Экзостоз Хаглунда | EMC

Экзостоз Хаглунда — это особая разновидность поражения пяточной кости с сопутствующими реактивными изменениями в прилегающих тканях. Впервые так называемый синдром «обувной опухоли» пятки был описан в 1928 году шведским хирургом Хаглундом, в честь которого и получил своё название.

Клинически экзостоз Хаглунда проявляется в тендините, бурсите и тенодинии в месте прикрепления ахиллова сухожилия. Для внешней симптоматики характерно наличие уплотнений в области бугра пяточной кости, болевые ощущения при надавливании и воспаление кожных покровов.

Причинами развития болезни Хаглунда чаще всего становится ношение обуви, создающей дискомфорт в пяточной области. Особенно коварны в этом плане столь любимые женщинами туфли-лодочки: задник таких туфель обычно изогнут таким образом, что впивается  в заднюю часть пяточной кости, в результате чего на пятке образуется шпора, за счёт которой сокращается расстояние между пяткой и плюсневыми головками. Экзостоз может образоваться и на задней поверхности пятки, а воспаление кожных покровов возникает из-за постоянного механического трения о поверхность обуви.

Лыжные ботинки и коньки тоже являются частыми виновниками развития болезни Хаглунда, так что любителям горнолыжного спорта следует быть особо внимательными.

Экзостоз Хаглунда диагностируется на основании врачебного осмотра и рентгенографии: на снимке будет просматриваться значительное разрастание костной ткани у верхнего заднего выступа пяточной кости. Основная сложность в том, что обе разновидности болезни — ахиллобурсит (между ахилловым сухожилием и костью) и бурсит подкожной пяточной сумки (между сухожилием и кожей) — нелегко отличить от простого воспаления ахиллова сухожилия.

В абсолютном большинстве случаев показано консервативное лечение экзостоза Хаглунда. Проводится ряд физиопроцедур, улучшающих кровообращение, при сильных болях назначаются анальгезирующие препараты, в обязательном порядке показано ношение специальной обуви с ортопедическим задником. В некоторых случаях врач производит наложение гипсовой лангеты, чтобы гарантировать покой конечности.

Крайне редко (2% от всех случаев) применяется хирургическое лечение: оперативное удаление костно-хрящевых разрастаний. Операция проводится при местной анестезии, процедура малотравматична и не требует долгой реабилитации.

Профилактика экзостоза Хаглунда заключается в ношении свободной обуви, идеальным вариантом будет использование ортопедических стелек-супинаторов.

Как вылечить боль в стопе и пятке?

Содержание

1. Что делать при боли в стопе?
2. Когда необходимо обращаться к врачу?
3. Боль в стопе и пятках у спортсменов-бегунов:
   Ахиллодиния, пяточная шпора, маршевый перелом, бурсит
4. Боль в стопе у женщин:
   Нерома Мортона, поперечное плоскостопие, плюсне-вальгусная деформация
5. Боль в стопе у людей пожилого возраста: Плосковальгусная деформация, ревматический артрит, подагра, артроз
6. Боль в стопе у детей и подростков:
   Боли роста, остеохондроз, деформации свода ступни, остеохондрома таранной кости
7. Часто задаваемые вопросы

Боль в стопе — это биологически важный предупредительный сигнал, который указывает на патологии ступни. Боль в стопе появляется вследствие перенагрузки, деформации, переломов, патологий сухожилий и суставов либо общих заболеваний, вызванных нарушением обмена веществ. Для того, чтобы установить правильный диагноз, специалистам клиники Gelenk-Klinik в г. Фрайбург необходимо знать при каких обстоятельствах наступила боль в стопе. Боль в стопе может появиться вследстие усиленных тренировок, неправильного распределения нагрузки и травм. Кроме того, существуют другие заболевания, которые проявляются как боль в стопе, однако не имеют никакого отношения к ортопедии.

Как избежать боль в стопе?

При внезапных или хронических болях не стоит ждать до последнего. Прежде чем боль в стопе обострится и приведет к непоправимым повреждениям, обратитесь к специалисту.

Боль в стопе можно рассматривать поэтапно: Боль в пятках либо в ахилловом сухожилии характерна для заднего отдела стопы, а боль ступни, подъёма стопы и внутренняя боль сбоку для среднего отдела.

Боль пальцев ног, зачастую как следствие поперечного плоскостопия, наблюдается в переднем отделе ступни.

С данными жалобами не всегда нужно обращаться к врачу: Иногда для того, чтобы успешно вылечить боль в стопе необходимо лишь менять обувь, уменьшать нагрузки в ступне или изменить технику ходьбы.

Анатомия стопы. Анатомия стопы. Боль может возникнуть в любом отделе ступни. Голеностопный сустав соединяет ее с коленом. Крепкая пяточная кость — это опора голеностопного сустава. Предплюсна несет часть ответственности за вертикальную подвижность ступни. Скелет ступни состоит из трех отделов: предплюсны, плюсны и пальцев. Дуга от пяточной кости до пальцев образует продольный свод стопы. При перекате с пятки на носок головки плюсневых костей переносят силу на пол и вместе с пальцами образуют передний отдел стопы. © Viewmedica

Когда нужно обращаться к специалисту?

• При болезненной отечности в стопе или голеностопном суставе, длительностью более пяти дней.
• При открытых и гнойных ранах.
• При наличии колющей и режущей боли.
• При повторных жалобах.
• Если боль в стопе продолжается несколько недель подряд.
• Если помимо рези в стопе у Вас повышенная температура.
• При структурных изменениях в стопе, пяточной кости или голеностопного сустава.

Боль в стопе и пятках у спортсменов-бегунов

У спортсменов, занимающихся активными видами спорта, боль в стопе имеет ортопедические основания. «Ортопедические» означает повреждения костей, суставов, сухожилий, мышц и связок. Во время тренировок и соревнований нагрузке более всего подвержены ноги, что и интерпретируется как основание большинства травм в стопе. При этом тяжесть приходится на все ткани в стопе: сухожилия, кости, хрящи и околосуставную сумку (бурса). Чрезмерные или неправильные занятия могут привести к переломам в стопе, воспалению сухожилий и разрывам мышц.

Как лечится боль в стопе у спортсменов-бегунов?

Не только усиленные тренировки, но и деформация пяточной кости может являться причиной перенагрузки ахиллова сухожилия. Неправильное положение изменяет ход сухожилий закрепленного на пяточной кости (см. рис. справа). Результат — скрученность, которая приводит к чрезмерной тяжести на некоторые отделы сухожилия. © Dr. Thomas Schneider

Не только спортсменам, но и другим пациентам, страдающим патологиями в стопе, рекомендуется прислушиваться к своему организму и прекратить либо сократить нагрузки если появляется боль в стопе. Квалифицированные специалисты-ортопеды советуют сначала проконсультироваться с врачом прежде чем принимать болеутоляющие препараты. Таким образом, человек может предотвратить продолжительные заболевания и боль в стопе. При болях сухожилий ни в коем случае нельзя принимать обезболивающие, сохраняя прежнюю нагрузку в стопе. Соревнования и силовые тренировки под приемом болеутоляющих препаратов могут нанести серьёзный ущерб на воспаленное ахиллово сухожилие.

Заболевания сухожилий: Воспаление ахиллова сухожилия (ахиллодиния)

Симптомы ахиллодинии

• Колющая боль в стопе в начале движения.
• Утолщение в 3 cм. над местом крепления сухожилия.
• Покраснения и перегрев кожи.
• Крепитация — хруст сухожилий.
• Ранняя стадия: Боль в стопе под нагрузкой.
• Поздняя стадия: Боль в стопе в состоянии покоя/постоянная боль.

Ахиллово сухожилие закрепляется по всей ширине пяточной кости и отвечает за передачу нагрузки от икроножных мышц к заднему отделу стопы.

Ахиллодиния зачастую проявляется в пятках как колющая боль в стопе в начале движения либо в начале тренировки. Однако- это довольно обманчиво: Даже если во время самой тренировки боль в стопе проходит, ахиллово сухожилие всеравно подвергаается нагрузке и становится более хрупким, что, рано или поздно, приведет к его разрыву.

Как лечится Ахиллодиния?

Сократите нагрузки в стопе. При острых воспалениях используйте обезболивающие противоревматические препараты (напр. Ибупрофен).

• Состояние покоя и «разгрузка» ахиллова сухожилия
• Противовоспалительные препараты
• Специальные стельки (увеличение подъема в стопе, защита от избыточной пронации)
• Физиотерапия: упражнения для минимизации отклонений осей нижних конечностей
• Специальные упражнения на растяжение икроножных мышц
• Ударно-волновая терапия
• Оперативное удаление воспаленных тканей
• Операция по восстановлению разрыва пяточного сухожилия: пластика ахиллова сухожилия

Пяточная шпора: подошвенный апоневроз и воспаление ахиллова сухожилия на пяточной кости

Симптомы пяточной шпоры

• Колющая боль в стопе
• Боль в стопе в начале движения
• Боль, зависящая от интенсивности тренировок
• Отсутствие боли в стопе в состоянии покоя
• Верхняя пяточная шпора: Боль в пятке
• Нижняя пяточная шпора: Подошвенная пяточная боль и окостенение нижней части пятки

Для нижней пяточной шпоры характерна режущая боль в стопе на подошве в области пятки. Чаще всего некачественная обувь или перенапряжение в стопе являются основами воспалительных процессов в плантарном сухожилии.

Во время тренировок боль в стопе уменьшается либо исчезает вовсе.

Область крепления подошвенного сухожилия при пяточной шпоре очень чувствительна при давящей боли. Кроме того, подошвенное сухожилие представляет собой сухожильную пластинку, которая проходит от пяточной кости под подошвой ступни. Нижняя пяточная шпора возникает зачастую у людей с лишним весом или у людей высокого роста. Спортсмены-бегуны, а также люди, увлекающиеся другими видами спорта, часто жалуются на колющую боль в подошвенной области ступни.

Для верхней пяточной шпоры характерна боль в области пятки. Ахиллово сухожилие, которое берет свое начало в области соединения медиальной и латеральной головок икроножной и камбаловидной мышц, воспаляется и вызывает давящую боль в стопе при ношении неправильной обуви.

При помощи рентгена специалисты по лечению боли в стопе могут незамедлительно определить болезненное утолщение плантарного либо ахиллова сухожилия.

Как лечится пяточная шпора?

Спортсменам, страдающим воспалением плантарных (пяточных) сухожилий рекомендуется снизить нагрузки в стопе и не тренироваться, ощущая боль. Упражнения на растяжение пяточных сухожилий в стопе предотвращают это заболевание и ускоряют выздоровление. Специальные стельки освобождают место крепления сухожилия на пятке от нагрузок. Ударно-волновая терапия ускоряет лечение данной патологии.

• Супинаторы, уменьшающие тяжесть на свод ступни.
• Ударно-волновая терапия
• Биологическое восстановление клетки (ЯКЕ®-Матричная регенерационная терапия)
• Упражнения на растяжение и физиотерапия.
• Инъекции ботулотоксина
• Эндоскопия

Воспаление сухожильного влагалища (тендовагинит) — это причина боли в подъеме стопы

Воспаление синовиального влагалища сухожилий, движущихся от передней большеберцовой мышцы вдоль тыльной часть стопы и соединенных с пальцами. Эти сухожилия могут воспалиться и опухнуть вследствие перенагрузок. © Grays Anatomy Симптомы тендовагинита

• Колющая/тянущая боль в стопе
• Покраснения и перегрев кожи
• Хруст в сухожилиях (крепитация)
• Ощутимое утолщение сухожилий в стопе

Иногда, во время ходьбы ощущается боль в тыльной стороне стопы. Целый ряд сухожилий проходит от большеберцовых мышц через её тыльную часть и снабжает каждый палец. Чрезмерные нагрузки могут стать причиной воспалений в сухожилиях.

Боль в стопе, а именно на её тыльной части, очень похожа на маршевый (усталостный) перелом при котором пациент ощущает колющую боль вовремя опускание ноги на пятку. Сухожильное влагалище также воспаляется из-за неправильной обуви или длительных тренировок. Неправильная и слишком узкая обувь, а также чрезмерные спортивные нагрузки, являются главными причинами воспалений сухожильного влагалища.

Как вылечить воспаление сухожилий в стопе?

• Охлаждающий компресс
• Электротерапия
• Физиотерапия
• Обезболивающие (Ибупрофен)
• Фиксация ортезом
• Оперативное лечение

Людям, занимающимся спортом, рекомендуется приостановить тренировки и заменить обувь на более удобную, пока боль в стопе полностью не пройдет. НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты помогут преодолеть и остановить боль в стопе. Кроме того, специалисты Геленк Клинки во Фрайбурге не рекомендуют заниматься спортом во время приема Ибупрофена.

Экзостоз пяточной кости (Экзостоз Хаглунда): колющая боль заднего отдела стопы

Симптомы экзостоза пяточной кости

• Отёчность и покраснения на пятках
• Дявящая боль в стопе
• Гипертермия, покраснения

Помимо пяточной шпоры и ахиллодинии существуют и другие причины колющей и давящей боли в заднем отделе стопы. У спортсменов — это, например, кроссовки с зауженными пяточными вкладышами. Такая обувь сильно давит на верхнюю поверхность пяточной кости и является началом целого ряда отклонений в стопе. При ношении неподходящих туфель в стопе могут проявиться и другие дефекты, о которых пациент мог и не знать. Таким образом, полая стопа часто приводит к деформации пятки и образованию выроста на ней. Поэтому, у людей, с данной деформацией хрящевой вырост на пятке образуется чаще, чем у других.

Как лечиться Экзостоз Хаглунда?

Чаще всего данным заболеванием страдают спортсмены-бегуны. Пациентам рекомендуется приостановить тренировки и снизить нагрузки в стопе. Экзостоз пяточной кости лечится при помощи следующих методов:

• Пяточные вкладыши
• Ортопедические стельки
• Физиотерапия
• Антиревматические лекарства
• Операция (напр. удаление околосуставной слизистой сумки)

Перенагрузки как следствие усталостных (маршевых) переломов плюсневой кости

Симптомы маршевого перелома

• Колющая боль плюсны стопы
• Отёчность в стопе

Чрезмерные либо интенсивные тренировки могут привести к болезненным маршевым переломам плюсневых костей в стопе. Фрактуры вследствие перенагрузки образуются не только в стопе, но и на других перегруженных участках. Чаще всего усталостные переломы наблюдаются в стопе поскольку она несет на себе всю массу тела. Кроме того, такие повреждения плюсневой (метатарзальной) кости среднего отдела стопы наблюдаются в зоне второй плюсневой кости. При этом большой палец стопы, который удерживается приводящей мышцей, начинает смещаться кнаружи.

В большинстве случаев стрессовые переломы в стопе пациенты принимают за растяжения суставов либо за ушибы. Однако при данной патологии вследствие перенагрузок нарушается структура плюсневой кости. Характерным для усталостного перелома является колющая боль в стопе под нагрузкой.

Как вылечить маршевый перелом?

• Незамедлительное снижение нагрузки
• Противоотёчное лечение:(ЯКЕ®-Матричная регенерационная терапия, Лимфодренаж)
• Противовоспалительные препараты
• Иммобилизация стопы, снижение нагрузки

Прекратите занятия спортом пока не пройдет боль в стопе. Противовоспалительные лекарственные средства ускоряют процесс снижения отечности в стопе. Снижение тяжести на переднюю часть стопы при помощи специальной обуви ускоряет восстановление. При маршевом переломе в стопе смещения костей не наблюдается. В большинстве случаев повреждается только кортикальный слой кости. Из этого следует, что полное обездвиживание стопы не является необходимым. Процесс восстановления длится до шести недель. Именно столько больному рекомендуют держать стопу в состоянии покоя.

Задний пяточный бурсит и воспаление синовиальной сумки, окружающей ахиллово сухожилие (Ахиллобурсит)

Симптомы Ахиллобурсита

• Отечность пятки
• Покраснения и перегрев кожи
• Колющая боль в пятке при каждом шаге

Болезненные воспаления суставной сумки (бурсит) Так же могут вызвать боль в стопе. Синовиальная околосуставная сумка — это утолщенная полость, содержащая синовиальную жидкость, отвечающая за подвижность сухожилий и мышц. Кроме того, они защищают мягкие ткани от давления и ушибов.

Одним из признаков бурсита является боль заднего отдела стопы. Ахиллово сухожилие образуется в результате слияния плоских сухожилий задних мышц голени — икроножной мышцы и камбаловидной мышцы и крепится к бугру пяточной кости. Кроме того, ахиллово сухожилие находится между двумя синовиальными сумками, которые могут воспалиться при чрезмерных нагрузках. Довольно часто ахиллобурсит взывает боль в заднем отделе стопы.

Как вылечить задний пяточный бурсит?

• Снижение нагрузки в стопе, охлаждающие компрессы, иммобилизация
• НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты (напр. Ибупрофен)
• Пункция воспаленной бурсы (синовиальная сумка)
• Оперативное удаление синовиальной сумки

Обувь с зауженными пяточными вкладышами необходимо заменить на более удобную с ортопедическими амортизирующими стельками. Противовоспалительные препараты помогают вылечить от боль в стопе и облегчить симптомы заболевания. Для того, чтобы немного «разгрузить» стопу, пациентам рекомендуется приостановить занятия спортом. В запущенных случаях проводится оперативное удаление синовиальной сумки заднего отдела стопы.

Межплюсневый бурсит — воспаление синовиальной сумки переднего отела стопы

Боль в стопе появляется так же и вследствие меж плюсневого бурсита. Воспаление синовиальной сумки переднего отела стопы может наступить вследствие силовых упражнений и ношения узкой обуви, сдавливающей пальцы. Так как при каждом движении значительная часть нагрузки приходится на фаланги пальцев и кости плюсны, стопа может деформироваться. Таким образом, патологии в стопе, а именно поперечное плоскостопие или вальгусная деформация могут привести к перераздражению синовиальной сумки переднего отела стопы.

Довольно часто специалисты-ортопеды наблюдают у пациентов бурсит первого плюснефалангового сустава (плюснефаланговый бурсит). Вследствие уже резвившейся деформации большого пальца стопы обувь в этой области начинает давить еще больше. Смещение первого пальца стопы зачастую приводит к бурситу и болезненной отечности. Синовиальные сумки между другими плюсневыми костями воспаляются во время усиленных занятий спортом.

Как лечиться бурсит переднего отдела стопы?

• Стельки от поперечного плоскостопия
• Нестероидные противовоспалительные препараты (напр. Ибупрофен)
• Оперативное удаление синовиальной сумки

Противовоспалительные препараты снижают боль и отечность в стопе в стопе. Силовые спортивные нагрузки пациентам необходимо сократить в срочном порядке. Стельки от поперечного плоскостопия помогут уменьшить нагрузку на переднюю часть стопы в области фаланг пальцев.

Мышца отводящая большой палец стопы — вид снизу красным цветом — отвечает за отведение большого пальца стопы. У спортсменов, занимающихся беговыми видами спорта, эта мышца может воспалиться. © Grays Anatomy

Мышечная боль в стопе: Воспаление мышцы, отводящей большой палец стопы (Musculus abductor hallucis)

Симптомы воспаления мышц внутренней части стопы

• Колющая боль в стопе
• Отечность
• Покраснение и перегревание кожи

В стопе появляется и мышечная боль: Мышца отводящая большой палец стопы (Musculus abductor hallucis) занимает медиальное положение в подошвенной части стопы. Кроме того, эта мышца отвечает за процесс сгибания отвода большого пальца. Колющая боль в стопе является одним из признаков патологии мышцы, отводящей свод стопы.

Как вылечить воспаление мышцы отводящей большой палец стопы?

• НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
• Состояние покоя
• Упражнения на растяжение мышц

Колющую боль разгибателя большого пальца можно перепутать с болью в плантарном (пяточном) сухожилии либо с маршевым (усталостным) переломом. Упражнения на растяжение мышц способствуют поддержанию здоровой формы стопы.

Воспаление или разрыв сухожилий малоберцовых мышц

Симптомы воспаления сухожилий малоберцовых мышц

• Боль в голениl
• Боль в латеральной лодыжке
• Давящая боль по всему сухожилию малоберцовой мышцы
• Отечность, покраснения
• Щелканье сухожилия с наружной части лодыжки

Сухожилия малоберцовых мышц соединяют мускулатуру голени (короткая малоберцовая мышца/длинная малоберцовая мышца) с костями предплюсны: с клиновидными внутри стопы и плюсневыми снаружи. Обе кости окружают стопу с медиальной и латеральной сторон. Малоберцовые мышцы способствуют разгибанию стопы и пальцев (подошвенное сгибание).

Голеностопный сустав и малоберцовые сухожилия: длинными малоберцовым сухожилиями управляют икроножные мышцы, расположенные парно – с внутренней и внешней стороны голеностопного сустава — и закрепленные в области предплюсны. При чрезмерных нагрузках и отсутствии регенерации возможны воспаления сухожильного влагалища и разрывы малоберцовых сухожилий. © Bilderzwerg @ fotolia

Малоберцовые сухожилия и мышцы зачастую воспаляются вследствие перенагрузки, усиленных занятий спортом, отсутствия разминки или деформаций в стопе (тендит малоберцовых сухожилий). Критическим моментов в данной ситуации является внезапное изменение общей нагрузки: У людей, начинающих с увеличенного объема тренировки, могут образоваться разрывы мышечных волокон, а также воспаления малоберцовых мышц. Боль в стопе, вызванная воспалением малоберцовых мышц и сухожилий, начинается в икроножных мышцах и через сухожилия отдаёт в стопу. Прежде всего начинает болеть внешняя лодыжка. При подворачивании стопы наружу боль в малоберцовых мышцах усиливается, так как сухожилие продолжает растягиваться. Так же и в области сухожилий, которые проходят поперечно под голеностопным суставом, могут возникнуть воспаления (тендит). Следствием тендита малоберцового сухожилия является болезненное воспаление, а также отечность, боль в стопе и в голеностопном суставе.

Узкая спортивная обувь, ограничивающая плавный перекат стопы, так же вызывает болезненные воспаления малоберцовых сухожилий. При деформациях в стопе отсутствует необходимый объем нагрузки на мышцы голени, что вызывает к боль и перенагрузки некоторых отделов стопы.

Воспалительный процесс может привести к разрыву малоберцового сухожилия. Кроме того, опухшее малоберцовое сухожилие может послужить сдавлению нервов тарзального (плюсневого канала), вследствие чего пациент ощущает зуд, онемение и нарушения чувствительности в стопе.

Лечение воспалений малоберцовых сухожилий

• Снижение нагрузки и состояние покоя в стопеe
• Охлаждение острых воспалений в стопе
• Противовоспалительные препараты (напр. Ибупрофен)
• Физиотерапия, упражнения на растяжение икроножных мышцr
• Ортопедические стельки
• Операция на стопе
• Удаление омертвевших (некротизированных) тканей с помощью острого скальпеля
• Выравнивание костных структур малоберцового сухожилия

Частая боль в стопе у женщин

Не существует таких патологий в стопе, которые касаются только женщин. Однако боль в переднем отделе стопы возникает у женщин в 10 раз чаще, чем у мужчин. Причиной этому является тот факт, что соединительные ткани у женщин слабее. Гормональные изменения, например, беременность или менопауза, так же могут изменить структуру соединительных тканей. Кроме того, женщины любят носить красивую обувь на высоком каблуке, что приводит искривлению мышц в стопе. Очень часто, вместо того, чтобы плавно перекатывать стопу с пятки на носок, основной вес приходится на передний отдел стопы, что приводит к деформации мышц.

Боль в большом пальце стопы: Метатарзалгия (боль плюсневых костей) при поперечном плоскостопии

Симптомы метатарзалгии

• Понижение поперечной дуги переднего отдела стопы
• Расширение передней части стопы
• Согнутое положение большого пальца
• Боль в стопе под нагрузкой
• Мозоли на фалангах пальцев (натоптыш))

При метатарзалгии (боль плюсневых костей) пациенты ощущают боль в плюснефаланговом суставе на уровне подушечек стопы обеих ног, которые расположены прямо под пальцами. На эту область в стопе оказывается наиболее сильное давление, чем на другие. Вследствие поперечного плоскостопия понижается поперечный свод стопы и увеличивается нагрузка на подошвенную фасцию. Во время переката стопы с пятки на носок перенос веса тела на пол происходит при помощи подушечек стопы. Слабость соединительных тканей или не достаточно тренированные ноги — это две наиболее значимые причины, по которым пациенты начинают чувствовать боль в стопе. Если человек каждый день носит неудобную обувь с зауженным носком, риск заболевания значительно увеличивается.

А если туфли еще и на высоком каблуке, увеличивается нагрузка на подушечки стопы и соединительные ткани. Пациентам рекомендуется учесть эти факты и обратить внимание на то, что стопа человека по своей природе не способна переносить такие нагрузки. После нескольких лет ношения подобной обуви у многих наблюдается сильная боль в стопе, а также уплощение свода стопы и поперечное плоскостопие, при котором передние отделы стопы распластываются, а первый палец отводится кнаружи.

Как вылечить боль в плюсневой части стопы?

• Ортопедические стельки для укрепления поперечного свода стопы
• Упражнения для стопы и гимнастика
• Обувь на низкой подошве, не сужающая пальцы
• Operation (Weil-Osteotomie: Korrektur des Spreizfußes)Остеотомия (операция Вейля: коррекция поперечного плоскостопия)

Методика лечения патологии будет зависеть от причин, по которым началась боль в стопе. Однако, в любом случае врачи рекомендуют заменить обувь наиболее удобную. Иногда помогают гимнастические упражнения, способствующие укреплению переднего отдела стопы. При деформациях в стопе, вследствие поперечного плоскостопия используются стельки со специальными клиновидными элементами. В таких стельках на пятке делается выемка, а в области поперечного свода стопы устанавливают метатарзальную подушечку. Данная конструкция позволяет выпрямить поперечный свод стопы и снизить нагрузку в стопе.

Неврома Мортона: боль среднего отдела стопы вследствие ущемления нервов

Неврома Мортона — это патологическое утолщению общепальцевого нерва стопы вызывающее боль в стопе между третьим и четвертым пальцем. Данное заболевание, для которого характерна колющая боль в стопе, а также онемение и чувство жжения в пальцах, может быть спровоцировано поперечным плоскостопием. © Dr.Thomas Schneider Симптомы Невромы Мортона

• Коющая боль в пальцах и переднем отделе стопы
• Онемение пальцев
• Чувство, что Вы как будто наступаете на горошину
• Уменьшение болевого синдрома после снятия обуви

Заболевание Неврома Мортона Неврома Мортона проявляется в форме болезненного отека нервной оболочки между плюсневыми костями, а поперечное плоскостопие ускоряет ее развитие. Снижение переднего поперечного свода стопы при поперечном плоскостопии оказывает негативное влияние на состоянии переднего отдела стопы. В результате первый плюснефаланговый сустав находится прямо на полу, а область между костями плюсны сужается. Во время ходьбы плюсневые кости сдавливают срединный нерв (Nervus medianus), вследствие чего опухает соединительная ткань, образующая оболочки нерва.

В результате выше указанного отека усиливается давление на нервные окончания в стопе. Пациенты чувствуют сильную колющую боль в стопе, а иногда жжение либо онемение. Таким образом, затронута практически вся область кровоснабжения нервов в стопе.

Если у Вас есть чувство, что Вы как будто наступаете на горошину или гальку при ходьбе, то у вас скорее всего Неврома Мортона.

Как лечится Неврома Мортона?

• Обувь на низкой подошве, не сужающая пальцы
• Гимнастика для стоп
• Местная анестезия
• Оперативная декомпрессия — уменьшение степени сжатия плюсны
• Остеотомия костей плюсны
• Неврэктомия — оперативное иссечение воспаленного нерва

После того, как пациент снимает обувь, боль в стопе, вызванная Невромой Мортона сразу проходит. Узкие лыжные ботинки также могут спровоцировать боль в стопе.

Чтобы, боль в стопе, вызванная Невромой Мортона, прошла как можно быстрее рекомендуется отказаться от остроконечной обуви на высоком каблуке. Однако в некоторых случаях, при воспалении и уплощении нерва помогает только хирургическое лечение Невромы Мортона.

Вальгусная деформация – «шишка» или искривление пальцев ног

Симптомы вальгусной деформации

• Искривление первого пальца стопы кнаружи
• Отклонение внутрь стопы большого пальца
• Отечность, покраснение, перенагревание и давящая боль в стопе
• Боль в среднем отделе стопы (метатарзалгия)

Вальгусная деформация в стопе возникает при супинации большого пальца в направлении меньших пальцев. Воспаления околосуставной сумки (бурсы) первого плюснефалангового сустава и его износ могут вызвать болезненный артроз. © Dr. Thomas Schneider

Вальгусная деформация — это типичная женская проблема. Женщины страдают данным заболеваем в 10 раз чаще, чем мужчины. Для вальгусной деформации характерно болезненное увеличение косточки первого пальца стопы с внутренней стороны, а также отечность, покраснения и боль в стопе при нагрузке. Однако не у всех пациентов с вальгусной деформацией наблюдается боль в стопе.

При воспалении слизистых сумок в области суставов (бурсит) боль в стопе чувствуется при каждом шаге, а выносливость большого пальца значительно снижается. Бурсит большого пальца стопы формируется вследствие скопления, что в синовиальной лишней жидкости, которая иногда является гнойной.

В самых сложных случаях оказание чрезмерной нагрузки на малые пальцы в стопе может привести к стрессовым переломам, то есть к нарушению целостности костей.

Как лечится вальгусная деформация?

При сильной боли в стопе необходимо квалифицированное лечение. В большинстве вылечить боль в стопе помогает только оперативное лечение вальгусной деформации по выпрямлению деформации большого пальца стопы.

Hallux rigidus — артроз первого плюснефалангового сустава

Симптомы артроза первого плюснефалангового сустава

• Отечность большого пальца
• Ограничения подвижности большого пальца
• Боль, зависящая от интенсивности движений в первом плюснефаланговом суставе
• Шум трения в суставе

Артроз может наступить и вследствие оказания чрезмерной нагрузки на первый плюснефаланговый сустав. В таком случае специалисты рассматривают заболевание Hallux rigidus или другими словами жесткий (ригидный) палец. Одной из наиболее важных причин появления артроза первого плюснефалангового сустава является деформация большого пальца (вальгусная деформация) (Hallux valgus). Другими причинами болезни могут быть травмы, повреждения либо чрезмерно интенсивные нагрузки.

При артрозе боль в стопе усиливается, а большой палец становится ригидным, отчего и пошло определение Hallux rigidus. У пациентов отмечается ограниченность в движениях и сильная боль в стопе. Для того, чтобы уменьшить боль в стопе, при перекате стопы человек переносит вес тела на соседние малые пальцы, что является причиной появления переходной метатарзалгии (боль плюсневых костей вследствие переноса тяжести тела).

Лечение артроза первого плюснефалангового сустава

• НПВП — нестероидные противовоспалительные препаратыli>
• Инфильтрация — инъекция болеутоляющих препаратов (напр. кортизон)
• Ортезы для иммобилизации сустава
• Ортопедические стельки или обездвиживание больного сустава
• Хейлэктомия — удаление костных разрастаний вокруг сустава
• Остеотомия — укорочение первой плюсневой кости
• Артродез (обездвиживание) первого плюснефалангового сустава
• Протезирование

Лечение Hallux rigidus должно предотвратить или хотя бы приостановить развитие артроза. При этом целесообразно использование специальных стелек для ослабления нагрузки на сустав. Противовоспалительные медикаменты (НПВП) помогут уменьшить боль в суставе и снизить вероятность износа суставного хрящ.

Артроз может изменить всю структуру первого плюснефалангового сустава: Вследствие повышенного давления вокруг сустава образуются костные шпоры, ускоряющие износ суставного хряща. Во время хэйлектомии — малоинвазивной операции на суставе (хэйлектомия) хирург удаляет эти костные разрастания и таким образом, сохраняет жизнеспособность сустава.

Если вследствие артроза суставный хрящ был полностью изношен, то единственным методом лечения является обездвиживание (артродез) первого плюснефалангового сустава. Специалисты-ортопеды Геленк-Клиники проведут данное вмешательство без особых рисков ограничения для подвижности и спортивных способностей пациента. После артродеза пациент может вернуться и в большой спорт.

Деформация Тейлора («стопа портного»): отклонение V плюсневой кости и образование «шишки» у основания мизинца

Симптомы деформации Тейлора

• Согнутое положение мизинца
• Давящая боль в стопе. вследствие воспаления суставной сумки
• Мозоли (натоптыши) на подошве стопы
• Расширение поперечного свода стопы

Деформация Тейлора или «стопа портного» — это схожее по симптоматике с артрозом первого плюснефалангового сустава, заболевание мизинца, при котором пятый палец стопы отклоняется кнутри и перекрывает соседние пальцы. При этом воспаляется область 5-го плюснефалангового сустава, вследствие чего пациент ощущает сильную боль в стопе. Причиной «стопы портного», как и при вальгусной патологии, является поперечное плоскостопие. Частое ношение обуви на высоком каблуке с зауженным носком усиливает деформацию и боль в стопе.

Как лечится Деформация Тейлора?

• Обувь на низкой подошве, не сужающая пальцы
• Отказ от высоких каблуков
• Силиконовые вкладыши в под дистальный отдел стопы
• Хирургическое вмешательство

Ношение свободной обуви предотвращает прогрессирование деформации. При сбалансированном распределении нагрузки на стопу, процесс перенагрузки соединительных тканей и разрушения переднего свода стопы останавливается сразу. Силиконовые подушечки под дистальный отдел стопы способствуют предотвращению существующих воспалений и деформаций в стопе.

В сложных случаях проводится операция по выпрямлению «стопы портного». Данное вмешательство возвращает мизинец в прежнее положение, что способствует сужению стопы.

Боль в стопе у людей средней и старшей возрастной группы

В то время как у молодых людей боль в стопе наступает вследствие перенагрузок и травм, то у людей средней и старшей возрастной категории боль в стопе может возникнуть вследствие безобидных деформаций в стопе, которые не причиняют молодым и малейших неудобств. У людей более старшего возраста такие деформации проявляются намного быстрее и приводят к анкилозу (неподвижность) в суставах и артрозу. Причиной этому являются изменения в процессе обмена веществ под воздействием гормональных препаратов, которые оказывают негативное влияние на мышечное равновесие и сухожилия в стопе. Износ сустава приводит к артрозу в стопе или плюснефаланговом суставе.

Плосковальгусная деформация в стопе: болезненное уплощение продольного свода стопы на рентгеновском снимке.© Gelenk-doktor.de

Плосковальгусная деформация стопы

Симптомы плосковальгусной деформации стопы

• Отечность медиальной лодыжки
• Быстрая усталость в стопе при ходьбе
• Боль с наружного края стопы
• Боль в стопе, отдающая в голень
• Плоскостопие
• Нарушение процесса переката стопы при ходьбе
• Боль в стопе при перекате стопы с пятки на носок

Плосковальгусная деформация — это одна из самых часто встречающихся и болезненных деформаций в стопе. Данное определение описывает две основные патологии в стопе, которые появляются одновременно: Вальгусная стопа — это Х-образное искривлением оси пятки, а плоскостопие снижение продольного свода стопы до пола.

При подъеме продольного свода стопы прозводится активная дейятельность задних мышц голени. Совместно с икроножной и камбаловидной мышцами задняя большеберцовая мышца осуществляет подошвенное сгибание в стопе. Также она участвует в супинациии приведении стопы. При слабости или нестабольности большеберцовой мышцы продольный свод стопы опускается.

Все обстоятельства, снижающие работоспособность мышц, могут стать причиной ослабления продольного свода стопы. Кроме мышечной слабости к таким патологиям относятся заболевания, вызванные нарушением обмена веществ, а так же ревматизм, подагра и стероидные гормональные средства. Читатайте подробнее о причинах плосковальгусной деформации стопы (pes planovalgus).

Пациенты, страдающие плосковальгусной деформацией чувствуют боль в стопе под нагрузкой. При данном заболевании сокращается дистанция «безболевой ходьбы», а медиальная лодыжка часто опухает. При патологиях задней большеберцовой мышцы, боль в стопе может отдавать прямо в голень. Данная деформация в стопе заметна и по обуви пациента: Внутренние края выглядят очень изношеными, так как перекат стопы ощуествляется не через большой палец, а через внутренний край стопы. При этом пальцы стопы отклоняются кнаружи.

Лечение болезненной плосковальгусной деформации в стопе

Плосковальгусная деформация стопы почти всегда лечится консервативно. Спортивные тренировки и болевая терапия помогают вылечить боль в стопе. Специальные ортопедические стельки поддерживают продольный свод стопы и улучшают походку.

Если при повреждениях и разрывах большеберцовой коллатеральной связки физитерапия не принесла желаемого результата, а боль осталась, специалисты нашей клиники проводят операцию на стопе.

Во время оперативного лечения большеберцовая коллатеральная связки укорачивается и очищается от воспалений.

Другим методом лечения дегеративных изменений большеберцовой коллатеральной связки является аутогенная трансплантация.

Кроме того, существует возможность проведения костной пластики для нормализации положения пяточной кости. Данное вмешательство является необходимым при контранктуре мышц и плосковальгусной деформации в стопе.

Артроз предплюсны: Износ плюсневого сустава (Артроз в суставе Лисфранка)

Артроз плюсневого сустава чаще всего образуется в области большого пальца и поражает другие суставы и кости предплюсны. Износ плюсневого сустава является причиной боли в подъеме стопы. © Dr. Thomas Schneider Симптомы артроза плюсневого сустава

• Боль в тыльной части стопы
• Отечность и боль в подъеме стопы
• Изменение нагрузки в стопе
• Боль в стопе при перекате с пятки на носок
• Усиленная боль в стопе во время подъёма по лестнице
• Боль в стопе в начале движения

Для артроза плюсневого сустава характерна боль над продольным сводом стопы в подъеме ноги. Кости предплюсны (тарзальные кости) находятся между костями плюсны и таранной костью. Они образуют переход между предплюсной и длинной костью плюсны. В медицине такой процесс называют суставом Лисфранка.

Зачастую боль и артроз плюсневого сустава появляются вследствие травм: Предшедствующие переломы костей предплюсны только усиливают боль в стопе. Однако, в некоторых случаях причина неясна. Тогда специалисты рассматривают проблему идиопатического износа в плюсневом суставе.

Довольно часто боль и артроз в плюсневом суставе возникает наряду с отечностью и перенагреванием тыльной части стопы. Поврежденные суставы в задней части стопы ортопеды определяют во время пальпаторного обследования.

На ранней стадии заболевания артроз плюсневого сустава и связанную с ним боль в стопе специалисты лечат при помощи специальных ортопедических стеле, которые поддерживают продольный свод стопы.. Если боль в стопе усиливяется, проводится артродез сустава Лисфранка.

Как лечится артроз плюсневого сустава?

• Противовоспалительные обезболивающие
• Ортопедические стельки для поддержания продольного свода стопы
• Артродез сустава Лисфранка

Иногда боль в стопе, связанную с артрозом, можно вылечить при помощи противовоспалительных препаратов. В более запущенных случаях боль в стопе устраняется во время артродеза сустава Лисфранка. Хирургичческое обездвиживание не имеет негативного влияния на работоспособноть стопы и стабильность сустава Лисфранка. Пониженная подвижность сустава Лисфранка после операции играет лишь второстепенную роль.

Диабетическая стопа: Боль в стопе, вызванная диабетической невропатией и нарушением кровоснабжения

Симптомы диабетической стопы

• Отсутствие чувствительности в стопе
• Измененное восприятие давления, холода и тепла
• Боль и зуд в стопе и в голени
• Деформация мышц в стопе и в голени

Боль может чувствоваться в нескольких отделах стопы, однако в редких случаях она возникает по ортопедическим причинам. Как правило боль в стопе связана с нарушениями метаболизма.

Диабет — это одна из основных причин, по которым появляется боль в стопе. Периферическая невралгия — особенно боль в стопе — является одним из наиболее распространенных сопутствующих осложнений диабета. Диабетическая невропатия (поражение периферических нервов) сопровождается нарушением чувствительности и боли в стопе. Кроме того, для данной патологии характерна боль в пятке, онемение подошвы стопы, а также изменение восприятия тепла и холода. Боль и нарушения чувствительности в стопе увеличивают риск травматических повреждений. Язвенные образования и воспаления в стопе являются опасными, так как зачастую остаются незаметными.

Лечение диабетической полиневропатии

• Улучшенный контроль уровня сахара в крови
• Болевая терапия антидепрессантами
• Отказ от алкоголя и никотина
• Медикаменты, стимулирующие кровообращение

  Невропатическая боль в стопе лечится не у специалиста-ортопеда: С такой патологией необходимо обращаться к семейному врачу или к терапевту. Главными причинами невропатической боли в стопе и диабета являются лишний вес, курение, употребление алкоголя и неправильное питание.

  Нарушение метаболизма мочевой кислоты является причиной подагры и колющей боли в стоп

  Одним из признаков подагры может быть боль в стопе, сопровождающаяся покраснениями на коже и болезненностью при надавливании. Для начальной стадии подагры характерна внезапная колющая боль в стопе у основания большого пальца. Зачастую пациенты, страдающие этой патологией, просыпаются ночью и чувствуют сильную боль в большом пальце. Сустав при этом опухает и перенагревается.

  Подагра возникает вследствие отложения кристаллов мочевой кислоты в суставе. Из этого следует, что причиной подагра является нарушение метаболизма мочевой кислоты.

  Для нормального выведения мочи из организма, ограничьте себя в употреблении мясных продуктов и алкогольных напитков.

  Лечение подагры (гиперурикемии)

  • Питание: Меньше мяса и алкоголя
  • Похудение
  • Обезболивающие против острых приступов подагры
  • Больше жидкости (способствует выделению мочевой кислоты)
  • Уростатики (медикаменты, задерживающие производство мочевой кислоты)

  Нарушение обмена веществ можно вылечить путем изменения режима питания. Для нормального выведения мочи из организма, ограничьте себя в употреблении мясных продуктов и алкогольных напитков.

  Ревматоидная стопа: Ревматоидный артрит является причиной болезненной отечности и перегрева в стопе

  Симптомы ревматоидного артрита

  Ревматоидный артрит (ревматизм) — это болезненное, воспалительное заболевание мягких тканей и суставов, для которого характерна боль в стопе.

  Возбудителем болезни являются аутоиммунные патологии, при которых воспалительная реакция организма направлена против собственных тканей. Даный факт является причиной износа суставного хряща. Диагностика артрита проходит при помощи биохимического анализа крови. Колющая боль в стопе, отечность и перенагревания рассматриваются как последствия ревматоидного артрита.

  Как вылечить ревматоидный артрит?

  • Медикаменты: НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
  • Физиотерапия
  • Лечебная физкультура
  • Редко: Инъекции кортизона
  • Дьявольский коготь (лекарственное растение)
  • Оме́га-3-полиненасыщенные жиирные кислоты (ПНЖК)
  • Оперативное лечение вальгусного плоскостопия, вальгусной деформации и молоткообразных пальцев

  Диагностическая визуализация (напр. УЗИ, ренген, МРТ) помогает отличить ревматоидный артрит от других заболеваний в стопе. Лечение данного заболевания связано с рядом сложностей, так как проводится при помощи антиревматических противовопалительных препаратов. Лечение ревматита рекомендуется проходить у высококвалифицированных врачей-ревматологов. При осложненных деформациях проводится хирургическая коррекция голеностопного сустава.

  Синдром тарзального канала: Колющая боль и онемение в стопе вследствие защемления большеберцового нерва голеностопного сустава. © Dr. Thomas Schneider

  Синдром тарзального канала: Боль с внешней стороны стопы вследствие защемления большеберцового нерва

  Симптомы синдрома тарзального канала::
  • Зуд и онемение в передней части подошвы стопы
  • Жгучая боль в плюсневой части стопы
  • Неприятные ощущения или острая боль с тыльной части стопы
  • Боль в стопе ночью и в состоянии покоя
  • Боль в стопе, отдающая в голень

  Синдром тарзального канала возникает вследствие защемления (компрессии) нервов, так же, как и Неврома Мортона. При этом поперечные связки голеностопного сустава сдавливают большеберцовый нерв. В свою очередь жгучая и тупая боль в стопе распространяется до ягодичной области по задней поверхности ноги, и затем усиливается при разгибании стопы. Иногда при компрессионной (туннельной) невропатии боль наступает в зависимости от интенсивности нагрузки в стопе в состоянии покоя. Многие пациенты сталкиваются с проблемой невропатии заднего большеберцового нерва после ношения лыжной обуви.

  Металлические стержни лыжных ботинок растягивают связки голеностопного сустава, вследствие чего пациент начинает чувствовать боль и онемение в стопе. Довольно часто отечность и боль в стопе вызывает синдром тарзального канала — например, у диабетиков или при опухоли мягких тканей и голеностопного сустава. В результате увеличивается давление в стопе, а связки, в свою очередь, ограничивают пространство для нервов, которые проходят внутри сустава.

  Диагностика заболевания основана на его клинических проявлениях и предварительном опросе пациента. В зависимости от результатов обследования пациентам предлагают два типа лечения — консервативное и хирургическое.

  Как вылечить синдром тарзального канала?

  • Болеутоляющие и противовоспалительные препараты
  • Мобилизация голени и голеностопного сустава
  • Инъекции кортизона
  • Ортезы
  • Ортопедические стельки
  • Хирургическое расширение тарзального туннеля (декомпрессия)

  При помощи нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) либо кортизона проводится консервативное лечение синдрома тарзального канала.

  Хирургическое расширение туннельного канала — как и в случае синдрома запястного канала кистевого сустава — проводится с целью устранения сдавления (декомпрессии) нервов. После успешной операции все симптомы туннельной невралгии постепенно проходят.

  Боль в стопе у детей и подростков

  Боль в стопе у детей наступает по разным причинам. Как правило, дети жалуются на боль в стопе при незначительных травмах — например, когда подворачивают ногу или ударяются пальцами стопы. Подошвенные бородавки на подошве стопы, также являются причинами появления боли.

  Если ребёнок жалуется на боль в костях, мышцах и суставах, рекомендуется обратит внимание на другие факторы.

  Если боль в стопе настолько сильна, что ребенок не может ступить на ногу, необходимо обратиться в отделение экстренной медицинской помощи. Во время диагностического обследования квалифицированные медики определят наличие структурных повреждений либо переломов в стопе.

  Боль в стопе вследствие островоспалительного процесса, проявляющего во время роста человек (апофизит)

  • Боль в пятке, усиливающаяся при нагрузке
  • Хромота при выполнении физической нагрузки
  • Давящая боль в стопе
  • Отечность и покраснение пятки

  Боль в стопе у детей и подростков, как правило, не связана со структурными изменениями костей, сухожилий и суставов.

  Зачастую боль в стопе возникает вследствие дисбаланса между ростом скелета и ростом мышц. Вследствие процесса роста наблюдаются раздражения сухожильных оснований — например инсерционная тендинопатия, энтезопатия и тендит. В стопе данная патология затрагивает место прикрепления ахиллова сухожилия к пятке. У детей здесь расположена зона роста кости, а именно костное сращение, в котором происходит рост стопы. Прежде всего боль в пятках, а именно у основания ахиллова сухожилия пяточной кости, является одним из признаков роста ребенка.

  Как вылечить боль роста у детей и подростков?

  • Физический покой
  • Силиконовые вкладыши под пятку
  • Ортопедические стельки под подъём стопы
  • Похудение
  • Болеутоляющие препараты

  У подростков, активно занимающихся спортом, боль в стопе и в пятке может быть связана с заболеванием Экзостоз Хаглунда.

  После ортопедического обследования и правильного диагноза жалобы на боль в стопе у подростков можно вылечить путем физио- и мануальной терапии

  Боль в голеностопном суставе вследствие рассекающего остеохондрита (болезнь Кёнига)

  • Боль в голеностопом суставе на фоне физической нагрузки
  • Защемления/блокады в суставе
  • Боль в стопе вследствие воспаления синовиальной оболочки сустава (синовит)

  Рассекающий остеохондрит или расслаивающий остеохондроз — это нарушение обмена веществ в хрящевой и костной ткани прямо под хрящевой плоскостью. Поражены, как правило, участки таранной кости, наиболее подверженные физической нагрузке. Именно поэтому, рассекающий остеохондрит в стопе отмечается у спортивно-активных детей и подростков.

  Для данного заболевания характерна потеря кровообращения в отдельном участке кости под суставом. На первой стадии заболевания появляется незначительная боль в стопе неопределенной локализации и устанавливается очаг остеонекроза. На второй стадии усиливается боль в стопе и появляется синовит.

  На третьем этапе происходит неполное отделение некротизированного тела, что приводит к защемлению сустава и образованию так называемой суставной мыши. На последней стадии некротизированное тело отделяется полностью, а боль в стопе усиливается.

  Лечение рассекающего остеохондроза у подростков

  • Иммобилизация, запрет на занятия спортом
  • Уменьшение нагрузки в стопе при помощи локтевых костылей
  • Нормализация метаболизма кальция при помощи Витамина Д3
  • Операция: Артроскопия голеностопного сустава
  • Хирургическое просверливание области остеохондроза в кости
  • Костная трансплантация (спонгиопластика)
  • Рефиксация отделенного костного фрагмента

  Если врач-ортопед ставит диагноз «Рассекающий остеохондроз», то, как правило, пациенту запрещается заниматься спортом долгое время. У детей остеонекроз кости проходит при соблюдении всех предписаний врача. С возрастом уменьшаются шансы пациента вылечить боль в стопе консервативно и поэтому начиная с 18-ти лет рассекающий остеохондроз лечится хирургическими методами. При отделении костных фрагментов необходима операция рассекающего остеохондроза. Аутогенная трансплантация (замена костной ткани) — путем взятия трансплантата из подвздошного гребня тазовой кости способствует полному излечению пациента.

  Боль и деформации в стопе вследствие костных срастаний: тарзальные коалиции

  • Частое подворачивание ноги
  • Боль и ограниченность движения в голеностопном суставе
  • Плосковальгусная деформация стопы у детей.

  Плоско-вальгусная деформация стоп у детей это одна з стадий развития. Однако родители воспринимают ее как деформацию в стопе и начинают активные поиски специалиста. Путем естественного развития продольный свод стопы у детей выпрямляется до 4-6 лет. Нормальному развитию в стопе, также способствуют активность и хождение босиком.

  Если же при плосковальгусной установке стоп дети жалуются на боль в стопе и мышечный спазм, отдающий в голень, родителям необходимо заняться поисками квалифицированного ортопеда. Часто боль в стопе ограничивает подвижность ребенка во время ходьбы и является причиной преждевременной усталости. При наличии данных симптомов существует опасность срастания костей в стопе, которые, как правило, должны развиваться отдельно. Боль в стопе, появившаяся вследствие костных срастаний отмечается у детей с 12-ти лет. Причиной этому служит спазмированная плоская стопа (плосковальгусная деформация), не выпрямившаяся во время процесса развития стопы ребенка

  Стопа человека состоит из 26-ти костей. В заднем отделе стопы и предплюсне эти кости стабильны и соединены между собой. Неправильное развитие костей, а именно их срастание во время роста стопы могут привести к серьёзным осложнениям. Согласно статистике, примерно у 1% детей наблюдаются такие тарзальные коалиции.

  В силу своего опыта специалисты Геленк Клиники во Фрайбурге отмечают регулярность следующих срастаний:

  • Срастание ладьевидной и таранной костей: талонавикулярная коалиция (Coalition talonavicularis) у 70% пациентов
  • Срастание пяточной и таранной костей: синостоз (Coalition talocalcanearis) у 30 % пациентов
  • Срастание пяточной и ладьевидной костей: пяточно-ладьевидное соединение (Coalitio calcaneonavicularis)

    Мышечный спазм является одним из самых распространненых проявлений тарзальной коалиции. Для быстрого устранения проблемы, необходимо выполнять рекомндации лечащего врача.

    Диагностика тарзальных коалиций основана на клинических обследованиях и использовании различных визуализирующих методов. Рентген стопы предназначен для более точного определения степени развития патологии а цифровая объемная томография (DVT) способствует получению трехмерного изображения костей, что являтся оптимальным методом диагностики тарзальной коалиции.

    Как вылечить коалицию костей в стопе под голеностопным суставом?

    • Хирургическое разделение костного сращения предплюсны
    • При неоходимости — подтаранный артродез для восстановления продольного свода стопы

    Тарзальные коалиции в стопе у детей — это порок развития костей стопы, вылечить который можно хирургическими методами. Проведение операции перед переходным возрастом ребенка необходимо для восстановления нормального процесса роста в стопе.

    Во время операции хирург разделяет срощенные кости в стопе. Если хирургическое вмешательство проводится уже после завершения процесса роста стопы пациента, существует большая вероятность появления артроза нижнего (талонавикулярного) голеностопного сустава , либо артроза костей предплюсны, что вызывает дополнительную боль в стопе.

    Варусная стопа, косолапость и конская стопа: Деформации и боль в стопе у детей

    Косолапость — это врожденная деформация в стопе, которая встречается у 0,1 % всех новорожденных. Ввиду специфической формы стоп, данная патология определяется сразу после рождения ребенка. Лечение косолапости проводится еще в грудном возрасте при помощи фиксирующих гипсовых бинтов.

    При конской стопе происходит деформация, которая проявляется в виде стойкого подошвенного сгибания и характерной установки стопы. Довольно часто у детей наблюдается двойная деформация в стопе — косолапость и конская стопа. Как и косолапость, конская стопа обнаруживается сразу после рождения ребенка либо еще до его рождения при помощи УЗИ. Нередко конская стопа имеет неврологический характер: повреждения нервов либо икроножных мышц могут послужит возникновению данной патологии.

    Как вылечить синдром «конской стопы» у детей?

    Физиотерапия является главным методом лечения синдрома «конской стопы» у ребенка.

    Хрящевой экзостоз/Остеохондрома (доброкачественная опухоль кости) у детей

    Хрящевой экзостоз — это доброкачественное костно-хрящевое разрастание на поверхности кости, которое образуется из окостеневающей хрящевой ткани. Как правило данный процесс заканчивается после прекращения роста стопы пациента. Оперативное вмешательство необходимо лишь в том случае, если остеохондрома вызывает боль в стопе и поражает нервные окончания и суставы. © Dr.Thomas Schneider

    Остеохондрома в голеностопном суставе — это доброкачественное разрастание хрящевой ткани в метафизе кости предплюсны, за счет которого происходит рост кости в длину в детском и юношеском возрасте. Костно-хрящевой экзостоз вызывает у детей боль на поверхности стопы. В таком случае необходимо обратиться к специалисту, который успешно проведет операцию по удалению данного разрастания в стопе.

    Лечение хрящевого экзостоза

    • Терпение и наблюдение
    • Если появляется боль в стопе: хирургическая резекция нароста

    Оперативное лечение патологии проводится в том случае, если костно-хрящевые разрастания проходят через нервы и кровеносные сосуды либо образуют защемления сустава предплюсны и боль в стопе.

    Часто задаваемые вопросы

    Боль в пальцах стопы

    Боль в пальцах стопы

    Боль в плюснефаланговых суставах появляется вследствие нарушения контакта суставных поверхностей и нарушения биомеханики в стопе. Это приводит к травмам синовиальной оболочки и остеоартрозу суставного хряща, а также к подвывихам суставов.

    Боль в пальцах ног возникает из-за вальгусной деформации Hallux valgus первого пальца стопы.При этом воспаляется околосуставная сумка внутреннего свода стопы. Воспаленная суставная сумка первого плюснефалангвого сустава отекает и начинет болеть при надавливании.

    Боль внешнего свода стопы возникает вследствие пронации малых пальцев. В медицине существует такое понятие как варусное отклонение мизинца (деформация Тейлора) или «стопа портного» (Digitus quintus varus). Варусная деформация пятой плюсневой кости может протекать безболезненно, а иногда пациенты даже не замечают ее.

    Аутоиммунные заболевания, например ревматит или такие нарушения обмена веществ, как подагра вызывают сильную боль в стопе.

    После усиленной физической нагрузки, беговых тренировок или туристических походов могут образоваться маршевые (усталостные) переломы метатарзальных костей (костей плюсны), которые вызывают сильную колющую боль в стопе и в пальцах.

    Как появляется боль с внешней стороны стопы?

    Защемления большеберцового нерва в области голеностопного сустава могут вызвать давящую боль в стопе и нарушения чувствительности с внешней стороны стопы (Синдром тарзального канала). Также невропатия большеберцового нерва вызывает колющую боль и онемение в стопе.

    Деформация пятого плюснефалангового сустава стопа портногоможет быть причиной боли в области внешнего свода стопы.

    В некоторых случаях боль с внешней стороны стопы может быть вызвана такой патологией как плосковальгусная деформация.

    Боль с тыльной стороны стопы

    Боль с тыльной стороны стопы

    У спортсменов боль в стопе возникает вследствие воспаления сухожильного влагалища (Тендовагинит) .

    Следующей причиной, по которой появляется боль у основания стопы является артроз сустава Лисфранка. Колющая боль в стопе во время каждого шага может привести к отечности в тыльной части стопы.

    Защемление нерва в голеностопном суставе может вызвать передний синдром тарзального каналаи колющую боль в стопе.

    При сильной нагрузке собственным весом либо продолжительном нахождении в положении «стоя» боль с внешней стороны стопы может появиться и без фонового заболевания.

    Боль с внутренней стороны стопы

    Боль внутри стопы

    Боль с внутренней стороны стопы является следствием деформации большого пальца (Hallux valgus). При этом кость первого пальца стопы начинает отклоняться от привычного положения и опухает вследствие воспаления околосуставной сумки (Бурсит).

    После продолжительной ходьбы или туристических походов также возникает боль в стопе, а именно с ее внутренней стороны. При недостаточной регенерации может воспалиться (длинный разгибатель большого пальца) проходящий по внутренней части стопы.

    Такие деформации как плосковальгусная стопа также вызывают боль с внутренней стороны стопы. При перекатывании подошвы вдоль внутреннего края стопы голеностопный сустав воспаляется, и пациенты начинают чувствовать боль в стопе.

    Боль в пятке

    Боль в пятке: причины

    Боль в пятке имеет несколько причин.

    Например, боль в пятке и в стопе. после травмы, аварии или падения с высоты может быть связана с переломом пяточной кости.

    Заболевания сухожилий вызывают колющую боль в пяточной кости (пяточная шпора) под подошвой, что приводит к ощутимому дискомфорту в стопе. При нижней пяточной шпоре затронуто основание подошвенного сухожилия пяточной кости, а при верхней пяточной шпоре — основание ахиллова сухожилия. .

    Колюща боль в пятке и в стопе сверху может указывать и на различные патологии ахиллова сухожилия..

    При костных разрастаниях в области пяточного бугра, приводящих к воспалениям мягких тканей в пятке и болевому синдрому в стопе, ставится диагноз «Болезнь Хаглунда». Данная проблема усугубляется при воспалении околосуставной сумки (бурсит) перед ахилловым сухожилием или за ним.

    Боль в стопе после отдыха или утром после сна

    Боль в стопе утром после сна

    Боль в стопе в начале движения, которая появляется утром после сна или после длительного нахождения стопы в состоянии покоя, имеет точные причины. Боль в стопе в начале движения, которая появляется утром после сна или после длительного нахождения стопы в состоянии покоя, имеет точные причины. Боль в стопе и в других суставах в начале движения — это один из признаков артроза, который поражает голеностопные и таранно-предплюсневые суставы. После разминки сустава боль в стопе проходит, однако после некоторого времени безболевой ходьбы боль в стопе появляется снова. Чаще всего встречается артроз верхнего голеностопного сустава.

    Артроз нижнего голеностопного сустава (пяточно-таранный сустав) вызывает боль в стопе при передвижении по неровной поверхности.

    Боль голеностопного сустава в начале движения может спровоцировать (артроз сустава Лисфранка).

    Боль в переднем отделе стопы в начале движения вызывает артроза первого плюснефалангового сустава. (Hallux rigidus).

    Кроме того, боль в стопе в начале движения может быть связана с различными воспалительными процессами. При воспалениях в области крепления связок и сухожилий к костям (энтезопатия) и воспалениях сухожильного влагалища (тендовагинит) в начале тренировки и после состояния покоя появляется колющая боль в стопе, которая сразу исчезает после разминки. Врачи не рекомендуют терпеть такую боль в стопе. Если человек чувствует вышеописанную боль в стопе, то ему необходимо пройти обследование и заняться лечением.

    Боль в стопе утром после снc встречается при таком заболевании как ахиллодиния..

    Также это касается и боли при нижней пяточной шпоре (Плантарный фасциит), котрая после нескольк шагов проходит.

    Боль в процесе переката стопы

    Очень часто при болях в стопе человек подворачивает ногу во внутрь, вследствие чего увеличивается объем нагрузки на сухожилия пяточной кости (ахиллово и пяточное сухожилия) и образуется пяточная шпора. В результата появляется боль в стопе при каждом шаге.

    Артроз нижнего голеностопного сустава причиняет колющую боль в области между голеностопным суставом и пяткой при перекате стопы с носка на пятку. Сустав, который находится между таранной и пяточной костью отвечает за передвижение стопы по неровной поверхности.

    Если пациент ощущает боль в пальцах при перекате стопы, то поражен первый плюснефаланговый сустав, на который приходится основная часть нагрузки. После длительных тренировок могут воспалиться и околосуставные сумки между плюсневыми костями и флангами пальцев ног. В таком случае специалисты по лечению стопы рассматривают такую патологию как интерметатарзальный бурсит. При перекате стопы с пятки на носок и наоборот, в воспаленных участках стопы чувствуется давящая боль.

    Боль в подошвенной части стопы

    В данном случае речь идет о разрыве пяточного сухожилия. Болевой очаг находится на переднем крае подошвенной фасции.

    Такие заболевания как подагра, диабет и ревматизм вызывают боль и дискомфорт в стопе.

    Защемление латерального и медиального подошвенного нерва приводит к болезненным ощущениям в пальцах (Неврома Мортона). Пациенты, страдающие этим заболеванием чувствуют, что как будто наступают на горошину или гальку при ходьбе. Чаще всего пациенты рассказывают о наличии инородного тела в стопе, а про боль забывают.

    Боль в стопе ночью сопровождается зудом, жжением и потерей чувствительности, а также защемлением других нервов — например большеберцового. В этом случае специалисты рассматривают такое заболевание как СТК или невралгическая боль заднего большеберцового нерва в стопе.

Услуги и цены

Операция удаления экзостоза

Экзостоз представляет собой доброкачественный нарост, который появляется на кости в виде линейных или же полукруглых образований. Формирование нароста осуществляется из хрящевой ткани, которая впоследствии способна превратиться в трубчатую кость. 

Рассмотрим основные причины, влияющие на образование нароста:

• Всевозможные наследственные заболевания;
• Травматические повреждения. Например, в результате падения или удара. Рассматриваемые наросты нередкое явление у боксёров и людей, занимающихся экстремальными видами спорта;
• Также экзостоз может появиться после удаления зуба, если костная ткань неправильно срастается.

Операция удаления экзостоза в Ставрополе выполняется в стоматологической краевой поликлинике «Квинтэсс». 

Стоимость лечения зависит от многих факторов, поэтому перед тем, как назвать цену высококвалифицированный врач должен выполнить диагностику данного заболевания, правильно выявить его причины и выбрать действенный метод устранения волнующей Вас проблемы. 

Следует помнить, что операция удаления экзостоза может быть выполнена исключительно хирургическим способом. Данная процедура безболезненна и для её проведения не требуется общий наркоз. Уже спустя 30 минут пациент может покинуть стоматологическую поликлинику. 

Наши преимущества заключаются в следующем:

• Вы гарантированно получите качественные услуги, позволяющие устранить волнующую Вас проблему;
• Лечение выполняется с помощью современного европейского оборудования;
• Передовые методы лечения;
• Доступная стоимость процедур и операций;
• Индивидуальный подход. 

Когда необходимо максимально быстро и качественно выполнить операцию удаления экзостоза в Ставрополе, то позвоните в поликлинику «Квинтэсс» и запишитесь  на приём. Немного времени и терпения, и Вы освободитесь от этой проблемы. 

Профилактические меры. Регулярно производите осмотр полости рта и если заметили внешние аномалии, то сразу же обращайтесь к врачу. 

Удаление экзостоза — клиника «Долголетие» Санкт-Петербург

Костный экзостоз является доброкачественным образованием в виде нароста на кости или хряще. Это образование может вырасти в шар или даже шип – короткую кость, покрытую скорлупой. Появлению экзостоза, или иначе говоря – остеохондромы, предшествуют травмы и ушибы, внутрисуставные опухоли, в том числе хронические, такие ортопедические заболевания, как остеомиелит, ущемление накостницы, хондроматоз и другие. Провоцирующими негативными факторами становятся также гормональные сбои в работе организма, нарушение обмена веществ и врожденные патологии развития костной структуры, которые врачи часто наблюдают у нескольких поколений в одной семье.

В случае наличия такой предрасположенности рекомендуем родителям продиагностировать ребенка как можно раньше. По статистике, признаки заболевания удается обнаружить у детей в возрасте от 8 до 18 лет.

Скрытая симптоматика

Коварность недуга – в его скрытой симптоматике. Ни болями, ни заметными без диагностики опухолями остеохондрома себя, как правило, не проявляет. Поэтому обнаружить заболевание можно благодаря профилактическим (хотя бы раз год) визитам к ортопеду, которые обязательны в период полового созревания ребенка.

Считается, что патология может исчезнуть самостоятельно после окончательного формирования скелета у подростка. Но клиническая практика опытных врачей ортопедов показывает, что не всегда уместно рассчитывать на «чудо», поэтому дети из группы риска должны быть под постоянным наблюдением специалиста!

Однако на поздних стадиях экзостоз становится заметным невооруженным глазом – он увеличивается так, что буквально выпирает наружу, причем, этот эстетический дискомфорт сопровождается болевыми ощущениями.

Консервативное лечение

О консервативном лечении можно говорить только в отношении пяточного экзостоза, и то не всегда. В случае с наростом на пятке возможно применение широкой базы безоперационных методов лечения клиники «Долголетие», в том числе:

• индивидуальных ортопедических стелек или ортопедической обуви – как основных способов воздействия;
• ударно-волновой терапии;
• магнито-лазерной терапии;
• блокад, и так далее.

Но даже целый курс процедур не всегда дает желаемый результат.

В случае же с экзостозом других костей единственно возможным методом лечения является операция. Бесспорное и немедленное показание к хирургическому вмешательству – это стремительный рост экзостоза, при котором наросты становятся заметны, и начинают беспокоить боли.

Эффективное хирургическое лечение

Операцию проводят специалисты нашей клиники, ведущие оперирующие врачи ортопеды-травматологи – Белоусов Евгений Иванович и кандидат медицинских наук Быков Виктор Михайлович. Вмешательство состоит в иссечении костного нароста и дальнейшем сглаживании кости. Для этого применяется малоинвазивная технология проникновения в проблемную зону через небольшой разрез.

Выбор вида обезболивания и хирургической методики определяются врачом в ходе консультации, исходя из стадии заболевания и наличия осложнений.

Звоните по телефону колл-центра: +7 (812) 671-01-70, узнавайте подробности и записывайтесь на примем к ведущим врачам ортопедам Санкт-Петербурга.

Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз)

Вследствие нарушения энходрального окостенения может быть образован вырост на поверхности кости, который называют остеохондромой. Он состоит из костного основания, покрытого хрящевой оболочкой небольшой толщины.

Рост остеохондромы настолько же интенсивен, насколько интенсивен рост всего скелета, то есть с окончанием роста вырост также перестает увеличиваться. После этого возможно образование хрящевой опухоли – хондромы или вторичной хондросаркомы, в процессе развития которых сильно увеличивается объем хрящевого покрытия, так как именно эта ткань принимает участие в перерождении в злокачественное образование.

Клиническая картина

Клинически остеохондрома проявляется в виде образований различных размеров с плотностью кости, которые расположены в метафизе длинных трубчатых или плоских костей. Их может быть несколько или одно, они могут иметь размеры от 1 см до нескольких, но обычно неподвижно присоединены к кости и не приносят болевых ощущений.

Если вырост достаточно большой, он способен ограничивать подвижность близлежащего сустава или нескольких. Чаще всего остеохондрома проявляется в подростковом и юношеском возрасте, не зависит от пола. Растет образование медленно, и как уже упоминалось, имеет синхронность роста со всем скелетом организма. Клинические размеры остеохондромы обычно почти не отличаются от определенных с помощью рентгена, так как она состоит в основном из костной ткани, которая хорошо просматривается на рентгеновских снимках. Часто выросты локализуются в метафизе плечевой кости, позвоночнике или лопатке.

Рентгенограмма дает четкую картину: измененная форма кости за счет выроста, который присоединен к ней посредством тонкой или толстой костяной ножки. Образование имеет нечеткий контур в дистальном отделе, а также может содержать вкрапления минеральных веществ. Иногда из-за остеохондромы происходит смещение мягких тканей, органов и мышечных волокон. Данный метод анализа совместно с четкой клинической картиной не оставляет никаких сомнений в точности постановки диагноза, поэтому обычно не требуется проведения дифференциальной диагностики.

Перерождение одиночных остеохондром в злокачественные опухоли происходит в 1-2% случаях, тогда как для множественных выростов эта цифра составляет 5-10%. Наиболее характерен этот процесс при расположении в области таза или лопатки.

Определить перерождение можно по заметному увеличению размеров выроста, появлению болевых ощущений. А рентген покажет размытость контуров, а сами размеры значительно больше рентгеновских. Это подтверждает, что образование опухоли происходит за счет хрящевой ткани, которая не видима для рентгена. В таких случаях лечение проводится также как и при хондросаркоме. 

Патологическая анатомия

Остеохондромы является костным выростом, который покрыт хрящевой тканью. Последняя представлена гиалиновым хрящом, волокна которого не имеют определенного порядка при расположении относительно друг друга. Достаточно часто у молодых пациентов строение хряща в остеохондроме напоминает хондрому. При этом хрящевое покрытие не имеет анатомического отделения от костной ткани с помощью субхондральной пластинки, поэтому имеет продолжение в ткани экзостоза в виде неравномерных участков.

Лечение Остеохондромы

Для лечения используют единственно возможный метод – хирургическое удаление. Проводится краевая резекция остеохондромы вместе с ножкой. Реконструкция и пластика края кости при этом не проводится. Оперативное вмешательство применяется в обязательном порядке при перерождении в опухоль или ограничении подвижности ближайших суставов. Если же ни одно из этих условий не наблюдается, то рекомендовано наблюдение в динамике за развитием выроста.

Послеоперационный прогноз

Резекция остеохондромы приносит полное выздоровление.

Подногтевой экзостоз Дюпюитрена — FASIB

Словом «экзостоз « обозначается  нарост на кости, который чаще всего бывает грибовидным  и покрытым собственным хрящом (за счет которого происходит рост экзостоза). Различные виды экзостозов хорошо известны врачам – они возникают в результате   довольно редких заболеваний, относящихся к группе  хондродисплазий. Таковыми являются  болезнь Parrot – Marie, Болезнь Конради (Konradi), спондилоэпифизарная дисплазия и т.д. Все они характеризуются наличием экзостозов в области суставов, а отличаются наличием дополнительных поражений – парциального гигантизма, анкилозов суставов в порочном положении и т.д.

Прицельно стопу поражает дисхондроплазия Оллье—Каста, характеризующаяся образованием хондроматозных очагов  в  таранной, ладьевидной, плюсневых  костях. Клиническая картина заболевания характеризуется выраженной деформацией соответствующих отделов стопы за счет обширных хрящевых разрастаний. Характерно, что  при данном заболевании нередко озлокачествление процесса (до 10,5 % случаев). Для краткости  все перечисленные состояния иногда именуются экзостозной болезнью

Особой формой «экзостозной» болезни является так называемый подногтевой экзостоз. Это заболевание впервые было описано  Дюпюитреном в 1817 году.  Данный экзостоз располагается в подногтевой области пальца стопы, чаще всего — первого пальца.

В основным симптомом экзостоза является  выраженная боль в области кончика пальца, усиливающаяся при даже незначительном давлении. По мере увеличения экзостоза может появиться деформация ногтевой пластинки, что может ввести в заблуждение о вросшем ногте, как о причине заболевания и нарушений. Рентнгенологическое исследование может дать исчерпывающие данные о природе заболевания – экзостоз хорошо виден на снимках.  Лечение  хирургическое, — но имеет особенности технического исполнения операции – как ее сделать, сохранив ноготь. Об этом более подробно может рассказать хирург, искушенный в вопросах патологии стопы и голеностопного сустава.

Экзостозы наружного слухового прохода как причина образования серных пробок

Рейтинг статьи

5.00 (Проголосовало: 1)

Что представляют собой экзостозы наружного слухового прохода?

В некоторых случаях причиной частого образования серных пробок и возникновения наружных отитов являются экзостозы, случайно выявленные ЛОР-врачом при очередном обращении. Что же представляют собой экзостозы наружного слухового прохода?

Это доброкачественные костные разрастания наружного слухового прохода приобретенного характера. Возникают чаще всего с двух сторон, с одной более выраженные, чем с другой. При осмотре наружного слухового прохода они выглядят как гладкие, округлые, покрытые кожей наросты. 

Причины образования экзостозов

Предположительно в основе этиологии лежит холодовой остеит, т.е. воспаление кости. Чаще всего экзостозы возникают при длительном воздействии на уши холодного воздуха или воды, обычно у ныряльщиков, пловцов, серферов, лыжников и гребцов. Так же предполагается, что формирование костных наростов в наружном слуховом проходе, по данным исследований в англоязычной литературе, — это рудиментарный эволюционный механизм, направленный на защиту среднего уха при погружении в холодную воду.

Жалоб экзостозы обычно не вызывают, однако при значительном сужении просвета наружного слухового прохода они являются причиной частого образования серных пробок, снижения слуха и более длительного течения наружного отита.

Что делать?

Обычно экзостозы не требуют лечения, лишь динамическое наблюдение. В редких случаях приходится прибегать к оперативному удалению экзостозов наружного слухового прохода. 

При появлении жалоб на снижение слуха, заложенность ушей, зуд в ушах, болезненность не надо заниматься самолечением и лечением «по совету…», необходимо обратиться к специалисту для постановки точного диагноза и назначения необходимого лечения.

Специалисты ЛОР клиники номер 1 всегда готовы помочь вам.

Своевременно поставленный диагноз — залог успешного лечения!

Экзостоз / остеома — доброкачественное разрастание ранее существовавшей кости

Экзостоз, также называемый остеомой, представляет собой доброкачественное разрастание ранее существовавшей кости. Образуется на стадии активного роста. В большинстве случаев разрастание кости покрывается хрящом, и тогда это называется остеохондромой. Экзостозы не показывают какой-либо последовательной закономерности возникновения в том, что касается местоположения, размера или количества. Часто они возникают в результате травм. Во многих случаях экзостоз протекает бессимптомно и обнаруживается случайно во время медицинского осмотра.

Один из распространенных типов экзостозов возникает внутри придаточных пазух носа. Они могут быть диагностированы после компьютерной томографии головы, проведенной по другим показаниям. Этот тип экзостоза чаще встречается у мужчин (1,5–2,6: 1), и чаще всего в среднем возрасте. Они вызывают такие симптомы, как боль, отек или боль в суставах, потому что оказывают давление на близлежащие кровеносные сосуды, нервы или мышцы. Они также часто блокируют отверстия носовых пазух, так что выделения из носа накапливаются и вызывают заложенность носовых пазух. Чаще всего они возникают в лобных пазухах, за ними следуют решетчатые пазухи.

Одиночные остеомы также могут возникать на своде черепа или нижней челюсти. Остеома черепа может вызвать видимую шишку или разрушить мозговые оболочки (покровы головного мозга). Это может привести к утечке спинномозговой жидкости, попаданию воздуха из носовых или околоносовых полостей в мозг и инфицированию мозговых оболочек или самого мозга.

Еще одно частое место одиночного экзостоза — наружное ухо. Это также называется «ухом серфера» и возникает из-за совместного действия ветра и воды, вызывающего сильное охлаждение уха.Третья ситуация — костный рост под ногтем, который называется подногтевой остеомой. Это часто следует за травмой ногтя и вызывает боль, отек, а иногда и изъязвление ногтя. Когда он резецируется и вылечивается нездоровый участок, происходит заживление.

Остеомы могут иметь, а могут и не иметь соединительную ножку. Большинство симптомов остеомы возникают из-за:

• давление на соседние конструкции
• Воспаление окружающих мышц и сухожилий
• Образование воспалительной сумки между костным разрастанием и соседними мягкими тканями
• изредка перелом тонкой ножки остеомы.Менее 1% одиночных экзостозов становятся злокачественными

Остеохондрома — это наиболее распространенные доброкачественные опухоли, возникающие из костей. Это опухоли, покрытые хрящом, происходящие из пластинки роста хряща костей. Чаще всего они встречаются на концах длинных костей, 30% из них — на бедренной кости. Чуть реже они обнаруживаются в костях рук и позвоночника. Они растут по мере роста ребенка и перестают увеличиваться по достижении зрелости. Иногда они возникают после хирургического вмешательства, облучения или определенных типов переломов и образуют наиболее распространенный тип доброкачественных опухолей, вызванных радиацией.Местной резекции достаточно по косметическим причинам или при наличии беспокоящих симптомов. Иногда случаются рецидивы. Риск рака низкий, около 1%.

Другой тип экзостоза встречается при состоянии, называемом наследственным множественным экзостозом (HME). Это состояние также называют синдромом Бесселя-Хагена или диафизарной аклазией. Из пораженных детей 96% не имеют экзостозов при рождении, но имеют несколько выростов до 12 лет. Они продолжают расти, пока сохраняются кости ребенка, и перестают расти, когда рост костей завершается.Чаще всего они встречаются в длинных костях (рук и ног) или плоских костях (например, в тазобедренном суставе или лопатке).

Осложнения этого состояния включают:

• Неравномерный рост конечностей из-за того, что экзостозы нарушают нормальное прогрессирующее увеличение длины кости на одной стороне тела
• Удар по суставам, вызывающий боль при движении
• Боль даже в покое из-за скованности и болезненности суставов
• Искривленные ноги или искривленные лодыжки из-за нарушения роста костей
• стреляющая боль, слабость, отек или изменение цвета из-за давления экзостоза на близлежащие кровеносные сосуды, нервы или даже спинной мозг, в зависимости от места разрастания
• риск злокачественного новообразования, возникающего в одной из этих опухолей, варьируется от 1 из 20 до 1 из 200 и чаще всего обнаруживается в области таза.

В то время как общая заболеваемость HME составляет только 1 из 50 000, некоторые группы людей, такие как индейцы оджибвея в Канаде, имеют удивительный риск 1 из 77. Существует сильная связь с двумя генными мутациями в сегментах ДНК, обозначенных EXT1 и EXT2. Они участвуют в переработке молекулы гепарансульфата для использования клеткой. Однако механизм, связывающий аномальную функцию гена с ростом экзостоза, еще не ясен. Примерно у 15% этих людей мутации в этих генах не обнаруживаются.

HME — аутосомно-доминантное заболевание. Таким образом, одна аномальная копия гена будет вызывать симптомы, даже если нормальная копия также присутствует внутри клетки. Если у одного из родителей есть мутировавший ген, вероятность передачи его любому ребенку составляет 25%. Однако многие случаи возникают у людей с нормальными родителями и, таким образом, связаны с новыми мутациями.

Лечение изначально носит медицинский характер и направлено на облегчение симптомов давления остеомы на соседние структуры.Резекция опухоли проводится при сохранении симптомов или по косметическим причинам. Злокачественные опухоли лечат путем резекции опухоли с широким краем вокруг видимой массы.

Список литературы

Дополнительная литература

Костные шпоры Причины, симптомы и лечение экзостоза

Что такое костная шпора (экзостоз)?

A Костная шпора — это костный выступ, который может развиваться по краям кости, и он известен под медицинским термином « Exostosis ».

Также известные как «остеофиты», костные шпоры обычно образуются в суставах, где кости соединяются и трутся друг о друга. Эта дополнительная кость может образоваться практически в любом месте тела, прилегающем к костям:

Общие области, где встречаются костные шпоры, включают следующее:

• Шейные шпоры
• Шпоры позвоночника
• Плечевые шпоры
• Пяточные шпоры
• и, конечно же, костных шпор в стопе

Хотя обычно они представляют собой гладкие образования, костные шпоры могут вызывать раздражение и боль, а также износ, когда они постоянно контактируют с мягкими тканями, такими как сухожилия или связки.

Причины возникновения костных шпор?

Костные шпоры могут быть вызваны рядом различных проблем. Вот некоторые из наиболее распространенных причин:

1. Трение или давление

Давление, трение или напряжение в определенной части тела в течение длительного периода времени может вызвать образование шпор на кости .

2. Повторение

Повторяющиеся движения, связанные с физической активностью, такие как бег трусцой, подача, теннис или другие виды деятельности, связанные со спортом, также могут вызывать появление шпор.

3. Возраст

Возраст — еще одна частая причина возникновения экзостоза. Хрящ, ткань, которая смягчает конец кости внутри сустава, разрушается в процессе старения. По мере того, как он продолжает изнашиваться, у человека может развиться остеоартрит. Это также фактор, влияющий на диски позвоночника.

Дополнительное трение из-за недостатка хряща может вызвать боль и воспаление, а также вызвать образование костных шпор по краям суставов. В конечном итоге пораженный участок — это попытка организма излечить себя за счет создания большего количества костей.

Другие причины, по которым у людей развиваются костные шпоры, могут включать:

• Хроническое давление на суставы в результате избыточного веса
• Плотность связок из-за физических нагрузок, таких как танцы или бег, которые нагружают стопу и пятку
• Плохо прилегают или чрезмерно тесная обувь
• Продолжающееся давление на пятку от обуви, такой как туфли на высоком каблуке, может вызвать пяточную шпору

Плечевой сустав — еще одна распространенная область, где развиваются костные шпоры , особенно у спортсменов и людей, которые занимаются спортом, когда их руки часто держатся за руки над их головой.

Из-за чрезмерного использования, повторяющихся движений и возраста могут развиться шпоры на кости из-за повторяющегося трения между сухожилием и костями плеча.

Каковы общие или типичные симптомы экзостоза костной шпоры?

В большинстве случаев люди никогда не замечают, что у них есть костные шпоры, потому что они не всегда вызывают боль или раздражение.

Костные шпоры можно увидеть на рентгеновском снимке, хотя обычно они обнаруживаются у пациентов, получающих рентген по поводу других заболеваний, таких как артрит или какое-либо повреждение мягких тканей.

Иногда, однако, костные шпоры неоднократно контактируют с другими тканями или костью или вызывают трение в окружающих мышцах и сухожилиях. Когда это происходит, они могут истощить эту ткань и привести к воспалению, слезам и постоянной боли.

Другие симптомы костной шпоры могут включать любое из следующего:

• Снижение диапазона движений в пораженных суставах
• Онемение, слабость или покалывание в руках или ногах, если шпора соприкасается с нервом или нервами в суставах. позвоночник
• Мозоли или натоптыши на стопе, где ткань развивается, чтобы обеспечить дополнительную подкладку над костной шпорой
• Неровности на коже в местах расположения шпор, обычно в руках или пальцах
• Боль и скованность в суставах

Уходят ли костные шпоры Уехали сами по себе?

Многие люди задаются вопросом, проходят ли костные шпоры сами по себе , но, к сожалению, этого не происходит.Как правило, это не проблема, поскольку в большинстве случаев они не вызывают болезненных симптомов.

Однако, когда костная шпора вызывает повреждение окружающих тканей или хроническую боль, люди могут предпринять ряд шагов, чтобы избавиться от дискомфорта и раздражения.

Работа с физиотерапевтом, изучение техник растяжки и даже глубокий массаж пораженной области могут принести облегчение. Похудение при необходимости может помочь снять чрезмерную нагрузку на суставы костными шпорами.

В серьезных случаях, когда костная шпора вызывает сильную боль, вызывает повреждение ткани или любые деформации в этой области, может потребоваться ее удаление хирургическим путем.

Другие методы лечения костных шпор могут включать:

• Другая или более подходящая обувь и обувь
• Прокладка мозолей или натоптышей над костными шпорами
• Прием безрецептурных нестероидных противовоспалительных обезболивающих, таких как ибупрофен в виде Advil или Motrin
• Пяточные чашки, стельки с мягкой подкладкой или специально подогнанные ортопедические элементы в обуви
• Обледенение воспаленных участков и отдых могут уменьшить отек и также принести облегчение

Лечение костной шпоры при экзостозе

Эффективное Лечение костной шпоры — это EPAT Therapy , неинвазивный метод увеличения скорости заживления и ограничения простоев, связанных с костной шпорой.

EPAT-терапия, также известная как экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ), быстро становится популярным методом лечения большого количества травм, связанных со спортом.

Эта безболезненная восстанавливающая процедура помогает быстрее зажить травмированным мышцам и сухожилиям за счет подачи импульсных волн давления глубоко в поврежденные мягкие ткани.

С каждым сеансом стимуляция глубоких мышц увеличивает приток крови к раздраженным сухожилиям и связкам и уменьшает воспаление.

Поскольку терапия EPAT нехирургическая, нет необходимости в анестезии, рубцах и риске инфицирования.

В некоторых случаях спортсмены или рабочие действительно могут проходить сеансы лечения костных шпор или экзостоза, сохраняя при этом высокий уровень работоспособности и продолжая свой обычный распорядок дня.

Остеохондрома: игнорировать или исследовать?

Rev Bras Ortop. 2014 ноябрь-декабрь; 49 (6): 555–564.

Язык: английский | Португальский

Antônio Marcelo Gonçalves de Souza

^a Школа медицины, Федеральный университет Пернамбуку (UFPE), Ресифи, PE, Бразилия

Rosalvo Zósimo Bispo Júnior

^b Школа медицины Параиба, Федеральный университет UFPB), João Pessoa, PB, Brazil

^c Университетский центр João Pessoa (UNIPÊ), João Pessoa, PB, Brazil

^a Школа медицины, Федеральный университет Пернамбуку (UFPE), Ресифи, PE, Бразилия

^b Школа медицины Федерального университета Параиба (UFPB), Жуан-Песоа, ПБ, Бразилия

^c Университетский центр Жуан-Песоа (UNIPÊ), Жуан-Песоа, ПБ, Бразилия

Получено 23 августа 2013 г. ; Принята в печать 31 октября 2013 г.

Авторские права © 2014 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Опубликовано Elsevier Editora Ltda.

Это статья в открытом доступе под лицензией CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Остеохондрома — это костные выступы, окруженные хрящевым слоем. Обычно они поражают конечности длинных костей незрелого скелета и деформируют их. Обычно они возникают по отдельности, но могут встречаться и множественные формы представления.Они имеют очень характерный вид и легко диагностируются. Однако атипичный участок (в осевом скелете) и / или злокачественная трансформация поражения иногда могут затруднять немедленную идентификацию остеохондром с помощью рентгенологического исследования. В этих случаях необходимы более точные визуализирующие исследования. Хотя остеохондрома напрямую не влияет на ожидаемую продолжительность жизни этих пациентов, могут возникнуть определенные осложнения различной степени тяжести.

Ключевые слова: Остеохондрома / этиология, Остеохондрома / физиопатология, Остеохондрома / диагностика, Новообразования костей

Resumo

Osteocondromas são protuberâncias ósseas envolvidas poragemada cama.Atingem, ownualmente, as extremidades dos ossos longos no esqueleto imaturo e os deformam. Em geral são únicos, mas a forma de apresentação múltipla pode ser encontrada. De aspecto bastante característico, são de fácil diagnóstico. Contudo, por vezes, localização atípica (esqueleto axial) e / ou a malignização da lesão podem dificultar a sua pronta Identificação por exames radiográficos. Nesses casos, exames de imagem mais apurados são needários. Apesar de não afetarem diretamente a expectativa de vida do portador, algumas complexações, com Variados graus de gravidade, podem ocorrer.

Palavras-chave: Osteocondroma / etiologia, Osteocondroma / fisiopatologia, Osteocondroma / diagnóstico, Neoplasias ósseas

Introduction

Продолжаются споры относительно того, является ли остеохондрома неоплазматическим заболеванием, независимо от того, является ли он поражением или нет. будь то псевдотуморальное поражение или более распространенная доброкачественная опухоль кости 2, это определенно экзостоз (разрастание внешней кости, которое деформирует кость) .3 Этот костный бугор обычно обнаруживается в незрелом скелете детей и подростков ().

Переднезадняя (AP) рентгенограмма (A) и боковая рентгенограмма (B) левого колена. Обратите внимание на экзостоз (остеохондрома — стрелки) в проксимальном отделе большеберцовой кости у пациента с незрелым скелетом.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), остеохондрома — это костные выступы, окруженные хрящевым покровом, которые возникают на внешней поверхности кости.1 Несмотря на преобладающий костный состав, их рост происходит в хрящевой части.4

Они представляют две различные клинические формы5: одиночные поражения (одиночные остеохондромы) и несколько поражений (множественные остеохондромы).

Одиночная остеохондрома

Это заболевание также известно как остеохондроматозный экзостоз, 1 остеокрящевой экзостоз 4, 5 или просто экзостоз 2

Множественные остеохондромы

Среди различных синонимов, используемых в литературе, наиболее распространенными являются: наследственный множественный экзостоз, наследственный множественный экзостоз. множественный хрящевой экзостоз, наследственный остеохондроматоз и множественный наследственный остеохондроматоз.

Эпидемиология

Одиночная остеохондрома

Эта форма составляет 10% всех опухолей костей и среди них 35% (20–50%) доброкачественных опухолей.1, 4, 5, 6, 7, 8 Единичные поражения обнаруживаются у 85% людей с диагнозом остеохондрома.5 Экзостоз обычно выявляется в детстве или подростковом возрасте.1, 4

Остеохондрома чаще поражает аппендикулярный скелет (верхний и нижние конечности) .5 Наиболее часто поражаются длинные кости нижних конечностей.6, 9, 10, 11 Колено является наиболее пораженной областью (40% случаев) (5, 6, 7, 12 После колена преимущественно поражаются проксимальные части бедренной кости и плечевой кости.После появления остеохондром в длинных костях они обычно локализуются в метафизе и лишь в редких случаях в диафизе.2 Плоские кости, такие как лопатка и бедро, также могут быть поражены () 5

Длинные кости нижних конечностей (коленная область). ) наиболее часто поражаются. (A) Простая боковая рентгенограмма. (B) Компьютерная томография с 3D-реконструкцией. Обратите внимание на поражение (стрелки) в проксимальном отделе большеберцовой кости.

Изображение трехмерной реконструкции с компьютерной томографии грудной клетки. Обратите внимание на единичный экзостоз внутри черного овала в области тела левой лопатки, рядом с ребрами.

Несмотря на небольшое преобладание мужского пола над женским, о котором сообщалось некоторыми авторами, 4, 5, 7, похоже, что нет эффективной предрасположенности в зависимости от пола.1

Множественные остеохондромы

Некоторые авторы сообщили что частота множественных остеохондром составляет 1:50 000 человек.1, 13 Среди пациентов с экзостозом 15% имеют множественные поражения.1 В этом представлении остеохондромы имеют тенденцию быть большими и сидячими, с обильным дольчатым хрящевым покровом.5 Так же, как при одиночных остеохондромах, множественные остеохондромы имеют склонность к метафизу длинных костей, особенно нижних конечностей (). 14

Наследственный множественный экзостоз. (A и B) Рентгенограммы колен, показывающие множественные поражения в проксимальных областях большеберцовых и малоберцовых костей.

Возраст пациентов с множественными поражениями аналогичен возрасту пациентов с единичными экзостозами, а также нет предрасположенности по полу.1

Этиология

Причина возникновения остеохондром остается неизвестной. Основываясь на сходстве хрящевой оболочки экзостоза с растущим хрящом (пластиной роста) кости, было выдвинуто несколько гипотез, все они касались изменений пластинки роста.1 Еще один факт, подтверждающий возможную корреляцию между Хрящ (остеохондрома и эпифизарная пластинка) заключается в том, что по достижении зрелости скелета (после подросткового возраста) рост поражения обычно также прекращается.2 Таким образом, поражение, по-видимому, является результатом отделения фрагмента растущего хряща (от незрелого скелета), который страдает грыжей. 2 Непрерывный рост этого рыхлого фрагмента хряща и его последующее эндохондральное окостенение образует выступ, который выступает с поверхности кости. , покрытые хрящевой оболочкой.2 Однако до сих пор неясно, как на самом деле происходит это разделение.2

Вариант с множественными поражениями является доминантным аутосомным изменением15, 16, которое передается обоими полами и характеризуется наличием нескольких остеохондромы.2 В этой группе большинство людей имеют положительный семейный анамнез и / или мутацию в одном из генов EXT .17, 18 Эти гены ( EXT1 , EXT2 и EXT3 ) находятся в хромосомах 8 , 11 и 19 соответственно.19, 20, 21, 22

Клинический диагноз

Солитарная остеохондрома

Среди одиночных остеохондром подавляющее большинство бессимптомно.7, 8, 15, 23 На самом деле, они обычно обнаруживаются случайно . После обнаружения они имеют медленно увеличивающуюся выпуклость и затвердевшую консистенцию, но безболезненны ().1, 2

При клиническом осмотре (А) иногда наблюдается безболезненная медленно растущая выпуклость затвердевшей консистенции. (B) Рентгенограмма проксимального отдела правой плечевой кости того же пациента.

Симптоматические случаи часто связаны с размером и расположением экзостоза. В незрелом скелете остеохондрома растет медленно и прогрессивно вместе с пораженной костью и останавливается по достижении зрелости скелета.24

В некоторых случаях может присутствовать боль большей интенсивности, связанная с осложнениями механического происхождения1, которые способствуют проецированию твердых тканей (костей) в мягкие.14 В зависимости от анатомической структуры, затронутой экзостозом, могут наблюдаться различные степени парестезии, пареза, растрескивания, отека, покраснения или бледности из-за простого контакта, сжатия или трения.

При остеохондромах стеблевидного типа (см. Раздел визуализационная диагностика) острая боль может возникать из-за перелома основания ножки в результате местной травмы 1, 4, 14, 25

Множественные остеохондромы

В множественной форме состояние, низкий рост, деформации пораженных костей и диспропорции между туловищем и конечностями.2, 5, 14, 17, 26, 27, 28 Тяжелое поражение некоторых костей приводит к их укорочению и костно-суставной деформации с последующим ограничением диапазона движений суставов.14 Основными примерами этого являются деформация предплечья (из-за укорочения суставов). ulna), неравномерность длины нижних конечностей и изгиб (варусный или вальгусный) колена (). 13, 29, 30

Рентгенограмма человека с наследственным множественным экзостозом. Обратите внимание на деформацию предплечья (из-за укорочения локтевой кости).

Злокачественная трансформация

Быстро увеличивающийся размер поражения и местные болевые процессы предполагают, что саркоматозная трансформация происходит у людей с остеохондромой, которая ранее протекала бессимптомно.1, 16, 28, 30, 31 Продолжающийся рост поражения после достижения зрелости скелета также должен пробудить такие подозрения. Другие клинические данные, о которых время от времени сообщается, включают небольшое увеличение мягких тканей, повышение температуры и местную эритему.30

Визуальная диагностика

Простые рентгенограммы

Рентгенологический вид отражает сложную природу поражения, образованного кортикальной и костномозговой костной тканью. , 2, которая выступает наружу из пораженной кости.Именно непрерывность поражения с поверхностью кости-хозяина является патогномоничной для остеохондромы2. Эта непрерывность легко наблюдается в поражениях, которые «населяют» длинные кости 2 на стандартных рентгенографических изображениях (два изображения в ортогональных плоскостях). . Однако в плоских костях (таз и лопатка) и костях неправильной формы (позвонки) эта взаимосвязь и, следовательно, диагноз не могут быть очевидны только на простых рентгенограммах () 2

Рентгенограммы, показывающие выступающие остеохондромы (пустые стрелки) в различных типах костей. .(A) В длинных костях (например, стрелка, заполненная фалангой) для постановки диагноза достаточно стандартных рентгенографических изображений (два изображения в ортогональных плоскостях). (B) Однако в плоских костях (например, стрелка, заполненная лопаткой) и костях неправильной формы, экзостозы могут быть не так очевидны только на простых рентгенограммах.

Характерное изображение состоит из наружного костного выступа1, 4 и может иметь широкое основание (сидячее) или узкое (на ножке или на ножке) (). Из-за необычного вида этих поражений в большинстве случаев можно, например, отказаться от биопсии для их диагностики.

Различные виды остеохондром. Обратите внимание, что при осмотре (А) поражение плечевой кости является сидячим (с широким основанием — стрелки), тогда как на (В) оно на ножке или ножке (узкое основание [стрелка], т.е. меньше по сравнению с его высотой).

Хрящевой покров при этих исследованиях часто не виден, потому что его плотность аналогична плотности окружающих мягких тканей.15 Однако иногда могут наблюдаться хрящевые кальцификации.15, 23, 31 Иногда наблюдается нерегулярный кальциноз.1 Однако на рентгенограммах с чрезмерным кальцинозом типа «чешуйки» 1 следует заподозрить саркоматозную трансформацию остеохондромы.

Компьютерная томография

Этот метод дополняет рентгенограммы и показывает детали целостности кортикальной и губчатой ​​кости внутри поражения 32, 33, 34, 35, 36, 37 и их взаимосвязь с прилегающими мягкими тканями (). Осевые томографические срезы облегчают интерпретацию2 поражений, расположенных в более сложных анатомических участках, 23 таких как позвоночник и пояса верхней и нижней конечностей ().

Срезы аксиальной компьютерной томографии дистальной области бедра. Деталь экзостоза в медиальной области (белый овал). Обратите внимание на непрерывность поражения с кортикальной костью (открытая черная стрелка) и его связь с прилегающими мягкими тканями.

Изображения компьютерной томографии помогают определить местонахождение экзостозов (белые овальные фигуры) на анатомических участках большей сложности (например, в области позвоночника и крестца). (A) Осевое изображение. (B) 3D-реконструкция.

Магнитный резонанс

Это исследование, которое также демонстрирует непрерывность коркового и мозгового вещества между остеохондромой и костью хозяина.2 Точно так же, как это видно на нормальном куске кости, кортикальная кость экзостоза представляет низкую интенсивность сигнала (гипосигнал) во всех последовательностях, тогда как медуллярный компонент продолжает иметь вид желтого продолговатого мозга (A) 2

Магнитно-резонансные изображения. (A) Т1-взвешенное сагиттальное изображение (обратите внимание на гипосигнал кортикальной кости и поражения [открытые стрелки] и гиперсигнал костного мозга в обоих [закрашенные стрелки]). (B) Т2-взвешенное сагиттальное изображение (обратите внимание, что наибольшая толщина хрящевого покрова составляла около 1.5 см [между стрелками]).

Это считается наиболее безопасным методом визуализации для оценки структур, прилегающих к остеохондроме, а также для наблюдения и измерения хрящевого покрова2, 30, окружающего экзостоз. Толщина этого слоя используется в качестве критерия для дифференциации подозреваемого саркоматозного злокачественного преобразования от хрящевой ткани1, 30 (B). Однако единого мнения по этому поводу нет.30 Некоторые авторы1, 4, 38 предположили, что толщина более 2 см (у взрослых) может указывать на злокачественную трансформацию, в то время как другие допускали эту возможность, когда она превышала 1.5 см. Следует иметь в виду, что в детстве этот хрящевой слой от природы толще, чем в зрелом скелете, и может достигать 3 см. Кальцинированные области покрова представляют низкую интенсивность сигнала в последовательностях, взвешенных по T1 и T2.2 Однако высокие концентрации воды в некальцинированной части этого слоя показывают сигнал от среднего до низкого на изображениях, взвешенных по T1, и высокий сигнал на T2. взвешенные изображения.2

Сцинтиграфия костей

Хрящевая ткань (покров) экзостоза может или не может обеспечивать высокий уровень поглощения радиофармпрепаратов, как в нормальных условиях, так и в ситуациях злокачественной трансформации (вторичная хондросаркома).По этой причине сцинтиграфия костей не имеет большого значения для дифференциации доброкачественных и злокачественных хрящевых поражений.39

Анатомический диагноз

Макроскопический вид

Поверхность поражения дольчатая и имеет обильный хрящевой покров () 5. значительно различаются по размеру: от 1 до 10 см2. У молодых пациентов толщина хрящевого покрова может составлять 1-3 см. 6, 9, 12, 32, 33, 40, 41

Интраоперационная фотография иссечения остеохондрома.Обратите внимание на его многодольчатую поверхность и хрящевой покров.

Внешний вид под микроскопом

Одиночные и множественные остеохондромы гистологически схожи.30 Поражение представляет собой три слоя1: надхрящницу (наиболее внешний), хрящ (промежуточный) и кость (наиболее внутренний).

Злокачественная трансформация

Дифференциация нормального хряща обычно проводится в отношении вторичной хондросаркомы низкой степени злокачественности.30 Утрата архитектуры хряща, митотическая активность, наличие клеточной атипии и некроза — вот некоторые из результатов, которые могут указывать на вторичную злокачественную трансформацию. .1

Лечение

Одиночная остеохондрома

Наличие экзостоза само по себе является недостаточной причиной для его хирургического удаления, особенно в единичных случаях.42 Для людей с единичными поражениями в подавляющем большинстве случаев лечение является выжидательным. с последовательными повторными посещениями из-за вероятности (хотя и небольшой) злокачественной трансформации.

Хирургическое удаление показано, если опухоль вызывает боль или функциональную неполноценность 4, либо из-за нервно-сосудистого сдавления, либо из-за ограничения подвижности суставов ().Другая ситуация для хирургического удаления связана с переломом основания остеохондромы.25

Хирургическая резекция (образец) была выбрана для этого экзостоза, который вызывал сдавление сосудов в подколенной области.

Множественные остеохондромы

У таких пациентов лечение более сложное. При множественных формах этого патологического состояния остеохондромы удаляются хирургическим путем по косметическим причинам 43, чтобы избежать прогрессирования деформаций костей.Например, на предплечье простое иссечение поражения (в дистальной части локтевой кости) может препятствовать локальной деформации.44

Злокачественная трансформация

Саркоматозная трансформация обычно лечится с помощью широкой хирургической резекции с сохранением конечности. , 30 при соблюдении строгих онкологических критериев.

Осложнения

Среди возможных осложнений этих поражений — переломы (как правило, экзостозов на ножке у их основания), сосудистые поражения (формирование псевдоаневризмы) и неврологические осложнения (сдавление периферических нервов, которое затрагивает позвоночник или околосуставные области). , образование бурсы (которая влияет на хрящевую поверхность поражения в результате местного трения) и злокачественная трансформация.5, 14, 30, 45 Это последнее осложнение, которого больше всего опасаются из всех осложнений, очень непостоянно по частоте: в случаях одиночной остеохондромы оно встречается менее чем в 1% 1, 16, 23, 45; в то время как у пациентов с множественными поражениями он может составлять от 1% до 30% 1, 4, 5, 6, 9, 46, 47, 48 в разных сериях. Однако недавние исследования показали, что распространенность ниже: от 3% до 5% у лиц с множественным остеохондроматозом.49, 50, 51, 52, 53, 54

Заключительные замечания

Остеохондромы — это доброкачественные образования, которые не влияют на продолжительность жизни.Однако следует учитывать риск злокачественной трансформации (вторичной хондросаркомы), особенно в случаях множественных экзостозов.

В случаях с симптомами или с атипичными локализациями следует запросить другие типы визуализационных исследований с целью постановки точного диагноза. Кроме того, если есть клиническое подозрение на злокачественную трансформацию и / или рентгенологические изменения по сравнению со старыми исследованиями, магнитно-резонансная томография хорошо показана для подробного анализа толщины хрящевого покрытия.

В ситуациях, когда выбирается удаление остеохондромы, это обычно излечивает. Рецидив наблюдается при неполном удалении.

Общая выживаемость пациентов с саркоматозной трансформацией в целом хорошая. Однако у пациентов с плохо дифференцированными поражениями прогноз намного хуже.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сноски

^☆ Цитируйте эту статью как: de Souza AMG, Bispo Júnior RZ.Остеокондрома: игнорировать или исследовать ?. Rev Bras Ortop. 2014; 49: 555–564.

Ссылки

1. Хурана Дж., Абдул-Карим Ф., Бови Дж. В.М. Остеохондрома. В: Флетчер К.Д., Унни К.К., Мертенс Ф., редакторы. Патология и генетика опухолей мягких тканей и костей. IARC Press; Lyon: 2002. С. 234–237. [Google Scholar] 2. Murphey M.D., Choi J.J., Kransdorf M.J., Flemming D.J., Gannon F.H. Визуализация остеохондромы: варианты и осложнения с радиолого-патологической корреляцией. Рентгенография.2000. 20 (5): 1407–1434. [PubMed] [Google Scholar] 3. Костейра О. Фармокимика; Рио-де-Жанейро: 2001. Termos e expressões da pratica médica. [Google Scholar] 4. Унни К.К. 5-е изд. Томас; Спрингфилд: 1996. Остеохондрома. Опухоли костей Далина: общие аспекты и данные по 11 087 случаям; С. 11–23. [Google Scholar] 5. Дорфман Х.Д., Черняк Б. Мосби; Сент-Луис: 1998. Остеохондрома. Опухоли костей; С. 331–346. [Google Scholar] 6. Резник Д., Кириакос М., Гринуэй Г.Д. Остеохондрома. В: Резник Д., редактор.Диагностика заболеваний костей и суставов. 3-е изд. Сондерс; Филадельфия: 1995. С. 3725–3746. [Google Scholar] 7. Джудичи М.А., Мозер Р.П., младший, Крансдорф М.Дж. Опухоли хрящевой кости. Radiol Clin North Am. 1993. 31 (2): 237–259. [PubMed] [Google Scholar] 8. Скарборо М.Т., Моро Г. Доброкачественные опухоли хряща. Orthop Clin North Am. 1996. 27 (3): 583–589. [PubMed] [Google Scholar] 9. Мирра Дж. М. Леа и Фебигер; Филадельфия: 1989. Доброкачественные хрящевые экзостозы: остео-хондрома и остеохондроматоз.Опухоли костей: клинические, рентгенологические и патологические корреляции; С. 1626–1659. [Google Scholar] 10. Милгрэм Дж. Происхождение остеохондром и энхондром. Гистопатологическое исследование. Clin Orthop Relat Res. 1983; (174): 264–284. [PubMed] [Google Scholar] 11. Кейт А. Исследования анатомических изменений, которые сопровождают определенные нарушения роста человеческого тела: I. Природа структурных изменений при расстройстве, известном как множественные экзостозы. J Anat. 1920; 54 (Pt 2–3): 101–115. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12.Унни К.К. 5-е изд. Томас; Springfield: 1996. Хондросаркома (первичная, вторичная, дедифференцированная и светлоклеточная). Опухоли костей Далина: общие аспекты и данные по 11 087 случаям; С. 71–108. [Google Scholar] 13. Шмале Г.А., Конрад Э.У., 3-й, Раскинд В.Х. Естественное течение наследственных множественных экзостозов. J Bone Joint Surg Am. 1994. 76 (7): 986–992. [PubMed] [Google Scholar] 14. Стибер Дж. Р., Дорманс Дж. П. Проявления наследственных множественных экзостозов. J Am Acad Orthop Surg. 2005. 13 (2): 110–120.[PubMed] [Google Scholar] 15. Штайнер Г. Доброкачественные опухоли хряща. В: Таверас Дж. М., Ферруччи Дж. Т., редакторы. Радиология: диагностика — визуализация — вмешательство. Дж. Б. Липпинкотт; Филадельфия: 1992. С. 1–3. [Google Scholar] 16. Хармс С.Е., Гринуэй Г. Опухоли опорно-двигательного аппарата. В: Старк Д.Д., Брэдли В.Г., редакторы. Магнитно-резонансная томография. 2-е изд. Ежегодник Мосби; Сент-Луис: 1992. С. 2132–2133. [Google Scholar] 17. Legeai-Mallet L., Munnich A., Maroteaux P., Le Merrer M. Неполная пенетрантность и искажение экспрессивности при наследственных множественных экзостозах.Clin Genet. 1997. 52 (1): 12–16. [PubMed] [Google Scholar] 18. Bovée J.V., Hogendoorn P.C. Множественные остеохондромы. В: Флетчер К.Д., Унни К.К., Мертенс Ф., редакторы. Классификация опухолей Всемирной организации здравоохранения. Патология и генетика опухолей мягких тканей и костей. IARC Press; Lyon: 2002. С. 360–362. [Google Scholar] 19. Wu Y.Q., Heutink P., de Vries B.B., Sandkuijl L.A., van den Ouweland A.M., Niermeijer M.F. Присвоение второго локуса множественных экзостозов перицентромерной области хромосомы 11.Hum Mol Genet. 1994. 3 (1): 167–171. [PubMed] [Google Scholar] 20. Людеке Х.Дж., Джонсон К., Вагнер М.Дж., Уэллс Д.Э., Турло К., Томмеруп Н. Молекулярное определение кратчайшей области перекрытия делеций при синдроме Лангера-Гедиона. Am J Hum Genet. 1991. 49 (6): 1197–1206. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21. Пэрриш Дж. Э., Вагнер М. Дж., Хехт Дж. Т., Скотт С. И. мл., Уэллс Д. Э. Молекулярный анализ перекрывающихся хромосомных делеций у пациентов с синдромом Лангера-Гедиона. Геномика. 1991. 11 (1): 54–61.[PubMed] [Google Scholar] 22. Hecht J.T., Hogue D., Strong L.C., Hansen M.F., Blanton S.H., Wagner M. Наследственный множественный экзостоз и хондросаркома: сцепление с хромосомой II и потеря гетерозиготности для EXT-связанных маркеров на хромосомах II и 8. Am J Hum Genet. 1995. 56 (5): 1125–1131. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Резник Д., Кириакос М., Гринуэй Г.Д. Опухоли и опухолевидные поражения костей: визуализация и патология конкретных поражений. В: Резник Д., Ниваяма Г., редакторы. Диагностика заболеваний костей и суставов.2-е изд. Сондерс; Филадельфия: 1988. С. 3648–3720. [Google Scholar] 25. Танигава Н., Кария С., Кодзима Х., Комемуши А., Фуджи Х., Савада С. Ишемия нижних конечностей, вызванная переломом остеохондромы бедренной кости. Br J Radiol. 2007; 80 (952): e78 – e80. [PubMed] [Google Scholar] 26. Виклунд К.Л., Паули Р.М., Джонстон Д., Хехт Дж. Т. Естествознание наследственных множественных экзостозов. Am J Med Genet. 1995. 55 (1): 43–46. [PubMed] [Google Scholar] 27. Маккормик К., Дункан Г., Туфаро Ф. Новые перспективы на молекулярной основе наследственных опухолей костей.Мол Мед сегодня. 1999. 5 (11): 481–486. [PubMed] [Google Scholar] 29. Шапиро Ф., Саймон С., Глимчер М.Дж. Наследственные множественные экзостозы. Антропометрические, рентгенографические и клинические аспекты. J Bone Joint Surg Am. 1979. 61 (6): 815–824. [PubMed] [Google Scholar] 30. Шах З.К., Пех В.С., Вонг Ю., Шек Т.В., Дэвис А.М. Саркоматозная трансформация при диафизарном аклазе. Australas Radiol. 2007. 51 (2): 110–119. [PubMed] [Google Scholar] 31. Гринспен А. Опухоли хрящевого происхождения. Orthop Clin North Am. 1989. 20 (3): 347–366.[PubMed] [Google Scholar] 32. Кенни П.Дж., Гилула Л.А., Мерфи В.А. Использование компьютерной томографии для различения остеохондромы и хондросаркомы. Радиология. 1981. 139 (1): 129–137. [PubMed] [Google Scholar] 33. Ланге Р.Х., Ланге Т.А., Рао Б.К. Корреляционная рентгенографическая, сцинтиграфическая и гистологическая оценка экзостозов. J Bone Joint Surg Am. 1984. 66 (9): 1454–1459. [PubMed] [Google Scholar] 34. Хадсон Т.М., Спрингфилд Д.С., Спаниер С.С., Эннекинг В.Ф., Хэмлин Д.Дж. Доброкачественные экзостозы и экзостотические хондросаркомы: оценка толщины хряща с помощью КТ.Радиология. 1984. 152 (3): 595–599. [PubMed] [Google Scholar] 35. Кобаяси Х., Котура Ю., Хосоно М., Фудзимото Р., Цубояма Т., Ито Х. 3D-спиральная компьютерная томография множественных экзостозов. Comput Med Imaging Graph. 1995. 19 (5): 419–422. [PubMed] [Google Scholar] 36. Ли П.С., Чен В.Дж., Ту Ю.К., Чен Л.Х. Одиночная остеохондрома поясничного отдела позвоночника с компрессией спинного мозга: отчет о клиническом случае. Чангэн И Сюэ За Чжи. 1998. 21 (2): 227–231. [PubMed] [Google Scholar] 37. Моривака Ф., Хозен Х., Накане К., Сасаки Х., Таширо К., Абэ Х.Миелопатия из-за остеохондромы: исследования МРТ и КТ. J Comput Assist Tomogr. 1990. 14 (1): 128–130. [PubMed] [Google Scholar] 38. Ли Дж.К., Яо Л., Вирт К.Р. МРТ одиночных остеохондром: отчет о восьми случаях. AJR Am J Roentgenol. 1987. 149 (3): 557–560. [PubMed] [Google Scholar] 39. Ли Ф.Ю., Ю Дж., Чанг С.С., Фавваз Р., Паризен М.В. Диагностическая ценность и ограничения позитронно-эмиссионной томографии фтор-18 фтордезоксиглюкозы при хрящевых опухолях костей. J Bone Joint Surg Am. 2004. 86 (12): 2677–2685.[PubMed] [Google Scholar] 40. Мальгем Дж., Ванде Берг Б., Ноэль Х., Мальдаг Б. Доброкачественные остеохондромы и экзостотические хондросаркомы: оценка толщины хрящевой крышки с помощью ультразвука. Skeletal Radiol. 1992. 21 (1): 33–37. [PubMed] [Google Scholar] 41. Гаррисон Р.К., Унни К.К., МакЛеод Р.А., Притчард Д.Дж., Далин Д.К. Хондросаркома, возникающая при остеохондроме. Рак. 1982; 49 (9): 1890–1897. [PubMed] [Google Scholar] 42. Bispo Júnior R.Z., de Souza A.M.G., Mello Júnior C.F. Остеокондрома. В: Биспо Хуниор Р.З., Мелло Хуниор К.Ф., редакторы. Ortopedia Básica. Шапка 6. Ревинтер; Рио-де-Жанейро: 2014. С. 63–69. [Google Scholar] 44. Акита С., Мурасе Т., Йоненобу К., Шимада К., Масада К., Йошикава Х. Отдаленные результаты операций по поводу деформаций предплечья у пациентов с множественными хрящевыми экзостозами. J Bone Joint Surg Am. 2007. 89 (9): 1993–1999. [PubMed] [Google Scholar] 45. Северо А., Калиерон Л.Г., Кун А. Compressäo do nervo fibular comum por osteocondroma: relato de caso. Rev Bras Ortop. 2001. 36 (9): 356–358.[Google Scholar] 46. Meissner S.A., Vieth V., August C., Winkelmann W. Конференция по радиологии и патологии: остеосаркома при хрящевом экзостозе бедренной кости. Clin Imaging. 2006. 30 (3): 206–209. [PubMed] [Google Scholar] 47. Пьерц К.А., Штибер Дж. Р., Кусуми К., Дорманс Дж. П. Наследственные множественные экзостозы: опыт одного центра и обзор этиологии. Clin Orthop Relat Res. 2002; (401): 49–59. [PubMed] [Google Scholar] 48. Ли К.С., Дэвис А.М., Кассар-Пулличино В.Н. Визуализация осложнений остеохондром.Clin Radiol. 2002. 57 (1): 18–28. [PubMed] [Google Scholar] 49. Fischgrund J.S., Cantor J.B., Samberg L.C. Злокачественная дегенерация остеохондромы позвонка с распространением эпидуральной опухоли: отчет случая и обзор литературы. J Расстройство позвоночника. 1994. 7 (1): 86–90. [PubMed] [Google Scholar] 50. Янг К.Л., Сим Ф.Х., Унни К.К., МакЛеод Р.А. Хондросаркома кости у детей. Рак. 1990. 66 (7): 1641–1648. [PubMed] [Google Scholar] 51. Норман А., Сиссонс Х.А. Рентгенологические признаки периферической хондросаркомы.Радиология. 1984. 151 (3): 589–596. [PubMed] [Google Scholar] 52. Willms R., Hartwig C.H., Böhm P., Sell S. Злокачественная трансформация множественного хрящевого экзостоза — клинический случай. Int Orthop. 1997. 21 (2): 133–136. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 54. Ostlere S.J., Gold R.H., Mirra J.M., Perlman R.D. Отчет о клиническом случае 658: хондросаркома проксимальной фаланги безымянного пальца правой руки, вторичная по отношению к множественным наследственным экзостозам (MHE) Skeletal Radiol. 1991. 20 (2): 145–148. [PubMed] [Google Scholar]

обзор клинических проявлений и структуры метаболизма

Clin Cases Miner Bone Metab.2016 май-август; 13 (2): 110–118.

Джованни Бельтрами

¹ Отделение ортопедической онкологии и реконструктивной хирургии, «Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi», Флоренция, Италия

Габриэле Ристори

¹ Отделение ортопедической онкологии и восстановительной онкологии Azienda Ospedaliera. , Firenze, Италия

Guido Scoccianti

¹ Отделение ортопедической онкологии и реконструктивной хирургии, Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi, Фиренце, Италия

Angela Tamburini

² Гематологическая служба Azienda Ospedaliera Universitaria Meyer », Флоренция, Италия

Родольфо Капанна

¹ Отделение ортопедической онкологии и реконструктивной хирургии, Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi, Firenze, Италия

^{1 Азиенда Оспед aliera Universitaria Careggi », Флоренция, Италия}

² Гематологическая онкологическая служба, педиатрическое отделение,« Azienda Ospedaliera Universitaria Meyer », Флоренция, Италия

Адрес для корреспонденции: Джованни Бельтрами, Отделение ортопедической онкологии и реконструктивной хирургии Azienda Ospedaliera Universitaria Meyer Universitaria Careggi, Флоренция, Италия, электронная почта: ti.oiligriv @ imartlebinnavoig Авторские права © 2016, CIC Edizioni InternazionaliЭта статья цитируется в других статьях в PMC.

Резюме

Наследственные множественные экзостозы (НМЭ) — это наследственное генетическое заболевание, характеризующееся наличием множественных экзостозов (остеохондром). MHE — относительно редкое аутосомно-доминантное заболевание, в основном вызванное мутациями потери функции в двух генах: экзостозине-1 (EXT1) и экзостозине-2 (EXT2). Эти гены связаны с синтезом гепарансульфата (HS), но конкретный молекулярный механизм, приводящий к разрушению структуры хряща и последующему образованию экзостозов, все еще не решен.Цель данной статьи — познакомиться с основными аспектами обзора литературы по HME с целью улучшения клинических характеристик и эволюции, а также лежащих в основе метаболико-патогенетических механизмов.

Хотя MHE может протекать бессимптомно, у педиатрических пациентов с этим заболеванием обнаруживается широкий спектр клинических проявлений. Боль испытывает большинство пациентов, часто встречается даже ограничение движения в суставе. Иногда экзостозы могут мешать нормальному развитию пластинки роста, вызывая деформации конечностей, низкий рост и сколиоз.Другие многие нервно-сосудистые и связанные с ними расстройства могут привести к хирургическому вмешательству. Наиболее опасным осложнением является злокачественная трансформация существующей остеохондромы во вторичную периферическую хондросаркому во взрослом возрасте. Терапевтический подход к HME в основном хирургический, тогда как медицинский подход все еще находится на экспериментальном уровне.

В заключение, HME — это сложное заболевание, при котором педиатр, генетик и хирург-ортопед играют взаимозаменяемую роль в диагностике, исследовании и лечении.Мы ждем новых исследований, которые смогут лучше объяснить роль HS в передаче сигнала, поскольку он играет роль в других заболеваниях костей и хрящей (в частности, злокачественной дегенерации), а также в эмбриологии скелета.

Ключевые слова: Наследственные множественные экзостозы, остеохондромы, EXT1, EXT2, синтез HS

Введение

Наследственные множественные экзостозы (HME), также известные как семейный остехондроматоз или диафизарный аклаз, являются наследственными множественными генетическими состояниями, характеризующимися множественными генетическими заболеваниями. экзостозы (остеохондромы) (1).

Остеохондрома — довольно частая доброкачественная опухоль, определяемая ВОЗ как покрытый хрящом костный вырост, имеющий широкое основание (сидячий) или стволовый (на ножке) и состоящий из коркового вещества и полости костного мозга, продолжающихся с хозяином. кость. Остеохондрома на ножке всегда направлена ​​от пластинки роста и сустава. При обширных остеохондромах бывает трудно отличить опухоль от нормальной подлежащей кости. Чаще всего остеохондрома находится на боковой стороне наиболее активной пластинки роста длинной кости.Остеохондромы развиваются и увеличиваются в количестве и размере в детстве до закрытия пластинок роста.

В MHE остеохондромы часто имеют очень неправильную форму и могут стать очень большими. Наиболее частые клинические проблемы включают боль и функциональные нарушения. Кроме того, у значительного числа пациентов наблюдаются деформации роста костей и низкий рост. При MHE злокачественное перерождение остеохондромы — редкое, но важное осложнение, особенно у взрослых пациентов.Цель данной статьи — познакомиться с основными аспектами обзора литературы по HME с целью улучшения клинических характеристик и эволюции, а также лежащих в основе метаболико-патогенетических механизмов.

Эпидемиология

MHE является относительно редким заболеванием с оценочной распространенностью среди кавказцев 1 на 50 000 человек (2), а заболеваемость в западном населении составляет 1,5% (3). Однако эти значения, вероятно, занижены, потому что люди без жалоб или бессимптомных поражений часто не диагностируются как HME.

Примерно у 50% людей множественные остеохондромы первоначально диагностируются в возрасте до 3,5 лет. Более чем в 80% случаев он диагностируется до конца первой декады (2). В предыдущих исследованиях, казалось, была более высокая распространенность ЗМГ у мужчин (4), в то время как более поздние исследования не обнаружили доказательств сексуального преобладания (5, 6).

Этиология и патофизиология

MHE — это моногенетическое аутосомно-доминантное заболевание, в основном вызванное мутациями потери функции в двух генах: экзостозине-1 (EXT1) и экзостозине-2 (EXT2).Первый ген был расположен на хромосоме 8 (локус 8q24.1) и был открыт Куком в 1993 году. Позже ген EXT2 был идентифицирован на хромосоме 11 (локус 11p11–13) (7). Эти мутации были обнаружены у 70–94% пациентов-людей, с большей частотой в EXT1 (8). Существование третьего локуса MHE EXT3 обсуждается в течение многих лет, он также расположен на хромосоме 19, но до сих пор не идентифицирован и его связь с MHE подвергается сомнению. Недавно было высказано предположение, что соматические мозаичные мутации в EXT1 или EXT2 вызывают MHE у пациентов, ранее отрицательных на мутации в любом из двух генов (9).Согласно базе данных множественных мутаций остеохондром, описано 429 мутаций в EXT1 и 223 в EXT2 (10). Большинство этих мутаций (~ 77%) являются спорадическими, но в то же время очень редки в популяции: фактически, только 30% затронутых людей являются спонтанными генетическими мутациями, тогда как остальные 70% имеют семейный анамнез. Этническая концентрация этих мутаций привела к предположению, что их повышенная частота, вероятно, связана с эффектом общего предка и основателя, а не с мутационной чувствительностью локусов (11).Мы можем наблюдать это, например, в китайской популяции, где, как сообщается, мутации EXT2 встречаются чаще, чем мутации EXT1, тогда как показано, что мутации EXT1 почти в два раза чаще, чем мутации EXT2 (12).

Из-за доминантного наследования заболевания две модели, гаплонедостаточность и потеря гетерозиготности (LOH), обсуждались как молекулярная причина HME. Первое высказанное мнение заключалось в том, что модель «дозировки гена» может быть неверной. Эта модель предполагает, что для правильного развития хряща и роста длинных костей потребуются нормальные уровни синтеза гепарансульфата (HS), и когда уровни упадут ниже определенного «порога» из-за гаплонедостаточности EXT, будет создана среда, способствующая образованию остеохондромы.В качестве альтернативы была предложена модель LOH, согласно которой люди, пораженные MHE, унаследовавшие одну дисфункциональную копию EXT1 или EXT2, претерпели бы вторую соматическую мутацию в пределах нормального аллеля EXT, что привело бы к локализованному образованию остеохондромы. Джонс подтвердил, что в 2010 году с помощью генно-инженерной модели мыши: клональная инактивация EXT1 в постнатальных хондроцитах с помощью индуцибельного аллеля доксициклина приводила к постнатальным опухолям, развивающимся на стороне ростовой пластинки (13). Другое недавнее исследование показало вторые попадания в 63% проанализированных остеохондром и выявило смесь положительных и отрицательных клеток HS в хрящевых шапках.Эти результаты повышают вероятность необнаруженных или замаскированных вторых попаданий в отрицательно протестированные образцы и подтверждают, что LOH является молекулярной причиной HME (14). Исследователи пришли к выводу, что гены EXT функционируют как гены-супрессоры опухолей (15).

EXT1 и EXT2 — очень похожие гены: это предполагает схожую биологическую работу. Последовательности белка (обе 80 кДа) показали структурное сходство. Но их функции оставались неизвестными до двух независимых исследований в 1998 г., которые связали EXT1 и EXT2 с синтезом HS (16, 17): в частности, эти белки образуют трансмембранные гликопротеины с гликозилтрансферазной активностью (Box 1).Путем исследования гомологичных последовательностей у млекопитающих были идентифицированы три других EXT-подобных (EXTL) гена: EXTL1, EXTL2 и EXTL3, но они не были связаны с HME (18). Поскольку три белка EXTL имеют гомологию аминокислотной последовательности с EXT1 и EXT2, ожидается, что эти белки также могут участвовать в синтезе HS (2).

ВСТАВКА 1

Предпосылки

Механизм окостенения

Скелет позвоночного развивается по двум механизмам: внутримембранозная оссификация и эндохондральная оссификация.Первый дает начало плоским костям черепа, частям черепно-лицевого скелета и ключицам через прямой механизм. Эндохондральная оссификация формирует остальную часть черепно-лицевых костей, а также осевой и аппендикулярный скелет и начинается с образования хрящевого шаблона, который впоследствии замещается костью.

Эндохондральная оссификация

Во время эмбрионального развития мезенхимальные клетки-предшественники конденсируются в месте будущей кости, а затем дифференцируются на два типа клеток: в центре они дифференцируются в хондроциты, тогда как внешние клетки развиваются. в слой фибробластических клеток, надхрящницу, которая окружает ядро ​​хряща ().Элементы хряща растут за счет пролиферации хондроцитов, которые выстраиваются столбцами. В центре зачатка хряща клетки выходят из клеточного цикла и дифференцируются на прегипертрофические и гипертрофические хондроциты, которые в конечном итоге подвергаются апоптозу. Параллельно клетки фланкирующей надхрящницы дифференцируются в остеобласты, образуя надкостницу и костную шейку. Гипертрофические хондроциты выделяют факторы, привлекающие кровеносные сосуды, ведущие к васкуляризации. Сопутствующие остеобласты и остеокласты попадают в гипертрофическую область и заменяют остатки хряща губчатой ​​костью и костным мозгом.Постнатально эти клетки сохраняют свою эмбриональную организацию и образуют пластину роста, которая обеспечивает продольный рост костей.

Роль факторов роста

Каждый этап эндохондральной оссификации жестко регулируется согласованным действием различных факторов роста, сигнальных молекул и цитокинов. Одним из ключевых факторов является секретируемый фактор роста индийский еж (IHH). IHH действует вместе с пептидом, связанным с паратироидным гормоном (PTHrP), в механизме отрицательной обратной связи.IHH экспрессируется в прегипертрофных хондроцитах и ​​передает сигнал пролиферирующим хондроцитам и фланкирующей надхрящнице, где он увеличивает скорость пролиферации и дифференцировку остеобластов, соответственно. Более того, IHH индуцирует экспрессию PTHrP в околосуставных хондроцитах. PTHrP передает сигнал обратно пролиферирующим хондроцитам, поддерживая их в пролиферирующем состоянии. По мере удаления от продуцирующих клеток уровни PTHrP снижаются. Как только они опускаются ниже определенного порога, начинается гипертрофическая дифференцировка, и дифференцирующиеся хондроциты начинают экспрессировать IHH. Другие сигнальные молекулы, контролирующие пролиферацию и дифференцировку хондроцитов, включают морфогенетические белки кости (BMP), факторы роста фибробластов (FGF), белки WNT и многие другие. Передача сигналов BMP необходима для образования зачатка хряща. На более поздних стадиях хондрогенеза BMP индуцирует пролиферацию хондроцитов и регулирует экспрессию IHH, в то время как FGF ингибирует эти процессы. Кроме того, передача сигналов BMP вызывает гипертрофическую дифференцировку, а сигналы FGF ускоряют обновление гипертрофических клеток.Высокий уровень передачи сигналов WNT необходим для конденсации мезенхимальных клеток и дифференцировки остеобластов. Снижение передачи сигналов WNT позволяет дифференцировать хондроциты. Хотя генетические взаимодействия этих и других сигнальных молекул в регуляции образования эндохондральной кости были интенсивно изучены, механизмы, которые регулируют их внеклеточное распределение, менее изучены. Недавнее исследование демонстрирует, что HS играет решающую роль в этих сигнальных путях.

Биосинтез HS

Сборка цепей HS происходит в аппарате Гольджи с использованием нуклеотидных сахаров, импортированных из цитоплазмы. Гетеромерные комплексы гликозилтрансфераз экзостозин-1 и экзостозин-2 катализируют удлинение цепей HS. Одновременно цепь HS модифицируется несколькими сульфотрансферазами и одной эпимеразой.

HS, несущие протеогликаны

HS, несущие протеогликаны, являются основными компонентами внеклеточного матрикса.Они состоят из белков-носителей и одной или нескольких цепей гликозаминогликанов HS (линейных полисахаридов). В зависимости от субклеточной локализации HS, несущих протеогликаны, можно выделить три подсемейства: мембранные (синдеканы и бетагликаны), фосфатидилинозитол-связанные (глипиканы) и протеогликаны, секретируемые во внеклеточное пространство (перлекан и агрин).

Роль HS

HS связывается с внеклеточными белками посредством взаимодействий между сильно сульфатированными, отрицательно заряженными сахарными мотивами и кластерами положительно заряженных аминокислот на поверхности белка.Тканеспецифические паттерны по-разному модифицированных цепей HS обеспечивают очень сложную внеклеточную систему контроля, регулирующую события передачи сигналов тканеспецифичным образом. В последние годы появилось много свидетельств, которые идентифицировали HS как важные регуляторы, контролирующие активность и диапазон передачи сигналов многих секретируемых факторов в организме позвоночных, в частности, в эндохондральной оссификации.

Таблица 1

Ген	Номер хромосомы	Аминокислота
EXT 1	8	746
EXT
EXT
	EXT-L 1	1	676
EXT-L 2	1	330
EXT-L 3	8	919

In HME имеют мутации, удлинение цепи и несмысловое кодирование, что приводит к структурным изменениям EXT-гликозилтрансфераз.Структурные изменения в этих белках приводят к нарушению взаимодействия и снижению ферментативной активности, что приводит к снижению продукции HS. Итак, нарушение синтеза ГВ является причиной образования экзостозов. Более того, было доказано, что тяжесть заболевания обратно пропорциональна уровню HS (19). Также пенетрантность (~ 95%) имеет тенденцию быть полной, когда падение HS больше (5). Снижение HS в протеогликанах, связанных с клеточной поверхностью, и протеогликанах, связанных с матриксом, влияет на ряд сигнальных белков, критических для развития скелета, таких как IHH, PTHrP, FGF, BMP и WNT: распределение, диапазон активности, стабильность и действие на мишень. на клетки можно влиять (20).

Помимо изучения роли HS в образовании остеохондром, несколько групп начали использовать различные модели мышей с сконструированными генами EXT для исследования функции HS как регулятора эндохондральной оссификации. Стикенс и др. в 2000 г. предположили, что экзостозы вызываются нарушением координации созревания хондроцитов и формирования перихондриальной кости (21). Мутация, приводящая к полной потере экспрессии генов EXT1 / EXT2, нарушает перекрестные помехи через IHH и PTHrP между хондроцитами и перихондриальными остеогенными клетками.Этот локальный дефект регуляции приводит к перерыву в формировании костного воротника. Даже опухоль, кажется, начинается с ранних дифференцированных хондроцитов (а не из остеобластов) перихондриальные клетки играют решающую роль, потому что никогда в HME нельзя увидеть энхондромы или другие доброкачественные опухоли, расположенные в кости или костном мозге (). Была предложена новая теория, основанная на предыдущих открытиях. Мутации EXT вызывают аномальные цепи HS, и это приводит к нарушению связывания IHH. Потеря связывания приводит к аномальной диффузии и избытку свободного IHH, что приводит к нарушению терминальной дифференцировки хондроцитов в пластинке роста, а также к нарушению образования перихондриальной кости.При изменении площади диффузии IHH происходит потеря полярной организации на ростовой пластинке. В сочетании с дефектом костного воротника это приводит к патологическому процессу. Хондроциты размножаются дальше и мигрируют через дефект, что приводит к ненормальному росту и аномальному образованию костей. Процесс обостряется, и происходит неконтролируемый рост костей и хрящей под углом, противоположным нормальному росту (22).

Модель образования остохондромы (69).

Однако в 2005 году другая новая модель Стикенса и др.был представлен. Были предположения, что помимо пути IHH-PTHrP, основные дефекты HME будут локализованы в путях FGF и BMP. В этой модели нарушенный синтез HS приводит к снижению FGF и нарушенной дифференцировке хряща (23).

В совокупности эти исследования показывают, что локализованные и / или тканеспецифические нарушения в передаче сигналов, опосредованной HS, могут быть важны для внесения вклада в различные аспекты патологии MHE. С другой стороны, изменение факторов роста также может быть вторичным следствием образования остеохондромы.Несмотря на достигнутый прогресс, специфический молекулярный механизм, приводящий к разрушению структуры хряща и последующему образованию экзостозов после потери HS, все еще не решен.

Клиническая картина

Хотя MHE может протекать бессимптомно, у пациентов с этим заболеванием обнаруживается широкий спектр клинических проявлений. Как видно выше, серьезность фенотипа может варьироваться из-за генетических факторов, таких как мутация EXT1 и неполная пенетрантность; но недавние исследования обнаружили значительную корреляцию между мужским полом и более тяжелыми клиническими проявлениями, особенно у пациентов старше 18 лет (24).Возможные объяснения могут относиться к закрытию физического тела в более старшем возрасте у мужчин (продлевая действие гена EXT), гормональным различиям между полами или X-сцепленным генам, которые могут взаимодействовать и усиливать эффект генотипов EXT1 и EXT2.

Настоящие симптомы проявляются только в период роста и особенно в детстве. У большинства пациентов в среднем 6 экзостозов, но анатомическое распределение и нагрузка могут сильно различаться (25). Наиболее часто поражаются кости дистального отдела бедренной кости (90%), проксимального отдела большеберцовой кости (84%), малоберцовой кости (76%) и плечевой кости (72%) (26).Остеохондромы часто сначала обнаруживаются на ребрах и проксимальных отделах большеберцовой кости, где они могут быть четко видны и прощупываются. Они редко локализуются в костях запястья и предплюсны и никогда — в лицевых костях, потому что они развиваются в результате внутримембранозной оссификации.

Недавно была разработана система клинической классификации MHE (27). В этой системе классификации MHE делится на три класса в зависимости от количества пораженных костных сегментов и наличия деформаций скелета и / или функциональных ограничений.Эта классификация была подтверждена с помощью подхода коммутирующей нейронной сети и обеспечивает эффективный метод для характеристики MHE ().

Таблица 2

Клиническая классификация MHE.

I Без деформаций и функциональных ограничений	A ≤5 участков с остеохондромами B> 5 ​​участков с остеохондромами
II Деформации без функциональных ограничений	A ≤ 5 участков с деформациями B> 5 ​​участков с деформациями
III Деформации и функциональные ограничения	A Функциональное ограничение на 1 участок B Функциональное ограничение на> 1 участок

Большинство пациентов испытывает боль и часто приводит к хирургическому вмешательству (28).Это может быть вызвано сжатием сухожилий и мышц с возможным последующим хроническим раздражением (соударением, защемлением) и разрывами. Иногда может развиться бурсит над хрящевой чашечкой, а в результате травмы экзостозы на ножке могут сломаться.

Часто встречается даже ограниченное движение сустава. Например, вращение предплечья может быть ограничено из-за того, что остеохондрома распространяется в межкостный промежуток между лучевой и локтевой костями; или в колене максимального сгибания можно избежать за счет остеохондромы в подколенной области.

Иногда экзостозы могут мешать нормальному развитию пластинки роста, вызывая деформации конечностей. Остеохондромы предплечья могут привести к несбалансированному укорочению локтевой кости и, как следствие, к большему искривлению лучевой кости. Это часто ухудшает функцию с прогрессирующим ограничением пронации. Укорочение локтевой кости также может вызвать подвывих или вывих головки лучевой кости. Эти деформации описываются как деформации типа Маделунга (29) и классифицируются Масадой на три группы на основе морфологических аспектов (30).

Часто описывается поражение кисти с увеличением, наблюдаемым вокруг пястно-фалангового сустава. Наиболее поражены пястные кости указательного и мизинца. Результатом являются брахидактилия, угловая деформация (чаще наблюдается на локтевой стороне) или псевдо-молоточек (31).

Основной паттерн развития тазобедренного сустава у пациентов с HME — coxa valga, из-за экзостозов около малого вертела (32) (). Реже мы можем наблюдать экзостозы и деформации вертлужной впадины в медиальной части бедра и, как следствие, седалищно-бедренное ущемление или дисплазию вертлужной впадины, что может потребовать серьезного хирургического вмешательства, такого как ювенильная артропластика (33).

Клиническая эволюция coxa valga у молодых HME (32).

У пациентов с ГМЭ наблюдается высокий уровень деформации коленного сустава: почти у трети пациентов развивается genu valgum (34). Чаще всего он обнаруживается в проксимальном метафизе большеберцовой кости, хотя также может присутствовать изгиб бедренной кости. Это может даже привести к наклонной ориентации линии сустава, что может предрасполагать к развитию дегенеративного заболевания суставов в относительно раннем возрасте. Кроме того, прогрессирование ангуляции может привести к латеральному подвывиху надколенника и жалобам на пателло-бедренную часть.

Ровный голеностопный сустав обычно характеризуется вальгусным углом. Осуществляется сложное нарушение роста с относительным укорочением малоберцовой кости, косым ходом дистального эпифиза большеберцовой кости и медиальным подвывихом таранной кости (35).

И последнее, но не менее важное: считается, что экзостозы также влияют на продольный рост конечностей, при этом у четверти пациентов наблюдается несоответствие длины конечностей, что часто требует хирургического вмешательства.

Часто описываются полидистректуальные осложнения, которые могут иметь неортопедические последствия.

Нервно-сосудистое заболевание

Удар, ущемление или раздражение нервной структуры может произойти, когда остеохондрома расположена в определенных областях, таких как подмышечная впадина, проксимальный отдел малоберцовой кости или где благородные структуры расположены вблизи поверхностей костей. Результатом является невропатия с болью, парестезиями или функциональными нарушениями, которые чаще наблюдаются в поверхностном малоберцовом нерве. В позвоночнике остеохондрома может возникать у 68% пациентов. Большинство из них расположены в задней части позвонков, но у 27% пациентов МРТ может выявить распространение в позвоночный канал.Симптоматическое сжатие мозгового вещества редко, но может иметь серьезные неврологические последствия (36). Следовательно, остеохондрома позвоночника требует тщательного лечения, тщательного наблюдения и МРТ-скрининга пациентов в возрасте взросления, чтобы предотвратить серьезную инвалидность (37).

Реже наблюдаются сдавления сосудов, особенно в нижней конечности. Чаще всего поражается подколенная артерия с образованием или тромбозом псевдоаневризмы, хромотой () и ишемией (38). В качестве клинического случая в литературе описан острый коронарный синдром, вызванный динамической компрессией внешней коронарной артерии реберными экзостозами (39).

Случай 35-летней женщины с сосудистой хромотой, вызванной хронической обструкцией подколенной артерии.

Низкий рост

HME может привести к непропорционально низкому росту. Это связано не только с вовлечением пластинок роста длинных костей, но и с новыми данными, подтверждающими системное влияние дефекта гена на скорость роста. Например, у подростков, особенно мальчиков, наблюдается более раннее или быстрое закрытие пластинок роста (40). Более того, дефицит гормона роста (GH) редко выявляется у пациентов с HME, но патогенетическая связь не была идентифицирована, а заместительная терапия GH при этом заболевании не была хорошо описана (41).

Сколиоз

Сколиоз, связанный с MHE, описан в литературе без данных о распространенности и степени тяжести. Недавнее исследование подтвердило, что сколиоз является общим признаком MHE, а тяжесть заболевания является предиктором умеренного сколиоза (> 20 °) (42).

Эрозия кости

В предплечье и голени рост остеохондромы может вызвать эрозию прилегающей кости. В предплечье это может привести к ограниченному вращению и боли. В голени чаще всего наблюдается эрозия дистального отдела малоберцовой кости, вызванная остеохондромой, возникающей с боковой стороны дистальной части большеберцовой кости.Боль в щиколотке, пальпируемое образование и пластическая деформация эродированной кости могут стать причиной хирургического вмешательства.

Спонтанный гемоторакс

Реберные экзостозы обычно протекают бессимптомно, но редко могут вызывать внутригрудные осложнения, включая гемоторакс, пневмоторакс, а также повреждение плевры, легких, диафрагмы или перикарда. Связь между спонтанным гемотораксом и экзостозами ребер может быть связана с разрывом заметно расширенных плевральных сосудов из-за длительного трения между экзостозами и плеврой (43).

Акушерские проблемы

Во время родов могут возникнуть осложнения из-за аберрантной морфологии таза или наличия остеохондром во внутренней части таза. Wicklund et al. (5) сообщили в статье, что 2/3 женщин с МГЭ рожали путем кесарева сечения, причем 29% этих процедур были вторичными по отношению к остеохондромам таза (5). Вероятность кесарева сечения у женщин с МГЭ была как минимум в два раза выше, чем у населения в целом.

Психосоциальные проблемы

MHE не ограничивается только физическими жалобами и неудобствами, но оказывает серьезное влияние на повседневную жизнь (12).Более половины детей в школе сталкиваются с серьезными проблемами, особенно с физическим воспитанием, письмом и компьютерными задачами. Половина взрослых пациентов с оплачиваемой работой столкнулись с проблемами во время работы, 28% были вынуждены прекратить свою деятельность, а 21% нуждались в адаптации на рабочем месте. Пациенты с MHE были в значительной степени лишены способности заниматься спортом. Более того, деформации конечностей и низкий рост часто считаются важным косметическим уродством.

По всем этим причинам HME может иметь серьезные психологические последствия для пострадавших людей.

Сопутствующие заболевания

HS находится не только в пластинке роста и не играет роли только в хондрогенезе и эндохондальном оссификации, но широко распространен во многих других регионах и участвует в некоторых других биологических процессах. Например, HS играет решающую роль в функции эндотелия. Mooij et al. исследовали влияние длины цепи HS на функцию эндотелия и доступность оксида азота.Они продемонстрировали, что гены удлинения HS EXT1 и EXT2 участвуют в поддержании эндотелиального гомеостаза, предположительно за счет увеличения биодоступности оксида азота. Таким образом, эндотелиальный HS может быть интересной терапевтической мишенью для лечения эндотелиальной дисфункции и последующих сердечно-сосудистых заболеваний у людей (44).

Другое недавнее исследование Mooij et al. поддерживает концепцию, что HS-протеогликаны, хотя и являются минорными, действительно вносят вклад в клиренс липопротеинов, богатых триглицеридами печени человека. Таким образом, гетерозиготность EXT1 оказывает умеренное влияние на клиренс липидов после приема пищи (45).

Интересно, что HS играет роль в развитии поджелудочной железы и функции бета-клеток; генетические вариации EXT2 связаны с повышенным риском сахарного диабета 2 типа. Предполагается, что потеря функции EXT1 или EXT2 у субъектов с HME может влиять на способность и развитие секреции инсулина поджелудочной железой (46).

На данный момент только четыре случая сосуществования HME и анкилозирующего спондилита, кажется, что либо связь HME и анкилозирующего спондилита может быть редким явлением или совпадением (47).Увеличение числа зарегистрированных пациентов, у которых сосуществуют эти два заболевания, может указывать на то, что эта связь сильнее совпадения. Следует учитывать роль генетического анамнеза, экспрессии генов и ранее существовавшего воспалительного процесса или разрушения тканей. Для получения четкой и убедительной информации и лучшего понимания этой связи предлагаются дальнейшие исследования.

Злокачественная дегенерация

Наиболее опасным осложнением HME является злокачественная трансформация существующей остеохондромы во вторичную периферическую хондросаркому в зрелом возрасте.Нет никаких доказательств того, что хондросаркомы могут возникать чаще в зависимости от пола, тяжести заболевания, мутаций EXT1 или EXT2 (6–24). Кроме того, нет единого мнения относительно пожизненного риска злокачественной трансформации: он варьируется от менее 1% в недавних статьях до 25% в более старых сериях. В 2015 году широкое многоцентровое исследование Czajka et al. сообщили о доле 2,7% (48). В том же исследовании — и в соответствии с предыдущими данными — наиболее часто задействованными областями являются таз, лопатка, проксимальная часть бедренной кости и плечевая кость.Злокачественная трансформация MHE, по-видимому, диагностируется в более молодом возрасте, чем хондросаркомы у пациентов без MHE, чаще всего в первой половине четвертого десятилетия (2–49).

Интересное исследование, опубликованное Musso at al. в 2015 году могут прояснить генетическую основу злокачественной трансформации: они обнаружили, что остеохондромы и связанные с ними вторичные периферические хондросаркомы имеют разные инициирующие клетки (50). В частности, они сообщили об анализе мутационного статуса гена EXT2 в образцах опухолей, полученных от пациента, пораженного HME, документально подтвердив соматическую потерю мутации зародышевой линии в гигантской хондросаркоме и в быстро растущей остеохондроме.В классической модели наследственного туморогенеза с двумя ударами второе соматическое событие обычно отвечает за потерю аллеля дикого типа, тогда как в случае, описанном Musso et al., Они наблюдали потерю мутировавшего аллеля и сохранение дикого типа. Такое состояние можно назвать «изоаллельной моделью двух совпадений», чтобы подчеркнуть, что один и тот же аллель затрагивается дважды, в отличие от классической «аллоаллельной гипотезы двух совпадений», которая предсказывает, что два совпадения влияют на разные аллели.Интересно, что подобное наблюдение было зарегистрировано в 1997 г. для гена EXT1 (51).

Эти опухоли развиваются в хрящевой оболочке существующей остеохондромы, и симптомы таких изменений включают рост после созревания скелета. Пациент может испытывать боль, нейропраксию из-за сдавления нервов и симптомы давления в других близлежащих органах. Злокачественная трансформация вызывает неровности поверхности и неорганизованные отложения мела со светлыми участками в середине опухоли, а также в хрящевой крышке.Иногда в окружающих органах видны обызвествления. Однако для окончательного диагноза требуется биопсия.

Похоже, что у пациентов с HME развиваются хондросаркомы низкой степени злокачественности. Эти опухоли растут медленно и редко гематологически метастазируют в другие органы. 10% вторичных хондросарком классифицируются как дедифференцированные хондросаркомы (), очень агрессивный тип опухоли, состоящий из двух компонентов: низкодифференцированной хондросаркомы и высокодифференцированной (нехрящевой) саркомы (52).У них высокий риск метастазирования и плохой прогноз. В этих опухолях были обнаружены мутации гена EXT, и описаны дефекты в TGF-β и FGF.

Случай дедифференцированной хондросаркомы.

В литературе мы можем найти несколько статей, в которых сообщается о другом типе дегенерации, связанном с HME. Недавний обзор выявил 14 случаев трансформации остеохондром в остеосаркомы и 1 случай дегенерации саркомы Юинга (53). В этой статье подчеркивается, что о саркоме Юинга никогда не сообщалось при предыдущем костном поражении, таком как остеохондрома.О генетическом или молекулярном углублении не сообщалось.

HME также связан с внутрикостными хондроидными новообразованиями, потенциально приводящими к центральной хондросаркоме. Об этом интересном нововведении сообщает Gound et al. в 2015 г .: в своей когорте пациентов с ГМЭ выявлено 7 случаев гистологически подтвержденной центральной хондросаркомы низкой степени злокачественности, что составляет 3,6%. Во-вторых, центральная хондросаркома, по-видимому, имеет такую ​​же заболеваемость в течение жизни, что и периферическая. Опять же, лежащие в основе патогенетические механизмы неизвестны (54).

Мутации гена EXT описаны при раке легких, печени, груди, простаты, мозга, кожи и гематологии. Например, описан случай атипичной тератоидной / рабдоидной опухоли (агрессивной эмбриональной опухоли головного мозга, преимущественно обнаруживаемой у детей) у молодого человека с HME (55).

Диагноз

Поскольку у большинства пациентов симптомы отсутствуют при рождении, ранний диагноз может быть поставлен только путем генетического скрининга, например, с зарегистрированными пострадавшими семьями. В детстве, когда симптомы становятся очевидными, ставить диагноз просто.

Что касается визуализации, обычные рентгенограммы в большинстве случаев позволяют сфокусировать остеохондромы в аппендикулярном скелете. Компьютерная томография может быть рассмотрена для областей, которые трудно визуализировать (грудная клетка, позвоночник, таз).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет точно измерить толщину хрящевой крышки и влияние поражения на окружающие структуры мягких тканей. Это также ясно демонстрирует непрерывность коры и мозгового вещества от остеохондромы до материнской кости.Высокое содержание воды в хрящевой крышке обеспечивает высокую интенсивность сигнала на изображениях, взвешенных по Т2, что позволяет легко идентифицировать его по отношению к окружающим мягким тканям. Толщина хрящевого колпачка должна измеряться от костной поверхности до самого внешнего края хрящевого колпачка в самой толстой части. Петерсон утверждал, что толщина более одного сантиметра должна вызывать подозрение (56), в то время как многие другие авторы устанавливают предел более двух сантиметров. В частности, Kok et al.в 2013 г. утверждалось, что такие измерения показали чувствительность и специфичность более 95% для выявления вторичных хондросарком, если используется порог в 2 см (57).

Для обнаружения злокачественной трансформации также можно использовать позитронно-эмиссионную томографию, но повышенное метаболическое поглощение радионуклеотидов может быть вторичным по отношению к активности доброкачественной остеохондромы. Даже сцинтиграфия костей имеет низкую специфичность, но может быть полезна в качестве альтернативы. Однако использование этих методов вызывает споры, особенно с учетом необходимой дозы радиации.

Похоже, что риск саркоматозных изменений среди пациентов с HME имеет такую ​​же величину, как и для рака груди или шейки матки. По этой причине Sonne-Holm et al. указали, что для пациентов после прекращения роста костей необходима программа скрининга (58). Они предложили следующую программу скрининга: тщательное клиническое обследование вместе с МРТ всего тела следует предлагать взрослым пациентам с HME (> 16 лет или при закрытых участках роста) каждые два года, чтобы отобразить все экзостозы пациента.Если МРТ невозможна по техническим, логистическим или связанным с пациентом причинам, вместо этого рекомендуется сцинтиграфия костей.

Дифференциальный диагноз

На самом деле, о проблемах дифференциальной диагностики не сообщается, но некоторые заболевания могут иметь некоторое сходство с HME.

Вряд ли экзостозы можно спутать с энхондромами. Это доброкачественные, обычно бессимптомные, внутрикостные опухоли гиалинового хряща, которые чаще всего поражают костномозговой канал фаланг кисти.Редко они возникают на поверхности кости. Энхондромы являются второй по распространенности доброкачественной хрящевой опухолью после остеохондром. Болезнь Оллье характеризуется множественными энхондромами, тогда как синдром Маффуччи характеризуется множественными энхондромами и гемангиомой мягких тканей. Эти патологии попадают в группу заболеваний, называемых энхондроматозами (59). Недавний генетический анализ предполагает, что соматические мозаичные мутации генов IDh2 и IDh3 вызывают эти нарушения (60). Таким образом, этиология отличается от HME, но патогенез может быть аналогичным: считается, что развитие энхондром при этих заболеваниях происходит из-за нарушения роста хряща, что приводит к миграции остатков хряща из эпифизарной пластинки в метафизарные области.Более того, при обоих заболеваниях может наблюдаться злокачественное перерождение хондросаркомы.

Метахондроматоз — еще одно заболевание, относящееся к семейству энкондроматозов. Это происходит с множественными энхондромами и экзостозами, клиническая картина которых наиболее близка к HME (61). Недавно сообщалось, что мутации с потерей функции гена SHP2 (который кодирует протеинтирозинфосфатазу SHP2) связаны с метахондроматозом. На молекулярном уровне мы наблюдали обильную экспрессию IHH и FGF2, как это происходит в HME (62).

Еще одним заболеванием, при котором могут быть обнаружены экзостозы, является синдром Лангера-Гедиона, очень редкое врожденное заболевание, вызванное делецией хромосомы 8. Клинические проявления включают (в сочетании с множественными экзостозами) низкий рост, умственную отсталость и типичный лицевой дисморфизм.

У всех пациентов обнаружена мутация de novo , охватывающая гены TRPS I и EXT1, что приводит к фенотипу, который представляет собой комбинацию двух независимых: трихорино-фалангового синдрома типа I и HME, соответственно (63).

Маловероятно, что ахондроплазия может быть ошибкой с HME, но имеет аналогии по клиническим признакам и патогенезу. Ахондроплазия — это генетическое заболевание пластинки роста костей человека, которое представляет собой наиболее распространенную форму карликовости. Ахондроплазия вызывается аутосомно-доминантными мутациями трансмембранного рецептора FGF-рецептора 3, важного регулятора линейного роста кости. Пациенты не имеют экзостозов, но имеют характерный низкий рост с непропорциональным укорочением конечностей и неровностями метафиза (64).

Прогноз

ГМЭ — хроническое заболевание, требующее тщательного наблюдения во избежание многих возможных осложнений.

У детей ожидается периодический скрининг каждые 6–12 месяцев, поскольку некоторые нарушения роста можно вылечить на ранней стадии с помощью относительно простых процедур, а также необходимо контролировать критические участки, такие как позвоночник. Roach et al. рекомендуют проводить полную колумна-МРТ каждые два года у детей с ГМЭ для выявления интраспинальных экзостозов и потенциального интрамедуллярного поражения и предотвращения неврологических повреждений (37).

У взрослых рекомендуется регулярное клиническое обследование для раннего выявления и адекватного лечения злокачественной трансформации; это следует делать каждые 12–24 месяца в зависимости от участков, подверженных наибольшему риску (таз, лопатка, проксимальный отдел бедра). Однако прогноз вторичных хондросарком благоприятный, поскольку эти опухоли редко дают метастазы: 5-летняя выживаемость оценивается в 90% (3).

Лечение

Терапевтический подход к HME в основном хирургический, тогда как медицинский подход все еще находится на экспериментальном уровне.

Следует подчеркнуть, что лечение экзостозов может быть консервативным, если нет клинических проблем, чтобы избежать возможных хирургических осложнений; Кроме того, в единичных случаях в детском и подростковом возрасте документально подтверждена спонтанная регрессия поражений (65). При появлении симптомов может быть рассмотрено хирургическое вмешательство: пациенты, страдающие HME, часто подвергаются множественным вмешательствам (иногда более 20) для удаления симптоматических остеохондром или устранения деформаций (66). Иссечение — относительно простая процедура с низкой болезненностью, заключающаяся в резекции основания экзостозов.Самые большие поражения могут потребовать реконструктивных методов, таких как внутренняя фиксация и аллотрансплантация. Местный рецидив может возникнуть из-за неполного иссечения (для минимизации риска важно удалить всю хрящевую шапку и вышележащую надхрящницу) или развития нового поражения в том же месте, особенно у очень маленьких детей с открытым физическим состоянием. Для исправления деформаций, перекоса и неравенства длины конечностей часто необходимы более сложные процедуры, такие как остеотомия, удлинение костей и эпифизиодез (у детей).

Даже в случае злокачественного перерождения при хондросаркоме хирургическое вмешательство представляет собой первый выбор: обычно достаточно хирургической резекции, поскольку это, как правило, низкосортные поражения. Роль адъювантной лучевой терапии и химиотерапии при вторичных хондросаркомах не доказана, и их использование остается спорным. Также несколько случаев дедифференцированной хондорсаркомы нуждаются в хирургическом вмешательстве: они, как правило, еще более устойчивы к лучевой и химиотерапии из-за плохой васкуляризации, низкого pH и высокого интерстициального давления.

Однако HME — это прежде всего генетическое заболевание. Сегодня исследования в этой области очень активны, и недавние открытия в области физиопатологии могут индивидуализировать полезную терапевтическую цель. В частности, дефект передачи сигналов IHH обнаруживается в HME, и в настоящее время исследуются перспективные методы лечения блокирующими агентами. Агенты, блокирующие ИГГ, такие как трипаранол, могут использоваться в неоадъювантном режиме для уменьшения опухолевой нагрузки перед операцией и в настоящее время используются в нескольких исследованиях рака мозга и кожи (67).

Недавнее исследование Huegel et al. подчеркивает еще один возможный путь в патофизиологии HME: роль гепараназы (68). Этот белок легко обнаруживается в пластинах роста здоровых людей, только в гипертрофической зоне, и обладает способностью стимулировать хондрогенез, передачу сигналов BMP, миграцию и пролиферацию клеток. Путем тестирования на мышах авторы экспериментировали с мощным ингибитором гепараназы, который сильно ингибировал хондрогенез. Эти свойства делают гепараназу возможной терапевтической мишенью для будущего в HME.

Выводы

HME — это сложное заболевание, при котором педиатр, генетик и хирург-ортопед играют взаимозаменяемую роль в диагностике, исследованиях и терапии.

Несмотря на несколько открытий, сделанных в последние годы, HME по-прежнему хранит много секретов. Но сложные и увлекательные генетические механизмы, которые приводят к взаимодействиям клеток и молекул в пластинке роста, все еще исследуются. Важность этих исследований заключается в том, что они дают представление о других, более важных, заболеваниях.Они дают нам лучшее понимание роли HS в передаче сигналов и физиологии других заболеваний костей и хрящей, а также эмбриологии скелета.

Теперь мы смотрим на EXT-гены как на гены-супрессоры опухолей, играющие главную роль в ангиогенезе и злокачественной дегенерации. Есть надежда, что новые открытия путей HS в один прекрасный день могут привести к разработке эффективной терапии рака. Например, обнаружение того, что дефекты регуляции IHH присутствуют в патогенезе всего спектра доброкачественных и злокачественных опухолей хряща, может стать основной терапевтической целью для лечения этих опухолей.

Организация пластинки эмбрионального роста (69).

Список литературы

1. Campanacci M. Опухоли костей и мягких тканей. Болонья: Springer-Verlag Wien GmbH; 1990. [Google Scholar] 2. Шмале Г.А., Конрад ЕС, III, Раскинд WH. Естественное течение наследственных множественных экзостозов. J Bone Joint Surg Am. 1994; 76A: 986e92. [PubMed] [Google Scholar] 3. Ryckx A, Somers JF, Allaert L. Наследственный множественный экзостоз. Acta Orthop Belg. 2013. 79 (6): 597–607. [PubMed] [Google Scholar] 4.Шапиро Ф, Саймон С, Глимчер Х. Дж. Наследственные множественные экзостозы. Антропометрические, рентгенографические и клинические аспекты. J Bone Joint Surg Am. 1979; 61A: 815e24. [PubMed] [Google Scholar] 5. Виклунд С.Л., Паули Р.М., Джонстон Д., Хечт Дж. Т.. Естествознание наследственных множественных экзостозов. Am J Med Genet. 1995; 55: 43e6. [PubMed] [Google Scholar] 6. Портер Д.Е., Лони Л., Фрейзер М. и др. Тяжесть заболевания и риск злокачественного изменения наследственных множественных экзостозов. Исследование фенотипа генотипа. J Bone Joint Surg Br.2004; 86B: 1041e6. [PubMed] [Google Scholar] 7. Стикенс Д., Клинс Дж., Бурби Д. и др. Ген множественных наследственных экзостозов EXT2 определяет семейство предполагаемых генов-супрессоров опухолей. Нат Жене. 1996; 14: 25–32. [PubMed] [Google Scholar] 8. Jennes I, Pedrini E, Zuntini M и др. Множественные остеохондромы: обновление мутаций и описание базы данных о множественных остеохондромах мутаций (MOdb) Hum Mutat. 2009. 30 (12): 1620–1627. [PubMed] [Google Scholar] 9. Сзухай К., Дженнес И., де Йонг Д. и др. Массив разрешения тайлинга-CGH показывает, что делеция соматической мозаики гена EXT является причиной у пациентов с множественными остеохондромами, отрицательными по мутации гена EXT.Hum Mutat. 2011; 32 (2): E2036 – E2049. [PubMed] [Google Scholar] 10. Гоуд А.Л., Ланге Дж., Де Шольтес В.А.Б. и др. Боль, физическое и социальное функционирование и качество жизни у людей с наследственными множественными экзостозами в Нидерландах. Национальное когортное исследование. J Bone Joint Surg Am. 2012; 94A: 1013e20. [PubMed] [Google Scholar] 11. Малини К., Гуди Нараян С., Кутти А.В.М. и др. Мутационный анализ генов экзостозина 1 и 2 в множественной остеохондроме. Индийский J Pediatr. 2015. 82 (7): 649–650. [PubMed] [Google Scholar] 12.Кан Цин-лин, Сюй Цзя, Чжан Цзэн и др. Скрининг мутаций генов EXT1 и EXT2 у китайских пациентов с множественными остеохондромами. Arch Med Res. 2013. 44 (7): 542–8. [PubMed] [Google Scholar] 13. Джонс К.Б., Пиомбо В., Сирби С. и др. Мышиная модель остеохондромагенеза от клональной инактивации Ext1 в хондроцитах. Proc Natl Acad Sci USA. 2010. 107 (5): 2054–2059. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Reijnders CM, Waaijer CJ, Hamilton A, et al. Отсутствие гаплонедостаточности, но потеря гетерозиготности для EXT в множественных остеохондромах.Am J Pathol. 2010. 177 (4): 1946–1957. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15. Hecht JT, Hogue D, Strong LC и др. Наследственный множественный экзостоз и хондросаркома: сцепление с хромосомой 2 и потеря гетерозиготности для EXT-сцепленных маркеров на хромосомах 2 и 8. Am J Hum Genet. 1995; 56: 1125–1131. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. Линд Т., Туфаро Ф., Маккормик С. и др. Предполагаемые опухолевые супрессоры EXT1 и EXT2 представляют собой гликозилтрансферазы, необходимые для биосинтеза гепарансульфата.J Biol Chem. 1998. 273: 26265–26268. [PubMed] [Google Scholar] 17. Маккормик С., Ледук И., Мартиндейл Д. и др. Предполагаемый опухолевый супрессор EXT1 изменяет экспрессию гепарансульфата на клеточной поверхности. Нат Жене. 1998. 19: 158–161. [PubMed] [Google Scholar] 18. Busse-Wicher M, Wicher KB, Kusche-Gullberg M. Семейство экзостозинов: белки с множеством функций. Matrix Biol. 2014; 35: 25–33. [PubMed] [Google Scholar] 19. Зак Б.М., Шукш М., Кояма Э. и др. Сложная гетерозиготная потеря Ext1 и Ext2 достаточна для образования множественных экзостозов в ребрах и длинных костях мыши.Кость. 2011. 48 (5): 979–987. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Джонс КБ, Пасифици М, Хилтон МДж. Множественные наследственные экзостозы (MHE): выяснение патогенеза редкого заболевания скелета посредством междисциплинарных исследований. Connect Tissue Res. 2014; 55 (2): 80–8. [PubMed] [Google Scholar] 21. Стикенс Д., Браун Д., Эванс Г.А. Гены EXT по-разному экспрессируются в костях и хрящах во время эмбриогенеза мышей. Dev Dyn. 2000; 218: 452–464. [PubMed] [Google Scholar] 22. Бенуа-Ласселин С., де Маржери Э., Гиббс Л. и др.Дефектная пролиферация и дифференцировка хондроцитов в остеохондромах пациентов с МГЭ. Кость. 2006; 39: 17–26. [PubMed] [Google Scholar] 23. Стикенс Д., Зак Б.М., Ружье Н. и др. У мышей с дефицитом Ext2 отсутствует гепарансульфат, и у них развиваются экзостозы. Разработка. 2005. 132: 5055–5068. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24. Педрини Э., Дженнес I, Тремозини М. и др. Исследование корреляции генотип-фенотип у 529 пациентов с множественными наследственными экзостозами: выявление «защитных» факторов и «факторов риска».J Bone Joint Surg Am. 2011; 2011 (93): 2294e302. [PubMed] [Google Scholar] 25. Клемент Н.Д., Портер Д.Е. Наследственные множественные экзостозы: анатомическое распределение и тяжесть экзостозов зависит от генотипа и пола. Скотт Мед Дж. 2014; 59 (1): 35–44. [PubMed] [Google Scholar] 27. Морденти М, Феррари Е, Педрини Е и др. Проверка новой классификации множественных остеохондром с помощью переключающихся нейронных сетей. Am J Med Genet. 2013; 161A: 556–560. [PubMed] [Google Scholar] 28. Дарилек С., Виклунд С., Новый Д. и др.Наследственный множественный экзостоз и боль. J Pediatr Orthop. 2005; 2005 (25): 369e76. [PubMed] [Google Scholar] 29. Али С., Каплан С., Кауфман Т. и др. Деформация Маделунга и деформации типа Маделунга: обзор клинических и рентгенологических характеристик. Pediatr Radiol. 2015; 45: 1856–1863. [PubMed] [Google Scholar] 30. Масада К., Цуюгути Ю., Каваи Х. и др. Операции при деформации предплечья вследствие множественных остеохондром. J Bone Joint Surg Br. 1989; 71B: 24e9. [PubMed] [Google Scholar] 31. Вудсайд CJ, Гэйни Т., Гастон Р.Г.Множественная остеохондрома кисти: первичное и отдаленное наблюдение. РУКА. 2015; 10: 616–620. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Ван Ю.З., Пак К.В., О, С.С. и др. Особенности развития тазобедренного сустава у пациентов с наследственными множественными экзостозами. BMC Musculoskelet Disord. 2015; 16:54. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33. Вайшья Р., Свами С., Виджай В. и др. Двустороннее тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у молодого человека с наследственными множественными экзостозами. BMJ Case Rep.2015 DOI: 10.1136 / bcr-2014-207853.. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Клемент Н.Д., Портер Д.Е. Можно ли предсказать деформацию колена и продольный рост ноги у пациентов с наследственными множественными экзостозами? Поперечное исследование. Коленка. 2014; 21: 299–303. [PubMed] [Google Scholar] 35. Нунан К.Дж., Фейнберг-младший, Левенда А. и др. Естественное течение множественного наследственного остеохондроматоза нижней конечности и голеностопного сустава. J Pediatr Orthop. 2002; 22: 120–4. [PubMed] [Google Scholar] 36. Sciubba DM, Macki M, Bydon M, et al.Отдаленные результаты при первичной остеохондроме позвоночника: многоцентровое исследование 27 пациентов. J Нейрохирургия позвоночника. 2015; 22 (6): 582–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 37. Roach JW, Klatt JWB, Faulkner ND. Поражение позвоночника у пациентов с множественными наследственными экзостозами. J Bone Joint Surg Am. 2009; 91: 1942–8. [PubMed] [Google Scholar] 38. Наср Б., Альберт Б., Дэвид Ч. и др. Экзостозы и сосудистые осложнения нижних конечностей: два клинических случая и обзор литературы. Ann Vasc Surg.2015; 29 (6): 1315.e7–1315.e14. [PubMed] [Google Scholar] 39. Родригес Дж. К., Матиас Х. С., Лайен С. М. и др. Новая причина острого коронарного синдрома из-за динамического сжатия внешней коронарной артерии реберным экзостозом: диагностика с помощью мультимодальной визуализации. Может J Cardiol. 2015; 31 (10): 1303.e9–1303.e11. [PubMed] [Google Scholar] 40. Стаал Х.М., Гоуд А.Л., ван дер Вуде Х.Дж. и др. Скелетная зрелость детей с множественными остеохондромами: снижение роста вызвано системным влиянием? J Детский Ортоп. 2015; 9 (5): 397–402.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41. Боццола М., Гертозио С., Ноли М. и др. Наследственные множественные экзостозы и солитарная остеохондрома, связанные с дефицитом гормона роста: лечить или не лечить? Ital J Pediatr. 2015; 41: 53. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 42. Мацумото Ю., Мацумото К., Харимая К. и др. Сколиоз у пациентов с множественными наследственными экзостозами. Eur Spine J. 2015; 24 (7): 1568–73. [PubMed] [Google Scholar] 43. Равиндран Р., Джордан С., Буш А. Еще один кусок серого.Грудная клетка. 2015; 70 (7): 705–6. [PubMed] [Google Scholar] 44. Mooij HL, Cabrales P, Bernelot Moens SJ и др. Потеря функции генов удлинения гепарансульфата EXT1 и EXT 2 приводит к улучшению биодоступности оксида азота и эндотелиальной функции. J Am Heart Assoc. 2014; 3 (6): e001274. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45. Mooij HL, Bernelot Moens SJ, Gordts PL и др. Гетерозиготность Ext1 вызывает умеренный эффект на постпрандиальный клиренс липидов у людей. J Lipid Res. 2015; 56 (3): 665–73. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 46.Bernelot Moens SJ, Mooij HL, Hassing HC, et al. Носители мутаций потери функции в EXT демонстрируют нарушение резерва бета-клеток поджелудочной железы из-за меньшего объема поджелудочной железы. PLoS One. 2014; 9 (12): e115662. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 47. Ростамян А., Мазучи Х., Мовассаги С. Сосуществование анкилозирующего спондилита и наследственных множественных экзостозов: совпадение или ассоциация. Iran J Radiol. 2014; 11 (1): e4242. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 48. Чайка CM, Ди Каприо MR. Какая доля пациентов с множественными наследственными экзостозами претерпевает злокачественную дегенерацию? Clin Orthop Relat Res.2015. 473 (7): 2355–61. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Алтай М., Йылдыз Ю., Ерекуль С. и др. Вторичная хондросаркома при опухолях хрящевой кости: сообщение 32 пациентов. J Orthop Sci. 2007; 12: 415–23. [PubMed] [Google Scholar] 50. Муссо Н., Карония Ф. П., Касторина С. и др. Соматическая потеря мутации гена EXT2 при злокачественном прогрессировании у пациента с наследственными множественными остеохондромами. Рак Генет. 2015; 208 (3): 62–7. [PubMed] [Google Scholar] 51. Hecht JT, Hogue D, Wang Y и др. Наследственные множественные экзостозы: мутационные исследования семейных случаев EXT1 и EXT-ассоциированных злокачественных новообразований.Am J Hum Genet. 1997. 60: 80–86. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 52. Rozeman LB, de Bruijn IH, Bacchini P, et al. Дедифференцированные периферические хондросаркомы: регуляция EXT-нижестоящих молекул и генов, связанных с дифференцировкой. Путь к модам. 2009; 22: 1489–1498. [PubMed] [Google Scholar] 53. Марреро Баррера PA, Марреро Ортис PV. Саркома Юинга, наложенная на предыдущую остеохондрому при множественном остеохондроматозе. Ортопедия. 2014; 37 (4): e403–6. [PubMed] [Google Scholar] 54. Гоуд А.Л., Вуйтс В., Бессемс Дж. И др.Внутрикостная атипичная хондроидная опухоль или хондросаркома 1 степени у пациентов с множественными остеохондромами. J Bone Joint Surg Am. 2015; 97 (1): 24–31. [PubMed] [Google Scholar] 55. Ву Кью, Сяо БО, Ли Л. и др. Атипичная тератоидная / рабдоидная опухоль с наследственными множественными экзостозами у 18-летнего мужчины: отчет о клиническом случае. Oncol Lett. 2015; 10 (3): 1561–1564. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 56. Петерсон HA. Множественные наследственные остеохондроматы. Раздел Пед Ортопед. 1989; 239: 222–30. [PubMed] [Google Scholar] 57.Кок Х. К., Фицджеральд Л., Кэмпбелл Н. и др. Особенности мультимодальной визуализации наследственных множественных экзостозов. Br J Radiol. 2013; 86: 20130398. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 58. Sonne-Holm E, Wong C, Sonne-Holm S. Множественные хрящевые экзостозы и развитие хондросарком — систематический обзор. Дэн Мед Дж. 2014; 61 (9): A4895. [PubMed] [Google Scholar] 59. Northrup BE, Slat DF, Loomans RU и др. Множество заболеваний, проявляющихся полиостотическими поражениями костей. Curr Probl Diagn Radiol.2014. 43 (4): 186–204. [PubMed] [Google Scholar] 60. Кумар А., Джайн В.К., Бхарадвадж М. и др. Болезнь Олли: патогенез, диагностика и лечение. Ортопедия. 2015; 38 (6): e497–506. [PubMed] [Google Scholar] 61. Фишер Т.Дж., Уильямс Н., Моррис Л. и др. Метахондроматоз: больше, чем просто множественные остеохондромы. J Детский Ортоп. 2013. 7 (6): 455–64. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 62. Ким Х.К., Фэн Г.С., Чен Д. и др. Целенаправленное нарушение Shp2 в хондроцитах приводит к метахондроматозу с множественными хрящевыми выпячиваниями.J Bone Miner Res. 2014; 29 (3): 761–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 63. Капуччио Дж., Дженезио Р., Ронга В. и др. Сложные хромосомные перестройки, вызывающие атипичный фенотип синдрома Лангера-Гедиона: корреляция генотип-фенотип и обзор литературы. Am J Med Genet A. 2014; 164A (3): 753–9. [PubMed] [Google Scholar] 64. Фаруки Т., Дхаван Н., Бахл Дж. И др. Молекулярные, фенотипические аспекты и терапевтические горизонты редких генетических заболеваний костей. Biomed Res Int. 2014; 2014: 670842. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 65.Passanise AM, Mehlman CT, Wall EJ, et al. Рентгенологические свидетельства регресса одиночной остеохондромы: отчет о 4 случаях и обзор литературы. J Pediatr Orthop. 2011; 31: 312–6. [PubMed] [Google Scholar] 66. Ягер М., Вестхофф Б., Портье С. и др. Клинический результат и генотип у пациентов с наследственными множественными экзостозами. Клинический исход и генотип у пациентов с наследственными множественными экзостозами. J Orthop Res. 2007; 25: 1541–51. [PubMed] [Google Scholar] 67. Карибе Т., Фукуи Х., Секикава А. и др.Метилирование промотора EXTL 3 подавляет экспрессию EXTL 3 и сульфата гепарина при муцинозном колоректальном раке. J Pathol. 2008; 216: 32–42. [PubMed] [Google Scholar] 68. Хюгель Дж., Эномото-Ивамото М., Сгарилья Ф. и др. Гепараназа стимулирует хондрогенез и активируется в эктопическом хряще человека. Механизм, возможно, вовлеченный в наследственные множественные экзостозы. Am J Pathol. 2015; 185: 1676–1685. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 69. Йохманн К., Бачварова В., Ворткамп А. Перепечатка: Гепарансульфат как регулятор эндохондральной оссификации и развития остеохондром.Matrix Biol. 2014; 35: 239–47. [PubMed] [Google Scholar]

Причины, методы лечения, осложнения и многое другое

Экзостоз — это дополнительный рост кости, выходящий наружу из существующей кости. Общие типы экзостозов включают костные шпоры, которые представляют собой костные разрастания, также известные как остеофиты. Экзостоз может возникать на любой кости, но часто встречается в стопах, бедренной области или слуховом проходе.

Экзостозы развиваются с течением времени, обычно у людей с поражением суставов в результате артрита. Чаще всего они встречаются у людей старше 60 лет, но могут заболеть и молодые люди, особенно спортсмены.У большинства людей экзостоз не имеет симптомов, но в определенных ситуациях может вызывать боль.

Типы экзостозов

Хотя экзостозы могут возникать на любой кости, они чаще встречаются в некоторых частях тела, особенно в области стопы или бедра. Часто встречаются костные шпоры:

Под пяткой. Этот тип костной шпоры может быть вызван подошвенным фасциитом. Когда подошвенная связка (расположенная на подошве стопы) натягивает пятку, это может вызвать скопление лишней ткани.

Большой палец ноги. Основание большого пальца стопы является наиболее частым местом развития артрита стопы. Когда на верхней части большого пальца ноги образуется костная шпора, это может мешать вам двигать им столько, сколько вам нужно, при ходьбе. Это называется hallux rigdus или жестким большим пальцем ноги.

Задняя часть пятки. Деформация Хаглунда, также называемая «шишкой», связана с костной шпорой на задней части пятки. Этот тип экзостоза может возникнуть при трении туфлей с помпой о заднюю часть пятки.Хотя это называется шишкой от помпы, это раздражение может вызвать любая обувь с жесткой спинкой.

Бедро. Остеоартрит изнашивает хрящ в бедре, и кости начинают тереться друг о друга. Это трение приводит к росту костных шпор.

Другие типы экзостозов включают:

Остеохондрома. Это разрастание кости и хряща, которое происходит рядом с пластинами роста кости. Обычно поражаются длинные кости ног, плеча или таза.В отличие от многих костных шпор, этот тип экзостоза встречается у молодых людей, обычно в возрасте от 10 до 30 лет.

Наследственный множественный экзостоз. Этот тип экзостоза, также называемый диафизарным аклазом, встречается у детей. Вызванный генетическим заболеванием, он обычно диагностируется в возрасте 3–4 лет. Ген наследственного множественного экзостоза влияет на рост костей и вызывает образование множественных экзостозов. Экзостозы становятся больше по мере роста детей, но перестают развиваться, когда они достигают взрослого возраста.

Наружные слуховые экзостозы. Этот тип экзостоза, также называемый ухом серфера, вызывается хроническим воздействием холодной воды. Это скопление костной ткани в наружном слуховом проходе. Обычно симптомы отсутствуют, но у людей с ушами серфингистов может быть потеря слуха, ушные инфекции, дренаж уха и закупорка ушной серы.

Причины экзостоза

Существует множество различных факторов, которые могут вызвать экзостоз. К ним относятся:

Симптомы экзостоза

Многие люди с экзостозом не имеют никаких симптомов.Сами по себе разрастания костей не вызывают боли, но могут вызывать проблемы, когда оказывают давление на близлежащие нервы, ограничивают ваши движения или вызывают трение, трясь о другие кости или ткани.

Когда симптомы действительно появляются, они могут включать:

• Боль около сустава
• Скованность
• Ограниченное движение
• Шишки, особенно в руках или ногах
• Отек
• Слабость
• Онемение
• Одна нога или рука дольше, чем другие

Лечение экзостоза

Лечение экзостоза будет зависеть от причины роста и симптомов.Есть несколько вещей, которые вы можете сделать дома, чтобы помочь, например:

• Приложите лед, чтобы уменьшить отек.
• Принимайте нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), например ибупрофен.
• Используйте вкладыши для обуви для костных шпор на ступнях.
• Похудейте, чтобы уменьшить нагрузку на суставы.
• Остальное.

Если домашние средства не помогают облегчить симптомы, ваш врач может предложить другие методы лечения, в том числе:

Как предотвратить экзостоз

Некоторые причины экзостоза невозможно предотвратить, но вы можете снизить факторы риска для большинства типов, выполнив следующие действия:

• Поддерживайте нормальный вес, чтобы не подвергать суставы чрезмерной нагрузке.
• Соблюдайте осанку.
• Соблюдайте эргономичность при работе.
• Разминка перед тренировкой.
• Не давите на тело слишком сильно во время тренировки.
• Соблюдайте здоровую диету.
• Оставайтесь в хорошей физической форме.
• Убедитесь, что ваша обувь удобна и хорошо сидит.
• Носите беруши, если ваши уши будут подвергаться воздействию холодной воды.

Редкое представление и мини-обзор литературы

Реберные костно-хрящевые экзостозы, также известные как остеохондромы, являются наиболее распространенными новообразованиями длинных костей, но редкими опухолями ребер.Остеохондрома часто протекает бессимптомно и случайно. Опухоли обычно начинают расти до полового созревания и продолжают расти до созревания костей. В нашей статье представлен случай 16-летнего молодого мужчины, который был госпитализирован с неспецифическими симптомами и в семейном анамнезе имелся экзостоз. Рентген грудной клетки и компьютерная томография выявили множественные реберно-грудные экзостозы, проявляющиеся в виде образований средостения, с выступом в грудную полость, оказывая сдавливающее действие на восходящую аорту и паренхиму легких.В детстве требуется хирургическое вмешательство, если поражения болезненные. Но если образование опухоли происходит во взрослом возрасте, такие патологические костные наросты всегда следует удалять, чтобы избежать дальнейших осложнений. У этого пациента хирургическое вмешательство удалило опухолевые массы и улучшило симптомы. Впоследствии гистологическое исследование подтвердило диагноз костно-хрящевых экзостозов и показало отсутствие диспластических изменений.

1. Введение

Остеохондрома (ОК) — доброкачественная опухоль поверхности кости.Он выглядит как поднадкостничный костный нарост, который выступает над поверхностью кости (экзостоз) и состоит из зрелой кости и хрящевой шапочки. Как правило, остеохондрома располагается в метафизе длинных костей, где часть эпифизарного хряща прорастает через поверхность надкостницы [1].

OC — распространенная костно-хрящевая опухоль длинных костей, но редкие опухоли ребер, преобладающие у мужчин (соотношение мужчин и женщин 2: 1). Эти опухоли развиваются в детстве, в период наиболее быстрого роста костного скелета, и однажды сформировавшись, они остаются на всю оставшуюся жизнь человека.Большинство случаев диагностируется в первые два десятилетия жизни и часто обнаруживается случайно [2]. Обычно опухоли ОК являются одиночными, редко встречающимися в виде множественных наследственных экзостозов (MHE), оба из которых связаны с мутациями в генах EXT1 (8q24) и EXT2 (11p11) [3, 4].

Гистологически ОК состоит из зрелой кости, включая пространства костного мозга, с хрящевой крышкой. Кора и спонгиоз опухолевой массы сообщаются с корой костной ткани хозяина [2]. Корреляции между образными аспектами и гистопатологическим исследованием часто специфичны.Рентгенологически направление роста опухоли перпендикулярно длинной оси кости. Зрелая костная опухоль переходит в кору; опухолевая губчатая кость сообщается с трабекулярной сетью подлежащей кости. Опухоль имеет тонкую дольчатую хрящевую шапку, которая может содержать кальцификаты. Если поражение не болезненное, лечение опухоли проводится консервативно. Хирургическая резекция рекомендуется для окончательного диагноза, а также для предотвращения осложнений и злокачественных новообразований [5].

Мы представляем случай молодого пациента с множественными реберными экзостозами, проявляющимися в виде образований средостения в пределах левого гемиторакса, которые оказывали давление на первую часть аорты и легочную паренхиму.

2. История болезни

Пациент 16 лет поступил в клинику «Проф. George Georgescu », Институт сердечно-сосудистых заболеваний, Яссы, Румыния, в январе 2018 г. для лечения одышки или умеренной физической нагрузки и утомляемости. Месяц назад в педиатрической клинике ему поставили диагноз — множественный экзостоз, проявляющийся в образовании средостения.В то же время был задокументирован хорошо известный семейный анамнез экзостоза.

Клинически отмечена деформация грудной клетки по типу каринатума. Лабораторные тесты показали нормальную гемолейкограмму, функцию печени, уровень глюкозы в крови и отсутствие воспалительного синдрома. Эхокардиография выявила нормальные полости и функции сердца.

Рентгенограмма грудной клетки показала костные поражения и загрудинную массу на боковой проекции (Рисунок 1), помутнения меловой интенсивности были идентифицированы на левой стороне грудной стенки на уровне 2 ^nd , 3 ^rd и 4 ^th левый реберно-грудинный сустав.

Компьютерная томография грудной клетки (КТ) (рис. 2) выявила обширное гетерогенное образование средостения с появлением кортикальной и костно-мозговой кости на уровне левых 2 ^-го и 3 ^-го реберно-грудинных суставов с преаортальным расширение в верхнем загрудинном пространстве и компрессия восходящей аорты. Также КТ описала экзостозы, развивающиеся по направлению к паренхиме легких, расположенные на уровне 3 ^-го и 4 ^-го ребер.Небольшие очаговые легочные области с видом «матового стекла», возможно, из-за гиповентиляции, были видны в непосредственной близости от описанных выше костных масс.

Гистопатологическое исследование (рис. 3) образцов, собранных во время хирургического вмешательства, выявило костно-хрящевые экзостозы со зрелой кортикальной костью, покрытой фиброзной тканью и участками губчатой ​​кости и пространств костного мозга, аспекты, характерные для остеохондромы. Злокачественных изменений не выявлено.

Операция заключалась в удалении опухолевых масс и реберно-грудных суставов.Послеоперационное развитие пациента было благоприятным, с улучшением клинического состояния, уменьшением симптомов одышки и утомляемости.

3. Обсуждение

Костальный ОК — очень редкий костно-хрящевой экзостоз ребра, состоящий из кортикального и костного мозга с покрывающим его ободком из гиалинового хряща. Большинство остеохондром возникает в виде одиночных поражений у молодых пациентов мужского пола. Множественный экзостоз поражает в более раннем возрасте в первом десятилетии жизни, как и в случае MHE [2, 6].У нашего пациента также была семейная история ОК.

Около 3% одиночных ОК имеют позвоночное и реберное происхождение, в то время как 7% индивидуумов имеют множественные экзостозы [3, 4]. Реберный ОК может проявляться в виде сдавливающей массы в грудной стенке. Основными причинами обращения нашего пациента в Институт сердечно-сосудистых заболеваний были множественные экзостозы, проявляющиеся в виде новообразований средостения, выявленные в другой больнице, клинически выраженные одышкой и утомляемостью.

Обычно диагноз ставится на основании клинической и рентгенологической документации, дополненной, если таковая имеется, гистологической оценкой ОК [2].Клинически ОК часто протекает бессимптомно и представляет собой случайную рентгенографическую находку. Симптомы возникают в результате воздействия расположения, размера и давления на соседние конструкции. Симптоматические паттерны возникают либо из-за механического воздействия (сдавливающая масса грудной клетки на нервы или сосуды) опухолевой массы [5], либо из-за злокачественной трансформации [2].

Рентгенография грудной клетки может быть единственным необходимым визуализирующим исследованием, но в средостении только использование КТ может продемонстрировать кортикальную и медуллярную непрерывность между остеохондромой и материнской костью [1, 7].Гистопатологически опухоль имеет ободок, состоящий из зрелого гиалинового хряща, заключенного в фиброзную ткань, и в центре содержит островки зрелой кости; элементы костного мозга присутствуют в костной массе [8]. Эти аспекты были обнаружены в биоптате нашего пациента, что подтверждает диагноз остеохондрома.

Множественные ОК средостения следует отличать от гетеротопической оссификации, болезней Олли и Маффуччи и остеофиброзной дисплазии (OFD).

Гетеротопическая оссификация (HO), также известная как гетеротопическое образование кости, представляет собой присутствие кости в мягких тканях, где кость обычно не существует.Приобретенный ГО обычно связан с травмой и повреждением спинного мозга или центральной нервной системы в результате метапластических изменений и образования остеоидов в средостении [9]. Это состояние не следует путать с метастатическим кальцинозом, вызванным гиперкальциемией, или дистрофическим кальцинозом, который возникает в тканях дебриса. Сканирование костей и другие методы визуализации часто используются для различения этих диагностических возможностей.

Болезнь Оллье — редкое ненаследственное спорадическое заболевание, при котором внутрикостные доброкачественные хрящевые опухоли (энхондромы) развиваются вблизи хряща пластинки роста.Болезнь Оллье связана с высоким риском злокачественного новообразования скелета [10]. Другое родственное заболевание, расстройство Маффуччи, характеризуется энхондромами, связанными с множественными гемангиомами, которые обычно возникают на руках и ногах. Синдром Маффуччи также несет в себе более высокий риск рака [11].

Остеофиброзная дисплазия (OFD) гистологически похожа на фиброзную дисплазию, за исключением того, что пролиферация фибробластов окружает островки тканой кости с остеобластическим обрамлением. Отсутствуют и митотические фигуры [12].

Изучение имеющихся литературных данных, проведенное по 1051 случаю MHE, показало, что распространенные осложнения включают нарушение суставной функции, угловые деформации, соударение с соседними тканями, а также в редких случаях трансформацию хондросаркомы [13]. Другая возможная эволюция ОК включает необычные осложнения реберных экзостозов, такие как спонтанный гемоторакс, пневмоторакс и перикардиальный выпот [14–16]. Также наблюдаются редкие случаи острого коронарного синдрома, вторичного по отношению к периодической внешней компрессии левой передней нисходящей коронарной артерии экзостозом ребер, направленным внутрь [17].К счастью, у пациента не было никаких упомянутых выше осложнений, даже если экзостозы были множественными.

Что касается прогноза, ОК — доброкачественная опухоль. Одиночные поражения имеют максимум 1-2% риска злокачественной трансформации [2], тогда как MHE подвержены более высокому риску (общие значения 5-25%) [2, 6]. Злокачественная трансформация может протекать как вторичная хондросаркома низкой степени злокачественности. МРТ может быть полезным для дифференциации доброкачественной хрящевой опухоли от злокачественной низкосортной [7].

Связанный с лечением опухолей, рост ОК часто останавливается при зрелости скелета и может спонтанно регрессировать.В большинстве случаев никакого лечения не требуется. Хирургическое лечение остается методом выбора, когда ОК имеют симптоматику. Целью хирургического вмешательства является предупреждение осложнений и снижение риска злокачественных новообразований [5, 18]. Итак, после удаления ОК следует исследовать на злокачественность.

4. Заключение

Это интересный случай молодого мужчины с неспецифическими симптомами, в семейном анамнезе имевшего экзостоз. Рентген грудной клетки и компьютерная томография выявили множественные реберно-грудные экзостозы, проявляющиеся в виде образований средостения, с выступом в грудную полость, оказывая сдавливающее действие на восходящую аорту и паренхиму легких.Особый аспект в этом случае заключается в том, что обычно ребра и реберно-грудные суставы являются редкими участками ОК. Хирургическое вмешательство удалило опухолевые массы и улучшило симптомы. Гистопатологическое исследование иссеченных образований исключило малигнизацию экзостозов.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

Сложный срок при доброкачественных новообразованиях костей

Каковы типы и причины экзостозов во рту?

Тип экзостоза зависит от его расположения во рту.Чаще всего разрастания костей обнаруживаются в области нёба ( torus palatinus, ) и под языком ( torus mandibularus, ). Буккальные экзостозы — это твердые костные выступы на внешней стороне десен, которые встречаются реже. Torus palatinus часто представляет собой единичный рост, тогда как torus mandibularus и буккальные экзостозы имеют тенденцию быть двусторонними, что означает, что они возникают с обеих сторон рта.

Причина (этиология) прорастания костей из десен, нёба или под языком неизвестна.Согласно статье, опубликованной в журнале Journal of International Oral Health , некоторые причины могут включать генетические факторы, факторы окружающей среды, чрезмерное жевание (жевательная гиперфункция), скрежетание зубами (бруксизм) и продолжающийся рост челюстных костей. Ростки обычно появляются в позднем подростковом или раннем взрослом возрасте и имеют тенденцию увеличиваться в размерах со временем. Люди часто держат экзостозы во рту годами, прежде чем даже замечают, что они там есть.

Как ваш стоматолог диагностирует экзостоз

Чаще всего стоматолог диагностирует у вас экзостоз во время регулярного осмотра.Если они заметят утолщение или выступающую кость во время структурной оценки, они, скорее всего, сделают фотографию или измерит структуру, чтобы зафиксировать любой рост, который происходит с течением времени.

Экзостозы во рту, опасные для здоровья

Экзостозы считаются разновидностью нормальных явлений и чаще всего не представляют опасности для здоровья. Иногда они могут вызывать некоторые побочные эффекты, особенно если они становятся настолько большими, что мешают работе вашего рта.Например, нижнечелюстная тора может затруднить правильную речь, если вырастет до определенного размера. Другая потенциальная проблема заключается в том, что ткань, покрывающая костные наросты, очень тонкая и может быть поцарапана или травмирована острой пищей, что приведет к образованию язвы. Кроме того, если у вас отсутствуют зубы и вы подумываете о протезировании, все типы экзостоза потенциально могут помешать установке ваших искусственных зубов. Некоторые люди могут захотеть удалить нарост из эстетических соображений.

Лечение экзостоза во рту

Если экзостоз является одним из тех редких новообразований, для которых рекомендуется лечение, его можно удалить в кабинете стоматолога — обычно хирургом-стоматологом.Используя местную анестезию (онемение определенной области вокруг хирургической операции), хирург сделает разрез и приподнимет мягкую ткань, чтобы обнажить чрезмерный рост. Затем хирург обрежет кость с помощью высокоскоростного стоматологического инструмента (или с помощью новых технологий, возможно, стоматологического лазера, согласно Dentistry Today ). Затем они зашивают ткань на место.

Как соблюдать надлежащую гигиену полости рта при экзостозе

Как всегда, соблюдайте гигиену полости рта, чистя зубы щеткой не реже двух раз в день.Чистите зубной нитью или чистите между зубами межзубные щетки или водяную нить не реже одного раза в день, а также используйте антимикробные жидкости для полоскания рта и скребки для языка. Обязательно посещайте стоматолога для регулярной чистки — не только для того, чтобы ваши зубы оставались жемчужно-белыми и свободными от бактерий, но и чтобы он проверял состояние и размер любых твердых костных бугорков на деснах. Внимательно проверяйте и удаляйте любые частицы пищи, которые могут застрять между вашим наростом и деснами, и спросите своего стоматолога, есть ли у него какие-либо конкретные рекомендации для ваших нужд.