественные новообразования желчного пузыря чаще встречаются в Центральной и Южной Америке, Центральной и Восточной Европе, на севере Индии и в Восточной Азии. [10] [11] [8]

Патофизиология

1. Катаболизм гемоглобина — это нормальная функция, которая высвобождает молекулы гема, которые затем превращаются в биливердин, предшественник билирубина. Затем биливердин превращается в неконъюгированный билирубин в ретикулоэндотелиальной системе. Поскольку неконъюгированный билирубин является жирорастворимым, почечная система не устраняет его.Неконъюгированный билирубин связан в сыворотке с альбумином или существует в виде свободного несвязанного билирубина. Несвязанный билирубин поглощается гепатоцитами и превращается в конъюгированный билирубин, который является водорастворимым. Конъюгированный билирубин становится частью желчи, которая секретируется гепатоцитами в печени.

2. Образующаяся в печени желчь течет через правый и левый печеночные протоки в общий печеночный проток. Пятьдесят процентов желчи попадает в пузырный проток и затем накапливается в желчном пузыре, а остальная часть желчи течет через общий желчный проток, сходится и течет через главный проток поджелудочной железы в головке поджелудочной железы, чтобы опорожняться в двенадцатиперстную кишку. через сфинктер Одди.

3. Обструкция желчевыводящих путей — это непроходимость желчевыводящих путей, приводящая к блокированию оттока желчи в тонкий кишечник. Обструкция желчных путей может возникнуть в любом месте на пути от печени до кишечника. Обструкция желчных путей является распространенным явлением и поражает значительную часть населения во всем мире со значительной заболеваемостью и смертностью. Камни в желчном пузыре являются наиболее частой причиной непроходимости желчевыводящих путей; они обычно проявляются расширением общего желчного протока и желтухой.

4. Желтуха — обнаружение при физикальном осмотре желтоватого изменения цвета кожи, конъюнктивы и / или слизистых оболочек, является следствием обструкции, приводящей к застою желчи и накоплению конъюгированного билирубина в крови.

5. Нормальные значения общего билирубина сыворотки составляют от 0,2 до 1,2 мг / дл. Клинически желтуха проявляется на уровне 3 мг / дл.

6. Нормальная моча не содержит билирубина; однако у пациентов с механической желтухой конъюгированный билирубин выделяется с мочой, придавая ей темный цвет.Билирубин в моче определяется при более низком уровне билирубина, чем тот, который необходим для возникновения клинической желтухи.

7. Из-за неспособности билирубина достичь кишечного тракта стул становится бледным.

8. Зуд часто встречается у пациентов с обструкцией желчевыводящих путей, но его причина неизвестна. Отложение желчной кислоты в коже — одно из предположений, которое может объяснить эти симптомы. Было обнаружено, что чрескожный дренаж желчных путей уменьшает симптомы зуда.[12]

Гистопатология

Внутрипеченочный холестаз может быть диагностирован с помощью чрескожной или трансъюгулярной биопсии печени и не рассматривается подробно в этой теме.

Внепеченочная непроходимость желчных путей также может привести к хроническим изменениям гистологии печени из-за длительной непроходимости желчных протоков. Тем не менее, этиология обструкции желчных путей может быть определена с помощью гистологии на основе цитологического исследования или биопсии тканей, полученных во время различных процедур, таких как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP), чрескожная чреспеченочная холангиограмма (PTC) или биопсия под контролем эндоскопического ультразвука (EUS).Иногда для точной диагностики необходим образец ткани, особенно при обследовании на стриктуру желчных путей, обнаруженную при неинвазивной визуализации.

История и физика

История и презентация

Обструкция желчных путей может иметь самые разные проявления в зависимости от основной этиологии. Обычно это проявляется желтухой с глинистым или ахолическим стулом и темной мочой. Пациенты могут иметь кожный зуд при хронической непроходимости желчевыводящих путей. Пациенты в зависимости от основной этиологии могут иметь боль в правом верхнем квадранте живота, лихорадку, тошноту и рвоту, а также потерю веса.Начало этих симптомов может варьироваться от острого развития симптомов до более чем нескольких месяцев.

Тщательный анамнез с указанием продолжительности симптомов при постепенном или остром появлении, важно наличие сопутствующих симптомов, таких как потеря веса, потеря аппетита, тошнота / рвота. Точно так же важно знать любую правостороннюю боль в животе, а также ее силу и лучевую нагрузку. Анамнез диареи, гематохезии и симптомов кровотечения из верхних отделов ЖКТ также важен для диагностики основного процесса. Крайне важно знать любой соответствующий личный и семейный анамнез, например, злокачественные новообразования желчных протоков или поджелудочной железы, воспалительное заболевание кишечника или первичное заболевание печени.Важен тщательный анализ социального анамнеза, связанного с нынешним и бывшим курением, употреблением алкоголя и наркотиков. Аналогичным образом, история путешествий в эндемичные по паразитам районы имеет значение для определения этиологии обструкции желчных путей. Тщательный анализ истории приема лекарств иногда может иметь большое значение при определении внутрипеченочного холестаза по сравнению с обструкцией внепеченочных желчных путей.

Медицинский осмотр

Детальный и тщательный медицинский осмотр имеет первостепенное значение.Обязательно проверьте базовые показатели жизненно важных функций, особенно на предмет лихорадки и учащенного сердцебиения. Важное значение имеет общий медицинский осмотр для выявления любых недомоганий, бледности, кожной желтухи, желтухи склеры, эритемы пальмера и признаков недоедания. Детальное обследование брюшной полости на предмет чувствительности в правом верхнем квадранте (признак Мерфи), гепатомегалии и спленомегалии, наличия асцита, любых пальпируемых новообразований, стигматов цирроза (головной мозг) очень важно для постановки диагноза. Кардиологическое обследование для выявления признаков застойной сердечной недостаточности с растяжением яремных вен и смещением тонов сердца может быть очень важным для определения основной этиологии.Точно так же исследование легких для выявления плеврального выпота, определение одностороннего или двустороннего, помогает определить этиологию. Полезную информацию может предоставить оценка лимфаденопатии в левых надключичных лимфатических узлах и других лимфатических узлах шеи. Также важно следить за отеком нижних конечностей.

Оценка

Анализы крови [13] [14]

Обследование по поводу обструкции желчевыводящих путей включает стандартные лаборатории и несколько специализированных лабораторий, в том числе:

• Общий анализ крови (CBC)

• Комплексный метаболический профиль (CMP)

• Фракционированный билирубин

• Щелочная фосфатаза и фракционирование

• Гамма-глутамилтрансфераза

• Серология вирусного гепатита

4

Антитела

44 Антитело
44 Антитело
4 исследования

• Онкомаркеры (CA19-9, CEA, AFP)

Анализ мочи

Анализ кала

Радиологические и эндоскопические тесты — Неинвазивные и инвазивные рентгенологические тесты могут помочь основная этиология обструкции желчных путей ction.[15] [16]

• УЗИ брюшной полости с допплером может стать стартовым радиологическим тестом из-за его низкой стоимости, неинвазивности и доступности. Ультразвук — хороший тест для выявления камней в желчном пузыре, расширения внепеченочных желчных протоков и оценки проходимости кровеносных сосудов с помощью допплера.

• На основании результатов УЗИ следующим шагом может быть компьютерная томография брюшной полости. Это может помочь оценить поражение головки поджелудочной железы, поражения печени и исключить другие внутрибрюшные процессы.

• Сканирование в ядерной медицине, такое как сканирование HIDA, позволяет выявить обструкцию пузырного протока.

• MRCP (магнитно-резонансная холангиопанкреатография) — это очень чувствительный тест для оценки дальнейших внутри- и внепеченочных аномалий желчных протоков, таких как холангиокарцинома, стриктуры или камни желчных протоков.

• Эндоскопические тесты, такие как EUS (эндоскопический ультразвук) с пункционной аспирацией и ERCP с цитологией и биопсией, могут быть дополнительно рассмотрены на основе результатов неинвазивного тестирования.ERCP может быть как диагностическим, так и терапевтическим в случаях обструкции желчных путей, вызванной желчными камнями.

• Иногда ЧТКА на основе интервенционной радиологии (чрескожная чреспеченочная холангиограмма) может быть проведена для получения биопсии и оценки стриктур.

Лечение / ведение

Первичное ведение

Первичное ведение зависит от клинического состояния и вероятной этиологии пациента. Если состояние пациента стабильное, большую часть работы можно выполнять амбулаторно с регулярным наблюдением в гастроэнтерологической клинике.Однако, если у пациента наблюдается лихорадка и признаки сепсиса и печеночной дисфункции, может потребоваться госпитализация пациента для обследования и лечения. Это необходимо пациентам с острым холангитом, холециститом и острой печеночной недостаточностью.

Лечение [17]

Лечение широко варьируется в зависимости от этиологии обструкции желчных путей. Некоторые распространенные этиологии и состав совета директоров обсуждаются ниже.

Холелитиаз и холедохолитиаз [18] [19]

• Желчные камни с камнями общего желчного протока (CBD);

  • Размер CBD меньше 1.5 см с небольшими камнями — ЭРХПГ и сфинктеротомия с холецистэктомией

  • CBD размером более 1,5 см с большими камнями — ЭРХПГ и сфинктеротомия с литотрипсией, холедохотомией, холедоходуоденостомией, холедохоеюностомией

    0

    000514

    0 CBD

    0

    05106 ]

    • Доброкачественные

      • Эндоскопическая сфинктеротомия и баллонная дилатация

      • Эндоскопическое стентирование с удалением / заменой стента через 4-6 недель

      • Билиарно-кишечный обходной анастомоз, если и когда требуется операция

    • Злокачественные

      • Эндоскопический дренаж со стентированием

      • Чрескожный дренаж с ЧТК с внутренним и наружным дренажом

      • Паллиативный билиарно-кишечный обход в неоперабельных случаях

      • Резекция опухоли с билиарно-кишечным анастомозом

      при резектабельном поражении

    Паразиты [21] [22]

    • Лекарства

      • Альбендазол

      • Мебендазол

      • Памоат пирантела

    • Хирургические / эндоскопические:

      • ERCP со сфинктеротомией и удалением с помощью корзины.

      • В случае инвазии желчного пузыря; холецистэктомия, исследование CBD и установка Т-образной трубки

    Кисты холедоха [23]

    Новообразование [24]

    • Расширенное заболевание

      • Паллиативная терапия с эндоскопическим стентированием желчных протоков и химиолучевой терапией или фотодинамической терапией

      • Чрескожная чреспеченочная эндобилиарная радиочастотная абляция вместе со стентированием желчных протоков

      • Дуоденальное стентирование при ампулярной карциноме

    45
  головы
  • карциномы поджелудочной железы

  Дифференциальный диагноз

  Дифференциальный диагноз обструкции желчных путей очень широк, от доброкачественных до злокачественных заболеваний, как указано ниже.

  Доброкачественные заболевания [25]

  • Острый холецистит и желчная колика, вызванная желчнокаменной болезнью (холелитиаз)

  • Острый панкреатит

  • Алкогольный гепатит

  • Алкогольный гепатит

  • Алкогольный гепатит

  • Травма желчевыводящих путей и утечки

  • Кисты холедоха

  • Хронический панкреатит

  • Циррозы различной этиологии

  • Вирусные гепатиты, в том числе хронические гепатиты B и гепатиты C

    000 карцинома
    00040005

  • Синдром Мириззи

  • Первичный билиарный холангит

  • Первичный склерозирующий холангит

  Злокачественные заболевания

  • Ампуллярная карцинома или аденома 13

  • 04 Опухоли желчных протоков (холангиокарциномы)

  • Рак желчного пузыря

  • Рак поджелудочной железы

  • Первичные злокачественные новообразования печени

  • Увеличенные злокачественные лимфатические узлы

  Прогнозирование в значительной степени зависит от прогноза желчных путей этиология.Если его не лечить, это может привести к опасной для жизни инфекции и сепсису. Если обструкция является стойкой и хронической, это обычно связано с хронической патологией печени, которая обычно имеет неблагоприятный прогноз. В большинстве острых случаев можно успешно лечить с помощью медикаментозного, хирургического и / или эндоскопического лечения с полным выздоровлением. Обструкция, вызванная хроническим заболеванием печени и злокачественной этиологией, обычно имеет менее благоприятный прогноз.

  Осложнения

  Острый холангит

  Одним из наиболее опасных осложнений обструкции желчных путей является острый восходящий холангит, который представляет собой инфекцию желчевыводящих путей из-за непроходимости, которая может быстро привести к системному сепсису и, как следствие, полиорганной недостаточности .

  Острый холангит может проявляться в виде триады Шарко (боль в правом верхнем квадранте, лихорадка и желтуха) или пентады Рейнольда (триады Шарко с изменением психического статуса и гемодинамическим шоком). Важная и полезная лабораторная оценка включает повышенное количество лейкоцитов с лейкоцитозом, аномальные исследования печени с повышенным уровнем билирубина, щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы. Повышение уровня билирубина обычно проявляется в виде конъюгированной гипербилирубинемии.

  Важные диагностические тесты включают УЗИ брюшной полости, компьютерную томографию брюшной полости и MRCP.3

Лечение

Общие принципы

• Первоначальное лечение острого холангита требует госпитализации для реанимации ЭКО и замены электролитов. нужный.

• Внебольничные инфекции низкого риска можно лечить с помощью эртапенема или пиперациллин-тазобактама или комбинированной терапии, такой как цефтриаксон, ципрофлоксацин или левофлоксацин с метронидазолом.

• Внебольничные инфекции высокого риска можно лечить имипенем-циластатином, меропенемом или пиперациллин-тазобактамом или комбинированной терапией, такой как цефепим или цефтазидим, с метронидазолом.

Дренажные процедуры Большинству пациентов с холангитом в конечном итоге потребуется одно из следующего:

• Процедура декомпрессии с помощью ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография)

• Эндоскопическое удаление желчных камней, часто с дренированием желчных камней со сфинктеротомией, PTC (чрескожная чреспеченочная холангиография)

• Чрескожное введение иглы в желчные пути для дренирования, удаления камней и возможной установки билиарного стента или хирургического дренажа

• Открытое или лапароскопическое хирургическое вмешательство с билиарной декомпрессией , удаление обструкции и холецистэктомия, если это оправдано и состояние пациента стабильно

Консультации

Обструкция желчных путей может быть результатом различной этиологии, которая может быть сложной и считаться труднодоступной анатомически, ее лечение может потребовать нескольких профессиональный подход, включающий:

Сдерживание и обучение пациентов

Обструкция желчных путей

Наиболее частая причина

Симптомы

• Боль в правом верхнем квадранте живота

• Боль в области лопатки

• Тошнота и рвота

• Желтуха (пожелтение кожи)

Тестирование

• Лабораторная оценка и визуализация

• Ультразвук брюшной полости

• Будет выбрано дальнейшее исследование в зависимости от результатов первичного тестирования.

Лечение

• Лечение обструкции желчных путей зависит от причины, но, скорее всего, будет хирургическим или нехирургическим, в том числе эндоскопическим.

• Хирургическое вмешательство может включать холецистэктомию для удаления желчного пузыря, если причиной являются желчные камни наряду с ERCP со сфинктеротомией для удаления любых желчных камней из желчных путей, вызывающих обструкцию.

• Нехирургическое лечение может включать стабилизацию и обезболивание, а также лекарства, помогающие растворить любые желчные камни, вызывающие обструкцию.

Предотвращение рецидивов

Улучшение результатов группы здравоохранения

Обструкция желчных путей включает в себя множество отдельных состояний, которые обычно приводят к повышению уровня билирубина. Пациенты могут сначала обратиться к своим терапевтам, практикующим медсестрам или в отделение неотложной помощи для лечения. Быстрая первоначальная диагностика помогает стимулировать терапию и улучшить результаты у большинства пациентов. Особое внимание необходимо для своевременной диагностики инфекции желчных протоков, когда пациенты обращаются с лихорадкой, сепсисом и обнаружением непроходимости желчевыводящих путей, что может привести к плохому прогнозу.Первоначальная лабораторная и рентгенологическая оценка определит специализацию, необходимую для лечения обструкции, будь то общая хирургия, гастроэнтерология, онкология или интервенционная радиология.

Лечение обструкции желчных путей требует усилий межпрофессиональной медицинской бригады, состоящей из клиницистов (включая ПА и НП), специалистов, медсестер и фармацевтов, которые сотрудничают и общаются вне дисциплинарных границ для достижения улучшенных результатов для пациентов. [Уровень 5]

Дополнительное образование / Контрольные вопросы

Ссылки

1.

Hundt M, Basit H, John S. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 3 октября 2020 г. Физиология, секреция желчи. [PubMed: 29262229]

2.

Павлидис Е.Т., Павлидис Т.Э. Патофизиологические последствия механической желтухи и периоперационное ведение. Гепатобилиарный панкреат Dis Int. 2018 Февраль; 17 (1): 17-21. [PubMed: 29428098]

3.

Круис Т., Гюз-Яшук С., Зигмунд Б., Адам Т., Эппле Х.Дж. Использование микробиологических данных и данных пациентов для выбора эмпирической антибактериальной терапии при остром холангите.BMC Gastroenterol. 2020 Мар 12; 20 (1): 65. [Бесплатная статья PMC: PMC7066745] [PubMed: 32164573]

4.

Сиддики А.И., Ахмад Т. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 30 июня 2020 г. Атрезия желчных путей. [PubMed: 30725947]

5.

Камаль Ф., Уильямс Г., Акбар Х., Хан М.А., Кадария Д. Абсцесс печени Klebsiella Pneumoniae: отчет о болезни и обзор литературы. Cureus. 2017 10 января; 9 (1): e970. [Бесплатная статья PMC: PMC5298907] [PubMed: 281

]

6.

Тейлор Т., Уитли М., Гупта Н., Нусбаум Дж. Желтуха в отделении неотложной помощи: решение проблем диагностики и лечения [дайджест]. Emerg Med Pract. 2018 апр 02; 20 (Приложение 4): 1-2. [PubMed: 29634896]

7.

Чжан В., Ван Б., Ду XY, Фанг В.В., Ву Х, Ван Л., Чжугэ YZ, Цзоу ХР. Анализ больших данных: клинический путь эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии для камней общего желчного протока. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2019 28 февраля; 25 (8): 1002-1011. [Бесплатная статья PMC: PMC6397721] [PubMed: 30833805]

8.

Стинтон Л.М., Майерс Р.П., Шаффер Е.А. Эпидемиология желчных камней. Гастроэнтерол Clin North Am. 2010 июн; 39 (2): 157-69, vii. [PubMed: 20478480]

9.

Ребхольц С., Кравчик М., Ламмерт Ф. Генетика желчнокаменной болезни. Eur J Clin Invest. 2018 июл; 48 (7): e12935. [PubMed: 29635711]

10.

Njeze GE. Камни в желчном пузыре. Niger J Surg. 2013 июл; 19 (2): 49-55. [Бесплатная статья PMC: PMC3899548] [PubMed: 24497751]

11.

Verweij KE, van Buuren H. Восточный холангиогепатит (рецидивирующий гнойный холангит): серия случаев из Нидерландов и краткий обзор литературы.Neth J Med. 2016 ноябрь; 74 (9): 401-405. [PubMed: 277]

12.

Heedman PA, Åstradsson E, Blomquist K, Sjödahl R. Паллиативное лечение злокачественной непроходимости желчевыводящих путей: нежелательные явления часто возникают после чрескожного чреспеченочного дренирования желчевыводящих путей. Scand J Surg. 2018 Март; 107 (1): 48-53. [PubMed: 28946806]

13.

Goldberg DM. Структурные, функциональные и клинические аспекты гамма-глутамилтрансферазы. CRC Crit Rev Clin Lab Sci. 1980; 12 (1): 1-58. [PubMed: 6104563]

14.

Schiff ER. Холестатическая оценка. Lab Res Methods Biol Med. 1983; 7: 517-28. [PubMed: 6353112]

15.

Wyatt SH, Fishman EK. Обструкция желчных путей. Роль спиральной компьютерной томографии в обнаружении и определении заболевания. Clin Imaging. 1997, январь-февраль; 21 (1): 27-34. [PubMed:28]

16.

Padilla RM, Hulsberg PC, Soule E, Harmon TS, Eadie E, Hood P, Shabandi M, Matteo J. Несмотря ни на что: новый метод выполнения холангиографии с помощью чрескожного доступа кистозный проток.Cureus. 2018 12 ноября; 10 (11): e3577. [Бесплатная статья PMC: PMC6333255] [PubMed: 30656081]

17.

Зарин С.К., Чоудхури А. Ведение острой хронической печеночной недостаточности: алгоритмический подход. Hepatol Int. 2018 сентябрь; 12 (5): 402-416. [PubMed: 30116993]

18.

Делла Пенна А., Ланге Дж., Хильберт Дж., Арчид Р., Кенигсрайнер А., Кванте М. Урсодезоксихолевая кислота в течение 6 месяцев после бариатрической хирургии влияет на заболеваемость, связанную с желчнокаменной болезнью, у пациентов с предоперационными желчными камнями.Obes Surg. 2019 Апрель; 29 (4): 1216-1221. [PubMed: 30604076]

19.

Nabi Z, Reddy DN. Эндоскопическое лечение сочетанной непроходимости желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки. Clin Endosc. 2019 Янв; 52 (1): 40-46. [Бесплатная статья PMC: PMC6370931] [PubMed: 30626177]

20.

Бейна Т., Гергес С. Клиническое лечение заболеваний желчных протоков: роль эндоскопического ультразвука в индивидуальном подходе. J Pers Med. 22 декабря 2020 г .; 11 (1) [Бесплатная статья PMC: PMC7821935] [PubMed: 33374902]

21.

Йылмаз С., Акиджы М., Шимшек М., Окур Н., Эршен О., Тунцер А.А. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при паразитах желчевыводящих путей. Turk J Surg. 2018 г. 03 января; 34 (4): 306-310. [Бесплатная статья PMC: PMC6340658] [PubMed: 30664430]

22.

Шарма М., Сомани П. EUS при аскаридозе поджелудочной железы. Араб Дж. Гастроэнтерол. Март 2018; 19 (1): 47-48. [PubMed: 29523472]

23.

Фридмахер Ф., Форд К.Э., Давенпорт М. Пороки развития холедоха: глобальные исследования, научные достижения и ключевые противоречия.Pediatr Surg Int. 2019 Март; 35 (3): 273-282. [PubMed: 30406431]

24.

Нагино М., Хирано С., Ёситоми Х., Аоки Т., Уесака К., Унно М., Эбата Т., Кониси М., Сано К., Симада К., Симидзу Х., Хигучи Р., Вакаи Т., Isayama H, Okusaka T., Tsuyuguchi T., Hirooka Y, Furuse J, Maguchi H, Suzuki K, Yamazaki H, Kijima H, Yanagisawa A, Yoshida M, Yokoyama Y, Mizuno T., Endo I. Руководство по клинической практике управления желчевыводящими путями рак тракта 2019: 3-е английское издание. J Hepatobilation Pancreat Sci.2021 Янв; 28 (1): 26-54. [PubMed: 33259690]

25.

Клементе Дж., Трингали А., Де Роуз А. М., Панеттьери Е., Мурацио М., Нуццо Дж., Джулианте Ф. Синдром Мирицци: Диагностика и лечение серьезного заболевания желчевыводящих путей. Может J Гастроэнтерол Гепатол. 2018; 2018: 6962090. [Бесплатная статья PMC: PMC6109484] [PubMed: 30159303]

26.

Джанмохамед А., Триведи П.Дж.. Характер прогрессирования заболевания и частота осложнений при первичном билиарном холангите (ПБХ). Лучшие Практики Рес Клин Гастроэнтерол.2018 июнь — август; 34-35: 71-83. [PubMed: 30343713]

Диагностические и терапевтические проблемы

BMC Res Notes. 2011; 4: 147.

, ¹ , ^{# 1} и ^{# 2}

Филипо Л. Чалия

¹ Отделение хирургии, Университет Вейл-Бугандова, Колледж медицинских наук, Мванзания

Эммануэль С. Канумба

¹ Отделение хирургии, Университетский колледж медицинских наук Вейл-Бугандо, Мванза, Танзания

Мабула Мчембе

² Отделение хирургии Университета здравоохранения и смежных наук Мухимбили Дар-Эс-Салиам , Танзания

¹ Отделение хирургии, Колледж медицинских наук Университета Вейл-Бугандо, Мванза, Танзания

² Отделение хирургии, Университет здравоохранения и смежных наук Мухимбили, Дар-эс-Салам, Танзания

Автор, отвечающий за переписку .

^# Распространяется поровну.

Поступила 25 февраля 2011 г .; Принято 23 мая 2011 г.

Copyright © 2011 Chalya et al; лицензиат BioMed Central Ltd. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе, при условии правильного цитирования оригинальной работы Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Предпосылки

Механическая желтуха представляет собой диагностические и терапевтические проблемы для хирургов общей практики, практикующих в странах с ограниченными ресурсами.Это исследование было предпринято, чтобы выделить этиологический спектр, исход лечения механической желтухи в наших условиях и определить прогностические факторы заболеваемости и смертности.

Методы

Это описательное проспективное исследование, которое проводилось в Медицинском центре Бугандо в период с июля 2006 г. по июнь 2010 г. Все пациенты с клиническим диагнозом механической желтухи после получения информированного согласия на исследование были последовательно включены в исследование. Данные были собраны с помощью предварительно протестированной структурированной анкеты и проанализированы с помощью компьютерного программного обеспечения SPSS версии 11.5.

Результаты

Всего было обследовано 116 пациентов. Самок было больше, чем самцов в соотношении 1,3: 1. Пациенты со злокачественной механической желтухой были старше пациентов доброкачественного типа. Ca головка поджелудочной железы была самой частой злокачественной причиной желтухи, тогда как холедохолитиаз был самой распространенной доброкачественной причиной. УЗИ брюшной полости было единственной диагностической визуализацией, проведенной у всех пациентов, и выявило расширенные внутрипеченочные и внепеченочные протоки, общие желчные камни и образования в брюшной полости у 56.2%, 78,9%, 58,1% и 72,4% случаев соответственно. В общей сложности 110 (94,8%) пациентов прошли хирургическое лечение, а остальные 6 (5,2%) пациентов были непригодны для операции. Частота осложнений составила 22,4%, в основном инфекции области хирургического вмешательства. Среднее время пребывания в больнице и уровень смертности составили 14,54 дня и 15,5% соответственно. Низкий гематокрит и наличие послеоперационного сепсиса были основными предикторами госпитализации (P <0,001), тогда как возраст> 60 лет, длительная продолжительность желтухи, злокачественные новообразования и наличие послеоперационных осложнений, в основном сепсиса, достоверно предсказывали летальность (P <0.001).

Заключение

Механическая желтуха в наших условиях чаще встречается у женщин, и причина в основном злокачественная. Результат этого исследования предполагает, что ранняя диагностика и лечение играют важную роль в прогнозе пациентов с механической желтухой.

Ключевые слова: Механическая желтуха, этиологический спектр, исход лечения, прогностические факторы, Танзания

Предпосылки

Механическая желтуха — распространенная хирургическая проблема, которая возникает, когда имеется препятствие на пути прохождения конъюгированного билирубина из клеток печени в кишечник [ 1].Это одно из наиболее сложных состояний, которое лечат хирурги общей практики, и оно в значительной степени способствует высокой заболеваемости и смертности [2]. Поскольку пациенты с механической желтухой имеют высокую заболеваемость и смертность, ранняя диагностика причины непроходимости очень важна, особенно при злокачественных новообразованиях, поскольку резекция возможна только на этой стадии [1-4].

Желтуха, вызванная обструкцией желчевыводящих путей, может быть вызвана гетерогенной группой заболеваний, которые включают как доброкачественные, так и злокачественные состояния [5].Сообщалось, что общая этиология механической желтухи варьируется от одного центра к другому и от одного человека к другому [5,6]. Механическая желтуха не является окончательным диагнозом, и раннее исследование для выяснения точной этиологии имеет большое значение, поскольку патологические изменения (например, вторичный билиарный цирроз) могут возникнуть, если непроходимость не устранена [7]. Доступен широкий спектр инвазивных и неинвазивных диагностических тестов для диагностики и установления этиологии хирургической механической желтухи [4,7].Инвазивные тесты могут вызывать холангит, а методы визуализации, такие как компьютерная томография (КТ), PTC, ERCP и MRCP дороги и недоступны в большинстве центров в развивающихся странах [7-10], а ультразвуковое исследование остается единственным доступным диагностическим тестом [4 , 11].

Лечение механической желтухи представляет собой диагностические и терапевтические проблемы для хирургов общей практики, практикующих в странах с ограниченными ресурсами [2,12]. Позднее проявление болезни в сочетании с отсутствием современного диагностического и терапевтического оборудования являются одними из отличительных признаков болезни в развивающихся странах [12].Хирургическое вмешательство у пациентов с желтухой связано с более высоким риском послеоперационных осложнений по сравнению с хирургическим вмешательством у пациентов с желтухой [13,14]. Эти осложнения в основном состоят из септических осложнений (холангит, абсцессы и подтекание), кровотечения, нарушения заживления ран и почечных нарушений [14].

Результаты лечения механической желтухи могут быть неудовлетворительными, особенно в развивающихся странах, где в большинстве центров недоступны передовые диагностические методы визуализации и терапевтическое оборудование [6].Смертность и заболеваемость обструкцией желчных путей зависят от причины обструкции, и оценка любых факторов, влияющих на заболеваемость и смертность пациентов с механической желтухой, необходима в каждом обществе [6,15]. Сообщалось, что механическая желтуха по-прежнему связана со значительной заболеваемостью и смертностью, несмотря на недавние достижения как в предоперационной диагностике, так и в послеоперационном уходе [15-17]. Понимание факторов, ответственных за повышение заболеваемости и смертности у этих пациентов, поможет лучше направить соответствующее лечение и приведет к повышению выживаемости [17].

Информации о лечении механической желтухи в нашей среде очень мало, так как не проводилось местных исследований, которые проводились бы в наших условиях, особенно в исследуемой области.

Это исследование было предпринято для описания нашего собственного опыта в лечении механической желтухи, определения этиологического спектра, результатов лечения и прогностических факторов заболеваемости и смертности в наших местных условиях.

Методы

Это было проспективное исследование пациентов с клиническим диагнозом механической желтухи, поступивших в хирургические отделения Медицинского центра Бугандо (BMC) в течение 5-летнего периода с июля 2006 года по июнь 2010 года.Медицинский центр Бугандо является консультативной и учебной больницей для Медицинского колледжа Университета Вейля Бугандо и рассчитан на 1000 коек. Он расположен в городе Мванза на северо-западе Танзании. Это специализированный специализированный центр для шести регионов, включая Мванза, Мара, Кагера, Шиньянга и Кигома. Обслуживает водосборные районы с населением около 13 миллионов человек.

В ходе этого исследования все пациенты, госпитализированные в хирургические отделения BMC с клиническим диагнозом механической желтухи, после информированного письменного согласия были последовательно включены в исследование.Пациенты с медицинской желтухой были исключены из исследования. Этическое разрешение на проведение исследования было получено от совместного институционального комитета по этике WBUCHS / BMC до начала исследования.

Все пациенты были подвергнуты подробному анамнезу, клиническому обследованию, лабораторным исследованиям, которые включали тесты функции печени для определения уровня билирубина и уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови, а также АЛТ и АСТ. Другие лабораторные исследования включали подсчет лейкоцитов, объем упакованных эритроцитов, протромбиновое время, сывороточный креатинин и альбумин.УЗИ брюшной полости было единственной диагностической визуализацией, которая проводилась у всех пациентов для выявления аномалий внутри- и внепеченочных желчных протоков, общего желчного протока и наличия причинных факторов, таких как тонус желчного пузыря, опухоли, лимфатические узлы, глисты или любые образования в брюшной полости. Расширенная диагностическая визуализация, такая как компьютерная томография брюшной полости, ERCP, PTC и MRCP, не проводилась ни у одного из наших пациентов, поскольку эти возможности недоступны в нашем центре.

Пациенты были обследованы до операции, во время операции и после операции, и результаты были записаны в предварительно протестированную структурированную анкету.Регистрируемые подробности включали биологические данные пациентов, продолжительность желтухи, причину механической желтухи, лабораторные данные, результаты ультразвукового исследования, методы лечения, интраоперационные данные, послеоперационные осложнения, продолжительность пребывания в больнице и смертность. Предоперационная подготовка включала поддержание хорошей гидратации и введение антибиотиков, внутривенное введение раствора декстрозы (10%) и инъекции витамина К. Больным анемией также проводилось переливание крови. Во время операции всем пациентам вводили маннитол внутривенно.Характер проводимой хирургической процедуры зависел от причины и результатов во время операции. Пациенты наблюдались до выписки или смерти.

Анализ данных проводился с использованием компьютерной программы SPSS версии 11.5. Результаты были представлены в виде процентов для категориальных переменных. Переменные сравнивали с использованием критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера, если это необходимо для категориальных переменных. Предикторы, демонстрирующие статистически значимую взаимосвязь с переменными результата в одномерном анализе ( p -значение меньше 0.05) были взяты для многомерного логистического регрессионного анализа, чтобы исследовать их независимость. Были рассчитаны отношения шансов (OR) и 95% доверительный интервал (CI) для OR. A p — значение менее 0,05 считалось статистически значимым.

Результаты

За исследуемый период в исследование было включено 116 пациентов с механической желтухой. Из них 50 (43,1%) были мужчинами, а женщины — 66 (56,9%) с соотношением мужчин и женщин 1: 1,3. Их возраст варьировался от 12 до 78 лет, в среднем 56 лет.34 ± 16,42 года. Средний возраст пациентов с доброкачественными заболеваниями составил 42,56 ± 22,12 года (от 12 до 48 лет), а со злокачественными заболеваниями — 58,64 ± 24,14 года (от 44 до 78 лет). Разница в возрастном распределении доброкачественных и злокачественных заболеваний была статистически значимой ( P <0,001). Было обнаружено, что как доброкачественная, так и злокачественная механическая желтуха чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Соотношение мужчин и женщин при доброкачественной механической желтухе составляло 1: 2,5, в то время как оно было 1: 1.4 для злокачественной механической желтухи. Это различие было статистически значимым ( P <0,001).

Этиология механической желтухи была доброкачественной в 48 (41,4%) случаях, тогда как у 68 (58,6%) пациентов была злокачественная причина. Холедохолитиаз был самой частой причиной среди доброкачественной группы у 30 (62,5%) пациентов, тогда как самой частой опухолью среди злокачественной группы был рак головки поджелудочной железы у 44 (64,7%) пациентов. В таблице указаны различные причины механической желтухи.

Таблица 1

Причины механической желтухи

Причины механической желтухи	Количество пациентов	Процент
Доброкачественные причины 48958		48959		Холедохолитиаз	30	62,5
Стриктуры желчных путей	12	25,0
Хронический панкреатит	3	6.3
Амебный абсцесс печени	1	2,1
Причина не идентифицирована	4	8,3
Злокачественные причины	3 909 головка поджелудочной железы	44	64,7
Холангиокарцинома	8	11,8
Ca желчный пузырь	6	8.8
Периампулярный Ca	6	8,8
Метастатические злокачественные лимфатические узлы в воротной печени	4	5,9

Продолжительность заболевания варьировалась от 5 до 5 дней. среднее и медиана 16,34 ± 12,30 дня и 16,00 ± 14,22 дня соответственно. Клиническая картина механической желтухи доброкачественной и злокачественной этиологии представлена ​​в таблице.

Таблица 2

Клиническая картина механической желтухи

Клиническая характеристика	Доброкачественная	Злокачественная	Всего
Желтуха	48 (41.4%)	68 (58,6%)	116 (100%)
Стул цвета глины	42 (36,2%)	62 (53,4%)	104 (89,6%)
Зуд	40 (34,5%)	50 (43,1%)	90 (77,6%)
Потеря веса	5 (4,3%)	66 (56,9%)	71 (61,2%)
Боль в правом верхнем углу живота	48 (41,4%)	20 (17,2%)	68 (58,6%)
Царапины	30 (25.9%)	32 (27,6%)	62 (53,4%)
Масса живота	1 (0,9%)	59 (50,9%)	60 (51,8%)

Печень Во всех случаях были проведены функциональные пробы, и они показали повышенные уровни билирубина и щелочной фосфатазы как в доброкачественных, так и в злокачественных группах. Различия в уровнях сывороточного билирубина и щелочной фосфатазы в этих двух группах не были статистически значимыми (P> 0,05). Уровни АЛТ в сыворотке были повышены у 72 (62.1%) случаев. Средний уровень билирубина в сыворотке крови у пациентов составлял 17,1 мг / дл при поступлении и упал до 2,6 мг / дл через две недели после операции (p <0,05).

УЗИ брюшной полости было единственным диагностическим исследованием, проведенным у всех пациентов и показало расширенное внутреннее и внешнее расширение. печеночные протоки в 56,2% и 78,9% случаев соответственно. Камни общего желчного протока обнаружены только у 58,1% пациентов. Новообразования в брюшной полости выявлены в 72,4% случаев. Компьютерная томография, ERCP, PTC и MRCP не выполнялись, поскольку они недоступны в нашем учреждении.

В общей сложности 110 (94,8%) пациентов прошли открытое хирургическое лечение, а остальные 6 (5,2%) пациентов были признаны непригодными для операции и получили консервативное лечение. Из пациентов, которые были непригодны для операции, у двух пациентов была доброкачественная желтуха из-за хронического панкреатита и холедохолитиаза у пациента с серповидным заболеванием с тяжелой анемией. У остальных четырех пациентов была злокачественная желтуха. Ни у одного из наших пациентов не было нехирургических процедур, таких как расширение стриктуры и установка стента.Лапароскопическая операция не проводилась, так как в нашем центре этого нет. Тип выполняемых хирургических вмешательств показан в таблице.

Таблица 3

Тип выполненной хирургической процедуры (N = 110)

9095

Тип хирургической процедуры	Количество пациентов	Процент
Холецистоеюноанастомоз		Холедохолитотомия ± холецистэктомия	18	16.4
Холедоходуоденоанастомоз	10	9,1
Исследовательская лапаротомия / неоперабельна	7	6,4
Дренирование абсцесса	1	0,9

Основные операции, такие как панкреатодуоденэктомия, гепатэктомия и процедура Уиппла, не выполнялись, так как большинство пациентов, нуждающихся в этих процедурах, поступали на позднюю стадию заболевания, и единственным вариантом лечения была паллиативная операция.

Тридцать два осложнения были зарегистрированы у 26 пациентов, что составляет 22,4%. Из них наиболее частым осложнением был послеоперационный раневой сепсис. Подробная информация об осложнениях представлена ​​в таблице

Таблица 4

Осложнения лечения

909a 3,1

Осложнения	Количество пациентов	Процент
Инфекции в области хирургического вмешательства	629055	62 9095 Коагулопатия	3	9.4
Почечная недостаточность	2	6,3
Расхождение раны	2	6,3
Абдоминальный абсцесс / перитонит	2		2
Пневмония	1	3,1
Утечка желчи	1	3,1

Общая продолжительность пребывания в больнице варьировалась от 5 до 44 дней (в среднем 14.54 ± 26 дней). 18 пациентов умерли, уровень смертности составил 15,5%. Причинами смерти были послеоперационный сепсис у 6 (33,3%) пациентов, поздняя стадия злокачественного новообразования у 5 (27,8%) пациентов, почечная недостаточность у 2 (11,1%) пациентов, диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия у 2 (11,1%) пациентов, ассоциированная ВИЧ-инфекция у 2 (11,1%) пациента, печеночная кома и остановка сердца у 1 (5,6%) пациента соответственно. Низкий гематокрит и наличие послеоперационного сепсиса были основными предикторами госпитализации (P <0.001), тогда как возраст> 60 лет, длительная продолжительность желтухи, злокачественные новообразования и наличие послеоперационных осложнений, в основном сепсиса, достоверно предсказывали смертность (P <0,001).

Обсуждение

Механическая желтуха создает диагностические и терапевтические проблемы для хирургов общей практики и вносит значительный вклад в высокую заболеваемость и смертность [2]. Проблема еще более очевидна в развивающихся странах, таких как Танзания, где позднее проявление болезни сочетается с отсутствием современной диагностики (например,г. КТ, PTC, ERCP и MRCP) и терапевтические средства (например, Т-образные трубки) являются одними из отличительных признаков заболевания [12]. Это исследование было проведено в наших местных условиях, чтобы описать наш собственный опыт лечения этой сложной болезни; проблема, ранее не изучавшаяся ни в нашем центре, ни в какой-либо другой больнице страны.

У большинства пациентов в этом исследовании была злокачественная механическая желтуха, которая согласуется с другими исследованиями, опубликованными в других местах [1,4,6,8,18,19], но в отличие от Bekele et al [12] в Эфиопии. которые сообщили о доброкачественной механической желтухе (холедохолитиаз) как наиболее частой причине механической желтухи.В нашем исследовании рак головки поджелудочной железы был наиболее частой причиной злокачественной механической желтухи, а холедохолитиаз — наиболее частой доброкачественной причиной. Аналогичное наблюдение было отмечено и другими [8,18,19]. Sharm и Ahuja [4] сообщили о карциноме желчного пузыря как о наиболее частой причине злокачественной механической желтухи. Кроме того, исследования в Саудовской Аравии и Йемене показали, что Ascariases Lumbricoides часто связаны с заболеванием желчных путей, приводящим к обструкции [20].Эти наблюдения отражают различия в этиологическом спектре от одного центра к другому.

В этом исследовании было обнаружено, что как доброкачественная, так и злокачественная механическая желтуха чаще встречается у женщин, чем у мужчин, что согласуется с результатами других исследователей [1,4,8,18]. Преобладание у женщин как доброкачественной, так и злокачественной механической желтухи приписывается высокой распространенности в них желчных камней, которые, как сообщается, являются фактором риска многих доброкачественных и злокачественных состояний, вызывающих обструкцию желчевыводящих путей [21–23].

Большинство пациентов с доброкачественной механической желтухой в нашем исследовании относились к младшей возрастной группе, в то время как со злокачественными новообразованиями — к старшей возрастной группе. О заболеваемости злокачественной механической желтухой у пациентов старшей возрастной группы сообщали и другие [6,8,18,19].

Все пациенты в нашем исследовании имели желтуху, связанную со стулом глинистого цвета (89,6%), зуд (77,6%), потерю веса (61,2%), боль в правом верхнем углу живота (58,6%), царапины (53,6%) и пальпируемые масса живота (51.8%). Стул глинистого цвета, потеря веса и пальпируемое образование в брюшной полости чаще встречались при злокачественной механической желтухе, тогда как боль в правом верхнем углу живота чаще наблюдалась при доброкачественной механической желтухе. Зуд и царапины наблюдались одинаково как в доброкачественных, так и в злокачественных случаях. О подобной клинической картине также сообщили другие [1,8,12,18]. Наличие боли в правом верхнем углу живота у пациентов со злокачественной механической желтухой, вероятно, связано с запущенным заболеванием. Масса живота оценили в 50.9% пациентов со злокачественными новообразованиями из-за локального распространения тканей и отсутствия опухоли при холедохолитиазе или любом другом доброкачественном заболевании, подтверждая «закон Курвуазье» [8,19,24].

Проведенные биохимические исследования включали функциональные пробы печени, которые показали высокий уровень билирубина и щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Разница в уровнях билирубина и щелочной фосфатазы в сыворотке между доброкачественной и злокачественной механической желтухой не была статистически значимой. Этот вывод согласуется с другими исследованиями [8,18].В одном исследовании Cheema et al [25] было обнаружено, что значения билирубина и щелочной фосфатазы выше в злокачественных случаях.

У пациентов с механической желтухой повышен уровень билирубина в сыворотке крови, и большинство осложнений в предоперационном и послеоперационном периоде механической желтухи связано с гипербилирубинемией [26]. После радикальной операции по устранению обструкции уровень билирубина в сыворотке крови значительно снижается. Время, необходимое для достижения значительного снижения уровня билирубина в сыворотке, может варьироваться от 4 дней до 3 недель после окончательной операции [27].Afify et al [28] сообщили о значительном падении уровня билирубина в сыворотке крови. Это согласуется с результатами нашего исследования. Оперативное вмешательство по уменьшению механической желтухи играет большую роль в устранении патофизиологических нарушений, связанных с механической желтухой, и, таким образом, снижает послеоперационную заболеваемость и смертность [26–28].

В местах, где недоступны расширенные диагностические изображения (например, компьютерная томография, ERCP, PTC и MRCP), как в большинстве центров в развивающихся странах, УЗИ брюшной полости считается первой и лучшей процедурой первичной визуализации у пациентов с механической желтухой. и демонстрирует разумную чувствительность и специфичность для определения причин обструкции механической желтухи [4,11,12,19,25].УЗИ брюшной полости было единственной диагностической визуализацией, которая проводилась у всех наших пациентов, поскольку большинство передовых радиологических тестов, таких как компьютерная томография брюшной полости, ERCP, PTC и MRCP, недоступны в нашем центре. Это наблюдение часто встречается в большинстве исследований в развивающихся странах [12,11,29].

В нашем исследовании большинству пациентов со злокачественной механической желтухой были выполнены паллиативные операции, в основном путем шунтирования, тогда как большинству пациентов с доброкачественной механической желтухой были выполнены лечебные операции.Об аналогичной схеме лечения также сообщили Mohammed et al [1]. Высокая частота паллиативных операций у пациентов со злокачественной механической желтухой связана с задержкой обращения за лечением, в результате чего большинство пациентов со злокачественными новообразованиями обращаются в больницу очень поздно, когда болезнь находится на поздней стадии, и единственным вариантом является паллиативная операция.

Поскольку считается, что хирургическое вмешательство у пациентов с желтухой увеличивает риск послеоперационных осложнений, предоперационный дренаж желчевыводящих путей (PBD) был введен как средство обращения патофизиологического нарушения, наблюдаемого у пациентов с желтухой, и было рекомендовано перед резекцией опухоли некоторыми хирургами для уменьшения осложнения билиарной хирургии у больных желтухой [30].Ранние исследования показали снижение заболеваемости [16]. Однако в последнее время акцент сместился на негативные эффекты дренажа, такие как увеличение частоты послеоперационных осложнений [в основном инфекционных осложнений] и послеоперационной смертности [31]. Вопрос о том, следует ли всегда выполнять дренаж желчевыводящих путей у пациентов с желтухой, остается спорным. Использование PBD не оценивалось в наших условиях, и поэтому ни один из наших пациентов в этой серии не прошел PBD. Поэтому рекомендуется, чтобы проспективное рандомизированное исследование, направленное на изучение эффектов PBD и, таким образом, разрешившее давние споры о том, следует ли проводить PBD в плановом порядке у пациентов с желтухой перед операцией, было настоятельно рекомендовано в наших условиях, чтобы оправдать его преимущества. .

Традиционно установка Т-образной трубки после исследования общего желчного протока долгое время была стандартной хирургической практикой при холедохолитиазе, но при этом методе лечения существует вероятность осложнений [29,31]. К ним относятся сепсис, смещение трубки, непроходимость и / или перелом трубки, утечка желчи, неполное опорожнение, рецидивный камень, и пациенту, возможно, придется носить его в течение нескольких недель перед удалением. Все это приводит к увеличению продолжительности пребывания в больнице [31,32]. Использование Т-образной трубки было оспорено недавними клиническими испытаниями, которые рекомендовали первичное закрытие общего желчного протока после открытой холедохолитотомии по поводу холедохолитиаза [31–34].В нашем исследовании первичное закрытие общего желчного протока после открытой холедохолитотомии по поводу холедохолитиаза применялось у большинства пациентов, так как Т-образные трубки в нашем центре отсутствуют.

В нашем исследовании частота осложнений была зафиксирована в 22,4% случаев. Из них инфекция области хирургического вмешательства была наиболее частым послеоперационным осложнением, и наиболее часто встречающимися микроорганизмами были E. coli , Klebsiella и Proteus . Аналогичный бактериальный профиль был обнаружен и в других исследованиях [35]. В литературе сообщалось, что послеоперационные раневые инфекции при хирургии желчевыводящих путей связаны с контаминацией грамотрицательными кишечными аэробами, такими как E.coli, Klebsiella и Proteus , продуцируемые при открытии желчных путей у пациентов с бактериями [36–38]. Высокая частота этих организмов в нашем исследовании может быть связана с загрязнением раны во время хирургической процедуры.

Общая продолжительность пребывания в больнице в нашем исследовании была выше, чем в других исследованиях [6,13,14]. Предикторами продолжительности пребывания в стационаре были низкий гематокрит и наличие послеоперационного сепсиса.

Сообщалось, что хирургическая процедура у пациентов с механической желтухой связана со значительной смертностью по сравнению с хирургическим вмешательством у пациентов без желтухи [13-15,31].Сообщается о показателях смертности от 8 до 33% при хирургических вмешательствах по устранению обструкции желчных протоков [13,16,17].

Несколько факторов, включая старшую возрастную группу, продолжительность желтухи, злокачественные новообразования, высокий уровень билирубина и наличие послеоперационных осложнений (например, сепсис, коагулопатия, печеночная кома и почечная недостаточность), как сообщалось в литературе, связаны с высоким уровнем смертности в этих случаях. пациенты [6,13,15]. Наш уровень смертности 15,5% был выше, чем сообщалось в иранском исследовании Mehrdad et al [6].Предикторами смертности в нашем исследовании были возраст> 60 лет, длительная продолжительность желтухи, злокачественные новообразования и наличие послеоперационных осложнений, в основном сепсиса.

Высокие показатели заболеваемости и смертности в этом исследовании объясняются поздним проявлением болезни и отсутствием современного диагностического и терапевтического оборудования, наблюдаемого в развитых странах. Результаты этого исследования являются типичным примером диагностических и терапевтических проблем, наблюдаемых в большинстве развивающихся стран, где позднее проявление болезни сочетается с отсутствием современной диагностики (например,г. КТ, PTC, ERCP и MRCP) и терапевтические средства (например, Т-образные трубки) являются одними из отличительных признаков заболевания.

Заключение

Механическая желтуха является распространенной хирургической проблемой в наших условиях и создает диагностические и терапевтические проблемы. Это чаще встречается у женщин, причем чаще встречаются злокачественные новообразования. Доброкачественная желтуха наблюдается у молодых пациентов, а злокачественная — в старшей возрастной группе. Карцинома головки поджелудочной железы — самая частая злокачественная причина желтухи, тогда как камни в желчных протоках — самая частая доброкачественная этиология.Большинство пациентов со злокачественной механической желтухой поступают на позднюю стадию заболевания на поздней стадии, и единственным методом лечения для этих пациентов была паллиативная хирургия. Большинство пациентов с холедохолитиазом получали лечение холедохолитотомией и первичным закрытием общего желчного протока. Результат этого исследования предполагает, что ранняя диагностика и лечение играют важную роль в прогнозе пациентов с механической желтухой. Первичное закрытие общего желчного протока является безопасной и рентабельной альтернативой рутинному дренированию через Т-образную трубку после открытой холедохолитотомии и связано с низким уровнем осложнений.

Сокращения

ALT: аланинаминотрансфераза; AST: аспартатаминотрансфераза; Компьютерная томография: компьютерная томография; ЭРХПГ: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; MRCP: магнитно-резонансная холангиопанкреатография; PTC: Чрескожная чрескожная холангиопанкреатография

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Вклад авторов

PLC задумал исследование и провел поиск литературы, координировал написание, редактирование и представление статьи.ESK и MM участвовали в написании и редактировании рукописи. Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи.

Благодарности

Авторы благодарны всем, кто оказал помощь при подготовке этой рукописи, и всем, кто принимал участие в уходе за нашими пациентами.

Ссылки

• Mohamed S, Syed AI. Управление механической желтухой: опыт работы в хирургическом отделении третичного уровня. Пакистанский журнал хирургии.2007; 23: 23–25. [Google Scholar]
• Ахмад I, Ян А.Ю., Ахмад Р. Механическая желтуха. J Postgrad Med Inst. 2001; 15: 194–8. [Google Scholar]
• Бриггс К.Д., Петерсон М. Исследование и лечение механической желтухи. Хирургия. 2007; 25: 74–80. [Google Scholar]
• Шарма М.П., ​​Ахуджа В. Этиологический спектр механической желтухи и диагностические возможности ультразвукового исследования: взгляд клинициста. Троп Гастроэнтерол. 1999; 20: 167–9. [PubMed] [Google Scholar]
• Roche SP, Kobos R.Желтуха у взрослого пациента. Американский семейный врач. 2004; 69: 299–304. [PubMed] [Google Scholar]
• Mehrdad M, Seyed AM, Mohammad Taghi MS. Механическая желтуха в Иране: факторы, влияющие на ранний исход. Гепатобилиарный панкреат Dis Int. 2008; 7: 516–9. [PubMed] [Google Scholar]
• Бриггс К.Д., Петерсон М. Исследование и лечение механической желтухи. Хирургия. 2007; 25: 74–80. [Google Scholar]
• Хуррам С., Касим А., Ширин М., Айза Дж., Айша Е., Сармад Л., Асиф З.М. Оценка этиологического спектра механической желтухи.Дж. Аюб Мед Колл Абботтабад. 2008. 20: 62–66. [PubMed] [Google Scholar]
• Гаффар А., Буледи Г.К., Имран М. Роль визуализации при механической желтухе. J Surg Пакистан. 2004; 9: 24–6. [Google Scholar]
• Хуррам М., Дуррани А.А., Хасан З., Батт AUA, Ашфак С. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатографическая оценка пациентов с механической желтухой. J Coll Врачи Surg Pak. 2003. 13: 325–8. [PubMed] [Google Scholar]
• Адмасси Д., Х. / Йесус А., Денке А. Достоверность ультразвукового исследования в диагностике механической желтухи.East Afr Med J. 2005; 82: 379–81. [PubMed] [Google Scholar]
• Бекеле З., Ифру А. Механическая желтуха у взрослых эфиопов в специализированной больнице. Эфиоп Мед Дж. 2000; 38: 267–75. [PubMed] [Google Scholar]
• Хуссейн SMA, Фатима Т. Оперативная смертность и заболеваемость механической желтухой. Анн Аббаси Шахид Хосп Кар Мед Дент Колл. 2000; 5: 211–4. [Google Scholar]
• Uslu A, Narta A, Colak T., Aykas A., Yuzbasioglu MF, Hidir K. Предикторы смертности и заболеваемости при острой механической желтухе: значение профилактических мер.Гепатогастроэнтерология. 2007; 54: 1331–4. [PubMed] [Google Scholar]
• Питиакудис М., Мимидис К., Царуча А.К., Пападопулос В., Каравианнакис А., Симопулос С. Прогностическое значение факторов риска у пациентов с механической желтухой. J Int Med Res. 2004; 32: 633–8. [PubMed] [Google Scholar]
• Накаяма Т., Икеда А., Окуда К. Чрескожный чреспеченочный дренаж желчных путей Метод и результаты в 104 случаях. Гастроэнтерология. 1978; 74: 554–9. [PubMed] [Google Scholar]
• Баквотер Дж. А., Лоутон Р. Л., Тидрик Р. Т..Шунтирование при опухолевой непроходимости желчных путей. Am J Surg. 1965; 109: 100–5. DOI: 10.1016 / S0002-9610 (65) 80110-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Syed N, Mohammad SA, Umair UI, Shafiq UR. Этиологический спектр механической желтухи. Медицинский канал. 2010; 16: 299–301. [Google Scholar]
• Лавал Д., Олуволе С., Маканджуола Д., Адекунле М. Диагностика, лечение и прогноз механической желтухи в Иле-Ифе, Нигерия. West Afr J Med. 1998. 17: 255–60. [PubMed] [Google Scholar]
• Absi MA, Qais AM, Katta MA.Билиарные аскаридозы: значение ультразвука в диагностике и лечении. Ann Saudi Med. 2007. 27: 161–163. DOI: 10.4103 / 0256-4947.51511. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Channa NA, Khand FD, Bhanger MI, Leghari MH. Хирургическая заболеваемость холелитиазом в Хайдарабаде и прилегающих районах (Пакистан) Pak J Med Sci. 2004; 20: 13–7. [Google Scholar]
• Зарин М., Ахмед М., Гохар А., Вахид Д., Хуррам С. Заболеваемость желчными камнями у пациентов с карциномой желчного пузыря.Pak J Surg. 2005; 21: 19–22. [Google Scholar]
• Ullah N, Gondal SK, Shahbaz RA. Карцинома желчного пузыря; исследование заболеваемости в больнице услуг Лахора. Пакистан Postgrad Med J. 2000; 11: 156–7. [Google Scholar]
• Russell RCG. В: Краткая практика хирургии Bailey & Love. 24. Рассел RCG, Уильямс Н.С., Булстроуд CJK, редактор. Лондон: издатели Arnold; 2004. Желчный пузырь и желчный проток; С. 1094–5. 1103-6. [Google Scholar]
• Cheema KM, Ahmad F, Gondal SH. Оценка этиологической заболеваемости и методов диагностики механической желтухи.Пак Постград Мед Дж. 2001; 12: 160–4. [Google Scholar]
• Ван Кью, Гурусами К.С., Линь Х., Се Х, Ван Ван С. Предоперационный дренаж желчных путей при механической желтухе. Кокрановская база данных Syst Rev.2008; 16 (3): CD005444. [PubMed] [Google Scholar]
• Каушик С.П. Предоперационный дренаж желчевыводящих путей при хирургической механической желтухе. Это не полезно? G. I. Surgery Annual, Индийская ассоциация хирургической гастроэнтерологии. 2001; 8: 81–91. [Google Scholar]
• Afify M, Nervana S, Abd El Maksoud N, Halla MR, Ahmad Y.Биохимические изменения при злокачественной механической желтухе: влияние дооперационного дренирования. Нью-Йоркский научный журнал. 2010. 3 (2): 80–89. [Google Scholar]
• Касса С., Котиссо Б., Денеке А. Хирургическое лечение камней в общих желчных протоках в больнице Святого Павла, Аддис-Абеба, Эфиопия. Восточная и Центральная Африка J Surg. 2009; 14: 18–23. [Google Scholar]
• Ван дер Гааг Н. А., де Кастро С. М., Раус Е. А.. Предоперационный дренаж желчевыводящих путей при периампулярных опухолях, вызывающих механическую желтуху; дренаж vs.(прямая) операция (DROP-испытание) BMC Surg. 2007; 7: 3. DOI: 10.1186 / 1471-2482-7-3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Ван дер Гааг Н. А., Клок Дж. Дж., Де Кастро С. М., Буш О. Р., ван Гулик Т. М., Гума Д. Д.. Предоперационный дренаж желчевыводящих путей у пациентов с механической желтухой: анамнез и текущее состояние. J Gastrointest Surg. 2009; 13: 814–20. DOI: 10.1007 / s11605-008-0618-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Ван дер Гааг Н. А., Раус Е. А., Гаспер Х. Дж., Де Кастро С. М., Буш О. Р., ван Гулик Т. М..и др. Предоперационный дренаж желчевыводящих путей при раке головки поджелудочной железы. N Engl J Med. 2010; 362: 129–37. DOI: 10.1056 / NEJMoa0
  0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Ахмед И., Прадхан С., Бекингем И.Дж., Брукс А.Дж., Роулендс Б.Дж., Лобо Д.Н. Необходима ли Т-образная трубка после исследования общего желчного протока? Мир J Surg. 2008. 32: 1485–8. DOI: 10.1007 / s00268-008-9475-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Амбрин М., Шейх А.Р., Джамал А., Курейши Дж. Н., Далвани А.Г., Мемон М.М. Первичное закрытие в сравнении с дренажом с помощью Т-образной трубки после открытой холедохотомии.Азиатский J Surg. 2009; 32: 21–5. DOI: 10.1016 / S1015-9584 (09) 60004-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Leida Z, Ping B, Shuguang W., Yu H. Рандомизированное сравнение первичного закрытия и дренирования через Т-образную трубку общего желчного протока после лапароскопической холедохотомии. Surg Endosc. 2008. 22: 1595–600. DOI: 10.1007 / s00464-007-9731-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Gurusamy KS, Samraj K. Первичное закрытие по сравнению с дренированием через Т-образную трубку после исследования открытого общего желчного протока. Кокрановская база данных систематических обзоров.2007; 1: CD005640. [PubMed] [Google Scholar]
• Ли DWH, Chung SCS. Билиарная инфекция. Клиническая гастроэнтерология Байера. 1997; 11: 707–24. DOI: 10.1016 / S0950-3528 (97)
• -8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Ракеш Н., Саньяй Б., Винай Д., Мохандас К.М., Рохини К., Парал С., Джаканнет П. Культуры желчных культур и паттерны чувствительности при злокачественной механической желтухе. Индийская гастроэнтерология J. 2003; 22: 16–18. [PubMed] [Google Scholar]

Желтуха — Pre, Intra, Post-hepatic — Management

Желтуха означает изменение цвета склеры и кожи на желтый (рис.1), что связано с гипербилирубинемией , возникающей при уровнях билирубина примерно выше 50 мкмоль / л.

Рис. 1. Пожелтение склеры [/ caption]

---

Патофизиология

Желтуха возникает из-за высокого уровня билирубина в крови. Билирубин — это нормальный продукт катаболизма гема , образующийся в результате разрушения красных кровяных телец.

В нормальных условиях билирубин подвергается конъюгации в печени , что делает его водорастворимым.Затем выводится с желчью в желудочно-кишечный тракт, большая часть которого выводится с фекалиями в виде уробилиногена и стеркобилина (продукт метаболического распада уробилингоена). Около 10% уробилиногена реабсорбируется в кровоток и выводится через почки. Желтуха возникает, когда этот путь нарушен .

Рис. 2. Билирубин вырабатывается как побочный продукт метаболизма гема [/ caption]

Типы желтухи

Существует три основных типа желтухи: догеченочная, гепатоцеллюлярная и постпеченочная.

Предпеченочный

При предпеченочной желтухе наблюдается чрезмерный распад красных кровяных телец , который подавляет способность печени связывать билирубин. Это вызывает неконъюгированную гипербилирубинемию.

Любой билирубин, которому удается конъюгировать, выводится нормально, но именно неконъюгированный билирубин остается в кровотоке, вызывая желтуху.

Гепатоцеллюлярный

При гепатоцеллюлярной (или внутрипеченочной) желтухе имеется дисфункция печеночных клеток .Печень теряет способность конъюгировать с билирубином, но в случаях, когда она также может стать циррозом, она сжимает внутрипеченочные части желчного дерева, вызывая определенную обструкцию.

Это приводит к как неконъюгированному, так и конъюгированному билирубину в крови, что называется «смешанной картиной».

Постпеченочный

Постпеченочная желтуха относится к обструкции дренажа желчевыводящих путей . Билирубин, который не выводится, будет конъюгирован печенью, в результате чего возникает конъюгированная гипербилирубинемия.

Предпеченочный	Гепатоцеллюлярный	Постпеченочный
Гемолитическая анемия Синдром Гилберта Синдром Криглера-Наджара	Болезнь печени алкогольная Вирусный гепатит Ятрогенные, например лекарства Наследственный гемохроматоз Аутоиммунный гепатит Первичный билиарный цирроз или первичный склерозирующий холангит Гепатоцеллюлярная карцинома	Внутрипросветные причины, например, камни в желчном пузыре Стенные причины, такие как холангиокарцинома, стриктуры или лекарственный холестаз Зарубежные причины, такие как рак поджелудочной железы или новообразования в брюшной полости (например,г. лимфомы)

Таблица 1 — Возможные причины желтухи, разделенные на догеченочные, гепатоцеллюлярные и постпеченочные

[старт-клинический]

Билирубинурия

Хорошая оценка того, какой тип желтухи присутствует (до любого дальнейшего исследования), может быть сделана по цвету мочи.

Конъюгированный билирубин может выводиться с мочой (поскольку он водорастворим), тогда как неконъюгированный — нет.Следовательно, темная («кока-кола») моча проявляется конъюгированной или смешанной гипербилирубинемией, тогда как нормальная моча наблюдается при неконъюгированной болезни.

Более того, люди с обструктивным изображением, вероятно, заметят бледный стул из-за пониженного уровня стеркобилина, попадающего в желудочно-кишечный тракт, который обычно окрашивает стул.

[окончание клинической]

---

Расследования

Во многих случаях вероятная основная причина может быть извлечена из истории , а расследования просто подтверждают подозрения.Следовательно, хотя полный список исследований приведен ниже, они должны быть адаптированы к клиническим особенностям пациента.

Лабораторные испытания

У любого пациента с желтухой должны быть взяты следующие образцы крови:

• Функциональные пробы печени (LFT), как показано в таблице 2
• Исследования коагуляции (PT может использоваться как маркер функции синтеза печени)
• FBC (анемия, повышение MCV и тромбоцитопения, наблюдаемые при заболеваниях печени) и U & Es
• Анализы крови специалиста , как описано ниже как часть исследования печени

Маркер крови	Значимость
Билирубин	Определить степень подозрения на желтуху
Альбумин	Маркер синтезирующей функции печени
AST и ALT	Маркеры гепатоцеллюлярного повреждения *
Щелочная фосфатаза	Возникает при обструкции желчных путей (а также при заболеваниях костей, во время беременности и при некоторых злокачественных новообразованиях)
Gamma -GT	Более специфичен для обструкции желчных путей, чем ЩФ (однако обычно не выполняется)

Таблица 2 — Сывороточные маркеры LFT.* в качестве оценки, если соотношение АСТ: АЛТ> 2, это, вероятно, алкогольная болезнь печени, а если АСТ: АЛТ около 1, то, скорее всего, причина вирусного гепатита

Экран печени

Анализ печени может быть проведен для пациентов, у которых нет начальной причины для дисфункции печени , с учетом острой или хронической печеночной недостаточности

	Вирусная серология	Неинфекционные маркеры
Острая травма печени	Гепатит A, гепатит B, гепатит C и гепатит E CMV и EBV	Уровень парацетамола Церулоплазмин Антинуклеарные антитела и подтипы IgG
Хроническая травма печени		Церулоплазмин Насыщение ферритина и трансферрина Тканевые антитела к трансглутаминазе Альфа-1 антитрипсин Аутоантитела *

Таблица 3 — Острые и хронические обследования печени * Аутоантитела включают антимитохондриальные антитела (AMA), антитела против гладких мышц (Anti-SMA) и антиядерные антитела (ANA) , используется для выявления различных аутоиммунных заболеваний печени, таких как первичный склерозирующий холангит (PSC)

Изображения

Используемая визуализация будет зависеть от предполагаемой этиологии. u ltrasound брюшной полости обычно является первой линией, идентифицирующей любую имеющуюся обструктивную патологию или грубую патологию печени (хотя часто это зависит от пользователя).

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) используется для визуализации желчевыводящих путей, обычно выполняется, если желтуха является обструктивной , но УЗИ брюшной полости неубедительно или ограничено, или в качестве дальнейшей обработки для хирургического вмешательства.

A Биопсия печени может быть выполнена, если диагноз не был поставлен, несмотря на вышеуказанные исследования.

---

Менеджмент

Окончательное лечение желтухи будет зависеть от первопричины . Причины обструкции могут потребовать удаления желчного камня с помощью Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) или стентирования общего желчного протока.

Симптоматическое лечение часто требуется при зуде, вызванном гипербилирубинемией. Обструктивная причина может потребовать применения холестирамина (усиливающего отток желчевыводящих путей), в то время как другие причины могут реагировать на простые антигистаминные препараты.

Выявление и устранение осложнений , где это возможно. Наблюдать за коагулопатией , незамедлительно лечить (необходим витамин К или свежезамороженная плазма (СЗП)), если есть какие-либо признаки кровотечения или быстрой коагулопатии, и лечить гипогликемию перорально, если возможно (в противном случае требуется 5% декстроза).

Если пациенты сбиты с толку от декомпенсирующего хронического заболевания печени («печеночная энцефалопатия»), можно использовать слабительные (лактулоза или сенна) +/- неомицин или рифаксимин, чтобы уменьшить количество бактерий, продуцирующих аммиак в кишечнике.

Рис. 3. Изображения после лапароскопической холецистэктомии [/ caption]

[старт-клинический]

Ключевые моменты

• Желтуха — это изменение цвета склеры и кожи на желтый, вызванное гипербилирубинемией
• Причины можно разделить на пре-печеночные, гепатоцеллюлярные и пост-печеночные
• В большинстве случаев требуются первоначальные анализы крови и ультразвуковое исследование, однако это должно быть адаптировано к клинической картине.
• Окончательное лечение желтухи будет зависеть от первопричины
• Обеспечить мониторинг осложнений, таких как коагулопатия, энцефалопатия или инфекционные осложнения.

[окончание клинических испытаний]

причин механической желтухи 􏰚􏰑􏰦􏰕􏰢􏰙􏰑􏰀􏰀􏰙􏰡􏰒􏰑􏰜􏰃􏰀􏰀􏰩􏰑􏰘􏰟􏰟􏰢􏰀􏰀􏰛􏰘􏰑􏰞􏰃􏰀􏰀􏰖􏰑􏰢􏰨􏰑􏰜􏰀􏰀􏰗􏰥􏰜􏰀􏰀 􏰑􏰖􏰢􏰙􏰔􏰙􏰃􏰀􏰀􏰑􏰒􏰔􏰥􏰜􏰀􏰀􏰧􏰑􏰘􏰑􏰒􏰀􏰀􏰚􏰑􏰝􏰣􏰘􏰕􏰔􏰀􏰀􏰑􏰜􏰑􏰝􏰃 􏰝􏰟􏰘􏰑􏰝􏰝􏰑􏰔􏰀􏰀􏰑􏰜􏰑 􏰝􏰃􏰀􏰀􏰝􏰟􏰘􏰑􏰝􏰝􏰑􏰔􏰀􏰀􏰩􏰑􏰢􏰙􏰞􏰃􏰀􏰀􏰝􏰟􏰘􏰑􏰝􏰝􏰑􏰔􏰀􏰀􏰑􏰩

ПРИЧИНЫ ЗАБОЙНОЙ ЖЕЛТЫ

ХАВЕРИЯ ИКБАЛ, ЗАХУР ХАН, ФАРЬЯЛ ГУЛ АФРИДИ, АБДУЛ ВАХАБ ДЖАМШЕД АЛАМ,

МОХАММАД АЛАМ, МОХАММАД ЗАРИН, МОХАММАД АЗИЗ ВАЗИР

Отделение хирургии, хирургическое отделение D, Клиническая больница Хайбер, Пешавар

РЕЗЮМЕ 9000 Причины обструктивной язвы 9000 Объективно 9000 наша установка.

Дизайн и продолжительность: проспективное перекрестное исследование с июля 2005 г. по декабрь 2006 г.

Место проведения: хирургическое отделение D, Клиническая больница Хайбер, Пешавар.

Пациенты: в исследование было включено 50 случаев механической желтухи. Пациенты, потерянные для наблюдения

, были исключены.

Методология: Все случаи были тщательно расследованы, и их причины были установлены. Было выполнено

различных процедур, и после стабилизации состояния пациенты выписаны домой.За ними наблюдались краткосрочные и

долгосрочных осложнений.

Результаты: Из 50 пациентов половину (25) составляли мужчины, остальные — женщины. Возраст пациентов варьировал от

46 до 93 лет. Все пациенты страдали желтухой, болью в животе, зудом и новообразованием в брюшной полости —

жалоб. Причинами механической желтухи были камни в желчном пузыре у 20 (40%) пациентов, массовая головка поджелудочной железы у

16 (32%) и стриктуры желчных протоков в 4 (8%) случаях, абсцессы печени, псевдопанкреатическая киста, холангиокарцинома,

Киста холедоха и периампулярная карцинома составили по два случая.

Заключение. Механическая желтуха обычно вызывается желчными камнями, опухолями поджелудочной железы, стриктурами желчных протоков и

злокачественными новообразованиями в нашей установке.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: механическая желтуха, камни в желчном пузыре, карцинома поджелудочной железы, стриктуры желчных путей

Оригинальная статья

12

Адрес для переписки:

Доктор М. Зарин, старший рег. Хирургического отделения D,

Хайберская клиническая больница , Пешавар.

Телефоны: 091-9216340, 0333-9414477.

Эл. Почта: drmzareen @ yahoo.co.uk

Volume 24, Issue 1, 2008

ВВЕДЕНИЕ

Механическая желтуха возникает из-за непроходимости желчных путей,

, которая является закупоркой любого протока, по которому желчь переносится из

печени в желчный пузырь, а затем в тонкий кишечник. —

Причины механической желтухи могут быть внутрипеченочными или внепеченочными. Гепатит, цирроз и гепато-

клеточная карцинома являются наиболее частыми внутрипеченочными

причинами.2 Внепеченочные причины подразделяются на

протоковую и внепеченочную этиологии.Новообразования, холедо-

холитиаз, стриктуры желчных путей, паразиты и первичный склерозирующий холангит

приводит к внутрипротоковой непроходимости.

Внешнее сдавление желчных протоков новообразованиями

панкреатит и камни пузырного протока с последующим желчью

Расширение мочевого пузыря приводит к экстрадуктальной непроходимости 3-6

Механическая желтуха, вызванная камнями, является распространенным заболеванием

7 8 Камни в общем желчном протоке встречаются у

10-15% пациентов с желчными камнями.На эти камни приходится

более 80% камней в общих желчных протоках; они

мигрируют из желчного пузыря и сходны по внешнему виду и химическому составу с камнями, найденными в других местах,

в желчном дереве. Первичные камни желчных протоков могут нечасто развиваться в пределах общего желчного протока через

лет после холецистэктомии и начинаются в виде накопления желчного ила в результате дисфункции сфинктера Одди

.В странах Дальнего Востока считается, что камни CBD

являются следствием бактериальной инфекции, вторичной по отношению к

паразитарному заражению Clonorchis sinensis, Ascaris

lumbricoides или Fasciola hepatica.9

При исследовании механической желтухи стандартным стандартом

является ультразвуковое исследование

. 2 Он дает подсказки для дополнительных

исследований, включая компьютерную томографию, магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (MRCP), эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию (ERCP)

и чрескожную холангиографию (PTC).Большая работа

продолжается в лечении механической желтухи,

и методы ее лечения изменились с открытой

холецистэктомии и исследования общей желчи

Желтуха | MUSC Health | Чарльстон SC

Желтуха — это изменение цвета кожи на желтый, которое возникает, когда в крови слишком много желчного пигмента (билирубина). Часто впервые замечается на белках глаз.

Билирубин может накапливаться в крови по многим причинам.Выделяют три основные группы: непроходимость, гемолиз и заболевание печени.

Препятствие

Мешающие причины легко понять. Печень обычно производит около 1 литра (около 34 унций) желчи каждый день, которая секретируется (проходит) в систему желчных протоков и хранится в желчном пузыре. Желчный проток опорожняется через сфинктер Одди (небольшая плотная полоса) в сосочке Фатера (небольшое отверстие) в двенадцатиперстной кишке, чтобы помочь пищеварению. Обструкция в любом месте этой дренажной системы вызывает повышение уровня билирубина в крови, что приводит к механической желтухе.

Пожилой мужчина с желтушной кожей.

Общие причины механической желтухи включают камни в желчном пузыре и опухоли поджелудочной железы или желчного протока. В случае камней в желчном пузыре желтуха может быть перемежающейся, если камень не прижат прочно. Более редкие причины механической желтухи включают паразитов, таких как глисты, рубцы от предыдущих хирургических процедур, воспаления желчных протоков (например, первичный склерозирующий холангит), а в младенчестве — врожденные пороки развития системы желчных протоков.

Механическая желтуха часто сопровождается сильным раздражением кожи из-за накопления в крови других желчных компонентов (солей).Кроме того, поскольку желчь не попадает в тонкий кишечник, моча и испражнения будут необычно бледного цвета (а испражнения также могут быть объемными и пахнущими из-за того, что жиры не усваиваются должным образом).

Гемолиз

Большая часть нашего билирубина образуется в результате распада эритроцитов (срок жизни которых составляет около 120 дней). Когда распад происходит слишком быстро (гемолиз), количество вырабатываемого билирубина может затопить и / или закупорить печень и дренажную систему, что приведет к желтухе.Билирубин находится в другой форме по сравнению с формой, вызванной обструкцией, поскольку он не связан с другими веществами в печени.

Болезнь печени

Другой основной причиной желтухи является заболевание самой печени. Нормальные механизмы извлечения билирубина из крови и его транспортировки в систему желчных протоков нарушаются из-за болезни или воспаления.