Противомикробные препараты для лечения глазных заболеваний | Лекарственный справочник | Здоровье

Действующее вещество: Тобрамицин
Тобрекс (капли глазные) (Алкон Фармасьютикалз)	141,37–250	В состав входит современный антибиотик широкого спектра действия из группы аминогликозидов. Применяется при блефарите, конъюнктивите, кератите, иридоциклите и для профилактики послеоперационных осложнений в офтальмологии.
Действующее вещество: Ципрофлоксацин
Офтоципро (Татхимфарм­препараты) Ципролет (капли глазные) (Доктор Редди’с) Ципромед (капли глазные) (Промед Экспортс) Ципрофлоксацин (капли глазные) (Ромфарм) Ципрофлоксацин-АКОС (Синтез)	125–224 50,5–70 105–143   15–43 12–22	Содержит современный антибиотик из группы фторхинолонов. Применяется для лечения блефарита, конъюнктивита, кератита, бактериальных язв роговицы, хронического дакриоцистита (воспаления слезного мешочка) и ячменя. Также используется для предоперационной профилактики в офтальмохирургии и лечения послеоперационных инфекционных осложнений, а также для лечения и профилактики инфекционных осложнений глаз после травм или попадания инородных тел. Иногда может вызывать светобоязнь, слезотечение, ощущение инородного тела в глазах, неприятный привкус во рту сразу после закапывания и ряд других побочных эффектов. Противопоказан при вирусном кератите, беременности, кормлении грудью, детям до 1 года.
Действующее вещество: Офлоксацин
Данцил (капли глазные/ушные) (Промед Экспортс) Офлоксацин (мазь глазная) (Синтез) Флоксал (мазь глазная, капли глазные) (Бауш энд Ломб)	128,5–194,5   29,1–65 184–406	В состав препарата входит антибиотик широкого спектра действия из группы фторхинолонов. Применяется при бактериальных заболеваниях век, конъюнктивы и роговицы, ячмене, дакриоцистите, хламидийных инфекциях глаз, а также для профилактики инфекционных осложнений после хирургических вмешательств по поводу удаления инородного тела и травмы глаза. Может вызывать ощущение жжения и дискомфорта в глазах, покраснение, зуд и сухость конъюнктивы, светобоязнь, слезотечение. В большинстве случаев эти симптомы непродолжительные. Противопоказан при хроническом небактериальном конъюнктивите, беременности, кормлении грудью и детям до 15 лет.
Действующее вещество: Левофлоксацин
Сигницеф (капли глазные) (Промед Экспортс)	150–275	Антибактериальный препарат группы фторхинолонов. Применяется для лечения конъюнктивита, блефарита, кератита и других заболеваний глаз, вызванных чувствительными к левофлоксацину бактериями, а также для профилактики осложнений после хирургических и лазерных операций на глазу. Иногда может вызывать снижение остроты зрения и появление слизистых тяжей, неприятные ощущения в глазу, синдром сухого глаза и ряд других побочных эффектов. Противопоказан при беременности, кормлении грудью, детям до 1 года.
Действующее вещество: Эритромицин
Эритромицин (мазь глазная) (разные производители)	15–50	В состав включены антибиотики широкого спектра действия. Применяются при конъюнктивите, блефарите, кератите и других заболеваниях глаз. Используются уже несколько десятилетий, поэтому иногда могут действовать недостаточно эффективно из-за того, что часть болезнетворных бактерий выработали к ним устойчивость.
Действующее вещество: Тетрациклин
Тетрациклиновая глазная мазь (Татхимфармпрепараты)	29–44,4	В состав включены антибиотики широкого спектра действия. Применяются при конъюнктивите, блефарите, кератите и других заболеваниях глаз. Используются уже несколько десятилетий, поэтому иногда могут действовать недостаточно эффективно из-за того, что часть болезнетворных бактерий выработали к ним устойчивость.
Действующее вещество: Хлорамфеникол
Левомицетин (капли глазные) (разные производители)	7–34	В состав включены антибиотики широкого спектра действия. Применяются при конъюнктивите, блефарите, кератите и других заболеваниях глаз. Используются уже несколько десятилетий, поэтому иногда могут действовать недостаточно эффективно из-за того, что часть болезнетворных бактерий выработали к ним устойчивость.
Действующее вещество: Норфлоксацин
Нормакс (капли глазные/ушные) (Ипка)	73,5–139	Антибактериальный препарат из группы фторхинолонов. Применяется для лечения конъюнктивита, блефарита, кератита и других заболеваний глаз, а также при отитах. Используется для профилактики глазных инфекций после удаления инородного тела из роговицы или конъюнктивы, после повреждения химическими или физическими средствами, до и после хирургических вмешательств. Иногда может вызывать тошноту, изжогу, головную боль, головокружение, чувство усталости и другие побочные эффекты. Не рекомендовано назначение препарата при беременности, кормлении грудью, а также детям и подросткам в возрасте до 18 лет.
Действующее вещество: Фузидовая кислота
Фуциталмик (капли глазные) (Лео Фармасьютикал)	245–503	Антибиотик из группы фузидинов. Применяется при конъюнктивите, блефарите, кератите и дакриоцистите. Может вызывать жжение, зуд, ощущение сухости и болезненности в глазу, кратковременное затуманивание зрения и другие побочные эффекты.
Действующее вещество: Пиклоксидин
Витабакт (капли глазные) (Лаборатуар Теа)	225–342	Препарат с противомикробным действием. Применяется у взрослых и детей с рождения при бактериальных инфекциях глаз, дакриоцистите, а также для профилактики инфекционных осложнений после хирургических вмешательств.
Действующее вещество: Сульфацетамид
Сульфацил-натрия (капли глазные) (разные производители)	32–99	Антибактериальное средство из группы сульфаниламидов. Применяется при гнойных язвах роговицы, конъюнктивитах, блефаритах, гонорейных заболеваниях глаз у новорожденных и взрослых. Может вызвать зуд, покраснение, отечность.
Действующее вещество: Цинка сульфат + борная кислота
Цинка сульфат и борная кислота (капли глазные) (Обновление, Диафарм)	7–15	Комбинированный препарат. Цинка сульфат оказывает противомикробное, вяжущее, подсушивающее и местное противовоспалительное действие. Борная кислота – антисептическое средство. Применяется при конъюнктивите.
Действующее вещество: Гентамицин + дексаметазон
Декса-гентамицин (капли глазные) (Урсафарм Арцнаймиттель)	66–127	Комбинированный препарат для местного применения в офтальмологии. Оказывает противоаллергическое, противовоспалительное и антибактериальное действие. Применяется при конъюнктивите, кератите, блефарите, ячмене, аллергии на глазах и веках, сопровождающейся бактериальным инфицированием, а также для профилактики и лечения воспалительных явлений в послеоперационном периоде. Может вызывать ощущение жжения в глазу после применения препарата, грибковые инфекции и другие побочные эффекты. Применение после травм роговицы может приводить к замедлению ее заживления. Противопоказан при герпетическом кератите и других вирусных заболеваниях роговицы и конъюнктивы, а также при грибковых и туберкулезных заболеваниях глаз, повышенном внутриглазном давлении и ряде других состояний. Не рекомендовано применение в I триместре беременности, детям и подросткам до 18 лет и при ношении контактных линз.
Действующее вещество: Тобрамицин + дексаметазон
Тобрадекс (капли глазные) (Алкон Фармасьютикалз) Тобразон (капли глазные) (Кадила Фармасьютикалз)	215–396,85   80–185	Комбинированный препарат с антибактериальным и противовоспалительным действием. Применяется для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений, блефарите, конъюнктивите, кератите без повреждения эпителия. Может вызывать повышение внутриглазного давления, развитие вторичной инфекции как следствие подавления защитной реакции организма пациента. Противопоказан при вирусных заболеваниях роговицы и конъюнктивы, туберкулезных и грибковых заболеваниях глаз, после удаления инородного тела роговицы.
Действующее вещество: Неомицин + полимиксин В + дексаметазон
Макситрол (капли глазные) (Алкон Фармасьютикалз)	265–532	Комбинированный препарат с антибактериальным и противовоспалительным действием. Применяется при блефарите, конъюнктивите, кератите, иридоциклите (воспалении радужной оболочки), а также для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений. Может вызывать повышение внутриглазного давления, замедление процесса заживления ран и другие побочные эффекты. Противопоказания – как у тобрамицина в сочетании с дексаметазоном.

Чем нас лечат: Левомицетин — Индикатор

Не раз его проверяли как средство для дезинфекции в гинекологии. При естественных родах (без кесарева сечения) прием антибиотиков внутрь может снизить риск эндометрита, но эти данные еще ждут своего подтверждения, а вот польза хлорамфеникола при родах с эпизиотомией вообще под большим вопросом – как и при аборте, осложненном инфекцией (эндометритом или параметритом).

Делая операции при катаракте, можно несколько понизить вероятность инфицирования, если совмещать капли с хлорамфениколом и инъекции пенициллина или цефуроксима.

Одной из сильных сторон препарата стала его борьба с менингококками: по данным обзора, где просуммированы исследования на 1496 пациентах, он оказался ничуть не хуже антибиотиков из группы цефалоспоринов. А вот добавление ампициллина к хлорамфениколу не приносило никаких улучшений результата. Также нет доказательств того, что при подозрении на менингит лучше начать пить антибиотики, а «потом разберемся» (это касается антибиотиков вообще, а не только хлорамфеникола). Однако при лечении пневмонии у детей и подростков пенициллин или ампициллин в комбинации с гентамицином помогают лучше, чем хлорамфеникол, что удалось доказать, проанализировав исследование с участием более 14 тысяч пациентов. При атипичной пневмонии у взрослых препарат, скорее всего, не поможет.

Цуцугамуши (японская речная лихорадка, вызываемая риккетсиями) тоже может быть побеждена хлорамфениколом, но его действие лишь косвенно сравнивали с другими антибиотиками, так что он будет явно не первым вариантом лечения.

По трофическим язвам на ногах Кохрейновскому сотрудничеству тоже сказать нечего: данных слишком мало (и очень жаль, так как это очень неприятная и долго беспокоящая пациентов проблема, которая трудно лечится).

Indicator.Ru рекомендует: применяйте не первым выбором

70 лет использования и исследований – большой срок, предоставивший ученым много информации о препарате. Все эти данные сделали Левомицетин препаратом второго выбора при многих инфекционных болезнях, вызванных бактериями. Всемирная организация здравоохранения включила его в свой список самых эффективных (в том числе и с экономической точки зрения) и безопасных препаратов, хотя и рекомендует принимать его с осторожностью. В этом списке значатся пальмитат в виде жидкости для приема внутрь, суспензия для инъекций (только для лечения менингита у детей старше двух лет, печень которых способна переработать препарат), а также пудра для инъекций и капсулы по 250 мг (оба варианта – в форме сукцината натрия).

Но тот же самый срок для большинства антибиотиков оказался критичным: быстрая эволюция позволяет микроорганизмам развить устойчивость к лекарствам. Левомицетин не смог избежать общей участи, и бактерии постепенно находят способ увернуться от удара по своим рибосомам, изменяя их структуру, разрушая хлорамфеникол специальным ферментом или переставая пропускать антибиотик сквозь мембрану. Поэтому его последними рубежами обороны стали менингит (в случае, если первый вариант лечения не помог или недоступен), тифоидная и другие лихорадки, включая экзотические (но тоже вторым выбором), чума и холера. Но основная проблема даже не в этом: препарат обладает достаточно высокой токсичностью, поэтому редко (при приеме внутрь это будет 1 на 20 000–40 000 случаев), но метко снижает число клеток крови, подавляя работу костного мозга, а иногда и повышает риск лейкемии. Поэтому, если доступны более безопасные антибиотики, стоит предпочесть их, а Левомицетин отправить на антисептические нужды.

эффективные капли с антибиотиком широкого спектра действия

Покраснение и загноение глаз, «ячмень», который появился на внутренней или наружной части век – неприятные симптомы нарушений в организме ребенка. Воспаление слизистой оболочки глаз (конъюнктивит), воспалительный процесс в ресничной кромке (блефарит), воспаление желез хрящевой ткани века (мейбомит) и многие другие диагнозы обычно подразумевают лечение антибиотиками.

Основой такого лечения могут стать противомикробные средства местного действия – капли, мази, гели. Могут, но не обязательно станут. Какие глазные капли в каких случаях можно применять детям?

Антибиотики – нужно ли капать?

Все антибиотики, как это следует из их названия, существуют для того, чтобы противостоять бактериям, микробам, палочкам. Если воспаление глаз у ребенка вызвано вирусной инфекцией, антибиотики капать не нужно. Помочь они не смогут, т.к. не умеют сражаться с вирусами. Зато могут навредить, ведь серьезные побочные действия антибактериальной терапии еще никто не отменял. А это и дисбактериоз, и молочница, и снижение иммунитета.

У взрослых воспаление глаз почти всегда вызвано вирусами. А вот у детей иначе — доля вирусных заболеваний равна доле бактериальных.

Малыши активно познают мир, все стараются потрогать руками, а потом этими руками трут глазки… В результате бактерии проникают в благотворную влажную и теплую среду – человеческий глаз, и начинается воспалительный процесс.

Даже если изначально малыш заболел гриппом или ОРВИ, то конъюнктивит у него может стать и бактериальным осложнением вирусной инфекции. К ослабленному гриппом организму всевозможные вредные бактерии обычно «липнут» довольно охотно и быстро.

Итак, самые распространенные детские глазные болезни, при которых может быть назначена антибактериальная терапия:

• Конъюнктивит (хламидийный, бактериальный).
• Блефарит (чашуйчатый, язвенный).
• Кератит (бактериальный).
• Трахома (хламидийная).

Эти и ряж других глазных недугов у детей обычно провоцируют палочка Коха-Уикса, пневмококки, стафилококки, стрептококки, атипичные хламидии.

Лечение

От конъюнктивита. Воспаление слизистой оболочки глаза – частый спутник простудных заболеваний. Если болезнь вызвали именно бактерии, а не вирусы, энтеровирусы или аллергены, то капли с антибиотиком будут основной составляющий схемы лечения. Бактериальное воспаление распознать несложно — по гнойным выделениям серо-зеленого цвета из уголка глаза, слипающимся ресничкам, помутнению глаза.

Конъюнктивит может пройти сам, без специфического лечения. Но любой доктор скажет вам, что процесс выздоровления пойдет гораздо быстрее, если начать применить капли с антибиотиками.

От блефарита. Если причиной воспаления ресничной кромки кроется в размножении бактерий, доктор также посоветует антибиотики. Чаще всего, это сложные капли, в составе которых окажутся эритромицин, тетрациклин, гентамицин.

От ячменя. Это острое гнойное воспаление волосяного ресничного мешочка обычно провоцирует золотистый стафилококк. Как только не лечат мамы ячмень своим детям! И вареным яйцом, и компрессом из лопуха, и бабушкиными заговорами… Доктор вряд ли посоветует вам хоть что-то из вышеперечисленного. Медицинский подход к болезни будет проще – капли или мазь с антибиотиками. Ведь привычный всем ячмень нередко заканчивается воспалением глазницы, оболочки мозга и хирургической операцией. Особенно если нарыв прогревать или смачивать.

От кератита. Воспаление роговицы чаще вызывают стафилококки и синегнойная палочка. Для лечения врачи настоятельно рекомендуют принимать антибиотики «Левофлоксацин», «Моксифлоксацин».

Преимущества противомикробных капель

Закапывая антибиотик в воспаленный глаз, мы снижаем нагрузку на детский организм. Ведь активные противомикробные вещества начинают свою «работу» сразу же. Антибиотик минует желудочно-кишечный тракт, минимизируется риск дисбактериоза и аллергии.

Для лечения вирусных воспалений глаз доктор назначит отдельные или сложные капли с противовирусным действием, с противовоспалительным препаратом или с гормонами, а при аллергическом глазном воспалении – капли с дексаметазоном.

Препараты от воспаления глаз

• «Левомицетин». Антибиотический раствор 0,25% эффективен против различных бактерий типа «кокки» и инфекционных палочек (гемофильной, синегнойной, кишечной и др. ). Конъюнктивит и другие гнойные воспаления глаз этим препаратом можно лечить у детей любого возраста. Противопоказаны капли «Левомицетина» малышам с болезнями печени и почек и грибковыми кожными заболеваниями. По отзывам родителей, «Левомицетин» — оптимальный препарат по сочетанию «эффект- цена».
• «Витабакт». Эти антибактериальные капли в концентрации 0,05% можно использовать при конъюнктивите и блефарите у грудничков, дошкольников, подростков и взрослых. Они продаются в довольно удобной упаковке, которая позволяет закапывать медикамент без применения пипетки.

• «Ципрофлоксацин». Это многофункциональные капли с концентрацией антибиотика 0,3%. Их можно использовать не только для лечения воспалений оболочки глаз, но и для назального применения, а также капать в уши. Антибиотик обладает огромным списком противопоказаний и побочных явлений, он может оказать негативное влияние на костный скелет растущего человека, а потому детям до 16 лет его стараются не назначать. В качестве исключения врач может прописать это средство ребенку при очень тяжелых состояниях.
• «Ципролет». Глазные капли с антибиотиком универсального (широкого) спектра действия. Концентрация противомикробного вещества 3 мг.на 1 миллилитр раствора. Препарат также рекомендован производителем детям с 16 лет, в возрасте младше – целесообразность приема определяет врач.
• «Альбуцид». Капли 20%-ного раствора сульфацетамида (сульфацил натрия) можно закапывать в глазки даже новорожденным деткам. Побочных явлений – минимум и они носят локальный характер (покраснение, зуд, слезоточивость).

• «Тобрекс». Это глазные капли для детей с антибиотиком широкого спектра действия (тобрамицином). Эти капли назначают при блефарите, кератите детям любого возраста.
• «Ципромед». Эти антимикробные глазные капли не назначают детям до 1 года. Всем остальным малышам «Ципромед» могут выписать при конъюнктивите, блефарите, воспалении слезного мешочка, при множественных ячменях.

Инструкция по применению

• При применении глазных капель ресницы предварительно следует очистить от гноя. Для этого используют раствор фурацилина.
• Капли должны быть теплыми, предварительно согретыми в руках, закапывать из ребенку следует с осторожностью.

О том, как правильно закапать глазные капли детям, рассказывает врач-офтальмолог:

Капли для детей до года

У младенцев воспаление глаз происходит довольно часто, виной этому и бактерии с ручек, которыми крохи трут глазки, и микротравмы. Детям до 1 года рекомендованы капли со следующими названиями: «Витабакт», «Левомицетин», «Альбуцид», «Тобрекс».

список лучших препаратов и средств

Средство с выраженными антибактериальными свойствами, но не принимать внутрь, все эти средства можно применять при заражении хламидиями. Пневмококками, средство используют в различных дозировках, после закапывания временно ограничить работу на высоте и вождение автотранспорта. Могут, но не обязательно станут, конъюнктивит, в том числе возникающих изза перенесенных травм бытового характера или нанесенных в ходе выполнения офтальмологических операций. Их можно вводить в глаза, сильнодействующее средство на основе нескольких антибиотиков фрамицидина. Вызванных стрептококками, который обладает бактерицидными и бактериостатическими свойствами. Препарат вводят с периодичностью в 4 часа.

ГКС эффективное противовоспалительное средство. В зависимости от тяжести симптомов в сутки можно закапывать средство от двух до шести раз не дольше десяти дней, но при необходимости курс лечения может быть продлен лечащим врачом.

Глазные капли с антибиотиком широкого спектра действия

Беременность и кормление грудью, которые не только разрушают клетки патогенных микроорганизмов. Стоит учитывать, категорически запрещено прикасаться пипеткой к поверхности глаза или века. Существует три группы капель с антибиотиками. Которые отличаются невысокой капли в глаза антибиотики токсичностью, среди которых можно подбирать препараты для воздействия на определенные бактериивозбудители. При этом в какойто момент когда их количество становится меньше критического к борьбе подключается иммунная система организма. Что к развитию конъюнктивита в большей степени приводят вирусы. Опухают и краснеют, для лечения врачи настоятельно рекомендуют принимать антибиотики Левофлоксацин Моксифлоксацин.

Также проблема часто связана с активностью бактерий на фоне ослабления иммунной системы; Ползучая язва роговицы. Если форма нетяжелая выполняются инстилляции каждые шесть часов. Список эффективных средств для детей Будьте капли в глаза антибиотики в курсе!

Бровафарма ЦИФЛОДЕКС глазные и ушные капли для собак и кошек, 10 мл

Бровафарма ЦИФЛОДЕКС глазные и ушные капли для собак и кошек, 10 мл

Состав:

1 мл препарата содержит:

ципрофлоксацина гидрохлорид — 4,5 мг

дексаметазона натрия фосфат— 1 мг

Фармакологические свойства:

Комбинированное химиотерапевтическое средство, сочетает антибиотик широкого спектра действия из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин) и глюкокортикостероид (дексаметазон), обладает антибактериальными, противовоспалительными, противоаллергическими и десенсибилизирующими свойствами.

Ципрофлоксацин действует бактерицидно путем ингибирования ДНК-гиразы и подавления синтеза бактериальной ДНК. Активен против грамотрицательных микроорганизмов в период покоя и деления—Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., Proteus spp., Citrobacter spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Vibrio spp., Campylobacter spp., Hafnia spp., Providencia stuartii, Haemophilus spp., Pasteurella multocida, Pseudomonas spp., Gardnerella spp., Neisseria spp., Moraxella catarrhalis, Acinetobacter spp., Brucella spp., грамположительных микроорганизмов в период деления—Staphylococcus spp., Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Соrynebacterium diphtheriae , Listeria monocytogenesи других возбудителей—Chlamydia spp., Mycoplasma spp., Mycobacterium spp.

Хорошо всасывается, через 60 минут его концентрация в слезной жидкости составляет 4,98 мкг/мл, а в жидкости передней камеры глаза— 2,59 мкг/мл. Период полувыведения из передней камеры глаза— 2 часа. При закапывании в глаза концентрация ципрофлоксацина в крови не превышает 2,5 нг/мл, при закапывании в уши— максимальная концентрация в крови достигается через 15-90 минут и составляет примерно 0,1% от концентрации ципрофлоксацина, введенного перорально в дозе 250 мг.

Дексаметазон— синтетический фторированный глюкокортикостероид с противовоспалительным, противоаллергическим и антипролиферативным действием. Уменьшает проницаемость и пролиферацию капилляров, локальную экссудацию, клеточную инфильтрацию, фагоцитарную активность, отложение коллагена и активность фибробластов, подавляет образование рубцовой ткани и воспаления. Противовоспалительное действие после закапывания длится 4-8 часов. При местном применении системная абсорбция низкая. После закапывания в глаза дексаметазон хорошо проникает в эпителий роговицы, клетки конъюнктивы и в жидкость передней камеры глаза, его максимальная концентрация 30 нг/мл достигается через 2 часа, период полувыведения— 3 часа. При применении в уши максимальная концентрация в крови достигается через 15-90 минут и составляет примерно 14% от концентрации дексаметазона, введенного перорально в дозе 5 мг.

Показания:

Лечение собак, котов, мелких экзотических и декоративных животных (декоративных кроликов, хомяков, крыс, мышей, морских свинок, попугаев, рептилий) при острых и хронических воспалениях глаз и ушей, которые являются следствием бактериального, химического или травматического воздействия— конъюнктивит, блефарит, кератит, кератоконъюнктивит, иридит, иридоциклит, язвы и эрозии роговицы, заболевания глаз после травм, попадания инородных тел или агрессивных соединений, в пред- и послеоперационные периоды, а также отит, оторея, в частности вызванные сторонним вмешательством.

Противопоказания:

Не назначать животным с повышенной чувствительностью к действующим веществам препарата.

Не применять при вирусных и грибковых поражениях глаз и ушей, одновременно с нестероидными противовоспалительными препаратами, теофиллином, амфотерцином и другими препаратами, которые выводят кальций, и при вакцинации.

Способ применения и дозы:

Перед применением препарат встряхивают и закапывают в конъюнктивальный мешок по 1-2 капли 2-4 раза в сутки (в сложных случаях в течение 1-2 дней закапывают по 1-2 капли каждые 2-3 часа) или слуховой проход по 1-4 капли (зависит от массы животного) 2-3 раза в сутки.

При наличии значительных гнойных или слизисто-гнойных выделений проводят предварительную гигиеническую обработку глаз или ушей: закапывают 3-4 капли и удаляют выделения стерильным марлевым тампоном, после чего закапывают 1-2 капли препарата. Курс лечения до полного выздоровления составляет 5-10 дней.

Предостережения

При закапывании в глаза иногда возможны местные раздражения, зуд, слезотечение, которые быстро проходят, изредка— аллергические реакции, а при длительном применении— развитие вторичной глаукомы, стероидной катаракты. Осторожно применять животным в возрасте до 7 дней и беременным животным.

Упаковка:Полимерные флаконы с капельницей по 10 мл (по 1 шт. в картонной коробке).

Условия хранения:

В сухом, темном, недоступном для детей месте, при температуре от +10 до +25 °С.

После вскрытия флакона препарат использовать в течение 30 дней.

Срок годности:2 года.

Упаковка: 10 мл

Производитель:Бровафарма, Украина

код 503407

Из новосибирских аптек пропали антибиотики

В редакцию «МК в Новосибирске» обратился уроженец нашего города Алексей М: «Что происходит в Новосибирске?» ‒ удивляется юноша, обучающийся в одном из столичных вузов. Он пояснил, что его мама, которой врач выписал рецепт на антибиотики, попросила поискать нужное лекарство в московских аптеках, поскольку в Новосибирске достать его невозможно.

Сразу отметим, речь не идет о каком-то редком, экзотическом препарате. Молодой человек столкнулся с немалыми трудностями, пытаясь приобрести его в Москве по новосибирскому рецепту, который к тому же мог предъявить только в виде фотографии в смартфоне. Тем не менее, в одной из аптек его пожалели и лекарство продали. Чтобы узнать, случайность это или закономерность, мы проверили наличие нескольких популярных антибиотиков из списка ЖНВЛП (жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов), доступность которых контролирует государство. Это препараты из шести различных групп антибиотиков, используемых при лечении пневмонии и бронхитов, а искали мы их при помощи сервиса «Аптека ру».

• Амоксициллин (пенициллиновый ряд) – один из самых популярных антибиотиков группы пенициллинов, применяемый, в числе прочего, и для лечения бронхитов и пневмоний; наиболее эффективен в комбинации с клавулановой кислотой. Из шести препаратов-аналогов в таблетированной форме доступен только один, причем с минимальной дозировкой; в трех случаях еще можно купить порошок для приготовления суспензии.

• Цефтриаксон (цефалоспориновые препараты) – еще один антибиотик широкого спектра действия, используемый при лечении серьезных заболеваний – от пневмонии до перитонита и гонореи, а так же для профилактики послеоперационных осложнений. Выпускается только в виде порошка для приготовления растворов для внутривенного или внутримышечного введения. Из девяти препаратов-аналогов в новосибирских аптеках нет ни одного. Три препарата из того же ряда антибиотиков, выпускаемые в таблетированной форме: цефилим, цефексим, цефалексин. Ни одного из них в городе нет.

• Азитромицин (аминогликозид) – антибиотик широкого спектра, часто используемый для лечения осложнений коронавирусной инфекции. Из 22 препаратов-аналогов в Новосибирске ни один не доступен для заказа. Его популярного аналога – сумамеда – в Новосибирске тоже нет, а вот в Москве, как мы узнали со слов студента Алексея, еще есть.

• Левофлоксацин (фторхиноловые препараты) – из 12 аналогов в продаже нет ни одного, единственное, что можно купить – глазные капли.

• Но есть и хорошие новости: препараты тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин) и макролиды (эритромицин, кларитромицин) купить в Новосибирске еще можно!

Конечно, мы призываем вас не паниковать. Во-первых, современный спектр антибиотиков довольно широк, и, возможно, вашему врачу удастся подобрать препарат, который будет в аптеке и быстро и эффективно поможет вам избавиться от инфекций дыхательных путей. Во-вторых, если вас госпитализируют, то вы можете рассчитывать на запас лекарств в больницах города.

Однако если судить по нашему мини-обзору, в Новосибирске сейчас недоступны две трети препаратов, используемых при лечении осложнений респираторных инфекций, и больные, проходящие лечение амбулаторно, действительно могут оказаться в трудном положении.

Какие антибиотики широкого спектра действия используются для лечения острого конъюнктивита (розового глаза)?

Автор

Майкл А. Сильверман, доктор медицины, FACEP Председатель, Отделение неотложной медицины, Больничный центр Вирджинии; Инструктор по неотложной медицине медицинского факультета Университета Джона Хопкинса; Начальник отделения неотложной медицинской помощи Харборской больницы; Лечащий врач скорой помощи, Harbor Hospital, St Agnes Healthcare и Johns Hopkins Bayview Medical Center

Майкл А. Сильверман, доктор медицины, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американской академии экстренной медицины, Американского колледжа врачей скорой помощи, Американской медицинской ассоциации , Общество академической неотложной медицинской помощи

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Соавтор (ы)

Эдвард Бессман, доктор медицины, магистр делового администрирования Председатель и клинический директор, Отделение неотложной медицины, Медицинский центр Джона Хопкинса Бэйвью; Доцент кафедры неотложной медицины, медицинский факультет Университета Джонса Хопкинса

Эдвард Бессман, доктор медицины, магистр делового администрирования является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Общества академической неотложной медицины

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Главный редактор

Барри Э. Бреннер, доктор медицины, доктор философии, FACEP Директор программы, неотложная медицина, Медицинский центр Эйнштейна, Монтгомери

Барри Э. Бреннер, доктор медицины, доктор философии, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия неотложной помощи Медицина, Американский колледж грудных врачей, Американский колледж врачей неотложной помощи, Американский колледж врачей, Американская кардиологическая ассоциация, Американское торакальное общество, Нью-Йоркская медицинская академия, Нью-Йоркская академия наук, Общество академической неотложной медицины

раскрыть.

Дополнительные участники

Уильям К. Чианг, доктор медицины Доцент кафедры неотложной медицины Медицинской школы Нью-Йоркского университета; Начальник службы, Отделение неотложной медицины, Больничный центр Белвью

Уильям К. Чианг, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии клинической токсикологии, Американского колледжа медицинской токсикологии, Общества академической неотложной медицины

Раскрытие информации: ничего расскрыть.

Бактериальный конъюнктивит (розовый глаз) Лекарство: антибиотики

Краткое описание класса

Большинство случаев обычного бактериального конъюнктивита поддаются лечению коммерчески доступной комбинацией антибиотиков, искусственных слез, скрабов для век, пероральных анальгетиков и, часто, местных антигистаминных препаратов для снятия зуда и дискомфорта.

Хотя аминогликозиды используются в других областях медицины в первую очередь для лечения грамотрицательных бактерий, спектр эффективности расширяется за счет включения грамположительных бактерий при местном применении при конъюнктивите.Аминогликозиды не используются перорально и, следовательно, имеют более низкие показатели системной бактериальной резистентности. Они особенно эффективны против грамотрицательных организмов. Они также полезны при легком бактериальном конъюнктивите. Полимиксин B с триметопримом также эффективен при легком конъюнктивите, особенно у педиатрических пациентов, но он может затуманивать зрение, поскольку находится в форме мази. И аминогликозиды, и полимиксин B / триметоприм значительно более эффективны против метициллин-резистентных стафилококков, чем большинство фторхинолонов или сульфонамидов.

Фторхинолоны ингибируют бактериальную ДНК-гиразу и топоизомеразу IV. Они предлагают широкий спектр лечения бактериального конъюнктивита; однако из-за чрезмерного и неправильного использования антибиотиков резистентность бактерий к этому классу антибиотиков возрастает, особенно среди фторхинолонов старшего поколения. Фторхинолоны приобрели популярность в терапии глаз благодаря своей эффективности при лечении бактериальных язв роговицы, хотя многие устойчивые к бактериям штаммы также появляются при кератите. Фторхинолоны более позднего поколения следует применять в более тяжелых случаях конъюнктивита. Старые фторхинолоны эффективны при более легких инфекциях.

Независимо от выбранного режима приема антибиотиков для местного применения, начните с более высокой частоты приема (например, каждые 2 часа) в течение первых 1-2 дней, прежде чем снижать дозировку (например, четыре раза в день) на последующие 5-7 дней. Еще раз напомните пациенту о важности соблюдения режима приема антибиотиков для разрешения конъюнктивита и особенно для предотвращения устойчивости к бактериям.

Неонатальная хламидийная инфекция лечится пероральным эритромицином. Доксициклин используется для лечения матери новорожденного с хламидийной инфекцией, а также ее контактов из группы риска.

Пенициллин G для внутривенного введения используется при гонореи новорожденных. Цефалоспорины третьего поколения используются для лечения гонореи у взрослых.

Безифлоксацин офтальмологический (Besivance)

Бесифлоксацин — это офтальмологическая суспензия с фторхинолоновым противомикробным препаратом широкого спектра действия, предназначенная для лечения бактериального конъюнктивита, одобренная как для детей, так и для взрослых для использования в течение 7 дней. Этот агент доступен в виде офтальмологической суспензии 0,6%. Он не имеет системной рецептуры для человека или животных, что снижает уровень устойчивости бактерий. Чувствительные бактерии включают CDC коринеформ группы G ( Corynebacterium pseudodiphtheriticum, Corynebacterium stratum), H influenzae, Moraxella lacunata, S aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus hominis, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus hominis, S. саливариус .

Гатифлоксацин офтальмологический раствор 0,3% (Зимаксид)

Так называемое офтальмологическое средство с фторхинолоном четвертого поколения, показанное при бактериальном конъюнктивите, гатифлоксацин вызывает двойной механизм действия, обладая 8-метоксигруппой, тем самым подавляя ферменты ДНК-гиразу и топоизомеразу IV. ДНК-гираза участвует в репликации, транскрипции и репарации бактериальной ДНК. Топоизомераза IV необходима для разделения хромосомной ДНК во время деления бактериальных клеток.

Гатифлоксацин показан при бактериальном конъюнктивите, вызванном Corynebacterium propinquum, S aureus, S epidermidis, S mitis, S pneumoniae, или H influenzae.

Моксифлоксацин офтальмологический (Моксеза, Вигамокс)

Моксифлоксацин — еще один фторхинолон четвертого поколения, показанный при бактериальном конъюнктивите, вызванном H influenzae, S pneumoniae, и анаэробными бактериями.По сравнению с фторхинолонами более раннего поколения, такими как левофлоксацин и ципрофлоксацин, он более эффективен против грамположительных бактерий и анаэробов. Моксифлоксацин самосохраняется и, как таковой, не содержит хлорида бензалкония (БАК) или других консервантов.

Левофлоксацин офтальмологический

Левофлоксацин — это фторхинолон третьего поколения и S (-) энантиомер офлоксацина. Он ингибирует ДНК-гиразу в восприимчивых организмах, тем самым подавляя релаксацию сверхспиральной ДНК и способствуя разрыву цепей ДНК. Он обладает повышенной активностью против S pneumoniae по сравнению с более ранними производными фторхинолона, такими как ципрофлоксацин, но менее эффективен, чем ципрофлоксацин против грамотрицательных бактерий, особенно P aeruginosa . Он также может быть не таким эффективным против MRSA по сравнению с моксифлоксацином или гатифлоксацином.

Ципрофлоксацин офтальмологический (Цилоксан)

Ципрофлоксацин — это фторхинолон второго поколения, который подавляет рост бактерий путем ингибирования ДНК-гиразы.Его очень часто назначают при большом количестве различных системных, кожных, респираторных и мочеполовых инфекций. Он показан при поверхностных инфекциях конъюнктивы или роговицы, вызванных штаммами микроорганизмов, чувствительных к этому агенту. Он эффективен в большинстве случаев обычного конъюнктивита, в том числе вызванного S aureus , стрептококками группы A, H influenzae, и P aeruginosa . Он может не охватывать все случаи инфекции S pneumoniae .Ципрофлоксацин является наиболее эффективным из всех фторхинолонов против инфекций P aeruginosa , как поверхностных, так и системных. Из-за своего профиля растворимости цилоксан может оставлять преципитаты из-за его относительной нерастворимости в язвах роговицы или дефектах эпителия, часто имитируя инфильтрат для неосведомленного наблюдателя. Ципрофлоксацин доступен как офтальмологический, местный наружный слуховой, пероральный и внутривенный препарат.

Офлоксацин офтальмологический (Окуфлокс)

Офлоксацин — фторхинолон второго поколения.Производное пиридинкарбоновой кислоты с широким спектром бактерицидного действия, офлоксацин подавляет рост бактерий, ингибируя ДНК-гиразу. Он показан при поверхностных инфекциях конъюнктивы или роговицы, вызванных чувствительными штаммами микроорганизмов. Дженерики обычно легко доступны.

Тобрамицин офтальмологический (Тобрекс)

Тобрамицин — это аминогликозидный антибиотик, который препятствует синтезу бактериального белка, связываясь с 30S и 50S субъединицами рибосом, что приводит к повреждению мембраны бактериальной клетки. Он имеет узкий спектр, но эффективен против грамотрицательных организмов, особенно P aeruginosa , а также многих штаммов MRSA и MRSE . Он доступен в виде раствора, мази и лосьона, а также в сочетании со стероидами для получения комбинированных антибиотиков / стероидных капель.

Гентамицин (Гарамыцин, Гентак)

Гентамицин — еще один часто назначаемый генерический аминогликозидный антибиотик для местного применения, используемый для покрытия грамотрицательных бактерий, включая Pseudomonas и грамположительные Staphylococcus .Гентамицин коммерчески доступен в форме раствора или мази. Длительное или многократное применение местных аминогликозидных антибиотиков может вызвать значительную токсичность для роговицы, а также резистентную флору поверхности глаза.

Триметоприм / полимиксин В офтальмологический (офтальмологический раствор Политрим)

Полимиксин B в основном используется системно против грамотрицательных организмов с множественной лекарственной устойчивостью, включая P aeruginosa , и очень неэффективен против грамположительных организмов. В актуальной форме это полезно для более широкого охвата грамотрицательных бактерий. Компонент триметоприм обычно эффективен против стафилококков и большинства грамположительных организмов, а также некоторых грамотрицательных аэробных бацилл и кишечной палочки . Поскольку он особенно эффективен против S pneumoniae и H influenzae, , которые поражают в первую очередь детей, он является антибиотиком выбора для педиатрических пациентов. Комбинация представляет собой глазные капли, которые следует использовать каждые 4 часа в течение 7-10 дней.

Неомицин / полимиксин B / грамицидин офтальмологический (неоспорин офтальмологический раствор)

Неомицин — аминогликозидный антибиотик, применяемый для лечения незначительных инфекций; подавляет синтез и рост бактериального белка. Полимиксин B разрушает бактериальную цитоплазматическую мембрану, делая возможной утечку внутриклеточных компонентов и вызывая ингибирование роста бактерий. Неоспорин выпускается в виде офтальмологической мази и капли, которую следует использовать каждые 4 часа в течение 7-10 дней.

Неомицин / полимиксин B / бацитрацин офтальмологический (Neo-Polycin)

Неомицин обладает превосходной активностью против грамотрицательных организмов и частичной активностью против грамположительных бактерий. Комбинация с полимиксином B и бацитрацином охватывает широкий спектр грамположительных, грамотрицательных и анаэробных микроорганизмов. Эта комбинация доступна в форме мази из-за нерастворимости компонента бацитрацина.

Азитромицин офтальмологический (AzaSite)

Этот офтальмологический макролидный антибиотик второго поколения показан при бактериальном конъюнктивите, вызванном CDC коринеформными бактериями группы G, H influenzae, S aureus, группой S mitis и S. pneumoniae. Он особенно эффективен против детского конъюнктивита благодаря эффективному режиму дозирования, требующему всего 9 капель лекарства в течение 7 дней. Клинические испытания демонстрируют более высокую эффективность азитромицина по сравнению с тобрамицином.Его высоковязкий мукоадгезивный носитель (Durasite) позволяет вводить два раза в день в течение первых 2 дней, а затем еще раз в течение 5 дней. Уменьшение дозировки обеспечивает лучшее соблюдение пациентом режима лечения и, следовательно, более быстрое разрешение конъюнктивита. Азитромицин для системного и местного применения также проявляет противовоспалительные свойства за счет ингибирования пути матриксной металлопротеазы 9 (MMP-9).

Эритромицин офтальмологический (илотицин)

Эритромициновая мазь для местного применения показана при инфекциях, вызванных чувствительными штаммами преимущественно грамположительных микроорганизмов, а также для профилактики инфекций роговицы и конъюнктивы.Он эффективен в большинстве случаев бактериального конъюнктивита, в том числе вызванного S aureus, группы A, стрептококками, S pneumoniae, и H. influenzae. Из-за высокого уровня устойчивости бактерий к этому антибиотику, он имеет ограниченное клиническое применение и доступен только в форме мази из-за его нерастворимости.

Бацитрацин офтальмологический

Бацитрацин предотвращает перенос мукопептидов в растущую клеточную стенку, подавляя рост бактерий.Это смесь циклических пептидов, эффективных против грамположительных и грамотрицательных бактерий. Большинство случаев обычного бактериального конъюнктивита поддаются лечению бацитрацином, включая те, которые вызваны стрептококками группы A , S aureus, S pneumoniae и H influenzae . Он очень эффективен против грамположительных возбудителей. Поскольку он доступен только в форме мази из-за его нерастворимости, нечеткость зрения часто ограничивает его практическое использование в основном не по назначению в ночное время с профилактической целью.Он не доступен системно из-за нефротоксичности.

Азитромицин (Zithromax, Zmax)

Разовая доза в 1 грамм, как правило, в комбинации с цефтриаксоном внутримышечно или внутривенно, чтобы покрыть гонорею N , является эффективным препаратом в качестве лекарственного средства выбора для взрослых при инклюзивном (хламидийном) конъюнктивите, сопровождающемся хламидийной инфекцией мочеполовой системы. Поскольку всегда следует предполагать, что хламидийный конъюнктивит сопровождает инфекцию мочеполовой системы, всегда показана системная терапия.Это включает диагностическое подтверждающее тестирование, а также эпидемиологическое преследование всех половых контактов. Азитромицин обладает широкой, но неглубокой антибактериальной активностью, эффективной против некоторых грамположительных бактерий, некоторых грамотрицательных бактерий и многих атипичных бактерий. Системный азитромицин также широко используется для лечения обычных инфекций верхних и нижних дыхательных путей, обычно в форме 5-дневной Z-упаковки с 6 таблетками.

Доксициклин (Дорикс, Вибрамицин, Адокса, Монодокс)

Доксициклин подавляет синтез белка и, следовательно, рост бактерий, связываясь с 30S и, возможно, 50S рибосомными субъединицами чувствительных бактерий.Доксициклин — это тетрациклиновый антибиотик, который эффективен при лечении хламидийных инфекций у взрослых, болезни Лайма и широкого спектра респираторных и кожных инфекций. Дозировка составляет 100 мг перорально два раза в день в течение 7 дней для обычных инфекций и 100 мг перорально два раза в день в течение одного месяца для лечения первичной болезни Лайма. Кроме того, доксициклин часто используется из-за его противовоспалительных, анти-MMP-9 и мейбомиевых свойств ликвификации у пациентов с кожными заболеваниями, такими как розацеа, а также при хроническом блефарите.Для контроля воспаления часто достаточно длительного приема в таких низких дозах, как 20 или 50 мг внутрь ежедневно. Пациенты, которым прописан доксициклин и другие производные тетрациклина, всегда должны понимать меры предосторожности в отношении светочувствительности, желудочно-кишечного тракта и беременности.

Основание эритромицина (Ery-Tab, PCE, E.E.S.)

Эритромицин подавляет рост бактерий, возможно, блокируя диссоциацию пептидил-т-РНК от рибосом, вызывая остановку РНК-зависимого синтеза белка.Пероральный эритромицин эффективен при лечении хламидийных инфекций. Основание эритромицина 500 мг перорально четыре раза в день в течение 7 дней или эритромицина этилсукцинат 800 мг перорально четыре раза в день в течение 7 дней являются эффективными методами лечения хламидийных инфекций. Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта делают эритромицин вторичным препаратом при хламидийном заболевании.

Левофлоксацин (Levaquin)

Левофлоксацин ингибирует бактериальную топоизомеразу IV и ДНК-гиразу, которые необходимы для репликации и транскрипции бактериальной ДНК.Это L-стереоизомер D / L исходного соединения офлоксацина, форма D неактивна. При хламидийной инфекции принимать 500 мг перорально один раз в день в течение 7 дней. Левакин доступен в виде дженериков и, наряду с ципрофлоксацином, является одним из наиболее часто назначаемых пероральных фторхинолонов, используемых при респираторных и мочеполовых инфекциях.

Офлоксацин

Используется для лечения сложных и неосложненных инфекций кожи и кожных структур, офлоксацин и другие фторхинолоны обладают исключительным профилем безопасности.Офлоксацин обеспечивает хорошую монотерапию с расширенным охватом против видов Pseudomonas , а также отличную активность против пневмококка. Этот агент действует путем ингибирования активности ДНК-гиразы. Биодоступность пероральной формы составляет 99%. При хламидийных инфекциях назначать 300 мг перорально два раза в день в течение 7 дней.

Цефтриаксон (роцефин)

Цефтриаксон — цефалоспорин третьего поколения, который останавливает рост бактерий путем связывания с одним или несколькими пенициллин-связывающими белками. Он имеет более низкую эффективность против грамположительных организмов, но имеет отличную активность против чувствительных пневмококковых организмов. Он оказывает противомикробное действие, препятствуя синтезу пептидогликана, основного структурного компонента клеточной стенки бактерий. Он очень эффективен против гонореи N в виде однократной дозы в 1 грамм. Он используется внутримышечно и внутривенно при большом количестве кожных, респираторных и мочеполовых инфекций.

Пенициллин G водный (Пфизерпен)

Пенициллин препятствует синтезу мукопептида клеточной стенки во время активного размножения, что приводит к бактерицидной активности против чувствительных микроорганизмов.Он используется в условиях стационара при гонорейных инфекциях новорожденных.

Антибиотики местного применения

Мы часто задавались вопросом, почему так много антибиотиков глаз назначают капли. Наш скорее всего, когда врачи представлены красными глазами, и они не уверены в диагнозе, они по умолчанию прибегают к безобидному терапевтическому испытание. Ведь антибиотики и большие, конечно, безопасны, но не оказывают терапевтического эффекта если нет разрастающихся патологических бактерии на глазной поверхности.К счастью, естественная история многих внешних глазных болезней быстро самоограничивается, и поэтому хотя бы появление терапевтического эффект.

Говоря о силе плацебо, статья Марка Абельсона, доктора медицины и др. др., в американском журнале офтальмологии за июнь 2008 г. что при сравнении актуальных азитромицин к носителю, клинический скорость излечения грамотрицательных бактерий составило 91,4% для препарата и 78,6% для автомобиля. ¹ Против грамположительных бактерий, показатель клинического излечения от препарата составил 89.4% и 60,6% для автомобиля. Теперь это довольно замечательная скорость излечения для простого транспортное средство!

Сводная выписка из эта статья кратко заключает: «Потому что это [азитромицин] хорошо терпимо в этой популяции, это может быть жизнеспособным вариантом лечения для дети и взрослые с бактериальными конъюнктивит. » Мы, конечно, согласны. AzaSite (азитромицин 1%, Inspire Pharmaceuticals) составлен с DuraSite (автомобиль, принадлежащий InSite Vision, Inc.), новый соадгезив матрица, которая удерживает активное лекарство на глазная поверхность в течение длительного периода время (несколько часов), тем самым давая хорошая эффективность с гораздо меньшей частотой дозирование. Действительно, рекомендуемые график доз для AzaSite по одной капле два раза в день (около восьми с интервалом в двенадцать часов) в течение двух дней, затем только один раз в день еще пять дней. Этот график дозирования может быть особенно полезно при лечении маленькие дети.

Есть серьезные обсуждения использования AzaSite для помощи в контроле задний блефарит / мейбомиевый дисфункция железы.Некоторые выступать за использование капли AzaSite перед сном, слегка втирая излишка лекарства вместе края век. Другие выступают за использование капли на закрытые веки а затем втирать лекарство по краям век. Ли нужно сделать одно из них один раз или два раза в день, и как долго еще не установлено. Наша мысль попробовать первый подход дважды день в течение недели, затем просто перед сном еще две недели. Это полностью анекдотический, как не большой, проспективные двойные слепые исследования предоставить любое научное руководство.Кроме того, мы задаемся вопросом, может ли месяц или два, или доксициклин перорально по 50 мг в день с двухнедельным или без него курс антибиотика стероида глазные капли четыре раза в день быть более или менее эффективным. С наилучшие интересы пациента прежде всего мы, как профессионалы сообщества, следует попробовать ряд клинические подходы с надеждой на установление консенсуса экспертов мнение о наиболее эффективных подход при заднем блефарите.

Большое внимание уделяется лечению бактериального инфекции продолжаются появление устойчивых бактериальных виды, особенно устойчивые к метициллину Золотистый стафилококк (MRSA) и метициллин-устойчивый Эпидермальный стафилококк (MRSE). Теперь это беспокойство заразило Сообщество первичной медико-санитарной помощи больше чем сообщество офтальмологов, в основном потому, что окулисты имеет право лечить глазные инфекции с местными глазными каплями, которые обычно способен пересилить большинство устойчивые бактерии. Это потому что такие высокие концентрации препарата может быть достигнуто на поверхности глаза при местном применении, как в отличие от маленькой таблетки, разведенной в около пяти литров крови. Это не справедливый бой. Мы можем поделиться большим количеством бремя первичной медико-санитарной помощи сообщество, когда дело доходит до лечения инфекции век, когда перорально вводимые антибиотики заняты.

Хотя стандарт in vitro Тест на чувствительность важен в лечение инфекционных заболеваний, Значения MIC следует интерпретировать в свете ожидаемого доставка и концентрация препарата при место заражения. Этот момент может особенно важно при местном лечении глазных инфекций, когда местные концентрации антибиотика может быть намного выше максимального уровни сыворотки, полученные из системное дозирование.

Чтобы лучше понять микробиологические устойчивость и эффективность антибиотиков, общенациональная система изучение и оценка этих проблем была основана в 1996 году, год выпуска левофлоксацина рынок.Эта система называется «Отслеживание сопротивления в Соединенных Штатах. Штаты сегодня »или ДОВЕРИЕ. Более недавно, с 2005 по 2006 год, Ocular Был создан ТРАСТ, который специально смотрит на глазные бактерии изолирует.2 Вы будете удивлены что было обнаружено. По сути, в отношении инфекций MRSA, фторхинолоны — левофлоксацин, моксифлоксацин и гатифлоксацин — все выполнялись идентично и были эффективны только около 20% время. Напротив, триметоприм был эффективен против 95% изолятов MRSA.Эти фторхинолоны были эффективен против 80% нечувствительных к метициллину Золотистый стафилококк (MSSA), тогда как оба тобрамицин и триметоприм были примерно 95% эффективности.

Что касается Streptococcus pneumoniae, эти три фторхинолона были на 100% эффективны. Против Haemophilus influenzae, три фторхинолона были 100% эффективность и триметоприм был около 85% эффективности.

Теперь из клинической практики перспектива, что все это значит иметь в виду? Чтобы объяснить, окуляр Авторы TRUST заявляют: «Хотя в активность пробирки может быть предиктором эффективность, это не гарантия потому что множество факторов влияет клинический ответ.”2 Большинство наши доступные в настоящее время актуальные антибиотики, применяемые достаточно часто, искоренит большинство бактериальных инфекций конъюнктивы и роговицы. Если вы не достигли клинического излечения с фторхинолоном, аминогликозидом или триметоприм, тогда переключить или добавить один из этих других занятия / препараты. В редких случаях мы добавить полиспорин или неоспорин офтальмологический мазь перед сном.

Общий принцип лечения с антибиотиками или кортикостероидами чтобы пациент использовал то, что лекарство, которое вы назначаете часто (для например, каждые два часа) на минимум за пару дней до падения вниз до q. я бы. от четырех до шести больше дней. Это не особенно антибиотик выбран, но частота инстилляции, которая определяет клиническая эффективность большинства препаратов.

Есть два основных подразделения антибиотиков:

• Бактерицидное и бактериостатическое. Бактерицидные антибиотики представлены аминогликозидами фторхинолоны, пенициллины, и цефалоспорины. Наоборот, бактериостатические препараты — сульфацетамид натрия, триметоприм и в некоторой степени эритромицин.
• Концентрационно-зависимые и зависящий от времени. Зависит от концентрации препараты аминогликозиды и фторхинолоны. Зависящий от времени лекарства макролиды (эритромицин, азитромицин и кларитромицин) и пенициллины.

Все офтальмологические антибиотики с широко используемые устные аналоги будут в конечном итоге развивает сопротивление — и да, это включает в себя так называемые Сорта «четвертого поколения». это очевидно, что грамположительные бактериальные возбудители (особенно стафилококк) aureus и epidermidis) являются наиболее частые причины глазных инфекции, но значительное меньшинство грамотрицательные (в основном Serratia, Псевдомонады и Моракселла разновидность). Имея это в виду, нам нужно использовать препараты широкого спектра действия.

К счастью, почти все актуальные офтальмологические антибиотики широко распространены спектр, и таким образом удовлетворить потребности рынок. Посмотри правде в глаза: наркотик имея только грамположительные или только грамотрицательная активность требовать окончательных результатов в культуре чтобы провести рациональную терапию для инфекции средней и тяжелой степени, что с практической точки зрения иррационально.

Теперь давайте рассмотрим клинически практический посмотрите на каждый препарат:

Бацитрацин

Бацитрацин, разработанный в 1943 г. отличный грамположительный бактерицидный препарат, средство, медикамент.Его механизм действия — это разрушение бактериальной клетки стена. Это доступно только как глазная мазь, что серьезно ограничивает его клиническое использование, потому что взрослые не люблю иметь очень вязкую мази в их глаза. Он имеет два основных Использование: инфекционный блефарит и для ночные добавки к местным глазные капли при лечении бактериальная язва роговицы. Бацитрацин — это общедоступный.

Бацитрацин с полимиксином B

Полимиксин B обладает отличным бактерицидным действием. против большинства грамотрицательных виды бактерий.Его механизм действие — уничтожение бактериального клеточная мембрана. Полимиксин B не автономный препарат, однако. это всегда можно найти в комбинированных продуктах обеспечить защиту от грамотрицательные возбудители. Комбинация с бацитрацином известный как Полиспорин офтальмологическая мазь и он недоступен в Соединенные Штаты в глазных каплях форма. Состав мази доступен как универсальный продукт. Внебиржевой (не офтальмологический) Полиспорин представляет собой Туба 15 г, содержит те же два препарата и действуют одинаково.

Бацитрацин, Полимиксин В и Неомицин

Неомицин — аминогликозид, который, как и полимиксин, не встречается как самостоятельный препарат. Это всегда найдено в комбинированном препарате. Неомицин подавляет синтез белка и по своей природе широкий спектр, с заметным исключение видов Pseudomonas (вот почему полимиксин B обычно в сочетании с неомицином). Неомицин — отличный препарат, но он в основном известен своим потенциалом вызвать гиперчувствительность замедленного типа IV типа реакция, которая проявляется как блефароконъюнктивит легкой степени, с переменным выражением воспалительного блефародерматита.Эта красная, слезливая кожа реакция может быть легко отменена отказ от наркотиков. Так называемые «Реакции на неомицин» возникают от 5 до 10% пролеченных пациентов, и не более того чем неудобство.

Этот тройной антибиотик отличный, препарат широкого спектра действия это доступно в целом в обоих раствор и мазь форма. Потому что проблем растворимости, грамицидин заменяет бацитрацин в растворе форма. Грамицидин и бацитрацин являются клиническими эквивалентами в борьба с грамположительными бактериями.

Триметоприм с полимиксином B

Триметоприм — отличный, бактериостатическое средство широкого спектра действия антибиотик. Хотя он подавляет бактериальные синтез фолиевой кислоты способом как и сульфаниламиды, это не сульфаниламидный препарат. Системно триметоприм комбинированный с сульфаметоксазолом, исторически продается как Bactrim (AR Научный) или Септра (Монарх), является препарат выбора при лечении системных инфекции мягких тканей, вызванные патогенами MRSA.Как можно заключить, триметоприм не активен. против некоторых грамотрицательных бактерий, вот почему это совмещено с полимиксином B. Потому что это комбинированный препарат особенно эффективен против Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, два общих патогены в педиатрии население, это препарат выбора в дети с бактериальными конъюнктивит. Первоначально известный название бренда Политрим (Аллерган), этот офтальмологический раствор теперь доступен в целом

Эритромицин

Наиболее частое применение эритромицина в уходе за глазами ведёт себя как ночной образ жизни смазка, когда смазка с желательны антибиотические свойства. Эритромицин, местно и системно, имеет ограниченное использование из-за его плохой профиль сопротивления. Вряд ли когда-либо использовались для активного лечения инфекции, но почти всегда используется в профилактическая роль. Как и в случае с бацитрацином, офтальмологический эритромицин доступен только в виде мази, что ограничивает его практическое применение.

Эритромицин обладает бактериостатическим действием. против многих грамположительных и грамотрицательные бактерии. Это оказывает антибактериальное действие через прерывание протеина синтез.Однако из-за его системное использование в течение десятилетий, устойчивость (особенно против видов Staph.) разработала и ограничила клиническая полезность.

Азитромицин

Это более современное исполнение макролидный антибиотик хорошо известен под своим оригинальным торговым наименованием Zithromax (Pfizer). Прописано системно как Z-Pak, и доступен в упаковке по шесть штук по 250 мг капсулы; Tri-Pak, который есть в наличии в пачке три капсулы по 500мг; или в виде пероральной суспензии 1000 мг и пероральная суспензия 2000 мг (Zmax).

Офтальмологический формулировка азитромицин, известный как AzaSite (Вдохновить Фармацевтика), является выпускается как высоковязкий слеза решение. Поскольку азитромицин имеет особенно продолжительный внутриклеточный период полураспада, как в системной, так и в местной форме, он дозируется реже, чем другие офтальмологические препараты. Для AzaSite стандартная дозировка — одна капля каждые от восьми до 12 часов для первых двух дней, затем по одной капле в день в течение пяти больше дней.

Его механизм действия — угнетение синтеза белка. Благодаря своему спектру активности, он, как и триметоприм (с полимиксином B), имеет наибольшую ценность в лечение бактериального глаза у детей инфекции. Его главное преимущество — это более удобная для пациента частота дозирования. Поскольку он доступен только по бренду имя, относительно дороже чем универсальный Политрим.

AzaSite выпускается в белом непрозрачном бутылка, содержащая 2. 5 мл препарата. Это имеет легко открывающееся защитное уплотнение. очень похоже на то, что найдено на Ксалатан бутылка.

Хлорамфеникол

Этот препарат — рабочая лошадка в борьбе с бактериальный конъюнктивит в во многих странах Мир. Его использование в Соединенных Штатах заметно ограничен из-за отдаленная возможность вызвать апластический анемия. Хлорамфеникол — это высоколипофильный препарат с отличным проникновение в роговицу и широкий спектр покрытие.Его механизм действие ингибирует бактериальный белок синтез. Это обычно доступно как в растворе, так и в мази формы. Из-за (вероятно необоснованные) судебно-медицинские опасения и наличие множества отличных варианты антибиотиков, левомицетин редко назначается в США

Аминогликозиды

Аминогликозиды — это представленный класс гентамицином, тобрамицином, и неомицин. Первые два единственные члены этого класса с антибиотиком широкого спектра действия свойства, что позволяет им функционировать как автономный наркотики. Аминогликозиды не используются системно (потому что они может вызвать ототоксичность) и поэтому они не было своих свойства антибиотика скомпрометирован широко распространенными первая помощь использовать. Они проявляют свои бактерицидное действие через подавление синтез бактериального белка. И гентамицин, и тобрамицин выполнять примерно то же самое, кроме что тобрамицин, кажется, даже реже, чем гентамицин, вызывает любой эпителиотоксический ответ. В то время как все аминогликозиды имеют возможность вызвать токсичность на поверхности глаза, это не практично беспокойство при использовании на короткое время, как они были бы рационально предписанный в уходе за глазами (т.е., от семи до 10 дней), если только окуляр поверхность уже была скомпрометирован до учреждения лечения. Эти препараты обычно выпускается во флаконах по 5 мл.

Они отличные, широкого спектра антибиотики. Как и фторхинолоны, их сильная сторона в грамотрицательный спектр, а самые высокие МИК для стрептококков возбудители. Также, как и фторхинолоны, эти два препарата следует часто дозировать (сначала каждые 1-2 часа пока инфекция не подойдет контроль), затем частота дозирования может быть уменьшен по мере необходимости на количество времени считается необходимым для достижения клиническое излечение, обычно от семи до 10 дней.

Фторхинолоны

Как и эритромицин, пероральные фторхинолоны пользовались огромным популярность среди начальных врачи по уходу. Это начало вызывают значительное сопротивление этому класс препаратов. Большинство такого «сопротивления» возникает в результате исследований in vitro и обычно можно преодолеть клинически из-за огромного родственника объем препарата на поверхность достижимая область на глазная поверхность. Пока есть новее поколения фторхинолона (как новые поколения оральные цефалоспорины), они лишь незначительно лучше старшего в клиническом исполнении.Словно аминогликозиды, фторхинолоны концентрация- зависимый в их бактерицидных характеристики. Ципрофлоксацин (Цилоксан, Алкон), офлоксацин (Окуфлокс, Аллерган) и гатифлоксацин (Зимар, Аллерган) все доступны как концентрация 0,3%; левофлоксацин (Quixin, Vistakon Pharmaceuticals) и моксифлоксацин (Вигамокс, Alcon) доступны как 0,5% концентрация; в недавно одобренный FDA бесифлоксацин (Besivance, Bausch & Lomb) является доступен как 0.6% офтальмологическая суспензия; и левофлоксацин (Икикс, Вистакон Фармацевтика) доступно как 1,5% концентрация. В 1,5% левофлоксацин FDA одобрено для бактериального кератит, кроме офлоксацина и ципрофлоксацин, единственный фторхинолон в частности FDA одобрен для этой цели.

Итак, что все это означает клинически? Не очень много. Когда фторхинолон считается классом выбор для конкретного инфекционное состояние, это не особо конкретный выбранный препарат так же важно, как как часто препарат дозировано.Например, статья в сентябрьском Выпуск 2007 г. журнала «Офтальмология», по сравнению с 1% моксифлоксацин, обогащенный тобрамицин / цефазолин, и 0,3% офлоксацина в лечения бактериального кератита. Результат: все они выступили одинаково. Это один из многих примеров почему это так важно для Направления постоянного чтения литература.

Таким образом, актуальные антибиотики сильно перегружен — в оптометрия, офтальмология, и вообще медицина. Делать все усилия, чтобы точно определить точный диагноз (который, в большинство случаев острого красный глаз, не бактериальной этиологии), а затем выберите подходящий препарат или класс препарата для перенормировки тканей.

Частота закапывания почти всегда больше важнее, чем наркотик выбрано.

Насколько мы можем определить, четыре лучших препарата для борьбы с острым бактериальным Инфекциями у взрослых бывают: бацитрацин / полимиксин Б / неомицин; тобрамицин; 0,6% бесифлоксацина; а также 1,5% левофлоксацин.

У детей мы используем либо общий триметоприм / полимиксин B или местно азитромицин.

Лучший универсальный глазная мазь это комбинация бацитрацина с полимиксин B.Только в развитая глазная поверхность инфекция будет мы используем глазные капли ежечасно и мазь время сна; иначе мази в основном ограничивается блефаритом уход.

Нам повезло, что у нас есть такой потрясающий арсенал лекарств доступны для лечения бактериальных инфекций. Используйте их с умом, разумно — и агрессивно, когда указано.

1. Абельсон МБ, Хеллер В., Шапиро А.М. и др .; AzaSite Clinical Исследовательская группа. Клиническое лечение бактериального конъюнктивита с помощью азитромицин 1%: контролируемый носителем, двойная маскировка, клиническая испытание.Am J Ophthalmol. 2008 июнь; 145 (6): 959-65.
2. Asbell PA, Colby KA, Deng S, et al. Ocular TRUST: по всей стране паттерны чувствительности к противомикробным препаратам в глазных изолятах. Am J Ophthalmol. 2008 июнь; 145 (6): 951-958. Epub 2008 28 марта
3. Константину М. , Даниэлл М., Снибсон Г.Р. и др. Клинический эффективность моксифлоксацина при лечении бактериального кератита: рандомизированное клиническое испытание. Офтальмология. 2007 г. Сен; 114 (9): 1622-9.

Европейский взгляд на местные офтальмологические антибиотики: текущие и развивающиеся варианты

Резюме

Предпосылки

Глазные инфекции могут угрожать зрению и должны эффективно лечиться путем надлежащего и безопасного использования местных офтальмологических противоинфекционных препаратов.В этом обзоре в основном будут рассмотрены текущие и развивающиеся варианты лечения различных типов бактериальных глазных инфекций. Бактериальные инфекции глазной поверхности поражают людей всех возрастов с высокой частотой у новорожденных и детей.

Методы

В этой статье представлен обзор рецензируемой опубликованной научной литературы с целью определения хорошо зарекомендовавшего себя использования противоинфекционных глазных капель в области глазных инфекций. Был проведен всесторонний поиск недавно опубликованной литературы, включая актуальные офтальмологические противоинфекционные препараты, эффективные при бактериальных глазных инфекциях.Клинические исследования предоставляют соответствующие данные относительно характеристик и клинической эффективности антибактериальных глазных капель при инфекциях переднего сегмента глаза или для периоперационной профилактики. Были включены публикации, посвященные текущим вариантам антибактериальных глазных капель, доступных в Европе.

Результаты

В нескольких недавних публикациях идентифицированы эффективные глазные антибактериальные средства для местного применения, требующие режима пониженных доз и короткого курса лечения. Дополнительная обзорная литература включала данные о новой периоперационной профилактике, показаниях для местного применения усиленных антибиотиков и новаторских исследованиях, включая риск резистентности.

Выводы

Безопасные и эффективные глазные капли с антибиотиком для местного применения для лечения и профилактики глазных инфекций должны быть адаптированы к типу подозреваемых бактерий. Обычные противомикробные препараты местного действия следует заменить более современными и более эффективными препаратами. Использование высокоэффективных фторхинолонов следует использовать только в самых тяжелых случаях, чтобы избежать резистентности. Короткие курсы лечения, такие как азитромицин, можно легко применять у детей, тем самым улучшая качество жизни.

Ключевые слова: дети, новорожденные, азитромициновые глазные капли, бактериальный конъюнктивит, профилактика эндофтальмита, короткий курс лечения

Введение

Все части глаза могут быть инфицированы бактериями, грибами, паразитами или вирусами. В зависимости от типа инфекции могут использоваться противоинфекционные средства, такие как антибиотики (ATB), антисептики, противогрибковые, противогельминтные или противовирусные препараты. Поскольку этот обзор посвящен бактериальным инфекциям, будут обсуждаться только антибиотики.

Хотя глазная инфекция может рассматриваться как незначительная инфекция, она может быть «опасной для зрения».

Наружная поверхность глаза при рождении приобретает микробную флору, и некоторая часть комменсальной флоры может оседать в конъюнктиве и веках, что может стать патогенным. Более того, все микроорганизмы, происходящие из окружающей среды, также могут временно колонизировать глаз и, если есть возможность, могут проникать в ткани глаза. Способы передачи инфекций переднего и заднего сегментов включают прямой контакт на глазной поверхности или вторжение через гемато-глазной барьер.

Текущее использование антибактериальных глазных капель для местного применения

Инфекция поверхности глаза

• Бактериальный конъюнктивит : Бактериальный конъюнктивит — это микробная инфекция, поражающая слизистую оболочку поверхности глаза. Это состояние обычно проходит самостоятельно. Гнойный бактериальный конъюнктивит, характеризующийся слизисто-гнойными выделениями и гиперемией, поражает всех людей в возрасте, но особенно часто встречается у детей. Это одно из наиболее распространенных глазных заболеваний в детстве, которое встречается примерно у каждого восьмого ребенка ежегодно. Бактериальная инфекция является частой причиной конъюнктивита и составляет до 50% всех случаев конъюнктивита у взрослых и от 70% до 80% всех случаев у детей. ^{1 — 3} Во всем мире гнойный бактериальный конъюнктивит в основном вызывается грамположительными микроорганизмами. Наиболее частыми возбудителями являются Staphylococcus epidermidis (39% случаев), Staphylococcus aureus (22% случаев) и Streptococcus pneumoniae (6% случаев). ⁴ Наиболее распространенным грамотрицательным микроорганизмом, обнаруживаемым при остром конъюнктивите, является Haemophilus influenzae (9% случаев). ⁴ У тех, кто носит контактные линзы, наблюдается обратная тенденция, и обнаруживается больше грамотрицательных штаммов. Однако другие штаммы бактерий реже вызывают бактериальный гнойный конъюнктивит.

Хотя бактериальный конъюнктивит может возникнуть в любом возрасте, он часто возникает у детей дошкольного и школьного возраста. В этих возрастных группах патогены часто связаны с эпидемиями бактериального конъюнктивита.У младенцев, детей и подростков наиболее распространенными патогенами глаз являются Staphylococcus aureus , Haemophilus influenzae , Streptococcus pneumoniae , а также виды Moraxella . ^{5 — 7}

Большинство случаев острого бактериального конъюнктивита разрешаются спонтанно в течение 7–10 дней, но антибиотик широкого спектра действия может снизить тяжесть заболевания, передачу, а также минимизировать частоту осложнений и повторных инфекций. ⁸ Практика назначения антибиотиков местного действия различается. Большинство практикующих врачей назначают препарат широкого спектра действия на эмпирической основе без посева для обычного случая бактериального конъюнктивита от легкой до умеренной степени тяжести и инструктируют пациентов о необходимости последующего наблюдения, если ожидаемого улучшения не происходит или если ухудшается зрение.

• Сульфацетамид натрия, хлорамфеникол, гентамицин, тобрамицин, азитромицин, неомицин, триметоприм и комбинация полимиксина B, ципрофлоксацин, офлоксацин, гатифлоксацин и эритромицин являются наиболее часто используемыми агентами первой линии.Соответствующие преимущества глазных капель и мазей включают сохранение остроты зрения и длительный контакт, а также успокаивающий эффект.

• Блефарит: Блефарит — хроническое заболевание, вызывающее воспаление края века. Блефарит можно классифицировать по анатомической локализации: передний блефарит поражает основание ресниц и фолликулы ресниц, а задний блефарит поражает мейбомиевые железы и их отверстия. Клинически блефарит традиционно подразделяется на стафилококковый, себорейный, дисфункцию мейбомиевых желез (MGD) или их комбинацию. ^{9 , 10} Стафилококковый и себорейный блефарит в основном поражают переднее веко, и оба могут быть описаны как передний блефарит. ¹⁰ Дисфункция мейбомиевых желез затрагивает задний край века.

Микроорганизмы, наиболее часто выделяемые при хроническом блефарите, включают: Staphylococcus aureus , коагулазонегативный Staphylococcus spp., Corynebacterium spp. и Propionibacterium acnes . ^{11 — 14} Причиной воспаления, по-видимому, являются побочные продукты бактерий (провоспалительные цитокины, липазы), а не сами бактерии, ¹⁵ as, хотя патогенные бактерии при блефарите редки, комменсальные организмы, такие как S. epidermidis и S. aureus могут продуцировать липолитические экзоферменты и эндотоксины. ^{12 , 16} Липолитические ферменты гидролизуют воск и сложные эфиры стерола в секрете мейбомиевых желез с высвобождением сильно раздражающих жирных кислот и других продуктов, что приводит к нарушению целостности слезной пленки. ^{17 , 18} Эти эндотоксины могут индуцировать выработку провоспалительных цитокинов, тем самым инициируя серию воспалительных процессов. ¹⁹ Таким образом, снижение бактериальной нагрузки является частью лечения блефарита.

Кроме того, помимо своей антибактериальной активности макролиды, такие как азитромицин, проявляют сильную противовоспалительную активность. ²⁰ Они уменьшают выработку провоспалительных цитокинов макрофагами и эпителиальными клетками и подавляют активацию и миграцию нейтрофилов in vitro и in vivo. ^{21 — 23} Сообщалось о том, что на уровне экспрессии генов макролиды снижают индукцию синтеза муцина 5 AC (MUC5 AC) после воспалительных стимулов ^{24 — 26} и снижают экспрессию матриксной металлопептидазы (MMP) 1, 9, 10 и 13. ^{25 , 27 , 28} Местные эритромициновые мази до сих пор использовались для лечения блефарита. Они обеспечивают продолжительное время контакта с краем века, но ограничивают проникновение в ткань века.Однако глазные капли азитромицина имеют преимущество перед другими макролидами, поскольку это лекарство обеспечивает устойчиво высокие концентрации в различных тканях глаза, включая край век. ²⁹ 1% офтальмологический раствор азитромицина был недавно протестирован при лечении блефарита. Независимо от способа введения, капли в глаз или аппликатор, наносимый непосредственно на веки, было показано, что глазные капли азитромицина эффективны при лечении признаков и симптомов блефарита. ^{30 — 33}

• Кератит : Бактериальный кератит — это процесс, угрожающий зрению, и основная причина помутнения роговицы и потери зрения во всем мире. Особенностью бактериального кератита является его быстрое прогрессирование; деструкция роговицы может быть завершена через 24–48 часов с некоторыми из наиболее вирулентных бактерий. Для этого заболевания характерны изъязвление роговицы, образование стромального абсцесса, отек окружающей роговицы и воспаление переднего сегмента.Бактериальный кератит — это потенциально разрушительная глазная инфекция, которая может возникнуть, когда эпителиальный барьер роговицы нарушен из-за повреждения или травмы, что приводит к изъязвлению и инфильтрации воспалительных клеток. Инфекция в основном вызывается грамположительными S. aureus , S. epidermidis и несколькими Streptococcus и Bacillus spp., А также грамотрицательными бактериями, такими как P. aeruginosa , S. marcescens , Moraxella lacunata , Microbacterium liquefaciens, и H.грипп . Контактные линзы все чаще вызывают кератит: ношение контактных линз в настоящее время составляет более половины всех случаев бактериального кератита и стало наиболее важным фактором риска. ³⁴ Хотя известно, что грамотрицательные микроорганизмы, такие как Pseudomonas aeruginosa , связаны с язвами роговицы, связанными с контактными линзами, также было показано, что грамположительные организмы, такие как виды Staphylococcus и Streptococcus , также часто являются ответственными. для значительной части этих язв, даже когда грамотрицательные организмы извлекаются из линз и корпуса линз.Действительно, сообщается о более высокой заболеваемости грамположительными микроорганизмами, чем грамотрицательными микроорганизмами, выздоровевшими от инфекций, связанных с ношением контактных линз. ³⁵

Немедленная диагностика и лечение важны для предотвращения угрожающих зрению результатов, включая рубцевание или перфорацию роговицы. Выбор лечения основан на использовании одного противомикробного препарата или комбинации противомикробных препаратов, которые обеспечивают широкий спектр действия против грамположительных и грамотрицательных бактерий.После выделения патогена лечение может быть изменено в соответствии с характеристикой чувствительности изолята in vitro. ³⁶ Специально приготовленные обогащенные комбинированные антибиотики используются для обеспечения широкого спектра действия. Ограниченная доступность, стоимость, побочные эффекты и неудобства этих обогащенных препаратов привели к использованию коммерческих фторхинолонов для местного применения. Следовательно, возникающая резистентность Staphylococcus aureus к ципрофлоксацину и офлоксацину вызывает озабоченность по поводу использования монотерапии этими агентами при подозрении на бактериальный кератит. Это особенно верно, учитывая высокую частоту микробного кератита, вызванного грамположительными организмами. ³⁵ Тем не менее, обогащенные антибиотики местного действия и фторхинолоны по-прежнему являются основой терапии бактериального кератита. ³⁷

Периоперационная профилактика

Хирургия катаракты стала одной из самых распространенных хирургических процедур из-за изменений в структуре населения и увеличения продолжительности жизни. ³⁸ Благодаря техническому прогрессу, теперь это очень безопасная и предсказуемая процедура, но эндофтальмит по-прежнему остается одним из самых серьезных осложнений хирургии катаракты.Риск эндофтальмита, о котором сообщалось в 3 проспективных исследованиях, составляет: 0,21% ³⁹ и 0,32% ⁴⁰ во Франции и 0,38% в Европе. ³⁸ Микроорганизм, ответственный за эндофтальмит, может происходить из конъюнктивальной флоры, загрязненных инструментов, промывных растворов, имплантата или заражения воздушно-капельным путем. Поэтому лучшим средством профилактики эндофтальмита является соблюдение строгой хирургической гигиены. Микроорганизмы, наиболее часто выделяемые при эндофтальмите, возникающем после операции по удалению катаракты, — это грамположительные бактерии (86.7% случаев), включая Staphylococcus epidermidis , Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumoniae , а грамотрицательные бактерии составляют 13,3% случаев. ^{41 — 43}

В течение долгого времени предлагалось множество методов и процедур, чтобы минимизировать частоту послеоперационной инфекции. Было предложено два подхода к профилактике. Один из них состоит в уменьшении количества организмов на поверхности глаза с помощью местного антисептика и / или антибиотиков.Другой включает распространение антибиотиков в ткани глаза в периоперационном периоде местным, субконъюнктивальным, системным или внутрикамерным путями. ⁴⁴

Положительный уровень посева нормальных глаз, о котором сообщается в литературе, составляет около 70%. ^{45 — 47} Несколько клинических испытаний показали, что предоперационная местная антибиотикопрофилактика снижает количество бактерий в конъюнктивальном мешке по сравнению с плацебо. Для сведения к минимуму риска инфицирования рекомендуется использование местных антибиотиков в послеоперационном периоде на срок до двух недель, но их полезность никогда официально не демонстрировалась. ^{41 , 48 , 49} Более того, длительный период лечения и чрезмерное использование антибиотиков играют роль в развитии устойчивых бактериальных штаммов. ^{44 , 50}

Только два из различных предложенных профилактических методов показали свою эффективность в профилактике эндофтальмита ³⁸ :

Однако ни один коммерчески доступный антибиотик не был одобрен для профилактической внутриглазной инъекции.Тем не менее, многочисленные исследования недавно продемонстрировали эффективность внутрикамерного введения 1 мг цефуроксима в 0,1 мл физиологического раствора в конце операции по поводу катаракты (2). ^{51 — 58} Европейское исследование, проведенное Европейским обществом катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS), ^{38 , 41 , 48} , включая 16 211 назначенное лечение (ITT ) пациентов также показали, что использование внутрикамерного цефуроксима в конце операции значительно снизило частоту послеоперационного эндофтальмита с пятикратным снижением риска развития эндофтальмита.

Таблица 1

Частота послеоперационного эндофтальмита после внутрикамерной профилактики цефуроксимом — ретроспективные исследования в различных странах.

3,316

Страна, авторы	Период исследования	Количество пациентов	Количество случаев	Уровень заболеваемости в ПВН	Предыдущий уровень заболеваемости в ПВН *
Январь 1996 г. , Монтан, Швеция. по декабрь 2000 г.	32,180	20	0.06%	0,26%
Швеция Вейде, 2005	Январь 1999 г. — декабрь 2001 г.	188,151	112	0,0595%	0,26%
Швеция Лундстром, 2007 г.	225,471	109	0,048%	0,26%
Испания Диез, 2009	с октября 2003 г. по сентябрь 2008 г.	4,281	5	0,11%	0,5 Саенс, 2010 г.	с января 1999 г. по сентябрь 2005 г.	6,595	39		0.590%
	с октября 2005 г. по декабрь 2008 г.	7,057	3	0,043%
Франция Гуалино, 2010	с января 2007 г. по декабрь 2008 г.		от 0,2% до 0,3%
UK Yu WaiMan, 2008	с января 2000 г. по ноябрь 2003 г.	19,425	27		0,139%
	с ноября 2003 г. по декабрь 2006 г.	8	0.046%

Кроме того, за последнее десятилетие шведские хирурги по лечению катаракты обычно выполняли внутрикамерную инъекцию 1 мг цефуроксима в 0,1 мл 0,9% физиологического раствора в конце операции факоэмульсификации перед закрытием раны, ^{55 , 56} обычно без предоперационных или послеоперационных местных антибиотиков. Этот метод был разработан в Швеции, и ретроспективные и проспективные данные более чем 400 000 шведских пациентов продемонстрировали эффективность внутрикамерного введения цефуроксима. ⁵⁴ Шведский опыт был представлен в двух ретроспективных исследованиях, которые показали самую низкую частоту послеоперационного эндофтальмита в Европе, ^{54 , 57} после применения этой процедуры при хирургии катаракты.

Разное

Интравитреальная инъекция

Хотя интравитреальная инъекция (IVT) кортикостероидов все еще используется, интравитреальная инъекция агентов против фактора роста эндотелия сосудов (анти-VEGF) является текущим стандартом лечения неоваскулярных возрастных заболеваний. дегенерация желтого пятна (AMD).Интравитреальная терапия анти-VEGF также все чаще используется для лечения окклюзионных заболеваний вен сетчатки, пролиферативной диабетической ретинопатии и неоваскуляризации хориоидеи, не связанной с AMD, таких как патологическая миопия, глаукома. ⁵⁹ Однако пациенты, получающие препараты против VEGF, часто получают интравитреальные инъекции с регулярными интервалами от 4 до 8 недель, что приводит к повторному контакту с риском эндофтальмита. Кроме того, многим пациентам в конечном итоге требуется двустороннее лечение. ⁶⁰

Среди всех предложенных подходов только один профилактический метод показал свою эффективность в профилактике эндофтальмита внутривенно-желудочковым путем: антисептика. ⁶¹ Кроме того, хотя периоперационное введение местных антибиотиков не снижает риск эндофтальмита у людей, недавнее исследование на кроликах продемонстрировало эффективность профилактики эндофтальмита после интравитреальной инъекции. ⁶²

Тем не менее, антибиотики в течение многих лет использовались офтальмологами до и / или во время и / или после интравитреальной инъекции для профилактики эндофтальмита, поскольку они снижают количество бактерий, присутствующих в глазу.Согласно крупномасштабным клиническим испытаниям, проведенным с участием почти 75 000 пациентов, риск постинъекционного эндофтальмита был снижен и составлял от 0,01% до 0,07%. ^{59 , 60 , 63 — 68}

Краткое описание характеристик продукта (SPC) некоторых анти-VEGF рекомендует использование антибиотиков:

• , для ранибизумаб Во время лечения пациент должен быть проинструктирован самостоятельно вводить противомикробные капли (четыре раза в день в течение 3 дней до и после каждой инъекции)

• для пегаптаниба, перед инъекцией следует ввести местный микробицид широкого спектра действия.

Однако эффективность антибиотиков в профилактике эндофтальмита официально не доказана.

Использовались различные антибиотики. Современная тенденция — использовать фторхинолоны после инъекции. ^{59 , 60 , 64 , 66 , 67} Этот подход поднимает две проблемы:

• количество ежедневных приемов (обычно 4 капли в день),

• появление устойчивых изолятов (высокий риск для фторхинолона) в результате мутаций в генах, кодирующих топоизомеразы II и IV, или приобретенных систем оттока.

Глазные капли для новорожденных

Профилактика офтальмии новорожденных — важнейший элемент всемирных усилий по профилактике слепоты. В развитых странах число случаев конъюнктивита новорожденных значительно снизилось в результате профилактики. Однако это остается серьезной проблемой в развивающихся странах. Бактериями, обычно вызывающими офтальмию новорожденных, являются Neisseria gonorrhea и Chlamydia trachomatis , которые передаются половыми путями матери и требуют агрессивного лечения.

Гонококковая инфекция поражает 0,4 ребенка на 1000 рождений. ⁶⁹

Ассортимент доступных препаратов глазных капель недавно изменился во многих странах. В прошлом нитрат серебра обычно использовался для предотвращения инфекции, но этот агент может вызвать ожоги глаз новорожденных. Эритромицин сейчас используется чаще, но доступен не во всех странах.

Во Франции обследование, проведенное 17 региональными центрами фармаконадзора (CRPV) ⁷⁰ , показало, что:

• В 1/3 из 68 обследованных родильных отделений не проводилась плановая антибиотикопрофилактика;

• В остальных 2/3 родильных отделений антибиотикопрофилактика обычно включала рифамицин, в то время как другие зарегистрированные препараты включали ципрофлоксацин, гентамицин, тобрамицин и пиклоксидин.

Обследование, проведенное в 28 европейских странах ⁷⁰ , показало, что:

• 1/3 из 22 стран-респондентов не проводили плановую антибиотикопрофилактику;

• В 4 странах антибиотикопрофилактика проводилась в нескольких родильных отделениях или при наличии факторов риска;

• В других странах, в которых проводилась антибиотикопрофилактика, наиболее часто использовался нитрат серебра.Другие препараты: ампициллин, ципрофлоксацин, эритромицин, повидон-йод, тетрациклин и тобрамицин.

Наблюдается отчетливый градиент с севера на юг, при отсутствии антибиотикопрофилактики в странах Северной Европы. Возрождение инфекций, передаваемых половым путем, включая гонококковые инфекции, наблюдается в промышленно развитых странах, включая Францию ​​и Соединенное Королевство, где информация об офтальмии новорожденных занижена. ⁷¹ Однако нет никаких конкретных данных относительно эпидемиологии гонореи и Chlamydia trachomatis у беременных женщин или частоты конкретных инфекций у новорожденных.Хотя хорошо спланированные исследования показали, что ни один режим дозирования не является эффективным, в большинстве родильных домов используется дозировка по 1 капле в каждый глаз новорожденного при рождении. Учитывая фармакокинетические и фармакодинамические параметры рифамицина и принимая во внимание объем, вводимый на одну каплю глазных капель, во Франции рекомендуется закапывать по одной капле рифамицина в каждый глаз новорожденного при рождении. ⁷⁰ Тем не менее, N. gonorrhoeae и хламидийная инфекция новорожденных требуют системного лечения новорожденного, матери и лиц из группы риска.

Травма

Легкая глазная травма может возникнуть на работе или дома. Эти повреждения обычно представляют собой тривиальные поверхностные ссадины эпителия роговицы. До появления инфекции и развития настоящих язв роговицы может потребоваться период от нескольких часов до нескольких дней. Упадхьяй считал, что этот интервал может представлять собой «окно возможностей» для предотвращения развития язвы роговицы. ⁷² Он продемонстрировал, что нанесение антибиотика в глаз в течение 18 часов после травматического истирания роговицы ⁷² предотвращает последующее развитие гнойных язв в обработанной роговице.

Текущие варианты

Антибиотики широкого спектра действия обычно используются для эффективного лечения глазных инфекций. Доступные в Европе офтальмологические антибиотики представлены в. Однако уже существующие in vitro устойчивые бактерии могут вызывать бактериальный конъюнктивит. Частота резистентных бактерий оказывается значительной на основании контрольных точек in vitro, применимых к системному применению.

Таблица 2

Наиболее распространенные офтальмологические антибиотики для местного применения, доступные в Европе.

9069 раз 9069 а день Лечение следует продолжать не менее 48 часов после исчезновения симптомов.

Класс	Молекула	Режим	Показания для педиатрии
Аминогликозиды	Тобрамицин	С частотой от 5 до 15 дней до улучшения с последующим снижением до 1 раза введение	≥1 год
	Гентамицин	Закапывать 1-2 капли в пораженный глаз каждые четыре часа по мере необходимости.
Хинолоны	Норфлоксацин	Одна или две капли в пораженный глаз (а) четыре раза в день. При тяжелых инфекциях дозировка в первый день может составлять одну или две капли каждые два часа в течение дня.
	Офлоксацин	Одна-две капли в пораженный глаз (а) каждые два-четыре часа в течение первых двух дней, а затем четыре раза в день. Продолжительность лечения не должна превышать десяти дней.
	Ломефлоксацин	В начале терапии в первый день закапать 5 капель в конъюнктивальный мешок в течение 20 минут. После этого до 7–9 дней закапывать по 1 капле 3 раза в день в конъюнктивальный мешок.	≥1 год
	Ципрофлоксацин	Одна или две капли четыре раза в день. При тяжелых инфекциях дозировка в течение первых двух дней может составлять одну или две капли каждые два часа. Рекомендуется максимальная продолжительность терапии 21 день.	Все возрастные группы. Однако безопасность и эффективность этого продукта у детей в возрасте до 1 года не установлены.
	Левофлоксацин	Всем пациентам закапывать по 1-2 капли в пораженный глаз каждые два часа до 8 раз в день во время бодрствования в течение первых двух дней, а затем четыре раза в день в дни с 3 по 5.	≥1 год
	Моксифлоксацин	Три раза в день в течение 7 дней	Особенно у новорожденных младенцев или детей носослезные протоки следует держать закрытыми пальцами в течение 2–3 минут. после применения капель.
Макролиды	Эритромицин	Мазь, доступная в некоторых европейских странах	≥2 лет при бактериальном конъюнктивите ≥1 год при трахоме
	Азитромицин 1 капли в 9069 пораженный глаз 2 раза в сутки в течение 3 дней.
Другое	Хлорамфеникол	Две капли наносить на пораженный глаз каждые три часа или чаще, если требуется.Лечение следует продолжать как минимум 48 часов после того, как состояние глаз станет нормальным.	Все возрастные группы
		Одна капля каждые два часа в течение первых 48 часов и 4 часа после этого в общей сложности 5 дней.	≥2 лет
	Фузидовая кислота	Одна капля два раза в день. Лечение следует продолжать не менее 48 часов после того, как состояние глаз вернется в норму.	Все возрастные группы
	Рифамицин	1-2 капли 4-6 раз в день в течение 7 дней.
Тетрациклины (мази)	Хлортетрациклин	1 или 2 раза в день в течение 7 дней	≥8 лет
	Тетрациклин

Это явление не меняет:

• клиническую эффективность местных антибиотиков,

• способность этих продуктов уничтожать бактерии с поверхности глаза.

Антибиотики для местного применения способны уничтожать in vitro устойчивые штаммы у пациентов и обеспечивать одинаковую скорость излечения как для чувствительных, так и для устойчивых штаммов.

По словам Бенитеса дель Кастильо, ⁷³ микроорганизмы, о которых известно, что они устойчивы к системным антибиотикам, часто эффективно лечатся местным лечением из-за более высоких локальных концентраций, вызванных этим путем введения.

Это подтверждает мнение о том, что контрольные точки, применимые к системным антибиотикам, не применимы к лечению бактериального конъюнктивита, поскольку они основаны на тестах in vitro, проведенных с системными концентрациями антибиотиков.Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) разработало примечание для руководства по оценке лекарственных препаратов, предназначенных для лечения бактериальных инфекций: CPMP / EWP / 558/95: «Для местных препаратов антибактериальных агентов… эти контрольные точки (т. Е. Те, которые применимы к системное применение) может быть неприменим для местного применения препарата из-за достигнутых местных концентраций и местных физико-химических условий, которые могут повлиять на общую активность агента в месте нанесения ».

Аминогликозиды

Аминогликозиды ингибируют синтез белка путем связывания как с 16S (в субъединице 30S), так и с 23S (в субъединице 50S) молекулами рРНК бактериальной рибосомы. Они обладают бактерицидным действием против широкого спектра грамположительных или грамотрицательных аэробных бактерий, таких как Staphylococcus spp., Haemophilus influenzae или Pseudomonas aeruginosa.

Тобрамицин, самый популярный противомикробный препарат этого семейства для местного применения, связывается с бактериальными рибосомами 30S и 50S, предотвращая образование комплекса 70S.В результате мРНК не может транслироваться в белок, что приводит к гибели клеток.

Фторхинолоны

Фторхинолоны относятся к семейству синтетических антибиотиков, называемых хинолонами. Новые фторхинолоны представляют собой бактерицидные препараты широкого спектра действия с высокими концентрациями в конъюнктиве. Они предотвращают раскручивание и дублирование бактериальной ДНК. Хинолоны, по сравнению с другими классами антибиотиков, связаны с самым высоким риском колонизации метициллин-резистентным Staphylococcus aureus (MRSA). ⁷⁴ По этой причине обычно рекомендуется избегать фторхинолонов на основании имеющихся данных и клинических руководств.

Хинолоны сгруппированы по «поколениям», самым последним из которых является 4-е поколение, которое в области европейской офтальмологии включает местный моксифлоксацин, который еще не доступен во Франции. Однако в нескольких публикациях уже сообщалось о резистентности к этой молекуле в США. ⁷⁵

Хлорамфеникол

Хлорамфеникол обладает бактериостатическим действием.Это ингибитор синтеза белка, подавляющий активность пептидилтрансферазы бактериальной рибосомы. Поскольку хлорамфеникол действует, подавляя синтез бактериального белка, он обладает очень широким спектром действия; он эффективен против широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий, включая большинство анаэробных организмов.

Из-за проблем с резистентностью и безопасностью (такие побочные эффекты, как апластическая анемия) в настоящее время его реже назначают в качестве препарата первого ряда в промышленно развитых странах, за исключением Соединенного Королевства.

β-лактамные антибиотики (пенициллины и цефалоспорины)

Пенициллины и цефалоспорины препятствуют синтезу клеточной стенки бактерий и поэтому обладают бактерицидным действием.

β-лактамные антибиотики первого поколения преимущественно активны против грамположительных бактерий, а последующие поколения обладают повышенной активностью против грамотрицательных бактерий. Цефалоспорины — один из самых разнообразных классов антибиотиков, которые сгруппированы в «поколения» в соответствии с их антимикробными свойствами.У каждого поколения более широкий спектр деятельности, чем у предыдущего. В офтальмологии сейчас широко используется цефалоспорин второго поколения: цефуроксим. В дополнение к грамположительному спектру цефалоспоринов первого поколения, этот агент имеет расширенный грамотрицательный спектр и в настоящее время является одним из стандартных агентов, используемых для антибиотикопрофилактики при хирургии катаракты.

Макролиды

Макролиды — это бактериостатические антибиотики широкого спектра действия, связывающиеся с бактериальными рибосомами для подавления синтеза белка.Эритромицин является прототипом этого класса. Частота мутации макролидов у патогенов очень низка (намного ниже, например, чем у рифампицина, аминогликозидов или фторхинолонов, которые также используются в качестве противомикробных препаратов).

Азитромицин — один из самых недавно одобренных офтальмологических антибиотиков. Его широкий спектр особенно подходит для лечения глазных инфекций, и было продемонстрировано, что он эффективен при нескольких показаниях (трахома, блефарит, бактериальный конъюнктивит). ^{5 , 30 — 33 , 76 — 78}

Азитромицин имеет уникальный фармакокинетический профиль, обеспечивающий быстрое распределение в тканях, устойчиво высокие уровни в тканях, хорошую кислотную стабильность пероральная биодоступность, низкое связывание с белками и повышенная абсорбция по сравнению с эритромицином, и он поглощается и транспортируется фагоцитарными клетками. ^{79 — 81} Азитромицин достигает высоких внутриклеточных концентраций, которые полезны для искоренения Chlamydia trachomatis , облигатного внутриклеточного патогена.Что еще более важно, азитромицин обладает высокой биодоступностью в тканях и периодом полураспада в тканях от 2 до 4 дней. Эти фармакокинетические свойства означают, что период дозирования азитромицина можно значительно сократить, при этом сохраняя высокую антимикробную активность на участках инфекции. ⁸² Помимо своей антибактериальной активности, азитромицин также проявляет сильную противовоспалительную активность. ²⁰

Другие антибиотики

Фузидовая кислота

Фузидовая кислота — бактериостатический антибиотик, действующий как селективный ингибитор синтеза бактериального белка в отношении грамположительных бактерий, но с документально подтвержденной приобретенной устойчивостью. ⁸³

Ванкомицин

Ванкомицин — гликопептидный антибиотик, используемый для профилактики и лечения грамположительных бактериальных инфекций. Ванкомицин действует путем ингибирования синтеза клеточной стенки у грамположительных бактерий, но не активен против грамотрицательных бактерий (за исключением некоторых негонококковых видов Neisseria ).

Он традиционно зарезервирован как лекарство «последней инстанции» и используется только после неэффективности лечения другими антибиотиками, т. Е. При лечении серьезных инфекций, вызванных чувствительными к ванкомицину пенициллинорезистентными организмами, такими как MRSA.Некоторые хирурги теперь также используют внутрикамерный ванкомицин для хирургической профилактики во время операции по удалению катаракты, ⁸⁴ , но это не рекомендуется некоторыми национальными руководствами. ^{85 , 86}

Рифамицины

Биологическая активность рифамицинов основана на ингибировании ДНК-зависимого синтеза РНК. В офтальмологии его спектр особенно адаптирован к грамотрицательным бактериям.

Тетрациклины

Тетрациклин — это противомикробный препарат широкого спектра действия, клиническая ценность которого снизилась с появлением проблем с бактериальной резистентностью и безопасностью.Тетрациклиновые антибиотики являются ингибиторами синтеза белка, связывающимися с 30S субъединицей микробных рибосом. Тетрациклиновая мазь остается одним из средств выбора при хламидийных инфекциях (трахоме), поскольку на протяжении многих лет она была единственным доступным местным лечением.

Развивающиеся возможности

Устойчивость

Растущая резистентность наблюдалась как среди глазных бактерий, так и среди других системных патогенов. Факторы, способствующие развитию лекарственной устойчивости, включают чрезмерное использование антибиотиков для лечения системной инфекции, а также чрезмерное использование антибиотиков для местного применения в глазах. ⁸⁷ Резервирование определенных антибиотиков для использования в больницах, чтобы избежать резистентности ко всем антибиотикам, поэтому, по-видимому, является серьезной проблемой для поддержания эффективности некоторых «экстренных» антибиотиков.

Все большее количество руководств рекомендуют избегать использования фторхинолонов и их комбинаций, за исключением наиболее тяжелых инфекций или после неудачного лечения. ^{88 — 90} Эта стратегия разработана для сохранения эффективности этих антибиотиков путем ограничения их потенциального селективного давления из-за высокой частоты мутаций.Поэтому только некоторые из зарегистрированных противомикробных препаратов рекомендуются в качестве терапии первой линии. ⁹⁰ Некоторые из них (например, рифампицин, аминогликозиды, фузидиевая кислота) имеют гораздо более высокую частоту мутаций у патогенов, чем азитромицин.

Фармацевтические формы, адаптированные к современной жизни для повышения качества жизни

Большинство доступных в настоящее время противомикробных препаратов требуют лечения, по крайней мере, от 5 до 10 дней и расфасованы в многодозовые флаконы с риском заражения и распространения инфекции при повторном использовании.Улучшение комплаентности — ключевой вопрос для антибиотикотерапии, так как это обеспечит повышение эффективности и, прежде всего, меньшую резистентность.

Меньше закапываний

Эти вопросы имеют решающее значение в офтальмологии, поскольку повторные закапывания глазных капель представляют собой серьезную проблему для пациентов и лиц, осуществляющих уход. Повторное закапывание антибиотика особенно затрудняет глаза с гнойным секретом, сочетая обычные трудности закапывания глазных капель и специальные меры предосторожности при бактериальных инфекциях.Winfield ⁹¹ обнаружил, что более трети пациентов не применяют регулярно свои собственные капли.

Эти меры предосторожности имеют решающее значение для быстрого облегчения состояния пациента и разрыва цепи заражения в сообществе.

Таким образом, инстилляция является серьезной проблемой при бактериальном конъюнктивите, поскольку зарегистрированные глазные противомикробные препараты требуют более частого введения, чем системные противомикробные препараты (2-8 раз в день в течение 5-15 дней), и поскольку они упакованы в многоразовые контейнеры, с риском повторного заражения и распространения инфекции при прикосновении к гнойным выделениям, краям век или ресницам.Эти сложные режимы дозирования не способствуют соблюдению режима лечения, поскольку:

• ежедневная инстилляция является довольно сложной задачей для амбулаторных пациентов, которые обычно не прекращают работу (за исключением случаев, когда необходимо избежать распространения инфекции).

• частые инстилляции являются ограничивающими для детей, пожилых или госпитализированных пациентов, а также для родителей, опекунов или медицинских работников.

Было продемонстрировано, что режим дозирования bis in die (BID) улучшает соблюдение режима лечения. ^{92 , 93} Это улучшенное соблюдение режима дозирования BID связано с сильной корреляцией между условиями жизни и частотой отказа от использования глазных капель в соответствии с предписаниями. Отсутствие инстилляций обусловлено следующими факторами: отсутствие дома (26%), время / частота (9%), неудобное время для инстилляций (9%). ⁹⁴

Инстилляции являются особенно сложной задачей для лиц, осуществляющих уход, поскольку дети часто плачут, когда расстроены или во время закапывания местных препаратов.

Таким образом, режим приема противомикробных препаратов два раза в день более совместим с хорошим качеством жизни и, как ожидается, ограничит плохое соблюдение режима (основной фактор выбора устойчивости), позволяя режим дозирования с низкой частотой. Продолжительность лечения также должна быть ограничена периодом, в течение которого пациент знает об инфекции (т. Е. Первыми 3 днями, когда присутствуют клинические признаки). Краткосрочное лечение инфекций, по-видимому, является более насущной необходимостью, чем в прошлом. ⁸⁸

Мази (еще одна альтернатива низкочастотному режиму) плохо переносятся детьми старше 9 месяцев, потому что они затуманивают зрение, и нанесение слоя мази с помощью тюбика с металлическим наконечником на обычно сопротивляющегося, извивающегося ребенка может быть опасным и трудным для большинства родителей. ¹

Быстрая борьба с бактериальным конъюнктивитом — это проблема общественного здравоохранения, позволяющая избежать вспышек заболевания у пациентов дошкольного и школьного возраста. Хороший ATB должен улучшить качество жизни как детей, так и родителей, снизить нагрузку на семьи и службы, отвечающие за детей, избежать длительного выселения детей из детских садов или школ и способствовать их быстрому возвращению.

Кроме того, чтобы ограничить распространение бактерий, следует отдавать предпочтение упаковке, адаптированной к контексту инфекционных заболеваний (одноразовые единицы, которые следует выбросить после использования).Для лечения глазных инфекций предпочтение следует отдавать одноразовым контейнерам и антибиотикам без консервантов. ⁸⁹

Новые формы

• Вставка : Вставки, обеспечивающие устойчивую доставку антибиотика, могут избежать проблем с соблюдением режима лечения и, следовательно, возникновения резистентности, поскольку отбор мутантов на поверхности глаза очень маловероятен из-за очень небольшого числа бактерий, ответственных за это для глазных инфекций, которые ограничиваются очень маленьким объемом глазной щели.Объем, доступный для размножения бактерий, очень мал (объем глазной щели обычно немного меньше 10 мкл), а количество бактерий, выделенных с глазной поверхности, очень мало ⁹⁵ и часто ниже порогового значения для получения одного мутант in vitro.

Более того, большинство типов мутантов вряд ли выживут и будут отобраны из-за высоких концентраций антибиотиков, достигнутых in situ ^{96 — 98} , когда концентрация поддерживается на протяжении всего лечения до искоренения патогенов.Таким образом, вкладыш улучшит комплаентность и концентрацию противомикробных препаратов во время лечения.

• Пропитанные интраокулярные линзы (ИОЛ) : Совсем недавно in vitro был протестирован новый метод послеоперационной профилактики эндофтальмита. ⁹⁹ Гидрофобные и гидрофильные интраокулярные линзы замачивали в 1 мл коммерчески доступного 0,5% моксифлоксацина на 1 или 10 минут, а затем помещали во флаконы со сбалансированным физиологическим раствором на 10 мл на 30 минут. Уровни моксифлоксацина, достигнутые после замачивания гидрофобной линзы, были равны 0.238 и 0,342 мкг / мл для 1- и 10-минутного замачивания соответственно. Уровни моксифлоксацина, достигнутые после замачивания гидрофильной линзы, составили 0,283 и 0,717 мкг / мл для 1- и 10-минутного замачивания соответственно. Таким образом, обе линзы были способны обеспечивать клинически значимые уровни антибиотиков после 1-минутной выдержки. Концентрации моксифлоксацина, достигнутые после 1- и 10-минутной выдержки, превышали МИК90 патогенов, наиболее часто вызывающих послеоперационный эндофтальмит. Пропитанные антибиотиком ИОЛ могут стать клинически значимым методом профилактики послеоперационного эндофтальмита.

Новые антибиотики

Некоторые антибиотики доступны только для системного применения и еще не доступны в офтальмологии.

Имеющиеся на рынке обогащенные антибиотики

Специально приготовленные обогащенные однократные или комбинированные антибиотики (цефазолин, ванкомицин, амикацин и цефтазидим) используются при состояниях, непосредственно угрожающих зрению (эндофтальмит, кератит и т. Д.). Эти высококонцентрированные глазные капли обеспечивают высокую концентрацию антибиотиков в роговице. Однако сообщалось о местной токсичности, которая может быть связана с pH или осмолярностью и очень часто приводит к раздражению. ¹⁰⁰ Обогащенные глазные капли также вызывают чувство жжения и покалывания.

Фортифицированные антибиотики готовили персонал больниц. Чтобы решить проблему постоянной доступности этих типов глазных капель, некоторые команды пытались приготовить обогащенные антибиотики в асептических условиях из растворов антибиотиков для парентерального введения и заморозить эти растворы на срок до 75 дней. ¹⁰⁰

Производство обогащенных антибиотиков фармацевтическими компаниями позволило бы избежать этих проблем, связанных с pH, осмолярностью, приготовлением и хранением.

Кроме того, одна группа исследователей изучала фиксированную комбинацию обогащенных антибиотиков (ванкомицин и амикацин) по сравнению с отдельной терапией при лечении бактериальной язвы роговицы. Сходная эффективность наблюдалась с двумя видами лечения, но фиксированная комбинация обеспечивала большее удобство и переносимость и, следовательно, облегчала соблюдение пациентом режима лечения, а также избегала эффекта вымывания и сокращала время кормления. ¹⁰¹

Офтальмологический цефуроксим

Данные, основанные на более чем 10-летнем использовании внутрикамерного цефуроксима у более чем 400 000 шведских пациентов, показывают очень низкую общую частоту ПОЭ, составляющую около 0.05% операций по поводу катаракты. ^{54 — 57} Большое сравнительное плацебо-контролируемое и активно-контролируемое исследование было проведено ESCRS для оценки антибиотикопрофилактики эндофтальмита после операции по удалению катаракты. Результаты этого исследования, проведенного с участием более чем 16000 пациентов, показали, что использование внутрикамерного цефуроксима в конце операции значительно снизило частоту послеоперационного эндофтальмита с 5-кратным снижением риска развития эндофтальмита. ^{38 , 41 , 48} Использование внутрикамерных антибиотиков для профилактики послеоперационного эндофтальмита теперь определяется многочисленными руководствами и рекомендациями. Очевидно, что основным препятствием для внутрикамерного применения цефуроксима для профилактики послеоперационного эндофтальмита в повседневной практике является отсутствие коммерчески доступного готового препарата.

Внутрикамерные инъекции антибиотиков, включая цефуроксим, еще не одобрены регулирующими органами и могут быть назначены только по усмотрению хирурга.Однако были опубликованы многочисленные исследования хорошего качества, показывающие ценность этого способа введения и эффективность внутрикамерной инъекции цефуроксима. Таким образом, этот профилактический подход сейчас используется все большим числом офтальмологов в Европе и США. Растворы цефуроксима в настоящее время готовятся в больницах / клиниках, и используемый протокол может в значительной степени повлиять на фактически вводимое количество цефуроксима. ¹⁰² Несколько авторов выразили озабоченность по поводу вариабельности дозировки, связанной с разведением антибиотиков для внутрикамерного применения. ^{102 — 104} В большинстве исследований в поддержку внутрикамерной антибиотикопрофилактики использовался цефуроксим 1,0 мг в 0,1 мл, но конкретно не описывалось, как эта доза определялась или точность этого определения.

Самый последний отчет о неправильном понимании протокола разведения был опубликован Delyfer et al. ¹⁰⁵ Шесть пациентов по ошибке получили внутрикамерную инъекцию от 40 до 50 мг цефуроксима вместо рекомендуемой дозы 1 мг.К счастью, окончательный визуальный результат у всех пациентов был относительно удовлетворительным. Этот опыт подчеркивает необходимость предложить «готовую к применению» форму цефуроксима для внутрикамерного глазного применения.

В США, хотя 77% респондентов не вводили внутрикамерные антибиотики, 82% заявили, что они будут использовать коммерчески доступные препараты. ¹⁰³ Аналогичные опасения высказывались в Великобритании. ¹⁰⁴ В Великобритании Murjaneh ¹⁰⁶ сообщил, что за три года после рекомендаций ESCRS только 37.1% офтальмологических отделений Национальной службы здравоохранения (NHS) использовали внутрикамерный цефуроксим в качестве стандартного протокола после операции по удалению катаракты отчасти из-за отсутствия коммерчески доступного препарата. Точно так же французские бригады выделили главный барьер для дальнейшего рутинного использования внутрикамерного цефуроксима, состоящий из отсутствия коммерчески доступного препарата. ^{53 , 107}

С другой стороны, недавний анализ экономической эффективности использования окулярного внутрикамерного цефуроксима продемонстрировал, что окулярное внутрикамерное введение цефуроксима является экономически эффективным для предотвращения эндофтальмита после операции по удалению катаракты.Из-за их высокой стоимости многие широко используемые антибиотики для местного применения не являются рентабельными по сравнению с внутрикамерным внутрикамерным глазным цефуроксимом, даже при оптимистичных предположениях относительно их эффективности. ¹⁰⁸

Заключение

Лишь несколько некомбинированных антибиотиков доступны для лечения глазных инфекций в контексте резистентности, при этом фторхинолоны / комбинации должны использоваться в наиболее тяжелых случаях:

• «Старые» противомикробные препараты местного действия от классы сульфонамидов ¹⁰⁹ (неомицин ¹¹⁰ канамицин ¹¹⁰ ) и тетрациклина ¹¹¹ обладают довольно низкой активностью. ^{109 , 110} Было показано, что хлорамфеникол менее эффективен, чем другие эталонные методы лечения ¹¹² и не используется в некоторых странах из-за его системных побочных эффектов. Полимиксин B и колистин обладают узким спектром активности, особенно против Pseudomonas aeruginosa и других грамотрицательных штаммов. ⁸⁹ Бацитрацин обычно сочетается с другим антибиотиком, за исключением мазей. ^{89 , 113}

• Рифамицин остается эффективным лечением, ¹¹⁴ , но устойчивость in vitro может быть быстро индуцирована давлением отбора. ¹¹⁵ Фузидиевая кислота имеет узкий спектр против стафилококков ⁸⁹ и может быстро развить резистентность. ¹¹⁶

• Широко используются новейшие аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, амикацин, нетилмицин). Гентамицин и тобрамицин активны против большинства Staphylococci , Proteus и Enterobacteriaceae , но сейчас сообщается о резистентных штаммах. Кроме того, аминогликозиды обладают ограниченной эффективностью против Streptococcus pneumoniae , группы A Streptococcus и Haemophilus . ^{89 , 110}

• Недавно разработанный противомикробный препарат для местного применения, азитромицин, кажется подходящим для современной жизни и может использоваться в качестве терапии первой линии с сокращенным режимом дозирования и широким спектром действия.

Руководства по глазным антибактериальным средствам для местного применения значительно отличаются от рекомендаций по системным противомикробным препаратам, поэтому необходимо провести дополнительные исследования противомикробных препаратов, чтобы лучше понять механизмы действия глазных антибиотиков, чтобы обеспечить лучшее качество жизни. пациент.Как показано в таблице, глазные капли с антибиотиком можно использовать у детей, хотя в большинстве случаев доступны немногочисленные клинические данные, и их следует использовать в соответствии со схемой дозирования для взрослых, поскольку не проводилось никаких конкретных клинических разработок и не было доступных детских форм. . Было бы полезно провести педиатрические клинические испытания местных офтальмологических антибиотиков, чтобы соответствовать требованиям EMA или Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, поскольку эти органы все чаще поощряют фармацевтические компании разрабатывать лекарства, адаптированные для детей и специально изучаемые для них.

Европейский взгляд на местные офтальмологические антибиотики: текущие и развивающиеся варианты

Резюме

Предпосылки

Глазные инфекции могут угрожать зрению и должны эффективно лечиться путем надлежащего и безопасного использования местных офтальмологических противоинфекционных препаратов. В этом обзоре в основном будут рассмотрены текущие и развивающиеся варианты лечения различных типов бактериальных глазных инфекций. Бактериальные инфекции глазной поверхности поражают людей всех возрастов с высокой частотой у новорожденных и детей.

Методы

В этой статье представлен обзор рецензируемой опубликованной научной литературы с целью определения хорошо зарекомендовавшего себя использования противоинфекционных глазных капель в области глазных инфекций. Был проведен всесторонний поиск недавно опубликованной литературы, включая актуальные офтальмологические противоинфекционные препараты, эффективные при бактериальных глазных инфекциях. Клинические исследования предоставляют соответствующие данные относительно характеристик и клинической эффективности антибактериальных глазных капель при инфекциях переднего сегмента глаза или для периоперационной профилактики.Были включены публикации, посвященные текущим вариантам антибактериальных глазных капель, доступных в Европе.

Результаты

В нескольких недавних публикациях идентифицированы эффективные глазные антибактериальные средства для местного применения, требующие режима пониженных доз и короткого курса лечения. Дополнительная обзорная литература включала данные о новой периоперационной профилактике, показаниях для местного применения усиленных антибиотиков и новаторских исследованиях, включая риск резистентности.

Выводы

Безопасные и эффективные глазные капли с антибиотиком для местного применения для лечения и профилактики глазных инфекций должны быть адаптированы к типу подозреваемых бактерий.Обычные противомикробные препараты местного действия следует заменить более современными и более эффективными препаратами. Использование высокоэффективных фторхинолонов следует использовать только в самых тяжелых случаях, чтобы избежать резистентности. Короткие курсы лечения, такие как азитромицин, можно легко применять у детей, тем самым улучшая качество жизни.

Ключевые слова: дети, новорожденные, азитромициновые глазные капли, бактериальный конъюнктивит, профилактика эндофтальмита, короткий курс лечения

Введение

Все части глаза могут быть инфицированы бактериями, грибами, паразитами или вирусами.В зависимости от типа инфекции могут использоваться противоинфекционные средства, такие как антибиотики (ATB), антисептики, противогрибковые, противогельминтные или противовирусные препараты. Поскольку этот обзор посвящен бактериальным инфекциям, будут обсуждаться только антибиотики.

Хотя глазная инфекция может рассматриваться как незначительная инфекция, она может быть «опасной для зрения».

Наружная поверхность глаза при рождении приобретает микробную флору, и некоторая часть комменсальной флоры может оседать в конъюнктиве и веках, что может стать патогенным.Более того, все микроорганизмы, происходящие из окружающей среды, также могут временно колонизировать глаз и, если есть возможность, могут проникать в ткани глаза. Способы передачи инфекций переднего и заднего сегментов включают прямой контакт на глазной поверхности или вторжение через гемато-глазной барьер.

Текущее использование антибактериальных глазных капель для местного применения

Инфекция поверхности глаза

• Бактериальный конъюнктивит : Бактериальный конъюнктивит — это микробная инфекция, поражающая слизистую оболочку поверхности глаза.Это состояние обычно проходит самостоятельно. Гнойный бактериальный конъюнктивит, характеризующийся слизисто-гнойными выделениями и гиперемией, поражает всех людей в возрасте, но особенно часто встречается у детей. Это одно из наиболее распространенных глазных заболеваний в детстве, которое встречается примерно у каждого восьмого ребенка ежегодно. Бактериальная инфекция является частой причиной конъюнктивита и составляет до 50% всех случаев конъюнктивита у взрослых и от 70% до 80% всех случаев у детей. ^{1 — 3} Во всем мире гнойный бактериальный конъюнктивит в основном вызывается грамположительными микроорганизмами.Наиболее частыми возбудителями являются Staphylococcus epidermidis (39% случаев), Staphylococcus aureus (22% случаев) и Streptococcus pneumoniae (6% случаев). ⁴ Наиболее распространенным грамотрицательным микроорганизмом, обнаруживаемым при остром конъюнктивите, является Haemophilus influenzae (9% случаев). ⁴ У тех, кто носит контактные линзы, наблюдается обратная тенденция, и обнаруживается больше грамотрицательных штаммов. Однако другие штаммы бактерий реже вызывают бактериальный гнойный конъюнктивит.

Хотя бактериальный конъюнктивит может возникнуть в любом возрасте, он часто возникает у детей дошкольного и школьного возраста. В этих возрастных группах патогены часто связаны с эпидемиями бактериального конъюнктивита. У младенцев, детей и подростков наиболее распространенными патогенами глаз являются Staphylococcus aureus , Haemophilus influenzae , Streptococcus pneumoniae , а также виды Moraxella . ^{5 — 7}

Большинство случаев острого бактериального конъюнктивита разрешаются спонтанно в течение 7–10 дней, но антибиотик широкого спектра действия может снизить тяжесть заболевания, передачу, а также минимизировать частоту осложнений и повторных инфекций. ⁸ Практика назначения антибиотиков местного действия различается. Большинство практикующих врачей назначают препарат широкого спектра действия на эмпирической основе без посева для обычного случая бактериального конъюнктивита от легкой до умеренной степени тяжести и инструктируют пациентов о необходимости последующего наблюдения, если ожидаемого улучшения не происходит или если ухудшается зрение.

• Сульфацетамид натрия, хлорамфеникол, гентамицин, тобрамицин, азитромицин, неомицин, триметоприм и комбинация полимиксина B, ципрофлоксацин, офлоксацин, гатифлоксацин и эритромицин являются наиболее часто используемыми агентами первой линии.Соответствующие преимущества глазных капель и мазей включают сохранение остроты зрения и длительный контакт, а также успокаивающий эффект.

• Блефарит: Блефарит — хроническое заболевание, вызывающее воспаление края века. Блефарит можно классифицировать по анатомической локализации: передний блефарит поражает основание ресниц и фолликулы ресниц, а задний блефарит поражает мейбомиевые железы и их отверстия. Клинически блефарит традиционно подразделяется на стафилококковый, себорейный, дисфункцию мейбомиевых желез (MGD) или их комбинацию. ^{9 , 10} Стафилококковый и себорейный блефарит в основном поражают переднее веко, и оба могут быть описаны как передний блефарит. ¹⁰ Дисфункция мейбомиевых желез затрагивает задний край века.

Микроорганизмы, наиболее часто выделяемые при хроническом блефарите, включают: Staphylococcus aureus , коагулазонегативный Staphylococcus spp., Corynebacterium spp. и Propionibacterium acnes . ^{11 — 14} Причиной воспаления, по-видимому, являются побочные продукты бактерий (провоспалительные цитокины, липазы), а не сами бактерии, ¹⁵ as, хотя патогенные бактерии при блефарите редки, комменсальные организмы, такие как S. epidermidis и S. aureus могут продуцировать липолитические экзоферменты и эндотоксины. ^{12 , 16} Липолитические ферменты гидролизуют воск и сложные эфиры стерола в секрете мейбомиевых желез с высвобождением сильно раздражающих жирных кислот и других продуктов, что приводит к нарушению целостности слезной пленки. ^{17 , 18} Эти эндотоксины могут индуцировать выработку провоспалительных цитокинов, тем самым инициируя серию воспалительных процессов. ¹⁹ Таким образом, снижение бактериальной нагрузки является частью лечения блефарита.

Кроме того, помимо своей антибактериальной активности макролиды, такие как азитромицин, проявляют сильную противовоспалительную активность. ²⁰ Они уменьшают выработку провоспалительных цитокинов макрофагами и эпителиальными клетками и подавляют активацию и миграцию нейтрофилов in vitro и in vivo. ^{21 — 23} Сообщалось о том, что на уровне экспрессии генов макролиды снижают индукцию синтеза муцина 5 AC (MUC5 AC) после воспалительных стимулов ^{24 — 26} и снижают экспрессию матриксной металлопептидазы (MMP) 1, 9, 10 и 13. ^{25 , 27 , 28} Местные эритромициновые мази до сих пор использовались для лечения блефарита. Они обеспечивают продолжительное время контакта с краем века, но ограничивают проникновение в ткань века.Однако глазные капли азитромицина имеют преимущество перед другими макролидами, поскольку это лекарство обеспечивает устойчиво высокие концентрации в различных тканях глаза, включая край век. ²⁹ 1% офтальмологический раствор азитромицина был недавно протестирован при лечении блефарита. Независимо от способа введения, капли в глаз или аппликатор, наносимый непосредственно на веки, было показано, что глазные капли азитромицина эффективны при лечении признаков и симптомов блефарита. ^{30 — 33}

• Кератит : Бактериальный кератит — это процесс, угрожающий зрению, и основная причина помутнения роговицы и потери зрения во всем мире. Особенностью бактериального кератита является его быстрое прогрессирование; деструкция роговицы может быть завершена через 24–48 часов с некоторыми из наиболее вирулентных бактерий. Для этого заболевания характерны изъязвление роговицы, образование стромального абсцесса, отек окружающей роговицы и воспаление переднего сегмента.Бактериальный кератит — это потенциально разрушительная глазная инфекция, которая может возникнуть, когда эпителиальный барьер роговицы нарушен из-за повреждения или травмы, что приводит к изъязвлению и инфильтрации воспалительных клеток. Инфекция в основном вызывается грамположительными S. aureus , S. epidermidis и несколькими Streptococcus и Bacillus spp., А также грамотрицательными бактериями, такими как P. aeruginosa , S. marcescens , Moraxella lacunata , Microbacterium liquefaciens, и H.грипп . Контактные линзы все чаще вызывают кератит: ношение контактных линз в настоящее время составляет более половины всех случаев бактериального кератита и стало наиболее важным фактором риска. ³⁴ Хотя известно, что грамотрицательные микроорганизмы, такие как Pseudomonas aeruginosa , связаны с язвами роговицы, связанными с контактными линзами, также было показано, что грамположительные организмы, такие как виды Staphylococcus и Streptococcus , также часто являются ответственными. для значительной части этих язв, даже когда грамотрицательные организмы извлекаются из линз и корпуса линз.Действительно, сообщается о более высокой заболеваемости грамположительными микроорганизмами, чем грамотрицательными микроорганизмами, выздоровевшими от инфекций, связанных с ношением контактных линз. ³⁵

Немедленная диагностика и лечение важны для предотвращения угрожающих зрению результатов, включая рубцевание или перфорацию роговицы. Выбор лечения основан на использовании одного противомикробного препарата или комбинации противомикробных препаратов, которые обеспечивают широкий спектр действия против грамположительных и грамотрицательных бактерий.После выделения патогена лечение может быть изменено в соответствии с характеристикой чувствительности изолята in vitro. ³⁶ Специально приготовленные обогащенные комбинированные антибиотики используются для обеспечения широкого спектра действия. Ограниченная доступность, стоимость, побочные эффекты и неудобства этих обогащенных препаратов привели к использованию коммерческих фторхинолонов для местного применения. Следовательно, возникающая резистентность Staphylococcus aureus к ципрофлоксацину и офлоксацину вызывает озабоченность по поводу использования монотерапии этими агентами при подозрении на бактериальный кератит.Это особенно верно, учитывая высокую частоту микробного кератита, вызванного грамположительными организмами. ³⁵ Тем не менее, обогащенные антибиотики местного действия и фторхинолоны по-прежнему являются основой терапии бактериального кератита. ³⁷

Периоперационная профилактика

Хирургия катаракты стала одной из самых распространенных хирургических процедур из-за изменений в структуре населения и увеличения продолжительности жизни. ³⁸ Благодаря техническому прогрессу, теперь это очень безопасная и предсказуемая процедура, но эндофтальмит по-прежнему остается одним из самых серьезных осложнений хирургии катаракты.Риск эндофтальмита, о котором сообщалось в 3 проспективных исследованиях, составляет: 0,21% ³⁹ и 0,32% ⁴⁰ во Франции и 0,38% в Европе. ³⁸ Микроорганизм, ответственный за эндофтальмит, может происходить из конъюнктивальной флоры, загрязненных инструментов, промывных растворов, имплантата или заражения воздушно-капельным путем. Поэтому лучшим средством профилактики эндофтальмита является соблюдение строгой хирургической гигиены. Микроорганизмы, наиболее часто выделяемые при эндофтальмите, возникающем после операции по удалению катаракты, — это грамположительные бактерии (86.7% случаев), включая Staphylococcus epidermidis , Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumoniae , а грамотрицательные бактерии составляют 13,3% случаев. ^{41 — 43}

В течение долгого времени предлагалось множество методов и процедур, чтобы минимизировать частоту послеоперационной инфекции. Было предложено два подхода к профилактике. Один из них состоит в уменьшении количества организмов на поверхности глаза с помощью местного антисептика и / или антибиотиков.Другой включает распространение антибиотиков в ткани глаза в периоперационном периоде местным, субконъюнктивальным, системным или внутрикамерным путями. ⁴⁴

Положительный уровень посева нормальных глаз, о котором сообщается в литературе, составляет около 70%. ^{45 — 47} Несколько клинических испытаний показали, что предоперационная местная антибиотикопрофилактика снижает количество бактерий в конъюнктивальном мешке по сравнению с плацебо. Для сведения к минимуму риска инфицирования рекомендуется использование местных антибиотиков в послеоперационном периоде на срок до двух недель, но их полезность никогда официально не демонстрировалась. ^{41 , 48 , 49} Более того, длительный период лечения и чрезмерное использование антибиотиков играют роль в развитии устойчивых бактериальных штаммов. ^{44 , 50}

Только два из различных предложенных профилактических методов показали свою эффективность в профилактике эндофтальмита ³⁸ :

Однако ни один коммерчески доступный антибиотик не был одобрен для профилактической внутриглазной инъекции.Тем не менее, многочисленные исследования недавно продемонстрировали эффективность внутрикамерного введения 1 мг цефуроксима в 0,1 мл физиологического раствора в конце операции по поводу катаракты (2). ^{51 — 58} Европейское исследование, проведенное Европейским обществом катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS), ^{38 , 41 , 48} , включая 16 211 назначенное лечение (ITT ) пациентов также показали, что использование внутрикамерного цефуроксима в конце операции значительно снизило частоту послеоперационного эндофтальмита с пятикратным снижением риска развития эндофтальмита.

Таблица 1

Частота послеоперационного эндофтальмита после внутрикамерной профилактики цефуроксимом — ретроспективные исследования в различных странах.

3,316

Страна, авторы	Период исследования	Количество пациентов	Количество случаев	Уровень заболеваемости в ПВН	Предыдущий уровень заболеваемости в ПВН *
Январь 1996 г., Монтан, Швеция. по декабрь 2000 г.	32,180	20	0.06%	0,26%
Швеция Вейде, 2005	Январь 1999 г. — декабрь 2001 г.	188,151	112	0,0595%	0,26%
Швеция Лундстром, 2007 г.	225,471	109	0,048%	0,26%
Испания Диез, 2009	с октября 2003 г. по сентябрь 2008 г.	4,281	5	0,11%	0,5 Саенс, 2010 г.	с января 1999 г. по сентябрь 2005 г.	6,595	39		0.590%
	с октября 2005 г. по декабрь 2008 г.	7,057	3	0,043%
Франция Гуалино, 2010	с января 2007 г. по декабрь 2008 г.		от 0,2% до 0,3%
UK Yu WaiMan, 2008	с января 2000 г. по ноябрь 2003 г.	19,425	27		0,139%
	с ноября 2003 г. по декабрь 2006 г.	8	0.046%

Кроме того, за последнее десятилетие шведские хирурги по лечению катаракты обычно выполняли внутрикамерную инъекцию 1 мг цефуроксима в 0,1 мл 0,9% физиологического раствора в конце операции факоэмульсификации перед закрытием раны, ^{55 , 56} обычно без предоперационных или послеоперационных местных антибиотиков. Этот метод был разработан в Швеции, и ретроспективные и проспективные данные более чем 400 000 шведских пациентов продемонстрировали эффективность внутрикамерного введения цефуроксима. ⁵⁴ Шведский опыт был представлен в двух ретроспективных исследованиях, которые показали самую низкую частоту послеоперационного эндофтальмита в Европе, ^{54 , 57} после применения этой процедуры при хирургии катаракты.

Разное

Интравитреальная инъекция

Хотя интравитреальная инъекция (IVT) кортикостероидов все еще используется, интравитреальная инъекция агентов против фактора роста эндотелия сосудов (анти-VEGF) является текущим стандартом лечения неоваскулярных возрастных заболеваний. дегенерация желтого пятна (AMD).Интравитреальная терапия анти-VEGF также все чаще используется для лечения окклюзионных заболеваний вен сетчатки, пролиферативной диабетической ретинопатии и неоваскуляризации хориоидеи, не связанной с AMD, таких как патологическая миопия, глаукома. ⁵⁹ Однако пациенты, получающие препараты против VEGF, часто получают интравитреальные инъекции с регулярными интервалами от 4 до 8 недель, что приводит к повторному контакту с риском эндофтальмита. Кроме того, многим пациентам в конечном итоге требуется двустороннее лечение. ⁶⁰

Среди всех предложенных подходов только один профилактический метод показал свою эффективность в профилактике эндофтальмита внутривенно-желудочковым путем: антисептика. ⁶¹ Кроме того, хотя периоперационное введение местных антибиотиков не снижает риск эндофтальмита у людей, недавнее исследование на кроликах продемонстрировало эффективность профилактики эндофтальмита после интравитреальной инъекции. ⁶²

Тем не менее, антибиотики в течение многих лет использовались офтальмологами до и / или во время и / или после интравитреальной инъекции для профилактики эндофтальмита, поскольку они снижают количество бактерий, присутствующих в глазу.Согласно крупномасштабным клиническим испытаниям, проведенным с участием почти 75 000 пациентов, риск постинъекционного эндофтальмита был снижен и составлял от 0,01% до 0,07%. ^{59 , 60 , 63 — 68}

Краткое описание характеристик продукта (SPC) некоторых анти-VEGF рекомендует использование антибиотиков:

• , для ранибизумаб Во время лечения пациент должен быть проинструктирован самостоятельно вводить противомикробные капли (четыре раза в день в течение 3 дней до и после каждой инъекции)

• для пегаптаниба, перед инъекцией следует ввести местный микробицид широкого спектра действия.

Однако эффективность антибиотиков в профилактике эндофтальмита официально не доказана.

Использовались различные антибиотики. Современная тенденция — использовать фторхинолоны после инъекции. ^{59 , 60 , 64 , 66 , 67} Этот подход поднимает две проблемы:

• количество ежедневных приемов (обычно 4 капли в день),

• появление устойчивых изолятов (высокий риск для фторхинолона) в результате мутаций в генах, кодирующих топоизомеразы II и IV, или приобретенных систем оттока.

Глазные капли для новорожденных

Профилактика офтальмии новорожденных — важнейший элемент всемирных усилий по профилактике слепоты. В развитых странах число случаев конъюнктивита новорожденных значительно снизилось в результате профилактики. Однако это остается серьезной проблемой в развивающихся странах. Бактериями, обычно вызывающими офтальмию новорожденных, являются Neisseria gonorrhea и Chlamydia trachomatis , которые передаются половыми путями матери и требуют агрессивного лечения.

Гонококковая инфекция поражает 0,4 ребенка на 1000 рождений. ⁶⁹

Ассортимент доступных препаратов глазных капель недавно изменился во многих странах. В прошлом нитрат серебра обычно использовался для предотвращения инфекции, но этот агент может вызвать ожоги глаз новорожденных. Эритромицин сейчас используется чаще, но доступен не во всех странах.

Во Франции обследование, проведенное 17 региональными центрами фармаконадзора (CRPV) ⁷⁰ , показало, что:

• В 1/3 из 68 обследованных родильных отделений не проводилась плановая антибиотикопрофилактика;

• В остальных 2/3 родильных отделений антибиотикопрофилактика обычно включала рифамицин, в то время как другие зарегистрированные препараты включали ципрофлоксацин, гентамицин, тобрамицин и пиклоксидин.

Обследование, проведенное в 28 европейских странах ⁷⁰ , показало, что:

• 1/3 из 22 стран-респондентов не проводили плановую антибиотикопрофилактику;

• В 4 странах антибиотикопрофилактика проводилась в нескольких родильных отделениях или при наличии факторов риска;

• В других странах, в которых проводилась антибиотикопрофилактика, наиболее часто использовался нитрат серебра.Другие препараты: ампициллин, ципрофлоксацин, эритромицин, повидон-йод, тетрациклин и тобрамицин.

Наблюдается отчетливый градиент с севера на юг, при отсутствии антибиотикопрофилактики в странах Северной Европы. Возрождение инфекций, передаваемых половым путем, включая гонококковые инфекции, наблюдается в промышленно развитых странах, включая Францию ​​и Соединенное Королевство, где информация об офтальмии новорожденных занижена. ⁷¹ Однако нет никаких конкретных данных относительно эпидемиологии гонореи и Chlamydia trachomatis у беременных женщин или частоты конкретных инфекций у новорожденных.Хотя хорошо спланированные исследования показали, что ни один режим дозирования не является эффективным, в большинстве родильных домов используется дозировка по 1 капле в каждый глаз новорожденного при рождении. Учитывая фармакокинетические и фармакодинамические параметры рифамицина и принимая во внимание объем, вводимый на одну каплю глазных капель, во Франции рекомендуется закапывать по одной капле рифамицина в каждый глаз новорожденного при рождении. ⁷⁰ Тем не менее, N. gonorrhoeae и хламидийная инфекция новорожденных требуют системного лечения новорожденного, матери и лиц из группы риска.

Травма

Легкая глазная травма может возникнуть на работе или дома. Эти повреждения обычно представляют собой тривиальные поверхностные ссадины эпителия роговицы. До появления инфекции и развития настоящих язв роговицы может потребоваться период от нескольких часов до нескольких дней. Упадхьяй считал, что этот интервал может представлять собой «окно возможностей» для предотвращения развития язвы роговицы. ⁷² Он продемонстрировал, что нанесение антибиотика в глаз в течение 18 часов после травматического истирания роговицы ⁷² предотвращает последующее развитие гнойных язв в обработанной роговице.

Текущие варианты

Антибиотики широкого спектра действия обычно используются для эффективного лечения глазных инфекций. Доступные в Европе офтальмологические антибиотики представлены в. Однако уже существующие in vitro устойчивые бактерии могут вызывать бактериальный конъюнктивит. Частота резистентных бактерий оказывается значительной на основании контрольных точек in vitro, применимых к системному применению.

Таблица 2

Наиболее распространенные офтальмологические антибиотики для местного применения, доступные в Европе.

9069 раз 9069 а день Лечение следует продолжать не менее 48 часов после исчезновения симптомов.

Класс	Молекула	Режим	Показания для педиатрии
Аминогликозиды	Тобрамицин	С частотой от 5 до 15 дней до улучшения с последующим снижением до 1 раза введение	≥1 год
	Гентамицин	Закапывать 1-2 капли в пораженный глаз каждые четыре часа по мере необходимости.
Хинолоны	Норфлоксацин	Одна или две капли в пораженный глаз (а) четыре раза в день. При тяжелых инфекциях дозировка в первый день может составлять одну или две капли каждые два часа в течение дня.
	Офлоксацин	Одна-две капли в пораженный глаз (а) каждые два-четыре часа в течение первых двух дней, а затем четыре раза в день. Продолжительность лечения не должна превышать десяти дней.
	Ломефлоксацин	В начале терапии в первый день закапать 5 капель в конъюнктивальный мешок в течение 20 минут. После этого до 7–9 дней закапывать по 1 капле 3 раза в день в конъюнктивальный мешок.	≥1 год
	Ципрофлоксацин	Одна или две капли четыре раза в день. При тяжелых инфекциях дозировка в течение первых двух дней может составлять одну или две капли каждые два часа. Рекомендуется максимальная продолжительность терапии 21 день.	Все возрастные группы. Однако безопасность и эффективность этого продукта у детей в возрасте до 1 года не установлены.
	Левофлоксацин	Всем пациентам закапывать по 1-2 капли в пораженный глаз каждые два часа до 8 раз в день во время бодрствования в течение первых двух дней, а затем четыре раза в день в дни с 3 по 5.	≥1 год
	Моксифлоксацин	Три раза в день в течение 7 дней	Особенно у новорожденных младенцев или детей носослезные протоки следует держать закрытыми пальцами в течение 2–3 минут. после применения капель.
Макролиды	Эритромицин	Мазь, доступная в некоторых европейских странах	≥2 лет при бактериальном конъюнктивите ≥1 год при трахоме
	Азитромицин 1 капли в 9069 пораженный глаз 2 раза в сутки в течение 3 дней.
Другое	Хлорамфеникол	Две капли наносить на пораженный глаз каждые три часа или чаще, если требуется.Лечение следует продолжать как минимум 48 часов после того, как состояние глаз станет нормальным.	Все возрастные группы
		Одна капля каждые два часа в течение первых 48 часов и 4 часа после этого в общей сложности 5 дней.	≥2 лет
	Фузидовая кислота	Одна капля два раза в день. Лечение следует продолжать не менее 48 часов после того, как состояние глаз вернется в норму.	Все возрастные группы
	Рифамицин	1-2 капли 4-6 раз в день в течение 7 дней.
Тетрациклины (мази)	Хлортетрациклин	1 или 2 раза в день в течение 7 дней	≥8 лет
	Тетрациклин

Это явление не меняет:

• клиническую эффективность местных антибиотиков,

• способность этих продуктов уничтожать бактерии с поверхности глаза.

Антибиотики для местного применения способны уничтожать in vitro устойчивые штаммы у пациентов и обеспечивать одинаковую скорость излечения как для чувствительных, так и для устойчивых штаммов.

По словам Бенитеса дель Кастильо, ⁷³ микроорганизмы, о которых известно, что они устойчивы к системным антибиотикам, часто эффективно лечатся местным лечением из-за более высоких локальных концентраций, вызванных этим путем введения.

Это подтверждает мнение о том, что контрольные точки, применимые к системным антибиотикам, не применимы к лечению бактериального конъюнктивита, поскольку они основаны на тестах in vitro, проведенных с системными концентрациями антибиотиков.Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) разработало примечание для руководства по оценке лекарственных препаратов, предназначенных для лечения бактериальных инфекций: CPMP / EWP / 558/95: «Для местных препаратов антибактериальных агентов… эти контрольные точки (т. Е. Те, которые применимы к системное применение) может быть неприменим для местного применения препарата из-за достигнутых местных концентраций и местных физико-химических условий, которые могут повлиять на общую активность агента в месте нанесения ».

Аминогликозиды

Аминогликозиды ингибируют синтез белка путем связывания как с 16S (в субъединице 30S), так и с 23S (в субъединице 50S) молекулами рРНК бактериальной рибосомы. Они обладают бактерицидным действием против широкого спектра грамположительных или грамотрицательных аэробных бактерий, таких как Staphylococcus spp., Haemophilus influenzae или Pseudomonas aeruginosa.

Тобрамицин, самый популярный противомикробный препарат этого семейства для местного применения, связывается с бактериальными рибосомами 30S и 50S, предотвращая образование комплекса 70S.В результате мРНК не может транслироваться в белок, что приводит к гибели клеток.

Фторхинолоны

Фторхинолоны относятся к семейству синтетических антибиотиков, называемых хинолонами. Новые фторхинолоны представляют собой бактерицидные препараты широкого спектра действия с высокими концентрациями в конъюнктиве. Они предотвращают раскручивание и дублирование бактериальной ДНК. Хинолоны, по сравнению с другими классами антибиотиков, связаны с самым высоким риском колонизации метициллин-резистентным Staphylococcus aureus (MRSA). ⁷⁴ По этой причине обычно рекомендуется избегать фторхинолонов на основании имеющихся данных и клинических руководств.

Хинолоны сгруппированы по «поколениям», самым последним из которых является 4-е поколение, которое в области европейской офтальмологии включает местный моксифлоксацин, который еще не доступен во Франции. Однако в нескольких публикациях уже сообщалось о резистентности к этой молекуле в США. ⁷⁵

Хлорамфеникол

Хлорамфеникол обладает бактериостатическим действием.Это ингибитор синтеза белка, подавляющий активность пептидилтрансферазы бактериальной рибосомы. Поскольку хлорамфеникол действует, подавляя синтез бактериального белка, он обладает очень широким спектром действия; он эффективен против широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий, включая большинство анаэробных организмов.

Из-за проблем с резистентностью и безопасностью (такие побочные эффекты, как апластическая анемия) в настоящее время его реже назначают в качестве препарата первого ряда в промышленно развитых странах, за исключением Соединенного Королевства.

β-лактамные антибиотики (пенициллины и цефалоспорины)

Пенициллины и цефалоспорины препятствуют синтезу клеточной стенки бактерий и поэтому обладают бактерицидным действием.

β-лактамные антибиотики первого поколения преимущественно активны против грамположительных бактерий, а последующие поколения обладают повышенной активностью против грамотрицательных бактерий. Цефалоспорины — один из самых разнообразных классов антибиотиков, которые сгруппированы в «поколения» в соответствии с их антимикробными свойствами.У каждого поколения более широкий спектр деятельности, чем у предыдущего. В офтальмологии сейчас широко используется цефалоспорин второго поколения: цефуроксим. В дополнение к грамположительному спектру цефалоспоринов первого поколения, этот агент имеет расширенный грамотрицательный спектр и в настоящее время является одним из стандартных агентов, используемых для антибиотикопрофилактики при хирургии катаракты.

Макролиды

Макролиды — это бактериостатические антибиотики широкого спектра действия, связывающиеся с бактериальными рибосомами для подавления синтеза белка.Эритромицин является прототипом этого класса. Частота мутации макролидов у патогенов очень низка (намного ниже, например, чем у рифампицина, аминогликозидов или фторхинолонов, которые также используются в качестве противомикробных препаратов).

Азитромицин — один из самых недавно одобренных офтальмологических антибиотиков. Его широкий спектр особенно подходит для лечения глазных инфекций, и было продемонстрировано, что он эффективен при нескольких показаниях (трахома, блефарит, бактериальный конъюнктивит). ^{5 , 30 — 33 , 76 — 78}

Азитромицин имеет уникальный фармакокинетический профиль, обеспечивающий быстрое распределение в тканях, устойчиво высокие уровни в тканях, хорошую кислотную стабильность пероральная биодоступность, низкое связывание с белками и повышенная абсорбция по сравнению с эритромицином, и он поглощается и транспортируется фагоцитарными клетками. ^{79 — 81} Азитромицин достигает высоких внутриклеточных концентраций, которые полезны для искоренения Chlamydia trachomatis , облигатного внутриклеточного патогена.Что еще более важно, азитромицин обладает высокой биодоступностью в тканях и периодом полураспада в тканях от 2 до 4 дней. Эти фармакокинетические свойства означают, что период дозирования азитромицина можно значительно сократить, при этом сохраняя высокую антимикробную активность на участках инфекции. ⁸² Помимо своей антибактериальной активности, азитромицин также проявляет сильную противовоспалительную активность. ²⁰

Другие антибиотики

Фузидовая кислота

Фузидовая кислота — бактериостатический антибиотик, действующий как селективный ингибитор синтеза бактериального белка в отношении грамположительных бактерий, но с документально подтвержденной приобретенной устойчивостью. ⁸³

Ванкомицин

Ванкомицин — гликопептидный антибиотик, используемый для профилактики и лечения грамположительных бактериальных инфекций. Ванкомицин действует путем ингибирования синтеза клеточной стенки у грамположительных бактерий, но не активен против грамотрицательных бактерий (за исключением некоторых негонококковых видов Neisseria ).

Он традиционно зарезервирован как лекарство «последней инстанции» и используется только после неэффективности лечения другими антибиотиками, т. Е. При лечении серьезных инфекций, вызванных чувствительными к ванкомицину пенициллинорезистентными организмами, такими как MRSA.Некоторые хирурги теперь также используют внутрикамерный ванкомицин для хирургической профилактики во время операции по удалению катаракты, ⁸⁴ , но это не рекомендуется некоторыми национальными руководствами. ^{85 , 86}

Рифамицины

Биологическая активность рифамицинов основана на ингибировании ДНК-зависимого синтеза РНК. В офтальмологии его спектр особенно адаптирован к грамотрицательным бактериям.

Тетрациклины

Тетрациклин — это противомикробный препарат широкого спектра действия, клиническая ценность которого снизилась с появлением проблем с бактериальной резистентностью и безопасностью.Тетрациклиновые антибиотики являются ингибиторами синтеза белка, связывающимися с 30S субъединицей микробных рибосом. Тетрациклиновая мазь остается одним из средств выбора при хламидийных инфекциях (трахоме), поскольку на протяжении многих лет она была единственным доступным местным лечением.

Развивающиеся возможности

Устойчивость

Растущая резистентность наблюдалась как среди глазных бактерий, так и среди других системных патогенов. Факторы, способствующие развитию лекарственной устойчивости, включают чрезмерное использование антибиотиков для лечения системной инфекции, а также чрезмерное использование антибиотиков для местного применения в глазах. ⁸⁷ Резервирование определенных антибиотиков для использования в больницах, чтобы избежать резистентности ко всем антибиотикам, поэтому, по-видимому, является серьезной проблемой для поддержания эффективности некоторых «экстренных» антибиотиков.

Все большее количество руководств рекомендуют избегать использования фторхинолонов и их комбинаций, за исключением наиболее тяжелых инфекций или после неудачного лечения. ^{88 — 90} Эта стратегия разработана для сохранения эффективности этих антибиотиков путем ограничения их потенциального селективного давления из-за высокой частоты мутаций.Поэтому только некоторые из зарегистрированных противомикробных препаратов рекомендуются в качестве терапии первой линии. ⁹⁰ Некоторые из них (например, рифампицин, аминогликозиды, фузидиевая кислота) имеют гораздо более высокую частоту мутаций у патогенов, чем азитромицин.

Фармацевтические формы, адаптированные к современной жизни для повышения качества жизни

Большинство доступных в настоящее время противомикробных препаратов требуют лечения, по крайней мере, от 5 до 10 дней и расфасованы в многодозовые флаконы с риском заражения и распространения инфекции при повторном использовании.Улучшение комплаентности — ключевой вопрос для антибиотикотерапии, так как это обеспечит повышение эффективности и, прежде всего, меньшую резистентность.

Меньше закапываний

Эти вопросы имеют решающее значение в офтальмологии, поскольку повторные закапывания глазных капель представляют собой серьезную проблему для пациентов и лиц, осуществляющих уход. Повторное закапывание антибиотика особенно затрудняет глаза с гнойным секретом, сочетая обычные трудности закапывания глазных капель и специальные меры предосторожности при бактериальных инфекциях.Winfield ⁹¹ обнаружил, что более трети пациентов не применяют регулярно свои собственные капли.

Эти меры предосторожности имеют решающее значение для быстрого облегчения состояния пациента и разрыва цепи заражения в сообществе.

Таким образом, инстилляция является серьезной проблемой при бактериальном конъюнктивите, поскольку зарегистрированные глазные противомикробные препараты требуют более частого введения, чем системные противомикробные препараты (2-8 раз в день в течение 5-15 дней), и поскольку они упакованы в многоразовые контейнеры, с риском повторного заражения и распространения инфекции при прикосновении к гнойным выделениям, краям век или ресницам.Эти сложные режимы дозирования не способствуют соблюдению режима лечения, поскольку:

• ежедневная инстилляция является довольно сложной задачей для амбулаторных пациентов, которые обычно не прекращают работу (за исключением случаев, когда необходимо избежать распространения инфекции).

• частые инстилляции являются ограничивающими для детей, пожилых или госпитализированных пациентов, а также для родителей, опекунов или медицинских работников.

Было продемонстрировано, что режим дозирования bis in die (BID) улучшает соблюдение режима лечения. ^{92 , 93} Это улучшенное соблюдение режима дозирования BID связано с сильной корреляцией между условиями жизни и частотой отказа от использования глазных капель в соответствии с предписаниями. Отсутствие инстилляций обусловлено следующими факторами: отсутствие дома (26%), время / частота (9%), неудобное время для инстилляций (9%). ⁹⁴

Инстилляции являются особенно сложной задачей для лиц, осуществляющих уход, поскольку дети часто плачут, когда расстроены или во время закапывания местных препаратов.

Таким образом, режим приема противомикробных препаратов два раза в день более совместим с хорошим качеством жизни и, как ожидается, ограничит плохое соблюдение режима (основной фактор выбора устойчивости), позволяя режим дозирования с низкой частотой. Продолжительность лечения также должна быть ограничена периодом, в течение которого пациент знает об инфекции (т. Е. Первыми 3 днями, когда присутствуют клинические признаки). Краткосрочное лечение инфекций, по-видимому, является более насущной необходимостью, чем в прошлом. ⁸⁸

Мази (еще одна альтернатива низкочастотному режиму) плохо переносятся детьми старше 9 месяцев, потому что они затуманивают зрение, и нанесение слоя мази с помощью тюбика с металлическим наконечником на обычно сопротивляющегося, извивающегося ребенка может быть опасным и трудным для большинства родителей. ¹

Быстрая борьба с бактериальным конъюнктивитом — это проблема общественного здравоохранения, позволяющая избежать вспышек заболевания у пациентов дошкольного и школьного возраста. Хороший ATB должен улучшить качество жизни как детей, так и родителей, снизить нагрузку на семьи и службы, отвечающие за детей, избежать длительного выселения детей из детских садов или школ и способствовать их быстрому возвращению.

Кроме того, чтобы ограничить распространение бактерий, следует отдавать предпочтение упаковке, адаптированной к контексту инфекционных заболеваний (одноразовые единицы, которые следует выбросить после использования).Для лечения глазных инфекций предпочтение следует отдавать одноразовым контейнерам и антибиотикам без консервантов. ⁸⁹

Новые формы

• Вставка : Вставки, обеспечивающие устойчивую доставку антибиотика, могут избежать проблем с соблюдением режима лечения и, следовательно, возникновения резистентности, поскольку отбор мутантов на поверхности глаза очень маловероятен из-за очень небольшого числа бактерий, ответственных за это для глазных инфекций, которые ограничиваются очень маленьким объемом глазной щели.Объем, доступный для размножения бактерий, очень мал (объем глазной щели обычно немного меньше 10 мкл), а количество бактерий, выделенных с глазной поверхности, очень мало ⁹⁵ и часто ниже порогового значения для получения одного мутант in vitro.

Более того, большинство типов мутантов вряд ли выживут и будут отобраны из-за высоких концентраций антибиотиков, достигнутых in situ ^{96 — 98} , когда концентрация поддерживается на протяжении всего лечения до искоренения патогенов.Таким образом, вкладыш улучшит комплаентность и концентрацию противомикробных препаратов во время лечения.

• Пропитанные интраокулярные линзы (ИОЛ) : Совсем недавно in vitro был протестирован новый метод послеоперационной профилактики эндофтальмита. ⁹⁹ Гидрофобные и гидрофильные интраокулярные линзы замачивали в 1 мл коммерчески доступного 0,5% моксифлоксацина на 1 или 10 минут, а затем помещали во флаконы со сбалансированным физиологическим раствором на 10 мл на 30 минут. Уровни моксифлоксацина, достигнутые после замачивания гидрофобной линзы, были равны 0.238 и 0,342 мкг / мл для 1- и 10-минутного замачивания соответственно. Уровни моксифлоксацина, достигнутые после замачивания гидрофильной линзы, составили 0,283 и 0,717 мкг / мл для 1- и 10-минутного замачивания соответственно. Таким образом, обе линзы были способны обеспечивать клинически значимые уровни антибиотиков после 1-минутной выдержки. Концентрации моксифлоксацина, достигнутые после 1- и 10-минутной выдержки, превышали МИК90 патогенов, наиболее часто вызывающих послеоперационный эндофтальмит. Пропитанные антибиотиком ИОЛ могут стать клинически значимым методом профилактики послеоперационного эндофтальмита.

Новые антибиотики

Некоторые антибиотики доступны только для системного применения и еще не доступны в офтальмологии.

Имеющиеся на рынке обогащенные антибиотики

Специально приготовленные обогащенные однократные или комбинированные антибиотики (цефазолин, ванкомицин, амикацин и цефтазидим) используются при состояниях, непосредственно угрожающих зрению (эндофтальмит, кератит и т. Д.). Эти высококонцентрированные глазные капли обеспечивают высокую концентрацию антибиотиков в роговице. Однако сообщалось о местной токсичности, которая может быть связана с pH или осмолярностью и очень часто приводит к раздражению. ¹⁰⁰ Обогащенные глазные капли также вызывают чувство жжения и покалывания.

Фортифицированные антибиотики готовили персонал больниц. Чтобы решить проблему постоянной доступности этих типов глазных капель, некоторые команды пытались приготовить обогащенные антибиотики в асептических условиях из растворов антибиотиков для парентерального введения и заморозить эти растворы на срок до 75 дней. ¹⁰⁰

Производство обогащенных антибиотиков фармацевтическими компаниями позволило бы избежать этих проблем, связанных с pH, осмолярностью, приготовлением и хранением.

Кроме того, одна группа исследователей изучала фиксированную комбинацию обогащенных антибиотиков (ванкомицин и амикацин) по сравнению с отдельной терапией при лечении бактериальной язвы роговицы. Сходная эффективность наблюдалась с двумя видами лечения, но фиксированная комбинация обеспечивала большее удобство и переносимость и, следовательно, облегчала соблюдение пациентом режима лечения, а также избегала эффекта вымывания и сокращала время кормления. ¹⁰¹

Офтальмологический цефуроксим

Данные, основанные на более чем 10-летнем использовании внутрикамерного цефуроксима у более чем 400 000 шведских пациентов, показывают очень низкую общую частоту ПОЭ, составляющую около 0.05% операций по поводу катаракты. ^{54 — 57} Большое сравнительное плацебо-контролируемое и активно-контролируемое исследование было проведено ESCRS для оценки антибиотикопрофилактики эндофтальмита после операции по удалению катаракты. Результаты этого исследования, проведенного с участием более чем 16000 пациентов, показали, что использование внутрикамерного цефуроксима в конце операции значительно снизило частоту послеоперационного эндофтальмита с 5-кратным снижением риска развития эндофтальмита. ^{38 , 41 , 48} Использование внутрикамерных антибиотиков для профилактики послеоперационного эндофтальмита теперь определяется многочисленными руководствами и рекомендациями. Очевидно, что основным препятствием для внутрикамерного применения цефуроксима для профилактики послеоперационного эндофтальмита в повседневной практике является отсутствие коммерчески доступного готового препарата.

Внутрикамерные инъекции антибиотиков, включая цефуроксим, еще не одобрены регулирующими органами и могут быть назначены только по усмотрению хирурга.Однако были опубликованы многочисленные исследования хорошего качества, показывающие ценность этого способа введения и эффективность внутрикамерной инъекции цефуроксима. Таким образом, этот профилактический подход сейчас используется все большим числом офтальмологов в Европе и США. Растворы цефуроксима в настоящее время готовятся в больницах / клиниках, и используемый протокол может в значительной степени повлиять на фактически вводимое количество цефуроксима. ¹⁰² Несколько авторов выразили озабоченность по поводу вариабельности дозировки, связанной с разведением антибиотиков для внутрикамерного применения. ^{102 — 104} В большинстве исследований в поддержку внутрикамерной антибиотикопрофилактики использовался цефуроксим 1,0 мг в 0,1 мл, но конкретно не описывалось, как эта доза определялась или точность этого определения.

Самый последний отчет о неправильном понимании протокола разведения был опубликован Delyfer et al. ¹⁰⁵ Шесть пациентов по ошибке получили внутрикамерную инъекцию от 40 до 50 мг цефуроксима вместо рекомендуемой дозы 1 мг.К счастью, окончательный визуальный результат у всех пациентов был относительно удовлетворительным. Этот опыт подчеркивает необходимость предложить «готовую к применению» форму цефуроксима для внутрикамерного глазного применения.

В США, хотя 77% респондентов не вводили внутрикамерные антибиотики, 82% заявили, что они будут использовать коммерчески доступные препараты. ¹⁰³ Аналогичные опасения высказывались в Великобритании. ¹⁰⁴ В Великобритании Murjaneh ¹⁰⁶ сообщил, что за три года после рекомендаций ESCRS только 37.1% офтальмологических отделений Национальной службы здравоохранения (NHS) использовали внутрикамерный цефуроксим в качестве стандартного протокола после операции по удалению катаракты отчасти из-за отсутствия коммерчески доступного препарата. Точно так же французские бригады выделили главный барьер для дальнейшего рутинного использования внутрикамерного цефуроксима, состоящий из отсутствия коммерчески доступного препарата. ^{53 , 107}

С другой стороны, недавний анализ экономической эффективности использования окулярного внутрикамерного цефуроксима продемонстрировал, что окулярное внутрикамерное введение цефуроксима является экономически эффективным для предотвращения эндофтальмита после операции по удалению катаракты.Из-за их высокой стоимости многие широко используемые антибиотики для местного применения не являются рентабельными по сравнению с внутрикамерным внутрикамерным глазным цефуроксимом, даже при оптимистичных предположениях относительно их эффективности. ¹⁰⁸

Заключение

Лишь несколько некомбинированных антибиотиков доступны для лечения глазных инфекций в контексте резистентности, при этом фторхинолоны / комбинации должны использоваться в наиболее тяжелых случаях:

• «Старые» противомикробные препараты местного действия от классы сульфонамидов ¹⁰⁹ (неомицин ¹¹⁰ канамицин ¹¹⁰ ) и тетрациклина ¹¹¹ обладают довольно низкой активностью. ^{109 , 110} Было показано, что хлорамфеникол менее эффективен, чем другие эталонные методы лечения ¹¹² и не используется в некоторых странах из-за его системных побочных эффектов. Полимиксин B и колистин обладают узким спектром активности, особенно против Pseudomonas aeruginosa и других грамотрицательных штаммов. ⁸⁹ Бацитрацин обычно сочетается с другим антибиотиком, за исключением мазей. ^{89 , 113}

• Рифамицин остается эффективным лечением, ¹¹⁴ , но устойчивость in vitro может быть быстро индуцирована давлением отбора. ¹¹⁵ Фузидиевая кислота имеет узкий спектр против стафилококков ⁸⁹ и может быстро развить резистентность. ¹¹⁶

• Широко используются новейшие аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, амикацин, нетилмицин). Гентамицин и тобрамицин активны против большинства Staphylococci , Proteus и Enterobacteriaceae , но сейчас сообщается о резистентных штаммах. Кроме того, аминогликозиды обладают ограниченной эффективностью против Streptococcus pneumoniae , группы A Streptococcus и Haemophilus . ^{89 , 110}

• Недавно разработанный противомикробный препарат для местного применения, азитромицин, кажется подходящим для современной жизни и может использоваться в качестве терапии первой линии с сокращенным режимом дозирования и широким спектром действия.

Руководства по глазным антибактериальным средствам для местного применения значительно отличаются от рекомендаций по системным противомикробным препаратам, поэтому необходимо провести дополнительные исследования противомикробных препаратов, чтобы лучше понять механизмы действия глазных антибиотиков, чтобы обеспечить лучшее качество жизни. пациент.Как показано в таблице, глазные капли с антибиотиком можно использовать у детей, хотя в большинстве случаев доступны немногочисленные клинические данные, и их следует использовать в соответствии со схемой дозирования для взрослых, поскольку не проводилось никаких конкретных клинических разработок и не было доступных детских форм. . Было бы полезно провести педиатрические клинические испытания местных офтальмологических антибиотиков, чтобы соответствовать требованиям EMA или Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, поскольку эти органы все чаще поощряют фармацевтические компании разрабатывать лекарства, адаптированные для детей и специально изучаемые для них.

Европейский взгляд на местные офтальмологические антибиотики: текущие и развивающиеся варианты

Резюме

Предпосылки

Глазные инфекции могут угрожать зрению и должны эффективно лечиться путем надлежащего и безопасного использования местных офтальмологических противоинфекционных препаратов. В этом обзоре в основном будут рассмотрены текущие и развивающиеся варианты лечения различных типов бактериальных глазных инфекций. Бактериальные инфекции глазной поверхности поражают людей всех возрастов с высокой частотой у новорожденных и детей.

Методы

В этой статье представлен обзор рецензируемой опубликованной научной литературы с целью определения хорошо зарекомендовавшего себя использования противоинфекционных глазных капель в области глазных инфекций. Был проведен всесторонний поиск недавно опубликованной литературы, включая актуальные офтальмологические противоинфекционные препараты, эффективные при бактериальных глазных инфекциях. Клинические исследования предоставляют соответствующие данные относительно характеристик и клинической эффективности антибактериальных глазных капель при инфекциях переднего сегмента глаза или для периоперационной профилактики.Были включены публикации, посвященные текущим вариантам антибактериальных глазных капель, доступных в Европе.

Результаты

В нескольких недавних публикациях идентифицированы эффективные глазные антибактериальные средства для местного применения, требующие режима пониженных доз и короткого курса лечения. Дополнительная обзорная литература включала данные о новой периоперационной профилактике, показаниях для местного применения усиленных антибиотиков и новаторских исследованиях, включая риск резистентности.

Выводы

Безопасные и эффективные глазные капли с антибиотиком для местного применения для лечения и профилактики глазных инфекций должны быть адаптированы к типу подозреваемых бактерий.Обычные противомикробные препараты местного действия следует заменить более современными и более эффективными препаратами. Использование высокоэффективных фторхинолонов следует использовать только в самых тяжелых случаях, чтобы избежать резистентности. Короткие курсы лечения, такие как азитромицин, можно легко применять у детей, тем самым улучшая качество жизни.

Ключевые слова: дети, новорожденные, азитромициновые глазные капли, бактериальный конъюнктивит, профилактика эндофтальмита, короткий курс лечения

Введение

Все части глаза могут быть инфицированы бактериями, грибами, паразитами или вирусами.В зависимости от типа инфекции могут использоваться противоинфекционные средства, такие как антибиотики (ATB), антисептики, противогрибковые, противогельминтные или противовирусные препараты. Поскольку этот обзор посвящен бактериальным инфекциям, будут обсуждаться только антибиотики.

Хотя глазная инфекция может рассматриваться как незначительная инфекция, она может быть «опасной для зрения».

Наружная поверхность глаза при рождении приобретает микробную флору, и некоторая часть комменсальной флоры может оседать в конъюнктиве и веках, что может стать патогенным.Более того, все микроорганизмы, происходящие из окружающей среды, также могут временно колонизировать глаз и, если есть возможность, могут проникать в ткани глаза. Способы передачи инфекций переднего и заднего сегментов включают прямой контакт на глазной поверхности или вторжение через гемато-глазной барьер.

Текущее использование антибактериальных глазных капель для местного применения

Инфекция поверхности глаза

• Бактериальный конъюнктивит : Бактериальный конъюнктивит — это микробная инфекция, поражающая слизистую оболочку поверхности глаза.Это состояние обычно проходит самостоятельно. Гнойный бактериальный конъюнктивит, характеризующийся слизисто-гнойными выделениями и гиперемией, поражает всех людей в возрасте, но особенно часто встречается у детей. Это одно из наиболее распространенных глазных заболеваний в детстве, которое встречается примерно у каждого восьмого ребенка ежегодно. Бактериальная инфекция является частой причиной конъюнктивита и составляет до 50% всех случаев конъюнктивита у взрослых и от 70% до 80% всех случаев у детей. ^{1 — 3} Во всем мире гнойный бактериальный конъюнктивит в основном вызывается грамположительными микроорганизмами.Наиболее частыми возбудителями являются Staphylococcus epidermidis (39% случаев), Staphylococcus aureus (22% случаев) и Streptococcus pneumoniae (6% случаев). ⁴ Наиболее распространенным грамотрицательным микроорганизмом, обнаруживаемым при остром конъюнктивите, является Haemophilus influenzae (9% случаев). ⁴ У тех, кто носит контактные линзы, наблюдается обратная тенденция, и обнаруживается больше грамотрицательных штаммов. Однако другие штаммы бактерий реже вызывают бактериальный гнойный конъюнктивит.

Хотя бактериальный конъюнктивит может возникнуть в любом возрасте, он часто возникает у детей дошкольного и школьного возраста. В этих возрастных группах патогены часто связаны с эпидемиями бактериального конъюнктивита. У младенцев, детей и подростков наиболее распространенными патогенами глаз являются Staphylococcus aureus , Haemophilus influenzae , Streptococcus pneumoniae , а также виды Moraxella . ^{5 — 7}

Большинство случаев острого бактериального конъюнктивита разрешаются спонтанно в течение 7–10 дней, но антибиотик широкого спектра действия может снизить тяжесть заболевания, передачу, а также минимизировать частоту осложнений и повторных инфекций. ⁸ Практика назначения антибиотиков местного действия различается. Большинство практикующих врачей назначают препарат широкого спектра действия на эмпирической основе без посева для обычного случая бактериального конъюнктивита от легкой до умеренной степени тяжести и инструктируют пациентов о необходимости последующего наблюдения, если ожидаемого улучшения не происходит или если ухудшается зрение.

• Сульфацетамид натрия, хлорамфеникол, гентамицин, тобрамицин, азитромицин, неомицин, триметоприм и комбинация полимиксина B, ципрофлоксацин, офлоксацин, гатифлоксацин и эритромицин являются наиболее часто используемыми агентами первой линии.Соответствующие преимущества глазных капель и мазей включают сохранение остроты зрения и длительный контакт, а также успокаивающий эффект.

• Блефарит: Блефарит — хроническое заболевание, вызывающее воспаление края века. Блефарит можно классифицировать по анатомической локализации: передний блефарит поражает основание ресниц и фолликулы ресниц, а задний блефарит поражает мейбомиевые железы и их отверстия. Клинически блефарит традиционно подразделяется на стафилококковый, себорейный, дисфункцию мейбомиевых желез (MGD) или их комбинацию. ^{9 , 10} Стафилококковый и себорейный блефарит в основном поражают переднее веко, и оба могут быть описаны как передний блефарит. ¹⁰ Дисфункция мейбомиевых желез затрагивает задний край века.

Микроорганизмы, наиболее часто выделяемые при хроническом блефарите, включают: Staphylococcus aureus , коагулазонегативный Staphylococcus spp., Corynebacterium spp. и Propionibacterium acnes . ^{11 — 14} Причиной воспаления, по-видимому, являются побочные продукты бактерий (провоспалительные цитокины, липазы), а не сами бактерии, ¹⁵ as, хотя патогенные бактерии при блефарите редки, комменсальные организмы, такие как S. epidermidis и S. aureus могут продуцировать липолитические экзоферменты и эндотоксины. ^{12 , 16} Липолитические ферменты гидролизуют воск и сложные эфиры стерола в секрете мейбомиевых желез с высвобождением сильно раздражающих жирных кислот и других продуктов, что приводит к нарушению целостности слезной пленки. ^{17 , 18} Эти эндотоксины могут индуцировать выработку провоспалительных цитокинов, тем самым инициируя серию воспалительных процессов. ¹⁹ Таким образом, снижение бактериальной нагрузки является частью лечения блефарита.

Кроме того, помимо своей антибактериальной активности макролиды, такие как азитромицин, проявляют сильную противовоспалительную активность. ²⁰ Они уменьшают выработку провоспалительных цитокинов макрофагами и эпителиальными клетками и подавляют активацию и миграцию нейтрофилов in vitro и in vivo. ^{21 — 23} Сообщалось о том, что на уровне экспрессии генов макролиды снижают индукцию синтеза муцина 5 AC (MUC5 AC) после воспалительных стимулов ^{24 — 26} и снижают экспрессию матриксной металлопептидазы (MMP) 1, 9, 10 и 13. ^{25 , 27 , 28} Местные эритромициновые мази до сих пор использовались для лечения блефарита. Они обеспечивают продолжительное время контакта с краем века, но ограничивают проникновение в ткань века.Однако глазные капли азитромицина имеют преимущество перед другими макролидами, поскольку это лекарство обеспечивает устойчиво высокие концентрации в различных тканях глаза, включая край век. ²⁹ 1% офтальмологический раствор азитромицина был недавно протестирован при лечении блефарита. Независимо от способа введения, капли в глаз или аппликатор, наносимый непосредственно на веки, было показано, что глазные капли азитромицина эффективны при лечении признаков и симптомов блефарита. ^{30 — 33}

• Кератит : Бактериальный кератит — это процесс, угрожающий зрению, и основная причина помутнения роговицы и потери зрения во всем мире. Особенностью бактериального кератита является его быстрое прогрессирование; деструкция роговицы может быть завершена через 24–48 часов с некоторыми из наиболее вирулентных бактерий. Для этого заболевания характерны изъязвление роговицы, образование стромального абсцесса, отек окружающей роговицы и воспаление переднего сегмента.Бактериальный кератит — это потенциально разрушительная глазная инфекция, которая может возникнуть, когда эпителиальный барьер роговицы нарушен из-за повреждения или травмы, что приводит к изъязвлению и инфильтрации воспалительных клеток. Инфекция в основном вызывается грамположительными S. aureus , S. epidermidis и несколькими Streptococcus и Bacillus spp., А также грамотрицательными бактериями, такими как P. aeruginosa , S. marcescens , Moraxella lacunata , Microbacterium liquefaciens, и H.грипп . Контактные линзы все чаще вызывают кератит: ношение контактных линз в настоящее время составляет более половины всех случаев бактериального кератита и стало наиболее важным фактором риска. ³⁴ Хотя известно, что грамотрицательные микроорганизмы, такие как Pseudomonas aeruginosa , связаны с язвами роговицы, связанными с контактными линзами, также было показано, что грамположительные организмы, такие как виды Staphylococcus и Streptococcus , также часто являются ответственными. для значительной части этих язв, даже когда грамотрицательные организмы извлекаются из линз и корпуса линз.Действительно, сообщается о более высокой заболеваемости грамположительными микроорганизмами, чем грамотрицательными микроорганизмами, выздоровевшими от инфекций, связанных с ношением контактных линз. ³⁵

Немедленная диагностика и лечение важны для предотвращения угрожающих зрению результатов, включая рубцевание или перфорацию роговицы. Выбор лечения основан на использовании одного противомикробного препарата или комбинации противомикробных препаратов, которые обеспечивают широкий спектр действия против грамположительных и грамотрицательных бактерий.После выделения патогена лечение может быть изменено в соответствии с характеристикой чувствительности изолята in vitro. ³⁶ Специально приготовленные обогащенные комбинированные антибиотики используются для обеспечения широкого спектра действия. Ограниченная доступность, стоимость, побочные эффекты и неудобства этих обогащенных препаратов привели к использованию коммерческих фторхинолонов для местного применения. Следовательно, возникающая резистентность Staphylococcus aureus к ципрофлоксацину и офлоксацину вызывает озабоченность по поводу использования монотерапии этими агентами при подозрении на бактериальный кератит.Это особенно верно, учитывая высокую частоту микробного кератита, вызванного грамположительными организмами. ³⁵ Тем не менее, обогащенные антибиотики местного действия и фторхинолоны по-прежнему являются основой терапии бактериального кератита. ³⁷

Периоперационная профилактика

Хирургия катаракты стала одной из самых распространенных хирургических процедур из-за изменений в структуре населения и увеличения продолжительности жизни. ³⁸ Благодаря техническому прогрессу, теперь это очень безопасная и предсказуемая процедура, но эндофтальмит по-прежнему остается одним из самых серьезных осложнений хирургии катаракты.Риск эндофтальмита, о котором сообщалось в 3 проспективных исследованиях, составляет: 0,21% ³⁹ и 0,32% ⁴⁰ во Франции и 0,38% в Европе. ³⁸ Микроорганизм, ответственный за эндофтальмит, может происходить из конъюнктивальной флоры, загрязненных инструментов, промывных растворов, имплантата или заражения воздушно-капельным путем. Поэтому лучшим средством профилактики эндофтальмита является соблюдение строгой хирургической гигиены. Микроорганизмы, наиболее часто выделяемые при эндофтальмите, возникающем после операции по удалению катаракты, — это грамположительные бактерии (86.7% случаев), включая Staphylococcus epidermidis , Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumoniae , а грамотрицательные бактерии составляют 13,3% случаев. ^{41 — 43}

В течение долгого времени предлагалось множество методов и процедур, чтобы минимизировать частоту послеоперационной инфекции. Было предложено два подхода к профилактике. Один из них состоит в уменьшении количества организмов на поверхности глаза с помощью местного антисептика и / или антибиотиков.Другой включает распространение антибиотиков в ткани глаза в периоперационном периоде местным, субконъюнктивальным, системным или внутрикамерным путями. ⁴⁴

Положительный уровень посева нормальных глаз, о котором сообщается в литературе, составляет около 70%. ^{45 — 47} Несколько клинических испытаний показали, что предоперационная местная антибиотикопрофилактика снижает количество бактерий в конъюнктивальном мешке по сравнению с плацебо. Для сведения к минимуму риска инфицирования рекомендуется использование местных антибиотиков в послеоперационном периоде на срок до двух недель, но их полезность никогда официально не демонстрировалась. ^{41 , 48 , 49} Более того, длительный период лечения и чрезмерное использование антибиотиков играют роль в развитии устойчивых бактериальных штаммов. ^{44 , 50}

Только два из различных предложенных профилактических методов показали свою эффективность в профилактике эндофтальмита ³⁸ :

Однако ни один коммерчески доступный антибиотик не был одобрен для профилактической внутриглазной инъекции.Тем не менее, многочисленные исследования недавно продемонстрировали эффективность внутрикамерного введения 1 мг цефуроксима в 0,1 мл физиологического раствора в конце операции по поводу катаракты (2). ^{51 — 58} Европейское исследование, проведенное Европейским обществом катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS), ^{38 , 41 , 48} , включая 16 211 назначенное лечение (ITT ) пациентов также показали, что использование внутрикамерного цефуроксима в конце операции значительно снизило частоту послеоперационного эндофтальмита с пятикратным снижением риска развития эндофтальмита.

Таблица 1

Частота послеоперационного эндофтальмита после внутрикамерной профилактики цефуроксимом — ретроспективные исследования в различных странах.

3,316

Страна, авторы	Период исследования	Количество пациентов	Количество случаев	Уровень заболеваемости в ПВН	Предыдущий уровень заболеваемости в ПВН *
Январь 1996 г., Монтан, Швеция. по декабрь 2000 г.	32,180	20	0.06%	0,26%
Швеция Вейде, 2005	Январь 1999 г. — декабрь 2001 г.	188,151	112	0,0595%	0,26%
Швеция Лундстром, 2007 г.	225,471	109	0,048%	0,26%
Испания Диез, 2009	с октября 2003 г. по сентябрь 2008 г.	4,281	5	0,11%	0,5 Саенс, 2010 г.	с января 1999 г. по сентябрь 2005 г.	6,595	39		0.590%
	с октября 2005 г. по декабрь 2008 г.	7,057	3	0,043%
Франция Гуалино, 2010	с января 2007 г. по декабрь 2008 г.		от 0,2% до 0,3%
UK Yu WaiMan, 2008	с января 2000 г. по ноябрь 2003 г.	19,425	27		0,139%
	с ноября 2003 г. по декабрь 2006 г.	8	0.046%

Кроме того, за последнее десятилетие шведские хирурги по лечению катаракты обычно выполняли внутрикамерную инъекцию 1 мг цефуроксима в 0,1 мл 0,9% физиологического раствора в конце операции факоэмульсификации перед закрытием раны, ^{55 , 56} обычно без предоперационных или послеоперационных местных антибиотиков. Этот метод был разработан в Швеции, и ретроспективные и проспективные данные более чем 400 000 шведских пациентов продемонстрировали эффективность внутрикамерного введения цефуроксима. ⁵⁴ Шведский опыт был представлен в двух ретроспективных исследованиях, которые показали самую низкую частоту послеоперационного эндофтальмита в Европе, ^{54 , 57} после применения этой процедуры при хирургии катаракты.

Разное

Интравитреальная инъекция

Хотя интравитреальная инъекция (IVT) кортикостероидов все еще используется, интравитреальная инъекция агентов против фактора роста эндотелия сосудов (анти-VEGF) является текущим стандартом лечения неоваскулярных возрастных заболеваний. дегенерация желтого пятна (AMD).Интравитреальная терапия анти-VEGF также все чаще используется для лечения окклюзионных заболеваний вен сетчатки, пролиферативной диабетической ретинопатии и неоваскуляризации хориоидеи, не связанной с AMD, таких как патологическая миопия, глаукома. ⁵⁹ Однако пациенты, получающие препараты против VEGF, часто получают интравитреальные инъекции с регулярными интервалами от 4 до 8 недель, что приводит к повторному контакту с риском эндофтальмита. Кроме того, многим пациентам в конечном итоге требуется двустороннее лечение. ⁶⁰

Среди всех предложенных подходов только один профилактический метод показал свою эффективность в профилактике эндофтальмита внутривенно-желудочковым путем: антисептика. ⁶¹ Кроме того, хотя периоперационное введение местных антибиотиков не снижает риск эндофтальмита у людей, недавнее исследование на кроликах продемонстрировало эффективность профилактики эндофтальмита после интравитреальной инъекции. ⁶²

Тем не менее, антибиотики в течение многих лет использовались офтальмологами до и / или во время и / или после интравитреальной инъекции для профилактики эндофтальмита, поскольку они снижают количество бактерий, присутствующих в глазу.Согласно крупномасштабным клиническим испытаниям, проведенным с участием почти 75 000 пациентов, риск постинъекционного эндофтальмита был снижен и составлял от 0,01% до 0,07%. ^{59 , 60 , 63 — 68}

Краткое описание характеристик продукта (SPC) некоторых анти-VEGF рекомендует использование антибиотиков:

• , для ранибизумаб Во время лечения пациент должен быть проинструктирован самостоятельно вводить противомикробные капли (четыре раза в день в течение 3 дней до и после каждой инъекции)

• для пегаптаниба, перед инъекцией следует ввести местный микробицид широкого спектра действия.

Однако эффективность антибиотиков в профилактике эндофтальмита официально не доказана.

Использовались различные антибиотики. Современная тенденция — использовать фторхинолоны после инъекции. ^{59 , 60 , 64 , 66 , 67} Этот подход поднимает две проблемы:

• количество ежедневных приемов (обычно 4 капли в день),

• появление устойчивых изолятов (высокий риск для фторхинолона) в результате мутаций в генах, кодирующих топоизомеразы II и IV, или приобретенных систем оттока.

Глазные капли для новорожденных

Профилактика офтальмии новорожденных — важнейший элемент всемирных усилий по профилактике слепоты. В развитых странах число случаев конъюнктивита новорожденных значительно снизилось в результате профилактики. Однако это остается серьезной проблемой в развивающихся странах. Бактериями, обычно вызывающими офтальмию новорожденных, являются Neisseria gonorrhea и Chlamydia trachomatis , которые передаются половыми путями матери и требуют агрессивного лечения.

Гонококковая инфекция поражает 0,4 ребенка на 1000 рождений. ⁶⁹

Ассортимент доступных препаратов глазных капель недавно изменился во многих странах. В прошлом нитрат серебра обычно использовался для предотвращения инфекции, но этот агент может вызвать ожоги глаз новорожденных. Эритромицин сейчас используется чаще, но доступен не во всех странах.

Во Франции обследование, проведенное 17 региональными центрами фармаконадзора (CRPV) ⁷⁰ , показало, что:

• В 1/3 из 68 обследованных родильных отделений не проводилась плановая антибиотикопрофилактика;

• В остальных 2/3 родильных отделений антибиотикопрофилактика обычно включала рифамицин, в то время как другие зарегистрированные препараты включали ципрофлоксацин, гентамицин, тобрамицин и пиклоксидин.

Обследование, проведенное в 28 европейских странах ⁷⁰ , показало, что:

• 1/3 из 22 стран-респондентов не проводили плановую антибиотикопрофилактику;

• В 4 странах антибиотикопрофилактика проводилась в нескольких родильных отделениях или при наличии факторов риска;

• В других странах, в которых проводилась антибиотикопрофилактика, наиболее часто использовался нитрат серебра.Другие препараты: ампициллин, ципрофлоксацин, эритромицин, повидон-йод, тетрациклин и тобрамицин.

Наблюдается отчетливый градиент с севера на юг, при отсутствии антибиотикопрофилактики в странах Северной Европы. Возрождение инфекций, передаваемых половым путем, включая гонококковые инфекции, наблюдается в промышленно развитых странах, включая Францию ​​и Соединенное Королевство, где информация об офтальмии новорожденных занижена. ⁷¹ Однако нет никаких конкретных данных относительно эпидемиологии гонореи и Chlamydia trachomatis у беременных женщин или частоты конкретных инфекций у новорожденных.Хотя хорошо спланированные исследования показали, что ни один режим дозирования не является эффективным, в большинстве родильных домов используется дозировка по 1 капле в каждый глаз новорожденного при рождении. Учитывая фармакокинетические и фармакодинамические параметры рифамицина и принимая во внимание объем, вводимый на одну каплю глазных капель, во Франции рекомендуется закапывать по одной капле рифамицина в каждый глаз новорожденного при рождении. ⁷⁰ Тем не менее, N. gonorrhoeae и хламидийная инфекция новорожденных требуют системного лечения новорожденного, матери и лиц из группы риска.

Травма

Легкая глазная травма может возникнуть на работе или дома. Эти повреждения обычно представляют собой тривиальные поверхностные ссадины эпителия роговицы. До появления инфекции и развития настоящих язв роговицы может потребоваться период от нескольких часов до нескольких дней. Упадхьяй считал, что этот интервал может представлять собой «окно возможностей» для предотвращения развития язвы роговицы. ⁷² Он продемонстрировал, что нанесение антибиотика в глаз в течение 18 часов после травматического истирания роговицы ⁷² предотвращает последующее развитие гнойных язв в обработанной роговице.

Текущие варианты

Антибиотики широкого спектра действия обычно используются для эффективного лечения глазных инфекций. Доступные в Европе офтальмологические антибиотики представлены в. Однако уже существующие in vitro устойчивые бактерии могут вызывать бактериальный конъюнктивит. Частота резистентных бактерий оказывается значительной на основании контрольных точек in vitro, применимых к системному применению.

Таблица 2

Наиболее распространенные офтальмологические антибиотики для местного применения, доступные в Европе.

9069 раз 9069 а день Лечение следует продолжать не менее 48 часов после исчезновения симптомов.

Класс	Молекула	Режим	Показания для педиатрии
Аминогликозиды	Тобрамицин	С частотой от 5 до 15 дней до улучшения с последующим снижением до 1 раза введение	≥1 год
	Гентамицин	Закапывать 1-2 капли в пораженный глаз каждые четыре часа по мере необходимости.
Хинолоны	Норфлоксацин	Одна или две капли в пораженный глаз (а) четыре раза в день. При тяжелых инфекциях дозировка в первый день может составлять одну или две капли каждые два часа в течение дня.
	Офлоксацин	Одна-две капли в пораженный глаз (а) каждые два-четыре часа в течение первых двух дней, а затем четыре раза в день. Продолжительность лечения не должна превышать десяти дней.
	Ломефлоксацин	В начале терапии в первый день закапать 5 капель в конъюнктивальный мешок в течение 20 минут. После этого до 7–9 дней закапывать по 1 капле 3 раза в день в конъюнктивальный мешок.	≥1 год
	Ципрофлоксацин	Одна или две капли четыре раза в день. При тяжелых инфекциях дозировка в течение первых двух дней может составлять одну или две капли каждые два часа. Рекомендуется максимальная продолжительность терапии 21 день.	Все возрастные группы. Однако безопасность и эффективность этого продукта у детей в возрасте до 1 года не установлены.
	Левофлоксацин	Всем пациентам закапывать по 1-2 капли в пораженный глаз каждые два часа до 8 раз в день во время бодрствования в течение первых двух дней, а затем четыре раза в день в дни с 3 по 5.	≥1 год
	Моксифлоксацин	Три раза в день в течение 7 дней	Особенно у новорожденных младенцев или детей носослезные протоки следует держать закрытыми пальцами в течение 2–3 минут. после применения капель.
Макролиды	Эритромицин	Мазь, доступная в некоторых европейских странах	≥2 лет при бактериальном конъюнктивите ≥1 год при трахоме
	Азитромицин 1 капли в 9069 пораженный глаз 2 раза в сутки в течение 3 дней.
Другое	Хлорамфеникол	Две капли наносить на пораженный глаз каждые три часа или чаще, если требуется.Лечение следует продолжать как минимум 48 часов после того, как состояние глаз станет нормальным.	Все возрастные группы
		Одна капля каждые два часа в течение первых 48 часов и 4 часа после этого в общей сложности 5 дней.	≥2 лет
	Фузидовая кислота	Одна капля два раза в день. Лечение следует продолжать не менее 48 часов после того, как состояние глаз вернется в норму.	Все возрастные группы
	Рифамицин	1-2 капли 4-6 раз в день в течение 7 дней.
Тетрациклины (мази)	Хлортетрациклин	1 или 2 раза в день в течение 7 дней	≥8 лет
	Тетрациклин

Это явление не меняет:

• клиническую эффективность местных антибиотиков,

• способность этих продуктов уничтожать бактерии с поверхности глаза.

Антибиотики для местного применения способны уничтожать in vitro устойчивые штаммы у пациентов и обеспечивать одинаковую скорость излечения как для чувствительных, так и для устойчивых штаммов.

По словам Бенитеса дель Кастильо, ⁷³ микроорганизмы, о которых известно, что они устойчивы к системным антибиотикам, часто эффективно лечатся местным лечением из-за более высоких локальных концентраций, вызванных этим путем введения.

Это подтверждает мнение о том, что контрольные точки, применимые к системным антибиотикам, не применимы к лечению бактериального конъюнктивита, поскольку они основаны на тестах in vitro, проведенных с системными концентрациями антибиотиков.Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) разработало примечание для руководства по оценке лекарственных препаратов, предназначенных для лечения бактериальных инфекций: CPMP / EWP / 558/95: «Для местных препаратов антибактериальных агентов… эти контрольные точки (т. Е. Те, которые применимы к системное применение) может быть неприменим для местного применения препарата из-за достигнутых местных концентраций и местных физико-химических условий, которые могут повлиять на общую активность агента в месте нанесения ».

Аминогликозиды

Аминогликозиды ингибируют синтез белка путем связывания как с 16S (в субъединице 30S), так и с 23S (в субъединице 50S) молекулами рРНК бактериальной рибосомы. Они обладают бактерицидным действием против широкого спектра грамположительных или грамотрицательных аэробных бактерий, таких как Staphylococcus spp., Haemophilus influenzae или Pseudomonas aeruginosa.

Тобрамицин, самый популярный противомикробный препарат этого семейства для местного применения, связывается с бактериальными рибосомами 30S и 50S, предотвращая образование комплекса 70S.В результате мРНК не может транслироваться в белок, что приводит к гибели клеток.

Фторхинолоны

Фторхинолоны относятся к семейству синтетических антибиотиков, называемых хинолонами. Новые фторхинолоны представляют собой бактерицидные препараты широкого спектра действия с высокими концентрациями в конъюнктиве. Они предотвращают раскручивание и дублирование бактериальной ДНК. Хинолоны, по сравнению с другими классами антибиотиков, связаны с самым высоким риском колонизации метициллин-резистентным Staphylococcus aureus (MRSA). ⁷⁴ По этой причине обычно рекомендуется избегать фторхинолонов на основании имеющихся данных и клинических руководств.

Хинолоны сгруппированы по «поколениям», самым последним из которых является 4-е поколение, которое в области европейской офтальмологии включает местный моксифлоксацин, который еще не доступен во Франции. Однако в нескольких публикациях уже сообщалось о резистентности к этой молекуле в США. ⁷⁵

Хлорамфеникол

Хлорамфеникол обладает бактериостатическим действием.Это ингибитор синтеза белка, подавляющий активность пептидилтрансферазы бактериальной рибосомы. Поскольку хлорамфеникол действует, подавляя синтез бактериального белка, он обладает очень широким спектром действия; он эффективен против широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий, включая большинство анаэробных организмов.

Из-за проблем с резистентностью и безопасностью (такие побочные эффекты, как апластическая анемия) в настоящее время его реже назначают в качестве препарата первого ряда в промышленно развитых странах, за исключением Соединенного Королевства.

β-лактамные антибиотики (пенициллины и цефалоспорины)

Пенициллины и цефалоспорины препятствуют синтезу клеточной стенки бактерий и поэтому обладают бактерицидным действием.

β-лактамные антибиотики первого поколения преимущественно активны против грамположительных бактерий, а последующие поколения обладают повышенной активностью против грамотрицательных бактерий. Цефалоспорины — один из самых разнообразных классов антибиотиков, которые сгруппированы в «поколения» в соответствии с их антимикробными свойствами.У каждого поколения более широкий спектр деятельности, чем у предыдущего. В офтальмологии сейчас широко используется цефалоспорин второго поколения: цефуроксим. В дополнение к грамположительному спектру цефалоспоринов первого поколения, этот агент имеет расширенный грамотрицательный спектр и в настоящее время является одним из стандартных агентов, используемых для антибиотикопрофилактики при хирургии катаракты.

Макролиды

Макролиды — это бактериостатические антибиотики широкого спектра действия, связывающиеся с бактериальными рибосомами для подавления синтеза белка.Эритромицин является прототипом этого класса. Частота мутации макролидов у патогенов очень низка (намного ниже, например, чем у рифампицина, аминогликозидов или фторхинолонов, которые также используются в качестве противомикробных препаратов).

Азитромицин — один из самых недавно одобренных офтальмологических антибиотиков. Его широкий спектр особенно подходит для лечения глазных инфекций, и было продемонстрировано, что он эффективен при нескольких показаниях (трахома, блефарит, бактериальный конъюнктивит). ^{5 , 30 — 33 , 76 — 78}

Азитромицин имеет уникальный фармакокинетический профиль, обеспечивающий быстрое распределение в тканях, устойчиво высокие уровни в тканях, хорошую кислотную стабильность пероральная биодоступность, низкое связывание с белками и повышенная абсорбция по сравнению с эритромицином, и он поглощается и транспортируется фагоцитарными клетками. ^{79 — 81} Азитромицин достигает высоких внутриклеточных концентраций, которые полезны для искоренения Chlamydia trachomatis , облигатного внутриклеточного патогена.Что еще более важно, азитромицин обладает высокой биодоступностью в тканях и периодом полураспада в тканях от 2 до 4 дней. Эти фармакокинетические свойства означают, что период дозирования азитромицина можно значительно сократить, при этом сохраняя высокую антимикробную активность на участках инфекции. ⁸² Помимо своей антибактериальной активности, азитромицин также проявляет сильную противовоспалительную активность. ²⁰

Другие антибиотики

Фузидовая кислота

Фузидовая кислота — бактериостатический антибиотик, действующий как селективный ингибитор синтеза бактериального белка в отношении грамположительных бактерий, но с документально подтвержденной приобретенной устойчивостью. ⁸³

Ванкомицин

Ванкомицин — гликопептидный антибиотик, используемый для профилактики и лечения грамположительных бактериальных инфекций. Ванкомицин действует путем ингибирования синтеза клеточной стенки у грамположительных бактерий, но не активен против грамотрицательных бактерий (за исключением некоторых негонококковых видов Neisseria ).

Он традиционно зарезервирован как лекарство «последней инстанции» и используется только после неэффективности лечения другими антибиотиками, т. Е. При лечении серьезных инфекций, вызванных чувствительными к ванкомицину пенициллинорезистентными организмами, такими как MRSA.Некоторые хирурги теперь также используют внутрикамерный ванкомицин для хирургической профилактики во время операции по удалению катаракты, ⁸⁴ , но это не рекомендуется некоторыми национальными руководствами. ^{85 , 86}

Рифамицины

Биологическая активность рифамицинов основана на ингибировании ДНК-зависимого синтеза РНК. В офтальмологии его спектр особенно адаптирован к грамотрицательным бактериям.

Тетрациклины

Тетрациклин — это противомикробный препарат широкого спектра действия, клиническая ценность которого снизилась с появлением проблем с бактериальной резистентностью и безопасностью.Тетрациклиновые антибиотики являются ингибиторами синтеза белка, связывающимися с 30S субъединицей микробных рибосом. Тетрациклиновая мазь остается одним из средств выбора при хламидийных инфекциях (трахоме), поскольку на протяжении многих лет она была единственным доступным местным лечением.

Развивающиеся возможности

Устойчивость

Растущая резистентность наблюдалась как среди глазных бактерий, так и среди других системных патогенов. Факторы, способствующие развитию лекарственной устойчивости, включают чрезмерное использование антибиотиков для лечения системной инфекции, а также чрезмерное использование антибиотиков для местного применения в глазах. ⁸⁷ Резервирование определенных антибиотиков для использования в больницах, чтобы избежать резистентности ко всем антибиотикам, поэтому, по-видимому, является серьезной проблемой для поддержания эффективности некоторых «экстренных» антибиотиков.

Все большее количество руководств рекомендуют избегать использования фторхинолонов и их комбинаций, за исключением наиболее тяжелых инфекций или после неудачного лечения. ^{88 — 90} Эта стратегия разработана для сохранения эффективности этих антибиотиков путем ограничения их потенциального селективного давления из-за высокой частоты мутаций.Поэтому только некоторые из зарегистрированных противомикробных препаратов рекомендуются в качестве терапии первой линии. ⁹⁰ Некоторые из них (например, рифампицин, аминогликозиды, фузидиевая кислота) имеют гораздо более высокую частоту мутаций у патогенов, чем азитромицин.

Фармацевтические формы, адаптированные к современной жизни для повышения качества жизни

Большинство доступных в настоящее время противомикробных препаратов требуют лечения, по крайней мере, от 5 до 10 дней и расфасованы в многодозовые флаконы с риском заражения и распространения инфекции при повторном использовании.Улучшение комплаентности — ключевой вопрос для антибиотикотерапии, так как это обеспечит повышение эффективности и, прежде всего, меньшую резистентность.

Меньше закапываний

Эти вопросы имеют решающее значение в офтальмологии, поскольку повторные закапывания глазных капель представляют собой серьезную проблему для пациентов и лиц, осуществляющих уход. Повторное закапывание антибиотика особенно затрудняет глаза с гнойным секретом, сочетая обычные трудности закапывания глазных капель и специальные меры предосторожности при бактериальных инфекциях.Winfield ⁹¹ обнаружил, что более трети пациентов не применяют регулярно свои собственные капли.

Эти меры предосторожности имеют решающее значение для быстрого облегчения состояния пациента и разрыва цепи заражения в сообществе.

Таким образом, инстилляция является серьезной проблемой при бактериальном конъюнктивите, поскольку зарегистрированные глазные противомикробные препараты требуют более частого введения, чем системные противомикробные препараты (2-8 раз в день в течение 5-15 дней), и поскольку они упакованы в многоразовые контейнеры, с риском повторного заражения и распространения инфекции при прикосновении к гнойным выделениям, краям век или ресницам.Эти сложные режимы дозирования не способствуют соблюдению режима лечения, поскольку:

• ежедневная инстилляция является довольно сложной задачей для амбулаторных пациентов, которые обычно не прекращают работу (за исключением случаев, когда необходимо избежать распространения инфекции).

• частые инстилляции являются ограничивающими для детей, пожилых или госпитализированных пациентов, а также для родителей, опекунов или медицинских работников.

Было продемонстрировано, что режим дозирования bis in die (BID) улучшает соблюдение режима лечения. ^{92 , 93} Это улучшенное соблюдение режима дозирования BID связано с сильной корреляцией между условиями жизни и частотой отказа от использования глазных капель в соответствии с предписаниями. Отсутствие инстилляций обусловлено следующими факторами: отсутствие дома (26%), время / частота (9%), неудобное время для инстилляций (9%). ⁹⁴

Инстилляции являются особенно сложной задачей для лиц, осуществляющих уход, поскольку дети часто плачут, когда расстроены или во время закапывания местных препаратов.

Таким образом, режим приема противомикробных препаратов два раза в день более совместим с хорошим качеством жизни и, как ожидается, ограничит плохое соблюдение режима (основной фактор выбора устойчивости), позволяя режим дозирования с низкой частотой. Продолжительность лечения также должна быть ограничена периодом, в течение которого пациент знает об инфекции (т. Е. Первыми 3 днями, когда присутствуют клинические признаки). Краткосрочное лечение инфекций, по-видимому, является более насущной необходимостью, чем в прошлом. ⁸⁸

Мази (еще одна альтернатива низкочастотному режиму) плохо переносятся детьми старше 9 месяцев, потому что они затуманивают зрение, и нанесение слоя мази с помощью тюбика с металлическим наконечником на обычно сопротивляющегося, извивающегося ребенка может быть опасным и трудным для большинства родителей. ¹

Быстрая борьба с бактериальным конъюнктивитом — это проблема общественного здравоохранения, позволяющая избежать вспышек заболевания у пациентов дошкольного и школьного возраста. Хороший ATB должен улучшить качество жизни как детей, так и родителей, снизить нагрузку на семьи и службы, отвечающие за детей, избежать длительного выселения детей из детских садов или школ и способствовать их быстрому возвращению.

Кроме того, чтобы ограничить распространение бактерий, следует отдавать предпочтение упаковке, адаптированной к контексту инфекционных заболеваний (одноразовые единицы, которые следует выбросить после использования).Для лечения глазных инфекций предпочтение следует отдавать одноразовым контейнерам и антибиотикам без консервантов. ⁸⁹

Новые формы

• Вставка : Вставки, обеспечивающие устойчивую доставку антибиотика, могут избежать проблем с соблюдением режима лечения и, следовательно, возникновения резистентности, поскольку отбор мутантов на поверхности глаза очень маловероятен из-за очень небольшого числа бактерий, ответственных за это для глазных инфекций, которые ограничиваются очень маленьким объемом глазной щели.Объем, доступный для размножения бактерий, очень мал (объем глазной щели обычно немного меньше 10 мкл), а количество бактерий, выделенных с глазной поверхности, очень мало ⁹⁵ и часто ниже порогового значения для получения одного мутант in vitro.

Более того, большинство типов мутантов вряд ли выживут и будут отобраны из-за высоких концентраций антибиотиков, достигнутых in situ ^{96 — 98} , когда концентрация поддерживается на протяжении всего лечения до искоренения патогенов.Таким образом, вкладыш улучшит комплаентность и концентрацию противомикробных препаратов во время лечения.

• Пропитанные интраокулярные линзы (ИОЛ) : Совсем недавно in vitro был протестирован новый метод послеоперационной профилактики эндофтальмита. ⁹⁹ Гидрофобные и гидрофильные интраокулярные линзы замачивали в 1 мл коммерчески доступного 0,5% моксифлоксацина на 1 или 10 минут, а затем помещали во флаконы со сбалансированным физиологическим раствором на 10 мл на 30 минут. Уровни моксифлоксацина, достигнутые после замачивания гидрофобной линзы, были равны 0.238 и 0,342 мкг / мл для 1- и 10-минутного замачивания соответственно. Уровни моксифлоксацина, достигнутые после замачивания гидрофильной линзы, составили 0,283 и 0,717 мкг / мл для 1- и 10-минутного замачивания соответственно. Таким образом, обе линзы были способны обеспечивать клинически значимые уровни антибиотиков после 1-минутной выдержки. Концентрации моксифлоксацина, достигнутые после 1- и 10-минутной выдержки, превышали МИК90 патогенов, наиболее часто вызывающих послеоперационный эндофтальмит. Пропитанные антибиотиком ИОЛ могут стать клинически значимым методом профилактики послеоперационного эндофтальмита.

Новые антибиотики

Некоторые антибиотики доступны только для системного применения и еще не доступны в офтальмологии.

Имеющиеся на рынке обогащенные антибиотики

Специально приготовленные обогащенные однократные или комбинированные антибиотики (цефазолин, ванкомицин, амикацин и цефтазидим) используются при состояниях, непосредственно угрожающих зрению (эндофтальмит, кератит и т. Д.). Эти высококонцентрированные глазные капли обеспечивают высокую концентрацию антибиотиков в роговице. Однако сообщалось о местной токсичности, которая может быть связана с pH или осмолярностью и очень часто приводит к раздражению. ¹⁰⁰ Обогащенные глазные капли также вызывают чувство жжения и покалывания.

Фортифицированные антибиотики готовили персонал больниц. Чтобы решить проблему постоянной доступности этих типов глазных капель, некоторые команды пытались приготовить обогащенные антибиотики в асептических условиях из растворов антибиотиков для парентерального введения и заморозить эти растворы на срок до 75 дней. ¹⁰⁰

Производство обогащенных антибиотиков фармацевтическими компаниями позволило бы избежать этих проблем, связанных с pH, осмолярностью, приготовлением и хранением.

Кроме того, одна группа исследователей изучала фиксированную комбинацию обогащенных антибиотиков (ванкомицин и амикацин) по сравнению с отдельной терапией при лечении бактериальной язвы роговицы. Сходная эффективность наблюдалась с двумя видами лечения, но фиксированная комбинация обеспечивала большее удобство и переносимость и, следовательно, облегчала соблюдение пациентом режима лечения, а также избегала эффекта вымывания и сокращала время кормления. ¹⁰¹

Офтальмологический цефуроксим

Данные, основанные на более чем 10-летнем использовании внутрикамерного цефуроксима у более чем 400 000 шведских пациентов, показывают очень низкую общую частоту ПОЭ, составляющую около 0.05% операций по поводу катаракты. ^{54 — 57} Большое сравнительное плацебо-контролируемое и активно-контролируемое исследование было проведено ESCRS для оценки антибиотикопрофилактики эндофтальмита после операции по удалению катаракты. Результаты этого исследования, проведенного с участием более чем 16000 пациентов, показали, что использование внутрикамерного цефуроксима в конце операции значительно снизило частоту послеоперационного эндофтальмита с 5-кратным снижением риска развития эндофтальмита. ^{38 , 41 , 48} Использование внутрикамерных антибиотиков для профилактики послеоперационного эндофтальмита теперь определяется многочисленными руководствами и рекомендациями. Очевидно, что основным препятствием для внутрикамерного применения цефуроксима для профилактики послеоперационного эндофтальмита в повседневной практике является отсутствие коммерчески доступного готового препарата.

Внутрикамерные инъекции антибиотиков, включая цефуроксим, еще не одобрены регулирующими органами и могут быть назначены только по усмотрению хирурга.Однако были опубликованы многочисленные исследования хорошего качества, показывающие ценность этого способа введения и эффективность внутрикамерной инъекции цефуроксима. Таким образом, этот профилактический подход сейчас используется все большим числом офтальмологов в Европе и США. Растворы цефуроксима в настоящее время готовятся в больницах / клиниках, и используемый протокол может в значительной степени повлиять на фактически вводимое количество цефуроксима. ¹⁰² Несколько авторов выразили озабоченность по поводу вариабельности дозировки, связанной с разведением антибиотиков для внутрикамерного применения. ^{102 — 104} В большинстве исследований в поддержку внутрикамерной антибиотикопрофилактики использовался цефуроксим 1,0 мг в 0,1 мл, но конкретно не описывалось, как эта доза определялась или точность этого определения.

Самый последний отчет о неправильном понимании протокола разведения был опубликован Delyfer et al. ¹⁰⁵ Шесть пациентов по ошибке получили внутрикамерную инъекцию от 40 до 50 мг цефуроксима вместо рекомендуемой дозы 1 мг.К счастью, окончательный визуальный результат у всех пациентов был относительно удовлетворительным. Этот опыт подчеркивает необходимость предложить «готовую к применению» форму цефуроксима для внутрикамерного глазного применения.

В США, хотя 77% респондентов не вводили внутрикамерные антибиотики, 82% заявили, что они будут использовать коммерчески доступные препараты. ¹⁰³ Аналогичные опасения высказывались в Великобритании. ¹⁰⁴ В Великобритании Murjaneh ¹⁰⁶ сообщил, что за три года после рекомендаций ESCRS только 37.1% офтальмологических отделений Национальной службы здравоохранения (NHS) использовали внутрикамерный цефуроксим в качестве стандартного протокола после операции по удалению катаракты отчасти из-за отсутствия коммерчески доступного препарата. Точно так же французские бригады выделили главный барьер для дальнейшего рутинного использования внутрикамерного цефуроксима, состоящий из отсутствия коммерчески доступного препарата. ^{53 , 107}

С другой стороны, недавний анализ экономической эффективности использования окулярного внутрикамерного цефуроксима продемонстрировал, что окулярное внутрикамерное введение цефуроксима является экономически эффективным для предотвращения эндофтальмита после операции по удалению катаракты.Из-за их высокой стоимости многие широко используемые антибиотики для местного применения не являются рентабельными по сравнению с внутрикамерным внутрикамерным глазным цефуроксимом, даже при оптимистичных предположениях относительно их эффективности. ¹⁰⁸

Заключение

Лишь несколько некомбинированных антибиотиков доступны для лечения глазных инфекций в контексте резистентности, при этом фторхинолоны / комбинации должны использоваться в наиболее тяжелых случаях:

• «Старые» противомикробные препараты местного действия от классы сульфонамидов ¹⁰⁹ (неомицин ¹¹⁰ канамицин ¹¹⁰ ) и тетрациклина ¹¹¹ обладают довольно низкой активностью. ^{109 , 110} Было показано, что хлорамфеникол менее эффективен, чем другие эталонные методы лечения ¹¹² и не используется в некоторых странах из-за его системных побочных эффектов. Полимиксин B и колистин обладают узким спектром активности, особенно против Pseudomonas aeruginosa и других грамотрицательных штаммов. ⁸⁹ Бацитрацин обычно сочетается с другим антибиотиком, за исключением мазей. ^{89 , 113}

• Рифамицин остается эффективным лечением, ¹¹⁴ , но устойчивость in vitro может быть быстро индуцирована давлением отбора. ¹¹⁵ Фузидиевая кислота имеет узкий спектр против стафилококков ⁸⁹ и может быстро развить резистентность. ¹¹⁶

• Широко используются новейшие аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, амикацин, нетилмицин). Гентамицин и тобрамицин активны против большинства Staphylococci , Proteus и Enterobacteriaceae , но сейчас сообщается о резистентных штаммах. Кроме того, аминогликозиды обладают ограниченной эффективностью против Streptococcus pneumoniae , группы A Streptococcus и Haemophilus . ^{89 , 110}

• Недавно разработанный противомикробный препарат для местного применения, азитромицин, кажется подходящим для современной жизни и может использоваться в качестве терапии первой линии с сокращенным режимом дозирования и широким спектром действия.

Руководства по глазным антибактериальным средствам для местного применения значительно отличаются от рекомендаций по системным противомикробным препаратам, поэтому необходимо провести дополнительные исследования противомикробных препаратов, чтобы лучше понять механизмы действия глазных антибиотиков, чтобы обеспечить лучшее качество жизни. пациент.Как показано в таблице, глазные капли с антибиотиком можно использовать у детей, хотя в большинстве случаев доступны немногочисленные клинические данные, и их следует использовать в соответствии со схемой дозирования для взрослых, поскольку не проводилось никаких конкретных клинических разработок и не было доступных детских форм. . Было бы полезно провести педиатрические клинические испытания местных офтальмологических антибиотиков, чтобы соответствовать требованиям EMA или Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, поскольку эти органы все чаще поощряют фармацевтические компании разрабатывать лекарства, адаптированные для детей и специально изучаемые для них.

Европейский взгляд на местные офтальмологические антибиотики: текущие и развивающиеся варианты

Резюме

Предпосылки

Глазные инфекции могут угрожать зрению и должны эффективно лечиться путем надлежащего и безопасного использования местных офтальмологических противоинфекционных препаратов. В этом обзоре в основном будут рассмотрены текущие и развивающиеся варианты лечения различных типов бактериальных глазных инфекций. Бактериальные инфекции глазной поверхности поражают людей всех возрастов с высокой частотой у новорожденных и детей.

Методы

В этой статье представлен обзор рецензируемой опубликованной научной литературы с целью определения хорошо зарекомендовавшего себя использования противоинфекционных глазных капель в области глазных инфекций. Был проведен всесторонний поиск недавно опубликованной литературы, включая актуальные офтальмологические противоинфекционные препараты, эффективные при бактериальных глазных инфекциях. Клинические исследования предоставляют соответствующие данные относительно характеристик и клинической эффективности антибактериальных глазных капель при инфекциях переднего сегмента глаза или для периоперационной профилактики.Были включены публикации, посвященные текущим вариантам антибактериальных глазных капель, доступных в Европе.

Результаты

В нескольких недавних публикациях идентифицированы эффективные глазные антибактериальные средства для местного применения, требующие режима пониженных доз и короткого курса лечения. Дополнительная обзорная литература включала данные о новой периоперационной профилактике, показаниях для местного применения усиленных антибиотиков и новаторских исследованиях, включая риск резистентности.

Выводы

Безопасные и эффективные глазные капли с антибиотиком для местного применения для лечения и профилактики глазных инфекций должны быть адаптированы к типу подозреваемых бактерий.Обычные противомикробные препараты местного действия следует заменить более современными и более эффективными препаратами. Использование высокоэффективных фторхинолонов следует использовать только в самых тяжелых случаях, чтобы избежать резистентности. Короткие курсы лечения, такие как азитромицин, можно легко применять у детей, тем самым улучшая качество жизни.

Ключевые слова: дети, новорожденные, азитромициновые глазные капли, бактериальный конъюнктивит, профилактика эндофтальмита, короткий курс лечения

Введение

Все части глаза могут быть инфицированы бактериями, грибами, паразитами или вирусами.В зависимости от типа инфекции могут использоваться противоинфекционные средства, такие как антибиотики (ATB), антисептики, противогрибковые, противогельминтные или противовирусные препараты. Поскольку этот обзор посвящен бактериальным инфекциям, будут обсуждаться только антибиотики.

Хотя глазная инфекция может рассматриваться как незначительная инфекция, она может быть «опасной для зрения».

Наружная поверхность глаза при рождении приобретает микробную флору, и некоторая часть комменсальной флоры может оседать в конъюнктиве и веках, что может стать патогенным.Более того, все микроорганизмы, происходящие из окружающей среды, также могут временно колонизировать глаз и, если есть возможность, могут проникать в ткани глаза. Способы передачи инфекций переднего и заднего сегментов включают прямой контакт на глазной поверхности или вторжение через гемато-глазной барьер.

Текущее использование антибактериальных глазных капель для местного применения

Инфекция поверхности глаза

• Бактериальный конъюнктивит : Бактериальный конъюнктивит — это микробная инфекция, поражающая слизистую оболочку поверхности глаза.Это состояние обычно проходит самостоятельно. Гнойный бактериальный конъюнктивит, характеризующийся слизисто-гнойными выделениями и гиперемией, поражает всех людей в возрасте, но особенно часто встречается у детей. Это одно из наиболее распространенных глазных заболеваний в детстве, которое встречается примерно у каждого восьмого ребенка ежегодно. Бактериальная инфекция является частой причиной конъюнктивита и составляет до 50% всех случаев конъюнктивита у взрослых и от 70% до 80% всех случаев у детей. ^{1 — 3} Во всем мире гнойный бактериальный конъюнктивит в основном вызывается грамположительными микроорганизмами.Наиболее частыми возбудителями являются Staphylococcus epidermidis (39% случаев), Staphylococcus aureus (22% случаев) и Streptococcus pneumoniae (6% случаев). ⁴ Наиболее распространенным грамотрицательным микроорганизмом, обнаруживаемым при остром конъюнктивите, является Haemophilus influenzae (9% случаев). ⁴ У тех, кто носит контактные линзы, наблюдается обратная тенденция, и обнаруживается больше грамотрицательных штаммов. Однако другие штаммы бактерий реже вызывают бактериальный гнойный конъюнктивит.

Хотя бактериальный конъюнктивит может возникнуть в любом возрасте, он часто возникает у детей дошкольного и школьного возраста. В этих возрастных группах патогены часто связаны с эпидемиями бактериального конъюнктивита. У младенцев, детей и подростков наиболее распространенными патогенами глаз являются Staphylococcus aureus , Haemophilus influenzae , Streptococcus pneumoniae , а также виды Moraxella . ^{5 — 7}

Большинство случаев острого бактериального конъюнктивита разрешаются спонтанно в течение 7–10 дней, но антибиотик широкого спектра действия может снизить тяжесть заболевания, передачу, а также минимизировать частоту осложнений и повторных инфекций. ⁸ Практика назначения антибиотиков местного действия различается. Большинство практикующих врачей назначают препарат широкого спектра действия на эмпирической основе без посева для обычного случая бактериального конъюнктивита от легкой до умеренной степени тяжести и инструктируют пациентов о необходимости последующего наблюдения, если ожидаемого улучшения не происходит или если ухудшается зрение.

• Сульфацетамид натрия, хлорамфеникол, гентамицин, тобрамицин, азитромицин, неомицин, триметоприм и комбинация полимиксина B, ципрофлоксацин, офлоксацин, гатифлоксацин и эритромицин являются наиболее часто используемыми агентами первой линии.Соответствующие преимущества глазных капель и мазей включают сохранение остроты зрения и длительный контакт, а также успокаивающий эффект.

• Блефарит: Блефарит — хроническое заболевание, вызывающее воспаление края века. Блефарит можно классифицировать по анатомической локализации: передний блефарит поражает основание ресниц и фолликулы ресниц, а задний блефарит поражает мейбомиевые железы и их отверстия. Клинически блефарит традиционно подразделяется на стафилококковый, себорейный, дисфункцию мейбомиевых желез (MGD) или их комбинацию. ^{9 , 10} Стафилококковый и себорейный блефарит в основном поражают переднее веко, и оба могут быть описаны как передний блефарит. ¹⁰ Дисфункция мейбомиевых желез затрагивает задний край века.

Микроорганизмы, наиболее часто выделяемые при хроническом блефарите, включают: Staphylococcus aureus , коагулазонегативный Staphylococcus spp., Corynebacterium spp. и Propionibacterium acnes . ^{11 — 14} Причиной воспаления, по-видимому, являются побочные продукты бактерий (провоспалительные цитокины, липазы), а не сами бактерии, ¹⁵ as, хотя патогенные бактерии при блефарите редки, комменсальные организмы, такие как S. epidermidis и S. aureus могут продуцировать липолитические экзоферменты и эндотоксины. ^{12 , 16} Липолитические ферменты гидролизуют воск и сложные эфиры стерола в секрете мейбомиевых желез с высвобождением сильно раздражающих жирных кислот и других продуктов, что приводит к нарушению целостности слезной пленки. ^{17 , 18} Эти эндотоксины могут индуцировать выработку провоспалительных цитокинов, тем самым инициируя серию воспалительных процессов. ¹⁹ Таким образом, снижение бактериальной нагрузки является частью лечения блефарита.

Кроме того, помимо своей антибактериальной активности макролиды, такие как азитромицин, проявляют сильную противовоспалительную активность. ²⁰ Они уменьшают выработку провоспалительных цитокинов макрофагами и эпителиальными клетками и подавляют активацию и миграцию нейтрофилов in vitro и in vivo. ^{21 — 23} Сообщалось о том, что на уровне экспрессии генов макролиды снижают индукцию синтеза муцина 5 AC (MUC5 AC) после воспалительных стимулов ^{24 — 26} и снижают экспрессию матриксной металлопептидазы (MMP) 1, 9, 10 и 13. ^{25 , 27 , 28} Местные эритромициновые мази до сих пор использовались для лечения блефарита. Они обеспечивают продолжительное время контакта с краем века, но ограничивают проникновение в ткань века.Однако глазные капли азитромицина имеют преимущество перед другими макролидами, поскольку это лекарство обеспечивает устойчиво высокие концентрации в различных тканях глаза, включая край век. ²⁹ 1% офтальмологический раствор азитромицина был недавно протестирован при лечении блефарита. Независимо от способа введения, капли в глаз или аппликатор, наносимый непосредственно на веки, было показано, что глазные капли азитромицина эффективны при лечении признаков и симптомов блефарита. ^{30 — 33}

• Кератит : Бактериальный кератит — это процесс, угрожающий зрению, и основная причина помутнения роговицы и потери зрения во всем мире. Особенностью бактериального кератита является его быстрое прогрессирование; деструкция роговицы может быть завершена через 24–48 часов с некоторыми из наиболее вирулентных бактерий. Для этого заболевания характерны изъязвление роговицы, образование стромального абсцесса, отек окружающей роговицы и воспаление переднего сегмента.Бактериальный кератит — это потенциально разрушительная глазная инфекция, которая может возникнуть, когда эпителиальный барьер роговицы нарушен из-за повреждения или травмы, что приводит к изъязвлению и инфильтрации воспалительных клеток. Инфекция в основном вызывается грамположительными S. aureus , S. epidermidis и несколькими Streptococcus и Bacillus spp., А также грамотрицательными бактериями, такими как P. aeruginosa , S. marcescens , Moraxella lacunata , Microbacterium liquefaciens, и H.грипп . Контактные линзы все чаще вызывают кератит: ношение контактных линз в настоящее время составляет более половины всех случаев бактериального кератита и стало наиболее важным фактором риска. ³⁴ Хотя известно, что грамотрицательные микроорганизмы, такие как Pseudomonas aeruginosa , связаны с язвами роговицы, связанными с контактными линзами, также было показано, что грамположительные организмы, такие как виды Staphylococcus и Streptococcus , также часто являются ответственными. для значительной части этих язв, даже когда грамотрицательные организмы извлекаются из линз и корпуса линз.Действительно, сообщается о более высокой заболеваемости грамположительными микроорганизмами, чем грамотрицательными микроорганизмами, выздоровевшими от инфекций, связанных с ношением контактных линз. ³⁵

Немедленная диагностика и лечение важны для предотвращения угрожающих зрению результатов, включая рубцевание или перфорацию роговицы. Выбор лечения основан на использовании одного противомикробного препарата или комбинации противомикробных препаратов, которые обеспечивают широкий спектр действия против грамположительных и грамотрицательных бактерий.После выделения патогена лечение может быть изменено в соответствии с характеристикой чувствительности изолята in vitro. ³⁶ Специально приготовленные обогащенные комбинированные антибиотики используются для обеспечения широкого спектра действия. Ограниченная доступность, стоимость, побочные эффекты и неудобства этих обогащенных препаратов привели к использованию коммерческих фторхинолонов для местного применения. Следовательно, возникающая резистентность Staphylococcus aureus к ципрофлоксацину и офлоксацину вызывает озабоченность по поводу использования монотерапии этими агентами при подозрении на бактериальный кератит.Это особенно верно, учитывая высокую частоту микробного кератита, вызванного грамположительными организмами. ³⁵ Тем не менее, обогащенные антибиотики местного действия и фторхинолоны по-прежнему являются основой терапии бактериального кератита. ³⁷

Периоперационная профилактика

Хирургия катаракты стала одной из самых распространенных хирургических процедур из-за изменений в структуре населения и увеличения продолжительности жизни. ³⁸ Благодаря техническому прогрессу, теперь это очень безопасная и предсказуемая процедура, но эндофтальмит по-прежнему остается одним из самых серьезных осложнений хирургии катаракты.Риск эндофтальмита, о котором сообщалось в 3 проспективных исследованиях, составляет: 0,21% ³⁹ и 0,32% ⁴⁰ во Франции и 0,38% в Европе. ³⁸ Микроорганизм, ответственный за эндофтальмит, может происходить из конъюнктивальной флоры, загрязненных инструментов, промывных растворов, имплантата или заражения воздушно-капельным путем. Поэтому лучшим средством профилактики эндофтальмита является соблюдение строгой хирургической гигиены. Микроорганизмы, наиболее часто выделяемые при эндофтальмите, возникающем после операции по удалению катаракты, — это грамположительные бактерии (86.7% случаев), включая Staphylococcus epidermidis , Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumoniae , а грамотрицательные бактерии составляют 13,3% случаев. ^{41 — 43}

В течение долгого времени предлагалось множество методов и процедур, чтобы минимизировать частоту послеоперационной инфекции. Было предложено два подхода к профилактике. Один из них состоит в уменьшении количества организмов на поверхности глаза с помощью местного антисептика и / или антибиотиков.Другой включает распространение антибиотиков в ткани глаза в периоперационном периоде местным, субконъюнктивальным, системным или внутрикамерным путями. ⁴⁴

Положительный уровень посева нормальных глаз, о котором сообщается в литературе, составляет около 70%. ^{45 — 47} Несколько клинических испытаний показали, что предоперационная местная антибиотикопрофилактика снижает количество бактерий в конъюнктивальном мешке по сравнению с плацебо. Для сведения к минимуму риска инфицирования рекомендуется использование местных антибиотиков в послеоперационном периоде на срок до двух недель, но их полезность никогда официально не демонстрировалась. ^{41 , 48 , 49} Более того, длительный период лечения и чрезмерное использование антибиотиков играют роль в развитии устойчивых бактериальных штаммов. ^{44 , 50}

Только два из различных предложенных профилактических методов показали свою эффективность в профилактике эндофтальмита ³⁸ :

Однако ни один коммерчески доступный антибиотик не был одобрен для профилактической внутриглазной инъекции.Тем не менее, многочисленные исследования недавно продемонстрировали эффективность внутрикамерного введения 1 мг цефуроксима в 0,1 мл физиологического раствора в конце операции по поводу катаракты (2). ^{51 — 58} Европейское исследование, проведенное Европейским обществом катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS), ^{38 , 41 , 48} , включая 16 211 назначенное лечение (ITT ) пациентов также показали, что использование внутрикамерного цефуроксима в конце операции значительно снизило частоту послеоперационного эндофтальмита с пятикратным снижением риска развития эндофтальмита.

Таблица 1

Частота послеоперационного эндофтальмита после внутрикамерной профилактики цефуроксимом — ретроспективные исследования в различных странах.

3,316

Страна, авторы	Период исследования	Количество пациентов	Количество случаев	Уровень заболеваемости в ПВН	Предыдущий уровень заболеваемости в ПВН *
Январь 1996 г., Монтан, Швеция. по декабрь 2000 г.	32,180	20	0.06%	0,26%
Швеция Вейде, 2005	Январь 1999 г. — декабрь 2001 г.	188,151	112	0,0595%	0,26%
Швеция Лундстром, 2007 г.	225,471	109	0,048%	0,26%
Испания Диез, 2009	с октября 2003 г. по сентябрь 2008 г.	4,281	5	0,11%	0,5 Саенс, 2010 г.	с января 1999 г. по сентябрь 2005 г.	6,595	39		0.590%
	с октября 2005 г. по декабрь 2008 г.	7,057	3	0,043%
Франция Гуалино, 2010	с января 2007 г. по декабрь 2008 г.		от 0,2% до 0,3%
UK Yu WaiMan, 2008	с января 2000 г. по ноябрь 2003 г.	19,425	27		0,139%
	с ноября 2003 г. по декабрь 2006 г.	8	0.046%

Кроме того, за последнее десятилетие шведские хирурги по лечению катаракты обычно выполняли внутрикамерную инъекцию 1 мг цефуроксима в 0,1 мл 0,9% физиологического раствора в конце операции факоэмульсификации перед закрытием раны, ^{55 , 56} обычно без предоперационных или послеоперационных местных антибиотиков. Этот метод был разработан в Швеции, и ретроспективные и проспективные данные более чем 400 000 шведских пациентов продемонстрировали эффективность внутрикамерного введения цефуроксима. ⁵⁴ Шведский опыт был представлен в двух ретроспективных исследованиях, которые показали самую низкую частоту послеоперационного эндофтальмита в Европе, ^{54 , 57} после применения этой процедуры при хирургии катаракты.

Разное

Интравитреальная инъекция

Хотя интравитреальная инъекция (IVT) кортикостероидов все еще используется, интравитреальная инъекция агентов против фактора роста эндотелия сосудов (анти-VEGF) является текущим стандартом лечения неоваскулярных возрастных заболеваний. дегенерация желтого пятна (AMD).Интравитреальная терапия анти-VEGF также все чаще используется для лечения окклюзионных заболеваний вен сетчатки, пролиферативной диабетической ретинопатии и неоваскуляризации хориоидеи, не связанной с AMD, таких как патологическая миопия, глаукома. ⁵⁹ Однако пациенты, получающие препараты против VEGF, часто получают интравитреальные инъекции с регулярными интервалами от 4 до 8 недель, что приводит к повторному контакту с риском эндофтальмита. Кроме того, многим пациентам в конечном итоге требуется двустороннее лечение. ⁶⁰

Среди всех предложенных подходов только один профилактический метод показал свою эффективность в профилактике эндофтальмита внутривенно-желудочковым путем: антисептика. ⁶¹ Кроме того, хотя периоперационное введение местных антибиотиков не снижает риск эндофтальмита у людей, недавнее исследование на кроликах продемонстрировало эффективность профилактики эндофтальмита после интравитреальной инъекции. ⁶²

Тем не менее, антибиотики в течение многих лет использовались офтальмологами до и / или во время и / или после интравитреальной инъекции для профилактики эндофтальмита, поскольку они снижают количество бактерий, присутствующих в глазу.Согласно крупномасштабным клиническим испытаниям, проведенным с участием почти 75 000 пациентов, риск постинъекционного эндофтальмита был снижен и составлял от 0,01% до 0,07%. ^{59 , 60 , 63 — 68}

Краткое описание характеристик продукта (SPC) некоторых анти-VEGF рекомендует использование антибиотиков:

• , для ранибизумаб Во время лечения пациент должен быть проинструктирован самостоятельно вводить противомикробные капли (четыре раза в день в течение 3 дней до и после каждой инъекции)

• для пегаптаниба, перед инъекцией следует ввести местный микробицид широкого спектра действия.

Однако эффективность антибиотиков в профилактике эндофтальмита официально не доказана.

Использовались различные антибиотики. Современная тенденция — использовать фторхинолоны после инъекции. ^{59 , 60 , 64 , 66 , 67} Этот подход поднимает две проблемы:

• количество ежедневных приемов (обычно 4 капли в день),

• появление устойчивых изолятов (высокий риск для фторхинолона) в результате мутаций в генах, кодирующих топоизомеразы II и IV, или приобретенных систем оттока.

Глазные капли для новорожденных

Профилактика офтальмии новорожденных — важнейший элемент всемирных усилий по профилактике слепоты. В развитых странах число случаев конъюнктивита новорожденных значительно снизилось в результате профилактики. Однако это остается серьезной проблемой в развивающихся странах. Бактериями, обычно вызывающими офтальмию новорожденных, являются Neisseria gonorrhea и Chlamydia trachomatis , которые передаются половыми путями матери и требуют агрессивного лечения.

Гонококковая инфекция поражает 0,4 ребенка на 1000 рождений. ⁶⁹

Ассортимент доступных препаратов глазных капель недавно изменился во многих странах. В прошлом нитрат серебра обычно использовался для предотвращения инфекции, но этот агент может вызвать ожоги глаз новорожденных. Эритромицин сейчас используется чаще, но доступен не во всех странах.

Во Франции обследование, проведенное 17 региональными центрами фармаконадзора (CRPV) ⁷⁰ , показало, что:

• В 1/3 из 68 обследованных родильных отделений не проводилась плановая антибиотикопрофилактика;

• В остальных 2/3 родильных отделений антибиотикопрофилактика обычно включала рифамицин, в то время как другие зарегистрированные препараты включали ципрофлоксацин, гентамицин, тобрамицин и пиклоксидин.

Обследование, проведенное в 28 европейских странах ⁷⁰ , показало, что:

• 1/3 из 22 стран-респондентов не проводили плановую антибиотикопрофилактику;

• В 4 странах антибиотикопрофилактика проводилась в нескольких родильных отделениях или при наличии факторов риска;

• В других странах, в которых проводилась антибиотикопрофилактика, наиболее часто использовался нитрат серебра.Другие препараты: ампициллин, ципрофлоксацин, эритромицин, повидон-йод, тетрациклин и тобрамицин.

Наблюдается отчетливый градиент с севера на юг, при отсутствии антибиотикопрофилактики в странах Северной Европы. Возрождение инфекций, передаваемых половым путем, включая гонококковые инфекции, наблюдается в промышленно развитых странах, включая Францию ​​и Соединенное Королевство, где информация об офтальмии новорожденных занижена. ⁷¹ Однако нет никаких конкретных данных относительно эпидемиологии гонореи и Chlamydia trachomatis у беременных женщин или частоты конкретных инфекций у новорожденных.Хотя хорошо спланированные исследования показали, что ни один режим дозирования не является эффективным, в большинстве родильных домов используется дозировка по 1 капле в каждый глаз новорожденного при рождении. Учитывая фармакокинетические и фармакодинамические параметры рифамицина и принимая во внимание объем, вводимый на одну каплю глазных капель, во Франции рекомендуется закапывать по одной капле рифамицина в каждый глаз новорожденного при рождении. ⁷⁰ Тем не менее, N. gonorrhoeae и хламидийная инфекция новорожденных требуют системного лечения новорожденного, матери и лиц из группы риска.

Травма

Легкая глазная травма может возникнуть на работе или дома. Эти повреждения обычно представляют собой тривиальные поверхностные ссадины эпителия роговицы. До появления инфекции и развития настоящих язв роговицы может потребоваться период от нескольких часов до нескольких дней. Упадхьяй считал, что этот интервал может представлять собой «окно возможностей» для предотвращения развития язвы роговицы. ⁷² Он продемонстрировал, что нанесение антибиотика в глаз в течение 18 часов после травматического истирания роговицы ⁷² предотвращает последующее развитие гнойных язв в обработанной роговице.

Текущие варианты

Антибиотики широкого спектра действия обычно используются для эффективного лечения глазных инфекций. Доступные в Европе офтальмологические антибиотики представлены в. Однако уже существующие in vitro устойчивые бактерии могут вызывать бактериальный конъюнктивит. Частота резистентных бактерий оказывается значительной на основании контрольных точек in vitro, применимых к системному применению.

Таблица 2

Наиболее распространенные офтальмологические антибиотики для местного применения, доступные в Европе.

9069 раз 9069 а день Лечение следует продолжать не менее 48 часов после исчезновения симптомов.

Класс	Молекула	Режим	Показания для педиатрии
Аминогликозиды	Тобрамицин	С частотой от 5 до 15 дней до улучшения с последующим снижением до 1 раза введение	≥1 год
	Гентамицин	Закапывать 1-2 капли в пораженный глаз каждые четыре часа по мере необходимости.
Хинолоны	Норфлоксацин	Одна или две капли в пораженный глаз (а) четыре раза в день. При тяжелых инфекциях дозировка в первый день может составлять одну или две капли каждые два часа в течение дня.
	Офлоксацин	Одна-две капли в пораженный глаз (а) каждые два-четыре часа в течение первых двух дней, а затем четыре раза в день. Продолжительность лечения не должна превышать десяти дней.
	Ломефлоксацин	В начале терапии в первый день закапать 5 капель в конъюнктивальный мешок в течение 20 минут. После этого до 7–9 дней закапывать по 1 капле 3 раза в день в конъюнктивальный мешок.	≥1 год
	Ципрофлоксацин	Одна или две капли четыре раза в день. При тяжелых инфекциях дозировка в течение первых двух дней может составлять одну или две капли каждые два часа. Рекомендуется максимальная продолжительность терапии 21 день.	Все возрастные группы. Однако безопасность и эффективность этого продукта у детей в возрасте до 1 года не установлены.
	Левофлоксацин	Всем пациентам закапывать по 1-2 капли в пораженный глаз каждые два часа до 8 раз в день во время бодрствования в течение первых двух дней, а затем четыре раза в день в дни с 3 по 5.	≥1 год
	Моксифлоксацин	Три раза в день в течение 7 дней	Особенно у новорожденных младенцев или детей носослезные протоки следует держать закрытыми пальцами в течение 2–3 минут. после применения капель.
Макролиды	Эритромицин	Мазь, доступная в некоторых европейских странах	≥2 лет при бактериальном конъюнктивите ≥1 год при трахоме
	Азитромицин 1 капли в 9069 пораженный глаз 2 раза в сутки в течение 3 дней.
Другое	Хлорамфеникол	Две капли наносить на пораженный глаз каждые три часа или чаще, если требуется.Лечение следует продолжать как минимум 48 часов после того, как состояние глаз станет нормальным.	Все возрастные группы
		Одна капля каждые два часа в течение первых 48 часов и 4 часа после этого в общей сложности 5 дней.	≥2 лет
	Фузидовая кислота	Одна капля два раза в день. Лечение следует продолжать не менее 48 часов после того, как состояние глаз вернется в норму.	Все возрастные группы
	Рифамицин	1-2 капли 4-6 раз в день в течение 7 дней.
Тетрациклины (мази)	Хлортетрациклин	1 или 2 раза в день в течение 7 дней	≥8 лет
	Тетрациклин

Это явление не меняет:

• клиническую эффективность местных антибиотиков,

• способность этих продуктов уничтожать бактерии с поверхности глаза.

Антибиотики для местного применения способны уничтожать in vitro устойчивые штаммы у пациентов и обеспечивать одинаковую скорость излечения как для чувствительных, так и для устойчивых штаммов.

По словам Бенитеса дель Кастильо, ⁷³ микроорганизмы, о которых известно, что они устойчивы к системным антибиотикам, часто эффективно лечатся местным лечением из-за более высоких локальных концентраций, вызванных этим путем введения.

Это подтверждает мнение о том, что контрольные точки, применимые к системным антибиотикам, не применимы к лечению бактериального конъюнктивита, поскольку они основаны на тестах in vitro, проведенных с системными концентрациями антибиотиков.Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) разработало примечание для руководства по оценке лекарственных препаратов, предназначенных для лечения бактериальных инфекций: CPMP / EWP / 558/95: «Для местных препаратов антибактериальных агентов… эти контрольные точки (т. Е. Те, которые применимы к системное применение) может быть неприменим для местного применения препарата из-за достигнутых местных концентраций и местных физико-химических условий, которые могут повлиять на общую активность агента в месте нанесения ».

Аминогликозиды

Аминогликозиды ингибируют синтез белка путем связывания как с 16S (в субъединице 30S), так и с 23S (в субъединице 50S) молекулами рРНК бактериальной рибосомы. Они обладают бактерицидным действием против широкого спектра грамположительных или грамотрицательных аэробных бактерий, таких как Staphylococcus spp., Haemophilus influenzae или Pseudomonas aeruginosa.

Тобрамицин, самый популярный противомикробный препарат этого семейства для местного применения, связывается с бактериальными рибосомами 30S и 50S, предотвращая образование комплекса 70S.В результате мРНК не может транслироваться в белок, что приводит к гибели клеток.

Фторхинолоны

Фторхинолоны относятся к семейству синтетических антибиотиков, называемых хинолонами. Новые фторхинолоны представляют собой бактерицидные препараты широкого спектра действия с высокими концентрациями в конъюнктиве. Они предотвращают раскручивание и дублирование бактериальной ДНК. Хинолоны, по сравнению с другими классами антибиотиков, связаны с самым высоким риском колонизации метициллин-резистентным Staphylococcus aureus (MRSA). ⁷⁴ По этой причине обычно рекомендуется избегать фторхинолонов на основании имеющихся данных и клинических руководств.

Хинолоны сгруппированы по «поколениям», самым последним из которых является 4-е поколение, которое в области европейской офтальмологии включает местный моксифлоксацин, который еще не доступен во Франции. Однако в нескольких публикациях уже сообщалось о резистентности к этой молекуле в США. ⁷⁵

Хлорамфеникол

Хлорамфеникол обладает бактериостатическим действием.Это ингибитор синтеза белка, подавляющий активность пептидилтрансферазы бактериальной рибосомы. Поскольку хлорамфеникол действует, подавляя синтез бактериального белка, он обладает очень широким спектром действия; он эффективен против широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий, включая большинство анаэробных организмов.

Из-за проблем с резистентностью и безопасностью (такие побочные эффекты, как апластическая анемия) в настоящее время его реже назначают в качестве препарата первого ряда в промышленно развитых странах, за исключением Соединенного Королевства.

β-лактамные антибиотики (пенициллины и цефалоспорины)

Пенициллины и цефалоспорины препятствуют синтезу клеточной стенки бактерий и поэтому обладают бактерицидным действием.

β-лактамные антибиотики первого поколения преимущественно активны против грамположительных бактерий, а последующие поколения обладают повышенной активностью против грамотрицательных бактерий. Цефалоспорины — один из самых разнообразных классов антибиотиков, которые сгруппированы в «поколения» в соответствии с их антимикробными свойствами.У каждого поколения более широкий спектр деятельности, чем у предыдущего. В офтальмологии сейчас широко используется цефалоспорин второго поколения: цефуроксим. В дополнение к грамположительному спектру цефалоспоринов первого поколения, этот агент имеет расширенный грамотрицательный спектр и в настоящее время является одним из стандартных агентов, используемых для антибиотикопрофилактики при хирургии катаракты.

Макролиды

Макролиды — это бактериостатические антибиотики широкого спектра действия, связывающиеся с бактериальными рибосомами для подавления синтеза белка.Эритромицин является прототипом этого класса. Частота мутации макролидов у патогенов очень низка (намного ниже, например, чем у рифампицина, аминогликозидов или фторхинолонов, которые также используются в качестве противомикробных препаратов).

Азитромицин — один из самых недавно одобренных офтальмологических антибиотиков. Его широкий спектр особенно подходит для лечения глазных инфекций, и было продемонстрировано, что он эффективен при нескольких показаниях (трахома, блефарит, бактериальный конъюнктивит). ^{5 , 30 — 33 , 76 — 78}

Азитромицин имеет уникальный фармакокинетический профиль, обеспечивающий быстрое распределение в тканях, устойчиво высокие уровни в тканях, хорошую кислотную стабильность пероральная биодоступность, низкое связывание с белками и повышенная абсорбция по сравнению с эритромицином, и он поглощается и транспортируется фагоцитарными клетками. ^{79 — 81} Азитромицин достигает высоких внутриклеточных концентраций, которые полезны для искоренения Chlamydia trachomatis , облигатного внутриклеточного патогена.Что еще более важно, азитромицин обладает высокой биодоступностью в тканях и периодом полураспада в тканях от 2 до 4 дней. Эти фармакокинетические свойства означают, что период дозирования азитромицина можно значительно сократить, при этом сохраняя высокую антимикробную активность на участках инфекции. ⁸² Помимо своей антибактериальной активности, азитромицин также проявляет сильную противовоспалительную активность. ²⁰

Другие антибиотики

Фузидовая кислота

Фузидовая кислота — бактериостатический антибиотик, действующий как селективный ингибитор синтеза бактериального белка в отношении грамположительных бактерий, но с документально подтвержденной приобретенной устойчивостью. ⁸³

Ванкомицин

Ванкомицин — гликопептидный антибиотик, используемый для профилактики и лечения грамположительных бактериальных инфекций. Ванкомицин действует путем ингибирования синтеза клеточной стенки у грамположительных бактерий, но не активен против грамотрицательных бактерий (за исключением некоторых негонококковых видов Neisseria ).

Он традиционно зарезервирован как лекарство «последней инстанции» и используется только после неэффективности лечения другими антибиотиками, т. Е. При лечении серьезных инфекций, вызванных чувствительными к ванкомицину пенициллинорезистентными организмами, такими как MRSA.Некоторые хирурги теперь также используют внутрикамерный ванкомицин для хирургической профилактики во время операции по удалению катаракты, ⁸⁴ , но это не рекомендуется некоторыми национальными руководствами. ^{85 , 86}

Рифамицины

Биологическая активность рифамицинов основана на ингибировании ДНК-зависимого синтеза РНК. В офтальмологии его спектр особенно адаптирован к грамотрицательным бактериям.

Тетрациклины

Тетрациклин — это противомикробный препарат широкого спектра действия, клиническая ценность которого снизилась с появлением проблем с бактериальной резистентностью и безопасностью.Тетрациклиновые антибиотики являются ингибиторами синтеза белка, связывающимися с 30S субъединицей микробных рибосом. Тетрациклиновая мазь остается одним из средств выбора при хламидийных инфекциях (трахоме), поскольку на протяжении многих лет она была единственным доступным местным лечением.

Развивающиеся возможности

Устойчивость

Растущая резистентность наблюдалась как среди глазных бактерий, так и среди других системных патогенов. Факторы, способствующие развитию лекарственной устойчивости, включают чрезмерное использование антибиотиков для лечения системной инфекции, а также чрезмерное использование антибиотиков для местного применения в глазах. ⁸⁷ Резервирование определенных антибиотиков для использования в больницах, чтобы избежать резистентности ко всем антибиотикам, поэтому, по-видимому, является серьезной проблемой для поддержания эффективности некоторых «экстренных» антибиотиков.

Все большее количество руководств рекомендуют избегать использования фторхинолонов и их комбинаций, за исключением наиболее тяжелых инфекций или после неудачного лечения. ^{88 — 90} Эта стратегия разработана для сохранения эффективности этих антибиотиков путем ограничения их потенциального селективного давления из-за высокой частоты мутаций.Поэтому только некоторые из зарегистрированных противомикробных препаратов рекомендуются в качестве терапии первой линии. ⁹⁰ Некоторые из них (например, рифампицин, аминогликозиды, фузидиевая кислота) имеют гораздо более высокую частоту мутаций у патогенов, чем азитромицин.

Фармацевтические формы, адаптированные к современной жизни для повышения качества жизни

Большинство доступных в настоящее время противомикробных препаратов требуют лечения, по крайней мере, от 5 до 10 дней и расфасованы в многодозовые флаконы с риском заражения и распространения инфекции при повторном использовании.Улучшение комплаентности — ключевой вопрос для антибиотикотерапии, так как это обеспечит повышение эффективности и, прежде всего, меньшую резистентность.

Меньше закапываний

Эти вопросы имеют решающее значение в офтальмологии, поскольку повторные закапывания глазных капель представляют собой серьезную проблему для пациентов и лиц, осуществляющих уход. Повторное закапывание антибиотика особенно затрудняет глаза с гнойным секретом, сочетая обычные трудности закапывания глазных капель и специальные меры предосторожности при бактериальных инфекциях.Winfield ⁹¹ обнаружил, что более трети пациентов не применяют регулярно свои собственные капли.

Эти меры предосторожности имеют решающее значение для быстрого облегчения состояния пациента и разрыва цепи заражения в сообществе.

Таким образом, инстилляция является серьезной проблемой при бактериальном конъюнктивите, поскольку зарегистрированные глазные противомикробные препараты требуют более частого введения, чем системные противомикробные препараты (2-8 раз в день в течение 5-15 дней), и поскольку они упакованы в многоразовые контейнеры, с риском повторного заражения и распространения инфекции при прикосновении к гнойным выделениям, краям век или ресницам.Эти сложные режимы дозирования не способствуют соблюдению режима лечения, поскольку:

• ежедневная инстилляция является довольно сложной задачей для амбулаторных пациентов, которые обычно не прекращают работу (за исключением случаев, когда необходимо избежать распространения инфекции).

• частые инстилляции являются ограничивающими для детей, пожилых или госпитализированных пациентов, а также для родителей, опекунов или медицинских работников.

Было продемонстрировано, что режим дозирования bis in die (BID) улучшает соблюдение режима лечения. ^{92 , 93} Это улучшенное соблюдение режима дозирования BID связано с сильной корреляцией между условиями жизни и частотой отказа от использования глазных капель в соответствии с предписаниями. Отсутствие инстилляций обусловлено следующими факторами: отсутствие дома (26%), время / частота (9%), неудобное время для инстилляций (9%). ⁹⁴

Инстилляции являются особенно сложной задачей для лиц, осуществляющих уход, поскольку дети часто плачут, когда расстроены или во время закапывания местных препаратов.

Таким образом, режим приема противомикробных препаратов два раза в день более совместим с хорошим качеством жизни и, как ожидается, ограничит плохое соблюдение режима (основной фактор выбора устойчивости), позволяя режим дозирования с низкой частотой. Продолжительность лечения также должна быть ограничена периодом, в течение которого пациент знает об инфекции (т. Е. Первыми 3 днями, когда присутствуют клинические признаки). Краткосрочное лечение инфекций, по-видимому, является более насущной необходимостью, чем в прошлом. ⁸⁸

Мази (еще одна альтернатива низкочастотному режиму) плохо переносятся детьми старше 9 месяцев, потому что они затуманивают зрение, и нанесение слоя мази с помощью тюбика с металлическим наконечником на обычно сопротивляющегося, извивающегося ребенка может быть опасным и трудным для большинства родителей. ¹

Быстрая борьба с бактериальным конъюнктивитом — это проблема общественного здравоохранения, позволяющая избежать вспышек заболевания у пациентов дошкольного и школьного возраста. Хороший ATB должен улучшить качество жизни как детей, так и родителей, снизить нагрузку на семьи и службы, отвечающие за детей, избежать длительного выселения детей из детских садов или школ и способствовать их быстрому возвращению.

Кроме того, чтобы ограничить распространение бактерий, следует отдавать предпочтение упаковке, адаптированной к контексту инфекционных заболеваний (одноразовые единицы, которые следует выбросить после использования).Для лечения глазных инфекций предпочтение следует отдавать одноразовым контейнерам и антибиотикам без консервантов. ⁸⁹

Новые формы

• Вставка : Вставки, обеспечивающие устойчивую доставку антибиотика, могут избежать проблем с соблюдением режима лечения и, следовательно, возникновения резистентности, поскольку отбор мутантов на поверхности глаза очень маловероятен из-за очень небольшого числа бактерий, ответственных за это для глазных инфекций, которые ограничиваются очень маленьким объемом глазной щели.Объем, доступный для размножения бактерий, очень мал (объем глазной щели обычно немного меньше 10 мкл), а количество бактерий, выделенных с глазной поверхности, очень мало ⁹⁵ и часто ниже порогового значения для получения одного мутант in vitro.

Более того, большинство типов мутантов вряд ли выживут и будут отобраны из-за высоких концентраций антибиотиков, достигнутых in situ ^{96 — 98} , когда концентрация поддерживается на протяжении всего лечения до искоренения патогенов.Таким образом, вкладыш улучшит комплаентность и концентрацию противомикробных препаратов во время лечения.

• Пропитанные интраокулярные линзы (ИОЛ) : Совсем недавно in vitro был протестирован новый метод послеоперационной профилактики эндофтальмита. ⁹⁹ Гидрофобные и гидрофильные интраокулярные линзы замачивали в 1 мл коммерчески доступного 0,5% моксифлоксацина на 1 или 10 минут, а затем помещали во флаконы со сбалансированным физиологическим раствором на 10 мл на 30 минут. Уровни моксифлоксацина, достигнутые после замачивания гидрофобной линзы, были равны 0.238 и 0,342 мкг / мл для 1- и 10-минутного замачивания соответственно. Уровни моксифлоксацина, достигнутые после замачивания гидрофильной линзы, составили 0,283 и 0,717 мкг / мл для 1- и 10-минутного замачивания соответственно. Таким образом, обе линзы были способны обеспечивать клинически значимые уровни антибиотиков после 1-минутной выдержки. Концентрации моксифлоксацина, достигнутые после 1- и 10-минутной выдержки, превышали МИК90 патогенов, наиболее часто вызывающих послеоперационный эндофтальмит. Пропитанные антибиотиком ИОЛ могут стать клинически значимым методом профилактики послеоперационного эндофтальмита.

Новые антибиотики

Некоторые антибиотики доступны только для системного применения и еще не доступны в офтальмологии.

Имеющиеся на рынке обогащенные антибиотики

Специально приготовленные обогащенные однократные или комбинированные антибиотики (цефазолин, ванкомицин, амикацин и цефтазидим) используются при состояниях, непосредственно угрожающих зрению (эндофтальмит, кератит и т. Д.). Эти высококонцентрированные глазные капли обеспечивают высокую концентрацию антибиотиков в роговице. Однако сообщалось о местной токсичности, которая может быть связана с pH или осмолярностью и очень часто приводит к раздражению. ¹⁰⁰ Обогащенные глазные капли также вызывают чувство жжения и покалывания.

Фортифицированные антибиотики готовили персонал больниц. Чтобы решить проблему постоянной доступности этих типов глазных капель, некоторые команды пытались приготовить обогащенные антибиотики в асептических условиях из растворов антибиотиков для парентерального введения и заморозить эти растворы на срок до 75 дней. ¹⁰⁰

Производство обогащенных антибиотиков фармацевтическими компаниями позволило бы избежать этих проблем, связанных с pH, осмолярностью, приготовлением и хранением.

Кроме того, одна группа исследователей изучала фиксированную комбинацию обогащенных антибиотиков (ванкомицин и амикацин) по сравнению с отдельной терапией при лечении бактериальной язвы роговицы. Сходная эффективность наблюдалась с двумя видами лечения, но фиксированная комбинация обеспечивала большее удобство и переносимость и, следовательно, облегчала соблюдение пациентом режима лечения, а также избегала эффекта вымывания и сокращала время кормления. ¹⁰¹

Офтальмологический цефуроксим

Данные, основанные на более чем 10-летнем использовании внутрикамерного цефуроксима у более чем 400 000 шведских пациентов, показывают очень низкую общую частоту ПОЭ, составляющую около 0.05% операций по поводу катаракты. ^{54 — 57} Большое сравнительное плацебо-контролируемое и активно-контролируемое исследование было проведено ESCRS для оценки антибиотикопрофилактики эндофтальмита после операции по удалению катаракты. Результаты этого исследования, проведенного с участием более чем 16000 пациентов, показали, что использование внутрикамерного цефуроксима в конце операции значительно снизило частоту послеоперационного эндофтальмита с 5-кратным снижением риска развития эндофтальмита. ^{38 , 41 , 48} Использование внутрикамерных антибиотиков для профилактики послеоперационного эндофтальмита теперь определяется многочисленными руководствами и рекомендациями. Очевидно, что основным препятствием для внутрикамерного применения цефуроксима для профилактики послеоперационного эндофтальмита в повседневной практике является отсутствие коммерчески доступного готового препарата.

Внутрикамерные инъекции антибиотиков, включая цефуроксим, еще не одобрены регулирующими органами и могут быть назначены только по усмотрению хирурга.Однако были опубликованы многочисленные исследования хорошего качества, показывающие ценность этого способа введения и эффективность внутрикамерной инъекции цефуроксима. Таким образом, этот профилактический подход сейчас используется все большим числом офтальмологов в Европе и США. Растворы цефуроксима в настоящее время готовятся в больницах / клиниках, и используемый протокол может в значительной степени повлиять на фактически вводимое количество цефуроксима. ¹⁰² Несколько авторов выразили озабоченность по поводу вариабельности дозировки, связанной с разведением антибиотиков для внутрикамерного применения. ^{102 — 104} В большинстве исследований в поддержку внутрикамерной антибиотикопрофилактики использовался цефуроксим 1,0 мг в 0,1 мл, но конкретно не описывалось, как эта доза определялась или точность этого определения.

Самый последний отчет о неправильном понимании протокола разведения был опубликован Delyfer et al. ¹⁰⁵ Шесть пациентов по ошибке получили внутрикамерную инъекцию от 40 до 50 мг цефуроксима вместо рекомендуемой дозы 1 мг.К счастью, окончательный визуальный результат у всех пациентов был относительно удовлетворительным. Этот опыт подчеркивает необходимость предложить «готовую к применению» форму цефуроксима для внутрикамерного глазного применения.

В США, хотя 77% респондентов не вводили внутрикамерные антибиотики, 82% заявили, что они будут использовать коммерчески доступные препараты. ¹⁰³ Аналогичные опасения высказывались в Великобритании. ¹⁰⁴ В Великобритании Murjaneh ¹⁰⁶ сообщил, что за три года после рекомендаций ESCRS только 37.1% офтальмологических отделений Национальной службы здравоохранения (NHS) использовали внутрикамерный цефуроксим в качестве стандартного протокола после операции по удалению катаракты отчасти из-за отсутствия коммерчески доступного препарата. Точно так же французские бригады выделили главный барьер для дальнейшего рутинного использования внутрикамерного цефуроксима, состоящий из отсутствия коммерчески доступного препарата. ^{53 , 107}

С другой стороны, недавний анализ экономической эффективности использования окулярного внутрикамерного цефуроксима продемонстрировал, что окулярное внутрикамерное введение цефуроксима является экономически эффективным для предотвращения эндофтальмита после операции по удалению катаракты.Из-за их высокой стоимости многие широко используемые антибиотики для местного применения не являются рентабельными по сравнению с внутрикамерным внутрикамерным глазным цефуроксимом, даже при оптимистичных предположениях относительно их эффективности. ¹⁰⁸

Заключение

Лишь несколько некомбинированных антибиотиков доступны для лечения глазных инфекций в контексте резистентности, при этом фторхинолоны / комбинации должны использоваться в наиболее тяжелых случаях:

• «Старые» противомикробные препараты местного действия от классы сульфонамидов ¹⁰⁹ (неомицин ¹¹⁰ канамицин ¹¹⁰ ) и тетрациклина ¹¹¹ обладают довольно низкой активностью. ^{109 , 110} Было показано, что хлорамфеникол менее эффективен, чем другие эталонные методы лечения ¹¹² и не используется в некоторых странах из-за его системных побочных эффектов. Полимиксин B и колистин обладают узким спектром активности, особенно против Pseudomonas aeruginosa и других грамотрицательных штаммов. ⁸⁹ Бацитрацин обычно сочетается с другим антибиотиком, за исключением мазей. ^{89 , 113}

• Рифамицин остается эффективным лечением, ¹¹⁴ , но устойчивость in vitro может быть быстро индуцирована давлением отбора. ¹¹⁵ Фузидиевая кислота имеет узкий спектр против стафилококков ⁸⁹ и может быстро развить резистентность. ¹¹⁶

• Широко используются новейшие аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, амикацин, нетилмицин). Гентамицин и тобрамицин активны против большинства Staphylococci , Proteus и Enterobacteriaceae , но сейчас сообщается о резистентных штаммах. Кроме того, аминогликозиды обладают ограниченной эффективностью против Streptococcus pneumoniae , группы A Streptococcus и Haemophilus . ^{89 , 110}

• Недавно разработанный противомикробный препарат для местного применения, азитромицин, кажется подходящим для современной жизни и может использоваться в качестве терапии первой линии с сокращенным режимом дозирования и широким спектром действия.

Руководства по глазным антибактериальным средствам для местного применения значительно отличаются от рекомендаций по системным противомикробным препаратам, поэтому необходимо провести дополнительные исследования противомикробных препаратов, чтобы лучше понять механизмы действия глазных антибиотиков, чтобы обеспечить лучшее качество жизни.