Как проявляется цитомегаловирус: причины, виды, симптомы и методы лечения заболевания — Клиника ISIDA Киев, Украина

Содержание

Цитомегаловирус / Заболевания / Клиника ЭКСПЕРТ

Цитомегаловирусная инфекция вызывается вирусом герпеса 5 типа.

Изменения в организме при заражении цитомегаловирусом могут происходить различные в зависимости от состояния иммунной системы конкретного человека. Заболевание может вовсе не проявляться никакими симптомами, но также может и сопровождаться тяжелыми нарушениями с поражением разных органов и систем организма.

Причины развития заболевания

Цитомегаловирус является высоко заразным заболеванием, которое может передаваться следующими путями:

  • воздушно-капельным
  • контактно-бытовым
  • половым
  • от матери к ребенку внутриутробным путем или в процессе родов
  • при проведении медицинских процедур.

Виды цитомегаловируса

В зависимости от клинической картины заболевания выделяются следующие виды цитомегаловируса:

  1. Врожденный цитомегаловирус.
  2. Острый цитомегаловирус.
  3. Генерализованный цитомегаловирус.

Симптомы цитомегаловируса

Симптоматика цитомегаловируса напрямую зависит от состояния иммунитета зараженного человека. При нормальном функционировании иммунной системы цитомегаловирус, как правило, не проявляется какими-либо признаками и не причиняет никакого вреда здоровью носителя.

Симптомы цитомегаловируса схожи с признаками ОРВИ:

  • повышенная температура
  • насморк
  • отек зева
  • воспаление шейных лимфоузлов
  • увеличение печени и селезенки
  • лихорадка
  • общая слабость
  • мышечные боли
  • головные боли
  • боли в суставах
  • кожные высыпания.

Диагностика цитомегаловируса

Диагностика цитомегаловируса в Клинике ЭКСПЕРТ проводится следующими лабораторными методами:

  • полимеразная цепная реакция (ПЦР)
  • цитологические анализы слюны и мочи
  • серологический анализ сыворотки крови
  • другие исследования.

Лечение цитомегаловируса

От цитомегаловируса практически невозможно избавиться полностью после того, как он однажды попадет в организм. На сегодняшний день не существует ни одного терапевтического метода, который позволил бы полностью излечить данную болезнь, поэтому лечение цитомегаловируса проводится в целях облегчения симптоматики, подавления активности вируса и достижения ремиссии.

При нормальном состоянии иммунной системы и отсутствии проявлений заболевания специального лечения не требуется. После выявления цитомегаловируса у пациента иммунолог Клиники ЭКСПЕРТ подбирает ему поддерживающую терапию, направленную на укрепление иммунной системы для поддержания ее нормальной работы.

Для этого наш специалист может назначить пациенту комплекс иммуномодулирующих препаратов. Дозировки препаратов и продолжительность лечения также определяет врач. Кроме того, в процессе терапии пациент должен как можно больше времени проводить на свежем воздухе и правильно питаться.

Прогноз

Для большинства пациентов с цитомегаловирусом прогноз исхода заболевания благоприятен.

Данное заболевание может обернуться тяжелыми последствиями для пациентов с нарушениями в работе иммунной системы, особенно у тех, которые недавно пережили трансплантацию органов.

Профилактика цитомегаловируса

Для профилактики цитомегаловируса иммунолог Клиники ЭКСПЕРТ советует соблюдать следующие рекомендации:

  • не допускать близких контактов с зараженным человеком
  • избегать случайных и незащищенных половых связей
  • пользоваться только индивидуальными гигиеническими принадлежностями
  • содержать в чистоте свое тело и свой дом
  • тщательно мыть руки с мылом после пребывания на улице
  • вести здоровый и активный образ жизни
  • регулярно бывать на свежем воздухе
  • стараться избегать стрессов
  • проводить процедуры закаливания.

При подозрении на цитомегаловирус обратитесь в Клинику ЭКСПЕРТ. Наш опытный иммунолог поставит вам точный диагноз и назначит грамотное лечение, что поможет вам избежать тяжелых последствий для вашего здоровья.

Цитомегаловирусная болезнь — причины, симптомы и лечение — Медкомпас

Цитомегаловирус (ЦМВ) – возбудитель из группы герпес-вирусов. На фоне крепкого иммунитета, отсутствия стресса, медикаментозного лечения и смен климата вирус мирно персистирует в организме человека не вызывая заболевания. Высокая распространенность ЦМВ обеспечивает практически абсолютное обсеменение всей популяции людей.

Цитомегаловирусная инфекция также еще называется цитомегалия или вирусное заболевание слюнных желез

Симптомы болезни

Острое поражение цитомегаловирусом может проявляться в виде:

  • ОРВИ – как обычная простуда
  • Генерализованной формы – поражаются внутренние органы, проявляется в виде пневмонии, бронхита и тд.
  • Поражения мочеполовой системы в виде воспаления почек, плохо поддающегося лечению.

Хроническая форма цитомегаловируса протекает без ярких проявлений или вовсе бессимптомно.

У мужчин заболевание чаще проявляется со стертым характером течения. Наблюдаются такие симптомы как: затяжное острое респираторное заболевание, головная боль, слабость, болезненность мышц, лимфаденит, высыпания на кожных покровах.

Причины болезни

Цитомегаловирус передается воздушно-капельным (при чихании, кашле, разговоре, нахождении в закрытом пространстве), половым (вирус содержится во влагалищном секрете и сперме), вертикальным (во время беременности или грудного вскармливания от матери ребенку) и трансмиссивным путями (например, во время переливания зараженной крови).

Диагностика

Диагностика цитомегаловирусной инфекции включает в себя:

  • В случае получения сомнительного, неопределенного результата, исследование повторяют через 2-3 дня или прибегают к альтернативным методам диагностики.
  • ДНК-диагностика – метод, основывающийся на определении ДНК возбудителя в моче, влагалищных выделениях, соскобе из мочеиспускательного канала, шейки матки. Это исследование характеризуется точностью до 95% и проводится всего за 1-2 дня.
  • Посев – помещение исследуемого материала на питательную для данного микроорганизма среду. В лаборатории культура выращивается несколько дней (иногда неделю и больше), после чего изучается лаборантом. Данный метод имеет точность 95-100%.

Осложнения

Скрытое заражение и течение заболевания при беременности может осложняться заражением плода от матери. Однако это происходит далеко не всегда, а в условиях наличия у женщины вирусемии (цитомегаловирусов в крови). Если мать заразится вирусов уже после того, как забеременеет, вероятность заразить ребенка на порядок выше.

Вирус вызывает самопроизвольные аборты, тяжелые патологии плода, врожденную цитомегалию. Она сопровождается множеством заболеваний, среди которых желтуха, анемия, тромбогеморрагический синдром, увеличение печени, селезенки, кровотечения, кровоизлияния в органы. Цитомегаловирус может вызывать у детей поражение ЦНС, глаз, легких, почек, слюнных желез.

Другие группы взрослых людей переносят цитомегаловирус без особых осложнений, в большинстве случаев это бессимптомное носительство или незаметное течение болезни.

Лечение болезни

Терапия не требуется при возникновении болезни у людей с нормальным иммунитетом.

Если же цитомегаловирус перешел в генерализованную форму, инфекционистом проводится специализированное лечение заболевания в стационаре, с обязательным назначением противовирусных, иммуномодулирующих и общеукрепляющих препаратов.

симптомы, причины, диагностика, лечение| АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга)

Цитомегаловирус — возбудитель инфекционной патологии цитомегалии. Основной признак заболевания — так называемая «упорная простуда» — постоянная заложенность носа, сопровождающаяся головными и суставными болями, общей слабостью, увеличением слюнных желёз, обильным слюноотделением.

Общие сведения

Заболевание, развивающееся после инфицирования человека цитомегаловирусом, обладает различными названиями. В медицинских справочниках можно найти описание цитамегаловирусной инфекции, инклюзивной цитомегалии, вирусной болезни слюнных желёз и т. д. Перечисленные термины характеризуют одно патологическое состояние, диагностируемое у детей и взрослых.

Многие пациенты входят в число носителей цитомегаловируса, но не знают об этом. Антитела к соответствующему патогену присутствуют в крови 15% подростков и 55–60% взрослых. Бессимптомное течение цитомегалии отмечается у 80% носителей возбудителя.

Причины проявления цитомегаловируса

Цитомегаловирус относится к семейству герпесвирусов. Клетки, поражённые этим патогеном, начинают интенсивно расти. Передача инфекции от носителя к здоровому человеку осуществляется при длительных телесных контактах. Основные пути передачи возбудителя:

  • воздушно-капельный — через поцелуи, кашель, чихание;
  • половой — посредством спермы и цервикальной слизи при незащищённом сексуальном контакте;
  • гемотрансфузионный — в процессе переливания крови или лейкоцитарной массы, пересадке тканей и органов;
  • трансплацентарный — от беременной матери к плоду.

Цитомегаловирус может находиться в организме десятилетиями. Проявление симптомов заболевания происходит при ослаблении иммунитета. В группу риска входят лица, принимающие иммунодепрессанты после трансплантации костного мозга или внутренних органов. Наибольшую опасность для пациентов представляет врождённая цитомегалия, которая может стать причиной гибели наворожённого.

Симптоматика патологии

Признаки патологии специфичны и зависят от способа инфицирования ребёнка или взрослого. Так, врождённая цитомегалия не проявляется у 95% новорождённых. Оставшиеся 5% младенцев могут столкнуться со следующими симптомами патологии:

  • петехиальной сыпью — незначительным по площади кожными кровоизлияниями;
  • желтухой;
  • хориоретинитом — острым воспалительным процессом в сетчатке глаза, приводящим к снижению или полной утрате зрения.

Около 20% случаев внутриутробного инфицирования плода цитомегаловирусом заканчиваются летальным исходом. Выжившие пациенты страдают от задержки умственного развития, необратимых повреждений органов зрения и слуха.

Пациенты, родившиеся неинфицированными, могут заразиться цитомегалией от родственников в первые месяцы жизги. Дети и взрослые, обладающие нормальным иммунитетом, часто страдают от мононуклеозоподобного синдрома. Это состояние развивается под действием цитомегаловируса, а клиническая картина напоминает патологии, вызываемые вирусом Эпштейна-Барр. Пациенты жалуются на следующие проявления цитомегалии:

  • регулярные приступы лихорадки;
  • ломоту в суставах и мышцах;
  • головные боли;
  • слабость, быструю утомляемость;
  • боли в горле;
  • увеличение лимфатических узлов и слюнных желёз;
  • красные высыпания на кожных покровах.

В редких случаях течение цитомегалии осложняется желтухой, основным признаком которой становится увеличение концентрации печёночных ферментов в крови. В 6% случаев цитомегаловирус приводит к развитию пневмонии, протекающей без клинических проявлений.

Диагностика заболевания

Постановка диагноза осуществляется педиатром, терапевтом или инфекционистом. Необходимо сдать кровь на наличие антител к возбудителю цитомегалии. Тип обнаруженного иммуноглобулина укажет на присутствие цитомегаловируса, но не позволит оценить текущую стадию инфекционного процесса.

ПЦР-тесты направлены на установление пределов активности патогена. В качестве биоматериалов могут выступать соскобы из уретры или цервикального канала, мокрота, слюна и другие жидкости. Полимеразная цепная реакция даёт врачам возможность выявить причины активности цитомегаловируса и разработать тактику лечения инфицированного лица.

Пациентам могут потребоваться дополнительные консультации специалистов, занимающихся лечением патологий, поражённых цитомегалией органов.

Мужчинам и женщинам репродуктивного возраста необходимы консультации урологов и гинекологов. В качестве вспомогательных диагностических мер выступают ультразвуковая диагностика, магнитно-резонансная томография, гастроскопия и т. д.

Лечение цитомегаловируса

Неосложненное течение цитомегалии не требует специфической терапии. Лечение направлено на устранение симптомов простуды и интоксикации. Пациенту назначаются жаропонижающие, антигистаминные, сосудосуживающие препараты и обильное питьё.

Осложнённая цитомегалия лечится с помощью противовирусных препаратов на основе ганцикловира. Раствор вливается внутривенно, поскольку таблетированная форма состава не позволяет доставить в организм достаточное количество действующего вещества.

Прогноз

При неосложнённом течении заболевания полное купирование симптомов наступает через 7–10 дней после начала лечения. У беременных женщин цитомегалия может стать причиной самопроизвольного аборта или мертворождения. По этой причине пациенткам репродуктивного возраста, планирующим зачатие ребёнка, необходимо сдавать анализы для выявления цитомегаловируса и прохождения последующего лечения.

Вопросы и ответы

  • Какие врачи занимаются лечением цитомегаловирусной инфекции?
  • Постановка диагноза и разработка лечения осуществляется педиатрами, терапевтами или инфекционистами. Пациентам различных возрастных групп могут потребоваться консультации урологов, гинекологов, гастроэнтерологов и врачей других специализаций.
  • Чем опасно бессимптомное течение цитомегалии?
  • Носитель вируса может не замечать симптомов патологии на протяжении десятилетий. Наибольшую опасность цитомегаловирус представляет для пар, планирующих зачатие ребёнка. Будущим родителям потребуется пройти лечение для предупреждения пороков внутриутробного развития плода.
  • В какие периоды носители цитомегаловируса сталкиваются с нарастающей симптоматикой заболевания?
  • Цитомегалия не обладает выраженной сезонностью — инфекция может перейти в активную стадию на фоне ослабления иммунитета ребёнка или взрослого в любое время года.

Источники

При подготовке статьи использованы следующие материалы:

  • Атлас по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии: Учебное пособие для студентов медицинских вузов / Под ред. А. А. Воробьёва, А. С. Быкова. — М.: Медицинское информационное агентство, 2003.
  • Львов Д. К., Руководство по вирусологии: Вирусные инфекции человека и животных. М.: Издательство «МИА», 2013.
  • усева Л.Н., Рогова Л. А., Егорова Н. Ю. и др. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ): классификация и варианты течения. Детские инфекции. 2003; 1: С. 57–61.

Анализ cytomegalovirus igg – сдать по цене 450 руб. в Москве

Стоимость забора биоматериала

Настоящим уведомляем Вас о том, что с 01 марта 2016 года Лаборатория «Литех» изменяет порядок и стоимость забора биоматериала.

Прейскурант

Наименование услуги Стоимость в рублях*
1 Забор крови из вены, вне зависимости от количества пробирок 170
2 Взятие мазков, вне зависимости от количества стёкол 300

*Цены у Партнеров могут отличаться.


Анализ мочи и кала принимается в специальных контейнерах, бесплатно получить которые можно в медицинских офисах «Литех» или приобрести в аптеке.


Внимание! Скидки и специальные предложения не распространяются на забор биологического материала и генетические исследования

Методы исследования:
•7 ПЦР (прямое выявление возбудителя)
•8 ИФА (определение антител)

Цитомегаловирус — широко распространенный вирус семейства герпесвирусов. Предается CMV воздушно-капельным и трансфузионным путями. Так же как и другие представители семейства, после инфицирования сохраняется в организме практически пожизненно. При обострении CMV-инфекции вирус персистирует в клетках слизистых оболочек, вызывая их гиперплазию. CMV-инфекция приводит к системным поражениям органов и тканей: пневмонии, гепатитам, заболеваниям верхних дыхательных путей (ринит, лорингит и т. д.), а так же урогенитальным патологиям.

Однажды попав в организм, вирус находится в латентном состоянии и может оставаться в таком состоянии в течение всей жизни человека, не вызывая серьезных проблем. Однако CMV-инфекция представляет серьезную опасность для групп высокого риска, в которые входят беременные, с риском заражения плода и лица с пониженным иммунитетом. К последней группе относятся пациенты, подвергшиеся операции по пересадке органов, проходящие гемодиализ, паценты, больные раком, получающие иммуносупрессанты и ВИЧ-инфицированные больные. В этой группе риска CMV-инфекция является одной из основных причин болезни и смерти пациентов.


После окончания острого периода инфекция цитомегаловирусом обычно переходит в латентную форму, из которой может реактивироваться. Цитомегаловирус относят к так называемым оппортунистическим инфекциям: выраженные клинические проявления CMV-инфекции отмечаются чаще всего у пациентов с врожденными или приобретенными иммунодефицитами (в том числе вследствие ВИЧ-инфекции, применения иммунодепрессантов при трансплантации органов, и др. ), а также на фоне физиологических иммунодефицитных состояний (дети первых 3-5 лет жизни, беременные). Первичная инфекция или (в меньшей степени) реактивации инфекции в период беременности связаны с риском внутриутробной инфекции, опасной для развития плода. Проявления инфекции зависят от особенностей иммунитета матери, вирулентности и локализации вируса.


ЦМВ-инфекция характеризуется разнообразием клинических проявлений, но при полноценном иммунитете протекает клинически бессимптомно. В редких случаях развивается картина инфекционного мононуклеоза (около 10% всех случаев инфекционного мононуклеоза), клинически не отличимого от мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейн-Барра. Репликация вируса происходит в тканях ретикуло-эндотелиальной системы, эпителии урогенитального тракта, печени, слизистой дыхательных путей и пищеварительного тракта. При снижении иммунитета после трансплантации органов, терапии иммуносупрессорами, ВИЧ-инфекции, а также у новорожденных, ЦМВ представляет серьезную угрозу, так как заболевание может затрагивать любой орган. возможно развитие гепатита, пневмонии, эзофагита, гастрита, колита, ретинита, диффузной энцефалопатии, лихорадки, лейкопении). Заболевание может заканчиваться летально.
В ответ на внедрение в организм цитомегаловируса (ЦМВ) развивается иммунная перестройка организма. Инкубационный период колеблется от 15 дней до 3 месяцев. При данной инфекции имеет место нестерильный иммунитет (то есть не наблюдается полной элиминации вируса). Иммунитет при цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) нестойкий, медленный. Возможна реинфекция экзогенным вирусом или реактивация латентной инфекции. Вследствие длительного персистирования в организме вирус действует на все звенья иммунной системы больного. Защитная реакция организма проявляется, прежде всего, в виде образования специфических антител классов IgM и IgG к ЦМВ. Антитела класса IgG к цитомегаловирусу (CMV, ЦМВ) указывают на текущую или имевшую место в прошлом цитомегаловирусную инфекцию.

Цитомегаловирусная инфекция у беременных, обследование при беременности
При первичном инфицировании беременной цитомегаловирусом (в 35-50% случаев) или реактивации инфекции в период беременности (в 8-10% случаев) развивается внутриутробная инфекция. При развитии внутриутробной инфекции на сроке до 10 недель есть риск возникновения пороков развития, возможно самопроизвольное прерывание беременности. При инфицировании на 11-28 неделе возникают задержка внутриутробного развития, гипо- или дисплазии внутренних органов. Если инфицирование происходит на более позднем сроке, поражение может быть генерализованным, захватывать определенный орган (например, фетальный гепатит) или проявляться после рождения (гипертензионно-гидроцефальный синдром, нарушения слуха, интерстициальный пневмонит и т.д.). Проявления инфекции также зависят от иммунитета матери, вирулентности и локализации вируса.
На сегодняшний момент вакцина против цитомегаловируса не разработана. Полностью излечить это заболевание невозможно: нельзя удалить цитомегаловирус из организма. Медикаментозная терапия позволяет увеличить период ремиссии и воздействовать на рецидив инфекции, но не позволяет элиминировать вирус из организма. Однако при своевременном обращении к врачу можно долгие годы удерживать инфекцию в «спящем» состоянии. Это обеспечит нормальное вынашивание беременности и роды здорового ребенка.


Особое значение лабораторная диагностика цитомегаловирусной инфекции имеет для женщин при подготовке к беременности и дщля беременных — для предотвращения тяжелых последствий внутриутробной инфекции новорожденных.
Последовательное многократное определение уровня IgG-антител у новорожденных позволяет отличить врожденное заражение (постоянный уровень) от неонатального (нарастание титров). Если титр IgG антител при повторном (через две недели) анализе не увеличивается, то причин для тревоги нет, если титр IgG растет, следует рассмотреть вопрос об аборте.


В целях выявления возможной инфицированности организма цитомегаловирусом, оценки риска возникновения острой инфекции, распознавания первичной инфекции целесообразно использование тестов: определение антител классов IgG и IgM в сыворотке крови и выявление вирусной ДНК методом ПЦР.

CMV-инфекция входит в группу TORCH-инфекций (название образовано начальными буквами в латинских наименованиях — Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes), считающихся потенциально опасными для развития ребенка. Лабораторное обследование на TORCH-инфекции наиболее целесообразно проводить за 2-3 месяца до планируемой беременности. Это дает возможность предпринять необходимые лечебные или профилактические меры, и служит точкой сравнения с результатами обследований во время беременности.

Анализы в лаборатории «ЛИТЕХ»:

Прямое выявление наличия вируса в организме:
Метод исследования: Полимераная цепная реакция (ПЦР) (выявление специфического фрагмента ДНК возбудителя)

Материал для исследования: соскоб эпителиальных клеток из уретрального и цервикального каналов; моча; слюна; лейкоцитарная масса крови
Соскоб помещается в пробирку с реагентом «ДНК-ЭКСПРЕСС».
Моча: 20 мл утренней мочи собирается в емкость с завинчивающейся крышкой. До получения осадка мочу нельзя охлаждать или замораживать.
Слюна: 1-1,5 мл слюны отобрать в сухую чистую пробирку типа Эппендорфф объемом 1,5мл. Материал должен быть свежим, не замораживать.
Лейкоцитарная масса крови: кровь отбирается в пробирку с ЭДТА (пробирка с сиреневой крышкой).

Показания к назначению анализа:
•9 Подготовка к беременности;
•10 Признаки внутриутробной инфекции, фето-плацентарная недостаточность;
•11 Состояние иммуносупрессии при ВИЧ-инфекции, неопластических заболеваниях, приеме цитостатических препаратов и т.д.;
•12 Клиническая картина инфекционного мононуклеоза в отсутствие инфекции, вызванной вирусом Эпштейна -Барра;
•13 Гепато-спленомегалия неясной природы;
•14 Лихорадка неясной этиологии;
•15 Повышение уровня печеночных трансаминаз, гамма-ГТ, ЩФ в отсутствие маркеров вирусных гепатитов;
•16 Атипичное течение пневмонии у детей;
•17 Невынашивание беременности (замершая беременность, привычные выкидыши).

Чем так опасна цитомегаловирусная инфекция у беременных?

Цитомегаловирус (ЦМВ) – это инфекция, которая принадлежит к семейству герпесвирусов. Она настолько распространена, что практически все взрослые были ею заражены в какой-то период времени. По статистике, более половины людей в возрасте 40 лет уже инфицированы.

Обычно этот вирус проявляется мягко и не вызывает серьезных проблем со здоровьем у детей и взрослых. Если же симптомы и появляются, они напоминают признаки мононуклеоза или гриппа. Однако не стоит сбрасывать ЦМВ со счетов, ведь если он затрагивает беременных или людей с ослабленным иммунитетом, последствия могут быть фатальными.

В группу повышенного риска попадают:

  1. Новорожденные младенцы, инфицированные этим вирусом от матери во время внутриутробного развития или в процессе родов,
  2. Люди с заболеваниями, которые подавляют защитную функцию организма, например, – ВИЧ-инфицированные. Сюда же относят людей, которые перенесли химиотерапию, а также операцию по пересадке органов или костного мозга.

Цитомегаловирусная инфекция у беременных представляет особую опасность для ребенка. Если первый контакт с вирусом произошел во время беременности, женщина может передать его своему плоду. Также вирус переходит ребенку во время родов вместе с вагинальными выделениями. Третий способ передачи инфекции – вместе с грудным молоком.

В остальных случаях заразиться можно:

  • При тесном физическом контакте с носителем цитомегаловируса (например, через слюну),
  • Через половую связь,
  • Через переливание крови,
  • Во время трансплантации органов.

Цитомегаловирус: симптомы

Признаки инфекции проявляются по-разному – в зависимости от того, кто именно поддался воздействию ЦМВ.

Как проявляется врожденная инфекция?

До 40% малышей, рожденных недавно заразившимися женщинами, перенимают инфекцию от своих матерей. При этом не у всех деток симптомы проявляются сразу после рождения. Врожденная цитомегаловирусная инфекция способна вызвать очень серьезные последствия:

  • Синдром Дауна,
  • Фетальный алкогольный синдром,
  • Дефекты нервной трубки.

ЦМВ способен вызвать преждевременные роды и недостаток веса при рождении. Возможные последствия включают микроцефалию (маленький головной мозг) и другие нарушения в нервной системе, которые могут привести к глухоте, обморокам, умственной отсталости и даже смерти.

Ещё цитомегаловирусная инфекция у беременных может привести к увеличению печени и селезенки, а также к желтухе и болезням крови. У инфицированного младенца может появиться сыпь, состоящая из небольших (петехии) или более крупных (пурпура) синяков.

Если ребенок родился у женщины, которая переболела ЦМВ до беременности, у него меньше шансов заразиться. По словам ученых из Гарварда, в данном случае инфекция передается только 0,5-1,5% новорожденных. Более того, если у них и развиваются осложнения, чаще всего они не настолько серьезные.

Как симптомы цитомегаловируса проявляются у здоровых взрослых?

В большинстве случаев при первичном воздействии вируса симптомы либо никак не проявляются, либо напоминают признаки гриппа или мононуклеоза. Эти признаки включают:

  • Усталость,
  • Небольшое повышение температуры, которая «держится» от нескольких дней до нескольких недель,
  • Озноб и/или повышенную потливость,
  • Боли в мышцах,
  • Ухудшение аппетита,
  • Увеличение лимфатических узлов,
  • Головную боль,
  • Боль в горле.

Взрослым людям без серьезных заболеваний лечение цитомегаловируса обычно не требуется. В их случае после первичной вспышки вирус становится неактивным и не приносит беспокойства. Стоит отметить, что как только ЦМВ проникает в организм человека, он остается там навсегда в скрытой форме. Он напоминает о себе только в условиях снижения защитной функции организма.

Как симптомы цитомегаловируса проявляются у людей с ослабленным иммунитетом?

Этот вирус способен вызвать серьезную болезнь:

  • У ВИЧ-инфицированных,
  • У людей, которые проходят химиотерапию,
  • У больных, которые перенесли операцию по пересадке органов или костного мозга.

Вирус повторно активируется, ведь слабенький иммунитет не способен его сдерживать в скрытой форме. Если инфекция активируется, она вызывает:

  • Цитомегаловирусный ретинит, который поражает глаза и способен привести к слепоте.
  • Пневмонию, которая иногда заканчивается фатально.
  • Инфекцию мозга и других частей нервной системы. В данном случае появляются: головная боль, спутанность сознания и слабость в ногах.
  • Нарушения в работе желудочно-кишечного тракта, включая: кишечную непроходимость, колит, воспаление печени, образование язв. В данном случае симптомы цитомегаловируса проявляются в виде тошноты, рвоты, проблем с глотанием, болей в животе, желтухи, а также диареи.

Чего можно ожидать?

Прогрессирование болезни у младенцев, которые заразились в утробе матери, во время родов или через кормление грудью, может сильно отличаться. Некоторые детки даже умирают, а другие могут и вовсе не столкнуться с длительными последствиями инфекции. Прогноз зависит от многих факторов, поэтому каждый ребенок должен находиться под присмотром врача.

Если ЦМВ поразил взрослого со здоровой иммунной системой, повода для беспокойства нет. У большинства активная вспышка болезни проходит сама по себе, после чего вирус переходит в скрытую форму. А вот люди со слабым иммунитетом зачастую вынуждены проходить длительное лечение цитомегаловируса. Причем это касается как первичной вспышки, так и повторной активации ЦМВ.

Как предотвратить инфекцию?

Для защиты ребенка беременным женщинам рекомендуется:

  • Регулярно и тщательно мыть руки с мылом, особенно после замены памперсов (если в семье уже есть маленький ребенок). Гарвардские эксперты советуют не спешить, а мыть руки в течение 15-20 секунд.
  • Не целовать детей в возрасте до 5-6 лет в губы или щечки.
  • Не делиться своей посудой или едой с маленькими детьми.
  • Если вы беременны и работаете в детском саду, риск заражения цитомегаловирусом можно снизить. Для этого необходимо работать только с детками старше 2,5 лет, особенно если вы не уверены, что были инфицированы раньше.

Некоторым людям с ослабленным иммунитетом необходимо принимать лекарства, которые снижают риск повторной активации ЦМВ. Если человеку предстоит переливание крови, вероятней всего, из донорской крови будут удалены лейкоциты. За счет этого риск подхватить инфекцию снизится.

ВИЧ-инфицированным людям с крайне ослабленным иммунитетом необходимо регулярно проверяться у офтальмолога. Это поможет избежать слепоты.

Цитомегаловирус: лечение

Подбор максимально эффективной тактики лечения для младенцев зависит от вида и тяжести симптомов. Каждый случай должен рассматриваться в индивидуальном порядке.

Как уже говорилось, организм здорового взрослого человека сам справляется с этой инфекцией. В любом случае, какого-то специального лечения цитомегаловируса не существует. Хотя людям с ослабленным иммунитетом часто требуется прием препаратов, которые сдерживают вирус в скрытой форме. Основная задача – укрепить защитную функцию организма. Если это удается, связанные с цитомегаловирусом болезни отступают.

Препараты, которые назначаются для лечения ЦМВ, включают:

  • Ганцикловир,
  • Валганцикловир,
  • Цидофовир,
  • Фоскарнет.

Ганцикловир можно принимать как внутривенно, так и в форме таблеток. Если же инфекция поражает сетчатку, в данном случае ганцикловир имплантируют в глаз в виде гранул. Валганцикловир при пероральном приеме всасывается лучше первого препарата, хотя оба они очень похожи.  Цидофовир назначают для лечения цитомегаловирусного ретинита. Фоскарнет должен вводиться внутривенно. Обычно этот препарат назначают пациентам, которые не реагируют на ганцикловир или сталкиваются с серьезными побочными эффектами после его приема.

Когда нужно срочно показаться доктору?

Вызывайте врача немедленно, если у ребенка появились следующие симптомы:

Если вы взрослый, бейте тревогу при появлении:

Если у вас ослаблен иммунитет, звоните врачу при появлении следующих симптомов:

  • Проблемы со зрением,
  • Проблемы с психикой,
  • Трудности с глотанием (или боль),
  • Боли в животе,
  • Рвота или диарея,
  • Кашель,
  • Повышение температуры,
  • Проблемы с дыханием.

Как видите, безобидная для здоровых людей инфекция имеет серьезные последствия для младенцев или людей с ослабленным иммунитетом. Именно поэтому необходимо проходить скрининг на TORCH инфекции. Сдать анализ на цитомегаловирус и другие инфекции вы можете в медицинском центре Персомед.

Источники:

  1. Cytomegalovirus (CMV), Harvard Medical School,
  2. Cytomegalovirus (CMV) and Congenital CMV Infection, National Center for Immunization and Respiratory Diseases,
  3. Cytomegalovirus (CMV) infection, Mayo Clinic.

Цитомегаловирус (Сytomegalovirus, CMV) (антитела класса IgМ)

В ответ на внедрение в организм цитомегаловируса (ЦМВ) развивается иммунная перестройка организма. Инкубационный период колеблется от 15 дней до 3 месяцев. При данной инфекции имеет место нестерильный иммунитет (то есть не наблюдается полной элиминации вируса). Иммунитет при цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) нестойкий, медленный. Возможна реинфекция экзогенным вирусом или реактивация латентной инфекции. Вследствие длительного персистирования в организме вирус действует на все звенья иммунной системы больного. Защитная реакция организма проявляется, прежде всего, в виде образования специфических антител классов IgM и IgG к ЦМВ. Специфические антитела отвечают за лизис внутриклеточного вируса, а также ингибируют его внутриклеточную репликацию или распространение от клетки к клетке. Сыворотки пациентов после первичной инфекции содержат антитела, реагирующие с внутренними протеинами ЦМВ. В сыворотке выздоровевших людей содержатся в основном антитела, реагирующие с гликопротеинами оболочки.

Наибольшее диагностическое значение имеет определение IgM, как показателя активности процесса, что может свидетельствовать об остро текущем заболевании, реинфекции, суперинфекции или реактивации. Появление анти-CMV IgM антител у ранее серонегативного пациента свидетельствует о первичной инфекции. При эндогенной реактивации инфекции IgM-антитела образуются нерегулярно (обычно в довольно низких концентрациях) или могут вообще отсутствовать. Выявление иммуноглобулинов класса G также позволяет определить первичную цитомегаловирусную инфекцию (ЦМВИ), проводить наблюдение в динамике за лицами с клиническими проявлениями инфекции и помогать при ретроспективной диагностике. При тяжелой ЦМВИ, а также у беременных и детей раннего возраста выработка антител к ЦМВ замедлена. Это проявляется обнаружением специфических антител в низкой концентрации или отсутствием положительной динамики антител.

Особенности инфекции. Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция — это широко распространённое вирусное поражение организма, которое относится к так называемым оппортунистическим инфекциям, протекающим обычно латентно. Клинические проявления наблюдаются на фоне физиологических иммунодефицитных состояний (дети первых 3 — 5 лет жизни, беременные — чаще во 2 и 3 триместре), а также у лиц с врождёнными или приобретёнными иммунодефицитами (ВИЧ-инфекция, применение иммунодепрессантов, онкогематологические заболевания, облучение, диабет и т. п.).

Цитомегаловирус — вирус семейства герпес-вирусов. Так же как и другие представители семейства, после инфицирования сохраняется в организме практически пожизненно. Устойчив во влажной среде. Группу риска составляют дети 5 — 6 лет, взрослые 16 — 30 лет, а также лица, практикующие анальный секс. Дети восприимчивы к передаче инфекции воздушно-капельным путем от родителей и других детей с латентными формами инфекции. Для взрослых более характерен половой путь передачи. Вирус содержится в сперме и других биологических жидкостях. Вертикальная передача инфекции (от матери к плоду) происходит трансплацентарно и в процессе родов.

ЦМВ-инфекция характеризуется разнообразием клинических проявлений, но при полноценном иммунитете протекает клинически бессимптомно. В редких случаях развивается картина инфекционного мононуклеоза (около 10% всех случаев инфекционного мононуклеоза), клинически не отличимого от мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейн-Барра. Репликация вируса происходит в тканях ретикуло-эндотелиальной системы, эпителии урогенитального тракта, печени, слизистой дыхательных путей и пищеварительного тракта. При снижении иммунитета после трансплантации органов, терапии иммуносупрессорами, ВИЧ-инфекции, а также у новорожденных, ЦМВ представляет серьезную угрозу, так как заболевание может затрагивать любой орган. возможно развитие гепатита, пневмонии, эзофагита, гастрита, колита, ретинита, диффузной энцефалопатии, лихорадки, лейкопении. Заболевание может заканчиваться летально.
Цитомегаловирусная инфекция у беременных, обследование при беременности. При первичном инфицировании беременной цитомегаловирусом (в 35 — 50% случаев) или реактивации инфекции в период беременности (в 8 — 10% случаев) развивается внутриутробная инфекция. При развитии внутриутробной инфекции на сроке до 10 недель есть риск возникновения пороков развития, возможно самопроизвольное прерывание беременности. При инфицировании на 11 — 28 неделе возникают задержка внутриутробного развития, гипо- или дисплазии внутренних органов. Если инфицирование происходит на более позднем сроке, поражение может быть генерализованным, захватывать определенный орган (например, фетальный гепатит) или проявляться после рождения (гипертензионно-гидроцефальный синдром, нарушения слуха, интерстициальный пневмонит и т. д.). Проявления инфекции также зависят от иммунитета матери, вирулентности и локализации вируса.
Полностью излечить это заболевание невозможно: нельзя удалить цитомегаловирус из организма. Но если своевременно, при малейшем подозрении на инфицирование этим вирусом, обратиться к врачу, произвести необходимые анализы, то можно долгие годы удерживать инфекцию в «спящем» состоянии. Это обеспечит нормальное вынашивание беременности и роды здорового ребенка.

 

Необходимо воздержаться от приема пищи в течение 2-3 часов.

Цитомегаловирусный эзофагит — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Цитомегаловирус (ЦМВ) является членом семейства Herpesviridae, имеющего самый большой геном среди всех вирусов герпеса. Он распространяется через жидкости организма, например, в перинатальный период или при половом контакте. Хотя иммунокомпетентные люди могут быть инфицированы, серьезное заболевание обычно проявляется только у людей с ослабленным иммунитетом, таких как пациенты со СПИДом, реципиенты трансплантатов и пациенты, получающие химиотерапию.ЦМВ может поражать многие органы, включая глаза, желудок, толстую кишку, но в центре внимания этого обсуждения находится пищевод. В этой статье рассматриваются этиология, проявления, диагностика и лечение цитомегаловирусного эзофагита. В нем выделяется группа населения, которая, скорее всего, поражена этим заболеванием, а межпрофессиональная группа знакомится с методами наилучшего распознавания и оказания помощи пациентам, страдающим ЦМВ-эзофагитом.

Целей:

  • Определите этиологию цитомегаловирусного эзофагита.

  • Опишите оценку цитомегаловирусного эзофагита.

  • Опишите доступные варианты лечения цитомегаловирусного эзофагита.

  • Объясните важность улучшения координации помощи между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи и улучшения результатов для стратегий для пациентов, страдающих цитомегаловирусным эзофагитом.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Цитомегаловирус (ЦМВ) является членом семейства Herpesviridae , которое имеет самый большой геном среди всех вирусов герпеса.Он распространяется через физиологические жидкости, например, в перинатальный период или при половом контакте. [1] Хотя иммунокомпетентные люди могут быть инфицированы, серьезное заболевание обычно проявляется только у людей с ослабленным иммунитетом, таких как пациенты со СПИДом, реципиенты трансплантатов и пациенты, получающие химиотерапию. [1] ЦМВ может поражать многие органы, включая глаза, желудок и толстую кишку, но это обсуждение сосредоточено на пищеводе. ЦМВ-эзофагит — второе по распространенности проявление ЦМВ-болезни со стороны желудочно-кишечного тракта, первым из которых является колит.[2] Типичным проявлением ЦМВ-эзофагита является одинофагия и дисфагия, а также обнаружение большой язвы или язв в средней и дистальной части пищевода. Стандартный диагноз требует биопсии и патологического подтверждения. [1] Текущее лечение по-прежнему состоит из противовирусных препаратов ганцикловира и валганцикловира, но исследования альтернативных препаратов продолжаются. [1] [3] [4] Тем не менее, заболевание пищевода, вызванное ЦМВ-инфекцией, имеет плохой прогноз, риск рецидива и высокий уровень однолетней заболеваемости и смертности. [5]

Этиология

ЦМВ является членом семейства вирусов Herpesviridae .[6] ЦМВ можно получить в перинатальном периоде или в зрелом возрасте при половом контакте. [1] К группе повышенного риска активного заболевания относятся пациенты с ослабленным иммунитетом, в первую очередь пациенты с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), реципиенты трансплантата солидных органов и костного мозга, а также пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию и химиотерапию для лечения рака [5]. Сообщалось об очень небольшом количестве случаев ЦМВ-эзофагита у иммунокомпетентных лиц [5]. Острая ЦМВ-инфекция часто протекает бессимптомно и является одной из наиболее распространенных вирусных инфекций человека.После того, как инфекция приобретена, сохраняется пожизненная вирусная латентность в сочетании с риском периодической реактивации. [1]

Эпидемиология

ЦМВ — распространенная вирусная инфекция человека, поражающая от 40 до 100 процентов взрослых. [1] Около 70 процентов мирового населения имеет латентные ЦМВ-инфекции, и распространенность серопозитивности по ЦМВ сильно коррелирует с социально-экономическим статусом, этнической принадлежностью и географическим регионом. [7] ЦМВ — наиболее частая вирусная оппортунистическая инфекция среди людей, живущих со СПИДом.[8] Пищевод является вторым наиболее частым местом поражения желудочно-кишечного тракта, вызванным ЦМВ, первым из которых является толстая кишка. [2]

Патофизиология

ЦМВ может инфицировать самые разные типы клеток. [6] Он также способен оставаться латентным в клетках-предшественниках костного мозга после первичной инфекции и может реплицироваться в различных клетках и тканях [7]. Связывание высококонсервативных гликопротеинов M и B (gM и gB соответственно) с гепарин-сульфатными протеогликанами клетки-хозяина является первым шагом в заражении ЦМВ.[6] Гликопротеин B также важен для распространения ЦМВ от клетки к клетке. [6]

В иммунокомпетентном организме репликация ЦМВ находится под контролем с помощью антител против ключевых вирусных поверхностных гликопротеинов и клеточно-опосредованного иммунного ответа, осуществляемого NK-клетками, CD4 и CD8 Т-клетками. Заболевание у лиц с ослабленным иммунитетом может быть результатом реактивации латентного вируса, вновь приобретенной инфекции или повторного заражения новым штаммом. Реактивация у пациентов с ослабленным иммунитетом является результатом дисфункции клеточного иммунитета, а не гуморального иммунитета.У пациентов обычно достаточно антител к ЦМВ. [1] Это их плохо функциональные ответы CD4 и CD8 Т-клеток на продукцию моно- и полифункциональных цитокинов, которые не могут контролировать репликацию ЦМВ. [7] Более того, сам вирус также способен кодировать белки, которые мешают HLA-ответу классов I и II, активности NK-клеток, клеточному циклу, апоптотическим и воспалительным путям, которые обычно действуют, сдерживая этот патоген. [7]

Инфекция слизистой оболочки, вызванная ЦМВ, приводит к воспалению и некрозу тканей, поражению эндотелия сосудов и, в конечном итоге, к ишемическому повреждению слизистой оболочки.Окклюзия сосудистой сети в значительной степени является причиной повреждения тканей и образования язв [1].

Гистопатология

Патогномоничные эндоскопические признаки ЦМВ-эзофагита отсутствуют, и окончательный диагноз во многом зависит от результатов биопсии. Гистопатологический диагноз может быть поставлен путем идентификации телец включения ЦМВ с помощью стандартного окрашивания H&E, называемого цитомегалической клеткой. Эти клетки выглядят от 25 до 35 микрометров с базофильными внутриядерными включениями, иногда окруженными четким ореолом.Также могут быть внутрицитоплазматические включения. [1] Задача обнаружения этих цитомегалических клеток может быть утомительной и требует проницательного патолога и достаточного количества образцов биопсии для оценки. [1] Появление иммуногистохимического окрашивания с помощью моноклональных антител против CMV позволило расширить возможности для помощи в диагностике. Однако иммуногистохимия не оказалась более чувствительной, чем обычная патология. [1] [9]

История и физика

Хотя иммунокомпетентные пациенты могут быть инфицированы ЦМВ, он редко вызывает активное заболевание у таких пациентов.У здоровых взрослых большинство первичных ЦМВ-инфекций либо протекает бессимптомно, либо проявляется в виде легкого синдрома, подобного мононуклеозу [1]. Активное заболевание почти всегда возникает в результате реактивации или повторного заражения у лиц с ослабленным иммунитетом, поскольку сам вирус настолько широко распространен, что большинство из них уже были инфицированы ранее. Заболевание, вызванное ЦМВ, чаще всего поражает пациентов со СПИДом, особенно когда количество их клеток CD4 падает до менее 100 / мм3. ЦМВ также, как известно, приводит к заболеваниям у реципиентов трансплантации органов.[1] Наиболее частой находкой является большая дистальная солитарная язва пищевода в симптоматических случаях, которая проявляется как одинофагия или постоянная боль в груди за грудиной у больных СПИДом и пациентов, перенесших трансплантацию. [1] Однако в других исследованиях также указывается, что у большинства пациентов множественные язвы [10]. Также может возникнуть дисфагия. [11] Другие симптомы включают тошноту, рвоту, боль в животе, потерю веса, диарею. [2] Редкие проявления включают желудочно-кишечное кровотечение и образование стриктур [1].

Оценка

Есть много неинвазивных вариантов диагностики; однако наиболее надежным методом остается эндоскопия и биопсия.[5] Поскольку ЦМВ может оставаться латентным или бессимптомным у иммунокомпетентных хозяев, обнаружение ЦМВ в тканях или биологических жидкостях не приравнивается к заболеванию. Серология для определения уровней антител к ЦМВ бесполезна, поскольку заболевание коррелирует с дефектным клеточным иммунитетом, а не с гуморальным иммунитетом. Анти-CMV IgM указывает на недавнюю инфекцию, а анти-IgG могут присутствовать у большинства взрослых, которые ранее были инфицированы. Культура крови и ротоглоточного вируса, даже если она была получена от пациентов с факторами риска, таких как реципиенты трансплантата, могут помочь выявить лиц с высоким риском развития заболевания, но не являются чувствительными или специфичными для выявления активного заболевания.[1]

Эндоскопически язвы при ЦМВ-эзофагите представляют собой четко разграниченные вертикальные или горизонтальные линейные неглубокие язвы от середины до дистального отдела пищевода. [2] Изъязвления могут быть одиночными или множественными, могут быть глубокими, напоминая кавитации, и иметь связанные особенности, такие как отек слизистой оболочки и узловатость [5]. Промежуточная слизистая оболочка между язвами обычно нормальна [10]. Патогномоничные эндоскопические или патологические признаки ЦМВ-болезни отсутствуют, и обнаружение цитомегалических клеток с тельцами включения ЦМВ имеет решающее значение.Успех этой вышеупомянутой задачи в значительной степени зависит от наличия достаточного количества образцов и усердия исследующего патологоанатома. [1] Иммуногистохимия для маркировки специфических антигенов ЦМВ является полезным дополнением, когда тельца включения трудно идентифицировать, но ее не нужно использовать заранее. [9]

Лечение / ведение

Основу дня лечения ЦМВ-эзофагита составляют ганцикловир и валганцикловир. [7] Лечение активного заболевания следует начинать с индукционной терапии ганцикловиром внутривенно (IV) в дозе 10-15 мг / кг в день в 2-3 приема в день в течение 3-6 недель, в зависимости от клинических обстоятельств.[1] [3] Поддерживающая терапия ганцикловиром внутривенно в дозе 5 мг / кг в день показана в случаях сопутствующего ретинита или рецидива желудочно-кишечного заболевания после прекращения индукционной терапии. К сожалению, рецидивы являются обычным явлением, поскольку пациенты, пораженные болезнью, в большинстве случаев имеют исходный тяжелый стойкий иммунный дефицит, а лечение только подавляет инфекцию, но не устраняет ее. [1] В случае рецидива следует провести повторную индукцию с последующей поддерживающей терапией. Фоскарнет является альтернативой ганцикловиру, если возникает резистентность к препаратам первой линии.Неудача монотерапии требует попытки комбинированной терапии ганцикловиром внутривенно и фоскарнетом внутривенно [1].

Дифференциальный диагноз

Цитомегаловирусный эзофагит чаще проявляется отдельной изолированной большой язвой в дистальном отделе пищевода, но может также проявляться как диффузный эзофагит. [1] Диффузное проявление может быть трудно отличить от других заболеваний, таких как эзофагит, вызванный вирусом простого герпеса (ВПГ), и кислотная пептическая болезнь. Фактором дифференциации является то, что эзофагит, вызванный ВПГ, обычно проявляется в виде множественных мелких неглубоких изъязвлений в большей степени, чем крупных.Эзофагит, вызванный вирусом простого герпеса, также поражает весь пищевод, тогда как эзофагит, вызванный ЦМВ, чаще поражает средние и дистальные отделы пищевода [10].

  • Ахалазия

  • Кислотная язвенная болезнь

  • Афтозные язвы

  • Пищевод Барретта и язва Барретта

  • Кандидоз

  • Кандидоз

  • Лекарственный препарат

    — Инфекция, вызванная вирусом Барра

  • Рак пищевода

  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

  • Герпес простой эзофагит

  • Гистоплазмоз

  • 14 Туберкулез

    Туберкулезные заболевания

    заболеваемость и смертность, по некоторым исследованиям, достигающая 25% однолетней смертности.[5] Hoversten et al. провели крупнейшее исследование ЦМВ-эзофагита среди населения с ослабленным иммунитетом, не связанного с ВИЧ, и продемонстрировали, что 28% умерли в течение одного года после постановки диагноза ЦМВ-эзофагит. Этот однолетний риск смерти дополнительно усиливается наличием нескольких факторов риска, таких как врожденный или приобретенный иммунодефицит, история трансплантата, активное злокачественное новообразование, иммунодепрессивная цитопения, недавнее применение системных стероидов и нестероидных иммунодепрессантов или химиотерапии.[11] В некоторых случаях, когда причина иммунодефицита может быть устранена путем удаления кортикостероида, химиотерапевтического агента против рака или иммунодепрессанта, у пациентов может быть излечение их ЦМВ-болезни. [1] В иммунокомпетентной популяции, где болезнь купируется самостоятельно, поддерживающей терапии будет достаточно для облегчения симптомов без плохого прогноза [1].

    Осложнения

    Недоедание может развиться на фоне дисфагии и одинофагии, что может иметь разрушительные последствия при тяжелых заболеваниях, таких как СПИД и недостаточность органов, требующих трансплантации.[2] Если развивающиеся язвы становятся обширными и достаточно глубокими, перфорация и массивное желудочно-кишечное кровотечение могут возникнуть спонтанно или как осложнение во время эндоскопии. [5] [1] Формирование стриктуры, хотя и нечасто, наблюдается, несмотря на лечение ганцикловиром и фоскарнетом, и даже при начальном проявлении ЦМВ-эзофагита без предшествующих язв [8]. В одном отчете о клиническом случае отмечалось, что образование стриктуры достаточно серьезное, чтобы вызвать полную облитерацию просвета пищевода у пациента, который завершил антивирусное лечение и имел образцы патологии после лечения, отрицательные на ЦМВ и ВПГ, демонстрируя, что стриктуры могут образовываться, несмотря на лечение и разрешение болезни.[8]

    Сдерживание и обучение пациентов

    ЦМВ может инфицировать и оставаться латентным у большого числа людей, даже если у них ослаблен иммунитет. У иммунокомпетентных людей симптомы заболевания обычно не проявляются. Пациенты, получающие химиотерапию, пациенты пожилого возраста, новорожденные, больные СПИДом и пациенты с трансплантацией органов также относятся к группе повышенного риска.

    ЦМВ-инфекция может передаваться через жидкости организма, например, в перинатальный период, при контакте с зараженными продуктами крови и половом контакте.

    Пациенты должны обсудить свои симптомы с лечащим врачом, ведущим их иммунодефицит, например, специалистами по инфекционным заболеваниям для больных СПИДом, ревматологами при аутоиммунных заболеваниях и онкологами для пациентов, получающих химиотерапию. В конечном итоге пациенты должны быть осмотрены гастроэнтерологом для проведения эндоскопии верхних отделов тканей с биопсией. Затем образцы биопсии будут изучены патологами для постановки окончательного диагноза.

    Имеются противовирусные препараты, такие как ганцикловир, валганцикловир, фоскарнет, для подавления репликации вируса.Однако ЦМВ может оставаться латентным и, следовательно, рецидивировать в будущем.

    Улучшение результатов команды здравоохранения

    Первым шагом к улучшению результатов для пациентов, страдающих ЦМВ-эзофагитом, является выявление группы риска. Врачи первичной медико-санитарной помощи пациентам с ослабленным иммунитетом должны информировать своих пациентов о потенциальных заболеваниях, с которыми они могут столкнуться, включая ЦМВ-эзофагит. То же самое следует сделать для пациентов с ослабленным иммунитетом, таких как пациенты с недавно диагностированным раком, которые собираются пройти химиотерапию, или пациенты, которые собираются начать иммуносупрессивную терапию аутоиммунных расстройств.Врачи первичного звена должны информировать пациентов о таких симптомах, как одинофагия, дисфагия и боль в груди. Они также должны подчеркнуть важность соблюдения режима ВААРТ для пациентов с ВИЧ, чтобы избежать низкого уровня CD4, который подвергает их риску развития ЦМВ-эзофагита. Пациентов следует проинформировать о том, что следует соблюдать универсальные меры предосторожности при контакте с биологическими жидкостями.

    Если есть подозрение на ЦМВ-эзофагит, пациенты должны быть обследованы врачами первичной медико-санитарной помощи на предмет тщательного анамнеза, физического обследования и оценки наличия факторов риска.Пациентов следует направлять к гастроэнтерологам для проведения эндоскопии верхних отделов тканей с получением образцов биопсии и их осмотром патологами. Результаты должны быть рассмотрены лечащим врачом вместе с пациентом. Врач первичной медико-санитарной помощи должен также начать вводное лечение и последующее наблюдение за пациентом. Специалисты по инфекционным заболеваниям также должны быть вовлечены в обсуждение, если возникнут трудности с лечением.

    Источники

    1.
    Goodgame RW.Цитомегаловирусная болезнь желудочно-кишечного тракта. Ann Intern Med. 1 ноября 1993 г ​​.; 119 (9): 924-35. [PubMed: 8215005]
    2.
    Ван Х.В., Куо СиДжей, Линь В.Р., Хсу СМ, Хо Ю.П., Линь СиДжей, Су М.И., Чиу, Коннектикут, Ван С.Л., Чен К.Х. Клиническая характеристика и проявления цитомегаловирусного эзофагита. Dis Esophagus. 2016 Май; 29 (4): 392-9. [PubMed: 25715747]
    3.
    Whitley RJ, Jacobson MA, Friedberg DN, Holland GN, Jabs DA, Dieterich DT, Hardy WD, Polis MA, Deutsch TA, Feinberg J, Spector SA, Walmsley S, Drew WL, Powderly WG, Griffiths PD, Benson CA, Kessler HA.Рекомендации по лечению цитомегаловирусных заболеваний у пациентов со СПИДом в эпоху мощной антиретровирусной терапии: рекомендации международной группы. Международное общество по СПИДу-США. Arch Intern Med. 1998 11 мая; 158 (9): 957-69. [PubMed: 9588429]
    4.
    Meesing A, Razonable RR. Новые разработки в лечении цитомегаловирусной инфекции после трансплантации. Наркотики. 2018 июл; 78 (11): 1085-1103. [PubMed: 29961185]
    5.
    Маркес С., Кармо Дж., Пинто Д., Биспо М., Рамос С., Шагас К.Цитомегаловирусная болезнь верхних отделов желудочно-кишечного тракта: 10-летнее ретроспективное исследование. GE Port J Gastroenterol. 2017 ноя; 24 (6): 262-268. [Бесплатная статья PMC: PMC5731150] [PubMed: 29255766]
    6.
    Isaacson MK, Compton T. Гликопротеин B цитомегаловируса человека необходим для проникновения вируса и межклеточного распространения, но не для прикрепления, сборки или выхода вириона . J Virol. 2009 Апрель; 83 (8): 3891-903. [Бесплатная статья PMC: PMC2663263] [PubMed: 19193805]
    7.
    Emery VC.Цитомегаловирус: недавний прогресс в понимании патогенеза и контроля. QJM. 2012 Май; 105 (5): 401-5. [Бесплатная статья PMC: PMC3328974] [PubMed: 22198913]
    8.
    Шет А., Боктор М., Даймонд К., Лаву К., Сангстер Г. Полная облитерация пищевода вторичная по отношению к цитомегаловирусу у пациента со СПИДом. Dis Esophagus. 2010 августа; 23 (6): E32-4. [PubMed: 20659143]
    9.
    Juric-Sekhar G, Upton MP, Swanson PE, Westerhoff M. Цитомегаловирус (ЦМВ) при биопсии слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта: должен ли патолог выполнять иммуногистохимию ЦМВ по запросу клинициста? Hum Pathol.2017 Февраль; 60: 11-15. [PubMed: 27666768]
    10.
    Wilcox CM, Straub RF, Schwartz DA. Проспективная эндоскопическая характеристика цитомегаловирусного эзофагита при СПИДе. Gastrointest Endosc. 1994 июль-август; 40 (4): 481-4. [PubMed: 7926541]
    11.
    Hoversten P, Kamboj AK, Wu TT, Katzka DA. Факторы риска, эндоскопические особенности и клинические исходы цитомегаловирусного эзофагита на основе 10-летнего анализа в едином центре. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020 Март; 18 (3): 736-738.[PubMed: 31077832]

    Цитомегаловирусная болезнь | NIH

    Эпидемиология

    Цитомегаловирус (ЦМВ) — это двухцепочечный ДНК-вирус из семейства герпесвирусов, который может вызывать диссеминированное или локализованное заболевание органов-мишеней у людей с ВИЧ с развитой иммуносупрессией. Большинство клинических проявлений заболевания возникает у лиц, ранее инфицированных ЦМВ, при реактивации латентной инфекции. Также может произойти заражение новым штаммом.

    Заболевание органов-мишеней, вызванное ЦМВ, встречается у пациентов с ВИЧ и развитой иммуносупрессией, как правило, у пациентов с количеством CD4 + Т-лимфоцитов (CD4) <50 клеток / мм 3 , которые не получают антиретровирусную терапию, не соблюдают ее или не реагируют на нее ( ИЗОБРАЗИТЕЛЬНОЕ ИСКУССТВО). 1–3 Среди тех, кто получил антиретровирусную терапию и достиг вирусологического контроля, новый диагноз заболевания органов-мишеней ЦМВ встречается чрезвычайно редко.

    До начала применения мощной АРТ около 30% пациентов со СПИДом страдали ЦМВ-ретинитом, наиболее частым заболеванием органов-мишеней ЦМВ у таких пациентов. 1–3 Частота новых случаев заболевания органов-мишеней ЦМВ снизилась на ≥95% с появлением мощной АРТ. 4,5 У пациентов с установленным ЦМВ-ретинитом рецидив активных поражений происходит значительно реже, чем в эпоху до начала применения мощной АРТ.Тем не менее, даже у тех, у кого восстановление иммунитета достаточно, чтобы оправдать прекращение анти-ЦМВ терапии (т. Е. Количество CD4 +> 100 клеток / мм 3 ), рецидив ретинита происходит со скоростью 0,03 на человека в год и был зарегистрирован 6 при количестве CD4 до 1250 клеток / мм 3 . Следовательно, независимо от того, будет ли продолжена терапия против ЦМВ, необходимо регулярное наблюдение за офтальмологом.

    Клинические проявления

    Ретинит — наиболее частое клиническое проявление заболевания органов-мишеней ЦМВ у людей с ВИЧ.Это заболевание протекает как одностороннее у двух третей пациентов при поступлении, но в конечном итоге заболевание прогрессирует до двустороннего у большинства пациентов при отсутствии терапии или восстановления иммунитета. 6 У пациентов с односторонним ЦМВ-ретинитом и числом CD4 <50 клеток / мм 3 частота контралатерального заболевания приближается к показателям эпохи доминантной АРТ. 6

    Периферический ретинит (т. Е. За пределами основных сосудистых аркад, не затрагивая макулу или диск зрительного нерва) может протекать бессимптомно или проявляться помутнениями, скотомами или дефектами периферического поля зрения.Поражения задней части сетчатки, особенно поражающие макулу или диск зрительного нерва, связаны со снижением остроты зрения или центральными дефектами поля зрения. ЦМВ-ретинит представляет собой некротизирующую инфекцию сетчатки на всю толщу. Характерный офтальмологический вид — пушистые желто-белые поражения сетчатки с внутриретинальным кровоизлиянием или без него. Наиболее типичной особенностью является граница поражения, которая имеет крошечные, выглядящие сухими, зернистые, похожие на точки «спутники» на границе между инфицированной и нормальной сетчаткой.Воспаление стекловидного тела будет незначительным, если не произойдет восстановление иммунитета с помощью АРТ. .1 Кровеносные сосуды рядом с очагами поражения могут казаться покрытыми оболочкой. Иногда поражения ЦМВ-ретинита, особенно периферические поражения, могут иметь только зернистый вид по всему поражению.

    В отсутствие эффективной АРТ или специфической анти-ЦМВ терапии очаги ретинита неизменно увеличиваются. Необработанные поражения у людей с тяжелым иммунодефицитом поражают всю сетчатку в течение не более 6 месяцев.Движение границ поражения происходит с переменной скоростью в разных направлениях, 7 вызывая характерный узор «кистевого огня», когда их зернистые передние края продвигаются вперед до атрофического глиотического рубца. 8

    Колит встречается у 5-10% пациентов со СПИДом и заболеванием органов-мишеней ЦМВ. 2 Наиболее частыми клиническими проявлениями являются потеря веса, лихорадка, анорексия, боли в животе, диарея и недомогание. В толстой кишке, особенно в слепой кишке, ЦМВ может вызывать перфорацию и проявляться в виде острого живота.Компьютерная томография может показать утолщение толстой кишки или массу толстой кишки, которые могут быть ошибочно приняты за злокачественные новообразования или другие оппортунистические инфекции (ОИ). Кровоизлияние и перфорация могут быть опасными для жизни осложнениями.

    Эзофагит встречается у небольшого процента пациентов со СПИДом, страдающих заболеванием органов-мишеней ЦМВ, и вызывает одинофагию, тошноту, а иногда и дискомфорт в межжелудочной или загрудинной области, а также лихорадку.

    ЦМВ-пневмонит редко встречается у людей с ВИЧ, что контрастирует с другими состояниями с тяжелой иммуносупрессией, такими как пациенты с трансплантацией солидных органов и стволовых клеток.ЦМВ часто обнаруживается в бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ) с помощью ДНК-специфической полимеразной цепной реакции (ПЦР), но большую часть времени он является сторонним наблюдателем и должен запускать поиск более вероятного возбудителя. ЦМВ ПЦР из БАЛ не имеет диагностической ценности у людей с ВИЧ.

    Неврологическое заболевание, вызванное ЦМВ, включает деменцию, вентрикулоэнцефалит и полирадикуломиелопатии. 9 Пациенты с деменцией, вызванной ЦМВ-энцефалитом, обычно имеют летаргию или спутанность сознания при наличии или отсутствии лихорадки.Цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) обычно демонстрирует лимфоцитарный плеоцитоз, уровни глюкозы от низкого до нормального и уровни белка от нормального до повышенного, хотя нормальные показатели спинномозговой жидкости не исключают диагноз ЦМВ-энцефалита. Пациенты с вентрикулоэнцефалитом имеют более острое течение с очаговыми неврологическими признаками, часто включая паралич черепных нервов или нистагм, и быстрое прогрессирование до смерти. Перивентрикулярное усиление компьютерной томографии или магнитно-резонансных изображений с большой вероятностью указывает на ЦМВ-вентрикулоэнцефалит, а не на нейрокогнитивное расстройство, связанное с ВИЧ.ЦМВ-полирадикуломиелопатия или поперечный миелит вызывают синдром Гийена-Барре, характеризующийся корешковой болью в спине, задержкой мочи и прогрессирующей двусторонней слабостью ног. Клинические симптомы обычно прогрессируют в течение нескольких недель и включают потерю контроля над кишечником и мочевым пузырем и вялую параплегию. Сообщалось о спастической миелопатии и возможной парестезии крестца. ЦСЖ при ЦМВ-полирадикулопатии обычно демонстрирует нейтрофильный плеоцитоз (обычно от 100 до 200 нейтрофилов / мкл и некоторые эритроциты), сопровождающийся гипогликоррахией и повышенным уровнем белка.

    Диагностика

    Диагноз заболевания органов-мишеней ЦМВ обычно ставится на основании клинических проявлений и, по возможности, наличия вируса в тканях. ЦМВ-ретинит обычно диагностируется на основе распознавания характерных изменений сетчатки, наблюдаемых через расширенный зрачок во время офтальмоскопического обследования, проводимого опытным офтальмологом. Диагноз в таких условиях имеет 95% положительную прогностическую ценность. В редких случаях диагноз может быть неясным, и ПЦР образцов водянистой влаги или стекловидного тела на ЦМВ и другие патогены, особенно вирус простого герпеса, вирус ветряной оспы и Toxoplasma gondii , может быть полезен для установления диагноза.Обнаружение ДНК ЦМВ в образцах спинномозговой жидкости, стекловидного тела или водянистой влаги позволяет предположить, что ЦМВ является причиной глазного заболевания. В одном исследовании ДНК ЦМВ была обнаружена в 82% образцов стекловидного тела, собранных при диагностике ЦМВ-ретинита, в 77% случаев рецидива ретинита и в 23% случаев ретинита в покое. 10 Таким образом, невозможность обнаружения ДНК ЦМВ в образцах стекловидного тела не исключает наличия ЦМВ ретинита. Ответ на эмпирическую терапию против ЦМВ также может быть важным диагностическим индикатором.

    ЦМВ-колит обычно диагностируется на основании выявления изъязвлений слизистой оболочки при эндоскопическом исследовании в сочетании с гистопатологическим выявлением характерных внутриядерных и внутрицитоплазматических включений на пятнах гематоксилином и эозином. 2,11 Аналогичным образом, ЦМВ-эзофагит диагностируется по наличию язв дистального отдела пищевода вместе с данными биопсии о внутриядерных телец включения в эндотелиальных клетках с воспалительной реакцией на краю язвы. 2 Количество телец включения в образцах варьируется от множества телец включений до редких или единичных телец включения. Иммуногистохимия также может использоваться для обнаружения ЦМВ в ткани. Культивирование ЦМВ или обнаружение ДНК ЦМВ с помощью ПЦР из биопсии или клеток, взятых из толстой кишки или пищевода, недостаточно для установления диагноза ЦМВ-колита или эзофагита при отсутствии гистопатологических изменений, поскольку у значительного числа пациентов с низким уровнем CD4 количество клеток может выделять ЦМВ и давать положительные культуры при отсутствии клинических проявлений заболевания. 12

    Для диагностики ЦМВ-пневмонита необходимы согласованные клинические и радиологические данные (например, диффузные легочные интерстициальные инфильтраты, лихорадка, кашель или одышка), идентификация множественных телец включения ЦМВ в легочной ткани или цитологии, а также отсутствие каких-либо других патогенных микроорганизмов. обычно ассоциируется с пневмонитом. 13 Обнаружение ЦМВ в легких при отсутствии этих критериев обычно представляет собой выделение, а не клиническое заболевание.

    Неврологическое заболевание, связанное с цитомегаловирусом, диагностируется на основании совместимого клинического синдрома и наличия цитомегаловируса в спинномозговой жидкости или ткани головного мозга, что чаще всего оценивается с помощью ПЦР. 3,14,15 Анализы крови для выявления ЦМВ путем обнаружения антигена, посева или ПЦР не рекомендуются для диагностики заболеваний органов-мишеней ЦМВ из-за их плохой прогностической ценности у людей с запущенным СПИДом. 16 ЦМВ-виремия может быть обнаружена с помощью ПЦР, анализа антигенов или посева и часто присутствует при заболевании конечных органов.Отрицательный результат ПЦР сыворотки или плазмы не исключает поражения органов-мишеней ЦМВ. ЦМВ-виремия может присутствовать при отсутствии заболевания органов-мишеней у людей с ВИЧ с низким числом клеток CD4. 9,12–15,17 Мониторинг ЦМВ-виремии не рекомендуется.

    Наличие в сыворотке крови антител к ЦМВ само по себе не свидетельствует о наличии ЦМВ-болезни, поскольку большая часть населения в целом подвергалась воздействию ЦМВ и является серопозитивной. Однако отрицательный уровень антител к иммуноглобулину G (IgG) указывает на то, что ЦМВ вряд ли может быть причиной болезненного процесса.

    Предотвращение воздействия

    Хотя ЦМВ-инфекция распространена среди населения в целом, существуют географические, социально-экономические, расовые и этнические различия в распространенности ЦМВ. 10 В Национальном обследовании состояния здоровья и питания (NHANES) за 1999–2004 гг. Серопозитивность по ЦМВ была связана с пожилым возрастом, женским полом, местом рождения за границей и такими показателями социально-экономического статуса, как низкий доход и образование в семье, а также высокая скученность домохозяйств. Некоторые люди с ВИЧ могут принадлежать к группам с относительно низкими показателями серологической распространенности ЦМВ и, следовательно, не могут считаться серопозитивными.Подросткам и взрослым с ВИЧ следует сообщить, что ЦМВ выделяется со спермой, цервикальным секретом и слюной и что латексные презервативы, используемые во время полового контакта, снижают риск воздействия ЦМВ, а также других патогенов, передаваемых половым путем (AII) .

    Профилактика болезней

    Заболевание органов-мишеней ЦМВ лучше всего предотвратить с помощью АРТ для поддержания количества CD4> 100 клеток / мм 3 (BI) . В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании выяснялось, может ли валганцикловир (текущий стандартный пероральный препарат для лечения ЦМВ-болезни) в дополнение к АРТ снизить поражение ЦМВ-органов у пациентов со СПИДом из группы высокого риска (количество CD4 <100 клеток / мм 3 и ЦМВ-виремия, обнаруженная с помощью ПЦР-анализа ДНК ЦМВ). 18 Это исследование не показало преимущества такой профилактической терапии; поэтому первичная профилактика валганцикловиром не рекомендуется для предотвращения поражения органов-мишеней ЦМВ у людей с ВИЧ, даже среди пациентов с ЦМВ-виремией (AI) .

    Основным методом предотвращения тяжелой формы ЦМВ-болезни является распознавание ранних проявлений болезни и назначение надлежащей терапии. Пациенты с низким числом клеток CD4 (<100 клеток / мм 3 ) и не получающие АРТ должны быть осведомлены о последствиях увеличения количества плавающих помутнений в глазу, и им следует рекомендовать регулярно оценивать остроту зрения, используя простые методы, такие как читая газетную бумагу.При появлении мутных помутнений или изменении остроты зрения необходимо срочно обратиться к офтальмологу (AIII) . В досовременную эпоху ВРТ некоторые специалисты рекомендовали офтальмологические осмотры каждые 3-4 месяца пациентам с CD4 + клетками <50 клеток / мм 3 , потому что до половины случаев раннего ЦМВ ретинита протекало бессимптомно (CIII) . Однако в связи со снижением заболеваемости ЦМВ в современную эпоху АРТ ценность этой рекомендации неизвестна. Некоторые врачи рекомендуют базовое офтальмологическое обследование для людей с ВИЧ с CD4 <100 клеток / мм 3 (CIII) .

    Лечение болезней

    Терапевтический подход к ЦМВ-ретиниту должен быть индивидуальным на основе переносимости системных препаратов, предшествующего приема анти-ЦМВ-препаратов и, возможно, локализации поражений (AIII) . В идеале ЦМВ-ретинит следует лечить при активном участии офтальмолога, который знаком с диагностикой и лечением этого заболевания сетчатки (AIII) .

    Пероральный валганцикловир (AI) , внутривенный (IV) ганцикловир (AI) или внутривенное введение ганцикловира с последующей поддерживающей пероральной терапией валганцикловиром (AI) — это препараты первой линии для лечения ЦМВ-ретинита.Хотя внутривенное введение фоскарнета (BI) и внутривенное введение цидофовира (CI) также является эффективным лечением ЦМВ-ретинита, значительная токсичность, включая нефротоксичность, делает эти варианты менее предпочтительными. 8,19–26 Системная терапия была задокументирована для уменьшения поражения ЦМВ контралатерального глаза, 19 для уменьшения поражения внутренних органов, вызванного ЦМВ, и повышения выживаемости. 20,27 Учитывая очевидные преимущества системной анти-ЦМВ-терапии, схемы лечения ЦМВ-ретинита должны включать системный компонент.Несколько исследований сравнивали эффективность режима за последние 15 лет. Ни один из перечисленных режимов не показал в клинических испытаниях более высокую эффективность в отношении защиты зрения. Следовательно, при выборе схемы лечения необходимо руководствоваться клинической оценкой. 21–25

    Когда показана системная терапия, большинство клиницистов назначают внутривенно ганцикловир (AI) или валганцикловир (AI) перорально в течение индукционного периода, который длится минимум от 14 до 21 дня, с продолжительностью, определяемой клиническим ответом на основе исследования сетчатки. .Многие предпочитают препарат для внутривенного введения, когда ретинит является более центральным и угрожает зрению или когда требуется адекватное всасывание в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). В таких случаях можно рассмотреть вопрос о переходе пациента на пероральный прием валганцикловира при наличии доказательств клинического ответа. В случаях, когда токсичность ганцикловира и валганцикловира (т. Е. Тяжелая цитопения) вызывает беспокойство и отсутствует почечная недостаточность, или когда возникает проблема с устойчивым к ганцикловиру ЦМВ, можно использовать внутривенно фоскарнет (BI) .Цидофовир внутривенно применяется редко, за исключением случаев, когда необходимо избегать приема ганцикловира и фоскарнета (CI) . Введение цидофовира осложняется необходимостью одновременного внутривенного введения жидкости для гидратации и пробенецида для противодействия нефротоксичности препарата. Кроме того, внутривенное введение цидофовира связано с повышенным риском иммунного восстановления, увеита, гипотонии и нейтропении. 28

    При наличии непосредственно угрожающих зрению поражений (в пределах 1500 микрон от ямки или диска зрительного нерва) при представлении (AIII) некоторые врачи дополняют системную терапию интравитреальными инъекциями ганцикловира или фоскарнета, по крайней мере, на начальном этапе, чтобы обеспечить немедленный, высокий внутриглазный уровень препарата и предположительно более быстрый контроль ретинита (AIII) .Инъекции продолжают еженедельно до тех пор, пока поражение не станет неактивным, и в это время только системное лечение считается адекватным для поддерживающей терапии. Рекомендация дополнить системную терапию инъекциями в стекловидное тело основывается на фармакокинетических соображениях, но клиническая польза от таких добавок не была подтверждена в клинических испытаниях. Хотя интравитреальные инъекции доставляют высокие концентрации лекарственного средства к органу-мишени немедленно, в то время как стабильные концентрации в глазу достигаются с течением времени с помощью системно вводимых лекарств, 19 такие инъекции могут осложняться бактериальными или грибковыми инфекциями, кровотечением или кровотечением в сетчатке. отряд.Повторные интравитреальные инъекции ганцикловира или только фоскарнета оказались эффективными для поддерживающей терапии ЦМВ-ретинита в серии неконтролируемых случаев, 29 , но эту стратегию следует применять для тех людей, которых нельзя лечить системно. Цидофовир внутри стекловидного тела связан с гипотонией и увеитом, а также с существенным повышением риска увеита для восстановления иммунитета, и его следует избегать (AIII) . 30

    Пациентам без поражений, угрожающих зрению, часто достаточно перорального приема валганцикловира (AI) .Имплант ганцикловира, хирургически имплантированный резервуар ганцикловира, срок хранения которого составляет приблизительно 6 месяцев, больше не производится.

    Лечение системной анти-ЦМВ терапией, такой как пероральный валганцикловир, в течение первых 3–6 месяцев до тех пор, пока АРТ не вызовет восстановление иммунитета, является полезным (AII) . Глазные осложнения, такие как увеит иммунного восстановления (IRU) и отслоение сетчатки, связаны с размером поражения, поэтому минимизация размера поражения с помощью анти-CMV терапии до тех пор, пока иммунное восстановление не станет достаточным для контроля ретинита, является логичным.Кроме того, данные как до АРТ, так и до АРТ демонстрируют, что специфическая анти-ЦМВ-терапия снижает смертность среди пациентов с ослабленным иммунитетом и ЦМВ-ретинитом. 12,20,26,31

    Пациентам с колитом или эзофагитом многие специалисты по ВИЧ рекомендуют терапию против ЦМВ в течение 21–42 дней (CII) или до исчезновения признаков и симптомов. Ганцикловир внутривенно, как правило, является терапией выбора, и его можно переключить на пероральный валганцикловир, когда пациент сможет переносить и усваивать пероральные препараты (BI) .Фоскарнет можно использовать в качестве альтернативы, если токсичность, связанная с ганцикловиром, ограничивает лечение или в случаях ганцикловир-устойчивого вируса (BIII) . Валганцикловир внутрь можно применять пациентам с легкой формой заболевания (BIII) .

    Опыт лечения хорошо задокументированной ЦМВ пневмонии у пациентов с ВИЧ-инфекцией ограничен и носит анекдотический характер. Лечение ганцикловиром внутривенно или, альтернативно, фоскарнетом логично (CIII) . Оптимальная продолжительность терапии и роль валганцикловира внутрь не установлены.

    Терапия хорошо задокументированных неврологических заболеваний также не изучалась широко. Учитывая плохие результаты у многих пациентов с неврологическими заболеваниями, связанными с ЦМВ, некоторые эксперты начали бы терапию как ганцикловиром внутривенно, так и фоскарнетом внутривенно, несмотря на значительную токсичность, связанную с таким подходом (CIII) . Оптимальная продолжительность терапии и роль валганцикловира внутрь не установлены.

    Особенности начала антиретровирусной терапии

    Воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ), вызванный ЦМВ, может возникать у пациентов с активным ретинитом и у пациентов, перенесших ЦМВ ретинит в недавнем или отдаленном прошлом.Одно исследование продемонстрировало значительное увеличение случаев увеита, связанного с восстановлением иммунитета (IRU), в сочетании с немедленным, а не отложенным началом АРТ (71% против 31%). 32 Однако в нынешнюю эпоху процент клинически значимых IRU после начала АРТ кажется низким (приблизительно 0,02 на человека в год). Отсрочка АРТ до начала лечения ретинита может снизить вероятность или тяжесть IRU; однако эту стратегию необходимо сопоставить с возможностью ухудшения состояния с ослабленным иммунитетом и возникновения других ОИ.Несколько исследований продемонстрировали преимущества раннего АРТ по сравнению с отсроченным, включая снижение риска смертности, снижение прогрессирования СПИДа и более короткое время до подавления вируса. 33–36 Только в одном исследовании оценивалась польза ранней АРТ во время лечения активной ОИ, и в него было включено несколько участников с ЦМВ-болезнью. 34

    Поскольку репликация ЦМВ обычно снижается в течение 1-2 недель после начала анти-ЦМВ-терапии, большинство экспертов должны начинать АРТ не позднее, чем через 1-2 недели после начала анти-ЦМВ-терапии при ретините, эзофагите, колите или других заболеваниях органов-мишеней. вызвано CMV (CIII) .ВСВИ вызывает особую озабоченность при любом неврологическом заболевании, включая ЦМВ-энцефалит, вентрикулит и радикулит. Однако в этих случаях большинство экспертов не откладывают начало АРТ более чем на 2 недели, хотя требуется клиническая оценка, основанная на отдельных случаях (CIII) .

    Мониторинг ответа на терапию и нежелательных явлений (включая ВСВИ)

    Непрямая офтальмоскопия обоих глаз через расширенные зрачки должна выполняться во время диагностики ЦМВ-ретинита, через 2 недели после начала терапии, а затем ежемесячно, пока пациент получает лечение против ЦМВ. (CIII) .Целью таких обследований является оценка эффективности лечения, выявление поражения второго глаза в случаях одностороннего заболевания и выявление IRU или таких осложнений, как отслоение сетчатки. Ежемесячные фотографии глазного дна с использованием стандартизированной методики документирования внешнего вида сетчатки являются оптимальным методом наблюдения за пациентами и выявления ранней реактивации поражения. Для пациентов, у которых наблюдается восстановление иммунитета (количество CD4 +> 100 клеток / мм 3 в течение ≥3 месяцев), частоту офтальмологического наблюдения можно уменьшить до каждых 3 месяцев, но клиницисты должны знать, что реактивация поражения и осложнения на сетчатке все еще иногда возникают у пациентов с восстановлением иммунитета.

    Побочные эффекты ганцикловира / валганцикловира включают анемию, нейтропению, тромбоцитопению, тошноту, диарею и почечную дисфункцию. Нейтропению, связанную с ганцикловиром, часто можно обратить вспять с помощью гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (G-CSF). 33,34 У пациентов, получающих ганцикловир или валганцикловир, следует контролировать общий анализ крови и функцию почек два раза в неделю во время индукции и не реже одного раза в неделю во время поддерживающей терапии (AIII) . Побочные эффекты фоскарнета включают нефротоксичность и электролитные нарушения; судороги, характерные для почечной недостаточности; и анемия.Язвы на половых органах также могут возникать во время приема фоскарнета у лиц, страдающих недержанием мочи, из-за токсического воздействия выделяемого препарата на открытые участки кожи. Фоскарнет часто назначают в стационаре из-за интенсивности наблюдения и необходимости гидратации. У пациентов, получающих фоскарнет в амбулаторных условиях, электролиты сыворотки (включая калий, магний, кальций и фосфор) и функцию почек следует измерять не реже двух раз в неделю во время индукции и не реже одного раза в неделю во время поддерживающей терапии.Общий анализ крови следует контролировать еженедельно (AIII) .

    Побочные эффекты цидофовира включают дозозависимую нефротоксичность, нейтропению, увеит и гипотонию (низкое внутриглазное давление). Риск тяжелого повреждения почек при внутривенном введении цидофовира можно снизить путем предварительной гидратации и перорального приема пробенецида перед назначением цидофовира. У пациентов, получающих цидофовир внутривенно, перед каждой инфузией следует проводить анализ уровня азота мочевины и креатинина в крови и общий анализ мочи. Прием препарата противопоказан при обнаружении нарушения функции почек или значительной протеинурии.Особое внимание требуется пациентам, получающим другие потенциально нефротоксические препараты, включая тенофовир дизопроксил фумарат. Периодические офтальмологические осмотры необходимы для выявления цидофовир-ассоциированного увеита или гипотонии, даже если ЦМВ-болезнь не включает ретинит.

    Как отмечалось ранее, пациенты с ЦМВ-ретинитом должны проходить тщательный офтальмологический мониторинг для выявления и лечения широкого спектра осложнений, связанных с ЦМВ, лекарствами, используемыми для лечения ЦМВ, и ВСВИ.IRU, глазная форма IRIS, которая, как предполагается, является неблагоприятной иммунологической реакцией на CMV, характеризуется воспалением в передней камере или стекловидном теле на фоне восстановления иммунитета после начала АРТ. IRU обычно наблюдается у пациентов со значительным увеличением количества клеток CD4 в первые 4–12 недель после начала АРТ. 28,35–38 По оценкам, частота IRU составляет 0,02 / человеко-год после восстановления иммунитета. 39 Глазные осложнения IRU включают отек желтого пятна и развитие эпиретинальных мембран, которые могут вызвать потерю зрения.Хотя воспалительные реакции, наблюдаемые в начале IRU, могут быть преходящими, поскольку происходит восстановление иммунитета, осложнения могут сохраняться, постоянно ухудшая зрение.

    Лечение IRU обычно состоит из терапии некоторыми видами кортикостероидов. Польза анти-ЦМВ терапии неясна. 35,40 Многие эксперты использовали бы как кортикостероиды, так и терапию против ЦМВ (CIII) . Недостаточно данных для обоснования рекомендации относительно предпочтительного пути введения кортикостероидов; Сообщалось, что периокулярное, интравитреальное и пероральное введение являются потенциально успешными.Когда используются пероральные кортикостероиды, обычно рекомендуется короткий курс, а не хроническая терапия (BIII) . 41 IRU может возникать через месяцы или годы после успешного лечения ЦМВ-ретинита у пациентов с ЦМВ-ретинитом в анамнезе, которые впоследствии начинают принимать АРТ или имеют оптимизированную терапию.

    Люди с продвинутой стадией ВИЧ остаются подверженными риску развития ЦМВ-ретинита до восстановления иммунитета, даже после начала АРТ. 42,43 Развитие ЦМВ-ретинита в условиях недавнего начала АРТ следует лечить системной анти-ЦМВ-терапией, как и любого пациента с ЦМВ-ретинитом, и следует продолжать тот же режим АРТ (AI) .Не рекомендуются кортикостероиды (AIII) . Кроме того, при отсутствии увеита кортикостероиды не следует назначать пациентам, проходящим лечение от ЦМВ-ретинита, у которых после начала АРТ наблюдается обострение ретинита. В этой ситуации следует продолжить терапию против ЦМВ и АРТ (AIII) .

    Управление отказом от лечения

    Неудача лечения ЦМВ-ретинита или реактивация поражений наиболее вероятна у пациентов, у которых после начала или оптимизации АРТ не наблюдается значительного восстановления иммунитета. 44 Неудача лечения также может быть результатом недостаточного уровня анти-ЦМВ-препаратов в глазах, устойчивости к ЦМВ-препаратам или несоблюдения режима лечения. Многие эксперты считают, что раннее прогрессирование заболевания (увеличение очагов или появление новых очагов) чаще всего вызвано ограниченным внутриглазным проникновением системно вводимых лекарств. 40,45,46

    Когда реактивация поражений происходит у пациентов, получающих поддерживающую терапию, ретинит обычно можно контролировать с помощью повторной индукции того же препарата, который использовался для поддерживающей терапии, с последующим возобновлением поддерживающей терапии (BIII) . 47 Комбинация ганцикловира и фоскарнета, по-видимому, превосходит по эффективности любой агент по отдельности, и ее следует рассматривать у пациентов, заболевание которых не поддается лечению одним лекарством, и у пациентов с продолжающимся прогрессированием или множественной реактивацией ретинита (CIII) . 47 Эта комбинация лекарств, однако, связана со значительной токсичностью.

    Лекарственная устойчивость может возникать у пациентов, получающих длительную анти-ЦМВ терапию. 48–51 В эпоху, предшествовавшую АРТ, сообщалось о показателях лекарственной устойчивости примерно 25% на человека в год. 48,52,53 для ганцикловира, фоскарнета и цидофовира. 48,49 В эпоху АРТ уровень резистентности, по-видимому, ниже (примерно 5% на человека в год). 54 Низкий уровень устойчивости к ганцикловиру возникает из-за мутаций в гене CMV UL97 (фосфотрансферазы), а высокий уровень устойчивости к ганцикловиру обычно возникает из-за мутаций в генах CMV UL97 и UL54 (ДНК-полимераза). 50,55–59 Устойчивость к фоскарнету или цидофовиру возникает из-за мутаций в гене UL54 CMV. Высокий уровень устойчивости к ганцикловиру часто связан с перекрестной устойчивостью к цидофовиру 57 и иногда к фоскарнету. 58 Хотя раннее прогрессирование ЦМВ-болезни обычно не является результатом лекарственной устойчивости, поздняя реактивация ЦМВ может быть результатом. Сами по себе измерения вирусной нагрузки ЦМВ в периферической крови имеют плохую прогностическую ценность для неэффективности лечения.

    Устойчивость к ганцикловиру у пациентов, не прошедших терапию, можно выявить с помощью ПЦР ДНК ЦМВ в образцах крови с последующим обнаружением мутаций UL97 путем секвенирования ДНК или анализа точечных мутаций. 60–62 Секвенирование гена UL97 из ПЦР-амплифицированных образцов крови может быть выполнено менее чем за 48 часов и хорошо коррелирует с обычными тестами на лекарственную чувствительность и клиническими результатами. 62 Циркулирующие ЦМВ в крови и стекловидном теле имеют идентичные последовательности UL97 более чем в 90% случаев; 63 , следовательно, оценка устойчивости в крови является разумной, и обнаружение устойчивости в крови или моче в большинстве случаев коррелирует с клиническим поведением ретинита. 64 Посев вирусов и тестирование на чувствительность, а также секвенирование вирусной ДНК часто недоступны в клинических лабораториях, потому что они требуют слишком много времени или средств. Мутанты UL97 обычно реагируют на фоскарнет, как и некоторые мутанты UL54. 65 Многие врачи будут лечить устойчивый к ганцикловиру ЦМВ серией интравитреальных инъекций фоскарнета и / или внутривенного введения фоскарнета или цидофовира (CIII) .

    Предотвращение рецидивов

    Когда начинать поддерживающую терапию

    После индукционной терапии ЦМВ-ретинита следует продолжать хроническую поддерживающую терапию, 9,14,19,22,66 , пока не произойдет восстановление иммунитета в результате АРТ (AI) . Поддерживающая терапия начинается после того, как индукция позволяет контролировать ретинит, о чем свидетельствует исчезновение или заметное уменьшение помутнения сетчатки, что указывает на неактивность вируса.Хотя несколько схем являются эффективными для хронического подавления, включая парентеральный ганцикловир, парентеральный фоскарнет и парентеральный цидофовир, пероральный валганцикловир может быть самым простым и наименее токсичным для введения амбулаторным пациентам при условии адекватного всасывания в желудочно-кишечном тракте. Системная терапия должна проводиться для предотвращения заболевания контралатерального глаза до тех пор, пока не произойдет восстановление иммунитета.

    Выбор схемы (то есть, какое лекарство (препараты) и вводится ли внутривенно, перорально или внутривенно) следует делать после консультации с офтальмологом.Следует учитывать анатомическое расположение поражения сетчатки; зрение контралатеральным глазом; и иммунологический и вирусологический статус пациента, сопутствующие заболевания, сопутствующие лекарства и ответ на АРТ.

    После разрешения острого ЦМВ-синдрома и начала эффективной АРТ, хроническая поддерживающая терапия обычно не рекомендуется при ЦМВ-желудочно-кишечном заболевании, пневмоните и заболевании центральной нервной системы, если нет сопутствующего ретинита, уже были рецидивирующие инфекции или тяжелое заболевание. изначально присутствует (BII) .

    Когда прекращать поддерживающую терапию

    Поддерживающую терапию можно безопасно прекратить у взрослых и подростков с ЦМВ-ретинитом, чьи поражения лечили в течение не менее 3–6 месяцев и не проявляют активности, и у которых наблюдалось устойчивое (например, 3–6 месяцев) увеличение числа лимфоцитов CD4 до> 100 клеток / мм 3 в ответ на ART (AII) . 4,67–73 Такие решения следует принимать после консультации с офтальмологом. Сообщается о 3% скорости реактивации у пациентов, чья анти-ЦМВ терапия была прекращена для восстановления иммунитета, и ни один уровень числа клеток CD4 не является абсолютно безопасным (сообщалось о реактивации при количестве клеток CD4 1250 клеток / мм 3 ).Следовательно, у всех пациентов, у которых была прекращена поддерживающая терапия против ЦМВ, офтальмологический мониторинг для раннего выявления рецидива ЦМВ и IRU следует проводить не реже одного раза в 3 месяца и периодически после восстановления иммунитета (AIII) . Мониторинг вирусной нагрузки ЦМВ в крови имеет низкую положительную прогностическую ценность для рецидива ретинита и, следовательно, не рекомендуется (AII) . 16

    Реактивация ЦМВ-ретинита часто происходит у пациентов, у которых количество клеток CD4 снизилось до <50 клеток / мм 3 и чья поддерживающая терапия против ЦМВ была прекращена. 74 Следовательно, возобновление поддерживающей терапии должно происходить, когда количество клеток CD4 снизилось до <100 клеток / мм 3 (AIII) .

    Особенности беременности

    Диагностика беременных женщин такая же, как и небеременных. Показания к лечению ЦМВ-инфекции во время беременности такие же, как и для небеременных людей с ВИЧ (AIII) . При заболеваниях сетчатки следует рассмотреть возможность использования интравитреальных инъекций для местной терапии в первом триместре, если это возможно, чтобы ограничить воздействие на плод системно вводимых противовирусных препаратов (BIII) .Системную противовирусную терапию следует начинать после первого триместра. По показаниям, угрожающим жизни, может потребоваться системная противовирусная терапия в течение первого триместра.

    Ганцикловир является эмбриотоксичным для кроликов и мышей и тератогенным (т. Е. Расщелина неба, анофтальмия, апластичность почек и поджелудочной железы и гидроцефалия) для кроликов. 75–77 Однако сообщалось о безопасном использовании во всех триместрах беременности человека после трансплантации органов и в других популяциях пациентов. 75–79 Фоскарнет связан с увеличением аномалий или разновидностей скелета у крыс и кроликов. Об опыте использования на ранних сроках беременности у человека не сообщалось. В единственном отчете о применении препарата в третьем триместре описан нормальный исход для новорожденных. 80 Поскольку токсичность фоскарнета в первую очередь почечная, рекомендуется еженедельный мониторинг объемов околоплодных вод с помощью ультразвука после 20 недель беременности для выявления маловодия при использовании фоскарнета.

    Цидофовир является эмбриотоксичным и тератогенным (т.е., менингомиелоцеле и аномалии скелета) у крыс и кроликов. Не поступало сообщений об опыте использования цидофовира при беременности человека; не рекомендуется использовать во время беременности (AIII) .

    На основании ограниченных данных, отчетов о токсичности и простоты использования различных препаратов валганцикловир признан препаратом выбора во время беременности (BIII) . Состояние плода следует контролировать путем подсчета движений плода в третьем триместре и путем периодического ультразвукового мониторинга после 20 недель беременности для выявления признаков водянки плода, указывающих на существенную анемию.Нет данных, подтверждающих использование объединенных или специфичных для ЦМВ внутривенных иммуноглобулинов в этой клинической ситуации.

    Первичная инфекция, реактивация и повторное инфицирование другим штаммом ЦМВ во время беременности (непервичная инфекция) 81 — все это может привести к внутриутробной передаче и врожденному ЦМВ. АРТ у матери во время беременности была связана со снижением частоты перинатального / раннего постнатального ЦМВ и уменьшением связанных с ЦМВ клинических симптомов у младенцев, подвергшихся воздействию ВИЧ или инфицированных ВИЧ. 82 Недавние исследования показывают, что распространенность врожденного ЦМВ среди младенцев в Соединенных Штатах, подвергшихся воздействию ВИЧ, составляет от 1,2% до 1,3%. 83 Факторы риска для врожденного ЦМВ включают матерей с CD4 + <200 клеток / мм3, матерей с выделением ЦМВ с мочой, 84 и передачу ВИЧ младенцам. Материнская цитомегаловирусная инфекция и врожденная детская цитомегаловирусная инфекция также связаны с повышенным риском перинатальной передачи ВИЧ у беременных женщин с ВИЧ, не получавших антенатальную АРТ. 85

    У женщин, у которых во время беременности диагностирована первичная ЦМВ-инфекция, плод необходимо периодически контролировать с помощью ультразвукового исследования после 20 недель беременности (CIII) . В исследованиях среди ВИЧ-неинфицированных популяций от 5% до 25% новорожденных, инфицированных ЦМВ, имели ультразвуковые доказательства врожденной инфекции (например, кальцификации головного мозга, кальцификаты брюшной полости и печени, водянка, микроцефалия, вентрикуломегалия, асцит и эхогенный кишечник плода). 86 Любые результаты ультразвукового исследования, подозрительные на врожденную ЦМВ-инфекцию, должны побуждать к рассмотрению возможности инвазивного тестирования (т.е., амниоцентез) для окончательного диагноза. Рекомендуется направление к специалисту по материнско-фетальной медицине для оценки, консультирования и возможного дальнейшего тестирования. Потенциальные неинвазивные биомаркеры для прогнозирования врожденной ЦМВ-инфекции изучаются. 87

    Если подтверждена ЦМВ-инфекция плода, стандартной терапии для лечения in utero не существует. Доступные клинические исследования подтверждают возможную эффективность и безопасность гипериммунного глобулина ЦМВ при беременности для профилактики или лечения врожденного ЦМВ. 88,89 Нерандомизированное испытание гипериммунного глобулина ЦМВ у женщин, не инфицированных ВИЧ с первичной ЦМВ-инфекцией во время беременности, выявило снижение частоты появления симптоматических новорожденных при рождении 90 и регресс церебральных аномалий плода; 91 , однако, хорошо спланированное проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование с относительно большой выборкой впоследствии не обнаружило преимуществ гипериммунного глобулина ЦМВ у беременных. 88,92,93 Второе рандомизированное клиническое исследование, в котором планировалось включить 800 пациентов с первичной ЦМВ-инфекцией на сроке гестации <24 недель, было остановлено из-за бесполезности после включения 399 участников, когда запланированный промежуточный анализ показал, что полное включение не даст значительных результатов. исход. 93

    Рутинный скрининг на ЦМВ-инфекцию во время беременности не рекомендуется из-за отсутствия эффективной терапии in utero . Лечение бессимптомной материнской ЦМВ-инфекции во время беременности исключительно для предотвращения инфицирования младенцев не показано (AIII) .

    Рекомендации по лечению цитомегаловирусных инфекций

    Профилактика цитомегаловируса
    • Заболевания органов-мишеней ЦМВ лучше всего предотвратить с помощью АРТ для поддержания количества CD4 +> 100 клеток / мм 3 .

    Лечение ЦМВ-ретинита
    • Выбор терапии ЦМВ-ретинита должен быть индивидуальным, в зависимости от переносимости системных препаратов; предшествующее воздействие препаратов против ЦМВ; и по расположению очагов поражения (AIII) .
    • Учитывая очевидные преимущества системной терапии в предотвращении поражения контралатерального глаза, уменьшении поражения внутренних органов, вызванном ЦМВ, и улучшении выживаемости, лечение должно включать системную терапию, когда это возможно.

    Первоначальная терапия с последующей хронической поддерживающей терапией — для немедленных поражений, угрожающих зрению (в пределах 1500 микрон от ямки)

    Предпочтительная терапия
    • Ганцикловир 5 мг / кг внутривенно каждые 12 часов в течение 14–21 дня, затем 5 мг / кг внутривенно ежедневно (AI) , или
    • Ганцикловир 5 мг / кг внутривенно каждые 12 часов в течение 14–21 дней, затем валганцикловир 900 мг перорально ежедневно (AI) , или
    • Валганцикловир 900 мг перорально каждые 12 часов в течение 14–21 дня, затем 900 мг один раз в сутки (AI) ; или

    с или без

    • Внутривитловые инъекции ганцикловира (2 мг / инъекция) или фоскарнета (2.4 мг / инъекция) повторять еженедельно до тех пор, пока поражение не станет неактивным. Это должно обеспечить более высокие внутриглазные уровни лекарственного средства и более быстрый контроль инфекции, пока не будут достигнуты стабильные внутриглазные концентрации ганцикловира. (AIII)
      • Примечание. Внутривенный ганцикловир можно заменить на валганцикловир перорально, если состояние пациента улучшается и нет опасений по поводу всасывания в желудочно-кишечном тракте.
    Альтернативная терапия
    • Инъекции в стекловидное тело, как указано выше (AIII) ; плюс один из следующих системных методов лечения:
      • Фоскарнет 60 мг / кг внутривенно каждые 8 ​​часов или 90 мг / кг внутривенно каждые 12 часов в течение 14–21 дня, затем 90–120 мг / кг внутривенно каждые 24 часа (BI) , или
      • Цидофовир 5 мг / кг / неделя внутривенно в течение 2 недель, затем 5 мг / кг через неделю с гидратацией физиологического раствора до и после терапии и пробенецидом 2 г перорально за 3 часа до дозы, а затем 1 г перорально через 2 часа после приема, и 1 г перорально через 8 часов после введения дозы (всего 4 г) (ДИ) .Цидофовир противопоказан пациентам с креатинином сыворотки> 1,5 мг / кл, расчетным клиренсом креатинина ≤5 мл / мин или белком в моче ≥100 мг / кл (эквивалент ≥2 + протеинурия). Учитывая нефротоксический потенциал цидофовира, рекомендуется осторожное использование цидофовира с тенофовиром.
        • Примечание: Этого режима следует избегать у пациентов с сульфаниламидной аллергией из-за перекрестной гиперчувствительности с пробенецидом.

    Для периферических поражений

    • Валганцикловир 900 мг перорально каждые 12 часов в течение 14–21 дня, затем 900 мг один раз в сутки (AI) в течение первых 3–6 месяцев до восстановления иммунитета, вызванного АРТ (AII) .

    IRU

    • Сведение к минимуму размера поражения путем лечения всех поражений ЦМВ-ретинита до восстановления иммунитета может снизить заболеваемость IRU (BII) .
    • IRU может развиваться в условиях восстановления иммунитета.
    Обращение IRU
    • Периокулярный или интравитреальный кортикостероид или короткий курс системного стероида (BIII) .

    Прекращение хронической поддерживающей терапии ЦМВ ретинита

    • Лечение ЦМВ не менее 3–6 месяцев, и очагов неактивны, и с числом CD4 +> 100 клеток / мм 3 в течение 3–6 месяцев в ответ на АРТ (AII) .
    • Терапия должна быть прекращена только после консультации с офтальмологом, принимая во внимание величину и продолжительность увеличения числа лимфоцитов CD4, анатомическое расположение поражений, зрение контралатерального глаза и возможность регулярного офтальмологического наблюдения.
    • Регулярное (то есть каждые 3 месяца) офтальмологическое наблюдение рекомендуется после прекращения хронической поддерживающей терапии для раннего выявления рецидива или IRU, а затем периодически после устойчивого восстановления иммунитета (AIII) .

    Восстановление хронической поддерживающей терапии ЦМВ ретинита

    • Число CD4 <100 клеток / мм 3 (AIII) .

    Лечение ЦМВ-эзофагита или колита

    • Дозы такие же, как при ЦМВ-ретините.
    Предпочтительная терапия
    • Ганцикловир 5 мг / кг в / в каждые 12 часов; может перейти на валганцикловир 900 мг перорально каждые 12 ч, как только пациент сможет абсорбировать и перенести пероральную терапию (BI) .
    Альтернативная терапия
    • Фоскарнет 60 мг / кг внутривенно каждые 8 ​​часов или 90 мг / кг внутривенно каждые 12 часов (BIII) — для пациентов с токсичностью, ограничивающей лечение ганцикловиром, или с устойчивостью к ганцикловиру; или
    • Валганцикловир перорально можно использовать, если симптомы недостаточно серьезны, чтобы помешать пероральному всасыванию (BIII) ; или
    Продолжительность анти-ЦМВ терапии
    • 21–42 дня или до исчезновения признаков и симптомов (CII) .

    Примечание: Поддерживающая терапия обычно не требуется, но ее следует рассмотреть после рецидивов (BII) .

    Ведение хорошо документированного ЦМВ-пневмонита

    • Дозы такие же, как при ЦМВ-ретините.
    • Опыт лечения ЦМВ пневмонита у пациентов с ВИЧ ограничен. Разумно использование ганцикловира внутривенно или фоскарнета внутривенно (CIII) .
    • Роль орального валганцикловира не установлена.
    • Оптимальная продолжительность терапии не установлена.

    Управление неврологическим заболеванием, вызванным ЦМВ

    • Дозы такие же, как при ЦМВ-ретините.
    • Лечение следует начинать незамедлительно.
    • Комбинация ганцикловира IV и фоскарнета IV для стабилизации заболевания и максимального ответа (CIII) .
    • Оптимальная продолжительность терапии не установлена.
    • Роль орального валганцикловира не установлена.
    • Оптимизировать АРТ для подавления вируса и восстановления иммунитета (BIII) .

    Список литературы

    1. Джабс Д.А., Ван Натта М.Л., Кемпен Дж. Х. и др. Характеристика больных цитомегаловирусным ретинитом в эпоху высокоактивной антиретровирусной терапии. Ам Дж. Офтальмол . 2002; 133 (1): 48-61.Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11755839.
    2. Дитерих Д.Т., Рахмин М. Цитомегаловирусный колит при СПИДе: презентация у 44 пациентов и обзор литературы. J Acquir Immune Defic Syndr. 1991; 4 Приложение 1: С29-35. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1848619.
    3. Аррибас Дж. Р., Сторч Г. А., Клиффорд ДБ, Целис АС. Цитомегаловирусный энцефалит. Ann Intern Med. 1996; 125 (7): 577-587. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8815757.
    4. Джабс Д.А., Ван Натта М.Л., Холбрук Дж. Т. и др. Продольное исследование глазных осложнений СПИДа: 1. Глазные диагнозы при зачислении. Офтальмология . 2007; 114 (4): 780-786. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17258320.
    5. Schwarcz L, Chen MJ, Vittinghoff E, Hsu L, Schwarcz S. Снижение заболеваемости оппортунистическими заболеваниями, определяющими СПИД: результаты 16-летнего эпиднадзора за СПИДом среди населения. СПИД . 2013; 27 (4): 597-605. Доступно по адресу: http: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23079812.
    6. Джабс Д.А., Ван Натта М.Л., Торн Дж. Э. и др. Течение цитомегаловирусного ретинита в эпоху высокоактивной антиретровирусной терапии: 2. Поражение второго глаза и отслойка сетчатки. Офтальмология . 2004; 111 (12): 2232-2239. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15582079.
    7. Holland GN, Shuler JD. Скорость прогрессирования цитомегаловирусной ретинопатии у пациентов, лечившихся и не леченных ганцикловиром. Арочный офтальмол .1992; 110 (10): 1435-1442. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1329703.
    8. Голландия GN. СПИД и офтальмология: первая четверть века. Ам Дж. Офтальмол . 2008; 145 (3): 397-408. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18282490.
    9. Arribas JR, Clifford DB, Fichtenbaum CJ, Commins DL, Powderly WG, Storch GA. Уровень ДНК цитомегаловируса (ЦМВ) в спинномозговой жидкости пациентов со СПИДом и ЦМВ-инфекцией центральной нервной системы. J Заразить Dis .1995; 172 (2): 527-531. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7622897.
    10. Bate SL, Dollard SC, Cannon MJ. Распространенность цитомегаловируса по серологии в Соединенных Штатах: Национальные обследования здоровья и питания, 1988–2004 гг. Клинические инфекционные болезни . 2010; 50 (11): 1439-1447. Доступно по адресу: https://doi.org/10.1086/652438.
    11. Laine L, Bonacini M, Sattler F, Young T, Sherrod A. Цитомегаловирус и кандидозный эзофагит у пациентов со СПИДом. J Синдр иммунодефицита Acquir .1992; 5 (6): 605-609. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1316961.
    12. Дейтон-младший, профессор Сабин К.А., Джонсон Массачусетс, Эмери В.К., Уилсон П., Гриффитс, Полицейский. Значение цитомегаловирусной виремии в риске прогрессирования заболевания и смерти у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию. Ланцет. 2004; 363 (9427): 2116-2121. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15220032.
    13. Rodriguez-Barradas MC, Stool E, Musher DM, et al. Диагностика и лечение цитомегаловирусной пневмонии у больных СПИДом. Клин Инфекция Дис . 1996; 23 (1): 76-81. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8816133.
    14. Wolf DG, Spector SA. Диагностика заболевания центральной нервной системы, вызванной цитомегаловирусом человека, у больных СПИДом путем амплификации ДНК из спинномозговой жидкости. J Заразить Dis . 1992; 166 (6): 1412-1415. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1331254.
    15. Додт К.К., Якобсен П.Х., Хофманн Б. и др. У ВИЧ-инфицированных пациентов можно предсказать развитие цитомегаловирусной (ЦМВ) болезни с помощью полимеразной цепной реакции ЦМВ и теста на антигенемию. СПИД . 1997; 11 (3): F21-28. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
    16. 16.
    17. Джабс Д.А., Мартин Б.К., Форман М.С., Рикс МО. Цитомегаловирусная (ЦМВ) нагрузка ДНК в крови, прогрессирование ЦМВ ретинита и возникновение резистентного ЦМВ у пациентов с ЦМВ ретинитом. Журнал инфекционных болезней . 2005; 192 (4): 640-649. Доступно по адресу: https://doi.org/10.1086/432012.
    18. Zurlo JJ, O’Neill D, Polis MA, et al. Отсутствие клинической применимости посевов крови и мочи на цитомегаловирус у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Энн Интерн Мед. . 1993; 118 (1): 12-17. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8093214.
    19. Воль Д.А., Кендалл М.А., Андерсен Дж. И др. Низкая частота поражения органов-мишеней ЦМВ у ВИЧ-инфицированных пациентов, несмотря на низкое количество клеток CD4 + и виремию ЦМВ: результаты протокола ACTG A5030. Клинические испытания ВИЧ . 2009; 10 (3): 143-152. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19632953.
    20. Мартин Д.Ф., Купперманн Б.Д., Волитц Р.А., Палестина АГ, Ли Х., Робинсон, Калифорния. Ганцикловир для перорального применения для пациентов с цитомегаловирусным ретинитом, получавших имплантат ганцикловира.Группа по изучению ганцикловира Рош. N Engl J Med . 1999; 340 (14): 1063-1070. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10194235.
    21. Kempen JH, Jabs DA, Wilson LA, Dunn JP, West SK, Tonascia J. Риск смерти для пациентов с цитомегаловирусным ретинитом и синдромом приобретенного иммунодефицита. Клин Инфекция Дис . 2003; 37 (10): 1365-1373. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14583871.
    22. Исследования глазных осложнений Группы исследований СПИДа, Группа клинических испытаний СПИДа.Имплантат ганцикловир плюс пероральный ганцикловир по сравнению с парентеральным цидофовиром для лечения цитомегаловирусного ретинита у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита: исследование ганцикловира, цидофовира, цитомегаловирусного ретинита. Ам Дж. Офтальмол . 2001; 131 (4): 457-467. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11292409.
    23. Musch DC, Martin DF, Gordon JF, Davis MD, Kuppermann BD. Лечение цитомегаловирусного ретинита имплантатом ганцикловира с замедленным высвобождением.Группа изучения имплантатов ганцикловира. N Engl J Med . 1997; 337 (2): 83-90. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9211677.
    24. Мартин Д.Ф., Сьерра-Мадеро Дж., Уолмсли С. и др. Контролируемое исследование валганцикловира в качестве индукционной терапии цитомегаловирусного ретинита. N Engl J Med . 2002; 346 (15): 1119-1126. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11948271.
    25. Kempen JH, Jabs DA, Wilson LA, Dunn JP, West SK, Tonascia JA. Риск потери зрения у пациентов с цитомегаловирусным ретинитом и синдромом приобретенного иммунодефицита. Арочный офтальмол . 2003; 121 (4): 466-476. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12695243.
    26. Испытание цитомегаловирусного ретинита фоскарнет-ганцикловир. 4. Визуальные результаты. Исследования глазных осложнений Исследовательской группы СПИДа в сотрудничестве с Группой клинических испытаний СПИДа. Офтальмология . 1994; 101 (7): 1250-1261. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8035989.
    27. Bowen EF, Wilson P, Cope A и др. Цитомегаловирусный ретинит у больных СПИДом: влияние цитомегаловирусной нагрузки на ответ на ганцикловир, время до рецидива и выживаемость. СПИД . 1996; 10 (13): 1515-1520. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8931786.
    28. Джабс Д.А., Ахуджа А., Ван Натта М., Данн Дж. П., Йе С., Исследования глазных осложнений исследовательской группы по СПИДу. Сравнение схем лечения цитомегаловирусного ретинита у больных СПИДом в эпоху высокоактивной антиретровирусной терапии. Офтальмология . 2013; 120 (6): 1262-1270. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23419804.
    29. Кемпен Дж. Х., Мин Ю. И., Фриман В. Р. и др.Риск иммунного восстановления увеита у больных СПИДом и цитомегаловирусным ретинитом. Офтальмология. , 2006; 113 (4): 684-694. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16581429.
    30. Young S, Morlet N, Besen G, et al. Высокие дозы (2000 мкг) интравитреального ганцикловира при лечении цитомегаловирусного ретинита. Офтальмология . 1998; 105 (8): 1404-1410. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9709750.
    31. Таскинтуна I, Раххал FM, Рао Н.А. и др.Побочные эффекты и результаты аутопсии после терапии цидофовиром в стекловидное тело (HPMPC) у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). Офтальмология . 1997; 104 (11): 1827-1836; обсуждение 1836-1827 гг. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9373113.
    32. Spector SA, Wong R, Hsia K, Pilcher M, Stempien MJ. Нагрузка ДНК цитомегаловируса плазмы (ЦМВ) позволяет прогнозировать заболевание ЦМВ и выживаемость у больных СПИДом. Дж Клин Инвест . 1998; 101 (2): 497-502. Доступно по адресу: http: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9435323.
    33. Ortega-Larrocea G, Espinosa E, Reyes-Teran G. Снижение заболеваемости и тяжести увеита иммунного восстановления, связанного с цитомегаловирусом, у ВИЧ-инфицированных пациентов с отсроченной высокоактивной антиретровирусной терапией. СПИД . 2005; 19 (7): 735-738. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15821403.
    34. Dubreuil-Lemaire ML, Gori A, Vittecoq D, et al. Ленограстим для лечения нейтропении у пациентов, получающих ганцикловир от цитомегаловирусной инфекции: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование у пациентов со СПИДом. Eur J Haematol . 2000; 65 (5): 337-343. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11092465.
    35. Курицкес Д. Р., Паренти Д., Уорд Д. Д. и др. Филграстим предотвращает тяжелую нейтропению и снижает инфекционную заболеваемость у пациентов с запущенной ВИЧ-инфекцией: результаты рандомизированного многоцентрового контролируемого исследования. G-CSF 930101 Исследовательская группа. СПИД . 1998; 12 (1): 65-74. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9456256.
    36. Nguyen QD, Kempen JH, Bolton SG, Dunn JP, Jabs DA.Иммунный увеит восстановления у больных СПИДом и цитомегаловирусным ретинитом после высокоактивной антиретровирусной терапии. Ам Дж. Офтальмол . 2000; 129 (5): 634-639. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10844056.
    37. Karavellas MP, Plummer DJ, Macdonald JC, et al. Заболеваемость витритом восстановления иммунитета у пациентов с цитомегаловирусным ретинитом после успешного проведения высокоактивной антиретровирусной терапии. J Заразить Dis . 1999; 179 (3): 697-700. Доступно по адресу: http: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9952380.
    38. Робинсон MR, Рид G, Csaky KG, Polis MA, Whitcup SM. Иммунно-восстановительный увеит у пациентов с цитомегаловирусным ретинитом, принимающих высокоактивную антиретровирусную терапию. Ам Дж. Офтальмол . 2000; 130 (1): 49-56. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11004259.
    39. Каравеллас МП, Сонг М., Макдональд Дж. К., Фриман В. Р.. Отдаленные осложнения заднего и переднего сегментов иммунного восстановительного увеита, ассоциированные с цитомегаловирусным ретинитом. Ам Дж. Офтальмол . 2000; 130 (1): 57-64. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11004260.
    40. Джабс Д.А., Ахуджа А., Ван Натта М.Л. и др. Отдаленные результаты цитомегаловирусного ретинита в эпоху современной антиретровирусной терапии: результаты когорты США. Офтальмология . 2015; 122 (7): 1452-1463. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25892019.
    41. Jabs DA, Wingard JR, de Bustros S, de Miranda P, Saral R, Santos GW. BW B759U для цитомегаловирусного ретинита: внутриглазное проникновение лекарственного средства. Арочный офтальмол . 1986; 104 (10): 1436-1437. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3021090.
    42. Моррисон В.Л., Козак И., Лабри Л.Д., Азен С.П., Кайджиоглу О.О., Фриман В.Р. Интравитреальный триамцинолона ацетонид для лечения иммунного восстановления, увеита, макулярного отека. Офтальмология . 2007; 114 (2): 334-339. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17270681.
    43. Ruiz-Cruz M, Alvarado-de la Barrera C, Ablanedo-Terrazas Y, Reyes-Teran G. Предлагаемое определение клинического случая цитомегаловирусно-иммунного восстановительного ретинита. Клин Инфекция Дис . 2014; 59 (2): 298-303. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24771331.
    44. Джабс Д.А., Ван Натта М.Л., Голландия Г.Н., Данис Р., Исследования глазных осложнений исследовательской группы по СПИДу. Цитомегаловирусный ретинит у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита после начала антиретровирусной терапии. Am J Ophthalmol. 2017; 174: 23-32. Доступно на: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27984023.
    45. Holland GN, Vaudaux JD, Shiramizu KM, et al.Характеристики нелеченного цитомегаловирусного ретинита, вызванного СПИДом. II. Находки в эпоху высокоактивной антиретровирусной терапии (1997–2000 гг.). Ам Дж. Офтальмол . 2008; 145 (1): 12-22. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18154751.
    46. Купперманн Б.Д., Кисено Дж. И., Флорес-Агилар М. и др. Интравитреальная концентрация ганцикловира после внутривенного введения у больных СПИДом с цитомегаловирусным ретинитом: значение для терапии. J Заразить Dis .1993; 168 (6): 1506-1509. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8245536.
    47. Аревало Дж. Ф., Гонсалес С., Каппарелли Е. В. и др. Концентрации ганцикловира и фоскарнета в стекловидном теле и плазме после внутривенной терапии у пациентов со СПИДом и цитомегаловирусным ретинитом. J Заразить Dis . 1995; 172 (4): 951-956. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7561215.
    48. Комбинированная терапия фоскарнетом и ганцикловиром по сравнению с монотерапией для лечения рецидива цитомегаловирусного ретинита у пациентов со СПИДом.Повторное испытание цитомегаловируса. Исследования глазных осложнений исследовательской группы СПИДа в сотрудничестве с группой клинических испытаний СПИДа. Арочный офтальмол . 1996; 114 (1): 23-33. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8540847.
    49. Jabs DA, Enger C, Dunn JP, Forman M. Цитомегаловирусный ретинит и вирусная устойчивость: устойчивость к ганцикловиру. Группа изучения ЦМВ ретинита и вирусной устойчивости. J Infect Dis. 1998; 177 (3): 770-773. Доступно на: http: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9498461.
    50. Jabs DA, Enger C, Forman M, Dunn JP. Частота резистентности к фоскарнету и цидофовиру у пациентов, лечившихся от цитомегаловирусного ретинита. Группа изучения цитомегаловирусного ретинита и устойчивости к вирусам. Противомикробные агенты Chemother . 1998; 42 (9): 2240-2244. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9736542.
    51. Джабс Д.А., Мартин Б.К., Форман М.С. и др. Мутации, приводящие к устойчивости к ганцикловиру в когорте пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита и цитомегаловирусным ретинитом. J Заразить Dis . 2001; 183 (2): 333-337. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11120934.
    52. Эмери В.К., Гриффитс, Полицейский. Прогнозирование цитомегаловирусной нагрузки и паттернов резистентности после противовирусной химиотерапии. Proc Natl Acad Sci U S A . 2000; 97 (14): 8039-8044. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10859361.
    53. Jabs DA, Enger C, Dunn JP, Forman M, Hubbard L. Цитомегаловирусный ретинит и вирусная устойчивость: 3. Результаты культивирования. Группа изучения ЦМВ ретинита и вирусной устойчивости. Ам Дж. Офтальмол . 1998; 126 (4): 543-549. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9780099.
    54. Вайнберг А., Джабс Д.А., Чоу С. и др. Мутации, придающие устойчивость к фоскарнету в когорте пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита и цитомегаловирусным ретинитом. J Заразить Dis . 2003; 187 (5): 777-784. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12599051.
    55. Мартин Б.К., Рикс М.О., Форман М.С., Джабс Д.А., Группа изучения цитомегаловирусного ретинита и устойчивости к вирусам.Изменение со временем частоты резистентности к ганцикловиру у пациентов с цитомегаловирусным ретинитом. Клин Инфекция Дис . 2007; 44 (7): 1001-1008. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17342657.
    56. Чоу С., Эрис А., Джордан М.С. и др. Анализ кодирующей последовательности фосфотрансферазы UL97 в клинических изолятах цитомегаловируса и идентификация мутаций, приводящих к устойчивости к ганцикловиру. J Заразить Dis . 1995; 171 (3): 576-583. Доступно по адресу: http: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7876604.
    57. Chou S, Guentzel S, Michels KR, Miner RC, Drew WL. Частота мутаций фосфотрансферазы UL97, связанных с устойчивостью к ганцикловиру, в клинических изолятах цитомегаловируса. J Заразить Dis . 1995; 172 (1): 239-242. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7797920.
    58. Смит, Иллинойс, Черрингтон Дж. М., Джайлс Р. Э., Фуллер М. Д., Фриман В. Р., Спектор С. А.. Высокая устойчивость цитомегаловируса к ганцикловиру связана с изменениями генов UL97 и ДНК-полимеразы. J Заразить Dis . 1997; 176 (1): 69-77. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9207351.
    59. Чоу С., Лурайн Н.С., Томпсон К.Д., Майнер Р.С., Дрю В.Л. Мутации вирусной ДНК-полимеразы, связанные с лекарственной устойчивостью цитомегаловируса человека. J Заразить Dis . 2003; 188 (1): 32-39. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12825168.
    60. Chou S, Van Wechel LC, Lichy HM, Marousek GI. Фенотипирование мутаций лекарственной устойчивости цитомегаловируса с использованием рекомбинантных вирусов, содержащих репортерный ген. Противомикробные агенты Chemother . 2005; 49 (7): 2710-2715. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15980340.
    61. Wolf DG, Smith IL, Lee DJ, Freeman WR, Flores-Aguilar M, Spector SA. Мутации в гене UL97 цитомегаловируса человека придают клиническую устойчивость к ганцикловиру и могут быть обнаружены непосредственно в плазме крови пациента. Дж. Клин Инвест . 1995; 95 (1): 257-263. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7814623.
    62. Исследовательская группа Vitravene. Рандомизированные исследования сравнения доз интравитреального фомивирсена для лечения цитомегаловирусного ретинита, который реактивировался или остается постоянно активным, несмотря на другие методы лечения, у пациентов со СПИДом. Ам Дж. Офтальмол . 2002; 133 (4): 475-483. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11931781.
    63. Джабс Д.А., Мартин Б.К., Рикс М.О., Форман М.С., Группа изучения цитомегаловирусного ретинита и устойчивости к вирусам. Выявление устойчивости к ганцикловиру у больных СПИДом и цитомегаловирусным ретинитом: корреляция генотипических методов с вирусным фенотипом и клиническим исходом. J Заразить Dis . 2006; 193 (12): 1728-1737. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16703517.
    64. Ху Х, Джабс Д.А., Форман М.С. и др. Сравнение последовательностей гена UL97 цитомегаловируса (CMV) в крови и стекловидном теле пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита и CMV-ретинитом. J Заразить Dis . 2002; 185 (7): 861-867. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11920309.
    65. Джабс Д.А., Мартин Б.К., Форман М.С. и др. Цитомегаловирусная устойчивость к ганцикловиру и клинические исходы пациентов с цитомегаловирусным ретинитом. Ам Дж. Офтальмол .2003; 135 (1): 26-34. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12504693.
    66. Джабс Д.А., Мартин Б.К., Форман М.С., Группа изучения цитомегаловирусного ретинита и устойчивости к вирусам. Смертность, связанная с резистентным цитомегаловирусом, среди пациентов с цитомегаловирусным ретинитом и СПИДом. Офтальмология . 2010; 117 (1): 128-132 e122. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19818505.
    67. Группа клинических исследований СПИДа. Исследования глазных осложнений СПИДа Foscarnet-Ganciclovir Cytomegalovirus Retinitis Trial: 1.Обоснование, дизайн и методы. Контрольные клинические испытания . 1992; 13 (1): 22-39. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1315661.
    68. Tural C, Romeu J, Sirera G и др. Длительная ремиссия цитомегаловирусного ретинита без поддерживающей терапии у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. J Заразить Dis . 1998; 177 (4): 1080-1083. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9534987.
    69. Vrabec TR, Baldassano VF, Whitcup SM. Прекращение поддерживающей терапии у пациентов с цитомегаловирусным ретинитом в покое и повышенным числом CD4 +. Офтальмология . 1998; 105 (7): 1259-1264. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9663231.
    70. Макдональд Дж. К., Торриани Ф. Дж., Морс Л. С., Каравеллас МП, Рид Дж. Б., Фриман В. Р.. Отсутствие реактивации цитомегаловирусного (ЦМВ) ретинита после прекращения поддерживающей терапии ЦМВ у пациентов со СПИДом с устойчивым повышением Т-лимфоцитов CD4 в ответ на высокоактивную антиретровирусную терапию. J Заразить Dis . 1998; 177 (5): 1182-1187. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9593001.
    71. Whitcup SM, Fortin E, Lindblad AS и др. Прекращение антицитомегаловирусной терапии у пациентов с ВИЧ-инфекцией и цитомегаловирусным ретинитом. JAMA . 1999; 282 (17): 1633-1637. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10553789.
    72. Джабс Д.А., Болтон С.Г., Данн Дж. П., Палестина АГ. Прекращение антицитомегаловирусной терапии у пациентов с восстановлением иммунитета после комбинированной антиретровирусной терапии. Ам Дж. Офтальмол . 1998; 126 (6): 817-822.Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9860006.
    73. Жуан М., Сейвс М., Тубиана Р. и др. Прекращение поддерживающей терапии цитомегаловирусного ретинита у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию. СПИД . 2001; 15 (1): 23-31. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11192865.
    74. Walmsley SL, Raboud J, Angel JB и др. Долгосрочное наблюдение за группой ВИЧ-инфицированных пациентов, прекративших поддерживающую терапию по поводу цитомегаловирусного ретинита. Клинические испытания ВИЧ . 2006; 7 (1): 1-9. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16632459.
    75. Torriani FJ, Freeman WR, Macdonald JC и др. ЦМВ-ретинит рецидивирует после прекращения лечения из-за вирусологической и иммунологической неэффективности мощной антиретровирусной терапии. СПИД . 2000; 14 (2): 173-180. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10708288.
    76. Faqi AS, Klug A, Merker HJ, Chahoud I. Ганцикловир вызывает репродуктивные опасности у самцов крыс после кратковременного воздействия. Hum Exp Toxicol . 1997; 16 (9): 505-511. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9306137.
    77. Миллер Б.В., Ховард Т.К., Госс Дж. А., Мостелло Д. Д., Холкомб В. Л. младший, Бреннан, округ Колумбия. Трансплантация почки через неделю после зачатия. Трансплантация . 1995; 60 (11): 1353-1354. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8525535.
    78. Песковиц MD. Отсутствие тератогенности перорального ганцикловира, применяемого на ранних сроках беременности у реципиента трансплантата печени. Трансплантация .1999; 67 (5): 758-759. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10096536.
    79. Адлер С.П., Нигро Г., Перейра Л. Последние достижения в профилактике и лечении врожденных цитомегаловирусных инфекций. Семин Перинатол . 2007; 31 (1): 10-18. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17317422.
    80. Seidel V, Feiterna-Sperling C, Siedentopf JP, et al. Внутриутробная терапия цитомегаловирусной инфекции валганцикловиром: обзор литературы. Мед Микробиол Иммунол .2017; 206 (5): 347-354. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28733760.
    81. Альварес-Маклеод А., Хэвлик Дж., Дрю К.Э. Лечение фоскарнетом генитальной инфекции, вызванной устойчивым к ацикловиру вирусом простого герпеса 2 типа у беременной пациентки со СПИДом: отчет о клиническом случае. Клин Инфекция Дис . 1999; 29 (4): 937-938. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10589917.
    82. Ямамото А.Ю., Мусси-Пинхата М.М., Боппана С.Б. и др. Повторное инфицирование цитомегаловирусом человека связано с внутриутробной передачей в популяции матерей с высоким иммунитетом к цитомегаловирусу. Am J Obstet Gynecol . 2010; 202 (3): 297 e291-298. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20060091.
    83. Фредерик Т., Хоманс Дж., Спенсер Л. и др. Влияние пренатальной высокоактивной антиретровирусной терапии на передачу врожденного и перинатального / раннего постнатального цитомегаловируса среди ВИЧ-инфицированных и контактировавших с ВИЧ младенцев. Клин Инфекция Дис . 2012; 55 (6): 877-884. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22675157.
    84. Пурсвани М.Ю., Рассел Дж. С., Дитрих М. и др.Распространенность при рождении врожденной цитомегаловирусной инфекции у неинфицированных детей, контактировавших с ВИЧ, в эпоху комбинированной антиретровирусной терапии. Дж. Педиатр . 2020; 216: 82-87.e82. Доступно по адресу: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022347619311618?via%3Dihub.
    85. Adachi K, Xu J, Ank B и др. Цитомегаловирусное выделение с мочой у ВИЧ-инфицированных беременных женщин и врожденная цитомегаловирусная инфекция. Clin Infect Dis . 2017; 65 (3): 405-413. Доступно по адресу: https: // pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28369278/.
    86. Adachi K, Xu J, Ank B и др. Врожденный цитомегаловирус и перинатальная передача ВИЧ. Pediatr Infect Dis J . 2018; 37 (10): 1016-1021. Доступно по адресу: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30216294/.
    87. Общество матери и плода М., Хьюз Б.Л., Гьямфи-Баннерман С. Диагностика и антенатальное ведение врожденной цитомегаловирусной инфекции. Am J Obstet Gynecol . 2016; 214 (6): B5-B11. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/260.
    88. Танимура К., Ямада Х. Потенциальный биомаркер для прогнозирования врожденной цитомегаловирусной инфекции. Int J Mol Sci . 2018; 19 (12): 3760. Доступно по адресу: https://www.mdpi.com/1422-0067/19/12/3760/htm#.
    89. Каган К.О., Эндерс М., Шампера М.С. и др. Профилактика передачи цитомегаловируса от матери к плоду после первичной материнской инфекции в первом триместре с помощью введения гипериммуноглобулина каждые две недели. Ультразвуковой акушерский гинеколь . 2019; 53 (3): 383-389.Доступно по адресу: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29947159/.
    90. Нигро Г, Адлер СП. Гипериммунный глобулин цитомегаловируса (ЦМВ) в высоких дозах и материнская ЦМВ ДНКемия независимо друг от друга предсказывают исход у новорожденных у беременных с первичной ЦМВ-инфекцией. Клин Инфекция Дис . 2020; 71 (6): 1491-1498. Доступно по адресу: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31628849/.
    91. Nigro G, Adler SP, La Torre R, Best AM, Сотрудничающая группа по врожденному цитомегаловирусу. Пассивная иммунизация во время беременности от врожденной цитомегаловирусной инфекции. N Engl J Med . 2005; 353 (13): 1350-1362. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16192480.
    92. Nigro G, Torre RL, Pentimalli H и др. Регрессия церебральных аномалий плода в результате первичной цитомегаловирусной инфекции после терапии гипериммуноглобулином. Пренат Диагностика . 2008; 28 (6): 512-517. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18509871.
    93. Revello MG, Lazzarotto T, Guerra B и др. Рандомизированное исследование гипериммунного глобулина для предотвращения врожденного цитомегаловируса. N Engl J Med . 2014; 370 (14): 1316-1326. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24693891.
    94. Хьюз Б. LB17. Рандомизированное исследование по профилактике врожденного цитомегаловируса (ЦМВ). Открытый форум Infect Dis . 2019; 6: S1000-S1001. Доступно по адресу: https://academic.oup.com/ofid/article/6/Supplement_2/S1000/5603805.

    Цитомегаловирусная инфекция — симптомы, диагностика и лечение

    У людей с нормальной иммунной системой цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция часто протекает бессимптомно или проявляется как синдром, подобный инфекционному мононуклеозу (лихорадка, лимфаденопатия и атипичный лимфоцитоз).

    У лиц с ослабленным иммунитетом (пациенты со СПИДом и реципиенты трансплантата) болезнь проявляется лихорадкой, подавлением костного мозга и тканевыми инвазивными заболеваниями, такими как пневмонит, гепатит, колит, нефрит и ретинит.

    У плода инфекция ЦМВ может привести к цитомегалической болезни включения, характеризующейся тяжелыми неврологическими аномалиями, умственной отсталостью и дефектами слуха.

    Диагностические тесты включают: серологию, тест на антигенемию рр65, гистопатологию, а также системы амплификации и обнаружения нуклеиновых кислот, чаще всего количественные анализы на основе полимеразной цепной реакции.

    У иммунокомпетентных людей инфекция обычно купируется самостоятельно; поэтому лечение обычно не показано.

    У пациентов с ослабленной иммунной функцией лечение выбора — валганцикловир внутрь или ганцикловир внутривенно. Внутривенный фоскарнет и цидофовир являются менее предпочтительными агентами.

    Цитомегаловирус (ЦМВ) — это широко распространенный бета-вирус герпеса, поражающий большинство людей. Первичная инфекция у людей с нормальной иммунной функцией обычно протекает бессимптомно.После первичной инфекции ЦМВ устанавливает состояние латентного периода на всю жизнь в различных клетках-хозяевах с периодическими субклиническими реактивами, которые контролируются функционирующей иммунной системой. Когда реактивация (или первичная инфекция) происходит у пациентов с серьезно нарушенной иммунной функцией (пациенты с трансплантатами или пациенты со СПИДом и количеством CD4 <50 клеток / микролитр), часто происходит неконтролируемая репликация ЦМВ, которая приводит к клиническим проявлениям, характеризующимся лихорадкой, костным мозгом. подавление и тканевоинвазивное заболевание.[1] Курбан-байрам, Razonable RR. Валганцикловир для лечения цитомегаловирусного ретинита у больных СПИДом. Эксперт Rev Ophthalmol. 2007; 2: 351-61. [2] Razonable RR, Humar A; Сообщество специалистов по инфекционным заболеваниям AST. Цитомегаловирус при трансплантации солидных органов. Am J Transplant. 2013 март; (13 приложение 4): 93-106. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ajt.12103/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23465003?tool=bestpractice.com

    Врожденная цитомегаловирусная инфекция, проявляющаяся как неонатальная персистирующая легочная гипертензия: отчет о двух случаях

    Различные неонатальные симптомы могут привести к диагностике врожденной ЦМВ-инфекции.Мы сообщаем о двух случаях стойкой легочной гипертензии в связи с врожденной ЦМВ-инфекцией после первичной материнской инфекции и повторной инфекции, соответственно. У обоих младенцев была тяжелая рефрактерная гипоксемия, требовавшая высокочастотной вентиляции, вдыхания оксида азота и инотропной поддержки. Одному из них потребовалась экстракорпоральная мембранная оксигенация в течение пяти дней. В двух случаях была предпринята попытка терапии ганцикловиром на 12-й день после рождения. Один из новорожденных умер на 15-е сутки после родов. Другой выжил и в возрасте 15 месяцев развивается без осложнений. Заключение : Неонатальная стойкая легочная гипертензия может быть следствием врожденной ЦМВ-инфекции. Интенсивная респираторная поддержка и внутривенное введение ганцикловира показаны при опасном для жизни состоянии.

    1. Введение

    Цитомегаловирус (ЦМВ) — одна из наиболее частых причин врожденных инфекций в развитых странах, от которых страдает примерно 1% всех живорожденных. У большинства инфицированных младенцев симптомы не проявляются, но около 10% инфицированных новорожденных будут иметь симптоматическое заболевание, а у 10–15% разовьются проблемы в течение первых 6 лет жизни [1].Симптомы включают ограничение роста, микроцефалию, судороги, церебральную вентрикуломегалию, хориоретини, гепатитный синдром, тромбоцитопению, анемию и пневмонит [2]. Материнский иммунитет до зачатия не обеспечивает полной защиты плода, и врожденная ЦМВ-инфекция может возникнуть у детей матери, которые были серопозитивными по ЦМВ до беременности. Исход рецидива материнской инфекции может быть тяжелым [3, 4]. Польза противовирусной терапии при врожденной ЦМВ-инфекции остается спорной [5, 6].Мы представляем два случая врожденного ЦМВ-заболевания с тяжелой стойкой легочной гипертензией (ПРК).

    Случай 1. 30-летняя женщина во время второй нормальной беременности родила вагинально ребенка женского пола массой 2940 г (25-й процентиль) с окружностью головы 34 см (50-й процентиль) на 39 неделе беременности. У матери астения и лихорадка осложнили антенатальное течение на 31 неделе беременности. Никаких пренатальных отклонений от нормы при УЗИ зарегистрировано не было. Оценка по шкале Апгар составила 10 баллов через 1 и 5 минут.ИВЛ была инициирована в первый час жизни по поводу острого респираторного дистресса. Рентген грудной клетки показал альвеоло-интерстициальный пневмонит. Было начато лечение антибиотиками, включая амоксициллин, цефотаксим и амикацин. Несмотря на искусственную вентиляцию легких, рефрактерная гипоксемия развивалась в течение 12 часов жизни. Эхокардиограмма показала структурно нормальное сердце и диагностированную легочную гипертензию (пиковая скорость трикуспидальной регургитации 4 м / сек, чистый шунт справа налево как на уровне предсердий, так и протоков, а также снижение средней скорости легочной крови при 0.19 м / сек). Несмотря на высокочастотную вентиляцию (HFV), вдыхание оксида азота (NO) (20 ppm), инотропную поддержку (добутамин 10 μ г / кг / мин) и терапию сурфактантом (Curosurf 200 мг / кг), состояние ребенка ухудшилось. . Гепатомегалия и спленомегалия были отмечены на 5 день. Биологические отклонения включали повышенный уровень С-реактивного белка (80 мг / л), тромбоцитопению (61 × 10 9 / л), нейтропению (0,37 × 10 9 / л), повышенный уровень конъюгирования. билирубинемия (общий билирубин сыворотки 285 мкМ моль / л; прямой билирубин 185 мк моль / л) и аспартатаминотрансфераза (207 МЕ / л).Культуры на бактерии и грибы были отрицательными. ЦМВ был выделен в моче и плазме крови с помощью ПЦР, проведенной на 12 день. Было начато внутривенное лечение ганцикловиром (12 мг / кг / день) и поликлональным иммуноглобулином G (октагам 1 г / кг каждые 24 часа в течение 2 дней). Тяжелая гипоксемия сохранялась с прогрессирующей гиперкапнией. Рентген грудной клетки обнаружил тяжелую интерстициальную эмфизему легких. Пациент умер на 15-е сутки. Родители отказались от патологоанатомического исследования и чрескожной биопсии легкого. Сероконверсия матери на седьмом месяце беременности была подтверждена ретроспективным анализом пробы материнской сыворотки, взятой ежемесячно для тестирования на токсоплазмоз (IgG <0.4 UI / л и IgM <0,9 UI / л на 7-м месяце беременности и IgG = 0,7 UI / л и IgM = 2,9 UI / л через один месяц) с анализами ETI-CMV-G и ETI-CMV-M (DiaSorin , Франция).

    Случай 2. 33-летняя женщина во время второй нормальной беременности родила естественным путем ребенка мужского пола весом 2520 г (20-й процентиль) с окружностью головы 32 см (10-й процентиль) на 37 неделе беременности. Оценка по шкале Апгар составила 7 и 8 баллов через 1 и 5 минут соответственно, и младенцу потребовалась искусственная вентиляция легких из-за стойкого цианоза.Рентгенограммы грудной клетки показали умеренный альвеолярный синдром. Эхокардиография подтвердила анатомически нормальное сердце и легочную гипертензию (чистый шунт справа налево на уровне предсердий и протоков, гипертрофия правого желудочка и периодическая трикуспидальная регургитация). Подсчет клеток крови показал выраженную тромбоцитопению (20 × 10 9 / л) с нормальным количеством лейкоцитов. Была начата терапия амоксициллином и гентамицином.
    Несмотря на HFV, добавку NO (20 ppm) и инотропную поддержку (добутамин 20 γ / кг / мин, адреналин 0.5 γ / кг / мин), ПРК ухудшалось и было связано с рефрактерной гипоксемией. Младенцу потребовалась поддержка экстракорпоральной мембранной оксигенации в течение 5 дней. Он переносил отмену NO на 4-й день и прекращение ЭКМО на 8-й день. FiO2 снизился до 50%. Эхокардиограмма выявила инфрасистемную легочную гипертензию и умеренную гипертрофию правого желудочка. После кратковременного респираторного улучшения эхокардиограмма подтвердила тяжелое обострение ПРК. Требовались HFV, 100% FiO2, добавление NO (20 ppm) и легочного вазоактивного агента (простациклин 40 нг / кг / мин).
    Культура крови и мазок из желудка отрицательны на наличие бактерий и грибков. Из-за неонатальной тромбоцитопении моча была проверена на цитомегаловирус (ЦМВ) на 1-й день и подтвердила врожденную ЦМВ-инфекцию (17 500 копий / мл). ДНК ЦМВ определяли с помощью ПЦР в образце крови и бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ) на 12 день (соответственно, 500 копий / мл и 1520 копий / мл). Одновременно появились желтуха и гепатоспленомегалия. Отмечена конъюгированная гипербилирубинемия (общий сывороточный билирубин 101 мкМ моль / л; прямой билирубин 73 мк моль / л).Количество тромбоцитов было нормальным (238 × 10 9 / л). Внутривенное введение ганцикловира (10 мг / кг / сут) было начато на 13-й день и продлено на 6 недель без побочных эффектов. Амплификация ДНК ЦМВ стала отрицательной в бронхоальвеолярном лаваже, крови и моче в течение двух недель, и респираторный статус постепенно улучшился. NO постепенно снижался до отмены на 25-й день. Младенца успешно отлучили от аппарата ИВЛ на 32-й день, и кислородная терапия была необходима до 56-го дня. Холестаз постепенно разрешился.Неврологический статус оставался нормальным. Офтальмологическое обследование исключило ЦМВ-ретинит. КТ головы показала двусторонние субэпендимные кисты без кальцификатов. Младенец выписан в 2 месяца. Эхокардиограмма была нормальной с 3-го месяца жизни и осталась нормальной через 9 месяцев. Клинико-неврологический осмотр через 15 месяцев был нормальным. Слуховые реакции ствола мозга были нормальными через 10 месяцев наблюдения.
    Положительный CMV-специфический IgG (46 Ед / мл) с высокой авидностью (96%) (VIDAS CMV IgG, BioMérieux, Франция) и отрицательный IgM (VIDAS CMV IgGM), обнаруженный в материнской сыворотке, собранной на 20 неделе беременности, были в пользу ранее существовавший иммунитет.Уровни CMV-специфических антител IgG были сопоставимы между образцами сыворотки, взятыми на 29 неделе беременности и при рождении.

    2. Обсуждение

    Мы сообщаем о двух случаях врожденной цитомегаловирусной инфекции, проявившихся при рождении с ПРК и рефрактерной гипоксемией. Неонатальное ПРК обычно связано с перинатальной асфиксией, синдромом аспирации мекония, заболеванием гиалиновой мембраны или бактериальной инфекцией. Эти причины были исключены в этих двух случаях, и ПРК, скорее всего, были прямым осложнением врожденного пневмонита, вызванного ЦМВ.Пневмонит редко является единственным проявлением врожденной ЦМВ-болезни у новорожденных [7], и частота его возникновения невысока [8]. Насколько нам известно, ранее был зарегистрирован только один случай врожденной ЦМВ-инфекции, проявившейся в виде тяжелого ПРК [9].

    ЦМВ распространяется в легкие после виремии плода. Обычными патологическими находками в легких плода с врожденной инфекцией являются незрелые и дистелектатические легкие, связанные с интерстициальным отеком, отсутствием клеточной реакции или гнойным воспалением [10, 11].Васкулит — еще один предполагаемый патогенетический механизм, приводящий к смерти новорожденного [12, 13]. У реципиентов аллогенного трансплантата ЦМВ пневмонит был описан как иммунопатогенный механизм, связанный с ответом Т-клеток на вирусные антигены, экспрессируемые на клетках легких [14]. Тем не менее, у взрослого с синдромом приобретенного иммунодефицита был зарегистрирован случай обширной ЦМВ-инфекции с тяжелой легочной гипертензией [15]. Патологоанатомическое исследование показало наличие инфекции в эндотелиальных клетках легких. Увеличенные инфицированные ЦМВ эндотелиальные клетки выступали в просвет мелких сосудов и нарушали их, что приводило к значительному увеличению сопротивления легочной артерии.В соответствии с этими патологическими признаками легочная гипертензия может быть преходящей, если назначена специфическая противовирусная терапия. Дыхательную поддержку, включая ИВЛ, NO и ЭКМО, следует начинать и поддерживать до тех пор, пока сохраняется легочная гипертензия. Эти меры могут помочь контролировать респираторный статус до тех пор, пока противовирусная терапия может быть эффективной.

    Возможности противовирусного лечения ограничены. Ганцикловир был впервые применен у детей более 20 лет назад, но оптимальная доза, продолжительность и способ введения остаются недостаточно обоснованными [6].Преимущества раннего лечения ганцикловиром при врожденной ЦМВ-инфекции, особенно при нейросенсорной тугоухости, остаются спорными [16, 17]. Однако врожденно инфицированные младенцы с тяжелыми заболеваниями органов, такими как пневмонит, эзофагит, стойкая тяжелая тромбоцитопения и активный угрожающий зрению хориоретинит, по-видимому, выиграли от терапии ганцикловиром [5, 18]. В первом случае, описанном здесь, респираторный статус серьезно пострадал при назначении ганцикловира. Это не позволяло ожидать значительного улучшения.Во втором случае, когда терапия ганцикловиром была связана с респираторной поддержкой, респираторный статус улучшился, и пациент выздоровел. Мы не наблюдали каких-либо побочных эффектов, хотя тяжелая, но обратимая нейтропения, связанная с ганцикловиром, наблюдалась у двух третей младенцев, получавших лечение [16]. Это говорит о том, что назначение противовирусной терапии целесообразно в тяжелом состоянии, связанном с ЦМВ-инфекцией. Однако следует разработать более крупные исследования, чтобы получить дополнительные доказательства клинической пользы этого лечения.

    В первом случае были использованы поликлональные глобулины в сочетании с ганцикловиром. Специфические иммуноглобулины против CMV недоступны во Франции. Терапия иммуноглобулином ЦМВ не оценивалась напрямую для лечения новорожденных с симптоматическим врожденным ЦМВ-заболеванием, но она может быть эффективной в случае ЦМВ-инфекции, полученной при переливании крови [18]. Польза от использования ЦМВ-иммуноглобулинов была оценена в профилактике ЦМВ-болезни после трансплантации легких, но не улучшила исход [19].У реципиентов аутологичных гемопоэтических стволовых клеток с положительной реакцией на ЦМВ исход ЦМВ пневмонии остается неблагоприятным, несмотря на лечение ганцикловиром и введение гипериммунного глобулина ЦМВ [20].

    Иммунитет к ЦМВ до зачатия обеспечивает неполную защиту, и врожденная ЦМВ-инфекция может возникнуть у младенцев после первичной и рецидивирующей инфекции у матери [21]. Хотя последнее менее распространено, прогноз инфицирования плода аналогичен прогнозу после первичного инфицирования [3, 4, 21].Рецидивирующая инфекция вызывается либо повторным заражением новым штаммом ЦМВ, либо реактивацией скрытой инфекции [18]. О реактивации ЦМВ-инфекции во время беременности сообщается у 10–30% серопозитивных женщин, а риск передачи вируса составляет около 1–3% [22]. Во втором случае мы сообщили о ЦМВ-положительной моче в первый день жизни, исключая постнатальную ЦМВ-инфекцию. В случае рецидива инфекции у матери мы можем предположить, что материнские антитела в сочетании с противовирусной терапией могут способствовать выздоровлению.

    3. Заключение

    В этом отчете подчеркивается возможное влияние врожденного ЦМВ на тяжелые ПРК, даже в случае рецидива ЦМВ-инфекции у матери. При врожденном ЦМВ пневмоните необходимо систематически исследовать ПРК с помощью эхокардиографии. Тяжелое неонатальное ПРК без очевидной этиологии должно предполагать поиск врожденной ЦМВ-инфекции. В случаях угрожающих жизни ПРК представляется целесообразным назначение противовирусной терапии, связанной с респираторной поддержкой, включая экстракорпоральную вентиляцию, при условии, что исключены тяжелые неврологические нарушения.Тяжесть клинического состояния и прогрессирующее заболевание органов-мишеней перевешивают потенциальную токсичность этого лечения.

    ЦМВ и пациенты после трансплантации | Сидарс-Синай

    Не то, что вы ищете?

    Что такое ЦМВ?

    Цитомегаловирус (ЦМВ) — это тип вирус. Это связано с вирусом, вызывающим герпес. Как и многие другие вирусы, CMV жестяная банка вторгаются в клетки человека.Затем он может использовать эти клетки для размножения и распространения. Если вирус делает много копий самого себя, это может нарушить нормальную работу клеток.

    У людей с нормальным иммунитетом система, новая инфекция ЦМВ может протекать бессимптомно. Или это может вызвать болезнь, похожую на к простуда или мононуклеоз с болью в горле, увеличенными лимфатическими узлами, усталостью и высокая температура. Но ваша иммунная система держит вирус под контролем, поэтому он не может сделать что-либо серьезное. вред и инфекция проходит сама собой.Очень редко это может вызвать серьезные проблемы в люди с нормальной иммунной системой.

    После заражения ЦМВ остается неактивным (бездействующий) в теле на всю жизнь. Это означает, что некоторые из ваших клеток остаются инфицированными вирус. Но вирус не размножается активно и не вызывает симптомов. Иногда в вирус может снова стать активным, особенно у людей, которые больны или имеют слабый иммунитет. система.Затем он копирует себя и может повредить клетки организма.

    Инфекция ЦМВ очень распространена по всему миру. Большинство людей даже не подозревают об этом. В США уровень инфицирования находятся выше у женщин и пожилых людей. Это также чаще встречается у людей из низшего социально-экономическое происхождение.

    Что вызывает ЦМВ у пациентов с трансплантатами?

    ЦМВ-инфекция передается от одного человек к другому.Вирус передается при прямом контакте с человеком. с участием физиологические жидкости инфицированного человека. К ним относятся кровь, моча, слюна, сперма, слезы, и грудное молоко. Многие люди впервые заражаются ЦМВ в детстве. Беременная мать также может передать ЦМВ своему будущему ребенку.

    Люди, перенесшие трансплантацию органов с большей вероятностью заразятся активной ЦМВ-инфекцией. Трансплантаты включают твердый орган, кость трансплантация костного мозга или стволовых клеток.Если вам сделали пересадку, вы должны принять лекарство. на всю жизнь, чтобы ваша иммунная система не повредила пожертвованные ткани. Клетки из иммунная система может атаковать пересаженный орган, потому что ваше тело думает о новом орган представляет собой угрозу. Это называется отторжением органа.

    Лекарства, которые вы принимаете после Пересадка органов, костного мозга или стволовых клеток может помочь предотвратить повреждение вашего пожертвованного орган.Но они могут иметь и другое влияние на вашу иммунную систему. Они усложняют к бороться с ЦМВ и другими инфекциями. В случае ЦМВ-инфекции большинство трансплантатов пациенты, у которых развиваются проблемы из-за этого, активировали ЦМВ, который находился в спящем состоянии в их тело на долгие годы. Иногда пациент после трансплантации может получить ЦМВ от трансплантированный орган, костный мозг или стволовые клетки, или из крови или лейкоцитов переливание крови, когда они больны.

    Какие пациенты после трансплантации подвержены риску заболевания ЦМВ?

    Некоторые виды трансплантатов могут имеют более высокий риск ЦМВ. К ним относятся трансплантация легкого или тонкого кишечника. Ты также имеют более высокий риск заболевания, если ранее у вас не было инфекции, но ваш донорский орган поступил от человека, у которого он был.

    У вас также может быть повышенный риск заболевания ЦМВ, если ваша иммунная система не работает. как это должно.Ваш конкретный риск может зависеть от ряда факторов, таких как:

    • Ваш возраст
    • Другие проблемы со здоровьем
    • Были ли у вас симптомы отторжения трансплантата
    • Специальные лекарства, которые вы принимаете для предотвращения отторжения

    Каковы симптомы ЦМВ у пациентов с трансплантатом?

    Активная ЦМВ-инфекция может вызвать гриппоподобное заболевание.Симптомы могут включать:

    • Лихорадка
    • Озноб
    • Усталость
    • Мышечные боли
    • Увеличение лимфатических узлов

    Когда ЦМВ проникает в определенные ткани, это может вызвать серьезные проблемы и даже смерть. CMV также может вызвать проблемы с пересаженный орган. В большинстве случаев эти симптомы начинаются от 1 до 4 месяцев. после трансплантат.Они могут начаться позже, если вы при этом принимали противовирусные препараты. время. Они также могут начаться после того, как вы перестанете принимать это лекарство.

    Как диагностируется ЦМВ у пациентов с трансплантатом?

    Перед трансплантацией ваш лечащий врач может узнать, есть ли у вас неактивная инфекция ЦМВ. Ваш донор органов также пройдет тестирование на ЦМВ. Эта информация поможет составить план лечения, чтобы снизить вероятность заражения ЦМВ.Эту информацию может дать ряд различных тестов. Ваш поставщик медицинских услуг могут сообщить вам прямо сейчас, если у вас или вашего донора органов неактивная ЦМВ-инфекция.

    Если у вас нет ЦМВ-инфекции, вы можете заразиться им, если в донорском органе был вирус. Если у вас есть ЦМВ-инфекция, существует риск того, что вирус снова активируется после ваш пересадка.

    После трансплантации ваш Медицинский работник может наблюдать за вами на предмет признаков активной ЦМВ-инфекции. Они спросят о любые текущие симптомы и проведите физический осмотр. Вам также могут понадобиться другие тесты. Эти мая включают:

    • Базовый анализ крови для проверки крови на наличие признаков инфекции
    • Тестирование нуклеиновых кислот для выявления ЦМВ-инфекции
    • Тест на антиген CMV pp65, который быстро дает информацию о статусе инфекции CMV
    • Анализ образцов тканей под микроскопом для подтверждения болезни

    Как лечится ЦМВ у пациентов с трансплантатами?

    Если у вас активная ЦМВ-инфекция вызывает симптомы, вам потребуется лечение.Противовирусные препараты, такие как ганцикловир или валганцикловир могут помочь. Эти лекарства могут помочь контролировать вирус. Но они не могут сделать вас полностью свободным от вирусов.

    В зависимости от того, насколько серьезно ваше заболевание, вы можете принимать противовирусное лекарство внутрь. или через IV. Ваш лечащий врач будет следить за вашими симптомами и количеством вируса в вашем теле, чтобы определить степень вашего лечения. Поставщики медицинских услуг не хочу давать эти лекарства долго.Они могут вызывать другие побочные эффекты и проблемы.

    Многие люди с активной ЦМВ-инфекцией часто выздоравливают достаточно хорошо, но иногда активная болезнь может вызвать серьезные проблемы. Это особенно верно, если не лечить рано.

    Какие возможные осложнения ЦМВ при трансплантации? пациенты?

    Активная ЦМВ-инфекция может вызывать серьезные проблемы со здоровьем.Это включает:

    • Заболевание печени (гепатит)
    • Инфекция легких (пневмония)
    • Инфекция поджелудочной железы (панкреатит)
    • Болезнь органов пищеварения (колит)
    • Инфекция головного или спинного мозга (менингит или энцефалит)
    • Инфекция сердца (миокардит)
    • Тромбы в вене (тромбоз вен)
    • Бактериальная инфекция крови (бактериемия)

    Эти проблемы со здоровьем могут вызвать другие симптомы.Им также может потребоваться собственное лечение. Иногда это может включать поддерживающая терапия в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Эти осложнения могут даже привести к в смерть.

    Активная инфекция ЦМВ также может повысить риск отторжения органа. Вам может понадобиться другой пересадка. Профилактическое лечение значительно сократило количество людей, у которых серьезные проблемы от активной ЦМВ-инфекции.

    CMV также может повысить риск некоторых хронических заболеваний после трансплантации.Эти включают атеросклероз и диабет.

    Можно ли предотвратить ЦМВ у пациентов с трансплантатами?

    Ваша медицинская бригада подойдет все возможное, чтобы помочь предотвратить активную инфекцию ЦМВ. Если ваш лечащий врач думает, что у вас высокий риск новой инфекции ЦМВ или реактивации, они могут начать профилактические противовирусные препараты. Вы можете принимать противовирусное лекарство, например валганцикловир. сразу после трансплантации.Возможно, вам придется продержаться на нем несколько месяцев. Лекарство значительно снизит ваши шансы заразиться активной ЦМВ-инфекцией. Но иногда люди получить активную инфекцию ЦМВ после прекращения приема этих лекарств.

    Если у вас никогда раньше не было ЦМВ-инфекции, ваш лечащий врач: постараемся ограничить вероятность того, что вы заберете его из трансплантата органов, костей костного мозга или стволовых клеток, или из крови или белых кровяных телец, которые вы получаете.Они будут по возможности старайтесь делать трансплантаты только от доноров, отрицательных по ЦМВ. Но иногда это невозможно.

    В других случаях, ваше здравоохранение Поставщик может попытаться предотвратить появление у вас симптомов инфекции, используя так называемая превентивная терапия. В этом случае ваш лечащий врач может хотеть вы должны проходить еженедельные лабораторные анализы, чтобы узнать, не стал ли ЦМВ активным.Таким образом, они могут найти активная инфекция до появления каких-либо симптомов. Это позволяет быстрее лечить. Что буду снизить вероятность осложнений.

    Когда мне следует позвонить своему врачу?

    Позвоните своему поставщику медицинских услуг прямо прочь, если у вас есть какие-либо симптомы возможной активной ЦМВ-инфекции. Это включает:

    • Лихорадка и озноб
    • Усталость
    • Тошнота и рвота
    • Одышка
    • Боль в груди

    Основные сведения о пациентах с ЦМВ и трансплантацией

    • ЦМВ — вирус.Это редко вызывает длительные проблемы у людей с нормальной иммунной системой. У пациентов, перенесших трансплантацию, в вирус может вызвать серьезные проблемы.
    • После трансплантации вирус ЦМВ может возобновиться или вы можете заразиться новой инфекцией. Оба они могут вызывать симптомы из активная ЦМВ-болезнь.
    • Активная ЦМВ-инфекция может повысить вероятность отторжения органа.
    • Ваш лечащий врач может попытаться предотвратить активную ЦМВ-инфекцию, давая вам противовирусные препараты или избегая подвергая вас CMV.

    Следующие шаги

    Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

    • Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
    • Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
    • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что говорит ваш поставщик ты.
    • Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения, или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
    • Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знать, каковы побочные эффекты.
    • Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
    • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
    • Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
    • Если у вас назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель для этого визит.
    • Узнайте, как вы можете связаться с вашим поставщиком медицинских услуг, если у вас возникнут вопросы.

    Медицинский обозреватель: Барри Зингман, доктор медицины

    Медицинский обозреватель: Рита Сатер RN

    Медицинский обозреватель: L Renee Watson MSN RN

    © 2000-2021 Компания StayWell, LLC. Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям лечащего врача.

    Не то, что вы ищете?

    Управление цитомегаловирусом у реципиентов аллогенных гемопоэтических стволовых клеток

    US Pharm. 2021; 46 (4): HS2-HS9.

    РЕФЕРАТ: Цитомегаловирус (ЦМВ) продолжает оставаться основным осложнением у реципиентов аллогенных гемопоэтических клеток (aHCT). Для смягчения развития ЦМВ после аГСТ может использоваться любой из двух подходов: упреждающее начало противовирусного лечения при наличии доказательств репликации вируса или стратегия первичной профилактики. Оба метода одинаково эффективны, и используемая стратегия основана на конкретных рисках пациента для заболевания ЦМВ. С учетом имеющихся в настоящее время лекарств как превентивные, так и профилактические стратегии имеют недостатки с точки зрения токсичности, лекарственного взаимодействия или стоимости.Фармацевт играет важную роль в выборе, дозировании, мониторинге и лечении ЦМВ-терапии у реципиентов aHCT.

    Цитомегаловирус (CMV) продолжает оставаться одним из наиболее серьезных осложнений, возникающих после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (aHCT). 1 ЦМВ — это бета-вирус герпеса (вирус с простой, большой, оболочечной, линейной, двухцепочечной ДНК, который является членом семейства Herpesviridae). Первичная инфекция или реактивация латентного ЦМВ после аГСТ способствует значительной заболеваемости и смертности. 2 Благодаря достижениям в профилактике и лечении ЦМВ у реципиентов aHCT, с 1990-х годов уровень смертности снизился на 20-25%. 3 ЦМВ может вызывать множество прямых и косвенных осложнений практически в любой системе органов, способствовать полиорганной недостаточности и вызывать иммуносупрессию, которая предрасполагает пациента к сопутствующим инфекциям. 1 Реактивация цитомегаловируса после аГСТ имеет прогностическое значение и продолжает оставаться основным фактором безрецидивной смертности.В этой статье будут обсуждаться патогенез, диагностика, факторы риска, профилактика и лечение ЦМВ у реципиентов aHCT.

    Патогенез

    ЦМВ широко распространен в окружающей среде, а также может передаваться через жидкости организма инфицированного хозяина (моча, слюна, грудное молоко, слезы), при переливании крови и вертикальной передаче. 3 Первичная инфекция ЦМВ у иммунокомпетентного хозяина может протекать бессимптомно или проявляться слабовыраженными, саморазрешающимися симптомами гриппа.Как и в случае с другими герпесвирусами, как только хозяин подвергается воздействию ЦМВ, вирус устанавливает латентный период после разрешения острого заболевания. После этого, как только хозяин подвергается системной иммуносупрессии или становится ослабленным иммунитетом вследствие основного состояния, происходит реактивация латентного ЦМВ. Реактивация может привести к двум различным синдромам: ЦМВ-инфекция и ЦМВ-болезнь. 2 ЦМВ-инфекция описывается как выделение вируса или обнаружение вирусных белков в биологических жидкостях или образцах тканей без явных симптомов заболевания. ЦМВ-болезнь определяется по признакам заболевания с помощью вирусных диагностических стратегий в дополнение к приписываемым признакам и симптомам. Из-за повсеместного присутствия ЦМВ в окружающей среде распространенность этой инфекции среди взрослого населения колеблется от 40% до 100%. 4

    Факторы риска

    Самым важным фактором риска ЦМВ является серологический статус донора и реципиента. Самый высокий риск ЦМВ-инфекции возникает, когда реципиент серопозитивен (R +), а донор серонегативен (D–) из-за отсутствия передаваемых донором CMV-специфических антител, которые могли бы защитить хозяина во время реактивации латентного ЦМВ. 2,3 Самый низкий риск — это когда и донор, и реципиент серонегативны (R– / D–), но определенный риск остается, учитывая повсеместное присутствие ЦМВ в окружающей среде. Пациенты со статусом D + / R– или D + / R + имеют промежуточный риск реактивации ЦМВ, поскольку примерно у 30% людей развивается первичная инфекция. 2 Другие важные факторы риска ЦМВ включают возраст старше 20 лет, острое или хроническое заболевание трансплантат против хозяина, несостоятельность трансплантата, высокие дозы (HD) кортикостероидов, интенсивность иммуносупрессии, истощение Т-клеток трансплантата, антитимоцитарный глобулин или алемтузумаб, а также несоответствующие или неродственные доноры. 1,3

    Осложнения

    Клинические последствия ЦМВ-инфекции у пациентов с ослабленным иммунитетом можно разделить на прямые и косвенные эффекты. ЦМВ инфильтрирует клетки в различных участках, включая эндотелий, эпителиальную ткань, линии кроветворных клеток и гладкие мышцы. 1 Следовательно, при активной репликации вирусных компонентов в этих тканях ЦМВ может проявляться как полиорганная недостаточность (например, пневмонит, гепатит, колит, энцефалит, ретинит).Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются наиболее частым проявлением, поскольку ЦМВ может проникнуть во весь желудочно-кишечный тракт; инфильтрация верхнего тракта вызывает тошноту и анорексию, а инфильтрация нижнего тракта приводит к изъязвлению и диарее. 1 ЦМВ пневмонит является наиболее серьезным осложнением, смертность от него достигает 50% у реципиентов HCT, хотя его частота значительно снизилась с появлением соответствующей профилактики. 1,5 Из-за прямого воздействия на кроветворные клетки ЦМВ может вызывать глубокие цитопении, которые косвенно предрасполагают пациентов с иммунодефицитом к дальнейшим инфекциям, вызываемым бактериальными и грибковыми патогенами.

    Методы диагностики

    Хотя серологическая оценка предтрансплантационных ЦМВ-специфических антител у пациента полезна для определения риска ЦМВ, эту диагностическую меру нельзя использовать, если есть подозрение на реактивацию. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) — наиболее чувствительный метод обнаружения активно реплицирующегося ЦМВ у реципиентов aHCT. 5 Тест ПЦР определяет наличие репликации ДНК ЦМВ в цельной крови или плазме. ПЦР часто проводится через определенные промежутки времени после АКТ, чтобы определить изменения вирусной нагрузки, и любое превышение порогового значения теста и порогового значения для конкретного учреждения может побудить к лечению ЦМВ.Другой тест, который может быть проведен, идентифицирует CMV-специфический антиген pp65 в лимфоцитах периферической крови. Этот тест не так чувствителен или специфичен, как ПЦР, и может быть бесполезен у пациентов с низким числом нейтрофилов. 5 Тест на устойчивость может быть проведен, если штаммы ЦМВ не поддаются лечению традиционными методами первой линии. 2

    Стратегии лечения

    Без адекватного лечения примерно у 80% серопозитивных пациентов с ЦМВ после аГСТ наблюдается реактивация. 1 За последнее десятилетие в области профилактики и лечения ЦМВ произошел значительный прогресс, который значительно снизил распространенность реактивации ЦМВ. Существуют две стратегии борьбы с ЦМВ после аГСТ: профилактика и превентивная терапия. Первичная профилактика — это рутинное введение противовирусных препаратов (летермовир, HD-ацикловир, валацикловир и — редко — ганцикловир или валганцикловир) пациентам с риском инфицирования. При упреждающей терапии ПЦР выполняется периодически, и если вирусные копии выше установленного в учреждении порога обнаруживаются до появления симптомов, начинается противовирусное лечение.Это лечение, которое включает фазу индукции с последующей поддерживающей терапией, может быть прекращено, если ЦМВ не обнаруживается с помощью ПЦР или другого теста, используемого для выявления ЦМВ. Средства, используемые для превентивной терапии, включают валганцикловир, ганцикловир, фоскарнет и цидофовир. 2

    Каждый метод имеет свои риски и преимущества. Первичная профилактика подвергает пациентов из группы низкого риска токсичности, связанной с лекарствами, ненужным затратам и лекарственным взаимодействиям. Превентивная терапия зависит от способности пациента соблюдать рутинный мониторинг и раннее обнаружение вирусных копий, чтобы свести к минимуму осложнения ЦМВ-болезни.Решение о том, какую стратегию использовать, основывается на индивидуальном риске пациента, определяемом серологическим статусом донора и реципиента. В следующих разделах будут рассмотрены средства, используемые для профилактической и упреждающей терапии. См. ТАБЛИЦА 1 для получения дополнительной информации.

    Ацикловир и валацикловир: Ацикловир — это аналог гуанозина, который ингибирует синтез ДНК и репликацию вируса, конкурируя с дезоксигуанозинтрифосфатом за вирусную ДНК-полимеразу и встраивание в вирусную ДНК. 6 HD-ацикловир снижает риск ЦМВ-инфекции по сравнению с ацикловиром в низких дозах. 7 Валацикловир, пролекарство валинового эфира ацикловира с улучшенной биодоступностью, было связано со снижением частоты виремии по сравнению с HD ацикловиром у реципиентов CMV R + или D + aHCT. 8,9 Однако исследования HD-ацикловира и валацикловира показывают, что, несмотря на снижение ЦМВ-виремии, ЦМВ-инфекция и ее осложнения все еще имеют место, и устойчивость к этим методам лечения является обычным явлением. 2 На практике профилактика ацикловиром или валацикловиром обычно предназначена для пациентов с R– / D– (т. Е. С наименьшим риском ЦМВ). Преимущество профилактики с помощью этих методов лечения заключается в их противовирусной активности широкого спектра, поскольку они обеспечивают защиту от вируса простого герпеса (HSV), вируса ветряной оспы (VZV) и других вирусов, которые обычно возникают после aHCT. Ацикловир и валацикловир обычно не используются для превентивной терапии или первичной профилактики у пациентов с промежуточным или высоким риском.

    Ганцикловир и валганцикловир: Ганцикловир является аналогом 2-дезоксигуанозина, конкурентного субстрата для ДНК-полимеразы CMV, кодируемой UL54. 10 Ганцикловир трифосфорилируется внутриклеточно с помощью киназ и включается в ДНК во время репликации вируса, что приводит к преждевременному прекращению синтеза ДНК. 10 Внутривенный ганцикловир обладает значительно большей противовирусной активностью против ЦМВ по сравнению с ацикловиром и валацикловиром, и было показано, что он снижает бремя как ЦМВ-инфекции, так и ЦМВ-болезни. 11 Однако рутинное использование ганцикловира, особенно в профилактических целях, было ограничено из-за его предупреждения о нефротоксичности и миелосупрессии в виде черного ящика (BBW). Несмотря на значительное снижение риска заболевания ЦМВ, отмеченное в клинических испытаниях ганцикловира, улучшения выживаемости не наблюдалось; это было связано с появлением вторичных бактериальных и грибковых инфекций, связанных с миелосупрессивными свойствами ганцикловира. 1,2,11 Кроме того, ганцикловир связан с ухудшением фертильности как у мужчин, так и у женщин, что требует соответствующей контрацепции и информированного обсуждения до начала лечения.

    Валганцикловир является пероральным пролекарством ганцикловира, и фармакокинетика показывает, что эквивалентное и потенциально более высокое воздействие препарата может быть достигнуто по сравнению с ганцикловиром внутривенно. 12-14 Эффективность и безопасность этих двух методов лечения схожи; однако из-за тяжести ЦМВ пероральный валганцикловир рекомендуется только пациентам без инвазивного заболевания, которые могут переносить пероральные препараты. На практике валганцикловир может использоваться для поддерживающей терапии после индукции ганцикловиром для облегчения амбулаторного лечения.

    Foscarnet: Этот аналог пирофосфата действует путем связывания с сайтом связывания пирофосфата, кодируемым на вирусных полимеразах, и служит неконкурентным ингибитором этих ферментов. 15 Фоскарнет, внутривенное лечение, оказалось столь же эффективным, как ганцикловир, для упреждающего лечения; однако он обладает серьезной токсичностью и обычно назначается пациентам, у которых терапия ганцикловиром неэффективна из-за резистентности или ограничивающей дозу нейтропении. 2 По сравнению с ганцикловиром, фоскарнет имеет более низкую частоту миелосупрессии, что имеет существенное преимущество у пациентов, подвергающихся аГКТ, поскольку способствует приживлению трансплантата.Тем не менее, фоскарнет переносит BBW при почечной недостаточности и судорогах, вторичных по отношению к электролитным нарушениям. 15 Нефротоксичность, встречающаяся у 30–50% пациентов, вызвана отложением кристаллов фоскарнета в просвете капилляров клубочков. 15 Таким образом, пациенту следует гидратироваться перед каждой инфузией и регулярно контролировать уровень креатинина и электролитов в сыворотке на протяжении всего периода использования. Кроме того, фоскарнет требует очень сложной регулировки дозировки почек. Дозировка и частота дозирования основаны на клиренсе креатинина, деленном на массу тела, и должны корректироваться в зависимости от изменений функции почек во время лечения. 15

    Цидофовир: Этот агент представляет собой аналог ациклического цитидин дезоксинуклеотидфосфата, который действует как конкурентный ингибитор вирусной ДНК-полимеразы. 16 Цидофовир зарезервирован как вариант третьей линии для превентивной терапии или лечения ЦМВ, не отвечающего на ганцикловир или фоскарнет, вторичный по отношению к его профилю серьезной токсичности. 2 Цидофовир имеет BBW нефротоксичности, основанную на случаях почечной недостаточности, требующей диализа и приводящей к летальному исходу. 16 Креатинин сыворотки следует контролировать в течение 48 часов перед каждой дозой цидофовира, а при изменении функции почек следует незамедлительно изменять дозу. Чтобы свести к минимуму вероятность нефротоксичности, пробенецид, вводимый до, во время и после инфузии цидофовира, может уменьшить накопление цидофовира в канальцах почек, продлить его период полувыведения и снизить требуемую дозу. 16 Пациент должен получать внутривенное введение жидкости перед каждой инфузией цидофовира.Если переносится и пациент не подвергается риску осложнений, связанных с перегрузкой объемом, второй пакет жидкости может быть введен во время или после инфузии. 16 Цидофовир также обладает противодействием нейтропении. Этот агент доступен только в виде препарата для внутривенного введения, что затрудняет длительное лечение. По сравнению с альтернативными методами лечения, которые назначаются ежедневно, длительный период полувыведения цидофовира внутри клетки (> 24 часов) позволяет применять его реже (каждые 1-2 недели). 16

    Летермовир: Этот препарат, новейший препарат в арсенале для профилактики ЦМВ у реципиентов aHCT, обладает уникальным механизмом действия, отличным от механизма действия других препаратов ЦМВ.Летермовир ингибирует комплекс вирусных терминаз, компонент, участвующий в расщеплении и упаковке ДНК, что приводит к накоплению незрелой вирусной ДНК. 17 Терминальный комплекс вируса существует только в CMV; поскольку он не обнаруживается в клетках человека, общая токсичность снижается, и снижается риск перекрестной резистентности с другими методами лечения. Одобрение FDA на использование летермовира у взрослых реципиентов aHCT, серопозитивных по CMV, было основано на многоцентровом исследовании фазы III, которое продемонстрировало снижение частоты клинически значимого заболевания CMV и снижение общей смертности через 48 недель после aHCT по сравнению с плацебо. 18 Летермовир не изучался в рандомизированном контролируемом исследовании для превентивной терапии или лечения ЦМВ, и его следует использовать только для первичной профилактики.

    Летермовир доступен как в виде внутривенных, так и пероральных форм; его начинают на 5-й день после аГКТ и продолжают, по крайней мере, до 100-го дня. 17 В целом, профилактика летермовиром очень хорошо переносится, но у некоторых пациентов может наблюдаться тошнота и периферические отеки. 18 Летермовир не обладает миелосупрессивным действием и почечной токсичностью, которые ограничивают использование других агентов; однако, в отличие от других методов лечения ЦМВ, у него есть лекарственные взаимодействия, которые клинически значимы в популяции aHCT.Летермовир является субстратом CYP3A4, CYP2D6, UGT1A1, UGT1A3, а также транспортеров P-гликопротеина (Pgp) и транспортера органических анионов (OAT) P1B1 / 3. При комбинации с циклоспорином требуется снижение дозы летермовира на 50%. 17 Поскольку летермовир является умеренным ингибитором CYP3A и подавляет CYP2C8, Pgp, OAT3 и OATP1B1 / 3, он увеличивает воздействие циклоспорина, такролимуса и сиролимуса, что требует более частого мониторинга концентраций лекарств в сыворотке. Летермовир также является индуктором CYP2C9 и CYP2C19, что снижает воздействие вориконазола, что требует тщательного мониторинга уровней вориконазола и изменения доз.Различные другие лекарственные взаимодействия описаны во вкладыше к упаковке продукта и в ТАБЛИЦЕ 1 . Еще одно важное предостережение заключается в том, что летермовир активен только против ЦМВ; он не действует против других герпесвирусов, включая HSV и VZV. 17

    Роль фармацевта

    Фармацевт может помочь многопрофильной команде выбрать подходящую стратегию лечения — первичную профилактику или превентивный подход — на основе стратификации риска пациента с aHCT, определенной с помощью серологического тестирования на антитела к ЦМВ.После определения риска фармацевт может поддерживать пациента на протяжении всей терапии, чтобы снизить токсичность старых методов лечения или финансовое бремя новых методов лечения. Фармацевты должны быть ответственными за антивирусные программы и не допускать дублирования в охвате антивирусами. Ганцикловир, валганцикловир, цидофовир и фоскарнет имеют защиту от других вирусов, имеющих отношение к посттрансплантационным условиям (например, VZV, HSV). Следовательно, если лечение одним из этих агентов начато, профилактика ацикловиром или валацикловиром может быть прекращена, а затем возобновлена ​​после прекращения лечения.Однако целесообразно продолжить профилактику ацикловиром или валацикловиром, когда для профилактики назначен летермовир, чтобы снизить риск других вирусных инфекций, поскольку этот агент охватывает только ЦМВ.

    Летермовир, хотя и является наиболее подходящим средством для профилактики из-за его эффективности и отсутствия токсичности, сопряжен со значительным финансовым бременем для пациента. Фармацевты должны проверять и предвидеть пациентов, которые являются кандидатами на профилактику летермовиром, и оценивать одобрение страховки до начала аКТ.Ранняя оценка стоимости лекарства позволяет фармацевту работать с пациентом и мультидисциплинарной командой, чтобы разработать рентабельный и соответствующий план. Пациентам с частной страховкой доступна купонная карта для помощи в доплате.

    Для пациентов, страдающих от упреждающей стратегии, фармацевт может помочь улучшить токсичность традиционных методов лечения против ЦМВ; обследовать пациента на предмет других нефротоксических методов лечения; и прекратите, уменьшите дозу или найдите безопасные альтернативные методы лечения, чтобы смягчить этот серьезный побочный эффект.Для пациентов с нейтропенией, получающих терапию, может рассматриваться поддержка факторами роста для снижения риска вторичных инфекций. Фармацевт играет важную роль в выборе, дозировании, мониторинге и лечении ЦМВ-терапии у реципиентов aHCT.

    СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

    1. Бекх М., Люнгман П. Как мы лечим цитомегаловирус у реципиентов трансплантата гемопоэтических клеток. Кровь . 2009; 113 (23): 5711-5719.
    2. Льюнгман П., де ла Камара Р., Робин С. и др.Рекомендации по лечению цитомегаловирусной инфекции у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями и после трансплантации стволовых клеток, принятые на Европейской конференции 2017 г. по инфекциям при лейкемии (ECIL 7). Ланцет Инфекция Дис . 2019; 19 (8): e260-e272.
    3. Zaia JA. Профилактика и лечение проблем, связанных с ЦМВ, после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Пересадка костного мозга . 2002; 29 (8): 633-638.
    4. Старас С.А., Доллард С.К., Рэдфорд К.В. и др. Распространенность цитомегаловирусной инфекции в США, 1988–1994 гг. Clin Infect Dis. , 2006; 43 (9): 1143-1151.
    5. Ljungman P, Hakki M, Boeckh M. Цитомегаловирус у реципиентов трансплантата гемопоэтических стволовых клеток. Инфекция Dis Clin North Am . 2010; 24 (2): 319-337.
    6. Вкладыш в упаковку ацикловира. Восточный Виндзор, Нью-Джерси: ООО «АуроМедикс Фарма»; Январь 2021 г.
    7. Прентис Х.Г., Глюкман Э., Паулз Р.Л. и др. Влияние длительного приема ацикловира на цитомегаловирусную инфекцию и выживаемость после аллогенной трансплантации костного мозга. Европейская группа по изучению ацикловира для профилактики ЦМВ. Ланцет . 1994; 343 (8900): 749-753.
    8. Валтрекс (валацикловир) вкладыш в упаковке. Парк Исследовательского Треугольника, Северная Каролина: GlaxoSmithKline; Декабрь 2020 г.
    9. Ljungman P, de La Camara R, Milpied N, et al. Рандомизированное исследование валацикловира как профилактики реактивации цитомегаловируса у реципиентов аллогенных трансплантатов костного мозга. Кровь. 2002; 99 (8): 3050-3056.
    10. Вкладыш в упаковку ганцикловира. Шаумбург, Иллинойс: Sagent Pharmaceuticals; Декабрь 2020 г.
    11. Einsele H, Ljungman P, Boeckh M.Как я лечу реактивацию ЦМВ после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток. Кровь . 2020; 135 (19): 1619-1629.
    12. Вальцит (валганцикловир) вкладыш в упаковке. Южный Сан-Франциско, Калифорния: Genentech USA, Inc; Январь 2021 г.
    13. Эйнзеле Х., Ройссер П., Борнхойзер М. и др. Пероральный валганцикловир приводит к более высокой экспозиции к ганцикловиру, чем внутривенное введение ганцикловира у пациентов после трансплантации аллогенных стволовых клеток. Кровь . 2006; 107 (7): 3002-3008.
    14. van der Heiden PLJ, Kalpoe JS, Barge RM и др.Пероральный валганцикловир в качестве превентивной терапии имеет такую ​​же эффективность в отношении снижения нагрузки ДНК цитомегаловируса, как внутривенный ганцикловир у реципиентов аллогенной трансплантации стволовых клеток. Пересадка костного мозга . 2006; 37 (7): 693-698.
    15. Фоскавир (фоскарнет) вкладыш в упаковку. Лейк-Форест, Иллинойс: Хоспира, Инк; Декабрь 2020 г.
    16. Вистид (цидофовир) вкладыш в упаковке. Фостер-Сити, Калифорния: Gilead Sciences, Inc; Январь 2021 г.
    17. Превимис (летермовир) таблетки и вкладыш для инъекций.Станция Уайтхаус, Нью-Джерси: Merck & Co, Inc; Январь 2021 г.
    18. Марти Ф.М., Люнгман П., Чемалы РФ и др. Летермовир для профилактики цитомегаловируса при трансплантации гемопоэтических клеток. N Engl J Med . 2017; 377 (25): 2433-2444.

    Информация, содержащаяся в этой статье, предназначена только для информационных целей. Содержание не предназначено для замены профессиональных советов. Вы полагаетесь на любую информацию, представленную в этой статье, исключительно на свой страх и риск.

    Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с rdavidson @ uspharmacist.com.

    Цитомегаловирус: монстр в шкафу?

    Маленькие дети часто проходят стадию, когда поздно ночью они боятся «монстра в шкафу». Несчастный родитель должен войти в комнату, включить свет и показать, что в шкафу нет ничего, что могло бы доказать, что нет причин для страха. Один из моих ночных страхов — цитомегаловирус (ЦМВ) в легких больных СПИДом. Этот страх обычно возникает, когда я сижу в отделении интенсивной терапии и наблюдаю, как больной СПИДом умирает от дыхательной недостаточности.Мы сделали все, что могли, включая бронхоскопию и лаваж. Несмотря на лечение Pneumocystis carinii и других выявленных инфекций, у пациента все еще нет результатов. Студент спрашивает: «Разве мы не должны лечить ЦМВ, выращенный из БАЛ?» Я пытаюсь пролить свет на ситуацию, обсуждая исследования, проведенные нами и другими. В этих исследованиях была обнаружена высокая частота ЦМВ в образцах ЖБАЛ больных СПИДом, но ЦМВ-пневмония у этих больных СПИДом была редкой (1, 2).Когда пациент умирает и вскрытие демонстрирует тяжелую ЦМВ-пневмонию, патолог задает тот же вопрос: «Разве вам не следует лечить ЦМВ, выращенный из БАЛ?» Ответ на этот вопрос заключается в другом вопросе: «Какова прогностическая ценность ЦМВ в БАЛ для значительного ЦМВ пневмонита?»

    Часто возникает контакт с цитомегаловирусом. Большинство людей заражаются им к 40 годам. Первичная инфекция у здорового хозяина ничем не примечательна и иногда связана с заболеванием, похожим на мононуклеоз (3).Когда хозяин становится иммуносупрессивным, вирус вызывает всевозможные проблемы, которые зависят от причины иммуносупрессии и пути заражения хозяина.

    У пациентов с трансплантацией твердых органов симптомы ЦМВ-инфекции проявляются примерно через 6 недель после трансплантации. На этой стадии наблюдаются виремия и острые заболевания органов, такие как пневмонит и гастрит. Прогноз для пациента после трансплантации, который реактивирует латентный вирус, будет лучше, чем для несчастного пациента, инфицированного ЦМВ от донорского органа.Реципиент трансплантата костного мозга подвергается наибольшему риску заражения ЦМВ-инфекцией. Смертность от нелеченого ЦМВ пневмонита в этой группе составляет более 80% (4, 5).

    В популяции трансплантатов бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) оказался успешным методом диагностики ЦМВ пневмонии (3). Были использованы различные методы, включая рутинный вирусный посев, цитопатологическое исследование и окрашивание антигена ЦМВ, в том числе методы пузырьков с оболочкой, которые улучшают раннее обнаружение антигена ЦМВ.Эти методы оказались полезными при обнаружении низких уровней инфекции у пациентов и, по-видимому, помогают в выявлении пациентов для раннего лечения. Даже у пациентов с бессимптомной трансплантацией костного мозга ЦМВ может быть выделен из БАЛ. Эти пациенты с выделением ЦМВ подвержены риску последующего развития пневмонита (6). Таким образом, ЦМВ в ЖБАЛ пациента после трансплантации представляет собой серьезную проблему, обычно требующую лечения.

    У ВИЧ-инфицированных пациентов БАЛ также был полезен для выявления ЦМВ.Однако значение ЦМВ, выявленного при бронхоскопии, неясно. Более половины образцов БАЛ от пациентов с ВИЧ с легочными симптомами будут содержать ЦМВ, но у этих пациентов нет более тяжелых клинических проявлений, гипоксемии или трехнедельной смертности, чем у пациентов с другими формами пневмонии (1, 2). В майском выпуске 1997 г. был опубликован подробный отчет о результатах посева БАЛ у избранных пациентов, обследованных в Национальных институтах здравоохранения (NIH) (7). В этом исследовании авторы проанализировали три группы пациентов: бессимптомных ВИЧ-инфицированных пациентов, пациентов с ЦМВ-ретинитом, но без легочных симптомов, и пациентов с легочными симптомами, которым проводилась диагностическая бронхоскопия.Они обнаружили ЦМВ в более чем половине образцов БАЛ от пациентов без легочных симптомов. Однако они не обнаружили никаких доказательств ЦМВ-пневмонита ни клинически, ни патологически. Из пациентов, перенесших диагностическую бронхоскопию по поводу легочных симптомов, 72% имели ЦМВ, и только у двух пациентов были какие-либо патологические признаки ЦМВ-пневмонита, и у одного пациента были клинические симптомы, соответствующие пневмониту. Один из двух пациентов с цитопатическими изменениями в отношении ЦМВ умер в течение 3 месяцев после процедуры.Вскрытие подтвердило, что причиной смерти стал ЦМВ-пневмонит.

    О важности цитопатических изменений в легочной ткани ранее сообщалось для 36 пациентов со СПИДом с цитопатологическими доказательствами ЦМВ-пневмонита, которые сравнивались с 38 пациентами со СПИДом только с положительной культурой ЦМВ и 40 пациентами без признаков ЦМВ (8). Не было различий между тремя группами с точки зрения исходной клинической картины или трехнедельной смертности. Однако в течение следующих 6 мес. У лиц с положительной ЦМВ-цитологией уровень смертности был значительно выше, чем у ЦМВ-отрицательной группы.К сожалению, этот повышенный риск смерти не ограничивался пациентами с цитопатическими изменениями. Также было обнаружено аналогичное увеличение смертности у пациентов с положительным посевом на ЦМВ и отрицательным цитологическим исследованием. В текущем исследовании Mann et al. (7) авторы сообщают об общей низкой трехмесячной смертности своих пациентов, включая тех пациентов, у которых ЦМВ был выращен из жидкости БАЛ. Изучая группу с общим низким уровнем смертности, сравнительно небольшой размер выборки, изученной Манном и его коллегами, возможно, не выявил повышенной смертности из-за инфекции ЦМВ.Кроме того, ЦМВ может не влиять на смертность у пациентов с пневмонией легкой и средней степени тяжести. Из 46 пациентов с легочными симптомами и изолированным ЦМВ только один умер в течение 3-месячного наблюдения. Это поразительно лучше, чем показатель смертности> 25%, обнаруженный другими пациентами, лечившими больных СПИДом с пневмонией (8-10). Другие основные инфекции, наблюдаемые у этих пациентов, включают P. carinii и глубокие грибковые инфекции. Несмотря на то, что коинфекция как P. carinii , так и CMV может ухудшить состояние пациента, этого не произошло при изучении смертности от пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов (8, 10).

    ЦМВ — маркер иммуносупрессии. Несколько групп показали, что чем ниже количество CD4, тем выше распространенность ЦМВ (11). В других исследованиях пациенты с гистопатологическими изменениями ЦМВ имели наименьшее количество CD4 (7, 8). Другим легочным маркером иммуносупрессии был комплекс Mycobacterium avium (MAC), который был выделен из легких только у пациентов с очень низким уровнем CD4 в периферической крови (11). При СПИДе МАК редко вызывает серьезное заболевание легких (12).

    Однако ЦМВ — это не просто пассивный путешественник в легких. Было установлено, что пневмония, вызванная цитомегаловирусом, является основной причиной смерти больных СПИДом. В ходе аутопсии, проведенного в NIH, ЦМВ был идентифицирован в легочной ткани у 44 из 75 пациентов, умерших от СПИДа, и в 21 случае ЦМВ пневмонит считался значительной причиной смерти (12). В другом исследовании, посвященном анализу смертей, связанных со СПИДом, ЦМВ-пневмонит был обнаружен в 44% случаев, а у 4 из 25 обследованных пациентов был «цветущий» ЦМВ-пневмонит с небольшим предубойным подозрением на эту инфекцию (13).Учитывая вывод о том, что пациенты, которые умирают от СПИДа, часто умирают от ЦМВ-пневмонии, клиницисты часто не могут определить, кого следует лечить от ЦМВ-пневмонии. Один из подходов — резервное лечение пациентов с патологическими признаками ЦМВ-инфекции в легких. Это могут быть тельца включения ЦМВ в паренхимной ткани или цитопатологическое исследование клеток легких. Более агрессивным выбором будет лечение пациента, как только будут обнаружены какие-либо признаки ЦМВ-инфекции в легких, например, положительный посев ЖБАЛ.Очевидно, что такой подход приведет к ненужному лечению большого числа пациентов. При обычном подходе проводится лечение всех других выявленных инфекций, а если состояние пациента продолжает ухудшаться, проводится лечение ЦМВ.

    К сожалению, очистить легкие от ЦМВ-инфекции сложно. Mann и его коллеги (7) сообщают о шести пациентах, получавших фоскарнет от ЦМВ-ретинита во время бронхоскопии, у которых все еще были положительные культуры БАЛ. У пациентов с трансплантатом костного мозга лечение ЦМВ пневмонии одним ганцикловиром было связано с выживаемостью <20% (4, 5).Добавление иммуноглобулина (4) или иммуноглобулина, специфичного к цитомегаловирусу (5), действительно повысило выживаемость до> 50%. Испытание анти-ЦМВ-терапии для лечения ЦМВ-пневмонита может потребовать как противовирусной терапии, так и иммуноглобулина. Это дорогостоящий режим, и его следует применять для пациентов с высоким подозрением на ЦМВ-пневмонит.

    Реакция хозяина на инфекцию определяет симптомы. При ЦМВ воспалительная реакция пациентов может быть столь же важной, как и сама инфекция.При анализе девяти случаев ЦМВ-пневмонита в одном учреждении наиболее тяжелые случаи имели самые высокие показатели периферической крови CD4 (14). Клиническое значение этого взаимодействия между хозяином и инфекцией было отмечено при других инфекциях, связанных со СПИДом, например, при пневмонии P. carinii .

    Как определить, кого следует лечить от ЦМВ пневмонии? На основании исследований Mann и других (1, 2, 7) действительно кажется, что бессимптомные пациенты с ЦМВ в их ЖБАЛ не нуждаются в терапии.Если мы будем лечить от ЦМВ, большинство пациентов будут лечиться без надобности, и нет никаких доказательств того, что лечение ЦМВ-пневмонита на этой стадии ВИЧ будет успешным. У пациента с респираторным заболеванием следует искать что-то другое, кроме ЦМВ, для лечения, потому что ЦМВ редко является причиной заболевания, и нет никакого способа точно определить, когда ЦМВ является причиной респираторного заболевания. Новые методы, такие как количественная полимеразная цепная реакция, могут обеспечить лучшую оценку вирусной нагрузки и были предложены для определения того, у кого пневмонит (15).Возможно, важны такие кофакторы, как количество CD4 в периферической крови, сопутствующие легочные инфекции и воспалительная реакция легких. Однако остается один вопрос: что делать с пациентом с ухудшением респираторного дистресса после лечения других инфекций, у которого в образце БАЛ есть ЦМВ. Лечить или не лечить? При устранении этого «монстра в шкафу» свет исследований должен быть направлен как на конкретную диагностику, так и на эффективную терапию.

    Ссылки

    Раздел:

    ВыбратьВверху страницы Ссылки << СТАТЬИ ДЛЯ СИТУАЦИИ
    1. Майлз П. Р., Боуман Р. П., Линнеман К. С. Цитомегаловирус в жидкости бронхоальвеолярного лаважа пациентов со СПИДом. Грудь 9719
  • 21076
  • 2. Миллар А. Б., Пату Дж., Миллер Р. Ф., Гранди Дж. Э., Кац Д. Р., Веллер И. В., Семпл С. Дж. Цитомегаловирус в легких больных СПИДом: респираторный патоген или пассажир? Am. Преподобный Респир. Дис. 14119 41477
    3. Люнгман П. Цитомегаловирусная пневмония: представление, диагностика и лечение. Семин. Респир. Заразить. 101995209215
    4. Emanuel D., Cunningham I., Jules K., Elysee, Brochstein JA, Kernan NA, Laver J., Stover D., White DA, Fels A., Polsky B., Castro -Malaspina H., Peppard JR, Bartus P., Hammerling U., O’Reilly RJ Цитомегаловирусная пневмония после трансплантации костного мозга успешно лечится комбинацией ганцикловира и высоких доз внутривенного иммуноглобулина. Ann. Междунар. Med. 1091988777782
    5. Рид Э. С., Боуден Р. А., Дандликер П. С., Лиллеби К. Э., Мейерс Дж. Д. Лечение цитомегаловирусной пневмонии ганцикловиром и внутривенным цитомегаловирусным иммуноглобулином у пациентов с трансплантатами костного мозга. Ann. Междунар. Med. 1091988783788
    6. Ruutu P., Ruutu T., Volin L., Tukiainen P., Ukkonen P., Hovi T. Цитомегаловирус часто выделяется в жидкости бронхоальвеолярного лаважа реципиентов трансплантата костного мозга без пневмонии. Ann. Междунар. Med. 11219916
    7. Mann M., Shelhamer JH, Masur H., Gill VJ, Travis W., Solomon D., Manischewitz J., Stock F., Lane HC, Ognibene FPL. культуры бронхальвеолярного лаважа на цитомегаловирус при ВИЧ-инфекции. Am. J. Respir. Крит. Care Med. 155199717231728
    8. Hayner C. E., Baughman R. P., Linnemann C. C., Dohn M. N. Взаимосвязь между цитомегаловирусом, полученным с помощью бронхоальвеолярного лаважа, и смертностью у пациентов с ВИЧ. Грудь 1071995735740
    9. Дженсен А. М., Лундгрен Дж. Д., Бенфилд Т., Нильсен Т. Л., Вестбо Дж. Предсказывает ли цитомегаловирус плохой прогноз при пневмонии Pneumocystis carinii, , леченной кортикостероидами? Примечание для предосторожности. Грудная клетка 1081995411414
    10. Bozzette SA, Arcia J., Bartok AE, McGlynn LM, McCutchan JA, Richman DD, Spector SA Воздействие Pneumocystis carinii и цитомегаловируса при течении и исходе пневмонии запущенная болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека. J. Infect. Дис. 16519929398
    11. Мазур Х., Огнибене Ф. П., Ярчоан Р., Шелхамер Дж. Х., Бэрд Б. Ф., Трэвис В., Суффредини А. Ф., Дейтон Л., Ковач Дж. А., Фаллон Дж., Дэйви Р., Полис M., Metcalf J., Baseler M., Wesley R., Gill VJ, Fauci AS, Lane HCCD4 считается предикторами условно-патогенных пневмоний при инфицировании вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Ann. Междунар. Med. 1111989223231
    12. Маккензи Р., Travis WD, Dolan SA, Pittaluga S., Feuerstein IM, Shelhamer J., Yarchoan R., Masur H. Причины смерти пациентов с инфекцией вируса иммунодефицита человека: клиническое и патологическое исследование с акцентом на роль легочных заболеваний. . Медицина (Балтимор) 7019

    343

    13. Дор Дж., Марриотт Д. Дж., Дюфлоу Дж. А. Клинико-патологическое исследование цитомегаловируса (ЦМВ) при вскрытии при СПИДе: недостаточное распознавание ЦМВ-пневмонита и ЦМВ-адреналита.

    Leave a Comment

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *