Гангрена

Гангрена это некроз (омертвение) тканей организма из-за отсутствия кровотока или бактериальной инфекции. Гангрена чаще всего затрагивает конечности, в том числе пальцы, стопы или полностью конечность, но также может развиться в мышцах и внутренних органов.

Риск развития гангрены в основном выше, если у вас есть заболевания, при которых могут повреждаться кровеносные сосуды и ухудшаться кровоток, например, сахарный диабет и атеросклероз.

Лечение гангрены включает в себя хирургическое иссечение некротизированных тканей, антибиотикотерапию и другие методы. Прогноз на выздоровление лучше, если гангрена выявляется на ранних стадиях и быстро начато лечение.

СИМПТОМЫ

Признаки и симптомы поражения кожи гангреной следующие:

• изменение цвета кожи — от бледного до синего, фиолетового, черного, бронзового или красного, в зависимости от типа гангрены;
• сильные боли, а в последующем ощущение онемения;
• неприятный запах от пораженной части кожи.

Если у вас тип гангрены, затрагивающей расположенные под кожей ткани, например, газовая гангрена или гангрена внутренних органов, то можно заметить, что:

1. Пораженные ткани становятся опухшими и болезненными.
2. Вы чувствуете жар и недомогание.

Состояние, которое называется септический шок, может развиться, если возникшая в гангренозной ткани бактериальная инфекция распространяется по всему телу. Признаки и симптомы септического шока включают в себя:

• низкое артериальное давление;
• температура тела выше 38° C или ниже, чем 36° С;
• учащенное сердцебиение;
• головокружение;
• одышка;
• cпутанное сознание.

ПРИЧИНЫ

Гангрена может развиться по одной или нескольким причинам:

• Недостаток кровоснабжения. Кровь обеспечивает кислородом и питательными веществами клетки, а также компоненты иммунной системы, антитела, предотвращающие инфекции. Без надлежащего кровоснабжения клетки не могут выжить, и ткани разрушаются.
• Инфекция. Если бактерии долго беспрепятственно размножаются, инфекция может сама по себе привести к некрозу тканей, вызывая гангрену.

Виды гангрены

Сухая гангрена. Сухая гангрена характеризуется сухой и сморщенной кожей в диапазоне цветов от коричневого и пурпурно — синего до черного. Как правило, сухая гангрена развивается медленно. Это происходит чаще всего у людей с заболеваниями кровеносных сосудов, например, с атеросклерозом. Влажная гангрена. Гангрена называется «влажной», если есть бактериальная инфекция в пораженной ткани. Отеки, образование пузырей и влажные на вид ткани – общие черты влажной гангрены. Она может развиваться после тяжелых ожогов, обморожения или травмы. Часто встречается у людей с диабетом, которые случайно могут поранить палец ноги или ступню. Влажную гангрену нужно лечить немедленно, потому что она распространяется быстро и может быть смертельной.

Газовая гангрена. Газовая гангрена обычно поражает глубокие мышечные ткани. При газовой гангрене поверхность кожи сначала может быть нормальной. При прогрессировании состояния кожа может стать бледной, а затем серой или пурпурно-красного цвета. Пораженные участки кожи могут издавать звук небольшого потрескивания из-за газа в тканях. Газовая гангрена обычно вызывается бактерией Clostridium perfringens, которая развивается в местах травмы или хирургической раны, обедненных кровоснабжением. Бактериальная инфекция производит токсины, которые высвобождают газ — отсюда и название «газовая» гангрена — и причина смерти ткани. Как и влажная гангрена, газовая гангрена опасна для жизни.

Гангрена внутренних органов. Гангрена, затрагивающая один орган или несколько, чаще всего кишечник, желчный пузырь или аппендикс, называется гангреной внутренних органов. Этот тип гангрены возникает, когда приток крови к внутреннему органу заблокирован, например, когда часть кишечника выпячивается через ослабленную область мышц в животе (грыжа) и перекручивается. Гангрена внутренних органов часто вызывает лихорадку и сильные боли. При отсутствии лечения внутренняя гангрена может быть смертельной.

Фурнье гангрена. Гангрена Фурнье является редкой формой гангрены, которая затрагивает половые органы. Мужчины страдают чаще, но у женщин также может развиться этот вид гангрены. Гангрена Фурнье обычно возникает из-за инфекции в области половых органов и мочевыводящих путей и вызывает боль в гениталиях, покраснение и отек.

Синергическая гангрена Мелени (Meleney). Этот редкий тип гангрены обычно развивается через 1-2 недели после операции, с болезненным поражением кожи.

ФАКТОРЫ РИСКА

Некоторые факторы, которые повышают риск развития гангрены. К ним относятся:

• Возраст. Гангрена встречается гораздо чаще у пожилых людей.
• Диабет. Если у вас диабет, ваш организм не вырабатывает достаточное количество гормона инсулина (который помогает клетке получать сахар из крови), или клетки устойчивы к воздействию инсулина. Высокий уровень сахара в крови в конечном итоге может повредить кровеносные сосуды, прерывая приток крови к частям вашего тела.
• Заболевания кровеносных сосудов. Сужение и уплотнение артерии (атеросклероз) и сгустки крови также могут блокировать приток крови к определенной области тела.
• Тяжелые травмы или хирургические вмешательства.Любой процесс, который вызывает повреждение кожи и подлежащих тканей, в том числе травмы или обморожения, увеличивает риск развития гангрены, особенно если у вас есть основное заболевание, которое снижает приток крови к поврежденной области.
• Ожирение.Ожирение часто сопровождается диабетом и сосудистыми заболеваниями, но давление лишнего веса также может сжимать артерии, что приводит к уменьшению притока крови и увеличивает риск инфекции и плохое заживление ран.
• Иммуносупрессия. Способность организма бороться с инфекцией ухудшается при вирусе иммунодефицита человека (ВИЧ) или после химиотерапии или лучевой терапии.
• Лекарства. В редких случаях причиной гангрены может быть препарат антикоагулянт варфарин — особенно при сочетании с терапией гепарином.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Гангрена может привести к образованию рубцов, потребуется реконструктивная хирургия. Иногда количество некротизированной ткани настолько велико, что приходится убирать часть тела, например, ноги.

Гангрена, инфицированная бактериями, может быстро распространиться на другие органы и без лечения может быть смертельной

.

ТЕСТЫ И ДИАГНОСТИКА

Тесты, используемые для постановки диагноза гангрены, включают в себя:

• Анализы крови. Аномальное повышение лейкоцитов часто указывает на наличие инфекции.
• Инструментальные методы. Рентгенография, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) могут быть использованы для исследования внутренних органов и оценки, в какой степени распространилась гангрена.
• Артериография является исследованием, используемым для визуализации артерий. Во время этого исследования краситель вводится в кровь и делается серия рентгеновских снимков, чтобы определить, насколько хорошо кровь проходит через артерии. Артериограмма может помочь вашему врачу выяснить, является ли любая из ваших артерии закрытой.
• Хирургия. Операция может быть проведена для определения, насколько гангрена распространилась в вашем теле.
• Посевы тканей или жидкости. Посев жидкости из волдыря на коже может указать на бактерии Clostridium perfringens (распространенная причина газовой гангрены), или врач может посмотреть под микроскопом образец ткани на наличие признаков гибели клеток.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРЕПАРАТЫ

Поврежденные гангреной ткани не могут быть сохранены, но могут быть предприняты шаги, чтобы предотвратить прогрессирование гангрены. Эти процедуры включают в себя:

Хирургия. Удаление врачом мертвых тканей помогает остановить распространение гангрены и позволяет здоровой ткани зажить. Если это возможно, врач может восстановить поврежденные кровеносные сосуды, чтобы увеличить приток крови к пораженной области. Пересадка кожи является одним из видов восстановительной хирургии, которая используется для восстановления вызванного гангреной повреждения кожи. Во время пересадки кожи врач забирает участок здоровой кожи из другой части вашего тела — как правило, место, скрытое под одеждой — и аккуратно переносит его на пораженные участки. Здоровая кожа может быть зафиксирована на месте с помощью повязки или несколько маленьких швов. Кожный лоскут может прижиться, только если в поврежденном участке кожи было восстановлено адекватное кровоснабжение.

В тяжелых случаях гангрены пораженные части тела, например, стопа, пальцы или конечность, возможно, должны быть удалены хирургическим путем (ампутация). В некоторых случаях впоследствии может быть использован протез.

Антибиотики. Вводимые через вену (внутривенно) антибиотики могут использоваться для лечения гангрены, которая вызвана инфекцией.

Гипербарическая кислородная терапия. Гипербарическая кислородная терапия может использоваться для лечения газовой гангрены. Под повышенным давлением и с повышенным содержанием кислорода кровь способна доставлять большее количество кислорода. Кровь, богатая кислородом, тормозит рост бактерий, которые размножаются в отсутствие кислорода, и помогает инфицированным ранам легче заживать.

При этом виде терапии Вы будете находиться в специальной камере, которая обычно состоит из стола, который заезжает в специальную камеру-трубу. В камере находится чистый кислород, а давление внутри камеры будет медленно возрастать, примерно в два с половиной раза больше, чем нормальное атмосферное давление. Во время сеанса лечения, вы можете почувствовать головокружение и усталость.

Гипербарическая кислородная терапия для газовой гангрены обычно длится около 90 минут. Вам может понадобиться до трех сеансов в первый день гипербарической кислородной терапии, а затем два раза в день на срок до пяти дней.

Другие методы лечения гангрены могут включать в себя поддерживающую терапию, в том числе инфузии жидкости, питательных веществ и обезболивающие, чтобы облегчить боль.

ПРОГНОЗ

Как правило, люди с сухой гангреной имеют прогноз лучше, потому что сухая гангрена не связана с бактериальной инфекцией и распространяется медленнее, чем при других типах гангрены. Однако, когда инфицированная гангрена диагностируется и быстро начато лечение, вероятность выздоровления большая.

Пожилые люди, люди с ослабленным иммунитетом или имеющие сопутствующие заболевания (например, диабет, атеросклероз или некоторые виды рака), и те, кто обращается за медицинской помощью при уже далеко зашедших случаях гангрены, чаще имеют осложнения от гангрены.

ПРОФИЛАКТИКА

Вот несколько советов, которые помогут вам снизить риск развития гангрены:

• Контролируйте диабет. Если у вас диабет, осматривайте ваши руки и ноги ежедневно на предмет порезов, язв и признаков инфекции, таких как покраснение, отек или отделяемое. Попросите врача осматривать ваши руки и ноги по крайней мере раз в год.
• Снизьте лишний вес. Лишние килограммы не только увеличивают риск развития диабета, но и оказывают давление на ваши артерии, уменьшают кровоток и повышают возможность инфицирования и медленного заживления ран.
• Не курите. Хроническое употребление табачных изделий может привести к повреждению кровеносных сосудов.
• Старайтесь предотвратить инфекции. Мойте открытые раны с мягким мылом и водой и старайтесь держать их в чистоте и сухими, пока они заживают.
• Следите за снижением температуры. Обморожение кожи может привести к гангрене, из-за обморожения уменьшается кровообращение в пораженной области. Если вы заметили, что любая область вашей кожи стала бледной, твердой, холодной и онемела после длительного воздействия низких температур, обратитесь к врачу.

Симптомы гангрены — Как лечить гангрену ?

Сухая гангрена поражает кожу, пальцы рук или ног, всю конечность целиком. При нарушении кровообращения и закупорки артерий ткани недополучают питания, со временем это приводит к гипоксии и ишемии. Симптомы сухой гангрены ноги или руки:

• В пораженной болезнью области возникает сильная боль, кожа становится бледной, затем приобретает синеватый оттенок.
• Нездоровая конечность всегда холоднее здоровой.
• Со временем утрачивается чувствительность, ткани темнеют, мумифицируются, возможно отторжение омертвевших участков (самопроизвольная ампутация).
• Самочувствие заболевшего остается удовлетворительным, поскольку не наблюдается интоксикации организма.

С сухой гангреной можно жить годами, однако всегда сохраняется риск перехода во влажную форму. При своевременном обращении за медицинской помощью можно восстановить кровообращение и обойтись без потери конечности: современные врачи знают, как лечить гангрену без ампутации. Главная причина заболевания — медленная закупорка сосудов: тромбоз крупных вен, атеросклероз.

Влажная гангрена коварнее сухой. Оба типа имеют схожие симптомы: холод в руках или ногах, побледнение, отсутствие пульса. Как начинается гангрена стопы (симптомы):

• Подвижность конечности ограничена.
• Ступня имеет признаки трупного разложения: пятна могут выглядеть как синяки с синим, зеленым, фиолетовым окрасом.
• Общее состояние неудовлетворительное: больной вялый, заторможенный.
• Добавляется температура, анемия, артериальное давление снижается.

Затем конечность чернеет, появляются мокнущие участки, неприятный запах. При надавливании на участок слышен характерный трескучий звук из-за скопления сероводорода. Опасность влажной гангрены в остром течении. Если не обратиться за медпомощью, неизбежен летальный исход. Главная причина заболевания — стремительная закупорка вен. Во внутренних органах гангрена может развиться из-за кишечной непроходимости, пневмонии, ущемления грыж.

Жизненно важно вовремя распознать симптомы газовой гангрены (анаэробной инфекции). По сути это та же влажная гангрена, но вызванная патогенными бактериями клостридиями и их токсинами. Симптом, характерный для газовой гангрены, – это интоксикация и стремительное ухудшение самочувствия, так как токсины разносятся по всему организму, вызывая отравление, а также скопление газов. Основная причина анаэробной инфекции — попадание микроорганизмов в раны, особенно во время ранений. В мирное время встречается реже, чем в военное.

Гангрена нижних конечностей: лечение, симптомы, причины, профилактика | Болезни артерий

Предвестники гангрены нижних конечностей

Специфическим симптомом нарушения кровоснабжения нижних конечностей является боль в мышцах нижних конечностей, которая возникает при ходьбе и исчезает после непродолжительного отдыха. Чаще всего, эта боль сосредотачивается в икроножных мышцах. С течением времени расстояние безболевой ходьбы сокращается, кожа нижних конечностей становится прохладной, может приобретать бледную или синюшно-багровую окраску, процессы заживления незначительных ран на ногах также замедляются.

Первыми признаками возникающей гангрены нижних конечностей является появление некрозов, почернения и трофических язвочек вследствие омертвения тканей на коже: пальцев, стоп и голеней. Раны не заживают и часто инфицируются. Но даже на этой стадии заболевания восстановление кровотока предупреждает развитие гангрены.

Классификация гангрен

С учетом консистенции погибших тканей и особенностей клинического течения выделяют сухую и влажную гангрену.

Сухая гангрена

Чаще всего развивается при постепенном нарушении кровоснабжения. Характерен такой вид гангрены нижних конечностей для обезвоженных, истощенных пациентов, а также у больных сухого телосложения. Сухая гангрена обычно бывает ограниченной, не склонна к прогрессированию. Ткани при этой форме гангрены сморщиваются, высыхают, уменьшаются в объеме, уплотняются, мумифицируются, становятся черными или темно-коричневыми.

Определить гангрену на ноге можно по специфическим симптомам. В начальных стадиях гангрены больной испытывает интенсивные боли в области конечности. Кожа пораженной конечности сначала бледнеет, затем становится мраморной, холодной. Пульс на периферических артериях не определяется. Конечность немеет, чувствительность нарушается, однако болевые ощущения сохраняются даже в период выраженных некротических изменений.

Сухая ишемическая гангрена начинается в дистальных (удаленных) отделах конечности: пальцах, стопах, а затем распространяется вверх, до места с достаточным кровообращением. На границе пораженных и здоровых тканей образуется демаркационный вал (пограничная линия). Значительно быстрее развивается гангрена у больных сахарным диабетом.

На начальных этапах очень важно не допустить перехода сухой гангрены с ее относительно благоприятным течением в более опасную и тяжелую форму — влажную гангрену. При сухой гангрене ноги прогноз относительно благоприятный, распад некротизированных тканей при сухой гангрене практически не выражен. Малое количество всасываемых токсинов, отсутствие интоксикации позволяют дождаться полной демаркации пораженного участка конечности. Хирургическое вмешательство при этой форме гангрены обычно выполняют только после того, как демаркационный вал полностью сформируется.

Влажная гангрена

Обычно развивается в условиях внезапного, острого нарушения кровоснабжения пораженного участка, характерно для артериальных тромбозов. К этой форме гангрены больше склонны полные, склонные к отёкам пациенты. При влажной гангрене ишемизированные ткани не высыхают. Продукты распада, инфекции из этого очага всасываются в организм, вызывая тяжелую интоксикацию и органную недостаточность, нарушая общее состояние больного. При влажном некрозе омертвление быстро распространяется на соседние участки.

На начальных этапах развития влажной гангрены кожа на пораженном участке становится бледной, холодной, затем приобретает мраморную окраску. Возникает значительный отек. На коже появляются темно-красные пятна и пузыри отслоившегося эпидермиса, при вскрытии которых выделяется сукровичное содержимое. В последующем пораженный участок чернеет и распадается.

Состояние пациента с влажной гангреной резко ухудшается. Отмечаются выраженные боли, снижение артериального давления, учащение пульса, значительное повышение температуры, заторможенность, вялость, сухость во рту.

Из-за ухудшения общего состояния и интоксикации, обусловленной всасыванием продуктов распада тканей, резко снижается способность организма противостоять инфекции.

Лечение гангрены нижних конечностей

При гангрене, развившейся вследствие поражения сосудов нижних конечностей, важнейшей задачей является восстановление кровообращения в еще жизнеспособных тканях конечности. Сосудистые хирурги выполняют реконструктивные операции на артериях нижних конечностей. При тромбозах артерий назначают тромболитические препараты, в экстренном порядке выполняют тромбэктомию из пораженных артерий. Тактика местного лечения зависит от вида гангрены. При сухой гангрене на начальных этапах проводится консервативная терапия. После отграничения некротизированного участка выполняется ампутация или некрэктомия. Уровень ампутации выбирается так, чтобы максимально сохранить функцию конечности и при этом обеспечить благоприятные условия для заживления культи. В ходе оперативного вмешательства дистальная часть культи сразу закрывается кожно-мышечным лоскутом. Заживление происходит первичным натяжением.

При влажной гангрене показано немедленное иссечение некроза в пределах здоровых тканей. Некрэктомия или ампутация производятся в экстренном порядке. Формирование культи осуществляется после очищения раны.

Профилактика гангрены

Профилактика заболевания заключается в своевременном:

• обращении пациента при наличии симптомов «перемежающейся хромоты»,
• лечении заболеваний артерий (выбор метода — консервативное и/или оперативное лечение остаётся за сосудистым хирургом),
• диагностике поражения артерий нижних конечностей (ультразвуковое дуплексное ангиосканирование артерий нижних конечностей, ангиография артерий нижних конечностей).

Гангрена нижних конечностей, стопы и пальца ноги — лечение и помощь

Гангреной, или некрозом, называют патологический процесс, при котором погибают живые ткани.

К внешним (экзогенным) причинам относят:

1. травмы,
2. пролежни,
3. физические агенты (ожоги или обморожение),
4. химические вещества (кислоты, щелочи и т.п.).

Внутренними (эндогенными) причинами являются все патологические процессы, происходящие в организме, которые сопровождаются нарушением питания тканей.

Симптомы гангрены стопы

Следует отметить, что симптомы зависят от формы заболевания. При сахарном диабете она может быть сухой и влажной.

• Сухая гангрена образуется, когда постепенно уменьшается проходимость кровеносных сосудов. Это длительный процесс (порой несколько лет), поэтому у организма есть время, чтобы выработать защитные механизмы. Как правило, сухая гангрена поражает пальцы ног, которые позже теряют чувствительность. Общее состояние больного не меняется, поскольку происходит лишь незначительное всасывание токсинов в кровь.
• Влажная гангрена обладает совершенно другими симптомами. Если при диабетической стопе рана инфицируется анаэробными микробами, инфекция развивается стремительно. Объем тканей увеличивается, они приобретают неестественный сине-фиолетовый и зеленоватый оттенок. Пораженный участок выделяет неприятный запах. Сильная интоксикация приводит к серьезному ухудшению состояния больного.

Лечение и профилактика

Единственный путь при влажной гангрене – срочная ампутация. Сухой тип при диабете не представляет такой опасности для жизни больного. Тем не менее, лечение сухой гангрены ноги подразумевает целый комплекс мер по устранению причины развития некроза. При первых же признаках необходимо обратиться к врачу.

Профилактика предполагает внимательное отношение к состоянием стоп. Даже незначительное на первый взгляд повреждение может перерасти в гангрену. По этой причине любые раны в обязательном порядке обрабатываются антисептическими средствами.

Высокую эффективность продемонстрировали ранозаживляющие средства нового поколения. Салфетки и гели производства «ЛитА-Цвет» обладают антимикробным и биостимулирующим действием. Лечебный состав обеспечивает быстрое и успешное заживление ран. Сегодня эти препараты с успехом применяются эндокринологами и хирургами России, что подтверждается отзывами больных и врачей.

Разница между Сухой и Влажной Гангреной

Основное различие между Сухой и Влажной гангреной заключается в том, что Сухая гангрена является результатом блокировки кровоснабжения местных тканей из-за таких состояний, атеросклероз, тогда как Влажная гангрена является результатом инфекции.

Гангрена – это смерть участка тела, вызванная недостатком кровоснабжения. Существует два типа гангрены: Сухая гангрена и Влажная гангрена. Образование Влажной гангрены или превращение Сухой гангрены во Влажную гангрену может привести к смерти, если ее не лечить. Поэтому врачи обычно рекомендуют удаление гангрены.

Содержание

1. Обзор и основные отличия
2. Что такое Сухая гангрена
3. Что такое Влажная гангрена
4. Сходство между Сухой и Влажной Гангреной
5. В чем разница между Сухой и Влажной Гангреной
6. Заключение

Что такое Сухая гангрена?

Гангрена относится к мертвым или умирающим тканям в организме. Это происходит в основном из-за недостатка кровоснабжения для жизнедеятельности тканей. Сухая гангрена является менее вредной формой гангрены. Она появляется из-за локальной гибели тканей и в конечном итоге удаляется из организма. Однако, если сухая гангрена развивается в инфекцию и превращается в влажную гангрену, она становится тяжелее и более опасной. В биологическом сценарии, развитие сухой гангрены занимает больше времени и является более медленным процессом.

Сухая гангрена

Во время образования сухой гангрены не происходит образования гноя, увлажнения или появления трещин на коже. В основном это связано с тем, что нет появления газа из-за отсутствия инфекционных заболеваний. Однако при образовании сухой гангрены могут наблюдаться такие симптомы, как сухие и обесцвеченные образования. Заболевания, такие как атеросклероз и диабет, могут привести к образованию сухой гангрены. Кроме того, курение усиливает образование сухой гангрены.

Что такое Влажная гангрена?

Влажная гангрена является наиболее опасной формой гангрены. Если эта форма гангрены не получает надлежащего лечения, у пациента развивается сепсис, и в конечном итоге он умирает в течение нескольких дней. Влажная гангрена относится к гангрене, которая образуется во время инфекции, что приводит к недостатку кровоснабжения, и приводит к отечности тканей. В дополнение к инфекциям, влажная гангрена может также вызвать физические травмы, такие как раны, порезы, ожоги и т.д.

Влажная Гангрена

Типичными симптомами влажной гангрены являются образование гноя, влажность и хрупкое ощущение кожи. Это вызвано главным образом из-за активности инфекционных агентов, вызывающих выброс газов и других микробных токсинов.

Каковы сходства между Сухой и Влажной Гангреной?

• Оба вида гангрены являются результатом недостатка кровоснабжения местных тканей.
• Более того, оба вида приводят к гибели тканей.
• В обоих случаях умирающие ткани называются гангреной.

В чем разница между Сухой и Влажной Гангреной?

Сухая и влажная гангрена развивается из-за блокирования кровоснабжения местных тканей. Тем не менее, причинно-следственная связь двух типов отличается. Сухая гангрена является результатом таких состояний, как атеросклероз. Тогда как влажная гангрена является результатом инфекции и телесных повреждений. Итак, в этом ключевое отличие сухой и влажной гангрены.

Заключение – Сухая против Влажной гангрены

Сухая и влажная гангрена отличаются своим внешним видом. Кроме того, ключевое различие между сухой и влажной гангреной зависит от причинно-следственной связи. Сухая гангрена является следствием неинфекционных заболеваний, в то время как влажная гангрена в основном является следствием инфекционных заболеваний. Таким образом, образование гангрены имеет важное значение в её диагностике. Не менее важно удалить образовавшуюся гангрену, так как она может привести к сепсису, если ее не лечить.

Сухая гангрена — причины, симптомы, диагностика и лечение

Сухая гангрена – это отмирание тканей под действием разрушающих факторов или вследствие прекращения кровоснабжения. Сопровождается потемнением, уменьшением объема сегмента, сморщиванием и потерей влаги. Может развиваться в результате температурных, радиационных и химических воздействий, атеросклероза, а также постепенного нарушения или прекращения кровоснабжения, возникшего вследствие других причин. Сопровождается резкой болью с последующей потерей чувствительности. Диагноз выставляется на основании симптомов, для выяснения причин сухой гангрены может потребоваться допплерография, ангиография, флебография, МРТ, КТ и другие исследования. Лечение хирургическое — некрэктомия или ампутация.

Общие сведения

Сухая гангрена – некроз тканей, возникший под влиянием внешних разрушающих воздействий или нарушения кровоснабжения. Характерными признаками являются мумификация тканей и продвижение зоны некроза от периферии к центру. В отличие от влажной гангрены не сопровождается поступлением в организм большого количества токсинов и не склонна к распространению на здоровые ткани. При присоединении инфекции может переходить во влажную гангрену.

Обычно возникает в области конечностей, но может развиваться и во внутренних органах. В первом случае исходом становится отторжение омертвевшего участка, во втором – замещение зоны некроза соединительной тканью. Не относится к категории самостоятельных заболеваний, всегда является следствием травмы или какого-то патологического процесса. Лечение данной патологии в зависимости от причины ее возникновения могут осуществлять травматологи-ортопеды, комбустиологи (врачи, оказывающие помощь в сфере ожоговой медицины), флебологи, сосудистые хирурги и другие специалисты.

Сухая гангрена

Причины

Непосредственной причиной сухой гангрены является воздействие на ткани различных термических, механических, химических, электрических, лучевых, токсических и других факторов. В результате этого воздействия клетки или органы разрушаются и отторгаются. Предрасполагающим фактором возникновения сухой гангрены является малое количество жидкости в тканях пораженного отдела, что создает неблагоприятные условия для развития инфекции и обеспечивает предпосылки для мумификации.

Чаще всего сухая гангрена развивается при отморожениях (воздействии на ткани температуры ниже -15 градусов), однако при такой травме может формироваться и влажная гангрена – характер некроза в каждом конкретном случае зависит от количества влаги в тканях и наличия или отсутствия инфекции. Мумификация тканей также может наблюдаться после воздействия электротоком высокого напряжения. В этом случае участки некроза образуются в местах входа и выхода тока, в зоне сожженных тканей.

Еще одна возможная причина развития сухого некроза – воздействие крепких кислот, ведущее к свертыванию белков клеток и образованию зоны сухого коагуляционного некроза. Кроме того, сухая гангрена может возникать в результате постепенных нарушений кровоснабжения при сахарном диабете, атеросклерозе или облитерирующем эндартериите. Для тромбоза, эмболии или повреждения магистрального сосуда более характерна влажная гангрена, однако у истощенных больных в отдельных случаях может наблюдаться формирование сухого некроза.

К числу факторов, способствующих развитию сухой гангрены, относят общие и местные анатомо-физиологические особенности, параметры внешней среды (физические влияния) и отсутствие инфекции в области поражения. Общие анатомо-физиологические особенности, способствующие развитию любой гангрены (как сухой, так и влажной) – ухудшение общего состояния организма, обусловленное интоксикацией, острой или хронической инфекцией, нарушениями состава крови и обмена веществ, голодом, холодом, сердечной слабостью или анемией. При этом вероятность возникновения сухой, а не влажной гангрены повышается при обезвоживании и общем истощении пациента.

Местные предрасполагающие факторы – особенности сосудистой системы (рассыпной или магистральный тип ветвления артерий), степень развития коллатералей и сосудистых анастомозов, отсутствие или наличие сдавливающей сосуды гематомы, состояние сосудистой стенки (эндартериит, склероз) и скорость развития нарушений кровообращения. При внезапных нарушениях кровообращения чаще развивается влажная гангрена, при постепенных – сухая. Высокодифференцированные ткани при сухом некрозе гибнут быстрее менее дифференцированных.

Внешние факторы, провоцирующие развитие сухого некроза – перепады температур. Охлаждение поврежденной области способствует усилению спазма сосудов, а, следовательно, еще больше ухудшает условия кровообращения. Чрезмерное согревание очага поражения провоцирует ускорение обмена веществ, что на фоне недостаточного снабжения тканей кровью в ряде случаев также приводит к образованию некротических очагов. При этом обязательным условием развития сухой, а не влажной гангрены является отсутствие инфекции, так как после инфицирования сухой некроз быстро переходит во влажный.

Симптомы сухой гангрены

В основе данной патологии лежит коагуляционный некроз тканей с распадом форменных элементов крови и свертыванием белков плазмы. На начальной стадии появляются резкие ишемические боли в пораженном сегменте. Кожа бледнеет, а затем приобретает мраморную окраску. Пациент жалуется на ощущение онемения. При осмотре конечность холодная, пульс на артериях не прощупывается. Наблюдаются нарушения функции. Степень нарушений чувствительности зависит от особенностей и степени повреждения, а также от характера травматического воздействия. Возможно как легкое снижение чувствительности, так и ее полное отсутствие.

Ткани постепенно сморщиваются, высыхают и мумифицируются. Они уменьшаются в объеме и уплотняются, становятся темно-коричневыми или черными с синеватым оттенком, что обусловлено распадом кровяного пигмента. Эта стадия сопровождается полной потерей чувствительности при длительном сохранении болевых ощущений (последнее объясняется наличием «живых» нервных клеток в массиве мертвых тканей и реактивным отеком выше зоны некроза). Вне зависимости от стадии процесса некротические ткани не издают неприятного запаха. Характерной особенностью является распространение некроза от периферии к центру, до места закупорки сосуда либо до уровня, на котором существуют достаточно развитые коллатеральные артерии.

На границе между омертвевшими и здоровыми тканями постепенно формируется демаркационный вал. Сухие мертвые ткани – неблагоприятная среда для развития инфекции, поэтому наибольшая вероятность инфицирования и перехода сухого некроза во влажный существует на начальных стадиях гангрены, когда ткани еще недостаточно высохли. Распад омертвевших тканей при сухой гангрене слабо выражен, всасывания токсических продуктов практически не происходит, поэтому состояние пациента остается удовлетворительным или близким к удовлетворительному.

Диагностика

Диагноз сухая гангрена выставляется на основании анамнеза и характерных клинических проявлений. В некоторых случаях необходимы дополнительные исследования для уточнения причины развития некроза, оценки состояния сосудов пострадавшей области и определения тактики лечения. Больному может быть назначена флебография, ангиография, допплерография, КТ-артериография, МРА и т. д.

Лечение сухой гангрены

Отсутствие выраженной интоксикации и склонности к распространению процесса на здоровые ткани позволяет не проводить срочное удаление очагов некроза. На начальных стадиях пациента госпитализируют в отделение травматологии и ортопедии, сосудистой или гнойной хирургии, обеспечивают покой конечности и осуществляют перевязки с тщательным соблюдением правил асептики, чтобы исключить инфицирование пораженной зоны и переход сухой гангрены во влажную. Для устранения рефлекторного спазма коллатеральных сосудов проводят циркулярные новокаиновые блокады конечности.

Применяют средства, способствующие улучшению питания тканей. После формирования демаркационного вала омертвевшие участки удаляют. Самостоятельного отторжения некротизированных тканей не дожидаются, поскольку этот процесс может занимать несколько месяцев. В последующем по показаниям осуществляют пластические и реконструктивные операции для восстановления внешнего вида и функции пострадавшей конечности.

Прогноз и профилактика

Прогноз при сухой гангрене благоприятный для жизни, но неблагоприятный для сохранения поврежденного сегмента. При переходе сухого некроза во влажный прогноз для жизни резко ухудшается, необходима немедленная ампутация или некрэктомия. Основным средством профилактики является предупреждение травматизма (в первую очередь – отморожений), а также ранняя диагностика и адекватное лечение заболеваний, следствием или осложнением которых может стать сухой некроз тканей.

Гангрена — Симптомы, диагностика и лечение

Гангрена является осложнением некроза и характеризуется распадом тканей организма. Возникает в результате ишемии, инфекции либо травмы (или сочетания этих процессов).

Две основные категории: инфекционная гангрена (которая включает некротизирующий фасциит и газовую гангрену) и ишемическая гангрена (которая может возникнуть в результате артериальной или венозной обструкции).

Факторы риска включают диабет, курение, атеросклероз, заболевание почек, злоупотребление наркотиками и алкоголем, злокачественные образования, травмы или хирургические вмешательства в абдоминальной области, наличие зараженных ран, недоедание, состояние гиперкоагуляции, длительное использование кровоостанавливающих жгутов и внебольничная инфекция МРЗС.

Успешное лечение инфекционной гангрены требует ранней диагностики патологии и сочетание расширенной хирургической очистки области поражения, внутривенного введения соответствующих антибиотиков и интенсивной поддерживающей терапии.

Ишемическая гангрена предусматривает необходимость реваскуляризации областей обструкции и тромбоэмболии, наряду с проведение адекватного лечения основного заболевания. Также должны быть реализованы меры по профилактике развития суперинфекции.

Прогноз лечения является вариабельным и предусматривает возможность ухудшения заболевания и летального результата.

Гангрена является осложнением некроза и характеризуется распадом тканей организма. Существует две основных категории: инфекционная гангрена (влажная гангрена) и ишемическая гангрена (сухая гангрена). Патология может являться последствием ишемии, инфекции, или травмы (или сочетания этих процессов). Ишемия может развиться в результате артериальных или венозных нарушений, и может протекать в форме острого или хронического патологического процесса (или сочетания признаки обоих). Критические нарушения кровоснабжения являются наиболее распространенной причиной развития гангрены и часто ассоциируются с патологией диабета и последствиями долгосрочного курения.[1]Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone Elsevier; 2005.

Гангрена | Johns Hopkins Medicine

Что такое гангрена?

Гангрена — опасное и потенциально смертельное состояние, которое возникает, когда прекращается приток крови к большой площади ткани. Это приводит к тому, что ткань разрушается и умирает. Гангрена часто окрашивает пораженные участки кожи в зеленовато-черный цвет. Однако слово гангрена связано не с зеленым цветом, а с самим заболеванием. Оно происходит от греческих и латинских слов, обозначающих гнойную рану или гниющую ткань.

Гангрена бывает 2 видов, сухая и влажная:

• Сухая гангрена возникает, когда прекращается кровоснабжение тканей.Участок становится сухим, сморщивается и становится черным.
• Влажная гангрена возникает, если бактерии проникают в эту ткань. Это вызывает отек, отток жидкости и неприятный запах.

Что вызывает гангрену?

Гангрена возникает, когда прекращается кровоснабжение определенных тканей. Это может произойти из-за:

• Инфекция
• Травма, например ожог или боевая рана
• Хроническая болезнь

Хронические заболевания, наносящие вред системе кровообращения, включают диабет, болезнь периферических артерий и болезнь Рейно.Это часто может привести к гангрене. Травматические повреждения, такие как ожоги или укус инфицированной собаки, также могут остановить кровоток. Тяжелые случаи замерзания кожи (обморожения) также могут привести к гангрене.

Кто подвержен риску гангрены?

Люди с диабетом, заболеванием периферических артерий и болезнью Рейно подвержены более высокому риску гангрены. Кожные инфекции, травмы, ожоги, укусы собак и обморожения также подвергают людей риску гангрены.

Каковы симптомы гангрены?

Симптомы гангрены зависят от ее локализации и причины.Сухая гангрена обычно начинается с красной линии вокруг пораженного участка. Затем эта область становится сухой и черной.

Это другие симптомы гангрены:

• Похолодание и онемение в пораженной области
• Боль в пораженной области или за ее пределами
• Покраснение и припухлость вокруг раны (часто возникает при развитии влажной гангрены)
• Язвы, которые появляются на одном и том же месте
• Стойкая, необъяснимая лихорадка с температурой выше 100.4 ° F (38 ° C)
• Зловонная рана
• Яркое изменение цвета кожи с оттенками зеленовато-черного, синего, красного или бронзового
• Гной или выделения из раны
• Волдыри и ощущение потрескивания под кожей
• Путаница, боль, жар и низкое кровяное давление, особенно если гангрена внутренняя
• Ударная

Чем раньше будет проведено лечение гангрены, тем успешнее будет лечение.Поэтому, если у вас есть какие-либо из вышеперечисленных симптомов, немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Как диагностируется гангрена?

Если у вас есть симптомы гангрены, ваша медицинская бригада проведет медицинский осмотр, чтобы проверить наличие признаков отмирания тканей. Они также могут спросить вас о любых хронических заболеваниях, которые могут быть связаны с гангреной.

Ваш лечащий врач может также захотеть сделать лабораторные анализы для проверки на гангрену. Например, количество лейкоцитов выше нормы может означать, что у вас инфекция.Ваш лечащий врач может взять образцы ткани или жидкости из пораженного участка и исследовать их в лаборатории. Если ваш лечащий врач считает, что у вас может быть внутренняя гангрена, он или она может назначить визуализационные тесты или операцию, чтобы убедиться в этом наверняка.

Как лечится гангрена?

Ваш лечащий врач разработает для вас лучший план лечения на основе:

• Ваш возраст, общее состояние здоровья и история болезни
• Как вы больны
• Насколько хорошо вы справляетесь с определенными лекарствами, методами лечения или терапии
• Если ожидается ухудшение вашего состояния
• Мнение медицинских работников, участвующих в вашем лечении
• Ваше мнение и предпочтения

Лечение гангрены обычно состоит из 1 или более процедур:

• Антибиотики. Эти лекарства можно использовать для уничтожения бактерий в пораженной области. Применяются только при влажной гангрене
• Операция по удалению мертвых тканей. Это называется хирургической обработкой раны. Это может помочь предотвратить распространение гангрены на близлежащие здоровые ткани. В случаях, когда гангрена широко распространена, может потребоваться ампутация пальца руки, ноги или даже конечности.
• Удаление раны личинки. Это нехирургическая альтернатива традиционной хирургической обработке раны.Во время этой процедуры чистые личинки мух помещаются на пораженный участок, чтобы разъедать мертвые ткани и удалять бактерии. Это безболезненная процедура.
• Гипербарическая оксигенотерапия. Во время этой процедуры вас помещают в специальную герметичную камеру, в которую подается кислород под высоким давлением, направляя больше кислорода в пораженную область. Это может ускорить заживление и помочь убить бактерии. Это лечение особенно эффективно у людей, у которых гангрена развивается из-за язв диабетической стопы.
• Сосудистая хирургия. Если ваша гангрена вызвана плохим кровотоком, ваш лечащий врач может порекомендовать операцию для улучшения кровообращения. Людям, у которых гангрена является результатом закупорки артерии, например, может быть выполнено шунтирование или ангиопластика, чтобы решить эту проблему.

Какие осложнения гангрены?

Поскольку гангрена может быстро распространяться на большую площадь тела, количество мертвой ткани может быть довольно большим. Обработка этих больших участков может привести к:

• Большие участки рубцов
• Необходимость реконструктивной хирургии
• Ампутация

Тяжелые случаи гангрены могут привести к органной недостаточности и даже смерти.

Что я могу сделать, чтобы предотвратить гангрену?

Вы можете предотвратить гангрену, внимательно наблюдая за имеющимися у вас ранами и немедленно обращаясь за помощью при появлении признаков инфекции. Если у вас есть определенные состояния, которые могут повлиять на кровообращение (например, диабет, заболевание периферических сосудов, болезнь Рейно), очень тщательно следуйте инструкциям своего врача по ведению вашего заболевания.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Гангрена — неотложная медицинская помощь.Перспектива при гангрене зависит от расположения и размера пораженной области, а также от любых других заболеваний, которые могут у вас быть. Гангрена часто опасна для жизни, поэтому немедленная медицинская помощь имеет решающее значение.

Ключевые моменты

• Гангрена — это опасное и потенциально смертельное состояние, которое возникает, когда прекращается приток крови к большой группе тканей.
• Люди с диабетом, заболеванием периферических артерий и болезнью Рейно подвержены более высокому риску гангрены.
• Симптомы гангрены включают холод, онемение, боль, покраснение или припухлость в пораженной области.
• Иногда требуется ампутация.
• Гангрена — неотложная медицинская помощь.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
• Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, какие бывают побочные эффекты.
• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
• Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
• Узнайте, как вы можете связаться с вашим поставщиком услуг, если у вас возникнут вопросы.

Гангрена — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Гангрена — это повреждение тканей, вызванное инфекцией, ишемией или и тем, и другим. Это относительно редкое заболевание, и его необходимо раннее распознавание.Гангрена связана с высоким уровнем смертности, и у выживших пациентов она может иметь огромное влияние на качество жизни. В этом упражнении рассматривается выявление, оценка и лечение гангрены, подчеркивая роль межпрофессиональной группы в ведении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Определить этиологию развития гангрены.

• Опишите подходящее обследование пациента с гангреной.

• Объясните стратегии лечения гангрены.

• Оцените важность межпрофессионального подхода к оценке и лечению пациентов с гангреной.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Гангрена — это клиническое состояние ишемической и некротической ткани, часто расположенной по окружности вокруг пальца или конечности. Это определяется по обесцвеченной или черной ткани и связанном с этим шелушением естественных слоев ткани.Три основных типа гангрены: влажная гангрена, сухая гангрена и газовая гангрена.

Сухая гангрена — это дегидратированная ишемическая ткань, вызванная прогрессирующей ишемией дистальнее артериальной окклюзии, часто прогрессирующей болезнью периферических артерий. Влажная гангрена, которая может быть сухой, осложненной вторичной инфекцией, сопровождается отеком и эритемой, но не крепитацией. Газовая гангрена — это особый тип некротической инфекции с отеком, крепитацией и газом на рентгенограммах. Некротические инфекции мягких тканей частично совпадают с инфекционными причинами гангрены и включают некротические поражения кожи, которые могут распространяться на подкожный, фасциальный и мышечный отделы.[1] [2]

Связанная потеря ткани при гангрене может значительно снизить качество жизни из-за боли, ограниченной подвижности и повышенного риска госпитализации. Эти состояния также могут прогрессировать до значительной заболеваемости и смертности с риском многократных операций и смерти по мере прогрессирования заболевания. [3]

Этиология

Сухая / ишемическая гангрена чаще всего является вторичной по отношению к атеросклерозу и прогрессирующей окклюзии периферического артериального кровоснабжения дистальных тканей.Факторы риска периферического атеросклероза совпадают с факторами риска ишемической болезни сердца: диабетом, курением, гипертонией и гиперлипидемией. Состояния, повышающие потребность в крови, такие как локализованная инфекция и травма, могут усугубить ишемию конечностей. [4] Сухая гангрена часто бывает асептической, поскольку бактерии не могут выжить в сухой и мумифицированной ткани [5].

Реже причиной ишемической гангрены являются окклюзии сосудов из-за другой патологии. Тромбоэмболия редко может приводить к остановке артериального кровотока, если тромбоз передается ниже по течению, а артериальные тромбозы могут развиваться in situ в состоянии гиперкоагуляции.Травма конечности или сосудистой системы может привести к ишемии и гангрене. Васкулит, адвентициальная кистозная болезнь, подколенная защемление и болезнь Бюргера также могут способствовать развитию гангрены. [4] [6] Эти состояния также могут привести к острой ишемии конечностей, которая в тяжелой форме может прогрессировать до гангрены. Острая ишемия конечностей определяется внезапным снижением перфузии конечностей, диагностированным в течение двух недель после появления симптомов. Симптомы острой ишемии конечностей классически идентифицируются с помощью мнемоники 6 Ps: парестезия, боль, бледность, отсутствие пульса, пойкилотермия (нарушение температурной регуляции) и паралич.[7]

Ишемическая гангрена конечностей может также возникать в конечностях с интактными периферическими импульсами из-за тромбозов в микроциркуляции. Венозная гангрена конечностей — одна из возможных причин микротромбоза той же конечности, что и острый тромбоз крупных вен, обычно в состоянии гиперкоагуляции. Симметричная периферическая гангрена — еще одно состояние, при котором на нескольких конечностях может развиться симметричная гангрена, несмотря на адекватную перфузию; примером является молниеносная пурпура у пациентов с сепсисом, вторичным по отношению к Neisseria meningitidis. [7]

Влажная гангрена возникает, когда ткань, пораженная плохим венозным или артериальным кровотоком, становится инфицированной. Это чаще всего наблюдается в областях, склонных к отекам (нижние конечности / стопы), хотя это также можно увидеть в тканях мочеполовой системы и полости рта. Пациенты с диабетом более восприимчивы к этим инфекциям из-за плохого заживления ран и гипергликемии. [5]

Исторически причиной газовой гангрены является инфекция Clostridium perfringens и других видов Clostridium ( C.septidum ), что приводит к клостридиальному мионекрозу. Этот организм может вызвать быстрое развитие локализованного некроза тканей и системных признаков заболевания, отчасти из-за выработки экзотоксинов, и для него характерно наличие газа в подкожной клетчатке. Дополнительные бактериальные инфекции также могут приводить к образованию газов и быстрому распространению инфекции, включая Escherichia coli, Bacteroides , Staphylococcus epidermidis, и стрептококковые инфекции.[8] Некротический фасциит I типа, характеризующийся рыхлой поверхностной фасцией, серым экссудатом и отсутствием гноя, является еще одной бактериальной инфекцией, вызываемой полимикробной смесью аэробных и анаэробных организмов, которые также могут вызывать образование газов в тканях. [9]

Эпидемиология

Ишемическая / сухая гангрена возникает как потеря ткани, наиболее часто наблюдаемая при прогрессирующей болезни периферических артерий (ЗПА). Критическая ишемия конечностей / хроническая ишемия, угрожающая конечностям (CLI / CLTI), является наиболее поздней стадией заболевания периферических артерий, с частотой встречаемости у 1% населения Соединенных Штатов старше 50 лет и вдвое больше, чем у людей старше 70 лет.[4] Само заболевание периферических артерий нижних конечностей поражает более 200 миллионов человек во всем мире, и до 10% людей с ЗПА имеют CLI / CLTI. В течение пяти лет от 5 до 10% пациентов с бессимптомным ЗПА или минимальными симптомами с перемежающейся хромотой могут прогрессировать до CLI / CLTI. [6]

Газовая гангрена обычно возникает после травмы, когда анаэробные бактерии попадают в ранее защищенное тканевое пространство. Газовая гангрена выявляется после дорожно-транспортных происшествий, тяжелых травм, огнестрельных ранений и послеоперационных осложнений, связанных с инфекцией.Нетравматическая газовая гангрена также была задокументирована из-за гематогенного распространения, а многочисленные тематические исследования продемонстрировали связь с метастатическим злокачественным новообразованием кишечника. [10] Аналогичным образом, другие некротические инфекции мягких тканей обычно имеют определенную точку входа из-за травм или послеоперационных осложнений в области хирургического вмешательства [9]. Газовая гангрена относительно редко, примерно 1000 случаев в год в Соединенных Штатах; 50% связаны с травматическими повреждениями, 30% — с послеоперационными осложнениями и 20% — со спонтанной инфекцией.[11]

Патофизиология

При ишемической гангрене снижение артериальной перфузии приводит к расширению артериол в качестве компенсации, что приводит к дистальному отеку и повреждению эндотелия. Это может вызвать цикл микротромбоза, приводящий к ухудшению повреждения тканей. Из-за ишемической среды локализованная клеточная дисрегуляция ограничивает способность к адекватному заживлению ран и настраивает ткань на постоянное повреждение и инфекцию. [6]

При газовой гангрене бактерии, такие как C.perfringens и стрептококки группы А могут продуцировать несколько экзотоксинов, что приводит к локальному разрушению тканей и последующей системной инфекции. [10] Альфа-токсин, C-лецитиназа, может вызывать обширный некроз тканей и способствовать системному гемолизу. [11]

История и физика

Пациенты с критической ишемией конечностей / хронической ишемией, угрожающей конечностям (CLI / CLTI) с риском развития гангрены, будут иметь боль в конечностях, которая прогрессировала от перемежающейся хромоты при физической нагрузке до хронической боли в покое.Боль может усиливаться в приподнятой ноге и уменьшаться в зависимом положении из-за нарушения кровотока. Если присутствует сопутствующая нейропатия (чаще всего из-за диабета), то может не быть постоянной боли в анамнезе, и потеря ткани может быть первым проявлением ишемии. [4]

При физикальном обследовании у пациентов с ишемической гангреной будет рубец пораженной конечности при зависимости и ранняя бледность с возвышением. Заполнение капилляров уменьшится, и может произойти выпадение вышележащих волос.Пульс на голеностопном суставе часто отсутствует. Местоположение потери ткани может помочь определить причину; ишемическая потеря ткани обычно затрагивает пальцы ног и дистальный отдел стопы; венозные изъязвления часто покрывают лодыжки; нейропатические язвы обычно начинаются на участках давления вместе с подошвой. [4] [6] Полное обследование пораженной конечности должно включать выявление любой нейропатии и тест «зонд-кость» при наличии язвы или потери ткани для определения глубины повреждения ткани и риска остеомиелита.[12]

Влажную гангрену следует заподозрить, если есть сопутствующий дренаж и отек у пациента с предыдущей язвой стопы или повреждением тканей, вторичным по отношению к диабету или ишемии. Кроме того, болезненность подошв увеличивает опасения по поводу возможного глубокого абсцесса стопы и требует тщательного обследования. [3]

Тяжелая острая ишемия конечности проявляется значительной болью в нижних конечностях, потерей чувствительности (от легкой в ​​пальцах ног до постоянного диффузного повреждения нервов) и параличом пораженной конечности.Артериальный кровоток сначала будет неслышным, а по мере прогрессирования заболевания будет неслышным венозный кровоток. [7]

Газовая гангрена проявляется болью, отеком, развитием геморрагических пузырей и изменениями цвета от бледного до бронзово-пурпурно-красного. Пациент часто имеет в анамнезе травму или недавнее хирургическое вмешательство. [5] Некротические инфекции мягких тканей, особенно вызванные Streptococcus pyogenes (стрептококк группы А), могут начаться как начальное эритематозное поражение и прогрессировать до темной окраски кожи с вышележащими геморрагическими пузырями в течение 24–72 часов после травмы.Когда кожа становится гангренозной и начинает шелушиться, возникает высокий риск смерти. Пациенты с некротическими инфекциями любого типа часто проявляют отек, лихорадку, недомогание и боль, непропорциональные результатам обследования — такое незаметное проявление увеличивает риск поздней диагностики и имеет большое значение клиническое подозрение. [9]

Оценка

Лабораторная оценка ишемической гангрены направлена ​​на выявление клинических факторов риска, таких как почечная недостаточность, гиперлипидемия и диабет, которые могут повлиять на план лечения.Также уместны оценки сопутствующей инфекции, хотя посев из раны менее полезен без дополнительных признаков инфекции, таких как локализованная эритема и отек. [4] [12]

Другие тесты, рекомендуемые при ишемической гангрене, направлены на определение уровня и сложности артериального заболевания, что поможет сузить варианты лечения. Неинвазивное тестирование, такое как лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), важно для раннего выявления ЗПА у пациента с потерей ткани и считается ненормальным, если он меньше 1.0. Давление в щиколотке ниже 40-60 мм рт. Ст. Также соответствует критической ишемии, а при потере ткани <70 мм рт. Ст. Считается ненормальным. [13] [4] Если ЛПИ согласуется с артериальным заболеванием, то для локализации поражения используется дополнительное изображение - дуплексное ультразвуковое исследование, цифровая вычитающая ангиография, КТ-ангиография и МРА. [4] Если ЛПИ не является окончательным, что часто встречается у пациентов с диабетом и лиц пожилого возраста, поскольку может быть нарушена сжимаемость сосудов, дополнительное неинвазивное тестирование может включать в себя давление в лодыжке, пальце ноги и чрескожное давление кислорода.[6]

Существует множество систем классификации для определения стадии критической ишемии конечностей / хронической ишемии, угрожающей конечностям (CLI / CLTI). Недавно разработанная Обществом сосудистой хирургии система WIfI (рана, ишемия, инфекция стопы) использует комбинацию классификации ран, тяжести ишемии и наличия инфекций стопы для обеспечения прогностических рекомендаций относительно рекомендаций по лечению и ожидаемого ответа на реваскуляризацию. [ 4] Специфическая часть раны по классификации WIfI оценивается в диапазоне от 0 до 3, где 1 означает незначительную потерю ткани, которая может быть восстановлена ​​простой ампутацией, 2 часто представляет собой гангрену, ограниченную цифрами (и, следовательно, поддается лечению с помощью нескольких пальцевых ампутаций или трансметатарзальной ампутации), 3 является наиболее тяжелым с обширной потерей ткани, требующей для лечения ампутации проксимальнее трансметатарзального уровня.Используя классификации WIfI, пациентов с хронической ишемией конечностей можно разделить на клиническую стадию по риску ампутации. Их также можно классифицировать на основе ожидаемой пользы от реваскуляризации. [13]

Если есть подозрение на газовую или влажную гангрену, окраска по Граму и посев из раны могут помочь определить бактериальную причину для проведения антибактериальной терапии, но диагноз обычно ставится клинически. Мазки с поверхности раны редко бывают полезными из-за потенциального заражения кожными бактериями, и образец следует брать путем глубокого тампона или аспирации гнойного отделяемого.[14]

Кроме того, с помощью рентгена можно определить подкожный газ, который всегда является патологическим и обнаруживается при газовой гангрене и некротических кожных инфекциях типа I. [5] [9] КТ с контрастом, демонстрирующим отсутствие фасциального улучшения, и МРТ с аномальной интенсивностью сигнала в глубокой фасции также могут помочь установить диагноз. Однако нельзя откладывать хирургическое вмешательство, если есть клинические подозрения. Если диагноз неясен, пациенты могут быть обследованы путем местного обследования под местной анестезией у постели больного; возвращение «мыльной» жидкости и легкое рассечение фасциальных плоскостей характерно для некротических инфекций и может сопровождаться окончательным хирургическим лечением.[15]

Лечение / ведение

Лечение ишемической гангрены направлено на восстановление кровотока для уменьшения боли в состоянии покоя и заживления ишемических ран. После того, как язвы переросли в сухую гангрену, маловероятно, что ткань полностью восстановится, но потерю ткани можно свести к минимуму с помощью медикаментозного и хирургического лечения. [4] [5] Медикаментозное лечение ишемической гангрены включает использование антиагрегантной терапии аспирином или клопидогрелом и лечение гипертензии бета-адреноблокаторами и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.Гиперлипидемию следует лечить соответствующими статинами, а пациенты с диабетом должны достичь адекватного контроля уровня глюкозы, в идеале до уровня гемоглобина A1C менее 7%. Отказ от курения жизненно важен для снижения риска прогрессирования заболевания. [4] [6] [5] [12]

Хирургическое лечение ишемии конечностей направлено на реваскуляризацию для облегчения боли и предотвращения потери конечностей. При острой ишемии можно использовать катетерный внутрисосудистый тромболизис. В противном случае реваскуляризацию можно проводить с помощью эндоваскулярного вмешательства с баллонной ангиопластикой (со стентом или без него), а хирургическая терапия может обойти стенозируемую область или напрямую удалить закупорку.Решение о проведении обходного или эндоваскулярного лечения зависит от поражения и сопутствующих заболеваний пациента, поэтому рекомендуется раннее участие в многопрофильной сосудистой бригаде, если таковая имеется. [4] [6]

Первичная ампутация (ампутация перед попыткой реваскуляризации) рекомендуется при значительном некрозе опорной части стопы, рефрактерной боли, сепсисе / неконтролируемой инфекции, парезе конечности или ограниченной продолжительности жизни. [4] [12] Часто рекомендуется ампутация выше голеностопного сустава при обширном некрозе стопы.[6] [3] Аутоампутация — это также возможность спонтанного отделения нежизнеспособной ткани от жизнеспособной; однако серия случаев пациентов с сухой гангреной, связанной с диабетом, показала, что только у 1 из 12 развилась аутоампутация — всем остальным потребовалась хирургическая ампутация [2]. Если для лечения некроза требуется более двух цифровых лучевых ампутаций, рекомендуется рассмотреть возможность трансметатарзальной ампутации переднего отдела стопы для сохранения функции — множественные ампутации пальцев стопы могут отрицательно повлиять на распределение давления и привести к ухудшению травм, вызванных давлением.[12]

Лечение с помощью гипербарической оксигенотерапии было предложено как метод повышения давления кислорода в ишемизированной ткани. Не было продемонстрировано преимуществ при критической ишемии конечностей (CLI). Другие возможные экспериментальные методы лечения включают использование факторов роста и терапию стволовыми клетками для стимуляции ангиогенеза; однако клинических данных нет. В настоящее время это лечение ограничено клиническими испытаниями. [6]

Если есть подозрение на инфекцию как влажную гангрену на основании системных признаков инфекции, локализованной эритемы / дренажа или подошвенной боли в стопе, показаны срочное хирургическое дренирование и обработка раны (возможно, с небольшой ампутацией).Лечение антибиотиками следует начинать всем пациентам с подозрением на хроническую ишемию, угрожающую конечностям (CLTI), а также с дополнительной глубокой инфекцией стопы или влажной гангреной. Следует использовать соответствующую повязку для удержания влаги без добавления мацерации. [12] [3] Выбор эмпирического антибиотика должен зависеть от факторов риска пациента и показателей местной восприимчивости; Обычно указывается грамположительный охват, с расширенным охватом у пациентов с сахарным диабетом, чтобы включить потенциальный охват MRSA или грамотрицательные [14].

Газовая гангрена и связанные с ней экзотоксины могут быть очень агрессивными с высоким уровнем смертности, когда лечение откладывается.Поэтому рекомендуется как можно скорее хирургическое обследование и обработка раны, чтобы оценить степень инфекции и получить образцы для посева / окраски по Граму. Первоначальное хирургическое поле часто необходимо повторно оценивать и очищать несколько раз. Операция в течение 24 часов после госпитализации увеличивает выживаемость. [9] [15] Фасциотомия также поможет расслабить фасциальные отделы и улучшить кровоток. Гангрену туловища нельзя ампутировать, поэтому требуется агрессивная хирургическая обработка раны.[11]

Лечение антибиотиками газовой гангрены и некротических инфекций мягких тканей должно быть адаптировано к возбудителю как можно скорее; однако при немедленной первичной оценке следует использовать лечение широкого спектра действия, охватывающее грамположительные, грамотрицательные и анаэробные бактерии. Если выявлены стрептококки группы А или Clostridium, рекомендуется лечение пенициллином с клиндамицином в течение 10–14 дней; клиндамицин особенно рекомендуется для снижения выработки токсинов. Монотерапия клиндамицином не рекомендуется из-за повышенного уровня индуцируемой резистентности.Пациенты с некротическими инфекциями часто являются системными больными, и их следует лечить в соответствии с руководящими принципами сепсиса по жидкостной реанимации и лечению сопутствующих повреждений органов [9].

Дифференциальная диагностика

Гангрена обычно довольно уникальна с видимой некротической тканью. Дифференциальный диагноз боли в конечностях может включать

Другие потенциальные причины местной ишемии, не перечисленные выше:

Дифференциальный диагноз газовой гангрены включает:

Прогноз

В течение одного года после постановки диагноза критической ишемии конечности / хронической угрозы для конечностей ишемия (CLI / CLTI), от 40 до 50% пациентов с диабетом будут ампутированы, а от 20 до 25% умрут.[4] Дополнительные обсервационные исследования показали, что частота ампутации составляет 19% через шесть месяцев и 23% через 12 месяцев у недиабетических пациентов с болью в покое и ишемическими язвами / гангреной. Наиболее частым показанием к ампутации была неизлечимая инфекция. [13] [18] Пациенты должны находиться под наблюдением не менее двух лет после процедур реваскуляризации, чтобы оценить возможность рецидива CLTI. [12]

Газовая гангрена приводит к значительному летальному исходу; до 25% пациентов с травмами с газовой гангреной умирают с увеличением до 100%, если лечение откладывается или оказывается неадекватным.Плохой прогноз связан с возрастом, множественными сопутствующими заболеваниями и локализацией на туловище [11].

Осложнения

В то время как большая часть процедур по спасению конечностей направлена ​​на ограничение ампутаций, особенно крупных ампутаций (выше голеностопного сустава, требующих протеза для передвижения), ампутация также может быть оптимальной для некоторых пациентов, чтобы позволить участвовать в реабилитации с протезом. Однако ретроспективные исследования показали, что только 65% пациентов с ампутацией ниже колена и 29% пациентов с ампутацией выше колена были амбулаторными в течение одного года.[19] Наблюдательные исследования пациентов через два года после ампутации ниже колена показали, что 15% имели контралатеральную ампутацию, 15% прогрессировали до ампутации выше колена и 30% были мертвы. [17]

Консультации

Всех пациентов с подозрением на критическую ишемию конечностей / хроническую ишемию, угрожающую конечностям (CLI / CLTI), следует направлять к сосудистому специалисту для рассмотрения вопроса о спасении конечности, если не требуется экстренная ампутация конечности. [12]

Некротические инфекции мягких тканей с обширной или обезображивающей обработкой раны должны как можно скорее привлекать мультидисциплинарные хирургические бригады; ортопедия, пластическая хирургия, урология и колоректальное отведение могут потребоваться в зависимости от места и глубины операции.[15]

Сдерживание и обучение пациентов

Пациентов следует обучать правильной защите ступней и ран, чтобы способствовать заживлению и предотвратить рецидив. Это включает в себя обучение подходящей обуви и стелькам, а также раннее выявление признаков воспаления. [12] Пациентам следует немедленно обратиться за медицинской помощью, если у них появятся какие-либо симптомы болезненности, покраснения, непропорциональной боли или лихорадки. Информируйте потребителей инъекционных наркотиков о возможных фатальных осложнениях газовой гангрены из-за инъекции зараженного героина или других химических веществ.[20]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Раннее выявление ишемической ткани, вторичной по отношению к инфекции или заболеванию периферических сосудов, имеет важное значение для успеха стратегий лечения, перечисленных выше. Подробный анамнез и физикальное состояние, включая лодыжечно-плечевой индекс у пациентов с риском заболевания периферических артерий, могут идентифицировать пациентов с риском до того, как разовьется потеря ткани [17]. (уровень доказательности 4). После обнаружения ишемии использование проверенных классификационных баллов может обеспечить согласованную коммуникацию между несколькими терапевтическими бригадами и пациентом относительно риска ампутации и вероятности улучшения после реваскуляризации.[13] [Уровень 2]

В случае некротических инфекций мягких тканей и газовой гангрены было выявлено ухудшение смертности с задержкой хирургического лечения более чем на 24 часа после госпитализации, поэтому вся клиническая бригада играет важную роль в рассмотрении диагноза и проведении оценки. и лечение, как только определено, для снижения риска смертности пациентов. [11] [Уровень 3]

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Рисунок

Газовая гангрена правой ноги и таза, проявляющаяся опухолью и изменением цвета правого бедра, пузырями и пальпируемой крепитацией.Пациент, находившийся в шоке в момент, когда был сделан этот снимок, перенес гемипельвэктомию и умер менее чем через восемь часов. (подробнее …)

Рисунок

Газовая гангрена диабетической стопы. Предоставлено Хизер Мерфи-Лавуа

Рисунок

Заболевание периферических артерий Незаживающая некротическая язва и гангрена 3-го пальца, вторичная по отношению к ЗПА. Предоставлено Марком А. Дрейером, DPM, FACFAS

Ссылки

1.

Бахебек Дж., Собгуи Э., Лоик Ф., Фонфо Л., Нонга Б.Н., Мбанья Дж. С., Соссо М.Опасные для конечностей и опасные для жизни диабетические конечности: клинические картины и исходы у 56 пациентов. J Foot Ankle Surg. 2010 январь-февраль; 49 (1): 43-6. [PubMed: 20123286]

2.

Аль Вахби А. Оперативное и безоперационное лечение диабетической сухой гангрены пальца ноги. Синдр диабета. 2019 март — апрель; 13 (2): 959-963. [PubMed: 31336551]

3.

Фарбер А. Хроническая ишемия, угрожающая конечностям. N Engl J Med. 12 июля 2018; 379 (2): 171-180. [PubMed: 29996085]

4.

Эльсайед С., Clavijo LC. Критическая ишемия конечностей. Cardiol Clin. 2015 Февраль; 33 (1): 37-47. [PubMed: 25439329]

5.

Аль Вахби А. Аутоампутация диабетического пальца стопы с сухой гангреной: миф или факт? Синдр диабета, метаболизма, ожирения. 2018; 11: 255-264. [Бесплатная статья PMC: PMC5987754] [PubMed: 29

8]

6.

Фарбер А., Эберхардт RT. Современное состояние критической ишемии конечностей: систематический обзор. JAMA Surg. 2016, 01 ноября; 151 (11): 1070-1077. [PubMed: 27551978]

7.

Creager MA, Kaufman JA, Conte MS. Клиническая практика. Острая ишемия конечностей. N Engl J Med. 2012 июн 07; 366 (23): 2198-206. [PubMed: 22670905]

8.

Brucato MP, Patel K, Mgbako O. Диагностика газовой гангрены: существует ли несоответствие между опубликованными данными и практикой. J Foot Ankle Surg. 2014 март-апрель; 53 (2): 137-40. [PubMed: 24345706]

9.

Стивенс Д.Л., Брайант А.Е. Некротические инфекции мягких тканей. N Engl J Med. 2017 декабря 07; 377 (23): 2253-2265.[PubMed: 29211672]

10.

Ленер П.Дж., Пауэлл Х. Газовая гангрена. BMJ. 27 июля 1991 г .; 303 (6796): 240-2. [Бесплатная статья PMC: PMC1670510] [PubMed: 1884064]

11.

Ян З., Ху Дж, Цюй Й, Сан Ф, Ленг Х, Ли Х, Чжан С. Вмешательства для лечения газовой гангрены. Кокрановская база данных Syst Rev.2015, 3 декабря; (12): CD010577. [PubMed: 26631369]

12.

Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, White JV, Dick F, Fitridge R, Mills JL, Ricco JB, Suresh KR, Murad MH., GVG Writing Group.Глобальные сосудистые рекомендации по ведению хронической ишемии, угрожающей конечностям. J Vasc Surg. 2019 июн; 69 (6S): 3S-125S.e40. [PubMed: 31159978]

13.

Миллс Дж. Л., Конте М. С., Армстронг Д. Г., Помпоселли Ф. Б., Шанцер А., Сидави А. Н., Андрос Г., Комитет по рекомендациям Общества сосудистой хирургии для нижних конечностей. Система классификации нижних конечностей, которым угрожает опасность для нижних конечностей: стратификация риска, основанная на ране, ишемии и инфекции стопы (WIfI). J Vasc Surg. 2014 Янв; 59 (1): 220-34.e1-2. [PubMed: 24126108]

14.

Сингер А.Дж., Тассиопулос А., Кирснер Р.С. Оценка и лечение язв нижних конечностей. N Engl J Med. 2017 октября 19; 377 (16): 1559-1567. [PubMed: 2

16]

15.

Bonne SL, Kadri SS. Оценка и лечение некротических инфекций мягких тканей. Заражение Dis Clin North Am. 2017 сентябрь; 31 (3): 497-511. [Бесплатная статья PMC: PMC5656282] [PubMed: 28779832]

16.

Warkentin TE. Ишемическая гангрена конечностей с импульсами.N Engl J Med. 2015 13 августа; 373 (7): 642-55. [PubMed: 26267624]

17.

Норгрен Л., Хиатт В. Р., Дорманди Дж. А., Нелер М. Р., Харрис К. А., Фаукс Ф. Г., Рабочая группа TASC II. Белл К., Капоруссо Дж., Дюран-Залески И., Комори К., Ламмер Дж., Лиапис К., Ново С., Разави М., Роббс Дж., Шапер Н., Шигемацу Х., Саповал М., Белый С., Белый Дж., Клемент Д., Крегер М, Jaff M, Mohler E, Rutherford RB, Sheehan P, Sillesen H, Rosenfield K. Межобщественный консенсус по лечению заболеваний периферических артерий (TASC II).Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 33 Приложение 1: С1-75. [PubMed: 17140820]

18.

Schreuder SM, Hendrix YMGA, Reekers JA, Bipat S. Прогностические параметры клинического исхода у пациентов с критической ишемией конечностей, перенесших чрескожную транслюминальную ангиопластику (PTA): систематический обзор. Cardiovasc Intervent Radiol. 2018 Янв; 41 (1): 1-20. [Бесплатная статья PMC: PMC5735197] [PubMed: 28924874]

19.

Landry GJ. Функциональный исход критической ишемии конечностей. J Vasc Surg.2007 июнь; 45 Приложение A: A141-8. [PubMed: 17544035]

20.

Determann C, Walker CA. Газовая гангрена Clostridium perfringens при введении внутривенной линии запястья. BMJ Case Rep. 2013, 9 октября; 2013 [Бесплатная статья PMC: PMC3822093] [PubMed: 24108766]

Гангрена — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Гангрена — это повреждение тканей, вызванное инфекцией, ишемией или и тем и другим. Это относительно редкое заболевание, и его необходимо раннее распознавание.Гангрена связана с высоким уровнем смертности, и у выживших пациентов она может иметь огромное влияние на качество жизни. В этом упражнении рассматривается выявление, оценка и лечение гангрены, подчеркивая роль межпрофессиональной группы в ведении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Определить этиологию развития гангрены.

• Опишите подходящее обследование пациента с гангреной.

• Объясните стратегии лечения гангрены.

• Оцените важность межпрофессионального подхода к оценке и лечению пациентов с гангреной.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Гангрена — это клиническое состояние ишемической и некротической ткани, часто расположенной по окружности вокруг пальца или конечности. Это определяется по обесцвеченной или черной ткани и связанном с этим шелушением естественных слоев ткани.Три основных типа гангрены: влажная гангрена, сухая гангрена и газовая гангрена.

Сухая гангрена — это дегидратированная ишемическая ткань, вызванная прогрессирующей ишемией дистальнее артериальной окклюзии, часто прогрессирующей болезнью периферических артерий. Влажная гангрена, которая может быть сухой, осложненной вторичной инфекцией, сопровождается отеком и эритемой, но не крепитацией. Газовая гангрена — это особый тип некротической инфекции с отеком, крепитацией и газом на рентгенограммах. Некротические инфекции мягких тканей частично совпадают с инфекционными причинами гангрены и включают некротические поражения кожи, которые могут распространяться на подкожный, фасциальный и мышечный отделы.[1] [2]

Связанная потеря ткани при гангрене может значительно снизить качество жизни из-за боли, ограниченной подвижности и повышенного риска госпитализации. Эти состояния также могут прогрессировать до значительной заболеваемости и смертности с риском многократных операций и смерти по мере прогрессирования заболевания. [3]

Этиология

Сухая / ишемическая гангрена чаще всего является вторичной по отношению к атеросклерозу и прогрессирующей окклюзии периферического артериального кровоснабжения дистальных тканей.Факторы риска периферического атеросклероза совпадают с факторами риска ишемической болезни сердца: диабетом, курением, гипертонией и гиперлипидемией. Состояния, повышающие потребность в крови, такие как локализованная инфекция и травма, могут усугубить ишемию конечностей. [4] Сухая гангрена часто бывает асептической, поскольку бактерии не могут выжить в сухой и мумифицированной ткани [5].

Реже причиной ишемической гангрены являются окклюзии сосудов из-за другой патологии. Тромбоэмболия редко может приводить к остановке артериального кровотока, если тромбоз передается ниже по течению, а артериальные тромбозы могут развиваться in situ в состоянии гиперкоагуляции.Травма конечности или сосудистой системы может привести к ишемии и гангрене. Васкулит, адвентициальная кистозная болезнь, подколенная защемление и болезнь Бюргера также могут способствовать развитию гангрены. [4] [6] Эти состояния также могут привести к острой ишемии конечностей, которая в тяжелой форме может прогрессировать до гангрены. Острая ишемия конечностей определяется внезапным снижением перфузии конечностей, диагностированным в течение двух недель после появления симптомов. Симптомы острой ишемии конечностей классически идентифицируются с помощью мнемоники 6 Ps: парестезия, боль, бледность, отсутствие пульса, пойкилотермия (нарушение температурной регуляции) и паралич.[7]

Ишемическая гангрена конечностей может также возникать в конечностях с интактными периферическими импульсами из-за тромбозов в микроциркуляции. Венозная гангрена конечностей — одна из возможных причин микротромбоза той же конечности, что и острый тромбоз крупных вен, обычно в состоянии гиперкоагуляции. Симметричная периферическая гангрена — еще одно состояние, при котором на нескольких конечностях может развиться симметричная гангрена, несмотря на адекватную перфузию; примером является молниеносная пурпура у пациентов с сепсисом, вторичным по отношению к Neisseria meningitidis. [7]

Влажная гангрена возникает, когда ткань, пораженная плохим венозным или артериальным кровотоком, становится инфицированной. Это чаще всего наблюдается в областях, склонных к отекам (нижние конечности / стопы), хотя это также можно увидеть в тканях мочеполовой системы и полости рта. Пациенты с диабетом более восприимчивы к этим инфекциям из-за плохого заживления ран и гипергликемии. [5]

Исторически причиной газовой гангрены является инфекция Clostridium perfringens и других видов Clostridium ( C.septidum ), что приводит к клостридиальному мионекрозу. Этот организм может вызвать быстрое развитие локализованного некроза тканей и системных признаков заболевания, отчасти из-за выработки экзотоксинов, и для него характерно наличие газа в подкожной клетчатке. Дополнительные бактериальные инфекции также могут приводить к образованию газов и быстрому распространению инфекции, включая Escherichia coli, Bacteroides , Staphylococcus epidermidis, и стрептококковые инфекции.[8] Некротический фасциит I типа, характеризующийся рыхлой поверхностной фасцией, серым экссудатом и отсутствием гноя, является еще одной бактериальной инфекцией, вызываемой полимикробной смесью аэробных и анаэробных организмов, которые также могут вызывать образование газов в тканях. [9]

Эпидемиология

Ишемическая / сухая гангрена возникает как потеря ткани, наиболее часто наблюдаемая при прогрессирующей болезни периферических артерий (ЗПА). Критическая ишемия конечностей / хроническая ишемия, угрожающая конечностям (CLI / CLTI), является наиболее поздней стадией заболевания периферических артерий, с частотой встречаемости у 1% населения Соединенных Штатов старше 50 лет и вдвое больше, чем у людей старше 70 лет.[4] Само заболевание периферических артерий нижних конечностей поражает более 200 миллионов человек во всем мире, и до 10% людей с ЗПА имеют CLI / CLTI. В течение пяти лет от 5 до 10% пациентов с бессимптомным ЗПА или минимальными симптомами с перемежающейся хромотой могут прогрессировать до CLI / CLTI. [6]

Газовая гангрена обычно возникает после травмы, когда анаэробные бактерии попадают в ранее защищенное тканевое пространство. Газовая гангрена выявляется после дорожно-транспортных происшествий, тяжелых травм, огнестрельных ранений и послеоперационных осложнений, связанных с инфекцией.Нетравматическая газовая гангрена также была задокументирована из-за гематогенного распространения, а многочисленные тематические исследования продемонстрировали связь с метастатическим злокачественным новообразованием кишечника. [10] Аналогичным образом, другие некротические инфекции мягких тканей обычно имеют определенную точку входа из-за травм или послеоперационных осложнений в области хирургического вмешательства [9]. Газовая гангрена относительно редко, примерно 1000 случаев в год в Соединенных Штатах; 50% связаны с травматическими повреждениями, 30% — с послеоперационными осложнениями и 20% — со спонтанной инфекцией.[11]

Патофизиология

При ишемической гангрене снижение артериальной перфузии приводит к расширению артериол в качестве компенсации, что приводит к дистальному отеку и повреждению эндотелия. Это может вызвать цикл микротромбоза, приводящий к ухудшению повреждения тканей. Из-за ишемической среды локализованная клеточная дисрегуляция ограничивает способность к адекватному заживлению ран и настраивает ткань на постоянное повреждение и инфекцию. [6]

При газовой гангрене бактерии, такие как C.perfringens и стрептококки группы А могут продуцировать несколько экзотоксинов, что приводит к локальному разрушению тканей и последующей системной инфекции. [10] Альфа-токсин, C-лецитиназа, может вызывать обширный некроз тканей и способствовать системному гемолизу. [11]

История и физика

Пациенты с критической ишемией конечностей / хронической ишемией, угрожающей конечностям (CLI / CLTI) с риском развития гангрены, будут иметь боль в конечностях, которая прогрессировала от перемежающейся хромоты при физической нагрузке до хронической боли в покое.Боль может усиливаться в приподнятой ноге и уменьшаться в зависимом положении из-за нарушения кровотока. Если присутствует сопутствующая нейропатия (чаще всего из-за диабета), то может не быть постоянной боли в анамнезе, и потеря ткани может быть первым проявлением ишемии. [4]

При физикальном обследовании у пациентов с ишемической гангреной будет рубец пораженной конечности при зависимости и ранняя бледность с возвышением. Заполнение капилляров уменьшится, и может произойти выпадение вышележащих волос.Пульс на голеностопном суставе часто отсутствует. Местоположение потери ткани может помочь определить причину; ишемическая потеря ткани обычно затрагивает пальцы ног и дистальный отдел стопы; венозные изъязвления часто покрывают лодыжки; нейропатические язвы обычно начинаются на участках давления вместе с подошвой. [4] [6] Полное обследование пораженной конечности должно включать выявление любой нейропатии и тест «зонд-кость» при наличии язвы или потери ткани для определения глубины повреждения ткани и риска остеомиелита.[12]

Влажную гангрену следует заподозрить, если есть сопутствующий дренаж и отек у пациента с предыдущей язвой стопы или повреждением тканей, вторичным по отношению к диабету или ишемии. Кроме того, болезненность подошв увеличивает опасения по поводу возможного глубокого абсцесса стопы и требует тщательного обследования. [3]

Тяжелая острая ишемия конечности проявляется значительной болью в нижних конечностях, потерей чувствительности (от легкой в ​​пальцах ног до постоянного диффузного повреждения нервов) и параличом пораженной конечности.Артериальный кровоток сначала будет неслышным, а по мере прогрессирования заболевания будет неслышным венозный кровоток. [7]

Газовая гангрена проявляется болью, отеком, развитием геморрагических пузырей и изменениями цвета от бледного до бронзово-пурпурно-красного. Пациент часто имеет в анамнезе травму или недавнее хирургическое вмешательство. [5] Некротические инфекции мягких тканей, особенно вызванные Streptococcus pyogenes (стрептококк группы А), могут начаться как начальное эритематозное поражение и прогрессировать до темной окраски кожи с вышележащими геморрагическими пузырями в течение 24–72 часов после травмы.Когда кожа становится гангренозной и начинает шелушиться, возникает высокий риск смерти. Пациенты с некротическими инфекциями любого типа часто проявляют отек, лихорадку, недомогание и боль, непропорциональные результатам обследования — такое незаметное проявление увеличивает риск поздней диагностики и имеет большое значение клиническое подозрение. [9]

Оценка

Лабораторная оценка ишемической гангрены направлена ​​на выявление клинических факторов риска, таких как почечная недостаточность, гиперлипидемия и диабет, которые могут повлиять на план лечения.Также уместны оценки сопутствующей инфекции, хотя посев из раны менее полезен без дополнительных признаков инфекции, таких как локализованная эритема и отек. [4] [12]

Другие тесты, рекомендуемые при ишемической гангрене, направлены на определение уровня и сложности артериального заболевания, что поможет сузить варианты лечения. Неинвазивное тестирование, такое как лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), важно для раннего выявления ЗПА у пациента с потерей ткани и считается ненормальным, если он меньше 1.0. Давление в щиколотке ниже 40-60 мм рт. Ст. Также соответствует критической ишемии, а при потере ткани <70 мм рт. Ст. Считается ненормальным. [13] [4] Если ЛПИ согласуется с артериальным заболеванием, то для локализации поражения используется дополнительное изображение - дуплексное ультразвуковое исследование, цифровая вычитающая ангиография, КТ-ангиография и МРА. [4] Если ЛПИ не является окончательным, что часто встречается у пациентов с диабетом и лиц пожилого возраста, поскольку может быть нарушена сжимаемость сосудов, дополнительное неинвазивное тестирование может включать в себя давление в лодыжке, пальце ноги и чрескожное давление кислорода.[6]

Существует множество систем классификации для определения стадии критической ишемии конечностей / хронической ишемии, угрожающей конечностям (CLI / CLTI). Недавно разработанная Обществом сосудистой хирургии система WIfI (рана, ишемия, инфекция стопы) использует комбинацию классификации ран, тяжести ишемии и наличия инфекций стопы для обеспечения прогностических рекомендаций относительно рекомендаций по лечению и ожидаемого ответа на реваскуляризацию. [ 4] Специфическая часть раны по классификации WIfI оценивается в диапазоне от 0 до 3, где 1 означает незначительную потерю ткани, которая может быть восстановлена ​​простой ампутацией, 2 часто представляет собой гангрену, ограниченную цифрами (и, следовательно, поддается лечению с помощью нескольких пальцевых ампутаций или трансметатарзальной ампутации), 3 является наиболее тяжелым с обширной потерей ткани, требующей для лечения ампутации проксимальнее трансметатарзального уровня.Используя классификации WIfI, пациентов с хронической ишемией конечностей можно разделить на клиническую стадию по риску ампутации. Их также можно классифицировать на основе ожидаемой пользы от реваскуляризации. [13]

Если есть подозрение на газовую или влажную гангрену, окраска по Граму и посев из раны могут помочь определить бактериальную причину для проведения антибактериальной терапии, но диагноз обычно ставится клинически. Мазки с поверхности раны редко бывают полезными из-за потенциального заражения кожными бактериями, и образец следует брать путем глубокого тампона или аспирации гнойного отделяемого.[14]

Кроме того, с помощью рентгена можно определить подкожный газ, который всегда является патологическим и обнаруживается при газовой гангрене и некротических кожных инфекциях типа I. [5] [9] КТ с контрастом, демонстрирующим отсутствие фасциального улучшения, и МРТ с аномальной интенсивностью сигнала в глубокой фасции также могут помочь установить диагноз. Однако нельзя откладывать хирургическое вмешательство, если есть клинические подозрения. Если диагноз неясен, пациенты могут быть обследованы путем местного обследования под местной анестезией у постели больного; возвращение «мыльной» жидкости и легкое рассечение фасциальных плоскостей характерно для некротических инфекций и может сопровождаться окончательным хирургическим лечением.[15]

Лечение / ведение

Лечение ишемической гангрены направлено на восстановление кровотока для уменьшения боли в состоянии покоя и заживления ишемических ран. После того, как язвы переросли в сухую гангрену, маловероятно, что ткань полностью восстановится, но потерю ткани можно свести к минимуму с помощью медикаментозного и хирургического лечения. [4] [5] Медикаментозное лечение ишемической гангрены включает использование антиагрегантной терапии аспирином или клопидогрелом и лечение гипертензии бета-адреноблокаторами и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.Гиперлипидемию следует лечить соответствующими статинами, а пациенты с диабетом должны достичь адекватного контроля уровня глюкозы, в идеале до уровня гемоглобина A1C менее 7%. Отказ от курения жизненно важен для снижения риска прогрессирования заболевания. [4] [6] [5] [12]

Хирургическое лечение ишемии конечностей направлено на реваскуляризацию для облегчения боли и предотвращения потери конечностей. При острой ишемии можно использовать катетерный внутрисосудистый тромболизис. В противном случае реваскуляризацию можно проводить с помощью эндоваскулярного вмешательства с баллонной ангиопластикой (со стентом или без него), а хирургическая терапия может обойти стенозируемую область или напрямую удалить закупорку.Решение о проведении обходного или эндоваскулярного лечения зависит от поражения и сопутствующих заболеваний пациента, поэтому рекомендуется раннее участие в многопрофильной сосудистой бригаде, если таковая имеется. [4] [6]

Первичная ампутация (ампутация перед попыткой реваскуляризации) рекомендуется при значительном некрозе опорной части стопы, рефрактерной боли, сепсисе / неконтролируемой инфекции, парезе конечности или ограниченной продолжительности жизни. [4] [12] Часто рекомендуется ампутация выше голеностопного сустава при обширном некрозе стопы.[6] [3] Аутоампутация — это также возможность спонтанного отделения нежизнеспособной ткани от жизнеспособной; однако серия случаев пациентов с сухой гангреной, связанной с диабетом, показала, что только у 1 из 12 развилась аутоампутация — всем остальным потребовалась хирургическая ампутация [2]. Если для лечения некроза требуется более двух цифровых лучевых ампутаций, рекомендуется рассмотреть возможность трансметатарзальной ампутации переднего отдела стопы для сохранения функции — множественные ампутации пальцев стопы могут отрицательно повлиять на распределение давления и привести к ухудшению травм, вызванных давлением.[12]

Лечение с помощью гипербарической оксигенотерапии было предложено как метод повышения давления кислорода в ишемизированной ткани. Не было продемонстрировано преимуществ при критической ишемии конечностей (CLI). Другие возможные экспериментальные методы лечения включают использование факторов роста и терапию стволовыми клетками для стимуляции ангиогенеза; однако клинических данных нет. В настоящее время это лечение ограничено клиническими испытаниями. [6]

Если есть подозрение на инфекцию как влажную гангрену на основании системных признаков инфекции, локализованной эритемы / дренажа или подошвенной боли в стопе, показаны срочное хирургическое дренирование и обработка раны (возможно, с небольшой ампутацией).Лечение антибиотиками следует начинать всем пациентам с подозрением на хроническую ишемию, угрожающую конечностям (CLTI), а также с дополнительной глубокой инфекцией стопы или влажной гангреной. Следует использовать соответствующую повязку для удержания влаги без добавления мацерации. [12] [3] Выбор эмпирического антибиотика должен зависеть от факторов риска пациента и показателей местной восприимчивости; Обычно указывается грамположительный охват, с расширенным охватом у пациентов с сахарным диабетом, чтобы включить потенциальный охват MRSA или грамотрицательные [14].

Газовая гангрена и связанные с ней экзотоксины могут быть очень агрессивными с высоким уровнем смертности, когда лечение откладывается.Поэтому рекомендуется как можно скорее хирургическое обследование и обработка раны, чтобы оценить степень инфекции и получить образцы для посева / окраски по Граму. Первоначальное хирургическое поле часто необходимо повторно оценивать и очищать несколько раз. Операция в течение 24 часов после госпитализации увеличивает выживаемость. [9] [15] Фасциотомия также поможет расслабить фасциальные отделы и улучшить кровоток. Гангрену туловища нельзя ампутировать, поэтому требуется агрессивная хирургическая обработка раны.[11]

Лечение антибиотиками газовой гангрены и некротических инфекций мягких тканей должно быть адаптировано к возбудителю как можно скорее; однако при немедленной первичной оценке следует использовать лечение широкого спектра действия, охватывающее грамположительные, грамотрицательные и анаэробные бактерии. Если выявлены стрептококки группы А или Clostridium, рекомендуется лечение пенициллином с клиндамицином в течение 10–14 дней; клиндамицин особенно рекомендуется для снижения выработки токсинов. Монотерапия клиндамицином не рекомендуется из-за повышенного уровня индуцируемой резистентности.Пациенты с некротическими инфекциями часто являются системными больными, и их следует лечить в соответствии с руководящими принципами сепсиса по жидкостной реанимации и лечению сопутствующих повреждений органов [9].

Дифференциальная диагностика

Гангрена обычно довольно уникальна с видимой некротической тканью. Дифференциальный диагноз боли в конечностях может включать

Другие потенциальные причины местной ишемии, не перечисленные выше:

Дифференциальный диагноз газовой гангрены включает:

Прогноз

В течение одного года после постановки диагноза критической ишемии конечности / хронической угрозы для конечностей ишемия (CLI / CLTI), от 40 до 50% пациентов с диабетом будут ампутированы, а от 20 до 25% умрут.[4] Дополнительные обсервационные исследования показали, что частота ампутации составляет 19% через шесть месяцев и 23% через 12 месяцев у недиабетических пациентов с болью в покое и ишемическими язвами / гангреной. Наиболее частым показанием к ампутации была неизлечимая инфекция. [13] [18] Пациенты должны находиться под наблюдением не менее двух лет после процедур реваскуляризации, чтобы оценить возможность рецидива CLTI. [12]

Газовая гангрена приводит к значительному летальному исходу; до 25% пациентов с травмами с газовой гангреной умирают с увеличением до 100%, если лечение откладывается или оказывается неадекватным.Плохой прогноз связан с возрастом, множественными сопутствующими заболеваниями и локализацией на туловище [11].

Осложнения

В то время как большая часть процедур по спасению конечностей направлена ​​на ограничение ампутаций, особенно крупных ампутаций (выше голеностопного сустава, требующих протеза для передвижения), ампутация также может быть оптимальной для некоторых пациентов, чтобы позволить участвовать в реабилитации с протезом. Однако ретроспективные исследования показали, что только 65% пациентов с ампутацией ниже колена и 29% пациентов с ампутацией выше колена были амбулаторными в течение одного года.[19] Наблюдательные исследования пациентов через два года после ампутации ниже колена показали, что 15% имели контралатеральную ампутацию, 15% прогрессировали до ампутации выше колена и 30% были мертвы. [17]

Консультации

Всех пациентов с подозрением на критическую ишемию конечностей / хроническую ишемию, угрожающую конечностям (CLI / CLTI), следует направлять к сосудистому специалисту для рассмотрения вопроса о спасении конечности, если не требуется экстренная ампутация конечности. [12]

Некротические инфекции мягких тканей с обширной или обезображивающей обработкой раны должны как можно скорее привлекать мультидисциплинарные хирургические бригады; ортопедия, пластическая хирургия, урология и колоректальное отведение могут потребоваться в зависимости от места и глубины операции.[15]

Сдерживание и обучение пациентов

Пациентов следует обучать правильной защите ступней и ран, чтобы способствовать заживлению и предотвратить рецидив. Это включает в себя обучение подходящей обуви и стелькам, а также раннее выявление признаков воспаления. [12] Пациентам следует немедленно обратиться за медицинской помощью, если у них появятся какие-либо симптомы болезненности, покраснения, непропорциональной боли или лихорадки. Информируйте потребителей инъекционных наркотиков о возможных фатальных осложнениях газовой гангрены из-за инъекции зараженного героина или других химических веществ.[20]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Раннее выявление ишемической ткани, вторичной по отношению к инфекции или заболеванию периферических сосудов, имеет важное значение для успеха стратегий лечения, перечисленных выше. Подробный анамнез и физикальное состояние, включая лодыжечно-плечевой индекс у пациентов с риском заболевания периферических артерий, могут идентифицировать пациентов с риском до того, как разовьется потеря ткани [17]. (уровень доказательности 4). После обнаружения ишемии использование проверенных классификационных баллов может обеспечить согласованную коммуникацию между несколькими терапевтическими бригадами и пациентом относительно риска ампутации и вероятности улучшения после реваскуляризации.[13] [Уровень 2]

В случае некротических инфекций мягких тканей и газовой гангрены было выявлено ухудшение смертности с задержкой хирургического лечения более чем на 24 часа после госпитализации, поэтому вся клиническая бригада играет важную роль в рассмотрении диагноза и проведении оценки. и лечение, как только определено, для снижения риска смертности пациентов. [11] [Уровень 3]

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Рисунок

Газовая гангрена правой ноги и таза, проявляющаяся опухолью и изменением цвета правого бедра, пузырями и пальпируемой крепитацией.Пациент, находившийся в шоке в момент, когда был сделан этот снимок, перенес гемипельвэктомию и умер менее чем через восемь часов. (подробнее …)

Рисунок

Газовая гангрена диабетической стопы. Предоставлено Хизер Мерфи-Лавуа

Рисунок

Заболевание периферических артерий Незаживающая некротическая язва и гангрена 3-го пальца, вторичная по отношению к ЗПА. Предоставлено Марком А. Дрейером, DPM, FACFAS

Ссылки

1.

Бахебек Дж., Собгуи Э., Лоик Ф., Фонфо Л., Нонга Б.Н., Мбанья Дж. С., Соссо М.Опасные для конечностей и опасные для жизни диабетические конечности: клинические картины и исходы у 56 пациентов. J Foot Ankle Surg. 2010 январь-февраль; 49 (1): 43-6. [PubMed: 20123286]

2.

Аль Вахби А. Оперативное и безоперационное лечение диабетической сухой гангрены пальца ноги. Синдр диабета. 2019 март — апрель; 13 (2): 959-963. [PubMed: 31336551]

3.

Фарбер А. Хроническая ишемия, угрожающая конечностям. N Engl J Med. 12 июля 2018; 379 (2): 171-180. [PubMed: 29996085]

4.

Эльсайед С., Clavijo LC. Критическая ишемия конечностей. Cardiol Clin. 2015 Февраль; 33 (1): 37-47. [PubMed: 25439329]

5.

Аль Вахби А. Аутоампутация диабетического пальца стопы с сухой гангреной: миф или факт? Синдр диабета, метаболизма, ожирения. 2018; 11: 255-264. [Бесплатная статья PMC: PMC5987754] [PubMed: 29

8]

6.

Фарбер А., Эберхардт RT. Современное состояние критической ишемии конечностей: систематический обзор. JAMA Surg. 2016, 01 ноября; 151 (11): 1070-1077. [PubMed: 27551978]

7.

Creager MA, Kaufman JA, Conte MS. Клиническая практика. Острая ишемия конечностей. N Engl J Med. 2012 июн 07; 366 (23): 2198-206. [PubMed: 22670905]

8.

Brucato MP, Patel K, Mgbako O. Диагностика газовой гангрены: существует ли несоответствие между опубликованными данными и практикой. J Foot Ankle Surg. 2014 март-апрель; 53 (2): 137-40. [PubMed: 24345706]

9.

Стивенс Д.Л., Брайант А.Е. Некротические инфекции мягких тканей. N Engl J Med. 2017 декабря 07; 377 (23): 2253-2265.[PubMed: 29211672]

10.

Ленер П.Дж., Пауэлл Х. Газовая гангрена. BMJ. 27 июля 1991 г .; 303 (6796): 240-2. [Бесплатная статья PMC: PMC1670510] [PubMed: 1884064]

11.

Ян З., Ху Дж, Цюй Й, Сан Ф, Ленг Х, Ли Х, Чжан С. Вмешательства для лечения газовой гангрены. Кокрановская база данных Syst Rev.2015, 3 декабря; (12): CD010577. [PubMed: 26631369]

12.

Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, White JV, Dick F, Fitridge R, Mills JL, Ricco JB, Suresh KR, Murad MH., GVG Writing Group.Глобальные сосудистые рекомендации по ведению хронической ишемии, угрожающей конечностям. J Vasc Surg. 2019 июн; 69 (6S): 3S-125S.e40. [PubMed: 31159978]

13.

Миллс Дж. Л., Конте М. С., Армстронг Д. Г., Помпоселли Ф. Б., Шанцер А., Сидави А. Н., Андрос Г., Комитет по рекомендациям Общества сосудистой хирургии для нижних конечностей. Система классификации нижних конечностей, которым угрожает опасность для нижних конечностей: стратификация риска, основанная на ране, ишемии и инфекции стопы (WIfI). J Vasc Surg. 2014 Янв; 59 (1): 220-34.e1-2. [PubMed: 24126108]

14.

Сингер А.Дж., Тассиопулос А., Кирснер Р.С. Оценка и лечение язв нижних конечностей. N Engl J Med. 2017 октября 19; 377 (16): 1559-1567. [PubMed: 2

16]

15.

Bonne SL, Kadri SS. Оценка и лечение некротических инфекций мягких тканей. Заражение Dis Clin North Am. 2017 сентябрь; 31 (3): 497-511. [Бесплатная статья PMC: PMC5656282] [PubMed: 28779832]

16.

Warkentin TE. Ишемическая гангрена конечностей с импульсами.N Engl J Med. 2015 13 августа; 373 (7): 642-55. [PubMed: 26267624]

17.

Норгрен Л., Хиатт В. Р., Дорманди Дж. А., Нелер М. Р., Харрис К. А., Фаукс Ф. Г., Рабочая группа TASC II. Белл К., Капоруссо Дж., Дюран-Залески И., Комори К., Ламмер Дж., Лиапис К., Ново С., Разави М., Роббс Дж., Шапер Н., Шигемацу Х., Саповал М., Белый С., Белый Дж., Клемент Д., Крегер М, Jaff M, Mohler E, Rutherford RB, Sheehan P, Sillesen H, Rosenfield K. Межобщественный консенсус по лечению заболеваний периферических артерий (TASC II).Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 33 Приложение 1: С1-75. [PubMed: 17140820]

18.

Schreuder SM, Hendrix YMGA, Reekers JA, Bipat S. Прогностические параметры клинического исхода у пациентов с критической ишемией конечностей, перенесших чрескожную транслюминальную ангиопластику (PTA): систематический обзор. Cardiovasc Intervent Radiol. 2018 Янв; 41 (1): 1-20. [Бесплатная статья PMC: PMC5735197] [PubMed: 28924874]

19.

Landry GJ. Функциональный исход критической ишемии конечностей. J Vasc Surg.2007 июнь; 45 Приложение A: A141-8. [PubMed: 17544035]

20.

Determann C, Walker CA. Газовая гангрена Clostridium perfringens при введении внутривенной линии запястья. BMJ Case Rep. 2013, 9 октября; 2013 [Бесплатная статья PMC: PMC3822093] [PubMed: 24108766]

Гангрена — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Гангрена — это повреждение тканей, вызванное инфекцией, ишемией или и тем и другим. Это относительно редкое заболевание, и его необходимо раннее распознавание.Гангрена связана с высоким уровнем смертности, и у выживших пациентов она может иметь огромное влияние на качество жизни. В этом упражнении рассматривается выявление, оценка и лечение гангрены, подчеркивая роль межпрофессиональной группы в ведении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Определить этиологию развития гангрены.

• Опишите подходящее обследование пациента с гангреной.

• Объясните стратегии лечения гангрены.

• Оцените важность межпрофессионального подхода к оценке и лечению пациентов с гангреной.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Гангрена — это клиническое состояние ишемической и некротической ткани, часто расположенной по окружности вокруг пальца или конечности. Это определяется по обесцвеченной или черной ткани и связанном с этим шелушением естественных слоев ткани.Три основных типа гангрены: влажная гангрена, сухая гангрена и газовая гангрена.

Сухая гангрена — это дегидратированная ишемическая ткань, вызванная прогрессирующей ишемией дистальнее артериальной окклюзии, часто прогрессирующей болезнью периферических артерий. Влажная гангрена, которая может быть сухой, осложненной вторичной инфекцией, сопровождается отеком и эритемой, но не крепитацией. Газовая гангрена — это особый тип некротической инфекции с отеком, крепитацией и газом на рентгенограммах. Некротические инфекции мягких тканей частично совпадают с инфекционными причинами гангрены и включают некротические поражения кожи, которые могут распространяться на подкожный, фасциальный и мышечный отделы.[1] [2]

Связанная потеря ткани при гангрене может значительно снизить качество жизни из-за боли, ограниченной подвижности и повышенного риска госпитализации. Эти состояния также могут прогрессировать до значительной заболеваемости и смертности с риском многократных операций и смерти по мере прогрессирования заболевания. [3]

Этиология

Сухая / ишемическая гангрена чаще всего является вторичной по отношению к атеросклерозу и прогрессирующей окклюзии периферического артериального кровоснабжения дистальных тканей.Факторы риска периферического атеросклероза совпадают с факторами риска ишемической болезни сердца: диабетом, курением, гипертонией и гиперлипидемией. Состояния, повышающие потребность в крови, такие как локализованная инфекция и травма, могут усугубить ишемию конечностей. [4] Сухая гангрена часто бывает асептической, поскольку бактерии не могут выжить в сухой и мумифицированной ткани [5].

Реже причиной ишемической гангрены являются окклюзии сосудов из-за другой патологии. Тромбоэмболия редко может приводить к остановке артериального кровотока, если тромбоз передается ниже по течению, а артериальные тромбозы могут развиваться in situ в состоянии гиперкоагуляции.Травма конечности или сосудистой системы может привести к ишемии и гангрене. Васкулит, адвентициальная кистозная болезнь, подколенная защемление и болезнь Бюргера также могут способствовать развитию гангрены. [4] [6] Эти состояния также могут привести к острой ишемии конечностей, которая в тяжелой форме может прогрессировать до гангрены. Острая ишемия конечностей определяется внезапным снижением перфузии конечностей, диагностированным в течение двух недель после появления симптомов. Симптомы острой ишемии конечностей классически идентифицируются с помощью мнемоники 6 Ps: парестезия, боль, бледность, отсутствие пульса, пойкилотермия (нарушение температурной регуляции) и паралич.[7]

Ишемическая гангрена конечностей может также возникать в конечностях с интактными периферическими импульсами из-за тромбозов в микроциркуляции. Венозная гангрена конечностей — одна из возможных причин микротромбоза той же конечности, что и острый тромбоз крупных вен, обычно в состоянии гиперкоагуляции. Симметричная периферическая гангрена — еще одно состояние, при котором на нескольких конечностях может развиться симметричная гангрена, несмотря на адекватную перфузию; примером является молниеносная пурпура у пациентов с сепсисом, вторичным по отношению к Neisseria meningitidis. [7]

Влажная гангрена возникает, когда ткань, пораженная плохим венозным или артериальным кровотоком, становится инфицированной. Это чаще всего наблюдается в областях, склонных к отекам (нижние конечности / стопы), хотя это также можно увидеть в тканях мочеполовой системы и полости рта. Пациенты с диабетом более восприимчивы к этим инфекциям из-за плохого заживления ран и гипергликемии. [5]

Исторически причиной газовой гангрены является инфекция Clostridium perfringens и других видов Clostridium ( C.septidum ), что приводит к клостридиальному мионекрозу. Этот организм может вызвать быстрое развитие локализованного некроза тканей и системных признаков заболевания, отчасти из-за выработки экзотоксинов, и для него характерно наличие газа в подкожной клетчатке. Дополнительные бактериальные инфекции также могут приводить к образованию газов и быстрому распространению инфекции, включая Escherichia coli, Bacteroides , Staphylococcus epidermidis, и стрептококковые инфекции.[8] Некротический фасциит I типа, характеризующийся рыхлой поверхностной фасцией, серым экссудатом и отсутствием гноя, является еще одной бактериальной инфекцией, вызываемой полимикробной смесью аэробных и анаэробных организмов, которые также могут вызывать образование газов в тканях. [9]

Эпидемиология

Ишемическая / сухая гангрена возникает как потеря ткани, наиболее часто наблюдаемая при прогрессирующей болезни периферических артерий (ЗПА). Критическая ишемия конечностей / хроническая ишемия, угрожающая конечностям (CLI / CLTI), является наиболее поздней стадией заболевания периферических артерий, с частотой встречаемости у 1% населения Соединенных Штатов старше 50 лет и вдвое больше, чем у людей старше 70 лет.[4] Само заболевание периферических артерий нижних конечностей поражает более 200 миллионов человек во всем мире, и до 10% людей с ЗПА имеют CLI / CLTI. В течение пяти лет от 5 до 10% пациентов с бессимптомным ЗПА или минимальными симптомами с перемежающейся хромотой могут прогрессировать до CLI / CLTI. [6]

Газовая гангрена обычно возникает после травмы, когда анаэробные бактерии попадают в ранее защищенное тканевое пространство. Газовая гангрена выявляется после дорожно-транспортных происшествий, тяжелых травм, огнестрельных ранений и послеоперационных осложнений, связанных с инфекцией.Нетравматическая газовая гангрена также была задокументирована из-за гематогенного распространения, а многочисленные тематические исследования продемонстрировали связь с метастатическим злокачественным новообразованием кишечника. [10] Аналогичным образом, другие некротические инфекции мягких тканей обычно имеют определенную точку входа из-за травм или послеоперационных осложнений в области хирургического вмешательства [9]. Газовая гангрена относительно редко, примерно 1000 случаев в год в Соединенных Штатах; 50% связаны с травматическими повреждениями, 30% — с послеоперационными осложнениями и 20% — со спонтанной инфекцией.[11]

Патофизиология

При ишемической гангрене снижение артериальной перфузии приводит к расширению артериол в качестве компенсации, что приводит к дистальному отеку и повреждению эндотелия. Это может вызвать цикл микротромбоза, приводящий к ухудшению повреждения тканей. Из-за ишемической среды локализованная клеточная дисрегуляция ограничивает способность к адекватному заживлению ран и настраивает ткань на постоянное повреждение и инфекцию. [6]

При газовой гангрене бактерии, такие как C.perfringens и стрептококки группы А могут продуцировать несколько экзотоксинов, что приводит к локальному разрушению тканей и последующей системной инфекции. [10] Альфа-токсин, C-лецитиназа, может вызывать обширный некроз тканей и способствовать системному гемолизу. [11]

История и физика

Пациенты с критической ишемией конечностей / хронической ишемией, угрожающей конечностям (CLI / CLTI) с риском развития гангрены, будут иметь боль в конечностях, которая прогрессировала от перемежающейся хромоты при физической нагрузке до хронической боли в покое.Боль может усиливаться в приподнятой ноге и уменьшаться в зависимом положении из-за нарушения кровотока. Если присутствует сопутствующая нейропатия (чаще всего из-за диабета), то может не быть постоянной боли в анамнезе, и потеря ткани может быть первым проявлением ишемии. [4]

При физикальном обследовании у пациентов с ишемической гангреной будет рубец пораженной конечности при зависимости и ранняя бледность с возвышением. Заполнение капилляров уменьшится, и может произойти выпадение вышележащих волос.Пульс на голеностопном суставе часто отсутствует. Местоположение потери ткани может помочь определить причину; ишемическая потеря ткани обычно затрагивает пальцы ног и дистальный отдел стопы; венозные изъязвления часто покрывают лодыжки; нейропатические язвы обычно начинаются на участках давления вместе с подошвой. [4] [6] Полное обследование пораженной конечности должно включать выявление любой нейропатии и тест «зонд-кость» при наличии язвы или потери ткани для определения глубины повреждения ткани и риска остеомиелита.[12]

Влажную гангрену следует заподозрить, если есть сопутствующий дренаж и отек у пациента с предыдущей язвой стопы или повреждением тканей, вторичным по отношению к диабету или ишемии. Кроме того, болезненность подошв увеличивает опасения по поводу возможного глубокого абсцесса стопы и требует тщательного обследования. [3]

Тяжелая острая ишемия конечности проявляется значительной болью в нижних конечностях, потерей чувствительности (от легкой в ​​пальцах ног до постоянного диффузного повреждения нервов) и параличом пораженной конечности.Артериальный кровоток сначала будет неслышным, а по мере прогрессирования заболевания будет неслышным венозный кровоток. [7]

Газовая гангрена проявляется болью, отеком, развитием геморрагических пузырей и изменениями цвета от бледного до бронзово-пурпурно-красного. Пациент часто имеет в анамнезе травму или недавнее хирургическое вмешательство. [5] Некротические инфекции мягких тканей, особенно вызванные Streptococcus pyogenes (стрептококк группы А), могут начаться как начальное эритематозное поражение и прогрессировать до темной окраски кожи с вышележащими геморрагическими пузырями в течение 24–72 часов после травмы.Когда кожа становится гангренозной и начинает шелушиться, возникает высокий риск смерти. Пациенты с некротическими инфекциями любого типа часто проявляют отек, лихорадку, недомогание и боль, непропорциональные результатам обследования — такое незаметное проявление увеличивает риск поздней диагностики и имеет большое значение клиническое подозрение. [9]

Оценка

Лабораторная оценка ишемической гангрены направлена ​​на выявление клинических факторов риска, таких как почечная недостаточность, гиперлипидемия и диабет, которые могут повлиять на план лечения.Также уместны оценки сопутствующей инфекции, хотя посев из раны менее полезен без дополнительных признаков инфекции, таких как локализованная эритема и отек. [4] [12]

Другие тесты, рекомендуемые при ишемической гангрене, направлены на определение уровня и сложности артериального заболевания, что поможет сузить варианты лечения. Неинвазивное тестирование, такое как лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), важно для раннего выявления ЗПА у пациента с потерей ткани и считается ненормальным, если он меньше 1.0. Давление в щиколотке ниже 40-60 мм рт. Ст. Также соответствует критической ишемии, а при потере ткани <70 мм рт. Ст. Считается ненормальным. [13] [4] Если ЛПИ согласуется с артериальным заболеванием, то для локализации поражения используется дополнительное изображение - дуплексное ультразвуковое исследование, цифровая вычитающая ангиография, КТ-ангиография и МРА. [4] Если ЛПИ не является окончательным, что часто встречается у пациентов с диабетом и лиц пожилого возраста, поскольку может быть нарушена сжимаемость сосудов, дополнительное неинвазивное тестирование может включать в себя давление в лодыжке, пальце ноги и чрескожное давление кислорода.[6]

Существует множество систем классификации для определения стадии критической ишемии конечностей / хронической ишемии, угрожающей конечностям (CLI / CLTI). Недавно разработанная Обществом сосудистой хирургии система WIfI (рана, ишемия, инфекция стопы) использует комбинацию классификации ран, тяжести ишемии и наличия инфекций стопы для обеспечения прогностических рекомендаций относительно рекомендаций по лечению и ожидаемого ответа на реваскуляризацию. [ 4] Специфическая часть раны по классификации WIfI оценивается в диапазоне от 0 до 3, где 1 означает незначительную потерю ткани, которая может быть восстановлена ​​простой ампутацией, 2 часто представляет собой гангрену, ограниченную цифрами (и, следовательно, поддается лечению с помощью нескольких пальцевых ампутаций или трансметатарзальной ампутации), 3 является наиболее тяжелым с обширной потерей ткани, требующей для лечения ампутации проксимальнее трансметатарзального уровня.Используя классификации WIfI, пациентов с хронической ишемией конечностей можно разделить на клиническую стадию по риску ампутации. Их также можно классифицировать на основе ожидаемой пользы от реваскуляризации. [13]

Если есть подозрение на газовую или влажную гангрену, окраска по Граму и посев из раны могут помочь определить бактериальную причину для проведения антибактериальной терапии, но диагноз обычно ставится клинически. Мазки с поверхности раны редко бывают полезными из-за потенциального заражения кожными бактериями, и образец следует брать путем глубокого тампона или аспирации гнойного отделяемого.[14]

Кроме того, с помощью рентгена можно определить подкожный газ, который всегда является патологическим и обнаруживается при газовой гангрене и некротических кожных инфекциях типа I. [5] [9] КТ с контрастом, демонстрирующим отсутствие фасциального улучшения, и МРТ с аномальной интенсивностью сигнала в глубокой фасции также могут помочь установить диагноз. Однако нельзя откладывать хирургическое вмешательство, если есть клинические подозрения. Если диагноз неясен, пациенты могут быть обследованы путем местного обследования под местной анестезией у постели больного; возвращение «мыльной» жидкости и легкое рассечение фасциальных плоскостей характерно для некротических инфекций и может сопровождаться окончательным хирургическим лечением.[15]

Лечение / ведение

Лечение ишемической гангрены направлено на восстановление кровотока для уменьшения боли в состоянии покоя и заживления ишемических ран. После того, как язвы переросли в сухую гангрену, маловероятно, что ткань полностью восстановится, но потерю ткани можно свести к минимуму с помощью медикаментозного и хирургического лечения. [4] [5] Медикаментозное лечение ишемической гангрены включает использование антиагрегантной терапии аспирином или клопидогрелом и лечение гипертензии бета-адреноблокаторами и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.Гиперлипидемию следует лечить соответствующими статинами, а пациенты с диабетом должны достичь адекватного контроля уровня глюкозы, в идеале до уровня гемоглобина A1C менее 7%. Отказ от курения жизненно важен для снижения риска прогрессирования заболевания. [4] [6] [5] [12]

Хирургическое лечение ишемии конечностей направлено на реваскуляризацию для облегчения боли и предотвращения потери конечностей. При острой ишемии можно использовать катетерный внутрисосудистый тромболизис. В противном случае реваскуляризацию можно проводить с помощью эндоваскулярного вмешательства с баллонной ангиопластикой (со стентом или без него), а хирургическая терапия может обойти стенозируемую область или напрямую удалить закупорку.Решение о проведении обходного или эндоваскулярного лечения зависит от поражения и сопутствующих заболеваний пациента, поэтому рекомендуется раннее участие в многопрофильной сосудистой бригаде, если таковая имеется. [4] [6]

Первичная ампутация (ампутация перед попыткой реваскуляризации) рекомендуется при значительном некрозе опорной части стопы, рефрактерной боли, сепсисе / неконтролируемой инфекции, парезе конечности или ограниченной продолжительности жизни. [4] [12] Часто рекомендуется ампутация выше голеностопного сустава при обширном некрозе стопы.[6] [3] Аутоампутация — это также возможность спонтанного отделения нежизнеспособной ткани от жизнеспособной; однако серия случаев пациентов с сухой гангреной, связанной с диабетом, показала, что только у 1 из 12 развилась аутоампутация — всем остальным потребовалась хирургическая ампутация [2]. Если для лечения некроза требуется более двух цифровых лучевых ампутаций, рекомендуется рассмотреть возможность трансметатарзальной ампутации переднего отдела стопы для сохранения функции — множественные ампутации пальцев стопы могут отрицательно повлиять на распределение давления и привести к ухудшению травм, вызванных давлением.[12]

Лечение с помощью гипербарической оксигенотерапии было предложено как метод повышения давления кислорода в ишемизированной ткани. Не было продемонстрировано преимуществ при критической ишемии конечностей (CLI). Другие возможные экспериментальные методы лечения включают использование факторов роста и терапию стволовыми клетками для стимуляции ангиогенеза; однако клинических данных нет. В настоящее время это лечение ограничено клиническими испытаниями. [6]

Если есть подозрение на инфекцию как влажную гангрену на основании системных признаков инфекции, локализованной эритемы / дренажа или подошвенной боли в стопе, показаны срочное хирургическое дренирование и обработка раны (возможно, с небольшой ампутацией).Лечение антибиотиками следует начинать всем пациентам с подозрением на хроническую ишемию, угрожающую конечностям (CLTI), а также с дополнительной глубокой инфекцией стопы или влажной гангреной. Следует использовать соответствующую повязку для удержания влаги без добавления мацерации. [12] [3] Выбор эмпирического антибиотика должен зависеть от факторов риска пациента и показателей местной восприимчивости; Обычно указывается грамположительный охват, с расширенным охватом у пациентов с сахарным диабетом, чтобы включить потенциальный охват MRSA или грамотрицательные [14].

Газовая гангрена и связанные с ней экзотоксины могут быть очень агрессивными с высоким уровнем смертности, когда лечение откладывается.Поэтому рекомендуется как можно скорее хирургическое обследование и обработка раны, чтобы оценить степень инфекции и получить образцы для посева / окраски по Граму. Первоначальное хирургическое поле часто необходимо повторно оценивать и очищать несколько раз. Операция в течение 24 часов после госпитализации увеличивает выживаемость. [9] [15] Фасциотомия также поможет расслабить фасциальные отделы и улучшить кровоток. Гангрену туловища нельзя ампутировать, поэтому требуется агрессивная хирургическая обработка раны.[11]

Лечение антибиотиками газовой гангрены и некротических инфекций мягких тканей должно быть адаптировано к возбудителю как можно скорее; однако при немедленной первичной оценке следует использовать лечение широкого спектра действия, охватывающее грамположительные, грамотрицательные и анаэробные бактерии. Если выявлены стрептококки группы А или Clostridium, рекомендуется лечение пенициллином с клиндамицином в течение 10–14 дней; клиндамицин особенно рекомендуется для снижения выработки токсинов. Монотерапия клиндамицином не рекомендуется из-за повышенного уровня индуцируемой резистентности.Пациенты с некротическими инфекциями часто являются системными больными, и их следует лечить в соответствии с руководящими принципами сепсиса по жидкостной реанимации и лечению сопутствующих повреждений органов [9].

Дифференциальная диагностика

Гангрена обычно довольно уникальна с видимой некротической тканью. Дифференциальный диагноз боли в конечностях может включать

Другие потенциальные причины местной ишемии, не перечисленные выше:

Дифференциальный диагноз газовой гангрены включает:

Прогноз

В течение одного года после постановки диагноза критической ишемии конечности / хронической угрозы для конечностей ишемия (CLI / CLTI), от 40 до 50% пациентов с диабетом будут ампутированы, а от 20 до 25% умрут.[4] Дополнительные обсервационные исследования показали, что частота ампутации составляет 19% через шесть месяцев и 23% через 12 месяцев у недиабетических пациентов с болью в покое и ишемическими язвами / гангреной. Наиболее частым показанием к ампутации была неизлечимая инфекция. [13] [18] Пациенты должны находиться под наблюдением не менее двух лет после процедур реваскуляризации, чтобы оценить возможность рецидива CLTI. [12]

Газовая гангрена приводит к значительному летальному исходу; до 25% пациентов с травмами с газовой гангреной умирают с увеличением до 100%, если лечение откладывается или оказывается неадекватным.Плохой прогноз связан с возрастом, множественными сопутствующими заболеваниями и локализацией на туловище [11].

Осложнения

В то время как большая часть процедур по спасению конечностей направлена ​​на ограничение ампутаций, особенно крупных ампутаций (выше голеностопного сустава, требующих протеза для передвижения), ампутация также может быть оптимальной для некоторых пациентов, чтобы позволить участвовать в реабилитации с протезом. Однако ретроспективные исследования показали, что только 65% пациентов с ампутацией ниже колена и 29% пациентов с ампутацией выше колена были амбулаторными в течение одного года.[19] Наблюдательные исследования пациентов через два года после ампутации ниже колена показали, что 15% имели контралатеральную ампутацию, 15% прогрессировали до ампутации выше колена и 30% были мертвы. [17]

Консультации

Всех пациентов с подозрением на критическую ишемию конечностей / хроническую ишемию, угрожающую конечностям (CLI / CLTI), следует направлять к сосудистому специалисту для рассмотрения вопроса о спасении конечности, если не требуется экстренная ампутация конечности. [12]

Некротические инфекции мягких тканей с обширной или обезображивающей обработкой раны должны как можно скорее привлекать мультидисциплинарные хирургические бригады; ортопедия, пластическая хирургия, урология и колоректальное отведение могут потребоваться в зависимости от места и глубины операции.[15]

Сдерживание и обучение пациентов

Пациентов следует обучать правильной защите ступней и ран, чтобы способствовать заживлению и предотвратить рецидив. Это включает в себя обучение подходящей обуви и стелькам, а также раннее выявление признаков воспаления. [12] Пациентам следует немедленно обратиться за медицинской помощью, если у них появятся какие-либо симптомы болезненности, покраснения, непропорциональной боли или лихорадки. Информируйте потребителей инъекционных наркотиков о возможных фатальных осложнениях газовой гангрены из-за инъекции зараженного героина или других химических веществ.[20]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Раннее выявление ишемической ткани, вторичной по отношению к инфекции или заболеванию периферических сосудов, имеет важное значение для успеха стратегий лечения, перечисленных выше. Подробный анамнез и физикальное состояние, включая лодыжечно-плечевой индекс у пациентов с риском заболевания периферических артерий, могут идентифицировать пациентов с риском до того, как разовьется потеря ткани [17]. (уровень доказательности 4). После обнаружения ишемии использование проверенных классификационных баллов может обеспечить согласованную коммуникацию между несколькими терапевтическими бригадами и пациентом относительно риска ампутации и вероятности улучшения после реваскуляризации.[13] [Уровень 2]

В случае некротических инфекций мягких тканей и газовой гангрены было выявлено ухудшение смертности с задержкой хирургического лечения более чем на 24 часа после госпитализации, поэтому вся клиническая бригада играет важную роль в рассмотрении диагноза и проведении оценки. и лечение, как только определено, для снижения риска смертности пациентов. [11] [Уровень 3]

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Рисунок

Газовая гангрена правой ноги и таза, проявляющаяся опухолью и изменением цвета правого бедра, пузырями и пальпируемой крепитацией.Пациент, находившийся в шоке в момент, когда был сделан этот снимок, перенес гемипельвэктомию и умер менее чем через восемь часов. (подробнее …)

Рисунок

Газовая гангрена диабетической стопы. Предоставлено Хизер Мерфи-Лавуа

Рисунок

Заболевание периферических артерий Незаживающая некротическая язва и гангрена 3-го пальца, вторичная по отношению к ЗПА. Предоставлено Марком А. Дрейером, DPM, FACFAS

Ссылки

1.

Бахебек Дж., Собгуи Э., Лоик Ф., Фонфо Л., Нонга Б.Н., Мбанья Дж. С., Соссо М.Опасные для конечностей и опасные для жизни диабетические конечности: клинические картины и исходы у 56 пациентов. J Foot Ankle Surg. 2010 январь-февраль; 49 (1): 43-6. [PubMed: 20123286]

2.

Аль Вахби А. Оперативное и безоперационное лечение диабетической сухой гангрены пальца ноги. Синдр диабета. 2019 март — апрель; 13 (2): 959-963. [PubMed: 31336551]

3.

Фарбер А. Хроническая ишемия, угрожающая конечностям. N Engl J Med. 12 июля 2018; 379 (2): 171-180. [PubMed: 29996085]

4.

Эльсайед С., Clavijo LC. Критическая ишемия конечностей. Cardiol Clin. 2015 Февраль; 33 (1): 37-47. [PubMed: 25439329]

5.

Аль Вахби А. Аутоампутация диабетического пальца стопы с сухой гангреной: миф или факт? Синдр диабета, метаболизма, ожирения. 2018; 11: 255-264. [Бесплатная статья PMC: PMC5987754] [PubMed: 29

8]

6.

Фарбер А., Эберхардт RT. Современное состояние критической ишемии конечностей: систематический обзор. JAMA Surg. 2016, 01 ноября; 151 (11): 1070-1077. [PubMed: 27551978]

7.

Creager MA, Kaufman JA, Conte MS. Клиническая практика. Острая ишемия конечностей. N Engl J Med. 2012 июн 07; 366 (23): 2198-206. [PubMed: 22670905]

8.

Brucato MP, Patel K, Mgbako O. Диагностика газовой гангрены: существует ли несоответствие между опубликованными данными и практикой. J Foot Ankle Surg. 2014 март-апрель; 53 (2): 137-40. [PubMed: 24345706]

9.

Стивенс Д.Л., Брайант А.Е. Некротические инфекции мягких тканей. N Engl J Med. 2017 декабря 07; 377 (23): 2253-2265.[PubMed: 29211672]

10.

Ленер П.Дж., Пауэлл Х. Газовая гангрена. BMJ. 27 июля 1991 г .; 303 (6796): 240-2. [Бесплатная статья PMC: PMC1670510] [PubMed: 1884064]

11.

Ян З., Ху Дж, Цюй Й, Сан Ф, Ленг Х, Ли Х, Чжан С. Вмешательства для лечения газовой гангрены. Кокрановская база данных Syst Rev.2015, 3 декабря; (12): CD010577. [PubMed: 26631369]

12.

Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, White JV, Dick F, Fitridge R, Mills JL, Ricco JB, Suresh KR, Murad MH., GVG Writing Group.Глобальные сосудистые рекомендации по ведению хронической ишемии, угрожающей конечностям. J Vasc Surg. 2019 июн; 69 (6S): 3S-125S.e40. [PubMed: 31159978]

13.

Миллс Дж. Л., Конте М. С., Армстронг Д. Г., Помпоселли Ф. Б., Шанцер А., Сидави А. Н., Андрос Г., Комитет по рекомендациям Общества сосудистой хирургии для нижних конечностей. Система классификации нижних конечностей, которым угрожает опасность для нижних конечностей: стратификация риска, основанная на ране, ишемии и инфекции стопы (WIfI). J Vasc Surg. 2014 Янв; 59 (1): 220-34.e1-2. [PubMed: 24126108]

14.

Сингер А.Дж., Тассиопулос А., Кирснер Р.С. Оценка и лечение язв нижних конечностей. N Engl J Med. 2017 октября 19; 377 (16): 1559-1567. [PubMed: 2

16]

15.

Bonne SL, Kadri SS. Оценка и лечение некротических инфекций мягких тканей. Заражение Dis Clin North Am. 2017 сентябрь; 31 (3): 497-511. [Бесплатная статья PMC: PMC5656282] [PubMed: 28779832]

16.

Warkentin TE. Ишемическая гангрена конечностей с импульсами.N Engl J Med. 2015 13 августа; 373 (7): 642-55. [PubMed: 26267624]

17.

Норгрен Л., Хиатт В. Р., Дорманди Дж. А., Нелер М. Р., Харрис К. А., Фаукс Ф. Г., Рабочая группа TASC II. Белл К., Капоруссо Дж., Дюран-Залески И., Комори К., Ламмер Дж., Лиапис К., Ново С., Разави М., Роббс Дж., Шапер Н., Шигемацу Х., Саповал М., Белый С., Белый Дж., Клемент Д., Крегер М, Jaff M, Mohler E, Rutherford RB, Sheehan P, Sillesen H, Rosenfield K. Межобщественный консенсус по лечению заболеваний периферических артерий (TASC II).Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 33 Приложение 1: С1-75. [PubMed: 17140820]

18.

Schreuder SM, Hendrix YMGA, Reekers JA, Bipat S. Прогностические параметры клинического исхода у пациентов с критической ишемией конечностей, перенесших чрескожную транслюминальную ангиопластику (PTA): систематический обзор. Cardiovasc Intervent Radiol. 2018 Янв; 41 (1): 1-20. [Бесплатная статья PMC: PMC5735197] [PubMed: 28924874]

19.

Landry GJ. Функциональный исход критической ишемии конечностей. J Vasc Surg.2007 июнь; 45 Приложение A: A141-8. [PubMed: 17544035]

20.

Determann C, Walker CA. Газовая гангрена Clostridium perfringens при введении внутривенной линии запястья. BMJ Case Rep. 2013, 9 октября; 2013 [Бесплатная статья PMC: PMC3822093] [PubMed: 24108766]

Гангрена — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Гангрена — это повреждение тканей, вызванное инфекцией, ишемией или и тем и другим. Это относительно редкое заболевание, и его необходимо раннее распознавание.Гангрена связана с высоким уровнем смертности, и у выживших пациентов она может иметь огромное влияние на качество жизни. В этом упражнении рассматривается выявление, оценка и лечение гангрены, подчеркивая роль межпрофессиональной группы в ведении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Определить этиологию развития гангрены.

• Опишите подходящее обследование пациента с гангреной.

• Объясните стратегии лечения гангрены.

• Оцените важность межпрофессионального подхода к оценке и лечению пациентов с гангреной.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Гангрена — это клиническое состояние ишемической и некротической ткани, часто расположенной по окружности вокруг пальца или конечности. Это определяется по обесцвеченной или черной ткани и связанном с этим шелушением естественных слоев ткани.Три основных типа гангрены: влажная гангрена, сухая гангрена и газовая гангрена.

Сухая гангрена — это дегидратированная ишемическая ткань, вызванная прогрессирующей ишемией дистальнее артериальной окклюзии, часто прогрессирующей болезнью периферических артерий. Влажная гангрена, которая может быть сухой, осложненной вторичной инфекцией, сопровождается отеком и эритемой, но не крепитацией. Газовая гангрена — это особый тип некротической инфекции с отеком, крепитацией и газом на рентгенограммах. Некротические инфекции мягких тканей частично совпадают с инфекционными причинами гангрены и включают некротические поражения кожи, которые могут распространяться на подкожный, фасциальный и мышечный отделы.[1] [2]

Связанная потеря ткани при гангрене может значительно снизить качество жизни из-за боли, ограниченной подвижности и повышенного риска госпитализации. Эти состояния также могут прогрессировать до значительной заболеваемости и смертности с риском многократных операций и смерти по мере прогрессирования заболевания. [3]

Этиология

Сухая / ишемическая гангрена чаще всего является вторичной по отношению к атеросклерозу и прогрессирующей окклюзии периферического артериального кровоснабжения дистальных тканей.Факторы риска периферического атеросклероза совпадают с факторами риска ишемической болезни сердца: диабетом, курением, гипертонией и гиперлипидемией. Состояния, повышающие потребность в крови, такие как локализованная инфекция и травма, могут усугубить ишемию конечностей. [4] Сухая гангрена часто бывает асептической, поскольку бактерии не могут выжить в сухой и мумифицированной ткани [5].

Реже причиной ишемической гангрены являются окклюзии сосудов из-за другой патологии. Тромбоэмболия редко может приводить к остановке артериального кровотока, если тромбоз передается ниже по течению, а артериальные тромбозы могут развиваться in situ в состоянии гиперкоагуляции.Травма конечности или сосудистой системы может привести к ишемии и гангрене. Васкулит, адвентициальная кистозная болезнь, подколенная защемление и болезнь Бюргера также могут способствовать развитию гангрены. [4] [6] Эти состояния также могут привести к острой ишемии конечностей, которая в тяжелой форме может прогрессировать до гангрены. Острая ишемия конечностей определяется внезапным снижением перфузии конечностей, диагностированным в течение двух недель после появления симптомов. Симптомы острой ишемии конечностей классически идентифицируются с помощью мнемоники 6 Ps: парестезия, боль, бледность, отсутствие пульса, пойкилотермия (нарушение температурной регуляции) и паралич.[7]

Ишемическая гангрена конечностей может также возникать в конечностях с интактными периферическими импульсами из-за тромбозов в микроциркуляции. Венозная гангрена конечностей — одна из возможных причин микротромбоза той же конечности, что и острый тромбоз крупных вен, обычно в состоянии гиперкоагуляции. Симметричная периферическая гангрена — еще одно состояние, при котором на нескольких конечностях может развиться симметричная гангрена, несмотря на адекватную перфузию; примером является молниеносная пурпура у пациентов с сепсисом, вторичным по отношению к Neisseria meningitidis. [7]

Влажная гангрена возникает, когда ткань, пораженная плохим венозным или артериальным кровотоком, становится инфицированной. Это чаще всего наблюдается в областях, склонных к отекам (нижние конечности / стопы), хотя это также можно увидеть в тканях мочеполовой системы и полости рта. Пациенты с диабетом более восприимчивы к этим инфекциям из-за плохого заживления ран и гипергликемии. [5]

Исторически причиной газовой гангрены является инфекция Clostridium perfringens и других видов Clostridium ( C.septidum ), что приводит к клостридиальному мионекрозу. Этот организм может вызвать быстрое развитие локализованного некроза тканей и системных признаков заболевания, отчасти из-за выработки экзотоксинов, и для него характерно наличие газа в подкожной клетчатке. Дополнительные бактериальные инфекции также могут приводить к образованию газов и быстрому распространению инфекции, включая Escherichia coli, Bacteroides , Staphylococcus epidermidis, и стрептококковые инфекции.[8] Некротический фасциит I типа, характеризующийся рыхлой поверхностной фасцией, серым экссудатом и отсутствием гноя, является еще одной бактериальной инфекцией, вызываемой полимикробной смесью аэробных и анаэробных организмов, которые также могут вызывать образование газов в тканях. [9]

Эпидемиология

Ишемическая / сухая гангрена возникает как потеря ткани, наиболее часто наблюдаемая при прогрессирующей болезни периферических артерий (ЗПА). Критическая ишемия конечностей / хроническая ишемия, угрожающая конечностям (CLI / CLTI), является наиболее поздней стадией заболевания периферических артерий, с частотой встречаемости у 1% населения Соединенных Штатов старше 50 лет и вдвое больше, чем у людей старше 70 лет.[4] Само заболевание периферических артерий нижних конечностей поражает более 200 миллионов человек во всем мире, и до 10% людей с ЗПА имеют CLI / CLTI. В течение пяти лет от 5 до 10% пациентов с бессимптомным ЗПА или минимальными симптомами с перемежающейся хромотой могут прогрессировать до CLI / CLTI. [6]

Газовая гангрена обычно возникает после травмы, когда анаэробные бактерии попадают в ранее защищенное тканевое пространство. Газовая гангрена выявляется после дорожно-транспортных происшествий, тяжелых травм, огнестрельных ранений и послеоперационных осложнений, связанных с инфекцией.Нетравматическая газовая гангрена также была задокументирована из-за гематогенного распространения, а многочисленные тематические исследования продемонстрировали связь с метастатическим злокачественным новообразованием кишечника. [10] Аналогичным образом, другие некротические инфекции мягких тканей обычно имеют определенную точку входа из-за травм или послеоперационных осложнений в области хирургического вмешательства [9]. Газовая гангрена относительно редко, примерно 1000 случаев в год в Соединенных Штатах; 50% связаны с травматическими повреждениями, 30% — с послеоперационными осложнениями и 20% — со спонтанной инфекцией.[11]

Патофизиология

При ишемической гангрене снижение артериальной перфузии приводит к расширению артериол в качестве компенсации, что приводит к дистальному отеку и повреждению эндотелия. Это может вызвать цикл микротромбоза, приводящий к ухудшению повреждения тканей. Из-за ишемической среды локализованная клеточная дисрегуляция ограничивает способность к адекватному заживлению ран и настраивает ткань на постоянное повреждение и инфекцию. [6]

При газовой гангрене бактерии, такие как C.perfringens и стрептококки группы А могут продуцировать несколько экзотоксинов, что приводит к локальному разрушению тканей и последующей системной инфекции. [10] Альфа-токсин, C-лецитиназа, может вызывать обширный некроз тканей и способствовать системному гемолизу. [11]

История и физика

Пациенты с критической ишемией конечностей / хронической ишемией, угрожающей конечностям (CLI / CLTI) с риском развития гангрены, будут иметь боль в конечностях, которая прогрессировала от перемежающейся хромоты при физической нагрузке до хронической боли в покое.Боль может усиливаться в приподнятой ноге и уменьшаться в зависимом положении из-за нарушения кровотока. Если присутствует сопутствующая нейропатия (чаще всего из-за диабета), то может не быть постоянной боли в анамнезе, и потеря ткани может быть первым проявлением ишемии. [4]

При физикальном обследовании у пациентов с ишемической гангреной будет рубец пораженной конечности при зависимости и ранняя бледность с возвышением. Заполнение капилляров уменьшится, и может произойти выпадение вышележащих волос.Пульс на голеностопном суставе часто отсутствует. Местоположение потери ткани может помочь определить причину; ишемическая потеря ткани обычно затрагивает пальцы ног и дистальный отдел стопы; венозные изъязвления часто покрывают лодыжки; нейропатические язвы обычно начинаются на участках давления вместе с подошвой. [4] [6] Полное обследование пораженной конечности должно включать выявление любой нейропатии и тест «зонд-кость» при наличии язвы или потери ткани для определения глубины повреждения ткани и риска остеомиелита.[12]

Влажную гангрену следует заподозрить, если есть сопутствующий дренаж и отек у пациента с предыдущей язвой стопы или повреждением тканей, вторичным по отношению к диабету или ишемии. Кроме того, болезненность подошв увеличивает опасения по поводу возможного глубокого абсцесса стопы и требует тщательного обследования. [3]

Тяжелая острая ишемия конечности проявляется значительной болью в нижних конечностях, потерей чувствительности (от легкой в ​​пальцах ног до постоянного диффузного повреждения нервов) и параличом пораженной конечности.Артериальный кровоток сначала будет неслышным, а по мере прогрессирования заболевания будет неслышным венозный кровоток. [7]

Газовая гангрена проявляется болью, отеком, развитием геморрагических пузырей и изменениями цвета от бледного до бронзово-пурпурно-красного. Пациент часто имеет в анамнезе травму или недавнее хирургическое вмешательство. [5] Некротические инфекции мягких тканей, особенно вызванные Streptococcus pyogenes (стрептококк группы А), могут начаться как начальное эритематозное поражение и прогрессировать до темной окраски кожи с вышележащими геморрагическими пузырями в течение 24–72 часов после травмы.Когда кожа становится гангренозной и начинает шелушиться, возникает высокий риск смерти. Пациенты с некротическими инфекциями любого типа часто проявляют отек, лихорадку, недомогание и боль, непропорциональные результатам обследования — такое незаметное проявление увеличивает риск поздней диагностики и имеет большое значение клиническое подозрение. [9]

Оценка

Лабораторная оценка ишемической гангрены направлена ​​на выявление клинических факторов риска, таких как почечная недостаточность, гиперлипидемия и диабет, которые могут повлиять на план лечения.Также уместны оценки сопутствующей инфекции, хотя посев из раны менее полезен без дополнительных признаков инфекции, таких как локализованная эритема и отек. [4] [12]

Другие тесты, рекомендуемые при ишемической гангрене, направлены на определение уровня и сложности артериального заболевания, что поможет сузить варианты лечения. Неинвазивное тестирование, такое как лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), важно для раннего выявления ЗПА у пациента с потерей ткани и считается ненормальным, если он меньше 1.0. Давление в щиколотке ниже 40-60 мм рт. Ст. Также соответствует критической ишемии, а при потере ткани <70 мм рт. Ст. Считается ненормальным. [13] [4] Если ЛПИ согласуется с артериальным заболеванием, то для локализации поражения используется дополнительное изображение - дуплексное ультразвуковое исследование, цифровая вычитающая ангиография, КТ-ангиография и МРА. [4] Если ЛПИ не является окончательным, что часто встречается у пациентов с диабетом и лиц пожилого возраста, поскольку может быть нарушена сжимаемость сосудов, дополнительное неинвазивное тестирование может включать в себя давление в лодыжке, пальце ноги и чрескожное давление кислорода.[6]

Существует множество систем классификации для определения стадии критической ишемии конечностей / хронической ишемии, угрожающей конечностям (CLI / CLTI). Недавно разработанная Обществом сосудистой хирургии система WIfI (рана, ишемия, инфекция стопы) использует комбинацию классификации ран, тяжести ишемии и наличия инфекций стопы для обеспечения прогностических рекомендаций относительно рекомендаций по лечению и ожидаемого ответа на реваскуляризацию. [ 4] Специфическая часть раны по классификации WIfI оценивается в диапазоне от 0 до 3, где 1 означает незначительную потерю ткани, которая может быть восстановлена ​​простой ампутацией, 2 часто представляет собой гангрену, ограниченную цифрами (и, следовательно, поддается лечению с помощью нескольких пальцевых ампутаций или трансметатарзальной ампутации), 3 является наиболее тяжелым с обширной потерей ткани, требующей для лечения ампутации проксимальнее трансметатарзального уровня.Используя классификации WIfI, пациентов с хронической ишемией конечностей можно разделить на клиническую стадию по риску ампутации. Их также можно классифицировать на основе ожидаемой пользы от реваскуляризации. [13]

Если есть подозрение на газовую или влажную гангрену, окраска по Граму и посев из раны могут помочь определить бактериальную причину для проведения антибактериальной терапии, но диагноз обычно ставится клинически. Мазки с поверхности раны редко бывают полезными из-за потенциального заражения кожными бактериями, и образец следует брать путем глубокого тампона или аспирации гнойного отделяемого.[14]

Кроме того, с помощью рентгена можно определить подкожный газ, который всегда является патологическим и обнаруживается при газовой гангрене и некротических кожных инфекциях типа I. [5] [9] КТ с контрастом, демонстрирующим отсутствие фасциального улучшения, и МРТ с аномальной интенсивностью сигнала в глубокой фасции также могут помочь установить диагноз. Однако нельзя откладывать хирургическое вмешательство, если есть клинические подозрения. Если диагноз неясен, пациенты могут быть обследованы путем местного обследования под местной анестезией у постели больного; возвращение «мыльной» жидкости и легкое рассечение фасциальных плоскостей характерно для некротических инфекций и может сопровождаться окончательным хирургическим лечением.[15]

Лечение / ведение

Лечение ишемической гангрены направлено на восстановление кровотока для уменьшения боли в состоянии покоя и заживления ишемических ран. После того, как язвы переросли в сухую гангрену, маловероятно, что ткань полностью восстановится, но потерю ткани можно свести к минимуму с помощью медикаментозного и хирургического лечения. [4] [5] Медикаментозное лечение ишемической гангрены включает использование антиагрегантной терапии аспирином или клопидогрелом и лечение гипертензии бета-адреноблокаторами и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.Гиперлипидемию следует лечить соответствующими статинами, а пациенты с диабетом должны достичь адекватного контроля уровня глюкозы, в идеале до уровня гемоглобина A1C менее 7%. Отказ от курения жизненно важен для снижения риска прогрессирования заболевания. [4] [6] [5] [12]

Хирургическое лечение ишемии конечностей направлено на реваскуляризацию для облегчения боли и предотвращения потери конечностей. При острой ишемии можно использовать катетерный внутрисосудистый тромболизис. В противном случае реваскуляризацию можно проводить с помощью эндоваскулярного вмешательства с баллонной ангиопластикой (со стентом или без него), а хирургическая терапия может обойти стенозируемую область или напрямую удалить закупорку.Решение о проведении обходного или эндоваскулярного лечения зависит от поражения и сопутствующих заболеваний пациента, поэтому рекомендуется раннее участие в многопрофильной сосудистой бригаде, если таковая имеется. [4] [6]

Первичная ампутация (ампутация перед попыткой реваскуляризации) рекомендуется при значительном некрозе опорной части стопы, рефрактерной боли, сепсисе / неконтролируемой инфекции, парезе конечности или ограниченной продолжительности жизни. [4] [12] Часто рекомендуется ампутация выше голеностопного сустава при обширном некрозе стопы.[6] [3] Аутоампутация — это также возможность спонтанного отделения нежизнеспособной ткани от жизнеспособной; однако серия случаев пациентов с сухой гангреной, связанной с диабетом, показала, что только у 1 из 12 развилась аутоампутация — всем остальным потребовалась хирургическая ампутация [2]. Если для лечения некроза требуется более двух цифровых лучевых ампутаций, рекомендуется рассмотреть возможность трансметатарзальной ампутации переднего отдела стопы для сохранения функции — множественные ампутации пальцев стопы могут отрицательно повлиять на распределение давления и привести к ухудшению травм, вызванных давлением.[12]

Лечение с помощью гипербарической оксигенотерапии было предложено как метод повышения давления кислорода в ишемизированной ткани. Не было продемонстрировано преимуществ при критической ишемии конечностей (CLI). Другие возможные экспериментальные методы лечения включают использование факторов роста и терапию стволовыми клетками для стимуляции ангиогенеза; однако клинических данных нет. В настоящее время это лечение ограничено клиническими испытаниями. [6]

Если есть подозрение на инфекцию как влажную гангрену на основании системных признаков инфекции, локализованной эритемы / дренажа или подошвенной боли в стопе, показаны срочное хирургическое дренирование и обработка раны (возможно, с небольшой ампутацией).Лечение антибиотиками следует начинать всем пациентам с подозрением на хроническую ишемию, угрожающую конечностям (CLTI), а также с дополнительной глубокой инфекцией стопы или влажной гангреной. Следует использовать соответствующую повязку для удержания влаги без добавления мацерации. [12] [3] Выбор эмпирического антибиотика должен зависеть от факторов риска пациента и показателей местной восприимчивости; Обычно указывается грамположительный охват, с расширенным охватом у пациентов с сахарным диабетом, чтобы включить потенциальный охват MRSA или грамотрицательные [14].

Газовая гангрена и связанные с ней экзотоксины могут быть очень агрессивными с высоким уровнем смертности, когда лечение откладывается.Поэтому рекомендуется как можно скорее хирургическое обследование и обработка раны, чтобы оценить степень инфекции и получить образцы для посева / окраски по Граму. Первоначальное хирургическое поле часто необходимо повторно оценивать и очищать несколько раз. Операция в течение 24 часов после госпитализации увеличивает выживаемость. [9] [15] Фасциотомия также поможет расслабить фасциальные отделы и улучшить кровоток. Гангрену туловища нельзя ампутировать, поэтому требуется агрессивная хирургическая обработка раны.[11]

Лечение антибиотиками газовой гангрены и некротических инфекций мягких тканей должно быть адаптировано к возбудителю как можно скорее; однако при немедленной первичной оценке следует использовать лечение широкого спектра действия, охватывающее грамположительные, грамотрицательные и анаэробные бактерии. Если выявлены стрептококки группы А или Clostridium, рекомендуется лечение пенициллином с клиндамицином в течение 10–14 дней; клиндамицин особенно рекомендуется для снижения выработки токсинов. Монотерапия клиндамицином не рекомендуется из-за повышенного уровня индуцируемой резистентности.Пациенты с некротическими инфекциями часто являются системными больными, и их следует лечить в соответствии с руководящими принципами сепсиса по жидкостной реанимации и лечению сопутствующих повреждений органов [9].

Дифференциальная диагностика

Гангрена обычно довольно уникальна с видимой некротической тканью. Дифференциальный диагноз боли в конечностях может включать

Другие потенциальные причины местной ишемии, не перечисленные выше:

Дифференциальный диагноз газовой гангрены включает:

Прогноз

В течение одного года после постановки диагноза критической ишемии конечности / хронической угрозы для конечностей ишемия (CLI / CLTI), от 40 до 50% пациентов с диабетом будут ампутированы, а от 20 до 25% умрут.[4] Дополнительные обсервационные исследования показали, что частота ампутации составляет 19% через шесть месяцев и 23% через 12 месяцев у недиабетических пациентов с болью в покое и ишемическими язвами / гангреной. Наиболее частым показанием к ампутации была неизлечимая инфекция. [13] [18] Пациенты должны находиться под наблюдением не менее двух лет после процедур реваскуляризации, чтобы оценить возможность рецидива CLTI. [12]

Газовая гангрена приводит к значительному летальному исходу; до 25% пациентов с травмами с газовой гангреной умирают с увеличением до 100%, если лечение откладывается или оказывается неадекватным.Плохой прогноз связан с возрастом, множественными сопутствующими заболеваниями и локализацией на туловище [11].

Осложнения

В то время как большая часть процедур по спасению конечностей направлена ​​на ограничение ампутаций, особенно крупных ампутаций (выше голеностопного сустава, требующих протеза для передвижения), ампутация также может быть оптимальной для некоторых пациентов, чтобы позволить участвовать в реабилитации с протезом. Однако ретроспективные исследования показали, что только 65% пациентов с ампутацией ниже колена и 29% пациентов с ампутацией выше колена были амбулаторными в течение одного года.[19] Наблюдательные исследования пациентов через два года после ампутации ниже колена показали, что 15% имели контралатеральную ампутацию, 15% прогрессировали до ампутации выше колена и 30% были мертвы. [17]

Консультации

Всех пациентов с подозрением на критическую ишемию конечностей / хроническую ишемию, угрожающую конечностям (CLI / CLTI), следует направлять к сосудистому специалисту для рассмотрения вопроса о спасении конечности, если не требуется экстренная ампутация конечности. [12]

Некротические инфекции мягких тканей с обширной или обезображивающей обработкой раны должны как можно скорее привлекать мультидисциплинарные хирургические бригады; ортопедия, пластическая хирургия, урология и колоректальное отведение могут потребоваться в зависимости от места и глубины операции.[15]

Сдерживание и обучение пациентов

Пациентов следует обучать правильной защите ступней и ран, чтобы способствовать заживлению и предотвратить рецидив. Это включает в себя обучение подходящей обуви и стелькам, а также раннее выявление признаков воспаления. [12] Пациентам следует немедленно обратиться за медицинской помощью, если у них появятся какие-либо симптомы болезненности, покраснения, непропорциональной боли или лихорадки. Информируйте потребителей инъекционных наркотиков о возможных фатальных осложнениях газовой гангрены из-за инъекции зараженного героина или других химических веществ.[20]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Раннее выявление ишемической ткани, вторичной по отношению к инфекции или заболеванию периферических сосудов, имеет важное значение для успеха стратегий лечения, перечисленных выше. Подробный анамнез и физикальное состояние, включая лодыжечно-плечевой индекс у пациентов с риском заболевания периферических артерий, могут идентифицировать пациентов с риском до того, как разовьется потеря ткани [17]. (уровень доказательности 4). После обнаружения ишемии использование проверенных классификационных баллов может обеспечить согласованную коммуникацию между несколькими терапевтическими бригадами и пациентом относительно риска ампутации и вероятности улучшения после реваскуляризации.[13] [Уровень 2]

В случае некротических инфекций мягких тканей и газовой гангрены было выявлено ухудшение смертности с задержкой хирургического лечения более чем на 24 часа после госпитализации, поэтому вся клиническая бригада играет важную роль в рассмотрении диагноза и проведении оценки. и лечение, как только определено, для снижения риска смертности пациентов. [11] [Уровень 3]

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Рисунок

Газовая гангрена правой ноги и таза, проявляющаяся опухолью и изменением цвета правого бедра, пузырями и пальпируемой крепитацией.Пациент, находившийся в шоке в момент, когда был сделан этот снимок, перенес гемипельвэктомию и умер менее чем через восемь часов. (подробнее …)

Рисунок

Газовая гангрена диабетической стопы. Предоставлено Хизер Мерфи-Лавуа

Рисунок

Заболевание периферических артерий Незаживающая некротическая язва и гангрена 3-го пальца, вторичная по отношению к ЗПА. Предоставлено Марком А. Дрейером, DPM, FACFAS

Ссылки

1.

Бахебек Дж., Собгуи Э., Лоик Ф., Фонфо Л., Нонга Б.Н., Мбанья Дж. С., Соссо М.Опасные для конечностей и опасные для жизни диабетические конечности: клинические картины и исходы у 56 пациентов. J Foot Ankle Surg. 2010 январь-февраль; 49 (1): 43-6. [PubMed: 20123286]

2.

Аль Вахби А. Оперативное и безоперационное лечение диабетической сухой гангрены пальца ноги. Синдр диабета. 2019 март — апрель; 13 (2): 959-963. [PubMed: 31336551]

3.

Фарбер А. Хроническая ишемия, угрожающая конечностям. N Engl J Med. 12 июля 2018; 379 (2): 171-180. [PubMed: 29996085]

4.

Эльсайед С., Clavijo LC. Критическая ишемия конечностей. Cardiol Clin. 2015 Февраль; 33 (1): 37-47. [PubMed: 25439329]

5.

Аль Вахби А. Аутоампутация диабетического пальца стопы с сухой гангреной: миф или факт? Синдр диабета, метаболизма, ожирения. 2018; 11: 255-264. [Бесплатная статья PMC: PMC5987754] [PubMed: 29

8]

6.

Фарбер А., Эберхардт RT. Современное состояние критической ишемии конечностей: систематический обзор. JAMA Surg. 2016, 01 ноября; 151 (11): 1070-1077. [PubMed: 27551978]

7.

Creager MA, Kaufman JA, Conte MS. Клиническая практика. Острая ишемия конечностей. N Engl J Med. 2012 июн 07; 366 (23): 2198-206. [PubMed: 22670905]

8.

Brucato MP, Patel K, Mgbako O. Диагностика газовой гангрены: существует ли несоответствие между опубликованными данными и практикой. J Foot Ankle Surg. 2014 март-апрель; 53 (2): 137-40. [PubMed: 24345706]

9.

Стивенс Д.Л., Брайант А.Е. Некротические инфекции мягких тканей. N Engl J Med. 2017 декабря 07; 377 (23): 2253-2265.[PubMed: 29211672]

10.

Ленер П.Дж., Пауэлл Х. Газовая гангрена. BMJ. 27 июля 1991 г .; 303 (6796): 240-2. [Бесплатная статья PMC: PMC1670510] [PubMed: 1884064]

11.

Ян З., Ху Дж, Цюй Й, Сан Ф, Ленг Х, Ли Х, Чжан С. Вмешательства для лечения газовой гангрены. Кокрановская база данных Syst Rev.2015, 3 декабря; (12): CD010577. [PubMed: 26631369]

12.

Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, White JV, Dick F, Fitridge R, Mills JL, Ricco JB, Suresh KR, Murad MH., GVG Writing Group.Глобальные сосудистые рекомендации по ведению хронической ишемии, угрожающей конечностям. J Vasc Surg. 2019 июн; 69 (6S): 3S-125S.e40. [PubMed: 31159978]

13.

Миллс Дж. Л., Конте М. С., Армстронг Д. Г., Помпоселли Ф. Б., Шанцер А., Сидави А. Н., Андрос Г., Комитет по рекомендациям Общества сосудистой хирургии для нижних конечностей. Система классификации нижних конечностей, которым угрожает опасность для нижних конечностей: стратификация риска, основанная на ране, ишемии и инфекции стопы (WIfI). J Vasc Surg. 2014 Янв; 59 (1): 220-34.e1-2. [PubMed: 24126108]

14.

Сингер А.Дж., Тассиопулос А., Кирснер Р.С. Оценка и лечение язв нижних конечностей. N Engl J Med. 2017 октября 19; 377 (16): 1559-1567. [PubMed: 2

16]

15.

Bonne SL, Kadri SS. Оценка и лечение некротических инфекций мягких тканей. Заражение Dis Clin North Am. 2017 сентябрь; 31 (3): 497-511. [Бесплатная статья PMC: PMC5656282] [PubMed: 28779832]

16.

Warkentin TE. Ишемическая гангрена конечностей с импульсами.N Engl J Med. 2015 13 августа; 373 (7): 642-55. [PubMed: 26267624]

17.

Норгрен Л., Хиатт В. Р., Дорманди Дж. А., Нелер М. Р., Харрис К. А., Фаукс Ф. Г., Рабочая группа TASC II. Белл К., Капоруссо Дж., Дюран-Залески И., Комори К., Ламмер Дж., Лиапис К., Ново С., Разави М., Роббс Дж., Шапер Н., Шигемацу Х., Саповал М., Белый С., Белый Дж., Клемент Д., Крегер М, Jaff M, Mohler E, Rutherford RB, Sheehan P, Sillesen H, Rosenfield K. Межобщественный консенсус по лечению заболеваний периферических артерий (TASC II).Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 33 Приложение 1: С1-75. [PubMed: 17140820]

18.

Schreuder SM, Hendrix YMGA, Reekers JA, Bipat S. Прогностические параметры клинического исхода у пациентов с критической ишемией конечностей, перенесших чрескожную транслюминальную ангиопластику (PTA): систематический обзор. Cardiovasc Intervent Radiol. 2018 Янв; 41 (1): 1-20. [Бесплатная статья PMC: PMC5735197] [PubMed: 28924874]

19.

Landry GJ. Функциональный исход критической ишемии конечностей. J Vasc Surg.2007 июнь; 45 Приложение A: A141-8. [PubMed: 17544035]

20.

Determann C, Walker CA. Газовая гангрена Clostridium perfringens при введении внутривенной линии запястья. BMJ Case Rep. 2013, 9 октября; 2013 [Бесплатная статья PMC: PMC3822093] [PubMed: 24108766]

Гангрена — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Гангрена — это повреждение тканей, вызванное инфекцией, ишемией или и тем и другим. Это относительно редкое заболевание, и его необходимо раннее распознавание.Гангрена связана с высоким уровнем смертности, и у выживших пациентов она может иметь огромное влияние на качество жизни. В этом упражнении рассматривается выявление, оценка и лечение гангрены, подчеркивая роль межпрофессиональной группы в ведении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Определить этиологию развития гангрены.

• Опишите подходящее обследование пациента с гангреной.

• Объясните стратегии лечения гангрены.

• Оцените важность межпрофессионального подхода к оценке и лечению пациентов с гангреной.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Гангрена — это клиническое состояние ишемической и некротической ткани, часто расположенной по окружности вокруг пальца или конечности. Это определяется по обесцвеченной или черной ткани и связанном с этим шелушением естественных слоев ткани.Три основных типа гангрены: влажная гангрена, сухая гангрена и газовая гангрена.

Сухая гангрена — это дегидратированная ишемическая ткань, вызванная прогрессирующей ишемией дистальнее артериальной окклюзии, часто прогрессирующей болезнью периферических артерий. Влажная гангрена, которая может быть сухой, осложненной вторичной инфекцией, сопровождается отеком и эритемой, но не крепитацией. Газовая гангрена — это особый тип некротической инфекции с отеком, крепитацией и газом на рентгенограммах. Некротические инфекции мягких тканей частично совпадают с инфекционными причинами гангрены и включают некротические поражения кожи, которые могут распространяться на подкожный, фасциальный и мышечный отделы.[1] [2]

Связанная потеря ткани при гангрене может значительно снизить качество жизни из-за боли, ограниченной подвижности и повышенного риска госпитализации. Эти состояния также могут прогрессировать до значительной заболеваемости и смертности с риском многократных операций и смерти по мере прогрессирования заболевания. [3]

Этиология

Сухая / ишемическая гангрена чаще всего является вторичной по отношению к атеросклерозу и прогрессирующей окклюзии периферического артериального кровоснабжения дистальных тканей.Факторы риска периферического атеросклероза совпадают с факторами риска ишемической болезни сердца: диабетом, курением, гипертонией и гиперлипидемией. Состояния, повышающие потребность в крови, такие как локализованная инфекция и травма, могут усугубить ишемию конечностей. [4] Сухая гангрена часто бывает асептической, поскольку бактерии не могут выжить в сухой и мумифицированной ткани [5].

Реже причиной ишемической гангрены являются окклюзии сосудов из-за другой патологии. Тромбоэмболия редко может приводить к остановке артериального кровотока, если тромбоз передается ниже по течению, а артериальные тромбозы могут развиваться in situ в состоянии гиперкоагуляции.Травма конечности или сосудистой системы может привести к ишемии и гангрене. Васкулит, адвентициальная кистозная болезнь, подколенная защемление и болезнь Бюргера также могут способствовать развитию гангрены. [4] [6] Эти состояния также могут привести к острой ишемии конечностей, которая в тяжелой форме может прогрессировать до гангрены. Острая ишемия конечностей определяется внезапным снижением перфузии конечностей, диагностированным в течение двух недель после появления симптомов. Симптомы острой ишемии конечностей классически идентифицируются с помощью мнемоники 6 Ps: парестезия, боль, бледность, отсутствие пульса, пойкилотермия (нарушение температурной регуляции) и паралич.[7]

Ишемическая гангрена конечностей может также возникать в конечностях с интактными периферическими импульсами из-за тромбозов в микроциркуляции. Венозная гангрена конечностей — одна из возможных причин микротромбоза той же конечности, что и острый тромбоз крупных вен, обычно в состоянии гиперкоагуляции. Симметричная периферическая гангрена — еще одно состояние, при котором на нескольких конечностях может развиться симметричная гангрена, несмотря на адекватную перфузию; примером является молниеносная пурпура у пациентов с сепсисом, вторичным по отношению к Neisseria meningitidis. [7]

Влажная гангрена возникает, когда ткань, пораженная плохим венозным или артериальным кровотоком, становится инфицированной. Это чаще всего наблюдается в областях, склонных к отекам (нижние конечности / стопы), хотя это также можно увидеть в тканях мочеполовой системы и полости рта. Пациенты с диабетом более восприимчивы к этим инфекциям из-за плохого заживления ран и гипергликемии. [5]

Исторически причиной газовой гангрены является инфекция Clostridium perfringens и других видов Clostridium ( C.septidum ), что приводит к клостридиальному мионекрозу. Этот организм может вызвать быстрое развитие локализованного некроза тканей и системных признаков заболевания, отчасти из-за выработки экзотоксинов, и для него характерно наличие газа в подкожной клетчатке. Дополнительные бактериальные инфекции также могут приводить к образованию газов и быстрому распространению инфекции, включая Escherichia coli, Bacteroides , Staphylococcus epidermidis, и стрептококковые инфекции.[8] Некротический фасциит I типа, характеризующийся рыхлой поверхностной фасцией, серым экссудатом и отсутствием гноя, является еще одной бактериальной инфекцией, вызываемой полимикробной смесью аэробных и анаэробных организмов, которые также могут вызывать образование газов в тканях. [9]

Эпидемиология

Ишемическая / сухая гангрена возникает как потеря ткани, наиболее часто наблюдаемая при прогрессирующей болезни периферических артерий (ЗПА). Критическая ишемия конечностей / хроническая ишемия, угрожающая конечностям (CLI / CLTI), является наиболее поздней стадией заболевания периферических артерий, с частотой встречаемости у 1% населения Соединенных Штатов старше 50 лет и вдвое больше, чем у людей старше 70 лет.[4] Само заболевание периферических артерий нижних конечностей поражает более 200 миллионов человек во всем мире, и до 10% людей с ЗПА имеют CLI / CLTI. В течение пяти лет от 5 до 10% пациентов с бессимптомным ЗПА или минимальными симптомами с перемежающейся хромотой могут прогрессировать до CLI / CLTI. [6]

Газовая гангрена обычно возникает после травмы, когда анаэробные бактерии попадают в ранее защищенное тканевое пространство. Газовая гангрена выявляется после дорожно-транспортных происшествий, тяжелых травм, огнестрельных ранений и послеоперационных осложнений, связанных с инфекцией.Нетравматическая газовая гангрена также была задокументирована из-за гематогенного распространения, а многочисленные тематические исследования продемонстрировали связь с метастатическим злокачественным новообразованием кишечника. [10] Аналогичным образом, другие некротические инфекции мягких тканей обычно имеют определенную точку входа из-за травм или послеоперационных осложнений в области хирургического вмешательства [9]. Газовая гангрена относительно редко, примерно 1000 случаев в год в Соединенных Штатах; 50% связаны с травматическими повреждениями, 30% — с послеоперационными осложнениями и 20% — со спонтанной инфекцией.[11]

Патофизиология

При ишемической гангрене снижение артериальной перфузии приводит к расширению артериол в качестве компенсации, что приводит к дистальному отеку и повреждению эндотелия. Это может вызвать цикл микротромбоза, приводящий к ухудшению повреждения тканей. Из-за ишемической среды локализованная клеточная дисрегуляция ограничивает способность к адекватному заживлению ран и настраивает ткань на постоянное повреждение и инфекцию. [6]

При газовой гангрене бактерии, такие как C.perfringens и стрептококки группы А могут продуцировать несколько экзотоксинов, что приводит к локальному разрушению тканей и последующей системной инфекции. [10] Альфа-токсин, C-лецитиназа, может вызывать обширный некроз тканей и способствовать системному гемолизу. [11]

История и физика

Пациенты с критической ишемией конечностей / хронической ишемией, угрожающей конечностям (CLI / CLTI) с риском развития гангрены, будут иметь боль в конечностях, которая прогрессировала от перемежающейся хромоты при физической нагрузке до хронической боли в покое.Боль может усиливаться в приподнятой ноге и уменьшаться в зависимом положении из-за нарушения кровотока. Если присутствует сопутствующая нейропатия (чаще всего из-за диабета), то может не быть постоянной боли в анамнезе, и потеря ткани может быть первым проявлением ишемии. [4]

При физикальном обследовании у пациентов с ишемической гангреной будет рубец пораженной конечности при зависимости и ранняя бледность с возвышением. Заполнение капилляров уменьшится, и может произойти выпадение вышележащих волос.Пульс на голеностопном суставе часто отсутствует. Местоположение потери ткани может помочь определить причину; ишемическая потеря ткани обычно затрагивает пальцы ног и дистальный отдел стопы; венозные изъязвления часто покрывают лодыжки; нейропатические язвы обычно начинаются на участках давления вместе с подошвой. [4] [6] Полное обследование пораженной конечности должно включать выявление любой нейропатии и тест «зонд-кость» при наличии язвы или потери ткани для определения глубины повреждения ткани и риска остеомиелита.[12]

Влажную гангрену следует заподозрить, если есть сопутствующий дренаж и отек у пациента с предыдущей язвой стопы или повреждением тканей, вторичным по отношению к диабету или ишемии. Кроме того, болезненность подошв увеличивает опасения по поводу возможного глубокого абсцесса стопы и требует тщательного обследования. [3]

Тяжелая острая ишемия конечности проявляется значительной болью в нижних конечностях, потерей чувствительности (от легкой в ​​пальцах ног до постоянного диффузного повреждения нервов) и параличом пораженной конечности.Артериальный кровоток сначала будет неслышным, а по мере прогрессирования заболевания будет неслышным венозный кровоток. [7]

Газовая гангрена проявляется болью, отеком, развитием геморрагических пузырей и изменениями цвета от бледного до бронзово-пурпурно-красного. Пациент часто имеет в анамнезе травму или недавнее хирургическое вмешательство. [5] Некротические инфекции мягких тканей, особенно вызванные Streptococcus pyogenes (стрептококк группы А), могут начаться как начальное эритематозное поражение и прогрессировать до темной окраски кожи с вышележащими геморрагическими пузырями в течение 24–72 часов после травмы.Когда кожа становится гангренозной и начинает шелушиться, возникает высокий риск смерти. Пациенты с некротическими инфекциями любого типа часто проявляют отек, лихорадку, недомогание и боль, непропорциональные результатам обследования — такое незаметное проявление увеличивает риск поздней диагностики и имеет большое значение клиническое подозрение. [9]

Оценка

Лабораторная оценка ишемической гангрены направлена ​​на выявление клинических факторов риска, таких как почечная недостаточность, гиперлипидемия и диабет, которые могут повлиять на план лечения.Также уместны оценки сопутствующей инфекции, хотя посев из раны менее полезен без дополнительных признаков инфекции, таких как локализованная эритема и отек. [4] [12]

Другие тесты, рекомендуемые при ишемической гангрене, направлены на определение уровня и сложности артериального заболевания, что поможет сузить варианты лечения. Неинвазивное тестирование, такое как лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), важно для раннего выявления ЗПА у пациента с потерей ткани и считается ненормальным, если он меньше 1.0. Давление в щиколотке ниже 40-60 мм рт. Ст. Также соответствует критической ишемии, а при потере ткани <70 мм рт. Ст. Считается ненормальным. [13] [4] Если ЛПИ согласуется с артериальным заболеванием, то для локализации поражения используется дополнительное изображение - дуплексное ультразвуковое исследование, цифровая вычитающая ангиография, КТ-ангиография и МРА. [4] Если ЛПИ не является окончательным, что часто встречается у пациентов с диабетом и лиц пожилого возраста, поскольку может быть нарушена сжимаемость сосудов, дополнительное неинвазивное тестирование может включать в себя давление в лодыжке, пальце ноги и чрескожное давление кислорода.[6]

Существует множество систем классификации для определения стадии критической ишемии конечностей / хронической ишемии, угрожающей конечностям (CLI / CLTI). Недавно разработанная Обществом сосудистой хирургии система WIfI (рана, ишемия, инфекция стопы) использует комбинацию классификации ран, тяжести ишемии и наличия инфекций стопы для обеспечения прогностических рекомендаций относительно рекомендаций по лечению и ожидаемого ответа на реваскуляризацию. [ 4] Специфическая часть раны по классификации WIfI оценивается в диапазоне от 0 до 3, где 1 означает незначительную потерю ткани, которая может быть восстановлена ​​простой ампутацией, 2 часто представляет собой гангрену, ограниченную цифрами (и, следовательно, поддается лечению с помощью нескольких пальцевых ампутаций или трансметатарзальной ампутации), 3 является наиболее тяжелым с обширной потерей ткани, требующей для лечения ампутации проксимальнее трансметатарзального уровня.Используя классификации WIfI, пациентов с хронической ишемией конечностей можно разделить на клиническую стадию по риску ампутации. Их также можно классифицировать на основе ожидаемой пользы от реваскуляризации. [13]

Если есть подозрение на газовую или влажную гангрену, окраска по Граму и посев из раны могут помочь определить бактериальную причину для проведения антибактериальной терапии, но диагноз обычно ставится клинически. Мазки с поверхности раны редко бывают полезными из-за потенциального заражения кожными бактериями, и образец следует брать путем глубокого тампона или аспирации гнойного отделяемого.[14]

Кроме того, с помощью рентгена можно определить подкожный газ, который всегда является патологическим и обнаруживается при газовой гангрене и некротических кожных инфекциях типа I. [5] [9] КТ с контрастом, демонстрирующим отсутствие фасциального улучшения, и МРТ с аномальной интенсивностью сигнала в глубокой фасции также могут помочь установить диагноз. Однако нельзя откладывать хирургическое вмешательство, если есть клинические подозрения. Если диагноз неясен, пациенты могут быть обследованы путем местного обследования под местной анестезией у постели больного; возвращение «мыльной» жидкости и легкое рассечение фасциальных плоскостей характерно для некротических инфекций и может сопровождаться окончательным хирургическим лечением.[15]

Лечение / ведение

Лечение ишемической гангрены направлено на восстановление кровотока для уменьшения боли в состоянии покоя и заживления ишемических ран. После того, как язвы переросли в сухую гангрену, маловероятно, что ткань полностью восстановится, но потерю ткани можно свести к минимуму с помощью медикаментозного и хирургического лечения. [4] [5] Медикаментозное лечение ишемической гангрены включает использование антиагрегантной терапии аспирином или клопидогрелом и лечение гипертензии бета-адреноблокаторами и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.Гиперлипидемию следует лечить соответствующими статинами, а пациенты с диабетом должны достичь адекватного контроля уровня глюкозы, в идеале до уровня гемоглобина A1C менее 7%. Отказ от курения жизненно важен для снижения риска прогрессирования заболевания. [4] [6] [5] [12]

Хирургическое лечение ишемии конечностей направлено на реваскуляризацию для облегчения боли и предотвращения потери конечностей. При острой ишемии можно использовать катетерный внутрисосудистый тромболизис. В противном случае реваскуляризацию можно проводить с помощью эндоваскулярного вмешательства с баллонной ангиопластикой (со стентом или без него), а хирургическая терапия может обойти стенозируемую область или напрямую удалить закупорку.Решение о проведении обходного или эндоваскулярного лечения зависит от поражения и сопутствующих заболеваний пациента, поэтому рекомендуется раннее участие в многопрофильной сосудистой бригаде, если таковая имеется. [4] [6]

Первичная ампутация (ампутация перед попыткой реваскуляризации) рекомендуется при значительном некрозе опорной части стопы, рефрактерной боли, сепсисе / неконтролируемой инфекции, парезе конечности или ограниченной продолжительности жизни. [4] [12] Часто рекомендуется ампутация выше голеностопного сустава при обширном некрозе стопы.[6] [3] Аутоампутация — это также возможность спонтанного отделения нежизнеспособной ткани от жизнеспособной; однако серия случаев пациентов с сухой гангреной, связанной с диабетом, показала, что только у 1 из 12 развилась аутоампутация — всем остальным потребовалась хирургическая ампутация [2]. Если для лечения некроза требуется более двух цифровых лучевых ампутаций, рекомендуется рассмотреть возможность трансметатарзальной ампутации переднего отдела стопы для сохранения функции — множественные ампутации пальцев стопы могут отрицательно повлиять на распределение давления и привести к ухудшению травм, вызванных давлением.[12]

Лечение с помощью гипербарической оксигенотерапии было предложено как метод повышения давления кислорода в ишемизированной ткани. Не было продемонстрировано преимуществ при критической ишемии конечностей (CLI). Другие возможные экспериментальные методы лечения включают использование факторов роста и терапию стволовыми клетками для стимуляции ангиогенеза; однако клинических данных нет. В настоящее время это лечение ограничено клиническими испытаниями. [6]

Если есть подозрение на инфекцию как влажную гангрену на основании системных признаков инфекции, локализованной эритемы / дренажа или подошвенной боли в стопе, показаны срочное хирургическое дренирование и обработка раны (возможно, с небольшой ампутацией).Лечение антибиотиками следует начинать всем пациентам с подозрением на хроническую ишемию, угрожающую конечностям (CLTI), а также с дополнительной глубокой инфекцией стопы или влажной гангреной. Следует использовать соответствующую повязку для удержания влаги без добавления мацерации. [12] [3] Выбор эмпирического антибиотика должен зависеть от факторов риска пациента и показателей местной восприимчивости; Обычно указывается грамположительный охват, с расширенным охватом у пациентов с сахарным диабетом, чтобы включить потенциальный охват MRSA или грамотрицательные [14].

Газовая гангрена и связанные с ней экзотоксины могут быть очень агрессивными с высоким уровнем смертности, когда лечение откладывается.Поэтому рекомендуется как можно скорее хирургическое обследование и обработка раны, чтобы оценить степень инфекции и получить образцы для посева / окраски по Граму. Первоначальное хирургическое поле часто необходимо повторно оценивать и очищать несколько раз. Операция в течение 24 часов после госпитализации увеличивает выживаемость. [9] [15] Фасциотомия также поможет расслабить фасциальные отделы и улучшить кровоток. Гангрену туловища нельзя ампутировать, поэтому требуется агрессивная хирургическая обработка раны.[11]

Лечение антибиотиками газовой гангрены и некротических инфекций мягких тканей должно быть адаптировано к возбудителю как можно скорее; однако при немедленной первичной оценке следует использовать лечение широкого спектра действия, охватывающее грамположительные, грамотрицательные и анаэробные бактерии. Если выявлены стрептококки группы А или Clostridium, рекомендуется лечение пенициллином с клиндамицином в течение 10–14 дней; клиндамицин особенно рекомендуется для снижения выработки токсинов. Монотерапия клиндамицином не рекомендуется из-за повышенного уровня индуцируемой резистентности.Пациенты с некротическими инфекциями часто являются системными больными, и их следует лечить в соответствии с руководящими принципами сепсиса по жидкостной реанимации и лечению сопутствующих повреждений органов [9].

Дифференциальная диагностика

Гангрена обычно довольно уникальна с видимой некротической тканью. Дифференциальный диагноз боли в конечностях может включать

Другие потенциальные причины местной ишемии, не перечисленные выше:

Дифференциальный диагноз газовой гангрены включает:

Прогноз

В течение одного года после постановки диагноза критической ишемии конечности / хронической угрозы для конечностей ишемия (CLI / CLTI), от 40 до 50% пациентов с диабетом будут ампутированы, а от 20 до 25% умрут.[4] Дополнительные обсервационные исследования показали, что частота ампутации составляет 19% через шесть месяцев и 23% через 12 месяцев у недиабетических пациентов с болью в покое и ишемическими язвами / гангреной. Наиболее частым показанием к ампутации была неизлечимая инфекция. [13] [18] Пациенты должны находиться под наблюдением не менее двух лет после процедур реваскуляризации, чтобы оценить возможность рецидива CLTI. [12]

Газовая гангрена приводит к значительному летальному исходу; до 25% пациентов с травмами с газовой гангреной умирают с увеличением до 100%, если лечение откладывается или оказывается неадекватным.Плохой прогноз связан с возрастом, множественными сопутствующими заболеваниями и локализацией на туловище [11].

Осложнения

В то время как большая часть процедур по спасению конечностей направлена ​​на ограничение ампутаций, особенно крупных ампутаций (выше голеностопного сустава, требующих протеза для передвижения), ампутация также может быть оптимальной для некоторых пациентов, чтобы позволить участвовать в реабилитации с протезом. Однако ретроспективные исследования показали, что только 65% пациентов с ампутацией ниже колена и 29% пациентов с ампутацией выше колена были амбулаторными в течение одного года.[19] Наблюдательные исследования пациентов через два года после ампутации ниже колена показали, что 15% имели контралатеральную ампутацию, 15% прогрессировали до ампутации выше колена и 30% были мертвы. [17]

Консультации

Всех пациентов с подозрением на критическую ишемию конечностей / хроническую ишемию, угрожающую конечностям (CLI / CLTI), следует направлять к сосудистому специалисту для рассмотрения вопроса о спасении конечности, если не требуется экстренная ампутация конечности. [12]

Некротические инфекции мягких тканей с обширной или обезображивающей обработкой раны должны как можно скорее привлекать мультидисциплинарные хирургические бригады; ортопедия, пластическая хирургия, урология и колоректальное отведение могут потребоваться в зависимости от места и глубины операции.[15]

Сдерживание и обучение пациентов

Пациентов следует обучать правильной защите ступней и ран, чтобы способствовать заживлению и предотвратить рецидив. Это включает в себя обучение подходящей обуви и стелькам, а также раннее выявление признаков воспаления. [12] Пациентам следует немедленно обратиться за медицинской помощью, если у них появятся какие-либо симптомы болезненности, покраснения, непропорциональной боли или лихорадки. Информируйте потребителей инъекционных наркотиков о возможных фатальных осложнениях газовой гангрены из-за инъекции зараженного героина или других химических веществ.[20]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Раннее выявление ишемической ткани, вторичной по отношению к инфекции или заболеванию периферических сосудов, имеет важное значение для успеха стратегий лечения, перечисленных выше. Подробный анамнез и физикальное состояние, включая лодыжечно-плечевой индекс у пациентов с риском заболевания периферических артерий, могут идентифицировать пациентов с риском до того, как разовьется потеря ткани [17]. (уровень доказательности 4). После обнаружения ишемии использование проверенных классификационных баллов может обеспечить согласованную коммуникацию между несколькими терапевтическими бригадами и пациентом относительно риска ампутации и вероятности улучшения после реваскуляризации.[13] [Уровень 2]

В случае некротических инфекций мягких тканей и газовой гангрены было выявлено ухудшение смертности с задержкой хирургического лечения более чем на 24 часа после госпитализации, поэтому вся клиническая бригада играет важную роль в рассмотрении диагноза и проведении оценки. и лечение, как только определено, для снижения риска смертности пациентов. [11] [Уровень 3]

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Рисунок

Газовая гангрена правой ноги и таза, проявляющаяся опухолью и изменением цвета правого бедра, пузырями и пальпируемой крепитацией.Пациент, находившийся в шоке в момент, когда был сделан этот снимок, перенес гемипельвэктомию и умер менее чем через восемь часов. (подробнее …)

Рисунок

Газовая гангрена диабетической стопы. Предоставлено Хизер Мерфи-Лавуа

Рисунок

Заболевание периферических артерий Незаживающая некротическая язва и гангрена 3-го пальца, вторичная по отношению к ЗПА. Предоставлено Марком А. Дрейером, DPM, FACFAS

Ссылки

1.

Бахебек Дж., Собгуи Э., Лоик Ф., Фонфо Л., Нонга Б.Н., Мбанья Дж. С., Соссо М.Опасные для конечностей и опасные для жизни диабетические конечности: клинические картины и исходы у 56 пациентов. J Foot Ankle Surg. 2010 январь-февраль; 49 (1): 43-6. [PubMed: 20123286]

2.

Аль Вахби А. Оперативное и безоперационное лечение диабетической сухой гангрены пальца ноги. Синдр диабета. 2019 март — апрель; 13 (2): 959-963. [PubMed: 31336551]

3.

Фарбер А. Хроническая ишемия, угрожающая конечностям. N Engl J Med. 12 июля 2018; 379 (2): 171-180. [PubMed: 29996085]

4.

Эльсайед С., Clavijo LC. Критическая ишемия конечностей. Cardiol Clin. 2015 Февраль; 33 (1): 37-47. [PubMed: 25439329]

5.

Аль Вахби А. Аутоампутация диабетического пальца стопы с сухой гангреной: миф или факт? Синдр диабета, метаболизма, ожирения. 2018; 11: 255-264. [Бесплатная статья PMC: PMC5987754] [PubMed: 29

8]

6.

Фарбер А., Эберхардт RT. Современное состояние критической ишемии конечностей: систематический обзор. JAMA Surg. 2016, 01 ноября; 151 (11): 1070-1077. [PubMed: 27551978]

7.

Creager MA, Kaufman JA, Conte MS. Клиническая практика. Острая ишемия конечностей. N Engl J Med. 2012 июн 07; 366 (23): 2198-206. [PubMed: 22670905]

8.

Brucato MP, Patel K, Mgbako O. Диагностика газовой гангрены: существует ли несоответствие между опубликованными данными и практикой. J Foot Ankle Surg. 2014 март-апрель; 53 (2): 137-40. [PubMed: 24345706]

9.

Стивенс Д.Л., Брайант А.Е. Некротические инфекции мягких тканей. N Engl J Med. 2017 декабря 07; 377 (23): 2253-2265.[PubMed: 29211672]

10.

Ленер П.Дж., Пауэлл Х. Газовая гангрена. BMJ. 27 июля 1991 г .; 303 (6796): 240-2. [Бесплатная статья PMC: PMC1670510] [PubMed: 1884064]

11.

Ян З., Ху Дж, Цюй Й, Сан Ф, Ленг Х, Ли Х, Чжан С. Вмешательства для лечения газовой гангрены. Кокрановская база данных Syst Rev.2015, 3 декабря; (12): CD010577. [PubMed: 26631369]

12.

Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, White JV, Dick F, Fitridge R, Mills JL, Ricco JB, Suresh KR, Murad MH., GVG Writing Group.Глобальные сосудистые рекомендации по ведению хронической ишемии, угрожающей конечностям. J Vasc Surg. 2019 июн; 69 (6S): 3S-125S.e40. [PubMed: 31159978]

13.

Миллс Дж. Л., Конте М. С., Армстронг Д. Г., Помпоселли Ф. Б., Шанцер А., Сидави А. Н., Андрос Г., Комитет по рекомендациям Общества сосудистой хирургии для нижних конечностей. Система классификации нижних конечностей, которым угрожает опасность для нижних конечностей: стратификация риска, основанная на ране, ишемии и инфекции стопы (WIfI). J Vasc Surg. 2014 Янв; 59 (1): 220-34.e1-2. [PubMed: 24126108]

14.

Сингер А.Дж., Тассиопулос А., Кирснер Р.С. Оценка и лечение язв нижних конечностей. N Engl J Med. 2017 октября 19; 377 (16): 1559-1567. [PubMed: 2

16]

15.

Bonne SL, Kadri SS. Оценка и лечение некротических инфекций мягких тканей. Заражение Dis Clin North Am. 2017 сентябрь; 31 (3): 497-511. [Бесплатная статья PMC: PMC5656282] [PubMed: 28779832]

16.

Warkentin TE. Ишемическая гангрена конечностей с импульсами.N Engl J Med. 2015 13 августа; 373 (7): 642-55. [PubMed: 26267624]

17.

Норгрен Л., Хиатт В. Р., Дорманди Дж. А., Нелер М. Р., Харрис К. А., Фаукс Ф. Г., Рабочая группа TASC II. Белл К., Капоруссо Дж., Дюран-Залески И., Комори К., Ламмер Дж., Лиапис К., Ново С., Разави М., Роббс Дж., Шапер Н., Шигемацу Х., Саповал М., Белый С., Белый Дж., Клемент Д., Крегер М, Jaff M, Mohler E, Rutherford RB, Sheehan P, Sillesen H, Rosenfield K. Межобщественный консенсус по лечению заболеваний периферических артерий (TASC II).Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 33 Приложение 1: С1-75. [PubMed: 17140820]

18.

Schreuder SM, Hendrix YMGA, Reekers JA, Bipat S. Прогностические параметры клинического исхода у пациентов с критической ишемией конечностей, перенесших чрескожную транслюминальную ангиопластику (PTA): систематический обзор. Cardiovasc Intervent Radiol. 2018 Янв; 41 (1): 1-20. [Бесплатная статья PMC: PMC5735197] [PubMed: 28924874]

19.

Landry GJ. Функциональный исход критической ишемии конечностей. J Vasc Surg.2007 июнь; 45 Приложение A: A141-8. [PubMed: 17544035]

20.

Determann C, Walker CA. Газовая гангрена Clostridium perfringens при введении внутривенной линии запястья. BMJ Case Rep. 2013 9 октября; 2013 [Бесплатная статья PMC: PMC3822093] [PubMed: 24108766]

Влажная гангрена | DermNet NZ

Автор: Хейли Бойенс, студент-медик, Оклендский университет, Новая Зеландия; Главный редактор: д-р Аманда Окли, дерматолог, Гамильтон, Новая Зеландия, декабрь 2014 г. Последнее сообщение д-ра Джаннет Гомес, аспиранта в области клинической дерматологии, Лондонский университет Королевы Марии, Соединенное Королевство, июль 2016 г.

---

Что такое влажная гангрена?

Гангрена — локализованная гибель тканей тела. Влажная гангрена — это гангрена, вызванная некротизирующими бактериальными инфекциями, включая некротизирующий фасциит. Влажную гангрену следует отличать от «сухой» гангрены, которая возникает из-за ишемии.

Что вызывает некротические бактериальные инфекции?

Некротические бактериальные инфекции могут возникнуть через любой разрыв кожи или внутреннего органа. Они вызываются 3 основными подгруппами бактерий:

1.Полимикробная некротизирующая инфекция

Полимикробная некротизирующая инфекция часто включает смесь:

• грамположительных кокков
• грамотрицательных стержней
• анаэробов, включая клостридиальные виды.

Полимикробные некротические инфекции, как правило, поражают туловище и промежность.

Пациенты с этими инфекциями обычно имеют в анамнезе другие медицинские проблемы, особенно диабет, и, скорее всего, это пожилые люди. Первоначальное повреждение кожи могло остаться незамеченным.

Газовая гангрена

Газовая гангрена является особенно тяжелой и чаще всего возникает из-за Clostridium perfringens , которая может быстро размножаться в поврежденных мышцах. Этот организм повсеместно встречается в почве и пыли. Газовая гангрена была очень распространена во время Первой мировой войны, осложняя 6% открытых переломов и 1% всех открытых ран. Клостридии выделяют альфа, бета и другие токсины, которые вызывают свертывание крови в месте инфекции и приводят к мионекрозу (гибели мышечной ткани).Снижение кровотока, локальная ишемия и пониженный pH создают благоприятную среду для роста других бактерий. Газ состоит из азота, кислорода, водорода, сероводорода и диоксида углерода. Он распространяется по мышечным волокнам, что способствует быстрому распространению инфекции.

2. Стрептококк и стафилококк группы А

β-гемолитические стрептококки (ГАЗ) группы А, отдельно или связанные со стафилококками, имеют тенденцию быть местно агрессивными и могут приводить к серьезным инфекциям крови, таким как синдром токсического шока.

Пациенты со стрептококковыми и стафилококковыми инфекциями обычно моложе и имеют лучшее общее состояние здоровья, чем пациенты с полимикробными инфекциями. Путь проникновения обычно следует за травмой, включая хирургическое вмешательство и внутривенное введение наркотиков. M-белки, продуцируемые GAS, позволяют бактериям прикрепляться к ткани и уклоняться от иммунной системы. М-белок также может активировать Т-лимфоциты, что может привести к воспалительному шоку.

3. Грамотрицательные морские организмы

Морские организмы, такие как Vibrio vulnificus , являются редкими причинами гангрены и чаще всего встречаются в теплых прибрежных регионах.Путь заражения может быть через открытую рану, подвергшуюся воздействию воды, или через проглатывание инфицированных устриц. Системная токсичность обычно проявляется на ранней стадии.

Кто заражается некротизирующими бактериальными инфекциями?

Факторы риска некротизирующих инфекций включают:

Каковы клинические признаки некротических бактериальных инфекций?

Клинические признаки некротических инфекций зависят от локализации и причины.

Некротические инфекции поначалу часто напоминают целлюлит или абсцесс, но прогрессируют до обесцвечивания (от синего до черного), выделений с неприятным запахом и / или онемения.Если пораженный участок является внутренним, симптомы могут включать спутанность сознания, лихорадку, газ в тканях под кожей, низкое кровяное давление и постоянную или сильную боль.

Ранние признаки гангрены, которые требуют неотложного обследования:

• Буллы (волдыри), часто геморрагические
• Экхимоз (синяк), предшествующий некрозу (отмиранию ткани)
• Крепитация (газ в тканях)
• Кожная анестезия (онемение).

Менее специфические признаки, которые должны увеличивать клиническое подозрение на некротизирующую инфекцию, включают:

• Боль, непропорциональная признакам болезни
• Отек, выходящий за пределы области покрасневшей кожи
• Системная токсичность
• Развитие инфекции, несмотря на лечение антибиотиками.

Некротические кожные инфекции могут быстро прогрессировать до влажной гангрены, в отличие от целлюлита или абсцесса.

Некротические кожные инфекции с гангреной

Исследования некротических инфекций

Лабораторные исследования

Посев крови следует проводить для выявления конкретных организмов, вовлеченных в инфекцию.

Приведенная ниже таблица была разработана Wong et al. В качестве индикатора риска некротического фасциита. в 2004 г.Было обнаружено, что баллы ≥6 имеют 92% положительную прогностическую ценность и 96% отрицательную прогностическую ценность.

Элементы лабораторного индикатора риска некротического фасциита (LRINEC) оценка

Лабораторный маркер	Балльная оценка
CRP (мг / дл)	<150 = 0 баллов > 150 = 4 балла
WBC (на мм 3 )	<15 = 0 баллов 15–25 = 1 балл > 25 = 2 балла
Hb (г / дл)	> 13.5 = 0 баллов 11,6–13,5 = 1 балл <11,5 = 2 балла
Натрий сыворотки	> 135 = 0 баллов <135 = 2 балла
Креатинин сыворотки	≤ 1,6 = 0 баллов > 1,6 = 2 балла
Глюкоза сыворотки	<180 = 0 баллов > 180 = 1 балл

CRP: С-реактивный белок; Hb: гемоглобин.

Визуализация

Визуализация играет ограниченную роль в диагностике инфекционной гангрены.

• Обычный рентгеновский снимок может продемонстрировать подкожную эмфизему (газ под кожей), иногда присутствующий при клостридиальных инфекциях.
• КТ может показать утолщение фасции, отек, подкожный газ и образование абсцесса.
• МРТ показывает результаты, аналогичные КТ, но менее специфично, поскольку усиление тканей может имитировать другие воспалительные процессы.

Хирургическое исследование

• Хирургия — золотой стандарт диагностики некротизирующего фасциита — фасция отделяется от окружающей ткани.
• Небольшие разрезы с местным исследованием полезны для выявления некротических тканей в других случаях.

Что такое лечение установленной влажной гангрены?

Лечение гангрены зависит от локализации и причины, но сосредоточено вокруг:

Лечение может также включать:

• Обработка раны личинками — личинки поедают мертвые и инфицированные ткани
• Сосудистая хирургия для улучшения кровообращения
• Гипербарический кислород, особенно у пациентов с диабетом или заболеваниями периферических сосудов.
• Внутривенный иммуноглобулин — может ограничить воспалительную реакцию, связывая стафилококковые и стрептококковые токсины.
• Лечение основных состояний, таких как диабет.

Заболеваемость газовой гангреной военного времени заметно снизилась благодаря выявлению и изоляции случаев, а также ранней хирургической обработке раны, ампутации и поддерживающему лечению.

Каков прогноз влажной гангрены?

Прогноз при влажной гангрене зависит от степени заболевания, первопричины и времени проведения соответствующего лечения.

Anaya et.al разработали клиническую шкалу для прогнозирования исходов у пациентов с инфекционной гангреной на основе нескольких клинических критериев:

• Частота сердечных сокращений> 110 ударов в минуту
• Температура <36 градусов Цельсия
• Креатинин сыворотки> 1,5 мг / дл
• Возраст> 50 лет
• лейкоцитов> 40000 на мкл
• Гематокрит> 50%

Пациенты с несколькими из этих результатов имели риск смерти в этом исследовании 6%, в то время как пациенты с несколькими результатами имели риск смерти до 88%.Прогноз может широко варьироваться из-за агрессивного характера гангрены, если лечение не начато на ранней стадии.

.