Восстановление интимного комфорта | CAPITAL CLINIC RIGA

Восстановление интимного комфорта

После родов, а также во время пременопаузы, менопаузы и постменопаузы у женщин встречаются ослабление тканей влагалища, сухость влагалища, атрофия слизистой оболочки влагалища, недержание мочи и многие другие проблемы. Это, даже если внешне никак не видно, женщинам доставляет как психологически неприятные моменты, так и физические ограничения, а также может вызвать разочарование у себя самой и у партнера при снижении интенсивности сексуального наслаждения. Восстановление влагалища при помощи лазерной процедуры, гинекологические инъекции и интимная пластика могут быть хорошими решениями этих проблем.

 

Для женщин после родов

Во время родов половые органы женщины подвержены большим изменениям – разрушается внутренний слой матки, выделяется плацента и лохии — физиологические выделения, внутренние ткани и влагалищный секрет.

Растягивается канал шейки матки, который обычно закрывается на 2–3 неделе после родов, но его ткани полностью восстанавливаются только в течение полутора, двух месяцев. Обычно слизистая оболочка и мускулатура влагалища восстанавливается через 3-4 недели, однако под воздействием гормональных изменений слизистая оболочка нередко является сухой и сохраняется сухой длительное время, что может затруднять возобновление половой жизни. Какое-то время после родов могут быть нарушения мочеиспускания — чувство жжения и болезненное чувство при мочеиспускании, небольшое недержание мочи. Обычно об этом мало говорят, так как все внимание после родов обращено на малыша, забывая о комфорте женщины. Однако врачи рекомендуют  -если эти проблемы – сухость влагалища, недержание мочи, ослабление канала влагалища, возникшее в результате его растягивания, боли в местах разрывов и швов – продолжаются длительное время, обязательно консультируйтесь с гинекологом, так как современная медицина предлагает прекрасные решения для освобождения от проблем. Здесь на помощь приходят как лазерные технологии, так и интимные инъекции.  Если небольшое недержание мочи, возникшее после родов, оставить без внимания, оно с течением времени может преобразоваться в недержание мочи в намного большей степени, что доставит намного больше проблем. Поэтому – не медлите и говорите об этом со своим врачом!

 

Для женщин во время пременопаузы, менопаузы и постменопаузы

В жизни каждой женщины есть разные периоды, и все желают прожить их красиво и  полноценно. И хотя женщина может быть  привлекательной и аттрактивной  в любом возрасте, природа и быстро бегущие годы берут свое. Гормональные изменения никто не может отменить, но вызванный ими дискомфорт в наши дни имеется возможность устранить. Сухость влагалища, вызванное ею воспаление, боли во время полового акта, чувство жжения, зуд, недержание мочи и ослабление канала влагалища, опущения, разные изменения в наружных половых органах – появление пигментных пятен, усыхание или сморщивание наружных половых губ – являются наиболее частыми жалобами женщин.

Благодаря развитию медицинских технологий, они все могут быть уменьшены и устранены при помощи как лазерных технологий, так и гинекологических инъекций и интимной пластики.

 

Сексуальная удовлетворенность для обоих партнеров

Ослабление канала влагалища может образоваться как после родов, когда он растянут, особенно, если плод был большим или были, например, роды близнецов, так и с течением лет при старении женщины. И об этом говорят мало, это является такой как бы темой табу, однако не надо бы стесняться об этом говорить со своим гинекологом, так как сексуальная удовлетворенность в создании устойчивых и красивых партнерских отношений имеет существенное значение – кроме того, это ослабление влагалища или утрата им твердости относится к обоим партнерам, снижая интенсивность сексуального наслаждения как у мужчины, так и у женщины. Существует даже такой как диагноз, который в разговорной речи по-английски называют Lost Penis Syndrome  — в прямом переводе – сидром скрытого полового члена.

Это означает, что из-за длительного ослабления влагалища женщины невозможен вагинальный оргазм. И это может оказать неблагоприятное воздействие на сексуальные отношения пары. После восстановления твердости влагалища оба партнера вновь испытывают величайшее сексуальное наслаждение.

 

Как происходит восстановление твердости влагалища?

Еще недавно, пока не были изобретены лазерные технологии, твердости влагалища можно было добиться и удержать единственно, выполняя особые упражнения или произведя пластическую операцию. В западной культуре упражнения на влагалище в отличие от Востока не особенно почитаются, однако они могут быть очень эффективными, необходима только большая самодисциплина и регулярное занятие упражнениями. Поэтому хорошим решением, не связанным ни с требующим много времени и регулярным занятием упражнениями, ни с хирургической операцией, являются лазерные процедуры. Во время них лазером CO2 воздействуют на ткани, восстанавливая их, улучшая их кровоснабжение, содействуя образованию нового коллагена.

При повторении процедуры 3 раза (через каждые 4 – 5 недель) достигается прекрасное улучшение. И это признают и используют женщины во всем мире, оценив возможности восстановления качества жизни.

Существенное значение имеет то, что эти процедуры проводятся быстро, для них не требуется особая подготовка и после них не требуется период выздоровления. Сама процедура длится только 7 минут, таким образом, она может быть включена в план обычного рабочего дня, так как сразу после процедуры можно заниматься повседневными делами. Процедура проходит без анестезии и без боли, женщина может почувствовать только тепло на уровне комфорта. Также эти лазерные процедуры проводятся женщинам в любом возрасте. Надлежит принять во внимание – для проведения лазерных процедур необходима консультация гинеколога, а также отдельные исследования, которые по необходимости назначает врач. Единственным ограничением после процедуры является – недельное воздержание от половой жизни и очень активного занятия спортом или от поднятия больших тяжестей.

 

Инъекции филлеров на основе гиалуроновой кислоты и I-PRF (плазмы крови

) в интимную зону

Инъекции гиалуроновой кислоты предназначены для устранения эстетических дефектов наружных половых органов(асиметрия, старение, малый объем – гипотрофия, атрофия, утрата тонуса кожи и др.), устранения дискомфорта и неприятных ощущений (сухость, зуд, жжение, болезненная половая жизнь – диспареуния, послеродовые рубцы в районе промежности после эпизиотомий, атрофия слизистой оболочки влагалища и др.), улучшения качества половой жизни и сексуального наслаждения (инъекции в пункт G, для восстановления твердости канала влагалища и его сужения как после родов, так и во время менопаузы). В качестве превосходного побочного эффекта можно упомянуть уменьшение недержания мочи при нагрузке.

Для производства инъекций в интимную зону врач выбирает соответствующий метод для решения соответствующей проблемы с использованием для анестезии или же обезболивающей мази, или инъекций.

После производства инъекций применение обезболивающих средств не требуется.

Перед производством инъекции необходима консультация гинеколога, который проведет осмотр, назначит необходимые исследования и после этого наиболее подходящий вид и объем инъекций.

Результат будет виден сразу после процедуры, полный эффект ожидается в течение 7 – 10 дней. Воздействие обычно сохраняется 9-12 месяцев. После этого для поддержания эффекта желательно процедуру повторить.

Надлежит учитывать, что после процедуры 7 – 14 дней не рекомендуется интенсивная физическая нагрузка – бег, езда на велосипеде, верховая езда на лошади. 3 дня надлежит воздержаться от половых отношений.

 

Инъекции I-PRF (плазма крови) – этот прогрессивный метод уже широко используется в эстетической дерматологии. Теперь он применяется также в гинекологии – для предотвращения сухости влагалища, уменьшения послеродового дискомфорта, рубцов от разрывов / надрезов, растяжек, лечения хронических болезней вульвы с воздействием непосредственно на проблемную зону.

Инъекции применяются также в качестве дополнительной терапии для лечения недержания мочи после лазерной процедуры. I-PRF является полученной из собственной крови человека структурой – фибрином, на матрице которого концентрируются имеющиеся в его составе клетки – тромбоциты, лейкоциты, лимфоциты, моноциты, нейтрофилы и стволовые клетки (из периферического кровотока). Они привлекают к тканям факторы роста, содействуют процессу их восстановления, стимулируя синтез коллагена и кровоснабжение тканей в течение длительного времени.

Во время процедуры после оценки состояния здоровья из вены берется кровь (примерно 15-30 мл), после этого с помощью центрифуги выделяется ценная, богатая тромбоцитами плазма. Выделенная плазма с помощью инъекций вводится в проблемные зоны.

Это надежный и эффективный метод без аллергических реакций и риска инфекций, так как используется изготовленное из крови самого пациента вещество. Во время процедуры очущается минимальный дискомфорт, так как она проводится тонкой наноиглой, которая практически не вызывает боли. Первое воздействие наблюдается в течение 2-3 недель с достижением максимального эффекта в течение 3 – 5 месяцев.

 

Пластика для интимного комфорта женщины

Коррекция малых половых губ — лабиопластика

Слишком большие или непропорциональные малые половые губы портят качество жизни многим женщинам. Если малые половые губы увеличены и находятся за пределами больших половых губ, это может мешать реализации многих хобби, ограничивать спортивные активности, они могут быть легко травмированы, натерты, уже не говоря об эмоциональных переживаниях женщины и дискомфорте в интимной жизни. Эстетическая хирургия предлагает хорошую возможность для женщин устранить этот дефект и улучшить настроение и комфорт.

Во время операции проводится коррекция размера и в случаях необходимости пропорций этого органа. После операции надлежит соблюдать особую гигиену, регулярно надлежит мыться в душе, применять антисептические средства и мягкие вкладыши для трусов. Прооперированное место 3 – 4 дня будет чувствительным при сидении. Нитки будут изъяты через 10 дней. По меньшей мере 2-3 недели надлежит воздержаться от занятий спортом, плавания, приема ванны и похода в баню. Примерно 2-3 недели надлежит воздержаться также от интимных отношений. После операции рубцов не остается, и на чувствительность влияние не оказывается. Продолжительность операции: 45 минут – 1 час. Операция осуществляется при спинальной или общей анестезии.

 

Гинекологическое отделение ООО «Veselības centrs 4» и «Capital Clinic Riga» предлагают лазерные процедуры FemiLift® и MonaLisa Touch® 

• для лечения недержания мочи при нагрузке
• для восстановления твердости канала влагалища
• для устранения симптомов менопаузы
• для восстановления в послеродовом периоде
• для устранения сухости влагалища и повторных инфекций
• для улучшения качества половой жизни

 

FemiLift®                                             

Capital Clinic Riga   

улица Дунтес 15a, Рига 

Тел. : 66333333, 29334224

www.capitalclinicriga.lv 

MonaLisa Touch®

ООО «Veselības centrs 4»,

Гинекологическое отделение

улица К.Барона 117, Рига

Тел.: 67847109; 67847100

 www.vc4.lv

Филиал «Клиника дерматологии» ООО «Veselības centrs 4» предлагает интимную пластику

«Клиника дерматологии»

улица Сканстес 50, Рига, 3 этаж

Тел.: 67847102, 28381189

www.dermaclinic.lv 

 

Крауроз: фото, УСПЕШНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, отзывы

Авторы статьи кандидат медицинских наук О.Ю.Ермолаев
 Гинеколог, физиотерапевт-курортолог Э.К.Ермолаева

Нас нигде не лечат: нам ставят диагноз и предлагают попробовать различные мази одну за другой!..
А здесь мы получаем насыщенное лечение именно данной зоны и ощущаем явное улучшение!

 

Из отзывов Пациенток о лечении крауроза

 

КРАУРОЗ — это грубое ороговение и атрофия кожи и слизистой оболочки вульвы (наружных половых органов у женщин).

Крауроз ПРОЯВЛЯЕТСЯ АТРОФИЕЙ (истончением) и склеротическими изменениями (сморщиванием) больших и малых ПОЛОВЫХ ГУБ, клитора.

При краурозе вульвы ЗАТРУДНЕНЫ половой акт, мочеиспускание, дефекация, что делает лечение крауроза вульвы социально значимым.

• 1 СТАДИЯ — зуд, отек, гиперемия (покраснение) наружных половых органов, сухость кожи и возникновение микротрещин кожи, снижение чувствительности наружных половых органов (клитора, больших половых губ) и входа во влагалище.

Фото крауроза вульвы, 1 стадия. Слизистая оболочка малых половых губ истонченная, сухая, с микротрещинами

• 2 СТАДИЯ — атрофия (уплощение) и уплотнение (уменьшение эластичности) больших и малых половых губ, атрофия клитора, сужение входа во влагалище, белесый (бледный) цвет кожи и слизистой оболочки вульвы, огрубление кожи и слизистой оболочки наружных половых органов, появление на коже вульвы депигментированных участков (участков с отсутствием пигментации) и/или пигментных пятен различных размеров и формы, значительное снижение чувствительности вульвы (клитора, больших и малых половых губ), входа во влагалище, уменьшение волосяного покрова наружных половых органов.
  Половой акт становится болезненным и требует волевых усилий.

Фото крауроза вульвы, 2 стадия. Атрофия (уплощение) больших и малых половых губ, бледный цвет кожи и слизистой оболочки вульвы, сужение входа во влагалище, уменьшение волосяного покрова

• 3 СТАДИЯ (склеротическая) — полная атрофия и склероз (сморщивание, «усыхание») наружных половых органов: волосяной покров на лобке скудный или отсутствует; кожа и слизистая оболочка вульвы выглядит в виде мятого пергаментного листа. На фоне истончения и потери эластичности кожи нередко возникают глубокие, плохо эпителизирующиеся («заживающие») трещины и эрозии (язвы), практически полная потеря чувствительности вульвы, сужение и склерозирование (огрубление) входа во влагалище. В ряде случаев возможно полное закрытие входа во влагалище. Каждый ПОЛОВОЙ АКТ СТАНОВИТСЯ «ИСПЫТАНИЕМ ЧУВСТВ», когда «отказаться нельзя, а согласиться невозможно». После полового акта часто отмечается десквамация вульвы и промежности (очаговое и/или генерализованное слущивание кожи наружных половых органов и промежности), появление единичных или множественных микротрещин, кровоточащих ран и эрозий (язв). Десквамированные участки (участки с отсутствием кожного покрова) очень болезненные, плохо эпителизирующиеся (неподдающиеся заживлению) на фоне антибиотикотерапии и традиционного консервативного лечения. Сохранение прочности «семейных уз» требует от женщины неимоверных, подчас — героических усилий, граничащих с самоотрешением.

Фото крауроза вульвы, 3 стадия. Истончение и потеря эластичности кожи, сморщивание наружных половых органов, атрофия клитора, сужение и склерозирование входа во влагалище, множественные микротрещины кожи

Смотреть все фото крауроза

Обратите ВНИМАНИЕ на превосходное качество фотографий, свидетельствующих об экспертном классе кольпоскопов Курортной клиники женского здоровья.

Фото крауроза вульвы, выполненные нашими ОПЫТными специалистами по лечению крауроза, Вы можете встретить на многих российских и зарубежных сайтах и в учебных пособиях.

КРАУРОЗ ВУЛЬВЫ, крауроз промежности наступлению и вынашиванию БЕРЕМЕННОСТИ НЕ ПРЕПЯТСТВУЕТ.

Состояние ВУЛЬВЫ и промежности на фоне беременности ДАЖЕ НЕСКОЛЬКО УЛУЧШАЕТСЯ. Однако высокий РИСК МАТЕРИНСКОГО ТРАВМАТИЗМА в виде глубоких трещин и разрывов влагалища, вульвы и промежности склоняет в сторону родоразрешения Кесаревым Сечением.

КРАУРОЗ ВУЛЬВЫ чаще встречается в климактерическом периоде и очень редко — у молодых женщин, как правило, после экстирпации (удаления) яичников.

Крауроз вульвы ПОЛОВЫМ ПУТЕМ НЕ ПЕРЕДАЕТСЯ, то есть не заразен.

С возрастом ты перестаешь получать удовольствие от многих вещей: одежды, путешествий, ресторанов, косметики, машин. Только ЗДОРОВЬЕ и бодрость всегда востребованы. Крауроз вульвы при не эффективном лечении только ухудшается. ВАЖНО сейчас начать двигаться в ПРАВИЛЬНОм направлении! ВСЁ, что нужно знать о правильном направлении в лечении крауроза, смотри ЗДЕСЬ:

Лечение крауроза по предварительной записи по многоканальному телефону 8 (800) 500-52-74 (звонок по России бесплатный), или +7 (928) 022-05-32 (для зарубежных звонков).

Задайте ВОПРОС ОНЛАЙН опытному гинекологу о лечении крауроза в Пятигорске по адресу [email protected]. ЗАПИШИТЕСЬ ОНЛАЙН на лечение крауроза здесь. ЗАПИШИТЕСЬ по интернету на лечение крауроза здесь. Купите курсовку на лечение по телефону +7 (928) 022-05-32 или здесь.

Причины крауроза вульвы

ПРИЧИНАМИ КРАУРОЗА вульвы полагают нейроэндокринные, иммунные и обменные нарушения.

В отдельных случаях причиной (толчком к развитию) крауроза служит однократный или хронический (т. е. регулярный) ХИМИЧЕСКИЙ ОЖОГ при использовании с гигиенической или контрацептивной (противозачаточной) целью раствора перманганата калия («марганцовки»), стиральных порошков, рассолов, спирта и т.д.

ПСИХИАТРЫ СЧИТАЮТ крауроз психосоматическим заболеванием. В основе причин крауроза психиатры полагают глубоко неправильное! отношение женщины к СТРЕССовым для нее факторам.

Мы рассматриваем крауроз как проявление духовно-эмоционального нарушения, несогласия с Собой и неразумного ПРОТИВОПОСТАВЛЕНИЯ себя мужчине, обстоятельствам и окружающей действительности.

Согласно исследованиям гинекологов-эндокринологов Курортной клиники женского здоровья, в большинстве случаев предрасполагающими к развитию крауроза вульвы психологическими факторами являются СОСТОЯНИЕ УНЫНИЯ, глубокой внутренней подавленности (депрессии), длительное разочарование и НЕПРИЯТИЕ СЕБЯ, в основе которых лежит недоверие, неприятие и ОТРИЦАНИЕ МУЖЧИНЫ и своего женского начала.

Однако в каждом конкретном случае редко удается установить однозначную и единственную причину крауроза вульвы.

Фото крауроза вульвы, 2 стадия до лечения. Малые половые губы практически отсутствуют. Слизистая вульвы истонченная, болезненная при прикосновении. Во время лечения нормализовался сон, зуд прекратился, гиперемия и чувствительность вульвы уменьшились. Пациентка довольна

Прогноз при краурозе вульвы

Крауроз вульвы — ПЕРВИЧНО ХРОНИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ с незаметным периодом формирования и длительным течением.

В большинстве случаев крауроз вульвы неизлечим и МЕДЛЕННО ПРОГРЕССИРУЕТ всю жизнь, ПОТОМУ ЧТО большинство женщин категорически НЕ ЖЕЛАЕТ ПЕРЕОСМЫСЛИТЬ себя и взглянуть на жизнь и себя в этой жизни по-новому.

Исходя из нашего длительного и успешного опыта лечения крауроза, после устранения причин формирования крауроза и адекватного комплексного лечения ВОЗМОЖНО достигнуть и ПОДДЕРЖИВАТЬ СОСТОЯНИЕ стойкой ремиссии (состояние БЕЗ ЖАЛОБ и субъективных изменений).

Диагностика крауроза вульвы

• КОЛЬПОСКОПИЯ — безболезненный осмотр в кольпоскоп, специальный микроскоп для исследования шейки матки, влагалища и вульвы. О кольпоскопии подробно…
• БИОПСИЯ — забор кусочка (фрагмента) подозрительной ткани с последующим гистологическим исследованием биологического материала (микроскопическим исследованием структуры кожи и слизистой оболочки). В Курортной клинике женского здоровья биопсию выполняют БЕЗ БОЛИ бесконтактным методом, что соответствует современным мировым стандартам и является МАЛОТРАВМАТИЧНОй процедурой. О бесконтактном методе подробно…
• МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ на флору мазка из уретры, шейки матки и влагалища.
• ЖИДКОСТНОЕ ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ мазков-соскобов шейки матки и цервикального канала на атипичные клетки.
• Клинический анализ крови, иммунограмма.

В Курортной клинике женского здоровья Вы можете выполнить ТОЧНУЮ диагностику с целью выявить крауроз или опровергнуть диагноз крауроз.
Стоимость исследования

Фото крауроза 3 стадия, до лечения в нашей Клинике. Малые половые губы не определяются, вход во влагалище сужен, кожа вульвы по типу пергаментной бумаги. ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ в нашей Клинике сухость исчезла и появилась ЭЛАСТИЧНОсть входа во влагалище

Разумные ограничения при краурозе вульвы

Крауроз вульвы требует несложных, но важных ограничений даже после достижения ремиссии на фоне лечения в Курортной клинике женского здоровья.

При краурозе вульвы КРАЙНЕ НЕЖЕЛАТЕЛЬНО принимать горячие общие ванны, длительно находиться под солнцем и загорать (независимо от активности Солнца, наличия/отсутствия и вида купального костюма).

Тепловые процедуры и инсоляция (прием солнечных ванн в естественных условиях и солярии) повышает выработку эстрогенов (женских половых гормонов), избыток которых стимулирует онкологические процессы.

Отзывы о лечении крауроза

Х.М., г.Назрань

Я так рада, что Вас нашла, Вы такой добрый, хороший, светлый человек. Я про Вас всем рассказываю. А меня еще спрашивают, что я там нашла в этом Пятигорске. Я отвечаю «я нашла себе врача». Спасибо Вам большое за все, счастья, здоровья и всего наилучшего.

В.Е., г.Кисловодск

Благодарю вас за оказанное мне лечение. Желаю вам успехов, процветания! Очень редко можно встретить такой профессионализм. Ваш персонал очень приятный, обстановка заряжает хорошими эмоциями. Спасибо вам за здоровье!!!

Ведущие специалисты по лечению крауроза вульвы Южного Федерального Округа

Ермолаева Эльвира Кадировна
Является известным и признанным на Северном Кавказе специалистом в области диагностики и лечения крауроза, лейкоплакии, склероатрофического лишая, эритроплазии Кейра и других заболеваний вульвы. Хороший гинеколог, физиотерапевт-курортолог, врач УЗД. К ней обращаются отчаявшиеся и измученные страданиями женщины. Ермолаев Олег Юрьевич
Кандидат медицинских наук, гинеколог-эндокринолог с 25-летним стажем и успешным опытом лечения крауроза и лейкоплакии вульвы. Способен видеть взаимосвязи, которые ускользают от остальных.

---

МЕЖДУНАРОДНЫМ ПРИЗНАНИЕМ репутации и достижений Курортной клиники женского здоровья в разработке и внедрении эффективных и безопасных лечебных методик и качества предоставляемых медицинских услуг ЯВЛЯЕТСЯ НАГРАЖДЕНИЕ Курортной клиники женского здоровья в Пятигорске Международным СЕРТИФИКАТОМ КАЧЕСТВА SIQS в сфере медицины и здравоохранения. Международный Сократовский Комитет, Оксфорд, Великобритания и Швейцарский институт стандартов качества, Цюрих, ШВЕЙЦАРИЯ.

Курортная клиника женского здоровья работает как по платным услугам, так и в системе добровольного медицинского страхования.

Каждый врач Клиники имеет длительный опыт работы, несколько специализаций и способен всесторонне оценить ситуацию.

Наша профильная Клиника по лечению крауроза работает БЕЗ ВЫХОДНЫХ и праздничных дней:

понедельник — пятница с 8.00 до 20.00,
суббота, воскресенье, праздничные дни с 8.00 до 17.00.

Лечение крауроза вульвы в Пятигорске по предварительной записи не позднее чем за 3 дня по многоканальному телефону 8 (800) 500-52-74 (звонок по России бесплатный), или +7 (928) 022-05-32 (для зарубежных звонков).

Задать ВОПРОС ОНЛАЙН о лечении крауроза в Пятигорске можно по адресу [email protected]. ЗАПИСЬ ОНЛАЙН на лечение крауроза здесь. ЗАПИСЬ по интернету на лечение крауроза здесь. Купить курсовку на лечение можно по телефону +7 (928) 022-05-32 или здесь.

Врачами Курортной клиники женского здоровья наработан БОЛЬШОЙ успешный ОПЫТ лечения крауроза вульвы природными лекарственными средствами и курортными факторами.

Мы принимаем женщин из всех городов России, ближнего и дальнего зарубежья.

Курортная клиника женского здоровья содействует в размещении и проживании женщин, женщин с детьми и семейных пар на время обследования и лечения.

ПРОЖИВАНИЕ в Пятигорске НЕ ВХОДИТ В СТОИМОСТЬ курса лечения крауроза наружных половых органов у женщин и оплачивается отдельно.

Об условиях проживания и трансфере из аэропорта Минеральные Воды и железнодорожной станции Пятигорск подробно в статье «Проживание».

При необходимости бронирования жилья просьба согласовывать дату заезда не позднее чем за 7 дней.

Мы В ПОЛНОМ вашем РАСПОРЯЖЕНИИ при возникновении любых сомнений или пожеланий.

Наша Клиника лечения крауроза работает БЕЗ ВЫХОДНЫХ и праздничных дней:

понедельник — пятница с 8.00 до 20.00,
суббота, воскресенье, праздничные дни с 8.00 до 17.00.

Лечение крауроза вульвы по предварительной записи по многоканальному телефону 8 (800) 500-52-74 (звонок по России бесплатный), или +7 (928) 022-05-32 (для зарубежных звонков).

Задайте ВОПРОС ОНЛАЙН о лечении крауроза по адресу [email protected]. ЗАПИШИТЕСЬ ОНЛАЙН на лечение крауроза здесь. ЗАПИШИТЕСЬ по интернету на лечение крауроза здесь. Купите курсовку на лечение по телефону +7 (928) 022-05-32 или здесь.

Подразделы

Заболевания вульвы

Заболевания вульвы

Поражения и болезни вульвы многообразны. К ним относят дематозы: атопический дерматит, атрофические изменения на фоне гипоэстрогенного состояния, нейродермит, аллергический контактный дерматит, интертриго (механический дерматоз), псориаз, склерозирующий лишай, красный плоский лишай и другие; кисты вульвы, вестибулярный папилломатоз, доброкачественные опухоли вульвы, системные болезни, инфекции вульвы и другие. Все перечисленные заболевания сопровождаются гиперемией (покраснение) и зудом, жжением, но поставить правильный диагноз возможно только при осмотре у врача и иногда использовании дополнительного метода — вульвоскопии.

Лечение и осмотр дерматозов включают в себя консультацию двух специалистов — врача гинеколога и врача дерматолога.

Рассмотрим каждое заболевание в отдельности.

Атопический дерматит вульвы

— это самый частый вид дерматита. Страдает около 20% населения. Обычно возникает у девочек раннего возраста, имеющих отегощенную каким — либо атопическим расстройством (бронхиальной астмой, аллергическими реакциями, сенной лихорадкой, крапивницей) наследственность или страдающим им. Атопический дерматит склонен к рецидивам и сопровождается сильным зудом. Заболевание стало понятным недавно, когда у страдающих ею обнаружили наследственный дефект ороговения, повышающий проницаемость эпидермиса и приводящий к его сухости. В мелкие трещины пересохшего эпидермиса легко проникают аллергены, раздражающие вещества и патогенные микроорганизмы. Мыло или гигиенические средства, усиливая повреждение барьерной функции эпидермиса, способствуют проникновению в его дефекты других раздражающих веществ и аллергенов. Атопический дерматит возникает в результате сложного взаимодействия радражающих и аллергенных химических веществ или лекарственных средств на фоне наследственного иммунодефицитного состояния, в части случаев на фоне наследственного дефекта барьерной функции эпидермиса, инфекции кожи, грибковые, бактериальные, протозойные или вирусные, приводят к обострениям атопического дерматита за счет прямого действия и дополнительной аллергизации. Наиболее часто вызывает и поддерживает обострения атопического дерматита Staphylococcus aureus. Основные симптомы атопического дерматита — «зуд — расчесы — зуд» и мокнутие (влажность), приводят к резкому утолщению кожи с нарушением пигментации и появлению сыпи. Расчесы становятся входными воротами вторичной инфекции. Нередко причиной обострения является — щелочное мыло и средства личной гигиены, входящие в их состав ароматизаторы и даже влажные гигиенические салфетки. Изменения кожи зависят от давности процесса. Чаще всего поражаются большие половые губы, несколько реже малые или внутренняя поверхность бедер и межягодичная складка.

В лечении в первую очередь необходимо устранить причины и пусковые факторы дерматита.

Нейродермит вульвы

— это заболевание, является переходом от атопического дерматита, к которому приводит порочный круг «зуд — расчесы — зуд». Синонимы нейродермита вульвы — «простой хронический лишай», «гиперпластическая дистрофия», «чешуйчатая гиперплазия». Изменения кожи происходят такие же, как и при атопическом дерматите, но важными пусковыми механизмами является психическое перенапряжение. Самый характерный симптом нейродермита вульвы является упорный зуд, часто на протяжении многих лет, усиливающийся в тепле, во время менструации и под воздействием стрессовых факторов. Расчесывание носит привычный, почти навязчивый характер. Кожа вульвы утолщается, становится более или менее пигментированной, процесс постоянно распространяется на паховые складки и бедро. Лечение многогранно и сложно. Наблюдаются частые рецидивы.

Атрофические изменения на фоне гипоэстрогенного состояния

Сопровождаются падением уровня гормона эстрогена в крови, вследствие наступления естественной менопаузы и других состояний: удаление яичников, резецирование яичников, дисфункция яичников, применение антиэстрогенов, избирательное подавление эстрогенных рецепторов.

До менархе (становления менструального цикла, половое созревание) и в период вскармливания грудью уровень эстрогенов относительно низок. Это приводит к истончению и сухости эпителия вульвы и влагалища с ослаблением его барьерной функции, предрасполагающим к раздражению и инфекции.

Атрофический вульвовагинит, так называется данное заболевание, сопровождается симптомами, как жжение и зуд, болезненность вульвы, затруднения при мочеиспускании ,связанное с учащением и болезненностью, появление боли во время полового акта. Эпителий вульвы и влагалища истончается и становится бледным. Иногда отмечается сужение входа во влагалище, трещины и кровоизлияния. В тяжелых случаях появляются обильные выделения с неприятным запахом.

Лечение включает в себя гормональную терапию и при присоединении вторичной инфекции антибактериальную.

Контактный дерматит вульвы

— это воспаление кожи, вызванное экзогенным раздражающим веществом. Важно отличить простой контактный дерматит от аллергического дерматита. И тот, и другой может иметь острое, подострое и хроническое течение. Возникает контактный дерматит вульвы в результате постоянного прямого, не связанного с иммунными механизмами химического или физического повреждения кожи. Причины его многообразны, например, воздействие мочи, испражнений. Предрасполагает к нему низкий уровень эстрогенов, сопутствующие заболевания кожи, инфекция, травма — все, что ослабляет барьерную функцию эпителия и делает кожу более чувствительной к повреждающим воздействиям. Однако, повторный контакт с химическими средствами приводит к развитию истинного аллергического контактного дерматита. Контактный дерматит вульвы — заболевание очень распространенное. Беспокоит повышенная чувствительность кожи, зуд и жжение вульвы. Больные нередко прибегают к самолечению противогрибковыми препаратами, противозудным или анестезирующими мазями, накладывая их уже на воспаленную кожу, а медицинские работники, к которым обращаются данные пациенты, уже затрудняются установить причину контактного дерматита. Поэтому обращаться к врачу следует при первых появившихся беспокойствах, чтобы врач мог выявить причину и назначить правильное лечение. Итак, самые частые причины простого контактного дерматита вульвы: мыло и его заменители, недержание мочи и кала, потливость, выделения из влагалища, раздражение прокладками и нижним бельем.

Лечение поэтапное, с исключением причины заболевания.

Аллергический контактный дерматит вульвы

Представляет собой выраженную аллергическую реакцию на небольшие количества какого-либо химического вещества. Аллергичекий контактный дерматит вульвы как правило начинается остро, в отличии простого контактного дерматита. Зуд и жжение возникают внезапно. Иногда больная сама указывает причину. Зуд может сочетаться с жжением. Причиной может служить какой-либо радражающий фактор: высокощелочные или сильно ароматизированные сорта мыла и его заменители, сильно ароматизированные прокладки и другие аллергены, перечень возможных аллергенов весьма велик. Нередко к моменту обращения заболевание принимает подострую или хроническую фазу течения. Тяжелая острая воспалительная реакция сопровождается гиперемией (покраснением), образованием везикул (пузырьков), и даже пузырей, мокнутием (влажность), расчесами с кровянистыми или желтыми корками, иногда присоединяется вторичная инфекция.

Лечение основывается на разных методах, но в первую очередь исключение главного —аллергена, в ином случае оно безуспешно.

Интертригинозный дерматит вульвы

— это воспаление кожи в складках, вызванное трением, воздействием тепла, потливостью, скоплением влагой под одеждой. Заболевание особо распространенное у женщин с глубокими кожными складками. Основная его причина — это трение соприкасающихся поверхностей кожи и их мацерация потом в тепле. Воспаленные мокнущие поверхности легко инфицируются бактериями и грибами рода Candida (называемой в народе «молочницей»). Предрасполагают к заболеванию увлажнение, тесно прилегающая одежда из синтетических волокон, недержание мочи и кала. Особенно часто страдают интертригинозным дерматитом вульвы больные с ожирением и сахарным диабетом, в частности пожилые люди, у которых ожирение сочетается с неподвижностью и недержанием кала и мочи. Для такого дерматита характерны в бедренно — половых и паховых складках, и нависающей складке внизу живота, и на коже под молочными железами повышенная чувствительность кожи, жжение, выраженный в той или иной степени неприятный запах. Кожа во всех этих складках подвергается постоянному трению. Нельзя данный вид дерматита путать с псориазом, склероатрофическим лишаем, доброкачественной семейной пузырчаткой.

Лечение комплексное, при присоединении вторичной инфекции показана и антибактериальная терапия.

Псориаз вульвы

— хронический наследственно обусловленный дерматоз, для которого характерны красноватые папулы и бляшки, покрытые плотно прикрепленными серебристо-белыми чешуйками. Псориазом страдает 2% населения. Поражение вульвы при нем наблюдается нередко, но во многих случаях остается нераспознанным, так как больные и врачи не замечают его. Обращаясь к дерматологам, больные не предъявляют соответствующих жалоб. Провокатором псориаза вульвы являются мелкие травмы (трение, расчесы), инфекции (бактериальная или грибковая), химические раздражители (косметические средства), некоторые лекарственные препараты. Психическое перенапряжение ослабляет барьерную функцию эпидермиса (кожи). Высыпания псориаза на месте расчесов вследствие зуда, сопровождающего депрессию и тревогу. Способствует проявлению псориаза и колебанию уровня гормонов. Наиболее часто псориаз вульвы возникает в периоде полового созревания и в менопаузе. Провоцирует его развитие употребления алкоголя и курение. Высыпаниям псориаза вульвы способствует в основном травматизация кожи. Основное беспокойство при псориазе это зуд той или иной интенсивности. Он приводит к расчесам, которые в свою очередь приводят к жжению и боли.

Лечение псориаза вульвы сложно и состоит из местной терапии и системной.

Склероатрофичесский лишай вульвы

Один из хронических воспалительных дерматозов, наиболее часто поражающих вульву. Для него характерно, в том числе и на вульве истончение и депигментация кожи и образование рубцов, беспокойство на зуд, жжение, реже боль. Склероатрофический лишай приводит к деформации вульвы и обусловленным его функциональным нарушениям. Распространенность данного заболевания неизвестна, так как заболевание не всегда сопровождается жалобами, вследствие чего часть больных к врачам не обращается. Склероатрофический лишай встречается в любом возрасте , от 6 месяцев до глубокой старости, но преимущественно между 40 и 70 годами. Причины и развитие обусловлено множеством факторов: наследственных, относящихся к клеточному иммунитету (Т и В-лимфоциты) и аутоиммунных, гормональных, инфекционных, местных. Отмечена его связь с определенными антигенами HLA II класса, антителами к некоторым тканевым антигенам и аутоиммунными расстройствами. Роль гормональных факторов подтверждается тем, что заболевание чаще начинается на фоне дефицита эстрогенов — в детстве или постменопаузе. Предполагается, но не доказаны расстройства метаболизма андрогенов. Однако этиологическая роль гормонов пока не доказана. Развитие склероатрофического лишая связывают и с патогенными микроорганизмами, особенно спирохетой Borrelia burgdorferi, но истинным возбудителем заболевания она, по — видимому не является. Не подтверждена роль и других микроорганизмов. Однако сомнений в важном значении местных воздействий, от расчесов до радиоактивного облучения, как пусковых факторов нет. Клиническая картина разнообразна. Типичные жалобы на зуд или его сочетание с саднящей болью, повышенной чувствительностью кожи, затруднение мочеиспускания, связанное с учащением и болезненностью, появление боли во время полового акта. В 20% случаев очаги склероатрофического лишая имеются на других участках кожи, обычно на шее, в подмышечных областях, на молочных железах. Слизистая влагалища не поражается. Изредка наблюдается поражение слизистой рта.

Лечение включает местную и общую терапии.

Красный плоский лишай вульвы

Относительно распространенный дерматоз и мукозит (воспалительный процесс полости рта), опосредованный механизмами клеточного иммунитета. Обычно поражается кожа и слизистая полости рта, в 25% случаев только слизистые. Поражению слизистой рта у женщин в 57% случаев сопутствует поражение вульвы и влагалища. Истинная распространенность неизвестна, так как он нередко остается недиагностированным. Даже у больных с поражением слизистой рта и кожи половые органы осматривают не всегда. Синонимы: эрозивный красный плоский лишай, десквамативный воспалительный вагинит, вульвовагинально — десневой синдром.

Причины красного плоского лишая неизвестны, но многие данные четко указывают на его аутоиммунную природу, опосредованную механизмами клеточного иммунитета. По последним данным, возможно, имеется связь между антигеном DQB1*0201 системы HLA и красным плоским лишаем вульвы, влагалища и десен. Обнаруживается распространенное повреждение зоны базальной мембраны эпидермиса, по-видимому, аутоиммунной природы.

Клинические варианты:

• Классический — зудящие многоугольные папулы и бляшки на запястьях и лодыжках, на лобке и половых губах, но не сопровождаются атрофией и образованием рубцов;
• Вульвовагинально — десневой синдром — эрозивное поражение слизистых рта, вульвы, конъюктивы и пищевода с атрофией и образованием рубцов.

Повреждения могут быть и на волосистой части головы, и на ногтях, глазах, слизистых рта, носа, пищевода, гортани, мочевого пузыря, заднего прохода. В большинстве случаев заболевание развивается в возрасте 30-60 лет и сопровождается разнообразными жалобами. Наиболее распространенные из них: болезненность при дотрагивании и боль, и зуд по отдельности и в сочетании. Однако жалобы, даже при характерных изменениях бывают не всегда. Иногда может присоединяться зуд, который проявляется по-разному в зависимости от формы. Картина изменений вульвы зависит от варианта заболевания. В большинстве случаев имеются эрозии красного цвета с фестончатыми «кружевными» белесоватыми краями. Поверхность их часто блестящая, стекловидная. Но могут наблюдаться фиолетовые с шелушением мелкие папулы и бляшки, локализующиеся на лобке, больших половых губах, бедрах. Расчесы способствуют распространению высыпаний и сопровождаются вторичными изменениями. При данных картинах вульва со временем и несвоевременном лечении утрачивает нормальное строение. Нередко поражению вульвы и влагалища предшествует поражение других участков кожи и слизистых. Диагноз ставится на основании клинической картины и данных биопсии. Иногда красному плоскому лишаю сопутствует склероатрофический лишай.

Лечение включает местную и общую системные терапии.

Кисты вульвы

На вульве можно иногда обнаружить кисты разных размеров и разного происхождения, которые появляются в результате воспаления или травмы. Кисты бартолиновых желез можно увидеть невооруженным взглядом. Клиническая картина воспалительного процесса бартолиновой железы и ее выводного протока находится в зависимости от анатомического строения. Бартолиновая железа находится глубоко в толще мышц промежности. Из нее выходит несколько мелких выводных протоков, сливающихся в ампулу, из которой выходит затем главный выводной проток большой длины, но суживающийся по направлению к своему наружному отверстию. Выводной проток железы поражается чаще, чем сама она. К заболеваниям бартолиновой железы и ее протока — бартолинитам — относятся: каналикулит, абсцесс бартолиниевой железы, киста бартолиниевой железы, редко эндометриоз. По всей поверхности половых губ, чаще между зоной оволосения и малыми губами, наблюдаются небольшие сальные ретенционные кисты. Они содержат желтоватое содержимое. Беспокоит как правило только зуд. Часто при осмотре в кольпоскоп обнаруживаются мелкие эрозивные поверхности. Иногда кисты встречаются больших размеров.

Лечение консервативное, в запущенных случаях оперативное.

Вестибулярный папилломатоз

Представляет собой собирательный термин, в клиническом отношении включающий типичные мелкие острые кондиломы, обусловленные папилломавирусной инфекцией и микропапилломы (псевдокандиломы), ассоциация которых с папилломавирусной инфекцией отсутствует. Часто бывает бессимптомным, обнаруживается случайно, хотя иногда сопровождается белями, болями и жжением вульвы, проявлением боли во время полового акта.

Лечение назначается при беспокойствах. В зависимости от ситуации иногда требуется биопсия с последующим хирургическим лечением. Подход индивидуальный. Основная тактика при данном заболевании наблюдение у врача гинеколога.

Доброкачественные опухоли вульвы

Опухоли вульвы разнообразны, требуют хирургического лечения с последующим гистологическим исследованием.

Системные болезни

Наиболее выраженные изменения на вульве наблюдаются при болезни Бехчета и болезни Крона.

Инфекции вульвы

Это различные воспалительные заболевания, симптомы и кольпоскопическая картина которых зависит от вида возбудителя. К инфекциям вульвы относят генитальный герпес, хламидиоз, уреаплазмоз, кондиломы, контагиозный моллюск, микозы, чесотка, энтеробиоз, педикулез, фурункулез, донованоз, сифилис, туберкулез, венерическая гранулема, вирус папилломы человека.

Лечение зависит от вида возбудителя.

Медицинский центр Аксон

Эстетическая гинекология – новое направление в медицине, позволяющее противостоять возрастным и послеродовым изменениям в женском организме.
Эти проблемы зачастую находятся за пределами внимания рядовых гинекологов. Тем не менее большинство женщин с ними сталкивается.

Любите себя! Не терпите дискомфорт! Не затягивайте обращение к врачу!

Наши доктора проведут Вам полное обследование и подберут лучший метод коррекции!

Прием ведет врач акушер — гинеколог Арефьева С.А.

Какие проблемы решает эстетическая гинекология?

• 1. Возрастные (сухость, зуд, жжение во влагалище, опущение стенок влагалища, недержание мочи, атрофия больших половых губ)
• 2. Эстетические (рубцовая деформация промежности, дряблость мягких тканей, большие или ассиметричные половые губы)
• 3. Послеродовые (большой объем влагалища, снижение чувствительности во время полового акта, отсутствие оргазма, снижение либидо, сухость во влагалище, опущение стенок влагалища)

Методы лечение в эстетической гинекологии:

1. Лазерное интимное омоложение.

Безоперационная и безболезненная процедура повышающая тонус влагалища. В результате лечения уменьшается вагинальный объем , увлажняется слизистая оболочка, исчезают зуд и жжение, улучшается качество сексуальной жизни.

Показания:

увеличение объема влагалища, опущение стенок влагалища, сексуальная дисфункция, стрессовое недержание мочи, сухость, жжение и зуд, атрофический вагинит.

Противопоказания:

беременность, онкологические заболевания , инфекционные заболевания малого таза.

Необходимое обследование:

кровь на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис, мазки на флору и онкоцитологию.

2. Лазерное лечение недержания мочи.

Безоперационная и безболезненная процедура повышающая тонус передней стенки влагалища. В результате лечения укрепляется позиция уретры, что обеспечивает удержание мочи при напряжении.

Показания:

Стрессовое недержание мочи.

Противопоказания:

беременность, онкологические заболевания, инфекционные заболевания малого таза.

Необходимое обследование:

кровь на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис, мазки на флору и онкоцитологию.

3. Биоревитализация.

Инъекционное введение в слизистую оболочку интимной зоны гиалуроновой кислоты. Одна молекула этого вещества притягивает к себе 500 молекул воды. Поэтому основным эффектом процедуры является увлажнение.

Показания:

сухость жжение во влагалище, истончение слизистой оболочки, крауроз вульвы, хроническое воспаление.

Противопоказания:

беременность, онкологические заболевания , инфекционные заболевания малого таза

Необходимое обследование:

кровь на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис, мазки на флору и онкоцитологию.

4. Плазмолифтинг.

Инъекционное введение в слизистую оболочку и кожу интимной зоны собственной плазмы крови, обогащенной тромбоцитами. Тромбоциты обновляют глубокие слои кожи и слизистой оболочки за счет стимуляции естественной выработки коллагена , эластина и гиалуроновой кислоты.

Показания:

сухость жжение во влагалище, истончение слизистой оболочки, крауроз вульвы, хроническое воспаление.

Противопоказания:

беременность, онкологические заболевания , инфекционные заболевания малого таза

Необходимое обследование:

кровь на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис, мазки на флору и онкоцитологию.

5. Тредлифтинг.

Сужение входа во влагалище с помощью специальных нитей.

Показания:

зияние половой щели, деформация промежности, снижение сексуальной чувствительности, частые инфекции половых путей.

Противопоказания:

беременность, онкологические заболевания , инфекционные заболевания малого таза

Необходимое обследование:

кровь на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис, мазки на флору и онкоцитологию.

6. Интимная пластика:

• при отсутствии вагинального оргазма
• при ассимметрии или атрофии половых губ
• при стрессовом недержании мочи
• при дистопии наружного отверстия уретры и частых посткоитальных циститах и уретритах

Интимная пластика.

это метод инъекционной контурной пластики, позволяющий восполнить объем мягких тканей путем введения препаратов гиалуроновой кислоты под кожу, и имеющий цель — устранить эстетические и функциональные недостатки интимной области, повысить сексуальную привлекательность и психологический комфорт женщины.

Показания:

отсутствие или труднодостижимость вагинального оргазма, широкий вход во влагалище, рубцовая деформация и асимметрия входа во влагалище, сухость, зуд, хронические трещины в данной области, стрессовое недержание мочи, дистопия наружного отверстия уретры.

Противопоказания:

беременность, онкологические заболевания, инфекционные заболевания малого таза, психические расстройства, возраст до 18 лет (только с письменного согласия родителей или опекунов), индивидуальная непереносимость препарата, нарушение опорожнения мочевого пузыря (возможно усиление отека и ухудшение ситуации с опорожнением)

Необходимое обследование:

кровь на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис, мазки на флору и онкоцитологию.

7. Хирургическая коррекция возрастных изменений интимной области.

Оперативные вмешательства – это метод хирургического лечения, позволяющий устранить более запущенные стадии опущения стенок влагалища, стрессового недержания мочи, рубцовых деформаций влагалища или половых губ.

Показания:

опущение стенок влагалища 3-4 стадии, стрессовое недержание мочи, увеличенные в размерах или асимметричные малые половые губы, грубые рубцовые деформации влагалища и половых губ.

Противопоказания:

беременность, онкологические заболевания, инфекционные заболевания малого таза, психические расстройства, возраст до 18 лет.

(Стоимость обследований и операций, а так же информацию о скидках и акциях узнавайте в нашем прайсе и на главной странице сайта)

Лечение крауроза и лейкоплакии лазером в Самаре, цена

Лечение крауроза и лейкоплакии вульвы (RenovaLase)

Крауроз

Крауроз вульвы характеризуется атрофией и развитием склеротического процесса наружных половых органов. Заболевание часто встречается у женщин пожилого возраста, но не так редки случаи заболевания в возрасте до 35 лет. В особо редких случаях симптомы заболевания можно наблюдать даже в подростковом возрасте.

Симптомы крауроза:

• Слизистая вульвы теряет эластичность и становится тонкой и слабой.
• Сильный зуд, усиливающийся в ночное время или после принятия ванны.
• Поверхность может быть легко травмирована.

Стадии крауроза:

• Воспаление. и покраснение сопровождающиеся припухлостью половых органов, могут наблюдаться микротрещины.
• Атрофия. Уплотнение больших и малых половых губ, -которое сопровождается снижением чувствительности клитора и бледным цветом слизистой оболочки вульвы. Половой контакт при этом приносит неприятные ощущения.
• Склероз. Выраженная атрофия слизистой наружных половых органов, имеющая вид усыхания с сильной потер ей эластичности. Патология может приводить в прогрессе к язвам, половой контакт становится практически невозможен, так как приводит к травмам.

Заболевание зачастую сопровождает лейкоплакия. В 30% запущенной стадии заболевания крауроз развивается в рак вульвы.

Зуд половых органов может быть симптомом диабета, цервицита, аллергии и вульвовагинит, а проктита, энтеробиоза и других заболеваний. Поэтому стоит внимательно отнестись к проблеме и обязательно посетить гинеколога.

Причины крауроза

Крауроз может развиваться в следствии проблем с иммунитетом, физических травм, к примеру ожог или неправильного функционирования эндокринных желез. Также развитию заболевания могут способствовать длительные стрессовые ситуации. Зачастую крауроз развивается в период менопаузы.

Лейкоплакия

Лейкоплакии также характерны неблагоприятные изменения на слизистой вульвы — ороговение развитие бляшек двух сантиметров в диаметре и образование плёнок. Заболевание зачастую имеет хроническую форму.

Причины лейкоплакии

• Изменения в организме связанные с менопаузой;
• Сбои работы коры надпочечников или щитовидной железы;
• Удаление яичников в молодом возрасте;
• Сахарный диабет;
• Длительные инфекционные заболевания;
• Воспалительные процессы;
• Частые спринцевания.

Лечение крауроза и лейкоплакии (RenovoLase)

Лечение довольно длительное, но при использовании современных методик неприятные ощущения удаётся снизить и при этом сократить срок лечения. Посещение гинеколога может помочь вовремя выявить заболевание и дать возможность оказания своевременной помощи. Учитывая возможность развития рака вульвы на фоне данных болезней, врачи рекомендуют посещать кабинет гинеколога даже если неприятных симптомов не наблюдается.

Диагностика крауроза

• Вульвоскопия с помощью кольпоскопа — совершенно безболезненная процедура;
• Биопсия;

Лазерное лечение крауроза вульвы 

После того как диагноз поставлен выбирается методика лечения. Её не стоит выбирать самостоятельно, основываясь на информации в справочниках, так как заболевание носит сложную симптоматику и может быть диагностировано точно только врачом.

Методика   RenovaLase  обладает мировым патентом и реализуется только на лазере Fotona. Эффективное и безопасное устранение симптомов вульво-вагинальной атрофии, увеличение толщины эпителия,длительный стойкий эффект, без периода реабилитации, единственная процедура без повреждения эпителия.

Компания «Нью Лайф» имеет своём распоряжении современное лазерное оборудование и опытный штат врачей, чтобы наиболее эффективно проводить курс лечения и быть уверенными в том, что мы используем все самые передовые методы для в лечении.

В процесссе наполнения…

Крауроз вульвы, диагностика и лечение крауроза вульвы в клинике ИнТайм

Лечение крауроза вульвы в клинике «ИнТайм»

Постепенная нефизиологическая атрофия наружных половых органов у женщин пре- и постклимактерического периода называется крауроз вульвы. Данное заболевание встречается довольно редко, однако требует неотлагательного лечения и регулярного контроля со стороны врача, так как патологические изменения в тканях носят необратимый характер и часто предшествуют онкологическим процессам.

Краурозу вульвы часто сопутствует лейкоплакия – гиперплазия плоского эпителия наружных половых органов, которая еще сложнее поддается лечению и в 40% случаев перерождается в рак.

Вовремя выявить на самой начальной стадии болезнь вульвы – крауроз способны врачи, имеющие подобный опыт в диагностике. В медицинском центре «ИнТайм» работают врачи, прошедшие практику в зарубежных клиниках гинекологического профиля, имеющие существенный опыт работы с пациентами, у которых выявлялся крауроз вульвы на разных стадиях. Прогрессивные методики лечения крауроза влагалища и вульвы позволяют добиваться быстрого приостановления патологического процесса и значительных улучшений состояния здоровья женщины.

Отправьте заявку
на бесплатную консультацию

Мы осуществляем первую бесплатную консультацию для новых пациентов. Просто оставьте свои контактные данные, и мы свяжемся с вами в течение рабочего дня.

Если вы уже были нашим клиентом, вы можете воспользоваться этой формой для заказа обратного звонка.

Спасибо!

Ваша заявка принята.
Мы свяжемся с вами в течение рабочего дня.

4 причины выбрать клинику «ИнТайм» для лечения крауроза

Опытные практикующие врачи

Специалисты клиники «ИнТайм» — это врачи высшей категории, академики, профессора, доктора медицинских наук с колоссальным практическим опытом работы, которые неоднократно сталкивались с заболеванием крауроз вульвы и владеют современными методиками лазеротерапии.

Инновационное оборудование и передовые методики

В медицинском центре «ИнТайм» используется самое современное инновационное оборудование производства Германии, Франции, Японии, которое позволяет проводить эффективное лечение крауроза вульвы методом лазеротерапии, фотодинамической терапии, локальной рефлексотерапии.

Индивидуальный подход

Понимая деликатность проблемы и возможные осложнения этого заболевания, мы индивидуально подходим к выбору лечения для каждого пациента, тщательно подбираем необходимые лекарственные препараты, которые могут отличаться в зависимости от возраста женщины и периода менструального цикла.

Комфортная атмосфера

В клинике «ИнТайм» создана уютная и комфортная атмосфера для проведения консультаций и медицинских манипуляций. Кабинеты оборудованы удобными креслами для гинекологических осмотров, в зоне ожидания для вас мягкие диваны, LCD-телевизоры, кулеры с водой.

Как лечить крауроз вульвы, особенности заболевания

Объективных причин для возникновения крауроза вульвы не установлено, однако наиболее часто заболевание проявляется на фоне течения сахарного диабета и у женщин с нарушениями в эндокринной и нервной системе.

Данное заболевание характеризуется длительным хроническим течением, сопровождающимся сильным зудом в области наружных половых органов. Часто возникающий зуд носит настолько интенсивный характер, что лишает женщину сна и приводит к неврозам.

Диагноз крауроз вульвы ставится на основании осмотра внешних половых органов и гистологического исследования биоптата ткани. Лечение на начальных стадиях медикаментозное, назначаются седативные препараты, антигистаминные, гормональные, витаминные комплексы и местные мази с кортикостероидами. В более тяжелых ситуациях применяют инвазивные хирургические методы лечения, криодеструкцию, лазеротерапию.

«ИнТайм» — квалифицированная помощь в борьбе с патологиями половой сферы

Успех лечения крауроза вульвы напрямую зависит от стадии заболевания, чем раньше диагностированы первые признаки, тем выше шансы сохранить естественную форму половых губ и снизить вероятность перерождения патологических клеток. Поэтому врачи клиники «ИнТайм» рекомендуют обращаться за медицинской помощью при первых симптомах крауроза вульвы.

Мы поможем сохранить интимное здоровье и качество жизни! Звоните в клинику для уточнения всех деталей по телефону: +7 (495) 665-03-24

Десять процедур для улучшения женской сексуальной жизни. Женская клиника

Существует ряд дисфункций, которые могут вызвать проблемы в отношениях и привести к неполноценной сексуальной жизни у женщин. Мы расскажем вам о некоторых наиболее частых и возможных методах лечения. Отнюдь не чисто эстетическая процедура, генитальная регенерация стремится исправить функциональные проблемы и восстановить качество жизни женщин. И если принять во внимание, что ожидаемая продолжительность жизни женщин в настоящее время составляет около 90 лет, то, если это не исправить, многие женщины они могли провести половину своей жизни, страдая от этих недугов, и даже дольше, поскольку эти симптомы также возникают у молодые женщины после родов(в соответствии с Испанское общество гинекологии и акушерства10-15% испанских женщин репродуктивного возраста страдают атрофией влагалища) из-за воздействия химиотерапии и даже из-за занятий «бегом».

Мочеполовой синдром

Мочеполовой синдром — это международно признанное название атрофии влагалища, которое проявляется сухость, зуд половых органов, плохая смазка влагалища, Оргазмическая дисфункция, сужение или расшатывание канала, атрофия больших и малых половых губ и боль во время полового акта. Для облегчения этих симптомов чаще всего используются два нехирургических инструмента:

Лазерное лечение

Он был одобрен FDA, фармацевтическим агентством США, в 2014 году для генитального использования (Mona Lisa Touch, Juliet, CO2RE Intima, Feminilift, Realself…). «Это головка, которая вводится во влагалище и излучает тепловую энергию, которая распространяется на 360º по всей поверхности и вызывает немедленное сокращение стенок влагалища, способствуя выработке нового коллагена, повышение васкуляризации крови и проницаемости слизистых оболочек, восстановление функциональности, эластичности и смазывания области », — поясняет Лола Охеда из команды доктора Сантьяго Дексеуса (Барселона).

Кроме того, он заметно улучшает один из симптомов, от которых больше всего страдают женщины с атрофией влагалища: нарушение функции мочевыводящих путей. «После первого сеанса начинается процесс регенерации, который длится несколько недель, хотя стимуляция происходит немедленно, и поэтому улучшения ощущаются с первого момента», — уверяет он. По мнению экспертов из MonaLisa Touch, достигается улучшение всех симптомов у 90% женщин. Уменьшает чувство жжения в 84% случаев зуд в 85%, сухость в 76%, диспареуния (боль при проникновении) в 72% и слабость в 90% случаев. И еще одно преимущество в том, что восстанавливает правильный влагалищный PH, что снижает риск заражения инфекциями. Он также помогает лечить кожу, пораженную лишайником (воспалительное заболевание слизистых оболочек) », — говорит Охеда. Процедура длится 10 минут, раздражает, но безболезненно («это не более неудобно, чем мазок») и не требует анестезии. Полученные результаты? «Функциональная нормальность во всех смыслах. И ощущения такие же, как у молодости », — говорит доктор Охеда. Примерная цена? 500 евро за сеанс.

радиочастотный

Другой инструмент — радиочастота, которая может быть биполярной (вотив) или монопольной (терминва). Гинеколог Зурамис Эстрада, медицинский директор Центра медицинских исследований гинекологической эстетики (CIMEG), говорит, что она использует биполярную радиочастоту, потому что более мягко согревает внутренние и внешние ткани Благодаря контролируемой системе нагрева, неабляционной или инвазивной, и тому, что она не рассеивается (это энергия между двумя полюсами). Эффекты? «Он стимулирует выработку коллагена и эластина и особенно активизирует микроциркуляцию и расширение сосудов в капиллярах, очень многочисленных в этой области, способствуя быстрое заживление ран от трения во время полового акта », — говорит он.

Доктор Адриана Рибе из клиники Рибе и доктор Хорхе Планас, медицинский директор клиники Планас (Барселона) используют монополярный прибор низкой интенсивности, поскольку он выделяет тепло в подслизистой области мышечной ткани, но сохраняет целостность. и холодная слизистая влагалища на протяжении всего лечения. «Вы должны представить себе эту область как воображаемые часы: сеанс фокусируется на области, которая будет соответствовать той, которая длится с 13:00 до 11:00. Каждый оборот воображаемых часов составляет от 20 до 25 выстрелов. Общее количество проходов — пять, поэтому общее количество снимков, которые мы сделаем, будет около 110. Каждый из этих выстрелов выделяет глубокий жар контролируемым образом. и тело снова начинает вырабатывать коллаген », — объясняет Планас.

«Радиочастота применяется в первых двух сантиметрах внутри влагалища — во входе в клиторальную арку — и когда она сокращается, она вызывает большее трение и, следовательно, больше удовольствия от полового акта. Влагалищное отверстие тесно связано с клитором: чем более объемным является интроитус, тем большее возбуждение и удовлетворение будет испытывать женщина, поэтому он применяется в этой области », — добавляет он. Это делается за полчаса и не повредит благодаря первой и последней фазе выстрела: криогенной фазе, которая охлаждает и защищает поверхность. «Одного сеанса лечения достаточно, чтобы восстановить до 95% отечности влагалища пациентки», — говорит Планас. Примерная цена? От 300 евро за сеанс.

Уменьшить влагалище скальпелем

Немало женщин демонстрируют большее расширение мышечных стенок влагалища или микротрещины в вагинальных и перивагинальных мышцах, что приводит к их уменьшению и даже уменьшению. отсутствие приятных ощущений во время полового акта со стороны женщины, и во многих случаях мужчины, следовательно, неполная сексуальная жизнь. Это отсутствие напряжения в стенках влагалища в основном вызвано многоплодием или рождением тяжелых детей и является необратимым. По словам доктора Хосе Марии Рикарта из больницы Quirónsalud в Валенсии и Ruber Internacional de Madrid, хирургическое решение — это вагинопластика, уменьшающая внутренний и внешний диаметр влагалища и укрепляет заднюю стенку мускулов влагалища, что значительно усиливает хватку тазового дна и, таким образом, борется с последствиями чрезмерной слабости. Примерная цена? 3.500 евро.

Недержание мочи

Так называемое стрессовое недержание мочи возникает непроизвольно при наклонах, прыжках, кашле или некоторых усилиях из-за мышц и связок, затронутых родами и беременностью. Если всем известных упражнений Кегеля для тазового дна недостаточно, можно восстановить контроль над мочеиспусканием. сочетание радиочастоты с установкой уретральной сетки, который требует местной анестезии, — говорит д-р Зурамис Эстрада из CIMEG. «Из-за сложности области недержание мочи при напряжении должен диагностировать и лечить гинеколог, а не эстетические врачи», — предупреждает он. Примерная цена? От 1.000 евро.

Недержание мочи также может быть вызвано расширением мышц и связок, составляющих тазовое дно. Это может вызвать опускание влагалища и даже остальных органов малого таза. Это опущение влагалища, которое имеет разную степень выраженности и усиливается при нагрузке, проявляется ощущение тяжести в области половых органов. «За исключением очень тяжелых случаев, решение — амбулаторная операция под местной анестезией, которая возвращает влагалище в правильное положение. Затем вмешивается лазер, чтобы улучшить мышечный тонус », — указывает Хуан Хосе Эскрибано, гинеколог больницы дель Энарес и Института лазерной медицины. Примерная цена? От 4.500 евро.

Утолщение малых половых губ

Асимметрия малых половых губ, их избыток или деформации, связанные с родами, делают их объем больше, чем должен. Это приводит к тому, что они выступают между большими половыми губами, что, помимо того, что является некрасивым, усугубляет то, как она одевается (трется о нижнее белье и заставляет ее чувствовать себя некомфортно в купальном костюме или тесной одежде). или велосипед), и в их сексуальных отношениях. По словам Вирджинии Санчес, медицинского директора Dorsia, это одна из проблем, которая больше всего волнует женщин, и его вмешательство, наиболее востребованное в клинике от 30 до 40 лет.

Хосе Мария Рикар объясняет, что его команда пластических хирургов удаляет жир, накопившийся в этой области, и уменьшает размер больших половых губ с помощью двух небольших разрезов, добиваясь их симметрии и балансируя их объем в соответствии с пропорциями области женских половых органов. Доктор Федерико Перес де ла Романа добавляет, что обычно это простая операция, которую обычно проводят. практика с лазером, в амбулаторных условиях, с местной анестезией и седацией или эпидуральной анестезией. В клинике Менорка настаивают на том, что это чистая операция с небольшим риском заражения, быстрым заживлением и коротким послеоперационным периодом. Примерная цена? 2.500 евро.

Избыток или дефект больших половых губ

Что касается больших половых губ, они могут иметь чрезмерное накопление жира или его дефект. Когда это происходит из-за избытка, лечение заключается в его уменьшении посредством липосакции и в некоторых случаях кожного иссечения объема губ. «Это вмешательство обычно чаще проводится среди молодых пациентов, и результаты всегда положительны, потому что шрамы совсем не заметны », говорит доктор Ана Белен Ризо, эксперт в Испании по восстановлению вульвовагинальных структур с помощью лазерной хирургической техники VIER.

Напротив, когда проблема заключается в отсутствии жира и потере тургора больших половых губ, что обычно возникает при старении или похудании, Жировые трансплантаты (Оптимизированный липоперенос) пациенту могут быть выполнены, как указано в IML, или путем моделирования их с помощью инъекции гиалуроновой кислоты Desiderial Plus (единственной, разрешенной Европейской комиссией для лечения гинекологических патологий), по желанию гинекосестетиков и гинекологов. Гинекопластика от Медицинского института Рикарт. «Гиалуроновая кислота в дополнение к добавляет объема, также увлажняет дерму и придает эластичность и смазывание тканей в этой области », — утверждают они. «В отличие от того, который наносят на лицо, эффект гораздо более стойкий, чем на лицо», — говорит доктор Мар Ласаро из клиники, носящей ее имя в Сарагосе. Примерная цена? Из 350 € / сеанс.

Избыток Монте-де-Венеры

У некоторых женщин лобок настолько большой, что его можно увидеть под купальником. Это раздражение, более неприглядное, чем что-либо другое, решается с помощью мини-липосакция с местной анестезией, который удаляет лишнюю жировую ткань. «Чтобы сделать его более эстетичным, он выполняется не только на части, расположенной над лобковой костью, но и на боковых треугольниках крепления, чтобы изменить его определение, создавая более узкое и более высокое изображение холма Венеры», — поясняет д-р. Хорди Мир, из клиники Дорсиа. «А иногда, когда пациенты, которым предстоит пройти липосакцию живота, запрашивают ее в рамках той же процедуры», — добавляет д-р Хавьер Мату Ансорена. Примерная цена? 2.500 евро.

Клиторальная гипертрофия

Клитор может быть слишком большим или слишком защищен слизистой оболочкой вульвы и предотвратить сексуальное возбуждение. В Clinicas Dorsia улучшение состояния клитора решается в операционной, «за счет так называемой клиторопластии, которая уменьшает его размер или размер клиторального капюшона», — говорит Хорди Мир. Примерная цена? 3.000 евро.

Точка G «скрытая»

Эта мифологизированная территория, которую часто трудно найти, является небольшая выпуклость с плотной иннервацией, который расположен за лобковой костью, на передней части влагалища. При IML они проникают в аутологичный жир или гиалуроновую кислоту, чтобы придать этой точке большую проекцию и повысить чувствительность и стимуляцию к трению. Примерная цена? 1.000 евро.

Потемнение в области анального отверстия и гениталий

Более темная пигментация всей области гениталий с годами может быть вызвана возрастом, гормональными проблемами, такими как гиперинсулизм, беременность или личная предрасположенность к чрезмерная пигментация кожи. Это делает многих женщин, страдающих этим заболеванием, сложным, и в Институте лазерной медицины лечат его лазером во фракционном режиме, который устраняет скопление пигмента в поверхностных слоях, осветляя тон кожи. Примерная цена? 1.500 евро.

Вульвовагинальная атрофия

Mayo Clin Proc. 2010 Янв; 85 (1): 87–94.

От отделения общей внутренней медицины (M.B.M., L.T.S.) и отдела профилактической, профессиональной и аэрокосмической медицины (D.J.R.), клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота

Отдельные оттиски этой статьи недоступны. Адрес для корреспонденции Maire B. Mac Bride, MBBCh, Отделение общей внутренней медицины, клиника Mayo, 200 First St SW, Rochester, MN 55905 ([email protected]). Авторские права © 2010 Mayo Foundation for Medical Education and Research Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Вульвовагинальная атрофия (ВВА) — частое и не регистрируемое заболевание, связанное со снижением эстрогенизации ткани влагалища. Симптомы включают сухость, раздражение, болезненность и диспареунию с частым мочеиспусканием, позывами и недержанием мочи. Это может произойти в любое время жизненного цикла женщины, хотя чаще в фазе постменопаузы, в течение которой распространенность приближается к 50%. Клинические данные включают наличие бледной и сухой слизистой оболочки вульвовагинала с петехиями.Морщинки влагалища исчезают, и шейка матки может слиться со стенкой влагалища. Вагинальный pH 4,6 или более подтверждает диагноз VVA. Даже при приеме системного эстрогена от 10% до 20% женщин все еще могут иметь остаточные симптомы VVA. Лечение рака молочной железы увеличивает распространенность VVA, поскольку хирургические, эндокринные и химиотерапевтические средства, используемые при его лечении, могут вызывать или усугублять VVA. Местное лечение эстрогенами для этой группы женщин остается спорным.

AI = ингибитор ароматазы; ДИ = доверительный интервал; ER = рецептор эстрогена; HT = гормональная терапия; SERM = селективный модулятор ER; VMI = индекс созревания влагалища; VVA = вульвовагинальная атрофия

Вульвовагинальная атрофия (VVA) — частое заболевание, особенно у женщин в постменопаузе.Атрофия влагалища, атрофический вагинит и атрофия мочеполовых органов — это другие термины, используемые для описания этой совокупности симптомов, связанных со снижением эстрогенизации вульвовагинальной ткани. Хотя лечение эстрогеном для местного применения эффективно для облегчения симптомов, женщины часто не сообщают о симптомах и поэтому не получают лечения. ^1,2

Общие симптомы включают сухость влагалища, раздражение, посткоитальное кровотечение и болезненность. Эти симптомы могут быть связаны с выделениями из влагалища и диспареунией.Симптомы мочеиспускания, связанные с VVA, включают частоту, позывы к мочеиспусканию и недержание мочи.

РАСПРОСТРАНЕНИЕ

Вульвовагинальная атрофия может произойти в любой момент жизненного цикла женщины, хотя чаще встречается в фазе постменопаузы, периоде гипоэстрогении. Другие причины гипоэстрогенного состояния включают кормление грудью, различные методы лечения рака груди и прием определенных лекарств. В ситуациях, отличных от менопаузы, VVA может разрешиться спонтанно, когда уровень эстрогена восстанавливается.

Многочисленные ретроспективные исследования оценивали распространенность симптомов ВВА (). ^3-10 Хотя эти исследования различаются типом выявленных симптомов, дизайном исследования и популяцией исследования, они предоставляют ряд оценок распространенности VVA. Все они использовали симптомы сухости влагалища, о которых сообщали сами, для определения распространенности ВВА. В целом, распространенность колебалась от примерно 4% в группах ранней пременопаузы до 47% в группе поздней постменопаузы.

ТАБЛИЦА 1.

Исследования по оценке распространенности сухости влагалища

Распространенность ВВА в некоторых подгруппах женщин может быть намного выше. В когорте выживших после рака груди сухость влагалища присутствовала у 23,4% пациенток в пременопаузе и у 61,5% пациенток в постменопаузе. ⁸

ФИЗИОЛОГИЯ

Вульвовагинальная атрофия возникает в условиях гипоэстрогении. В пременопаузальном состоянии уровень эстрадиола колеблется от 10 до 800 пг / мл (чтобы преобразовать в пмоль / л, умножьте на 3.671), ¹¹ в зависимости от времени измерения в течение цикла. В постменопаузальном состоянии уровень эстрадиола обычно составляет менее 30 пг / мл. После менопаузы циркулирующий эстрадиол происходит из эстрона, который периферически превращается в жировой ткани из андростендиона надпочечников.

Влагалищный эпителий представляет собой многослойный плоский эпителий, который до менопаузы влажный и толстый с морщинами. В период менопаузы, когда уровень эстрогена снижается, эпителий влагалища истончается. Меньшее количество эпителиальных клеток приводит к меньшему отслаиванию клеток во влагалище.Когда эпителиальные клетки отшелушиваются и умирают, они выделяют гликоген, который гидролизуется до глюкозы. Глюкоза, в свою очередь, расщепляется на молочную кислоту под действием лактобацилл, нормального вагинального комменсального организма. Без этого каскада pH во влагалище повышается, что приводит к потере лактобацилл и чрезмерному росту других бактерий, включая стрептококки группы B, стафилококки, колиформные бактерии и дифтероиды ¹² (). Эти бактерии могут вызывать симптоматические вагинальные инфекции и воспаления.После менопаузы эластичность влагалища уменьшается, а соединительная ткань увеличивается. ¹³ Снижение уровня эстрогена вызывает уменьшение вагинального кровотока и уменьшение вагинальной смазки. Эти изменения можно обратить вспять с помощью эстрогенов. ^14,15

Предлагаемый механизм каскада эффектов при вульвовагинальной атрофии.

Действие эндогенных эстрогенов на вульвовагинальные ткани опосредуется рецепторами эстрогена (ER) α и β, обнаруживаемыми на участках по всей урогенитальной области, включая влагалище, вульву, половые губы, уретру и тригон мочевого пузыря.Эти сайты, в свою очередь, регулируют транскрипцию в определенных областях ДНК. ¹⁶

СИМПТОМЫ

Первым признаком часто является отсутствие смазки во время полового акта. Со временем может возникнуть стойкая сухость влагалища. Истончение эпителиальной выстилки также может вызвать зуд, болезненность и жалящую боль в области влагалища и вульвы, что, в свою очередь, может еще больше способствовать диспареунии. Также могут возникать кровянистые выделения из-за небольших разрывов эпителия влагалища.Женщины с VVA могут сообщать о жидких желтых или серых водянистых выделениях, вторичных по отношению к повышению pH, которое сопровождает VVA. ¹⁷

Женщины с VVA часто сообщают о таких симптомах, как позывы, частые позывы, никтурия и позывы на недержание мочи. Анализ мочи может показать микроскопическую гематурию. Также могут возникнуть рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей. Стрессовое недержание мочи обычно встречается у этой возрастной группы женщин, но имеющиеся данные свидетельствуют о том, что оно не связано напрямую с ВВА. ¹⁸

Женщины не всегда сообщают о своих симптомах ВВА.Они с большей вероятностью сообщат о выделениях из влагалища и срочном мочеиспускании, но с меньшей вероятностью сообщат о вагинальном зуде, болезненности или диспареунии. Женщины могут не сообщать о симптомах, потому что они занимаются самолечением, считают, что симптомы недостаточно важны, или стесняются. ¹⁹

КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Клинические данные включают атрофию больших половых губ и влагалища. Малые половые губы могут отступать. Вульвара и слизистые влагалища могут казаться бледными, блестящими и сухими; если есть воспаление, они могут казаться покрасневшими или бледными с петехиями.Морщинки влагалища исчезают, и шейка матки может слиться со стенкой влагалища. Часто наблюдается укорочение и сужение влагалища. ²⁰

Могут наблюдаться жидкие водянистые желтые выделения из влагалища. Может развиться уретральный карункул — небольшой мягкий гладкий рыхлый нарост красного цвета по краю уретры.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагноз ВВА является клиническим. Тем не менее, для подтверждения диагноза можно использовать 2 теста: рН влагалища и индекс созревания влагалища (ИСВ).Для оценки pH на боковую стенку влагалища кладут кусочек лакмусовой бумаги до увлажнения. PH 4,6 или выше указывает на VVA, если у пациента нет бактериального вагиноза. Женщины в пременопаузе без VVA обычно имеют pH 4,5 или ниже. ¹²

VMI () является стандартом критерия для подтверждения VVA, но обычно не используется и не требуется в клинической практике. Этот тест оценивает относительную долю парабазальных, промежуточных и поверхностных типов клеток вагинального эпителия.У женщин в пременопаузе нормальным считается более 15% поверхностных клеток; однако у женщин в постменопаузе с VVA типичная доля составляет менее 5%.

Микрофотографии поверхностных и промежуточных клеток (вверху) и атрофических клеток (внизу). (Пятно Папаниколау; исходное увеличение x20). Предоставлено лабораторией цитопатологии Мэйо.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз включает другие состояния, вызывающие хронический зуд, выделения или боль из влагалища и вульвы (например, вагинальные инфекции, раздражители и вульвовагинальные дерматозы).Вагинальные инфекции могут быть вызваны бактериями, вирусами, простейшими и грибами. Три наиболее распространенных вагинальных инфекции: Candida, вульвовагинит, бактериальный вагиноз и трихомониаз. Бактериальный вагиноз может возникнуть в результате атрофических изменений влагалища. Раздражители, которые могут вызвать хронический вагинальный зуд, включают духи, любые локально применяемые лубриканты или увлажнители, а также мыло. Вульвовагинальные дерматозы, включая склеротический лишай, красный плоский лишай и простой хронический лишай, могут вызывать аналогичные симптомы. ²¹ Рак и предраковые поражения, включая интраэпителиальное новообразование вульвы, рак вульвы и экстрамаммарную болезнь Педжета, используются при дифференциальной диагностике любых локализованных участков покраснения, утолщения или изъязвления () . Биопсию следует проводить, если есть подозрение на злокачественное новообразование или если диагноз неясен.

ТАБЛИЦА 2.

Дифференциальная диагностика симптомов вульвовагинальной атрофии

ЛЕЧЕНИЕ

Негормональные методы лечения

Текущие безрецептурные препараты включают негормональные увлажнители влагалища для устранения симптомов ВВА и смазки для диспареуния.Влагалищные увлажнители на водной основе доступны в виде жидкостей, гелей или яйцеклеток, вводимых каждые несколько дней. Увлажняющие средства для влагалища можно безопасно использовать в течение длительного времени, но для достижения оптимального эффекта их необходимо использовать регулярно.

Вагинальные лубриканты обладают более коротким действием, чем увлажняющие, и применяются во время полового акта для уменьшения диспареунии. Они могут быть на водной или силиконовой основе, причем продукты на водной основе являются наиболее широко доступными. Их наносят на отверстие влагалища и / или на половой член и часто требуют повторного нанесения во время полового акта.Смазочные материалы на основе силикона требуют нанесения очень небольшого количества и служат дольше; однако они могут мешать эректильной функции у партнеров-мужчин. Выбор смазки может зависеть от индивидуальных предпочтений и наличия продукта.

Гормональные препараты

На основе научно обоснованного обзора клинических испытаний, посвященных изучению доступных вагинальных препаратов эстрогена в низких дозах для лечения ВВА у женщин в постменопаузе, в заявлении о позиции Североамериканского общества по менопаузе (NAMS) 2007 г. отмечалось, что « При выборе терапии следует руководствоваться клиническим опытом и предпочтениями пациентов. ²² NAMS также заявила, что, как правило, нет необходимости назначать прогестаген в сочетании с низкими дозами вагинального эстрогена для предотвращения гиперплазии или рака эндометрия.

На основе метаанализа 19 рандомизированных клинических испытаний с участием 4162 женщин в постменопаузе Кокрановская база данных систематических обзоров 2006 г. пришла к выводу, что вагинальный эстроген является эффективным средством лечения VVA ²³ и что все формы, будь то крем, кольцо, или таблетка, по-видимому, облегчает симптомы более эффективно, чем негормональные гели и плацебо.Различия, наблюдаемые между видами лечения, заключались в предпочтениях участников.

Таким образом, при симптоматической атрофии влагалища, не поддающейся лечению самостоятельно, стандартным лечением является лечение эстрогенами, обычно местными эстрогенами, вводимыми вагинально. Вагинальные эстрогены по рецепту доступны в виде эстрадиола или конъюгированных эстрогенов. В некоторых странах за пределами США также доступен вагинальный эстриол.

СИСТЕМНОЕ ПОГЛОЩЕНИЕ ВЛАГИНАЛЬНЫХ ГОРМОНАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Важная проблема безопасности лечения связана со степенью системного всасывания вагинальных эстрогенов.Вывод из нескольких исследований, сравнивающих различные дозы вагинальных таблеток эстрадиола ^24,25 или различных вагинальных препаратов эстрогена (конъюгированные эстрогены и вагинальные таблетки эстрадиола) ²⁶ , заключается в том, что системная абсорбция происходит, но в ограниченной степени. Labrie et al ²⁶ показали, что уровни эстрадиола увеличиваются в среднем от исходного уровня (до лечения) 3 пг / мл до 17 пг / мл на 7 день лечения вагинальными таблетками эстрадиола (25 мкг) и кремом с конъюгированным эстрогеном ( 0.625 мг). Nilsson and Heimer ²⁴ показали, что, хотя концентрация эстрадиола в плазме снизилась к 14-му дню ежедневного лечения 10 или 25 мкг вагинального эстрадиола, она все еще была статистически значимо выше, чем уровни до лечения. Некоторые данные показывают, что уровни эстрадиола со временем снижаются при постоянном применении вагинальных эстрогенов. ^24,25

Хотя вагинальные эстрогены, применяемые в виде крема, вагинальных таблеток или вагинальных колец с низкой дозой, всасываются системно, повышение уровня эстрогена в сыворотке, по-видимому, остается значительно ниже предменопаузального уровня.Тем не менее, это может вызывать беспокойство у женщин с историей рака груди или других гормонально-чувствительных форм рака

ПРАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ

Поскольку все вагинальные эстрогены в низких дозах кажутся сопоставимыми по эффективности для лечения VVA, выбор препарата эстрогена определяется следующим образом: врачом и предпочтениями каждой женщины. Кремы с эстрогеном в настоящее время являются наименее дорогостоящими и наиболее широко используемыми, но требуют регулярного использования для устойчивого эффекта. Дозировка вагинальных кремов может сбивать с толку, поскольку доза крема с активным эстрогеном указывается в миллиграммах, доза базового крема — в граммах, а объем аппликатора — в пропорциях.Упрощенный подход к дозированию представлен в. Некоторые предпочитают таблетку эстрадиола, чтобы крем не пачкался. Кольцо эстрадиола имеет длительное действие и требует меньших усилий для использования; тем не менее, он требует сноровки, чтобы вставлять и извлекать его, и его необходимо заменять каждые 3 месяца. Наличие цистоцеле или ректоцеле может вызвать смещение кольца.

ТАБЛИЦА 3.

Вагинальные эстрогеновые продукты

СИСТЕМНЫЕ ЭСТРОГЕННЫЕ АГЕНТЫ И VVA

Системная терапия эстрогенами в виде пластырей, пероральных агентов или вагинальных колец с более высокими дозами иногда используется для лечения VVA, особенно когда пациент также есть приливы.Однако от 10% до 20% женщин могут иметь остаточные симптомы VVA даже при приеме системного эстрогена. ²⁷ Этим женщинам потребуется введение только местных вагинальных эстрогенов или вместе с системной терапией для облегчения симптомов VVA.

Два исследования показали, что пероральная гормональная терапия (ГТ) может ухудшить симптомы недержания мочи. Исследование замены сердца и эстроген-прогестин показало более высокий риск обоих позывов (отношение шансов 1,5; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,2-1,8; P <.001) и стрессовое недержание мочи (отношение шансов 1,7; 95% ДИ 1,5-2,1; P <0,001) в группе, получавшей гормоны, по сравнению с группой плацебо на протяжении всего периода лечения. ²⁸

Было высказано предположение, что позывы к недержанию мочи ухудшались при ГТ, потому что прогестерон был его компонентом. Тем не мение, в рамках Инициативы по охране здоровья женщин 3 группы лечения были оценены на предмет неотложного недержания мочи (только конъюгированные эстрогены, конъюгированные эстрогены с прогестероном и плацебо). Женщины, получавшие только конъюгированные эстрогены, имели повышенный риск развития ургентного недержания мочи по сравнению с женщинами, получавшими плацебо (относительный риск, 1.32; 95% ДИ, 1,10–1,58), в то время как у женщин, получавших комбинацию конъюгированных эстрогенов с прогестероном, — нет (относительный риск 1,15; 95% ДИ 0,99–1,34). ²⁹ Таким образом, остается неясным, влияет ли пероральная ГТ отрицательно на неотложное недержание мочи.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И VVA

В настоящее время более 2 миллионов женщин в США страдают раком груди. У выживших после рака груди оценочная распространенность атрофии влагалища, согласно отчетам о симптомах, колеблется от 23% до 61%. ⁸ Назначение этим пациентам даже очень низких доз местного лечения эстрогеном может вызвать беспокойство из-за возможности системного всасывания.

Обеспокоенность по поводу предоставления любой формы эстрогена, системного или местного, выжившим после рака груди способствует высокой заболеваемости ВВА у женщин с раком груди. Прекращение приема ГТ может спровоцировать появление симптомов ВВА.

Многие хирургические, эндокринные и химиотерапевтические методы лечения рака груди могут вызывать или обострять ВВА. ^10,30-37 Тамоксифен действует как антагонист или агонист эстрогена в зависимости от органа-мишени и статуса менопаузы. У женщин в пременопаузе тамоксифен может вызывать VVA, действуя как антагонист эстрогена и блокируя естественно высокие уровни эндогенного эстрогена. Однако у женщин в постменопаузе он действует как агонист эстрогена на урогенитальный тракт. ³⁸

Ралоксифен, по-видимому, не влияет на урогенитальную область ни у женщин в пременопаузе, ни в постменопаузе.Davies et al. ³⁵ не обнаружили существенных различий в частоте VVA при сравнении баз данных женщин в постменопаузе, получавших ралоксифен, и плацебо.

Ингибиторы ароматазы (AI) назначаются в качестве адъювантной системной терапии женщинам с раком груди ER ⁺ . В исследовании ATAC (Аримидекс, Тамоксифен, отдельно или в комбинации), разработанном для сравнения результатов у переживших рак молочной железы в постменопаузе, принимавших тамоксифен, анастрозол (AI) или их комбинацию, Cella et al ¹⁰ продемонстрировали, что сухость влагалища была чаще встречается в группе, принимающей анастрозол, чем в группе, принимающей тамоксифен (18.5% против 9,1%). Диспареуния также чаще встречалась в группе анастрозола (17,3% против 8,1%). ¹⁰

Сама химиотерапия может привести к сухости влагалища и диспареунии. В рандомизированном клиническом исследовании, сравнивающем химиотерапию с высокими дозами и химиотерапию стандартной дозой для выживших после рака груди с последующей лучевой терапией и тамоксифеном у всех пациентов, у большего числа пациентов в группе высокой дозы химиотерапии наблюдалась стойкая сухость влагалища. ³⁷

Химиотерапевтические агенты, используемые при лечении рака груди, также могут вызывать VVA из-за недостаточности яичников, вызванной химиотерапией.На женщин в пременопаузе приходится 25% всех диагностированных случаев рака груди, и они с большей вероятностью нуждаются в системной химиотерапии. Риск постоянной недостаточности яичников, вызванной химиотерапией, чаще встречается у женщин старше 40 лет (49–100%), чем у женщин моложе 40 лет (21–71%). ³⁹

Женщинам в пременопаузе с гормонально-чувствительным (ER ⁺ ) распространенным раком молочной железы могут быть предложены агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, чтобы вызвать временную менопаузу за счет подавления функции яичников, с VVA как потенциальным побочным эффектом. ⁴⁰ Женщины из группы высокого риска в пременопаузе, BRCA1 /2 ⁺ иногда выбирают двустороннюю овариэктомию, что, в свою очередь, увеличивает вероятность развития ВВА.

Можно ли безопасно лечить выживших после рака груди с VVA низкими дозами вагинальных эстрогенов, остается спорным. Кендалл и др. ⁴¹ обратились к этому вопросу, когда они наблюдали за 7 выжившими после рака груди, которые принимали ИИ для снижения уровня эстрогена. Эти женщины принимали вагинальные таблетки эстрадиола по 25 мкг ежедневно в течение 2 недель, а затем дважды в неделю при тяжелых симптомах ВВА.После 2 недель лечения средний уровень эстрадиола в сыворотке крови увеличился с 1,4 пг / мл или менее до 19,6 пг / мл. Уровни эстрогена снизились до менее 9,5 пг / мл к 4 неделям терапии у большинства женщин, но только 2 женщины имели уровни эстрадиола перед лечением на 7 неделе. Если ИИ третьего поколения снижают уровни циркулирующих эстрогенов больше, чем ИИ предыдущего поколения. и в то же время улучшить выживаемость, Kendall et al. ⁴¹ предположили, что небольшое увеличение циркулирующего эстрадиола может ухудшить результаты выживаемости.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ И АЛЬТЕРНАТИВНАЯ МЕДИЦИНА

Дополнительные и альтернативные медицинские препараты были тщательно изучены для лечения приливов, но информации об их использовании в VVA имеется меньше. Одно исследование показало, что местное применение витамина Е и фитоэстрогена в виде геля улучшило симптомы ВВА. ⁴² Оценка VVA была проведена в поперечном исследовании с участием 60 женщин, половина из которых принимала 1,25-дигидроксивитамин D (0,5 мкг / день кальцитриола) перорально в течение как минимум 1 года, а половина из них не принимала .Распространенность атрофии влагалища была значительно выше в группе, не принимавшей витамин D, по данным VMI и симптомов. ⁴³

В отдельном исследовании изучались добавки сои для лечения ВВА. Фитоэстрогены, такие как соя, связываются с ER во влагалище и мочевом пузыре. Рандомизированное контролируемое исследование по оценке пищевых добавок с содержанием сои от 12 до 20 мг / сут не показало улучшения в отношении ДМС. ⁴⁴

В настоящее время не существует хорошо зарекомендовавших себя эффективных дополнительных и альтернативных методов лечения ВВА.

БУДУЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В будущих исследованиях будет продолжено изучение использования еще более низких доз вагинальных эстрогенов. Эффективность и безопасность 10 мкг вагинальных таблеток низких доз эстрадиола для лечения ВВА оценивалась в исследовании 2009 г .; после 12 недель терапии наблюдалось значительное улучшение симптомов, pH и VMI без каких-либо побочных эффектов. ⁴⁵ В недавнем исследовании, сравнивающем лечение 25 мкг эстрадиола, 10 мкг эстрадиола и плацебо, Бахманн и др. ⁴⁶ обнаружили, что обе активные группы испытали улучшение симптомов вагинальной атрофии, рН влагалища и ИМВ с более значительными улучшениями. видели для более высокой дозы.

Интерес к вагинальным препаратам эстриола велик из-за обратной связи с риском рака груди на популяционном уровне. Исследования показали, что эстриол улучшает симптомы VVA и снижает частоту инфекций мочевыводящих путей. Экзогенное введение эстриола не изменяет сывороточные уровни эстрадиола или фолликулостимулирующего гормона. ^47-50

В настоящее время проводятся исследования по оценке новых селективных модуляторов ER (SERM), которые специально нацелены на здоровье сосудов влагалища без ущерба для здоровья груди. ⁵¹

Поскольку увлажнители и лубриканты также играют роль в лечении VVA, в будущем, вероятно, будут разработаны более эффективные системы доставки для этих негормональных вагинальных методов лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вульвовагинальная атрофия, частое и часто не регистрируемое состояние, встречается у женщин, которые испытывают гипоэстрогенные состояния. Системного лечения, назначаемого при симптомах менопаузы, может быть недостаточно для контроля VVA. К местным эстрогенам относятся кремы, таблетки и кольца, которые одинаково эффективны.Таким образом, предпочтение пациента будет определять выбор. Растущее число женщин подвержено риску развития VVA из-за снижения использования системной ГТ и увеличения использования SERM, AI и химиотерапии у женщин с раком груди в анамнезе, для которых безопасность даже низких доз вагинальных эстрогенов не имеет значения. был установлен.

Будущие исследования VVA, вероятно, будут направлены на изучение использования гораздо более низких доз вагинальных эстрогенов, стремление к разработке новых систем доставки для негормональной терапии и разработку SERM, которые преимущественно нацелены на ткани мочеполовой системы.

Примечания

По завершении этой статьи вы должны быть в состоянии (1) распознать общие симптомы и признаки вульвовагинальной атрофии, (2) оценить роль тестов, использованных в ее идентификации, и (3) рекомендовать эффективные варианты лечения .

Вопросы CME о вульвовагинальной атрофии

1. 58-летняя женщина, принимающая пероральную гормональную терапию (ГТ) для успешного контроля приливов и ночной потливости, сообщает о вагинальном зуде, жжении и диспареунии.Клиническое обследование выявляет бледную блестящую вульву и петехии во влагалище, что соответствует атрофии вульвовагинала (ВВА).

   Какой один из из следующих методов лечения будет наиболее эффективным для лечения симптомов этого пациента?

   1. Увеличить ее текущую дозу пероральной HT

   2. Уменьшить ее текущую дозу пероральной HT и рекомендовать начало вагинального введения эстрогена два раза в неделю и вагинального лубриканта во время полового акта

   3. Продолжить текущую дозу перорального HT и рекомендуют начинать вагинальный эстроген, применяемый два раза в неделю, и вагинальную смазку, применяемую во время полового акта

   4. Заменить эстроген трансдермальным пластырем для перорального эстрогена и рекомендовать начало вагинальной смазки, применяемой во время полового акта

   5. Продолжать текущую дозу пероральной ГТ и посоветовать использовать вагинальную смазку во время полового акта.

2. 65-летняя женщина в постменопаузе, не принимающая ГТ, сообщила о впервые появившемся вагинальном зуде, жжении и диспареунии.Клиническое обследование выявляет общую бледную блестящую вульву и белую приподнятую область на вульве.

   Какой из следующих будет лучшей рекомендацией для этого пациента?

   1. Нанесите крем с низкой дозой эстрогена на вульвовагинальную область

   2. Нанесите крем с низкой дозой эстрогена на вульвовагинальную область и крем с гидрокортизоном на побелевшую область

   3. Нанесите крем с гидрокортизоном на выбеленную область Выполните биопсию побелевшего участка

   4. Введите 1 дозу флуконазола (150 мг) перорально с последующим нанесением крема с низкой дозой эстрогена на вульвовагинальную область

3. 58-летняя женщина, у которой принимал пероральную ГТ для успешного контроля приливов и ночного потоотделения, сообщает о вагинальном зуде, жжении и диспареунии.Клиническое обследование показывает бледную блестящую вульву и петехии во влагалище, соответствующие VVA.

   Какой один из следующих тестов необходим для постановки диагноза?

   1. pH слизистой оболочки влагалища

   2. Тест не требуется

   3. Общий анализ мочи

   4. Индекс созревания влагалища (VMI)

   5. Один

      0

   902 не связан с VVA?

   1. Лактация

   2. Использование тамоксифена в пременопаузе

   3. Использование тамоксифена в постменопаузе

   4. Использование химиотерапевтических средств в пременопаузе

   5. следующие лекарства , вероятнее всего, вызовут VVA у женщин в постменопаузе?

      1. Ралоксифен

      2. Тамоксифен

      3. Экземестан

      4. Системный эстрадиол

      5. Медроксипрогестерон

      6. Медроксипрогестерон

      Категория 1

   Активность

была назначена.™

Поскольку краткий обзор для клиницистов теперь является мероприятием НМО, ответы на вопросы больше не будут публиковаться в печатном журнале. Для получения информации об оценке CME и ответов см. Ссылку на нашем веб-сайте mayoclinicproceedings.com.

ССЫЛКИ

1. Морейра Э.Д., Глассер Д.Б., Николози А., Николози А., Дуарте Ф.Г., Джингелл С., Исследовательская группа GSSAB. Сексуальные проблемы и обращение за помощью у взрослых в Соединенном Королевстве и континентальной Европе. BJU Int 2008; 101 (8): 1005-1011 [PubMed] [Google Scholar] 2.Саймон Дж., Коми Дж. Отношения женщин в постменопаузе: вульвовагинальная атрофия и ее симптомы [аннотация LB-10]. Менопауза 2007; 14 (6): 1107 [Google Scholar] 3. Иосиф С.С., Бекассы З. Распространенность мочеполовых симптомов в поздней менопаузе. Acta Obstet Gynecol Scand 1984; 63 (3): 257-260 [PubMed] [Google Scholar] 4. Деннерштейн Л., Дадли Е., Хоппер Дж. Л., Гатри Дж. Р., Бургер Г. Г.. Проспективное популяционное исследование симптомов менопаузы. Obst Gynecol. 2000; 96 (3): 351-358 [PubMed] [Google Scholar] 5.Stadberg E, Mattsson LA, Milsom I. Распространенность и тяжесть климактерических симптомов и использование различных схем лечения в шведском населении. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76 (5): 442-448 [PubMed] [Google Scholar] 6. Голд Э. Б., Стернфельд Б., Келси Дж. Л. и др. Связь демографических факторов и факторов образа жизни с симптомами в многорасовой / этнической популяции женщин в возрасте 40-55 лет. Am J Epidemiol. 2000; 152 (5): 463-473 [PubMed] [Google Scholar] 7. Уилбур Дж., Миллер А.М., Монтгомери А., Чендлер П.Социально-демографические характеристики, биологические факторы и сообщения о симптомах у женщин среднего возраста. Менопауза. 1998; 5 (1): 43-51. [PubMed] [Google Scholar] 8. Крэндалл С., Петерсен Л., Ганц П., Гриндейл Г.А. Связь рака груди и его терапии с симптомами менопаузы. Менопауза 2004; 11 (5): 519-530 [PubMed] [Google Scholar] 9. Уильямс Р. Э., Калилани Л., ДиБенедетти Д. Б., Чжоу Х, Фенел С. Е., Кларк Р. В.. Обращение за медицинской помощью и лечение симптомов менопаузы в США. Maturitas. 2007; 58 (4): 348-358 [PubMed] [Google Scholar] 10. Cella D, Fallowfield L, Barker P, Cuzick J, Howell A, ATAC Trialists A9 Group Качество жизни женщин в постменопаузе в испытании ATAC («Аримидекс», тамоксифен, отдельно или в комбинации) после завершения 5-летнего адъювантного лечения для ранний рак груди. Лечение рака груди 2006; 100 (3): 273-284 [PubMed] [Google Scholar] 11. Североамериканское общество менопаузы (NAMS) Практика менопаузы: Руководство клинициста 3-е изд.Мэйфилд-Хайтс, Огайо: Североамериканское общество менопаузы; 2007 г. [Google Scholar] 12. Рой S, Caillouette JC, Рой Т., Faden JS. Уровень pH влагалища аналогичен показателю фолликулостимулирующего гормона для диагностики менопаузы. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 1272-1277 [PubMed] [Google Scholar] 13. Браун К. Х., Хаммонд CB. Урогенитальная атрофия. Obstet Gynecol Clin North Am 1987; 14 (1): 13-32 [PubMed] [Google Scholar] 14. Семменс Дж. П., Вагнер Г. Депривация эстрогена и функция влагалища у женщин в постменопаузе. JAMA 1982; 248 (4): 445-448 [PubMed] [Google Scholar] 15. Гупта П., Озель Б., Станчик Ф.З., Феликс Дж. К., Мишелл Д., мл. Влияние трансдермальной и вагинальной терапии эстрогенами на маркеры постменопаузального статуса эстрогенов. Менопауза 2008; 15 (1): 94-97 [PubMed] [Google Scholar] 16. Петтерссон К., Густафссон Я. Роль рецептора эстрогена бета в действии эстрогена. Annu Rev Physiol 2001; 63: 165-192. [PubMed] [Google Scholar] 17. Pandit L, Ouslander JG. Постменопаузальная атрофия влагалища и атрофический вагинит. Am J Med Sci 1997; 314 (4): 228-231 [PubMed] [Google Scholar] 18. Султана CJ, Уолтерс MD. Эстроген и недержание мочи у женщин. Матуритас 1994; 20 (2-3): 129-138 [PubMed] [Google Scholar] 19. Барлоу Д.Х., Кардоза Л.Д., Фрэнсис Р.М. и др. Урогенитальное старение и его влияние на сексуальное здоровье пожилых британских женщин. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104 (1): 87-91 [PubMed] [Google Scholar] 20. Гриндейл Г.А., Зибекки Л., Петерсон Л., Ослендер Дж. Г., Кан Б., Ганц П.А. Разработка и проверка шкалы физического обследования для оценки атрофии и воспаления влагалища. Климатерик 1999; 2 (3): 197-204 [PubMed] [Google Scholar] 21. О’Коннелл, Техас, Натан Л.С., Сатмари, Вашингтон, Голдштейн А.Т. Неопухолевые эпителиальные нарушения вульвы. Am Fam Physician 2008; 77 (3): 321-326 [PubMed] [Google Scholar] 22. Североамериканское общество менопаузы. Роль местных вагинальных эстрогенов в лечении атрофии влагалища у женщин в постменопаузе: заявление о позиции 2007 года Североамериканского общества менопаузы. Менопауза. 2007; 14 (3): 357-369 [PubMed] [Google Scholar] 23.Suckling J, Kennedy R, Lethaby A. Местные эстрогены при атрофии влагалища у женщин в постменопаузе. Кокрановская база данных Syst Rev. 2006; (4): CD001500 [PubMed] [Google Scholar] 24. Nilsson K, Heimer G. Низкие дозы эстрадиола в лечении дефицита урогенитального эстрогена — фармакокинетическое и фармакодинамическое исследование. Матуритас 1992; 15 (2): 121-127 [PubMed] [Google Scholar] 25. Notelovitz M, Funk S, Nanavati N, Mazzeo M. Абсорбция эстрадиола из вагинальных таблеток у женщин в постменопаузе. Obstet Gynecol 2002; 99 (4): 556-562 [PubMed] [Google Scholar] 26. Лабри Ф., Кусан Л., Гомес Дж. Л. и др. Влияние недельного лечения вагинальными препаратами эстрогена на уровни эстрогена в сыворотке у женщин в постменопаузе. Менопауза 2009; (16): 30-36 [PubMed] [Google Scholar] 27. Нотеловиц М. Урогенитальное старение: решения в клинической практике. Int J Gynaecol Obstet 1997; 59 (дополнение 1): S35-S39 [PubMed] [Google Scholar] 28. Steinauer JE, Waetjen LE, Vittinghoff E, et al.Гормональная терапия в постменопаузе; вызывает недержание мочи? Obstet Gynecol 2005; 1069 (5, часть 1): 940-945 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Hendrix SL, Cochrane BB, Nygaard IE и др. Влияние эстрогена с прогестином и без него на недержание мочи. JAMA 2005; 293 (8): 935-948 [PubMed] [Google Scholar] 30. Мортимер Дж. Э., Бушер Л., Бати Дж., Кнапп Д. Л., Райан Э., Роуленд Дж. Х. Влияние тамоксифена на половое функционирование у пациентов с раком груди. J Clin Oncol 1999; 17 (5): 1488-1492 [PubMed] [Google Scholar] 31.Нистедт М., Берглунд Дж., Болунд С., Брандберг Ю., Форнандер Т., Рутквист Л. Э. Рандомизированное испытание адъювантного тамоксифена и / или гозерелина при пременопаузальном раке молочной железы: физиологические эффекты и симптомы по самооценке. Acta Oncologica 2000; 39 (8): 959-968 [PubMed] [Google Scholar] 32. Lahti E, Vuopala S, Kauppila A, Blanco G, Ruokonen A, Laatikainen T. Созревание вагинального и эндометриального эпителия у пациенток с раком молочной железы в постменопаузе, длительно получающих тамоксифен. Gynecol Oncol 1994; 55 (3, часть 1): 410-414 [PubMed] [Google Scholar] 33.Ганц PA, Роуленд JH, Десмонд K, Meyerowitz BE, Wyatt GE. Жизнь после рака груди: понимание качества жизни и сексуального функционирования женщин, связанных со здоровьем. J Clin Oncol 1998; 16 (2): 501-514 [PubMed] [Google Scholar] 34. Премкумар А., Вензон Д. Д., Авила Н. и др. Гинекологические и гормональные эффекты ралоксифена у женщин в пременопаузе. Fertil Steril 2007; 88 (6): 1637-1644. [PubMed] [Google Scholar] 35. Davies GC, Huster WJ, Lu Y, Plouffe L, Jr, Lakshmanan M. Неблагоприятные события, о которых сообщили женщины в постменопаузе в контролируемых испытаниях ралоксифена. Obstet Gynecol 1999; 93 (4): 558-565 [PubMed] [Google Scholar] 36. Уилан Т.Дж., Госс П.Е., Ингл Дж. Н. и др. Оценка качества жизни в MA.17: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование летрозола после 5 лет приема тамоксифена у женщин в постменопаузе. J Clin Oncol 2005; 23 (28): 6931-6940 [PubMed] [Google Scholar] 37. Mourits MJ, Böckermann I, de Vries EG, et al. Влияние тамоксифена на субъективное и психосексуальное благополучие в рандомизированном исследовании рака груди, в котором сравнивались высокие и стандартные дозы химиотерапии. Br J Рак 2002; 86 (10): 1546-1550 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 38. Форнандер Т., Рутквист Л., Уилкинг Н. Эффекты тамоксифена на женских половых путях. Ann N Y Acad Sci 1991; 622: 469-476 [PubMed] [Google Scholar] 39. Минтон SE, Мюнстер PN. Вызванные химиотерапией аменорея и фертильность у женщин, проходящих адъювантное лечение рака груди. Борьба с раком 2002; 9 (6) 466-472 [PubMed] [Google Scholar] 40. Хиггинс MJ, Дэвидсон NE. Каков текущий статус подавления / абляции яичников у женщин с пременопаузальным раком груди на ранней стадии? Curr Oncol Rep 2009; 11 (1): 45-50. [PubMed] [Google Scholar] 41.Kendall A, Dowsett M, Folkerd E, Smith I. Осторожно: вагинальный эстрадиол, по-видимому, противопоказан женщинам в постменопаузе, принимающим адъювантные ингибиторы ароматазы. Энн Онкол 2006; 17 (4): 584-587 [PubMed] [Google Scholar] 42. Морали Дж., Полатти Ф, Метелица Е. Н., Маскаруччи П., Макнани П., Марре ГБ. Открытые неконтролируемые клинические исследования для оценки эффективности и безопасности медицинского устройства в форме геля, применяемого местно и интравагинально у женщин в постменопаузе с генитальной атрофией. Arzneimittelforschung 2006; 56 (3): 230-238 [PubMed] [Google Scholar] 43.Yildirim B, Kaleli B, Düzcan E, Topuz O. Влияние лечения витамином D в постменопаузе на атрофию влагалища. Maturitas 2004; 49 (4): 334-337 [PubMed] [Google Scholar] 44. Reed SD, Newton KM, LaCroix AZ, Grothaus LC, Grieco VS, Ehrlich K. Результаты исследования вагинальных, эндометриальных и репродуктивных гормонов: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование черного кохоша, мультиботанических трав и диетической сои для лечения вазомоторных симптомов: травяные альтернативы для исследования менопаузы (HALT). Менопауза 2008; 15 (1): 51-58 [PubMed] [Google Scholar] 45.Саймон Дж. Вульвовагинальная атрофия: новые и предстоящие подходы [от редакции]. Менопауза 2009; 16 (1): 5-7 [PubMed] [Google Scholar] 46. Bachmann G, Lobo RA, Gut R, Nachtigall L, Notelovitz M. Эффективность вагинальных таблеток с низкими дозами эстрадиола при лечении атрофического вагинита: рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol 2008; 111 (1): 67-76 [PubMed] [Google Scholar] 47. Дессоле С., Рубатту Дж., Амброзини Дж. И др. Эффективность низких доз интравагинального эстриола на урогенитальное старение у женщин в постменопаузе. Менопауза 2004; 11 (1): 49-56 [PubMed] [Google Scholar] 48. Дугал Р., Хесла К., Сордал Т., Аасе К., Лиллейдет О., Викстрём Э. Сравнение эффективности вагинальных таблеток эстрадиола и вагинальных эстриолов для лечения атрофии влагалища. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79 (4): 293-297 [PubMed] [Google Scholar] 49. Raz R, Stamm WE. Контролируемое испытание интравагинального эстриола у женщин в постменопаузе с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей. N Engl J Med 1993; 329: 753-756 [PubMed] [Google Scholar] 50.Weiderpass E, Baron JA, Adami HO, et al. Эстроген с низкой эффективностью и риск рака эндометрия: исследование случай-контроль. Ланцет 1999; 353 (9167): 1824-1828 [PubMed] [Google Scholar] 51. Simon J, Nachtigall L, Gut R, Lang E, Archer DF, Utian W. Эффективное лечение вагинальной атрофии с помощью вагинальных таблеток с ультранизкими дозами эстрадиола [опубликованная поправка появилась в Obstet Gyencol. 2008; 112 (6): 1392] Obstet Gynecol 2008; 112 (5): 1053-1060 [PubMed] [Google Scholar]

Вульвовагинальная атрофия

Mayo Clin Proc.2010 Янв; 85 (1): 87–94.

От отделения общей внутренней медицины (M.B.M., L.T.S.) и отдела профилактической, профессиональной и аэрокосмической медицины (D.J.R.), клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота

Отдельные оттиски этой статьи недоступны. Адрес для корреспонденции Maire B. Mac Bride, MBBCh, Отделение общей внутренней медицины, клиника Mayo, 200 First St SW, Rochester, MN 55905 ([email protected]). Авторские права © 2010 Mayo Foundation for Medical Education and Research Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Вульвовагинальная атрофия (ВВА) — частое и не регистрируемое заболевание, связанное со снижением эстрогенизации ткани влагалища. Симптомы включают сухость, раздражение, болезненность и диспареунию с частым мочеиспусканием, позывами и недержанием мочи. Это может произойти в любое время жизненного цикла женщины, хотя чаще в фазе постменопаузы, в течение которой распространенность приближается к 50%. Клинические данные включают наличие бледной и сухой слизистой оболочки вульвовагинала с петехиями.Морщинки влагалища исчезают, и шейка матки может слиться со стенкой влагалища. Вагинальный pH 4,6 или более подтверждает диагноз VVA. Даже при приеме системного эстрогена от 10% до 20% женщин все еще могут иметь остаточные симптомы VVA. Лечение рака молочной железы увеличивает распространенность VVA, поскольку хирургические, эндокринные и химиотерапевтические средства, используемые при его лечении, могут вызывать или усугублять VVA. Местное лечение эстрогенами для этой группы женщин остается спорным.

AI = ингибитор ароматазы; ДИ = доверительный интервал; ER = рецептор эстрогена; HT = гормональная терапия; SERM = селективный модулятор ER; VMI = индекс созревания влагалища; VVA = вульвовагинальная атрофия

Вульвовагинальная атрофия (VVA) — частое заболевание, особенно у женщин в постменопаузе.Атрофия влагалища, атрофический вагинит и атрофия мочеполовых органов — это другие термины, используемые для описания этой совокупности симптомов, связанных со снижением эстрогенизации вульвовагинальной ткани. Хотя лечение эстрогеном для местного применения эффективно для облегчения симптомов, женщины часто не сообщают о симптомах и поэтому не получают лечения. ^1,2

Общие симптомы включают сухость влагалища, раздражение, посткоитальное кровотечение и болезненность. Эти симптомы могут быть связаны с выделениями из влагалища и диспареунией.Симптомы мочеиспускания, связанные с VVA, включают частоту, позывы к мочеиспусканию и недержание мочи.

РАСПРОСТРАНЕНИЕ

Вульвовагинальная атрофия может произойти в любой момент жизненного цикла женщины, хотя чаще встречается в фазе постменопаузы, периоде гипоэстрогении. Другие причины гипоэстрогенного состояния включают кормление грудью, различные методы лечения рака груди и прием определенных лекарств. В ситуациях, отличных от менопаузы, VVA может разрешиться спонтанно, когда уровень эстрогена восстанавливается.

Многочисленные ретроспективные исследования оценивали распространенность симптомов ВВА (). ^3-10 Хотя эти исследования различаются типом выявленных симптомов, дизайном исследования и популяцией исследования, они предоставляют ряд оценок распространенности VVA. Все они использовали симптомы сухости влагалища, о которых сообщали сами, для определения распространенности ВВА. В целом, распространенность колебалась от примерно 4% в группах ранней пременопаузы до 47% в группе поздней постменопаузы.

ТАБЛИЦА 1.

Исследования по оценке распространенности сухости влагалища

Распространенность ВВА в некоторых подгруппах женщин может быть намного выше. В когорте выживших после рака груди сухость влагалища присутствовала у 23,4% пациенток в пременопаузе и у 61,5% пациенток в постменопаузе. ⁸

ФИЗИОЛОГИЯ

Вульвовагинальная атрофия возникает в условиях гипоэстрогении. В пременопаузальном состоянии уровень эстрадиола колеблется от 10 до 800 пг / мл (чтобы преобразовать в пмоль / л, умножьте на 3.671), ¹¹ в зависимости от времени измерения в течение цикла. В постменопаузальном состоянии уровень эстрадиола обычно составляет менее 30 пг / мл. После менопаузы циркулирующий эстрадиол происходит из эстрона, который периферически превращается в жировой ткани из андростендиона надпочечников.

Влагалищный эпителий представляет собой многослойный плоский эпителий, который до менопаузы влажный и толстый с морщинами. В период менопаузы, когда уровень эстрогена снижается, эпителий влагалища истончается. Меньшее количество эпителиальных клеток приводит к меньшему отслаиванию клеток во влагалище.Когда эпителиальные клетки отшелушиваются и умирают, они выделяют гликоген, который гидролизуется до глюкозы. Глюкоза, в свою очередь, расщепляется на молочную кислоту под действием лактобацилл, нормального вагинального комменсального организма. Без этого каскада pH во влагалище повышается, что приводит к потере лактобацилл и чрезмерному росту других бактерий, включая стрептококки группы B, стафилококки, колиформные бактерии и дифтероиды ¹² (). Эти бактерии могут вызывать симптоматические вагинальные инфекции и воспаления.После менопаузы эластичность влагалища уменьшается, а соединительная ткань увеличивается. ¹³ Снижение уровня эстрогена вызывает уменьшение вагинального кровотока и уменьшение вагинальной смазки. Эти изменения можно обратить вспять с помощью эстрогенов. ^14,15

Предлагаемый механизм каскада эффектов при вульвовагинальной атрофии.

Действие эндогенных эстрогенов на вульвовагинальные ткани опосредуется рецепторами эстрогена (ER) α и β, обнаруживаемыми на участках по всей урогенитальной области, включая влагалище, вульву, половые губы, уретру и тригон мочевого пузыря.Эти сайты, в свою очередь, регулируют транскрипцию в определенных областях ДНК. ¹⁶

СИМПТОМЫ

Первым признаком часто является отсутствие смазки во время полового акта. Со временем может возникнуть стойкая сухость влагалища. Истончение эпителиальной выстилки также может вызвать зуд, болезненность и жалящую боль в области влагалища и вульвы, что, в свою очередь, может еще больше способствовать диспареунии. Также могут возникать кровянистые выделения из-за небольших разрывов эпителия влагалища.Женщины с VVA могут сообщать о жидких желтых или серых водянистых выделениях, вторичных по отношению к повышению pH, которое сопровождает VVA. ¹⁷

Женщины с VVA часто сообщают о таких симптомах, как позывы, частые позывы, никтурия и позывы на недержание мочи. Анализ мочи может показать микроскопическую гематурию. Также могут возникнуть рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей. Стрессовое недержание мочи обычно встречается у этой возрастной группы женщин, но имеющиеся данные свидетельствуют о том, что оно не связано напрямую с ВВА. ¹⁸

Женщины не всегда сообщают о своих симптомах ВВА.Они с большей вероятностью сообщат о выделениях из влагалища и срочном мочеиспускании, но с меньшей вероятностью сообщат о вагинальном зуде, болезненности или диспареунии. Женщины могут не сообщать о симптомах, потому что они занимаются самолечением, считают, что симптомы недостаточно важны, или стесняются. ¹⁹

КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Клинические данные включают атрофию больших половых губ и влагалища. Малые половые губы могут отступать. Вульвара и слизистые влагалища могут казаться бледными, блестящими и сухими; если есть воспаление, они могут казаться покрасневшими или бледными с петехиями.Морщинки влагалища исчезают, и шейка матки может слиться со стенкой влагалища. Часто наблюдается укорочение и сужение влагалища. ²⁰

Могут наблюдаться жидкие водянистые желтые выделения из влагалища. Может развиться уретральный карункул — небольшой мягкий гладкий рыхлый нарост красного цвета по краю уретры.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагноз ВВА является клиническим. Тем не менее, для подтверждения диагноза можно использовать 2 теста: рН влагалища и индекс созревания влагалища (ИСВ).Для оценки pH на боковую стенку влагалища кладут кусочек лакмусовой бумаги до увлажнения. PH 4,6 или выше указывает на VVA, если у пациента нет бактериального вагиноза. Женщины в пременопаузе без VVA обычно имеют pH 4,5 или ниже. ¹²

VMI () является стандартом критерия для подтверждения VVA, но обычно не используется и не требуется в клинической практике. Этот тест оценивает относительную долю парабазальных, промежуточных и поверхностных типов клеток вагинального эпителия.У женщин в пременопаузе нормальным считается более 15% поверхностных клеток; однако у женщин в постменопаузе с VVA типичная доля составляет менее 5%.

Микрофотографии поверхностных и промежуточных клеток (вверху) и атрофических клеток (внизу). (Пятно Папаниколау; исходное увеличение x20). Предоставлено лабораторией цитопатологии Мэйо.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз включает другие состояния, вызывающие хронический зуд, выделения или боль из влагалища и вульвы (например, вагинальные инфекции, раздражители и вульвовагинальные дерматозы).Вагинальные инфекции могут быть вызваны бактериями, вирусами, простейшими и грибами. Три наиболее распространенных вагинальных инфекции: Candida, вульвовагинит, бактериальный вагиноз и трихомониаз. Бактериальный вагиноз может возникнуть в результате атрофических изменений влагалища. Раздражители, которые могут вызвать хронический вагинальный зуд, включают духи, любые локально применяемые лубриканты или увлажнители, а также мыло. Вульвовагинальные дерматозы, включая склеротический лишай, красный плоский лишай и простой хронический лишай, могут вызывать аналогичные симптомы. ²¹ Рак и предраковые поражения, включая интраэпителиальное новообразование вульвы, рак вульвы и экстрамаммарную болезнь Педжета, используются при дифференциальной диагностике любых локализованных участков покраснения, утолщения или изъязвления () . Биопсию следует проводить, если есть подозрение на злокачественное новообразование или если диагноз неясен.

ТАБЛИЦА 2.

Дифференциальная диагностика симптомов вульвовагинальной атрофии

ЛЕЧЕНИЕ

Негормональные методы лечения

Текущие безрецептурные препараты включают негормональные увлажнители влагалища для устранения симптомов ВВА и смазки для диспареуния.Влагалищные увлажнители на водной основе доступны в виде жидкостей, гелей или яйцеклеток, вводимых каждые несколько дней. Увлажняющие средства для влагалища можно безопасно использовать в течение длительного времени, но для достижения оптимального эффекта их необходимо использовать регулярно.

Вагинальные лубриканты обладают более коротким действием, чем увлажняющие, и применяются во время полового акта для уменьшения диспареунии. Они могут быть на водной или силиконовой основе, причем продукты на водной основе являются наиболее широко доступными. Их наносят на отверстие влагалища и / или на половой член и часто требуют повторного нанесения во время полового акта.Смазочные материалы на основе силикона требуют нанесения очень небольшого количества и служат дольше; однако они могут мешать эректильной функции у партнеров-мужчин. Выбор смазки может зависеть от индивидуальных предпочтений и наличия продукта.

Гормональные препараты

На основе научно обоснованного обзора клинических испытаний, посвященных изучению доступных вагинальных препаратов эстрогена в низких дозах для лечения ВВА у женщин в постменопаузе, в заявлении о позиции Североамериканского общества по менопаузе (NAMS) 2007 г. отмечалось, что « При выборе терапии следует руководствоваться клиническим опытом и предпочтениями пациентов. ²² NAMS также заявила, что, как правило, нет необходимости назначать прогестаген в сочетании с низкими дозами вагинального эстрогена для предотвращения гиперплазии или рака эндометрия.

На основе метаанализа 19 рандомизированных клинических испытаний с участием 4162 женщин в постменопаузе Кокрановская база данных систематических обзоров 2006 г. пришла к выводу, что вагинальный эстроген является эффективным средством лечения VVA ²³ и что все формы, будь то крем, кольцо, или таблетка, по-видимому, облегчает симптомы более эффективно, чем негормональные гели и плацебо.Различия, наблюдаемые между видами лечения, заключались в предпочтениях участников.

Таким образом, при симптоматической атрофии влагалища, не поддающейся лечению самостоятельно, стандартным лечением является лечение эстрогенами, обычно местными эстрогенами, вводимыми вагинально. Вагинальные эстрогены по рецепту доступны в виде эстрадиола или конъюгированных эстрогенов. В некоторых странах за пределами США также доступен вагинальный эстриол.

СИСТЕМНОЕ ПОГЛОЩЕНИЕ ВЛАГИНАЛЬНЫХ ГОРМОНАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Важная проблема безопасности лечения связана со степенью системного всасывания вагинальных эстрогенов.Вывод из нескольких исследований, сравнивающих различные дозы вагинальных таблеток эстрадиола ^24,25 или различных вагинальных препаратов эстрогена (конъюгированные эстрогены и вагинальные таблетки эстрадиола) ²⁶ , заключается в том, что системная абсорбция происходит, но в ограниченной степени. Labrie et al ²⁶ показали, что уровни эстрадиола увеличиваются в среднем от исходного уровня (до лечения) 3 пг / мл до 17 пг / мл на 7 день лечения вагинальными таблетками эстрадиола (25 мкг) и кремом с конъюгированным эстрогеном ( 0.625 мг). Nilsson and Heimer ²⁴ показали, что, хотя концентрация эстрадиола в плазме снизилась к 14-му дню ежедневного лечения 10 или 25 мкг вагинального эстрадиола, она все еще была статистически значимо выше, чем уровни до лечения. Некоторые данные показывают, что уровни эстрадиола со временем снижаются при постоянном применении вагинальных эстрогенов. ^24,25

Хотя вагинальные эстрогены, применяемые в виде крема, вагинальных таблеток или вагинальных колец с низкой дозой, всасываются системно, повышение уровня эстрогена в сыворотке, по-видимому, остается значительно ниже предменопаузального уровня.Тем не менее, это может вызывать беспокойство у женщин с историей рака груди или других гормонально-чувствительных форм рака

ПРАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ

Поскольку все вагинальные эстрогены в низких дозах кажутся сопоставимыми по эффективности для лечения VVA, выбор препарата эстрогена определяется следующим образом: врачом и предпочтениями каждой женщины. Кремы с эстрогеном в настоящее время являются наименее дорогостоящими и наиболее широко используемыми, но требуют регулярного использования для устойчивого эффекта. Дозировка вагинальных кремов может сбивать с толку, поскольку доза крема с активным эстрогеном указывается в миллиграммах, доза базового крема — в граммах, а объем аппликатора — в пропорциях.Упрощенный подход к дозированию представлен в. Некоторые предпочитают таблетку эстрадиола, чтобы крем не пачкался. Кольцо эстрадиола имеет длительное действие и требует меньших усилий для использования; тем не менее, он требует сноровки, чтобы вставлять и извлекать его, и его необходимо заменять каждые 3 месяца. Наличие цистоцеле или ректоцеле может вызвать смещение кольца.

ТАБЛИЦА 3.

Вагинальные эстрогеновые продукты

СИСТЕМНЫЕ ЭСТРОГЕННЫЕ АГЕНТЫ И VVA

Системная терапия эстрогенами в виде пластырей, пероральных агентов или вагинальных колец с более высокими дозами иногда используется для лечения VVA, особенно когда пациент также есть приливы.Однако от 10% до 20% женщин могут иметь остаточные симптомы VVA даже при приеме системного эстрогена. ²⁷ Этим женщинам потребуется введение только местных вагинальных эстрогенов или вместе с системной терапией для облегчения симптомов VVA.

Два исследования показали, что пероральная гормональная терапия (ГТ) может ухудшить симптомы недержания мочи. Исследование замены сердца и эстроген-прогестин показало более высокий риск обоих позывов (отношение шансов 1,5; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,2-1,8; P <.001) и стрессовое недержание мочи (отношение шансов 1,7; 95% ДИ 1,5-2,1; P <0,001) в группе, получавшей гормоны, по сравнению с группой плацебо на протяжении всего периода лечения. ²⁸

Было высказано предположение, что позывы к недержанию мочи ухудшались при ГТ, потому что прогестерон был его компонентом. Тем не мение, в рамках Инициативы по охране здоровья женщин 3 группы лечения были оценены на предмет неотложного недержания мочи (только конъюгированные эстрогены, конъюгированные эстрогены с прогестероном и плацебо). Женщины, получавшие только конъюгированные эстрогены, имели повышенный риск развития ургентного недержания мочи по сравнению с женщинами, получавшими плацебо (относительный риск, 1.32; 95% ДИ, 1,10–1,58), в то время как у женщин, получавших комбинацию конъюгированных эстрогенов с прогестероном, — нет (относительный риск 1,15; 95% ДИ 0,99–1,34). ²⁹ Таким образом, остается неясным, влияет ли пероральная ГТ отрицательно на неотложное недержание мочи.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И VVA

В настоящее время более 2 миллионов женщин в США страдают раком груди. У выживших после рака груди оценочная распространенность атрофии влагалища, согласно отчетам о симптомах, колеблется от 23% до 61%. ⁸ Назначение этим пациентам даже очень низких доз местного лечения эстрогеном может вызвать беспокойство из-за возможности системного всасывания.

Обеспокоенность по поводу предоставления любой формы эстрогена, системного или местного, выжившим после рака груди способствует высокой заболеваемости ВВА у женщин с раком груди. Прекращение приема ГТ может спровоцировать появление симптомов ВВА.

Многие хирургические, эндокринные и химиотерапевтические методы лечения рака груди могут вызывать или обострять ВВА. ^10,30-37 Тамоксифен действует как антагонист или агонист эстрогена в зависимости от органа-мишени и статуса менопаузы. У женщин в пременопаузе тамоксифен может вызывать VVA, действуя как антагонист эстрогена и блокируя естественно высокие уровни эндогенного эстрогена. Однако у женщин в постменопаузе он действует как агонист эстрогена на урогенитальный тракт. ³⁸

Ралоксифен, по-видимому, не влияет на урогенитальную область ни у женщин в пременопаузе, ни в постменопаузе.Davies et al. ³⁵ не обнаружили существенных различий в частоте VVA при сравнении баз данных женщин в постменопаузе, получавших ралоксифен, и плацебо.

Ингибиторы ароматазы (AI) назначаются в качестве адъювантной системной терапии женщинам с раком груди ER ⁺ . В исследовании ATAC (Аримидекс, Тамоксифен, отдельно или в комбинации), разработанном для сравнения результатов у переживших рак молочной железы в постменопаузе, принимавших тамоксифен, анастрозол (AI) или их комбинацию, Cella et al ¹⁰ продемонстрировали, что сухость влагалища была чаще встречается в группе, принимающей анастрозол, чем в группе, принимающей тамоксифен (18.5% против 9,1%). Диспареуния также чаще встречалась в группе анастрозола (17,3% против 8,1%). ¹⁰

Сама химиотерапия может привести к сухости влагалища и диспареунии. В рандомизированном клиническом исследовании, сравнивающем химиотерапию с высокими дозами и химиотерапию стандартной дозой для выживших после рака груди с последующей лучевой терапией и тамоксифеном у всех пациентов, у большего числа пациентов в группе высокой дозы химиотерапии наблюдалась стойкая сухость влагалища. ³⁷

Химиотерапевтические агенты, используемые при лечении рака груди, также могут вызывать VVA из-за недостаточности яичников, вызванной химиотерапией.На женщин в пременопаузе приходится 25% всех диагностированных случаев рака груди, и они с большей вероятностью нуждаются в системной химиотерапии. Риск постоянной недостаточности яичников, вызванной химиотерапией, чаще встречается у женщин старше 40 лет (49–100%), чем у женщин моложе 40 лет (21–71%). ³⁹

Женщинам в пременопаузе с гормонально-чувствительным (ER ⁺ ) распространенным раком молочной железы могут быть предложены агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, чтобы вызвать временную менопаузу за счет подавления функции яичников, с VVA как потенциальным побочным эффектом. ⁴⁰ Женщины из группы высокого риска в пременопаузе, BRCA1 /2 ⁺ иногда выбирают двустороннюю овариэктомию, что, в свою очередь, увеличивает вероятность развития ВВА.

Можно ли безопасно лечить выживших после рака груди с VVA низкими дозами вагинальных эстрогенов, остается спорным. Кендалл и др. ⁴¹ обратились к этому вопросу, когда они наблюдали за 7 выжившими после рака груди, которые принимали ИИ для снижения уровня эстрогена. Эти женщины принимали вагинальные таблетки эстрадиола по 25 мкг ежедневно в течение 2 недель, а затем дважды в неделю при тяжелых симптомах ВВА.После 2 недель лечения средний уровень эстрадиола в сыворотке крови увеличился с 1,4 пг / мл или менее до 19,6 пг / мл. Уровни эстрогена снизились до менее 9,5 пг / мл к 4 неделям терапии у большинства женщин, но только 2 женщины имели уровни эстрадиола перед лечением на 7 неделе. Если ИИ третьего поколения снижают уровни циркулирующих эстрогенов больше, чем ИИ предыдущего поколения. и в то же время улучшить выживаемость, Kendall et al. ⁴¹ предположили, что небольшое увеличение циркулирующего эстрадиола может ухудшить результаты выживаемости.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ И АЛЬТЕРНАТИВНАЯ МЕДИЦИНА

Дополнительные и альтернативные медицинские препараты были тщательно изучены для лечения приливов, но информации об их использовании в VVA имеется меньше. Одно исследование показало, что местное применение витамина Е и фитоэстрогена в виде геля улучшило симптомы ВВА. ⁴² Оценка VVA была проведена в поперечном исследовании с участием 60 женщин, половина из которых принимала 1,25-дигидроксивитамин D (0,5 мкг / день кальцитриола) перорально в течение как минимум 1 года, а половина из них не принимала .Распространенность атрофии влагалища была значительно выше в группе, не принимавшей витамин D, по данным VMI и симптомов. ⁴³

В отдельном исследовании изучались добавки сои для лечения ВВА. Фитоэстрогены, такие как соя, связываются с ER во влагалище и мочевом пузыре. Рандомизированное контролируемое исследование по оценке пищевых добавок с содержанием сои от 12 до 20 мг / сут не показало улучшения в отношении ДМС. ⁴⁴

В настоящее время не существует хорошо зарекомендовавших себя эффективных дополнительных и альтернативных методов лечения ВВА.

БУДУЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В будущих исследованиях будет продолжено изучение использования еще более низких доз вагинальных эстрогенов. Эффективность и безопасность 10 мкг вагинальных таблеток низких доз эстрадиола для лечения ВВА оценивалась в исследовании 2009 г .; после 12 недель терапии наблюдалось значительное улучшение симптомов, pH и VMI без каких-либо побочных эффектов. ⁴⁵ В недавнем исследовании, сравнивающем лечение 25 мкг эстрадиола, 10 мкг эстрадиола и плацебо, Бахманн и др. ⁴⁶ обнаружили, что обе активные группы испытали улучшение симптомов вагинальной атрофии, рН влагалища и ИМВ с более значительными улучшениями. видели для более высокой дозы.

Интерес к вагинальным препаратам эстриола велик из-за обратной связи с риском рака груди на популяционном уровне. Исследования показали, что эстриол улучшает симптомы VVA и снижает частоту инфекций мочевыводящих путей. Экзогенное введение эстриола не изменяет сывороточные уровни эстрадиола или фолликулостимулирующего гормона. ^47-50

В настоящее время проводятся исследования по оценке новых селективных модуляторов ER (SERM), которые специально нацелены на здоровье сосудов влагалища без ущерба для здоровья груди. ⁵¹

Поскольку увлажнители и лубриканты также играют роль в лечении VVA, в будущем, вероятно, будут разработаны более эффективные системы доставки для этих негормональных вагинальных методов лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вульвовагинальная атрофия, частое и часто не регистрируемое состояние, встречается у женщин, которые испытывают гипоэстрогенные состояния. Системного лечения, назначаемого при симптомах менопаузы, может быть недостаточно для контроля VVA. К местным эстрогенам относятся кремы, таблетки и кольца, которые одинаково эффективны.Таким образом, предпочтение пациента будет определять выбор. Растущее число женщин подвержено риску развития VVA из-за снижения использования системной ГТ и увеличения использования SERM, AI и химиотерапии у женщин с раком груди в анамнезе, для которых безопасность даже низких доз вагинальных эстрогенов не имеет значения. был установлен.

Будущие исследования VVA, вероятно, будут направлены на изучение использования гораздо более низких доз вагинальных эстрогенов, стремление к разработке новых систем доставки для негормональной терапии и разработку SERM, которые преимущественно нацелены на ткани мочеполовой системы.

Примечания

По завершении этой статьи вы должны быть в состоянии (1) распознать общие симптомы и признаки вульвовагинальной атрофии, (2) оценить роль тестов, использованных в ее идентификации, и (3) рекомендовать эффективные варианты лечения .

Вопросы CME о вульвовагинальной атрофии

1. 58-летняя женщина, принимающая пероральную гормональную терапию (ГТ) для успешного контроля приливов и ночной потливости, сообщает о вагинальном зуде, жжении и диспареунии.Клиническое обследование выявляет бледную блестящую вульву и петехии во влагалище, что соответствует атрофии вульвовагинала (ВВА).

   Какой один из из следующих методов лечения будет наиболее эффективным для лечения симптомов этого пациента?

   1. Увеличить ее текущую дозу пероральной HT

   2. Уменьшить ее текущую дозу пероральной HT и рекомендовать начало вагинального введения эстрогена два раза в неделю и вагинального лубриканта во время полового акта

   3. Продолжить текущую дозу перорального HT и рекомендуют начинать вагинальный эстроген, применяемый два раза в неделю, и вагинальную смазку, применяемую во время полового акта

   4. Заменить эстроген трансдермальным пластырем для перорального эстрогена и рекомендовать начало вагинальной смазки, применяемой во время полового акта

   5. Продолжать текущую дозу пероральной ГТ и посоветовать использовать вагинальную смазку во время полового акта.

2. 65-летняя женщина в постменопаузе, не принимающая ГТ, сообщила о впервые появившемся вагинальном зуде, жжении и диспареунии.Клиническое обследование выявляет общую бледную блестящую вульву и белую приподнятую область на вульве.

   Какой из следующих будет лучшей рекомендацией для этого пациента?

   1. Нанесите крем с низкой дозой эстрогена на вульвовагинальную область

   2. Нанесите крем с низкой дозой эстрогена на вульвовагинальную область и крем с гидрокортизоном на побелевшую область

   3. Нанесите крем с гидрокортизоном на выбеленную область Выполните биопсию побелевшего участка

   4. Введите 1 дозу флуконазола (150 мг) перорально с последующим нанесением крема с низкой дозой эстрогена на вульвовагинальную область

3. 58-летняя женщина, у которой принимал пероральную ГТ для успешного контроля приливов и ночного потоотделения, сообщает о вагинальном зуде, жжении и диспареунии.Клиническое обследование показывает бледную блестящую вульву и петехии во влагалище, соответствующие VVA.

   Какой один из следующих тестов необходим для постановки диагноза?

   1. pH слизистой оболочки влагалища

   2. Тест не требуется

   3. Общий анализ мочи

   4. Индекс созревания влагалища (VMI)

   5. Один

      0

   902 не связан с VVA?

   1. Лактация

   2. Использование тамоксифена в пременопаузе

   3. Использование тамоксифена в постменопаузе

   4. Использование химиотерапевтических средств в пременопаузе

   5. следующие лекарства , вероятнее всего, вызовут VVA у женщин в постменопаузе?

      1. Ралоксифен

      2. Тамоксифен

      3. Экземестан

      4. Системный эстрадиол

      5. Медроксипрогестерон

      6. Медроксипрогестерон

      Категория 1

   Активность

была назначена.™

Поскольку краткий обзор для клиницистов теперь является мероприятием НМО, ответы на вопросы больше не будут публиковаться в печатном журнале. Для получения информации об оценке CME и ответов см. Ссылку на нашем веб-сайте mayoclinicproceedings.com.

ССЫЛКИ

1. Морейра Э.Д., Глассер Д.Б., Николози А., Николози А., Дуарте Ф.Г., Джингелл С., Исследовательская группа GSSAB. Сексуальные проблемы и обращение за помощью у взрослых в Соединенном Королевстве и континентальной Европе. BJU Int 2008; 101 (8): 1005-1011 [PubMed] [Google Scholar] 2.Саймон Дж., Коми Дж. Отношения женщин в постменопаузе: вульвовагинальная атрофия и ее симптомы [аннотация LB-10]. Менопауза 2007; 14 (6): 1107 [Google Scholar] 3. Иосиф С.С., Бекассы З. Распространенность мочеполовых симптомов в поздней менопаузе. Acta Obstet Gynecol Scand 1984; 63 (3): 257-260 [PubMed] [Google Scholar] 4. Деннерштейн Л., Дадли Е., Хоппер Дж. Л., Гатри Дж. Р., Бургер Г. Г.. Проспективное популяционное исследование симптомов менопаузы. Obst Gynecol. 2000; 96 (3): 351-358 [PubMed] [Google Scholar] 5.Stadberg E, Mattsson LA, Milsom I. Распространенность и тяжесть климактерических симптомов и использование различных схем лечения в шведском населении. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76 (5): 442-448 [PubMed] [Google Scholar] 6. Голд Э. Б., Стернфельд Б., Келси Дж. Л. и др. Связь демографических факторов и факторов образа жизни с симптомами в многорасовой / этнической популяции женщин в возрасте 40-55 лет. Am J Epidemiol. 2000; 152 (5): 463-473 [PubMed] [Google Scholar] 7. Уилбур Дж., Миллер А.М., Монтгомери А., Чендлер П.Социально-демографические характеристики, биологические факторы и сообщения о симптомах у женщин среднего возраста. Менопауза. 1998; 5 (1): 43-51. [PubMed] [Google Scholar] 8. Крэндалл С., Петерсен Л., Ганц П., Гриндейл Г.А. Связь рака груди и его терапии с симптомами менопаузы. Менопауза 2004; 11 (5): 519-530 [PubMed] [Google Scholar] 9. Уильямс Р. Э., Калилани Л., ДиБенедетти Д. Б., Чжоу Х, Фенел С. Е., Кларк Р. В.. Обращение за медицинской помощью и лечение симптомов менопаузы в США. Maturitas. 2007; 58 (4): 348-358 [PubMed] [Google Scholar] 10. Cella D, Fallowfield L, Barker P, Cuzick J, Howell A, ATAC Trialists A9 Group Качество жизни женщин в постменопаузе в испытании ATAC («Аримидекс», тамоксифен, отдельно или в комбинации) после завершения 5-летнего адъювантного лечения для ранний рак груди. Лечение рака груди 2006; 100 (3): 273-284 [PubMed] [Google Scholar] 11. Североамериканское общество менопаузы (NAMS) Практика менопаузы: Руководство клинициста 3-е изд.Мэйфилд-Хайтс, Огайо: Североамериканское общество менопаузы; 2007 г. [Google Scholar] 12. Рой S, Caillouette JC, Рой Т., Faden JS. Уровень pH влагалища аналогичен показателю фолликулостимулирующего гормона для диагностики менопаузы. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 1272-1277 [PubMed] [Google Scholar] 13. Браун К. Х., Хаммонд CB. Урогенитальная атрофия. Obstet Gynecol Clin North Am 1987; 14 (1): 13-32 [PubMed] [Google Scholar] 14. Семменс Дж. П., Вагнер Г. Депривация эстрогена и функция влагалища у женщин в постменопаузе. JAMA 1982; 248 (4): 445-448 [PubMed] [Google Scholar] 15. Гупта П., Озель Б., Станчик Ф.З., Феликс Дж. К., Мишелл Д., мл. Влияние трансдермальной и вагинальной терапии эстрогенами на маркеры постменопаузального статуса эстрогенов. Менопауза 2008; 15 (1): 94-97 [PubMed] [Google Scholar] 16. Петтерссон К., Густафссон Я. Роль рецептора эстрогена бета в действии эстрогена. Annu Rev Physiol 2001; 63: 165-192. [PubMed] [Google Scholar] 17. Pandit L, Ouslander JG. Постменопаузальная атрофия влагалища и атрофический вагинит. Am J Med Sci 1997; 314 (4): 228-231 [PubMed] [Google Scholar] 18. Султана CJ, Уолтерс MD. Эстроген и недержание мочи у женщин. Матуритас 1994; 20 (2-3): 129-138 [PubMed] [Google Scholar] 19. Барлоу Д.Х., Кардоза Л.Д., Фрэнсис Р.М. и др. Урогенитальное старение и его влияние на сексуальное здоровье пожилых британских женщин. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104 (1): 87-91 [PubMed] [Google Scholar] 20. Гриндейл Г.А., Зибекки Л., Петерсон Л., Ослендер Дж. Г., Кан Б., Ганц П.А. Разработка и проверка шкалы физического обследования для оценки атрофии и воспаления влагалища. Климатерик 1999; 2 (3): 197-204 [PubMed] [Google Scholar] 21. О’Коннелл, Техас, Натан Л.С., Сатмари, Вашингтон, Голдштейн А.Т. Неопухолевые эпителиальные нарушения вульвы. Am Fam Physician 2008; 77 (3): 321-326 [PubMed] [Google Scholar] 22. Североамериканское общество менопаузы. Роль местных вагинальных эстрогенов в лечении атрофии влагалища у женщин в постменопаузе: заявление о позиции 2007 года Североамериканского общества менопаузы. Менопауза. 2007; 14 (3): 357-369 [PubMed] [Google Scholar] 23.Suckling J, Kennedy R, Lethaby A. Местные эстрогены при атрофии влагалища у женщин в постменопаузе. Кокрановская база данных Syst Rev. 2006; (4): CD001500 [PubMed] [Google Scholar] 24. Nilsson K, Heimer G. Низкие дозы эстрадиола в лечении дефицита урогенитального эстрогена — фармакокинетическое и фармакодинамическое исследование. Матуритас 1992; 15 (2): 121-127 [PubMed] [Google Scholar] 25. Notelovitz M, Funk S, Nanavati N, Mazzeo M. Абсорбция эстрадиола из вагинальных таблеток у женщин в постменопаузе. Obstet Gynecol 2002; 99 (4): 556-562 [PubMed] [Google Scholar] 26. Лабри Ф., Кусан Л., Гомес Дж. Л. и др. Влияние недельного лечения вагинальными препаратами эстрогена на уровни эстрогена в сыворотке у женщин в постменопаузе. Менопауза 2009; (16): 30-36 [PubMed] [Google Scholar] 27. Нотеловиц М. Урогенитальное старение: решения в клинической практике. Int J Gynaecol Obstet 1997; 59 (дополнение 1): S35-S39 [PubMed] [Google Scholar] 28. Steinauer JE, Waetjen LE, Vittinghoff E, et al.Гормональная терапия в постменопаузе; вызывает недержание мочи? Obstet Gynecol 2005; 1069 (5, часть 1): 940-945 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Hendrix SL, Cochrane BB, Nygaard IE и др. Влияние эстрогена с прогестином и без него на недержание мочи. JAMA 2005; 293 (8): 935-948 [PubMed] [Google Scholar] 30. Мортимер Дж. Э., Бушер Л., Бати Дж., Кнапп Д. Л., Райан Э., Роуленд Дж. Х. Влияние тамоксифена на половое функционирование у пациентов с раком груди. J Clin Oncol 1999; 17 (5): 1488-1492 [PubMed] [Google Scholar] 31.Нистедт М., Берглунд Дж., Болунд С., Брандберг Ю., Форнандер Т., Рутквист Л. Э. Рандомизированное испытание адъювантного тамоксифена и / или гозерелина при пременопаузальном раке молочной железы: физиологические эффекты и симптомы по самооценке. Acta Oncologica 2000; 39 (8): 959-968 [PubMed] [Google Scholar] 32. Lahti E, Vuopala S, Kauppila A, Blanco G, Ruokonen A, Laatikainen T. Созревание вагинального и эндометриального эпителия у пациенток с раком молочной железы в постменопаузе, длительно получающих тамоксифен. Gynecol Oncol 1994; 55 (3, часть 1): 410-414 [PubMed] [Google Scholar] 33.Ганц PA, Роуленд JH, Десмонд K, Meyerowitz BE, Wyatt GE. Жизнь после рака груди: понимание качества жизни и сексуального функционирования женщин, связанных со здоровьем. J Clin Oncol 1998; 16 (2): 501-514 [PubMed] [Google Scholar] 34. Премкумар А., Вензон Д. Д., Авила Н. и др. Гинекологические и гормональные эффекты ралоксифена у женщин в пременопаузе. Fertil Steril 2007; 88 (6): 1637-1644. [PubMed] [Google Scholar] 35. Davies GC, Huster WJ, Lu Y, Plouffe L, Jr, Lakshmanan M. Неблагоприятные события, о которых сообщили женщины в постменопаузе в контролируемых испытаниях ралоксифена. Obstet Gynecol 1999; 93 (4): 558-565 [PubMed] [Google Scholar] 36. Уилан Т.Дж., Госс П.Е., Ингл Дж. Н. и др. Оценка качества жизни в MA.17: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование летрозола после 5 лет приема тамоксифена у женщин в постменопаузе. J Clin Oncol 2005; 23 (28): 6931-6940 [PubMed] [Google Scholar] 37. Mourits MJ, Böckermann I, de Vries EG, et al. Влияние тамоксифена на субъективное и психосексуальное благополучие в рандомизированном исследовании рака груди, в котором сравнивались высокие и стандартные дозы химиотерапии. Br J Рак 2002; 86 (10): 1546-1550 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 38. Форнандер Т., Рутквист Л., Уилкинг Н. Эффекты тамоксифена на женских половых путях. Ann N Y Acad Sci 1991; 622: 469-476 [PubMed] [Google Scholar] 39. Минтон SE, Мюнстер PN. Вызванные химиотерапией аменорея и фертильность у женщин, проходящих адъювантное лечение рака груди. Борьба с раком 2002; 9 (6) 466-472 [PubMed] [Google Scholar] 40. Хиггинс MJ, Дэвидсон NE. Каков текущий статус подавления / абляции яичников у женщин с пременопаузальным раком груди на ранней стадии? Curr Oncol Rep 2009; 11 (1): 45-50. [PubMed] [Google Scholar] 41.Kendall A, Dowsett M, Folkerd E, Smith I. Осторожно: вагинальный эстрадиол, по-видимому, противопоказан женщинам в постменопаузе, принимающим адъювантные ингибиторы ароматазы. Энн Онкол 2006; 17 (4): 584-587 [PubMed] [Google Scholar] 42. Морали Дж., Полатти Ф, Метелица Е. Н., Маскаруччи П., Макнани П., Марре ГБ. Открытые неконтролируемые клинические исследования для оценки эффективности и безопасности медицинского устройства в форме геля, применяемого местно и интравагинально у женщин в постменопаузе с генитальной атрофией. Arzneimittelforschung 2006; 56 (3): 230-238 [PubMed] [Google Scholar] 43.Yildirim B, Kaleli B, Düzcan E, Topuz O. Влияние лечения витамином D в постменопаузе на атрофию влагалища. Maturitas 2004; 49 (4): 334-337 [PubMed] [Google Scholar] 44. Reed SD, Newton KM, LaCroix AZ, Grothaus LC, Grieco VS, Ehrlich K. Результаты исследования вагинальных, эндометриальных и репродуктивных гормонов: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование черного кохоша, мультиботанических трав и диетической сои для лечения вазомоторных симптомов: травяные альтернативы для исследования менопаузы (HALT). Менопауза 2008; 15 (1): 51-58 [PubMed] [Google Scholar] 45.Саймон Дж. Вульвовагинальная атрофия: новые и предстоящие подходы [от редакции]. Менопауза 2009; 16 (1): 5-7 [PubMed] [Google Scholar] 46. Bachmann G, Lobo RA, Gut R, Nachtigall L, Notelovitz M. Эффективность вагинальных таблеток с низкими дозами эстрадиола при лечении атрофического вагинита: рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol 2008; 111 (1): 67-76 [PubMed] [Google Scholar] 47. Дессоле С., Рубатту Дж., Амброзини Дж. И др. Эффективность низких доз интравагинального эстриола на урогенитальное старение у женщин в постменопаузе. Менопауза 2004; 11 (1): 49-56 [PubMed] [Google Scholar] 48. Дугал Р., Хесла К., Сордал Т., Аасе К., Лиллейдет О., Викстрём Э. Сравнение эффективности вагинальных таблеток эстрадиола и вагинальных эстриолов для лечения атрофии влагалища. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79 (4): 293-297 [PubMed] [Google Scholar] 49. Raz R, Stamm WE. Контролируемое испытание интравагинального эстриола у женщин в постменопаузе с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей. N Engl J Med 1993; 329: 753-756 [PubMed] [Google Scholar] 50.Weiderpass E, Baron JA, Adami HO, et al. Эстроген с низкой эффективностью и риск рака эндометрия: исследование случай-контроль. Ланцет 1999; 353 (9167): 1824-1828 [PubMed] [Google Scholar] 51. Simon J, Nachtigall L, Gut R, Lang E, Archer DF, Utian W. Эффективное лечение вагинальной атрофии с помощью вагинальных таблеток с ультранизкими дозами эстрадиола [опубликованная поправка появилась в Obstet Gyencol. 2008; 112 (6): 1392] Obstet Gynecol 2008; 112 (5): 1053-1060 [PubMed] [Google Scholar]

Вульвовагинальная атрофия

Mayo Clin Proc.2010 Янв; 85 (1): 87–94.

От отделения общей внутренней медицины (M.B.M., L.T.S.) и отдела профилактической, профессиональной и аэрокосмической медицины (D.J.R.), клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота

Отдельные оттиски этой статьи недоступны. Адрес для корреспонденции Maire B. Mac Bride, MBBCh, Отделение общей внутренней медицины, клиника Mayo, 200 First St SW, Rochester, MN 55905 ([email protected]). Авторские права © 2010 Mayo Foundation for Medical Education and Research Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Вульвовагинальная атрофия (ВВА) — частое и не регистрируемое заболевание, связанное со снижением эстрогенизации ткани влагалища. Симптомы включают сухость, раздражение, болезненность и диспареунию с частым мочеиспусканием, позывами и недержанием мочи. Это может произойти в любое время жизненного цикла женщины, хотя чаще в фазе постменопаузы, в течение которой распространенность приближается к 50%. Клинические данные включают наличие бледной и сухой слизистой оболочки вульвовагинала с петехиями.Морщинки влагалища исчезают, и шейка матки может слиться со стенкой влагалища. Вагинальный pH 4,6 или более подтверждает диагноз VVA. Даже при приеме системного эстрогена от 10% до 20% женщин все еще могут иметь остаточные симптомы VVA. Лечение рака молочной железы увеличивает распространенность VVA, поскольку хирургические, эндокринные и химиотерапевтические средства, используемые при его лечении, могут вызывать или усугублять VVA. Местное лечение эстрогенами для этой группы женщин остается спорным.

AI = ингибитор ароматазы; ДИ = доверительный интервал; ER = рецептор эстрогена; HT = гормональная терапия; SERM = селективный модулятор ER; VMI = индекс созревания влагалища; VVA = вульвовагинальная атрофия

Вульвовагинальная атрофия (VVA) — частое заболевание, особенно у женщин в постменопаузе.Атрофия влагалища, атрофический вагинит и атрофия мочеполовых органов — это другие термины, используемые для описания этой совокупности симптомов, связанных со снижением эстрогенизации вульвовагинальной ткани. Хотя лечение эстрогеном для местного применения эффективно для облегчения симптомов, женщины часто не сообщают о симптомах и поэтому не получают лечения. ^1,2

Общие симптомы включают сухость влагалища, раздражение, посткоитальное кровотечение и болезненность. Эти симптомы могут быть связаны с выделениями из влагалища и диспареунией.Симптомы мочеиспускания, связанные с VVA, включают частоту, позывы к мочеиспусканию и недержание мочи.

РАСПРОСТРАНЕНИЕ

Вульвовагинальная атрофия может произойти в любой момент жизненного цикла женщины, хотя чаще встречается в фазе постменопаузы, периоде гипоэстрогении. Другие причины гипоэстрогенного состояния включают кормление грудью, различные методы лечения рака груди и прием определенных лекарств. В ситуациях, отличных от менопаузы, VVA может разрешиться спонтанно, когда уровень эстрогена восстанавливается.

Многочисленные ретроспективные исследования оценивали распространенность симптомов ВВА (). ^3-10 Хотя эти исследования различаются типом выявленных симптомов, дизайном исследования и популяцией исследования, они предоставляют ряд оценок распространенности VVA. Все они использовали симптомы сухости влагалища, о которых сообщали сами, для определения распространенности ВВА. В целом, распространенность колебалась от примерно 4% в группах ранней пременопаузы до 47% в группе поздней постменопаузы.

ТАБЛИЦА 1.

Исследования по оценке распространенности сухости влагалища

Распространенность ВВА в некоторых подгруппах женщин может быть намного выше. В когорте выживших после рака груди сухость влагалища присутствовала у 23,4% пациенток в пременопаузе и у 61,5% пациенток в постменопаузе. ⁸

ФИЗИОЛОГИЯ

Вульвовагинальная атрофия возникает в условиях гипоэстрогении. В пременопаузальном состоянии уровень эстрадиола колеблется от 10 до 800 пг / мл (чтобы преобразовать в пмоль / л, умножьте на 3.671), ¹¹ в зависимости от времени измерения в течение цикла. В постменопаузальном состоянии уровень эстрадиола обычно составляет менее 30 пг / мл. После менопаузы циркулирующий эстрадиол происходит из эстрона, который периферически превращается в жировой ткани из андростендиона надпочечников.

Влагалищный эпителий представляет собой многослойный плоский эпителий, который до менопаузы влажный и толстый с морщинами. В период менопаузы, когда уровень эстрогена снижается, эпителий влагалища истончается. Меньшее количество эпителиальных клеток приводит к меньшему отслаиванию клеток во влагалище.Когда эпителиальные клетки отшелушиваются и умирают, они выделяют гликоген, который гидролизуется до глюкозы. Глюкоза, в свою очередь, расщепляется на молочную кислоту под действием лактобацилл, нормального вагинального комменсального организма. Без этого каскада pH во влагалище повышается, что приводит к потере лактобацилл и чрезмерному росту других бактерий, включая стрептококки группы B, стафилококки, колиформные бактерии и дифтероиды ¹² (). Эти бактерии могут вызывать симптоматические вагинальные инфекции и воспаления.После менопаузы эластичность влагалища уменьшается, а соединительная ткань увеличивается. ¹³ Снижение уровня эстрогена вызывает уменьшение вагинального кровотока и уменьшение вагинальной смазки. Эти изменения можно обратить вспять с помощью эстрогенов. ^14,15

Предлагаемый механизм каскада эффектов при вульвовагинальной атрофии.

Действие эндогенных эстрогенов на вульвовагинальные ткани опосредуется рецепторами эстрогена (ER) α и β, обнаруживаемыми на участках по всей урогенитальной области, включая влагалище, вульву, половые губы, уретру и тригон мочевого пузыря.Эти сайты, в свою очередь, регулируют транскрипцию в определенных областях ДНК. ¹⁶

СИМПТОМЫ

Первым признаком часто является отсутствие смазки во время полового акта. Со временем может возникнуть стойкая сухость влагалища. Истончение эпителиальной выстилки также может вызвать зуд, болезненность и жалящую боль в области влагалища и вульвы, что, в свою очередь, может еще больше способствовать диспареунии. Также могут возникать кровянистые выделения из-за небольших разрывов эпителия влагалища.Женщины с VVA могут сообщать о жидких желтых или серых водянистых выделениях, вторичных по отношению к повышению pH, которое сопровождает VVA. ¹⁷

Женщины с VVA часто сообщают о таких симптомах, как позывы, частые позывы, никтурия и позывы на недержание мочи. Анализ мочи может показать микроскопическую гематурию. Также могут возникнуть рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей. Стрессовое недержание мочи обычно встречается у этой возрастной группы женщин, но имеющиеся данные свидетельствуют о том, что оно не связано напрямую с ВВА. ¹⁸

Женщины не всегда сообщают о своих симптомах ВВА.Они с большей вероятностью сообщат о выделениях из влагалища и срочном мочеиспускании, но с меньшей вероятностью сообщат о вагинальном зуде, болезненности или диспареунии. Женщины могут не сообщать о симптомах, потому что они занимаются самолечением, считают, что симптомы недостаточно важны, или стесняются. ¹⁹

КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Клинические данные включают атрофию больших половых губ и влагалища. Малые половые губы могут отступать. Вульвара и слизистые влагалища могут казаться бледными, блестящими и сухими; если есть воспаление, они могут казаться покрасневшими или бледными с петехиями.Морщинки влагалища исчезают, и шейка матки может слиться со стенкой влагалища. Часто наблюдается укорочение и сужение влагалища. ²⁰

Могут наблюдаться жидкие водянистые желтые выделения из влагалища. Может развиться уретральный карункул — небольшой мягкий гладкий рыхлый нарост красного цвета по краю уретры.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагноз ВВА является клиническим. Тем не менее, для подтверждения диагноза можно использовать 2 теста: рН влагалища и индекс созревания влагалища (ИСВ).Для оценки pH на боковую стенку влагалища кладут кусочек лакмусовой бумаги до увлажнения. PH 4,6 или выше указывает на VVA, если у пациента нет бактериального вагиноза. Женщины в пременопаузе без VVA обычно имеют pH 4,5 или ниже. ¹²

VMI () является стандартом критерия для подтверждения VVA, но обычно не используется и не требуется в клинической практике. Этот тест оценивает относительную долю парабазальных, промежуточных и поверхностных типов клеток вагинального эпителия.У женщин в пременопаузе нормальным считается более 15% поверхностных клеток; однако у женщин в постменопаузе с VVA типичная доля составляет менее 5%.

Микрофотографии поверхностных и промежуточных клеток (вверху) и атрофических клеток (внизу). (Пятно Папаниколау; исходное увеличение x20). Предоставлено лабораторией цитопатологии Мэйо.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз включает другие состояния, вызывающие хронический зуд, выделения или боль из влагалища и вульвы (например, вагинальные инфекции, раздражители и вульвовагинальные дерматозы).Вагинальные инфекции могут быть вызваны бактериями, вирусами, простейшими и грибами. Три наиболее распространенных вагинальных инфекции: Candida, вульвовагинит, бактериальный вагиноз и трихомониаз. Бактериальный вагиноз может возникнуть в результате атрофических изменений влагалища. Раздражители, которые могут вызвать хронический вагинальный зуд, включают духи, любые локально применяемые лубриканты или увлажнители, а также мыло. Вульвовагинальные дерматозы, включая склеротический лишай, красный плоский лишай и простой хронический лишай, могут вызывать аналогичные симптомы. ²¹ Рак и предраковые поражения, включая интраэпителиальное новообразование вульвы, рак вульвы и экстрамаммарную болезнь Педжета, используются при дифференциальной диагностике любых локализованных участков покраснения, утолщения или изъязвления () . Биопсию следует проводить, если есть подозрение на злокачественное новообразование или если диагноз неясен.

ТАБЛИЦА 2.

Дифференциальная диагностика симптомов вульвовагинальной атрофии

ЛЕЧЕНИЕ

Негормональные методы лечения

Текущие безрецептурные препараты включают негормональные увлажнители влагалища для устранения симптомов ВВА и смазки для диспареуния.Влагалищные увлажнители на водной основе доступны в виде жидкостей, гелей или яйцеклеток, вводимых каждые несколько дней. Увлажняющие средства для влагалища можно безопасно использовать в течение длительного времени, но для достижения оптимального эффекта их необходимо использовать регулярно.

Вагинальные лубриканты обладают более коротким действием, чем увлажняющие, и применяются во время полового акта для уменьшения диспареунии. Они могут быть на водной или силиконовой основе, причем продукты на водной основе являются наиболее широко доступными. Их наносят на отверстие влагалища и / или на половой член и часто требуют повторного нанесения во время полового акта.Смазочные материалы на основе силикона требуют нанесения очень небольшого количества и служат дольше; однако они могут мешать эректильной функции у партнеров-мужчин. Выбор смазки может зависеть от индивидуальных предпочтений и наличия продукта.

Гормональные препараты

На основе научно обоснованного обзора клинических испытаний, посвященных изучению доступных вагинальных препаратов эстрогена в низких дозах для лечения ВВА у женщин в постменопаузе, в заявлении о позиции Североамериканского общества по менопаузе (NAMS) 2007 г. отмечалось, что « При выборе терапии следует руководствоваться клиническим опытом и предпочтениями пациентов. ²² NAMS также заявила, что, как правило, нет необходимости назначать прогестаген в сочетании с низкими дозами вагинального эстрогена для предотвращения гиперплазии или рака эндометрия.

На основе метаанализа 19 рандомизированных клинических испытаний с участием 4162 женщин в постменопаузе Кокрановская база данных систематических обзоров 2006 г. пришла к выводу, что вагинальный эстроген является эффективным средством лечения VVA ²³ и что все формы, будь то крем, кольцо, или таблетка, по-видимому, облегчает симптомы более эффективно, чем негормональные гели и плацебо.Различия, наблюдаемые между видами лечения, заключались в предпочтениях участников.

Таким образом, при симптоматической атрофии влагалища, не поддающейся лечению самостоятельно, стандартным лечением является лечение эстрогенами, обычно местными эстрогенами, вводимыми вагинально. Вагинальные эстрогены по рецепту доступны в виде эстрадиола или конъюгированных эстрогенов. В некоторых странах за пределами США также доступен вагинальный эстриол.

СИСТЕМНОЕ ПОГЛОЩЕНИЕ ВЛАГИНАЛЬНЫХ ГОРМОНАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Важная проблема безопасности лечения связана со степенью системного всасывания вагинальных эстрогенов.Вывод из нескольких исследований, сравнивающих различные дозы вагинальных таблеток эстрадиола ^24,25 или различных вагинальных препаратов эстрогена (конъюгированные эстрогены и вагинальные таблетки эстрадиола) ²⁶ , заключается в том, что системная абсорбция происходит, но в ограниченной степени. Labrie et al ²⁶ показали, что уровни эстрадиола увеличиваются в среднем от исходного уровня (до лечения) 3 пг / мл до 17 пг / мл на 7 день лечения вагинальными таблетками эстрадиола (25 мкг) и кремом с конъюгированным эстрогеном ( 0.625 мг). Nilsson and Heimer ²⁴ показали, что, хотя концентрация эстрадиола в плазме снизилась к 14-му дню ежедневного лечения 10 или 25 мкг вагинального эстрадиола, она все еще была статистически значимо выше, чем уровни до лечения. Некоторые данные показывают, что уровни эстрадиола со временем снижаются при постоянном применении вагинальных эстрогенов. ^24,25

Хотя вагинальные эстрогены, применяемые в виде крема, вагинальных таблеток или вагинальных колец с низкой дозой, всасываются системно, повышение уровня эстрогена в сыворотке, по-видимому, остается значительно ниже предменопаузального уровня.Тем не менее, это может вызывать беспокойство у женщин с историей рака груди или других гормонально-чувствительных форм рака

ПРАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ

Поскольку все вагинальные эстрогены в низких дозах кажутся сопоставимыми по эффективности для лечения VVA, выбор препарата эстрогена определяется следующим образом: врачом и предпочтениями каждой женщины. Кремы с эстрогеном в настоящее время являются наименее дорогостоящими и наиболее широко используемыми, но требуют регулярного использования для устойчивого эффекта. Дозировка вагинальных кремов может сбивать с толку, поскольку доза крема с активным эстрогеном указывается в миллиграммах, доза базового крема — в граммах, а объем аппликатора — в пропорциях.Упрощенный подход к дозированию представлен в. Некоторые предпочитают таблетку эстрадиола, чтобы крем не пачкался. Кольцо эстрадиола имеет длительное действие и требует меньших усилий для использования; тем не менее, он требует сноровки, чтобы вставлять и извлекать его, и его необходимо заменять каждые 3 месяца. Наличие цистоцеле или ректоцеле может вызвать смещение кольца.

ТАБЛИЦА 3.

Вагинальные эстрогеновые продукты

СИСТЕМНЫЕ ЭСТРОГЕННЫЕ АГЕНТЫ И VVA

Системная терапия эстрогенами в виде пластырей, пероральных агентов или вагинальных колец с более высокими дозами иногда используется для лечения VVA, особенно когда пациент также есть приливы.Однако от 10% до 20% женщин могут иметь остаточные симптомы VVA даже при приеме системного эстрогена. ²⁷ Этим женщинам потребуется введение только местных вагинальных эстрогенов или вместе с системной терапией для облегчения симптомов VVA.

Два исследования показали, что пероральная гормональная терапия (ГТ) может ухудшить симптомы недержания мочи. Исследование замены сердца и эстроген-прогестин показало более высокий риск обоих позывов (отношение шансов 1,5; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,2-1,8; P <.001) и стрессовое недержание мочи (отношение шансов 1,7; 95% ДИ 1,5-2,1; P <0,001) в группе, получавшей гормоны, по сравнению с группой плацебо на протяжении всего периода лечения. ²⁸

Было высказано предположение, что позывы к недержанию мочи ухудшались при ГТ, потому что прогестерон был его компонентом. Тем не мение, в рамках Инициативы по охране здоровья женщин 3 группы лечения были оценены на предмет неотложного недержания мочи (только конъюгированные эстрогены, конъюгированные эстрогены с прогестероном и плацебо). Женщины, получавшие только конъюгированные эстрогены, имели повышенный риск развития ургентного недержания мочи по сравнению с женщинами, получавшими плацебо (относительный риск, 1.32; 95% ДИ, 1,10–1,58), в то время как у женщин, получавших комбинацию конъюгированных эстрогенов с прогестероном, — нет (относительный риск 1,15; 95% ДИ 0,99–1,34). ²⁹ Таким образом, остается неясным, влияет ли пероральная ГТ отрицательно на неотложное недержание мочи.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И VVA

В настоящее время более 2 миллионов женщин в США страдают раком груди. У выживших после рака груди оценочная распространенность атрофии влагалища, согласно отчетам о симптомах, колеблется от 23% до 61%. ⁸ Назначение этим пациентам даже очень низких доз местного лечения эстрогеном может вызвать беспокойство из-за возможности системного всасывания.

Обеспокоенность по поводу предоставления любой формы эстрогена, системного или местного, выжившим после рака груди способствует высокой заболеваемости ВВА у женщин с раком груди. Прекращение приема ГТ может спровоцировать появление симптомов ВВА.

Многие хирургические, эндокринные и химиотерапевтические методы лечения рака груди могут вызывать или обострять ВВА. ^10,30-37 Тамоксифен действует как антагонист или агонист эстрогена в зависимости от органа-мишени и статуса менопаузы. У женщин в пременопаузе тамоксифен может вызывать VVA, действуя как антагонист эстрогена и блокируя естественно высокие уровни эндогенного эстрогена. Однако у женщин в постменопаузе он действует как агонист эстрогена на урогенитальный тракт. ³⁸

Ралоксифен, по-видимому, не влияет на урогенитальную область ни у женщин в пременопаузе, ни в постменопаузе.Davies et al. ³⁵ не обнаружили существенных различий в частоте VVA при сравнении баз данных женщин в постменопаузе, получавших ралоксифен, и плацебо.

Ингибиторы ароматазы (AI) назначаются в качестве адъювантной системной терапии женщинам с раком груди ER ⁺ . В исследовании ATAC (Аримидекс, Тамоксифен, отдельно или в комбинации), разработанном для сравнения результатов у переживших рак молочной железы в постменопаузе, принимавших тамоксифен, анастрозол (AI) или их комбинацию, Cella et al ¹⁰ продемонстрировали, что сухость влагалища была чаще встречается в группе, принимающей анастрозол, чем в группе, принимающей тамоксифен (18.5% против 9,1%). Диспареуния также чаще встречалась в группе анастрозола (17,3% против 8,1%). ¹⁰

Сама химиотерапия может привести к сухости влагалища и диспареунии. В рандомизированном клиническом исследовании, сравнивающем химиотерапию с высокими дозами и химиотерапию стандартной дозой для выживших после рака груди с последующей лучевой терапией и тамоксифеном у всех пациентов, у большего числа пациентов в группе высокой дозы химиотерапии наблюдалась стойкая сухость влагалища. ³⁷

Химиотерапевтические агенты, используемые при лечении рака груди, также могут вызывать VVA из-за недостаточности яичников, вызванной химиотерапией.На женщин в пременопаузе приходится 25% всех диагностированных случаев рака груди, и они с большей вероятностью нуждаются в системной химиотерапии. Риск постоянной недостаточности яичников, вызванной химиотерапией, чаще встречается у женщин старше 40 лет (49–100%), чем у женщин моложе 40 лет (21–71%). ³⁹

Женщинам в пременопаузе с гормонально-чувствительным (ER ⁺ ) распространенным раком молочной железы могут быть предложены агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, чтобы вызвать временную менопаузу за счет подавления функции яичников, с VVA как потенциальным побочным эффектом. ⁴⁰ Женщины из группы высокого риска в пременопаузе, BRCA1 /2 ⁺ иногда выбирают двустороннюю овариэктомию, что, в свою очередь, увеличивает вероятность развития ВВА.

Можно ли безопасно лечить выживших после рака груди с VVA низкими дозами вагинальных эстрогенов, остается спорным. Кендалл и др. ⁴¹ обратились к этому вопросу, когда они наблюдали за 7 выжившими после рака груди, которые принимали ИИ для снижения уровня эстрогена. Эти женщины принимали вагинальные таблетки эстрадиола по 25 мкг ежедневно в течение 2 недель, а затем дважды в неделю при тяжелых симптомах ВВА.После 2 недель лечения средний уровень эстрадиола в сыворотке крови увеличился с 1,4 пг / мл или менее до 19,6 пг / мл. Уровни эстрогена снизились до менее 9,5 пг / мл к 4 неделям терапии у большинства женщин, но только 2 женщины имели уровни эстрадиола перед лечением на 7 неделе. Если ИИ третьего поколения снижают уровни циркулирующих эстрогенов больше, чем ИИ предыдущего поколения. и в то же время улучшить выживаемость, Kendall et al. ⁴¹ предположили, что небольшое увеличение циркулирующего эстрадиола может ухудшить результаты выживаемости.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ И АЛЬТЕРНАТИВНАЯ МЕДИЦИНА

Дополнительные и альтернативные медицинские препараты были тщательно изучены для лечения приливов, но информации об их использовании в VVA имеется меньше. Одно исследование показало, что местное применение витамина Е и фитоэстрогена в виде геля улучшило симптомы ВВА. ⁴² Оценка VVA была проведена в поперечном исследовании с участием 60 женщин, половина из которых принимала 1,25-дигидроксивитамин D (0,5 мкг / день кальцитриола) перорально в течение как минимум 1 года, а половина из них не принимала .Распространенность атрофии влагалища была значительно выше в группе, не принимавшей витамин D, по данным VMI и симптомов. ⁴³

В отдельном исследовании изучались добавки сои для лечения ВВА. Фитоэстрогены, такие как соя, связываются с ER во влагалище и мочевом пузыре. Рандомизированное контролируемое исследование по оценке пищевых добавок с содержанием сои от 12 до 20 мг / сут не показало улучшения в отношении ДМС. ⁴⁴

В настоящее время не существует хорошо зарекомендовавших себя эффективных дополнительных и альтернативных методов лечения ВВА.

БУДУЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В будущих исследованиях будет продолжено изучение использования еще более низких доз вагинальных эстрогенов. Эффективность и безопасность 10 мкг вагинальных таблеток низких доз эстрадиола для лечения ВВА оценивалась в исследовании 2009 г .; после 12 недель терапии наблюдалось значительное улучшение симптомов, pH и VMI без каких-либо побочных эффектов. ⁴⁵ В недавнем исследовании, сравнивающем лечение 25 мкг эстрадиола, 10 мкг эстрадиола и плацебо, Бахманн и др. ⁴⁶ обнаружили, что обе активные группы испытали улучшение симптомов вагинальной атрофии, рН влагалища и ИМВ с более значительными улучшениями. видели для более высокой дозы.

Интерес к вагинальным препаратам эстриола велик из-за обратной связи с риском рака груди на популяционном уровне. Исследования показали, что эстриол улучшает симптомы VVA и снижает частоту инфекций мочевыводящих путей. Экзогенное введение эстриола не изменяет сывороточные уровни эстрадиола или фолликулостимулирующего гормона. ^47-50

В настоящее время проводятся исследования по оценке новых селективных модуляторов ER (SERM), которые специально нацелены на здоровье сосудов влагалища без ущерба для здоровья груди. ⁵¹

Поскольку увлажнители и лубриканты также играют роль в лечении VVA, в будущем, вероятно, будут разработаны более эффективные системы доставки для этих негормональных вагинальных методов лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вульвовагинальная атрофия, частое и часто не регистрируемое состояние, встречается у женщин, которые испытывают гипоэстрогенные состояния. Системного лечения, назначаемого при симптомах менопаузы, может быть недостаточно для контроля VVA. К местным эстрогенам относятся кремы, таблетки и кольца, которые одинаково эффективны.Таким образом, предпочтение пациента будет определять выбор. Растущее число женщин подвержено риску развития VVA из-за снижения использования системной ГТ и увеличения использования SERM, AI и химиотерапии у женщин с раком груди в анамнезе, для которых безопасность даже низких доз вагинальных эстрогенов не имеет значения. был установлен.

Будущие исследования VVA, вероятно, будут направлены на изучение использования гораздо более низких доз вагинальных эстрогенов, стремление к разработке новых систем доставки для негормональной терапии и разработку SERM, которые преимущественно нацелены на ткани мочеполовой системы.

Примечания

По завершении этой статьи вы должны быть в состоянии (1) распознать общие симптомы и признаки вульвовагинальной атрофии, (2) оценить роль тестов, использованных в ее идентификации, и (3) рекомендовать эффективные варианты лечения .

Вопросы CME о вульвовагинальной атрофии

1. 58-летняя женщина, принимающая пероральную гормональную терапию (ГТ) для успешного контроля приливов и ночной потливости, сообщает о вагинальном зуде, жжении и диспареунии.Клиническое обследование выявляет бледную блестящую вульву и петехии во влагалище, что соответствует атрофии вульвовагинала (ВВА).

   Какой один из из следующих методов лечения будет наиболее эффективным для лечения симптомов этого пациента?

   1. Увеличить ее текущую дозу пероральной HT

   2. Уменьшить ее текущую дозу пероральной HT и рекомендовать начало вагинального введения эстрогена два раза в неделю и вагинального лубриканта во время полового акта

   3. Продолжить текущую дозу перорального HT и рекомендуют начинать вагинальный эстроген, применяемый два раза в неделю, и вагинальную смазку, применяемую во время полового акта

   4. Заменить эстроген трансдермальным пластырем для перорального эстрогена и рекомендовать начало вагинальной смазки, применяемой во время полового акта

   5. Продолжать текущую дозу пероральной ГТ и посоветовать использовать вагинальную смазку во время полового акта.

2. 65-летняя женщина в постменопаузе, не принимающая ГТ, сообщила о впервые появившемся вагинальном зуде, жжении и диспареунии.Клиническое обследование выявляет общую бледную блестящую вульву и белую приподнятую область на вульве.

   Какой из следующих будет лучшей рекомендацией для этого пациента?

   1. Нанесите крем с низкой дозой эстрогена на вульвовагинальную область

   2. Нанесите крем с низкой дозой эстрогена на вульвовагинальную область и крем с гидрокортизоном на побелевшую область

   3. Нанесите крем с гидрокортизоном на выбеленную область Выполните биопсию побелевшего участка

   4. Введите 1 дозу флуконазола (150 мг) перорально с последующим нанесением крема с низкой дозой эстрогена на вульвовагинальную область

3. 58-летняя женщина, у которой принимал пероральную ГТ для успешного контроля приливов и ночного потоотделения, сообщает о вагинальном зуде, жжении и диспареунии.Клиническое обследование показывает бледную блестящую вульву и петехии во влагалище, соответствующие VVA.

   Какой один из следующих тестов необходим для постановки диагноза?

   1. pH слизистой оболочки влагалища

   2. Тест не требуется

   3. Общий анализ мочи

   4. Индекс созревания влагалища (VMI)

   5. Один

      0

   902 не связан с VVA?

   1. Лактация

   2. Использование тамоксифена в пременопаузе

   3. Использование тамоксифена в постменопаузе

   4. Использование химиотерапевтических средств в пременопаузе

   5. следующие лекарства , вероятнее всего, вызовут VVA у женщин в постменопаузе?

      1. Ралоксифен

      2. Тамоксифен

      3. Экземестан

      4. Системный эстрадиол

      5. Медроксипрогестерон

      6. Медроксипрогестерон

      Категория 1

   Активность

была назначена.™

Поскольку краткий обзор для клиницистов теперь является мероприятием НМО, ответы на вопросы больше не будут публиковаться в печатном журнале. Для получения информации об оценке CME и ответов см. Ссылку на нашем веб-сайте mayoclinicproceedings.com.

ССЫЛКИ

1. Морейра Э.Д., Глассер Д.Б., Николози А., Николози А., Дуарте Ф.Г., Джингелл С., Исследовательская группа GSSAB. Сексуальные проблемы и обращение за помощью у взрослых в Соединенном Королевстве и континентальной Европе. BJU Int 2008; 101 (8): 1005-1011 [PubMed] [Google Scholar] 2.Саймон Дж., Коми Дж. Отношения женщин в постменопаузе: вульвовагинальная атрофия и ее симптомы [аннотация LB-10]. Менопауза 2007; 14 (6): 1107 [Google Scholar] 3. Иосиф С.С., Бекассы З. Распространенность мочеполовых симптомов в поздней менопаузе. Acta Obstet Gynecol Scand 1984; 63 (3): 257-260 [PubMed] [Google Scholar] 4. Деннерштейн Л., Дадли Е., Хоппер Дж. Л., Гатри Дж. Р., Бургер Г. Г.. Проспективное популяционное исследование симптомов менопаузы. Obst Gynecol. 2000; 96 (3): 351-358 [PubMed] [Google Scholar] 5.Stadberg E, Mattsson LA, Milsom I. Распространенность и тяжесть климактерических симптомов и использование различных схем лечения в шведском населении. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76 (5): 442-448 [PubMed] [Google Scholar] 6. Голд Э. Б., Стернфельд Б., Келси Дж. Л. и др. Связь демографических факторов и факторов образа жизни с симптомами в многорасовой / этнической популяции женщин в возрасте 40-55 лет. Am J Epidemiol. 2000; 152 (5): 463-473 [PubMed] [Google Scholar] 7. Уилбур Дж., Миллер А.М., Монтгомери А., Чендлер П.Социально-демографические характеристики, биологические факторы и сообщения о симптомах у женщин среднего возраста. Менопауза. 1998; 5 (1): 43-51. [PubMed] [Google Scholar] 8. Крэндалл С., Петерсен Л., Ганц П., Гриндейл Г.А. Связь рака груди и его терапии с симптомами менопаузы. Менопауза 2004; 11 (5): 519-530 [PubMed] [Google Scholar] 9. Уильямс Р. Э., Калилани Л., ДиБенедетти Д. Б., Чжоу Х, Фенел С. Е., Кларк Р. В.. Обращение за медицинской помощью и лечение симптомов менопаузы в США. Maturitas. 2007; 58 (4): 348-358 [PubMed] [Google Scholar] 10. Cella D, Fallowfield L, Barker P, Cuzick J, Howell A, ATAC Trialists A9 Group Качество жизни женщин в постменопаузе в испытании ATAC («Аримидекс», тамоксифен, отдельно или в комбинации) после завершения 5-летнего адъювантного лечения для ранний рак груди. Лечение рака груди 2006; 100 (3): 273-284 [PubMed] [Google Scholar] 11. Североамериканское общество менопаузы (NAMS) Практика менопаузы: Руководство клинициста 3-е изд.Мэйфилд-Хайтс, Огайо: Североамериканское общество менопаузы; 2007 г. [Google Scholar] 12. Рой S, Caillouette JC, Рой Т., Faden JS. Уровень pH влагалища аналогичен показателю фолликулостимулирующего гормона для диагностики менопаузы. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 1272-1277 [PubMed] [Google Scholar] 13. Браун К. Х., Хаммонд CB. Урогенитальная атрофия. Obstet Gynecol Clin North Am 1987; 14 (1): 13-32 [PubMed] [Google Scholar] 14. Семменс Дж. П., Вагнер Г. Депривация эстрогена и функция влагалища у женщин в постменопаузе. JAMA 1982; 248 (4): 445-448 [PubMed] [Google Scholar] 15. Гупта П., Озель Б., Станчик Ф.З., Феликс Дж. К., Мишелл Д., мл. Влияние трансдермальной и вагинальной терапии эстрогенами на маркеры постменопаузального статуса эстрогенов. Менопауза 2008; 15 (1): 94-97 [PubMed] [Google Scholar] 16. Петтерссон К., Густафссон Я. Роль рецептора эстрогена бета в действии эстрогена. Annu Rev Physiol 2001; 63: 165-192. [PubMed] [Google Scholar] 17. Pandit L, Ouslander JG. Постменопаузальная атрофия влагалища и атрофический вагинит. Am J Med Sci 1997; 314 (4): 228-231 [PubMed] [Google Scholar] 18. Султана CJ, Уолтерс MD. Эстроген и недержание мочи у женщин. Матуритас 1994; 20 (2-3): 129-138 [PubMed] [Google Scholar] 19. Барлоу Д.Х., Кардоза Л.Д., Фрэнсис Р.М. и др. Урогенитальное старение и его влияние на сексуальное здоровье пожилых британских женщин. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104 (1): 87-91 [PubMed] [Google Scholar] 20. Гриндейл Г.А., Зибекки Л., Петерсон Л., Ослендер Дж. Г., Кан Б., Ганц П.А. Разработка и проверка шкалы физического обследования для оценки атрофии и воспаления влагалища. Климатерик 1999; 2 (3): 197-204 [PubMed] [Google Scholar] 21. О’Коннелл, Техас, Натан Л.С., Сатмари, Вашингтон, Голдштейн А.Т. Неопухолевые эпителиальные нарушения вульвы. Am Fam Physician 2008; 77 (3): 321-326 [PubMed] [Google Scholar] 22. Североамериканское общество менопаузы. Роль местных вагинальных эстрогенов в лечении атрофии влагалища у женщин в постменопаузе: заявление о позиции 2007 года Североамериканского общества менопаузы. Менопауза. 2007; 14 (3): 357-369 [PubMed] [Google Scholar] 23.Suckling J, Kennedy R, Lethaby A. Местные эстрогены при атрофии влагалища у женщин в постменопаузе. Кокрановская база данных Syst Rev. 2006; (4): CD001500 [PubMed] [Google Scholar] 24. Nilsson K, Heimer G. Низкие дозы эстрадиола в лечении дефицита урогенитального эстрогена — фармакокинетическое и фармакодинамическое исследование. Матуритас 1992; 15 (2): 121-127 [PubMed] [Google Scholar] 25. Notelovitz M, Funk S, Nanavati N, Mazzeo M. Абсорбция эстрадиола из вагинальных таблеток у женщин в постменопаузе. Obstet Gynecol 2002; 99 (4): 556-562 [PubMed] [Google Scholar] 26. Лабри Ф., Кусан Л., Гомес Дж. Л. и др. Влияние недельного лечения вагинальными препаратами эстрогена на уровни эстрогена в сыворотке у женщин в постменопаузе. Менопауза 2009; (16): 30-36 [PubMed] [Google Scholar] 27. Нотеловиц М. Урогенитальное старение: решения в клинической практике. Int J Gynaecol Obstet 1997; 59 (дополнение 1): S35-S39 [PubMed] [Google Scholar] 28. Steinauer JE, Waetjen LE, Vittinghoff E, et al.Гормональная терапия в постменопаузе; вызывает недержание мочи? Obstet Gynecol 2005; 1069 (5, часть 1): 940-945 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Hendrix SL, Cochrane BB, Nygaard IE и др. Влияние эстрогена с прогестином и без него на недержание мочи. JAMA 2005; 293 (8): 935-948 [PubMed] [Google Scholar] 30. Мортимер Дж. Э., Бушер Л., Бати Дж., Кнапп Д. Л., Райан Э., Роуленд Дж. Х. Влияние тамоксифена на половое функционирование у пациентов с раком груди. J Clin Oncol 1999; 17 (5): 1488-1492 [PubMed] [Google Scholar] 31.Нистедт М., Берглунд Дж., Болунд С., Брандберг Ю., Форнандер Т., Рутквист Л. Э. Рандомизированное испытание адъювантного тамоксифена и / или гозерелина при пременопаузальном раке молочной железы: физиологические эффекты и симптомы по самооценке. Acta Oncologica 2000; 39 (8): 959-968 [PubMed] [Google Scholar] 32. Lahti E, Vuopala S, Kauppila A, Blanco G, Ruokonen A, Laatikainen T. Созревание вагинального и эндометриального эпителия у пациенток с раком молочной железы в постменопаузе, длительно получающих тамоксифен. Gynecol Oncol 1994; 55 (3, часть 1): 410-414 [PubMed] [Google Scholar] 33.Ганц PA, Роуленд JH, Десмонд K, Meyerowitz BE, Wyatt GE. Жизнь после рака груди: понимание качества жизни и сексуального функционирования женщин, связанных со здоровьем. J Clin Oncol 1998; 16 (2): 501-514 [PubMed] [Google Scholar] 34. Премкумар А., Вензон Д. Д., Авила Н. и др. Гинекологические и гормональные эффекты ралоксифена у женщин в пременопаузе. Fertil Steril 2007; 88 (6): 1637-1644. [PubMed] [Google Scholar] 35. Davies GC, Huster WJ, Lu Y, Plouffe L, Jr, Lakshmanan M. Неблагоприятные события, о которых сообщили женщины в постменопаузе в контролируемых испытаниях ралоксифена. Obstet Gynecol 1999; 93 (4): 558-565 [PubMed] [Google Scholar] 36. Уилан Т.Дж., Госс П.Е., Ингл Дж. Н. и др. Оценка качества жизни в MA.17: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование летрозола после 5 лет приема тамоксифена у женщин в постменопаузе. J Clin Oncol 2005; 23 (28): 6931-6940 [PubMed] [Google Scholar] 37. Mourits MJ, Böckermann I, de Vries EG, et al. Влияние тамоксифена на субъективное и психосексуальное благополучие в рандомизированном исследовании рака груди, в котором сравнивались высокие и стандартные дозы химиотерапии. Br J Рак 2002; 86 (10): 1546-1550 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 38. Форнандер Т., Рутквист Л., Уилкинг Н. Эффекты тамоксифена на женских половых путях. Ann N Y Acad Sci 1991; 622: 469-476 [PubMed] [Google Scholar] 39. Минтон SE, Мюнстер PN. Вызванные химиотерапией аменорея и фертильность у женщин, проходящих адъювантное лечение рака груди. Борьба с раком 2002; 9 (6) 466-472 [PubMed] [Google Scholar] 40. Хиггинс MJ, Дэвидсон NE. Каков текущий статус подавления / абляции яичников у женщин с пременопаузальным раком груди на ранней стадии? Curr Oncol Rep 2009; 11 (1): 45-50. [PubMed] [Google Scholar] 41.Kendall A, Dowsett M, Folkerd E, Smith I. Осторожно: вагинальный эстрадиол, по-видимому, противопоказан женщинам в постменопаузе, принимающим адъювантные ингибиторы ароматазы. Энн Онкол 2006; 17 (4): 584-587 [PubMed] [Google Scholar] 42. Морали Дж., Полатти Ф, Метелица Е. Н., Маскаруччи П., Макнани П., Марре ГБ. Открытые неконтролируемые клинические исследования для оценки эффективности и безопасности медицинского устройства в форме геля, применяемого местно и интравагинально у женщин в постменопаузе с генитальной атрофией. Arzneimittelforschung 2006; 56 (3): 230-238 [PubMed] [Google Scholar] 43.Yildirim B, Kaleli B, Düzcan E, Topuz O. Влияние лечения витамином D в постменопаузе на атрофию влагалища. Maturitas 2004; 49 (4): 334-337 [PubMed] [Google Scholar] 44. Reed SD, Newton KM, LaCroix AZ, Grothaus LC, Grieco VS, Ehrlich K. Результаты исследования вагинальных, эндометриальных и репродуктивных гормонов: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование черного кохоша, мультиботанических трав и диетической сои для лечения вазомоторных симптомов: травяные альтернативы для исследования менопаузы (HALT). Менопауза 2008; 15 (1): 51-58 [PubMed] [Google Scholar] 45.Саймон Дж. Вульвовагинальная атрофия: новые и предстоящие подходы [от редакции]. Менопауза 2009; 16 (1): 5-7 [PubMed] [Google Scholar] 46. Bachmann G, Lobo RA, Gut R, Nachtigall L, Notelovitz M. Эффективность вагинальных таблеток с низкими дозами эстрадиола при лечении атрофического вагинита: рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol 2008; 111 (1): 67-76 [PubMed] [Google Scholar] 47. Дессоле С., Рубатту Дж., Амброзини Дж. И др. Эффективность низких доз интравагинального эстриола на урогенитальное старение у женщин в постменопаузе. Менопауза 2004; 11 (1): 49-56 [PubMed] [Google Scholar] 48. Дугал Р., Хесла К., Сордал Т., Аасе К., Лиллейдет О., Викстрём Э. Сравнение эффективности вагинальных таблеток эстрадиола и вагинальных эстриолов для лечения атрофии влагалища. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79 (4): 293-297 [PubMed] [Google Scholar] 49. Raz R, Stamm WE. Контролируемое испытание интравагинального эстриола у женщин в постменопаузе с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей. N Engl J Med 1993; 329: 753-756 [PubMed] [Google Scholar] 50.Weiderpass E, Baron JA, Adami HO, et al. Эстроген с низкой эффективностью и риск рака эндометрия: исследование случай-контроль. Ланцет 1999; 353 (9167): 1824-1828 [PubMed] [Google Scholar] 51. Simon J, Nachtigall L, Gut R, Lang E, Archer DF, Utian W. Эффективное лечение вагинальной атрофии с помощью вагинальных таблеток с ультранизкими дозами эстрадиола [опубликованная поправка появилась в Obstet Gyencol. 2008; 112 (6): 1392] Obstet Gynecol 2008; 112 (5): 1053-1060 [PubMed] [Google Scholar]

Вульвовагинальная атрофия

Mayo Clin Proc.2010 Янв; 85 (1): 87–94.

От отделения общей внутренней медицины (M.B.M., L.T.S.) и отдела профилактической, профессиональной и аэрокосмической медицины (D.J.R.), клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота

Отдельные оттиски этой статьи недоступны. Адрес для корреспонденции Maire B. Mac Bride, MBBCh, Отделение общей внутренней медицины, клиника Mayo, 200 First St SW, Rochester, MN 55905 ([email protected]). Авторские права © 2010 Mayo Foundation for Medical Education and Research Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Вульвовагинальная атрофия (ВВА) — частое и не регистрируемое заболевание, связанное со снижением эстрогенизации ткани влагалища. Симптомы включают сухость, раздражение, болезненность и диспареунию с частым мочеиспусканием, позывами и недержанием мочи. Это может произойти в любое время жизненного цикла женщины, хотя чаще в фазе постменопаузы, в течение которой распространенность приближается к 50%. Клинические данные включают наличие бледной и сухой слизистой оболочки вульвовагинала с петехиями.Морщинки влагалища исчезают, и шейка матки может слиться со стенкой влагалища. Вагинальный pH 4,6 или более подтверждает диагноз VVA. Даже при приеме системного эстрогена от 10% до 20% женщин все еще могут иметь остаточные симптомы VVA. Лечение рака молочной железы увеличивает распространенность VVA, поскольку хирургические, эндокринные и химиотерапевтические средства, используемые при его лечении, могут вызывать или усугублять VVA. Местное лечение эстрогенами для этой группы женщин остается спорным.

AI = ингибитор ароматазы; ДИ = доверительный интервал; ER = рецептор эстрогена; HT = гормональная терапия; SERM = селективный модулятор ER; VMI = индекс созревания влагалища; VVA = вульвовагинальная атрофия

Вульвовагинальная атрофия (VVA) — частое заболевание, особенно у женщин в постменопаузе.Атрофия влагалища, атрофический вагинит и атрофия мочеполовых органов — это другие термины, используемые для описания этой совокупности симптомов, связанных со снижением эстрогенизации вульвовагинальной ткани. Хотя лечение эстрогеном для местного применения эффективно для облегчения симптомов, женщины часто не сообщают о симптомах и поэтому не получают лечения. ^1,2

Общие симптомы включают сухость влагалища, раздражение, посткоитальное кровотечение и болезненность. Эти симптомы могут быть связаны с выделениями из влагалища и диспареунией.Симптомы мочеиспускания, связанные с VVA, включают частоту, позывы к мочеиспусканию и недержание мочи.

РАСПРОСТРАНЕНИЕ

Вульвовагинальная атрофия может произойти в любой момент жизненного цикла женщины, хотя чаще встречается в фазе постменопаузы, периоде гипоэстрогении. Другие причины гипоэстрогенного состояния включают кормление грудью, различные методы лечения рака груди и прием определенных лекарств. В ситуациях, отличных от менопаузы, VVA может разрешиться спонтанно, когда уровень эстрогена восстанавливается.

Многочисленные ретроспективные исследования оценивали распространенность симптомов ВВА (). ^3-10 Хотя эти исследования различаются типом выявленных симптомов, дизайном исследования и популяцией исследования, они предоставляют ряд оценок распространенности VVA. Все они использовали симптомы сухости влагалища, о которых сообщали сами, для определения распространенности ВВА. В целом, распространенность колебалась от примерно 4% в группах ранней пременопаузы до 47% в группе поздней постменопаузы.

ТАБЛИЦА 1.

Исследования по оценке распространенности сухости влагалища

Распространенность ВВА в некоторых подгруппах женщин может быть намного выше. В когорте выживших после рака груди сухость влагалища присутствовала у 23,4% пациенток в пременопаузе и у 61,5% пациенток в постменопаузе. ⁸

ФИЗИОЛОГИЯ

Вульвовагинальная атрофия возникает в условиях гипоэстрогении. В пременопаузальном состоянии уровень эстрадиола колеблется от 10 до 800 пг / мл (чтобы преобразовать в пмоль / л, умножьте на 3.671), ¹¹ в зависимости от времени измерения в течение цикла. В постменопаузальном состоянии уровень эстрадиола обычно составляет менее 30 пг / мл. После менопаузы циркулирующий эстрадиол происходит из эстрона, который периферически превращается в жировой ткани из андростендиона надпочечников.

Влагалищный эпителий представляет собой многослойный плоский эпителий, который до менопаузы влажный и толстый с морщинами. В период менопаузы, когда уровень эстрогена снижается, эпителий влагалища истончается. Меньшее количество эпителиальных клеток приводит к меньшему отслаиванию клеток во влагалище.Когда эпителиальные клетки отшелушиваются и умирают, они выделяют гликоген, который гидролизуется до глюкозы. Глюкоза, в свою очередь, расщепляется на молочную кислоту под действием лактобацилл, нормального вагинального комменсального организма. Без этого каскада pH во влагалище повышается, что приводит к потере лактобацилл и чрезмерному росту других бактерий, включая стрептококки группы B, стафилококки, колиформные бактерии и дифтероиды ¹² (). Эти бактерии могут вызывать симптоматические вагинальные инфекции и воспаления.После менопаузы эластичность влагалища уменьшается, а соединительная ткань увеличивается. ¹³ Снижение уровня эстрогена вызывает уменьшение вагинального кровотока и уменьшение вагинальной смазки. Эти изменения можно обратить вспять с помощью эстрогенов. ^14,15

Предлагаемый механизм каскада эффектов при вульвовагинальной атрофии.

Действие эндогенных эстрогенов на вульвовагинальные ткани опосредуется рецепторами эстрогена (ER) α и β, обнаруживаемыми на участках по всей урогенитальной области, включая влагалище, вульву, половые губы, уретру и тригон мочевого пузыря.Эти сайты, в свою очередь, регулируют транскрипцию в определенных областях ДНК. ¹⁶

СИМПТОМЫ

Первым признаком часто является отсутствие смазки во время полового акта. Со временем может возникнуть стойкая сухость влагалища. Истончение эпителиальной выстилки также может вызвать зуд, болезненность и жалящую боль в области влагалища и вульвы, что, в свою очередь, может еще больше способствовать диспареунии. Также могут возникать кровянистые выделения из-за небольших разрывов эпителия влагалища.Женщины с VVA могут сообщать о жидких желтых или серых водянистых выделениях, вторичных по отношению к повышению pH, которое сопровождает VVA. ¹⁷

Женщины с VVA часто сообщают о таких симптомах, как позывы, частые позывы, никтурия и позывы на недержание мочи. Анализ мочи может показать микроскопическую гематурию. Также могут возникнуть рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей. Стрессовое недержание мочи обычно встречается у этой возрастной группы женщин, но имеющиеся данные свидетельствуют о том, что оно не связано напрямую с ВВА. ¹⁸

Женщины не всегда сообщают о своих симптомах ВВА.Они с большей вероятностью сообщат о выделениях из влагалища и срочном мочеиспускании, но с меньшей вероятностью сообщат о вагинальном зуде, болезненности или диспареунии. Женщины могут не сообщать о симптомах, потому что они занимаются самолечением, считают, что симптомы недостаточно важны, или стесняются. ¹⁹

КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Клинические данные включают атрофию больших половых губ и влагалища. Малые половые губы могут отступать. Вульвара и слизистые влагалища могут казаться бледными, блестящими и сухими; если есть воспаление, они могут казаться покрасневшими или бледными с петехиями.Морщинки влагалища исчезают, и шейка матки может слиться со стенкой влагалища. Часто наблюдается укорочение и сужение влагалища. ²⁰

Могут наблюдаться жидкие водянистые желтые выделения из влагалища. Может развиться уретральный карункул — небольшой мягкий гладкий рыхлый нарост красного цвета по краю уретры.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагноз ВВА является клиническим. Тем не менее, для подтверждения диагноза можно использовать 2 теста: рН влагалища и индекс созревания влагалища (ИСВ).Для оценки pH на боковую стенку влагалища кладут кусочек лакмусовой бумаги до увлажнения. PH 4,6 или выше указывает на VVA, если у пациента нет бактериального вагиноза. Женщины в пременопаузе без VVA обычно имеют pH 4,5 или ниже. ¹²

VMI () является стандартом критерия для подтверждения VVA, но обычно не используется и не требуется в клинической практике. Этот тест оценивает относительную долю парабазальных, промежуточных и поверхностных типов клеток вагинального эпителия.У женщин в пременопаузе нормальным считается более 15% поверхностных клеток; однако у женщин в постменопаузе с VVA типичная доля составляет менее 5%.

Микрофотографии поверхностных и промежуточных клеток (вверху) и атрофических клеток (внизу). (Пятно Папаниколау; исходное увеличение x20). Предоставлено лабораторией цитопатологии Мэйо.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз включает другие состояния, вызывающие хронический зуд, выделения или боль из влагалища и вульвы (например, вагинальные инфекции, раздражители и вульвовагинальные дерматозы).Вагинальные инфекции могут быть вызваны бактериями, вирусами, простейшими и грибами. Три наиболее распространенных вагинальных инфекции: Candida, вульвовагинит, бактериальный вагиноз и трихомониаз. Бактериальный вагиноз может возникнуть в результате атрофических изменений влагалища. Раздражители, которые могут вызвать хронический вагинальный зуд, включают духи, любые локально применяемые лубриканты или увлажнители, а также мыло. Вульвовагинальные дерматозы, включая склеротический лишай, красный плоский лишай и простой хронический лишай, могут вызывать аналогичные симптомы. ²¹ Рак и предраковые поражения, включая интраэпителиальное новообразование вульвы, рак вульвы и экстрамаммарную болезнь Педжета, используются при дифференциальной диагностике любых локализованных участков покраснения, утолщения или изъязвления () . Биопсию следует проводить, если есть подозрение на злокачественное новообразование или если диагноз неясен.

ТАБЛИЦА 2.

Дифференциальная диагностика симптомов вульвовагинальной атрофии

ЛЕЧЕНИЕ

Негормональные методы лечения

Текущие безрецептурные препараты включают негормональные увлажнители влагалища для устранения симптомов ВВА и смазки для диспареуния.Влагалищные увлажнители на водной основе доступны в виде жидкостей, гелей или яйцеклеток, вводимых каждые несколько дней. Увлажняющие средства для влагалища можно безопасно использовать в течение длительного времени, но для достижения оптимального эффекта их необходимо использовать регулярно.

Вагинальные лубриканты обладают более коротким действием, чем увлажняющие, и применяются во время полового акта для уменьшения диспареунии. Они могут быть на водной или силиконовой основе, причем продукты на водной основе являются наиболее широко доступными. Их наносят на отверстие влагалища и / или на половой член и часто требуют повторного нанесения во время полового акта.Смазочные материалы на основе силикона требуют нанесения очень небольшого количества и служат дольше; однако они могут мешать эректильной функции у партнеров-мужчин. Выбор смазки может зависеть от индивидуальных предпочтений и наличия продукта.

Гормональные препараты

На основе научно обоснованного обзора клинических испытаний, посвященных изучению доступных вагинальных препаратов эстрогена в низких дозах для лечения ВВА у женщин в постменопаузе, в заявлении о позиции Североамериканского общества по менопаузе (NAMS) 2007 г. отмечалось, что « При выборе терапии следует руководствоваться клиническим опытом и предпочтениями пациентов. ²² NAMS также заявила, что, как правило, нет необходимости назначать прогестаген в сочетании с низкими дозами вагинального эстрогена для предотвращения гиперплазии или рака эндометрия.

На основе метаанализа 19 рандомизированных клинических испытаний с участием 4162 женщин в постменопаузе Кокрановская база данных систематических обзоров 2006 г. пришла к выводу, что вагинальный эстроген является эффективным средством лечения VVA ²³ и что все формы, будь то крем, кольцо, или таблетка, по-видимому, облегчает симптомы более эффективно, чем негормональные гели и плацебо.Различия, наблюдаемые между видами лечения, заключались в предпочтениях участников.

Таким образом, при симптоматической атрофии влагалища, не поддающейся лечению самостоятельно, стандартным лечением является лечение эстрогенами, обычно местными эстрогенами, вводимыми вагинально. Вагинальные эстрогены по рецепту доступны в виде эстрадиола или конъюгированных эстрогенов. В некоторых странах за пределами США также доступен вагинальный эстриол.

СИСТЕМНОЕ ПОГЛОЩЕНИЕ ВЛАГИНАЛЬНЫХ ГОРМОНАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Важная проблема безопасности лечения связана со степенью системного всасывания вагинальных эстрогенов.Вывод из нескольких исследований, сравнивающих различные дозы вагинальных таблеток эстрадиола ^24,25 или различных вагинальных препаратов эстрогена (конъюгированные эстрогены и вагинальные таблетки эстрадиола) ²⁶ , заключается в том, что системная абсорбция происходит, но в ограниченной степени. Labrie et al ²⁶ показали, что уровни эстрадиола увеличиваются в среднем от исходного уровня (до лечения) 3 пг / мл до 17 пг / мл на 7 день лечения вагинальными таблетками эстрадиола (25 мкг) и кремом с конъюгированным эстрогеном ( 0.625 мг). Nilsson and Heimer ²⁴ показали, что, хотя концентрация эстрадиола в плазме снизилась к 14-му дню ежедневного лечения 10 или 25 мкг вагинального эстрадиола, она все еще была статистически значимо выше, чем уровни до лечения. Некоторые данные показывают, что уровни эстрадиола со временем снижаются при постоянном применении вагинальных эстрогенов. ^24,25

Хотя вагинальные эстрогены, применяемые в виде крема, вагинальных таблеток или вагинальных колец с низкой дозой, всасываются системно, повышение уровня эстрогена в сыворотке, по-видимому, остается значительно ниже предменопаузального уровня.Тем не менее, это может вызывать беспокойство у женщин с историей рака груди или других гормонально-чувствительных форм рака

ПРАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ

Поскольку все вагинальные эстрогены в низких дозах кажутся сопоставимыми по эффективности для лечения VVA, выбор препарата эстрогена определяется следующим образом: врачом и предпочтениями каждой женщины. Кремы с эстрогеном в настоящее время являются наименее дорогостоящими и наиболее широко используемыми, но требуют регулярного использования для устойчивого эффекта. Дозировка вагинальных кремов может сбивать с толку, поскольку доза крема с активным эстрогеном указывается в миллиграммах, доза базового крема — в граммах, а объем аппликатора — в пропорциях.Упрощенный подход к дозированию представлен в. Некоторые предпочитают таблетку эстрадиола, чтобы крем не пачкался. Кольцо эстрадиола имеет длительное действие и требует меньших усилий для использования; тем не менее, он требует сноровки, чтобы вставлять и извлекать его, и его необходимо заменять каждые 3 месяца. Наличие цистоцеле или ректоцеле может вызвать смещение кольца.

ТАБЛИЦА 3.

Вагинальные эстрогеновые продукты

СИСТЕМНЫЕ ЭСТРОГЕННЫЕ АГЕНТЫ И VVA

Системная терапия эстрогенами в виде пластырей, пероральных агентов или вагинальных колец с более высокими дозами иногда используется для лечения VVA, особенно когда пациент также есть приливы.Однако от 10% до 20% женщин могут иметь остаточные симптомы VVA даже при приеме системного эстрогена. ²⁷ Этим женщинам потребуется введение только местных вагинальных эстрогенов или вместе с системной терапией для облегчения симптомов VVA.

Два исследования показали, что пероральная гормональная терапия (ГТ) может ухудшить симптомы недержания мочи. Исследование замены сердца и эстроген-прогестин показало более высокий риск обоих позывов (отношение шансов 1,5; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,2-1,8; P <.001) и стрессовое недержание мочи (отношение шансов 1,7; 95% ДИ 1,5-2,1; P <0,001) в группе, получавшей гормоны, по сравнению с группой плацебо на протяжении всего периода лечения. ²⁸

Было высказано предположение, что позывы к недержанию мочи ухудшались при ГТ, потому что прогестерон был его компонентом. Тем не мение, в рамках Инициативы по охране здоровья женщин 3 группы лечения были оценены на предмет неотложного недержания мочи (только конъюгированные эстрогены, конъюгированные эстрогены с прогестероном и плацебо). Женщины, получавшие только конъюгированные эстрогены, имели повышенный риск развития ургентного недержания мочи по сравнению с женщинами, получавшими плацебо (относительный риск, 1.32; 95% ДИ, 1,10–1,58), в то время как у женщин, получавших комбинацию конъюгированных эстрогенов с прогестероном, — нет (относительный риск 1,15; 95% ДИ 0,99–1,34). ²⁹ Таким образом, остается неясным, влияет ли пероральная ГТ отрицательно на неотложное недержание мочи.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И VVA

В настоящее время более 2 миллионов женщин в США страдают раком груди. У выживших после рака груди оценочная распространенность атрофии влагалища, согласно отчетам о симптомах, колеблется от 23% до 61%. ⁸ Назначение этим пациентам даже очень низких доз местного лечения эстрогеном может вызвать беспокойство из-за возможности системного всасывания.

Обеспокоенность по поводу предоставления любой формы эстрогена, системного или местного, выжившим после рака груди способствует высокой заболеваемости ВВА у женщин с раком груди. Прекращение приема ГТ может спровоцировать появление симптомов ВВА.

Многие хирургические, эндокринные и химиотерапевтические методы лечения рака груди могут вызывать или обострять ВВА. ^10,30-37 Тамоксифен действует как антагонист или агонист эстрогена в зависимости от органа-мишени и статуса менопаузы. У женщин в пременопаузе тамоксифен может вызывать VVA, действуя как антагонист эстрогена и блокируя естественно высокие уровни эндогенного эстрогена. Однако у женщин в постменопаузе он действует как агонист эстрогена на урогенитальный тракт. ³⁸

Ралоксифен, по-видимому, не влияет на урогенитальную область ни у женщин в пременопаузе, ни в постменопаузе.Davies et al. ³⁵ не обнаружили существенных различий в частоте VVA при сравнении баз данных женщин в постменопаузе, получавших ралоксифен, и плацебо.

Ингибиторы ароматазы (AI) назначаются в качестве адъювантной системной терапии женщинам с раком груди ER ⁺ . В исследовании ATAC (Аримидекс, Тамоксифен, отдельно или в комбинации), разработанном для сравнения результатов у переживших рак молочной железы в постменопаузе, принимавших тамоксифен, анастрозол (AI) или их комбинацию, Cella et al ¹⁰ продемонстрировали, что сухость влагалища была чаще встречается в группе, принимающей анастрозол, чем в группе, принимающей тамоксифен (18.5% против 9,1%). Диспареуния также чаще встречалась в группе анастрозола (17,3% против 8,1%). ¹⁰

Сама химиотерапия может привести к сухости влагалища и диспареунии. В рандомизированном клиническом исследовании, сравнивающем химиотерапию с высокими дозами и химиотерапию стандартной дозой для выживших после рака груди с последующей лучевой терапией и тамоксифеном у всех пациентов, у большего числа пациентов в группе высокой дозы химиотерапии наблюдалась стойкая сухость влагалища. ³⁷

Химиотерапевтические агенты, используемые при лечении рака груди, также могут вызывать VVA из-за недостаточности яичников, вызванной химиотерапией.На женщин в пременопаузе приходится 25% всех диагностированных случаев рака груди, и они с большей вероятностью нуждаются в системной химиотерапии. Риск постоянной недостаточности яичников, вызванной химиотерапией, чаще встречается у женщин старше 40 лет (49–100%), чем у женщин моложе 40 лет (21–71%). ³⁹

Женщинам в пременопаузе с гормонально-чувствительным (ER ⁺ ) распространенным раком молочной железы могут быть предложены агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, чтобы вызвать временную менопаузу за счет подавления функции яичников, с VVA как потенциальным побочным эффектом. ⁴⁰ Женщины из группы высокого риска в пременопаузе, BRCA1 /2 ⁺ иногда выбирают двустороннюю овариэктомию, что, в свою очередь, увеличивает вероятность развития ВВА.

Можно ли безопасно лечить выживших после рака груди с VVA низкими дозами вагинальных эстрогенов, остается спорным. Кендалл и др. ⁴¹ обратились к этому вопросу, когда они наблюдали за 7 выжившими после рака груди, которые принимали ИИ для снижения уровня эстрогена. Эти женщины принимали вагинальные таблетки эстрадиола по 25 мкг ежедневно в течение 2 недель, а затем дважды в неделю при тяжелых симптомах ВВА.После 2 недель лечения средний уровень эстрадиола в сыворотке крови увеличился с 1,4 пг / мл или менее до 19,6 пг / мл. Уровни эстрогена снизились до менее 9,5 пг / мл к 4 неделям терапии у большинства женщин, но только 2 женщины имели уровни эстрадиола перед лечением на 7 неделе. Если ИИ третьего поколения снижают уровни циркулирующих эстрогенов больше, чем ИИ предыдущего поколения. и в то же время улучшить выживаемость, Kendall et al. ⁴¹ предположили, что небольшое увеличение циркулирующего эстрадиола может ухудшить результаты выживаемости.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ И АЛЬТЕРНАТИВНАЯ МЕДИЦИНА

Дополнительные и альтернативные медицинские препараты были тщательно изучены для лечения приливов, но информации об их использовании в VVA имеется меньше. Одно исследование показало, что местное применение витамина Е и фитоэстрогена в виде геля улучшило симптомы ВВА. ⁴² Оценка VVA была проведена в поперечном исследовании с участием 60 женщин, половина из которых принимала 1,25-дигидроксивитамин D (0,5 мкг / день кальцитриола) перорально в течение как минимум 1 года, а половина из них не принимала .Распространенность атрофии влагалища была значительно выше в группе, не принимавшей витамин D, по данным VMI и симптомов. ⁴³

В отдельном исследовании изучались добавки сои для лечения ВВА. Фитоэстрогены, такие как соя, связываются с ER во влагалище и мочевом пузыре. Рандомизированное контролируемое исследование по оценке пищевых добавок с содержанием сои от 12 до 20 мг / сут не показало улучшения в отношении ДМС. ⁴⁴

В настоящее время не существует хорошо зарекомендовавших себя эффективных дополнительных и альтернативных методов лечения ВВА.

БУДУЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В будущих исследованиях будет продолжено изучение использования еще более низких доз вагинальных эстрогенов. Эффективность и безопасность 10 мкг вагинальных таблеток низких доз эстрадиола для лечения ВВА оценивалась в исследовании 2009 г .; после 12 недель терапии наблюдалось значительное улучшение симптомов, pH и VMI без каких-либо побочных эффектов. ⁴⁵ В недавнем исследовании, сравнивающем лечение 25 мкг эстрадиола, 10 мкг эстрадиола и плацебо, Бахманн и др. ⁴⁶ обнаружили, что обе активные группы испытали улучшение симптомов вагинальной атрофии, рН влагалища и ИМВ с более значительными улучшениями. видели для более высокой дозы.

Интерес к вагинальным препаратам эстриола велик из-за обратной связи с риском рака груди на популяционном уровне. Исследования показали, что эстриол улучшает симптомы VVA и снижает частоту инфекций мочевыводящих путей. Экзогенное введение эстриола не изменяет сывороточные уровни эстрадиола или фолликулостимулирующего гормона. ^47-50

В настоящее время проводятся исследования по оценке новых селективных модуляторов ER (SERM), которые специально нацелены на здоровье сосудов влагалища без ущерба для здоровья груди. ⁵¹

Поскольку увлажнители и лубриканты также играют роль в лечении VVA, в будущем, вероятно, будут разработаны более эффективные системы доставки для этих негормональных вагинальных методов лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вульвовагинальная атрофия, частое и часто не регистрируемое состояние, встречается у женщин, которые испытывают гипоэстрогенные состояния. Системного лечения, назначаемого при симптомах менопаузы, может быть недостаточно для контроля VVA. К местным эстрогенам относятся кремы, таблетки и кольца, которые одинаково эффективны.Таким образом, предпочтение пациента будет определять выбор. Растущее число женщин подвержено риску развития VVA из-за снижения использования системной ГТ и увеличения использования SERM, AI и химиотерапии у женщин с раком груди в анамнезе, для которых безопасность даже низких доз вагинальных эстрогенов не имеет значения. был установлен.

Будущие исследования VVA, вероятно, будут направлены на изучение использования гораздо более низких доз вагинальных эстрогенов, стремление к разработке новых систем доставки для негормональной терапии и разработку SERM, которые преимущественно нацелены на ткани мочеполовой системы.

Примечания

По завершении этой статьи вы должны быть в состоянии (1) распознать общие симптомы и признаки вульвовагинальной атрофии, (2) оценить роль тестов, использованных в ее идентификации, и (3) рекомендовать эффективные варианты лечения .

Вопросы CME о вульвовагинальной атрофии

1. 58-летняя женщина, принимающая пероральную гормональную терапию (ГТ) для успешного контроля приливов и ночной потливости, сообщает о вагинальном зуде, жжении и диспареунии.Клиническое обследование выявляет бледную блестящую вульву и петехии во влагалище, что соответствует атрофии вульвовагинала (ВВА).

   Какой один из из следующих методов лечения будет наиболее эффективным для лечения симптомов этого пациента?

   1. Увеличить ее текущую дозу пероральной HT

   2. Уменьшить ее текущую дозу пероральной HT и рекомендовать начало вагинального введения эстрогена два раза в неделю и вагинального лубриканта во время полового акта

   3. Продолжить текущую дозу перорального HT и рекомендуют начинать вагинальный эстроген, применяемый два раза в неделю, и вагинальную смазку, применяемую во время полового акта

   4. Заменить эстроген трансдермальным пластырем для перорального эстрогена и рекомендовать начало вагинальной смазки, применяемой во время полового акта

   5. Продолжать текущую дозу пероральной ГТ и посоветовать использовать вагинальную смазку во время полового акта.

2. 65-летняя женщина в постменопаузе, не принимающая ГТ, сообщила о впервые появившемся вагинальном зуде, жжении и диспареунии.Клиническое обследование выявляет общую бледную блестящую вульву и белую приподнятую область на вульве.

   Какой из следующих будет лучшей рекомендацией для этого пациента?

   1. Нанесите крем с низкой дозой эстрогена на вульвовагинальную область

   2. Нанесите крем с низкой дозой эстрогена на вульвовагинальную область и крем с гидрокортизоном на побелевшую область

   3. Нанесите крем с гидрокортизоном на выбеленную область Выполните биопсию побелевшего участка

   4. Введите 1 дозу флуконазола (150 мг) перорально с последующим нанесением крема с низкой дозой эстрогена на вульвовагинальную область

3. 58-летняя женщина, у которой принимал пероральную ГТ для успешного контроля приливов и ночного потоотделения, сообщает о вагинальном зуде, жжении и диспареунии.Клиническое обследование показывает бледную блестящую вульву и петехии во влагалище, соответствующие VVA.

   Какой один из следующих тестов необходим для постановки диагноза?

   1. pH слизистой оболочки влагалища

   2. Тест не требуется

   3. Общий анализ мочи

   4. Индекс созревания влагалища (VMI)

   5. Один

      0

   902 не связан с VVA?

   1. Лактация

   2. Использование тамоксифена в пременопаузе

   3. Использование тамоксифена в постменопаузе

   4. Использование химиотерапевтических средств в пременопаузе

   5. следующие лекарства , вероятнее всего, вызовут VVA у женщин в постменопаузе?

      1. Ралоксифен

      2. Тамоксифен

      3. Экземестан

      4. Системный эстрадиол

      5. Медроксипрогестерон

      6. Медроксипрогестерон

      Категория 1

   Активность

была назначена.™

Поскольку краткий обзор для клиницистов теперь является мероприятием НМО, ответы на вопросы больше не будут публиковаться в печатном журнале. Для получения информации об оценке CME и ответов см. Ссылку на нашем веб-сайте mayoclinicproceedings.com.

ССЫЛКИ

1. Морейра Э.Д., Глассер Д.Б., Николози А., Николози А., Дуарте Ф.Г., Джингелл С., Исследовательская группа GSSAB. Сексуальные проблемы и обращение за помощью у взрослых в Соединенном Королевстве и континентальной Европе. BJU Int 2008; 101 (8): 1005-1011 [PubMed] [Google Scholar] 2.Саймон Дж., Коми Дж. Отношения женщин в постменопаузе: вульвовагинальная атрофия и ее симптомы [аннотация LB-10]. Менопауза 2007; 14 (6): 1107 [Google Scholar] 3. Иосиф С.С., Бекассы З. Распространенность мочеполовых симптомов в поздней менопаузе. Acta Obstet Gynecol Scand 1984; 63 (3): 257-260 [PubMed] [Google Scholar] 4. Деннерштейн Л., Дадли Е., Хоппер Дж. Л., Гатри Дж. Р., Бургер Г. Г.. Проспективное популяционное исследование симптомов менопаузы. Obst Gynecol. 2000; 96 (3): 351-358 [PubMed] [Google Scholar] 5.Stadberg E, Mattsson LA, Milsom I. Распространенность и тяжесть климактерических симптомов и использование различных схем лечения в шведском населении. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76 (5): 442-448 [PubMed] [Google Scholar] 6. Голд Э. Б., Стернфельд Б., Келси Дж. Л. и др. Связь демографических факторов и факторов образа жизни с симптомами в многорасовой / этнической популяции женщин в возрасте 40-55 лет. Am J Epidemiol. 2000; 152 (5): 463-473 [PubMed] [Google Scholar] 7. Уилбур Дж., Миллер А.М., Монтгомери А., Чендлер П.Социально-демографические характеристики, биологические факторы и сообщения о симптомах у женщин среднего возраста. Менопауза. 1998; 5 (1): 43-51. [PubMed] [Google Scholar] 8. Крэндалл С., Петерсен Л., Ганц П., Гриндейл Г.А. Связь рака груди и его терапии с симптомами менопаузы. Менопауза 2004; 11 (5): 519-530 [PubMed] [Google Scholar] 9. Уильямс Р. Э., Калилани Л., ДиБенедетти Д. Б., Чжоу Х, Фенел С. Е., Кларк Р. В.. Обращение за медицинской помощью и лечение симптомов менопаузы в США. Maturitas. 2007; 58 (4): 348-358 [PubMed] [Google Scholar] 10. Cella D, Fallowfield L, Barker P, Cuzick J, Howell A, ATAC Trialists A9 Group Качество жизни женщин в постменопаузе в испытании ATAC («Аримидекс», тамоксифен, отдельно или в комбинации) после завершения 5-летнего адъювантного лечения для ранний рак груди. Лечение рака груди 2006; 100 (3): 273-284 [PubMed] [Google Scholar] 11. Североамериканское общество менопаузы (NAMS) Практика менопаузы: Руководство клинициста 3-е изд.Мэйфилд-Хайтс, Огайо: Североамериканское общество менопаузы; 2007 г. [Google Scholar] 12. Рой S, Caillouette JC, Рой Т., Faden JS. Уровень pH влагалища аналогичен показателю фолликулостимулирующего гормона для диагностики менопаузы. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 1272-1277 [PubMed] [Google Scholar] 13. Браун К. Х., Хаммонд CB. Урогенитальная атрофия. Obstet Gynecol Clin North Am 1987; 14 (1): 13-32 [PubMed] [Google Scholar] 14. Семменс Дж. П., Вагнер Г. Депривация эстрогена и функция влагалища у женщин в постменопаузе. JAMA 1982; 248 (4): 445-448 [PubMed] [Google Scholar] 15. Гупта П., Озель Б., Станчик Ф.З., Феликс Дж. К., Мишелл Д., мл. Влияние трансдермальной и вагинальной терапии эстрогенами на маркеры постменопаузального статуса эстрогенов. Менопауза 2008; 15 (1): 94-97 [PubMed] [Google Scholar] 16. Петтерссон К., Густафссон Я. Роль рецептора эстрогена бета в действии эстрогена. Annu Rev Physiol 2001; 63: 165-192. [PubMed] [Google Scholar] 17. Pandit L, Ouslander JG. Постменопаузальная атрофия влагалища и атрофический вагинит. Am J Med Sci 1997; 314 (4): 228-231 [PubMed] [Google Scholar] 18. Султана CJ, Уолтерс MD. Эстроген и недержание мочи у женщин. Матуритас 1994; 20 (2-3): 129-138 [PubMed] [Google Scholar] 19. Барлоу Д.Х., Кардоза Л.Д., Фрэнсис Р.М. и др. Урогенитальное старение и его влияние на сексуальное здоровье пожилых британских женщин. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104 (1): 87-91 [PubMed] [Google Scholar] 20. Гриндейл Г.А., Зибекки Л., Петерсон Л., Ослендер Дж. Г., Кан Б., Ганц П.А. Разработка и проверка шкалы физического обследования для оценки атрофии и воспаления влагалища. Климатерик 1999; 2 (3): 197-204 [PubMed] [Google Scholar] 21. О’Коннелл, Техас, Натан Л.С., Сатмари, Вашингтон, Голдштейн А.Т. Неопухолевые эпителиальные нарушения вульвы. Am Fam Physician 2008; 77 (3): 321-326 [PubMed] [Google Scholar] 22. Североамериканское общество менопаузы. Роль местных вагинальных эстрогенов в лечении атрофии влагалища у женщин в постменопаузе: заявление о позиции 2007 года Североамериканского общества менопаузы. Менопауза. 2007; 14 (3): 357-369 [PubMed] [Google Scholar] 23.Suckling J, Kennedy R, Lethaby A. Местные эстрогены при атрофии влагалища у женщин в постменопаузе. Кокрановская база данных Syst Rev. 2006; (4): CD001500 [PubMed] [Google Scholar] 24. Nilsson K, Heimer G. Низкие дозы эстрадиола в лечении дефицита урогенитального эстрогена — фармакокинетическое и фармакодинамическое исследование. Матуритас 1992; 15 (2): 121-127 [PubMed] [Google Scholar] 25. Notelovitz M, Funk S, Nanavati N, Mazzeo M. Абсорбция эстрадиола из вагинальных таблеток у женщин в постменопаузе. Obstet Gynecol 2002; 99 (4): 556-562 [PubMed] [Google Scholar] 26. Лабри Ф., Кусан Л., Гомес Дж. Л. и др. Влияние недельного лечения вагинальными препаратами эстрогена на уровни эстрогена в сыворотке у женщин в постменопаузе. Менопауза 2009; (16): 30-36 [PubMed] [Google Scholar] 27. Нотеловиц М. Урогенитальное старение: решения в клинической практике. Int J Gynaecol Obstet 1997; 59 (дополнение 1): S35-S39 [PubMed] [Google Scholar] 28. Steinauer JE, Waetjen LE, Vittinghoff E, et al.Гормональная терапия в постменопаузе; вызывает недержание мочи? Obstet Gynecol 2005; 1069 (5, часть 1): 940-945 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Hendrix SL, Cochrane BB, Nygaard IE и др. Влияние эстрогена с прогестином и без него на недержание мочи. JAMA 2005; 293 (8): 935-948 [PubMed] [Google Scholar] 30. Мортимер Дж. Э., Бушер Л., Бати Дж., Кнапп Д. Л., Райан Э., Роуленд Дж. Х. Влияние тамоксифена на половое функционирование у пациентов с раком груди. J Clin Oncol 1999; 17 (5): 1488-1492 [PubMed] [Google Scholar] 31.Нистедт М., Берглунд Дж., Болунд С., Брандберг Ю., Форнандер Т., Рутквист Л. Э. Рандомизированное испытание адъювантного тамоксифена и / или гозерелина при пременопаузальном раке молочной железы: физиологические эффекты и симптомы по самооценке. Acta Oncologica 2000; 39 (8): 959-968 [PubMed] [Google Scholar] 32. Lahti E, Vuopala S, Kauppila A, Blanco G, Ruokonen A, Laatikainen T. Созревание вагинального и эндометриального эпителия у пациенток с раком молочной железы в постменопаузе, длительно получающих тамоксифен. Gynecol Oncol 1994; 55 (3, часть 1): 410-414 [PubMed] [Google Scholar] 33.Ганц PA, Роуленд JH, Десмонд K, Meyerowitz BE, Wyatt GE. Жизнь после рака груди: понимание качества жизни и сексуального функционирования женщин, связанных со здоровьем. J Clin Oncol 1998; 16 (2): 501-514 [PubMed] [Google Scholar] 34. Премкумар А., Вензон Д. Д., Авила Н. и др. Гинекологические и гормональные эффекты ралоксифена у женщин в пременопаузе. Fertil Steril 2007; 88 (6): 1637-1644. [PubMed] [Google Scholar] 35. Davies GC, Huster WJ, Lu Y, Plouffe L, Jr, Lakshmanan M. Неблагоприятные события, о которых сообщили женщины в постменопаузе в контролируемых испытаниях ралоксифена. Obstet Gynecol 1999; 93 (4): 558-565 [PubMed] [Google Scholar] 36. Уилан Т.Дж., Госс П.Е., Ингл Дж. Н. и др. Оценка качества жизни в MA.17: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование летрозола после 5 лет приема тамоксифена у женщин в постменопаузе. J Clin Oncol 2005; 23 (28): 6931-6940 [PubMed] [Google Scholar] 37. Mourits MJ, Böckermann I, de Vries EG, et al. Влияние тамоксифена на субъективное и психосексуальное благополучие в рандомизированном исследовании рака груди, в котором сравнивались высокие и стандартные дозы химиотерапии. Br J Рак 2002; 86 (10): 1546-1550 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 38. Форнандер Т., Рутквист Л., Уилкинг Н. Эффекты тамоксифена на женских половых путях. Ann N Y Acad Sci 1991; 622: 469-476 [PubMed] [Google Scholar] 39. Минтон SE, Мюнстер PN. Вызванные химиотерапией аменорея и фертильность у женщин, проходящих адъювантное лечение рака груди. Борьба с раком 2002; 9 (6) 466-472 [PubMed] [Google Scholar] 40. Хиггинс MJ, Дэвидсон NE. Каков текущий статус подавления / абляции яичников у женщин с пременопаузальным раком груди на ранней стадии? Curr Oncol Rep 2009; 11 (1): 45-50. [PubMed] [Google Scholar] 41.Kendall A, Dowsett M, Folkerd E, Smith I. Осторожно: вагинальный эстрадиол, по-видимому, противопоказан женщинам в постменопаузе, принимающим адъювантные ингибиторы ароматазы. Энн Онкол 2006; 17 (4): 584-587 [PubMed] [Google Scholar] 42. Морали Дж., Полатти Ф, Метелица Е. Н., Маскаруччи П., Макнани П., Марре ГБ. Открытые неконтролируемые клинические исследования для оценки эффективности и безопасности медицинского устройства в форме геля, применяемого местно и интравагинально у женщин в постменопаузе с генитальной атрофией. Arzneimittelforschung 2006; 56 (3): 230-238 [PubMed] [Google Scholar] 43.Yildirim B, Kaleli B, Düzcan E, Topuz O. Влияние лечения витамином D в постменопаузе на атрофию влагалища. Maturitas 2004; 49 (4): 334-337 [PubMed] [Google Scholar] 44. Reed SD, Newton KM, LaCroix AZ, Grothaus LC, Grieco VS, Ehrlich K. Результаты исследования вагинальных, эндометриальных и репродуктивных гормонов: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование черного кохоша, мультиботанических трав и диетической сои для лечения вазомоторных симптомов: травяные альтернативы для исследования менопаузы (HALT). Менопауза 2008; 15 (1): 51-58 [PubMed] [Google Scholar] 45.Саймон Дж. Вульвовагинальная атрофия: новые и предстоящие подходы [от редакции]. Менопауза 2009; 16 (1): 5-7 [PubMed] [Google Scholar] 46. Bachmann G, Lobo RA, Gut R, Nachtigall L, Notelovitz M. Эффективность вагинальных таблеток с низкими дозами эстрадиола при лечении атрофического вагинита: рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol 2008; 111 (1): 67-76 [PubMed] [Google Scholar] 47. Дессоле С., Рубатту Дж., Амброзини Дж. И др. Эффективность низких доз интравагинального эстриола на урогенитальное старение у женщин в постменопаузе. Менопауза 2004; 11 (1): 49-56 [PubMed] [Google Scholar] 48. Дугал Р., Хесла К., Сордал Т., Аасе К., Лиллейдет О., Викстрём Э. Сравнение эффективности вагинальных таблеток эстрадиола и вагинальных эстриолов для лечения атрофии влагалища. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79 (4): 293-297 [PubMed] [Google Scholar] 49. Raz R, Stamm WE. Контролируемое испытание интравагинального эстриола у женщин в постменопаузе с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей. N Engl J Med 1993; 329: 753-756 [PubMed] [Google Scholar] 50.Weiderpass E, Baron JA, Adami HO, et al. Эстроген с низкой эффективностью и риск рака эндометрия: исследование случай-контроль. Ланцет 1999; 353 (9167): 1824-1828 [PubMed] [Google Scholar] 51. Simon J, Nachtigall L, Gut R, Lang E, Archer DF, Utian W. Эффективное лечение вагинальной атрофии с помощью вагинальных таблеток с ультранизкими дозами эстрадиола [опубликованная поправка появилась в Obstet Gyencol. 2008; 112 (6): 1392] Obstet Gynecol 2008; 112 (5): 1053-1060 [PubMed] [Google Scholar]

Mayo Clinic Proceedings

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

. Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на адрес __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

.

Труды клиники Мэйо

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

. Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на адрес __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

.

Труды клиники Мэйо

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».