Лейшманиоз причины: Лейшманиоз, причины, симптомы, лечение, профилактика

Содержание

Лейшманиоз:Причины,Симптомы,Лечение | doc.ua

Причины

Возбудитель лейшманиоза – Leishmania, а именно протозоа и передается человеку исключительно от самки москита. Различают несколько форм заболевания и несколько основных клинических видов течения болезни, что зависят от типа паразита-переносчика, экологических условий местности обитания паразита и заражения. Доказана закономерность заболеваний в зависимости от предшествующих эпидемий среди групп населения.

Лейшманиоз висцеральный (среди местного населения можно услышать название кала-азар, которое достаточно сильно распространено): проявляет себя множеством симптомов, среди которых можно выделить приступы лихорадки, которые не имеют четкой регулярности, интенсивную потерю веса, воспаление с последующим увеличением селезенки и печени, возможна анемия. Заболевание сильно распространено на территории Индостана и Восточной Африки. Большинство случаев заболеваний фиксируется в Судане, Южном Судане, Бангладеше, Индии, Эфиопии и Бразилии, а также в сумме составляет от 200 до 400 тысяч случаев новых заболеваний в год.

На остальные страны приходится не более 10% заболеваний, а в сухих и холодных широтах практически не встречается. Наиболее подвержены заболеванию жители жарких и тропических регионов, живущие в бедных домах из глины и содержащих скот возле жилых помещений. Заболеванию также подвержены и владельцы домашних животных, в частности собак и кошек, которые привлекают москитов. Не менее опасны и большие скопления людей, в частности во время праздников или демонстраций фиксируются массовые поражения граждан лейшманиозом.

Кожный лейшманиоз – наиболее изученная и распространенная форма заболевания. В первую очередь легко диагностируется по открытым ранам и язвам на теле, которые вызваны вирусом. Несмотря на возможность излечения, у людей остаются шрамы до конца жизни и тяжелые осложнения, порой доходящие до инвалидности. Распространение данного типа заболевания отличается от висцерального лейшманиоза, центры эпидемии приходятся на такие страны, как Иран, Алжир, Афганистан, Саудовская Аравия, Сирия, Колумбия.

Заболевание можно встретить и во многих странах Средней Азии. Ежегодно кожный лейшманиоз поражает более 700 000 человек по всему миру.

Слизисто-кожный лейшманиоз. Симптомы – резкие боли в горле, носу. Тошнота и головокружение, возможно повышение температуры и лихорадка. Данная форма распространена в американских странах, таких как Перу, Бразилия, Боливия.

Симптомы

Лейшманиоз имеет следующие симптомы: лицо пациента покрывается выраженной сыпью и угрями, узелковая сыпь поражает руки и туловище. Инкубационный период заболевания достаточно велик и первые симптомы проявляются лишь после 5–6 месяцев после заражения, что вносит определенные трудности в своевременное лечение заболевания на ранних стадиях. Плохое состояние экологии, низкий уровень жизни, проблемы с медициной – все это способствует проявлению осложнений у больных и эпидемиологическому характеру заболеваний.

Диагностика

Как правило, диагностируют лейшманиоз с помощью тестов и клинических признаков. Диагностика лейшманиоза обычно выполняется при использовании комбинированных методов и, несмотря на наличие возможности быстрой проверки наличия паразитов в теле, их результаты имеют незначительную погрешность, но при кожном лейшманиозе актуальность этих методов ставится под сомнение. Медицинские исследования предполагают прохождение полного курса обследования. В первую очередь, рекомендуется взятие на анализы пробы лимфатических узлов, селезенки и костного мозга. При отрицательных результатах необходимым условиям является тщательное обследование пациента у дерматолога и постановка его на учет. Обследование повторяется на протяжении нескольких месяцев. Если возбудители лейшманиоза все же были обнаружены, используется метод гибридизации ДНК, который позволяет определить типологию заболевания. Для аналогичного анализа возможно использование и моноканальные антитела, практика которых хорошо зарекомендовала себя в странах Америки. Для уточнения результатов рекомендуется применение иммуноферментного анализа (ИФА), что позволяет идентифицировать паразитов с высокой точностью.

Лечение

Исследования относительно лечения лейшманиоза ведутся до настоящего времени. Многие препараты доказали свою эффективность и ежегодно спасают жизни более 91% обратившихся за лечением пациентов, но использование существующих методов на поздних стадиях заболевания неэффективно. При отсутствии лечения смертность составляет более 90%, зараженные погибают на протяжении года после контакта с вирусом. Помимо высокой летальности, множество проблем доставляют и осложнения, образованные после лечения – обесцвеченные пятна на коже, бородавки и узелки, рубцы от язв и шрамы.

В настоящее время для лечения используются следующие медицинские препараты: раз в сутки необходимо принимать 20–60 мг/кг меглумина антимоната, исключительно внутримышечно. Очень важно соблюдать курс лечения и не прерывать его раньше 20 дней, в то же время не затягивать более 30, что может вызвать различного рода осложнения. Однако при рецидиве необходимо провести повторный курс лечения, увеличенный вдвое, до 60 дней. Для подкрепления результата рекомендуется употребление аллопуринола 20–30 мг/кг в сутки. Лекарство доступно в форме таблеток. Известны случаи рецидивов после использования меглумина антимоната и специально для таких случаев рекомендуется альтернативное решение – амфотерицин В (внутривенно).

Объемы рассчитываются исходя из 0,5–1,0 мг/кг. Важно соблюдать регулярность и повторять курс через день. Возможно использование интерферона альфа, но без необходимости к использованию прибегать не стоит. Важно брать в расчет, что лечение лейшманиоза сходно с лечением раковых опухолей, использование вышеуказанных препаратов является химиотерапией и сильно подрывает организм пациента. Для удачного прохождения курса лечения необходимо соблюдать постельный режим, прилагать усилия для проведения усиленной гигиены тела и рта, хорошо питаться. Возможно употребление различных витаминозных препаратов для облегчения последствий лечения. Для пациента важна тишина и покой, возможность много отдыхать и набираться сил, что способствует плавному протеканию лечения и положительно влияет на дальнейшие прогнозы.

 

Профилактика

Не стоит пренебрегать и профилактикой заболевания – предполагаемые переносчики лейшманиоза должны быть изолированы от людей, также следует уделять внимание проведению наблюдений за эпидемиологией заболевания и предотвращению массовых заболеваний в крупных населенных пунктах. В зависимости от расположения положительно может повлиять и борьба с домашними животными и скотом – носителями заболеваний. Необычайно важно и обустройство городов и жилых массивов – проложенная канализация, организация вывоза мусора, регулярный вывоз свалок и проведение санитарных мероприятий благополучно сказывается на снижении роста заболеваемости среди населения. Важно модернизировать медицину стран третьего мира и проводить регулярные осмотры населения, а также проводить социальную рекламу среди местного населения. Множество летальных случаев связаны с тем, что больные просто не обращаются в больницы и не осведомлены о возможности лечения заболеваемости. Совокупность всех этих факторов позволит резко снизить заболеваемость не только лейшманиозом среди людей, но и многими другими заболеваниями, не менее опасными и актуальными.

Консультация инфекциониста — цены от 145 руб. в Москве, 349 адресов

Инфекционист – врач, специализирующийся в области диагностики и лечения инфекционных болезней. В сферу деятельности инфекциониста входит своевременное выявление случаев инфекционной патологии, проведение противоэпидемических мероприятий в очагах инфекции, диспансеризация пациентов с хроническими болезнями. Возможные дополнительные специализации инфекциониста – эпидемиология, фтизиатрия, дерматология, гастроэнтерология, гепатология, вакцинопрофилактика. Врач данной специальности может проводить прием в кабинете инфекционных заболеваний (КИЗ) поликлиники, центре СПИДа или инфекционном отделении, осматривать больных в качестве консультанта фтизиатрических, психоневрологических, соматических отделений многопрофильных стационаров.

Когда нужно обратиться к инфекционисту?

Прием врача-инфекциониста может быть профилактическим, диспансерным и лечебно-диагностическим. К инфекционисту обращаются при получении положительных или сомнительных анализов на наличие гельминтов, вирусов и бактерий, а также антител к возбудителям в организме при отсутствии клинических проявлений. Подобные профилактические приемы нередко осуществляются для получения справок и заключений с последующим предоставлением по месту требования. Диспансерный прием предполагает периодические осмотры, лабораторные и инструментальные исследования, госпитализацию пациентов, состоящих на диспансерном учете.

Поводом для лечебно-диагностического приёма обычно становятся лихорадочные состояния неопределенного генеза, сохраняющиеся в течение одного и более месяца, кишечные расстройства, высыпания на коже, изменения окраски кожных покровов, резкое снижение массы тела, увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки. Такие консультации инфекциониста преимущественно осуществляются по направлению терапевта или врача другого профиля, заподозрившего инфекционную патологию.

Пациент может обратиться к специалисту самостоятельно, если считает, что симптомы возникли после заграничной поездки, пребывания в регионе России с высоким риском заражения инфекционными болезнями (эндемичном районе по геморрагической лихорадке с почечным синдромом, клещевому энцефалиту) без профилактической вакцинации, химиопрофилактики. В данную категорию также попадают случаи контакта с кровью человека, страдающего инфекционным заболеванием, особенно – при наличии повреждений кожи.

Что лечит инфекционист?

Врач-инфекционист занимается лечением заразных острых и хронических болезней (кроме туберкулеза, инфекций, передающихся половым путем). В группу острых заболеваний входят кишечные и воздушно-капельные инфекции, некоторые гепатиты, гельминтозы, протозойные нозологии. Хроническими инфекционными патологиями считаются бактериозы (например, бруцеллез, лепра), вирусные (ВИЧ-инфекция, гепатиты В, С, D, G) и некоторые паразитарные инвазии (эхинококкоз). Нередко на прием попадают больные с сочетанными инфекциями и хроническими соматическими патологиями, ведение которых требует совместных усилий разных специалистов, согласования тактики и лекарственных назначений.

Терапия инфекционного состояния может предусматривать экстренную вакцинацию заболевшего и членов семьи, введение иммуноглобулина. Постконтактная экстренная профилактика ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов при травматических случаях в медицинских учреждениях, быту также является прерогативой врача-инфекциониста. Нередко в своей практике инфекционисту требуется консультативная помощь невролога, фтизиатра, дерматовенеролога. Часто необходимы заключения терапевта, гастроэнтеролога, гинеколога, осмотры иммунолога-аллерголога, онколога. Врачи постоянно взаимодействуют с лабораторной службой и специалистами в сфере аппаратных исследований (рентгенологи, врачи УЗД, функциональной диагностики).

Как подготовиться к приему инфекциониста?

Перед плановым приемом инфекциониста следует принять ванну либо душ, надеть чистую одежду. При наличии направления от врача другой специальности необходимо взять документ с собой вместе с заключениями смежных специалистов, результатами анализов и аппаратных исследований, ФОГ либо рентгенограммой органов грудной клетки, сделанных в течение настоящего года. Женщинам рекомендовано иметь на руках справку от гинеколога либо заключение специалиста при диспансерном наблюдении в женской консультации. Если больному ранее приходилось посещать инфекциониста, нужно обязательно рассказать о причине визита либо предоставить запись врача.

Экстренная консультация инфекциониста может проводиться как амбулаторно, так и в условиях стационара, не требует специальной подготовки. При наличии вышеперечисленных документов, заключений, справок, амбулаторной карты рекомендуется предъявить документацию врачу. Необходимо сформулировать свои жалобы, включая те, которые не беспокоят именно сейчас, но могли играть роль при первичном обращении за медицинской помощью. Следует дать максимально подробное описание своих ощущений, изменений в организме. Важен рассказ о развитии в детстве, перенесенных травмах, заболеваниях, операциях, переливаниях крови. Нередко требуются данные о настоящих и бывших половых партнерах, детях, а также людях, с которыми когда-либо производилось внутривенное введение наркотических средств – нужно быть готовым к ответу на эти вопросы.

Как проходит прием инфекциониста?

В процессе обращения врач проводит опрос пациента: выясняет жалобы и анамнез жизни, уточняет любые подробности, имеющие отношение к заболеванию, и динамику развития болезни, подробно собирает эпидемиологический анамнез, при необходимости осуществляет дотестовое консультирование по ВИЧ-инфекции с заполнением письменного разрешения больного на взятие крови. Повторное обращение к инфекционисту включает осмотр, разъяснение результатов обследования, подтверждение либо опровержение инфекционного диагноза и определение тактики лечения. Общий план приема предполагает:

  • Сбор эпидемиологического анамнеза. Представляет собой опрос о наличии подобных состояний в семье и коллективе, характере и продуктах питания, чистоте употребляемой воды, соблюдении графика вакцинации, особенностях трудовой деятельности. Инфекционист расспрашивает о возможных контактах с лихорадящими больными, поездках за рубеж, укусах животных и насекомых, присасывании клещей, гемотрансфузиях, травмах, оперативных вмешательствах, фактах незащищенных сексуальных контактов и употребления инъекционных наркотиков, нанесения татуировок и пирсинга, службы в армии, пребывании в исправительных учреждениях.
  • Физикальное исследование. Начинается с измерения температуры тела и артериального давления. Далее врач осматривает кожу, видимые слизистые оболочки, зев, пальпирует лимфатические узлы и щитовидную железу, проверяет наличие отеков. Затем специалист оценивает проведение воздуха в легких и звучность тонов сердца путем аускультации, определяет размеры и выявляет болезненность органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря путем пальпации. Обязательной является проверка симптомов раздражения брюшины, менингеальных знаков. По показаниям осуществляется пальцевое ректальное исследование, визуальная оценка испражнений.
  • Осуществление назначений. После осмотра пациента врач выставляет предварительный (иногда – сразу заключительный) диагноз, при необходимости назначает обследование: лабораторные анализы, инструментальные методики, консультации специалистов. При наличии профильной болезни инфекционист дает пациенту рекомендации по режиму, питанию, лечению, дальнейшему наблюдению, обследованию контактных лиц, дезинфекции в очаге, необходимости госпитализации, заполняет карту экстренного извещения в санитарно-эпидемиологическую службу региона. Выявление хронической патологии требует постановки на диспансерный учет, о графике которого обязательно сообщают больному.

Лечение проводится как в условиях стационара, так и амбулаторно. Госпитализация может быть плановой (например, при хронических гепатитах), либо экстренной. Решение о месте пребывания пациента инфекционист принимает, исходя из конкретного случая, тяжести состояния и наличия показаний для стационарного лечения, согласует с больным. Поступление в лечебное учреждение может быть как самостоятельным, так и путем вызова бригады скорой медицинской помощи. Пациенту выдают направление в стационар с обязательным указанием данных о приеме лекарств (жаропонижающие и пр.), времени выдачи документа и прибытия бригады СМП.

Чудо Доктор на Школьной 11

ул. Школьная, д. 11

ул. Школьная, д. 11

Прием врача инфекциониста

2200 р.
Чудо Доктор на Школьной 49

ул. Школьная, д. 49

ул. Школьная, д. 49

Прием врача инфекциониста

2200 р.
МЕДСИ в Марьино

ул. Маршала Голованова, д. 1, корп. 2

ул. Маршала Голованова, д. 1, корп. 2

Прием (консультация) врача-инфекциониста лечебно-диагностический, первичный

1800 р.
Лечебный Центр на Тимура Фрунзе

ул. Тимура Фрунзе, д. 15/1

ул. Тимура Фрунзе, д. 15/1

Прием врача-инфекциониста леч. -диагност. первич

1675 р.

Консультация (консилиум) специал. к. м. н

2740 р.

показать еще 1 цену

КДЦ МЕДСИ на Красной Пресне

ул. Красная Пресня, д. 16

ул. Красная Пресня, д. 16

Прием (консультация) врача-инфекциониста лечебно-диагностический, первичный

2900 р.

Прием (консультация) врача-инфекциониста к. м. н., первичный

6600 р.

показать еще 1 цену

МЕДСИ в Бутово

ул. Старокачаловская, д. 3, корп. 3

ул. Старокачаловская, д. 3, корп. 3

Прием (консультация) врача-инфекциониста лечебно-диагностический, первичный

1800 р.
МЕДСИ на Дубининской

ул. Дубининская, д. 57, стр. 8

ул. Дубининская, д. 57, стр. 8

Прием (консультация) врача-инфекциониста лечебно-диагностический, первичный

1800 р.
МЕДСИ на Солянке

ул. Солянка, д. 12, стр. 1

ул. Солянка, д. 12, стр. 1

Прием (консультация) врача-инфекциониста лечебно-диагностический, первичный

1800 р.
МЕДСИ на Полянке

ул. Малая Полянка, д. 7/7, стр. 1

ул. Малая Полянка, д. 7/7, стр. 1

Прием (консультация) врача-инфекциониста лечебно-диагностический, первичный

1800 р.
МЕДСИ в Хорошевском проезде

3-й Хорошевский пр-д, д. 1, стр. 2

3-й Хорошевский пр-д, д. 1, стр. 2

Прием (консультация) врача-инфекциониста лечебно-диагностический, первичный

1800 р.
МЕДСИ на Ленинградском проспекте

Ленинградский пр-т, д. 52

Ленинградский пр-т, д. 52

Прием (консультация) врача-инфекциониста лечебно-диагностический, первичный

1800 р.
Добромед на Ляпидевского

ул. Ляпидевского, д. 14, стр. 1

ул. Ляпидевского, д. 14, стр. 1

Прием врача инфекциониста лечебно-диагностический, первичный, амбулаторный

1700 р.
МЕДСИ в Митино

Пятницкое шоссе, д. 37

Пятницкое шоссе, д. 37

Прием (консультация) врача-инфекциониста лечебно-диагностический, первичный

1800 р.
МЕДСИ на Пречистенке

Зубовский б-р, д. 22/39

Зубовский б-р, д. 22/39

Прием (консультация) врача-инфекциониста лечебно-диагностический, первичный

1800 р.
МЕДСИ в Благовещенском переулке

Благовещенский пер., д. 6, стр. 1

Благовещенский пер., д. 6, стр. 1

Прием (консультация) врача-инфекциониста лечебно-диагностический, первичный

1800 р.
Центравиамед на проспекте Академика Сахарова

пр-т Академика Сахарова, д. 7

пр-т Академика Сахарова, д. 7

Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный

2800 р.

Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста заведующего отделением, КМН, ДМН первичный

3500 р.

показать еще 1 цену

Добромед на Братиславской

ул. Братиславская, д. 13, корп. 1

ул. Братиславская, д. 13, корп. 1

Прием врача инфекциониста лечебно-диагностический, первичный, амбулаторный

1700 р.
Добромед на Братиславской 18

ул. Братиславская, д. 18, корп. 1

ул. Братиславская, д. 18, корп. 1

Прием врача инфекциониста лечебно-диагностический, первичный, амбулаторный

1700 р.
Поликлиника.ру на Дорожной

ул. Дорожная, д. 32, корп. 1

ул. Дорожная, д. 32, корп. 1

Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный

2100 р.
Детская клиника МЕДСИ в Благовещенском переулке

Благовещенский пер., д. 2/16, стр. 1

Благовещенский пер. , д. 2/16, стр. 1

Прием (консультация) врача-инфекциониста лечебно-диагностический, первичный (у детей)

2000 р.
Детская клиника ЕМЦ на Трифоновской

ул. Трифоновская, д. 26

ул. Трифоновская, д. 26

Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста (первичный, повторный)

14493 р.
Поликлиника.ру в 1-м Кожуховском проезде

1-й Кожуховский пр-д, д. 9

1-й Кожуховский пр-д, д. 9

Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный

2100 р.
СМ-Доктор на Ярцевской

ул. Ярцевская, д. 8

ул. Ярцевская, д. 8

Консультация инфекциониста, доктора медицинских наук

4800 р.
Добромед на Яблочкова

ул. Яблочкова, д. 12

ул. Яблочкова, д. 12

Прием врача инфекциониста лечебно-диагностический, первичный, амбулаторный

1700 р.
Добромед на Грекова

ул. Грекова, д. 5

ул. Грекова, д. 5

Прием врача инфекциониста лечебно-диагностический, первичный, амбулаторный

1700 р.
Лечебный Центр на Житной

ул. Житная, д. 10

ул. Житная, д. 10

Прием врача-инфекциониста леч. -диагност. первич

1675 р.

Консультация (консилиум) специал. к. м. н

2740 р.

показать еще 1 цену

Лечебный Центр на Рязанском проспекте

Рязанский пр-т, д. 2/1, корп. 3

Рязанский пр-т, д. 2/1, корп. 3

Прием врача-инфекциониста леч. -диагност. первич

1675 р.

Консультация (консилиум) специал. к. м. н

2740 р.

показать еще 1 цену

Поликлиника.ру на Таганской

ул. Таганская, д. 32/1, стр. 17

ул. Таганская, д. 32/1, стр. 17

Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный

2100 р.
Поликлиника №5 на Плющихе

ул. Плющиха, д. 14

ул. Плющиха, д. 14

Профилактический прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста

1050 р.
Поликлиника.ру в Зеленограде

г. Зеленоград, корп. 2027

г. Зеленоград, корп. 2027

Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный

2100 р.

Публикации в СМИ

Лейшманиоз — общее название протозойных трансмиссивных инфекций, вызываемых внутриклеточно паразитирующими жгутиковыми простейшими рода Leishmania.

Этиология • Различные виды лейшманий • Переносчики — самки москитов рода Phlebotomus и Lutzomyia.
Патоморфология • Выраженная лимфоцитарная инфильтрация в поражённых органах и тканях в сочетании с некротическими и дегенеративными процессами, скоплениями лейшманий, фиброзом • Изъязвления на коже и слизистой носоглотки.

Классификация, эпидемиология и клиническая картина
Лейшманиоз висцеральный (болезнь Лейшмана–Донована, лейшманиоз внутренний, лихорадка кахектическая, спленомегалия тропическая) •• Возбудитель — Leishmania donovani •• Основные резервуары в Евразии и Латинской Америке — грызуны, лисы, шакалы, дикобразы и собаки. В Восточной Индии и Бангладеш, где естественный резервуар — человек, эпидемии лейшманиоза регистрируют каждые 20 лет •• Симптомы формируются через 3–12 мес после заражения. В Азиатском регионе в 75% случаев отмечают появление симптомов в первый месяц после заражения •• Клиническая картина: неправильная лихорадка, лихорадочные приступы продолжаются, постепенно угасая, в течение 2–8 нед, затем проявляются с нерегулярными интервалами; мальабсорбция и диарея; увеличение печени и селезёнки; лимфаденопатии; отёки; у лиц со слабой пигментацией кожи наблюдают сероватые пятна на лице и голове; анемия и тромбоцитопения с последующими кровоизлияниями, агранулоцитоз, лейкопения; протекает остро и тяжело с возможным смертельным исходом.

Лейшманиоз висцеральный восточно-африканский — разновидность висцерального лейшманиоза. Возбудитель — Leishmania donovani подвид archibaldi. Распространён на территории Восточной Африки (от Сахары на Севере до Экватора). Заболевание регистрируют чаще у мужчин в возрасте 10–25 лет; отличается поражением кожи в виде узлов, нередко изъязвляющихся, с последующим поражением внутренних органов.

Лейшманиоз висцеральный индийский (кала-азар, лихорадка ассамская, лихорадка дум-дум) — разновидность висцерального лейшманиоза. Возбудитель — Leishmania donovani подвид donovani. Распространён в Восточной Индии и Бангладеш; отличается тёмной окраской кожи в связи с поражением коры надпочечников.

Лейшманиоз висцеральный средиземноморско-среднеазиатский (кала-азар средиземноморский детский) — разновидность висцерального лейшманиоза. Возбудитель — Leishmania donovani подвид infantum. Распространён в Южной Европе, Северной Африке, Средней Азии, на Ближнем Востоке и Северо-Западе Китая. Наблюдают преимущественно у детей; характерно острое начало с высокой температурой тела и увеличением лимфатических узлов.

Лейшманиоз кожный Нового света (лейшманиоз кожно-слизистый, лейшманиоз слизистых оболочек, лейшманиоз американский) •• Возбудители — Leishmania braziliensis, Leishmania mexicana •• Заболевание характерно для влажных лесов Центральной и Южной Америки; резервуар — крупные лесные грызуны. Обычно регистрируют у рабочих, занятых на лесных и дорожных работах, среди населения лесных посёлков •• Симптомы появляются через 1–4 нед после укуса переносчика •• Клиническая картина: характерны безболезненные, деформирующие поражения рта и носа, метастазирующие на соседние участки с появлением грибовидных и эрозивных язв на языке, слизистой щёк и носа; возможны рецидивы через несколько лет после спонтанного исчезновения первичных очагов; наблюдают разрушение носовой перегородки, твёрдого нёба и деструктивные поражения глотки; заболевание сопровождают лихорадка, снижение веса и вторичные бактериальные инфекции.

Лейшманиоз кожно-слизистый бразильский (эспундия) — разновидность кожного лейшманиоза Нового света. Возбудитель — Leishmania braziliensis подвид braziliensis. Распространён в лесах Южной Америки к востоку от Анд, протекает с обширным поражением кожи, в последующем слизистых оболочек, обычно верхних дыхательных путей, иногда с глубоким разрушением мягких тканей и хрящей.

Лейшманиоз Ута (ута) — разновидность кожного лейшманиоза Нового света. Возбудитель — Leishmania peruviana. Распространён в высокогорных районах Южной Америки. Протекает с образованием единичных язв, рубцующихся в течение года.

Кожный диффузный лейшманиоз — разновидность кожного лейшманиоза Нового света. Возбудители — Leishmania mexicana подвид amazoniensis, Leishmania mexicana подвид pifanoi, Leishmania mexicana подвид venezuelensis, Leishmania mexicana подвид garnhami. Клинические проявления не отличаются от азиатских и африканских типов кожного лейшманиоза. Однако случаи спонтанного выздоровления наблюдают реже. Переносчики — москиты рода Lutzomyia. Исключения составляют поражения вызванные Leishmania mexicana подвид mexicana (каучуковая язва), распространённые в Мексике, Гватемале, Белизе; выявляют у сборщиков каучука (чиклеро) и лесорубов; переносчик — москит Lutzomyia olmeca. Характерно образование безболезненных неметастазирующих хронических (несколько лет) язв, обычно локализованных на шее и ушах. Как правило, наблюдают грубые деформации ушных раковин (ухо чиклеро).

Лейшманиоз кожный Старого света (болезнь Боровского) •• Возбудитель — Leishmania tropica •• Эндемическая инфекция с наибольшей заболеваемостью в осенние месяцы •• Естественный резервуар — мелкие грызуны (мыши, крысы, даманы), переносчики — москиты Phlebotomus papatasi (основной переносчик), Phlebotomus duboscqi, Phlebotomus salehi, Phlebotomus longpipes и Phlebotomus pedifer •• Распространён в районах, граничащих с пустынями с низким расположением подпочвенных вод •• Клиническая картина: инкубационный период длится от 2 нед до 5 мес; характерны поражения на открытых участках тела, склонные к изъязвлению и центробежному распространению; дно язвы покрыто грануляционной тканью, края воспалённые; через 3–12 мес наблюдают спонтанное излечение с образованием грубого пигментированного шрама.

Лейшманиоз кожный антропонозный (лейшманиоз кожный городской, лейшманиоз кожный поздноизъязвляющийся) — разновидность кожного лейшманиоза Старого Света. Возбудитель — Leishmania tropica подвид minor. Распространён в городах Средиземноморья, Ближнего и Среднего Востока, западной части полуострова Индостан; характеризуется продолжительным инкубационным периодом и затяжным некрозом инфильтратов.

Лейшманиоз кожный зоонозный (лейшманиоз кожный остронекротизирующийся, лейшманиоз кожный сельский) — разновидность кожного лейшманиоза Старого Света. Возбудитель — Leishmania tropica подвид major. Распространён в оазисах пустынь и полупустынь Ближнего Востока, Средней Азии, Индии и Африки. Характеризуется коротким инкубационным периодом и быстрым некрозом инфильтратов.

Рецидивирующий (волчаночный) лейшманиоз — разновидность кожного лейшманиоза Старого Света. Возбудитель — Leishmania tropica подвид tropica. Характеризуется частичным заживлением очагов поражения, интенсивным образованием гранулём, частым развитием сопутствующих поражений, способствующих образованию гранулематозной ткани без признаков излечения, иногда в течение многих лет.

Лейшманиоз кожный люпоидный (лейшманиоз кожный туберкулоидный, металейшманиоз, паралейшманиоз) — рецидив кожного лейшманиоза, характеризующийся образованием плотных сливающихся буровато-красных бугорков вокруг зарубцевавшихся лейшманиом.
Лабораторные исследования • Обнаружение возбудителей в мазках, окрашенных по Романовскому–Гимзе, и в культурах, выращенных после посева аспирационного материала лимфатических узлов, костного мозга, селезёнки, или биопсийного материала лимфатических узлов. В макрофагах обнаруживают амастиготы бобовидной формы с тёмным круглым ядром и короткими палочковидными кинетопластами (тельца Лейшмана–Донована) • Реакция прямой агглютинации выявляет IgM, характерные для острой фазы • Кожные пробы с лейшманином (проба Монтегоро): при кожной форме лейшманиоза положительны 6–8 нед после выздоровления, но не при диффузном лейшманиозе. При висцеральном лейшманиозе результаты отрицательные. Тест применяют только при эпидемиологических исследованиях • Для видовой идентификации используют моноклональные АТ или метод гибридизации ДНК • ИФА — высокочувствительный и специфичный метод в диагностике висцеральных поражений.

Дифференциальная диагностика • Малярия • Бруцеллез • Туберкулёз • Тиф • Абсцесс печени • Сифилис • Лепра • Фрамбезия.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения • Постельный режим, гигиена полости рта, усиленное питание • Гемотрансфузии при анемии и антибактериальная химиотерапия при бактериальных осложнениях (дополнительно к специфической терапии) • Периодический контроль функций ССС, печени, почек • Для профилактики рецидивов проводят осмотры через 3 и 12 мес.

Хирургическое лечение — спленэктомия.
Лекарственная терапия • Препараты выбора •• Меглумин антимониат (глюкантим) — по 20–60 мг/кг глубоко в/м 1 р/сут в течение 20–30 дней •• При рецидиве заболевания или недостаточной эффективности лечения следует провести повторный курс инъекций в течение 40–60 дней. Эффективно дополнительное назначение аллопуринола 20–30 мг/кг/сут в 3 приёма внутрь • Альтернативные препараты при рецидивах заболевания и резистентности возбудителя к препаратам выбора •• Амфотерицин В — 0,5–1,0 мг/кг в/в через день •• При отсутствии эффекта химиотерапии дополнительно человеческий рекомбинантный -ИФН.

Осложнения • На поздних стадиях заболевания возможны отёки, кахексия, гиперпигментация • Бактериальные суперинфекции и кровотечения из ЖКТ могут стать причиной смерти нелеченых больных с висцеральным лейшманиозом • У 3–10% леченых пациентов развиваются изменения кожных покровов в виде депигментированных пятен и бородавкообразных узелков на лице и разгибательной поверхности конечностей • У пациентов со слизисто-кожным лейшманиозом возможны метастатические деструктивные поражения слизистой носоглотки.

Течение и прогноз • При ранней диагностике и своевременном лечении выздоравливают более 90% больных • Даже на фоне химиотерапии смертность достигает 15–25% • При отсутствии лечения 95% взрослых и 85% детей погибают в течение 3–20 мес.
Профилактика • Проводят уничтожение насекомых-переносчиков, грызунов и бродячих собак в районах, прилегающих к населённым пунктам • Лицам, посещающим эндемичные очаги, рекомендовано пользоваться индивидуальными средствами защиты (репелленты, противомоскитные сетки и т.д.) • Своевременное лечение больных лейшманиозом.

МКБ-10 • B55 Лейшманиоз

этиология, клиника, диагностика, лечение – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

КОЖНЫЕ И ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

© ТИХОНОВСКАЯ И.В., АДАСКЕВИЧ В.П., МЯДЕЛЕЦ В.О., 2016

КОЖНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ: ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

ТИХОНОВСКАЯ И.В., АДАСКЕВИЧ В.П., МЯДЕЛЕЦ В.О.

УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», г.Витебск, Республика Беларусь

Вестник ВГМУ. — 2016. — Том 15, №3. — С. 69-77.

CUTANEOUS LEISHMANIASIS: ETIOLOGY, CLINICAL PICTURE, DIAGNOSING, TREATMENT TIKHONOVSKAYA I.V., ADASKEVICH V.P., MYADELETS V.O.

Educational Establishment «Vitebsk State Order of Peoples’ Friendship Medical University», Vitebsk, Republic of Belarus Vestnik VGMU. 2016;15(3):69-77.

Резюме.

Статья посвящена этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям, диагностике и лечению кожного лейшманиоза. Кожный лейшманиоз может быть завезен в Беларусь туристами, бизнесменами, сотрудниками совместных предприятий. Причиной кожного лейшманиоза Старого Света является L. major или L. tropica, реже L. infantum, L. aethiopica. В районе Средиземного и Каспийского морей причиной кожного лейшманиоза являются L infantum и L chagasi. Кожный лейшманиоз Нового Света вызывается L. mexicana, L. (L) amazonenesis, L. braziliensis, L. (V) panamensis, L. (V) peruviana, и L. (V). Guyanensis. Кожный лейшманиоз может проявляться локализованной, хронической рецидивирующей, диффузной и острой формами. Для диагностики применяются: дерматоскопия, микроскопия биопсийного материала, мазков — отпечатков, кожных соскобов; посев на NNN среду (Novy-MacNeal-Nicolle media), ПЦР, серологическая диагностика. Характерны 4 типа гистологических проявлений инфекции: I — обильные амасти-готы, II — макрофаги, полиморфнонуклеарные нейтрофилы, плазматические клетки, некроз, III — ранняя гранулема с очаговым скоплением эпителиодных клеток, лимфоциты и незначительное число плазматических клеток, IV — хорошо сформированная эпителиоидная гранулема в дерме с гигантскими клетками Лан-герганса, лимфоцитами и эпителиоидными клетками. Лекарственными средствами первой линии терапии для кожного лейшманиоза являются препараты пятивалентной сурьми: стибоглюконат натрия внутривенно или внутримышечно, антимониат меглюмина внутривенно или внутримышечно, милтефозин внутрь. Вторая линия терапии включает топический паромомицин, пентамидин внутривенно или внутримышечно, флуконазол внутрь, липосомальный амфотерицин В или амфотерицин В деоксихолат, аллопуринол. Профилактика кожного лейшманиоза заключается в информировании пациентов, применении репеллентов, оконных и прикроватных антимоскитных сеток.

Ключевые слова: кожный лейшманиоз, стибоглюконат натрия, паромомицин, азолы. Abstract.

The etiology, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis and treatment of cutaneous leishmaniasis are described in the article. This unusual for Belarus disease can be imported to the country by tourists, businessmen and people working at joint ventures. The cause of cutaneous leishmaniasis of the Old World is L. major or L. tropica, less frequently L. infantum, L. aethiopica. In the Mediterranean and the Caspian Seas region the cause of cutaneous leishmaniasis is L. infantum and L. chagasi. Cutaneous leishmaniasis of the New World is caused by L. mexicana, L. (L) amazonenesis, L. braziliensis, L. (V) panamensis, L (V) peruviana, and L. (V). guyanensis. The clinical spectrum of cutaneous leishmaniasis includes localized, chronic recurrent, diffuse and acute forms. The applied methods of diagnosing are dermatoscopy, microscopy of bioptic material, smears, skin scrapings; culture on NNN medium, PCR and serological testing. Four types of histological manifestations are characteristic of leishmaniasis: I — abundant amastigotes; II — macrophages, polymorphonuclear neutrophils, plasma cells, necrosis;

III — early granuloma with a focal accumulation of epithelioid cells, lymphocytes and a small number of plasma cells; IV — well-formed epithelioid granuloma within the derma with giant Langerhans cells, lymphocytes and epithelioid cells. The first line medicinal treatment options for cutaneous leishmaniasis are pentavalent antimony preparations: sodium stibogluconate intravenously or intramuscularly, meglumine antimoniate, intravenously or intramuscularly; oral miltefosine. The second line of therapy includes topical paramomycin, pentamidine intravenously or intramuscularly, oral fluconazole, liposomal amphotericin B or amphotericin B deoxycholate, allopurinol. Prevention of cutaneous leishmaniasis consists in patients’ informing, use of repellents, window insect screens and antimosquito bed nets.

Key words: cutaneous leishmaniasis, sodium stibogluconate, paramomycin, azoles.

Лейшманиоз — широко распространенная хроническая инфекция человека и некоторых животных. Заболеть могут люди любого возраста, но чаще страдают дети и молодые взрослые. Клинически выделяют кожную, кожно-слизистую, диффузную кожную и висцеральную (поражается печень и селезенка) формы лейшманиоза. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется около 1,2 млн. случаев кожного лейшманиоза и 400 000 случаев висцерального лейшманиоза. Висцеральный лейшманиоз занимает второе место после малярии как причина смерти от тропических болезней. Большинство случаев кожного лейшманиоза встречается в странах Ближнего Востока, Бразилии, Перу, в странах Средиземноморья, Индии, Центральной Азии, в Африканских странах к югу от Сахары, центрально

— южных районах штата Техас (США). Кожно

— слизистый лейшманиоз эндемичен для Центральной Америки и северных районов Южной Америки, а висцеральный отмечается повсеместно, но чаще всего в странах Африки и Азии. В странах постсоветского пространства лейшманиоз встречается в Узбекистане и Туркменистане [1]. Однако нужно помнить о том, что заболевание может быть завезено в эндемически неопасные страны туристами, иммигрантами, беженцами и военнослужащими. Учитывая динамическое развитие туристических и экономических отношений Беларуси с различными странами, инфекция также может быть завезена в нашу страну.

Этиология и патогенез

Причиной лейшманиоза являются простейшие внутриклеточные паразиты, которые представлены более чем 20 видами лейшма-ний. Передается возбудитель москитами женского пола, в организме которого паразиты

находятся в жгутиковой форме (промастиго-ты). Лейшманиоз Старого Света передается москитами рода Phlebotomus, а лейшманиоз Нового Света — москитами рода Lutzomyia. Москиты маленького размера, что позволяет им проникать через стандартные защитные сетки на окнах и даже через сетки в защитных шлемах военных. Длительность жизни москитов 30 дней, днем они отдыхают, активны от заката до рассвета и плохо летают (не более чем на 2 м). Укусы москитов могут быть безболезненными и поэтому пациенты часто не указывают на факт укуса насекомыми. Ситуация усугубляется еще и тем, что москиты не жужжат, и поэтому не привлекают к себе внимание. После укуса москита паразит внедряется в мононуклеарные фагоциты хозяина и трансформируется в амастиготы (безжгутиковая форма). Инфицирование при висцеральном лейшманиозе может быть при трансфузии, трансплантации, трансплацентарно и при кожном лейшманиозе при уколе иглой или шприцем, если на этих инструментах содержится инфицированный материал. Ответ на инфекцию зависит от числа возбудителей, штаммов лейшмании (описаны штаммы резистентные к макрофагам) и иммунной реакции человека. Известно, что выраженный ответ Th2 с выработкой IL-2 и IFN-y приводит к быстрому разрешению инфекции, при слабом Th2 ответе или реакции Th3 с выработкой IL-4 и IL-10 инфекция продолжает развиваться, что наблюдается при диффузном кожном лейшма-ниозе. После перенесенного заболевания развивается стойкий иммунитет именно к этому виду лейшмании. Описаны случаи пожизненного иммунитета против всех видов лейшма-ний после перенесенного висцерального лейш-маниоза [1, 2, 3].

Род Leishmania разделяют на два под-рода: Leishmania (L) и Viannia (V). Также вы-

деляют четыре группы лейшманий: Leishmania donovani (виды: L. donovani, L. infantum, L. chagasi), Leishmania tropica (основные виды: L. major, L. tropica, L. aethiopica), Leishmania mexicana (основные виды: L. mexicana, L. amazonensis, L. venezuelensis, pifanoi, garnhami), Leishmania (Viannia) braziliensis (основные виды: L. braziliensis, L. guyanensis, L. panamensis, L. peruviana. Для различных видов лейшманий характерны свои резервуары и географическое распространение (табл. 1).

Из-за географической «привязанности» возбудителей выделяют кожный лейшманиоз Старого Света и кожный лейшманиоз Нового Света. Лейшманиоз Старого Света является эндемическим заболеванием в странах Азии, Африки, Ближнего Востока и Средиземноморья. Причиной кожного лейшманиоза Старого Света является L. major или L. tropica, реже L. infantum, L. aethiopica, в районе Средиземного и Каспийского морей причиной кожного лейшманиоза являются L. infantum and L. chagasi.

Среди кожного лейшманиоза Старого Света выделяют зоонозный, рано изъязвляющийся лейшманиоз (инкубационный период 2 — 4 недели), причиной является L. major и ан-тропонозный (поздно изъязвляющийся с инкубационным периодом 2 — 8 месяцев), причиной является L. tropica. Кожный лейшманиоз Нового Света вызывается L. mexicana, L. (L)

amazonenesis, L. braziliensis, L. (V) panamensis, L (V) peruviana, и L. (V). guyanensis [3].

Клиника

Клинически кожный лейшманиоз может проявляться локализованной, хронической рецидивирующей, диффузной и острой формами. Локализованная форма кожного лейшманиоза проявляется папулами или узлами, которые возникают на месте укусов, чаще всего это лицо и открытые участки тела. Со временем папулы/узлы превращаются в хорошо очерченные безболезненные язвы с фиолетовым венчиком (рис. 1). Цвет венчика объясняется разрушением эпидермиса и просвечиванием сосудов дермы. Возможны лим-фаденопатия и наличие сателлитов. Острая форма лейшманиоза Старого Света клинически напоминает фурункул. Заживают язвы с формированием вдавленных рубцов. При локализации на лице развивается косметический дефект, что приводит к серьезным психологическим проблемам пациента и является определенной стигмой социального неблагополучия. Хронический рецидивирующий лейшманиоз характеризуется возникновением новых папул по периферии рубцов, сформированных после перенесенного кожного лейшманиоза. Это происходит вследствие сохранения единичных паразитов в местах

Таблица 1 — Резервуары и распространение Leishmania

Группа Вид Резервуар Распространение

Leishmania donovani L. donovani Человек Судан, Кения, Танзания, Индия, Бангладеш

L. infantum Собаки, лисы Средиземноморский регион

L. chagasi Собаки, лисы опоссумы Центральная и Южная Африка

Leishmania tropica L. major Грызуны Засушливые районы Африки (Сахара), Центральная Азия, Ближний Восток

L. tropica Человек, собаки Восточное Средиземноморье, Ближний Восток, Центральная Азия

L. aethiopica Даманы Эфиопия, Кения, Йемен

Leishmania mexicana L. mexicana Лесные грызуны Мексика, Центральная Америка

L. amazonensis Лесные грызуны Южная Америка

L.venezuelensis, pifanoi, garnhami Неизвестен Венесуэла

Leishmania (Viannia) braziliensis L. braziliensis Лесные грызуны Центральная и Южная Америка

L. guyanensis Ленивцы, муравьеды Гайана, Бразилия

L. panamensis L. peruviana Ленивцы Собаки Панама, Коста Рика, Колумбия Перу, Аргентина

Рисунок 1 — Язвы с фиолетовым венчиком и сателлитами у пациента Р., 1988 г.р., гражданина Республики Беларусь. Сотрудник совместного предприятия, инфицирован в Туркменистане, проходил лечение по поводу кожного лейшманиоза в ВОКЦДиК с 14.01.2016 по 4.02.2016 г.

инфицирования или, возможно, в ближайших лимфатических узлах. Описаны случаи хронического рецидивирующего лейшманио-за у пациентов, получающих иммуносупрес-сивную терапию инфликсимабом (блокатор фактора некроза опухоли). Причиной хронического рецидивирующего лейшманиоза является L. tropica и L. infantum. Заболевание приобретает хронический характер из-за преобладания в иммунном ответе Th3 типа. Причиной диффузного (диссеминированного) кожного лейшманиоза в Старом свете является L. aethiopica, а Новом Свете L. mexicana. Диффузный кожный лейшманиоз характеризуется возникновением безболезненных узел-

ков, которые медленно прогрессируют и могут распространяться на весь кожный покров, хотя предпочтительными местами локализации являются лицо, уши, колени и локти. Некоторые узелки могут иметь бородавчатую поверхность или напоминать ксантомы, келоид. У некоторых пациентов поражается носоглотка или полость рта, или слизистая носа без разрушения носовой перегородки. Диффузный кожный леймшаниоз может проявляться в виде больших гипопигментиро-ванных пятен, напоминая туберкулоидную лепру. Из редко встречающихся форм кожного лейшманиоза (до 5% случаев) описаны следующие: люпоидная, псориазиформная, зостериформная, веррукозная, ладонно — подошвенная, шанкриформная, напоминающая паронихию, эризипелоид, мицетому [4, 5].

Диагноз

Лейшманиоз должен подозреваться у любого человека проживающего/посетившего эпидемически опасные страны, так как в случае висцерального лейшманиоза поздно установленный диагноз может быть причиной гибели пациента. Особое внимание необходимо уделять ВИЧ — инфицированным пациентам, у которых лейшманиоз протекает более тяжело и может быть устойчив к лечению. Учитывая то, что лечение лейшманиоза длительное и токсическое, диагноз лейшманиоза должен быть подтвержден лабораторными исследованиями. Для диагностики кожного лейшманио-за применяются следующие методы, которые имеют различную степень чувствительности: дерматоскопия, микроскопия (исследование на стекле, окраска по Гимзе) биопсийного материала, мазков — отпечатков, кожных со-скобов и аспирационного материала методом тонкоигольной пункции, посев на NNN среду (Novy-MacNeal-Nicolle media), ПЦР, серологическая диагностика. Забор материала для исследования (биопсия, аспирация) нужно проводить в стерильных условиях, образцы необходимо получать из новых, наиболее активных высыпаний.

Биопсия кожи

Панч — биопсия кожи проводится на всю толщину кожи, под местным обезболиванием,

стерильную обработку лучше проводить 70% раствором спирта, так как раствор йода может угнетать рост культуры. Кожа забирается из края язвы с захватом непораженной кожи. Образец делится на три части: одна часть направляется для культурального исследования и ПЦР (методом ПЦР также исключаются другие инфекции), вторая для мазков — отпечатков и третья для гистологического исследования (окраска по Гимзе, гематоксилин эозином и специфические окраски для исключения других инфекций). Чувствительность биопсии для кожного лейшманиоза Старого Света около 60%. Формирование инфекционной гранулемы характерно для кожного лейшманиоза (рис. 2). Описаны четыре типа гистологического проявления инфекции (табл. 2)

Амастиготы лучше искать в макрофагах под эпидермисом. Они крошечные, от 2 до 4 цш в диаметре, что требует большого увеличения (х1250) для их обнаружения. При окраске гематоксилин эозином амастиготы бледного серо-голубого цвета и определяются в цитоплазме кожных макрофагов (рис. 3). Амасти-готы также могут обнаруживаться в эпидер-мальных клетках Лангерганса.

Кожный соскоб

Перед началом забора необходимо обеспечить хороший гомеостаз для исключения попадания крови в образец, что достигается сдавливанием элемента. Лучшее место забора — в непосредственной близости от язвы или активная ее граница. Острым скальпелем делают поверхностный надрез глубиной 1-2 мм, длиной 5-8 мм и концом скальпеля соскабливают тканевые элементы и тканевую жидкость. Окрашивают по Романовскому — Гимзе [7, 8].

Мазки-отпечатки

Мазки-отпечатки получают из биопсий-ного материала, стараясь максимально исключить наличие крови в мазке, но промокание материала марлей может удалить амастиго-ты, которые располагаются на поверхности образца. К образцу прикасаются осторожно, круговым вращением предметного стекла, делают два образца на одном стекле, высушивают, фиксируют в метаноле и окрашивают по Гимзе.

Рисунок 2 — Пациент Р.: эпителиоидно-клеточная реакция в дерме с формированием гранулемы с центральным очагом некроза и периферическим плотным инфильтратом из гистиоцитов, эпителиоидных клеток и лимфоцитов. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х200.

Таблица 2 — Гистологические признаки лейшманиоза (M. Z. Handler и соавт, 2015) [6]

Тип Частота встречаемости Гистологические признаки

I 45% Обильные амастиготы

II 27,5% Наличие макрофагов, полиморфнонуклеарных нейтрофилов, плазматических клеток и некрозом

III 15% Ранняя гранулема с очаговым скоплением эпителиодных клеток, лимфоцитов и незначительным числом плазматических клеток

IV 5% Хорошо сформированная эпителиоидная гранулема в дерме с гигантскими клетками Лангерганса, лимфоцитами и эпителиоидными клетками

Рисунок 3 — Пациент Р.: воспалительный инфильтрат в дерме из плазмоцитов, лимфоцитов

и макрофагов. Амастиготы в вакуолизирован-ной цитоплазме макрофагов (указаны стрелкой). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х400.

Культуральное исследование

Идеальный вариант приготовления образца для культивирования — наличие среды до забора материала и быстрая его транспортировка в лабораторию после инокуляции на среду (в течение 24 часов после забора материала). В случае отсутствия среды материал помещают в пробирку с буферным раствором и нейтральным РН или в стерильную пробирку. Нужен контроль температуры образца (охлаждение) для исключения роста микрофлоры кожи. Рост культуры оценивается в течение 4 недель и только после этого делается заключение об ее негативности.

При длительно существующей инфекции число возбудителей уменьшается, их сложно обнаружить и тогда может применяться тест Монтенегро, основанный на способности антигена лейшманий индуцировать клеточно -опосредованный иммунный ответ (кожная реакция замедленного типа). Суспензию убитых промастигот вводят внутрикожно на ладонной поверхности предплечья. Реакция будет считаться положительной при формировании папулы >5 шш в диаметре в месте инокуляции через 48-72 часа. Тест позитивный в 90% случаев при кожном и кожно-слизистом лейшма-ниозе длительностью 3 месяца и отрицательный при диффузной форме (анергической) форме кожного лейшманиоза. Из-за того, что невозможно отличить перенесенную ранее и

настоящую инфекцию (тест положительный, когда есть активные проявления заболевания и остается положительным после выздоровления), в некоторых странах он не рекомендован к применению.

Серологическая и иммунологическая диагностика используется в диагностике висцерального и иногда кожно-слизистого лейш-маниоза. Применяется непрямая иммуноф-люоресценция, иммуноферментный анализ, вестерн-блот, прямая агглютинация, иммуно-преципитация и электрофорез изоферментов. Вследствие слабого гуморального ответа эти методы в диагностике широко не применяются. При использовании хемолюминесцентной ИФА обнаружено значительное повышение уровня anti-a-Gal IgG при инфицировании L. tropica или L. major. Из инновационных методов диагностики кожного лейшманиоза изучается эффективность экспресс-теста на основе иммуннохроматографического анализа (CL DetectTMRapid Test), который позволяет обнаружить все виды возбудителя в кожных образцах [8, 9].

Дифференциальная диагностика кожного лейшманиоза включает инфекционные и злокачественные образования, крайне напоминающие кожный лейшманиоз: укусы насекомых, глубокие микозы, вульгарную волчанку, саркому Капоши, нетуберкулезные микобактериозы, третичный сифилис, базаль-но — клеточную карциному. При локализации процесса на лице дифференциальную диагностику проводят с гранулематозом Вегенера и ангиоцентрической NK/T-клеточной лимфо-мой [1, 6, 8].

Лечение

Лечение лейшманиоза задача довольно сложная. Ни один метод не дает 100% результата, данные об эффективности тех или иных препаратов противоречивы. При выборе метода лечения необходимо определить вид возбудителя и географическое положение места инфицирования. Без лечения лейшманиоз Старого света редуцирует через 2-4 месяца, если вызван L. major, или через 6-15 месяцев, если вызван L. tropica. Кожный лейшманиоз Нового Света, вызванный L. mexicana, редуцирует через 3 месяца в >75% случаев, вызванный L. braziliensis и L. panamensis — менее чем 10% и

35% соответственно. Из-за выраженных побочных эффектов препаратов системное лечение кожного лейшманиоза показано при многочисленных высыпаниях (более 5-10), бляшках более 4 см в диаметре, локализации лейшма-ниом на коже кистей, стоп, лице, в области суставов или при высыпаниях, существующих более 6 месяцев. Лекарственными средствами первой линии терапии для кожного лейшма-ниоза являются препараты пятивалентной сурьмы: стибоглюконат натрия 20 мг/кг/день внутривенно или внутримышечно, антимонат меглюмина 20 мг/кг/день 20 дней и милтефо-зин 2,5 мг/кг/день перорально (не более 150 мг) в течение 28 дней. Вторая линия терапии включает топический паромомицин дважды в день 10-20 дней, пентамидин 2-3 мг внутривенно или внутримышечно ежедневно или через день 4-7 доз, флуконазол 200 мг/день или 6-8 мг/кг/ день внутрь в течение 6 недель или другие азо-лы кетоконазол 600 мг/день или 10 мг/кг/день четыре недели (в некоторых странах кетоко-назол из-за побочных действий в медицине не применяется), итраконазол 7 мг/кг/день 3 недели, липосомальный амфотерицин В 3 мг/кг 1-5 день, 14 и 21 день, дезоксихолат амфотерицина В 10 мг/кг однократно или 1 мг/кг через день 15 внутривенных вливаний, аллопуринол 300 мг/ сутки — 3 месяца (L. tropica), или 300 мг х 3 раза в день 6 недель (L. Mexicana), или 100 мг 4 раза в сутки (L. panamensis), или 1,5-2,5 мг/кг/ день 28 дней (L. donovani).

Местное лечение включает применение комбинированной мази с содержанием 15% паромомицина и 12% хлорида метилбензэ-тония (кожный лейшманиоз Нового Света), паромомицин/гентамицин (кожный лейшма-ниоз Старого Света), имиквимод. Внутри-очаговое введение стибоглюконата натрия 0,2-0,4 мл внутрикожно 3 раза в неделю 2 месяца эффективно при лечении лейшманиоза Старого Света.

Физиотерапия включает применение криотерапии, кюретажа, радиочастотной терапии, CO2 лазера [1, 6, 8, 10, 11]. Однако доступность и официальные рекомендации для применения этих методов лечения различны в каждой стране. Стандарты лечения кожного лейшманииоза в Республике Беларусь включают назначение доксициклина 100 мг 2 раза в сутки, хлорохина по 200 мг 2 раза в сутки 10 дневными курсами с 5 — дневным перерывом;

наружная терапия — мази с антибиотиками (0,1% гентамициновая, 3% тетрациклиновая), эпителизирующие средства (метилурацило-вая мазь, мазь, содержащая хлорамфеникол и метилурацил, крем депротеинизированный гемодеривата сыворотки телячьей крови) [12].

Профилактика

Лекарств и вакцин, вызывающих стойкий иммунитет в настоящий момент нет. Иммунитет возникает после перенесенного заболевания или после прививки. У детей, рожденных от родителей, которые имеют иммунитет к лейшманиозу, восприимчивость к лейшманиям сохраняется. В гиперэндемических очагах инфекции эффективной может быть вакцинация живым возбудителем, что и применяется в некоторых странах. Большинство исследователей считают, что вакцинация убитыми возбудителями не эффективна. Рекомендации туристам исключить прогулки, как правило, не работают, поэтому они должны быть информированы о повышенном риске заражения инфекцией рано утром или поздно вечером. Основными методами профилактики являются репелленты, защитная одежда или одежда, обработанная репеллентами, закрытые двери, прикроватные противомоскитные сетки и сетки на окнах. В последнем случае необходим контроль за размером ячеек сеток.

Заключение

Таким образом, кожный лейшманиоз является распространенным заболеванием с многообразием клинических проявлений, требующее различных методов диагностики и трудно поддающееся лечению. Несмотря на то, что Республика Беларусь не является эпидемически опасной по лейшманиозу, врачи-дерматологи должны владеть знаниями о клинических проявлениях, диагностике и лечении кожного лейшманиоза и подозревать это заболевание у любого пациента, прибывшего из эпидемически опасных районов.

Литература

1. Зоонозный кожный лейшманиоз: исторический экскурс и клиническое наблюдение / Н. С. Потекаев [и

др.] // Клин. дерматология и венерология. — 2015. -№ 5. — С. 41-50.

2. Cytokine patterns in the pathogenesis of human leishmaniasis / C. Pirmez [et al.] // J. Clin. Invest. — 1993 Apr. — Vol. 91, N 4. — P. 1390-1395.

3. Advances in leishmaniasis / H. W. Murray [et al.] // Lancet. — 2005 Oct-Nov. — Vol. 366, N 9496. — Р. 15611577.

4. Many faces of cutaneous leishmaniasis / A. Bari, S. B. Rahman // Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. — 2008 Jan-Feb. — Vol. 74, N 1. — P. 23-27.

5. Relapsing Cutaneous leishmaniasis in a patient with ankylosing spondylitis treated with infliximab / M. C. Mueller [et al.] // Am. J. Trop. Med. Hyg. — 2009 Jul. -Vol. 81, N 1. — P. 52-54.

6. Cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis: Differential diagnosis, diagnosis, histopathology, and management / M. Z. Handler [et al.] // J. Am. Acad. Dermatol. — 2015 Dec. — Vol. 73, N 6. — Р. 911-926.

7. Соколова, Т. В. Практические навыки в дерматовенерологии : справ. для врачей / Т. В. Соколова, В. В. Гладько, Л. А. Сафонов ; под ред. Т. В. Соколовой. -М. : Медицинское информационное агентство, 2011. — 132 с.

8. Cutaneous leishmaniasis: recent developments in

References

1. Potekaev NS, Potekaev NN, Lvov AN, Ptashinskiy RI, Kochetkov MA, Lebedeva EV, Malyarenko EN, Sapozhnikova NA. Zoonoznyi kozhnyi leishmanioz: istoricheskii ekskurs i klinicheskoe nabliudenie [Zoonotic dermal leushmaniosis: historical digression and clinical observation]. Klin Dermatologiia Venerologiia. 2015;(5):41-50.

2. Pirmez C, Yamamura M, Uyemura K, Paes-Oliveira M, Conceifäo-Silva F, Modlin RL. Cytokine patterns in the pathogenesis of human leishmaniasis. J Clin Invest. 1993 Apr; 91(4):1390-5.

3. Murray HW, Berman JD, Davies CR, Saravia NG. Advances in leishmaniasis. Lancet. 2005 Oct-Nov;366(9496): 1561-77.

4. Bari AU, Rahman SB. Many faces of cutaneous leishmaniasis. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2008 Jan-Feb;74(1):23-7.

5. Mueller MC, Fleischmann E, Grunke M, Schewe S, Bogner JR, Löscher T. Relapsing Cutaneous leishmaniasis in a patient with ankylosing spondylitis treated with infliximab. Am J Trop Med Hyg. 2009 Jul;81(1):52-4.

6. Handler MZ, Patel PA, Kapila R, Al-Qubati Y, Schwartz RA. Cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis: Differential diagnosis, diagnosis, histopathology, and management. J Am Acad Dermatol. 2015 Dec;73(6):911-26; 927-8.

7. Sokolova TV, Gladko VV, Safonov LA, Sokolova

diagnosis and management / H. J. de Vries [et al.] // Am. J. Clin. Dermatol. — 2015 Apr. — Vol. 16, N 2. — Р. 99-109.

9. InBiOS: innovative diagnostics for infectious diseases [Electronic resours] — Mode of access: http://www. inbios.com/rapid-tests/cl-detect-rapid-test. — Date of access: 07.02.2016.

10. Comparative efficacy of intralesional sodium stibogluconate (SSG) alone and its combination with intramuscular SSG to treat localized cutaneous leishmaniasis: Results of a pilot study / A. K. Negi [et al.] // Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. — 2007 Jul-Aug. — Vol. 73, N 4. — P. 280.

11. Therapeutic options for old world cutaneous leishmaniasis and new world cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis / B. Monge-Maillo, R. López-Vélez // Drugs. — 2013 Nov. — Vol. 73, N 17. — Р. 1889-1920.

12. Клинические протоколы диагностики и лечения больных с болезнями кожи и подкожной клетчатки [Электронный ресурс] // Сайт о медицине, здравоохранении Беларуси и здоровом образе жизни.

— Режим доступа: http://minzdrav.gov.by/ru/static/ spavochno-infirm/protololy_lechenia/protokoly_2008.

— Дата доступа: 15.06.2016.

Поступила 02.05.2016 г.

Принята в печать 16.06.2016г.

TV, red. Prakticheskie navyki v dermatovenerologii [Practical skills in a dermatovenerology]: sprav dlia vrachei. Moscow, RF: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo; 2011. 132 р.

8. de Vries HJ, Reedijk SH, Schallig HD. Cutaneous leishmaniasis: recent developments in diagnosis and management. Am J Clin Dermatol. 2015 Apr;16(2):99-109.

9. InBiOS: innovative diagnostics for infectious diseases [Internet]. 2016 [cited 2016 Fev 07]. Available from: http://www.inbios.com/rapid-tests/cl-detect-rapid-test.

10. Negi AK, Sharma NL, Mahajan VK, Ranjan N, Kanga AK. Comparative efficacy of intralesional sodium stibogluconate (SSG) alone and its combination with intramuscular SSG to treat localized cutaneous leishmaniasis: Results of a pilot study. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2007 Jul-Aug;73(4):280.

11. Monge-Maillo B, López-Vélez R. Therapeutic options for old world cutaneous leishmaniasis and new world cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis. Drugs. 2013 Nov;73(17):1889-920.

12. Klinicheskie protokoly diagnostiki i lecheniia bol’nykh s bolezniami kozhi i podkozhnoi kletchatki [Clinical protocols of diagnostics and treatment of patients with illnesses of a skin and hypodermic fat] [Elektronnyi resurs]. Sait o meditsine, zdravookhranenii Belarusi i zdorovom obraze zhizni. Rezhim dostupa: http:// minzdrav.gov.by/ru/static/spavochno-infirm/ protololy_lechenia/protokoly_2008. Data dostupa: 15.06.2016.

Submitted 02.05.2016 Accepted 16.06.2016

Сведения об авторах:

Тихоновская И.В. — к.м.н., доцент кафедры дерматовенерологии УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»;

Адаскевич В.П. — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»;

Мяделец В.О. — к.м.н., доцент кафедры дерматовенерологии УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», врач-патологоанатом УЗ «Витебское областное клиничес-ское патологоанатомическое бюро».

Information about authors:

Tikhonovskaya I.V. — Candidate of Medical Sciences, associate professor of the Chair of Dermatovenerology, Educational Establishment «Vitebsk State Order of Peoples’ Friendship Medical University»;

Adaskevich V.P. — Doctor of Medical Sciences, professor, head of the Chair of Dermatovenerology, Educational Establishment «Vitebsk State Order of Peoples’ Friendship Medical University»;

Myadelets V.O. — Candidate of Medical Sciences, associate professor of the Chair of Dermatovenerology, Educational Establishment «Vitebsk State Order of Peoples’ Friendship Medical University».

Адрес для корреспонденции: Республика Беларусь, 210023, г. Витебск, пр. Фрунзе, 27, УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», кафедра дерматовенерологии. E-mail: [email protected] — Тихоновская Ирина Владимировна.

Correspondence address: Republic of Belarus, 210023, Vitebsk, 27 Frunze ave., Educational Establishment «Vitebsk State Order of Peoples’ Friendship Medical University», Chair of Dermatovenerology. E-mail: [email protected] -Tikhonovskaya I. V.

запись к врачу — ДокДок СПб

Инфекционисты Санкт-Петербурга — последние отзывы

На приёме доктор выслушал меня, поставил предположительный диагноз, дополнительное исследование, дал свои рекомендации и назначил лечение. Приём длился около получаса. Врач внимательный, опытный, доброжелательный, всё понятно и доступно объясняет. Могу рекомендовать данного специалиста своим знакомым, если потребуется и в случае необходимости могу обратиться повторно, потому что я данному врачу доверяю. Качеством приёма я осталась довольна.

Юна, 28 сентября 2021

Прием прошел хорошо, врач вежливый, доброжелательный, аккуратный, ребенок чувствовал себя комфортно. Михаил Сергеевич ответил на интересующие меня вопросы, дал рекомендации. Запишемся к данному специалисту на повторный прием. Все что прописал нам доктор, меня устраивает и мы будем это выполнять. Ребенок не испытал никаких отрицательных эмоций, хотя были болевые моменты, но он этого не заметил, врач правильно себя повел. Доктор меня успокоил, сказал, что все проблемы решаемы и посоветовал их не запускать.

Нина, 23 сентября 2021

Очень понравился прием. Доктор дружелюбный, внимательный. Все подробно рассказал, посоветовал. Назначал анализы. После сдачи обязательно еще раз пойду к врачу. Знакомым порекомендую.

Анжелика, 30 июля 2021

Внимательный, чуткий доктор. Алексей Михайлович уделил мне достаточно времени, я решила все свои вопросы. Он профессионал своего дела. На приёме врач скорректировал медицинские препараты, порекомендовал диету и дал рекомендации. Доктора я подобрала по рекомендациям и отзывам в интернете.

На модерации, 28 сентября 2021

Доктор очень внимательно отнеслась к нашей ситуации. И дружелюбна была к ребёнку. Что он даже не испугался. Инна Владимировна на приёме осмотрела ребёнка и результаты анализов. Врач проконсультировала нас и сказала, как часто нужно сдавать анализы. Специалист подсказала, что нужно делать на текущий момент и на будущее если анализы ухудшиться. Всё, то что хотели мы, узнали. Деликатный врач. Доктора выбила по отзывам и специализации.

На модерации, 28 сентября 2021

Все прошло замечательно. Я продолжу сотрудничество. Доктор назначил мне анализы описал дальнейшие перспективы, ответил на вопрос и выписал лечение. Компетентный, вежливый и доброжелательный специалист. Я планирую обратиться к нему повторно, потому что лечение длительное.

На модерации, 28 сентября 2021

Мне все понравилось. Людмила Ивановна отзывчивый, внимательный врач. Я осталась очень довольна приёмом. Она на приёме выписала мне рекомендации и лечение. Специалист уделил мне достаточно времени на приёме. Я обязательно обращусь к ней повторно.

Елена, 21 сентября 2021

Специалист принял меня вовремя. На приёме доктор полностью просмотрел данные, разобрал мою проблему, всё мне объяснил, дал свои рекомендации и составил план лечения. Он помог мне в решении моего вопроса. Врач внимательный, располагает к себе, всё понятно и доступно объясняет. Могу рекомендовать данного специалиста своим знакомым, если потребуется и в случае необходимости могу обратиться повторно. Качеством приёма я осталась довольна.

Вера, 20 сентября 2021

Данного специалиста нашла по рекомендации, как лечащего иммунолога. Обратилась с 15 летней девочкой. Наблюдаемся у других врачей, которые конкретно ничем не помогли. Алексей Михайлович нас выслушал, провел осмотр, поставил другой диагноз, дал рекомендации и назначил необходимое лечение, пока ждем результатов. Доктор нам понравился, хоть он и не многословный, но на контакт пошел хорошо. Внимательный, четко формирующий свои мысли специалист.

Яна, 20 сентября 2021

К специалисту я обратилась с ребёнком. На приёме доктор провела осмотр и дала свои рекомендации. Я убедилась, что всё хорошо. Врач внимательный, всё понятно и доступно объясняет. Могу рекомендовать данного специалиста своим знакомым, если потребуется и в случае необходимости могу обратиться повторно. Качеством приёма я осталась довольна.

Наргиза, 16 сентября 2021

Показать 10 отзывов из 1114

Исследование эффективности препаратов для терапии зоонозного кожного лейшманиоза in vivo на лабораторной модели | Кузнецова

1. Blum J, Buffet P., Visser L., Harms G., Bailey M.S., Caumes E. et al. LeishMan recommendations for treatment of cutaneous and mucosal leishmaniasis in travelers. J Travel Med 2014; 21: 116-129.

2. Hodiamont C., Kager P., Bart A., de Vries H.J., van Thiel P.P., Leenstra T. et al. Species-directed therapy for leishmaniasis in returning travellers: a comprehensive guide. PLoS Negl Trop Dis 2014; 8: e2832.

3. Van der Auwera G., Dujardin J. Species typing in dermal leishmaniasis. Clin Microbiol Rev 2015; 28: 265-294.

4. WHO, 2010. Control of the leishmaniases. Report of a meeting of the WHO Expert Committee on the Control of Leishmaniases, Geneva, 22-26 March 2010. WHO Technical Report Series 949: 1-186.

5. Кузнецова Ю.К., Сергеев В.П., Кузнецова К.Ю. Исторические аспекты лечения кожного лейшманиоза. Антибиотики и химиотер. — 2017. — Т. 62. — № 3-4. — С. 53-57

6. Кузнецова Ю.К., Янг Д. Исторические аспекты лечения кожного лейшманиоза. Медицинская паразитология и паразитарные болезни. — 2017. — № 1. — С. 33-35

7. Tarr P.I., Aline R.F. Jr., Smiley B.L., Scholler J., Keithly J., Stuart K. LR1: a candidate RNA virus of Leishmania. Proc Natl Acad Sci USA 1988 Dec; 85 (24): 9572-5

8. Kariyawasam R, Grewal J., Lau R., Purssell A., Valencia B.M., Llanos-Cuentas A. et al. Influence of Leishmania RNA Virus 1 on Proinflammatory Biomarker Expression in a Human Macrophage Model of American Tegumentary Leishmaniasis. J Infect Dis 2017 Oct 17; 216 (7): 877-886.

9. Hajjaran H. Mahdi M., Mohebali M., Samimi-Rad K., Ataei-Pirkooh A., Kazemi-Rad E. et al. Detection and molecular identification of leishmania RNA virus (LRV) in Iranian Leishmania species. Arch Virol 2016 Dec;161 (12): 3385-3390. Epub 2016 Sep 7.

10. Hartley M.A., Drexler S., Ronet C., Beverley S.M., Fasel N. The immunological, environmental, and phylogenetic perpetrators of metastatic leishmaniasis. Trends Parasitol. 2014 Aug; 30 (8): 412-22. doi: 10.1016/j.pt.2014.05.006. Epub 2014 Jun 20.

11. Кузнецова Ю.К. Сравнительные данные противолейшманиальной активности антибактериальных препаратов отечественного производства, полученные в экспериментальных исследованиях in vitro. Здоровье населения и среда обитания. — 2017. — № 1 (286). — С. 50-51.

12. Кузнецова Ю.К. Кожный лейшманиоз: причины резистентности терапии. Проблемы медицинской микологии. — 2018. — Т. 20. — № 2

13. Masmoudi A., Dammak A., Chaaben H., Maalej N., Akrout F., Turki H. Doxycycline for the treatment of cutaneous leishmaniasis. Dermatology Online Journal 2008; 14 (8).

14. Khairulin F.Ia., Ereshov M.E., Khuseiinova Kh.Kh., Rozyreva A.A., Sukhanova T.A. Treatment of cutaneous leishmaniasis with methacycline and doxycycline (vibramycin). Vestn Dermatol Venerol 1989; 3: 62-66.

15. William H. M., Khaldoun M. Cutaneous Leishmaniasis: Recognition and Treatment. Am Fam Phys 2004; 69: 455-460.

Пакистан: единственный выход для пациентов с кожным лейшманиозом

Заболеваемость кожным лейшманиозом растет в пакистанской провинции Хайбер-Пахтунхва с конца 2018 года. Это тяжелое бремя для системы здравоохранения страны. По данным местных органов здравоохранения, с ноября 2018 года зарегистрировано около 28 000 случаев заболевания кожным лейшманиозом. Большинство из них — в регионе, ранее известном как Федерально управляемые племенные территории, расположенном вблизи границы с Афганистаном. Недавняя вспышка заболевания в южных районах провинции, и в частности, в округе Южный Вазиристан, заставила людей обращаться за медицинской помощью в соседний округ Банну, а иногда и в столицу провинции, город Пешавар.

Кожный лейшманиоз – кожное протозойное заболевание, которое вызывают паразиты, передающиеся человеку после укуса москита рода Phlebotomus. Хотя эта болезнь не угрожает жизни напрямую, она может стать причиной стигмы и серьезных психологических проблем.

______________
 

«Врачи без границ» в сотрудничестве с Министерством здравоохранения Пакистана открыли специализированный медицинский центр для лечения кожного лейшманиоза в больнице имени Насруллы Бабар Хана в Пешаваре в мае 2018 года. В ближайшее время будет открыт второй такой центр — в центральной больнице округа Банну, чтобы удовлетворить острую потребность населения южных районов провинции Хайбер-Пахтунхва в медицинской помощи.

Каждый месяц в лечебный центр в Пешаваре поступают от 250 до 300 новых пациентов. С момента открытия в мае 2018 года медицинскую помощь здесь уже получили более 2 300 человек. Медицинское учреждение работает в полную силу, и поток пациентов продолжает расти.

«Это единственный специализированный центр по лечению кожного лейшманиоза в провинции Хайбер-Пахтунхва. Показатель излечения наших пациентов в 2019 году превышает 95%. К нам поступает все больше пациентов, что также наглядно демонстрирует острую потребность населения провинции в лечении, — говорит доктор Первез Хан, руководитель медицинского центра «Врачей без границ» в Пешаваре.

Кроме того, мы занимаемся лечением кожного лейшманиоза в Кветте и Кушлаке в провинции Белуджистан, где «Врачи без границ» играют ведущую роль в деле лечения этого заболевания.

«Я ношу маску, чтобы скрыть лицо. Я больше не гуляю и не играю в крикет с друзьями. Друзья смеются надо мной из-за моего носа. Даже не могу описать, как тяжело мне в последнее время», — рассказывает Шахмаз. Из-за того, что болезнь исказила его лицо, молодому человеку пришлось отложить свадьбу. 

Многие люди лишены доступа к лечению из-за его стоимости, иногда совершенно заоблачной. В большинстве государственных не хватает лекарств и специалистов в области лечения кожного лейшманиоза. Поэтому люди вынуждены самостоятельно покупать необходимые препараты или оплачивать дорогую и долгую дорогу до ближайшего большого города, чтобы получить бесплатное лечение. Не у всех есть такая возможность.

Кожным лейшманиозом страдают девять из десяти членов семьи Мухаммада Джанната из района Карак. Два сына получают лечение – в течение трех недель им ежедневно ставят инъекции в пешаварской больнице имени Насруллы Бабар Хана. За каждую поездку от и деревни до Пешавара приходится отдавать 1 400 рупий (9 американских долларов). Как только сын закончит курс лечения, он приведет сюда двух других членов семьи.

«В моем районе люди остро нуждаются в помощи, и там тоже должно быть медицинское учреждение. Человеку без финансов в Пешавар не добраться»

Мухаммад Джаннат

В Пакистане не производят меглумина антимонат, который используется при лечении кожного лейшманиоза в качестве препарата первой линии терапии. Органы здравоохранения страны практически полностью полагаются на такие международные организации, как ВОЗ и «Врачи без границ», которые ввозят этот препарат на территорию Пакистана. Во многих ситуациях пациенты недополучают дозы лекарства из-за того, что препарат доступен лишь в ограниченном объеме, а также потому, что не хватает медиков, которые знают, как лечить это заболевание.

«Меглумин антимонат – единственная надежда для людей в Пакистане, страдающих от кожного лейшманиоза. У нас нет доказательств эффективности любого другого препарата или метода лечения от возбудителя leishmania tropica, который широко распространен в провинциях Белуджистан и Хайбер-Пахтунхва. Совершенно ясно, что необходимо искать и другие варианты лечения», — говорит Сюзет Кеминк, эксперт «Врачей без границ» по тропическим заболеваниям. Сейчас она руководит клиническим исследованием по поиску альтернативных способов лечения кожного заболевания.

Кроме того, «Врачи без границ» приступили к работе с местными жителями, которым мы рассказываем о заболевании и способах лечения. Для тысяч жителей провинции Хайбер-Пахтанхва с кожным лейшманиозом лечебный центр в больнице Пешавара – единственная надежда. Потребуется время, прежде чем новый центр в Банну улучшит положение с доступом к лечению для людей в южных районах, однако для того, чтобы должным образом решить проблему кожного лейшманиоза в регионе, важно, чтобы больше пациентов получили возможность приобрести препараты по доступной цене вблизи дома.

«За год лечения кожного лейшманиоза нам уже удалось добиться гораздо большего, чем мы ожидали, — говорит доктор Сирадж Мухаммад, главврач в больнице имени Насруллы Бабар Хана в Пешаваре. – В этот центр за медицинской помощью обращаются жители из 25 различных округов. Мы удовлетворены тем, чего нам удалось достичь. Мы благодарны «Врачам без границ» за работу и то, что они оказали поддержку органам здравоохранения провинции в борьбе с этим заболеванием».

Лейшманиоз: симптомы, причины и многое другое

Лейшманиоз — это паразитарное заболевание, которое встречается в некоторых частях южной Европы, в тропиках и субтропиках. Лейшманиоз, классифицируемый как забытое тропическое заболевание (NTD), — это инфекция, распространяемая флеботомными москитами.

Прочтите, чтобы узнать больше о том, как распознать, лечить и предотвратить лейшманиоз.

Что такое лейшманиоз?

Лейшманиоз вызывается паразитами Leishmania , которые передаются через укусы москитов-флеботоминов.Хотя этот NTD в основном встречается в некоторых частях субтропиков и тропиков, а также в южной Европе, он был задокументирован и в других регионах мира.

В Западном полушарии болезнь обычно встречается в Центральной Америке, Мексике и Южной Америке, но не в Уругвае или Чили. В Восточном полушарии он встречается на Ближнем Востоке, в Африке и некоторых частях Азии, но не на островах Тихого океана или в Австралии.

Существует несколько типов лейшманиоза:

  • Кожный, вызывающий язвы на коже
  • Кожно-слизистый, развивающийся при распространении кожного лейшманиоза на слизистую оболочку рта или носа
  • Висцеральный, поражающий внутренние органы, например костный мозг , печень и селезенка

Как происходит заражение?

Самки москитов-флеботоминов могут передавать Leishmania паразитов, когда они пьют кровь зараженного животного, например собак и грызунов.Как только вас укусит инфицированная песчаная муха, вы заметите красное кольцо на коже. Эти укусы не всегда болезненны, поэтому не всегда очевидно, что вы заразились.

Кроме того, вы можете заразиться висцеральным лейшманиозом при переливании крови или совместном использовании игл. Он также может передаваться от инфицированной беременной матери к ее ребенку.

Сколько людей заболевают этим заболеванием каждый год? По оценкам, ежегодно от 700 000 до 1,2 миллиона человек заболевают кожным лейшманиозом, в то время как менее 100 000 человек заболевают висцеральным лейшманиозом.

Кто подвергается наибольшему риску? Люди всех полов и возрастов подвергаются риску, если они едут в районы, где встречается лейшманиоз. Эта инфекция, как правило, чаще встречается в сельской местности, поэтому обязательно примите меры предосторожности, если вы проводите много времени на открытом воздухе в районах, где встречается лейшманиоз.

К людям с повышенным риском заражения относятся:

  • Орнитологи (люди, изучающие птиц)
  • Путешественники
  • Добровольцы Корпуса мира
  • Миссионеры
  • Люди, которые находятся на улице на рассвете, закате или ночью
  • Экотуристы
  • Солдаты

Реинфекция. Вы можете заразиться кожным лейшманиозом, даже если уже перенесли его. Собираясь в район, пораженный лейшманиозом, всегда нужно соблюдать осторожность.

Симптомы

Симптомы зависят от того, есть ли у вас кожный, слизисто-кожный или висцеральный лейшманиоз.

Кожный лейшманиоз. У некоторых людей с этим заболеванием нет никаких симптомов. Однако если вы это сделаете, у вас могут появиться язвы на коже, которые со временем могут измениться по внешнему виду и размеру.

Эти язвы могут начинаться как шишки (папулы) или шишки (узелки) и в конечном итоге могут превратиться в язвы, покрытые коркой или струпом.Эти язвы обычно безболезненны, но также могут быть болезненными и сопровождаться опухшими железами.

Кожный лейшманиоз обычно появляется через несколько недель или месяцев после того, как вас впервые укусила инфицированная песчанка. В некоторых случаях на это могут уйти годы.

Для заживления язв могут потребоваться месяцы или годы, которые могут оставить шрамы.

Слизисто-кожный лейшманиоз. Этот тип лейшманиоза обычно развивается спустя годы после заживления кожных лейшманиозных язв.

Это может вызвать следующие симптомы:

  • Заложенный нос
  • Язвы во рту или носу
  • Частые кровотечения из носа

Если не лечить это заболевание, ваше лицо может сильно изуродоваться.

Висцеральный лейшманиоз. Как и при кожном лейшманиозе, у некоторых людей с висцеральным лейшманиозом симптомы не проявляются. Если у вас есть симптомы, они обычно включают:

  • Потеря веса
  • Лихорадка
  • Отек печени и селезенки
  • Отклонения от нормы анализов крови
  • Низкие показатели крови, например, низкий уровень лейкоцитов (лейкопения), низкий уровень красного количество клеток крови (анемия) и низкое количество тромбоцитов (тромбоцитопения)

При отсутствии лечения висцеральный лейшманиоз может быть фатальным.

Диагноз

Чтобы узнать, есть ли у вас лейшманиоз, вам следует спросить себя, были ли вы в той части мира, где встречается лейшманиоз, и проверить, есть ли у вас какие-либо из вышеперечисленных симптомов.

Если вы подозреваете, что у вас лейшманиоз, немедленно обратитесь к врачу. Если вы находитесь в Соединенных Штатах, вам следует обратиться в Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC), которые могут помочь вам проверить на лейшманиоз.

При тестировании на лейшманиоз могут быть взяты образцы из кожных язв или костного мозга для исследования на паразитов Leishmania .Также могут использоваться анализы крови и ДНК.

Лечение

Лечение зависит от типа вашего лейшманиоза.

Кожный лейшманиоз. Кожный лейшманиоз иногда проходит сам по себе, но вы должны лечить его, поскольку он может перейти в кожно-слизистый лейшманиоз.

Существует множество способов лечения кожного лейшманиоза, включая режимы низких доз пентамидинизетионата. Вы также можете получить местное лечение, такое как прижигание, криотерапия и местное нагревание.Leishmania чувствительна к теплу, поэтому прикладывание тепла к вашим язвам может быть эффективным способом лечения этой инфекции.

Слизисто-кожный лейшманиоз. Флуконазол — это эффективный способ лечения кожно-слизистого лейшманиоза, но он имеет некоторые серьезные побочные эффекты. Другие препараты, такие как противогрибковые препараты итраконазол и кетоконазол, также могут лечить это состояние.

Висцеральный лейшманиоз. Липосомальный амфотерицин B — это лекарство от висцерального лейшманиоза, одобренное U.S. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA). FDA также одобрило милтефозин для лечения висцерального лейшманиоза у взрослых и подростков, которые не кормят грудью и не беременны.

Паромомицин, антибиотик, также может использоваться для лечения висцерального лейшманиоза.

Профилактика

К сожалению, в настоящее время нет никаких лекарств или вакцин для предотвращения инфекции. Это означает, что вы должны принимать особые меры предосторожности при поездке в ту часть мира, где обнаружен лейшманиоз.

Чтобы избежать укусов песчаных мух, вы должны принять следующие меры предосторожности:

  • Избегайте активности на открытом воздухе во время восхода или заката
  • Спите в комнате с кондиционером и оконными перегородками
  • Спите под обработанной сеткой для кровати с инсектицидами
  • Избегайте разбивки лагерей рядом с местами обитания животных, так как некоторые из них являются переносчиками лейшманиоза.
  • Избегайте путешествий в районы, где может возникнуть лейшманиоз.

    Лейшманиоз — Инфекции — Справочник Merck Версия для потребителей

    При лейшманиозе слизистой оболочки симптомы начинаются с кожной язвы, которая заживает сама по себе. Язвы и разрушение тканей могут появиться на слизистых оболочках носа, рта или горла, пока присутствует кожная язва, или через несколько месяцев или лет после ее заживления. Первым признаком может быть заложенность носа, выделения из носа или кровотечение из носа. Со временем люди могут быть сильно изуродованы.

    Висцеральный лейшманиоз может начаться внезапно, но обычно развивается постепенно в течение недель или месяцев после укуса заразной песчаной мухи.У людей могут быть нерегулярные приступы лихорадки. Они могут терять вес, иметь диарею и общую усталость. Увеличиваются печень, селезенка, а иногда и лимфатические узлы. Количество клеток крови уменьшается, вызывая анемию и делая людей более восприимчивыми к другим инфекциям. Без лечения висцеральный лейшманиоз может привести к смерти.

    Люди, которые реагируют на лечение, и те, кто инфицирован, но не имеют симптомов, вряд ли будут иметь симптомы позже, если их иммунная система не будет ослаблена (например, из-за СПИДа или лекарств, которые используются для подавления иммунной системы, например используется для предотвращения отторжения пересаженного органа).

    После лечения висцерального лейшманиоза на коже могут появиться пятна или бугорки (узелки) по мере исчезновения других симптомов висцерального лейшманиоза. Когда песчаные мухи кусают людей, у которых есть эти участки ненормальной кожи, они заражаются и, таким образом, могут распространять инфекцию. Появятся ли пятна и уплотнения и как долго они сохранятся, зависит от того, где люди были инфицированы:

    • Судан (расположенный к югу от Сахары) в Африке: пятна и уплотнения обычно сохраняются от нескольких месяцев до года.

    • Индия и близлежащие страны: пятна и шишки могут сохраняться годами.

    • Южная Европа, Северная Африка, Ближний Восток и Латинская Америка: после лечения висцерального лейшманиоза на коже не появляются пятна и шишки.

    У людей, больных СПИДом, висцеральный лейшманиоз часто рецидивирует, а кожный лейшманиоз может вызывать язвы по всему телу.

    Лейшманиоз — Инфекционные заболевания — Справочник Merck Professional Edition

    Лечение кожного лейшманиоза может быть местным или системным, в зависимости от поражения и организма.

    Если поражение небольшое, спонтанно заживает и не вызвано видами Leishmania , ассоциированными с лейшманиозом слизистых оболочек, за ним можно внимательно следить, а не лечить.

    Местное лечение — это вариант для небольших неосложненных поражений. Внутриочаговая инъекция стибоглюконата натрия использовалась в течение многих лет для лечения простого кожного лейшманиоза в Европе и Азии; в настоящее время он недоступен в США для использования внутри очага поражения. Другие актуальные варианты включают тепловую терапию, которая требует специальной системы управления, и криотерапию; оба могут быть болезненными и практичны только при лечении небольших повреждений.Кроме того, паромомицин для местного применения используется за пределами США в виде мази, содержащей 15% паромомицина и 12% хлорида метилбензетония в мягком белом парафине.

    Системная терапия используется у пациентов, у которых есть:

    • Инфекция, вызванная L. braziliensis или родственными микроорганизмами, ассоциированными с лейшманиозом слизистой оболочки

    • Сложный кожный лейшманиоз с множественными, большими, широко распространенными или обезображивающими поражениями.

    • Нарушенный клеточно-опосредованный иммунитет

    Милтефозин, имеющий преимущество перорального приема, может быть эффективным при кожном лейшманиозе, особенно вызванном лейшманиозом Leishmania braziliensis , Leishmania guyanensis и panameis Leishmania.Милтефозин дозируется в зависимости от массы тела: пациенты от 30 до 44 кг — 50 мг перорально 2 раза в день в течение 28 дней; ≥ 45 кг, 50 мг перорально 3 раза в день в течение 28 дней. Побочные эффекты включают тошноту, рвоту, кратковременное повышение аминотрансфераз и головокружение. Милтефозин противопоказан при беременности; женщины детородного возраста, принимающие этот препарат, должны применять эффективные меры контроля над рождаемостью.

    Пятивалентные сурьмы (стибоглюконат натрия или сурьма меглумина) следует использовать только в том случае, если инфекционные виды Leishmania могут быть восприимчивыми.Стибоглюконат натрия можно приобрести в Центрах по контролю и профилактике заболеваний (CDC) (Служба лекарств CDC по телефону 404 639-3670). Сурьма меглумина (пятивалентная сурьма) используется в Латинской Америке. Дозы обоих основаны на содержании в них пятивалентной сурьмы — 20 мг / кг внутривенно (требуется медленная инфузия) или внутримышечно один раз в день в течение 20 дней. Побочные эффекты включают тошноту, рвоту, недомогание, повышение уровня амилазы и / или ферментов печени и кардиотоксичность (аритмии, угнетение миокарда, сердечная недостаточность, изменения ЭКГ, остановка сердца).Частота побочных эффектов увеличивается с возрастом. Прием препарата отменяют, если у пациентов развивается кардиотоксичность.

    Альтернативы включают азолы (например, флуконазол). Флуконазол 200 мг перорально один раз в день в течение 6 недель обычно неэффективен, но в некоторых областях сообщалось об успехе при более высоких суточных дозах.

    Диффузный кожный лейшманиоз относительно устойчив к лечению.

    Лейшманиоз: основы практики, история вопроса, патофизиология

    Автор

    Craig G Stark, MD, FACP, FFTM, RCPS (Glasg), FISTM Telemedicine and Digital Health, CedarBridge Capital Partners

    Craig G Stark, MD, FACP, FFTM, RCPS (Glasg), FISTM является членом следующие медицинские общества: Американский колледж врачей — Американское общество внутренней медицины, Международное общество медицины путешествий, Phi Beta Kappa, Королевский колледж врачей и хирургов Глазго, Общество летных хирургов армии США

    Раскрытие: нечего раскрывать.

    Соавтор (ы)

    Кондживарам Видьяшанкар, доктор медицины, MRCP Специализированный врач по педиатрии, Королевская детская больница Абердина, Шотландия

    Кондживарам Видьяшанкар, доктор медицины, MRCP является членом следующих медицинских обществ: Европейского общества педиатрических инфекционных заболеваний, Индийской академии педиатрии Международное общество по СПИДу, Королевский колледж педиатрии и детского здоровья

    Раскрытие информации: нечего раскрывать.

    Главный редактор

    Пранатхарти Харан Чандрасекар, MBBS, доктор медицины Профессор, заведующий отделением инфекционных болезней, факультет внутренней медицины, Медицинский факультет Государственного университета Уэйна

    Пранатхарти Харан Чандрасекар, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей , Американское общество микробиологии, Международное принимающее общество с ослабленным иммунитетом, Американское общество инфекционных заболеваний

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Благодарности

    Ручир Агравал, MD Заведующий отделением аллергии и иммунологии, Клиника Авроры Шебойган

    Ручир Агравал, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии аллергии, астмы и иммунологии, Американской академии педиатрии, Американского колледжа аллергии, астмы и иммунологии и Американской медицинской ассоциации

    .

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Пранатхарти Харан Чандрасекар, MBBS, MD Профессор кафедры внутренней медицины, директор стипендии по инфекционным заболеваниям, больница Харпер, медицинский факультет Государственного университета Уэйна

    Pranatharthi Haran Chandrasekar, MBBS, MD является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей и Общества инфекционистов Америки

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Дирк М. Элстон, доктор медицины Директор, Академия дерматопатологии Акермана, Нью-Йорк,

    Дирк М. Элстон, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия дерматологии

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Джон Халперн, DO, FACEP Доцент кафедры семейной медицины, Колледж остеопатической медицины Юго-Восточного университета Нова; Медицинский директор, Институт карьеры здравоохранения; Медицинский директор отделения неотложной помощи, Больница Палмс Вест

    Джон Халперн, DO, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Эдмонд А. Хукер II, доктор медицины, доктор медицинских наук, FAAEM Доцент, Департамент управления службами здравоохранения, Университет Ксавьера, Цинциннати, Огайо; Доцент кафедры неотложной медицины Медицинского колледжа Университета Цинциннати

    Edmond A Hooker II, MD, DrPH, FAAEM является членом следующих медицинских обществ: Американской академии экстренной медицины, Американской ассоциации общественного здравоохранения, Общества академической неотложной медицины и Южной медицинской ассоциации

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Renee Y Hsia, MD, MSc Клинический инструктор, Отделение неотложной медицины, Калифорнийский университет в Медицинской школе Сан-Франциско; Лечащий врач, отделение неотложной медицины, больница общего профиля Сан-Франциско

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Джули Р. Кеннер, доктор медицины, доктор философии Частная практика, Центр дерматологии Кеннера

    Джули Р. Кеннер, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии дерматологии и Американского общества дерматологической хирургии

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Томас М. Керкеринг, доктор медицины Заведующий отделением инфекционных болезней Медицинской школы штата Вирджиния Tech Carilion

    Томас М. Керкеринг, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей, Американская ассоциация общественного здравоохранения, Американское общество микробиологии, Американское общество тропической медицины и гигиены, Американское общество инфекционных болезней, Медицинское общество Вирджинии и Медицинское общество дикой природы

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Абдул-Гани Кибби, доктор медицины Профессор и заведующий кафедрой дерматологии Медицинского центра Американского университета в Бейруте, Ливан

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Дженнифер Дж. Ли Доктор медицины, доцент, отделение дерматологии, медицинский факультет, Медицинский центр Университета Вандербильта

    Дженнифер Джей Ли является членом следующих медицинских обществ: Американская академия дерматологии

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Lester F Libow, MD Дерматопатолог, Южно-Техасская дерматопатологическая лаборатория

    Лестер Ф. Либоу, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии дерматологии, Американского общества дерматопатологов и Техасской медицинской ассоциации

    .

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Гэри Дж. Ноэль, доктор медицины Профессор кафедры педиатрии Медицинского колледжа Вейля Корнелла; Лечащий педиатр пресвитерианской больницы Нью-Йорка

    Гэри Дж. Ноэль, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Общество педиатрических инфекционных болезней

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Уильям Г. Стеббинс, доктор медицины Доцент кафедры дерматологии, Университет Вандербильта

    Уильям Г. Стеббинс, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии дерматологии, Американского общества дерматологической хирургии и Фонда дерматологии

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Russell W. Steele, MD Руководитель отделения детских инфекционных болезней Детского оздоровительного центра Ochsner; Клинический профессор кафедры педиатрии медицинского факультета Тулейнского университета

    Рассел Стил, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американской ассоциации иммунологов, Американского педиатрического общества, Американского общества микробиологов, Американского общества инфекционных болезней, Медицинского общества штата Луизиана, Общества педиатрических инфекционных болезней, Общество педиатрических исследований и Южная медицинская ассоциация

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

    Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

    Джетер (Джей) Притчард Тейлор III, MD Специалист по соблюдению нормативных требований, лечащий врач, отделение неотложной медицины, отделение неотложной медицины, Palmetto Health Richland, Школа медицины Университета Южной Каролины; Медицинский директор, отделение неотложной медицины, Palmetto Health Baptist

    Джетер (Джей) Притчард Тейлор III, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американской медицинской ассоциации и Общества академической неотложной медицины

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    N Ewen Wang, MD Консультант, Отделение хирургии, Отделение неотложной медицины, Госпиталь Стэнфордского университета

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Питер Дж. Вейна, доктор медицины, доктор философии Полковник армии США; Заместитель командира / заместитель директора, медицинский директор лаборатории диагностики лейшмании, Армейский научно-исследовательский институт Уолтера Рида

    Питер Дж. Вейна, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американского общества тропической медицины и гигиены, Ассоциации военных хирургов США и Международного общества медицины путешествий

    .

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Майкл Дж. Уэллс, доктор медицины Доцент, кафедра дерматологии, Центр медицинских наук Техасского технологического университета, Медицинская школа Пола Л. Фостера

    Майкл Дж. Уэллс, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американской академии дерматологии, Американской медицинской ассоциации и Техасской медицинской ассоциации

    .

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Благодарности

    Мнения или утверждения, содержащиеся в данном документе, являются частной точкой зрения авторов и не должны рассматриваться как официальные или отражающие точку зрения Министерства армии или Министерства обороны.

    Возникающее паразитарное заболевание имитирует симптомы висцерального лейшманиоза у людей

    Информационное сообщение

    Вторник, 1 октября 2019 г.

    Что

    Новое исследование, опубликованное на этой неделе в Интернете в журнале Emerging Infectious Diseases , предполагает, что передача простейших паразитов от насекомых также может вызывать симптомы, подобные лейшманиозу, у людей.Однако паразит не поддается лечению стандартными препаратами от лейшманиоза. Исследование было проведено учеными из Федеральных университетов Сержипи и Сан-Карлос, Университета Сан-Паулу и Фонда Освальдо Круза, все в Бразилии, а также исследователями из Национального института аллергии и инфекционных заболеваний (NIAID), входящего в состав Национальные институты здравоохранения США.

    Лейшманиоз — это паразитарное заболевание, встречающееся в некоторых частях тропиков, субтропиков и южной Европы.Он классифицируется как забытая тропическая болезнь и часто передается через укусы некоторых москитов. Наиболее распространенными формами лейшманиоза являются кожные, вызывающие кожные язвы, и висцеральные, при которых поражаются несколько внутренних органов (обычно селезенка, печень и костный мозг). По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно от 50 000 до 90 000 человек заболевают висцеральным лейшманиозом (кала-азар), формой заболевания, поражающей внутренние органы и заканчивающейся смертельным исходом в более чем 95 процентах случаев, оставшихся без лечения.В течение последних нескольких десятилетий исследователи описали редкие случаи коинфекции пациентов как Leishmania , так и другими группами простейших паразитов, которые обычно заражают насекомых, включая Crithidia . Текущее исследование паразитов, выделенных от пациента из Бразилии, подтверждает, что Crithidia паразитов также могут инфицировать людей.

    63-летний пациент сначала обратился за лечением по поводу симптомов висцерального лейшманиоза, включая потерю веса, лихорадку, анемию и увеличение печени и селезенки.Однако после восьми месяцев стандартного лечения лейшманиоза симптомы пациента не улучшились. У пациента развились обширные кожные поражения с плохо очерченными краями (в отличие от небольших поражений с четко очерченными краями, которые иногда появляются после лечения висцерального лейшманиоза), и в конечном итоге он умер.

    Чтобы определить причину заболевания, исследователи культивировали паразитов, взятых из костного мозга и поражений кожи пациента, секвенировали их геномы и обнаружили, что паразиты не были тесно связаны с известными болезнетворными паразитами Leishmania .Вместо этого они были более тесно связаны с Crithidia fasciculata, паразитом, который обычно колонизирует комаров. Чтобы подтвердить, что эти паразиты Crithidia могут инфицировать млекопитающих, исследователи подвергли мышей паразитов, выделенных от пациента, как внутривенно, так и путем инъекции в кожу, и обнаружили, что оба типа паразитов инфицировали печень. Паразиты, собранные с кожи пациента, также вызывают поражения кожи у мышей.

    Исследование вызывает опасения, что бразильский пациент может быть не единичным случаем.Исследователи пишут, что если инфекции Crithidia представляют собой развивающееся инфекционное заболевание у людей, возникнет острая необходимость в разработке новых эффективных методов лечения. Они выразили обеспокоенность тем, что болезнь может передаваться комарами, поскольку комаров Anopheles и Culex могут являться хозяевами паразита Crithidia . Авторы отмечают, что потребуются дополнительные исследования, чтобы найти другие случаи заболевания людей, подтвердить ареал паразита и виды хозяев, а также найти возможные методы лечения.

    Артикул

    .

    Маруяма и др. . Паразиты, не связанные с лейшманией, при фатальном висцеральном лейшманиозоподобном заболевании, Бразилия. Новые инфекционные заболевания DOI: 10.3201 / eid2511.181548 (2019).

    Кто

    Хосе М. Рибейро, доктор медицины, доктор философии, руководитель отдела биологии переносчиков в Лаборатории исследований малярии и переносчиков инфекций НИАИД, готов прокомментировать это исследование.

    NIAID проводит и поддерживает исследования — в NIH, на всей территории Соединенных Штатов и во всем мире — с целью изучения причин инфекционных и иммуноопосредованных заболеваний и разработки более эффективных средств профилактики, диагностики и лечения этих заболеваний.Пресс-релизы, информационные бюллетени и другие материалы, связанные с NIAID, доступны на веб-сайте NIAID.

    О Национальных институтах здравоохранения (NIH): NIH, национальное медицинское исследовательское агентство, включает 27 институтов и центров и является составной частью Министерства здравоохранения и социальных служб США. NIH является основным федеральным агентством, проводящим и поддерживающим фундаментальные, клинические и трансляционные медицинские исследования, а также изучающим причины, методы лечения и способы лечения как распространенных, так и редких заболеваний.Для получения дополнительной информации о NIH и его программах посетите www.nih.gov.

    NIH… Превращение открытий в здоровье ®

    ###

    вызывает поражения кожи и может убить

    человека.

    Лейшманиоз входит в список забытых тропических болезней Всемирной организации здравоохранения наряду с такими обычными подозреваемыми, как лихорадка денге, чикунгунья и бешенство.

    Но есть большая вероятность, что это болезнь, о которой вы никогда не слышали.Что еще более удивительно, так это то, что тысячи людей в 89 странах на всех континентах, кроме Антарктиды, умирают от этой болезни каждый год, в то время как, по оценкам, ежегодно заражаются 1,5–2 миллиона человек. Еще 1 миллиард человек подвержен высокому риску заражения.

    Как и малярия, лейшманиоз вызывается паразитом, который переносится насекомым, в данном случае самкой москиты. После малярии он считается вторым по смертности простейшим заболеванием человека. Но, в отличие от комаров, вызывающих только одну форму малярии, москиты могут вызывать четыре формы лейшманиоза.Эти формы варьируются от поражений на коже до инфекции внутренних органов, таких как селезенка и печень. Поражения могут привести к инвалидности и обезображиванию шрамов — и стигматизации. Другие инфекции могут быть смертельными, если их не лечить.

    Лейшманиоз был впервые выявлен в 1900-х годах. С тех пор был достигнут значительный прогресс в диагностике, лечении и общем ведении. Но, несмотря на все усилия, вакцины все еще нет. Вот почему ВОЗ считает это заболеванием, которым не уделяют должного внимания, — недостаточно финансируемым и недостаточно исследованным как частными, так и государственными организациями.

    Нет убедительного объяснения того, почему это так. Одна из причин может заключаться в том, что это затрагивает людей, живущих в отдаленных районах, где системы отчетности и диагностики неразвиты, а здравоохранение — роскошь.

    Пробелы в знаниях — и в лечении — этой болезни особенно опасны для Африки. Это связано с тем, что заболевание проявляется как оппортунистическая инфекция у пациентов, инфицированных ВИЧ, туберкулезом и малярией. В Судане, например, один из самых высоких уровней сочетанной инфекции Leishmania и ВИЧ.Эта коинфекция известна как «смертельный тупик», поскольку оба микроба усиливают друг друга. Инфекция Leishmania ускоряет превращение ВИЧ в СПИД, в то время как ВИЧ-инфекция увеличивает риск развития инфекции Leishmania от 100 до 2320 раз.

    Но еще не все потеряно. Несколько групп на разных континентах, включая Африку, работают над пониманием сложности этого заболевания.

    Например, мы являемся частью подразделения Кейптаунского университета, которое проливает больше света на эту болезнь.В частности, мы анализируем, как факторы хозяина влияют на скорость естественного заживления — или повторной инфекции, с целью нацелить их на развитие в качестве терапии, направленной на хозяина.

    Борьба со смертельным заболеванием

    Лейшманиоз сложен с медицинской точки зрения, и тот факт, что он «прячется» в клетках тела, усложняет лечение. Стибоглюконат натрия и липосомальный амфотерицин B широко используются для лечения инфекции. Но это предполагает длительное лечение, которое необходимо вводить в вену.

    Эти препараты были представлены в 1940-х годах. Спустя почти восемьдесят лет они все еще используются только с одним другим лекарством, милтефозином, одобренным в 2002 году.

    Кроме того, постоянно возникали новые проблемы. Например, эффективность стибоглюконата натрия в настоящее время снижается из-за резистентности. В Индии, например, в частности в Бихаре, частота неудач лечения с 1990-х годов превысила 60% и, как известно, вызывает токсичность. Кроме того, хотя липосомальный дезоксихолат амфотерицина B показал свою высокую эффективность, он дорог, что ограничивает его доступ к бедным слоям населения.

    Вот почему важна доступная и дешевая качественная медицина. Отсутствие вакцины также усложняет ситуацию.

    Мы надеемся, что наше исследование определит факторы хозяина, которые могут быть разработаны для альтернативных или дополнительных методов лечения, называемых терапией, направленной на хозяина, поскольку для поддержки антилейшманиозных препаратов требуется эффективный ответ хозяина.

    Помимо терапии, следующей важной областью работы является интеграция осведомленности для предотвращения и контроля распространения болезни.

    Профилактика лучше лечения

    Массовое введение лекарств, подобное тому, которое используется при других тропических болезнях, таких как шистосомоз и малярия, не рекомендуется при лейшманиозе из-за инвазивного пути введения и связанной с ним токсичности лекарств. Таким образом, вместо этого необходимо усилить профилактические меры. К ним относятся борьба с переносчиками болезней — использование пестицидов и инсектицидов — социальная мобилизация для обучения людей в эндемичных районах изменениям в поведении, обработанным сеткам и управлению окружающей средой.

    Кроме того, необходимо изучить новаторские идеи в отношении альтернативных вариантов лечения, таких как терапия, управляемая хозяином.

    В соответствии с этим ВОЗ нацелена на контроль и ликвидацию забытых болезней, включая лейшманиоз, к 2030 году. Эта дорожная карта реализуется для достижения связанных со здоровьем целей Организации Объединенных Наций в области устойчивого развития на период до 2030 года вместе с политиками, правительствами, НПО, благотворителями. , заинтересованные стороны, отрасли и, по сути, широкая общественность.

    Отправная точка состоит в том, что профилактика лучше лечения. Центральное место в этой теме занимает осведомленность — как в эндемичных регионах, так и в более широком смысле. Но для повышения осведомленности нам нужна более широкая платформа, чтобы охватить более широкую аудиторию, как государственную, так и частную.

    видов лейшмании, вызывающих висцеральный лейшманиоз, значительно снижается за счет ингибиторов протеазы ВИЧ-1 | Журнал инфекционных болезней

    Аннотация

    Висцеральный лейшманиоз в настоящее время признан оппортунистическим заболеванием у людей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека типа 1 (ВИЧ-1).Хотя полезность ингибиторов протеазы (ИП) ВИЧ-1 в схемах антиретровирусной терапии хорошо известна, мало что известно об их потенциальном воздействии на коинфекцию Leishmania / ВИЧ-1. Теперь мы сообщаем, что, хотя отдельные ИП не подавляют рост промастигот Leishmania infantum в отдельности в культуре, эти препараты значительно подавляют внутриклеточное выживание паразитов в макрофагах THP-1, дифференцированных форболмиристатом ацетатом, и макрофагах, происходящих из первичных моноцитов человека ( МДМ).Кроме того, полевой изолят Leishmania donovani , устойчивый к стибоглюконату натрия (SbV), одному из препаратов, наиболее часто используемых для лечения лейшманиоза, в равной степени чувствителен к тестируемым ИП по сравнению с чувствительным штаммом, что позволяет предположить, что устойчивость к SbV не проявляется. приводит к перекрестной устойчивости к ИП. Важно отметить, что эффективность ИП в снижении внутриклеточного роста паразитов Leishmania также наблюдается у МДМ, коинфицированных ВИЧ-1.

    Вследствие обширного и быстрого распространения всемирной пандемии СПИДа некоторые инфекционные заболевания переросли в оппортунистические инфекции, связанные со СПИДом.Это явление усложняет терапевтические меры, направленные на борьбу с ВИЧ-1, возбудителем СПИДа, и различными условно-патогенными микроорганизмами, наблюдаемыми в контексте коинфекций. Данные ретроспективных и проспективных исследований показывают, что СПИД и лейшманиоз, вызываемые внутриклеточными простейшими паразитами из рода Leishmania , частично совпадают в нескольких субтропических и тропических регионах мира. Интересно, что количество коинфекций Leishmania / HIV-1 увеличивается даже в бассейне Средиземного моря.Лейшманиоз, в частности висцеральный лейшманиоз (ВЛ), в настоящее время признан условно-патогенным заболеванием у пациентов с ослабленным иммунитетом, в том числе инфицированных ВИЧ-1 [1]. У пациентов с коинфекцией ВЛ в ​​основном вызывается Leishmania infantum и Leishmania donovani .

    Паразит Leishmania существует в двух различных морфологических формах: тонкой жгутиковой промастиготе и овальной внутриклеточной амастиготе. Подвижные промастиготы передаются во время приема пищи москитами-переносчиками крови и в конечном итоге интернализуются в тканевых фагоцитах и ​​фагоцитарных клетках, рекрутируемых в очаг инфекции, где они трансформируются в неподвижную внутриклеточную форму амастигот.Тот факт, что паразит Leishmania и ВИЧ-1 могут инфицировать одни и те же клетки-мишени (а именно, макрофаги и дендритные клетки), предполагает наличие сложных взаимодействий между обоими патогенами. Этот сценарий подтверждается предыдущей демонстрацией того, что L. infantum усиливает репликацию ВИЧ-1 в человеческих первичных макрофагах, происходящих из моноцитов (MDM) [2], и что такие клетки обеспечивают более важный внутриклеточный рост паразита при инфицировании ВИЧ-инфекцией. 1 [3]. У ВИЧ-1-инфицированных пациентов более высокая вирусная нагрузка связана с более высокой распространенностью инфекции Leishmania , а более низкое количество Т-лимфоцитов CD4 + связано с ВН и диссеминированными формами лейшманиоза [4, 5].Более того, у ВИЧ-1-инфицированных пациентов в периферическом кровообращении обнаруживается более высокое количество амастигот, чем у ВИЧ-1-отрицательных людей [6, 7].

    Было показано, что высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) значительно улучшает прогноз пациентов, инфицированных ВИЧ-1. Эта агрессивная терапевтическая стратегия состоит либо из ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, либо из ингибиторов протеазы (ИП) в комбинации по меньшей мере с 2 нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы. ИП блокируют активный центр аспартилпротеазы, вирусного фермента ВИЧ-1, необходимого для созревания вирусных белков, имитируя эндогенные пептиды (см. Обзор [8]).Хотя ВААРТ очень эффективна при подавлении системной вирусной нагрузки, данных о ее возможном воздействии в контексте коинфекций недостаточно. Было продемонстрировано, что ИП ВИЧ-1 активны in vitro против организмов Plasmodium в клинически достижимых концентрациях [9] и активны в моделях малярии на мышах [10]. Кроме того, сообщалось о синергетическом эффекте ИП и хлорохина против Plasmodium falciparum [11]. Следует отметить, что частота коинфекций Leishmania / ВИЧ-1 снизилась с момента введения ВААРТ [12].Интересно, что недавнее исследование описало дозозависимую лейшманицидную активность in vitro после обработки промастигот L. infantum и Leishmania major двумя разными ИП (индинавиром [IDV] и саквинавиром [SQV]) [13]. Однако чувствительность паразитов Leishmania к ИП еще предстоит оценить на модели инфекции.

    В настоящей работе мы проанализировали эффективность 3 ИП ВИЧ-1 (нелфинавир [NFV], ритонавир [RTV] и SQV) в контроле внутриклеточного роста паразитов Leishmania в моноцитарной клеточной линии человека THP-1. и, что более важно, в первичных MDM человека.Мы показываем здесь, что внутриклеточная выживаемость как L. infantum , так и L. donovani заметно снижается после обработки ИП. Антилейшманиозная активность ИП все еще наблюдалась даже после инфицирования полевым изолятом Leishmania , устойчивым к стибоглюконату натрия (SbV), препарату, наиболее часто используемому для лечения лейшманиоза. Кроме того, мы показываем, что репликация паразитов Leishmania и ВИЧ-1 ингибируется в коинфицированных MDM, обработанных ИП.

    Методы

    Культура клеток. Промастиготы L. infantum (MHOM / MA / 67 / ITMAP-263), трансфицированные pGLα-NEOαLUC1.2 (далее Li luc ) [14], поддерживали при pH 7,0 и температуре 25 ° C. Промастиготы культивировали в среде RPMI 1640 (Wisent) с добавлением 10% фетальной бычьей сыворотки (FBS), 5 мкг / мл гемина (Sigma), 25 мкмоль / л HEPES, 2 ммоль / л NaHCO 3 и 80 мкг / мл. G418 (селективный агент; Invitrogen) во флаконах 25 см 2 колб.Аксенические амастиготы Li luc получали посевом промастигот Li- luc в 25-см колбы 2 , содержащие среду MAA / 20 с конечным pH 5,6 с добавлением 80 мкг / мл G418. MAA / 20 состоит из модифицированной среды 199 (Gibco BRL) с солями Хэнка, дополненной 0,5% соевого триптоказеина (Pasteur Diagnostics), 15 ммоль / л D-глюкозы, 5 ммоль / л L-глутамина, 4 ммоль / л NaHCO 3 , 0,023 ммоль / л бычьего гемина и 25 ммоль / л HEPES при конечном pH 6,5 и с добавлением 20% FBS, как описано в другом месте [15].Эти аксенические амастиготы демонстрируют морфологические, биохимические и биологические характеристики, аналогичные характеристикам амастигот, выделенных in vivo (данные не показаны).

    L. donovani полевых штаммов 9518 и 9551 были выделены в период с 1995 по 1998 год в районе Муццарфапур штата Бихар, Индия, от пациентов, у которых кала-азар был паразитологически диагностирован при микроскопическом исследовании мазков аспирата селезенки [16, 17 ]. Было показано, что 9518 (далее Ld 9518- luc ) устойчив к антилейшманиозному препарату SbV, тогда как 9551 (далее Ld 9551- luc ) чувствителен к SbV.Ld 9518- luc и Ld 9551- luc , стабильно трансфицированные вектором GL-αNEOαLUC1.2, поддерживали в той же среде, что и Li- luc , за исключением добавления 10 мкмоль / л биоптерина (Sigma ).

    Клетки THP-1 помещали в 24-луночные планшеты (2 × 10 5 клеток / лунку) и позволяли дифференцироваться в макрофаги путем 48-часовой обработки 20 нг / мл ацетата форболмиристата (PMA; Sigma) перед их использование в тестах на инфекцию. Человеческие моноциты очищали прикреплением к пластику в RPMI 1640 с добавлением 5% аутологичной человеческой сыворотки.Затем моноцитам давали возможность дифференцироваться в MDM в полном RMPI 1640 с добавлением человеческого рекомбинантного колониестимулирующего фактора макрофагов (100 нг / мл) в течение 7 дней. МДМ помещали в 24-луночные планшеты (2 × 10 5 клеток / лунку) на 24 ч до заражения Leishmania и в 96-луночные планшеты (5 × 10 4 / лунку) для анализов токсичности.

    Анализы токсичности. NFV, RTV и SQV, полученные в рамках программы репозиториев для СПИДа Национальных институтов здравоохранения, ресуспендировали при концентрации 50 ммоль / л в диметилсульфоксиде (ДМСО) для максимальной конечной концентрации в культуре 0.1% ДМСО. Подвижные промастиготы подсчитывали с помощью гемоцитометра и ресуспендировали до конечной концентрации 5 × 10 5 паразитов / мл в 5 мл культуральной среды. Каждый ИП добавляли к культуре до конечной концентрации 12,5 или 25 мкмоль / л. Соответствующие разведения ДМСО, соответствующие тем, которые использовались для приготовления растворов лекарственных средств, использовали в качестве контролей. Количество живых паразитов определяли по исключению трипанового синего с использованием светлопольной фазово-контрастной микроскопии после 72-часовой инкубации при 25 ° C.Аксенические амастиготы подсчитывали, как описано выше, и ресуспендировали до конечной концентрации 1 × 10 6 паразитов / мл в 5 мл среды MAA / 20. После 72-часовой инкубации с тестируемыми ИП или контрольными растворами количество интактных амастигот оценивали с использованием исключения трипанового синего. PMA-дифференцированные макрофаги THP-1 или MDM сначала высевали в 96-луночные планшеты (5 × 10 4 клеток / лунку) перед воздействием исследуемых ИП или контрольных растворов. Клетки инкубировали 72 ч при 37 ° C в атмосфере 5% CO 2 .Затем клетки тщательно промывали PBS перед измерением жизнеспособности с помощью анализа MTS в соответствии с инструкциями производителя (нерадиоактивный анализ CellTiter96AQ; Promega). В этом колориметрическом методе метаболически активные клетки превращают реагент MTS в водорастворимый формазан, который поглощает свет с оптической плотностью 490 нм.

    Анализы на инфекцию. PMA-дифференцированные макрофаги THP-1 или MDM (2 × 10 5 клеток / лунка в 24-луночном планшете) промывали PBS, а затем инфицировали стационарной фазой Li- luc , Ld 9518- luc. , или промастиготы Ld 9551- luc (7-дневная культура) при соотношении паразитов к клеткам 15: 1 или аксенические амастиготы Li- luc (4-дневная культура) при соотношении паразитов и клеток 3: 1 , в течение 2 ч при 37 ° C в атмосфере 5% CO 2 .Неинтернализованные паразиты были уничтожены 3-мя обширными промывками PBS. После этого инфицированных Leishmania клеток либо оставляли необработанными, либо обрабатывали ИП в течение 72 часов при 37 ° C. Контроли состояли из разведений ДМСО, соответствующих тем, которые использовались для приготовления растворов лекарственных средств. Затем клетки промывали 3 раза PBS и лизировали, и активность люциферазы измеряли, как описано в другом месте, с помощью люминометра (MLX; Dynex Technologies) [14]. Эксперименты проводили в трех повторностях.В экспериментах по коинфекции MDM (1,5 × 10 5 клеток / лунка в 48-луночном планшете) сначала инкубировали с промастиготами Li- luc в неподвижной фазе (7-дневная культура) при соотношении паразитов к клеткам 10: 1 в течение 3 ч. Неинтернализованных паразитов промывали теплым PBS. Затем инфицированные MDM обрабатывали полностью компетентными R5-тропными вирионами (например, NL4-3Bal Env ) (10 нг p24 на 1 × 10 5 клеток) в течение 2 часов, промывали и выдерживали в среде без лекарств в течение 72 ч, чтобы установить инфекцию.Коинфицированные MDM обрабатывали указанными ИП в концентрации 12,5 или 25 мкмоль / л или соответствующими контролями в течение 72 часов. Рост Leishmania оценивали путем измерения активности люциферазы, тогда как продукцию ВИЧ-1 оценивали с помощью ELISA, измеряя содержание p24 в бесклеточных супернатантах, как описано в другом месте [18].

    Статистический анализ. Статистическая значимость результатов была определена путем выполнения одностороннего дисперсионного анализа с помощью посттеста Бонферрони для сравнения обработанных образцов с контрольными.Все статистические анализы были выполнены с использованием программного обеспечения Prism (версия 3.03). Различия считались статистически значимыми при P <0,05.

    Результаты

    Наши эксперименты проводились с близкородственными видами L. infantum и L. donovani , потому что оба они вызывают ВЛ, серьезное тропическое заболевание, которое превратилось в серьезную оппортунистическую инфекцию среди пациентов со СПИДом. Мы протестировали 3 ИП первого поколения, а именно NFV, RTV и SQV.Был проведен ряд экспериментов с использованием линии клеток THP-1, линии клеток острого моноцитарного лейкоза человека, которая в течение многих лет использовалась для изучения инфекций Leishmania . Хотя бессмертные миелоидные клеточные линии считаются полезными экспериментальными инструментами для расшифровки сложности взаимодействий между паразитами Leishmania и клетками миелоидной линии, эксперименты также проводились на первичных MDM человека для более близких параллельных естественных условий.

    Чувствительность к ИП Leishmania промастигот и аксенических амастигот, культивируемых in vitro. Недавно сообщалось, что IDV и SQV демонстрируют дозозависимую лейшманицидную активность, которая была более важной для L. major (видов, вызывающих кожный лейшманиоз), чем для промастигот L. infantum [13] . Таким образом, наша первоначальная серия исследований была направлена ​​на оценку прямого действия ИП на культивируемых промастигот Leishmania , насекомых-переносчиков паразитов. В отличие от наблюдений Savoia et al.[13], не было ингибирования роста промастигот Li- luc после лечения тремя тестируемыми ИП (рис. 1А). Хотя SQV не влиял на рост внеклеточных амастигот Li- luc , мы обнаружили, что NFV и RTV значительно подавляли рост этой популяции паразитов (рис. 1B). Например, 77% ингибирования роста было достигнуто с 25 мкмоль / л NFV по сравнению с 83% для аналогичной дозы RTV.

    Рисунок 1

    Влияние ингибиторов протеазы (ИП) на внеклеточный рост промастигот Leishmania infantum и аксенических амастигот.Стационарные промастиготы (A) и аксенические амастиготы (B) Li- luc инкубировали в течение 72 часов с указанными концентрациями нелфинавира (NFV), ритонавира (RTV) или саквинавира (SQV). Контроли состояли из разведений диметилсульфоксида (ДМСО), соответствующих тем, которые использовались для приготовления растворов лекарственных средств. Нет. подвижных выживших паразитов подсчитывали путем исключения трипанового синего. Показанные данные являются репрезентативными для 3 отдельных экспериментов. Звездочки обозначают статистически значимые различия между необработанными и обработанными образцами (* P <.05 и ** P <0,001).

    Рисунок 1

    Влияние ингибиторов протеазы (ИП) на внеклеточный рост промастигот Leishmania infantum и аксенических амастигот. Стационарные промастиготы (A) и аксенические амастиготы (B) Li- luc инкубировали в течение 72 часов с указанными концентрациями нелфинавира (NFV), ритонавира (RTV) или саквинавира (SQV). Контроли состояли из разведений диметилсульфоксида (ДМСО), соответствующих тем, которые использовались для приготовления растворов лекарственных средств.Нет. подвижных выживших паразитов подсчитывали путем исключения трипанового синего. Показанные данные являются репрезентативными для 3 отдельных экспериментов. Звездочки обозначают статистически значимые различия между необработанными и обработанными образцами (* P <0,05 и ** P <0,001).

    Лейшманицидная активность ИП против внутриклеточного роста паразитов Leishmania . Учитывая, что ИП могут снижать рост культивируемых амастигот Leishmania , мы наблюдали за действием ИП на внутриклеточную выживаемость этой формы паразита.Токсичность ИП сначала оценивалась в двух испытанных экспериментальных клеточных системах (т.е., в макрофагах ТНР-1, дифференцированных с помощью PMA, и первичных MDM человека). Небольшой вредный эффект был замечен в клетках THP-1 с концентрацией NFV 25 мкмоль / л, а более сильная токсичность была обнаружена при использовании аналогичной концентрации SQV (рисунок 2A). Однако токсичность МДМ не наблюдалась при всех испытанных концентрациях ИП (рис. 2В). Антилейшманиозная активность ИП была окончательно протестирована против паразитов, растущих внутри мононуклеарных фагоцитов человека (естественного хозяина паразитов Leishmania ), с использованием PMA-дифференцированных макрофагов THP-1 и МДМ2, установленных in vitro на моделях инфекции Leishmania .Все изученные ИП оказали выраженные эффекты против внутриклеточных паразитов в наших клеточных системах, инфицированных in vitro (таблица 1). Например, NFV действовал как мощный ингибитор внутриклеточного роста промастигот Li- luc с 79,4% ингибированием макрофагов THP-1 ( P <0,001) и снижением на 71,3% MDM ( P < .001) при использовании в конечной концентрации 12,5 мкмоль / л. Значительная лейшманицидная активность 3 протестированных ИП также наблюдалась, когда макрофаги THP-1 и MDM были инфицированы аксеническими амастиготами Li- luc .NFV в конечной дозе 25 мкмоль / л был наиболее эффективным соединением, приводящим к 79,9% ингибированию внутриклеточной выживаемости паразитов по сравнению с 43,7% и 61,4% для RTV и SQV, соответственно.

    Рисунок 2

    Токсичность ингибиторов протеазы (ИП) в макрофагах THP-1 и макрофагах, происходящих из моноцитов (MDM). Макрофаги THP-1 (A) и MDM (B) , дифференцированные форболмиристатацетатом, инкубировали в течение 72 часов с указанными дозами ИП перед тем, как подвергнуть их тесту MTS.Контроли состояли из разведений диметилсульфоксида (ДМСО), соответствующих тем, которые использовались для приготовления растворов лекарственных средств. Представленные данные являются репрезентативными для 3 отдельных экспериментов с образцами от разных здоровых доноров. Звездочки обозначают статистически значимые различия между необработанными и обработанными образцами (* P <0,05 и ** P <0,001). NFV, нелфинавир; RTV, ритонавир; SQV, саквинавир.

    Рисунок 2

    Токсичность ингибиторов протеазы (ИП) в макрофагах THP-1 и макрофагах, происходящих из моноцитов (MDM).Макрофаги THP-1 (A) и MDM (B) , дифференцированные форболмиристатацетатом, инкубировали в течение 72 часов с указанными дозами ИП перед тем, как подвергнуть их тесту MTS. Контроли состояли из разведений диметилсульфоксида (ДМСО), соответствующих тем, которые использовались для приготовления растворов лекарственных средств. Представленные данные являются репрезентативными для 3 отдельных экспериментов с образцами от разных здоровых доноров. Звездочки обозначают статистически значимые различия между необработанными и обработанными образцами (* P <.05 и ** P <0,001). NFV, нелфинавир; RTV, ритонавир; SQV, саквинавир.

    Таблица 1

    Чувствительность внутриклеточных паразитов к ингибиторам протеаз (ИП) в макрофагах ТНР-1, дифференцированных форболмиристатацетатом, и макрофагах, полученных из моноцитов (МДМ).

    Таблица 1

    Чувствительность внутриклеточных паразитов к ингибиторам протеаз (ИП) в макрофагах ТНР-1, дифференцированных форболмиристатацетатом, и макрофагах, полученных из моноцитов (МДМ).

    Затем мы оценили эффективность ИП для ограничения внутриклеточного роста полевого изолята L. donovani , устойчивого к SbV (т.е. Ld 9518- luc ). Данные, представленные в таблице 2, показывают, что ИП могут ограничивать внутриклеточный рост как SbV-чувствительных, так и устойчивых к SbV клинических изолятов L. donovani в одинаковой степени и в зависимости от дозы.

    Таблица 2

    Чувствительность Ld 9551- luc и Ld 9518- luc к ингибиторам протеазы (ИП) в макрофагах, полученных из моноцитов.

    Таблица 2

    Чувствительность Ld 9551- luc и Ld 9518- luc к ингибиторам протеаз (ИП) в макрофагах, полученных из моноцитов.

    Влияние ИП на внутриклеточную выживаемость Leishmania в МДМ, коинфицированных ВИЧ-1. Рост числа случаев коинфекции Leishmania / ВИЧ-1 побудил нас отслеживать влияние ИП на подавление роста Leishmania в контексте коинфекции ВИЧ-1.Как и ожидалось, репликация вируса полностью прекращалась в присутствии ИП в МДМ, коинфицированных паразитами Leishmania и ВИЧ-1 (рис. 3). Интересно, что антилейшманиозная активность ИП в первичных MDM человека не снижалась в присутствии ВИЧ-1 (таблица 3).

    Рисунок 3

    Влияние ингибиторов протеазы (ИП) на продукцию ВИЧ-1 в коинфицированных макрофагах, происходящих из моноцитов (MDM). Сначала МДМ инокулировали промастиготами стационарной фазы Li- luc в течение 3 ч при соотношении паразитов к клеткам 10: 1.Затем MDM инфицировали репликационно-компетентными частицами ВИЧ-1 (т.е. NL4-3Bal Env ) в течение 2 часов. Коинфицированные MDM не обрабатывали в течение 72 часов, ИП добавляли в указанных концентрациях и клетки инкубировали еще 72 часа. Контроли состояли из разведений диметилсульфоксида (ДМСО), соответствующих тем, которые использовались для приготовления растворов лекарственных средств. Рост паразитов оценивали путем измерения активности люциферазы, а репликацию вируса оценивали путем количественного определения содержания p24 (значения p24 ниже нижнего предела обнаружения ELISA [0.3125 пг / мл] обозначены §). NFV, нелфинавир; RTV, ритонавир; SQV, саквинавир.

    Рисунок 3

    Влияние ингибиторов протеазы (ИП) на продукцию ВИЧ-1 в коинфицированных макрофагах, происходящих из моноцитов (MDM). Сначала МДМ инокулировали промастиготами стационарной фазы Li- luc в течение 3 ч при соотношении паразитов к клеткам 10: 1. Затем MDM инфицировали репликационно-компетентными частицами ВИЧ-1 (т.е. NL4-3Bal Env ) в течение 2 часов. Коинфицированные MDM не обрабатывали в течение 72 часов, ИП добавляли в указанных концентрациях и клетки инкубировали еще 72 часа.Контроли состояли из разведений диметилсульфоксида (ДМСО), соответствующих тем, которые использовались для приготовления растворов лекарственных средств. Рост паразитов оценивали путем измерения активности люциферазы, а репликацию вируса оценивали путем количественного определения содержания p24 (значения p24 ниже нижнего предела обнаружения ELISA [0,3125 пг / мл] обозначены §). NFV, нелфинавир; RTV, ритонавир; SQV, саквинавир.

    Таблица 3

    Чувствительность внутриклеточных паразитов к ингибиторам протеазы (ИП) в макрофагах, происходящих из моноцитов, коинфицированных ВИЧ-1.

    Таблица 3

    Чувствительность внутриклеточных паразитов к ингибиторам протеазы (ИП) в макрофагах, происходящих из моноцитов, коинфицированных ВИЧ-1.

    Обсуждение

    Протозойный паразит Leishmania широко распространен во многих регионах мира, и лейшманиоз в настоящее время приобретает все большее клиническое значение у людей, инфицированных ВИЧ-1, поскольку распространение обоих инфекционных агентов фактически или потенциально совпадает во многих областях, таких как как Бразилия, Индия, страны Африки к югу от Сахары, Судан и южная Европа [1].Кроме того, неправильное использование соединений против Leishmania увеличило частоту химиорезистентных случаев и способствовало увеличению числа случаев коинфекции Leishmania / ВИЧ-1 [12, 19]. У лиц с коинфекцией эффективность терапии, направленной на борьбу с каждым патогеном, остается в значительной степени неопределенной. Недавние сообщения подчеркнули необходимость дальнейших исследований, поскольку было продемонстрировано, что препарат первой линии против Leishmania SbV может способствовать репликации ВИЧ-1 [20].Результаты настоящего исследования показывают, что ИП ВИЧ-1 снижают внутриклеточную выживаемость L. infantum и L. donovani . Физиологическая значимость наших наблюдений высока, учитывая, что эти 2 вида Leishmania ответственны за VL, обычное оппортунистическое заболевание, наблюдаемое у лиц с ослабленным иммунитетом, особенно у лиц, инфицированных ВИЧ-1. Более того, антилейшманиальная активность ИП была продемонстрирована не только на установленной клеточной линии, но и на первичных фагоцитарных клетках человека, что подтверждает наши выводы.

    Можно утверждать, что наблюдаемое снижение внутриклеточного роста частично связано с токсичностью для самого паразита, особенно в свете предыдущего отчета, описывающего сильные ингибирующие эффекты IDV и SQV на промастигот L. major с незначительной активностью. против L. infantum [13]. Однако в наших руках не наблюдалось значительной токсичности NFV, RTV или SQV по отношению к промастиготам в культуре. Различия в экспериментальных методах могут объяснить противоречивые результаты (например,g., Leishmania видов, источник и чистота ИП, среды и конечные концентрации ДМСО). Однако мы наблюдали сильную PI-опосредованную антилейшманиозную активность в аксенических амастиготах с субцитотоксическими концентрациями NFV и RTV. Хотя антиретровирусные ИП были разработаны как специфичные для аспартилпротеазы ВИЧ-1, возможно, что они могут дополнительно воздействовать на фермент Leishmania , который еще предстоит идентифицировать. Важность протеаз в жизненном цикле Leishmania иллюстрируется тем фактом, что их репликации препятствует лактацистин, специфический ингибитор протеасом [21].Протеасомы участвуют в дифференцировке и репликации простейших, а также в аномальной деградации белков. Интересно, что амастиготы, развивающиеся в клетках-мишенях при инфицировании человека, более чувствительны к лактацистину, чем промастиготы, развивающиеся в культуральной среде [21].

    В этом контексте мы оценили влияние ИП ВИЧ-1 на внутриклеточный рост Leishmania , находящегося внутри клеток-мишеней. Действительно, было высказано предположение, что недостаточно тестировать лекарства на антилейшманиозную активность только против промастигот, потому что лекарства могут по-разному действовать на амастиготы во внутриклеточной среде [22].Когда мы впервые проанализировали прямую токсичность ИП на фагоцитарных клетках человека, мы наблюдали некоторый токсический эффект NFV и SQV на линию клеток THP-1, тогда как никакой токсичности не было обнаружено в MDM со всеми протестированными ИП. Более того, ингибирование инфекции Leishmania было выше в клетках THP-1, обработанных RTV или SQV, чем в обработанных аналогичным образом MDM. Для SQV это может быть частично связано с несколько более сильным токсическим действием препарата на клеточную линию.

    Хотя внеклеточные аксенические амастиготы были в некоторой степени восприимчивы к ИП, их внутриклеточная выживаемость в присутствии ИП была аналогична таковой внутриклеточных промастигот, что позволяет предположить, что ИП влияют на внутриклеточных паразитов в первую очередь на стадии амастигот.Это основано на предыдущем открытии, что переключение между промастиготами и амастиготами в процессе развития происходит быстро, когда промастигот Leishmania оказываются внутри паразитофорных вакуолей [23]. В экспериментах по коинфекции с Leishmania и ВИЧ-1 ИП были добавлены через 3 дня после заражения, что снова указывает на то, что ИП оказывают свое действие в основном на амастиготы, увеличивая уничтожение паразитов и / или замедляя их репликацию. Таким образом, возможно, что мишень ИП экспрессируется преимущественно на стадии амастиготы паразита.Более того, ИП могут модулировать внутриклеточную выживаемость паразитов Leishmania , влияя на некоторые основные функции макрофагов. Например, ИП ВИЧ-1 могут вмешиваться в процесс образования паразитофорных вакуолей.

    В настоящее время мы изучаем возможность того, что ИП могут влиять на биогенез фагосом / лизосом и / или фагоцитоз, репликацию и уничтожение паразитов. Другое возможное объяснение того, почему внеклеточные культивируемые паразиты менее восприимчивы к ИП, чем паразиты, растущие внутри клеток-мишеней, — это идея о том, что клетки макрофагального клона могут концентрировать более высокие уровни ИП, чем внеклеточные аксенические амастиготы.Для решения этой проблемы необходимы исследования с радиоактивными препаратами.

    Мы обнаружили вариабельность активности исследуемых ИП против различных форм паразитов (например, внеклеточных амастигот и внутриклеточных амастигот). Интересно отметить, что уже сообщалось о разной лекарственной чувствительности двух различных морфологических форм паразитов Leishmania к антилейшманиальным соединениям. Действительно, в других исследованиях было показано, что амастиготы более восприимчивы к SbV, чем промастиготы [24].Было высказано предположение, что путь поступления SbV и активной трехвалентной формы металла различен на стадиях промастиготы и амастиготы [25]. Таким образом, можно предположить, что накопление протестированных ИП ВИЧ-1 во внеклеточных амастиготах по сравнению с внутриклеточными амастиготами происходит через различные системы захвата.

    Появление фенотипа устойчивости к пятивалентной сурьме представляет собой одну из наиболее серьезных проблем в борьбе с ВЛ, особенно в таких областях, как штат Бихар в Индии [26].Таким образом, мы протестировали действие ИП на МДМ, инфицированные SbV-чувствительными (т.е. Ld 9551- luc ) и устойчивыми к SbV (т.е. Ld 9518- luc ) изолятами Leishmania . Наши результаты показывают, что ИП очень эффективны в снижении внутриклеточной выживаемости полевого изолята Leishmania , устойчивого к SbV, что позволяет предположить, что устойчивость к SbV не приводит к перекрестной устойчивости к ИП. В Индии было показано, что несколько устойчивых к SbV штаммов Leishmania сверхэкспрессируют ген множественной устойчивости MRPA [27] (ранее известный как PGPA [28]).Однако это не относится к SbV-резистентному штамму Leishmania, используемому в данном исследовании [17]. Поскольку ИП являются субстратами для Р-гликопротеина и белка 1 множественной лекарственной устойчивости в клетках человека [29, 30], было бы интересно оценить, могут ли штаммы Leishmania, сверхэкспрессирующие MRPA , проявлять более низкую чувствительность к ИП. В этом контексте Jones et al. [31] оценили внутриклеточное накопление ИП ВИЧ-1 и показали, что клоны CEM, сверхэкспрессирующие Р-гликопротеины, демонстрируют значительно сниженное накопление лекарственного средства.Более того, они демонстрируют, что NFV, наиболее эффективный ИП в нашем исследовании, накапливался больше, чем SQV и RTV.

    ИП были разработаны для ингибирования аспартилпротеазы ВИЧ-1. Можно предположить, что при использовании у людей, инфицированных паразитами Leishmania и ВИЧ-1, влияние ИП на лейшманиозную инфекцию будет уменьшено. Этот постулат основан на идее, что ИП будут предпочтительно взаимодействовать с аспартилпротеазой ВИЧ-1 из-за ее высокой аффинности связывания по сравнению с другими предполагаемыми мишенями, присутствующими либо в самом паразите, либо в клетках-мишенях.Однако наши результаты показывают, что ИП уменьшают заражение паразитами Leishmania в той же степени, когда присутствует ВИЧ-1. Другие исследования показали, что этот класс препаратов имеет побочные эффекты, такие как воспалительная активность [32], блокада функции протеасом клеток [33] и индукция апоптоза [34]. ИП могут также влиять на фагоцитоз паразитов, поскольку было показано, что эти соединения нарушают неопсонический фагоцитоз паразитированных P. falciparum эритроцитов макрофагами человека [35].В отличие от эффектов, наблюдаемых при малярии, снижение фагоцитоза Leishmania защитит пациентов, поскольку паразиты не смогут найти безопасное место для размножения.

    В совокупности наши результаты проливают свет на новую и неожиданную возможность лечения лейшманиоза, а также на необходимость проявлять осторожность при лечении пациентов, коинфицированных паразитами Leishmania и ВИЧ-1. Срочно необходимы дополнительные исследования для оценки терапевтической эффективности класса препаратов, предназначенных для лечения одного заболевания (т.е. ИП для контроля нагрузки ВИЧ-1) при паразитарном заболевании, часто диагностируемом у ВИЧ-1-инфицированных (например, лейшманиоз). Настоящее исследование подчеркивает сложность лечения патологически важных оппортунистических инфекций у лиц, инфицированных ВИЧ-1.

    Благодарности

    Мы благодарим Сильви Метот и Марка-Андре Ланиеля за помощь в редактировании. Мы благодарим докторов Роберту Лоджу и Кэролайн Гилберт за полезные обсуждения и научную поддержку, а также доктору Р.Марку Бержерону за статистический анализ.

    Список литературы

    1.« и др.

    Связь лейшманиоза и СПИДа: вторые 10 лет

    ,

    Clin Microbiol Rev

    ,

    2008

    , vol.

    21

    (стр.

    334

    59

    ) 2.,,.

    Leishmania infantum усиливает репликацию вируса иммунодефицита человека типа 1 в первичных макрофагах человека через сложную сеть цитокинов

    ,

    Clin Immunol

    ,

    2004

    , vol.

    113

    (стр.

    81

    8

    ) 3.,,,,,.

    В первичных макрофагах, происходящих из моноцитов человека, подвергшихся воздействию вируса иммунодефицита человека типа 1, зависит ли усиление внутриклеточного роста Leishmania infantum от его повышенного поглощения?

    ,

    J Gen Virol

    ,

    2006

    , т.

    87

    (стр.

    1295

    302

    ) 4.,,, Et al.

    Коинфекция лейшмании и вируса иммунодефицита человека: первые 10 лет

    ,

    Clin Microbiol Rev

    ,

    1997

    , vol.

    10

    (стр.

    298

    319

    ) 5.,,,.

    Патогенез коинфекции Leishmania / ВИЧ: клеточные и иммунологические механизмы

    ,

    Ann Trop Med Parasitol

    ,

    2003

    , vol.

    97 (Дополнение 1)

    (стр.

    79

    98

    ) 6.,,,,,.

    Периферические внутримоноцитарные лейшмании у больного СПИДом

    ,

    J Clin Microbiol

    ,

    1992

    , vol.

    30

    (стр.

    3284

    5

    ) 7., , , и другие.

    Диагностика висцерального лейшманиоза у ВИЧ-инфицированных по мазкам периферической крови

    ,

    AIDS

    ,

    1993

    , vol.

    7

    (стр.

    227

    30

    ) 8.,,,.

    Ингибиторы протеазы ВИЧ-1: обзор для врачей

    ,

    JAMA

    ,

    1997

    , vol.

    277

    (стр.

    145

    53

    ) 9.,,,,,.

    Противомалярийная активность ингибиторов протеазы вируса иммунодефицита человека типа 1

    ,

    Противомикробные агенты Chemother

    ,

    2005

    , vol.

    49

    (стр.

    2983

    5

    ) 10.,,, Et al.

    Эффективность ингибиторов протеазы вируса иммунодефицита человека in vitro против Plasmodium falciparum и in vivo против малярии мышей

    ,

    Противомикробные агенты Chemother

    ,

    2006

    , vol.

    50

    (стр.

    639

    48

    ) 11.,,, Et al.

    Анти-ВИЧ-эффекты хлорохина: ингибирование гликозилирования вирусных частиц и синергизм с ингибиторами протеаз

    ,

    J Acquir Immune Defic Syndr

    ,

    2004

    , vol.

    35

    (стр.

    223

    32

    ) 12.,,,,.

    Сопутствующая ВИЧ-инфекция и висцеральный лейшманиоз в Эфиопии: влияние антиретровирусной терапии и других факторов на исход

    ,

    Clin Infect Dis

    ,

    2008

    , vol.

    46

    (стр.

    1702

    9

    ) 13.,,.

    Антилейшманиозная активность ингибиторов протеазы ВИЧ

    ,

    Int J Antimicrob Agents

    ,

    2005

    , vol.

    26

    (стр.

    92

    4

    ) 14.,,, И др.

    Эпизомальная и стабильная экспрессия репортерного гена люциферазы для количественного определения Leishmania spp. инфекции в макрофагах и на моделях животных

    ,

    Mol Biochem Parasitol

    ,

    2000

    , vol.

    110

    (стр.

    195

    206

    ) 15.,,,,,.

    Аксенически выращенные амастиготы Leishmania infantum , использованные в качестве модели in vitro для исследования механизма действия пятивалентной сурьмы

    ,

    Антимикробные агенты Chemother

    ,

    1998

    , vol.

    42

    (стр.

    3097

    102

    ) 16.,,, Et al.

    Доказательства того, что высокая частота неудач лечения индийского кала-азара связана с появлением устойчивых к сурьме штаммов Leishmania donovani

    ,

    J Infect Dis

    ,

    1999

    , vol.

    180

    (стр.

    564

    7

    ) 17.,,,,,.

    Протеомный скрининг выявляет HSP83 и небольшой кинетопластидный белок, связанный с кальпаином, в устойчивости к лекарствам у клинических полевых изолятов Leishmania donovani путем модуляции лекарственно-индуцированной запрограммированной гибели клеток

    ,

    Mol Cell Proteomics

    ,

    2007

    , vol.

    6

    (стр.

    88

    101

    ) 18.,,.

    Присутствие хозяина ICAM-1 в лабораторных и клинических штаммах вируса иммунодефицита человека типа 1 увеличивает инфекционность вируса и истощение CD4 + -Т-клеток в лимфоидной ткани человека, основном месте репликации in vivo

    ,

    J Virol

    ,

    2002

    , т.

    76

    (стр.

    1004

    14

    ) 19.,,,,,.

    Leishmania spp. владение лекарственно-устойчивыми паразитами

    ,

    Int J Antimicrob Agents

    ,

    2007

    , vol.

    29

    (стр.

    637

    42

    ) 20.,,,.

    Репликация ВИЧ-1 стимулируется стибоглюконатом натрия, основным терапевтическим средством лечения лейшманиоза

    ,

    J Infect Dis

    ,

    2007

    , vol.

    195

    (стр.

    236

    45

    ) 21 ..

    Протеасома Leishmania mexicana

    ,

    Mol Biochem Parasitol

    ,

    1999

    , vol.

    103

    (стр.

    49

    60

    ) 22.,,,.

    Антилейшманиозная активность афидиколина и его полусинтетических производных

    ,

    Противомикробные агенты Chemother

    ,

    2001

    , vol.

    45

    (стр.

    288

    92

    ) 23.,.

    Жизнь в вакуолях: получение питательных веществ Leishmania амастигот

    ,

    Int J Parasitol

    ,

    2001

    , vol.

    31

    (стр.

    1311

    20

    ) 24.,,,.

    Leishmania donovani : влияние верапамила на in vitro чувствительность промастигот и амастигот индийских клинических изолятов к стибоглюконату натрия

    ,

    Exp Parasitol

    ,

    2006

    , vol.

    114

    (стр.

    103

    8

    ) 25.,,, Et al.

    Системы поглощения сурьмы у простейших паразитов Leishmania и различия в накоплении у устойчивых к сурьме паразитов

    ,

    Противомикробные агенты Chemother

    ,

    2003

    , vol.

    47

    (стр.

    3073

    9

    ) 26.,,.

    Лекарственная устойчивость при лейшманиозе

    ,

    Clin Microbiol Rev

    ,

    2006

    , vol.

    19

    (стр.

    111

    26

    ) 27., , , и другие.

    Роль ABC-переносчика MRPA, гамма-глутамилцистеинсинтетазы и орнитиндекарбоксилазы в природных устойчивых к сурьме изолятах Leishmania donovani

    ,

    J Antimicrob Chemother

    ,

    2007

    , vol.

    59

    (стр.

    204

    11

    ) 28.,,, Et al.

    АТФ-связывающий кассетный белок Leishmania PGPA представляет собой внутриклеточный металло-тиоловый переносчик АТФазы

    ,

    J Biol Chem

    ,

    2001

    , vol.

    276

    (стр.

    26301

    7

    ) 29.,,, Et al.

    Ингибиторы протеазы ВИЧ-1 являются субстратами для мультилекарственного переносчика MDR1

    ,

    Biochemistry

    ,

    1998

    , vol.

    37

    (стр.

    3594

    601

    ) 30.,,,.

    Ингибиторы протеазы вируса иммунодефицита человека служат субстратами для белков-переносчиков нескольких лекарственных препаратов MDR1 и MRP1, но сохраняют противовирусную эффективность в клеточных линиях, экспрессирующих эти переносчики.

    ,

    Антимикробные агенты Chemother

    ,

    1998

    , vol.

    42

    (стр.

    3157

    62

    ) 31.,,,,,.

    Различия во внутриклеточном накоплении ингибиторов протеазы ВИЧ in vitro и эффект активного транспорта

    ,

    AIDS

    ,

    2001

    , vol.

    15

    (стр.

    675

    81

    ) 32 ..

    Высокоактивная антиретровирусная терапия подавляет выработку цитокинов у ВИЧ-неинфицированных субъектов

    ,

    AIDS

    ,

    2000

    , vol.

    14

    (стр.

    743

    4

    ) 33., , , и другие.

    Ингибитор протеазы ВИЧ-1 модулирует активность протеасом, презентацию антигена и ответы Т-клеток

    ,

    Proc Natl Acad Sci USA

    ,

    1998

    , vol.

    95

    (стр.

    13120

    4

    ) 34.,,, Et al.

    Противоопухолевое действие ингибитора протеазы вируса иммунодефицита человека ритонавира: индукция апоптоза опухолевых клеток, связанного с нарушением протеасомного протеолиза

    ,

    Cancer Res

    ,

    2002

    , vol.

    62

    (стр.

    6901

    8

    ) 35.

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *